PAGINA 1

Fecha de Evaluacin:

Evaluador:

PAUTA DE EVALUACION FONOAUDIOLOGICA

1.- ANAMNESIS
Acompaante:

Parentesco:

Telfono:

1.1 ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Aos

Sexo:

Escolaridad:

Meses

CI:

Normal

RM

Motivo de consulta:
Diagnostico Medico:
Observaciones:

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre:

Edad:

Contacto:

Nombre del padre:

Edad:

Contacto:

Hermanos(as):

Si

No

Numero:

Lugar que ocupa pcte:

Numero del grupo familiar:

1.2.1 ANTECEDENTES EMBARAZO Y PARTO
Antecedentes prenatales
Embarazo de trmino:

No

Embarazo deseado:

Si
Si

Alguna complicacin:

Si

No

Diabetes gestacional:

Si

No

Semanas:

No

Consumo de medicamentos durante el embarazo:

Hipertensin por el embarazo:

Si

Embarazo controlado por medico

Si

No

Cul?
Consumo drogas o alcohol:
SI

NO

Si

No

Cules?

No

Observaciones:

Antecedentes perinatales
Parto:

Normal

Cordn enrollado:
Ictericia:

Cesrea
SI

SI

No

No

Semanas de embarazo:
Hipoxia:

Si

No

Color del bebe al nacer:

Lugar de
Observaciones:
Antecedentes postnatales
Peso:

Talla

Apga

Prof. A cargo del

Frceps:

Si

No

Anemia:

Si

No

Incubadora:

SI

SI

PAGINA 2
1.2.3 ANTECEDENTES MORBIDOS

a) Familia

Enf. Familiares:
Enf. Madre o Padre:

b)

Paciente

Enf. Del Nio:

Tratamientos:

Hospitalizacin:

Si

No

Causa:

Exmenes realizados:
Alergias:

Resultados:
No

Si

Si

Convulsiones:

No

Estado dentario:
Observaciones:
1.3 DESARROLLO PSICOMOTOR

A) Postura

Control ceflico

SI

No

Meses:

Se sent

SI

No

Meses:

Gateo

SI

No

Meses:

Se paro

SI

No

Meses:

Camino

SI

No

Meses:

Sonrisa Social

SI

No

Meses:

Risa

SI

No

Meses:

Observaciones:

1.3.1 DESARROLLO LINGISTICO

Balbuceo
Juego Voclico
Primeras palabras
Holofrases
Unin palabras
Frases
Como se comunica actualmente

Inteligibilidad:
Percepcin de su audicin:

Como se da a entender:
Observaciones:

Comprensin:

PAGINA 3

1.4 ALIMENTACION
Presenta dificultades para

SI

NO

Cual dificultad:
Lactancia:
Materna:

SI

NO

MESE

Mamadera:

SI

NO

MESE

Mixta:

SI

NO

MESE

Cmo fue la

Normal

Necesito ayuda para

Presento/a:

Dbil

SI

Clico

Continu

NO
Vomit

Interrumpida

Cul
Regurgitaci

Atragantamiento:

Hbitos de succin
Chupete

Material:

Longitud:

Orificios:

Observaciones:
Objetos:
Digital:
Se alimenta con

SI

Con ayuda

NO

Desd

Sin ayuda

Pierde alimento de la boca

Lleva la cuchara a la

Con ayuda

Sin ayuda

Toma de vaso

Con ayuda

Sin ayuda

Derrama:

Tipo de vaso (Normal, con tapa, con

Puede tomar con

SI

Tipo de

Liquido

Picado

Procesad

Tipo

Semi-solido

Solido

Molido

Otro:

Que come ms
Que es ms difcil:
Tiempo que demora
Apertura y cierre bucal al
Como es la
Usa

Babea?

Mamadera

Tenedor

Bombilla
Vaso

Sabores preferidos:
Texturas preferidas:
Temperaturas:
Posicin en la
Observaciones:

Cucharita
Manos

Cuchara
Otros:

PAGINA 4

PAUTA DE EVALUACION FONOAUDIOLOGICA

1. DESARROLLO PSICOMOTOR
A) EVALUACION DE REFLEJOS
Reflejo de prehensin palmar

Present

Ausente

Meses

Reflejo de bsqueda:

Present

Ausente

Meses

Reflejo de Succin:

Present

Ausente

Meses

Reflejo de Mordida:

Present

Ausente

Meses

Reflejo de Nausea:

Present

Ausente

Reflejo de tos:

Present

Ausente

Reflejo de estornudo:

Present

Ausente

Sensibilidad:

Present

Ausente

Hiperreflexia:

Present

Ausente

Observaciones:
1.2 OBSERVACIONES
Sentado
Estabilidad
Simetra
Tono
POSTURA

Patrn general
De pie
Estabilidad
Simetra
Tono
Patrn general
Fluidez

MOVIMIENTOS

Armona
Intencionalidad

Observaciones:

Efectividad

Aumentada

Disminui
da

PAGINA 5

2. EVALUACION FONOAUDIOLOGICA
2.1 ANALISIS ORGANOS FONOARTICULATORIOS
Aletas nasales
Labios

Lengua

Paladar Oseo
Velo Del paladar

Aspecto
:Tonicida

Normales
Asimtricas
Normal

d
Superio
r:
Inferior:
Frenillo:

Normal
Fisurado
Normal
Asimetrico
Normal

Tamao
:Frenillo:

Ausente
Normal
Microglosia
Funcional

Pequeas

Hipotonia

Hipertonia

Largo

Corta

Caido

Invertido

Tenso

Corto

Macroglosia
Corto funcional

Corto no func.

