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INDICE
1. Epidemiologa
2. Evaluacin y estadificacin pretratamiento.
2.a. Evaluacin clnica
2.b. Evaluacin por tcnicas de imagen
Enfermedad locoregional
Enfermedad a distancia
Enfermedad sincrnica
3. Esquema de Tratamiento
Extirpacin local
Clnicamente resecables
Adheridos
Fijos no resecables
Sorpresa histolgica
Enfermedad metastsica
4. Radioterapia. Evaluacin y Tratamiento.
5. Ciruga.Evaluacin intraoperatoria. Intervencin.
Tipos de Ciruga:
Extensin de la Ciruga
Maniobras preventivas
6. Evaluacin anatomopatolgica. Procesamiento e informe.
7. Tratamiento sistmico. Quimioterapia.
8. Programa de seguimiento.
9. Tratamiento de la enfermedad avanzada.
Metstasis hepticas
10. BIBLIOGRAFA
1. EPIDEMIOLOGA
Se requiere contraste en el recto, para demarcar el rea rectosigmoidea, e intravenoso para diferenciar vasos de los ganglios linfticos.
Los cnceres aparecen como una masa focal y su crecimiento radial
puede categorizarse como:
1. Confinado a la pared rectal y la luz intestinal.
2. Crecimiento limitado a la grasa perirrectal.
3. Afectacin de todo el espesor de la grasa perirrectal, pero no de
otras estructuras plvicas.
4. Afectacin de sacro o cccix / vejiga / prstata / vesculas seminales / vagina / tero, paredes laterales de la pelvis, msculos del
suelo plvico o urter.
Debe documentarse, el nmero, posicin y tamao si existieran de
los ganglios linfticos presentes. Los ganglios de menos de 10 mm. son
probablemente normales, de 10-15 mm. equvocos, y los mayores de 15
mm. anormales; los ndulos perirrectales son generalmente ms pequeos (<5 mm. normales, de 5-10 mm. equvocos y mayores de 10 mm.
patolgicos). La localizacin de los ganglios puede ser; dentro de fascia
perirrectal (mesorrectales), fuera de la fascia perirrectal; a lo largo de los
vasos ilacos internos, cadena ilaca externa, grupos ganglionales periaortocavos.
La capacidad del TAC para estadificar los T oscila entre el 65-75% y
para los N del 25-73%. La US (ecografa) endoanal es ms exacta para
los T tempranos y para definir los N mesorrectales, pero menos que la
TAC para los tumores avanzados, por su peor definicin de la pelvis y
de los tejidos perirrectales en su conjunto. La US endoanal tampoco
aporta informacin sobre las adenopatas en los grandes vasos, que
estn afectados hasta en el 14% de los tumores aparentemente confinados a la pared rectal.
La RMN puede aportar mejor informacin que el TAC cuando se
emplea gadolinio y antenas o "coils" endoanales.
mento de explorar todo el colon antes de la ciruga. Es preferible la colonoscopia (tiene un 88-95% de sensibilidad en la detencin de un ca.
colorrectal), pero en un tercio de los casos (30%) la lesin es estenosante y difcilmente franqueable. Un enema opaco de doble contraste
es igualmente satisfactorio (sensibilidad del 75-95%) pero no permite la
polipectoma o la biopsia simultnea. Sin embargo es de utilidad para
valorar el ngulo esplnico, la va de abordaje y para constatar la altura
o localizacin de la lesin (la informacin de la colonoscopia a este respecto puede ser errnea).
Por otra parte el proctograma aislado, hasta localizar la lesin principal sin necesidad de completar el enema opaco, es til para la simulacin de la radioterapia preoperatoria.
Si preoperatoriamente no se puede evaluar todo el colon, las lesiones
sincronas pueden excluirse mediante:
1. Palpacin intraoperatoria (poco fiable para lesiones de < 1 cm.) suplementada, si es posible, con una colonoscopia intraoperatoria (exploracin incmoda y muchas veces insatisfactoria).
2. Colonoscopia o Enema Opaco de doble contraste a los 6 meses de
la ciruga.
