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CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE DO IDOSO GERIATRIA E GERONTOLOGIA

MDULO: ALTERAES ANATMICAS E FISIOLGICAS


DO ENVELHECIMENTO

Ana Cristina Nogueira Borges Faria


CRMMG 30378
e-mails: acbfaria@aol.com
anacristina@ciape.org.br

Aula Inaugural do curso


Introduo ao estudo do envelhecimento
Envelhecimento

Envelhecimento parte de um contnuo que comea na concepo e termina com a


morte.

Velhice: conseqncia natural do envelhecimento.

Expectativa de vida mxima alcanvel: especfica para cada espcie.

Modificaes funcionais x modificaes patolgicas.


Aspectos histricos

Sculo XX: marco no desenvolvimento dos estudos e pesquisas sobre


envelhecimento.

Aumento da populao idosa em todo o mundo, com necessidade de investimentos


nesta populao.

1903: Elie Metchnikoff prope o termo gerontologia: gero (velhice), logia (estudo)

1909: Geriatria: especialidade mdica destinada ao cuidado dos idosos.

Metchnikoff e Nascher, pioneiros na geriatria: grandes dificuldades em divulgar suas


idias otimistas com relao ao envelhecimento e aos idosos.

A gerontologia era restrita a teorias, at trabalhos de Marjory Warren, (dcada de


30).

Warren consegue delinear os primrdios da avaliao interdisciplinar e


multidimencional do idoso.

Marjory Warren, na dcada de 30, Inglaterra:

Assumiu um asilo, sede posterior de importante hospital para idosos em Londres.

O asilo era na poca um depsito de doentes e idosos sem diagnstico mdico,


sem reabilitao.

Warren avaliou pacientes e props planos individuais de reabilitao, com grandes


resultados, muitos com alta da instituio.

A partir da dcada de 30: inmeros trabalhos sobre envelhecimento.

1942: Surge American Geriatric Society

1946: Surge Gerontological Society of America


Resultados da preocupao com o impacto das projees demogrficas do processo de
envelhecimento nos E.U.A.

1950 a 1970:

pesquisas longitudinais sobre vida adulta e velhice.

1980 e dcada de 90: necessidades sociais:

grupos de apoio aos familiares

custos de sistemas de sade e previdencirios

necessidade de formao de recursos humanos

ofertas educacionais e ocupacionais para idosos


Brasil

Poucas condies do SUS para atendimento ao idosos.


Grandes gastos com aposentadorias e sistemas pblicos e privados de sade.
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Necessidades de reestruturao
Gerontologia e Geriatria

Gerontologia social:

Estudo dos aspectos no orgnicos do envelhecimento: antropolgicos,


psicolgicos, legais, sociais, ambientais, econmicos, ticos e polticos.

Gerontologia biomdica:

Estudos dos fenmenos de envelhecimento, aspectos: molecular, celular, estudos


populacionais e de preveno de doenas. Fatores extrnsecos e intrnsecos.
Gerontologia e Geriatria

Geriatria:

Aspectos curativos e preventivos.

Relao estreita com vrias especialidades mdicas, avaliao do idoso no


fragmentado.

Relao estreita com vrias especialidades no-mdicas: nutrio, enfermagem,


fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, odontologia, assistncia
social.

Necessidade da avaliao multidimencional e interisciplinar.


Idade Biolgica x Cronolgica

Idade cronolgica:

Pases desenvolvidos: idade 65 anos

Pases subdesenvolvidos: idade 60 anos

Adotada nos trabalhos cientficos e fins legais

Idade biolgica:

Difcil determinao por ausncia de marcadores biofisiolgicos.

Idade funcional:

Estreita relao com idade biolgica.

Grau de conservao do nvel de capacidade adaptativa, em comparao com a


idade cronolgica.
Senescncia x Senilidade

Senescncia ou senectude:

Somatrio de alteraes orgnicas, funcionais e psicolgicas prprias do


envelhecimento normal: processos fisiolgicos.

Senilidade:

Modificaes determinadas por afeces que acometem pessoas idosas: processos


patolgicos.
Na prtica diria: dificuldades da limitao do fisiolgico e do patolgico
Senescncia x Senilidade

Na prtica, cuidados especiais para:

No atribuir erroneamente s alteraes encontradas no idoso como de seu


envelhecimento natural (empecilho deteco de processos patolgicos)

No pesquisar exaustivamente sinais e sintomas explicados pela senescncia:


realizao de exames e tratamentos desnecessrios.
Autonomia e independncia
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Autonomia:
Capacidade de deciso, de comando.
Independncia:
Capacidade de realizar algo por seus prprios meios.

Geriatria e gerontologia visam obter a manuteno da autonomia e o mximo de


independncia possvel, com mais qualidade de vida.
Multidisciplinar x Interdisciplinar

Multidisciplinaridade:
Profissionais de vrias reas, que trabalham independentemente e interagem formalmente.
Avaliam o mesmo paciente, mas se o se comunicam, ou comunicam pouco.

Interdisciplinaridade
Equipe de profissionais que trabalham interdependentemente, no mesmo local e interagem,
tanto formal quanto informalmente. Os pacientes avaliados so discutidos em equipe.
Avaliao global do Idoso

Mtodo de diagnstico multidimensional, interdisciplinar, destinado a quantificar as


capacidades e os problemas mdicos, psicossociais e funcionais do idoso, para definir um
plano teraputico e o acompanhamento ao longo prazo.
Avaliao multidimencional

Avaliao orgnica

Avaliao psquica

Avaliao cultural

Avaliao familiar e social

Avaliao ambiental

Avaliao do cuidador

O mais freqente so vrias patologias associadas.


Particularidades da Avaliao do Idoso

Requer mais tempo, pacincia e habilidade.

Dificuldades: hipoacusia, baixa viso, dficit cognitivo, confuso mental, falta de


um bom informante...

Paciente e familiares com freqncia acham que os problemas so da velhice.

O idoso levado consulta.

O paciente muito mais velho que o mdico.

O idoso tem muita necessidade de conversar.


Diferencial da geriatria

Avaliao detalhada da pessoa e da sade, em toda sua globalidade.

Trabalho em equipe interdisciplinar:

Enfermagem

Fisioterapia

Fonoaudiologia

Medicina

Nutrio

Individualizao das aes, bom senso, cuidado com iatrogenia.


Fatores que afetam a apresentao de doenas em geriatria

Co-morbidades.

Insuficincia de mltiplos rgos.


Senescncia.
Polifarmcia.
Problemas Sociais.
Subvalorizao dos problemas pelo idoso, pela famlia e/ou pelo profissional.
Particularidades

Grandes Sndromes Geritricas:

Imobilidade

Instabilidade postural

Iatrogenia

Incontinncia

Insuficincia cerebral

Apresentao atpica das doenas:

Quedas

Perda funcional

Delirium

Imobilidade

Alteraes bruscas do humor

Incontinncia urinria e fecal

Perda do vigor

Modalidades de atendimento ao idoso

Ambulatrio.

Hospital.

Assistncia domiciliar.

Hospital-dia.

Centro-dia.

Instituio de longa permanncia.


Objetivos da Gerontologia

Atingir o maior grau possvel de autonomia e independncia funcional.

Melhorar a qualidade de vida do idoso.

Abordar todos os problemas de sade e criar o plano de cuidados individualizado.

Prevenir, tratar e reabilitar os chamados 5 is: imobilidade, instabilidade postural,


incontinncia, insuficincia cerebral e iatrogenia.

Abolir o preconceito de que tudo da idade.

Permitir a distino entre as alteraes do envelhecimento e a presena de doenas.

Promover o atendimento interdisciplinar.


Alteraes anatmicas e fisiolgicas do envelhecimento
Aparelho Digestivo
Envelhecimento do sistema digestivo

De maneira geral: reduo na motilidade, na secreo e capacidade de absoro.

Felizmente, a reserva destes rgos to grande que as redues nos parmetros


fisiolgicos no costumam resultar em deficincia real da funo.

Alteraes fisiolgicas da Cavidade Oral

Mucosa oral: atrfica (tnue), lisa e ressecada, menos elstica e mais susceptvel a
leses.

Lngua: reduo das papilas filiformes, reduo do paladar.

Glndulas salivares (partidas, submandibulares, sublinguais e salivares menores):


perda gradual de elementos acinares, aumento relativo dos elementos ductais, aumento de
infiltrado inflamatrio e de tecido fibrogorduroso.

Xerostomia: associao de fatores (doenas orais ou sistmicas, medicamentos,


distrbios nutricionais).

Dentes:

A perda dos dentes depende, alm do envelhecimento, de fatores extrnsecos:


hbitos, ocupao, dieta, ocluso dentria e composio dos dentes.

Msculos da mastigao: perda de massa.


Aspectos Clnicos da Cavidade Oral

Reduo da massa muscular: pode comprometer mastigao e deglutio.

Reduo do paladar: pode reduzir a ingesto de alimentos e contribuir para perda de


peso e desnutrio.

Estomatites, monilase oral.

Leucoplasia.

Carcinoma.
Deglutio

Deglutio: participao e coordenao de mltiplas estruturas: boca, faringe,


esfago, SNC e seis nervos cranianos.

Fases: mastigao, mistura do alimento com saliva, movimentos de propulso do


bolo alimentar pela lngua. Palato mole se eleva: impede que alimento v para nariz,
fechamento da epiglote, relaxamento do esfncter esofageano superior, contrao dos
msculos farngeos: propulso do alimento para esfago.
Disfagia orofarngea

Sinais: regurgitao nasal de alimentos, engasgos freqentes, aspiraes.

Sintomas mais severos com lquidos.

Etiologias:

Carcinoma farngeo

Doenas do SNC (Parkinson, demncias, AVC, tumores).

Doenas endcrinas: diabetes melitus, hipotireoidismo.

Constries mecnicas: estreitamentos, ostefitos, aumento tireoidiano.

Laringectomia.

Medicamentos.

Alteraes da motilidade do esfncter superior do esfago.


Esfago

1/3 proximal: musculatura estriada.

2/3 distais: musculatura lisa.


Inervao intrnseca e extrnseca.
Contraes peristlticas.
Sincronia entre esfncteres superior e inferior e a musculatura esofageana.
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Alteraes do esfago

Envelhecimento afeta principalmente a motilidade.

Presbiesfago: termo dado disfuno motora esofageana atribuda ao


envelhecimento:

caracteriza-se por uma resposta desorganizada deglutio e por um defeito no


relaxamento do esfncter esofgico inferior.

Presbiesfago:

Aumento de contraes tercirias (no peristlticas, sncronas e falhas).

Contraes no propulsivas.

Demora no esvaziamento.

Distrbios funcionais do esfncter inferior.

Reduo da presso de repouso.

Alteraes da sincronia e magnitude do relaxamento do esfncter superior do


esfago (podendo ocasionar disfagia alta).

Manuteno da presso de repouso do esfncter inferior do esfago.

Aumento da freqncia de respostas inadequadas deglutio.

Relaxamento incompleto ou ausente.


Significado clnico das alteraes esofageanas

Alteraes de senescncia: geralmente assintomticas.

Na presena de sintomas: pesquisa exaustiva de patologias.

Presbiesfago um diagnstico de excluso.

Orientaes:

Administrao de medicamentos em ortostatismo, com maior quantidade de


lquidos.

Na presena de refluxo, tendncia a maior tempo de contato da droga com a


mucosa.
Disfagia Esofageana

Sensao retroesternal de alimento parado.


Alteraes do estmago

Discreta a moderada reduo do esvaziamento gstrico, normalmente sem


significado clnico.

Pode haver prejuzo a efeitos de drogas, que permanecem mais tempo no meio
cido:

cetoconazol, fluconazol, tetraciclinas, indometacina.

Secreo gstrica:

Viso prvia: reduo da secreo de cido clordrico (hipo ou acloridria),


provavelmente por reduo de clulas parietais.
Blackman AH et al, Am J Dig Dis 1970; 15: 783-789

Viso atual: na ausncia de infeco pelo H. Pylori, envelhecimento associado a


aumento da secreo de cido clordrico. Acloridria est relacionada gastrite atrfica
crnica.
Goldschmiedt M, et al, Gastroenterology 1991; 101: 977-990

Alteraes fisiolgicas do estmago

Reduo da secreo de pepsina.

Reduo da produo de fator intrnseco (necessrio absoro de vitamina B12).

Hemorragia digestiva alta.

Reduo de prostaglandinas, muco, bicarbonato e sdio, com comprometimento da


proteo da mucosa gstrica.
Aspectos Clnicos

Maior prevalncia de colonizao pelo H. pylori (75%), com aumento da


prevalncia de gastrite crnica e lcera pptica.

Drogas anti-inflamatrias no esterides.


Tumores benignos e malignos.

Alteraes do pncreas

Reduo do peso.

Dilatao do Ducto principal.


Proliferao do epitlio ductal e formao de cistos.
Fibrose e lipoatrofia focal.
Reduo da secreo de lipase e bicarbonato.
Reserva elevada: baixa correlao clnica.

Envelhecimento do pncreas endcrino:

Os nveis sricos de insulina aumentam com idade, mas a sensibilidade a esta


diminui, podendo resultar em testes de tolerncia glicose alterados.

Diminuio da degradao da insulina.

Reduo do nmero de receptores de insulina na membrana celular de tecidos alvo.

Reduo da velocidade de liberao da insulina.


Alteraes Clnicas

Pancreatite aguda: obstruo do ducto pancretico (litase biliar, tumor ampola),


hipertrigliceridemia, hipovolemia, choque sptico, pancreatite medicamentosa ou
infecciosa, trauma cirrgico.

Pancreatite crnica: alcoolismo (70%), hiperparatireoidismo, desnutrio crnica,


Obstruo crnica ducto pancretico (litase, tumor ou compresso), doenas auto-imunes.

Carcinoma de pncreas ou periampular.


Alteraes do Intestino Delgado

Estudos escassos e controversos.

Reduo da altura das vilosidades da mucosa

Questionadas influncia na absoro de substncias.

Parece no haver alteraes importantes no transito intestinal, aps refeio.


Aspectos Clnicos

Doena de Chron
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Isquemia mesentrica aguda (embolia ou trombose).


Tumores.

Sndromes de m absoro.
Alteraes do clon

Atrofia da mucosa.

Anormalidades morfolgicas das glndulas mucosas.

Infiltrao celular da lmina prpria.

Hipertrofia muscular da mucosa e aumento do tecido conjuntivo.

Reduo da distensibilidade (reduo de colgeno e elastina).


Aspectos Clnicos
Constipao Intestinal no Idoso

Definio: Reduo da freqncia de evacuaes, bem como dificuldade ou esforo


para evacuao, ou eliminao de fezes ressecadas ou duras.

Hbito intestinal normal pode ser de 2-3 evacuaes/dia ou at 3 vezes por semana,
sem dificuldades.
Etiologia Multifatorial

Dieta pobre em fibras

Reduo da ingesta hdrica

Flacidez da musculatura abdominal

Aumento do limiar de percepo retal

Reduo da atividade muscular intestinal por uso crnico de laxantes.

Mecnicas: Neoplasias, estenoses, compresses intestinais, dolicoclon

Medicamentos: anticolinrgicos, bloq. Canais de clcio, diurticos, antiarrtmicos,


opiceos, carbonato de clcio, laxativos (uso prolongado)

Metablicas:

Diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo,


uremia

Neurognicas: AVC, Demncias, Doena de Parkinson, Esclerose mltipla, leses


da medula espinhal, megaclon chagsico

Psicognicas: ansiedade, depresso, psicoses, sndrome do intestino irritvel

Primrias: sedentarismo, alimentao inadequada, hipossensibilidade senil


Aspectos clnicos
Doena diverticular dos clons:
Reduo da resistncia da parede do clon.
Presses intraluminais elevadas
Alteraes de plexos mioentricos: movimentos de segmentao ao invs de
movimentos de progresso.

Menor distensibilidade da parede intestinal (reduo de colgeno e elastina)

Reduo da ingesto de fibras

Aumento de neoplasias:

Hiperproliferao de clulas crpticas.

Exposio colnica a agentes carcinognicos.

Aumento da suscetibilidade a transformao maligna.


Alteraes do reto e nus

Espessamento e alteraes estruturais do tecido colgeno.

Reduo da fora muscular do esfncter anal esterno.

Reduo da elasticidade e sensibilidade retal (ainda controverso).


Aspectos clnicos

Reduo da capacidade de reteno fecal (risco de incontinncia fecal) por fatores


extrnsecos e intrnsecos:

Intrnsecos: alteraes fisiolgicas

Extrnsecos:

Dficit cognitivo, impactao fecal, AVC, neuropatias (diabtica, alcolica...),


imobilidade...

Alteraes hepticas

Peso: reduz 30% a 40%.

Reduo do fluxo sanguneo heptico.


Hipertrofia de hepatcitos remanescentes.
Ampliao dos espaos biliares.
Aumento do colgeno.
Reduo do nmero de mitocndrias.
Depsitos de lipofucsina.
Reduo da secreo de albumina e glicoprotenas.
Reduo da secreo de colesterol.
Reduo da sntese de cidos biliares.
Reduo da metabolizao heptica sobretudo fase I oxidao heptica.
Menor interferncia no metabolismo de fase II conjugao.

Significado clnico das alteraes hepticas

Alterao da metabolizao de drogas.

Alteraes no metabolismo de primeira passagem (reduo do fluxo sanguneo).


A reserva heptica to grande que normalmente no resulta em perda real da

funo.
Significado clnico das alteraes hepticas

Testes laboratoriais (bilirrubinas, albumina, fatores de coagulao, transaminases,


fosfatase alcalina e GGT) no costumam se alterar por etiologia fisiolgica, devendo
sempre ser pesquisadas patologias associadas.
Envelhecimento do sistema digestivo

Vescula Biliar
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A incidncia de doena biliar e clculos aumenta com avanar da idade.


A sensibilidade da vescula colecistocinina (CCK) diminui.
Alteraes fisiolgicas e anatmicas do envelhecimento
Aparelho Gnito-urinrio

Alteraes renais

Reduo do peso renal (cerca de 30%).

Reduo do nmero de glomrulos.

Espessamento da membrana basal e expanso de clulas mesangiais nos


glomrulos.

Reduo da filtrao glomerular.

Esclerose de vasos renais.

Reduo da elasticidade dos vasos renais.

Reduo do fluxo sangneo renal.

H perda gradativa de parnquima, sobretudo da massa cortical com preservao


relativa da medula renal.