Operado
Normal
Descendida
dientes
Alto
Ojival
Movimient Fisurado
NormalOperado
Insuficiente
Posicion
:
Normal
o
Uvula:

Amigdalas
Dentadura

Grandes

Implantaci
on
Caries:

Normal
Ausente
Normal
Normal

Bifida

Entre los
Fisurado

Desviada

Hipertroficas
Ausencias

Ausentes
Alterada

Maxilar inferior

No
Si
Si, Tratadas
Si,
No tratadas Cubierta
Normal
Abierta
Bis a bis
Invertida
Abierta invertida
Bis a bis asimtrica
Abierta
Normal asimetrica Progenie
Retrogenie

Sialorrea

Presente

Ausente

Tono muscular OFA en reposo

Presente

Ausente

Mordida
:

Observaciones:

2.2 PRAXIAS OROFACIALES (S= suficiente, I= insuficiente, N= Nulo)

a) Labiales y
Faciales
Proyeccin

b) Linguales
Elevacin

Contacto Labiodental

Chasqueo lingual

Vibracin

Lateralizacin

Inflar mejillas

Apex de postdental

Apertura bucal

Vibracin del apex

Cierre bucal

Control lingual

Protrusin labial

Fuerza lingual

Retraccin labio
superior
Retraccin Labio
Inferior

Precisin lingual

PAGINA 6

2.3 RESPIRACION
Tipo
Modo
CFR
Permeabilidad
Nasal
Secrecin nasal

Costo diafrag.

Abdominal

Bucal

Nasal

Normal

Alterada

Costal
superior
Mixto

Mixta

Izquierda

Buena

Regular

Mala

Derecha

Buena

Regular

Mala

SI

NO
2.4 VOZ

Emisin

Afnica

Disfonca

Normal

Ataque vocal

Duro

Blando

Soplado

Intensidad

Dbil

Fuerte

Normal

Resonancia

Hipernasal

Hiponasal

Faringuea

Normal

2.5 AUDICION
Audicin

Normal

Deficiente

Reconoce ubicacin de fuente

sonora
Responde a la voz conversacional

SI

NO

Normal

Deficiente

Responde a la voz Cuchicheada

Normal

Deficiente

Lateralizacin

Normal

Deficiente

Otoscopia (Observaciones):

2.6 ALIMENTACIN Y DEGLUCIN

Mamadera

SI

NO

Frecuencia

Chupete

SI

NO

Frecuencia

SI

NO

Texturas que
rechaza

Manejo de texturas
Como de todo?
Deglucin
Observaciones:

Normal

Atpica

No
responde
No
responde
No
responde

PAGINA 7

3. FUNCIONES PRELINGUSTICAS
- RISA:

____ SI ____ NO

Cmo es?
_______________________________________________________________________

3. 1 HABLA

Cundo lo hace?
Apertura bucal:
Disminuida ____
Aumentada ____
Adecuada ____
_______________________________________________________________________
Inteligibilidad:
SI ____
Respiracin:

NO ____
Descendida ____
Ininteligible ____
____ Bloqueos ____ Ahogos ____ Contencin aliento

Velocidad enunciado: Bradilalia ____

Taquilalia ____
Adecuada ____
OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Fluidez: Tartamudeo ____
Adecuada
____
____
Ritmo:
Adecuado
____
Inadecuado ____
- LLANTO: ____ Mucho ____ Poco
Prosodia: Robtica ____
Plana ____
Adecuada ____
Cundo llora? grita?
______________________________________________________________________
OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________
_________________________
_____________________________________________________________________________
- TOS:

____ Voluntario ____ Involuntario

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____
Observaciones:

PAGINA 8

4. HABLA
1) NIVEL FONOLOGICO
Test de articulacin a la repeticin (TAR)
Medial
Final
Trabante

Fonem
a

Inicial

Bote

Cabeza

Nube

Objeto

Pato

Zapato

Copa

Apto

Mano

Camisa

suma

Campo

Foca

Bfalo

Caf

Aftosa

Dama

Cadena

Codo

Pared

Tapa

Botella

Mata

Etna

Sapo

Cocina

Taza

Pasto

Nido

Panera

man

Canto

Luna

Caluga

Pala

Dulce

--------------------

Marino

Pera

Corto

Rr

Rosa

Carreta

Perro

-----------------------

Llave

Payaso

Malla

-----------------------

ato

Puete

Caa

-----------------------

Ch

Chala

Lechuga

Noche

-----------------------

Casa

Paquete

Taco

Acto

Gato

Laguna

Jugo

Signo

Jos

Tejido

Caja

Reloj

Piano

Pie

Ciudad

Suave

Violn

Nuevo

Fuego

Auto

PAGINA 9

Dfonos consonnticos
Tabla

Blusa

Flecha

Dragn

Tecla

Clavo

Ladra

Brazo

Difonos Vocalicos

Regla

Flaco

Carabinero
Panadera

Micro
Ametralladora

Fruta
Caperucita

Bicicleta

Helicptero

Polislabos
El perro salta
La nia rubia come
Ana fue al jardn con su gatito

Polislabos

La guagua lloraba porque tena hambre

El mono que estaba dentro de la jaula se
-Categoras
comi susemnticas:
man
Frutas:
Juanito se meti debajo de la cama para
____________________________________________________________________________________________
que no lo pillara su mam
Animales:
_________________________________________________________________________________________
Colores:
___________________________________________________________________________________________
Discriminacin auditiva
Partes
delcuerpo:
Beso
Peso
___________________________________________________________________________________
Lora Mora
Definiciones:
Casa Casa
Qu es una pelota?
Rana Cana
__________________________________________________________________________________
Bao Bao
Qu es un helado?
Discriminacin
__________________________________________________________________________________
Ojo Ojo auditiva: ___ Normal ___ Alterada
Fonemas
QuRiso
es un
avin?
Guiso
alterados:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Garra10 Jarra
PAGINA
Qu es un tomate?
Foro Forro
_________________________________________________________________________________
Chapa Llapa
Qu es un gato?
____________________________________________________________________________________
Vaso Vaso
-Analogas:

2) NIVEL SEMNTICO

Un hermano es un nio, una hermana es

________________________________________________________________
El caracol es lento, el conejo
es_________________________________________________________________________
El sol brilla en el da, la luna brilla en
____________________________________________________________________

rea Comprensiva.
Imperativos

___ S ____ No

Interrogativos

___ S ____ No

rdenes simples

___ S ____ No

rdenes de mediana complejidad

___ S ____ No

rdenes de alta complejidad

___ S ____ No

Condicionales o negaciones

___ S ____ No

rea Expresiva: ____ Gramatical

_____ Agramatical
Observaciones:
- PAGINA
Sintaxis:___
Holofrases ___ Habla telegrfica (2 palabras) ___ Frases de ms de tres
11
palabras ___ Oracin Simple ___ Oracin de Mediana Complejidad
___ Oraciones
3) NIVEL MORFOSINTCTICO
Coordinadas ___ Oraciones Subordinadas
- Morfologa:
Uso de Artculos:
Uso de Pronombres:
Inadecuado
Uso de T. Verbales:
Uso de Preposiciones:
Inadecuado
Uso de adverbios:

___ Presentes ___ Ausentes

___ Adecuado ___ Inadecuado

___ Presentes ___ Ausentes

___ Presentes ___ Ausentes

___ Adecuado ___ Inadecuado

___ Presentes ___ Ausentes

___ Presentes ___ Ausentes

___ Adecuado ___

___ Adecuado ___

___ Adecuado ___ Inadecuado

-Aspectos paraverbales de la comunicacin:

Prosodia:

___Adecuada

Intensidad vocal: ___ Adecuada

___Montona

___ Exagerada

___ Inadecuada

Contacto ocular funcional:

____ Presente _____Ausente

Sealamiento Expresivo:

____ Presente _____Ausente

Sealamiento Comprensivo: ____ Presente _____Ausente

-Aspectos no verbales de la comunicacin:
Proxmica: ___Adecuada

___ Inadecuada

Observaciones:
Kinsica:
___Adecuada

___ Inadecuada

-Tipo de conversador:
___ Activo ___Pasivo ___No responde
-Toma de turnos:
Respeta el turno del otro: ___Siempre ___ A veces
Cede su turno:

___ Siempre

___ Nunca

___ A veces

___ Nunca

Manejo de tpicos:
PAGINA 12

Introduce
4)
NIVEL adecuadamente
PRAGMTICO nuevos tpicos de conversacin: ___Siempre ___ A veces
___ Nunca
Mantiene adecuadamente el tpico de conversacin:
___Nunca

___Siempre

___A veces

Cambia adecuadamente el tpico de conversacin:

___ Nunca

___Siempre

Finaliza adecuadamente el tpico de conversacin:

veces
___Nunca

___ Siempre

Manejo de quiebres comunicativos:

Reconoce un quiebre comunicativo:

___ Siempre

___ A veces

___Nunca

___ A veces
___ A

Observaciones: