Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo
PROTOCOLO DE ANESTESIA EN CIRUGA VIAS BILIARES
AUTORES:
Dr.Jos Tatay Viv , Dra. Marta Londoo Parra (MIR 4)
Anatoma bsica:
-La vescula biliar es un saco en forma de pera de aprox 7-10 cms, con una capacidad
normal de 50 ml y q en caso de obstruccin alcanza hasta 300 ml.
Se encuentra en una fosa en la parte inferior del hgado y se divide en fundus, cuerpo,
infundbulo y cuello.

-Los conductos hepticos extrahepticos estn constitudos por los conductos

hepticos derecho e izquierdo, el conducto heptico comn, el cstico y el coldoco.
Este ltimo penetra en la segunda porcin del duodeno a travs de una estructura
muscular llamado esfnter de Oddi.
-El conducto heptico izquierdo suele ser mas largo que el derecho, y suele dilatarse
en obstrucciones distales.
-El coldoco tiene una longitud aproximada de 7-11 cms y un diametro de 5-10 mm y
sigue de forma oblcua hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1-2 cms antes de
abrirse en una papila de la membrana mucosa que es la ampolla de vater 10 cms
distales al ploro.
-En ocasiones el conducto pancretico se une al coldoco antes de llegar al duodeno,
y suelen existir muchas variantes anatmicas en el arbol biliar, lo cual puede complicar
las cirugas biliares.
-La inervacin de la vescula viene del nervio vago y por ramas simpticas del plexo
celaco. El nivel es T8-T9.

Fisiologa bsica:
-La bilis se secreta ante el estmulo de la comida, mediante estmulos neurgenos,
humorales y qumicos, produciendo contraccin de la vescula y relajacin del esfnter
de Oddi.
-El nervio vago estimula tambien la contraccin de la vescula biliar.
-El esfnter de Oddi tiene una longitud d 4-6 mm y una presin basal en reposo de 13
mmHg por encima de la del duodeno.
Mtodos diagnsticos:
Existen diferentes mtodos para el diagnstico de patologa biliar, entre estos
encontramos:
-ECO: donde se observan los conductos biliares extrahepticos excepto la porcin
retroduodenal, por lo que la dilatacin de los mismos es diagnstica de obstruccin
extraheptica y en ocasiones se puede determinar el sitio de la obstruccin.
-TAC: usada mas en diagnstico y estudio de extensin de neoplasias de vas biliares
y pncreas.
-Colangiorresonancia: ideal para diagnstico de afecciones de vas biliares y pncreas.
-CPRE: en caso de clculos permite realizar una esfinterotoma y extraccin de los
clculos.
-ECO endoscopico: permite un estudio no invasivo en especial de sospecha de
tumores y posibilidad de realizar biopsias.
Patologa Biliar:
La prevalencia de clculos en vas biliares se encuentra entre el 11-36% en necropsias
y vara con la edad y el sexo.
Entre los factores de riesgo se encuentra la obesidad, la dieta, el embarazo entre
otros.
La mayora de los pacientes son asintomticos
Las complicaciones de los clculos biliares pueden ser la colecistitis aguda,
coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis, fstulas y neoplasias malignas de
vescula.
Colecistitis crnica:
-Clicos biliares a repeticin que se producen cuando existe obstruccin del conducto
cstico.
- El tto de eleccin es la colecistectoma laparoscpica como primera eleccin. Este
procedimiento tiene una tasa de reconversin menor del 5%.
Colecistitis aguda:
Se produce por obstruccin del conducto cstico como primer evento, seguido de
distencin de la vescula con inflamacin y edema de la pared.
La clnica es dolor tipo clico en hipocondrio derecho, persistente, pudiento
acompaarse de fiebre, nauseas, anorexia, etc.
El Dx se realiza con ecografa con alta sensibilidad y especificidad.
El tratamiento es colecistectoma laparoscpica o abierta (preferiblemente la primera),
con optimizacin previa del paciente en caso de que sea posible (fluidoterapia si
deshidratacin, etc).

Diferencias de las tcnicas quirrgicas:

Consideraciones anestsicas

Colecistectoma abierta

Colecistectoma laparoscpica

Posicionamiento

Supino

Supino, anti-Trendelemburg y
lateral izquierdo

Incisin

Subcostal derecha

Umbilical y supraumbilicales

Dolor postoperatorio

Consideraciones especiales

Mayor morbimortalidad

Propias de ciruga
laparoscpica

Respiratorias

Aumento de complicaciones
respiratorias postoperatorias
como atelectasias y
neumonas

CRF, Presin pico,

atelectasias basales, PaCO2
y PaO2

Hemodinmicas

Propias de la anestesia

Postcarga y Precarga con

GC

Sangrado intraoperatorio

<500 ml

<250 ml

Coledocolitiasis:
- Aparece en 6-12% de las personas con clculos en la vescula biliar y aumenta con
la edad.
- Pueden ser primarios o secundarios, dependiendo de si su origen es en la vescula
biliar o en el coldoco.
- Presentacin clnica: Dolor similar al de clico biliar, colangitis o pancreatitis, ictericia
transitoria...
- Dx: Ultrasonografa, RMN colangiopancretica y colangiografa endoscpica.
Anastomosis bilio-digestivas:
-Son derivaciones internas cuyas indicaciones han disminuido mucho debido al
diagnstico ms precoz de la litiasis del coldoco y a los progresos logrados en la
desobstruccin quirrgica y endoscpica de la va biliar principal (coledoscopia,
esfinterotoma endoscpica).
-Coledocoduodenostoma por va laparoscpica se ha abierto camino en el tratamiento
de la litiasis del coldoco, aunque el procedimiento abierto sigue siendo el mas usado.
En este procedimiento se abren el conducto biliar comn a nivel distal y el duodeno,
ambas incisiones longitudinales que luego se anastomosan. Favorece el reflujo
biliogstrico y crea un reflujo duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia
biliar, no tiene consecuencias.
-Indicacin: tratamiento completo y definitivo en pacientes con una va biliar
muy amplia, con clculos abundantes, en especial intrahepticos, con pocas
posibilidades de desobstruccin y que es preferible a maniobras de desobstruccin
prolongadas y traumticas, a la instalacin de un drenaje biliar externo o al posible
riesgo de una esfinterotoma endoscpica por litiasis residual.
- Su ejecucin es rpida y sencilla y carece de riesgos iatrognicos
importantes.
Coledocoyeyunostoma:
- Procedimiento: se realiza una seccin tanto del intestino delgado como del conducto
biliar comn, para realizar posteriormente una Y de Roeux anastomosando el yeyuno
con el coldoco.
-Implica la sustitucin de la va biliar por el yeyuno.
-Indicaciones: infrecuentes. Es una intervencin ms larga, ms difcil y que resulta
inadecuada en los pacientes de alto riesgo quirrgico. Indicada en los casos de
obstculos biliares sobre todo de origen pancretico, en pacientes jvenes y sin riesgo
quirrgico.
-Tambin est justificada en las litiasis primarias de la va biliar principal, sobre todo
las intrahepticas, frecuentes en paciente jvenes asiticos, y en las que los clculos
residuales pueden emigrar.
Hepaticoyeyunostoma:
-En este procedimiento la anastomosis se realiza entre el conducto heptico comn, o
una de sus ramas principales, y un asa de yeyuno, normalmente con un montaje en Y
de Roux.
-Esta intervencin se realiza en un alto porcentaje tras la extirpacin de la va biliar por
tumores, tras la extirpacin de la cabeza de pncreas, o bien para derivar la va biliar
obstruida por un tumor, no extirpable, o por estenosis biliar yatrgena.

Neoplasias de las vas biliares

- Poco frecuentes, con igual incidencia :. > incidencia en >60 aos.
- La gran mayora suelen ser adenocarcinomas, a predominio del conducto heptico o
biliar comn.
- Los sntomas suelen ser tardos: ictericia obstructiva.
- Su evolucin es hacia invasin de los segmentos lobares o de arteria heptica o vena
renal, y son las causas mas comunes de irresecabilidad.
- Tienen un mal pronstico con slo 15% de sobrevida al ao del dx.
-Tratamiento es la excisin quirrgica siempre que no existan criterios de
irresecabilidad.
- Perihiliar: Excisin local + linfadenectoma portal + colecistectoma + excisin
del coldoco + hepatoyeyunostoma de Roux en Y bilaterales.
- Tipo IIIa-IIIb: lobectoma heptica derecha o izquierda.
- Tumores distales: pancreatoduodenectoma con preservacin del ploro
(Whipple) en caso de ser resecables, si son irresecables hepatoyeyunostoma de Roux
en Y + colecistectoma + gastroyeyunostoma.
- En el caso de enfermedad no resecable se realizar descompresin biliar no
quirrgica.
- Proximales: prtesis percutnea metlica expansible o catteres para drenaje.
- Distales: procedimiento endoscpico.
Neoplasias benignas de la ampolla de Vater
-Los adenomas de la ampolla de Vater son tumores infrecuentes, con una incidencia
del 0,04 al 0,12% en la poblacion.
-El 70% de estos adenomas son adenomas vellosos.
-Pueden causar ictericia, sangrado, colangitis, pancreatitis o, en un 10% de los
pacientes, no causar sntoma.
-Su principal problema es que se considera que son lesiones premalignas, por lo tanto,
todo adenoma debe ser considerado potencialmente maligno y debe ser resecado.
Para esto se realiza la ampulectoma.