Alteraes tubulares:

Reduo do comprimento tubular

Fibrose intersticial

Alteraes da membrana basal

Reduo da funo tubular, manifestada por:

menor flexibilidade do tbulo para reabsorver ou secretar carga de eletrlitos.

menor capacidade de acidificao renal.

menor depurao de drogas.

menor capacidade de concentrao e diluio.

H reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) em aproximadamente 1ml/min


para cada ano aps 40a.

Esta reduo na TFG nem sempre se manifesta por aumento da creatinina srica
porque ocorre perda concomitante da massa muscular com o avanar da idade; portanto,
pode-se obter um determinante mais correto da reduo da funo renal avaliando-se a
depurao da creatinina.

Frmula:
Depurao de creatinina =
(140-idade) x peso(Kg) = x (ml/min)
72 x creatinina(mg/dl)
Repercusses clnicas

A diminuio da TFG torna o idoso mais suscetvel Insuficincia renal aguda caso
ocorra qualquer insulto nefrotxico ou isqumico.

Reduo da excreo de drogas, com necessidades de ajustes posolgicos: menores


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doses e intervalos maiores.

Evitar drogas AINE e drogas nefrotxicas.


Alteraes ureterais

Aumento do dimetro (controverso).

Alteraes da motilidade (controverso).

Tendncia a contraes no inibidas do msculo detrussor.

Risco de incontinncia urinria (existem vrias etiologias associadas).

Necessidade de mais estudos esclarecedores.


Alteraes vesicais

Deposio de colgeno.
Aumento do volume residual.

Reduo da capacidade de armazenar urina.


Aspectos clnicos das alteraes vesicais

Maior risco de infeces urinrias (que aumentam tambm no sexo masculino).


No homem: aumento de prstata eleva riscos de infeco e incontinncia.
Incontinncia Urinria

Definio: Perda involuntria de urina em quantidade e frequncia suficientes para


causar problemas sociais e de higiene.

Fatores funcionais e estruturais associados ao evelhecimento:

hipoestrogenismo

aumento do volume prosttico

reduo da capacidade vesical

aumento do volume residual vesical

contraes no inibidas do Detrussor


Classificao de Incontinncia Urinria

Transitria ou aguda

Estabelecida ou crnica:
Urgncia
Esforo
Hiperfluxo
Funcional
Mista

Alteraes uretrais

Homens: elevao da compresso extrnseca pela prstata.

Mulheres: atrofia uretral pelo hipoestrogenismo, risco de:


Algria, hematria microscpica
ITU
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Alteraes antomo-fisiolgicas
da sexualidade
Gnero Masculino

Maior tempo para atingir ereo completa

Que nem sempre conseguida. Gera medo da impotncia.

Maior necessidade de estimulao direta do pnis.

Reduo da resposta de ereo por outros estmulo sensoriais.

Retardo na ejaculao

Que nem sempre ocorre. Perda rpida de ereo aps ejaculao.

Reduo da fora e volume da ejaculao.

Maior dificuldade de manter ereo durante a relao.

Maior perodo de latncia para nova ereo.

Reduo da freqncia sexual.

Associada tambm receptividade da parceira.


Gnero Feminino

Reduo da lubrificao vaginal.

Reduo da libido.

Atrofia vaginal e uretral

Desconforto, dor e sangramento nas relaes.

Cistites de repetio.

Reduo da durao do orgasmo.

Reduo da acidez vaginal e aumento de vaginites.

Atrofia de mamas, reduo de plos genitais e aumento da gordura corporal.

Influncias:

Reposio hormonal.

Lubrificao artificial.

Co-morbidades levam a maior limitao.

Influncias psicolgicas:

dependncia e submisso marital

herana familiar

criao.
Sexo x Gnero

Sexo: caractersticas genticas e biolgicas que diferenciam o homem e a mulher.

Gnero: papis socialmente construdos, comportamentos e expectativas


aprendidos, associados feminilidade e masculinidade.
Sexualidade

Identidade, forma como o indivduo estabelece a relao consigo e com os outros.

Integrao de aspectos fsicos, emocionais, intelectuais, espirituais e sociais, que


expressam feminilidade ou masculinidade.

Interaes com pessoas, afeto, higiene pessoal, forma de falar, de vestir...


Limitaes da sexualidade no idoso

Desconhecimento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento.

Doenas clnicas.

Auto-estima negativa.

Problemas emocionais.
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Barreiras sociais, religiosas ou culturais.

Dificuldades de relacionamento conjugal e falta de comunicao.

Ausncia de parceiro.

Institucionalizao.

Doenas terminais.
Anamnese da sexualidade

Idoso nem sempre inicia assuntos de sexualidade, precisa ser questionado:

Tem companheiro (a)?

Tem um bom relacionamento com seu (sua) companheiro (a)?

Tem relaes sexuais?

Tem dificuldades para relaes? Impotncia? Ressecamento vaginal? Dor relao?


Dificuldades de ejaculao? Dificuldades no prazer?

Tem mltiplos parceiros?

A vontade para ter relaes est normal?

J teve alguma experincia sexual negativa ou traumtica?

Conversa com seu (sua) parceiro (a) sobre sexualidade?

Segurana durante abordagem, habilidade nas perguntas, nfase na escuta, respeito


ao idoso.

Avaliao global clnica.

Exame fsico completo.

Anamnese detalhada das medicaes em uso.


Aspectos Patolgicos da sexualidade do idoso
Doenas x sexualidade
Doena Clnica

Influncia na sexualidade

Artrites
DPOC

Dificuldades de performance
Dispnia

Prostatite crnica
IRC

Dor reduz desejo sexual


Impotncia

Diabetes mellitus
ICO
ICC

Impotncia
Impotncia, precordialgia
Impotncia, dispnia

HAS

Impotncia
Reduo de libido e da performance,
Doena de Parkinson impotncia
Doena de Peyronie Dificuldades de penetrao, dor
Incontinncia urinria 50% de disfuno sexual em mulheres
Performance: paresia, paralisia,
AVC
hipoestesia
Reduo da libido, impotncia, efeito de
Depresso
drogas
Ansiedade, estresse Reduo de libido, impotncia

Tratamento
Controle da dor, treinamento de posies
sexuais, programar relaes para
momentos de menos dor.
Reabilitao, Oxigenioterapia
Antibiticos, massagem prosttica,
Exerccios de Kegel
Dilises, transplante renal, tto emocional
Controle glicmico adequado, tto da
impotncia
Reabilitao CV, tto da angina
Reabilitao CV, tto da ICC
Antihipertensivos com menos efeitos
adversos
Levodopa, reabilitao
Cirurgia, psicoterapia
Exerccios de Kegel, Biofeedback, TRH
Reabilitao, Orientaes posturais
Psicoterapia, antidepressivos, sonoterapia
Psicoterapia, ansiolticos

Cirurgias x sexualidade
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Procedimento cirrgico
Histerectomia
Mastectomia
Prostatectomia
Orquiectomia
Colostomia, ileostomia
Cir. Cncer retal

Influncia na sexualidade
6-8 semanas sem relaes, depresso
Reaes emocionais, reduo da libido
6 semanas sem relaes, impotncia, reaes psicognicas
Impotncia
Reaes emocionais, impotncia, reduo de libido
Impotncia

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Medicamentos x sexualidade

Psicotrpicos:

Antidepressivos tricclicos

IMAO

ISRS

Estabilizadores
do
humor,
anticonvulsivantes

Antipsicticos

Benzodiazepnicos

Antihipertensivos

Diurticos

Beta-bloqueadores

-Agonistas centrais

1- bloqueadores

IECA

Bloqueadores canais clcio

Tamoxifeno

Anti-alrgicos

Antiulcerosos

Anorexgenos

Substncias de abuso:

lcool

Barbitricos

Maconha

Cocana

Opiides

Anfetaminas

Nicotina

Hormnios:

Progesterona

Cortisol

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Impotncia

Alta prevalncia: 25% aps 65 anos.

Grandes repercusses emocionais.

Causas orgnicas prevalecem.

Ereo normal:

Fenmeno neurovascular relacionado ao funcionamento e interao da funo


neuronal autonmica e somtica, musculatura lisa e estriada do corpo cavernoso e pelve e
adequado suprimento arterial de artrias pudendas.

Importante avaliar circunstncia da impotncia: crnica, situacional ou ocasional.


Etiologias da impotncia

Aterosclerose principal causa obstrutiva vascular no idoso (HAS, dislipidemia).


Reduo da elasticidade do tecido sinusoidal dos corpos cavernosos

Reduo de fibras musculares lisas e de fibras elsticas, com aumento de fibras


colgenas.

Neuropatias perifricas: diabetes, alcoolismo...

HAS

Cirurgias plvicas: sobretudo cirurgia radical de prstata

Depresso, dficit cognitivo

Co-morbidades: Insuf. Renal, distrbios tireoidianos.

Deficincia andrognica.

Efeitos colaterais de drogas.

Alcoolismo.

Fatores emocionais.

Limitaes do cnjuge ou companheiro sexual.


Hiperplasia Prosttica Benigna

Alta prevalncia em geriatria: at 90% dos pacientes com mais de 80 anos.

Promove graus variveis de obstruo urinria.

Fatores de risco: homens idodos e hormnios andrognicos. Fator Gentico.


Fisiopatologia

Ainda no totalmente estabelecida

Ausncia de correlao clnica entre tamanho da prstata e intensidade dos sintomas

Componente esttico: efeito de massa exercido pela prstata crescida .

Componente dinmico: tnus do msculo liso da cpsula prosttica e do colo


vesical: receptores adrenrgicos alfa 1.

Componente vesical: disfuno vesical ou detrussora: reaes da bexiga frente aos


dois componentes anteriores.
Sintomatologia

Sintomas obstrutivos

Reduo do jato urinrio

Hesitao

Gotejamento

Esvaziamento incompleto e intermitncia

Sintomas irritativos

Noctria


Freqncia

Urgncia

Disria

Incontinncia
Complicaes

Reteno urinria

Litase vesical
Infeces urinrias
Falncia do detrussor
Insuficincia renal
Alteraes anatmicas e fisiolgicas do aparelho cardiovascular

Aspectos gerais

Nmero de clulas miocrdicas no aumenta aps desenvolvimento neonatal.

Alteraes bioqumicas e anatmicas com o envelhecimento, mas podem ser por


doenas, ou relacionadas ao estilo de vida.

Estreita relao entre fenmenos fisiolgicos e patolgicos, s vezes difcil


diferenciao clnica.

Elevada incidncia de doenas cardiovasculares.


Alteraes morfolgicas
Pericdio:

Alteraes discretas.

Espessamento difuso (sobretudo nas cavidades esquerdas).

Aumento da gordura epicrdica (falsa impresso de aumento da rea cardaca).


Endocrdio:

Espessamento e opacidade, mais em cmaras esquerdas.

Proliferao de fibras elsticas e colgenas, com fragmentao, desorganizao e


perda da disposio uniforme habitual.

Hiptese: resultado de hiperplasia resultante da longa turbulncia sangnea.

Focos de infiltrao lipdica.


Miocrdio:

Acmulo de gordura (sobretudo trios e septo interventricular).

Normalmente no representam alteraes clnicas, mas podem favorecer arritmias.

Degenerao muscular, com substituio de clulas miocrdicas por tecido fibroso,


que podem ser semelhantes s alteraes decorrentes de isquemia.

Depsito intracelular de lipofucsina.

Aumento da resistncia vascular perifrica pode levar a moderada hipertrofia


miocrdica concntrica, sobretudo de cmara ventricular esquerda.

Depsitos de substncia amilide: amiloidose senil, que est correlacionada a maior


incidncia de insuficincia cardaca.

Depsitos amilides podem ocupar reas de ndulo sinoatrial: risco de arritmias


atriais, disfuno atrial, bloqueio trio-ventricular.

Alteraes valvares:

Tecido valvar predominantemente colgeno.

Envelhecimento: degeneraes, espessamento, calcificaes.

Alteraes mais freqentes em Aorta e mitral.

Alteraes iniciais:

Reduo do contedo de mucopolissacrides, aumento de lpides.

Alteraes moderadas e avanadas:

Espessamento, esclerose discreta, fragmentao colgena, formao de ndulos no


bordo de fechamento das cspides.
Alteraes da valva mitral:

Calcificao, degenerao mucide.

Calcificao mitral: 10% das necropsias em indivduos acima de 50 anos, 50% aos
90 anos.

Conseqncias: deformao, deslocamentos das cspides, sopro sistlico.

Podem ser assintomticas ou determinar:

Disfuno valvar: estenose ou insuficincia.

Alteraes na conduo do estmulo (tecidos adjacentes)

Risco de endocardite infecciosa.

Risco de insuficincia cardaca

Ruptura de cordoalhas: morte sbita ou ICC aguda

Indicada profilaxia antimicrobiana para endocardite


Alteraes da valva Artica:

Mais freqente: calcificao.

Menos freqentes: acmulo de lpides, fibrose e degenerao colgena.

Sopro sistlico.

Diagnstico diferencial: estenose Artica patolgica.


Alteraes do sistema de conduo

Processos degenerativos, fibrose, acmulo lipdico.

Podem ocorrer alteraes em todo o sistema de conduo, desde o ndulo sinusal,


at ramos do feixe de His.

Reduo do nmero de clulas de conduo.

Podem determinar:

Lentificao da freqncia dos marcapassos, diminuio da velocidade de


conduo.

Arritimias: mais freqente fibrilao atrial.

Bloqueios de ramos.

Bloqueios trio-ventriculares.

HBAE, prolongamento assintomtico do PR.


Alteraes vasculares

Aorta:

Arteriosclerose (fisiolgico), Aterosclerose (patolgico).

Aumento do colgeno.

Atrofia, descontinuidade e desorganizao das fibras elsticas.

Deposio de clcio.

Reduo da elasticidade, rigidez da parede Artica.


Depsitos amilides: amiloidose senil.

Repercusses clnicas das alteraes dos vasos:

Normalmente assintomticas.

Ocasionalmente:

Rigidez pode determinar aumento da presso sistlica e da presso de pulso.

Falsa HAS: realizar teste de Osler.

Dilatao da Aorta, com insuficincia artica relativa (por afastamento das


cspides):

Sopro diastlico, normalmente sem sinais/sintomas de insuficincia Ao.

Alteraes de Artrias Coronrias:

Arteriosclerose.

Perda de tecido elstico.

Aumento de colgeno.

Depsitos de lpides com espessamento de camada mdia.

Tortuosidade dos vasos.

Calcificaes.

Amiloidose.
Alteraes funcionais

Limitao da performance durante atividades fsicas.

Reduo do dbito cardaco em repouso e esforo.

Reduo do aumento da freqncia cardaca.

Reduo da complacncia de VE (mesmo sem hipertrofia de VE):

Retardo no relaxamento de VE.

Elevao da presso diastlica de VE.

Aumento da resistncia vascular perifrica:

Aumenta presso sistlica.

Aumenta ps carga dificultando a ejeo ventricular.

Reduo da resposta cronotrpica e inotrpica a catecolaminas.

Reduo do consumo mximo de oxignio, pela reduo da massa ventricular.

Reduo do reflexo barorreceptor.

Maior risco de hipertenso sistlica isolada.

O idoso depende mais da pr-carga e por isso a depleo de volume menos


tolerada.

Maior risco de hipotenso ortosttica.

Necessidade de diagnstico diferencial de alteraes fisiolgicas das


patolgicas.
Alteraes autonmicas

Reduo da eficcia beta-adrenrgica sobre corao e vasos.

Falha nos receptores beta-adrenrgicos, mesmo com aumento de catecolaminas


(norepinefrina), freqente no envelhecimento.

Repercusses funcionais:

Exerccios: menor capacidade de aumentar freqncia cardaca.

Prejuzo ao aumento do dbito cardaco pela reduo da elevao da freqncia


cardaca. Dilatao ventricular compensatria, para aumentar dbito cardaco.
Alteraes fisiolgicas ao exame fsico

Ispeco, palpao, percusso, ausculta.


B4.

Freqente hipofonese e estalido protossistlico

60% apresentam sopros ejetivos, sobretudo Ao, SS Mitral.

Sopros diastlicos so normalmente patolgicos.

Medir P.A. nas 3 posies, sempre. Observar hipotenso ortosttica.

Exame dos vasos arteriais e venosos, incluindo palpao de aa temporais.


Aspectos Clnicos
Aspectos Patolgicos

Aterosclerose: coronrias, aa cerebrais, MMII, aa renais.

Insuficincia cardaca congestiva.


Hipertenso.
Arritimias.
Doenas valvares.
Fenmenos tromboemblicos.

Hipotenso ortosttica

Importncia em geriatria:

Causa freqente de tonteiras e quedas no idoso.

Prevalncia em torno de 6% nos idosos saudveis e de 11% a 33% em pacientes


com mltiplas doenas e/ou medicaes.

Associao a perda funcional, reduo da reabilitao e da qualidade de vida.

Normalmente tm causas definveis e reversveis.

Mecanismos fisiolgicos associados:

Reduo do controle barorreceptor.

Hipertofia de cmaras cardacas.

Prejuzo conservao de sdio renal.

Reduo da liberao de vasopressina com o envelhecimento.

Reduo dos nveis de renina, angiotensina e aldosterona.


Aspectos clnicos da hipotenso ortosttica

Definio: reduo da presso arterial sistlica em 20 mmHg e/ou presso arterial


diastlica de no mnimo 10 mmHg da posio de decbito para ortostatismo.

Diagnstico: medidas de presso arterial e freqncia cardaca nas 3 posies

Classificao:

Relacionar P.A. e Fc

Simpaticotnica

Neurognica ou autonmica :

Primria

Secundria

Vagal
Quadro clnico

Sintomas:

Relacionados a mudana de posio, a refeies copiosas, exerccios fsicos, banho

quente

sintomas secundrios hipoperfuso : vertigem,instabilidade postural, pr - sncope,


sncope, quedas, distrbios visuais, dficits neurolgicos focais, cervicalgia com irradiao
para ombro; claudicao intermitente, isquemia silenciosa, angina
Etiologia

No idoso so frequentes mltiplas causas

Medicamentos:

hipotensores, levodopa, fenotiazinas, lcool, sedativos, antidepressivos tricclicos,


vasodilatadores, anticolinrgicos

Desidratao

Anemia

Desnutrio

Distrbio hidroeletroltico
Etiologia

Descondicionamento fsico

Causas neurolgicas:

AVC, tumores, Doena de parkinson, neuropatia perifrica ( diabtica, urmica,


virtica, amilide, alcolica ), simpatectomia, depresso? Demncia?

