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Fisiopatologas relevantes

del Embarazo
Klga. Marisol Salgado L.
Diplomada en Kinesiterapia en embarazo y post-parto.

Objeteivos de la Clase:
Conocer las Patogias mas relevantes del embarazo:
1. Edema
2. Preeclampsia
3. Obesidad
4. Diabetes gestacional
5. Placenta previa

Edema Gestacional

Edema Gestacional

El edema gestacional se define como una acumulacin


excesiva de lquido en los tejidos, con un inicio sbito, y un
tercio del edema generalizado en las embrazadas se
evidencia alrededor de la semana 38 de gestacin.

Edema
El edema clnicamente significativo de la cara y las manos
ocurre en aproximadamente el 50% de las mujeres
embarazadas, mientras que el edema de lo miembros inferiores
no asociado a hipertensin ocurre en 80% de las embarazadas.
Son mltiples los factores que contribuyen a su aparicin:
1. Aumento de la retencin hdrica
2. Aumento de la permeabilidad vascular
3. Aumento del flujo sanguneo
4. Disminucin de la presin osmtica del plasma

La presencia de edema localizado solo en las


extremidades inferiores, leve a moderado y que no tiene
relacin con un aumento exagerado de peso debe ser
considerado normal.
Se exacerba:
1. En los meses de calor
2. Con la obesidad
3. Con la actividad laboral sedentaria
4. El estar de pie por tiempo prolongado
5. Asociado al sd. Varicoso

Indicaciones medicas
 Reposar en decbito supino con las piernas discretamente
levantadas
 No se deben administrar diurticos
 Ni restringir la sal a no ser que exista un evidente exceso en su
consumo
 Usar ropa suelta
 Uso de medias compresivas
 Ejercicios
 Calzado adecuado
 Evitar estar de pie por tiempos prolongados
 Levantarse y caminar para favorecer la circulacin.
 Tratar de mantenerse a una temperatura cmoda y fresca.
 Evitar la ropa ajustada.
 Ejercicios de EEII
 Drenaje linftico manual

Si el edema compromete la cara, las extremidades superiores y se


presenta un aumento exagerado de peso, especialmente en el tercer
trimestre de la gestacin, se debe pensar y descartar un Sd.
Hipertensivo del embarazo.
El aumento de la presin hidrosttica con disminucin del retorno
venoso por un utero gravido facilita el edema de las piernas
Un 70% de las mujeres embarazadas presenta edema duro sin signo
de fvea, de las extremidades inferiores, cara y los parpados se
comprometen en un 50% de los casos. Aparece en la maana y
disminuye con la actividad durante el dia.

Medias compresivas:
Se distinguen cuatro clases de medidas expresadas en milmetros de mercurio
(mm/Hg):
La media tipo I suave o ligera se encuentra indicada en las extremidades con
sensacin de pesadez, varicosis primaria e inicio de varices en el embarazo.
La media de tipo II moderada o normal est indicada
Tambin en las varicosis primarias, varices del embarazo y sndrome postrombtico
sin congestin venosa.
La media del tipo III de compresin fuerte est indicada en las varicosis graves,
sndrome postrombtico grave con congestin venosa y linfedema reversible.
La media del tipo IV o de compresin extrafuerte se usa en los casos de linfedema
irreversible.

SINDROMES
HIPERTENSIVOS

La hipertensin gestacional
La hipertensin se produce en la segunda mitad del embarazo en un
mujer previamente normotensa, sin proteinuria significativa
u otras caractersticas de la preeclampsia, se denomina gestacional
o hipertensin inducida por el embarazo.
Complica 6-7% de las embarazadas y resuelve despus del parto. El
riesgo de pasar a preeclampsia es 15-26%, pero este riesgo se ve
influenciada por la etapa de la gestacin en la que la hipertensin se
desarrolla.
Cundo hipertensin gestacional se diagnostica despus de 36
semanas de embarazo, el riesgo cae a 10% Con la hipertensin
gestacional, la presin arterial habitualmente se normaliza a las seis
semanas despus del parto.

Preeclampsia
Es la hipertensin secundaria del embarazo,y afecta de
preferencia a las nulparas, y es tpicamente reversible en
el postparto inmediato.
Se acompaa de lesiones caractersticas en el glomrulo
renal.

