Traumatismo Torax

unidad didactica
Traumatismo de trax
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Dr. Alberto E. In
Cirujano Peditrico
Director del Programa de Trauma Peditrico
Miembro Honorario Internacional de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
Dr. Gerardo Boscarino

Cirujano Peditrico
Jefe de Emergencias del Hospital del Nio Jess, San Miguel de Tucumn, Tucumn
Instructor del Curso AITP
Objetivos
Al finalizar esta Unidad didctica usted podr:
Valorar la importancia de la prevencin primaria.
Analizar los mecanismos fisiopatolgicos del
traumatismo de trax.
Reconocer las lesiones ms comunes y su manejo.
Introduccin
Las lesiones por causas externas constituyen el
principal motivo de muerte y discapacidad en los
pacientes desde el primer ao de vida y hasta los
44 aos. Para todas las edades, es una de las 10
primeras causas de muerte. Los traumatismos se
producen con mayor frecuencia en el hogar (que
paradjicamente debera ser el lugar con mayor
proteccin para el nio), en las calles y en las rutas.
En la Argentina, durante 2010, las lesiones por
causas externas, no intencionales e intencionales,
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ocasionaron la muerte de 5384 personas menores

de 19 aos. La cantidad de heridos se calcula en
40 por cada nio fallecido. La magnitud de las
secuelas es an desconocida.
Por lo tanto, todos aquellos que estn expuestos a tratar esta patologa deben conocer
los principios del manejo moderno del nio
traumatizado, sus caractersticas y requerimientos, y poner una especial atencin a los
criterios de prevencin primaria.
En particular los traumatismos de trax en los
nios, segn distintas series, tienen una incidencia
del 5% al 15%, y suelen ocasionar cuadros graves. En el Registro de Trauma Peditrico de la Argentina, la frecuencia del compromiso torcico fue
del 6,2% en un total de 5623 pacientes.
Los traumatismos torcicos son la segunda causa de muerte en los pacientes peditricos, con una
mortalidad que oscila entre 6% y 15%. En los nios
menores de 6 aos con lesiones asociadas, especialmente las del sistema nervioso central, puede
llegar al 35%.
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Prevencin
factores estn relacionados con el ambiente fsico

o con el factor humano.
La prevencin primaria de las lesiones por

causas externas o accidentes es un desafo
que no podemos ignorar. Cuando el equipo
de salud trata a un nio traumatizado es porque fall la prevencin por la falta de compromiso y de cuidado de los adultos.
La prevencin primaria requiere un anlisis crtico de la realidad. Para ello, es necesario disponer de informacin epidemiolgica que defina la
magnitud de las lesiones en los nios y que permitir evaluar, en el tiempo, si las acciones preventivas
han sido eficaces o no. Esta informacin se obtiene mediante registros de trauma elaborados por
hospitales, ONG y organismos gubernamentales.
Aparte de la informacin epidemiolgica, es
imprescindible que los adultos tomen conciencia de que todo nio est expuesto a lesiones
traumticas que pueden y deben prevenirse.
Adems de poner en marcha medidas de prevencin pasivas, se debe educar a los nios
en el autocuidado.
No hay forma de atribuirle al destino o a la
mala suerte la causa del trauma. Dado que
los accidentes son fruto de una cadena de
sucesos, denominados factores de riesgo, es
posible evitar las lesiones rompiendo los eslabones de la cadena.
Existe un trasfondo en la percepcin por parte de los individuos que lleva a pensar a m no
me va a pasar o si te tiene que pasar te pasa.
Debemos modificar esta perspectiva y asumir que
cuando un nio sufre un traumatismo es porque fall la proteccin del adulto a su cargo.
El objetivo de implementar acciones de prevencin es anticiparse a los factores de riesgo, evitar
que se produzca una lesin y preservar as la calidad de vida de las personas y de la comunidad
que los aloja.
Los factores de riesgo son situaciones generadas en el entorno que pueden favorecer, directa o
indirectamente, que se produzcan lesiones. Estos
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El ambiente fsico es un amplio espectro que va

desde el hogar hasta situaciones inherentes a una
ciudad, regin o pas.
El ambiente humano es el entorno de relaciones
que, con base en el ncleo familiar, incluye a cuidadores, amigos, docentes, comunidad, cada uno
de ellos con sus caractersticas sociales, econmicas, culturales y tnicas.
Los factores de riesgo pueden ser espordicos
u ocasionales, es decir, una situacin sorpresiva y
no habitual. Otros, por el contrario, se presentan
con una prevalencia relacionada con la edad, los
lugares fsicos o las situaciones sociales. Estos ltimos son ms fciles de prevenir.
Cuando una comunidad sufre una crisis que altera su equilibrio, cualquiera que sea su origen
(social, econmico, geogrfico o blico), genera
un aumento de los factores de riesgo habituales, a
la par que aparecen otros nuevos de alta agresividad debidos a esa circunstancia.
Los factores de riesgo no son estables en el tiempo y con sus propias modificaciones cambian la
evolucin normal de una sociedad. Por ejemplo,
la tecnologa moderna para el hogar ha generado
nuevas situaciones de riesgo, as como el desuso
o modificaciones de otras han cambiado el patrn
de lesiones dentro del hogar.
Hay factores de riesgo comunes para los
nios de todo el mundo y otros que tienen
caractersticas distintivas de una localidad o
de una regin. Por ello, uno de los aspectos
ms importantes para tener en cuenta en el
desarrollo de protocolos de prevencin es,
precisamente, la jerarquizacin de esas particularidades.
Las medidas generales de prevencin implican:
Incorporacin, en el currculo escolar, del
tema de la prevencin primaria de las lesiones por causas externas.
Educacin acerca de la seguridad de los nios, tanto en el hogar como en la va pblica;
Dr. Alberto A. In
control de armas de fuego y blancas; quemaduras; ahogamiento; etc.

Capacitacin del recurso humano en la atencin inicial del nio traumatizado, en las fases extrahospitalaria y hospitalaria.
Compromiso de los integrantes de la poblacin con la prevencin primaria de la enfermedad-accidente.
Compromiso de los profesionales de los hospitales que atienten a nios traumatizados
para mejorar la calidad del tratamiento definitivo y de la rehabilitacin.
Legislacin y aplicacin de leyes sobre medidas de prevencin relacionadas con el
transporte, el uso de armas y las quemaduras, y el fortalecimiento de los registros de
trauma.
Mtodo de atencin inicial

del paciente politraumatizado
Comenzamos el Mdulo sobre traumatismos de
trax con una sinopsis del mtodo de atencin inicial del paciente politraumatizado peditrico a fin
de recordar sus contenidos esenciales.
Este mtodo constituye el primer paso obligado
para brindar una mejor atencin al nio que ingresa en la emergencia con un traumatismo de trax.
Recordemos que:
La atencin inicial del paciente peditrico es
una etapa bien definida e importante.
Existen pautas para la atencin inicial del paciente traumatizado.
Empleando estas pautas se pueden establecer las prioridades del diagnstico e iniciar
el tratamiento de las lesiones que presenta la
vctima.
Por trauma se entiende el compromiso de
la estructura anatmica de una persona,
que afecta diversos rganos o sistemas con
cambios fisiopatolgicos como respuesta a
la brusca exposicin de concentraciones de
energa que sobrepasan su margen de tole-
Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil
rancia o a factores que interfieren con cambios de energa en el organismo.

A esta enfermedad se la denomina de distinta
manera: trauma, lesiones por causas externas, enfermedad-accidente, sinnimos que definen a este
flagelo, que produce un elevado nmero de personas discapacitadas y que influye drsticamente en
su vida, sin distincin de edad, sexo, raza, nivel
socioeconmico o cultura.
La atencin inicial es un eslabn en la cadena de atencin de las vctimas y no constituye, per se, el paradigma de los cuidados de
esta enfermedad quirrgica.
El cirujano pediatra debe saber cmo tratar a un
traumatizado en su etapa inicial y cerciorarse de
que el paciente que eventualmente requerir una
operacin, o no, haya sido tratado adecuadamente a partir de estndares conocidos; tambin debe
saber reconocer las falencias en ese manejo.
Recuerde que la semiologa en la evaluacin
inicial de una vctima traumatizada es la mejor herramienta de diagnstico y evaluacin.
Adems de estos conceptos elementales, es
importante destacar que el desconocimiento u
omisin de las enfermedades o discapacidades
previas, o de los hechos acaecidos en el lugar
del accidente, produce una informacin incorrecta y, en consecuencia, acciones equivocadas. Por
ende, el registro de datos debe ser una constante
preocupacin para los operadores.
Acerca de la cinemtica del trauma

Conocer la cinemtica del trauma:
Ayuda a entender al nio traumatizado de
una manera global.
Facilita el diagnstico de las lesiones.
Constituye un elemento importante en el triage
de un paciente, ya sea aislado o en el caso
de vctimas mltiples.
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Traumatismo de trax
Atencin inicial
La atencin inicial consta de las siguientes etapas:
tos parmetros y se los agrupa en ndices o scores

con la intencin de contar con una manera objetiva de categorizar a una vctima.
Para la categorizacin inicial de las vctimas
peditricas se recomienda el uso del ndice
de traumatismo peditrico (ITP) o Pediatric
Trauma Score, de Tepas y cols.
El ITP se determina en el lugar del accidente
o en el momento del arribo a una institucin,
antes que se haya realizado cualquier accin
teraputica, para que sea confiable.
Categorizacin: en el terreno o al ingresar en

el rea de emergencia.
Evaluacin y reanimacin: el diagnstico semiolgico y la reanimacin.
Evaluacin secundaria sistematizada: denominada tambin segundo examen fsico, conlleva la ejecucin de acciones diagnsticas y
teraputicas.
Triage: definicin de las necesidades teraputicas de la vctima de acuerdo con la gravedad de las lesiones.
Transferencia del paciente: derivacin consensuada, transporte eficiente y recepcin en
el centro especializado.
La vctima se cataloga de acuerdo con el valor

que resulta de la suma de los puntajes que cada
categora (+2; +1 y -1) tiene para cada uno de
los seis componentes. El puntaje mximo es 12 y
el mnimo, 6.
A partir de un ITP igual o menor de 8, la
mortalidad aumenta de manera exponencial;
por lo tanto, constituye el puntaje debajo del
cual un paciente peditrico politraumatizado
debe ser derivado a un centro de alta complejidad que permita su tratamiento adecuado.
Evaluacin repetida y medidas teraputicas:

acordes con las necesidades de la vctima.
Cuidados definitivos: preparacin y comienzo de los cuidados.
Categorizacin
La categorizacin de un nio traumatizado permite definir el nivel de gravedad de acuerdo con
las lesiones que padece. Para ello, se toman distin-
El ndice de traumatismo peditrico es un instrumento sencillo y fcil de implementar, muy til

para la categorizacin inicial y el triage de cada
paciente. Sus caractersticas son:
Cuadro 1. ndice de traumatismo peditrico

Componente
Categoras
+2
+1
Peso
> 20 kg
10-20 kg
< 10 kg
Va area
Normal
Sostenible
Insostenible
PAS
> 90 mm Hg o pulso
radial palpable
90-50 mm Hg o pulso
femoral palpable
< 50 mm Hg o pulsos ausentes
SNC
Despierto
Obnubilado o prdida
de conocimiento
Coma o descerebrado
Herida
No
Menor
Mayor o penetrante
Fractura
No
Cerrada
Expuesta o mltiple
Suma
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Dr. Alberto A. In
Es un listado de componentes esenciales mnimos que asegura que estos sean tenidos en
cuenta.
Provee bases objetivas para el dilogo entre
los operadores.
Tiene una relacin lineal inversa con la mortalidad estadsticamente significativa.
Provee un lenguaje objetivo y comn.
Permite una derivacin racional al centro especializado.
Racionaliza la distribucin de recursos humanos y materiales, y ahorra tiempo.
Evaluacin y tratamiento inicial

La secuencia ABCDE consiste en una gua de
acciones que se realiza en forma ordenada,
sucesiva y rpida. Le permite al operador
identificar las lesiones y proceder a su tratamiento urgente de manera sistemtica.
La secuencia est conformada por:

A. Va area con inmovilizacin de la columna
cervical.
B. Respiracin o ventilacin.
C. Circulacin (con control de la hemorragia).
D. Definicin de la condicin neurolgica.
E. Examen fsico somero.
A. Va area con inmovilizacin

de la columna cervical
El manejo de la va area y el de la columna
cervical se realizan en forma simultnea. Este primer paso est destinado a asegurar la permeabilidad y suficiencia de la va area del paciente,
mediante maniobras:
Elementales: aspiracin, desplazamiento anterior del maxilar inferior.
Avanzadas: intubacin traqueal, puncin cricotiroidea.
Se acompaa de la inmovilizacin de la columna cervical para protegerla hasta que se haya

descartado una lesin vertebral.
Siempre se debe proveer de oxgeno al paciente, ya sea con la ayuda de una mscara
con reservorio o mediante la intubacin traqueal, e inmovilizar la columna cervical.
B. Respiracin o ventilacin
En el segundo paso, o sea el control de la ventilacin, se valora si la vctima respira o no, y si su
ventilacin es suficiente o insuficiente.
Se deben identificar las lesiones con riesgo
inminente de muerte, o sea, el neumotrax
(cerrado o abierto), el hemotrax, la asociacin de ambos, entre otras, y proceder a tratarlas sin dilacin.
C. Circulacin o estado hemodinmico

(con control de la hemorragia)
En esta tercera etapa se evala la condicin del
sistema circulatorio y, si corresponde, se procede a
cohibir las hemorragias visibles y se inicia la reposicin de volmenes. Cuando el volumen circulante
efectivo cae se produce el shock hipovolmico.
El pulso es un dato semiolgico muy til, ya
que constituye la primera respuesta hemodinmica que se detecta con facilidad.
Para la reposicin de lquidos, cristaloides y coloides, se necesitan al menos dos accesos venosos
perifricos o puede usarse la va intrasea.
Recuerde la importancia de obtener una
muestra de sangre para la determinacin, al
menos, del grupo y factor, y anlisis de rutina.
La rutina de laboratorio se har siempre y cuando sea posible obtener la cantidad de sangre necesaria para su determinacin.
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Traumatismo de trax
D. Definicin de la condicin neurolgica

En este paso se verifica si el paciente se encuentra lcido, obnubilado o en coma.
E. Examen fsico somero

El examen fsico somero es el ltimo paso de
la evaluacin inicial. Es un examen rpido que
permite detectar lesiones evidentes, por ejemplo,
lesiones de los miembros, heridas del tronco, evisceracin u objetos empalados.
La reanimacin de paciente comprendida en
esta primera secuencia tiene como objetivo
fundamental salvar su vida, adems de proteger la estructura y las funciones del encfalo.
Dado que la semiologa pelviana en un nio lcido

es concluyente, si no tiene dolor u otros sntomas
de fractura pelviana, no es necesario este estudio
radiogrfico.
La ecografa, en su modalidad FAST, es un estudio rpido y no invasivo, que se puede hacer en
el cuarto de reanimacin, independientemente del
estado del paciente. Por ello, ha pasado a ser un
elemento de uso habitual en la atencin del paciente traumatizado. Si est disponible en el rea
de emergencia, la tomografa computarizada es
un estudio para considerar, siempre y cuando el
paciente est estable.
En el siguiente cuadro presentamos el examen
fsico en una forma sucinta y esquemtica que engloba los principios fundamentales de la evaluacin
secundaria.
Evaluacin secundaria sistematizada
Estabilizacin
La evaluacin secundaria sistematizada comienza despus de la evaluacin y la reanimacin inicial.
La estabilizacin significa que el paciente mantiene el estado de suficiencia de sus sistemas

fisiolgicos esenciales ayudado por las medidas
teraputicas realizadas durante la atencin inicial.
El objetivo es detectar las lesiones que hubieran pasado inadvertidas en la evaluacin inicial, y empezar o completar los procedimientos teraputicos.
Esencialmente es un detallado y rpido examen
semiolgico de todo el cuerpo, que incluye el dorso, el perin y los orificios naturales. La semiologa
es el instrumento de esta evaluacin.
Una manera prctica para recordar cmo
realizar este examen fsico es seguir un esquema similar al de una tomografa computarizada, es decir, como si fueran cortes
transversales que progresan desde la cabeza
hasta los pies.
Durante la atencin inicial slo es necesario pedir radiografas de columna cervical de perfil y
frente de trax. La radiografa de pelvis es opcional y se recurre a ella slo cuando el paciente
est en coma o tiene sntomas de lesin pelviana.
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Control del dao

El control del dao es un conjunto de estrategias
y tcnicas destinadas a lograr la supervivencia del
paciente traumatizado, sea nio o adulto.
Es un manejo quirrgico y clnico del trauma
de alta complejidad, que tiene identidad propia y exige, para su aplicacin, un enfoque
sistemtico, por etapas y multidisciplinario y
que, en determinados pacientes, es necesario
implementar durante la atencin inicial.
Triage
El triage significa la seleccin del paciente de
acuerdo con las caractersticas y gravedad
de las lesiones, y las necesidades teraputicas, a los efectos de su transferencia al lugar
adecuado para su tratamiento.
Dr. Alberto A. In
Cuadro 2. Sistematizacin del segundo examen fsico

rea
Evaluar y controlar
Cabeza
Evaluar pares craneales. Examen de orificios y cavidades. Va area permeable.

Colocar SNG
Hemorragias visibles. Sospecha de lesiones ocultas
Mantener la provisin de oxgeno
SNC
Prevenir lesiones secundarias del SNC

Convulsiones. Miniexamen neurolgico. Sensibilidad
Movilidad espontnea. Repetir miniexamen
Cuello
Inmovilizar la columna cervical.

Hematomas. Heridas. Enfisema. Disfona. Dolor. Evaluacin de la trquea,
vasos cervicales y partes blandas. Columna cervical
Trax
Choque de punta
Semiologa de ambos hemitrax
Control de drenaje pleural o pericrdico
Colocar drenajes definitivos
Abdomen
Heridas. Hematomas. Dolor. Distensin. Dolor

Shock. Ecografa (eventual)
Pelvis y perin
Shock. Hematomas. Desgarros

Tono del esfnter anal, sangre, altura de la prstata
Examen rectal y vaginal que incluye el tacto
Uretra. Sangre en el meato urinario
Hematoma en el escroto o la vulva
Dorso
Deformidad sea, heridas penetrantes, hematomas

Inmovilizacin corporal en tabla larga
Miembros
Posicin anormal, dolor. Pulsos, deformidad, hematomas, crepitacin, heridas

Alineacin en eje
Inmovilizacin
Otros
Registros de acciones. Profilaxis antitetnica. Recopilacin de datos.

Estudios radiolgicos
Para el triage se recomienda utilizar el ndice de

trauma peditrico, aunque tambin es necesario
conocer otras condiciones, entre ellas, si el traumatismo fue de alto impacto, si hubo otras vctimas
fallecidas en el accidente, si el paciente tiene enfermedades previas o quemaduras asociadas.
De acuerdo con las necesidades teraputicas
que requiera el paciente y las facilidades que tenga la institucin en la que se haya efectuado la
atencin inicial, se decide si la vctima permanecer en la institucin (situacin A) o si deber ser
derivada a un centro de mayor complejidad para

recibir los cuidados definitivos (situacin B).
Veamos qu aspectos nos orientan en la toma
de esta decisin:
Situacin A: la vctima permanecer en la institucin.
Razn: la institucin cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para
sus cuidados. En este caso, se prepara y
realiza el triage interno, o sea, la ruta in-
110
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
trahospitalaria. Se ponen entonces en marcha los mecanismos para el traslado al servicio de imgenes, a terapia intensiva o al
quirfano.
Situacin B: la vctima deber ser trasladada
a otra institucin.
Razn: la institucin que recibi a la vctima
no cuenta con la infraestructura y recursos humanos adecuados para los cuidados. En este
caso, se prepara y realiza la transferencia del
paciente hacia otra institucin. Se ponen entonces en marcha los mecanismos para acondicionar al nio para el traslado, preparar las
hojas de registros y ayudar a los familiares en
este evento.
Transferencia
La transferencia es un proceso de interaccin
entre los distintos grupos que participan en la atencin de un nio traumatizado; por lo tanto, se necesita:
Adecuada comunicacin entre el mdico que
deriva y el mdico receptor.
Cuidados definitivos
En esta etapa el paciente recibe los procedimientos diagnsticos, teraputicos y de rehabilitacin que exijan sus lesiones y complicaciones en la
institucin adecuada para su tratamiento definitivo.
Recuerde que la atencin inicial es slo una
parte en el tratamiento del nio politraumatizado, y es necesaria para que la vctima se
beneficie o alcance los cuidados definitivos.
Sntesis
Atencin inicial: es una secuencia de etapas
que se debe desarrollar en forma sistemtica
y constituye la base del mtodo para los cuidados iniciales. La semiologa es fundamental
para ejecutar con eficiencia las acciones durante esta etapa.
Atencin inicial: tiene tiempos de ejecucin y
no se puede extender indefinidamente.
Logstica para transportar a la vctima.
Categorizacin: en el terreno o al ingresar en

el rea de emergencia.
Preparacin de la entidad que recibe al paciente.
Evaluacin y reanimacin: el diagnstico semiolgico y la reanimacin.
Estas acciones se deben cumplir, tanto en la

transferencia de una vctima dentro de una institucin, como en la derivacin a un centro de mayor
complejidad.
Evaluacin repetida
La evaluacin repetida o revaluacin es una
conducta necesaria en la atencin de las vctimas,
ya que los nios tienden a sufrir modificaciones
rpidas de su estado clnico.
Una estricta vigilancia permitir realizar los
cambios y ajustes necesarios en el tratamiento
instituido para mantener la estabilidad del paciente.
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Evaluacin secundaria sistematizada: es un

segundo examen fsico detallado y conlleva
la ejecucin de acciones diagnsticas y teraputicas.
Triage: es la definicin de las necesidades
teraputicas de la vctima de acuerdo con la
gravedad de sus lesiones.
Transferencia del paciente: consiste en la derivacin consensuada, en el transporte eficiente
y en la recepcin en el centro especializado.
Evaluacin repetida del paciente y de los efectos de las medidas teraputicas realizadas.
Cuidados definitivos: terminada la atencin
inicial, da comienzo la etapa de los cuidados
definitivos.
Dr. Alberto A. In
Recuerde que quien atiende emergencias debe

incorporar, en su sistemtica, la semiologa como
instrumento principal del diagnstico en la secuencia ya definida.
neumtico en las fracturas de la pelvis. Lo anterior

da sustento a las caractersticas propias de las lesiones torcicas observadas en el nio.
Generalidades
Lesiones torcicas
Estructura funcional del trax
Las lesiones torcicas tienen un patrn relacionado con la estructura del trax. En los nios, el
dimetro anteroposterior de la caja torcica es
corto y esta tiene una elasticidad muy alta. Tal
caracterstica est determinada por el gran componente cartilaginoso y por una masa muscular poco
desarrollada. Esto explica la menor incidencia de
fracturas de costillas y la mayor frecuencia de
compromiso visceral, porque la energa cintica
se dispersa en el contenido torcico antes que en
su pared. Un ejemplo de ello es la baja frecuencia
de trax inestable en contraposicin a la mayor
incidencia de contusin pulmonar.
El desplazamiento del mediastino es fruto de la
laxitud de los tejidos que lo componen; por ello,
la acumulacin de aire o de lquido dentro de la
pleura lleva fcilmente a la insuficiencia respiratoria. El neumotrax a tensin o el hemotrax grave
son ejemplos de esta condicin, as como lo es la
fcil recuperacin de estos cuadros en respuesta
al tratamiento.
La combinacin de la elasticidad de las costillas de los nios y la gran movilidad del
mediastino explica por qu, en ausencia de
lesiones de la pared, puede haber lesiones
importantes en los rganos internos que comprometen gravemente al paciente.
Los movimientos respiratorios dependen de la
excursin del diafragma, por lo que la presencia
de una lesin abdominal que produzca distensin
puede restringir en gran medida los movimientos
respiratorios, con la consecuente dificultad respiratoria. A modo de ejemplo del efecto restrictivo,
citamos la dilatacin aguda gstrica o la insuflacin del compartimiento abdominal del pantaln
Las lesiones de trax son producidas, en el

65% al 80% de los casos, por un traumatismo romo. La circunstancia de ocurrencia ms
frecuente son los accidentes de transporte, ya
sea como pasajero o como peatn.
Las fracturas costales en los nios se observan
en un 50% de los pacientes y estn presentes en el
25% de las muertes por trauma.
Los mecanismos ms frecuentes de estas lesiones son los accidentes vehiculares y el abuso. El
maltrato sera responsable del 50% de las fracturas
costales en los menores de 3 aos.
Los golpes directos fracturan la cara profunda
de las costillas y desplazan los fragmentos costales hacia el interior de la cavidad torcica. Las
fracturas laterales y de la cara externa se deben
a presiones sobre reas extensas producidas por
aplastamiento, que pueden provocar tambin mltiples fracturas de la cara interna.
En el nio, ante un traumatismo de alta intensidad cintico deben investigarse, aunque
est asintomtico, lesiones torcicas y neurolgicas que inicialmente pueden pasar inadvertidas.
El manejo del dolor y la kinesioterapia respiratoria son los estndares para el tratamiento de
las fracturas costales. La fijacin quirrgica de los
segmentos costales pocas veces es necesaria,
mientras que la fijacin externa mediante vendaje
elstico con tela adhesiva es una medida discutida
en cuanto a su eficacia y que brinda confort al
paciente.
El traumatismo romo genera la aparicin de
aire (neumotrax) y sangre (hemotrax) en la cavidad pleural, sea por la lesin del parnquima
por el extremo costal fracturado o por un estalli-
112
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
do pulmonar debido a la compresin de la caja

torcica.
La compresin puede producir un brusco aumento de la presin dentro de la va area durante
la inspiracin, que deriva en la rotura de la va
area distal, con el consiguiente neumotrax. Otro
mecanismo de lesin traqueobronquial parcial o
completa es la traccin generada en puntos relativamente fijos, como la carina o los bronquios
fuentes. Sobre estos puntos actan fuerzas por
aceleracin, desaceleracin o aplastamiento, con
aumento de la presin intraluminal, o el desplazamiento lateral del pulmn con la traccin consecuente de las estructuras hiliares.
proyectil, de la trayectoria seguida por la bala, y

de la distancia entre la vctima y el arma. Las heridas por arma blanca o por empalamiento estarn
vinculadas al tipo, forma y tamao del objeto, as
como a la energa de penetracin.
Fisiopatologa
Por lo general, las lesiones de trax producen
hemotrax o neumotrax con insuficiencia respiratoria.
Recordemos que la suficiencia respiratoria es
una resultante funcional que depende de que:
Dada la gran movilidad del mediastino, las lesiones cardacas y de los grandes vasos se producen
por impactos a alta velocidad o cadas de gran
altura. Las lesiones cardacas son poco frecuentes y se observan en los aplastamientos con lesin
auricular o desaceleracin que comprometen los
troncos venosos. La insuficiencia valvular postraumtica puede manifestarse de manera aguda o
crnica.
Exista una va area permeable.
Segn el National Safety Council de los Estados

Unidos, las lesiones articas por un trauma romo
son excepcionales antes de los 10 aos de edad.
La seccin artica se produce por las fuerzas que
actan sobre la porcin relativamente fija de la
aorta vecina al conducto arterioso, en contraste
con la porcin proximal de la aorta, que es relativamente mvil. El impacto funcional de estas
lesiones depende de cunta contencin le pueda
brindar la celda mediastnica para evitar una hemorragia masiva.
La funcin del neuroeje sea normal.
Los traumatismos penetrantes han sufrido un

incremento, sobre todo, en los adolescentes y
adultos jvenes, como producto del aumento
de la violencia en las reas urbanas; hoy se
acepta que son responsables del 15% al 20%
de las lesiones.
Las heridas penetrantes de trax tienen mecanismos de accin diferentes, segn la lesin haya
sido provocada por un arma de fuego, un arma
blanca o un empalamiento. En el primer caso, depender a su vez del calibre y la velocidad del
113
Ambos diafragmas excursionen normalmente.

El mediastino est centrado.
Las cavidades pleurales no estn ocupadas
con aire o lquido.
Los grandes vasos estn indemnes.
No haya lesiones importantes en la pared del
trax.
La afectacin de cualquiera de estas estructuras conduce a la insuficiencia respiratoria.

La hipoxia es la consecuencia fisiopatolgica
ms importante del traumatismo de trax. Se
produce por diversos mecanismos, que se comentan a continuacin.
La hipertensin intrapleural con colapso pulmonar lleva a la alteracin de la relacin perfusinventilacin porque el edema y la hemorragia parenquimatosa dan lugar a la prdida inmediata de
la integridad del capilar, con shunt arteriovenoso
intrapulmonar.
La presencia, en los alvolos, de sangre, material vomitado o lquido de un edema pulmonar
favorece la hipoventilacin y la disminucin de la
insuflacin del parnquima.
La hipoventilacin y la hipoinsuflacin pulmonar
generan hipoxia, la segunda de manera ms grave, ya que la perfusin de sangre capilar pulmonar alrededor de los alvolos colapsados produce
Dr. Alberto A. In
un bajo tenor de oxgeno arterial (hipoxemia) en

general refractario, incluso con la administracin
de oxgeno con una fraccin inspirada elevada
(FiO2).
El volumen de ventilacin pulmonar (V1) es una
funcin importante en la conservacin de una presin arterial de oxgeno (PaO2) adecuada para
mantener en una vctima una oxigenacin suficiente. La V1 se ve comprometida en los pacientes con
lesiones graves, en especial, si hay un traumatismo
craneoenceflico.
La capacidad funcional residual (FRC) se encuentra disminuida en los pacientes en decbito
dorsal y en aquellos que tienen hipotona muscular,
ambas condiciones presentes en los politraumatizados.
La atelectasia, sea segmentaria o lobular, es
secundaria a la disminucin en la excursin del
trax, a la presencia de aire o lquido en la pleura, o a la aspiracin de vmito, sangre o cuerpo
extrao.
La hipovolemia es tambin causa de hipoxia.
Este mecanismo fisiopatolgico es, por lo general,
fcilmente corregible con la administracin de glbulos rojos desplasmatizados o sangre total y oxgeno con una FiO2 de 0,85 a 1, y con un flujo de
10 a 15 litros/minuto con mscara con reservorio
o intubacin traqueal.
Todas las condiciones descritas, aisladas o
asociadas, estn presentes en el nio con
un traumatismo de trax. En las lesiones por
trauma romo, es habitual la concomitancia
de ms de un tipo de compromiso orgnico,
como fracturas costales, laceracin pulmonar, contusin pulmonar o hemoneumotrax;
por lo tanto, es importante la identificacin
de todas ellas y de su influencia en el cuadro
clnico del paciente.
Es interesante comparar las caractersticas del
trauma en adultos y en nios. En los adultos, la
mayora de las muertes se deben a:
Neumona.
Dificultad respiratoria.
Reaccin inflamatoria sistmica.

Falla multiorgnica.
En los nios, la muerte se produce con mayor
frecuencia en la fase aguda temprana del trauma, fundamentalmente debido al aumento de la
presin intratorcica por acumulacin de aire o
sangre.
Las fracturas de costilla en los nios se observan
en un 30% de los casos de traumatismos romos;
en cambio, en los adultos es del 70%. En contrapartida, en los primeros la contusin pulmonar se
presenta en un 50% de los pacientes, en tanto en
los adultos su frecuencia no supera el 30%. El trax
inestable y las lesiones articas son poco frecuentes en los nios, no as el neumotrax hipertensivo.
Tratamiento inicial del paciente

agnico
Generalidades
El paciente agnico es aquel que llega al servicio de emergencia con signos vitales presentes en grado mnimo.
Clnicamente el nio tiene:
Gasping.
Bradicardia extrema.
Hipotermia.
Miosis.
Falta de respuesta a los estmulos.
Las posibilidades de vida son mayores cuando se comprueba algn signo vital, como pulso, latidos cardacos o respuesta a los estmulos. Estos pacientes, en particular aquellos
con un traumatismo penetrante, pueden beneficiarse con una atencin inicial intensiva.
El equipo de emergencias debe cumplir con las
pautas de la reanimacin definidas para la atencin inicial del paciente traumatizado en general.
114
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Tengamos presente que cuando el nio llega en

paro cadiorrespiratorio posterior a un trauma torcico pueden fallar las maniobras de reanimacin
convencionales.
Una vez que el nio ha sido reanimado en el

rea de emergencia, debe ser trasladado al quirfano para completar los procedimientos quirrgicos.
El masaje cardaco a cielo abierto puede beneficiar a un paciente que llegue vivo a la institucin.
El cirujano puede realizar la toracotoma de rescate o de emergencia en los pacientes con:
Los pacientes que llegan a la guardia con un

traumatismo romo torcico y sin signos vitales tienen psimo pronstico, ya que habitualmente han
sufrido lesiones irreversibles cardiopulmonares, del
sistema nervioso central o de otros sistemas.
Shock hipovolmico que no responde a la

reposicin de lquidos, masaje con trax cerrado y desfibrilacin como consecuencia de
un traumatismo penetrante de trax en el rea
cardaca anterior o posterior.
Proceso de exanguinacin por una herida penetrante en la misma zona.
Paro cardaco reciente (menos de 5 minutos)
como consecuencia de un traumatismo romo
de trax que no ha respondido a las medidas
de reanimacin. Esta conducta es cuestionada por la altsima mortalidad y se acepta que
no est indicada cuando la vctima s tiene
signos vitales.
La toracotoma inmediata tambin se usa en
cuadros como:
Asistolia.
En nuestra experiencia, los pacientes que respondieron a las maniobras en la sala de emergencias fueron menos del 25%. Muchos mueren por
las lesiones secundarias a la anoxia en la unidad
de cuidados intensivos.
Control del dao

En un nio con traumatismo de trax en circunstancias crticas, el cirujano pediatra puede verse
compelido a realizar el control del dao (CD).
Esta estrategia es un conjunto de acciones
quirrgicas y clnicas destinadas a rescatar a
un paciente muy grave de una situacin que
lo llevar a la muerte si no se las realiza.
El control del dao se debe realizar en un paciente que se encuentre ante una o ms de las
siguientes situaciones:
Disociacin elctrico-mecnica.
Fibrilacin ventricular.
La toracotoma de emergencia se hace en el
rea de recepcin sin preparacin previa.
Se realiza una incisin por el quinto espacio
anterolateral izquierdo, aun cuando la lesin
est en el lado derecho. Si la lesin es contralateral, se puede extender la toracotoma
por el quinto espacio derecho a travs del
esternn (toracotoma transversal).
Esta maniobra permite la realizacin de:
Masaje cardaco.
Drenaje de un taponamiento cardaco.
Oclusin digital y posterior sutura de una herida cardaca.
Pinzamiento artico o del hilio pulmonar.
115
Trada de acidosis, hipotermia y coagulopata.

Hemorragia no controlable de una lesin venosa o arterial de los grandes vasos.
Paciente que recibi una transfusin masiva y
que no responde a la reposicin volumtrica.
Lesiones que no pueden ser reparadas por el
estado clnico del paciente, por la limitacin
del cirujano o por carencia de infraestructura.
El control del dao no es un procedimiento
quirrgico de segunda eleccin. Es una estrategia que el cirujano debe tener mentalizada
y entrar en el quirfano decidido a ejecutarla
sin demora.
Dr. Alberto A. In
Nuestra experiencia nos dice que cuando el

cirujano no tuvo la decisin previa de realizar el
control del dao, el cambio de actitud durante una
operacin puede tomar una o ms horas, lapso
en el cual el paciente puede agravar su condicin
clnica y morir.
El resurgimiento del control del dao se debe al

desarrollo de esta estrategia como tal y al mejoramiento de la atencin inicial y del transporte de los
pacientes crticos. Tambin son factores de peso
la existencia de cirujanos entrenados en el manejo
del trauma, de las unidades de terapia intensiva
peditrica y de la radiologa intervencionista.
El control del dao se puede hacer en cualquier institucin y aun en el rea de emergencias. La ciruga de control del dao facilita la
transferencia del paciente y permite salvar a
pacientes crticos que hasta no hace mucho
moran a causa de las graves lesiones.
El control del dao tiene tres fases clnico-quirrgicas que se imbrican unas con otras y cuyas
caractersticas generales destacamos a continuacin (Cuadro 3).
El control del dao tiene complicaciones que, en
realidad, estn ms relacionadas con la condicin
de estos pacientes tan crticos y que comprenden:
Cuadro 3. Fases clnico-quirrgicas del control del dao

Fase 1
Fase 2
Fase 3
Aspectos
clnicos
Reanimacin
Profilaxis/manejo de la hipotermia y la acidosis
Tratamiento de la coagulopata (transfusin de plasma fresco y plaquetas)
Aspectos
quirrgicos
El cirujano debe tener asumida la decisin de realizar el CD antes de entrar en el

quirfano y proceder en consecuencia
La ciruga debe ser breve
El control de la hemorragia y de la contaminacin se realiza con medidas simples
Se realiza el taponamiento de rganos y el cierre temporal de la pared
Aspectos
clnicos
La reanimacin en UCIP debe ser intensiva

La hipotermia se trata mediante calentamiento interno y externo
Se debe optimizar la entrega de O2
Se procede a corregir la coagulopata (transfusin de plasma fresco y plaquetas,
correccin de hipotermia y acidosis)
Factor recombinante (FVIIa 50 g/kg en dosis repetidas), tema muy controvertido
especialmente en pediatra por las limitaciones impuestas por el costo y la disponibilidad de este agente. No hay consenso an sobre su real beneficio en pediatra
Se buscar la normalizacin de los signos vitales (TA, FR, FC), diuresis horaria,
niveles del lactato srico, dficit de bases, oxigenacin sangunea y pH intracelular. La reanimacin suele insumir entre 24 y 48 horas
Aspectos
quirrgicos
Revisin y control de las tcnicas implementadas en la fase 1
Aspectos
clnicos
Se contina el tratamiento en la UCIP

Se mantiene la profilaxis de la hipotermia
Se mantiene el monitoreo y control de la evolucin hematolgica y la coagulacin
Monitoreo de signos vitales, diuresis horaria, niveles del lactato srico, funcin
heptica, pH
Aspectos
quirrgicos
Revisin y control de las tcnicas empleadas o tratamiento definitivo
116
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Tratamiento del paciente inestable
Falla multiorgnica.
Cardiovasculares.
Generalidades
Pulmonares.
Renales.
El paciente inestable es aquel que tiene signos vitales presentes, pero tiene ventilacin
anormal, shock grave y sensorio alterado.
Gastrointestinales.
Los procedimientos quirrgicos propuestos para
el control del dao torcico son:
Sutura o reseccin del parnquima pulmonar.
Vlvulo del hilio pulmonar.
Oclusin digital y posterior sutura de una herida del corazn.
Oclusin digital, oclusin o sutura de la trquea o los grandes bronquios.
Intubacin intratorcica de la trquea.
Vasos: bypass o canulacin transitoria, ligadura, taponamiento, uso de clamps vasculares, angioembolizacin.
El control del dao en el traumatismo peditrico
tiene una morbilidad estimada de 20% a 35% y
se debe a:
Resangrado.
Este paciente requiere una inmediata oxigenacin y reposicin de volmenes. El nio puede responder transitoriamente a las medidas teraputicas
y volver a agravar su estado abruptamente.
En la evaluacin del paciente es necesario
determinar si su condicin crtica se debe a
fallas respiratorias o circulatorias por las lesiones que ponen en riesgo su vida.
Estas lesiones se expresan por sndromes bien
definidos, en los cuales se combinan signos graves
de insuficiencia respiratoria con otros de insuficiencia circulatoria. Se las agrupa en aquellas con:
Riesgo inminente de muerte: neumotrax hipertensivo o abierto, roturas del rbol traqueobronquial.
Riesgo potencial de muerte: hernia diafragmtica traumtica, lesiones esofgicas.
Sndrome compartimental.
Abscesos intracelmicos.
Necrosis de tejidos.
En estas lesiones se puede observar:
Fstulas.
Enfisema subcutneo.
Sndrome de perfusin-reperfusin.
Desviacin traqueal.
Oclusin intestinal.
Crepitacin de la pared.
Obstruccin intestinal.
Cambios francos en la auscultacin.
La falla multiorgnica es la causa ms frecuente

de muerte asociada a:
Shock hipovolmico grave.
Deuda de oxgeno no compensada.
Sepsis.
La supervivencia de los pacientes crticos que
se recuperan gracias al control del dao es de un
70%.
117
El trax inestable se reconoce por el movimiento

invertido de la porcin afectada de la pared torcica. La correccin de la inestabilidad ventilatoria
comienza con la provisin de una va area y una
ventilacin con presin positiva; si la intubacin
no es posible, se proceder a proveer de una va
area quirrgica.
La rotura traqueobronquial se presenta inicialmente como un cuadro de dificultad respiratoria
que requiere intubacin y ventilacin con presin
Dr. Alberto A. In
positiva; por lo tanto, si hay un neumotrax, se

convertir en hipertensivo y requerir un drenaje
pleural.
Cuando la lesin de la va area es significativa, a la prdida persistente de aire por el
tubo de drenaje se suma la expansin incompleta del pulmn, por lo que se requiere una
toracotoma con el fin de cerrar la lesin de
la va area.
esternotoma vertical o por una transversal para la

descompresin, exploracin y resolucin de la lesin cardaca.
Las lesiones que generan habitualmente cuadros
de inestabilidad funcional son:
Hemotrax masivo.
Neumotrax hipertensivo (NH): este cuadro

se produce cuando el aire puede ingresar
en la cavidad pleural pero no puede salir, lo
cual genera un sistema cerrado en el que se
acumula aire en el espacio pleural con una
presin mayor que la atmosfrica. Es la consecuencia de un traumatismo romo o penetrante que lesiona el rbol traqueobronquial
o el parnquima pulmonar. Tambin es una
complicacin comn de la ventilacin mecnica por la elevada presin en la va area.
Taponamiento cardaco.
Neumotrax abierto o espirativo.
La inestabilidad cardaca o respiratoria puede

observarse en:
Neumotrax hipertensivo.
En estos cuadros hay una disminucin del retorno venoso que lleva a un inadecuado volumen de
fin de distole.
En el taponamiento cardaco se observa:
Hipotensin arterial.
Ingurgitacin yugular.
Disminucin de los ruidos cardacos con pulsos paradjicos.
En el hemotrax y el neumotrax se agregan:
Disminucin o desaparicin del murmullo vesicular.
Desplazamiento de la trquea y choque cardaco.
Timpanismo en el neumotrax.
Matidez en el hemotrax.
En estos casos el drenaje torcico debe ser
inmediato.
La puncin pericrdica para el tratamiento de
un hemopericardio es controvertida, pero tiene sus
adeptos. En nuestra experiencia, no mostr buenos resultados, por lo que recomendamos el tratamiento quirrgico. Se aborda el pericardio por
Neumotrax hipertensivo
Esta patologa produce una insuficiencia respiratoria grave y colapso circulatorio debido
a la acumulacin de aire intrapleural, el colapso del pulmn homolateral, la desviacin
del mediastino y la compresin del pulmn
contralateral. Esta modificacin anatmica
puede comprometer el retorno venoso central
por compresin de la vena cava y llevar a la
disminucin del volumen minuto cardaco.
Diagnstico
Los signos y sntomas del neumotrax hipertensivo son la disnea y la taquipnea. Del lado afectado, se detecta una disminucin del movimiento
del hemitrax, ausencia de murmullo vesicular y
timpanismo a la percusin.
El desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral produce:
Desviacin traqueal y desplazamiento del
choque de punta cardaco.
Insuficiencia respiratoria grave.
Colapso circulatorio.
118
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Distensin de las venas del cuello.
travs de la solucin de continuidad, en vez de

hacerlo por la trquea (Figura 1).
Cianosis.
El diagnstico es semiolgico y no se necesita ningn estudio por imgenes ni de laboratorio.
La equiparacin inmediata de las presiones

intratorcicas y atmosfrica elimina la eficacia de la ventilacin pulmonar y produce hipoxia.
Tratamiento
El tratamiento, que debe instituirse de inmediato, se basa en proporcionar oxgeno y realizar
una toracocentesis con aguja de tefln en la lnea
medioclavicular, en el segundo espacio intercostal
o a nivel de la lnea axilar posterior en el cuarto
espacio intercostal. Luego el tubo se conecta a un
sistema de trampa de agua.
El manejo definitivo consiste en la colocacin,
en el quinto espacio intercostal a nivel de la media
lnea axilar, de un tubo de drenaje pleural, sea por
la tcnica convencional o mediante la insercin de
un tubo torcico con mandril.
Neumotrax abierto o espirativo

Generalidades
El neumotrax abierto o espirativo se produce
cuando hay una herida en la pared del trax cuyo
tamao es ms grande que los dos tercios del dimetro de la trquea del paciente. Esto permite el
ingreso y egreso de aire en cada respiracin a
Diagnstico
El examen fsico permite ver la herida en la pared del trax con movimiento de aire a travs de
ella, junto con los signos y sntomas de insuficiencia respiratoria aguda.
Tratamiento
El tratamiento inmediato consiste en tapar la herida del trax con una lmina de plstico, apsito o
gasa hmeda, sellada en tres de los lados con una
cinta adhesiva estril. Esta maniobra convierte el
neumotrax abierto en un neumotrax cerrado porque permite la salida del aire, pero no su ingreso.
Inmediatamente se debe colocar un tubo de
drenaje pleural en el quinto espacio intercostal, en
la lnea axilar posterior a la altura de una lnea que
pase a nivel de la tetilla o pezn. Si el paciente no
mejora con estas medidas y se sospecha que hay
una lesin broncopulmonar, se debe realizar una
toracotoma exploradora para reparar la lesin
visceral y suturar la brecha torcica.
Figura 1. Herida en la pared del trax que genera un neumotrax espirativo o abierto. Se ven los planos
musculares y el pulmn colapsado. Oclusin temporal de la herida de la pared torcica mediante una lmina
de plstico con tres de sus bordes sellados; el cuarto borde libre acta a manera de vlvula.
119
Dr. Alberto A. In
Contusin pulmonar
Generalidades
La contusin pulmonar es la lesin del parnquima ms comn en el traumatismo torcico en los
nios. La accin de fuerzas penetrantes o romas
contra el trax produce edema, derrame alveolar
y hemorragia intersticial, que determinan la aparicin de shunts intrapulmonares y la prdida de la
distensibilidad pulmonar. Estos cambios provocan
una alteracin entre la ventilacin y la perfusin
que genera hipoxemia, situacin que puede progresar hacia un sndrome de dificultad respiratoria
aguda. La contusin se puede complicar por la aspiracin de contenido gstrico, por un neumotrax
o por un trax mvil.
Diagnstico
En el examen fsico inicial se pueden identificar
sntomas mnimos o la presencia de hemoptisis, dolor pleural y respiracin dificultosa.
El diagnstico se confirma con una radiografa
o tomografa computarizada de trax en la que
se ver una infiltracin del terreno pulmonar, usualmente horas despus de completada la reanimacin (Figura 2).
La alteracin de PO2 (hipoxemia) y la de CO2

(hipercapnia) son elementos fundamentales en el
diagnstico y la atencin de estos pacientes.
Tratamiento
El manejo se basa en las medidas de la atencin inicial y el uso de asistencia ventilatoria mecnica con presin positiva al final de la espiracin
(PEEP).
Se debe evitar el aporte excesivo de lquidos
para impedir la sobrehidratacin.
Cuando coexiste una atelectasia, se la trata con
kinesiologa respiratoria.
Las formas leves slo necesitan control del dolor, kinesioterapia respiratoria y observacin. Las
lesiones asociadas de estos pacientes requieren la
atencin inicial descrita oportunamente para evitar, entre otras cosas, la hipovolemia, que pone al
paciente en riesgo de falla multiorgnica.
Las contusiones graves necesitan medidas de
mayor complejidad, como la colocacin de un catter en la arteria pulmonar para el control de los
lquidos y los inotrpicos. Si la gravedad supera
este manejo, se debe optar por la intubacin selectiva en las contusiones unilaterales o por la circulacin extracorprea. La profilaxis con antibiticos
no est indicada.
Trax inestable
Generalidades
Figura 2. Traumatismo romo de trax: contusin

pulmonar bilateral grave con enfisema mediastnico
y subcutneo. Neumotrax derecho.
El trax inestable se produce a raz de un traumatismo romo de alta energa. Por la elasticidad
de los cartlagos de la pared torcica es poco comn en los nios y la incidencia aumenta con la
edad. Debido a la fractura de varias costillas, un
segmento de la pared torcica pierde continuidad
sea con el resto de la caja torcica. El impacto
produce, adems, una contusin del parnquima
pulmonar.
120
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
El segmento flotante se mueve libremente y por

efecto de los cambios en la presin intratorcica, en vez de responder a la accin de los
msculos respiratorios. Durante la inspiracin,
el segmento se desplaza hacia dentro atrado
por la disminucin de la presin intratorcica;
lo inverso sucede con la espiracin. Esto genera la llamada respiracin paradjica.
La contusin pulmonar subyacente responde
con una inflamacin progresiva que lleva al edema parenquimatoso, a la atelectasia y, posteriormente, a la consolidacin del parnquima. Todo
ello produce hipoxia e hipercapnia por un desequilibrio entre la perfusin y la ventilacin (V/Q).
Diagnstico
El trax inestable se reconoce durante la inspeccin por el movimiento paradjico de la porcin
afectada de la pared torcica. No hay ventilacin
eficaz cuando existen movimientos no coordinados
de la pared torcica y alteracin de la movilidad
del diafragma. El movimiento anormal de la pared
es tambin evidente a la palpacin y las fracturas
de costillas se detectan por la crepitacin. El paciente tiene un intenso dolor y signos de insuficiencia respiratoria.
La radiografa de trax y la tomografa computarizada muestran, horas despus del traumatismo,

imgenes claras de contusin pulmonar y la eventual presencia de fracturas seas (Figura 3).
Tratamiento
La correccin de la inestabilidad ventilatoria se
realiza mediante la estabilizacin interna, estrategia que requiere la intubacin endotraqueal y la
asistencia ventilatoria mecnica con presin positiva al final de la espiracin.
La presin intratorcica positiva a lo largo del
ciclo respiratorio evita el desplazamiento interno
del segmento mvil durante la inspiracin. Cuando
hay segmentos mviles grandes con contusiones
pulmonares subyacentes graves, es necesario aumentar el nivel de PEEP.
La administracin de cristaloides intravenosos
debe ser restringida porque la sobrehidratacin
empeora la contusin pulmonar.
Una medida teraputica de gran valor en este
tipo de lesiones es la analgesia. El uso de un
catter epidural es muy til para proveerla;
adems, disminuye o evita el uso de agentes
para la sedacin y contribuye a mejorar la
ventilacin.
Las radiografas iniciales muestran imgenes

con patrones de densidad radiolgica variable y,
si bien en la mayora de los casos son patolgicas,
el hecho de que una radiografa sea normal no
excluye la presencia de una contusin pulmonar.
El diagnstico de contusin pulmonar tiene distintos criterios, a lo que se suman los efectos de
la aspiracin del contenido gstrico a causa del
traumatismo, hecho que ocurre con frecuencia.
En un nio que ha sufrido un traumatismo de
trax y que tiene taquipnea u otros signos de
insuficiencia respiratoria, con una imagen de
lesin parenquimatosa pulmonar o sin ella, es
necesario un tratamiento enrgico para asegurar la oxigenacin y la ventilacin. El monitoreo de los gases en sangre y la oximetra de
pulso son parmetros imprescindibles para el
tratamiento de estos pacientes.
121
Figura 3. Traumatismo romo de trax: imgenes

algodonosas de densidad aumentada, sugerentes
de una contusin pulmonar derecha con hematomas
parenquimatosos.
Dr. Alberto A. In
La mayora de los pacientes responden adecuadamente a estas medidas y se recuperan en un

lapso de una semana a 10 das.
pulmonar inferior y se coloca un clamp vascular a

travs del hilio pulmonar, para reparar despus la
lesin bronquial con tranquilidad.
Lesiones traqueobronquiales
Hemorragias incontrolables
Las lesiones del rbol traqueobronquial suelen

deberse a la compresin anteroposterior del trax
y se localizan habitualmente cerca de la carina.
Generalidades
La rotura traqueobronquial se presenta como un

sndrome de insuficiencia respiratoria con hipoxia
e hipercapnia en el que se observa:
Hemoptisis.
Neumotrax a tensin.
Disnea.
Cianosis.
Tiraje universal.
Irritabilidad.
Depresin del sensorio.
Si un paciente tuviera un drenaje pleural, se observara la prdida de aire persistente a travs de
este. Esta situacin requiere intubacin traqueal
llevando la punta del tubo ms all de la lesin o
realizando una intubacin selectiva del bronquio
indemne.
Al realizar la intubacin, si hay un neumotrax, este se convertir en hipertensivo. Por
ello, es necesario comprobar si existe esta
asociacin para drenar la cavidad pleural
con premura.
Las laceraciones pequeas se curan sin necesidad de ciruga; las lesiones grandes requieren
una toracotoma. En estos casos, se recomienda
la asistencia endoscpica. La va de abordaje
depende de la topografa de la lesin. Se debe
acceder al trax mediante una toracotoma anterolateral del lado afectado o por una esternotoma. Una vez localizada la brecha, se realiza una
compresin manual de la zona de prdida y, si
esto no fuera suficiente, se secciona el ligamento
Los criterios de hemorragia incontrolable pueden ser variables. En los nios se considera tal
cuando hay un dbito inicial por el drenaje de
15 mL/kg o el 20% de la volemia estimada. Una
medida ms adecuada es un ritmo de prdida de
2 mL/kg/hora durante 3 horas consecutivas o la
incapacidad del tubo de drenaje para evacuar el
contenido del trax en forma rpida y casi completa.
Si bien la semiologa sigue siendo el principal
medio de diagnstico, para las lesiones intratorcicas es necesario realizar algunos estudios. Si se
dispone en la guardia de un equipo tomogrfico
rpido, la tomografa computarizada cumple una
funcin preponderante.
Los pacientes inestables con hemotrax masivo
requieren una toracotoma de urgencia.
La toracotoma es un procedimiento diagnstico y teraputico.
El tratamiento depende del mecanismo y el tipo
del trauma. En algunos pacientes se puede mantener una conducta quirrgica no operatoria y, en
otros, la toracotoma es el nico camino lgico y
posible; por ejemplo, en el caso de lesiones penetrantes con hemotrax masivo o con taponamiento
pericrdico.
Hemotrax masivo
Generalidades
El hemotrax masivo se define como una prdida de sangre mayor de 20 mL/kg dentro
de la cavidad pleural.
122
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Las causas son los traumatismos de trax penetrantes o los romos. La colocacin de un acceso
venoso subclavio o yugular es una causa muy frecuente de hemotrax.
El shock hipovolmico es la consecuencia de la
prdida de sangre dentro de la pleura. La acumulacin de sangre produce el desplazamiento del
mediastino, con lo cual se desarrolla una insuficiencia ventilatoria asociada, o sea, se genera un
compromiso funcional mixto.
Diagnstico
Los signos y sntomas cardiorrespiratorios son
similares a los del neumotrax a tensin. En el hemotrax hay matidez en la percusin del hemotrax comprometido. En los nios con un hemotrax
masivo, puede verse una asimetra en la regin
subcostal de la pared torcica en el lado afectado.
Por lo tanto, es poco frecuente ver una lesin por

traumatismo romo cuyo sangrado requiera tratamiento quirrgico. La excepcin la constituyen los
traumatismos de muy alta energa o el aplastamiento torcico, en los cuales las lesiones comprometen
gravemente varias vsceras endotorcicas.
Las lesiones penetrantes son una causa frecuente de hemorragia incontrolable.
Las heridas que ingresan en el trax y atraviesan el mediastino por lo general deben evaluarse,
aunque hay situaciones en las que existe la posibilidad de seguir una actitud diferente, como en
el caso de un paciente que tiene una lesin transfixiante de trax y se mantiene estable en el tiempo
con signos vitales normales.
Los signos propios de un shock hipovolmico se

asocian con los de insuficiencia respiratoria.
La toracotoma anterolateral derecha es el abordaje recomendado para las lesiones del hemitrax
derecho; si la herida est por debajo de la tetilla,
se debe considerar la exploracin del abdomen.
Ante la sospecha de un hemotrax, es necesaria la evaluacin frecuente del paciente para

detectar con celeridad la aparicin de los signos de hipovolemia. Esta observacin es muy
vlida cuando los pacientes se encuentran intubados y ventilados mecnicamente.
La esternotoma mediana se usa como va de

acceso para el tratamiento de lesiones vasculares
en el mediastino o como parte de la reanimacin
de un paciente en paro cardaco. Si un traumatismo compromete la arteria subclavia derecha o
la cartida, la incisin debe extenderse al lado
derecho del cuello.
Tratamiento
Para el manejo inicial de un hemotrax masivo
se siguen las pautas de la atencin inicial del paciente peditrico traumatizado.
El manejo definitivo depende de la evolucin
hemodinmica de la vctima. Ya hemos definido el
criterio de inestabilidad hemodinmica. Cuando
estas condiciones se hacen presentes, es necesario
realizar una toracotoma exploradora para reparar el dao de los rganos afectados.
El abordaje del trax depende del mecanismo
del traumatismo. Los sangrados persistentes por
trauma romo suelen deberse a lesiones del paquete intercostal o a desgarros pulmonares pequeos
y, menos a menudo, a lesiones del hilio pulmonar.
123
La toracotoma anterolateral izquierda se emplea para abordar las lesiones del hemitrax
izquierdo. Cuando fuera necesario abordar la
porcin izquierda del cuello o el lmite cervicotorcico, se puede usar una incisin tipo charnela
o puerta de trampa. Estos abordajes permiten la
exposicin y el control de los grandes vasos en
sus orgenes. Si se libera el ligamento pulmonar,
es posible controlar con facilidad el hilio pulmonar.
Taponamiento cardaco
Generalidades
El taponamiento cardaco es la acumulacin de
sangre en el saco pericrdico, que es muy poco
extensible, lo cual genera la compresin del corazn por el lquido acumulado dentro del comparti-
Dr. Alberto A. In
miento. En general, se produce como consecuencia de un traumatismo penetrante.

La presin en el espacio pericrdico aumenta
rpidamente y supera a la presin intracardaca,
produciendo una disminucin del llenado cardaco y del volumen minuto. El aumento de la presin
final diastlica ventricular provoca una rmora venosa sistmica y pulmonar, porque la presin del
ventrculo derecho, de la aurcula derecha y de la
arteria pulmonar se iguala con la presin de enclavamiento capilar pulmonar.
Diagnstico
El pulso es poco amplio, los ruidos cardacos
son apagados y las venas del cuello estn distendidas, aunque no siempre se observa este signo,
especialmente si hay hipovolemia.
La presin venosa central (PVC) se eleva, y la
presin arterial sistlica inicialmente disminuye y
luego desciende de la presin arterial media. Existe pulso paradjico y cada de la presin arterial
sistlica durante la inspiracin.
Es necesario realizar un ECG mnimo y el monitoreo de la presin arterial, as como de la PVC. La
ecografa es muy til para confirmar la presencia
y la cantidad de lquido dentro del pericardio, y
para guiar la puncin evacuadora. La radiografa
de trax muestra el agrandamiento de la imagen
cardaca y sombras mediastnicas.
el tratamiento quirrgico mediante una esternotoma mediana para descompresin, exploracin y

resolucin de la lesin cardaca.
Las lesiones penetrantes cardacas son inestables y de grave repercusin funcional.
Para resolverlas, la esternotoma media, como
va de abordaje, permite reparar cmodamente
todo tipo de lesin, ya que brinda un excelente
campo quirrgico para la exposicin del corazn
y los grandes vasos.
Los pacientes llegan al hospital con signos vitales presentes y tienen un 25% de posibilidades de sobrevivir. Si esto sucede, es necesario evaluarlos ecogrficamente a mediano y
largo plazo para detectar eventuales lesiones
intracardacas.
Las lesiones romas de las estructuras intrapericrdicas son poco frecuentes y son graves. Suelen
afectar la insercin miocrdica del atrio de la vena
cava. Si el paciente llega vivo, el tratamiento es
similar al de las lesiones penetrantes con taponamiento cardaco.
Tratamiento del paciente estable
Tratamiento
Generalidades
No se debe demorar la terapia en los pacientes sintomticos a los efectos de obtener exmenes
auxiliares. El manejo de la reanimacin sigue los
estndares de la atencin inicial.
La evaluacin de un nio traumatizado cuando est estable, es decir, con parmetros vitales
normales, permite proceder con ms tranquilidad
para decidir sobre su tratamiento definitivo.
Se afirma que la sangre dentro del pericardio

no coagula debido a las propiedades fibrinolticas
de esta estructura; por ello, la pericardiocentesis
subxifoidea o puncin pericrdica es el tratamiento del hemopericardio con taponamiento cardaco. Sin embargo, la experiencia demuestra que
dentro del pericardio se forman cogulos; por lo
tanto, en la actualidad se cuestiona la eficacia de
esa conducta y hay una fuerte tendencia a realizar
Se debe mantener vigente el mtodo propuesto para la evaluacin y tratamiento inicial por tres
razones:
Importancia de la sistematizacin.
Asegura un adecuado tratamiento general.
Un paciente estable puede ser portador de lesiones que lo pueden convertir en un paciente
inestable.
124
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Debe tenerse en cuenta la cinemtica del

trauma para detectar lesiones ocultas.
Por ejemplo, las fracturas de costilla en los nios
ocurren en el 30% de los casos; sin embargo, la
contusin pulmonar se presenta en el 50% de los
pacientes peditricos. En los traumatismos de trax, es importante identificar si hay ms de un tipo
de lesin, como laceracin o contusin pulmonar,
dao vascular y fracturas costales, para evaluar su
influencia en el cuadro clnico del paciente.
Las lesiones penetrantes requieren un razonamiento diagnstico que permita evaluar todas las
lesiones que provoc el objeto al ingresar en el
cuerpo y relacionar la cinemtica con el estado
clnico del paciente (Figura 4).
Figura 4. Imagen intraoperatoria

de un objeto (vara) enclavado en el trax.
No hubo lesin de rganos intratorcicos.
Si existe un orificio de salida es necesario

evaluar la trayectoria posible del objeto dentro del cuerpo. Ante heridas penetrantes sin
orificio de salida, la radiologa convencional
es una ayuda importante para localizar el
elemento en cuestin (Figura 5).
Existen criterios generales comunes a todo paciente en estas circunstancias. Estos son:
En el caso de una bala, la trayectoria puede variar al atravesar estructuras de diferente
densidad y, por ello, el camino del proyectil
puede ser errtico.
Las heridas penetrantes de cuello que sobrepasen el plano muscular deben considerarse
potencialmente lesivas para los vasos y vsceras cervicales.
En una herida de trax, el neumohemotrax o
hemotrax implica que el objeto penetr en la
cavidad pleural.
Una herida paraesternal izquierda puede
comprometer el corazn sin lesin pleural.
Una lesin por debajo de la tetilla puede
afectar las vsceras infradiafragmticas.
Cuando hay compromiso arterial se pueden observar los siguientes signos:
125
Figura 5. Par radiogrfico de trax en el cual

se aprecia un cuerpo extrao que no ingres en la
cavidad torcica. La radiografa de frente no permite
definir la penetracin del objeto; en cambio,
la de perfil define con claridad que este no ingres
en la cavidad torcica.
Dr. Alberto A. In
Sangrado rutilante y pulstil.

Hematoma expansivo.
La sepsis y la reaccin inflamatoria sistmica

son consecuencia de un diagnstico tardo.
Dficit localizado de pulso.
La esofagoscopia y la radiografa contrastada

con un agente radiopaco hidrosoluble son elementos diagnsticos de gran valor, tanto en la etapa
aguda como en el perodo posterior.
Presin arterial o pulso diferente en algn

miembro.
Las lesiones romas del rbol traqueobronquial

son consecuencia de:
Hemotrax.
Desplazamiento mediastnico.
Dficit neurolgico lateralizado.

En esta situacin, se debe trasladar al paciente
al quirfano para realizar el diagnstico y el tratamiento.
Si la herida compromete un rea anatmica
por la que circulan vasos importantes, como
el hueco poplteo, aunque el paciente est
asintomtico, debe ser estudiado con ecografa Doppler, tomografa computarizada o
arteriografa.
Las heridas penetrantes en el rbol traqueobronquial no son frecuentes y, cuando estn presentes,
sus manifestaciones clnicas son evidentes:
Enfisema subcutneo.
Neumotrax.
Neumoperitoneo.
Las heridas penetrantes de esfago, si no
se sospechan, pueden pasar inadvertidas y
cuando se expresan clnicamente, el proceso
mediastnico est en grado avanzado.
Pueden producirse por traumatismos romos de
alta energa o por heridas penetrantes. Es comn
observarlas como consecuencia de una instrumentacin esofgica o por la ingesta de cuerpos extraos (espinas de pescado, bateras, etc.). Sus
manifestaciones clnicas son:
Disfagia.
Dolor torcico.
Derrame pleural.
Mediastinitis.
Aplastamiento.
Cadas de altura.
Accidentes de alta velocidad.
La clnica y el tratamiento son similares a los de
las lesiones penetrantes.
Lesiones especficas
Contusin miocrdica
Generalidades
La contusin miocrdica es una lesin generada
por un traumatismo romo en el rea precordial; es
frecuente, pero difcil de comprobar.
Por lo general, tiene escaso o ningn impacto
funcional y si no hay infarto de miocardio, el riesgo de padecer un compromiso cardaco a largo
plazo es muy bajo.
Diagnstico
En los nios es raro que se produzca un infarto, pese a que s existe una alteracin del flujo
sanguneo al miocardio con la isquemia subsecuente.
Los antecedentes de la lesin son importantes y
el examen fsico carece de elementos especficos.
Es importante realizar un ECG seriado para

detectar cambios isqumicos, extrasstoles
auriculares o ventriculares u otras arritmias;
tambin lo es la determinacin seriada de
isoenzimas cardacas.
126
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Tratamiento
Recuerde que la atencin inicial es la estndar y que el paciente se beneficia con una
adecuada oxigenacin, as como con el monitoreo continuo de la funcin cardaca.
Como ya dijimos, las lesiones de las estructuras intrapericrdicas por un traumatismo romo son
poco frecuentes y son graves, como la avulsin del
atrio de la vena cava en su insercin miocrdica.
Si el paciente llega vivo al hospital, su tratamiento
es similar al de las lesiones penetrantes con taponamiento cardaco. Es imprescindible la participacin del cirujano cardiovascular.
Hematoma periartico que lleva a los siguientes signos radiolgicos.

Ensanchamiento del mediastino.
Borramiento del arco artico.
Desviacin de la trquea hacia la derecha.
Depresin del bronquio troncal principal izquierdo (140 desde la lnea media de la
trquea).
Elevacin y cambio hacia la derecha del
tronco bronquial principal derecho.
Obliteracin de la ventana aortopulmonar.
Derrame pleural apical.
Esta lesin, por su rareza y alta mortalidad, es
difcil de diagnosticar.
Rotura traumtica de la aorta

Generalidades
La rotura traumtica de la aorta se produce a
nivel o distal al ligamento arterial, al lado de la
salida de la arteria subclavia izquierda.
En los nios menores de 10 aos, la rotura
artica es muy poco frecuente y est vinculada a
traumatismos como peatn o pasajero en impactos laterales de alta energa, o por cada desde
alturas elevadas. El 90% de estas vctimas mueren
desangradas en el lugar del hecho. Aquellos que
llegan al hospital, lo logran porque tienen una lesin artica contenida por la adventicia intacta y
los tejidos mediastnicos.
Esta situacin los convierte en pacientes estables-inestables, por cuanto si bien la lesin
est contenida, sigue su curso disecando la pared de la aorta y el espacio periaortico, con
una evolucin hacia un cuadro muy grave.
Diagnstico
Los signos de la rotura contenida de la aorta
son:
Dolor torcico.
Hipotensin arterial.
127
Ante cualquier paciente que posea antecedentes compatibles y que presente dos o ms
de los signos clnicos y radiogrficos descritos, es importante solicitar una angiografa
para descartar una rotura traumtica de la
aorta.
El estudio de referencia es la arteriografa
convencional. Recientemente se ha propuesto la
angiotomografa o la angiorresonancia vascular,
pero en los nios no hay an experiencia suficiente
al respecto para sustituir al anterior.
Tratamiento
La reparacin quirrgica es patrimonio de un cirujano cardiovascular o un cirujano general con
entrenamiento vascular.
El tratamiento debe ser inmediato, con la reseccin del rea lesionada y la reparacin directa
con injerto protsico o sin l. La experiencia en el
uso de prtesis endoarticas en pacientes peditricos es escasa y tiene las limitaciones vinculadas a
la falta de material de tamao adecuado para los
vasos de los nios.
Dr. Alberto A. In
Otras lesiones vasculares

Generalidades
Las lesiones vasculares de otros vasos, segn
Matox, representan un 10% de todos los traumatismos analizados. En orden de frecuencia, las ms
comunes son las cartidas, seguidas de las subclavias y el tronco braquioceflico. En los traumatismos penetrantes, las arterias ms expuestas son
el tronco braquioceflico, la cartida primitiva
izquierda, las arterias subclavias y, rara vez, la
aorta ascendente. La aorta descendente es el vaso
ms afectado en los traumatismos romos.
Las lesiones de los vasos intercostales y de las
mamarias internas son poco frecuentes debido a la
baja frecuencia de fracturas costales y esternales
en los nios.
Los traumatismos penetrantes pueden producir lesin de la pared vascular parcial o total,
trombosis, seudoaneurismas o desgarros intraluminales. En los traumatismos romos, por
lo general se compromete la ntima del vaso.
Cuando la lesin es pequea y la hemorragia
es contenida por estructuras vecinas, pueden aparecer secuelas, como un hematoma pulstil o un
seudoaneurisma.
Las lesiones del arco artico, de la aorta ascendente y de las grandes venas son las causas ms frecuentes de muerte en la escena del
accidente o durante el traslado al hospital.
Diagnstico
La hemorragia es la manifestacin predominante, sea esta externa (paquete axilar y vasos de la
base del cuello y de los miembros) o interna (aorta
y sus ramas, o vena cava y afluentes).
La presencia de pulsos distales no excluye
una lesin arterial.
Los estudios por imgenes son poco especficos
y difciles de implementar debido a la emergencia
del cuadro, en el cual no se puede perder tiempo
cuando prima el shock hipovolmico (Figura 6).
Cada caso debe ser evaluado por mdicos
entrenados en la atencin de las urgencias.
El estado clnico del paciente determinar la
conducta por seguir.
Las heridas por arma de fuego producen lesiones muy diversas. Una de ellas es la embolia del
proyectil, que puede ser centrfuga, propia del sistema arterial, o centrpeta, en las que ocurren en
los vasos venosos. Hay descripciones de pacientes
con una herida de bala en el abdomen o zonas
inguinales con migracin del proyectil al ventrculo
derecho y la arteria pulmonar, as como de lesiones con puerta de entrada en el trax y en las
que el proyectil se aloj en las arterias ilacas o
femorales.
La trombosis vascular traumtica y la rotura del
vaso pueden localizarse en cualquier parte en relacin con la trayectoria del proyectil.
Por el tipo de las estructuras comprometidas, las
heridas de armas de fuego en el mediastino causan una mortalidad de 50% a 90%.
Figura 6. Traumatismo penetrante de esfago

por la ingesta de una espina de pescado. La imagen
no es especfica, ya que slo se aprecia el enfisema
mediastnico y subcutneo (flechas).
128
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
La ecografa y el Doppler se pueden usar durante la atencin inicial. La tomografa o la angiografa se realizarn cuando el nio est estable, con
los parmetros vitales normales.
Tratamiento
El neumotrax hipertensivo se puede presentar abruptamente en un paciente estable y es una

emergencia que requiere una descompresin torcica inmediata seguida del drenaje pleural.
Lesiones traqueobronquiales
Las vas de abordaje dependen del rea lesionada y de la experiencia del cirujano actuante en
una u otra va de acceso al trax.
La incisin preferida por los cirujanos de emergencias para el control cardiovascular es la toracotoma anterolateral izquierda. La esternotoma
mediana es el mejor abordaje para el mediastino
y los grandes vasos, pero requiere ms tiempo y
mayor destreza quirrgica.
Las reparaciones vasculares se inician por un
paso obligado: contener la hemorragia mediante el control proximal y distal del vaso
comprometido.
Luego, de acuerdo con la lesin observada, se
emplearn las tcnicas estndares para reparar el
vasos, como la sutura directa o el uso de diferentes
tipos de material, biolgico o protsico. En ocasiones, se requiere la circulacin extracorprea.
Generalidades
Ya describimos los conceptos generales; por
ello, en esta seccin mencionaremos aspectos
puntuales.
Un neumotrax se desarrolla por la fuga de
aire hacia la pleura desde el rbol traqueobronquial o del parnquima pulmonar.
Diagnstico
Los signos que presenta el paciente son:
Insuficiencia respiratoria.
Signos de neumotrax hipertensivo.
Hemoptisis.
Enfisema subcutneo.
El diagnstico es semiolgico, y si el paciente
tiene colocado un drenaje pleural, se observa la
fuga de aire persistente por el tubo torcico.
Lesiones pleurales
Generalidades
La cavidad pleural se compromete con frecuencia en los traumatismos de trax.
Las laceraciones pleuropulmonares tienen buen
pronstico y, en su mayora, responden al tratamiento con un drenaje pleural.
En caso de persistir una hemorragia o una
fuga de aire importante, se procede a la reparacin quirrgica ,que consiste en la sutura
del parnquima, en tanto las lesiones mayores
se tratan con lobectoma o neumonectoma.
129
La broncoscopia confirma la lesin de la va area; sin embargo, es fcil subestimar su extensin y

gravedad. Por otro lado, el instrumental necesario
no siempre est disponible en las guardias.
La radiografa de trax simple no es especfica.
La tomografa computarizada con reconstruccin
planar se ha constituido en un procedimiento de
gran valor para evaluar y delinear con claridad la
magnitud y el tipo de la lesin.
Este procedimiento debe llevarse a cabo recin cuando el paciente est estable (Figuras
7, 8 y 9).
Dr. Alberto A. In
Tratamiento
En estos nios la atencin inicial es la habitual;
las medidas de rescate son el drenaje pleural y la
intubacin traqueal para asegurar una oxigenacin y ventilacin adecuada.
Si el compromiso ventilatorio es marcado, puede bloquearse la prdida con un tubo de doble luz
o la intubacin selectiva del bronquio no comprometido. Adems, es necesario realizar el drenaje
torcico ya mencionado.
Figura 7. Traumatismo romo de trax. La imagen

muestra una opacidad en el hemitrax izquierdo,
generada por un hemotrax. Dado que la imagen
no est centrada, es difcil definir el desplazamiento
mediastnico.
El tratamiento definitivo es variable y depende

de la condicin del paciente y de la prontitud del
diagnstico. Los pacientes que tengan una lesin
anatmica pequea del rbol traqueobronquial,
por lo general pueden recibir un tratamiento de
sostn hasta que la lesin de la va area selle y la
recuperacin sea total.
La exploracin quirrgica se impone cuando
se trata de una rotura grande en un segmento
traqueobronquial o de un hematoma paratraqueal compresivo.
Figura 9. Imagen tomogrfica (corte planar)

en donde se observa la lesin del bronquio derecho
y la atelectasia del pulmn correspondiente.
b
Figura 8. Paciente con una lesin bronquial. a. La reconstruccin permite realizar
una broncoscopia virtual que muestra la lesin desde una visin endoscpica
virtual. b. Imagen tridimensional de una estenosis postraumtica del bronquio
fuente izquierdo que muestra claramente la topografa y la extensin de la lesin.
130
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
El sitio de rotura ms frecuente es la porcin

membranosa de la trquea en la regin de la carina o bronquios fuentes.
Para las lesiones ubicadas en la porcin anterior
o lateral de la trquea, se recomienda la esternotoma mediana. La toracotoma derecha es la mejor
va para acceder al bronquio fuente derecho y a
la porcin posterior de la trquea.
Para las lesiones del bronquio fuente izquierdo,
la toracotoma posterolateral izquierda es el abordaje de eleccin.
La brecha de la va area se puede reparar mediante una sutura simple con material reabsorbible
y con la interposicin de un colgajo vascularizado
de pleura. En caso de lesiones ms graves, es necesario resecar el segmento daado y efectuar una
anastomosis terminoterminal asegurndose que los
bordes estn vascularizados.
Cuando la anatoma quirrgica lo requiera, la
reparacin traqueobronquial puede necesitar:
Tcnicas de movilizacin pulmonar.
Anastomosis tpicas y atpicas.
Colgajos pleurales o musculares pediculados
de proteccin de la sutura.
Dada la posibilidad de estenosis de la va

area, es necesaria la evaluacin peridica
y a largo plazo de los resultados.
El aumento de la presin intratorcica se

transmite a travs de la vena cava superior
hacia la cabeza y el cuello, por lo que la
sangre escapa por las paredes de las vnulas
y los capilares. En esencia, es un cuadro de
hipertensin venosa central retrgrada.
La circunstancia de ocurrencia ms frecuente es

el aplastamiento del trax del nio por un vehculo
automotor.
Diagnstico
El conocido sndrome en esclavina es el cuadro
clnico predominante. El paciente presenta hemorragia subconjuntival, conjuntival y retiniana, y
cianosis y petequias en la cabeza, el cuello y la
parte superior del trax.
Pueden observarse signos de insuficiencia respiratoria, y tambin signos neurolgicos causados
por el rpido incremento de la presin intracraneal
cerebral, que acta como un verdadero pistn hidrulico, lo que lleva al edema cerebral.
Los exmenes de laboratorio son de escasa utilidad y el diagnstico se basa en el examen semiolgico. Cuando hay signos neurolgicos, por
sutiles que sean, es necesario realizar una tomografa computarizada de cerebro para descartar
una lesin del encfalo.
Tratamiento
Asfixia traumtica
Generalidades
Esta es una lesin inusual que se observa particularmente en los nios por la elasticidad de la
pared torcica. Cuando se produce la compresin
del trax, en especial en su eje anteroposterior,
se incrementa la presin endocavitaria, sobre todo
cuando la energa dispensada encuentra la glotis
cerrada o una obstruccin traqueal.
131
El manejo inicial es el de rutina y el tratamiento

definitivo depender si hay o no contusin pulmonar o dificultad respiratoria aguda. En estos casos, puede requerirse la intubacin traqueal y la
ventilacin mecnica. El cirujano debe estar atento
ante la posibilidad de lesiones intratorcicas asociadas.
Pese a la presentacin clnica de caractersticas
dramticas, la evolucin en general es buena.
Dr. Alberto A. In
Traumatismo de esfago
Generalidades
Un traumatismo de esfago puede ser producido por:
Ingestin de cuerpos extraos (pilas, elementos cortantes, espinas de pescado).
Heridas de arma de fuego o blanca.
Mala manipulacin del instrumental endoscpico.
Los estudios por imgenes a los que se recurre

habitualmente son la radiografa de trax y el esofagograma.
La radiografa simple muestra la presencia de
aire en el mediastino. Si el nio tiene colocada
una sonda nasogstrica (SNG) y hay una efraccin del esfago, la sonda puede observarse en
la cavidad pleural o en el mediastino.
El esofagograma con sustancia de contraste
hidrosoluble y bajo control radioscpico muestra
una extravasacin del contraste en el mediastino o
en la cavidad pleural.
Traumatismo romo en el abdomen superior.
Tratamiento
Las lesiones son variadas, ya que pueden ser
lineales, desgarradas o por quemadura.
Las lesiones esofgicas se localizan a lo largo del trayecto esofgico y la mediastinitis es
comn a ellas cuando hay paso del contenido
esofgico al mediastino. Si la lesin compromete el esfago y la trquea o la aorta, se
puede generar una fstula entre estos rganos.
Diagnstico
El cuadro clnico es idntico al de una perforacin esofgica posemtica o sndrome de Boerhaave.
El paciente puede presentar:
Dolor subesternal, retroesternal o epigstrico.
Fiebre.
Taquicardia.
Frote o coleccin lquida pleural.
Shock.
Dolor epigstrico por fuera de la porcin lesionada.
Enfisema subcutneo mediastnico o cervical.
Sin embargo, conviene recordar que los signos
no siempre son claros y precoces, por lo que a
menudo se detectan en forma retrasada.
El tratamiento inicial de estos pacientes es el comn a lo definido como atencin inicial.

Las lesiones contenidas en el mediastino por
las estructuras anatmicas sin signos inflamatorios ni infecciosos sistmicos se tratan con
reposo digestivo y antibioticoterapia.
Las lesiones que se acompaan de enfisema
subcutneo, derrame pleural, neumotrax o
mediastinitis requieren tratamiento quirrgico.
Debido al trayecto anatmico del esfago, el
abordaje por una toracotoma derecha es ms fcil
en las perforaciones de la mitad superior esofgica.
En cambio, las que se sitan en la mitad inferior tienen mejor acceso por una toracotoma izquierda.
El desbridamiento y lavado del mediastino
es un paso importante y, ms all de la tcnica
quirrgica usada para el esfago, se requiere colocar un drenaje pleural ofrecido al mediastino.
Todas estas medidas favorecen la limpieza local y
el drenaje de aire y del lquido, lo cual previene
la infeccin difusa o la formacin de un absceso
mediastnico.
La reparacin primaria es posible cuando los
bordes de la lesin esofgica tienen una buena
vascularizacin y la lesin no lleva muchas horas
de contaminacin. En estos casos, es posible reparar la brecha del esfago con una sutura simple
con puntos separados, reforzada con un parche
pleural o muscular.
132
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
El flujo de saliva hace necesario desfuncionalizar el esfago mediante un sistema de aspiracin

continua con una sonda multiperforada de doble
va. Para la alimentacin est indicado colocar
una gastrostoma.
Si no se ha realizado un diagnstico temprano,
el paciente tendr complicaciones, como:
El hipoclorito de sodio de uso comn en el hogar

tiene un pH de alrededor de 6 y su ingestin por lo
general no provoca lesiones graves en el esfago.
Otra fuente de lesiones esofgicas son las bateras de tipo moneda usadas para equipos electrnicos, que actan por su alcalinidad y por la
diferencia de potencial elctrico con el tejido.
La ingestin de cidos representa menos del
10% de las lesiones esofgicas.
Mediastinitis.
Empiema pleural.
Sepsis.
La esofagostoma o la esofagectoma se realizan en los pacientes con lesiones amplias o estallidos esofgicos, todas situaciones de difcil manejo. En cada paciente hay que definir la conducta
por tomar, ya que no es posible generalizar el
tratamiento.
La alimentacin parenteral est indicada cuando se calcula que el reposo digestivo se va a prolongar ms de 5 das.
El mejor manejo de ese tipo de lesiones se logra

mediante la prevencin primaria; cuando esta fracasa, se instala esta grave enfermedad.
Los lcalis causan necrosis por licuefaccin; su
accin es inmediata y penetran profunda y rpidamente en la pared esofgica. Los cidos, en
cambio, al provocar una necrosis por coagulacin
de los tejidos superficiales, forman una escara y
difcilmente penetran en las capas profundas del
esfago.
La lesin que se produce en el esfago depende
de varios factores:
Tipo y caractersticas de la sustancia: slido o
lquido, cido o lcali, pH.
Lesiones custicas del esfago
Cantidad de la sustancia ingerida.
Generalidades
Duracin de la exposicin en el esfago.
Las lesiones custicas del esfago merecen

una consideracin especial, ya que provocan
lesiones graves potencialmente mortales o
dejan secuelas de tal magnitud que afectan
la calidad de vida, y obligan a tratamientos
prolongados y complejos. Por otro lado, se
pueden evitar con mucha facilidad.
La esofagitis custica es producida por la ingestin de bases fuertes o cidos. La lesin en los
tejidos es mayor cuando el pH est por encima de
11 o por debajo de 1,5.
En el nio son accidentales, fruto del almacenamiento de estos productos a su alcance o, incluso,
al ser administrados por los padres por equivocacin. En el adulto, suelen producirse por un intento
de suicidio y son ms frecuentes en los varones.
La incidencia de estas lesiones es difcil de definir, dado su subregistro. Se sabe que la mayora,
un 95%, se presenta en menores de 5 aos.
133
Diagnstico
Todo nio en quien se sospeche la ingesta de
un custico debe ser internado en un centro
asistencial, sea para observacin durante algunas horas, o para completar el diagnstico
e iniciar el tratamiento.
La anamnesis es un instrumento de gran utilidad por cuanto permite evaluar si ocurri o
no la ingesta del custico.
La expresin clnica vara segn las etapas del
proceso. Existe una amplia gama de manifestaciones clnicas, segn el tipo y la extensin de la
quemadura. Si es leve, hay pocos sntomas y la
cura no deja secuelas. Si la lesin es grave, la
sintomatologa es muy importante y se acompaa
de un compromiso grave del estado general.
Dr. Alberto A. In
Cuadro 4. Alteraciones anatomopatolgicas caractersticas

Fase
Duracin
Localizacin
Profundidad
Aspecto
Necrosis
De 1 a 7 das
Tercio medio
del esfago
Variable
Membrana blanquecinagriscea o marrn oscuro
lceras
y de tejido de
granulacin
De 8 a 21 das
Mantiene la
extensin inicial
El esfago est ms
debilitado y puede
perforarse Escaras
Cada de la escara y
formacin de lceras de
bordes irregulares
Alrededor de la
tercera semana
hasta 3 meses
Puede llegar al
ao
Estenosis de esfago
cuando est
comprometido
el 75% de su
circunferencia
Parcial o total
La luz esofgica
disminuye. Esfago
rgido. Puede haber
acortamiento esofgico
Cicatrizacin
En la etapa inicial, la quemadura de los labios

y la boca puede ser muy importante; hay dolor
intenso, edema de la mucosa con disfagia y odinofagia. Si existe lesin de la va area, aparecen
sntomas respiratorios, polipnea, cornaje, tiraje,
dificultad respiratoria y tos. La perforacin del esfago es poco frecuente y grave, y se expresa como
una mediastinitis severa.
Entre los 7 y 20 das haber ingerido el custico,
hay una etapa latente y engaosa, ya que el nio
est asintomtico.
El paciente entra en la etapa de cicatrizacin
obstructiva o crnica. Entre la tercera semana y
los 3 meses, aparece la disfagia progresiva, primero para slidos luego para semislidos y puede
llegar, en su evolucin, a la afagia.
Las radiografas de trax de frente y perfil y
una de abdomen con el nio de pie son parte del
protocolo de diagnstico para evaluar el compromiso respiratorio, mediastnico o abdominal.
El estudio radiolgico contrastado esofagogstrico en el momento agudo es muy difcil de
realizar, porque el nio tiene odinofagia, rechaza el alimento y est emocionalmente perturbado.
El estudio puede posponerse 24 o 48 horas y se
hace con un medio de contraste hidrosoluble para
definir la anatoma del esfago.
El examen ms importante es la esofagoscopia
con endoscopio flexible. Se realiza bajo anestesia
general, entre 12 y 24 horas despus de la ingestin del custico.
La endoscopia evala:
Si hay o no quemadura en el esfago.
Profundidad y extensin de las lesiones en circunferencia y longitud.
Presencia de quemadura en el estmago.
Cuando se detectan quemaduras profundas
o muy extensas, se suspende el estudio por el
riesgo de perforacin esofgica.
La esofagoscopia est contraindicada ante:
Quemadura de la va area.
Perforacin del esfago torcico o abdominal.
Quemadura grave de la faringe.
Inestabilidad hemodinmica.
Como en el caso de todo estudio auxiliar en
un paciente traumatizado, la esofagoscopia
debe realizarse cuando el paciente est estable.
Tratamiento
En el momento del ingreso en la institucin, se
recomienda seguir las siguientes pautas:
134
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Colocar al menos una va venosa perifrica,

preferiblemente dos vas, para la reposicin
de lquidos.
No provocar el vmito, ya que el paso reiterado del agente por el esfago agrava las
lesiones existentes.
No administrar sustancias neutralizantes, pues
estas, al reaccionar qumicamente con el lcali, desprenden calor que agrava la lesin
esofgica.
Hacer que el paciente ayune.
No colocar una sonda nasogstrica, sea cual
fuere su material y funcin.
Administrar corticosteroides: hidrocortisona
en dosis de 10 mg/kg/da por va intravenosa durante 2 a 3 semanas. Este punto es
controvertido.
Administrar antibiticos para cubrir la flora
gramnegativa y anaerobios de la cavidad
bucal 100 a 200 mg/kg/da por va intravenosa en cuatro dosis durante 15 a 20 das.
Existen bacterias que anidan en la pared esofgica, la infeccin agrava la quemadura y
conduce a una mayor fibrosis de los tejidos
esofgicos.
La realimentacin oral se comienza cuando desaparece la sialorrea y el nio empieza a deglutir

la saliva. Se debe comenzar con la administracin
de lquidos y pasar rpidamente a una dieta blanda y luego a la alimentacin slida para ayudar a
dilatar el esfago.
En caso de existir necrosis del esfago con
perforacin, se realiza toracotoma derecha, esofagectoma y esofagostoma cervical. A continuacin. se efecta la laparotoma, la evaluacin de
las lesiones gstricas y la gastrostoma, si es posible, para la alimentacin del paciente.
Cuando hay necrosis del estmago y si la lesin
es extensa, no cabe otro camino que efectuar una
gastrectoma con una yeyunostoma para alimentacin por va enteral. Estos enfermos sern sometidos ms adelante a un reemplazo de esfago.
El reemplazo del esfago est indicado cuando
existe:
Estenosis completa del esfago con compromiso de la luz del conducto.
Estenosis muy extensa con irregularidad de la
pared.
Presencia de fstulas traqueoesofgicas o mediastnicas.
Realizar tratamiento del dolor.
Fracaso de las dilataciones.
Si hay lesiones bucofarngeas, tratarlas con

limpieza local y anestsicos de superficie.
Intolerancia de parte del enfermo para aceptar las dilataciones.
Cuadro 5. Correlacin entre grado, endoscopia, profundidad, tratamiento y evolucin

Grado
Endoscopia
Profundidad de la lesin
Tratamiento
Evolucin
Normal
Sin lesiones
Sintomtico
Alta
1. Leve
Eritema, edema
Mucosa
Sintomtico Alta: control

Muy bueno
cada 3 meses durante 1 ao
2. Mediana
lcera superficial
Seudomembrana gris
Submucosa hasta la
muscular
Depende de la lesin
Regular
3. Grave
lcera profunda. Necrosis

Placa marrn oscura
Toma toda la pared
Depende de la lesin
Mala
135
Sin secuelas
Dr. Alberto A. In
Cuando la va area tiene una quemadura grave, se debe recurrir a la intubacin prolongada o,
incluso, a la traqueostoma.
Teniendo en cuenta el impacto de esta lesin
sobre el nio y su familia, es conveniente el
apoyo psicolgico para ayudarlos a sobreponerse y a adaptarse a la situacin, y a que
tengan la mejor calidad de vida posible.
Es necesario explicarles a los padres, de manera clara, lo que puede suceder en las distintas etapas, especialmente durante de cicatrizacin con la
reaparicin de la disfagia.
Las lesiones esofgicas por custicos pueden
evolucionar hacia situaciones complejas:
Estenosis cicatricial del esfago: se observa
en el 4% al 15% de los nios. Se evidencia
despus de los 21 das y su tratamiento consiste en las dilataciones, neumticas o con
dilatadores o bujas. El 90% de las estenosis
esofgicas responden a las dilataciones. El
procedimiento se efecta en el quirfano con
anestesia general. Luego de realizado, se
debe hacer un control endoscpico y radiolgico con un medio de contraste hidrosoluble
para evaluar si se ha logrado la dilatacin
correcta del esfago y si hay fuga del medio
de contraste en la pared esofgica. El uso
de tubos endoesofgicos o stents ha ganado
terreno en los ltimos aos, aunque an la experiencia en los nios es escasa.
En los pacientes con el esfago muy lesionado es necesario recurrir a una gastrostoma
para alimentacin y cuidado de la nutricin.
Estenosis larngea y traqueal: es muy poco
frecuente. Si la quemadura de la va area
no es grave, se pueden realizar dilataciones.
Cuando hay quemaduras graves, es frecuente
recurrir a la traqueostoma.
Fstula traqueoesofgica: es una complicacin grave que, por lo general, lleva al reemplazo esofgico. Se diagnostica mediante
un esofagograma con un medio de contraste
hidrosoluble; tambin se puede utilizar la tomografa computarizada con la tcnica del
neumoesfago, que permite una muy buena

visualizacin de la fstula.
Fstula aortoesofgica: es un cuadro de aparicin brusca y letal porque produce una hemorragia cataclsmica.
Esta situacin se podra evitar slo con un alto
ndice de sospecha confirmado luego por un
estudio que permita definir el estado de la
aorta. Una ciruga cardiovascular compleja
podra salvar a alguno de estos pacientes.
Estenosis gstrica: se observa con mayor frecuencia cuando se ha ingerido un cido. Las
lesiones predominan siempre en el antro gstrico y son menos importantes en el caso de
la ingestin de un lcali.
Carcinoma de esfago: el antecedente de
ingestin de custicos se observa en un 5%
de estos pacientes. Es necesario realizar un
seguimiento a largo plazo para detectar precozmente su aparicin.
La manera ms eficaz de controlar las lesiones custicas del esfago es el desarrollo de
programas de prevencin mediante campaas de educacin, mecanismos antiapertura
de tapas de los envases, etiquetado claro y
prohibicin de la venta indiscriminada de estos productos.
Hernia diafragmtica traumtica

Generalidades
La hernia diafragmtica traumtica es una solucin de continuidad del diafragma que permite
una herniacin inmediata del contenido abdominal hacia el trax. Ocurre en un 1% de los nios
con traumatismo de trax. Por lo general, es una
lesin lineal, aunque pueden observarse desgarros
anfractuosos.
Se produce como consecuencia del aplastamiento del trax por objetos fijos o mviles. Esta
patologa tiene una asociacin del 10% al 25%
con otras lesiones.
136
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
Suele aparecer con mayor frecuencia del lado

izquierdo y por la lesin ingresan en el trax el
estmago, el bazo, el colon o el intestino delgado. Del lado derecho es menos comn, ya que el
hgado protege el diafragma derecho y disipa la
energa absorbida. Adems, este rgano acta de
tapn y pasa por la brecha slo una pequea porcin de parnquima heptico. La lesin bilateral
del diafragma es poco frecuente.
Cuando la causa es un traumatismo penetrante,
por lo general se observan desgarros pequeos
con herniacin mnima (Figura 10).
Diagnstico
Los signos y sntomas son muy evidentes en las
hernias diafragmticas izquierdas. El paciente
suele presentar taquipnea, ruidos hidroareos audibles en el trax y desplazamiento del choque
de la punta, lo que indica un desplazamiento del
mediastino.
El contenido abdominal intratorcico causa un
efecto de masa con desviacin del mediastino
e insuficiencia respiratoria aguda. Puede haber
omalgia homolateral.
Los hallazgos radiolgicos pueden ser:
Aparente sobreelevacin del diafragma afectado.
Figura 10. La radiografa con contraste oral revela

la presencia de vsceras intratorcicas (flechas),
lo que certifica la presencia de una hernia
diafragmtica, en este caso, del lado izquierdo.
En casos dudosos, y teniendo en cuenta que

existen casos sintomticos, se puede realizar una
tomografa computarizada, ecografa o laparoscopia.
Borramiento de la silueta del msculo.
El diagnstico puede surgir del examen fsico y

la confirmacin radiolgica, o bien ser un hallazgo en una laparotoma.
Presencia de vsceras huecas en el hemitrax

comprometido.
Tratamiento
La radiografa de trax puede ser mal interpretada y confundir con una elevacin normal del hemidiafragma generada por:
Distensin aguda gstrica.
Hematoma subpulmonar.
Afecciones parenquimatosas preexistentes.
La sonda nasogstrica puede verse como ascendiendo al trax en el caso de que el estmago est
en posicin intratorcica. Si no hay contraindicaciones, la ingesta de sustancia radiopaca delinea
las vsceras dentro del trax.
137
Como en el caso de todo traumatismo, el manejo en agudo sigue las pautas definidas para la
atencin inicial. Adems, cabe destacar las maniobras elementales que se deben implementar:
Colocar rpidamente una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago y evitar
que la cmara gstrica se insufle dentro del
trax.
Proveer al nio de oxgeno. La ventilacin con
bolsa producir una distensin gstrica y la
compresin del pulmn. Por ello, si el paciente necesita ventilacin con presin positiva, se
debe realizar una intubacin orotraqueal.
Dr. Alberto A. In
El manejo definitivo de una hernia diafragmtica

traumtica consiste en reparar la brecha mediante
ciruga. Sin embargo, en los nios que padecen una
hernia derecha pequea y estn asintomticos, esto
no es necesario, ya que se cura espontneamente,
dado que el hgado ocluye la lesin diafragmtica.
ser traumtico, en particular en los nios mayores. Otras causas son las malformaciones
linfticas, los tumores, la colocacin de accesos venosos en la yugular o la subclavia, y la
ciruga cardiovascular.
El abordaje quirrgico es abdominal, por cuanto el acceso al diafragma es ms sencillo y directo, y porque la mayora de las lesiones asociadas
son abdominales. Localizada y aislada la lesin
del diafragma, se reducen las vsceras herniadas
a la cavidad abdominal. Se evala la vitalidad e
integridad de las vsceras abdominales y, si fuera necesario, se hace el control de la hemostasia.
Luego se cierra la brecha del diafragma con puntos separados de material irreabsorbible.
El paso del contenido linftico a la cavidad

pleural puede ser motivado por la rotura del conducto linftico a lo largo de su recorrido o por filtracin de los linfticos por aumento de la presin
dentro de estos.
Es necesario poner especial cuidado en no

apretar los puntos para evitar la isquemia del
msculo, que lleva a la dehiscencia de la sutura y a una nueva hernia.
La acumulacin de la linfa alrededor del pulmn produce insuficiencia respiratoria restrictiva, que es ms notoria cuando la patologa
es bilateral. Otro problema que presenta la
linforragia, cuando es crnica, es la desnutricin y la alteracin en los mecanismos de
inmunidad.
Diagnstico
Si la lesin es slo del diafragma y no hay compromiso de otros rganos, reparada la brecha
puede omitirse el drenaje pleural. En caso de que
el dao diafragmtico sea muy grande, se debe
recurrir al uso de mallas protsicas o de colgajos
musculares pediculados.
De comprobarse un sangrado torcico, puede
necesitarse una ampliacin de la incisin quirrgica por medio de una frenotoracotoma.
Si se est realizando una laparotoma exploradora por un traumatismo abdominal, es de buena
prctica quirrgica explorar prolijamente ambos
diafragmas.
La evolucin de estos pacientes suele ser muy
buena, siempre y cuando no haya lesiones graves
de otros rganos.
Quilotrax
Generalidades
El quilotrax se define como la acumulacin
de linfa dentro de la pleura. Su origen puede
El diagnostico se deduce por la semiologa torcica y por la radiografa simple de trax. La certeza se obtiene mediante una toracocentesis y el
anlisis citoqumico de la muestra.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la evacuacin del
quilotrax de manera repetida y la alimentacin
parenteral total, por cuanto reduce mucho el flujo
linftico favoreciendo el cierre de la filtracin de
linfa. Algunos cirujanos prefieren la colocacin de
un drenaje de trax a las punciones reiteradas.
Cuando disminuye el flujo de quilo por el drenaje,
se puede comenzar la alimentacin oral con cidos grasos de cadena media y corta.
Cuando el flujo de linfa no disminuye y la prdida afecta el estado general del paciente, o
cuando pasan 2 a 3 semanas sin que se la
pueda controlar, es necesario proceder con
una toracoscopia videoasistida o una toracotoma convencional, para localizar y ligar el
conducto torcico.
138
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
La linfografa radioisotpica o la ingesta preoperatoria de grasas puede ayudar a localizar la

filtracin durante la ciruga.
La abrasin pleural es un recuso cuando no es
posible precisar el sitio de la prdida.
Embolia gaseosa
En el caso de que haya una herida externa,

se la cubre con compresas mojadas en solucin
salina. Se coloca inmediatamente al paciente en
posicin de Trendelenburg, con el flanco izquierdo
hacia abajo para evitar, en lo posible, el desplazamiento de la burbuja de aire. Si la vctima tiene colocado un catter en la aurcula derecha, se
puede intentar aspirar el aire del atrio. Este cuadro
amerita la consulta con el cardiocirujano.
Generalidades
La embolia gaseosa es poco frecuente de
diagnosticar y se define como el pasaje de
aire dentro de los vasos, con la consiguiente
movilizacin intravascular de este. Se origina
por una comunicacin entre una herida en la
piel y una vena central, o entre un bronquio y
la vena pulmonar.
Es un cuadro cuya gravedad est directamente
relacionada con la cantidad de aire que entra en
la circulacin; por lo tanto, puede pasar inadvertido o producir la muerte.
Habitualmente, existe el antecedente de un traumatismo penetrante con exposicin de las venas
en la cabeza o en el cuello.
Pueden aparecer signos de dificultad respiratoria por obstruccin del lecho vascular pulmonar
con congestin pulmonar (embolia) y dficits neurolgicos focales por la embolizacin del aire en
la circulacin cerebral.
Diagnstico
Normalmente el diagnstico se realiza por los
antecedentes y el examen fsico. En el paciente
previamente monitoreado, la embolia gaseosa es
sugerida por la cada sbita de la presin tidal
final de CO2 o por cambios en los registros de la
ecografa cardaca.
Tratamiento
En el manejo inicial, adems de las medidas habituales, es necesario ventilar al paciente en forma
precoz con oxgeno al 100%.
139
Lesiones torcicas iatrognicas

Generalidades
Los requerimientos teraputicos de los pacientes crticos sobrevivientes, como los prematuros de
bajo peso o aquellos con patologas ms graves,
incluidos los traumatismos graves, hacen necesario
el uso de tcnicas invasivas y complejas.
Los procedimientos invasivos pueden provocar
lesiones, como:
Los accesos venosos subclavio y yugular pueden producir lesin vascular y hemotrax.
El drenaje pleural, especialmente cuando se
emplea un trocar, puede lesionar el parnquima pulmonar, y generar un hemotrax o un
neumotrax.
La ventilacin mecnica con alta presin puede producir un barotrauma con neumotrax o
un enfisema intersticial.
La aspiracin de la va area en pacientes
intubados puede producir lesiones, incluso
perforaciones, si se realiza de manera inadecuada, especialmente cuando la sonda de
aspiracin se introduce con demasiada profundidad. El cuadro tpico es el nio estable
que fue aspirado y presenta hemorragia por
el tubo con desaturacin de oxgeno arterial.
Se puede producir atelectasia, neumotrax o
hemotrax.
La instrumentacin esofgica es una de las
causas ms frecuentes de lesin y se describe
en 1% de los procedimientos.
Dr. Alberto A. In
Lesiones menores
Las lesiones menores no ponen en riesgo la
vida del paciente y su manejo est orientado
a evitar las molestias, y a prevenir el dolor,
las infecciones y las secuelas cicatriciales.
A continuacin analizaremos algunas lesiones
menores.
Neumotrax simple
Es la acumulacin sin tensin de aire en el
espacio pleural a causa de un traumatismo
de trax romo o penetrante.
nar. Aunque poco frecuente, es necesario definir si

hay o no fractura de costillas.
En un nio traumatizado, es posible que un
neumotrax simple de tamao pequeo pueda ser observado y eventualmente no drenado. Sin embargo, si el paciente va a ser
transferido a otra institucin o va a recibir
anestesia, es obligatoria la colocacin de un
tubo de drenaje de trax antes de cualquier
accin, ya que las posibilidades de que se
desarrolle un neumotrax hipertensivo son
altas.
Hemotrax simple
Cuando el paciente tiene un neumotrax simple,

se detecta timpanismo a la percusin y murmullo
vesicular disminuido en el hemitrax comprometido
(Figura 11).
El diagnstico no siempre es sencillo y depende

de la cantidad de sangre acumulada en la pleura.
El nio puede quejarse de dolor en el trax, especialmente en la inspiracin, por la irritacin pleural
que produce la sangre.
La radiografa de trax muestra reas radiolcidas entre el margen costal y el parnquima pulmo-
El examen del lado afectado presenta matidez a

la percusin en la zona de la base pulmonar o en la
regin posterior. Por lo general, la excusin torcica
no est comprometida y en la auscultacin puede
haber disminucin del murmullo vesicular o no.
La radiografa de trax muestra una capa de
lquido entre la cara interna de las costillas y el
parnquima pulmonar. El fondo del saco costodiafragmtico est ocupado y puede haber lquido
entre el diafragma y el pulmn.
El manejo consiste en drenaje pleural y control
del lquido que fluye y de la cantidad que fluye por
hora. Por lo general, esta lesin es autolimitada y
el drenaje pleural es el tratamiento adecuado y
suficiente.
Al evacuar la sangre, se evitan las adherencias y el engrosamiento pleural.
Figura 11. La radiografa de trax muestra

la presencia de un rea radiolcida (aire) en la
cavidad pleural izquierda, en la cual se destaca
el tejido pulmonar colapsado. Se observa,
adems, el desplazamiento mediastnico.
Fracturas de costillas
Los golpes directos sobre la pared desplazan
las costillas hacia el interior y producen la fractura
140
Ao 4 Mdulo 1 2013
Traumatismo de trax
de su cara profunda, en tanto que las presiones

sobre reas extensas ocasionadas por un aplastamiento provocan fracturas generalmente laterales
y de la cara externa. La compresin directa por
aplastamiento puede producir mltiples fracturas
costales.
Dada la intensidad cintica requerida para provocar una fractura costal en los nios, las lesiones
torcicas y neurolgicas que se pueden asociar,
pese a que no sean sintomticas, deben vigilarse
estrechamente.
En la fractura de costilla existe el antecedente
de un traumatismo romo. El dolor, que es el
signo cardinal, es intenso y est bien localizado en la zona de la fractura; por ello, hay
que buscarlo con suavidad con un solo dedo.
Puede haber:
Figura 12. Las fracturas costales no son frecuentes

en los nios. En la radiografa se muestran fracturas
de los arcos posteriores de la cuarta a la sptima
costillas.
Crepitacin.
Deformidad costal.
Excursin torcica asimtrica de la pared del
trax.
Cuando hay fractura de la primera y la segunda
costilla, es prudente buscar otras lesiones intratorcicas, ya que la lesin de estas costillas se asocia
a un traumatismo de alta energa. Las costillas medias, de la quinta a la novena, son las lesionadas
ms comnmente.
La radiografa de trax confirma la presencia
de la fractura de costilla y excluye otras lesiones
torcicas. En los nios, en especial los pequeos,
pueden no verse los trazos de las fracturas en las
radiografas iniciales y s aparecer en las obtenidas a la semana o a los 10 das del traumatismo
(Figura 12).
El manejo depende de la magnitud y el nmero
de las costillas fracturadas. Como principios generales, en la etapa aguda es necesario aplicar
oxgeno suplementario, realizar kinesioterapia
respiratoria y prevenir una atelectasia o neumona proporcionando analgesia y alentando las respiraciones profundas.
141
La analgesia se realiza con narcticos o bloqueo

regional del nervio intercostal. La inmovilizacin
con tela adhesiva de la o las costillas afectadas es
controvertida; sin embargo, como el uso de una
faja, le proporciona mayor confort al paciente.
Contusin de la pared torcica

Un traumatismo romo externo puede producir:
Lesin de los tejidos blandos.
Abrasiones.
Laceraciones.
Es prudente recordar que este es uno de los
signos de abuso infantil.
El nico tratamiento que requiere la contusin de
la pared torcica es el cuidado local de la herida.
Dr. Alberto A. In
Neumotrax que no responde al drenaje

pleural.
Conclusiones
Recuerde que:
Taponamiento cardaco.
La prevencin primaria es la medida ms racional, eficaz y econmica para el tratamiento del trauma en general y del torcico en
particular.
Neumotrax abierto.
El cirujano peditrico debe comprender que

cuando atiende a un nio traumatizado es
porque fracas la prevencin primaria; es
una llamada a su concientizacin sobre la importancia de la prevencin y la necesidad de
involucrarse en ella.
Los pacientes con lesiones torcicas presentan,
con mucha frecuencia, lesiones asociadas.
Cuando un paciente arriba a una institucin
es prctico y funcional clasificarlo en agnico, inestable o estable, ya que ello permite un
rpido triage.
La maniobra quirrgica usada en los traumatismos de trax es el drenaje pleural.
Menos del 20% de los nios con traumatismo
de trax requieren una exploracin quirrgica.
Las indicaciones de la exploracin quirrgica
son:
Hemotrax masivo.
Lesiones vasculares.
Lesin esofgica.
Hernia diafragmtica traumtica.
La toracotoma de rescate o de emergencia

debe realizarse en la sala de ingreso en pacientes agnicos con heridas penetrantes,
para cohibir las hemorragias, o completar
las reanimaciones o maniobras de control del
dao.
La prevencin primaria es la medida ms racional, eficaz y econmica para el tratamiento del trauma en general y del torcico en
particular.
El cirujano peditrico debe comprender que
cuando atiende a un nio traumatizado es
porque fracas la prevencin primaria; es
una llamada a su concientizacin sobre la importancia de la prevencin y la necesidad de
involucrarse en ella.
Bibliografa
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Actividades de autoevaluacin
1. En los nios la incidencia de fracturas costales es menor
y la frecuencia de compromiso visceral mayor que en los
adultos.
Verdadero Falso
2. La mayor parte de las lesiones de trax en pediatra son
por traumatismos penetrantes.
Verdadero Falso
3. La incidencia de traumatismos penetrantes de trax se
encuentra en descenso, sobre todo en adolescentes.
Verdadero Falso
4. El diagnstico del neumotrax hipertensivo es semiolgico y no requiere la realizacin de una radiografa de trax.
143
5. Definimos hemotrax masivo como la prdida de sangre

dentro de la cavidad pleural con una tasa mayor de:
a. 2 mL/kg
b. 10 mL/kg
c. 20 mL/kg
d. 200 mL/kg
Respuestas
1.
2.
3.
4.
5.
V
F
F
V
c

Traumatismo Torax

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unidad didactica

Dr. Gerardo Boscarino

ocasionaron la muerte de 5384 personas menores

factores estn relacionados con el ambiente fsico

La prevencin primaria de las lesiones por

El ambiente fsico es un amplio espectro que va

control de armas de fuego y blancas; quemaduras; ahogamiento; etc.

Mtodo de atencin inicial

Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil

rancia o a factores que interfieren con cambios de energa en el organismo.

Acerca de la cinemtica del trauma

tos parmetros y se los agrupa en ndices o scores

Categorizacin: en el terreno o al ingresar en

La vctima se cataloga de acuerdo con el valor

Evaluacin repetida y medidas teraputicas:

El ndice de traumatismo peditrico es un instrumento sencillo y fcil de implementar, muy til

Cuadro 1. ndice de traumatismo peditrico

< 50 mm Hg o pulsos ausentes

Evaluacin y tratamiento inicial

La secuencia est conformada por:

A. Va area con inmovilizacin

Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil

Se acompaa de la inmovilizacin de la columna cervical para protegerla hasta que se haya

C. Circulacin o estado hemodinmico

D. Definicin de la condicin neurolgica

E. Examen fsico somero

Dado que la semiologa pelviana en un nio lcido

Evaluacin secundaria sistematizada

La evaluacin secundaria sistematizada comienza despus de la evaluacin y la reanimacin inicial.

La estabilizacin significa que el paciente mantiene el estado de suficiencia de sus sistemas

Control del dao

Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil

Cuadro 2. Sistematizacin del segundo examen fsico

Evaluar pares craneales. Examen de orificios y cavidades. Va area permeable.

Prevenir lesiones secundarias del SNC

Inmovilizar la columna cervical.

Heridas. Hematomas. Dolor. Distensin. Dolor

Shock. Hematomas. Desgarros

Deformidad sea, heridas penetrantes, hematomas

Posicin anormal, dolor. Pulsos, deformidad, hematomas, crepitacin, heridas

Registros de acciones. Profilaxis antitetnica. Recopilacin de datos.

Para el triage se recomienda utilizar el ndice de

derivada a un centro de mayor complejidad para

Logstica para transportar a la vctima.

Categorizacin: en el terreno o al ingresar en

Preparacin de la entidad que recibe al paciente.

Evaluacin y reanimacin: el diagnstico semiolgico y la reanimacin.

Estas acciones se deben cumplir, tanto en la

Evaluacin secundaria sistematizada: es un

Recuerde que quien atiende emergencias debe

Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil

neumtico en las fracturas de la pelvis. Lo anterior

Las lesiones de trax son producidas, en el

do pulmonar debido a la compresin de la caja

proyectil, de la trayectoria seguida por la bala, y

Exista una va area permeable.

Segn el National Safety Council de los Estados

La funcin del neuroeje sea normal.

Los traumatismos penetrantes han sufrido un

Ambos diafragmas excursionen normalmente.

La afectacin de cualquiera de estas estructuras conduce a la insuficiencia respiratoria.

un bajo tenor de oxgeno arterial (hipoxemia) en

Asociacin Civil Argentina de Ciruga Infantil

Reaccin inflamatoria sistmica.