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LEGISLAO CITADA ANEXADA PELA

COORDENAO DE ESTUDOS LEGISLATIVOS - CEDI

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

RESOLUO CFM N 1.638, DE 10 DE JULHO DE 2002


Define pronturio mdico e torna obrigatria a
criao da Comisso de Reviso de Pronturios
nas instituies de sade.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a


Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19 de julho
de 1958, e
CONSIDERANDO que o mdico tem o dever de elaborar o pronturio para cada
paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Cdigo de tica Mdica;
CONSIDERANDO que o pronturio documento valioso para o paciente, para o
mdico que o assiste e para as instituies de sade, bem como para o ensino, a pesquisa e os
servios pblicos de sade, alm de instrumento de defesa legal;
CONSIDERANDO que compete instituio de sade e/ou ao mdico o dever de
guarda do pronturio, e que o mesmo deve estar disponvel nos ambulatrios, nas enfermarias e
nos servios de emergncia para permitir a continuidade do tratamento do paciente e documentar
a atuao de cada profissional;
CONSIDERANDO que as instituies de sade devem garantir superviso
permanente dos pronturios sob sua guarda, visando manter a qualidade e preservao das
informaes neles contidas;
CONSIDERANDO que para o armazenamento e a eliminao de documentos do
pronturio devem prevalecer os critrios mdico-cientficos, histricos e sociais de relevncia
para o ensino, a pesquisa e a prtica mdica;
CONSIDERANDO a legislao arquivstica brasileira, que normatiza a guarda, a
temporalidade e a classificao dos documentos, inclusive dos pronturios mdicos;
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. 30, de 2002, aprovado na Sesso
Plenria de 10 de julho de 2002;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sesso Plenria de 10 de julho de
2002, resolve:
Art. 1 Definir pronturio mdico como o documento nico constitudo de um
conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e

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cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a


continuidade da assistncia prestada ao indivduo.
Art. 2 Determinar que a responsabilidade pelo pronturio mdico cabe:
I - Ao mdico assistente e aos demais profissionais que compartilham do
atendimento;
II - hierarquia mdica da instituio, nas suas respectivas reas de atuao, que tem
como dever zelar pela qualidade da prtica mdica ali desenvolvida;
III - hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias da Clnica, do
setor at o diretor da Diviso Mdica e/ou diretor tcnico.
Art. 3 Tornar obrigatria a criao das Comisses de Reviso de Pronturios nos
estabelecimentos e/ou instituies de sade onde se presta assistncia mdica.
Art. 4 A Comisso de que trata o artigo anterior ser criada por designao da
Direo do estabelecimento, por eleio do Corpo Clnico ou por qualquer outro mtodo que a
instituio julgar adequado, devendo ser coordenada por um mdico.
Art. 5 Compete Comisso de Reviso de Pronturios:
I - Observar os itens que devero constar obrigatoriamente do pronturio
confeccionado em qualquer suporte, eletrnico ou papel:
a) Identificao do paciente - nome completo, data de nascimento (dia, ms e ano
com quatro dgitos), sexo, nome da me, naturalidade (indicando o municpio e o estado de
nascimento), endereo completo (nome da via pblica, nmero, complemento, bairro/distrito,
municpio, estado e CEP);
b) Anamnese, exame fsico, exames complementares solicitados e seus respectivos
resultados, hipteses diagnsticas, diagnstico definitivo e tratamento efetuado;
c) Evoluo diria do paciente, com data e hora, discriminao de todos os
procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificao dos profissionais que os
realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrnico;
d) Nos pronturios em suporte de papel obrigatria a legibilidade da letra do
profissional que atendeu o paciente, bem como a identificao dos profissionais prestadores do
atendimento. So tambm obrigatrias a assinatura e o respectivo nmero do CRM;
e) Nos casos emergenciais, nos quais seja impossvel a colheita de histria clnica do
paciente, dever constar relato mdico completo de todos os procedimentos realizados e que
tenham possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade.
II - Assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos
pronturios, que cabem ao mdico assistente, chefia da equipe, chefia da Clnica e Direo
tcnica da unidade.
Art. 6 A Comisso de Reviso de Pronturios dever manter estreita relao com a
Comisso de tica Mdica da unidade, com a qual devero ser discutidos os resultados das
avaliaes realizadas.
Art. 7 Esta resoluo entrar em vigor na data de sua publicao. - EDSON DE
OLIVEIRA ANDRADE, Presidente do Conselho, RUBENS DOS SANTOS SILVA, SecretrioGeral