Causas cardiovasculares:

Cardiomiopatia hipertrfica, estenose artica, prolapso de vlvula mitral, veias


varicosas extensas

Causas endcrinas:

Insufincia adrenal, feocromocitoma, hipoaldosteronismo, diabetes inspidus

Causas infecciosas

Causas mais raras:

Hipotenso ortosttica idioptica, atrofia de mltiplos sistemas, destruio de


barorreceptor secundrio a irradiao , cirurgia do pescoo, associao a tumores
( bradicina, carcinide )
Alteraes anatmicas e fisiolgicas do aparelho respiratrio
Aspectos gerais

Freqente associao a patologias respiratrias.

Vrios fatores associados agravam o processo de envelhecimento:

Tabagismo

Poluio ambiental

Exposio ocupacional

Doenas pulmonares

Diferenas socioeconmicas, constitucionais e raciais.


Alteraes estruturais

Principais alteraes fisiolgicas:

Reduo da elasticidade pulmonar.

Enrijecimento da parede torcica.


Reduo da potncia motora e muscular.
Alteraes estruturais pulmonares

Reduo da elastina, sobretudo nas vias areas e vasos.

Reduo do peso pulmonar em cerca de 21%

Aumento do espao morto (reas ventiladas e pouco perfundidas).

Alargamento e calcificao de cartilagens traqueais e brnquicas.

Reduo de vias areas:

Estreitamento de bronquolos.

Aumento de ductos alveolares.

Achatamento de sacos alveolares.

Reduo da superfcie alveolar.

Aumento de volume de ar nos ductos alveolares: ductectasias.

Falsa impresso de enfisema (enfisema senil), melhor termo: pulmo senil.

Clulas mucociliares:

Reduo do nmero e atividade.

Maior dificuldade de clareamento das vias areas.

Maior predisposio a infeces.


Alteraes estruturais da parede torcica

Enrijecimento do gradeado costal:

Calcificaes de cartilagens costocondrais.

Descalcificao de costelas e vrtebras.

Alteraes das articulaes costovertebrais.

Reduo da complacncia e distensibilidade pulmonar.

Pior nos idosos acamados, com alteraes posturais e inatividade fsica.

Hipercifose torcica pode estar associada.

Aumento do dimetro AP.


Alteraes estruturais musculares

Substituio adiposa do tecido muscular.

Reduo da massa e potncia muscular

Sobretudo no idoso inativo ou imvel.

Atrofia muscular e reduo da fora muscular.

Rigidez do gradeado costal determina maior participao do diafragma e


musculatura abdominal.

Fatores de risco para piora da funo respiratria e risco de infeces:

Imobilidade

Desnutrio ou obesidade

Doenas pulmonares associadas

Doenas cardiovasculares associadas

Doenas neuromusculares.

Importncia de medidas de reabilitao: fisioterapia respiratria, programas de


atividades fsicas e mobilizao no leito, nutrio adequada.
Alteraes funcionais pulmonares

Reduo do volume pulmonar til:

Aumento do espao morto e reduo da efetividade das trocas gasosas.

Aumento do ar residual.

Fechamento prematuro de pequenas vias areas:

Desproporo na relao ventilao/perfuso

Aumento do gradiente alvolo-arterial de oxignio.

Reduo da capacidade vital, devido a:

Aumento da complacncia pulmonar

Reduo da complacncia torcica

Reduo da fora muscular respiratria

Aumento da capacidade residual funcional

(volume de gs no final da expirao)

Aumento do volume residual

(volume de gs nos pulmes, no final da expirao)

Reduo do volume expiratrio forado.

Dificuldades para interpretao de espirometria.

Reduo da sensibilidade do centro respiratrio hipxia e hipercapnia.

Reduo da resposta ventilatria nos quadros patolgicos: DPOC, infeces, ICC

Desordens respiratrias do sono: apnia, obstrues aumentam risco de morte sbita


e complicaes.

Reduo do reflexo da tosse e da efetividade da tosse (fraqueza muscular).

Aumento do risco de aspiraes, infeces e atelectasias.


Atividade fsicas

Reduo da capacidade para atividades fsicas:

Aumento do espao morto e anatmico.

Aumento do consumo de oxignio.

Reduo da capacidade ventilatria.

Reduo do dbito cardaco.

Menor resposta aos centros respiratrios.


Alteraes fisiolgicas ao exame fsico

Inspeco, palpao, percusso, ausculta.

Reduo da expanso torcica, levando a aumento do volume residual e da P.


intratorcica.

Aumenta a cifose torcica.

Pode haver reduo do murmrio vesicular.

Crepitaes bibasais podem ser fisiolgicas.

Aumento da freqncia respiratria (taquipnia) um grande sinal no idoso.


Aspectos Clnicos
Alteraes Patolgicas

Asma.

DPOC: enfisema, bronquite crnica.


IVAS (influenza).
Pneumonias.
Neoplasias: laringe, pulmo.

Pneumonias
Importncia

Alta prevalncia.

Alta morbimortalidade.
Custos com sistema de sade e antibiticos.

O tratamento depender de:

local de aquisio da infeco: comunidade, hospitalar ou asilos.

Presena de comorbidades.

Condio imunolgica do paciente.


Conceito e Etiologia

Pneumonia a inflamao aguda do parnquima pulmonar.

Etiologias:

Agentes bacterianos, virticos, fngicos, qumicos e fsicos

Etiologia mais comum no idoso: bacteriana


Fatores predisponentes

Gripe

Tabagismo

Desnutrio

DPOC

ICC

Ins. Renal

D. Heptica

Diabetes

Imobilidade

Uso de drogas sedativas

Alcoolismo

Tubos
endotraqueais
ou
nasogstrios

Cirurgia recente

Internao em asilos ou hospitais

Ds. neurolgicas

Cncer

Patogenia

Colonizao da orofaringe e aspirao de microorganismos

Inalao de aerosis infectados

Disseminao hematognica de outros stios de infeco.


Quadro Clnico

Manifestaes atpicas: delirium, quedas, inapetncia, alteraes de comportamento,


declnio funcional, incontinncia urinria, exacerbao de doenas crnicas: diabetes,
DPOC, ICC.

Tosse, expectorao, dispnia.

Freqentes: taquicardia e taquipnia.

Febre pode no estar presente (40% a 60 % casos)


Preveno

Medidas para evitar aspirao e colonizao da orofaringe:

Higiene oral e cuidados dentrios.

Identificar e intervir em pacientes com disfagia.

Evitar medicamentos sedativos e anticolinrgicos.

Assentar paciente para refeies.

Indicao da nutrio enteral.


Tratamento adequado de doenas concomitantes.
Alteraes anatmicas e fisiolgicas do sistema osteomuscular
OSSO
Constante remodelao: osteoblastos (processo de formao) x osteoclastos (processo de
reabsoro).
Pico de massa ssea: 4 dcada de vida.
A partir do pico de formao ssea:
estabiliza formao, aumenta degradao: perda ssea progressiva.
Perda:
Antes 50 anos: osso trabecular
Aps 50 anos: osso cortical.
CARTILAGEM ARTICULAR
Formao: condrcitos, agregados de proteoglicanos, matriz de cartilagem tipo II
altamente hidratada.
Senescncia:
Menor poder de agregao dos proteoglicanos.
Menor resistncia mecnica da cartilagem.
Colgeno: menor hidratao, resistncia colagenase e afinidade pelo clcio.
Senescncia:
Condrcitos: menor capacidade de proliferao e formao de tecido novo.
Rede colgena torna-se mais rgida.
Produtos de glicao: declnio da capacidade de sntese cartilaginosa.
Degeneraes discais.
Envelhecimento articular x degenerao cartilagem (osteoartrose).
MSCULOS

Reduo da massa muscular.


Substituio muscular por gordura e colgeno.
Reduo da produo de creatinina.
Reduo da fora muscular.
NERVOS
Reduo da velocidade de conduo.
Degeneraes axonais.
Desmielinizao segmentar.
Disfunes mitocondriais.
ASPECTOS PATOLGICOS:
DOR CRNICA
Dor crnica = durao maior que 6 meses.
Comprometimento da qualidade de vida.
Aumento do limiar para dor.
Freqentes queixas de dores articulares, sobretudo por osteoartrose.
Dor neuroptica: neuralgia do trigmio, dor ps-herptica.
Importncia da identificao da etiologia da dor crnica e tratamento adequado
OSTEOPOROSE
Importncia

Doena ssea de maior prevalncia no idoso.

Grande risco de fraturas desencadeando o Efeito Domin.

Doena assintomtica, at que ocorra a fratura.

Subdiagnosticada e subtratada
Definio

Osteoporose = Osso poroso

Distrbio osteometablico de origem multifatorial, caracterizado pela diminuio da


densidade ssea mineral e deteriorao de sua microarquitetura.

Resulta em fragilidade ssea e risco de fraturas.


Pico de massa ssea: geneticamente determinado.
Ps menopausa: controle hormonal da massa ssea: perda de cerca de 2,5% de massa
ssea por ano nos primeiros anos e 1-2% nos anos consecutivos.
Fatores de risco
Maiores:
Sexo feminino
Baixa massa ssea
Raa asitica ou caucasiana
Idade avanada em ambos sexos
Histria materna
Menopausa precoce (antes 40 anos)
Uso de corticosterides
Menores:
Amenorria primria ou secundria
Hipogonadismo em homens

Baixo IMC (<19)


Drogas: heparina, warfarina, anticonvulsivantes, ltio, metotrexato
Imobilizao prolongada
Dieta pobre em clcio
Co-morbidades
Classificao

Primria:

Tipo I:

mulheres ps menopausa

perda acelerada osso trabecular

Fraturas vertebrais

Tipo II:

Homens e mulheres

Osso cortical e trabecular

Fraturas vertebrais e de fmur

Secundria:

Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo, hipogonadismo)

Drogas: (corticides, anticidos contendo alumnio, anticonvulsivantes,


ciclosporina, heparina)

Doenas genticas (osteognese imperfeita)

Artrite reumatide

Transplantes

Imobilizao prolongada

Mieloma mltiplo

Cncer de mama
OSTEOARTROSE
DEFINIO
Patologia articular crnica, caracterizada por progressivas alteraes da cartilagem hialina,
associadas a esclerose do osso subcondral, com neoformao ssea (ostefitos).
ETIOLOGIA
Primria: fator gentico.
Secundria: trumas, alteraes biomecnicas.
QUADRO CLNICO
Articulao mais comprometidas:
Interfalangeanas, joelhos, quadris e coluna.
Artralgia.
Crepitaes articulares.
Deformidades.
Sinais inflamatrios na fase aguda.
Limitao funcional.
ATIVIDADES FSICAS
Melhoram capacidade funcional.
Reduzem perda de massa muscular e ssea.
Melhoram flexibilidade, que contribui para a independncia funcional.
Melhoram equilbrio, com reduo do risco de quedas.
Melhoram condicionamento fsico.

Melhoram padro da marcha.


Melhoram capacidade aerbica.
Auxiliam no controle de peso.
Benefcios cardiovasculares e respiratrios:
Melhora da fora de contrao miocrdica
Estmulo circulao colateral.
Reduo de leses aterosclerticas.
Melhora da capacidade aerbica (CA): habilidade do sistema crdiopulmonar em suprir
oxignio aos msculos em exerccio e a habilidade destes msculos usar este oxignio em
energia.
Benefcios psicolgicos:
Bem estar, produo de endorfinas.
Melhora disposio para atividades.
Benefcios sociais:
Integrao social do idoso.
Combate solido.
A PRESCRIO DA ATIVIDADE FSICA INDIVIDUALIZADA, DE ACORDO COM
AS PATOLOGIAS ASSOCIADAS E A PREFERNCIA DO PACIENTE
Alteraes fisiolgicas e anatmicas do envelhecimento - SNC
Capacidade reparadora do SNC

Neurnios: clulas altamente diferenciadas e especializadas, estveis


estruturalmente.

SNC no dispe de capacidade reparadora:

Neurnios no podem se reproduzir.

Clulas oligodendrogliais no podem remielinizar-se.

Vasos sangneos cerebrais: capacidade limitada para reparao estrutural.


Mecanismos compensadores do SNC

Redundncia:

existem muito mais clulas nervosas do que o necessrio para cada funo.

Mecanismos compensadores:

Na leso do SNC: adaptaes so mais eficientes quanto mais altos forem os centros
atingidos.

Plasticidade: reparao do SNC com formao de novas sinapses dos neurnios


maduros

A formao de novos circuitos sinpticos permite adaptaes e desenvolvimento de


habilidades.
Alteraes anatmicas do SNC

Atrofia cerebral, com reduo de 5-10% do peso do crebro, quando comparado a


jovens.

A reduo do peso se verifica a partir da terceira dcada de vida.

Sexo feminino: declnio do peso cerebral mais precoce.

Reduo do volume cerebral aps 60 anos:

At 60 anos proporo crebro-calota cerca de 93%, entre 70 e 90 anos: relao de


80%.

Aumento dos sulcos em detrimentos dos giros.

Aumento do tamanho dos ventrculos cerebrais.


Aspectos clnicos

Atrofia cerebral e reduo do volume enceflico:

Tracionamento dos vasos das meninges.

Maior risco de hemorragias subdurais em traumas enceflicos diretos ou indiretos


(mecanismo de acelerao/desacelerao).
Alteraes estruturais do SNC

Depsitos de lipofucsina (lipocromo ou pigmento de desgaste).

Depsitos amilides nos vasos e clulas.

Placas senis.

Emaranhados neurofibrilares.

Difcil correlao com patologias:

Embora placas e emaranhados sejam comuns na D. Alzhiemer, crebros normais


podem ter alteraes.
Alteraes Morfofuncionais

Acmulo de lipofucsina.

Reduo de neurnios sobretudo em crtex de:

Giros pr-centrais

Giros temporais

Cerebelo.

Parece haver maior perda de neurnios que no possuem prolongamentos na


substncia branca (neurnios de associaes intracorticais).

Atrofia neuronal: reduo do RNA citoplasmtico, acmulo de lipofucsina.

Retrao do corpo celular dos grandes neurnios.

Aumento relativo da populao dos pequenos neurnios.

Adelgaamento da espessura cortical.


Envelhecimento cerebral

Sensibilidade

Alteram sensibilidade ttil e dolorosa.

Limiar para a dor aumenta e a sensibilidade dolorosa cutnea e visceral diminui.

Perda da sensao vibratria, discriminao dois pontos.


Alteraes bioqumicas

Reduo em nveis de :

Acetilcolina

Receptores colinrgicos

cido Gama-aminobutrico

Serotonina

Catecolaminas

Dopamina

Declnio da funo sinptica.

Aumenta efeito da monoaminoxidade (enzima que degrada a norepinefrina).


Envelhecimento cerebral

Memria

Campo de controvrsias

Aquisio e reteno de novas informaes em indivduos > 60a, tornam-se mais

difceis?

O fluxo de informaes dificultado, principalmente a transferncia de novas


informaes para a memria secundria.

Alteraes das conexes do hipocampo com as reas de aprendizagem

Esquecimento senescente benigno x fase inicial de Alzheimer.


Alterao patolgica ou fisiolgica?

Diagnstico diferencial das queixas de memria:

Quadros demenciais.

Delirium.

Quadros depressivos.

Distrbios metablicos (tireoidianos, diabetes, hidroeletrolticos...).

Doenas agudas.

Deficincia vitamnica (B12, cido flico e tiamina).

Desateno.

Esquecimento senil benigno ou fisiolgico.

Avaliar independncia funcional, grau de interferncia da queixa de memria na


vida diria.
Aspectos Clnicos

Dellirium
Demncias
Depresso
Distrbios do sono

Alteraes fisiolgicas do sono

Alterao da qualidade e quantidade

Maior fragmentao

Latncia prolongada

Reduo do sono REM

Reduo do estgio 4

Sono mais superficial


Aspectos clnicos

Queixas freqntes de insnia.

Necessidade de avaliar a interferncia da reduo do sono nas atividades dirias:

Sono suficiente? Sonolncia diurna? Distrao para atividades? Dificuldades de


concentrao?

a principal causa do uso abusivo de benzodiazepnicos, com riscos de iatrogenia.


Benzodiazepnicos

Efeitos farmacolgicos: sedao, hipnose, relaxamento muscular, reduo da


ansiedade, atividade anticonvulsivante, amnsia antergrada.

Mecanismo de ao

Se liga ao receptor cerebral, na subunidade A do cido Gama - aminobutrico


( GABA )

Facilita a passagem de cloreto no neurnio, alterando o potencial de ao

Potencializa a inibio neural, mediada pelo GABA.


Absoro oral satisfatria.

Capacidade de ligao protica elevada, variando de 70%( Alprazolam ) a 99%


( Diazepam ).

Drogas lipoflicas com alta penetrao no SNC (concentrao no lquor =


concentrao livre no plasma).

Grupo bastante diversificado na potncia, durao da ao e metabolizao.

Extensa metabolizao heptica, com produo de metablitos ativos e de excreo


mais lenta; portanto, a administrao nem sempre segue a meia vida da droga

Exemplo: Flurazepam T 1/2 = 2 - 3 horas, metablito ativo N desalquil flurazepam, T 1/2 = 50 horas.

Efeitos indesejveis:
Sedao excessiva
Lentificao psicomotora
dficit cognitivo
depresso
ataxia
quedas
incoordenao motora
dependncia
reduo de libido
delirium
disforia
irritabilidade
agitao
comportamento desinibido
alucinaes
reaes cutneas
Discrasias e hepatite

Benzodiazepnicos

Sndrome de abstinncia:

Relao com altas doses, uso prolongado e retirada abrupta da droga.

Incio dos sintomas aps 3 dias de retirada da droga, durao at 4 semanas.

Ansiedade, insnia, agitao, irritabilidade, parestesias, tremor, nuseas, sudorese


excessiva, pesadelos, hiperreflexia, confuso, convulses...

S. de abstinncia & delirium


Indicaes para uso de Benzodiazepnicos

Sndrome de abstinncia alcolica, ou medicamentosa.

Epilepsia.

Movimentos peridicos dos membros durante o sono ( mioclonias ) e sndrome das


pernas inquietas.

Indicados BZD, por ex. Clonanepam .Outras opes: opiides ou drogas


antiparkinsonianas.

Distrbios de ansiedade.

Doena do Pnico.

Desordens endocrinolgicas: hiper - hipotireoidismo, doena de Cushing,


hiperparatireoidismo, sndrome carcinide, insulinoma, hipoglicemia, feocromocitoma,
acidose ltica.

Insnia:

a causa mais frequente para uso crnico de benzodiazepnicos. Atinge 50% dos
pacientes domiciliares, e 70% dos asilados.