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TNM
Tis N0 M0
T1 N0 M0
DUKES
T2 N0 M0
II
T3 N0 M0
T1-2 N1-2 M0
A
B1
T4 N0 M0
III
MAC
B2
B3
N1-2 M0
C1
C2
T4
N1-2
C3
IV
T1-4 N0-2 M1
D (Turnbull)
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3. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
La principal modalidad de tratamiento del cncer de recto es la reseccin quirrgica. Los pacientes deben participar, en lo posible, en la
seleccin del tratamiento debiendo comprender los riesgos, beneficios,
resultados oncolgicos y funcionales, a corto y largo plazo, de las alternativas quirrgicas.
Cabe distinguir 5 situaciones clnicas distintas:
1.- Tumores susceptibles de extirpacin local:
Discutir en sesin con onclogos y radioterapeutas. Las indicaciones
de este tratamiento se desarrollan en el apartado de tratamiento quirrgico y de radioterapia. Posibilidades:
a) : uT1: Reseccin transanal (RTA) TEM ("transendoscopy microsurgery") solo.
b) : En casos muy seleccionados de uT2: Valorar ciruga oncolgica
reglada Vs. ciruga local (RTA TEM) con radioterapia (Rt.) postoperatoria estndar (55 Gy) asociado a quimioterapia. -Ver apartado de
radioterapia postoperatoria. Estos casos precisan estricto control
posterior.
2.- Tumores clnicamente resecables:
a)Rt externa preoperatoria: Para uT3 uT4 uT2-N1. Pueden excluirse los uT1, uT2 N0 (no obstante alguno puede requerir Rt. Qt. preoperatoria para preservacin esfinteriana). Segn la presentacin clnica se
plantea:
a1) Para tumores de recto alto o medio no adheridos cuya reconstruccin, mediante reseccin anterior baja (RAB) parece franca, o
en los que no existe duda de que la indicacin es una Reseccin
Abdomino perineal:
Ciclo corto: 25 Gy en 5 fracciones durante 1 semana.
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1 semana
2 semana
3 semana
Rt.
Descanso
ciruga
25 Gy
1 semana
2s
3s
4s
5s
6s
7s
8s
9s
10s 11s
Qt
Rt.
Descanso
Ciruga
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DIAGRAMA DE TRATAMIENTO
H Clnica, E. fsica (tacto rectal, rectosigmoidoscopia
TAC plvico, eco. endoanal
Rx. trax, TAC heptico
EVALUACIN
QUIRRGICA
RESECABLE
DUDOSO
IRRESECABLE
RT PRE
QT PRE
uT1 N0 M0
uT2 N0 M0*
T3 T4 N0
CUALQUIER T N1
COMPROMISO
DE ESFINTER
CIRUGA
RT PRE 25 Gy
RT PRE 45 GY
QT. 2 ciclos 5 Fu.
SEGUIMIENTO
CIRUGA
CIRUGA
RESULTADOS
S.G. 80 - 95% A 5 aos
TT. ADJUVANTE
6 CICLOS QT
TT.. ADJUVANTE
4 CICLOS QT.
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
CIRUGA
Rt - QT
Q T PALIATIVA
4. RADIOTERAPIA PREOPERATORIA:
EVALUACIN Y TRATAMIENTO
La radioterapia pre o postoperatoria disminuye la recidiva local. En
algunos estudios la Rt. preoperatoria aumenta la supervivencia. El motivo de combinar ciruga y la radioterapia (Rt.) es que el mecanismo de
los fallos en las dos tcnicas es diferente: la Rt. rara vez falla en la periferia o mrgenes del tumor (donde existen pocas clulas tumorales y
estn bien oxigenadas) y s en el centro (gran nmero de clulas tumorales e hipxicas); lo contrario ocurre con la ciruga, donde el intento de
preservar estructuras adyacentes puede limitar la extensin de la diseccin. No obstante conviene recordar que no todos los tumores del recto
responden igual a la Rt.