Preeclampsia
Esta patologa afecta tanto a la madre como al feto. Se desarrolla
como consecuencia de una alteracin vascular de la placenta que
se inicia precozmente y que se manifiesta clnicamente en la segunda
mitad y ms frecuentemente cerca del termino del embarazo. La
preeclampsia ocurre generalmente despus de 20 semanas de
gestacin y es un trastorno multisistmico
La triada clsica de presentacin clnica incluye:
Hipertensin
proteinuria
edema.
Otras manifestaciones involucran:
trastornos de la coagulacin, particularmente trombocitopenia y
distintos grados de disfuncin heptica.

PRECLAMPSIA
Se define clsicamente como una trada
de la hipertensin, edema y proteinuria, pero una
definicin moderna de pre-eclampsia se concentra en
una presin arterial elevada, junto con 0,3 g proteinuria
por 24 horas.
El Edema ya no es incluido debido a la falta de
specificidad Pre-eclampsia tambin puede manifestarse,
con pocos sntomas y signos maternos, como una aislada
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).

La baja ingesta de calcio ha sido implicada en la patognesis de


preeclampsia; un meta-anlisis con catorce estudios randomizados
controlados mostraron una significativa reduccin de la presin arterial en
pacientes preeclampticas cuando ellas recibieron suplemento de calcio
(carbonato de calcio 2 g./da).
Sin embargo un estudio multicntrico con 4589 mujeres del National Institute
of Health de EEUU (NHI) no confirm este hallazgo. Una posible explicacin de
las diferencias estara en la distinta ingesta de calcio de las poblaciones
estudiadas. En el estudio del NIH tanto el grupo placebo como tratado la
ingesta basal de calcio superaba los 1000 mg/da.
En contraste los estudios en los cuales el calcio ha demostrado efectos
benficos, las poblaciones estudiadas tienen ingestas de calcio inferiores a las
recomendaciones. Entonces, la suplementacin de calcio puede ser
beneficiosa en mujeres con baja ingesta de calcio, pero puede no ser
necesaria en mujeres con una ingesta adecuada.
En la prevencin de la preeclampsia tambin se ha incluido aceite de
pescado, antioxidantes (vitamina E y C) y magnesio con resultados que
requieren de mayores estudios antes de su recomendacin.

PRECLAMPSIA
La incidencia de la preeclampsia est muy influenciada por
la presencia de la hipertensin existente, aunque otro tipo de riesgo
factores se reconocen.
En general pre-eclampsia
complica 5-6% de los embarazos, pero esta cifra aumenta
hasta el 25% en mujeres con hypertension.
En la ltima investigacin confidencial sobre
las muertes maternas se registraron 15 muertes confirmadas por
pre-eclampsia o eclampsia, la mayora como resultado dehemorragia
intracerebral.
Los riesgos para el feto de la preeclampsia
inclullen la restriccin del crecimiento secundario a la insuficiencia de
la placenta y parto prematuro.
De hecho, pre-eclampsia
es una de las causas ms comunes de la prematuridad

Los sntomas y signos


1.-dolor en el cuadrante izquierdo
2.-dolor epigstrico superior debido a edema o hgado
3.-hemorragia heptica
4.-dolor de cabeza
5.-alteracin de la visin (edema cerebral)
6.-Ceguera (lbulo occipital)
7.-hiperreflexia clonus
8.-Convulsiones (edema cerebral)

P Rachael James, Catherine Nelson-Piercy. MANAGEMENT OF HYPERTENSION


BEFORE, DURING, AND AFTER PREGNANCY. Heart 2004;90:14991504. doi: 10.1136/hrt.2004.035444

Los factores de riesgo para el


desarrollo de la preeclampsia
1.- nuliparidad
2.- El embarazo mltiple
3.- Antecedentes familiares de preeclampsia
4.- hipertensin crnica
5.-diabetes
6.-Aumento de la resistencia a la insulina
7.-El aumento de ndice de masa corporal
8.-Hipercoagulabilidad (trombofilia hereditaria)
9.-La enfermedad renal incluso sin deterioro significativo
10.-Bajo nivel socioeconmico
11.-El sndrome antifosfolpido (trombofilia adquirida)
12.-Anterior preeclampsia
13.-raza negra
P Rachael James, Catherine Nelson-Piercy. MANAGEMENT OF HYPERTENSION
BEFORE, DURING, AND AFTER PREGNANCY. Heart 2004;90:14991504. doi: 10.1136/hrt.2004.035444

Eclampsia
 La eclampsia es la forma mas severa de la preclampsia.
 La magnitud de la vasocontriccion y del alza tensional provocan
una encefalopata hipertensiva, capaz de producir convulsiones
en ausencia de patologa neurolgica previa.
 Se presenta en aprox. 0.3% de los partos, habindose observado
una disminucion de su frecuencia a raz del mejor manejo de la
preclampsia.

