EVALUACIN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CONVENCIONAL EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

ELSY JUDITH RAMIREZ GARCIA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A

FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGA
PROGRAMA DE QUMICA FARMACUTICA
BOGOT D.C.
2013
1

EVALUACIN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CONVENCIONAL EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

Tesis de grado para optar el ttulo de:

Qumica Farmacutica

ELSY JUDITH RAMIREZ GARCIA

CODIGO 101010015

Director:
JUAN PABLO OSORIO NIO
QUMICO FARMACUTICO MSc ATENCIN FARMACEUTICA

Codirector:
FRANCISCO NICOLAY PEDRAZA
MDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN GERENCIA EN SALUD

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A

BOGOT D.C.
2013
2

A mis padres, y a Dios por ser el apoyo y la

gua en la consecucin de mis sueos

AGRADECIMIENTOS

Muchas personas me han acompaado en el largo camino de la vida, en la ruta que

hasta aqu me ha conducido, en los triunfos y cadas, personas de las que he
aprendido y con las que he compartido innumerables momentos. Por eso quiero
agradecer tantos aportes, vivencias y enseanzas:

A Dios; por darme la vida, guiarme en el camino y permitirme salir adelante para
alcanzar mis metas, demostrndome a m misma lo que puedo lograr y los xitos que
puedo alcanzar.

A mis padres; por guiarme, por darme la oportunidad de venir al mundo y llenarme de
enseanzas, por fomentar tantos valores y la fortaleza suficiente para salir adelante.
Mis triunfos son de ustedes.

A mis amigos, por permitirme ver la luz cuando yo no la veo, por apoyarme siempre,
por reavivar mi ilusin y mi esperanza, gracias por todos los momentos que hasta
hoy hemos compartido.

A mis maestros, en especial a Carlos Castro y Jos Urrego, por tan buenas
enseanzas y experiencias, por aportar significativamente a mi formacin profesional
en las reas ms bellas y gratificantes de la Qumica Farmacutica.

A mi director de tesis; Juan Pablo Osorio, por transmitirme no solo conocimientos y

experiencias, sino el amor que se debe sentir por esta hermosa profesin, gracias
por todas las enseanzas, por hablar de la tesis sobre anticonvulsivantes en la
primera clase, s que yo tambin contar mi experiencia porque detrs de esta tesis
hay otra historia.

A Nicolay Pedraza, mdico cirujano codirector de este trabajo por el inters, el apoyo
y orientacin brindada durante el desarrollo del estudio.

A todos los pacientes con los que me pude relacionar durante el desarrollo de este
estudio, es muy grato abrir espacios para conocer, escuchar e interactuar con
personas que tienen estas limitaciones fsicas, que bonito fue ver cmo las personas
valoran la vida y gozan cada instante independiente de las circunstancias.

Por ltimo, gracias a mi futuro esposo, con quien pienso compartir no solo esta sino
muchas ms alegras y triunfos, gracias por el apoyo, el acompaamiento, la
comprensin y sobre todo el entusiasmo y la fuerza que me brindas para sacar esta
investigacin adelante.

TABLA DE CONTENIDO

PG
INTRODUCCION

19

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

20

2. JUSTIFICACION

19

3. OBJETIVOS

22

3.1. Objetivo General

22

3.2. Objetivos Especficos

22

4. REVISIN DE LITERATURA

23

4.1. Artritis Reumatoide

23

4.2. Epidemiologa
4.3. Factores de Riesgo

24

4.4. Diagnstico de la Enfermedad

25

4.4.1. Exmenes de Laboratorio

27

4.4.2. Imagenologa

28

4.5. Clasificacin de la Artritis

29

4.5.1. Clase I Artritis Temprana

29

4.5.2. Clase II Artritis Moderada

29

4.5.3. Clase III Artritis Severa

30

4.5.4. Clase IV Artritis Terminal

4.6. Evaluacin de la Actividad de la Enfermedad
6

30

4.6.1. Puntuacin de la Actividad de la Enfermedad Disease Activity

Score (DAS28)

31

4.6.2. Evaluacin de la Capacidad Funcional Test HAQ

33

4.7. Tratamiento de la Artritis Reumatoide

36

4.7.1. Tratamiento no Farmacolgico

36

4.7.2. Tratamiento Farmacolgico

38

4.8. Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

41

4.8.1. Medicamentos Convencionales

41

4.8.2. Medicamentos Biolgicos

42

4.9. Medicamentos Utilizados en Colombia para el Tratamiento de la Artritis

Reumatoide

43

4.10. Programa de Atencin Integral al Paciente con Artritis Reumatoide

44

4.11. Adherencia al Tratamiento Farmacolgico

45

4.11.1. Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento

Farmacolgico

46

4.11.2. Medicin de la Adherencia Teraputica

48

5. MATERIALES Y MTODOS

51

5.1. Diseo Tipo de Investigacin

51

5.2. Seleccin de la Poblacin

51

5.3. Tamao de la Muestra

51

5.4. Criterios de Inclusin

52

5.5. Criterios de Exclusin

52

5.6. Criterios de Exclusin Entrevista Telefnica

53

5.7. Diseo Metodolgico

53

5.8. Periodo de Estudio

57

5.9. Aspectos Estadsticos

58

5.10. Aspectos ticos

58

6. IMPACTO

59

7. RESULTADOS

60

7.1. Caracterizacin de la Poblacin

7.2. Comorbilidades

64

7.3. Adherencia al Tratamiento Farmacolgico

7.4. Distribucin de la Adherencia segn Sexo
7.5. Distribucin porcentual de adherencia segn grupo etario
7.6. Distribucin de adherencia segn el nivel educativo
7.7. Distribucin porcentual de la adherencia segn la ocupacin
7.8. Distribucin porcentual de la adherencia segn el tipo de convivencia
7.9. Distribucin de adherencia segn el tiempo de tratamiento
7.10. Distribucin porcentual de adherencia segn polimedicacin
7.11. Comorbilidades y Medicamentos
7.12. Medida de la Actividad de la Enfermedad DAS28
7.13. Capacidad Funcional del Paciente (HAQ)
7.14. Esquemas Teraputicos
7.15. Resultados Fase II Entrevista Telefnica
7.16. Test de Morisky Green
8

7.17. Grado de Adherencia

7.18. Observaciones de los Pacientes

8. DISCUSION

76

9. CONCLUSIONES

78

10. RECOMENDACIONES

81

RESUMEN

11. REFERENCIAS

83

LISTA DE FIGURAS
PG
Figura 1. Escala Visual Anloga del Dolor

41

Figura 2. Articulaciones Evaluadas en el DAS28

41

Figura 3. Carnet de control DAS28 pacientes EPS

43

Figura. 4. Algoritmo Guas de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE

50

Figura 5. rbol de Decisin en el Diseo Experimental de la Investigacin

67

10

LISTA DE TABLAS
PG
Tabla 1. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatologa para
la clasificacin de la Artritis Reumatoide

33

Tabla 2. Criterios de clasificacin de AR revisados por el Colegio Americano

de Reumatologa y la Liga Europea contra el Reumatismo 2010

34

Tabla 3. Clasificacin del Grado de Actividad

42

Tabla 4. Versin Espaola del Health Assessment Questionnaire (HAQ)

44

Tabla 5. Puntuacin del Cuestionario

45

Tabla 6. Medicamentos Disponibles en Colombia

54

Tabla 7. Cuestionario Haynes-Sackett

61

Tabla 8. Cuestionario de Morisky Green Traducido

61

Tabla 9. Distribucin por grupo etario

72

Tabla 10. Caracterizacin de la Poblacin

72

Tabla 11. Comorbilidades y Terapias Farmacolgicas Adicionales

72

Tabla 12. Comorbilidades en la Poblacin Estudiada

74

Tabla 13. Resultado de adherencia

75

Tabla 14. Distribucin de adherencia segn grupo etario y convivencia

76

Tabla 15. Distribucin de adherencia segn nivel educativo y ocupacin

76

Tabla 16. Tiempo de Tratamiento Vs Adherencia

77

Tabla 17. Polimedicacin

78

Tabla 18. Actividad de la Enfermedad DAS28

70

Tabla 19. Resultados HAQ

82

11

Tabla 20. Esquemas Teraputicos para AR en la Poblacin Estudiada

83

Tabla 21. Metotrexato y Leflunomida Vs. adherencia

85

Tabla 22. Entrevista telefnica

85

Tabla 23. Resultados Test de Morisky-Green

86

Tabla 24. Cumplimiento teraputico segn los mtodos de encuesta escrita y

telefnica

88

12

LISTA DE GRAFICAS
PG
Grafica 1. Distribucin por gnero

71

Grfica 2. Distribucin de Adherencia segn el tiempo de tratamiento

78

Grfica 3. Distribucin porcentual de adherencia segn polimedicacin

79

Grfica 4. Medicamentos Adicionales al Tratamiento de la Artritis

Reumatoide

80

Grfica 5. Distribucin de adherencia segn la actividad de la enfermedad

DAS28

81

Grfica 6. Grado de adherencia por Morisky-Green Variable Ordinal

87

13

LISTA DE ANEXOS
PG
Anexo 1. Encuesta Aplicada

105

14

ABREVIATURAS

ABT

Abatacept

ACR

Asociacin Colombiana de Reumatologa

ADA

Adalimumab

AR

Artritis Reumatoide

AZT

Azatioprina

CFA

Ciclofosfamida

CLQ

Cloroquina

CRES

Comisin Reguladora en Salud

CSA

Ciclosporina

DAS

Puntuacin de la Actividad de la Enfermedad Disease Activity Score

DPE

D-Penicilamina

ETN

Etanercept

EULAR

Liga Europea contra el Reumatismo

EVA

Escala Visual Anloga

FR

Factor Reumatoide

HAQ

Health Assessment Questionnaire Disability Scale

HCQ

Hidroxicloroquina

IFP

Inter Falange Proximal

IFX

Infliximab

LEF

Leflunomida

MTX

Metotrexato

NICE

National Institute For Healt and Clinical Excellence

15

POS

Plan Obligatorio de Salud

RMN

Resonancia Magntica Nuclear

RTX

Rituximab

SER

Sociedad Espaola de Reumatologa

SFT

Seguimiento Frmaco Teraputico

SSZ

Sulfasalazina

TNF

Factor de Necrosis Tumoral

16

GLOSARIO

ARTEROSCLEROSIS: Enfermedad que se caracteriza por aumentar el grosor del

revestimiento de las arterias, haciendo ms rgidos estos vasos y afectando el
correcto suministro de sangre a los diferentes rganos.
ARTICULACIONES DIARTRODIALES: Son las articulaciones que tienen una
cavidad sinovial y permiten la libertad del movimiento, la cavidad est formada por
una cpsula fibrosa, que est revestida por membranas que secretan el lquido
sinovial.
COMORBILIDAD: Se refiere a la presencia de una o ms enfermedades adicionales
a una enfermedad primaria.
Factor de Necrosis
TUMORAL: Es una citoquina pro-inflamatoria y de defensa del husped, cuya
produccin exagerada lleva a enfermedades inflamatorias crnicas.
ENFERMEDAD CRNICA: Es una enfermedad de larga duracin y por lo general de
progresin lenta.
PPTIDOS CITRULINADOS: Son protenas que contienen residuos de citrulina, que
es un constituyente esencial de los determinantes antignicos reconocidos por
anticuerpos especficos en la AR.
PERICARDITIS: Enfermedad producida por la inflamacin del pericardio
PLEURITIS: Es una enfermedad que consiste en la inflamacin de la pleura parietal y
visceral, puede ser producida por una infeccin vrica, fngica o bacteriana.
POLIMEDICACIN: Corresponde a la utilizacin de mltiples medicamentos, de
acuerdo con el estudio se fija en un nmero determinado de medicamentos. La
17

polimedicacin se ha identificado como un factor determinante de riesgo de

acontecimiento de eventos adversos, interacciones y falta de cumplimiento
teraputico1.
PREVENCIN PRIMARIA: Es el conjunto de medidas y actividades sanitarias
encaminadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problemas de salud
disminuyendo la exposicin de las personas a los factores de riesgo2.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR: Es un examen diagnstico que produce
imgenes de dos o tres dimensiones y proporciona una visin ms clara del interior
del organismo.
SNDROME DE SJGREN: Es una enfermedad que afecta las glndulas que
producen humedad en el cuerpo. A menudo causa resequedad en la boca y en los
ojos. Tambin puede causar resequedad en otras partes del cuerpo que necesitan
mantenerse hmedas, como la nariz, la garganta y la piel.

18

INTRODUCCIN

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica no transmisible que produce un alto

grado de discapacidad y dependencia3. En los pacientes con esta condicin, el
sistema inmunolgico est hiperactivo, presentndose una aglomeracin de los
linfocitos en la membrana que cubre las articulaciones afectadas. Una citocina
denominada Factor de Necrosis Tumoral, y la Interleucina -1 (IL-1) contribuyen al
dolor en las articulaciones4. La AR es un trastorno orgnico que afecta la capacidad
funcional y su tratamiento requiere cambios en el estilo de vida del paciente, un
conocimiento adecuado sobre la enfermedad y una correcta adherencia al
tratamiento farmacolgico, lo que a nivel de otras enfermedades crnicas es un
problema relevante en la prctica clnica, especialmente cuando se trata de
pacientes polimedicados y de avanzada edad.

En la EPS en la que se realiz este estudio, se cuenta con un total de (2.359.573)

afiliados, el 56.17% de la poblacin, se encuentra en edades superiores a los 44
aos, contando as con un alto porcentaje de pacientes polimedicados y con
diferentes comorbilidades5. Lo anterior, sumado a la escasa informacin sobre
adherencia farmacolgica en nuestro pas, crea la necesidad de realizar estudios que
evalen el cumplimiento de la de terapia farmacolgica por parte de los pacientes
que son tratados en la EPS.