Normalmente os distrbios do sono so mal - diagnosticados, mal - avaliados e mal


tratados
Causas freqentes de insnia no idoso

Ambientais

Depresso

Dellirium

Demncias

Apnia do sono

Dor crnica

DPOC

ICC

Noctria

Mioclonias

Drogas

D. Parkinson

Dist. Disppticos

Fecaloma

Distrbios do ritmo circadiano


Manifestaes atpicas de doenas em Idosos
Limiar de dor elevado

Infarto agudo do miocrdio sem dor.

Prejuzo ao diagnstico de quadros abdominais agudos.

Prejuzo ao diagnstico de fraturas.

Infeces

Pneumonia sem tosse, febre, prejuzo expectorao.

Reduo da expansibilidade torcica, da funo mucociliar, do reflexo de tosse...

Infeco urinria sem algria, febre, tenesmo.

Grandes Sndromes Geritricas


Fatores que afetam a apresentao de doenas em geriatria

Co-morbidades.

Insuficincia de mltiplos rgos.

Senescncia.

Polifarmcia.

Problemas Sociais.

Subvalorizao dos problemas pelo idoso, pela famlia e/ou pelo profissional.
Grandes Sndromes Geritricas: Iatrogenia
5 is
Iatrogenia
Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas

Imobilidade

Incontinncia
Farmacocintica # Farmacodinmica

Farmacocintica:

absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas.

Conjunto de alteraes sofridas pelas drogas.

Farmacodinmica:

Mecanismos implicados na ao das drogas.

Alteraes fisiolgicas

Interferncias na absoro:

Reduo da secreo de cido gstrico (hipocloridria, acloridria).

esvaziamento gstrico retarda absoro e/ ou aumenta degradao da droga


(pode determinar a inativao de algumas drogas, por exemplo L-Dopa).

As alteraes da absoro decorrentes de administrao concomitante de


medicaes.
Ex:
anticidos

absoro
da
cimetidina
e
derivados imidazlicos.

Alteraes intestinais:

Acelerao no trnsito intestinal (reduz absoro).

Lentificao do trnsito intestinal (aumenta absoro).

Controvrsias: influncia da reduo das vilosidades intestinais, com reduo da


rea da superfcie da mucosa.

Interferncias na absoro:

Reduo da circulao ntero-heptica (sobretudo nas redues do dbito cardaco),


34

reduzem absoro dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira passagem


no fgado.

Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sangneo


Alteraes Patolgicas

Interferncias na absoro:

Edema intestinal: reduz absoro

Doenas agudas (ex. infeces)

Gastrectomia, enterites, sndromes de m absoro: reduo da absoro de: ferro,


cido flico, vitamina B12, corticosterides, digoxina.

Avaliao da administrao parenteral


Alteraes fisiolgicas da distribuio

Interferncias na distribuio:

Reduo da massa muscular.

Aumento de tecido adiposo.

Reduo da gua corporal.

Reduo da albumina srica.

Aumento da distribuio das drogas lipoflicas.

Reduo da distribuio das drogas hidrossolvis.

Interferncia no metabolismo:

Reduo da funo heptica (oxidao, metabolismo de primeira passagem). O


metabolismo por conjugao no parece ser to afetado.

fase I metabolismo: drogas que inibem ou induzem a atividade heptica


(citocromo P450).

Reduo da funo renal.

Aumento na T1/2 das drogas:

Reduo na depurao (por reduo do metabolismo e/ou excreo)

Aumento do volume de distribuio


Metabolizao
Reduo da capacidade heptica para inativar substncias.
Perda funcional de at 30 a 40% na metabolizao de drogas.
Prolonga o tempo de ao das drogas.
Alteraes fisiolgicas

Interferncias na excreo:

Drogas lipossolveis: maior reabsoro renal.

Reduo da filtrao glomerular em 35% a 50%:

Reduo do nmero de nfrons.

Aumento do tecido conectivo intersticial.

Hialinizao glomerular.

Espessamento da membrana basal.

Reduo do fluxo plasmtico.

Reduo do peso renal.

Creatinina no um bom marcador da funo renal no idoso:

Reduo da massa muscular, que reduz a produo de creatinina.

Excreo via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugao heptica).

35

Patologias

Aspectos patolgicos que interferem na farmacocintica:

Desnutrio

ICC

Insuficincia renal e heptica

Infeces

Uso de mltiplas drogas


Farmacodinmica
No to bem estudada como a farmacocintica.
Maior sensibilidade do SNC ao de drogas Benzodiazepnicas.
Maior sensibilidade a anticoagulantes.

Maior sensibilidade a vrias drogas decorrente de:

Aumento da hipotenso ortosttica.

Maior disfuno vesical e intestinal

Menor controle postural (alterao na barorregulao).

Dificuldades de termoregulao.

Aumento da intolerncia glicose.

Alteraes de sensibilidade ao enzimtica.

Resposta imunitria reduzida, particularmente a celular.


Toxicidade

Devido as alteraes fisiolgicas, farmacocinticas e farmacodinmicas:


Reduo da janela teraputica no idoso:
Dose teraputica dose txica

Problemas no tratamento
1 - Medicamentos sem indicao vlida:

Pode ser em conseqncia de auto-medicao;

No existncia de diagnstico que justifique a indicao;

Repetio indevida da prescrio;

Pode levar s seguintes conseqncias:

Mdicas: Maior risco de interaes, mascarar patologias

Econmicas: Aumento desnecessrio dos gastos com sade.


2 - Medicamento ou produto errado:

O medicamento selecionado no serve para tratar o transtorno do paciente.

O medicamento no pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou


condio concomitante).

Via de administrao inadequada.

Forma farmacutica inadequada.


3 - Dose sub-teraputica ou sobre dose:

No observncia das alteraes fisiolgicas do envelhecimento.

Interaes entre medicamentos ou alimentos que afetam a cintica do frmaco.


4 - No adeso terapia:

Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsvel por sua terapia.


5 - Paciente necessita farmacoterapia e no a recebe:

No disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente;

36

Barreiras econmicas.
Falta de cuidador

Iatrogenia negativa
6 - Surgimento de reao adversa:

Os efeitos adversos podem ser piores do que a prpria doena.

Necessidade da interrupo da terapia.

Substituio do esquema teraputico.


7 - Interaes medicamentosas:

Aumenta o risco de toxicidade;

Alterao da farmacocintica do agente teraputico (sub-dose, sobre dose).


8 - Hbitos de vida pouco salutares:

Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos.

Tabagismo

Consumo excessivo de lcool

Vida sedentria

Higiene insuficiente

Mal manejo do stress

Inexistncia de atividades recreativas.


Iatrogenia

Definio:

Iatros: mdico, Genia: origem

Doenas ou danos causados a algum por um ato mdico, seja este ato teraputico
ou cirrgico.

A ao mdica de bvia inteno benfica.

Danos: psquicos, farmacolgicos, instrumentais.

Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa


Iatrogenia farmacolgica no idoso

Envelhecimento alteraes fisiolgicas afetam farmacocintica e


farmacodinmica
Maior suscetibilidade s reaes adversas

O efeito patognico de uma droga ou da interao entre duas ou mais drogas.

CASCATA
IATROGNICA:
Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso.
Propranolol depresso antidepressivo
Flunarizina ou antipsicticos tremores antiparkinsonianos

Iatrogenia farmacolgica no idoso

Idoso tem 2-3x > chance de reaes adversas a drogas do que os jovens

51% das mortes devido a reaes adversas a drogas ocorreram em idosos

Quadros clnicos com mltiplas doenas crnicas polifarmcia interaes e


efeitos colaterais.
Riscos de iatrogenia farmacolgica

Mltiplas patologias associadas

Tratamento com mltiplos especialistas

Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicaes em uso pelo


paciente

37

Esquemas teraputicos complexos e prolongados sem considerar possveis


duplicaes (medicamentos de efeitos semelhantes, ou idnticos com nomes diferentes) ou
interaes.

Precaues

Evitar usar drogas recm-chegadas ao mercado:

Os idosos quase sempre so excludos dos ensaios clnicos.

Cuidado com manipulaes:

Mas muitas vezes a nica soluo financeira para o tratamento

Cuidados com apresentao em gotas e necessidade de partir medicamentos.

Cuidados especiais em pacientes depressivos e com dficit cognitivo (risco de tomar


de forma errada)
Fidelidade ao tratamento

ADESO: melhor quando h explicao do mdico sobre a proposta do


tratamento

NO-ADESO: ocorre em 30-50% dos idosos


n de medicaes utilizadas
durao do tratamento
complexidade da posologia
M interpretao da adeso

Complicaes podem ocorrer se o mdico incorretamente assume que o paciente


adere ao tratamento e que a medicao parece no ser efetiva:
dose ou prescrio de droga mais potente,
associado a uma melhor superviso risco de toxicidade
Limitaes ao tratamento

Dficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de


forma adequada

Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de


manipular os medicamentos

Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro


(custo do tratamento).

Compreenso do tratamento e de sua importncia: por limitao cognitiva ou


intelectual

Complexidade do tratamento (nmero de medicamentos, esquema posolgico, etc.)


Normas para prescrio

Estabelecer diagnstico preciso

Iniciar o tratamento com objetivos definidos

Racionalizar o tratamento

Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas

Simplificar esquemas teraputicos

Adequao da dosagem: menor dose possvel

Ateno nas interaes (se possvel substituir)

Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento


38

Organizar o acompanhamento
Mximo de efeito com menor nmero de drogas e efeitos colaterais.

39

Grandes Sndromes Geritricas


Delirium
5 is

Iatrogenia
Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas

Imobilidade

Incontinncia
Delirium

Definio:

Sndrome cerebral orgnica, sem etiologia especfica, caracterizada por alteraes


da conscincia e da ateno, da percepo, do pensamento, da memria, do comportamento
psicomotor, das emoes e do ciclo sono-viglia.
Delirium

Do latim: delirare: estar fora dos trilhos

uma urgncia mdica.

Sndrome multifatorial, caracterizada por confuso mental aguda.

Habitualmente confundido com demncia ou distrbios psiquitricos.

Frequncia elevada, sobretudo em idosos internados.

Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos no feito o


diagnstico.
Fisiopatologia:
Relao com neurotransmissores, mas ainda no bem estabelecida. Hipteses:

Deficincia de acetilcolina

Excesso de dopamina

Alteraes de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda no bem


definidos).

Prevalncia: muito varivel na literatura:

4-10% dos idosos internados por problemas clnicos

9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral

30% dos idosos submetidos a cirurgia cardaca

50% ps cirurgia de fratura de fmur

Etiologias:

Distrbios metablicos: desequilbrios hidroeletrolticos e cido-base, hipoxemia,


hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia,

Infeces

Redues do dbito cardaco: desidratao, hemorragias, IAM, ICC

Doenas hepticas

AVC

Medicamentos

lcool

Psicose aguda

Fecaloma

40

Incontinncia urinria
Neoplasias
Transferncia para ambiente no familiar

Principais drogas
lcool

Hipoglicemiantes
Analgsicos narcticos

Ansiolticos

Anti-histamnicos

Hipnticos

Anti-hipertensivos

Antidepressivos

Antibiticos

Antipsicticos

Antiparkinsoniano

Corticosterides

Digoxina
Quadro Clnico

Distrbio da cognio:

Pensamento: lento, acelerado, incoerente

Julgamento

Desorientao temporal

Desorientao espacial

Alterao de memria

Distrbios da percepo:

Falsas interpretaes

Iluses

Alucinaes

Distrbios da ateno:

Dificuldade para focalizar ateno em um estmulo e desvi-la para outro.

Distrbios psicomotores:

hiperreatividade

Hiporreatividade

misto

Outros:

Disgrafias

oscilao de emoes

tremores

Elevao da PA
Diagnstico

Objetivos:

Estabelecer o diagnstico sindrmico: anamnese, observao do paciente, aplicao


dos critrios diagnsticos.

Estabelecer a etiologia: investigao clnica e laboratorial.

Critrios diagnsticos:

Distrbio de conscincia com reduo da ateno.

Mudana cognitiva com distrbio da percepo, alterao de memria,


desorientao temporal e espacial, distrbio da linguagem

Quadro agudo e flutuante

Evidncias clnicas, exame fsico ou laboratorial de:

41

um fator orgnico
intoxicao

efeito colateral de drogas


Propedutica

Anamnese e exame clnico minuciosos (incluindo toque retal).

Reviso laboratorial extensa:

Inicial:

Hemograma, eletrlitos, funo renal e heptica, glicemia, UR, gram de gota, ECG,
RxTx.

Avanada:

Funo tireoidiana, dosagem srica de drogas, anlise de lquor, gasometria arterial,


culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM.

Demais propedutica de acordo com clnica e evoluo do quadro.


Prognstico

Auto-limitado
Relao com maior internao e institucionalizao.
Pode ser um sinal de doena terminal.
Pode ser a primeira manifestao de um dficit de memria.
Prejuzo funcional.
Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de dficit
cognitivo no ano consecutivo.
Tratamento do Delirium

Suportivo:
No farmacolgico
Farmacolgico

Tratamento suportivo no farmacolgico

Contatos interpessoais.

Ambiente tranqilo e bem arejado.

Estmulos sensoriais: msica suave, relgio, calendrio, objetos conhecidos do


paciente.

Proibido televiso.

Conversar com o idoso de forma suave.

Presena de pessoas do seu contato ntimo (evitar alternncia do acompanhante).

Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, at melhora do quadro


agudo.

Evitar restrio ao leito.


Tratamento farmacolgico geral

Essencial a identificao da etiologia (ou mltiplas etiologias)

Suspender drogas suspeitas.

Tto de infeces.

Tto das co-morbidades agudas e crnicas.

Controle de distrbios hidro-eletrolticos, cido-base, metablicos e hematolgicos.

Tto da abstinncia a lcool ou benzodiazepnicos.

42

Tto suportivo geral: hidratao, higienizao, nutrio, conforto.


Tratamento farmacolgico sintomtico

Indicado para agitaes no controladas com medidas suportivas e/ou presena de


alucinaes.

Neurolpticos (antipsicticos):

Primeira escolha:
Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg,
ampola: 1 ml = 5 mg).
Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas h situaes necessrias), refazer a cada
1 hora at melhora da agitao.
Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM.
Tratamento farmacolgico sintomtico

Outras drogas:
Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml,
1ml = 2,5 mg). Administrao IM.
Obs.: Droga mais usada para induo anestsica.

Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos.

Haloperidol droga de escolha por apresentar:

Ao rpida.

Efeito anticolinrgico limitado.

Menor sedao e hipotenso.

Tratamento farmacolgico sintomtico

Benzodiazepnicos s em crises de abstinncia alcolica ou por suspenso abrupta


de drogas benzodiazepnicas.

Contra-indicados anti-histamnicos (Ex.: Fenergam)

Caso seja necessrio prolongar o uso de neurolpticos (por exemplo em associao


a quadros demenciais), preferir os atpicos (menos efeitos a longo prazo).
Bibliografia

Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry; 12(1):7-21, 2004


Jan-Feb.

Alexopoulos GS; Streim J; Carpenter D; Docherty JP; Expert Consensus Panel for
Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J
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Rochat S; Camus V; Bla C. Acute confusional state in the elderly. Rev Med Suisse
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Bibliografia

Gonzlez M; de Pablo J; Valds M. Delirium: la confusin de los clnicos.Rev Med


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Packard RC. Delirium. Neurologist; 7(6):327-40, 2001 Nov.

Santos, Franklin Santana, et al. Delirium em pacientes idosos. RBM rev. bras.
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Maciel A. C., Maia L.C.. Diagnstico e tratamento da Agitao no idoso.


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Maciel A. C., Delirium (Confuso Mental Aguda) no idoso. Rev. Med. Minas Gerais
v.4 n.2 abr/jun. 1994.

43

Grandes Sndromes Geritricas


Demncias
5 is

Iatrogenia
Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia, depresso.

Instabilidade Postural Quedas

Imobilidade

Incontinncia
Definio

Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade


suficiente para interferir com as funes sociais e ocupacionais, com modificaes no
comportamento e na personalidade.
Etapas da memria

Aquisio ou Registro:

Informao conduzida via rgos sensoriais e crtex sensorial primrio.

Relao com ateno e percepo.

Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupaes.

Consolidao ou reteno:

Conservao do conhecimento, reforado pela repetio ou associao a dados j


armazenados na memria.

Recordao ou Recuperao:

Evocao da informao armazenada.


Topografia Funcional do Crtex Cerebral

Regio posterior dos hemisfrios: funo perceptual e espacial.

Alteraes:

Agnosia (dificuldade de reconhecer objetos).

Prosopagnosia (dificuldade para reconhecer faces).

Desorientao espacial.

reas prximas fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e


temporal, no hemisfrio Esquerdo): linguagem.

Alteraes:

Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita).

Apraxia gestural: limitao da comunicao por gestos.

Acalculia (dificuldade para clculos) leso parietal E.

rea Parietal superior: organizao dos movimentos.

Alteraes:

Apraxia.

rea medial de ambos hemisfrios: funo lmbica, essencial para aquisio e


reteno de novas informaes.

Alteraes:

Dificuldades de aprendizado de novas informaes, dificuldades de evocao.

Crtex anterior ou pr-frontal: planejamento de estratgias, avaliao de aes,


regulao da vida mental.

44

Alteraes:
Alteraes comportamentais e de personalidade.

Perda da auto-crtica.
Demncias

Memria: capacidade para armazenar informaes no crebro, para utiliz-las


posteriormente.

Demncia: estar fora da prpria mente (latim).

uma sndrome clnica e no uma entidade patolgica.

Mltiplas etiologias possveis.

Carter permanente.

Prevalncia: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85


anos).
Critrios diagnsticos
A) Reduo da memria imediata e recente
Reduo da memria a longo prazo
B) Pelo menos 1 dos seguintes:

dificuldade de abstrao

dificuldade para julgamento e controlar impulsos

afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional

Modificaes da personalidade
C) Interferncia dos sintomas com ocupao, atividades sociais ou de relacionamento.
D) Sintomas no ocorrem apenas em delirium
E) Fator orgnico documentado ou presumido.
Sintomas freqentes

Dificuldade para aprender informaes novas.

Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional,


dirigir).

Esquecer objetos como chaves, dinheiro, no fechar a casa, torneiras abertas, fogo
aceso...

Dificuldades para localizao espacial.

Guardar objetos em locais imprprios.

Baixa capacidade de julgamento.

Perda do bom senso: comentrios imprprios, jocosidade, alteraes de


sexualidade, mudanas de aspectos morais prvios, trocar de roupa em pblico.

Alteraes de personalidade.

Subestimao de riscos envolvidos em atividades.

Criao de planos incongruentes com a realidade, com sua situao e sua sade
(ex.: falar que vai arrumar um novo emprego).

Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos.

Esquecer de se alimentar (ou se j alimentou).

Esquecer-se da higiene pessoal.

Desateno, reduo de reflexos.


Graduao

Graus de demncia:

Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantm grau de


independncia para AVDs.

45

Moderada: Necessita superviso para AVDs.


Grave: Incapacidade para AVDs, necessita superviso permanente.
Demncias

Leve:

Comprometimento de memria recente.

Estimular independncia, estabelecer rotinas com atividades repetitivas.

No dirigir, cuidados com questes financeiras e jurdicas.

Moderada:

Perigo em sair sozinho

Superviso para higiene

Preveno de acidentes

Estimular a fazer o que consegue

Grave: Cuidados permanentes

Classificao Clnica

Demncias corticais:

Doena de Alzhiemer

Doena de Pick

Demncias subcorticais:

Sndromes extrapiramidais: ( Doena de Parkinson, Doena de Huntington,


Paralisia Supranuclear Progressiva, Doena de Wilson, Degeneraes espinocerebelares,
Calcificao Idioptica dos Gnglios da Base )

Hidrocefalia

Encefalopatias txicas:

endocrinopatias

estados carenciais

intoxicao por drogas

alcoolismo crnico

exposio a metais pesados

Demncias mistas:

Mltiplos infartos

Mltiplos infartos + Azlhiemer

Doenas infecciosas:

Vrus lento

Paralisia Geral Progressiva

Ps-traumtica

Ps-anxica

Neoplsica

HIV, neurossfilis.
Demncias

Etiologias mais frequentes:

Doena de Alzhiemer.

Demncia vascular.

Demncia mista.
46

Demncia associada doena de Parkinson.

Doena de Alzhiemer

Fatores de risco: idade, histria familiar, trauma enceflico, depresso, baixa


escolaridade, sexo feminino, Sndrome de Down.

Fisiopatologia: perda neuronal, degeneraes sinpticas intensas, placas senis,


depsito extracelular de protena -amilide, emaranhados neurofibrilares.

Critrios diagnsticos:

Demncia.

Dficit cognitivo insidioso e progressivo.

Ausncia de etiologias definidas ( causas psiquitricas, neurolgicas ou sistmicas ).

Diagnstico de excluso
Exames Complementares

Reviso bioqumica (excluso de causas metablicas).

TCC ou RNM (excluso de AVC, tumores...)

Exames de neuroimagem funcionais

SPECT (tomografia por emisso de fton nico)

Alto custo.

Reduo do fluxo frontal e/ou tmporo parietal.

Sua utilidade no diagnstico de DA ainda no bem estabelecida.

PET (tomografia por emisso de psitrons)

Maior resoluo e sensibilidade, alto custo.

Mais disponvel em centros avanados de pesquisa.

Prognstico:

Doena progressiva.

No h tto curativo.

No h como frear a evoluo da doena.

Suporte ao paciente e principalmente famlia.


Tratamento da Doena de Alzhiemer

Identificar e tratar patologias associadas.

Suspenso de drogas potencializadoras da piora cognitiva.

Suporte nutricional adequado.

Suporte psicossocial ao paciente e familiares.

Adaptaes ambientais para preveno de acidentes.

Tratamento sempre multidisciplinar.


Tratamento

Objetivos:

Melhorar a qualidade de vida.

Melhorar o desempenho funcional.

Promover o mais auto grau de autonomia possvel, de acordo com o estgio da


doena.

Tentar reduzir a evoluo da doena.

Limitaes:

Paliativo, sintomtico.
47

Indicaes:
D. de Alzhiemer leve a moderada.

Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer

Inibidores da colinesterase:

Tacrina (N.C. Tacrinal): 1 droga da classe, hoje sem indicao clnica por:

Inibio reversvel da colinesterase, efeito no seletivo.

Posologia: 4 doses dirias.

Dose: 80-160 mg 6/6 horas

Efeitos adversos: Intolerncia gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevao


freqente de enzimas hepticas).

Requer monitorizao heptica

Apresentaes: 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg.

Donepezil (N.C.: Eranz):

Inibidor reversvel da acetilcolinesterase (ao seletiva).

Posologia:

Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interaes medicamentosas.

Dose nica diria.

Dose inicial 5 mg, dose mxima: 10 mg.

A literatura no mostra muitos benefcios do uso de 10 mg ou mais, e aumentam


muito os efeitos adversos.

Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade

No necessita monitorizao heptica.

Efeitos colaterais: tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao,


confuso mental, tremores.

Apresentaes: 1 cp = 5 mg, 10 mg.

Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosinttica):

Inibidor reversvel da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar


sua ao).

Posologia:

Devido sua meia vida curta, necessita administrao 12/12h.

Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeies), aps 2 semanas


aumentar 1,5mg por semana, at a dose de 6 mg de 12/12h.

Menos efeitos colaterais (Tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais,


agitao, confuso mental, tremores)

Apresentaes:
Exelon e Prometax: Cpsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg
Somente Exelon: Soluo oral: 2mg/ml

Galantamina (N.C.: Reminyl):

Aprovada pelo FDA em maro de 2001

Duplo mecanismo de ao: inibio reversvel da acetilcolinesterase e atividade


moduladora sobre receptores nicotnicos (aumenta transmisso colinrgica por meio de
estimulao nicotnica).

Posologia: 12/12h (com refeies)

Dose inicial 4 mg 12/12h, aps 4 semanas: 8 mg 12/12h e raramente evoluir para 12


48

mg 12/12h.

Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefalia, sonolncia, reduo de peso,


confuso mental, agitao, tremores.

Apresentaes: 1cp = 4 mg, 8 mg, 12 mg.

Memantina (N.C.: Axura, Ebixa):

Indicao: Doena de Azhiemer moderada a avanada.

Ao: antagonista de receptores de neurotransmisso glutamatrgica.

Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana).

E. colaterais: alucinaes, desorientao, cefalia, cansao.

Posologia: 1 cp=10 mg

Vrios agentes sem evidncias teraputicas:

Vasodilatadores

Nootrpicos

Bloqueadores de canais de clcio

Fosfatidilserina (estabilizadores de membranas)

Mesilatos ergides (ex.: Hydergine)

Agentes quelantes

Gynkgo Biloba

Antioxidantes (vitamina E).

Reposio estrognica.

Oxignioterapia hiperbrica.
Tratamentos controversos
Anti inflamatrios: agentes protetores para D. de Alzhiemer? Estudos em
andamento com Inibidores da Cox-2 e predinisona, ainda sem evidnicas suficientes para
indicao clnica.

Gyngko Biloba: ineficaz.

Tratamentos controversos

TRH: ainda no evidenciado pelos estudos que a TRH possa retardar ou auxiliar no
tto da D. de Alzhiemer. Necessita maiores estudos.

Antioxidantes: Vitamina E: ensaios clnicos no mostram eficcia, estudos em


andamento a respeito do uso em casos de declnio cognitivo leve, para evitar a progresso
para Alzhiemer.

Hydergine: mesilato ergot.


Tratamento da Doena de Alzhiemer

Em estudo:

Vacinas para a doena de Alzhiemer.

Drogas que visam a reduo da produo de protenas beta-amilide.

Agonistas muscarnicos.

Terapia gentica.

Transplante de precursores neurais.


Demncia relacionada doena de Pick, (demncia do lobo Frontal)

49

Histopatologia: incluses de corpos de Pick (autpsia).


Baixa prevalncia.

Modificaes precoces de personalidade.

Deteriorao do comportamento social.

Incontinncia emocional.

Comportamento desinibido.

Alteraes de linguagem.

Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios.

Reflexos primitivos (suco).

Apatia ou agitao extrema.

Diagnstico diferencial sobretudo com Alzhiemer.


Demncia vascular

Pode estar associada Demncia de Alzhiemer.

Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2.

Critrios diagnsticos:

Demncia.

Sinais focais neurolgicos ou acometimento cerebrovascular.

Confirmao por mtodos de imagem.


Sinais e Sintomas

Incio normalmente abrupto, sintomas relacionados regio cerebral comprometida.

Associao a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distrbios de marcha,


hiperreflexia.

Clnica:

Demncia de incio abrupto, aps AVC.

Incio incidioso se mltiplos infartos, podendo ser confundido clinicamente com


Alzhiemer.

O diagnstico diferencial pode ser feito com mtodos de imagem sobretudo RNM
enceflica.

Tratamento:

Visa melhora sintomtica das alteraes clnicas.

Retardar a progresso da doena.

Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognio.

Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes,


dislipidemia, fibrilao atrial, distrbios de coagulao.

Antiagregantes plaquetrios, endarterectomia e anticoagulao.

No h como recuperar a rea de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitao


para reduzir os danos.
Demncia associada Doena de Parkinson

Doena de Parkinson:

Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores, instabilidade postural.

Alta correlao com depresso.

20-60% dos casos: associao a demncia.

Incio incidioso, progresso lenta.

Comprometimento da memria e da motricidade.

Sintomas psicticos freqentes durante tratamento farmacolgico.


Demncia por Corpos de Lewy

50

Histopatologia: presena de incluses hialinas intracitoplasmticas (descritos por


Lewy) em neurnios corticais e subcorticais.

Evoluo rpida.

Suspeita diagnstica: trade

Flutuaes do desempenho cognitivo.

Presena de alucinaes visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anes,


objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinaes auditivas.

Sintomas extrapiramidais (80% casos).

M resposta a neurolpticos.
Demncias reversveis
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS:

Medicamentos: anticolinrgicos, psicotrpicos, sedativos, hipnticos, analgsicos.

lcool: intoxicao, sndrome de abstinncia

Distrbios metablicos:def. vit. B12, doenas tireoidianas, hiponatremia,


hipercalcemia, doenas hepticas e renais.

Infeces do SNC: neurossfilis.

Depresso: pseudodemncia depressiva

Doenas SNC: neoplasias (primrias ou secundrias), hematoma subdural cr.,


meningite cr.

Traumatismo crnio-enceflico.

Hidrocfalo de presso normal (dist. de marcha, dficit cognitivo, incontinncia


urinria)
Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Alucinaes, iluses, agitao, agressividade e insnia: neurolpticos (ou


antipsicticos):

O que difere muito os antipsicticos so os efeitos colaterais:

Agentes com alta potncia: acatisia, sintomas parkinsonianos

Baixa potncia: sedao, confuso mental, hipotenso ortosttica, efeitos perifricos


anticolinrgicos.

Efeitos graves: Sndrome neurolptica maligna e discinesia tardia: mais com


haloperidol e flufenazina (alta potncia).

Sndrome neurolptica maligna:

Reao idiossincrtica rara e potencialmente letal, com sintomas extrapiramidais,


catatonia, alteraes pressricas, febre. Rigidez muscular, movimentos involuntrios,
confuso, disartria, disfagia, congesto pulmonar, instabilidade cardiovascular resultam em
estupor, coma e morte.

Fatores de risco: ausncia de controle da dose do neurolptico, redues no ferro


srico, desidratao, sensibilidade aumentada dos receptores dopaminrgicos, uso de
neurolpticos IM. Ltio aumenta vulnerabilidade.

A sndrome pode ocorrer mesmo em doses baixas de drogas.

Tratamento: suportivo: controle da febre, reposio de fluidos, equilbrio dos


sistemas.

Tratamentos controversos:

Agonistas doapaminrgicos: Bromocriptina 2,5-10 mg via oral 3 vezes/dia,


amantadina 100-200 mg 2vezes/dia.

51

Drantolene 50 mg EV, para alvio da rigidez (at 10 mg/Kg/dia).


Eletroconvulsoterapia em casos refratrios.

Discinesia tardia

Sndrome caracterizada por movimentos anormais e estereotipados de face, boca,


lngua, tronco e membros. Pode ocorrer meses ou mais freqentemente anos aps uso de
neurolpticos.

Prevalncia: 20-35% dos usurios crnicos de neurolpticos.

Fatores de risco: idosos, muitos anos de tratamento, tabagismo e diabetes mellitus.

Desconhecida a potencialidade de cada antipsictico para causar a sndrome.

Tto preventivo: menor tempo e menor dose de neurolpticos possvel.

Aps sndrome: identificar no incio, suspender drogas anticolinrgica e retirada


progressiva do neurolptico (sndrome de abstinncia pode surgir).

Podem ser tentados para reduzir os efeitos da discinesia, (todos com resultados
limitados:

Benzodiazepnicos, buspirona, fosfatidilcolina, clonidina, bloqueadores de canais de


clcio, vitamina E e propranolol.
Acatisia

Prevalncia de 20%.

Ocorrncia precoce no tratamento e pode persistir aps suspenso da droga.

Sintomas: incapacidade de ficar parado, constante mobilidade. Pode incluir:

Insnia, sentimentos de medo, idias de suicdio, alteraes de sexualidade.

Tratamento:

Suspenso do neurolptico, drogas antiparkinsonianas:

Trihexifenidil 2-5 mg V.O. 3 vezes ao dia

Amantadina 100 mg 3 vezes ao dia.

Casos resistentes: Propranolol 30 80 mg/dia, diazepam 5 mg 8/8 horas.


Distonias agudas

Espasmos musculares bizarros da cabea, pescoo e lngua so mais freqentes.

Laringoespasmo pode ocorrer.

Tratamento:

Descontinuar neurolptico.

Crise aguda: Difenidramina (anti-histamnico) N.C.Difenidrin ou apresentaes


associadas.

Apresentao: 1 amp = 1 ml = 50 mg

Posologia: 50 mg IM

Pode necessitar antiparkinsonianos (trihexifenidil) a longo prazo.


Sndrome parkinsoniana

Quadro semelhante Doena de Parkinson idioptica; porm, reversvel.

Sintomas extrapiramidais (bradicinesia, perda da mmica facial e do movimento dos


MMSS, rigidez, perda dos reflexos posturais com instabilidade postural e tremores).

Surge aps uso prolongado de neurolpticos e mais raramente aps sua retirada.

Tratamento: reduo ou suspenso do neurolptico.

Antiparkinsonianos por tempo determinado, caso sintomas no melhorem.

Amantadina 100-400 mg/dia 4-6 semanas.

52

Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Neurolpticos tradicionais:

Fenotiazinas:

Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1


amp=5ml=25 mg, Soluo 1 gt=1mg

Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg

Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg

Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4%


Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml: 5mg/ml,


1gt=1mg

Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, soluo oral 30
mg/ml. (2 a 4 doses dirias).

Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminrgicos, histamnicos, colinrgicos e


adrenrgicos: alteraes motoras, sedao, hipoteno ortosttica, xerostomia, constipao
intestinal, confuso mental.
Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Butirofenona:

Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo,


mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alteraes dopaminrgicas.

Apresentaes: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetvel: 1 amp=1 ml=5 mg.

Posologia usual diria: 1-5 mg, dose mxima: 60 mg.

Efeitos colaterais: dose baixa no costuma dar sedao e hipotenso ortosttica.


Bloqueia receptores dopaminrgicos: acatisia, acinesia, sndrome extrapiramidal.

Neurolpticos atpicos (ltima gerao):

Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficcia que os tradicionais, menor
risco de discinesia tardia.

Clozapina (Leponex):

Bloqueio de receptores Dopaminrgicos(D4) e bloqueio central de receptores


serotoninrgicos, histamnicos e alfa-noradrenrgicos

Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose


mxima: 450 mg (dose nica noturna ou fracionada)

Apresentaes: 1cp=25 ou 100 mg

Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotenso ortosttica, delirium, menos


interao com receptores dopaminrgicos.

Exige leucometria semanal.


Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Olanzapina (Zyprexa):

Semelhante clozapina, sem perigo das discrasias sanguneas.

Bloqueio aos receptores muscarnicos, serotoninrgicos, anti-colinrgicos e


dopaminrgicos (D1, D2, D4).

Posologia: 2,5 a 5 mg, mximo de 10 mg ao dia.

Apresentaes: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg.

Em altas doses tem alta potncia, com menos risco de reaes distnicas,
discinticas se comparado ao haloperidol.

53

Efeitos colaterais: sonolncia, agitao, cefalia, insnia, tonturas, ganho de peso,


dispepsias.
Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus):

Bloqueio aos receptores serotoninrgicos e dopaminrgicos (D2).

Posologia: 0,25-0,5 mg, mximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia).

Apresentaes: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1mg

Reaes adversas: Insnia, agitao, ansiedade, sonolncia, fadiga, tontura, esfeitos


gastrointestinais, viso turva, distrbios de ereo, rash cutneo, sintomas extrapiramidais,
hipotenso ortosttica.

em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminrgicos


(extrapiramidais).
Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Quetiapina (Seroquel):

Bloqueio a receptores serotoninrgicos, Dopaminrgicos (D2) e receptores alfa 1 e 2


adrenrgicos.

Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose
mxima: 400 mg

Apresentaes: 1cp = 25,100 ou 200 mg

Indicada avaliao oftalmolgica semestral (aumenta risco de catarata).

Ziprazidona: no h estudos especficos no idoso.

Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Contra-indicado o uso de benzodiazepnicos, que pioram a memria, aumentam o


risco de confuso mental, quedas.

Exceo para uso de benzodiazepnicos: sndrome de abstinncia.

Tratar sempre depresso quando associada: ISRS, venlafaxina.


Tratamento multidisciplinar dos quadros demenciais
Equipe geritrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro,
assistente social, fonoaudilogo, psiclogo, farmacutico, nutricionista.

Essencial o apoio familiar e participao em grupos para melhor entendimento da


doena, funo de toda a equipe.

Tcnicas de orientao para realidade.

Treinamento de memria e reminiscncia: arte, recreao, dana, exerccios,


musicoterapia.

Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores


estudos para sua validao.
Como lidar com o idoso demente

Ter calma e tolerncia.

Falar lentamente com o paciente.

Dar-lhe tempo para pensar e responder.

Estabelecer rotinas dirias.

Estimular tarefas de acordo com sua capacidade.

Ambiente agradvel e sereno.

54

Estimular sua independncia.

Integrao social.

Mant-lo orientado por um calendrio.

Treinamento de memria por leitura, palavras cruzadas, associaes visuais e


sensoriais (nos pacientes ainda com bom contato).

Auxlio psicolgico.

Terapia ocupacional.

Fisioterapia.

Fonoaudiologia.

Atendimento multidisciplinar.

Treinamento de cuidadores e familiares.


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55

56

Grandes Sndromes Geritricas


Depresso
5 is

Iatrogenia
Insuficincia Cerebral
Delirium, Demncia e depresso.
Instabilidade Postural - Quedas
Imobilidade

Incontinncia
Aspectos Gerais

A maioria dos idosos est satisfeita com a vida.

Normal: oscilaes de humor transitrias e situacionais.

