Asma bronquial infantil

DEFINICIN
El asma bronquial se manifiesta por crisis de disnea de diversa intensidad, con la
particularidad de ser reversibles y recidivantes.
En la base etiolgica, en la mayora de los casos en la infancia (75-80%), se
puede encontrar la predisposicin atpica, que se manifiesta por el aumento de la
inmunoglobulina E (IgE) srica, que se comporta como un anticuerpo especifico
(reagina) frente a alrgenos que penetran por va respiratoria.
El mecanismo patognico consiste en la existencia de una mayor facilidad para la
constriccin del musculo liso bronquial (broncolabilidad o hiperreactividad
bronquial) congnita o que tiene lugar o aumenta como consecuencia de la
reaccin inflamatoria que afecta a la mucosa del rbol respiratorio, por la accin
de irritantes exgenos o de los propios alergenos.
Domina el concepto del asma como enfermedad inflamatoria de las vas areas,
pero la broncolabilidad es fundamental en la patogenia.
La sobreproduccin de IgE tiene lugar como respuesta a estmulos antignicos de
elementos ambientales, normalmente bien tolerados por nios no atpicos, que en
este caso se comportan como alergenos (polenes, hongos, caros).
La Academia Europea de Alergologa (EAACI) la ha denominado asma alrgica o
asma mediada por IgE, que equivale a lo que con anterioridad se llamaba asma
extrnseca.
Pero hay otros pacientes que, no siendo atpicos, igualmente presentan crisis de
disnea de parecidas caractersticas, en respuesta, ante todo, a la infeccin o al
ejercicio, pero tambin por la ingesta de aspirina y otros medicamentos,
especialmente antiinflamatorios, se la denomina asma no alrgica en lugar de
asma intrnseca, como se la conoca.
La edad de comienzo en la mayora de los casos es entre el segundo y cuarto
aos (Fig. 16.13.1).
Entre el primero y segundo aos, muchos lactantes padecen crisis de disnea o
respiracin silbante (bronquitis disneizante o sibilancias).
En la edad escolar hay un evidente predominio del asma en los varones: entre
nosotros, el 63% son varones, sobre un 37% en nias. Hacia la pubertad
desaparece esa diferencia, invirtindose en el adulto.
PATOGENIA

En el establecimiento del asma intervienen, por un lado, factores predisponentes

endgenos que determinan la personalidad alrgica o asmtica y, por otra parte,
los causantes directos de las crisis, los alergenos como ms caractersticos, pero
tambin desencadenantes inespecficos (ambientales, ejercicio).
FACTORES PREDISPONENTES
Gentica. En el 70% de los casos existen antecedentes de familiares con
diversas enfermedades alrgicas, no en cuanto a padecer asma, sino como
predisposicin alrgica. La predisposicin alrgica o atpica es un defecto
polignico en el que intervienen genes de diversos cromosomas entre los que
destacan el 5q31-q33 (produccin de IL-4 e influencia en la reactividad bronquial),
el 17q21, fuertemente asociado con el inicio del asma en el nio, el 12q14-q24.23,
el 6p21.1-p23 y otros, siendo ms dudosa la participacin del par 13q que, en un
principio, pareci el ms implicado.
Atopia. La IgE tiene unas funciones fisiolgicas no totalmente conocidas, aunque
es indudable su intervencin en la defensa antiparasitaria.
Intervencin de los linfocitos T reguladores (Treg). Se trata de un subtipo de
linfocitos CD4 con funcin inmunosupresora y un especifico perfil de citocinas (IL10, TGF-). De los distintos tipos de Treg identificados hasta ahora, el
CD4+CD25+ es crtico para el mantenimiento de la inmunotolerancia en una
variedad de procesos patolgicos.
En los linfocitos T cooperadores (Th) se distingue la subclase Th1, productora de
interfern gamma (IFN), que acta frente a agentes infecciosos, y la Th2, que
produce interleucinas 4 y 5 (IL-4) (IL-5). La IL-4 provoca la produccin de IgE por
los linfocitos B especficos, mientras que la IL-5 se comporta como quimiotctica
para los eosinfilos. Por el contrario, el IFN suprime la accin de los linfocitos
Th2, reduciendo la produccin de IgE. De ah que la produccin de esta
inmunoglobulina dependa del equilibrio entre los linfocitos Th1 y Th2.
La IgE se acopla por receptores especificos a las celulas cebadas, representadas
por los basofilos circulantes y por los mastocitos, que se encuentran
abundantemente en diversos organos (piel, bronquios, mucosandigestiva) y en el
musculo liso bronquial de los asmaticos, lo que hace que la reaccion bronquial sea
mas acusada.
La union de una molecula de la proteina antigenica procedente del alergeno
(polen, acaro, etc.) sobre dos moleculas de IgE da lugar a la liberacion, por parte
de los mastocitos, de una serie de sustancias, que se conocen como mediadores
de la reaccion alergica.
Unas son preformadas, como la histamina y la triptasa; otras proceden del
metabolismo del acido araquidonico, de la membrana celular, principalmente los