19

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica autoinmune, crnica, que

afecta principalmente las articulaciones. Se caracteriza por inflamacin e hipertrofia
de la membrana sinovial, destruccin osteocartilaginosa y deformidad articular. Es
una enfermedad potencialmente incapacitante que acorta la expectativa de vida y
compromete significativamente la calidad de vida de la mayora de los pacientes
afectados6, disminuyendo la capacidad de desarrollar actividad fsica y la capacidad
laboral, lo que da lugar a un aumento en la utilizacin de los servicios de salud. Entre
el 5% y 20% de los pacientes presentan una enfermedad autolimitada o una
evolucin mnimamente progresiva y entre el 60% y 90% de los pacientes tienen una
evolucin clnica de deterioro progresivo7, dejando en evidencia que en la mayora de
los pacientes la AR tiene un curso progresivo, lo que limita el control de la
enfermedad y conduce a la deformidad articular.

La etiologa de la enfermedad es multifactorial, incluyendo factores inmunolgicos,

endocrinos, medioambientales y genticos, sin que a la fecha se hayan clarificado los
mecanismos especficos que subyacen al trastorno. El impacto de esta patologa en
el sistema de salud colombiano es alto, no solo por los costos econmicos que
origina, sino porque afecta aspectos familiares sociales y laborales, pues un
tratamiento ptimo requiere de informacin y educacin adecuada al paciente y su
familia, al igual que la intervencin coordinada de diferentes profesionales de la
salud, y en la mayora de los casos una polimedicacin para el paciente de acuerdo
al estadio de la enfermedad.
20

Los resultados estadsticos de prevalencia e incidencia son variables, dada la

heterogeneidad de la enfermedad, los diferentes criterios utilizados en la clasificacin
de los pacientes y el tipo de poblacin estudiada, sin embargo est ampliamente
distribuida en el mundo. Mundialmente la prevalencia es de 1%, y la incidencia anual
es de 3 casos por cada 10.000 habitantes, afecta con mayor frecuencia a pacientes
del sexo femenino, en una relacin de 3 a 1, con un mximo de incidencia entre la
tercera y quinta dcada de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad 8. Esto
genera un impacto socioeconmico que hace fundamental la atencin primaria al
paciente diagnosticado con artritis reumatoide. Un estudio realizado en Espaa,
denominado EPISER, logr determinar que la prevalencia de la enfermedad en dicho
pas es de 0,5% para la poblacin general, 0,8% para mujeres y 0,2% para
hombres9.

Debido a la naturaleza autoinmune y al carcter degenerativo, progresivo e

inexorable de la AR, las terapias farmacolgicas y no farmacolgicas son
principalmente paliativas, estn orientadas a reducir el dolor, la inflamacin y a
conservar la capacidad funcional, es decir, que buscan garantizar la calidad de vida
del paciente. Los tratamientos farmacolgicos en la AR son prolongados y
constantes, razn por la que el cumplimiento adecuado de la farmacoterapia se
convierte en un factor relevante.

La adherencia al tratamiento se define como el grado de cumplimiento por parte del

paciente a la terapia y a las recomendaciones del mdico en cuanto a su manejo,
esto la convierte en uno de los aspectos determinantes en el xito del tratamiento.
21

El cumplimiento teraputico es un problema de salud pblica y tiene un papel crucial

en la historia natural de la enfermedad, es un aspecto importante que compromete al
paciente, a los profesionales de la salud y a las entidades que prestan servicios de
salud10, en contraste, la no adherencia aumenta la probabilidad de fallo teraputico,
el riesgo de generar complicaciones innecesarias en la salud del paciente e
incrementa los costos sanitarios. Diferentes estudios han encontrado que en los
pases desarrollados, la adherencia teraputica promedio en pacientes con
enfermedades crnicas solo alcanza el 50%. En los pases en desarrollo se sugiere
una adherencia teraputica deficiente an mayor, atribuido a la escasez de recursos
sanitarios11 y a otros factores como la falta de educacin, deficiencia en la eficacia de
las intervenciones clnicas, al diagnstico tardo de las enfermedades y al difcil
acceso a los servicios de salud. La adherencia por parte de los pacientes al
tratamiento farmacolgico, es un proceso fundamental en el autocuidado que se ha
convertido en un tema de especial atencin,

principalmente en pacientes de

avanzada edad y con enfermedades, ya que al requerir polimedicacin, estn en un

riesgo mayor de no cumplir con el tratamiento.

A la fecha, en Colombia no se han realizado estudios que evalen la adherencia de

los pacientes al tratamiento farmacolgico de la AR, sin embargo se presenta un
incremento en el uso de terapias biolgicas y mayor frecuencia en la prescripcin de
mltiples frmacos convencionales, lo cual se refleja en un aumento en los costos del
tratamiento para el sistema sanitario colombiano. Teniendo en cuenta lo anterior, es
importante conocer la medida de la adherencia de los pacientes al tratamiento
farmacolgico en AR por ser este un aspecto relevante en el xito teraputico.
22

2. JUSTIFICACIN

La adherencia es un problema de salud pblica importante que supone costos

injustificados sobre los sistemas sanitarios modernos y consecuencias clnicas
relevantes para los pacientes, lo que ha condicionado que prestigiosas instituciones
internacionales elaboren documentos de consenso y sealen la no adherencia como
un factor de riesgo para el agravamiento especialmente de enfermedades crnicas o
como una posible causa de fracaso teraputico, evidenciando as la necesidad de
corregirla12.

Teniendo en cuenta que en las enfermedades crnicas, el estado de salud del

paciente y el control de la enfermedad dependen del buen manejo de la terapia y de
la adecuada toma de los medicamentos, el equipo de salud encargado de la atencin
integral del paciente, debe proveer un diagnstico adecuado y temprano, una
prescripcin racional de medicamentos, y asegurar que el paciente sea consciente
de la responsabilidad e importancia de la toma correcta de sus medicamentos. Por
esta razn, es de inters para el sistema sanitario colombiano, conocer tasas de
incumplimiento y buscar mtodos para mejorarlo, con el fin de contribuir al xito
teraputico en pacientes con enfermedades crnicas. La implementacin de mtodos
que pretendan mejorar el correcto cumplimiento de los pacientes a las terapias, es un
aspecto en el que es importante el papel del qumico farmacutico.

Los motivos que pueden llevar a un paciente a incumplir la terapia farmacolgica son
diversos, pueden ser intencionales o no y estar relacionados con la patologa, el
23

paciente, el sistema sanitario, la relacin mdico paciente o los medicamentos

directamente, la importancia de identificar estos factores radica en que permite
abordar el problema y de esta manera considerar la falta de adherencia cuando
existe un fracaso teraputico13. Con la realizacin de este proyecto, se midi el grado
de adherencia al tratamiento farmacolgico convencional en pacientes con artritis
reumatoide y algunos factores que pueden influir en esta.

La artritis reumatoide es un problema de salud pblica, siendo una de las principales

causas de incapacidad laboral, es la enfermedad inflamatoria crnica ms frecuente
y con el mayor impacto socioeconmico14. En Colombia no se cuenta con estudios
que determinen la prevalencia e incidencia

de la AR9, aunque de acuerdo a la

experiencia en atencin, el nmero de casos y pacientes diagnosticados aumenta

ao tras ao15. De acuerdo con el informe de gestin de la EPS en la que se realiz
este estudio, 11906 pacientes fueron diagnosticados con artritis reumatoide entre los
aos 2008 y 2011. Actualmente se encuentran en tratamiento 9028 pacientes a nivel
nacional. La edad promedio de las personas que presentan la patologa es de 59,6
aos y el 82,1% son mujeres. Dentro de los indicadores epidemiolgicos, se
encuentra que la prevalencia a nivel nacional en dicha entidad de salud se encuentra
en 0,4% para la poblacin general y la incidencia en 0,36 por cada 1000 afiliados16.

El tratamiento farmacolgico de la enfermedad vara de acuerdo a muchos factores,

las terapias biolgicas se han convertido en una alternativa adicional para el manejo
de esta patologa, aunque su uso en tratamientos tempranos es bastante
controvertido principalmente debido al alto riesgo de complicaciones infecciosas
24

secundarias a la medicacin y al elevado costo de estos medicamentos, por ello es

de vital importancia evaluar el riesgo beneficio antes de iniciar tratamiento con
frmacos de origen biolgico17. Para el caso de la EPS, de los 9.028 pacientes con
diagnstico y tratamiento actual, 1.827 (20,23%), reciben medicamentos de origen
biolgico y los 7.201 (79,76%) restantes, reciben medicamentos convencionales para
el manejo de la enfermedad. En lo corrido de diciembre de 2010 a diciembre de
2011, hubo un incremento del 54,8% en el nmero de pacientes que utilizan
medicamentos biolgicos16, situacin que genera una alerta con respecto a la
utilizacin de este tipo de productos, y pone en duda la correcta utilizacin o
efectividad de los tratamientos con medicamentos convencionales.

En cuanto a los medicamentos biolgicos cabe destacar que los diferentes sistemas
de salud buscan optimizar el uso de estas terapias, dado su elevado costo
econmico28, por lo que establecen protocolos con indicaciones especficas,
buscando racionalizar el uso de medicamentos. De igual manera se observa un
incremento

en

la

polimedicacin

en

la

dosificacin

de

medicamentos

convencionales, lo que genera un aumento en los costos del tratamiento

farmacolgico y el riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas
con frmacos utilizados en el tratamiento de otras patologas.

En la AR es importante tener en cuenta que el mayor impacto en el costo del

tratamiento de la enfermedad recae sobre la terapia farmacolgica, que representa el
50% de los costos e incluso ms14. En Colombia se realiz un estudio en el cual se
evaluaron 408 historias clnicas entre 2007 y 2009 y se obtuvieron los siguientes
25

datos: 337 pacientes fueron de sexo femenino (82,6%), la edad promedio 49.8 aos
y los costos mensuales promedio por paciente fueron de $1.310.142 millones en
2007, $1.706.372 millones en 2008, $1.994.440 millones en 2009, con lo que se
puede evidenciar el aumento en los costos de los tratamientos ao tras ao 19. Por
tener los medicamentos un alto impacto en el costo del tratamiento, es importante
garantizar el correcto uso de estos y una buena adherencia de los pacientes, en lo
cual el qumico farmacutico puede intervenir de manera oportuna y eficaz.

26

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Medir el grado de adherencia al tratamiento farmacolgico en pacientes con artritis

reumatoide que hacen parte de un Programa de Atencin Integral para la
enfermedad en una IPS de la ciudad de Bogot.

3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Sealar los factores (paciente, medicamento, enfermedad, sistema sanitario) que

pueden influir en el cumplimiento de la farmacoterapia en pacientes
diagnosticados con AR.

Describir la adherencia de los pacientes de acuerdo al esquema teraputico

indicado.

Determinar el porcentaje de pacientes adherentes y no adherentes con artritis

reumatoide que tienen su enfermedad en un estado de remisin.

27

4. REVISIN DE LITERATURA

4.1. ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica, autoinmune, con

manifestaciones

sistmicas,

que

afecta

principalmente

las

articulaciones

diartrodiales, es decir aquellas que estn cubiertas por la membrana sinovial, un

tejido especializado encargado de segregar el lquido que mantiene lubricada la
articulacin. Por lo general se ven afectadas las articulaciones de manos y pies, en
una distribucin simtrica, aunque con el tiempo puede afectar otras articulaciones20.

La inflamacin crnica conlleva la destruccin progresiva de las articulaciones y

causa diferentes grados de deformidad, que estn relacionados con la intensidad y
duracin de la misma. En la AR, los glbulos blancos, que normalmente combaten
infecciones, estimulan la liberacin de grandes cantidades de protenas, como el TNF
(Factor de Necrosis Tumoral). Dichas protenas inducen procesos inflamatorios,
generando un aumento en el grosor del revestimiento articular, pueden tambin
producir traumatismos en cartlagos, tendones y ligamentos, por ser estructuras que
cuentan con revestimientos sinoviales. Las manifestaciones inflamatorias de mayor
complicacin pueden llegar a afectar diversos rganos y sistemas extra-articulares
como ojos, pulmones, corazn, piel o vasos sanguneos y pueden conducir a
patologas graves como sndrome de Sjgren (sequedad de ojos y boca), fibrosis
pulmonar, pleuritis, pericarditis, o vasculitis, las manifestaciones que pueden llegar a
28

ser mortales, no suelen ser comunes en el desarrollo de la enfermedad, sin embargo

no se descarta su posible aparicin20.

Las personas con AR activa, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades

cardiovasculares como enfermedad isqumica del corazn o arterosclerosis y
pueden contraer infecciones fcilmente debido a anormalidades en el sistema
inmune, riesgo que puede ser atribuido a los medicamentos que hacen parte de la
terapia farmacolgica por ser algunos de ellos inmunosupresores. Otra enfermedad
comn en pacientes con AR es la osteoporosis, causada por la reduccin en la
movilidad, la inflamacin o por efectos atribuidos al uso crnico de medicamentos
como los esteroides.

La AR es una enfermedad que genera un impacto importante en la calidad de vida

del paciente, por afectar mltiples rganos, tambin puede disminuir la expectativa
de vida entre 3 a 10 aos y aumentar la incapacidad laboral21. Su etiologa es
desconocida aunque se ha atribuido a predisposicin gentica, factores hereditarios,
ambientales o alteraciones en el sistema inmunolgico que conducen a reacciones
inflamatorias anormales.

4.2. EPIDEMIOLOGA

La prevalencia mundial es de 1% y la incidencia anual es de 3 casos por cada 10.000

habitantes, afecta con mayor frecuencia a pacientes del sexo femenino, en una
relacin de 3 a 1, con un mximo de incidencia entre la tercera y quinta dcada de la
29

vida, aunque puede aparecer a cualquier edad 8. Esto genera un impacto

socioeconmico que hace fundamental la atencin primaria al paciente diagnosticado
con artritis reumatoide. Un estudio realizado en Espaa, denominado EPISER, logr
determinar que la prevalencia de la enfermedad en dicho pas es de 0,5% para la
poblacin general, 0,8% para mujeres y 0,2% para hombres9.