Depresso interfere na qualidade de vida:

Reduz a capacidade de pensar e sentir.

Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos.

Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar.


Importncia

Distrbio psiquitrico mais freqente do idoso.

Prevalncia muito varivel na literatura:

Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em homens.

Hospitalizados: 11% a 45%.

Institucionalizados: 10-30%.

Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos so tratados.


Repercusses

Prejuzo na recuperao e reabilitao de outras doenas.

Maior permanncia hospitalar.

Prejuzo cognitivo e funcional.

Risco de quedas e acidentes.

Risco de suicdio.
Depresso no idoso

Definio:

Sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou


prazer pelas atividades e alteraes biolgicas com repercusses para a vida: reduo da
capacidade para pensar, interagir, trabalhar.
Etiologia

Indefinida, teoria: depleo de NE e, ou serotonina cerebrais.

Fatores de risco:

Sexo feminino

Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina, bloqueadores canais de clcio,


57

levodopa, digital, cimetidina, AINE, lcool,


tranquilizantes, hipnticos e corticosterides.

Fatores desencadeantes:

solido

luto

Doenas agudas e crnicas

Aposentadoria?

dificuldade financeira

internao

perda funcional

Doenas sistmicas associadas a depresso:

Colagenoses

Distrbios hidroeletrolticos

Doenas Cardiovasculares

Doenas Infecciosas

Endocrinopatias

Neoplasias

Estados carenciais
Tipos de depresso

anticonvulsivantes,

antineoplsicos,

Depresso maior

Depresso menor ( distimia )

Distrbio bipolar

Depresso atpica
Critrios Diagnsticos

Depresso maior:

Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas:

Humor deprimido na maior parte do tempo

Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia).

Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir:

insnia ou hipersonia

Perda ou ganho de peso

Agitao ou retardo psicomotor

Fadiga ou perda de energia


Critrios Diagnsticos

Auto depreciao ou culpa excessiva

Reduo da capacidade de concentrao, lentido de pensamento ou indeciso

Idias recorrentes de morte ou tentativa de suicdio


Distimia

Sintomas se arrastam por mais de 2 anos:

Humor disfrico ou anedonia

associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas:


58

Insnia ou hipersonia
Astenia ou cansao crnico
Sentimento de inadaptao

Reduo da capacidade de trabalho

Reduo da ateno e concentrao

Isolamento social

Reduo da libido

Pessimismo

Choro fcil

Pouca fala

Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio

ausncia de iluses ou alucinaes


Distrbio bipolar

Perodos de depresso intercalados com perodos de mania.

Mania:

Humor elevado, expansivo ou irritado

Pelo menos 3 dos sintomas seguintes

Aumento da auto- estima ou grandiosidade

Reduo do sono

Mais falante que habitual

Fuga de idias ou pensamentos acelerados

Distraibilidade

Aumento para certas atividades ou agitao psicomotora

Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos

H comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos

Ausncia de alucinaes ou delrios por 2 semanas, na ausncia de distrbio


importante do humor.

No h fator orgnico que justifique o quadro.

No superposto a esquizofrenia, distrbios delirante ou psictico


Depresso atpica
Pseudodemncia
Sndromes dolorosas (artrite, fibromialgia)
Somatizaes (fadiga, queixas gastrointestinais).
Ansiedade
Abuso de lcool

Geram dificuldade diagnstica


Fatores de risco para suicdio no idoso

Depresso.

Sndrome de abstinncia.

Alcoolismo.

Luto (sobretudo 1 ano da perda).

59

Isolamento social.
Isntitucionalizao.
Expectativa de morte por alguma causa.
Doenas fsicas.
Deciso de proteger sobreviventes de desastre financeiro.
Deciso filosfica por no viver mais (vida sem prazer ou propsito).
Tratamento

Mais complexo que no jovem:

doenas associadas

maiores efeitos colaterais

maior interao medicamentosa

Durao mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contnuo (mais de 2


episdios aps 40 anos ou 1 episdio aps 50 anos).

Escolha da droga depende de:

Resposta prvia

Sintomas associados (inapetncia/hiperfagia, sonolncia/hipersonia...)

Classificao dos antidepressivos

Antidepressivos tricclicos e derivados

IMAO: inibidores da monoamina-oxidase

Antidepressivos novos:

ISRS (inibidores seletivos da recaptao de serotonina)

Bupropiona

Venlafaxina

Nefazodona

Mirtazapina

Antidepressivos tricclicos:

Aminas tercirias:

Amitriptilina

Maior efeito anticolinrgico (100 mg=5 mg de atropina)

N.C.: (Amitriptilina, Tryptanol, Protalol)

Apresentaes: 1cp = 25 mg, 75 mg.

Posologia: habitual: 50 a 150 mg (mximo 300 mg)

Imipramina

N.C.: Tofranil

Apresentaes: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg.

Posologia: Habitual: 50 200 mg (mximo 300 mg).

Clomipramina

N.C.: Anafranil

Apresentaes: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml.

Posologia: 50 250 mg

Aminas secundrias

Desipramina

Nortriptilina

N.C.: Pamelor

Apresentaes: 10, 25, 50 e 75 mg.


60

Posologia habitual: 50 150 mg


Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo at dose teraputica
(50-150), de acordo com tolerncia.

Antidepressivos tricclicos:

Bloqueiam recaptao de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinrgicos,


histamnicos e enzima ATPase sdio-potssio.

Precaues para uso em:

Cardiopatas, coronariopatas

Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias.

Portadores de Hiperplasia Prosttica.

Efeitos colaterais:

Hipotenso ortosttica

Bloqueio cardaco avanado em pacientes portadores de bloqueio completo de ramo

Elevao da freqncia cardaca

Depresso miocrdica (efeito quinidina-like).

Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, constipao intestinal, reteno urinria


(pacientes com HPB).

Reduo de libido, impotncia.

Delirium, agitao, mania.

Intoxicao:

arritmias, distrbio de conduo, hipotenso, depresso respiratria, convulses.

Overdose pode ser grave sobretudo por complicaes cardiolgicas.

Crise colinrgica:

Suspenso abrupta de tricclicos.

Quadro clnico: cefalia, nusea, dores abdominais.

Outras indicaes:

Sndromes dolorosas

Fibromialgia

Ansiedade

Distrbio obsessivo-compulsivo (clomipramina)

Depresso psictica (amoxapina)

Incontinncia urinria (imipramina)

Sndrome do pnico

Clon irritvel
Derivados tricclicos

Amineptina:

Derivada tricclico, mas com ao Dopaminrgica.

Maprotilina:

ATD tetracclico

N.C.: Ludiomil

Apresentaes:1cp=25, 75 mg, 1 amp=25mg/5ml.

Posologia: 100-200 mg (mximo: 300 mg)

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina:

Menores efeitos colaterais adrenrgicos, colinrgicos e histamnicos. Menos risco

61

cardiovascular e menor ganho de peso.

Fluoxetina:

N.C.: Daforin, Deprax, Eufor, fluoxetina, Fluxene, Nortec, Prozac, Psiquial,


Verotina.

Apresentaes: 1 cp = 20 mg.

Posologia: habitual: 5 40 mg (dose mxima = 80 mg)

T 1/2 longa, pouco indicada no idoso.

Sertralina:

N.C.: Novativ, Sercerin, Tolrest, Zoloft.

Apresentao: 1 cp = 50 mg.

Posologia: habitual: 50-150 mg (dose mxima = 200 mg)

Paroxetina

N.C.: Aropax, Pondera

Apresentaes: 1 cp = 20, 30 mg

Posologia: 1 cp = 20, 30 mg.

Citalopram

N.C.: Cipramil

Apresentao: 1 cp = 20 mg.

Posologia: habitual: 20 mg, mximo: 40 mg.

Fluvoxamina:

N.C.:
Luvox
Apresentao: 1 cp = 100 mg

Posologia: 100 a 300 mg.

Efeitos adversos:

Gastrointestinais, cefalia, zumbidos, insnia, irritabilidade, disfuno sexual.

Raros: acatisia, sintomas extrapiramidais.

Crises de angina: vasoespasmo em coronariopatas.

Crise serotoninrgica:

Risco elevado em:

Idosos, uso associado a IMAO, altas doses de ISRS.

Sintomas: rigidez, hipertermia, instabilidade autonmica, mioclonia, confuso,


delirium e coma.

Outras indicaes para uso de ISRS:

Sndrome de Pnico

Bulimia

Distrbio obsessivo-convulsivo
Novas drogas antidepressivas

Venlafaxina

Inibidor da recaptao da serotonina e norepinefrina:

T1/2 curta:

Posologia: 2 vezes/dia

Apresentao de liberao lenta: 1 vez/dia

Boa tolerabilidade

Menos interaes medicamentosas.

Menores efeitos NE, DA, Serotoninrgicos, muscarnicos, colinrgicos, alfaadrenrgicos e histamnicos.

62

Efeitos colaterais: nuseas, irritabilidade, sudorese profusa, HAS (dose dependente)


N.C.: Efexor
Apresentaes: 1 cp = 37,5 mg, 50 mg, 75 mg
Posologia: 150 225 mg.

Bupropiona:

Bloqueio NE e DA com efeito mnimo serotoninrgico.

Posologia: 3 doses. Liberao lenta: 1-2 doses dirias.

Indicado tambm para coadjuvante no tratamento do tabagismo, distrbio bipolar


com ciclos rpidos.

N.C.: Zyban, Wellbutrin

Apresentaes: 1 cp = 150 mg

Posologia: 150 450 mg.

Hoje tambm indicado para tratamento de tabagismo.

Mirtazapina:

Antagonista seletivo do receptor alfa 2 adrenrgico (ao pr-sinptica), aumenta


transmisso noradrenrgica e serotoninrgica.

Ao antagonista histamnico: sedao (efeito desejvel para depresso com


insnia).

No inibe citocromo P450.

Efeitos adversos: sonolncia, aumento de apetite, ganho de peso, tonteiras.

N.C.: Remeron

Apresentao: 1 cp = 30, 45 mg.

Posologia: 15 mg (inicial) - 45 mg, dose noturna.

Nefazodone:

Derivado fenilpiperazina.

Posologia 2vezes/dia.

Inibio do citocromo P450: no deve ser administrado com cisaprida, terfenadina e


derivados imidazlicos (risco de aumento de QT, taquicardia ventricular e morte).

N.C.: Serzone

Apresentaes: 1 cp = 100, 150 mg.

Posologia: 300 600 mg.


Outras drogas antidepressivas

Amoxapina:

Derivado do antipsictico loxapina - efeitos colaterais extrapiramidais, s.


neurolptica maligna.

Trazodone:

Derivado fenilpiperazina, e. colateral:hipotenso ortosttica

N.C.: Donaren

Apresentao: 1 cp = 50 mg

Posologia: habitual: 100-300, dose mxima: 400 mg.

Efeito sedativo pode ser verificado j com dose 25-75 mg.

Tianeptina

N.C.: Stablon

Apresentao: 1 cp= 12,5 mg.

Posologia: 8/8 horas (adultos), 12/12h (idosos).


IMAO

63

IMAO (inibidores da monoamina oxidase ):

Drogas de terceira escolha.

IMAO irreversveis:

Risco de crise hipertensiva se usada com drogas simpaticomimticas e alimentos


contendo tiramina.

Raramente usada

Tranilcipramina:

N.C.: Parnate

Apresentaes: 1cp = 10 mg

Posologia: habitual: 20-30 mg, dose mxima: 50 mg


IMAO

IMAO - A seletivo,reversvel:

metabolismo de serotonina e NE.

Droga mais efetiva do grupo:

Moclobemida:

N.C.: Aurorix

Apresentaes: 1 cp = 150, 300 mg

IMAO - B seletivo: preveno de processos degenerativos como D. Parkinson

Selegilina:

N.C.: Niar, Elepril, Jumexil, Deprilan

Apresentao: 1 cp = 5 mg

Posologia: 5 10 mg
IMAO

Efeitos adversos:

Hipotenso ortosttica

Efeitos simpaticotnicos: taquicardia, sudorese, tremores.

Nusea

Insnia (mais relacionada a dose noturna)

Disfuno sexual

Crise hipertensiva

Agitao, psicose txica.

Crise hipertensiva: interao com aminas exgenas: tiramina

Restrio diettica:

Queijos

Carne defumada

Fgado

Feijo

Vinho, cerveja, shopp, conhaque.

Camaro

Proibies de associaes medicamentosas:

Fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, psudoefedrina

Restries durante todo tratamento e 3 semanas aps suspenso.


Tratamento coadjuvante

64

Falncia do tratamento com grupos teraputicos isolados.

Associao de antidepressivos

Associao a:

Hormnio antitireoidiano

Ltio

Psicoestimulantes:

Agentes liberadores de monoaminas (NE, DA, Serotonina):

Metilfenidato (Ritalina )

Metanfetamina

T 1/2 curta, indicados para pacientes graves, como adjuvantes ao tratamento.

Muitas restries e efeitos adversos em geriatria.


Escolha teraputica

De acordo com clnica:

Baixa do humor

Baixa atividade

Ansiedade

Baixa de humor + Baixa de atividade


Tratamento no farmacolgico

ECT (eletroconvulsoterapia )

Corrente eltrica para provocar convulso tnico - clnica generalizada

Hiptese: restaurao de neurotransmissores, equilbrio inter - hemisfrico ou ao


especfica sobre hipotlamo ou lobos frontais

ECT - indicaes:

Necessidade de melhora rpida

M resposta a outros tratamentos

Intolerncia a antidepressivos

Risco de suicdio

Boa resposta prvia ECT

Recusa alimentar

Efeitos colaterais:

hipomnsia

delirium

cefalia

dores musculares

nuseas e vmitos

arritmias
Bibiografia

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Grandes Sndromes Geritricas


Quedas
5 is
Iatrogenia
Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas

Imobilidade

Incontinncia
Importncia
Alta prevalncia no idoso.
Principal causa de morte acidental.
Injrias graves.
Fobia de queda ou sndrome de imobildade.
Aumenta a mortalidade nos anos consecutivos.
Pode representar um sinal no idoso ou prenunciar debilidade/ vulnerabilidade fsicas.
Etiologia

Mltiplas causas: uma sndrome heterognea

Fatores extrnsecos

Fatores fisiopatolgicos

Fatores biomdicos

Fatores psicolgicos e psiquitricos

Fatores extrnsecos:

Ambiente inadequado para o idoso:

Piso irregular ou escorregadio

Tapetes

Quinas de mveis

Objetos jogados no cho

Baixa luminosidade

Escadas

Variaes ambientais

66

Fatores fisiopatolgicos:
Dficits sensoriais:

Visuais: profundidade, acuidade, campo visual, adaptao ao escuro.


Propriocepo: alterao dos receptores espalhados por todo o corpo.
Lentificao dos reflexos, da fora e flexibilidade muscular.
Distrbios vestibulares: de plano vertical e acelerao.
Fatores Biomdicos:
Doenas agudas e crnicas de qualquer aparelho.
Infeces.
Distrbios txicos e metablicos.
Desidratao.
Anemia, hipxia.
Efeitos colaterais de medicamentos.
Incontinncia urinria.
Aparelho cardiovascular:
Arritmia
Hipotenso ortosttica
Estenose Artica
Manobra de Valsalva: tosse,
Hipersensibilidade
do
seio
espirro, defecao
Isquemia vrtebro - basilar
carotdeo
I.C.O.
Neuromusculares:
A.V.C.
Mielopatias
Convulses
Ds. Vestibulares
D. de Parkinson
Neuropatias
Hidrocefalia de presso normal
Demncias
Leses expansivas intracranianas
Infartos lacunares
Ataxias
Hematoma subdural crnico
Miopatias

Ortopdicas:
Desordens articulares
Atrofias musculares
Onicogrifoses
Hlux valgo

Fraturas no suspeitadas
Osteoartrose
Osteomalcia

Endocrinopatias:

Distrbio tireoidiano
Diabetes descompensada
Principais drogas:
Benzodiazepnicos, neurolpticos
Antidepressivos, anticonvulsivantes
Antivertiginosos

67

Anti hipertensivos
lcool, hipoglicemiantes

Distrbios de marcha:
A.V.C.
Parkinsonismo
Infartos lacunares
Demncia
Neuropatias perifricas
Hematoma subdural
Hidrocefalia de presso normal

Ataxia cerebelar
Mielopatia cervical espondiltica
Tumores cervicais
Mielopatia por deficincia de B12
Marcha senil
Distrbios ortopdicos
Osteomalcia

Causas psiquitricas e psicolgicas:

Depresso

Quadros psicticos funcionais

Ansiedade

Negao das limitaes fsicas

Demncia

Fobia de queda

Estresse e eventos psicossociais

Chamar a ateno

Delrium
Consequncias das quedas
Injrias.
Sequelas psicolgicas: atestado simblico do declnio da sade, da competncia e da
capacidade para manter a independncia.
Pode gerar ansiedade com relao a doenas e morte.
Sndrome ps queda.
Reaes da famlia.
Abordagem do idoso com quedas
Objetivo: tentar identificar os fatores etiolgicos e combat-los.
Anamnese detalhada, observando todos as caractersticas da queda: local, o que fazia,
para que lado caiu, grau de conscincia, quedas prvias.
Avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente.

Exame fsico minucioso: P.A. nas 3 posies, acuidade e campos visuais, exame
neuropsiquitrico, cardiovascular e locomotor acurados.

Avaliar as condies ambientais do paciente.

Avaliao complementar que for necessria.


Tratamento

Tratamento das injrias.

Reabilitao multidisciplinar.

Modificao de todos os fatores extrnsecos.

Modificao e tratamento de todas as condies clnicas associadas.

Apoio para marcha, por exemplo andadores.

Tto da fobia de queda e da auto estima.


Bibliografia

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Grandes Sndromes Geritricas


Sndrome de Imobilidade
5 is

Iatrogenia

Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas

Insuficincia Cerebral

Imobilidade

Incontinncia
Importncia
Aumento da sobrevida, com conseqente aumento das doenas crnico degenerativas e
aumento da prevalncia de imobilidade.
Mltiplas etiologias associadas.
69

Mltiplas conseqncias: efeito domin.


uma sndrome freqente e de pouco domnio de outras especialidades.
Dificuldades no nosso sistema de sade para atendimento multidisciplinar e
atendimentos domiciliares.
Alta ocorrncia de institucionalizao.
Deve-se promover a melhor qualidade de vida possvel e a dignidade da vida e da
morte.
Questo cultural:
Idoso deve repousar.
Idoso deve ficar mais quieto dentro de casa.
Tem que ficar na cama aps cirurgias e em qualquer doenas.
Sabe-se da necessidade do estimulo deambulao precoce e independncia funcional.
Definio

Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da


capacidade funcional, que geram empecilho mudana postural e translocao corporal.