Las ventajas tericas de la Rt. preoperatoria son: 1) Disminucin de
la viabilidad de las clulas neoplsicas y con ello su capacidad de
implantacin; 2) Aumento del ndice global de resecabilidad; 3)
Contribuye a la ciruga preservadora de esfnteres; y 4) Presenta menor
enteritis rdica y favorece la administracin de Qt. a dosis completas sin
sumar toxicidades.
Existe evidencia grado I, abundante y consistente (9 ensayos clnicos
randomizados), de que la RT. preoperatoria reduce en casi un 50% las
recurrencias locorregionales de las resecciones curativas, tanto cuando
se administran en 1 5 semanas en dosis radiobiolgicas equivalentes.
Adems hay evidencia grado I de que la Rt. preoperatoria puede mejorar la supervivencia de los pacientes con reseccin posterior curativa
(Ro de la UICC).
Los beneficios de la RT. postoperatoria estn tambin establecidos:
Reduccin de mortalidad
Rt. preop.
43% (sd:7)
RT.postop
7%
32% (sd:11)
(sd:6; p= 0.002)
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ratoria. La dosis en este supuesto ser de 45 a 50, 4 Gy dependiendo de la exclusin de intestino delgado, concomitante con el segundo ciclo de quimioterapia.
Tras ciruga conservadora para tumores mviles de 3 cm. que afecten a 1/3 de la circunferencia, uT2 sin ganglio detectable, con histologa de bien o moderadamente diferenciado, en los que se realice
tratamiento conservador con delimitacin de clips del lecho quirrgico, estar indicada la quimioradioterapia postoperatoria.
La radioterapia liberar una dosis base de 45 Gy en el PTV.
Aumentando en el lecho con 3 cm. de margen CTV hasta 50, 4 Gy y con
reduccin del margen a 2 cm. CTV2 hasta 54 Gy, utilizando fraccionamiento convencional. Se asociar quimioterapia en la primera y ltima
semana de radiaccin en la pauta habitual.
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El procedimiento ms frecuentemente utilizado es el de doble grapado, no obstante el cirujano debe conocer otras formas de reconstruccin
anal baja, como la anastomosis coloanal, con o sin mucosectoma
(reseccin anterior ultrabaja), o la eversin rectal. En los casos en los
que el mun ano-rectal sea menor de 5-6 cm. es aconsejable, desde
el punto de vista funcional, realizar un reservorio colnico de 5-7 cm.
La realizacin de un estoma derivativo proximal (preferiblemente una
ileostoma lateral), de proteccin temporal, queda a discrecin del cirujano, aunque es especialmente apropiado cuando se realiza una anastomosis baja (a menos de 6 cms.) con excisin completa del mesorrecto.
La mortalidad operatoria oscila entre el 1-5% y las complicaciones
mas significativas, como la fstula de la anastomosis (ms frecuentes
cuanto ms baja sea la sutura), el ileo prolongado, la infeccin plvica o
la estenosis, ocurren entre el 3-40% de los pacientes.
4. OPERACIN DE HARTMANN:
La reseccin del recto con colostoma terminal proximal y cierre del
mun rectal es una operacin de recurso. Entre sus indicaciones
actuales estaran la perforacin u obstruccin de un cncer de la unin
rectosigmoidea, la presencia de tumor residual macroscpico en las
paredes laterales de la pelvis (resecciones R2 de la UICC), los pacientes con pobre funcin esfinteriana previa o el colon sin o mal preparado.
Se evita as crear una herida perineal, como ocurre en la AAP, que
constituye un lecho nutritivo para las clulas tumorales exfoliadas y favorecer as la recidiva perineal, por lo que cuando no sea oncolgicamente necesario es preferible, si no se va a restaurar el trnsito, evitar la
extirpacin del ano y del mecanismo esfinteriano y realizar una operacin de HARTMANN " baja".
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Extensin de la ciruga
1. LIGADURA DE LA AMI: Ligar la AMI (arteria mesentrica inferior) en
su raz o por debajo de la arteria clica izda. no tiene efectos oncolgicos aunque en l se encuentre un 3-8% de N+ en la raz de AMI,
dado que este dato se relaciona mas con la enfermedad sistmica
que con la locoregional. La ligadura de la AMI en sus raz puede ser
til para descender el colon y favorecer una anastomosis sin tensin.