4.3. FACTORES DE RIESGO

Las causas de la enfermedad no se han establecido plenamente, por lo que no se

considera realizar prevencin primaria. Pese a ello, se asocian algunos factores de
riesgo como el sexo femenino, edad avanzada, obesidad, tabaquismo, traumatismos
y sobrecargas de las articulaciones por determinados trabajos, ejercicio fsico intenso
y repetitivo, entre otros9.

Se ha relacionado con la historia gentica de AR en la familia. Familiares en primer

grado de consanguinidad de pacientes con AR, pueden desarrollar la enfermedad
con una frecuencia cuatro veces mayor que la poblacin general, revelando as la
predisposicin gentica en la aparicin de la AR. Aunque, la herencia de la AR es
polignica, se ha identificado la regin HLA (Human leucocitary antigen antgeno
leucocitario humano), como aquella con mayor evidencia de aparicin de la
enfermedad22.

El tabaquismo puede desencadenar una reaccin autoinmune que lleva a hipertrofia

sinovial, inflamacin crnica de las articulaciones y potencia las manifestaciones
30

extra-articulares. Factores genticos y anormalidades en el sistema inmune

contribuyen a la propagacin de la enfermedad.

Un estudio de cohorte nacional realizado en Dinamarca concluye que hay un

aumento significativo de riesgo de padecer AR en mujeres que han presentado
complicaciones durante el embarazo como hipermesis, hipertensin gestacional o
preeclamsia23.

Por otra parte, se ha mencionado que el consumo importante de vitamina D, el

consumo de t y el uso de anticonceptivos orales puede reducir el riesgo de
desarrollar AR. En la experiencia mdica se ha observado que las mujeres en estado
de embarazo suelen presentar una mejora de los sntomas y que la lactancia puede
estar asociada con menor riesgo de desarrollar la enfermedad, esto sugiere una
relacin importante de factores hormonales con la patogenia de la enfermedad 9.

La AR afecta a todas las poblaciones y razas del mundo, pero es ms frecuente por
ejemplo en grupos americanos que en personas de la regin caribe, lo cual sugiere la
posibilidad de atribuir un mayor riesgo de AR a factores ambientales y culturales,
aunque an no sea clara la explicacin de las diferencias en la incidencia entre
diferentes poblaciones26.

31

4.4. DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD

El diagnstico inicial de la AR se fundamenta en la clnica, pero la confirmacin del

mismo se basa en el apoyo de pruebas biolgicas, de laboratorio y de imagen. Los
pacientes consultan al mdico por dolor, inflamacin y rigidez en las articulaciones,
que suelen ir acompaados de fiebre y debilidad.

El Colegio Americano de Reumatologa define el diagnstico mdico basado en cinco

criterios clnicos y dos paraclnicos de clasificacin (Tabla 1). El mdico sospecha la
presencia de artritis reumatoide en un paciente, si presenta al menos cuatro de los
siete criterios y estos cuatro permanecen durante seis semanas. Sin embargo, los
pacientes que renen dos criterios no deben ser excluidos debido a que esta
clasificacin que histricamente ha sido utilizada, en ocasiones falla para identificar
pacientes con AR por presentar sntomas que pueden concurrir para diferentes
enfermedades autoinmunes como lupus, artrosis, artritis psorisica, entre otras.

Estos criterios fueron aceptados como punto de partida para definir la enfermedad
pero no permiten identificar los pacientes que se podran beneficiar de una
intervencin temprana. Por lo anterior, la Liga Europea contra el Reumatismo
(EULAR por sus siglas en ingls), en el ao 2010 desarroll un nuevo enfoque para
la clasificacin de la AR (Tabla 2). Este nuevo sistema se centra en las
caractersticas de la enfermedad en etapas tempranas y no en etapas tardas 6.

32

Tabla 1. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatologa para la

clasificacin de la Artritis Reumatoide
CRITERIO
Rigidez matinal

DESCRIPCIN
Rigidez de las articulaciones y alrededor de las mismas
durante por lo menos una hora, antes de la mejora mxima.
Datos clnicos de inflamacin observada por un mdico. reas

Artritis de tres o

articulares inflamadas durante por lo menos 6 semanas.

ms articulaciones

Propuesta: IFP, MCF, muecas, codos, rodillas, tobillos y MTF

derechas e izquierdas.

Artritis de las
manos

Al menos un rea inflamada, en mueca, MCF o IFP

Afeccin simultnea de las mismas reas articulares de ambos

Artritis Simtrica

lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral de IFP, MCF o

MTF sin simetra absoluta).

Ndulos
reumatoides

Factor reumatoide

Cambios
radiolgicos

Ndulos
superficies

subcutneos

sobre

extensoras

las

prominencias

regiones

seas,

yuxta-articulares,

observadas por un mdico.

Detectado por un mtodo en el que se encuentra positividad
en menos de 5% de los controles normales.
Tpicos de AR en las radiografas de manos y muecas en
proyeccin postero-anterior (erosiones, osteopenia yuxtaarticular).

1. Los cuatro criterios iniciales deben tener una duracin mnima de 6 semanas
2. Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad
3. No se excluyen aquellos pacientes que renen dos criterios clnicos.
IFP= inter-falngicas proximales
MCF= metacarpo-falngicas
MTF= metatarso-falngicas
Tomado de las Guas Colombianas para el Tratamiento de la AR 2007

33

Tabla 2. Criterios de clasificacin de AR revisados por el Colegio Americano de

Reumatologa y la Liga Europea contra el Reumatismo 2010.
Los pacientes deben ser evaluados si:
1. Se define clnicamente al menos una articulacin con sinovitis (inflamacin)
2. La sinovitis no es explicada por otra enfermedad *
Algoritmo de clasificacin basado en la suma de las puntuaciones de las categoras A a la D
Se requiere una puntuacin 6/10 para la clasificacin de un paciente con AR definida. **

Puntaje

a. Implicaciones Articulares ***

una articulacin grande +
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeas ++ (con o sin afectacin de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeas (con o sin afeccin de articulaciones grandes).
> 10 articulaciones (por lo menos una articulacin pequea).

0
1
2
3
5

b. Serologa +++ (Por lo menos es necesario 1 resultado de la prueba para la

clasificacin).
FR y Anti-CCP negativos
FR positivo-bajo o Anti-CCP positivo-bajo.
FR positivo-alto o Anti-CCP positivo-alto.

0
2
3

c. Reactantes de fase aguda (por lo menos es necesario 1 resultado de la prueba para

la clasificacin).
PCR y VSG normales.
0
PCR o VSG fuera del valor normal
1
d. Duracin de los sntomas
< 6 semanas
0
6 semanas
1
* Los diagnsticos diferenciales varan entre los pacientes, pueden incluir condiciones como lupus
eritematoso sistmico, la artritis psorisica, y la gota.
** Aunque los pacientes con una puntuacin <6/10 no pueden clasificarse con AR, su condicin puede ser
reevaluada y los criterios pueden cumplirse con el tiempo.
*** Se refiere a cualquier articulacin inflamada o dolorosa en el examen, que puede ser confirmado por
imgenes que evidencien la sinovitis. Las articulaciones inter-falngicas distales, las primeras
articulaciones metacarpo-falngicas y las primeras metatarso-falngicas se excluyen de la evaluacin.
+ Hace referencia a los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
++ Articulaciones metacarpo-falngicas, articulaciones inter-falngicas proximales, de la segunda a la
quinta articulacin metatarso-falngica, articulaciones inter-falngicas del pulgar, y las muecas.
+++ Negativa se refiere a que los valores en UI (unidades internacionales) son menores o iguales al lmite
superior normal (LSN) para el laboratorio; positivos-bajo se refiere a que los valores en UI son ms altos
que el LSN, pero 3 veces el LSN del para el laboratorio; positivo-alto se refiere a que los valores de UI
son >3 veces el LSN para el laboratorio. Cuando solo est disponible la informacin del factor reumatoide
(FR) como positivo o negativo, el resultado positivo debe ser clasificado como de positivo-bajo.
Adaptado de http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra_2010.asp

34

Adicional a lo anterior, se han desarrollado mtodos complementarios para confirmar

la existencia de la patologa en el paciente y aunque no han sido incluidos dentro de
los criterios clasificatorios, son de utilidad para la confirmacin del diagnstico
temprano. Algunos corresponden a pruebas paraclnicas como el anlisis del lquido
sinovial, velocidad de sedimentacin globular, factor reumatoide y anticuerpos
citrulinados, otras son mtodos imagenolgicos como la radiografa y la resonancia
magntica nuclear.

4.4.1. Exmenes de Laboratorio

Existen diferentes tipos de ensayos paraclnicos que se tienen en cuenta durante el

diagnstico de la enfermedad. Sin embargo, aquellos que se practican en primera
instancia y que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud, no son especficos y
tienen baja sensibilidad para determinar la presencia de AR en un paciente. Dentro
de los ensayos se encuentran:

Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG)

Esta prueba es utilizada para realizar el clculo del DAS28, tambin se conoce como
velocidad de eritrosedimentacin, es una prueba utilizada como marcador
diagnstico en diferentes enfermedades infecciosas, por reflejar la presencia e
intensidad de un proceso inflamatorio, pero no es especfica de AR. Consiste en la
medicin de la velocidad con la que sedimentan (decantan) los eritrocitos de la

35

sangre en una hora, la velocidad de cada de los eritrocitos se mide en mm/hora. El

proceso inflamatorio tiene como efecto un aumento de la VSG24.

Factor Reumatoide:

Las inmunoglobulinas son glicoprotenas que estn formadas por cadenas

polipeptdicas, son anticuerpos sintetizados por el sistema inmune y existen 5 tipos
diferentes denominadas Inmunoglobulina IgG, IgM, IgA, IgD e IgE se detectan
principalmente en el plasma sanguneo y en el lquido intersticial25.

El factor reumatoide (FR), es una prueba serolgica que mide la presencia de IgM
especfica contra inmunoglobulinas IgG anormales, producidas por los linfocitos de la
membrana sinovial. El FR es positivo solo en 50% a 80% de los pacientes con AR,
est presente en otros tipos de enfermedades y no es til en la clasificacin
temprana de la enfermedad, aproximadamente un 20% de los pacientes que
cumplen los criterios de clasificacin, son seronegativos. La especificidad del factor
reumatoide es baja y la sensibilidad es regular, pues se presentan constantemente
falsos positivos. Es ms predictivo de enfermedad persistente y de progresin26.

Anticuerpos Anticitrulina (anti-CCP)

Los anticuerpos anti-pptidos citrulinados (anti-CCP), son protenas que contienen

residuos de citrulina, resultan de una respuesta inmune generada en la membrana
sinovial, se utilizan como marcador en el diagnstico de la enfermedad, son muy
36

especficos para la AR y estn presentes en al menos 60% a 75% de los pacientes

estudiados con una especificidad de 95% a 100%27. Esta alta especificidad
combinada con su presencia temprana en la enfermedad, incluso antes de que la
enfermedad sea manifiesta, sugiere un papel importante de estos anticuerpos en la
patognesis de la AR, y adicionalmente han sido correlacionados con un mal
pronstico en los pacientes con AR. Los anti-CCP han demostrado ser una variable
fundamental en la AR porque tienen mayor especificidad que el factor reumatoide y
tienen capacidad de prediccin de dao radiolgico. En el sistema de salud
colombiano se presenta una limitante con este mtodo ya que hace parte de los
apoyos diagnsticos usados como prueba confirmatoria, pues es solicitado por el
mdico especialista despus de realizada la aproximacin diagnostica, adicional a
ello no hace parte del Plan Obligatorio de Salud.

4.4.2. Imagenologa

Las Guas Colombianas para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide, hacen

mencin a

algunos mtodos diagnsticos de imagenologa, como la radiologa

convencional y la Resonancia Magntica Nuclear9.

Radiologa Convencional

Es una tcnica que permite observar las estructuras internas del cuerpo, se realiza
mediante un equipo que emite radiaciones electromagnticas (Rayos X) y se utiliza
como apoyo diagnstico en la evaluacin del curso y pronstico de la enfermedad.
La principal ventaja de la radiologa convencional es que se encuentra disponible con
37

mayor facilidad y a menores costos que otras tcnicas diagnsticas. Sin embargo,
presenta limitaciones asociadas a la interpretacin de las radiografas en AR y a la
valoracin de los tejidos blandos, por lo que no es un mtodo que permita detectar
lesiones tempranas9.

Resonancia Magntica Nuclear (RMN)

La Resonancia Magntica Nuclear es un procedimiento diagnstico no invasivo, que

se fundamenta en la obtencin de imgenes de las estructuras internas del
organismo. Inicialmente el mtodo fue aplicado a objetos slidos en estudios de
espectroscopia, y posteriormente se aplic a organismos vivos. La tcnica se basa
en tomar ondas de radiofrecuencia que proceden de la estimulacin de la materia
cuando es sometida a la accin de un campo electromagntico 28.

Es utilizada para diagnosticar enfermedades neurolgicas, cardiovasculares,

oftalmolgicas, musculo-esquelticas entre otras, pues la RMN permite identificar
tumores, quistes, hemorragias, aneurismas, detectar la inflamacin y visualizar
cambios que comprometen las estructuras no seas de las articulaciones.

Entre las principales ventajas de la RMN se encuentra que no utiliza radiacin

ionizante, permite obtener imgenes muy detalladas y multiplanares sin necesidad de
cambiar la postura inicial del paciente. Sin embargo, en Colombia el acceso a este
mtodo de diagnstico es limitado debido al elevado costo del equipo y del
procedimiento.

38

4.5. CLASIFICACIN DE LA ARTRITIS

El Colegio Americano de Reumatologa establece escalas de clasificacin de la

enfermedad de acuerdo con la capacidad funcional del paciente29.

4.5.1. Clase I Artritis Temprana

En este grupo se encuentran los pacientes con artritis menor a un ao de evolucin,
evaluados en primer nivel de atencin, en quienes el FR generalmente es negativo,
cuentan con largos periodos de remisin por lo que no requieren tratamiento a largo
plazo, cuentan con una completa capacidad para realizar las actividades
profesionales y de la vida diaria29.