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CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

RESOLUO CFM N 1.639, DE 10 DE JULHO DE 2002


Aprova as "Normas Tcnicas para o Uso de
Sistemas Informatizados para a Guarda e
Manuseio do Pronturio Mdico", dispe sobre
tempo de guarda dos pronturios, estabelece
critrios para certificao dos sistemas de
informao, revoga a resoluo que menciona, e
d outras providncias.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuies que lhe confere a


Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19 de julho
de 1958, e
CONSIDERANDO que o mdico tem o dever de elaborar o pronturio para cada
paciente a que assiste, conforme previsto no art. 69 do Cdigo de tica Mdica;
CONSIDERANDO que os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente e
devem estar permanentemente disponveis, de modo que, quando solicitado por ele ou seu
representante legal, permitam o fornecimento de cpias autnticas das informaes a ele
pertinentes;
CONSIDERANDO o teor da Resoluo CFM n. 1.605, de 15 de setembro de 2000,
que dispe sobre o fornecimento das informaes do pronturio autoridade judiciria
requisitante;
CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do
indivduo, deve estar sujeito s normas estabelecidas na legislao e no Cdigo de tica Mdica,
independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no pronturio, seja eletrnico
ou em papel;
CONSIDERANDO o volume de documentos armazenados pelos estabelecimentos de
sade e consultrios mdicos em decorrncia da necessidade de manuteno dos pronturios;
CONSIDERANDO os avanos da tecnologia da informao e de telecomunicaes,
que oferecem novos mtodos de armazenamento e de transmisso de dados;
CONSIDERANDO a legislao arquivstica brasileira, que normatiza a guarda, a
temporalidade e a classificao dos documentos, inclusive dos pronturios mdicos;

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CONSIDERANDO o disposto na Resoluo CFM n. 1.638, de 10 de julho de 2002,


que define pronturio mdico e cria as Comisses de Reviso de Pronturios nos
estabelecimentos e/ou instituies de sade;
CONSIDERANDO o teor do Parecer CFM n. 30, de 2002, aprovado na Sesso
Plenria de 10 de julho de 2002;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em Sesso Plenria de 10 de julho de
2002, resolve:
Art. 1 Aprovar as Normas Tcnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a
Guarda e Manuseio do Pronturio Mdico, anexas a esta resoluo, possibilitando a elaborao e
o arquivamento do pronturio em meio eletrnico.
Art. 2 Estabelecer a guarda permanente para os pronturios mdicos arquivados
eletronicamente em meio ptico ou magntico, e microfilmados.
Art. 3 Recomendar a implantao da Comisso Permanente de Avaliao de
Documentos em todas as unidades que prestam assistncia mdica e so detentoras de arquivos
de pronturios mdicos, tomando como base as atribuies estabelecidas na legislao
arquivstica brasileira (a Resoluo CONARQ n. 7), de 20 de maio de 1997, a NBR n. 10.519, de
1988, da ABNT, e o Decreto n. 4.073, de 3 de janeiro de 2002, que regulamenta a Lei de
Arquivos - Lei n. 8.159, de 8 de janeiro de 1991).
Art. 4 Estabelecer o prazo mnimo de 20 (vinte) anos, a partir do ltimo registro,
para a preservao dos pronturios mdicos em suporte de papel.
Pargrafo nico. Findo o prazo estabelecido no caput , e considerando o valor
secundrio dos pronturios, a Comisso Permanente de Avaliao de Documentos, aps consulta
Comisso de Reviso de Pronturios, dever elaborar e aplicar critrios de amostragem para a
preservao definitiva dos documentos em papel que apresentem informaes relevantes do
ponto de vista mdico-cientfico, histrico e social.
Art. 5 Autorizar, no caso de emprego da microfilmagem, a eliminao do suporte de
papel dos pronturios microfilmados, de acordo com os procedimentos previstos na legislao
arquivstica em vigor (Lei n 5.433, de 8 de maio de 1968 e Decreto n 1.799, de 30 de janeiro de
1996), aps anlise obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da
unidade mdico-hospitalar geradora do arquivo.
Art. 6 Autorizar, no caso de digitalizao dos pronturios, a eliminao do suporte
de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados
obedea norma especfica de digitalizao contida no anexo desta resoluo e aps anlise
obrigatria da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos da unidade mdico-hospitalar
geradora do arquivo.
Art. 7 O Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informtica em
Sade (SBIS), mediante convnio especfico, expediro, quando solicitados, a certificao dos

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sistemas para guarda e manuseio de pronturios eletrnicos que estejam de acordo com as normas
tcnicas especificadas no anexo a esta resoluo.
Art. 8 Esta resoluo entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 9 Fica revogada a Resoluo CFM n. 1.331, de 1989 e demais disposies em
contrrio. - EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE, Presidente do Conselho, RUBENS DOS
SANTOS SILVA, Secretrio-Geral,
ANEXO
NORMAS TCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A
GUARDA E MANUSEIO DO PRONTURIO MDICO
I - Integridade da Informao e Qualidade do Servio - O sistema de informaes dever manter
a integridade da informao atravs do controle de vulnerabilidades, de mtodos fortes de
autenticao, do controle de acesso e mtodos de processamento dos sistemas operacionais
conforme a norma ISO/IEC 15408, para segurana dos processos de sistema.
II - Cpia de Segurana - Dever ser feita cpia de segurana dos dados do pronturio pelo
menos a cada 24 horas. Recomenda-se que o sistema de informao utilizado possua a
funcionalidade de forar a realizao do processo de cpia de segurana diariamente. O
procedimento de backup deve seguir as recomendaes da norma ISO/IEC 17799, atravs da
adoo dos seguintes controles:
a) Documentao do processo de backup /restore ;
b) As cpias devem ser mantidas em local distante o suficiente para livr-las de danos que
possam ocorrer nas instalaes principais;
c) Mnimo de trs cpias para aplicaes crticas;
d) Protees fsicas adequadas de modo a impedir acesso no autorizado;
e) Possibilitar a realizao de testes peridicos de restaurao.
III - Bancos de Dados - Os dados do pronturio devero ser armazenados em sistema que
assegure, pelo menos, as seguintes caractersticas:
a) Compartilhamento dos dados;
b) Independncia entre dados e programas;
c) Mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validao dos dados;
d) Controle da estrutura fsica e lgica;
e) Linguagem para a definio e manipulao de dados (SQL - Standard Query Language);
f) Funes de auditoria e recuperao dos dados.
IV - Privacidade e Confidencialidade - Com o objetivo de garantir a privacidade,
confidencialidade dos dados do paciente e o sigilo profissional, faz-se necessrio que o sistema
de informaes possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usurio, de
acordo com a sua funo no processo assistencial:
a) Recomenda-se que o profissional entre pessoalmente com os dados assistenciais do pronturio
no sistema de informao;
b) A delegao da tarefa de digitao dos dados assistenciais coletados a um profissional
administrativo no exime o mdico, fornecedor das informaes, da sua responsabilidade desde
que o profissional administrativo esteja inserindo estes dados por intermdio de sua senha de
acesso;