2. MRGENES DISTALES DE RESECCIN: La propagacin tumoral
distal ms all de 1,5 cm. ocurre en solo el 1-2% de los casos, y stos
suelen ser casos avanzados, con enfermedad a distancia, por tanto
un margen distal de 1,5-2 cm. es suficientemente adecuado para
tumores bien o moderadamente diferenciados.
3. MRGENES LATERALES: Las recidivas locales ocurren mas por
afectacin de las mrgenes laterales que de los dstales. Por ello en
el cncer de recto, e independientemente del tipo de reseccin, es
importante lograr mrgenes de reseccin circunferenciales, libres de
tumor, lo que en ocasiones conlleva ciruga monobloque ampliada a
estructuras vecinas y justifica la RT. como un tratamiento locoregional
ms.
4. EXCISIN TOTAL DEL MESORRECTO (ETM): La ETM implica una
diseccin meticulosa de todo el tejido linfograso que rodea al recto
includo en la fascia plvica viceral, de manera que en la prctica todo
cncer rectal debera conllevar una proctectoma radical, completa, y
en caso de reconstruccin del trnsito una ACA o colorrectal ultrabaja, debido o que el mun rectal distal resultante quedara isqumico. Este aumento previsible de la morbilidad y del nmero de derivaciones fecales temporales es aceptable, e incluso aconsejable, para
tumores de recto medio (obligatorio en los de recto inferior), pero no
para los tumores de recto superior o alto, donde, evitando el efecto
de "conizacin", un margen mesorrectal distal de 3-5 cms. parece
suficiente y hace innecesaria la ETM.
5. LINFADENECTOMA PLVICA AMPLIADA: Alrededor de 10-20%
de las pacientes con ca. de recto (25% en recto inferior y del 5-10%
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6. EVALUACIN ANATOMOPATOLGICA:
PROCESAMIENTO E INFORME
A. Descripcin macroscpica
1. Partes del intestino includas, longitud de cada segmento y otras
estructuras includas (ileon terminal, apndice, canal anal, otros rganos adheridos).
2.- Descripcin del tumor.
Tamao tumor.
Distancia a los mrgenes quirrgicos: distal, proximal y lateral
(marcado con tinta china).
Subtipo macroscpico: polipoide, anular, constrictivo, ulcerado,
infiltrativo, linitis plstica, etc.
Profundidad de la penetracin.
3.- Presencia de las lesiones por obstruccin (dilatacin proximal).
4.- Presencia de perforacin.
5.- Lesiones en el resto del intestino: plipos, enfermedad inflamatoria
intestinal, divertculos, lceras, etc.
6.- Nmero de adenopatas identificadas.
B. Informacin que debe ser includa en el diagnstico final:
1.- Tipo histolgico (se recomienda la clasificacin de la Organizacin
Mundial de la Salud):
- Adenocarcinoma, no especificado.
- Carcinoma Mucinoso (coloide ms del 50% del volumen tumoral).
- Carcinoma de clulas en anillo de sello.
- Carcinoma adenoescamoso.
- Carcinoma indiferenciado de clulas pequeas ("oat cell").
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- Carcinoma indiferenciado.
- Otros (especificar).
2.- Grado histolgico (para adenocarcinomas no especificados). Se
recomienda la gradacin de estos tumores en bien, moderada y
pobremente diferenciados. Sin embargo, algunos resultados publicados sugieren fuertemente que la informacin pronstica mas importante deriva de si el tumor es o no pobremente diferenciado. Por
tanto, una alternativa al anterior grado de diferenciacin de los tumores podra ser el dividirlos de alto grado y de bajo grado de diferenciacin.
3.- Grado de infiltracin. Se recomienda la clasificacin TNM (5 ed.
1997).
No se recomienda el uso del trmino "carcinoma in situ" prefiriendo
su substitucin por displasia severa o de alto grado.
4.- Metstasis en ganglios linfticos: relacin entre el nmero de adenopatas afectadas y el nmero de adenopatas aisladas (N+/N).