cisteinil-leucotrienos LTC4, LTE4 y LTD4 (antes conocidos como sustancias de

reaccion lenta: SRL-A), prostaglandinas, tromboxanos, etc.
Entre los mediadores existen diversos quimiotacticos que atraen a los eosinofilos a
la mucosa bronquial, donde ejercen una accion nociva, mediante diversas enzimas
proteoliticas (protena mayor basica, proteina cationica), que lesionan las celulas
del epitelio y asi contribuyen a la agravacion de la crisis asmatica en su fase
tardia.
El musculo liso bronquial posee receptores para los diversos mediadores citados,
ademas de otros especificos sobre los que actuan los mediadores colinergicos
(broncoconstrictores) y adrenergicos: 2 (broncodilatador) y (constrictor).
Se han conocido diversas mutaciones en los codones del gen 5q31-q33, que
intervienen en la produccion de los receptores 2-adrenergicos (16: ArgGly; 27:
GlnGlu; 164: ThrIle), que parecen responsables de la hiperreactividad
primaria, predisposicion fundamental en la patogenia del asma en la primera
infancia.
Broncolabilidad. El tono del musculo liso se mantiene sobre todo
por la accion del vago y su mediador quimico, la acetilcolina, que tiene
actividad broncoconstrictora. El sistema simpatico y el mediador adrenergico
son broncodilatadores. Los estimulos colinergicos se reciben a
nivel del propio arbol traqueobronquial, donde hay receptores especificos,
dando lugar a determinados reflejos, que se transmiten a traves de
fibras aferentes hasta el bulbo y, por vias eferentes, desde el bulbo a
formaciones ganglionares situadas en la pared bronquial; desde estos ganglios
parten finas fibras que se ramifican por todo el musculo liso. La actividad
broncodilatadora adrenergica es menos acusada. La via nerviosa
simpatica tiene una estructura distinta a la parasimpatica, las fibras
preganglionares
son cortas y las postganglionares, largas, habiendose demostrado
su contacto con los capilares bronquiales, pero es dudoso que se
encuentren en contacto con el musculo liso. La adrenalina llega, sobre
todo por via hematica, despues de su produccion en la medula suprarrenal.
En el musculo liso bronquial estan los citados receptores -adrenergicos
denominados 2 en contraposicion a los 1, de accion cardiotropica.
Los estimulos sobre los receptores 2 dan lugar a broncodilatacion.
En ambos sistemas organicos hay tambien receptores -adrenergicos,
cuyo estimulo en el arbol bronquial da lugar a broncoconstriccion. La
adrenalina actua simultaneamente sobre receptores alfa y beta. En el asmatico
existe un predominio de la actividad colinergica (hiperreactividad
bronquial), posiblemente por alteracion de los receptores 2-adrenergicos
condicionada por la citadas mutaciones. En el nino normal el estimulo
de los 2-receptores (cuyo sustrato celular es la adenilciclasa: primer
mensajero) da lugar al aumento de AMP-ciclico intracelular (segundo
mensajero) manteniendo un aceptable grado de dilatacion bronquial. Al

fallar la transmision del estimulo, a nivel intracelular se produce el desequilibrio

AMP-c con su antagonico el GMP-c con el consiguiente predominio
broncoconstrictor. Este defecto congenito de los 2-receptores
es el sustrato de la hiperreactividad bronquial primaria que, en diverso
grado, puede ser familiar.
Inflamacion. Excepto en el asma leve, tanto en ninos como en adultos,
en las biopsias se encuentran areas con metaplasia y lesion, engrosamiento
de la lamina basal epitelial, aumento de miofibroblastos, hipertrofia
e hiperplasia del musculo liso (como en la remodelacion), hiperplasia
de las glandulas mucosas, angiogenesis y deposicion y composicion alterada
de las proteinas y proteoglicanos de la matriz extracelular. La inflamacion
del epitelio bronquial es fundamental en la patogenesis del asma.
La union hermetica (tight junction) intercelular hace casi impermeable al
epitelio. En el asma el epitelio es mas fragil por la disrupcion de esas uniones
intercelulares, con la perdida facil de celulas columnares. Por todo
esto, en el asma la permeabilidad esta afectada en gran manera. Un numero
de genes codificados en el cromosoma 1q, incluyendo la filagrina y las
proteinas S100, estan implicadas en la integridad epitelial, tanto de la piel
como de las vias aereas. Esto hace pensar que el origen del asma este mas
relacionado con el epitelio y los elementos que lo integran, que con la
sola respuesta inmune (Holgate).
La inflamacion contribuye a la hiperreactividad bronquial secundaria:
los distintos agentes quimiotacticos que se liberan en la reaccion alergica
(eosinofilos, neutrofilos y plaquetas) hace que esas celulas ejerzan
su actividad, con destruccion del epitelio bronquial, lo que deja desprotegidas
las terminaciones nerviosas vagales. De este modo reciben estimulos
que, en definitiva, favorecen la broncoconstriccion.
El lavado broncoalveolar ha servido para mejorar los conocimientos
sobre la reaccion inflamatoria de la mucosa en asmaticos. Mas facil es el
metodo del esputo inducido, mediante inhalacion de solucion salina hipertonica,
que permite realizar estudios similares en ninos. Se encuentran
acumulos de eosinofilos (inflamacin eosinoflica), cuyas enzimas proteoliticas
contribuyen a la alteracion del epitelio, asi como macrofagos,
neutrofilos, linfocitos y numerosos mastocitos degranulados.