DIABETES
GESTACIONAL

Diabetes Gestacional.
La diabetes mellitus gestacional (DG) es una alteracin del
metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se
inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.
Aproximadamente un 4% de los embarazos se complican con DG,
aunque su prevalencia puede ir de 1 a 14% dependiendo de la
poblacin estudiada (con o sin factores de riesgo) y de las pruebas
diagnosticas utilizadas (situacin de gran controversia actual).
La presencia de hiperglicemia de ayuno se asocia a un incremento
del riesgo de muerte intrauterina durante las 4-8 semanas.
La DG no complicada, no ha sido asociada con un incremento en el
riesgo de mortalidad perinatal, pero si con macrosomia fetal (peso de
nacimiento igual o superior a 4000 g.) y otras morbilidades neonatales
incluyendo hipoglicemia, hipocalcemia, poliglobulia e
hiperbilirrubinemia.

Cuando no es reconocida o tratada adecuadamente


condicina un mayor riesgo perinatal relacionado
especialmente con macrosomia fetal lo que lleva a:
Traumatismo intraparto
Hipoxia fetal
Retardo de la maduracion pulmonar
Complicaciones metablicas neonatales

Complicaciones Para la madre:

Riesgo de descompensacin metablicas


Mayor frecuencia de sd. Hipertensivos
Parto por cesarea
Hemorragia e infeccin puerperal

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin


placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en
las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la
secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa
y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con
respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las
demandas fetales sean significativas.
En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por
nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos
de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina
mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el
cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de
glicemia postprandiales.

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a


la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que
en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del
embarazo.
El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est
predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado
por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias,
especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre.
En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica
estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis
en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los
cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6fosfato deshidrogenasa.

La mayora de las embarazadas normales son capaces de


contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento
significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con
alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se
transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta
alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes
gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30
semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de
contra regulacin y el aumento del requerimiento de insulina.

Actualmente en nuestro pas la


metodologa de pesquisa de la diabetes
gestacional (DG) es la siguiente:
Dos glicemia de ayuno iguales o superiores a 126
mg/dl);
Glicemias a las 2 horas post 75 g de glucosa oral 140 mg/dl realizada entre
las 24 y 28 semanas de embarazo. Esta prueba debe ser repetida a las 32-34
semanas si existen factores de riesgo.

Ricardo Uauy1, Eduardo Atalah2, Carlos Barrera 3, Ernesto Behnke.ALIMENTACION Y NUTRICION


DURANTE EL EMBARAZO

Las bases del tratamiento de las pacientes con DG son la


alimentacin, el autocontrol, la insulino terapia (cuando
corresponda), la actividad fsica y la educacin. Toda mujer con
diagnostico confirmado debe ser manejada en unidades de alto
riesgo obsttrico por equipos multidisciplinarios.
Toda paciente con DG debe recibir un plan de alimentacin acorde
con su estado nutricional y actividad fsica, suficiente en cantidad,
variada y equilibrada en los alimentos que la componen. El aporte
energtico, la distribucin de los macronutrientes y la ganancia de
peso son iguales que en embarazadas sanas. La ingesta mnima diaria
no debe ser inferior a 1.800 Kcal con 160 grs de hidratos de carbono,
para evitar la cetosis de ayuno (aunque se trate de una paciente
obesa y sedentaria).

Obesidad

El sobepeso se define como un ndice de masa corporal


IMC de 25 a 29.9, la obesidad se define cuando el IMC es
de 30 en adelante.
La obesidad durante el embarazo aumenta el riesgo de:
1. Defectos congnitos (defectos del corazn y tubo neural)
2. Problemas con los exmenes (ecogrficos y ritmo del corazn en
el parto)
3. Macrosomia (parto por cesare, PBO en parto normal)
4. Parto prematuro
5. Muerte fetal