5.- Presencia de ndulos tumorales mesentricos: Se han equiparado
estas lesiones a adenopatas afectadas, pero ello no se ha confirmado.
6.- Metstasis en otros sitios biopsiados: hgado, ovario, peritoneo,etc.
7.- Estado de mrgenes quirrgicos de reseccin: radial, proximal y distal.
8.- Presencia de otras lesiones asociadas: enfermedad inflamatoria
intestinal, plipos, poliposis familiar, enfermedad diverticular, etc.
9.- Si no fuera posible establecer alguno de los factores tiles para el
pronstico o tratamiento (ausencia de adenopatas o margen radial
reconocible) valorar los siguientes:
C.- Factores que se consideran opcionales: Se consideran opcionales porque representan preferencias institucionales o porque constituyen caractersticas pronsticas an no bien determinadas. Algunos se
han comentado previamente.
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1.- Estadio: No parece recomendable la inclusin de un sistema de estadio en particular en el informe anatomopatolgico final. Si ello fuera
as, deber incluirse en el informe el sistema utilizado (Astler-Coller,
Dukes modificado, etc). Parece que el estadio TNM es el menos
ambiguo y por tanto, el ms recomendable. Sin embargo, en relacin
a esta clasificacin, conviene puntualizar.
a. Se sugiere que el estadio Tis sea reemplazado por el de displasia
de alto grado o carcinoma intramucoso.
b. No existe consenso sobre el significado o pronstico del estadio
T3.
c. Reaccin o infiltracin inflamatoria peritumoral.
d. Especificacin de las cadenas ganglionares afectas.
e. Infiltracin de vasos linfticos.
f. Infiltracion perineural.
g. Infiltracin venosa (venas extramurales slo).
D. Grado de regresin (respuesta) tumoral tras la Radioterapia
(+/- Qt.)
Los cambios histolgicos en el tejido tumoral producidos por la Rt.
consisten bsicamente en necrosis y fibrosis estromal.
En el tumor cabe observar, adems de lo anterior, la presencia de
clulas gigantes a cuerpo extrao, disminucin de la invasin vascular y
de la respuesta linfoplasmocitaria, colitis qustica profunda, variacin en
el tipo de crecimiento o avance del borde tumoral, disminucin o desaparicin del tumor en la mucosa pero persistiendo en planos profundos
incluso como pequeos focos microscpicos.
Los ndulos linfticos se hacen menores y son por ello ms difciles
de encontrar en el mesorrecto.
El grado de regresin tumoral tras la Rt. puede valorarse esquemticamente como:
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32
En los casos que est indicado realizar QT. el paciente ser valorado
a las 3 semanas despus de la ciruga. Tras completar estudio de extensin si fuera preciso y confirmar que no existe contraindicacin para ello,
se iniciar el primer ciclo de Qt entre la 4 y 6 semana siguiente a la
ciruga. La edad avanzada no es contraindicacin por s misma para el
tratamiento.
El esquema del tratamiento habitual (FUFA) es:
5 Fluoracilo 425 mgr/m2 i.v. en bolus del da 1 al 5.
Acido Folnico 20 mgrs/m2 i.v. en bolus del da 1 al 5, precediendo
al 5-Fu.
Duracin del ciclo: 6. N de ciclos: 6. Intervalo entre ciclos: 28 das.
Toxicidad: Los efectos secundarios, aunque frecuentes, son en general tolerables y manejables ambulatoriamente. Los ms frecuentes son
mucositis, enteritis, citopenias y ms ocasionalmente fiebre asociada a
la neutropenia. Menos frecuentes son la toxicidad heptica, cardiovascular y neurolgica. La dosis se ajusta a la toxicidad.
En los pacientes de edad biolgica avanzada una alternativa puede
ser la administracin de 5-Fu con Levamisol durante un ao.
Tras la reseccin de metstasis heptica o de una recurrencia locorregional aislada, potencialmente curativa, la indicacin de Qt. adyuvante y su esquema de tratamiento, se har de forma individualizada.
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8. PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
El objetivo del seguimiento es:
1. Control del tratamiento coadyuvante.
2. Identificacin de enfermedad recurrente, locorregional o metastsica, potencialmente resecable, en tiempo teraputicamente til.
3. Deteccin y tratamiento de plipos o tumores metcronos.
4. Apoyo psicosocial, ayuda de estomaterapia, auditora de resultados o deteccin de tumores extracolnicos.
El seguimiento planificado se dirigir a pacientes con alto riesgo de
recidiva, lo que en la prctica se refiere a pacientes en tratamiento coadyuvante que por otro parte sean candidatos a ciruga agresiva (hepatectoma, toracotoma....). El resto de los pacientes se revisarn a la
demanda, si nuevos sntomas o para apoyo de estomaterapia o psicosocial.
Programa de seguimiento:
1- Control del tto. coadyuvante:
Corresponde al S de Oncologa Mdica de acuerdo a lo referido en
el apartado de tratamiento sistmico.
2- Diagnstico de la recurrencia en fase presintomtica:
Es el punto ms controvertido. Puede ocurrir que cuanto antes se
diagnostique una recidiva, ms resecabilidad se logre, pero tambin que
lo nico conseguido sea identificar antes a algunos pacientes en el
curso inexorable de su enfermedad. Obviamente el objetivo del tratamiento quirrgico de la recidiva presintomtica debe ser curativo, ya que
de ser paliativo todo seguimiento sobra y slo hay que esperar a la aparicin del sntoma concreto a paliar.
Finalizado el tratamiento coadyuvante el seguimiento planificado y
simplificado corresponder al cirujano responsable del caso.
El esquema de seguimiento es el siguiente:
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Test / timing
1er ao 2 ao
3er ao
4 ao
5 ao
n ao
EF#
****
****
* *
* *
* *
CEA
****
****
* *
* *
* *
RECTOSCOP.##
* *
* *
ECOGRAFIA
* *
* *
* *
* *
* *
RX TORAX
COLONOSC.###
cada 3 aos
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9. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
AVANZADA
Enfermedad locorregional aislada irresecable:
El principal objetivo del tratamiento de la enfermedad avanzada es
obtener una paliacin efectiva. La supervivencia de recidiva locorregional es de un 5% a los 10 aos.
En pacientes seleccionados con enfermedad locorregional aparentemente aislada e irresecable "a priori", pueden ser operados con
expectativas de reseccin, generalmente combinadas o ampliadas a
estructuras vecinas (exantenacin plvica con o sin reseccin sacra),
tras administrar Rt. en ciclo largo, teniendo mejor pronstico y paliacin
que los que no son resecados.
Aunque algunos recomiendan una reseccin paliativa, dejando tumor
macroscpico, siempre que sea posible, no est probado esto que
mejore la supervivencia y tampoco los sntomas por afectacin de
estructuras vecinas.
El paciente con tumor rectal obstructivo irresecable, una colostoma
desfuncionante proximal proporciona una paliacin solo parcial, ya que
el tenesmo, el sangrado y la expulsin de moco no mejorar. La ablacin transanal con fulguracin, lser o resectoscopio urolgico pueden
proporcionar mejor paliacin y deberan considerarse en estos casos.
La Rt. paliativa es til para aliviar el dolor plvico por infiltracin tumoral sacra, recurrente o residual. La Qt. es eficaz en la enfermedad avanzada o diseminada, pero su papel especfico en casos de enfermedad
locorregional aislada, irresecable o residual, es menos claro.
Enfermedad diseminada:
A todos los pacientes con enfermedad diseminada no resecable,
incluso asintomticos, se les debe ofrecer la posibilidad de recibir Qt.
ya que se ha observado que su administracin mejora la calidad de
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39
Mts. Metcronas
Eco Intraoperatoria
C.T.Toraco-adominoplvico
+
Porto-T.A.C.
Si
No
4 unilobar
4 unilobar
T.A.C. Torcico
Exploracin Abdominal
Recidiva neoplsica
Si
Ciruga
Eco Intraop.
4 unilobar
No
Resec
42
BIBLIOGRAFIA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
Metha S, Johnson RJ, Schofield PF. Staging of colorectal cancer Clin Radiol 1994: 49: 515-523.