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c) A senha de acesso ser delegada e controlada pela senha do mdico a quem o profissional
administrativo est subordinado;
d) Deve constar da trilha de auditoria quem entrou com a informao;
e) Todos os funcionrios de reas administrativas e tcnicas que, de alguma forma, tiverem
acesso aos dados do pronturio devero assinar um termo de confidencialidade e no-divulgao,
em conformidade com a norma ISO/IEC 17799.
V - Autenticao - O sistema de informao dever ser capaz de identificar cada usurio atravs
de algum mtodo de autenticao. Em se tratando de sistemas de uso local, no qual no haver
transmisso da informao para outra instituio, obrigatria a utilizao de senhas. As senhas
devero ser de no mnimo 5 caracteres, compostos por letras e nmeros. Trocas peridicas das
senhas devero ser exigidas pelo sistema no perodo mximo de 60 (sessenta) dias. Em hiptese
alguma o profissional poder fornecer a sua senha a outro usurio, conforme preconiza a norma
ISO/IEC 17799. O sistema de informaes deve possibilitar a criao de perfis de usurios que
permita o controle de processos do sistema.
VI - Auditoria - O sistema de informaes dever possuir registro (log ) de eventos, conforme
prev a norma ISO/IEC 17799. Estes registros devem conter:
a) A identificao dos usurios do sistema;
b) Datas e horrios de entrada (log-on ) e sada (log-off ) no sistema;
c) Identidade do terminal e, quando possvel, a sua localizao;
d) Registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e rejeitadas;
e) Registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas;
f) Registro das excees e de outros eventos de segurana relevantes devem ser mantidos por um
perodo de tempo no inferior a 10 (dez) anos, para auxiliar em investigaes futuras e na
monitorao do controle de acesso.
VII - Transmisso de Dados - Para a transmisso remota de dados identificados do pronturio, os
sistemas devero possuir um certificado digital de aplicao nica emitido por uma AC
(Autoridade Certificadora) credenciada pelo ITI responsvel pela AC Raiz da estrutura do ICPBrasil, a fim de garantir a identidade do sistema.
VIII - Certificao do software - A verificao do atendimento destas normas poder ser feita
atravs de processo de certificao do software junto ao CFM, conforme especificado a seguir.
IX - Digitalizao de pronturios - Os arquivos digitais oriundos da digitalizao do pronturio
mdico devero ser controlados por mdulo do sistema especializado que possua as seguintes
caractersticas:
a) Mecanismo prprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independente do
equipamento scanner ;
b) Base de dados prpria para o armazenamento dos arquivos digitalizados;
c) Mtodo de indexao que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa
futura de maneira simples e eficiente;
d) Mecanismo de pesquisa utilizando informaes sobre os documentos, incluindo os campos de
indexao e o texto contido nos documentos digitalizados, para encontrar imagens armazenadas
na base de dados;
e) Mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente
por pessoas autorizadas.
CERTIFICAO DOS SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO
DO PRONTURIO MDICO

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Todas as pessoas fsicas, organizaes ou empresas desenvolvedoras de sistemas informatizados


para a guarda e manuseio do pronturio mdico que desejarem obter a certificao do CFM e da
SBIS devero cumprir os seguintes passos:
1) Responder e enviar, via Internet, o questionrio bsico, disponvel na pgina do CFM:
http://www.cfm.org.br/certificacao;
2) O questionrio remetido ser analisado pelo CFM/SBIS, que emitir um parecer inicial
aprovando ou no o sistema proposto. Este parecer ser enviado, via Internet, ao postulante;
3) Caso aprovado, os sistemas de gesto de consultrios e pequenas clnicas (sistemas de menor
complexidade) devero ser encaminhados sede do CFM para anlise. Os sistemas de gesto
hospitalar ou de redes de ateno sade (sistemas de maior complexidade) que no possam ser
enviados sero analisados in loco (sob a responsabilidade do CFM/SBIS);
4) O processo de avaliao consistir na anlise do cumprimento das normas tcnicas acima
elencadas. A aprovao do sistema estar condicionada ao cumprimento de todas as normas
estabelecidas;
5) Em caso de no-aprovao do sistema, sero especificados os motivos para que as
reformulaes necessrias sejam encaminhadas;
6) Uma vez aprovado o sistema na verso analisada, alm do documento de certificao o CFM e
a SBIS emitiro um selo digital de qualidade que poder ser incorporado na tela de abertura do
sistema;
7) A tabela de custos para o processo de certificao dos sistemas de informao de pronturio
eletrnico encontra-se disponvel no site http://www.cfm.org.br/certificacao;
8) A certificao dever ser revalidada a cada nova verso do sistema, seguindo os mesmos
trmites anteriormente descritos.