4.5.2. Clase II Artritis Moderada

Las caractersticas que se tienen en cuenta en este grupo son la presencia o no de
erosiones y el nmero de articulaciones afectadas, que provocan alguna limitacin en
el desarrollo de las actividades cotidianas29.

4.5.3. Clase III Artritis Severa

Es aquella artritis en la que hay destruccin completa de las articulaciones. El
paciente presenta gran incapacidad funcional, dolores articulares ante cualquier
esfuerzo, deformidad articular y las actividades suelen limitarse al cuidado personal
limitando las actividades cotidianas y profesionales29.

39

4.5.4. Clase IV Artritis Terminal

Aparece en pacientes mayores de 60 aos, el inicio de los sntomas afecta
articulaciones de hombros, caderas, rodillas y carpos. Es caracterstica la rigidez
matinal, la persona no tiene la capacidad de realizar las actividades del cuidado
personal29.

4.6. EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

Existen mtodos validados que permiten evaluar la actividad de la artritis reumatoide,

se apoyan en la valoracin de una serie de parmetros como dolor, inflamacin
articular, dolor evaluado por el paciente y el mdico, capacidad funcional fsica y
evaluacin del dao radiolgico, son utilizados para evaluar el estado de salud del
paciente y la efectividad del tratamiento farmacolgico. Estos mtodos son
fundamentales en la toma de decisiones teraputicas, ya que permiten revaluar el
tratamiento y establecer el pronstico de cada paciente.

4.6.1. Puntuacin de la Actividad de la Enfermedad Disease Activity Score

(DAS28)

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), desarroll y valid los criterios de

respuesta de la AR, mediante el mtodo DAS (Disease Activity Score), como una
herramienta de clinimetra, que establecer la severidad y evolucin de la patologa en
el paciente a travs de la valoracin de las articulaciones (American College of
Rheumatology 1996). Inicialmente se valoraban 44 articulaciones y posteriormente
40

se redujo este nmero a 28 articulaciones, siendo excluidas las de pies y tobillos 18

(Figura 2). La frmula matemtica es la siguiente: DAS28=0,56 (Nmero de
articulaciones dolorosas)+0,28 (Nmero de articulaciones inflamadas)+0,70 ln VSG +
0,014 (Escala Visual Anloga de dolor). La Escala Visual Anloga del dolor (EVA), es
evaluada por el paciente y corresponde a una escala de 0 a 10 donde 0 es nada de
dolor y 10 es el mximo dolor (Figura 1).

Figura 1. Escala Visual Anloga del Dolor

Tomado de: Guas de Manejo de AR en Espaa (SER, 2007)

Figura 2. Articulaciones Evaluadas en el DAS28

Tomado de: http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

41

El valor del DAS28 vara de un paciente a otro, de la evolucin de la enfermedad y

de la respuesta al tratamiento, permite clasificar la actividad de la enfermedad en 4
categoras de acuerdo con una escala de medicin (Tabla 3)30, se considera que un
paciente con un DAS28 menor a 2,6 tiene un buen control de su enfermedad por
encontrarse en estado de remisin.

Tabla 3. Clasificacin del Grado de Actividad

Clasificacin

Valor DAS28

Remisin de la Enfermedad

< 2,6

Baja Actividad de la Enfermedad

>2,6 - < 3,2

Actividad Moderada de la Enfermedad

>3,2 - < 5,1

Actividad Alta de la Enfermedad

> 5,1

Tomado de: Gua de Manejo de AR en Espaa (2007)

En la IPS colombiana, en la que se realiz el estudio cada paciente cuenta con un

carnet en el que se lleva el registro de la actividad inflamatoria, esta es valorada por
el mdico reumatlogo y el paciente en cada cita de control (Figura 3).

42

Figura 3. Carnet de control DAS28 pacientes EPS

Asociacin Colombiana de Reumatologa

4.6.2. Evaluacin de la Capacidad Funcional Test HAQ

El test HAQ (Health Assessment Questionnaire Disability Scale), permite evaluar la

funcin fsica autopercibida, es un cuestionario que consta de 20 preguntas
agrupadas en 8 categoras de funciones que se realizan a diario, evala la capacidad
de vestirse, arreglarse, levantarse de una silla, comer, caminar y otras actividades
comunes (Tabla 4.). El paciente punta de 0 a 3 el grado de dificultad que le
representa ejecutar dichas tareas, de acuerdo con la siguiente escala: 0 = sin

43

dificultad, 1 = con alguna dificultad, 2 = con mucha dificultad, 3 = incapaz de hacerlo,

esto es de acuerdo a la capacidad funcional del paciente durante la ltima semana 31.

Tabla 4. Versin Espaola del Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Con
AREAS

vestirse y
asearse

Durante la ltima semana, ha sido usted

Sin
capaz de:
Dificultad

Vestirse solo, incluyendo abrocharse

los botones y
atarse los cordones de los zapatos?

Enjabonarse la cabeza?

Levantarse de una silla sin brazos?

Acostarse y levantarse de la cama?

Cortar un filete de carne?

Abrir un cartn de leche nuevo?

Servirse la bebida?

Caminar fuera de casa por un terreno

llano?

Subir cinco escalones?

Levantarse

Comer

Caminar

10 Lavarse y secarse todo el cuerpo?

Higiene

11 Sentarse y levantarse del retrete?

12 Ducharse?

Alcanzar

Coger un paquete de azcar de 1 Kg

13 de una estantera
colocada por encima de su cabeza?
14 Agacharse y recoger ropa del suelo?

44

Incapaz

Con
mucha
de
alguna
dificultad dificultad hacerlo

15 Abrir la puerta de un coche?

Prensin

16

Abrir tarros cerrados que ya antes

haban sido abiertos?

17 Abrir y cerrar los grifos?

18 Hacer los recados y las compras?
19 Entrar y salir de un coche?

Otras

20

Hacer tareas de casa como barrer o

lavar los platos?

Versin validada para Espaa (Esteve Vives, 1993)

Puntuacin del Cuestionario

La puntuacin que se obtiene corresponde a la media de las 8 reas, para cada rea
del cuestionario se escoge la puntuacin ms alta de las preguntas que la
componen, esto significa que se obtienen 8 puntuaciones, los valores varan desde 0
(no discapacidad) a 3 (mxima incapacidad)31. Con el fin de evaluar si existe
progresin o mejora, una variacin de 0.25 puntos, supone un cambio real o
significativo (Tabla 5).

Tabla 5. Puntuacin del Cuestionario

PREGUNTA

VALOR PREGUNTA

VALOR

0,125

11

1,375

0,250

12

1,500

0,375

13

1,625

0,500

14

1,750

0,625

15

1,875

45

0,750

16

2,000

0,875

17

2,125

1,000

18

2,250

1,125

19

2,375

10

1,250

20

2,500

Tomado de: Gua de Manejo de AR en Espaa (2007)

4.7. TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

El tratamiento en la AR tiene como objetivo primordial mantener al paciente en un

estado de remisin de la enfermedad, determinado por un valor de DAS28 igual o
menor a 2,6. En los casos en que no se logra alcanzar la remisin clnica, est
orientado a disminuir los sntomas, controlar la actividad inflamatoria y evitar o
retrasar el dao articular. El tratamiento se compone de la terapia farmacolgica, no
farmacolgica y la intervencin de un grupo multidisciplinario de especialistas de la
salud en cabeza del mdico reumatlogo.

4.7.1. Tratamiento no Farmacolgico

En la AR, al igual que en todas las enfermedades crnicas, es importante que

paralelo al tratamiento farmacolgico se ajusten ciertos hbitos en el estilo de vida
del paciente para mejorar la calidad de vida y que la enfermedad sea llevadera. El
tratamiento no farmacolgico debe ajustarse a las necesidades de cada paciente de
46

acuerdo con la gravedad de la enfermedad y en general las condiciones de salud.

Dentro de los hbitos saludables se encuentran:

Ejercicio Regular:

El ejercicio contribuye a mantener flexibilidad en las articulaciones, en general las

personas con artritis reumatoide deben tratar de ser fsicamente activas, en un
promedio de 30 minutos diarios aparte de sus actividades cotidianas. La intensidad y
duracin del ejercicio est condicionada al estadio de la enfermedad en cada
paciente y a su capacidad de desarrollar actividad fsica.

Reposo Sistmico

Los pacientes con AR presentan episodios de debilidad y fatiga, por lo que no se

debe realizar ejercicio en exceso ni esforzar las articulaciones cuando hay
inflamacin y dolor, el reposo sistmico es importante para preservar la movilidad de
las articulaciones y depende de la gravedad de la inflamacin. Es conveniente el
descanso total cuando hay inflamaciones sistmicas y articulares graves, cuando son
leves, el aumento de la actividad debe realizarse gradualmente.

Terapia Fsica y Ocupacional

Son una serie de actividades establecidas por el fisioterapeuta y encaminadas a

crear sesiones de entrenamiento para que el paciente realice ejercicios de
habilidades motoras, destreza y coordinacin, estas actividades se realizan de
acuerdo a la necesidad de cada paciente.

47

Evitar Sobrepeso

Controlar el peso es una medida importante ya que las articulaciones de rodillas y

pies soportan la carga del cuerpo y al haber sobrepeso aumenta el dolor.

Evitar esfuerzos fsicos

Aunque es importante realizar ejercicios que ayuden a mantener la flexibilidad de las

articulaciones, no se deben realizar mayores esfuerzos fsicos, que obliguen a estar
mucho tiempo de pie o que necesiten movimientos repetitivos, en especial con las
manos.

Dieta saludable

En la dieta es importante el calcio, el consumo de frutas, verduras y caloras

suficientes para aportar energa. Estudios han encontrado relacin entre el consumo
de carnes rojas y el riesgo de artritis reumatoide32. Los cidos grasos omega 3 tienen
efectos antiinflamatorios y aportan beneficios cardiovasculares, es importante su
consumo, teniendo en cuenta que los pacientes con AR tienen alto riesgo de sufrir
infarto de miocardio. Una buena alimentacin es un apoyo no solo fsico sino mental.

Evitar consumo de alcohol

La mayora de los medicamentos utilizados para tratar la artritis no deben ser

mezclados con alcohol.

48

No fumar

El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar artritis reumatoide por lo que es

fundamental dejar el cigarrillo, adicional a lo anterior est demostrado que existe
relacin entre el cigarrillo, el aumento del dolor, la limitacin funcional y la progresin
clnica de la enfermedad33.

4.7.2. Tratamiento Farmacolgico

Existen dos objetivos primarios en el tratamiento de los pacientes con AR: el control
de los sntomas y la remisin de la enfermedad, expresada en una menor actividad
clnica y una disminucin de las molestias para el paciente. Son varios los grupos de
medicamentos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide, su prescripcin
vara de acuerdo con las caractersticas del paciente y al estadio de la enfermedad.

De acuerdo con el manejo y la gua de tratamiento de la Asociacin Colombiana de

Reumatologa (ACR, 2007), la terapia inicial consiste en utilizar medicamentos de
origen convencional que buscan el alivio sintomtico del dolor y la inflamacin,
posterior a estos medicamentos, se da inicio al tratamiento con Frmacos
Modificadores de la Enfermedad (FARME), que ofrecen el mejor potencial para
cumplir metas teraputicas y se asocian con reduccin de la morbilidad y mortalidad
en la AR (ACR, 2007 p.45).

El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica del Reino Unido (NICE) por sus
siglas en ingls, en el ao 2009 public las guas para el manejo y tratamiento de la
49

artritis reumatoide en adultos, en las que se establece el algoritmo de manejo de la

enfermedad desde el diagnstico hasta el tratamiento, seguimiento y cuidados a
tener en cuenta.

Figura. 4. Algoritmo Guas de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE

PACIENTE CON SINTOMAS
MUSCULOESQUELETICOS

Remitir al
especialista

Medir Factor Reumatoide

SI

FR positivo?
NO
No Remitir a especialista

50

Medir anti-CPP si
hay sospecha de AR
y el FR es negativo

DIAGNOSTICO

SI
Articulaciones de manos
o pies afectadas, o
ms de una articulacin
afectada?

Equipo
Multidisciplinario

Ejercicio,
Terapia
Ocupacional,
Reposo,
Control de
peso

- Intervencin psicolgica, Valoraciones peridicas

Acceso a terapia ocupacional, Atencin del especialista,
Atencin del nutricionista

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Analgsicos: Reducen la necesidad de tratamientos a largo plazo con AINES

AINES e Inhibidores de la COX-2: Utilizar por cortos periodos de tiempo, y en las menores
dosis efectivas.

Glucocorticoides: Permiten disminuir rpidamente la inflamacin en AR establecida, no

utilizar por periodos prolongados
DMARDS: Utilizados en combinacin
con glucocorticoides en presencia de
AR activa.
SI

La terapia combinada no
es apropiada

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO

Comunicacin y
Educacin al
paciente

- Explicar riesgos y beneficios de las terapias

farmacolgicas.
- Concientizar al paciente sobre la importancia
del autocuidado
- Ofrecer informacin al paciente para mejorar
su comprensin sobre la enfermedad

Iniciar monoterapia
con FARME

Reducir dosis en pacientes en los que se logra buen

control de la enfermedad.

Administrar frmacos
Anti-TNF

SEGUIMIENTO
DE LA
ENFERMEDAD

- Medida de la protena C reactiva (PCR) y los componentes clave de la

actividad de la enfermedad (con una puntuacin compuesta como DAS28)
regularmente.
- Reducir el tratamiento cuando la enfermedad est controlada.

ACCESO
CONTINUO

- Ofrecer a las personas con AR establecida, citas para revisin con una
frecuencia y ubicacin adecuadas para sus necesidades.
- Tener vigilancia farmacolgica en curso.

Tomado de: Guas de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE

51

SEGUIMIENTO

Biolgicos: No se recomienda el uso de Anakinra en el

tratamiento de AR.

4.8. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE

4.8.1. Medicamentos Convencionales

Analgsicos

Buscan ayudar con el control de los sntomas, especficamente disminuyendo el

dolor que se presenta con la enfermedad.

Antiinflamatorios No Esteroideos (Aine)

La disminucin de la inflamacin con frmacos antiinflamatorios no esteroideos,

genera un alivio de los sntomas, por lo que su uso para el tratamiento de este tipo
de trastornos inflamatorios agudos es apropiado. Se recomienda su uso al inicio de la
enfermedad y no han demostrado ejercer efectos adicionales en la modificacin del
pronstico de la patologa34.

Los AINES no deben ser el tratamiento primario ni el nico para los pacientes con AR
y son frmacos que con una administracin crnica pueden dar lugar a la presencia
de gastritis, lcera pptica, hipertensin o insuficiencia renal35.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides (GC), se han utilizado por ms de 50 aos, sus efectos son
rpidos y notorios, pueden hacer ms lenta la aparicin de nuevas erosiones seas,

52

disminuir la inflamacin y las reacciones alrgicas. Suelen administrarse para tratar

manifestaciones extra-articulares graves como pericarditis o afeccin ocular.

Aunque los beneficios antiinflamatorios justifican su uso, se deben evitar las terapias
con GC por tiempos prolongados debido a sus efectos colaterales a largo plazo34,
relacionados principalmente con un alto riesgo de osteoporosis.

Frmacos Antirreumticos Modificadores de la Enfermedad (FARME)

El uso de FARME, tambin conocidos como DMARDS (Disease Modifying

Antirheumatic Drugs) por sus siglas en ingls, se recomienda cuando se evidencia
una sinovitis persistente idioptica. Suele ser difcil decidir el inicio de la terapia con
este grupo de medicamentos debido a las dificultades que se presentan en el
diagnstico y la toxicidad asociada a su uso.

Adicional a lo anterior, el reumatlogo debe seleccionar el FARME a utilizar, algunas

veces esta decisin est ligada a la toxicidad del medicamento y las comorbilidades
del paciente.

4.8.2. Medicamentos de Origen Biolgico

Frmacos Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (ANTI-TNF)

El Factor de Necrosis Tumoral, es una protena pro-inflamatoria producida por

macrfagos como respuesta a infecciones, que desempea un papel importante en
la funcin inmunitaria normal y en la patogenia de la AR as como de otras
53

enfermedades. En la actualidad se han creado medicamentos capaces de inhibir el

TNF, facilitando as el control de la enfermedad y retrasando el deterioro de las
articulaciones.

Antes de iniciar el uso de este grupo de medicamentos es recomendable que se

hayan utilizado al menos dos frmacos modificadores de la enfermedad como
monoterapia o como combinacin y que se considere el fracaso teraputico o que
por razones de toxicidad se vea la necesidad de comenzar a administrar
medicamentos de origen biolgico. Se considera indispensable que el paciente haya
utilizado Metotrexato como parte de tu terapia farmacolgica36.

4.9. Medicamentos Utilizados en Colombia Para el Tratamiento de la Artritis

Reumatoide

Tabla 6. Medicamentos Disponibles en Colombia

GRUPO
PRINCIPIO ACTIVO

ATC

VIA DE

MARCAS

ADMINISTRACION

COMERCIALES

ORAL

DOLEX

ORAL

WINADEINE

CONCENTRACION

FARMACOLGICO

MEDICAMENTOS CONVENCIONALES

ACETAMINOFEN
N02BE01

500mg

PARACETAMOL
500/8mg

ACETAMINOFEN
ANALGESICOS

N02AA59
+CODEINA

500/30mg

ACIDO ACETIL
N02BA01

100mg 500mg

PO - ORAL

ASPIRINA

DICLOFENACO

M01AB05

75mg - 100mg

PO - ORAL

DIOXAFLEX

IBUPROFENO

M01AE01

SALICILICO

ANTIINFLAMATORIO
200mg - 400mg
S NO ESTEROIDEOS

600mg - 800mg

54

MOTRIN
PO - ORAL
MULTIDOL

CORTICOSTEROIDES

NAPROXENO

M01AE02

250mg 500mg

PO - ORAL

APRONAX

PREDNISOLONA

H02AB06

50mg

PO - ORAL

METICORTEN

DEFLAZACORT

H02AB13

6mg - 30mg

PO - ORAL

DEFLACORT

METILPREDNISOLONA

H02AB04

4mg 16mg

PO - ORAL

MEDROL

CLOROQUINA

P01BA01

150mg

ORAL

CLOROQUINA
ARTROQUIN
DOLQUINE

HIDROXICLOROQUINA

P01BA02

200mg - 400mg

ORAL
DIMARD

FRMACOS

PLAQUINOL

ANTIREUMTICOS
MODIFICADORES DE AZATIOPRINA

L04AX01

50mg

ORAL

IMURAN

LA ENFERMEDAD

METOTREXATO

L04AX03

2,5mg - 50mg

ORAL

TRIXILEM

LEFLUNOMIDA

L04AA13

20mg - 100mg

ORAL

(FARME)

ARAVA
INFLAXEN
SULFASALAZINA

A07EC01

500mg

ORAL

ROSULFANT

D-PENICILAMINA

M01CC01

250mg

ORAL

CUPRIPEN

ABATACEPT

L04AA24

250mg

INTRAVENOSA

ORENCIA

RITUXIMAB

L01XC02

100mg - 500mg

INTRAVENOSA

MABTHERA

ETANERCEPT

L04AB01

50mg - 25mg

SUBCUTANEA

MEDICAMENTOS BIOLOGICOS

NO ANTI-TNF

ENBREL
ETANAR
ADALIMUMAB

L04AB04

40mg

SUBCUTANEA

HUMIRA

INFLIXIMAB

L04AB02

100mg

INTRAVENOSA

REMICADE

CERTOLIZUMAB PEGOL

L04AB05

200mg/ml

SUBCUTANEA

CIMZIA

GOLIMUMAB

L04AB06

50mg/ml

SUBCUTANEA

SIMPONI

ANTI-TNF

55

4.10. Programa de Atencin Integral al Paciente con Artritis Reumatoide

En la EPS en la que se realiz el estudio, se implement el Modelo de Atencin

Integral al paciente con AR en el ao 2010, con el fin de brindar una atencin
holstica por parte de un equipo multidisciplinario a los pacientes diagnosticados con
AR.

Para implementar el modelo, fue necesario evaluar el comportamiento de la

enfermedad en el total de la poblacin afiliada y clasificar a los pacientes
diagnosticados de acuerdo a la severidad de la enfermedad, este anlisis se realiz
tomando la informacin registrada en las bases de datos de autorizaciones, cuentas
mdicas y consumo de medicamentos. Durante el proceso de evaluacin se
evidenci que algunos pacientes aunque contaban con el diagnstico de AR no
registraban tratamiento farmacolgico para la patologa y no fueron incluidos en el
programa. Teniendo en cuenta lo anterior y al identificar que alrededor del 40% de
los pacientes con diagnstico de AR registrada en la historia clnica, no tenan
realmente la patologa, se establecieron una serie de polticas entre las que se
encuentra la confirmacin diagnstica por parte del reumatlogo, la cual aplica
criterios de tamizaje para establecer cuales pacientes tienen realmente la
enfermedad y cules no, de esta manera son clasificados los pacientes para hacer o
no parte del programa de AR16.

56

Otro objetivo del modelo es optimizar el uso de los recursos teraputicos, basado en
protocolos clnicos que garanticen la racionalidad y costo-efectividad de los
tratamientos.

4.11. Adherencia Al Tratamiento Farmacolgico

La adherencia corresponde a la conducta del paciente con relacin a la puesta en

prctica de las recomendaciones del especialista en cuanto al tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico. El trmino hace referencia al cumplimiento de
dichas recomendaciones y en este sentido Haynes la define como el grado en que la
conducta de un paciente, en relacin con la toma de medicamentos, el seguimiento
de una dieta o la modificacin de hbitos de vida, coincide con las instrucciones
proporcionadas por el mdico o personal sanitario (Libertad, 2004)34.

De acuerdo con la Organizacin de la Salud, la investigacin de la adherencia no

debe centrarse nicamente en la medicacin ya que abarca numerosos
comportamientos relacionados con la salud del paciente. La adherencia est
condicionada por mltiples factores, entre los que se encuentran los socioeconmicos, otros relacionados con el paciente, la enfermedad, los medicamentos o
con el sistema de salud. La adherencia al tratamiento a largo plazo de las
enfermedades crnicas en los pases desarrollados promedia 50%; en los pases en
desarrollo, las tasas son aun menores (OMS, 2004, p.12). Por lo anterior la OMS
considera la falta de cumplimiento de los tratamientos en enfermedades crnicas y
57

sus consecuencias clnicas negativas un tema prioritario de salud pblica 11, de esta
manera se demuestra la importancia que tiene realizar este tipo de estudios en
poblacin colombiana.

4.11.1. Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento Farmacolgico

De acuerdo con lo reportado en la literatura, existen mltiples factores asociados con

la baja adherencia a los medicamentos, los cuales se pueden agrupar en cuatro
grandes grupos37.

Relacionados con el Paciente

En diferentes estudios se ha evidenciado la relacin existente entre la edad, el sexo,

el nivel educativo, la estabilidad laboral y el conocimiento del paciente sobre la
enfermedad con la alta o baja adherencia de los pacientes a la terapia farmacolgica.

Relacionados con la Patologa

La literatura reporta una mayor probabilidad de no adherencia de los pacientes

cuando tienen diagnosticada una patologa crnica, al igual que la ausencia de
sntomas, el tiempo de tratamiento y la evolucin de la enfermedad. Tambin se hace
referencia a la falta de mejora y a la presencia de otras enfermedades38.

58

Relacionados con el Tratamiento

Con respecto al tratamiento se establece relacin con el nmero de frmacos a

administrar, cantidad de tomas diarias y duracin del tratamiento. Tambin es
relevante en este punto la mencin que hacen los pacientes a las reacciones
adversas de los frmacos, motivo por el que muchos de ellos dejan de lado la
medicacin. Cuando la terapia sugiere cambios de estilos de vida del paciente suele
relacionarse con una disminucin en el cumplimiento de la farmacoterapia37.

Relacionados con el Sistema de Salud

En este aspecto, se hace referencia a la relacin mdico-paciente, accesibilidad del

paciente al equipo profesional y la continuidad en la prestacin de los servicios de
salud, lo que juega un papel importante en el cumplimiento de la farmacoterapia y de
las recomendaciones del especialista38.

4.11.2. Medicin de la Adherencia Teraputica

Se han establecido diferentes mtodos que permiten medir o evaluar la adherencia

de los pacientes a las terapias farmacolgicas, estos se clasifican en mtodos
directos y mtodos indirectos39.

Mtodos Directos

Los mtodos directos buscan cuantificar el frmaco o sus metabolitos en fluidos

biolgicos como sangre y orina, de tal manera que la presencia de la sustancia en

59

dichos lquidos indica que el frmaco ha sido administrado. Estos mtodos no son
muy utilizados debido a los altos costos requeridos para su realizacin, por ser una
medida intervencionista que puede afectar al paciente y porque no se tienen
establecidos los parmetros farmacocinticos para todos los medicamentos 39.

Mtodos Indirectos

Estos mtodos son de gran utilidad en la atencin primaria, son econmicos y

reflejan la conducta del paciente, sin ser mtodos intervencionistas. En este grupo se
encuentran el recuento de comprimidos y la entrevista clnica. Para el caso de la
presente investigacin no se tiene en cuenta el recuento de comprimidos ya que no
hay manera de controlar la dispensacin de los medicamentos39.

Mtodos Indirectos de entrevista personalizada

Son cuestionarios en los que el paciente proporciona la informacin para evaluar su

adherencia al tratamiento farmacolgico. Los ms utilizados son el Test de Haynes
Sackett (Tabla 7), y el Test de Cumplimiento Auto-comunicado de Morisky-Green,
validado en su versin espaola por Val Jimnez y Cols40. Consta de cuatro
preguntas, que orientan a la adherencia o no adherencia al tratamiento (Tabla 8) y
define la adherencia como una variable ordinal con un rango de 0 a 4 y como una
variable dicotmica con tres niveles de adherencia. Si el paciente contesta al menos
una de las preguntas en sentido de no adherencia, se considera como tal y si
contesta las cuatro preguntas mostrando adherencia se considera buen cumplidor
con una alta adherencia al tratamiento, si contesta correctamente dos o tres
preguntas se clasifica como cumplidor medio con una adherencia media38.
60

Tabla 7. Cuestionario Haynes-Sackett

Cuestionario de Haynes-Sackett Traducido
La mayora de los pacientes tienen dificultades en tomar todos
sus medicamentos todos los das. Tiene usted dificultad en
tomar todos los suyos?
Instrumentos de Medida de Adherencia al Tratamiento (2007)

Tabla 8. Cuestionario de Morisky Green Traducido

Cuestionario de Morisky Green Traducido
1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos?
2. Toma la medicacin a la hora indicada?
3. Cuando se encuentra bien. Deja alguna vez de tomar la
medicacin?
4. Si alguna vez se siente mal. Deja de tomar la medicacin?
Instrumentos de Medida de Adherencia al Tratamiento (2007)

61

5. MATERIALES Y MTODOS

5.1. Diseo Tipo de Investigacin

Esta investigacin consiste en un estudio de tipo observacional, descriptivo, de corte

transversal, realizado a pacientes con diagnstico confirmado de artritis reumatoide,
que hacen parte del programa de Modelo de Atencin Integral para AR en una IPS
de la ciudad de Bogot.

5.2. Seleccin de la Poblacin

En esta investigacin se incluyeron todos los pacientes que asistieron a la IPS

seleccionada para consulta de control con el mdico reumatlogo durante un periodo
de un mes (Agosto 2012).

5.3. Tamao de la Muestra

De acuerdo con el total de pacientes que acuden al programa de Modelo de Atencin

Integral para Artritis Reumatoide en la IPS, cuyo esquema de tratamiento incluye solo
medicamentos convencionales (1271), se calcul una muestra de 220 pacientes con
un nivel de confianza del 95%. El estudio se realiz en razn de tiempo teniendo en
cuenta que la cantidad de pacientes que acuden a la IPS en un mes es en promedio
300.

62

Por tratarse de una poblacin de tamao definido, se estableci la muestra objeto de

estudio bajo la siguiente frmula41:

Dnde:
n = Tamao de muestra a establecer
N = Tamao conocido de la poblacin
e = Margen de tolerancia, (6%)
z = Nivel de confianza 95% por lo que p=1,96
p= Proporcin esperada (50%)
q=1-p

)
(

Nivel de Confianza: Se expresa como un porcentaje es la probabilidad de que el

intervalo de confianza calculado en el ejercicio contenga el verdadero valor del
parmetro. En el ejemplo anterior sera el 95%.

Margen de Tolerancia: Es la precisin que se espera en la estimacin de la

proporcin. Por ejemplo, un porcentaje de pacientes adherentes del 30%, con un

63

margen de tolerancia del 5% significa que el intervalo de confianza de la estimacin

estara entre 25% y 35%.

Proporcin Esperada: Es una idea del valor aproximado de la adherencia. En el

estudio se toma 50%, teniendo en cuenta que el valor que se ha establecido en
algunos estudios para la adherencia de los pacientes en enfermedades crnicas es
del 50%.

5.4. Criterios de Inclusin

Hombres y mujeres que se encuentran en el Programa de Atencin Integral al

Paciente con AR de la EPS, con diagnstico de artritis reumatoide confirmado
mediante el tamizaje realizado en el programa, el cual est a cargo del mdico
reumatlogo16.

Todos los pacientes que acuden a la IPS a control con el mdico reumatlogo
durante el mes de agosto de 2012.

Hombres y mujeres cuyo tratamiento farmacolgico consta nicamente de

medicacin convencional.

5.5. Criterios de Exclusin

Pacientes cuyo esquema de tratamiento farmacolgico consta de medicamentos

biolgicos ya que estos son de aplicacin directa en la IPS, por lo tanto son
administrados bajo regmenes posolgicos controlados por un profesional de la
64

salud y no dependen propiamente del paciente; suponindose que la adherencia

a ellos no afecta la efectividad de esta farmacoterapia.
-

Pacientes menores de 18 aos.

5.6. Criterios de Exclusin Entrevista Telefnica

Pacientes que no respondieron al 100% de las preguntas formuladas en las

encuestas que evaluaron la adherencia.

Pacientes que mostraron ser no cumplidores de la terapia farmacolgica

nicamente por el test de Haynes-Sackett.

5.7. Diseo Metodolgico

En esta investigacin se utiliza una combinacin de dos cuestionarios validados que

permiten medir la adherencia de los pacientes a la farmacoterapia, teniendo en
cuenta que aunque existen mltiples mtodos para evaluar la adherencia de los
pacientes a la terapia farmacolgica, no hay un mtodo ideal que evale el
cumplimiento. Este es uno de los mtodos indirectos ms utilizados, ya que refleja la
conducta del paciente, representa gran impacto en la atencin primaria y requiere de
bajos costos para su realizacin.

En primera medida, se adopt una encuesta que fue diligenciada por el paciente o su
cuidador, antes de ingresar a la consulta (Figura 5). La encuesta se estructur as:
65

Informacin del paciente: permite recolectar los datos personales del paciente y
la informacin general, con el fin de evaluar factores que pueden estar
relacionados con la adherencia como el conocimiento que el paciente tiene sobre
su enfermedad, el grado de escolaridad, la polimedicacin y las comorbilidades 37.

Preguntas de adherencia a la farmacoterapia: Esta parte consisti en una serie

preguntas basadas en la combinacin de los mtodos de Morisky-Green y
Haynes-Sackett, que han sido validados anteriormente.

Estadio de la enfermedad: finalmente, se tuvo en cuenta el DAS28, es decir la

escala de medicin por medio de la cual clasifica el nivel de actividad en que se
encuentra la enfermedad en cada paciente.

Posterior a la aplicacin de la encuesta fueron tamizados los pacientes no

cumplidores de la terapia farmacolgica, de acuerdo con las respuestas a los test de
evaluacin del cumplimiento. Fueron considerados no adherentes o no cumplidores,
todos los pacientes que contestaron positivamente (SI) a tres de las preguntas que
conforman el test de Morisky-Green, exceptuando la pregunta referente a la toma del
medicamento en la hora indicada. A este grupo de pacientes, se les realiz una
entrevista telefnica quince das despus del control con el reumatlogo. En esta
entrevista se aplic el mismo cuestionario diseado con los test de evaluacin de
adherencia, para comprobar y corroborar el mtodo, la coincidencia de las
respuestas en los cuestionarios, identificar los factores asociados a esta y as poder
confirmar la no adherencia al tratamiento farmacolgico de este grupo de pacientes.

66

Figura 5. rbol de decisin en el diseo metodolgico de la investigacin

Aplicacin de Encuesta a
pacientes que asisten a control
con el reumatlogo en el mes
de Agosto 2012
Paciente no adherente solo por
el mtodo de Haynes-Sackett
El paciente
cumple criterios
de inclusin?

NO

Paciente no responde el total de

las preguntas de los Test
Morisky-Green y HaynesSackett.

Causal

Paciente tiene esquema de

tratamiento farmacolgico de
origen biolgico.

SI

El paciente
muestra ser
adherente a la
terapia
farmacolgica?

SI

Repeticin de la encuesta
va telefnica 15 das
despus del control.

NO

Paciente muestra
adherencia al
tratamiento
farmacolgico

Se clasifica como
cumplidor de la terapia
farmacolgica.

Paciente
Confirma no
adherencia

Se descarta del
estudio.

Paciente no
contesta encuesta
telefnica

Se clasifica como no
cumplidor de la terapia
farmacolgica.

5.8. Periodo de Estudio

La recoleccin de los datos se hizo durante un mes, mediante la aplicacin de la

encuesta a los pacientes en su control de reumatologa, el tiempo total del estudio

67

fue de dos meses teniendo en cuenta que la entrevista telefnica se realiz a cada
paciente quince das despus de diligenciar la encuesta.

5.9. Aspectos Estadsticos

El tratamiento de los datos, se realiz de forma descriptiva mediante tablas

dinmicas en el programa Excel.

5.10. Aspectos ticos

Esta investigacin describe el comportamiento de los pacientes diagnosticados con

Artritis Reumatoide en el cumplimiento de la terapia farmacolgica, desde este punto
de vista no hay uso de ningn mtodo intervencionista en el comportamiento de
variables biolgicas, fisiolgicas ni psicolgicas o sociales en los seres humanos.

De acuerdo con la resolucin 008430 del 4 de octubre de 1993, artculo 11 del

Ministerio de la Proteccin Social, este es un tipo de investigacin que no representa
riesgo.

68

6. IMPACTO

Conocer el grado de adherencia de los pacientes al tratamiento farmacolgico

convencional de la artritis reumatoide y algunos elementos que podran influir en
este, en lo cual el qumico farmacutico juega un papel muy importante en el
acompaamiento, seguimiento y educacin al paciente. Con lo anterior se busca
evidenciar si la adherencia al tratamiento en artritis reumatoide es un factor de riesgo
del fallo de la terapia convencional en la poblacin de la EPS en la que se realiza el
estudio, teniendo en cuenta el aumento en los costos del tratamiento y en la
frecuencia de formulacin convencional e inicio de terapias biolgicas.

69

7. RESULTADOS

Se encuestaron 236 pacientes que acudieron a control con el mdico reumatlogo en

el mes de Agosto de 2012 a la IPS en la que se realiz la investigacin, de los cuales
30 (13%) fueron excluidos del estudio teniendo en cuenta los criterios inclusin y
exclusin establecidos en el diseo metodolgico.

De los 30 pacientes excluidos, 4 tienen en su esquema de tratamiento frmacos de

origen biolgico, por lo que no se tuvieron en cuenta ya que este grupo de
medicamentos son dispensados y administrados directamente en la IPS, lo que
garantiza que su manipulacin y administracin, est a cargo de personal capacitado
para controlar los regmenes posolgicos permitiendo que el proceso no dependa
directamente del paciente.

Diez pacientes demostraron no adherencia a la terapia farmacolgica nicamente por

lo contestado en el test de Haynes-Sackett. Teniendo en cuenta los criterios de
clasificacin para la aplicacin de la entrevista telefnica, este grupo se excluy para
esta etapa del estudio, puesto que se pretenda evaluar la adherencia mediante la
combinacin y comparacin de mtodos. Por consiguiente, un si como respuesta
en el test de Haynes Sackett deba ser confirmado con alguna de las respuestas del
test de Morisky-Green, de lo contrario se evidencia falta de concordancia en la
informacin suministrada por el paciente. Diecisis de los treinta pacientes fueron
descartados por no responder el total de las preguntas que hacen parte de los
mtodos de evaluacin de adherencia al tratamiento, esto teniendo en cuenta que
70

por tratarse de mtodos de encuesta validados, el hecho que un paciente no

conteste alguna de las preguntas no puede deducirse un s o un no como respuesta
y en caso de hacerlo se corre el riesgo de sesgar los resultados de la investigacin.

7.1. Caracterizacin de la Poblacin

De los 206 pacientes incluidos en el estudio, 174 (84%), corresponden al gnero

femenino (Grfica 1). El grupo etario de mayor frecuencia fue el adulto mayor, en el
que se encuentra el 63% de la poblacin (Tabla 9), la edad promedio fue 60.5 aos.
Siendo ms frecuente la participacin de las mujeres en el estudio, el rango etario
predominante para este gnero fue los 40 a los 59 aos de edad.

Grafica 1. Distribucin por gnero

16%

84%
Femenino

Masculino

El nivel de estudios ms frecuente en el total de la poblacin fue primaria 50%,

seguido de secundaria 31%, mostrndose que tan solo el 15% de la poblacin
cuenta con estudios superiores. El 18% de los pacientes se encuentran vinculados
con una ocupacin laboral, mientras que el 65% permanecen en el hogar, y el 17%
no report ninguna informacin al respecto. (Tabla 10).
71

Tabla 9. Distribucin de la Poblacin por Grupo Etario

Grupo Etario

Frecuencia

Porcentaje

Adulto

130

63%

Adulto Mayor

76

37%

Al ser la AR una enfermedad crnica y sobre todo incapacitante, uno de los aspectos
que puede considerarse en la adherencia es si el paciente vive solo o con algn
familiar o cuidador. Para el caso del presente estudio, el 89% de los pacientes viven
acompaados y el 11% restante no (Tabla 10).

Tabla 10. Caracterizacin de la Poblacin

Parmetro

Estudios

Ocupacin

Convivencia

Grupo

Frecuencia Porcentaje
Primaria

102

50

Secundaria

63

31

Sin Estudios

Tcnicos

15

Tecnolgicos

Universitarios

15

Sin Informacin
Hogar

96

47

Laboran

38

18

Sin Informacin

35

17

Pensin

37

18

Acompaado

184

89

Solo

22

11

El 75% de la poblacin, presenta alguna comorbilidad, lo que explica la

polimedicacin en la mayora de los pacientes, es decir, que toman al menos un
72

frmaco adicional al tratamiento de la artritis reumatoide, el 30% de los pacientes

toma ms de tres frmacos para el tratamiento de sus comorbilidades y el 82% de la
poblacin debe administrar medicamentos entre dos y cuatro veces al da (Tabla 11).

Tabla 11. Comorbilidades y Terapias Farmacolgicas Adicionales

Parmetro

Grupo

Frecuencia

Porcentaje

Si

155

75%

No

51

25%

Ninguno

51

25%

35

17%

36

17%

23

11%

61

30%

Ninguna

51

25%

82

40%

43

21%

23

11%

3%

24

12%

50

24%

55

27%

63

31%

No Reportan

14

7%

Comorbilidades

No. Frmacos para

otras
enfermedades

No.
Comorbilidades

No. Tomas/da

73

7.2. Comorbilidades

La enfermedad adicional a la AR, que predomina en la poblacin estudiada es la

hipertensin arterial, presente en el 40% de los pacientes, seguida de las
enfermedades de la glndula tiroides (31%) y trastornos de la densidad y estructura
sea (28%), tan solo el 25% de los pacientes afirman no tener ninguna comorbilidad
y el 12% hace mencin a otras enfermedades como cncer, gastritis, enfermedades
de la piel, entre otras (Tabla 12).

Tabla 12. Comorbilidades en la Poblacin Estudiada

Comorbilidades Reportadas

Pacientes

Porcentaje

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

82

40

TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDES

63

31

TRASTORNOS DE LA DENSIDAD Y DE LA
ESTRUCTURA SEA

58

28

DIABETES MELLITUS

12

ENFERMEDAD ISQUEMICA DEL CORAZON

13

ENFERMEDADES DEL PULMON

12

NINGUNA

51

25

OTRAS

24

12

74

7.3. Adherencia al Tratamiento Farmacolgico

De acuerdo con los resultados obtenidos en la encuesta, 84 pacientes (41%),

presentan una buena adherencia a la terapia farmacolgica, mientras que 122 (59%)
demostraron no adherencia, por lo que se procedi a establecer contacto con ellos
para realizar la entrevista telefnica (Tabla 13).

Tabla 13. Resultado de adherencia

Resultado de Adherencia

Frecuencia

Porcentaje

ADHERENTES

84

41%

NO ADHERENTES

122

59%

7.4. Distribucin de adherencia segn algunos aspectos sociales

En ambos grupos etarios hay mayor proporcin de pacientes no adherentes a la

farmacoterapia y al observar el comportamiento de la adherencia segn la
convivencia, se puede ver que en el grupo de pacientes que viven en compaa de
algn familiar es mayor el porcentaje de no cumplidores, mientras que en el grupo de
pacientes que viven solos es mayor el porcentaje de pacientes adherentes a la
terapia farmacolgica, por lo que vivir solo no es un factor que est afectando la
adherencia en esta poblacin (Tabla 14).