6.-
Wernecke K, Rummeny E, Bongarta G y cols. Detection of hepatic masses in patients with carcinoma: comparative sensitivities of
US, CT and MR imaging. Am J Roentgenol 1991: 157: 731-739.
7.-
8.-
9.-
44
45
47
N de H:
; mujer
; Fecha de nacimiento:
; Hospital:
Da
mes
ao
CIRUGIA
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
Fecha:
Electiva:
(da-mes-ao)
Lat. Izqdo.:
; Post.:
; Lat. dcho
; Adherido:
Fijo, inmvil:
; NC:
Adenocarconoma:
Hepticas: si;
; Otro:
(especificar otro:
Rx trax: mtts.:
; Otro:
; no mtts:
; NC:
N: 1:
; equvoco:
; No:
; equvoco:
; 3:
uT2:
; mltiples
; izqdo.:
; no:
; uT3:
; NC:
CEA: normal:
; NC:
; NC:
; uT4:
. NC:
; elevado:
Hartmann:
; NC
; M0-1:
RT. Preoperatoria:
; Larga:
; no:
.
no:
; no:
; no:
; NC:
;
; no:
; No reseccin:
; Reseccin local:
; no:
DATOS ADICIONALES
; NC:
; >50%:
EXTENSIN DE LA CIRUGA
localizacin:
Corta:
; 25-50%:
; NC:
; N0-2:
; ambos:
Reseccin abdominoperineal:
ngms.
. Carcinoma: si:
; mltiples
; uN1:
; afectos:
; 4:
; izqdo.:
Reseccin y anastomosis:
; sealar:
. Si afectos especificar:
Si elevado cifra:
; 3:
TIPO DE CIRUGA
;uN0:
; NC:
; >50%:
; 2:
; ambos:
; 25-50%:
Eco-endoanal: si:
uT1:
; NC:
; no: ; NC:
Volumen: <25%:
; no:
Lbulos: dcho.:
Si mtts. especificar:
Lbulos: dcho.:
; no:
. Si fijo
Si mtts. especificar:
Diferenciacin: Pobre:
; 2:
; fijo:
Biopsia rectal:
N 1:
; NC:
Fijeza: Mvil:
; Si urgencia
; Urgencia:
especificar motivo:
EXPLORACIN QUIRRGICA
Fecha:
Nombre cirujano:
48
N de H:
; mujer
; Fecha de nacimiento:
; Hospital:
Da
DESCRIPCIN MACROSCPICA
mes
ao
Extensin linftica
N de adenopatas examinadas:
N de adenopatas afectas:
, (pN1:1-3; pN2:>4)
Subtipo tumoral:
Longitud del tumor:
cms.
cms.
cms.
EXAMEN HISTOLGICO
cms.
Otras lesiones: no
; si:
cms.
Fecha:
; No:
; cual?:
N: adenopatas aisladas:
.
EXTENSIN METASTSICA
HISTOLOGA
Tipo O.M.S.:
SI
NO
; no:
adenocarcinoma:
Localizacin/es:
Mucinoso (<50%):
; no:
Otro:
Diferenciacin predominante:
Pobre:
; Otro:
pTNM: T
1-4:
; N0-3:
; Escasa:
OTROS DATOS
; NC:
Infiltracin perineural/linftica/vascular:
Adenomas: si:
Si:
N:
; No:
; NC:
Margen invasivo:
Expansivo:
; M0-1:
Reaccin linfoplasmocitaria
Densa:
; NC:
; NC:
; no:
N:
EXTENSIN LOCORREGIONAL
localizacin:
Grado de invasin:
Submucosa (pT1):
; no:
localizacin:
; Infiltrativo:
; NC:
Ndulos tumorales metastsicos sin tejido linftico identificable: si: ; no: ; NC: .
; no:
; sealar cuales:
; no:
; no:
Otros: si:
; no:
.
.
Especificar:
TIPO DE RESECCIN (UICC)
Distal:
Proximal:
Radial:
Donougth distal:
NC o no clasificable:
49
.
.
.
;
.