Na prtica: verificamos a incapacidade de se deslocar sem auxlio do leito ao


sanitrio, para executar suas necessidades fisiolgicas.
Classificao
Temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces...
Crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas crdiorespiratrias, dor crnica,
neoplasia com metstases sseas ou do SNC, desequilbrio, doenas agudas, fraturas,
distrbios de marcha, fobia de queda, seqela de AVC...
Pode ser uma forma de manifestao atpica de doena no idoso.
Critrios Diagnsticos

Maiores:

Mltiplas contraturas musculares

Dficit cognitivo mdio a grave

Menores:

Sofrimento cutneo: maceraes

lceras de presso

Disfagia leve a grave

Incontinncia urinria e/ou fecal

Afasia
Etiologias
Doenas osteoarticulares:
Osteoartrose
Seqelas de fraturas
Metstases sseas
Artrite reumatide
Deformidades plantares
Doenas cardiorespiratrias:

DPOC, ICC, ICO


Doenas vasculares
Insuficincia
vascular
amputaes
Seqela de TVP
Doenas musculares
Fibrosite
Polimialgia

arterial,

70

Desnutrio protico-calrica
Doenas neurolgicas
Neuropatia perifrica
AVC
Hidrocfalo
Parkinson
Demncias
Doenas psiquitricas
Depresso
Esquizofrenia
Doenas dos ps
Calosidades
Onicogrifoses
lceras plantares

Esporo de calcneo
Iatrogenia medicamentosa
Neurolpticos
Ansiolticos
Hipnticos
Antihipertensivos
Dficit neurossensorial
Grande reduo auditiva e visual
Social
Isolamento social
Inadequao do espao fsico
Falta de reabilitao
Resistncia do paciente
Maus tratos com idoso

Complicaes da Imobilidade
Efeito domin
Tegumentares:
Atrofia de pele
Escoriaes
dermatites, micoses
lceras de presso
Reduo da imunidade
Respiratrias:
reduo da ventilao pulmonar
Pneumonias
Insuficincia respiratria
Msculo-esquelticas
osteoporose, artrose e anquilose,
fraturas
Atrofia muscular, encurtamneto
de
tendes,
hipertonia
e
contraturas
Cardiovasculares:
fenmenos tromboemblicos
Edema

Vasculopatia arterial
Hipotenso postural
Urinrios:
incontinncia urinria
ITU
Reteno urinria
SNC:

Delirium
Piora do dficit cognitivo
Alteraes do sono
Digestivas:
Desnutrio
Constipao intestinal, Fecaloma

Disfagia
Gastroparesia
Metablicas:
Reduo da resposta insulina
deficincia da sntese de vitamina
B12

Teraputica
Ideal a preveno da imobilidade.
Tratamento de todas as causas e conseqncias associadas.
Reabilitao, com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientaes nutricionais, controle dos fatores
sociais.
Quando no for possvel a reabilitao:
Conforto, dignidade de vida e de morte.
Suporte familiar.

71

Conforto, dignidade e suporte vida:

O2 quando indicado.
Sondas: nutrio, hidratao, incontinncia urinria, quando necessrias.
Controle da dor.
Aquecimento, posicionamento no leito, mudanas regulares de decbito, manter
higiene regular, proteo para lceras de decbito.
Controle das intercorrncia agudas: fecaloma, infeces...
No indicadas medidas hericas para prolongar a vida.
lceras de presso
Importncia
Alta prevalncia em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados.
Pacientes hospitalizados: 3% a 14%.
Institucionalizados: acima de 25%.
Aumentam a morbimortalidade.
Risco de infeces.
Dores, reduo da qualidade e dignidade de viver.
Aumenta gastos com sade.
Essencial medidas preventivas.
Definio

rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso


extrnseca aplicada sobre a superfcie corprea.A leso persiste aps remoo da presso
sobre o local.

Maior ocorrncia: locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo,


mas podem acometer qualquer rea.
Fatores de risco

Imobilidade o principal fator de risco.

Idade avanada.

Alteraes fisiolgicas da pele do idoso.

Desnutrio.

Incontinncia urinria ou fecal.

Dficit cognitivo.

Alteraes da sensibilidade (diabetes, leses neurolgicas).

Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado.


Fatores associados

Frico da pele: roupas de cama, fraldas de plstico, colches.

Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfcie a detm no lugar,


enquanto a gravidade ou outra fora desloca o corpo para outra direo: ex. paciente
assentado no leito ou cadeira vai escorregando ruptura da epiderme ou de vasos da
circulao drmica.
Umidade: Urina, fezes, suor:
Maceraes crneas.
Presena dos componentes txicos que leso diretamente clulas.
Co-morbidades associadas a reduo do fluxo sangneo:
Insuficincia vascular
diabetes
choque, sepse
72

Fisiopatologia
Alteraes circulatrias do local sob presso.
Cone de presso: maior presso nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que
visualizamos como leso na pele pode ter uma dimenso muito mais profunda.
Hipoperfuso hipxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose
tissular.
Presso linftica edema.
Classificao
Grau I: eritema em pele ntegra.
Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulceraes, lceras, bolhas.
Grau III: compromete tecido subcutneo ou at a fscia muscular.
Grau IV: Atravessa a fscia muscular: dano muscular, sseo e tecidos adjacentes.
Localizaes mais comuns
Regio sacral
Regio escapular
Grande trocanter
Regio occiptal
Calcanhares
Processos espinhosos da coluna torcica
Malolos
Pavilho auditivo
Hlux
Base nasal (pacientes com O2 por mscara
Joelhos
facial)
Cotovelos
Complicaes

Infeces: locais, regionais ou sistmicas.

Osteomielite: difcil tratamento.

Miases.

Carcinoma sobre lceras crnicas.

Hipersensibilidade ao tto tpico.


Preveno

Educao e orientaes famlia e cuidadores.

Treinamento adequado dos profissionais da sade.

Combater a imobilidade.

Higiene adequada, evitar frico durante higiene, retirar excrementos irritantes,


hidratao adequada.

Melhoria do estado nutricional.

Reposicionamento no leito de 2/2 horas.

Materiais para proteo das proeminncias sseas

Evitar elevao da cabeceira.

Vestimentas confortveis, de algodo, sem fechos, botes ou costuras.

Roupas de cama limpas, de algodo.

No recomendados uso de inflveis com abertura central: isquemias da pele do


centro.

Alinhamento da postura com distribuio do peso.

Coberturas para colches e cadeiras: reduzem a presso sobre a superfcie:

Colches de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos.

Colches ou coberturas que proporcionam presso reduzida constante: espuma, gel,

73

gua, esferas de isopor, partculas de silicone.

Colches ou coberturas que permitem presso alternante: compartimentos


interligados, preenchidos por ar, com insuflao intermitente.
Tratamento
Objetivo: promover a formao de tecido so sobre base limpa da ferida, para
reepitelizao.
Melhor controle possvel das afeces concomitantes, das doenas de base.
Adequao da terapia medicamentosa.
Abordagem global do paciente e sempre uma ateno multidisciplinar.

Debridamento do tecido necrtico:

Cirrgico

Mecnico (no cirrgico):

para feridas de difcil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou
exsudatos.

Gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas vai retirando o
tecido necrtico.

Soluo salina sobre presso, em jatos.

Debridamento autoltico:

curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os prprios fluidos da ferida


levem dissoluo do tecido necrtico.

Normalmente necessita associao a outro mtodo.

Debridamento qumico enzimtico:

Aplicao tpica.

Hidrolisam a necrose superficial.

So uma opo para pacientes que no podem ser submetidos a cirurgias.

Limitao: no removem bem tecidos com grandes quantidades de debris, em


feridas profundas. Debridamento mais lento, do que o cirrgico, necessitando vrias
aplicaes.

Componentes: fibrinolisina/desoxirribonuclease, colagenase, papana, tripsina,


sutilanas.
Limpeza da lcera:
Remoo de:
material desvitalizado, exsudatos, restos metablicos e microorganismos.
Limpeza a cada troca de curativo.
Soluo salina o ideal para a limpeza.
Evitar agentes anti-spticos: polvidine, perxido de hidrognio, j que podem ser
citotxicos.
Curativos e coberturas:
Proteo, preservao e favorecer a cicatrizao.
Manter o leito da lcera mido e a pele sadia na periferia da leso seca.
Principais grupos disponveis no mercado:
Hidrocolides
Hidrogis
Alginatos

74

Hidrofibras
Espumas
Filmes polimricos
Hidrocolides:
Coberturas em placas ou grnulos, com material polissacride e protico, em
contato com leso.
Hidratam a ferida, promovem debridamento, aceleram cicatrizao e aliviam a dor.
Indicados para feridas secas, no infectadas, com pouco exsudato.
Troca a cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necrticas, trocar a cada
3 dias.
Hidrogis:
Material polimrico e protico em placas ou amorfo.
Absorvem fluidos, promovem hidratao e autlise, aliviam a dor.
Espumas:
Poliuretano e acrilato de sdio.
Altamente absorventes, no indicadas quando muito exsudato.
Podem ser alergenas.
Alginatos:
Polissacrides naturais provenientes da parede celular e espao intercelular de
algas marinhas.
Placas ou pasta.
Ideal para lceras com muito exsudato.
So hemostticos: indicados em feridas com sangramentos e em ps operatrio.
No aplicar sobre feridas secas: aderem leso.
Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, num mximo de 7 dias.

Hidrofibras:

Curativos de fibras de carboximetilcelulose.

Funo de alginato e hidrocolide ao mesmo tempo.

Filmes polimricos:

Folhas transparentes e adesivas.

Usar sobre curativos no aderentes, como cobertura adjuvante.


Tratamento pelo tipo de lcera

lceras com crosta necrtica rija:

Crostas duras, muito aderidas aos planos profundos, de difcil debridamento.

Tto: aplicaes sucessivas de gaze umedecida com soluo fisiolgica, hidrogis


(com cobertura de material impermevel gua), hidrocolides, que transferem a umidade
para a leso.

Feridas com fibrina e exsudatos:

Pastas debridantes e bactericidas

Se pouco exsudato: hidrocolide, com debridamento autoltico.

Se muito exsudato: alginato ou gel com polissacrides.

Feridas com odor ftido:

Produtos com agentes antibacterianos e absorventes.

Curativos contendo carvo ativado.


75

Leses com cavidade irregulares:

Preenchimentos com produtos amorfos: alginatos, grnulos de hidrocolide ou


hidrogel.
lceras com tecido de granulao:
Tecido de granulao: colgeno + proteoglicanos, protenas e polissacrides, sais e
material coloidal.
Rede vascular densa: ferida vermelha.
Cavidades profundas: gazes com soluo salina, soluo de cidos graxos.
Cavidades profundas com muito exsudato: fibra de alginato com material amorfo,
espumas absorventes e no aderentes.
Leses superficiais com pouco exsudato: hidrocolides ou soluo de cidos
graxos.

Feridas em fase de epitelizao:

Tecido novo e ainda frgil.

Proibido contato com material adesivo, aderente ou alergeno.

Indicados: gazes parafinadas, alginato, hidrocolide, silicone ou nilon.


Observaes
Tratamento sempre individualizado, levando em conta a questo social e financeira.
Acar e mel:
Usados em feridas desde pocas remotas.
Sacrides naturais que criam presso osmtica elevada (com absoro de
exsudatos), inibem proliferao de bactrias e fungos e estimulam tecidos de
granulao.
Limitaes: provoca muita dor, atrai insetos para a ferida.
Necessidade de estudos controlados.
Pasta de zinco parece ter efeito debridante.
Ateno aos sinais de infeco da ferida:
Odor ftido.
Modificao do aspecto da ferida.
Secreo purulenta.
Aumento da dor.
Aumento das dimenses da leso apesar dos cuidados.
Sinais flogsticos perifricos.
Febre, leucocitose, delirium, perda de peso...
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77

Constipao Intestinal no Idoso


Fecaloma
Importncia

Alta prevalncia em geriatria.

um sintoma responsvel por grande nmero de consultas mdicas.

Pode ser crnica: maior chance de etiologia primria; ou recente (<2 anos), maior
chance de etiologia orgnica.

Causa de diarria paradoxal.


Constipao Intestinal no Idoso

Definio: Reduo da freqncia de evacuaes, bem como dificuldade ou esforo


para evacuao, ou eliminao de fezes ressecadas ou duras.

Hbito intestinal normal pode ser de 2-3 evacuaes/dia ou at 3 vezes por semana,
sem dificuldades.
Constipao um sintoma e no uma doena, e no associado ao envelhecimento
normal.
Considera-se constipao crnica aquela cujo ritmo evacuatrio se mantm

razoavelmente constante h pelo menos 2 anos.


Todo quadro de Constipao deve ser ABORDADO (o que no significa MEDICADO).

Etiologia Multifatorial
Dieta pobre em fibras.
Reduo da ingesto hdrica.
Flacidez da musculatura abdominal.
Reduo da atividade fsica.
Aumento do limiar de percepo retal.
Reduo da atividade muscular intestinal por uso crnico de laxantes.
Mecnicas: Neoplasias, estenoses, compresses intestinais, dolicoclon.
Medicamentos: anticolinrgicos, bloq. Canais de clcio, diurticos, antiarrtmicos,
opiceos, carbonato de clcio, laxativos (uso prolongado).

Metablicas:

Diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo,


uremia

Neurognicas: AVC, Demncias, Doena de Parkinson, Esclerose mltipla, leses


da medula espinhal, megaclon chagsico

Psicognicas: ansiedade, depresso, psicoses, sndrome do intestino irritvel

Primrias: sedentarismo, alimentao inadequada, hipossensibilidade senil.


Medicaes constipantes

Sais de Alumnio: Hidrxido de Alumnio e Sucralfato.

Anticonvulsivantes: Fenitona, Fenobarbital, Carbamazepina.

Antidepressivos: Tricclicos e Venlaflaxina.

Antiparkinsonianos: Bromocriptina, Amantadina, Levodopa.


Antipsicticos: Haloperidol, Risperidona
Antiespasmdicos: Oxibutinina, Escopolamina.

78

Bloqueadores de Canais de Clcio: principalmente Verapamil.


Clcio: Suplementos.
Ferro: Suplementos.
Opiides: Codena, Morfina.
Propedutica

Nos idosos com constipao de incio recente:

Enema opaco.

Colonoscopia.

Tempo de trnsito colnico.

Eletromiografia do assoalho plvico.

Manometria anoretal (avaliao da funo esfincteriana).


Complicaes da Constipao:
Pacientes que evacuam menos de 3 vezes por semana devem ser tratados, inicialmente
com abordagem no farmacolgica, seguida de farmacolgica se necessrio, devido s
complicaes da Constipao:
Fecaloma
Diarria paradoxal
Fissuras, outras leses anorretais
Manifestaes atpicas: delirium, quedas, alteraes funcionais...
Impactao Fecal: a maior complicao, com risco de vida.

Megaclon: principalmente quando h abuso de laxativos.


Carcinoma de Clon: constipao fator importante.
Sncope e Ataques Isqumicos Transitrios: podem ser precipitados pela diminuio da

irrigao cerebral que ocorre durante a Manobra de Valsalva usada na evacuao difcil.
TRATAMENTO

O objetivo do tratamento ser obter ao menos 3 evacuaes no endurecidas por


semana, e que sejam expelidas sem esforo.
Em pacientes com hemorridas, fissuras anais, hrnias inguinais ou incisionais, etc.
pode-se indicar o ajuste do hbito intestinal para quase dirio.

Fosfato de sdio (Fleet enema 1 fr = 100ml, aplicao retal)

No incio do tratamento, quando o paciente ainda no evacua na freqncia


desejada, pode-se indicar uma aplicao de enema se o paciente no evacuar por 7
dias ou mais, devido ao risco de impactao fecal.
Em pacientes acamados e debilitados optar pelo uso de um enema a cada 3 dias,
pelo conforto e facilidade de cuidado que traz a evacuao programada, e dada a
dificuldade de se obter regularizao do hbito intestinal nestes pacientes.
Tratamento no farmacolgico
Avaliao e orientaes nutricionais.
Hidratao adequada, melhorar ingesto de lquidos.
Atividades fsicas.

79

Estabelecer horrio para evacuao.


Evitar abolio do desejo de evacuar.
Retirada de medicaes constipantes.
Psicoterapia (dependentes de laxativos, depresso).
O paciente deve ser orientado sobre a fisiologia normal das evacuaes, principalmente
para o fato de que no necessrio evacuar todos os dias, e dos problemas de uso
crnico de laxativos.

Laxativos: amplo esvaziamento dos clons,

aps seu uso: vrios dias sem nova


evacuao (dando falsa sensao de "priso de ventre"), o que perpetua seu uso crnico.
ORIENTAES

ROTINA EVACUATRIA: o paciente deve ser encorajado a sentar-se ao vaso uma


vez por dia (ou a cada dois dias), logo aps uma grande refeio (para utilizar o potente
reflexo gastroclico), de forma a gerar hbitos e ritmos circadianos. Tambm deve evacuar
to logo sinta a repleo retal, e no ficar "segurando".

FLUIDOS: no havendo contra-indicaes, o paciente deve ser estimulado a ingerir


2 a 3 litros de fluidos ao dia.

EXERCCIOS REGULARES: caminhadas quase dirias, ou mover-se no leito (para


pacientes imobilizados).
FIBRAS: adicionar progressivamente dieta do paciente
Incio lento devido formao de gases.
Somente instruir a ingesto de frutas e vegetais muitas vezes no suficiente.
Suplementos de fibras, exceto em
pacientes edntulos (que ingeriro as fibras sem mastigar).
Megaclon.
obstruo mecncia.
imobilizados no leito.
Tratamento farmacolgico
Laxativos Formadores de Massa:

Absorvem gua e aumentam o volume das fezes.

Primeira escolha, exceto em pacientes acamados, portadores de Megaclon,


obstruo conhecida ou suspeitada do trato digestivo, ou alteraes da deglutio.
Plantago
Uso: 1 a 3 envelopes ao dia.

ovata:

METAMUCIL

Tomar com 2-3 copos de gua.

OBS: O PLANTAX contm muito mais senne do que plantago, e deve ser
considerado Laxativo Estimulante.
Laxativos hiperosmolares
Sais ou acares pouco absorvidos pelo TGI, agindo como solues hiperosmolares.

LACTULOSE: Tambm moderadamente formador de massa pois hidroflico.

80

Uma das melhores escolhas de laxativo.

Nomes Comerciais: Lactulona, Pentalac e Farlac.