75

Tabla 14. Distribucin de adherencia segn grupo etario y convivencia

ASPECTO

38%

NO
ADHERENTES
62%

46%

54%

55%
39%

45%
61%

CLASIFICACION ADHERENTES

ADULTO
ADULTO
MAYOR
SOLO
CONVIVENCIA
ACOMPAADO
GRUPO
ETARIO

En todos los niveles educativos en los que se clasific la poblacin, hay mayor
proporcin de pacientes no adherentes. El 58% de los pacientes con educacin
bsica no son adherentes a la terapia farmacolgica, en la poblacin con estudios de
educacin superior el 62,5% y entre los que no tienen estudios el 86%, en este grupo
se visualiza una mayor diferencia entre cumplidores y no cumplidores.

Igualmente, en todas las ocupaciones es mayor el porcentaje de pacientes no

adherentes a la terapia farmacolgica, la mayor proporcin de no adherencia se
encuentra en los pacientes pensionados y los que permanecen en el hogar (Tabla
15).

Tabla 15. Distribucin de adherencia segn nivel educativo y ocupacin

ASPECTO

CLASIFICACION ADHERENTES
42%
14%
37,50%
40%
47%
46%
32%

BASICOS
NIVEL
EDUCATIVO SIN ESTUDIOS
SUPERIORES
HOGAR
LABORAN
OCUPACION
NO CONTESTA
PENSION
76

NO
ADHERENTES
58%
86%
62,5%
60%
53%
54%
68%

7.5. Distribucin de adherencia segn el tiempo de tratamiento

El 39% de la poblacin general, lleva de 1 a 10 aos de tratamiento y el 62% de este

grupo de pacientes, no son adherentes a la farmacoterapia. El porcentaje de
pacientes no adherentes que no recuerdan el tiempo de tratamiento es alto, hecho
que se puede relacionar con un periodo de tiempo bastante prolongado (Tabla 16).

Tabla 16. Tiempo de Tratamiento Vs Adherencia

Tiempo de Tratamiento Adherentes

No Adherentes

Total

1 a 10

31

50

81

16 a 20

25

30

55

26 a 30

10

15

25

11

11

31 a 40
MAS DE 40 AOS

NO RECUERDA

16

15

31

Total

84

122

206

Independiente del tiempo de tratamiento, siempre es ms alto el nmero de

pacientes que no son buenos cumplidores de la terapia, resaltando que entre el
grupo de pacientes que llevan de 31 a 40 aos de tratamiento, el 100% son no
adherentes (Grfica 2). Sin embargo se observa que el porcentaje disminuye en la
medida que aumenta el tiempo.

77

Grfica 2. Distribucin de Adherencia segn el tiempo de tratamiento

1 a 10
100%
80%
NO RECUERDA

60%

16 a 20

40%
20%
0%

MAS DE 40 AOS

26 a 30

31 a 40
Adherentes

No Adherentes

7.6. Distribucin porcentual de adherencia segn polimedicacin

Cabe destacar que 89 pacientes (73%), de los 122 clasificados como no adherentes
en la primera etapa, son polimedicados, al tener al menos un medicamento adicional
al tratamiento de la Artritis Reumatoide (Tabla 17).

Tabla 17. Polimedicacin

Clasificacin

No Polimedicados

Polimedicados

Total

Adherentes
No Adherentes

18 (21%)
33 (27%)

66 (79%)
89 (73%)

84
122

Es importante tener en cuenta que aunque la cantidad de pacientes polimedicados

que no son cumplidores de sus terapias farmacolgicas es alto, entre los pacientes
78

no polimedicados tambin predomina la no adherencia (Grfica 3). Sin embargo,

durante la entrevista telefnica se recibieron repetidamente expresiones de los
pacientes como: son muchos medicamentos y me canso o de vez en cuando
descanso de tanto medicamento.

Grfica 3. Distribucin porcentual de adherencia segn polimedicacin

65%

80%
60%

57%
43%

35%

40%
20%
0%
No Polimedicado

Polimedicado

Adherentes

No Adherentes

7.7. Comorbilidades y Medicamentos

Independiente a la cantidad de medicamentos que los pacientes toman para el

tratamiento de otras enfermedades, siempre es mayor el porcentaje de no
adherentes. En el grupo de pacientes que toman 4 medicamentos o ms, la
diferencia porcentual entre no adherentes y adherentes es menor que en los grupos
de pacientes que toman menos medicamentos (Grfica 4).

79

Grfica 4. Medicamentos Adicionales al Tratamiento de la Artritis Reumatoide

63%

70%

61%

57%

60%
50%
40%

37%

39%

43%

48%

52%

30%
20%
10%
0%
3

ADHERENTES

NO ADHERENTES

7.8. Medida de la Actividad de la Enfermedad DAS28

La actividad de la enfermedad es medida en cada cita de control de reumatologa a

todos los pacientes por el mtodo DAS28, esta informacin fue suministrada por el
reumatlogo durante la encuesta escrita y se encontr que solo 6 de los 122
pacientes no adherentes tienen una alta actividad de la enfermedad, el 66% de la
poblacin encuestada tiene su enfermedad controlada en un estado de remisin, y el
53% de estos pacientes no son adherentes al tratamiento farmacolgico, lo que
indica que en la medida en que los pacientes se sienten bien, tienen un mayor riesgo
de no cumplir con la terapia dejando de tomar los medicamentos en las dosis
prescritas (Tabla 18).

80

Tabla 18. Actividad de la Enfermedad DAS28

ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD
DAS28

PACIENTES

ADHERENTES

NO
ADHERENTES

135 - 66%

63 - 47%

72 - 53%

31 - 15%

10 - 32%

21 - 68%

30 - 15%

7 - 23%

23 - 77%

10 - 5%

4 - 40%

6 - 60%

REMISION DE LA
ENFERMEDAD
ACTIVIDAD BAJA
ACTIVIDAD MODERADA
ACTIVIDAD ALTA

El mayor porcentaje de pacientes adherentes a la terapia farmacolgica tiene

controlada su enfermedad y este comportamiento es el mismo para el caso de los no
adherentes, donde es mayor el porcentaje de pacientes que tienen la enfermedad en
estado de remisin (Grfica 5).

Grfica 5. Distribucin de adherencia segn la actividad de la enfermedad DAS28

80%
70%

75%
59%

60%
50%
40%
30%
20%

12%

19%

17%
8%

10%

5% 5%

0%
REMISION DE LA ACTIVIDAD BAJA
ENFERMEDAD
ADHERENTES

ACTIVIDAD
MODERADA
NO ADHERENTES

81

ACTIVIDAD ALTA

7.9. Capacidad Funcional del Paciente (HAQ)

El 95% de la poblacin tiene un estado ligero de discapacidad lo cual coincide con el

resultado del DAS28, y de esta manera una gran proporcin de pacientes tiene un
buen control de su enfermedad independiente del bajo grado de adherencia
evidenciado mediante los test que evalan el auto cumplimiento (Tabla 19).

Tabla 19. Resultados HAQ

81

No
Adherentes
114

195 95%

Incapacidad Moderada

8 4%

Severa Discapacidad

3 1%

Total general

84

122

206

Estado

Adherentes

Discapacidad Ligera

Total

7.10. Esquemas Teraputicos

El medicamento de mayor uso en los pacientes adherentes y no adherentes es el

Metotrexato (MTX), prescrito a 140 pacientes, lo que equivale al 68% de la poblacin
incluida en la investigacin. De estos 140 pacientes, el 27% son adherentes mientras
que el 41% mostr no adherencia a la terapia farmacolgica. Como esquema de
tratamiento, la combinacin ms frecuente en los pacientes no adherentes es
Metotrexato (MTX) + Leflunomida (LEF), seguida de Metotrexato (MTX) + Cloroquina
(CLQ), (Tabla 20).

82

Tabla 20. Esquemas Teraputicos para AR en la Poblacin Estudiada

Adherentes

No
Adherentes

Total

MTX-LEFLU

12

23

35

MTX-CLQ

14

19

33

MTX

10

13

23

MTX-PREDNISOLONA

12

19

MTX-SFZ

11

19

LEFLU-SFZ

13

CLQ-SFZ

13

SFZ

LEFLU

SFZ-PREDNISOLONA

CLQ-PREDNISOLONA

MTX-PENICILAMINA

LEFLU+AC ZOLEDRONICO

LEFLU+PREDNI

MTX-CLQ-PENICILAMINA

LEFLU-METILPRED

MTX-ALENDRONATO

Tratamiento Farmacolgico

LEFLU-PREDNISOLONA
PREDNISOLONA
PENICILAMINA

LEFLU-CLQ

PREDNISOLONA

1
83

AZATIOPRINA

MTX-CLQ-ALENDRONATO

MTX+SFZ+CLQ+PENICILAMINA

MTX+ALENDRONATO

MTX+PREDNISOLONA

MTX+PENICILAMIN

AZA-SFZ

CLQ

MTX-DEFLAZACORT

LEFLUN

LEFLU+MTX+SFZ

MTX+CLQ+ALENDRONATO

Total general

84

122

206

As como el MTX es el medicamento de uso ms frecuente por la poblacin

estudiada (Tabla 21), es el medicamento que ms relacionaron los pacientes en
dejar de tomar. Algunos pacientes afirmaron que ocasionalmente no lo toman debido
a la presencia de sntomas que generalmente coinciden con la administracin del
medicamento, parte de ellos hicieron saber durante la entrevista telefnica que este
frmaco les causa cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal, indigestin, mareo,
entre otros.

84

Tabla 21. Metotrexato y Leflunomida Vs. adherencia

Adherentes

No
adherentes

Total

METOTREXATO

56 - 40%

84 - 60%

140

LEFLUNOMIDA

27 - 40%

40 - 60%

67

Medicamento

7.11. Resultados Fase II Entrevista Telefnica

Quince das despus de la aplicacin de la encuesta escrita, se realiz la entrevista

telefnica a los pacientes clasificados como no adherentes. Lo anterior, con el fin de
confirmar la informacin suministrada en la encuesta y calificar el grado de no
adherencia de estos pacientes.

De los 122 pacientes clasificados como no cumplidores de la terapia en la fase

inicial, 2 no fueron ubicados en los telfonos de contacto relacionados en la
encuesta, ni en la base de datos de la EPS, 4 mostraron ser adherentes a la terapia
farmacolgica y 116 confirmaron la no adherencia con sus respuestas (Tabla 22), lo
que sugiere una reproducibilidad en el mtodo y cierto grado de evidencia.

Tabla 22. Entrevista telefnica

Adherencia

Frecuencia

Incomunicados

Adherentes

Confirman No Adherencia

116

Total general

122

85

7.12. Test de Morisky Green

Segn los resultados obtenidos en las entrevistas telefnicas, 78 (65%) de los 120
pacientes contactados va telefnica suelen olvidar alguna vez la toma de sus
medicamentos, 101 pacientes (84%), confirman tomar la medicacin a las horas
indicadas por el mdico reumatlogo, 34 pacientes (28%), mencionan dejar de
administrar los medicamentos cuando se ausentan los sntomas caractersticos de la
AR como dolor e inflamacin, y 62 pacientes (52%), afirman dejar de tomar los
medicamentos debido a reacciones atribuidas a los medicamentos. (Tabla 23).

Al comparar los resultados obtenidos durante la entrevista telefnica y los obtenidos

durante la encuesta escrita para el test de Morisky-Green, se encuentra una
concordancia entre las respuestas de los pacientes en ambas etapas.

Tabla 23. Resultados Test de Morisky-Green

ESCRITA

Test Morisky Green

TELEFONICA

SI

NO

SI

NO

Olvida alguna vez tomar los medicamentos

para la Artritis Reumatoide?

78-64%

44-36%

78-65%

42-35%

Toma la medicacin a la hora indicada por

el mdico?

98-80%

24-20%

101-84%

19-16%

Cuando se encuentra bien. Deja de tomar

la medicacin de la Artritis Reumatoide?

28-23%

94-77%

34-28%

86-72%

Si alguna vez le sienta mal su medicacin,

deja de tomar alguna dosis de la
medicacin para la Artritis Reumatoide?

65-53%

57-47%

62-52%

58-48%

86

7.13. Grado de Adherencia

El grado de adherencia de los pacientes entrevistados telefnicamente fue

categorizado de acuerdo al test de Morisky-Green y su variable ordinal, obteniendo
los siguientes resultados: De los 120 pacientes entrevistados telefnicamente, el
83% tiene un nivel de adherencia medio, el 13% se califica como no cumplidor de la
terapia farmacolgica y el 3% se clasifica como adherente (Grfica 6).

Grfica 6. Grado de adherencia por Morisky-Green Variable Ordinal

100%

83%

80%

60%
40%
20%

13%
3%

0%
Alta Adherencia

Cumplidor Medio

No Adherente

Con el fin de realizar una comparacin entre los dos mtodos de medida de
adherencia utilizados, se clasificaron los pacientes por el Test de Morisky Green
como adherentes o no adherentes, encontrando que tanto en la encuesta escrita
como en la entrevista telefnica fue mayor la cantidad de pacientes que respondieron
ser cumplidores de la terapia farmacolgica a travs del test de Haynes Sackett,
(83% en la encuesta escrita y 67% en la entrevista telefnica), mientras que el test

87

de Morisky Green permiti identificar un alto nmero de pacientes no adherentes en

ambas fases del estudio (Tabla 24). Esto sugiere baja concordancia entre los
resultados de los dos mtodos, y si se comparan las dos clasificaciones dadas por el
test de Morisky Green, se observa que al clasificar los pacientes como cumplidores o
no cumplidores por este mtodo, se tiende a infravalorar la adherencia de los
pacientes, mientras que Haynes Sackett muestra una mayor probabilidad de calificar
como cumplidores pacientes que no lo son. Sin embargo el test de Morisky presenta
una ventaja en este aspecto y es que gracias a la mayor especificidad de sus
preguntas es posible identificar con mayor exactitud si el incumplimiento es o no
intencional.

Tabla 24. Cumplimiento teraputico segn los mtodos de encuesta realizados

Haynes
Sackett
172
83%

Morisky
Green
84
41%

No cumplidor

34

17%

122

59%

Cumplidor

80

67%

3%

116

97%

Grado de Adherencia
Encuesta escrita
Entrevista
Telefnica

Cumplidor

No cumplidor
40
33%
Escrita n=206 Telefnica n=120

7.14. Observaciones de los Pacientes

Durante la entrevista telefnica se logr evidenciar que los pacientes al responder el

test de Haynes Sackett hacan mencin a problemas administrativos durante la
entrega de los medicamentos. Algunos pacientes afirmaron no poder acercarse a la

88

farmacia a recibir su medicamento por inconvenientes con el desplazamiento,

aduciendo razones de tiempo, dinero y distancia principalmente, pues su residencia
se ubica en lugares aledaos a la ciudad.

El primero de enero del ao 2012 entr en vigencia el Acuerdo 029 de la Comisin

Reguladora en Salud (CRES), que define el nuevo Plan Obligatorio de Salud
(POS).En esta norma se incluyeron nuevos principios activos al POS entre los que se
encuentran algunas molculas que hacen parte del tratamiento de los pacientes de
Artritis Reumatoide en la IPS en que se realiz el estudio. En relacin a lo anterior,
algunas personas aseguraron tener problemas con el medicamento Metotrexato, el
cual no estaba siendo dispensado en la farmacia que se ubica dentro de la IPS, por
requerir autorizacin fsica. Dicha autorizacin deba ser reclamada en las oficinas de
atencin al usuario de la EPS, generando al usuario incremento en el
desplazamiento. En ms de una ocasin los pacientes aceptaron no ir a farmacia a
recibir su medicamento por la cantidad de trmites necesarios para acceder a sus
terapias farmacolgicas.

En general, los motivos expuestos por los pacientes para abandonar la

farmacoterapia, fueron principalmente, la gran cantidad de medicamentos que hacen
parte del tratamiento no solo para la AR sino para las dems patologas, las
reacciones adversas generadas por los diferentes frmacos, y en menor medida el
tiempo con el que deben contar para cumplir con las terapias farmacolgicas.

89

8. DISCUSION

A partir de los resultados obtenidos en esta investigacin, se puede confirmar que la

muestra corresponde en su mayora al gnero femenino, coincidiendo as con los
datos epidemiolgicos de la enfermedad. En cuanto a la adherencia, se observa que
la poblacin es poco adherente a la farmacoterapia ya que tan solo el 41% de los
pacientes mostraron ser buenos cumplidores. Si esta informacin se compara con
otras investigaciones realizadas, es posible afirmar que es una realidad compartida,
se afirma que en los pases desarrollados la adherencia a la farmacoterapia en
pacientes con enfermedades crnicas es del 50% y al llevar ms de 6 meses de
tratamiento, este porcentaje vara entre 30% y 80%42.

Se relaciona que el porcentaje de adherencia a los frmacos en AR vara de 30% a

80%43. Otros estudios sugieren que la adherencia a los medicamentos en adultos
con AR es baja, con frecuencia es menor al 50%. Algunos medicamentos que hacen
parte de la terapia, se pueden asociar a efectos adversos graves, o efectos
colaterales a largo plazo44 y se pueden relacionar con la baja adherencia a la
farmacoterapia. Los resultados de los estudios varan segn el mtodo de medida
utilizado, de las caractersticas de la poblacin estudiada, y del grupo de
medicamentos en los que se enfoque el anlisis.

Al analizar los resultados obtenidos en el test de Morisky-Green, se puede apreciar

que un alto porcentaje de pacientes olvidan la toma de sus medicamentos (65%), lo
que indica que estos pacientes no son adherentes de manera no intencional, pues
90

inconscientemente estn dejando de tomar algunas dosis que hacen parte de su

tratamiento. El olvido puede atribuirse a diferentes causas, algunos pacientes
mencionaron durante la entrevista que al salir de casa olvidaban su medicacin,
otros en cambio hicieron mencin a la cantidad de medicamentos que deben tomar
para el tratamiento de sus diferentes enfermedades, la presencia de comorbilidades
implica complejos regmenes teraputicos por lo que se convierte en un aspecto
relevante en el olvido de las dosis en la poblacin estudiada.

101 pacientes toman la medicacin en la hora indicada, sin embargo de este grupo,
65 hacen parte de los que mencionaron olvidar algunas las dosis. Existe una
estrecha relacin entre tomarlos a deshoras y olvidarlos por lo que se sugiere que es
mayor la cantidad de pacientes que toman los medicamentos en horarios diferentes a
los sugeridos.

El 28% de la poblacin estudiada deja de tomar la medicacin en ausencia de

sntomas. La cuarta pregunta de Morisky-Green tiene relacin con los esquemas
teraputicos utilizados para el tratamiento de la AR y el resultado indica que el 52%
de los pacientes deja de tomar los medicamentos, debido a los efectos adversos. El
MTX es el frmaco ms utilizado por la poblacin estudiada, y es el estndar de oro
para el del tratamiento de la AR. De acuerdo con estos resultados, se podra asociar
algn medicamento utilizado con el grado de adherencia del paciente y las
reacciones adversas del mismo y en este aspecto cabe resaltar el papel del
farmacutico en la educacin sanitaria al paciente, que permitira un conocimiento y
manejo de los efectos adversos, ayudando a mejorar la adherencia de los pacientes
91

al tratamiento y realizando acompaamiento y seguimiento frmaco-teraputico

(SFT).

Mejorar la adherencia a la terapia farmacolgica influye directamente en la obtencin

de un resultado efectivo del tratamiento con los medicamentos y de esta manera
reducir los costos relacionados con los frmacos en el tratamiento de los pacientes
con AR en la EPS. Por lo anterior y teniendo en cuenta que los factores que influyen
en la no adherencia pueden variar de un paciente a otro, es importante la
implementacin de intervenciones por parte del qumico farmacutico a cada
paciente de forma individual, de tal manera que sea posible identificar la causa de
incumplimiento de cada paciente y se pueda adoptar una intervencin personalizada
adecuadamente. Las intervenciones deben ser constantes, ya que los factores
influyentes en ella pueden cambiar en el tiempo. De igual manera un paciente que
fue calificado como adherente en este estudio, con el paso del tiempo se puede
convertir en incumplidor de la farmacoterapia por diferentes causas.

92

9. CONCLUSIONES

El principal hallazgo del estudio es la baja adherencia de los pacientes a la

terapia farmacolgica de la artritis reumatoide. Esto se evidenci al calificar
como no adherente por el test de Morisky Green al 59% de la poblacin
estudiada y al 17% por el test de Haynes Sackett en la encuesta escrita y
despus de confirmar la no adherencia para el 97% de los pacientes detectados
en la fase I.

A travs del Test de Morisky Green, se determin que el 3% de los pacientes son
altamente adherentes a la terapia farmacolgica, 13% no son adherentes y 83%
son cumplidores medios. A pesar de ser subjetivos los mtodos utilizados, se
considera que los resultados obtenidos para evaluar a los pacientes no
adherentes son muy especficos, porque permiten identificar si el incumplimiento
es o no intencional y direccionarlo hacia algunos elementos importantes como el
medicamento, el paciente o la enfermedad.

Este estudio no estableci asociacin entre el incumplimiento y los aspectos

sociales descritos, como edad de los pacientes, nivel de estudios y tipo de
convivencia, que podran influir en la adherencia a la farmacoterapia.

Durante la entrevista telefnica se identificaron factores que afectan el buen

cumplimiento de algunos pacientes, como las reacciones adversas, pues
manifestaron dejar de tomar los medicamentos cuando estos causan algn
malestar. Otra causa de no adherencia fue el olvido frecuente de la toma de los
medicamentos, observada en ambas etapas del desarrollo de la investigacin.
Algunos los pacientes manifestaron que el olvido suele relacionarse con las
93

salidas de la casa, lo que afecta la frecuencia de la administracin. Un tercer

elemento se relaciona con la polimedicacin, pacientes afirmaron que por la gran
cantidad de medicamentos que deben tomar para tratar las diferentes
enfermedades, sienten la necesidad de dejar de administrarlos, siendo esta una
no adherencia intencional. Los pacientes tambin sealaron haber tenido
inconvenientes administrativos en la consecucin de los medicamentos de la AR
esto especficamente desde que algunos de los frmacos utilizados en sus
tratamientos fueron incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), con el
acuerdo 029 de 2011.
-

El medicamento ms utilizado en el tratamiento de la AR, en los pacientes que

hicieron parte del estudio es el MTX. Como esquema farmacolgico ms
frecuente se encuentra la combinacin de MTX con LEF (17%), y es en efecto la
combinacin que manifiesta menor adherencia.

A pesar de encontrar un alto nmero de pacientes no cumplidores de su terapia,

fue posible determinar que el 65.53% de la poblacin general tiene la
enfermedad en un estado de remisin, por lo que tienen un buen control de la
enfermedad.

Se logr realizar un acercamiento por parte del qumico farmacutico hacia los
pacientes, que fue bien recibido por parte de ellos y con los resultados de baja
adherencia se refleja la importancia del papel del farmacutico en hacer parte del
equipo multidisciplinario encargado de la atencin integral de los pacientes del
programa de artritis reumatoide de la EPS. Esta importancia del papel del
farmacutico fue bien valorada por el cuerpo mdico y multidisciplinario
encargado del seguimiento y tratamiento de los pacientes de AR en la IPS en
94

que se realiz la investigacin. Para los mdicos especialistas y generales es

importante la participacin del farmacutico en el desarrollo de estos programas
de patologas crnicas, por la orientacin y acompaamiento que se puede
brindar a los pacientes as como el seguimiento farmacoterapeutico.
-

Es de vital importancia implementar estrategias de acercamiento a los pacientes

y darles a conocer la relevancia que tiene la toma de los medicamentos y el
cumplimiento adecuado de las terapias y recomendaciones mdicas en el xito
del tratamiento.

95

10. RECOMENDACIONES

El incumplimiento teraputico es un problema muy importante en la prctica

clnica y es importante trabajar en la prevencin a travs de la educacin a los
pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento. Para el caso de la EPS en que
se realiz el estudio, se propone la participacin del qumico farmacutico en el
programa de AR, con el fin de realizar una deteccin temprana de la no
adherencia en los pacientes, monitorear sus causas, los efectos adversos
causados por los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad y
principalmente de poder establecer intervenciones individualizadas a los
pacientes del programa.

Para la entidad en la que se realiz el estudio es importante validar el proceso de

entrega de medicamentos como el MTX, ya que muchos pacientes dieron a
conocer que no administran el medicamento en algunas ocasiones por no
recibirlo en la farmacia de la IPS donde son valorados por el mdico
reumatlogo.

Teniendo en cuenta que la poblacin predominante en la EPS en que se realiz

el estudio, es adultos y adultos mayores, cabe resaltar la importancia y
necesidad de realizar este tipo de estudios para otras enfermedades crnicas.

Es importante orientar al paciente y brindar charlas de educacin sobre los

medicamentos, su uso racional y la importancia de la adherencia al tratamiento,
lo que puede convertirse en un instrumento que incremente los beneficios de los
tratamientos.

96

Para un prximo estudio se recomendara que la poblacin tomada como

muestra sea clasificada de acuerdo al tiempo de tratamiento, en pacientes
nuevos y pacientes antiguos ya que este criterio puede ser determinante en la
adherencia al tratamiento farmacolgico.

Un aspecto importante a considerar, es que la adherencia a la farmacoterapia es

una caracterstica dinmica en el tiempo, un paciente que mostr adherencia
durante el presente estudio, puede convertirse en no adherente con el tiempo o
viceversa, por lo que es importante mantener constante seguimiento a los
pacientes y a su correcto cumplimiento con la toma de los medicamentos.

Es importante realizar un estudio de costo-efectividad sobre las terapias

biolgicas, ya que con esta investigacin fue posible identificar que los efectos
secundarios generados por los medicamentos convencionales, son una de las
causas por las que varios pacientes suelen tener una baja adherencia con su
tratamiento. Qu tan costo efectivo puede ser el uso temprano de terapias
biolgicas? O el inicio en aquellos pacientes que en mayor medida se ven
afectados por los efectos secundarios de medicamentos como el Metotrexato?

97

RESUMEN

El tratamiento de las enfermedades crnicas debe incorporar cambios en el estilo de

vida y una adecuada adherencia al tratamiento farmacolgico, lo que representa una
dificultad importante para alcanzar el xito teraputico. Por ello, este estudio
consisti en medir el grado de adherencia al rgimen teraputico en pacientes con
artritis reumatoide tratados en una IPS de la ciudad de Bogot, as como la
descripcin de algunos elementos que la pueden afectar. La investigacin se realiz
bajo un enfoque descriptivo y transversal; el total de la muestra fue de 236 pacientes
encuestados a travs de los test de Morisky Green y Haynes Sackett, para identificar
los pacientes no adherentes al tratamiento farmacolgico, posteriormente fueron
entrevistados telefnicamente 120 pacientes calificados como no adherentes en la
encuesta escrita, con el fin de confirmar dicha no adherencia y describir sus posibles
causas. Al finalizar la investigacin, se obtuvo que el 59% de la poblacin estudiada
no cuenta con un buen cumplimiento de la farmacoterapia y a travs de la entrevista
telefnica se confirm la no adherencia para el 97% de dicha poblacin.
Concluyendo as, que la adherencia en la poblacin estudiada es baja, que en
algunos pacientes est dada por la polimedicacin, reacciones adversas, olvido de
las dosis y que es importante realizar intervenciones guiadas por el qumico
farmacutico, de tal manera que se brinde orientacin al paciente sobre los
medicamentos utilizados en su farmacoterapia, las posibles reacciones adversas e
interacciones medicamentosas.

98

11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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