Posologia: 10 a 60 ml da soluo ao dia, uma ou duas tomadas.

GLICERINA: o Glicerol. Usado na forma de supositrios. No h preparaes orais


puras.

Posologia: 1 supositrio aps uma refeio grande, a cada 1-2 dias.

FOSFATO DE SDIO: Deve ser evitado em pacientes que no podem ingerir muito
Sdio (HAS).

Nome Comercial: Fleet Enema.


Uso: 1 a 2 frascos via retal.
SAIS DE MAGNSIO:

xido, citrato, sulfato e hidrxido. S o ltimo encontrado puro. Vale a pena


manipular o Sulfato de Magnsio quando no se deseja a alcalinizao do estmago.

Nome Comercial: Leite de Magnsia.

Manipulao:

Hidrxido de Magnsio 500 mg (cpsulas).

Sulfato de Magnsio 500 mg (cpsulas).


Laxativos Emolientes

Alteram a consistncia das fezes, podendo melhorar o trnsito.


De uma forma geral, devem ser evitados nos idosos, devido ao risco de aspirao
(e pneumonite lipdica), interferncia com a absoro das vitaminas lipossolveis, e
sada do material pelo esfncter anal que por vezes ocorre (com irritao anal).
Laxativos Emolientes
LEO MINERAL: ou parafina lquida.

Praticamente no absorvido.
Nome Comercial: Nujol
Uso: 1 a 2 colheres de sopa ao dia.
Est indicados em pacientes com fezes endurecidas, que no devem fazer esforo
evacuatrio, ou como adjuvante do tratamento com formadores de massa.
Risco de aspirao e pneumonite lipoflica. No utilizar em pacientes com disfagia,
risco de engasgos.
Laxativos Estimulantes
(ou Irritativos)
Devem ser raramente indicado nos idosos, apesar da sua popularidade e eficincia, pois
causam dano ao plexo mioentrico com o uso crnico, agravando e perpetuando a
constipao.
Causam perdas de eletrlitos e m absoro de clcio e vitamina D.

81

Em idosos constipados crnicos, estas drogas podem ainda causar impactao fecal

dado o sbito acmulo de fezes na ampola de um paciente cujo reflexo para evacuao
inibido.
BISACODIL:

Composto difenilmetano, da mesma classe porm mais seguro que a Fenolftalena.

Metabolizado pelas bactrias colnicas em Picossulfato de Sdio, seu metablito


ativo.

Nomes Comerciais: Dulcolax, Lacto-Purga.

Uso: 1 ou 2 comprimidos ao dia.

Picossulfato de Sdio

Nome Comercial: Gutalax

Uso: 15 a 45 gotas via oral ao dia.

CSCARA SAGRADA

Casca seca de Rhamnus purshianus.


No h monodroga no mercado, sendo usada em "remdios para o fgado", ou em
associao com vrios outros produtos em laxativos de laboratrios independentes
(Prisoventril, Purgoleite, Ventre Livre, etc.)

Uso: 150 mg da forma slida ou 1 a 5 g do extrato fluido ao dia.

SENA ou SENNE:

P das folhas de Pulvis sennae.

No h monodroga no mercado, mas consta de inmeros laxantes populares.

Uso: 0.5 a 2.0 gramas ao dia.


COMPOSIO DE OUTROS LAXATIVOS COMUNS
AGAROL : Fenolftalena (1 colher de sopa = 190 mg) + leo Mineral + gar-gar
(espessante).

AGIOLAX : Plantago 2.71 g + Sena 0.62 g.

HUMECTOL : Bisacodil 5 mg + Docusato 60 mg (Emoliente, em sub-dose) (Dose


Habitual 200 mg/d).

TAMARINE GEL LAXATIVO (ou NATURETTI , TAMARIL): 1 colher de Ch


contm: Sena 0.4 g (!) + Tamarindus indica 19.5 mg (acar hiperosmolar em dose
baixssima) + Cassia fistula 19.5 mg (antraquinnico como a Sena) + Coriandrum
sativum 9.0 mg (Coentro, usado como "anti-sptico intestinal") + Alcauz 4.0 mg

PLANTABEN: Plantago ovata, sacarina


Resumo do Tratamento medicamentoso

Laxantes formadores de massa:

Farelo

Pslio (alga)

Plntago

Metilcelulose
Policarboxila de clcio
Emolientes ou surfactantes
Docusato sdico
82

Poloxmeros
Sulfato de magnsio
Osmticos:
Hidrxido de magnsio

Citrato de magnsio

Lactulose

Sulfato de sdio
Estimulantes

Manitol
Bisacodil

Sorbitol
Fenolftalena

Glicerina
Senne

Emolientes ou surfactantes
Cscara sagrada

leo de rcino
Alo

leo mineral
Osmticos salinos:
Bibliografia

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Grandes Sndromes Geritricas


Incontinncia urinria
5 is

Iatrogenia
Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia e depresso.


Instabilidade Postural Quedas
Imobilidade
Incontinncia

83

Definio

Perda involuntria de urina em quantidade e frequncia suficientes para causar


problemas sociais e de higiene.

No h consenso na definio do grau: leve, moderada ou grave.


Importncia

Um dos 5 Is da geriatria:

imobilidade, instabilidade postural, incontinncia, insuficincia cerebral e


iatrogenia.

Alta prevalncia em idosos.

Preconceito de que incontinncia urinria parte do envelhecimento normal.

Negligncia: uma condio subdiagnosticada, subavaliada, subtratada.

Reduo na qualidade de vida.

Limitao social, isolamento social, solido.

Insegurana em locais pblicos.

Limitao de atividade sexual.

Representa grandes gastos em sade.

Causa frequente de institucionalizao.

Relao com:

odor ftido

perda funcional

perda da auto-estima

quedas e fraturas

distrbios emocionais: depresso, ansiedade

macerao cutnea

ITU
Prevalncia

No h dados de prevalncia na populao brasileira.

Nos Estados Unidos: 50% - 70% dos idosos institucionalizados.


Populao idosa geral, da comunidade: 10%-33% dependendo do estudo.
Sexo feminino: 12% - 49%.

Sexo masculino: 7% - 22%.


Senescncia

Modificaes funcionais e estruturais fisiolgicas do evelhecimento:

hipoestrogenismo

aumento do volume prosttico

reduo da capacidade vesical

aumento do volume residual vesical

contraes no inibidas do Detrussor.


Anamnese

Mais de 50% dos pacientes no relatam incontinncia urinria `a anamnese.


84

Motivos:
Vergonha.
Acham que do envelhecimento.
Acreditam que nada possa ser feito para melhorar.
Receio da desconsiderao do mdico como um problema.
Identificao de todas as comorbidades e drogas em uso.

Dirio miccional:

horrio e volume das mices.

horrio das perdas involuntrias com observao dos fatores desencadeantes.


Exame fsico

Cuidadoso, global, com pesquisa de :

genitlia externa: retocele, cistocele, prolapso uterino, atrofias.

toque retal: fecalomas, tumores, aumento prosttico.

Bexigoma.

avaliao da capacidade fsica e mental.

avaliao de sensibilidade perineal e do tnus do esfincter anal.


Propedutica geral

Reviso laboratorial: glicemia, vit B12, funo renal, urinlise e urocultura.

Urofluxometria.

Avaliao do resduo ps-miccional.

Estudo urodinmico.

Mtodos de imagem ou endoscopia (suspeita de patologias anatmicas ou


tumorais).
Classificao

Transitria ou aguda

Estabelecida ou crnica:
Urgncia
Esforo
Hiperfluxo
Funcional
Mista

Classificao

Transitria

Dellirium

ITU e outras infeces

Uretrites, vaginites

Imobilidade

Endocrinopatias

Impactao fecal

Distrbios psquicos

Ds. Agudas

ps-operatrio

85

Medicamentos:
Anticolinrgicos
Psicotrpicos: ansiolticos, antidepressivos, antipsicticos
Agonistas e -adrenrgicos e Bq. Canais de clcio
Narcticos, lcool
diurticos
Estabelecida ou crnica:

Comprometimento do sistema urinrio inferior, do sistema nervoso ou ambos:


Incontinncia de urgncia (ou instabilidade do Detrussor)
Esforo (stress, insuficincia esfincteriana ou fraqueza do assoalho plvico)
Hiperfluxo (transbordamento, paradoxal)
funcional (farmacolgica, fsica, psicolgica)
Mista

A incontinncia crnica pode sofrer piora aguda

I.U. de Urgncia

Principal causa de I.U. no idoso ( 60% casos )

Etiologia:

Instabilidade do Detrussor em decorrncia de comprometimento do SNC


( hiperreflexia ):

AVC, leses da medula supra-sacral

doena de Parkinson

demncia, hematoma subdural

tumores, esclerose mltipla

hidrocfalo de Presso normal

hrnia de disco

Etiologia:

Causas urolgicas ( hipersensibilidade do detrussor ):

ITU

litase

tumores ou divertculos vesicais

obstrues da via de sada

Idioptica ( 15% dos casos )

Sinais e sintomas:

desejo incontrolvel de urinar.

aumento da frequncia miccional.

Noctria.

perda urinria em volumes moderados a grandes.

volume residual pequeno, esfincter anal e reflexos sacrais preservados.

Propedutica:

Glicemia, funo renal.

Urina rotina, urocultura (bacteriria assintomtica, hematria).

Medida do volume residual: cateter ou US.

Urodinmica: cistometria.
Eletromiografia esfincteriana (leses abaixo da ponte.
Teraputica: tto das doenas subjacentes
Tratamento especfico
Objetivo: aumentar a capacidade vesical e prolongar o intervalo dos sintomas de
urgncia:

adequao hdrica

treinamento vesical, regime de toilete

exerccios plvicos

biofeedback, estimulao eltrica

drogas anticolinrgicas, Cirurgia: raramente indicada (enterocistoplastia).

Teraputica medicamentosa:

Oxibutinina:

N.C.: Retemic, Incontinol

Apresentao: 1 cp = 5 mg.

Posologia: 2,5 - 5,0 mg 2-4 vezes/dia

Tolterodina:

NC:Detrusitol

Apresentao:1 cp = 1 ou 2 mg.

Posologia:1- 2 mg 2 vezes/dia

Eficcia semelhante com menos efeitos colaterais sistmicos com a tolterodina.

Imipramina - 25 - 75 mg/dia

Efeitos adversos anticolinrgicos.

Outras: flavoxato, diciclomina, propantelina, mais efeitos adversos, menor eficcia,


ausncia de indicao clnica aps surgimento de novas drogas.

I.U. de Esforo

30% dos casos, mais frequente em mulheres.

Etiologia

Genuna: reduo do ngulo vsico uretral.

Deficincia intrnseca esfincteriana (tipo III): trauma cirrgico, atrofia severa.

Incomum em homens: prostatectomia radical ou radioterapia, com leso de


esfncter.

Sinais e sintomas:

perda urinria s elevaes da presso abdominal.

no h reflexo da mico.

pequeno volume residual.

Tratamento:

No farmacolgico:
perda de peso.
mices de horrio marcado.
exerccios plvicos (Kegel).
cones vaginais.
Biofeedback.
estimulao eltrica.

Medicamentoso:

Estrgenos 0,3-0,6 mg/dia.

Agonista -adrenrgico:

mais estudado fenilpropanolamina: 25 - 75 mg 2vezes/dia ( ansiedade, insnia,


agitao, dispnia, HAS, arritmias )

Imipramina

Todas as opes medicamentosas trazem pouco benefcio.

Cirurgia o tto de escolha, com reposicionamento vsico-uretral, cura em 75 85%


dos casos.

Sexo masculino: difcil tratamento

exerccios plvicos (poucos resultados).

casos leves a moderados: injeo de colgeno, teflon ou macroplastique.

casos graves: cirurgia com implantao de esfincter artificial.

cateterizao definitiva.

Todos com resultados limitados.

I.U. por hiperfluxo

Fisiopatologia:

Hiporreatividade (atonia) do Detrussor: origem neurognica ou drogas


anticolinrgicas.

Obstruo na via de sada, com hiperdisteno vesical e perda por transbordamento.

Etiologias:

Neurognica:

diabetes melitus

alcoolismo

deficincia de vitamina B12

tabes dorsalis

esclerose mltipla

compresso medular

drogas anticolinrgicas

Obstrutiva:

aumento prosttico

tumores

estenoses

Na mulher rara: normalmente ps-cirurgia perineal

Sinais e sintomas:

Perda frequente, quase contnua de pequenos volumes de urina

Tenesmo, hesitao, noctria

Volume residual grande ( bexigoma )

Reduo do fluxo urinrio

Se etiologia neurognica: reduo dos reflexos sacrais, da sensao perineal e do


controle anal e da sensibilidade vesical

Propedutica:

Funo renal, glicemia, vit.B12, urinlise

Medida de volume residual: cateter ou US (resduo >200 ml)


Fluxometria: >15ml/seg (normal), se baixo fluxo: obstruo, hipoatividade
detrussor

Urodinmica: importante nos casos obstrutivos, de indicao cirrgica

Tratamento clnico da causa especfica neurognica, cirurgia nas obstrues e


compresses medulares.

Descontinuar drogas de ao anticolinrgica

Betanecol (N.C.: Liberan 1cp= 5, 10 ou 25 mg, 1 amp = 1ml=5mg SC): para


pacientes em uso prvio de anticolinrgicos.

Tto farmacolgico da HBP leve a moderada: antagonistas alfa-adrenrgicos:


prazosim, terazosim, finasterida.

Manobras de Valsalva, Cred, cateterizao vesical intermitente.

Cateterizao definitiva.

Pacientes sem comprometimento da mico.

Diagnstico de excluso.

Relacionada incapacidade de ir ao toilete:

limitaes fsicas, imobilidade

dficit cognitivo

transtornos psquicos

hostilidade

limitaes ambientais

deficincia dos cuidadores.


I.U. funcional

Tratamento:
Doenas associadas
Reabilitao
Modificaes ambientais
Apoio social
I.U. mista

Coexistncia de mais de um tipo de I.U.


incontinncia de esforo + urgncia.
Etiologia multifatorial.

Tratamento de todas as causas associadas.


Outros tratamentos da incontinncia urinria

coletores urinrios
absorventes
fraldas

cateterizao prolongada
Cateterizao prolongada

Alto custo e grande morbidade:

bacteriria polimicrobiana

picos febris
nefrolitase

ITU alta e baixa

inflamao renal crnica

epididimite

celulite perineal

reteno urinria ( obstruo )

Indicaes:

Necessidade de proteo de escaras.

Doena terminal, alta morbidade em que a troca represente desconforto e


sofrimento.

Preferncia do paciente.

Descompresso a curto prazo de reteno aguda.

Impossibilidade de tto cirrgico ou medicamentoso da reteno urinria grave.

Recomendaes:

Sistema fechado

ATB profiltico apenas para cateterizao a curto prazo em pacientes de alto risco
(prtese valvar cardaca).

Tratar bacteriria universal somente se sintomtica, ou se persistir aps retirada do


cateter.

trocar cateter a cada 7-10 dias somente em alto risco de obstruo ( urina alcalina,
imobilidade, colonizao por Proteus, litase vesical preexistente, proteinria, calciria).

Manter pacientes institucionalizados isolados.

Proibies:

Uso tpico ou lavagem com antimicrobianos.

ATB profilaxia de rotina (aumenta resistncia bacteriana e risco de infeces


graves).

Culturas frequentes.

Aumentar o dimetro do cateter nas perdas urinrias persistentes peri-cateter


(considerar outras causas: fecaloma, posio inadequada do cateter, material inadequado).

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Incontinncia Fecal no idoso


Definio

Perda involuntria ou inapropiada de fezes.

Prevalncia desconhecida:
Nmero limitado de estudos.
Diferenas dos estudos: ambulatorial, institucional.
Limitaes pelas doenas fsicas, mentais e dependncia funcional associadas.
Fatores fisiolgicos associados

Alteraes da musculatura esfincteriana externa (espessamento de colgeno) e


reduo da fora muscular.

Alteraes da automaticidade da musculatura esqueltica.


POR SI S NO JUSTIFICAM A INCONTINNCIA FECAL

Conseqncias psicolgicas e sociais importantes, reduz qualidade de vida.


Etiologias

Doenas colnicas, retais e sistmicas.

Efeito colateral de drogas ou dietas.

Incapacidade funcional de chegar ao toilete.

Mulheres: seqela de partos com leso esfincteriana e atrofia do nervo pudendo.

Sndrome de imobilidade: incontinncia por impactao fecal.

Associao a quadros demenciais e confusionais.

Incontinncia anorretal: distrbio da sensao anorretal com incapacidade de


diferenciar fezes e gases.

Idioptica.
Incontinncia fecal sintomtica

A incontinncia representa um sintoma de doena colnica, retal ou sistmica.

Principais diagnsticos diferenciais:

Neoplasias.

Doena diverticular.

Doena inflamatria intestinal.

Neuropatia autonmica diabtica.

Uso inapropriado de laxativos ou dietas.


Diarria paradoxal

Impactao fecal:

Sensao permanente de tenesmo retal.

Desencadeia reflexos anorretais.

Reduo da presso do esfncter anal.

Perda de fezes lquidas ou semi-slidas vrias vezes ao dia.


Incontinncia fecal no inibida

Incapacidade de controlar o reflexo evacuatrio.

Etiologia neurognica.

Relacionada a demncias, AVC, outros comprometimentos do SNC.

Fezes chegam ao reto, desencadeiam reflexo evacuatrio, ocorre relaxamento


esfincteriano e perda de bolo fecal bem formado, 1-2 vezes ao dia.

Avaliao da Incontinncia fecal

Anamnese: durao da incontinncia, freqncia e caractersticas da fezes.

Incio agudo: maior possibilidade de doenas colorretais.

Toque retal em todos pacientes:


Percepo do tnus do esfincter anal.
Fezes impactadas no reto.
Massas retais ou compresso estrnseca.

O nvel de avaliao depende do estado geral do paciente:

Capacidade cognitiva, independncia funcional e co-morbidades

Pesar riscos e benefcios.

Avaliao proctolgica

Retossigmoidoscopia

Enema Opaco

Colonoscopia

Defecografia

Manometria anoretal

Eletromiografia
Tratamento

Controle de patologias associadas.

Descontinuar medicaes.

Adequao diettica.

Esvaziamento retal.

Fisioterapia:

Exerccios para assoalho plvico.

Biofeedback.

Drogas constipantes (uso restrito): loperamida (Imosec, Closecs), fosfato de


codena.

Tratamento cirrgico: reparo esfincteriano, reparo anal, neoesfincter.


Bibliografia

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