Problemas en la salud de la madre


1. Hipertesnsion gestacional
2. Preclampsia
3. Diabetes gestacional

La necesidad adicional de energa, para una embarazada con


estado nutricional normal se consideraba alrededor de 300 Kcal
diarias.
Estudios recientes demuestran que con frecuencia disminuye la
actividad fsica durante el embarazo y el gasto energtico por este
factor. A la vez existen mecanismos de adaptacin que determinan
una mejor utilizacin de la energa consumida.
Un comit de expertos propuso en 1996 un incremento de slo 110
Kcal los primeros trimestres del embarazo y de 150-200 Kcal durante el
ltimo trimestre, en mujeres con estado nutricional normal.
El incremento adicional equivale entonces a menos de medio pan
gran parte del embarazo. En mujeres enflaquecidas las necesidades
de energa se incrementan en 230 Kcal en segundo trimestre y en 500
Kcal para el tercer trimestre

No hay necesidad de hacer un esfuerzo especial por comer ms


durante el embarazo. Durante el primer trimestre la ingesta energtica
debe permanecer relativamente igual en una mujer con estado
nutricional normal. En los otros trimestres el incremento de energa es
menor de un 10% y comer por dos determina un aumento
innecesario de peso.

El cambio en la dieta debe por lo tanto ser ms cualitativo, que


cuantitativo. Tampoco deben usarse dietas restrictivas, ya que
determinan mayor riesgo para la madre y el nio.

IMC pregestacional o en el primer trimestre del embarazo < de 20.


Mujeres embarazadas con bajo IMC pregestacional debern ser
referidas para una completa
evaluacin diettica y nutricional y una monitorizacin de la
ganancia de peso peridica en cada visita prenatal. El riesgo de bajo
peso de nacimiento puede ser reducido con una ganancia ponderal
total entre 12,5 y 18,0 Kg, lo que equivale aproximadamente a 0,5 Kg
por semana.
Las causas de IMC bajo deben ser identificadas precozmente en el
embarazo. Aunque un IMC cercano a 20 puede reflejar una
condicin de normalidad, se hace imperativo buscar otras causas
que se puedan beneficiar con una intervencin.

 IMC pregestacional entre 20 y 24.9. Una mujer con peso saludable tiene el
menor riesgo de obtener un RN de bajo peso o macrosmico. Mujeres con
pesos pregestacionales en este rango deben ganar entre 11,5 y 16,0 Kg en
total o alrededor de 0,4 Kg semanales, durante el segundo y tercer
trimestre.
 IMC pregestacional entre 25 y 29,9. Ms frecuentemente presentan
diabetes gestacional, hipertensin y macrosoma fetal, particularmente si
la ganancia de peso es alta. Embarazadas con un IMC sobre 25 deben ser
referidas a evaluacin nutricional y diettica. Se recomienda una
ganancia de peso entre 7,0 y 11,5 Kg en total o aproximadamente 0,3 Kg
por semana durante el segundo y tercer trimestre.
 IMC pregestacional mayor de 30. Las mujeres con un IMC sobre 30 deben
ganar alrededor de 6 a 7 Kg (0,2 Kg/semanales) y no deben ser sometidas
a tratamientos para reducir el peso, ya que aumenta el riesgo de
mortalidad intrauterina.

En la actualidad los objetivos de la nutricin de la


embarazada son:
1. Lograr una ptima distribucin del peso al nacer; de acuerdo al menor
riesgo obsttrico y neonatal posible. Esto significa evitar tanto el BPN como la
macrosoma, ya que ambas condiciones generan riesgos para madre y nio.
2. Asegurar una optima nutricin de la mujer antes, durante y despus de su
embarazo. La prevalencia creciente de la obesidad y sus consecuencias en
cuanto a ECNT, fundamentan la prioridad de reducir las tasas de obesidad en
la mujer.
3. Disminuir la morbimortalidad obsttrica (materna y fetal) y neonatal
relacionada con la obesidad materna y la macrosoma fetal.

Placenta Previa

Es la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior


del utero, antecediendo a la presentacin fetal.
Su principal manifestacin es la metrorragia que puede variar de
minima a incoercible, lo que condiciona un embarazo de alto riesgo
de morbimortalidad materno perinatal.

La placenta se denomina previa porque antecede a la presentacin


a partir de la semana 20 de gestacin. Placenta previa (PP) es aquella
que se implanta y desarrolla en el segmento inferior del tero,
ocluyendo a veces el orificio cervical interno(OCI).
La placenta previa puede ser clasificada en 4 tipos basado en la
localizacin relativa de la placenta en el orificio cervical:
1. completa o total, cuando la placenta cubre enteramente el orificio
cervical
2. parcial cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical
interno
3.

marginal, cuando el borde de la placenta esta en contacto con el


orificio cervical interno, pero sin cubrirlo

4. de insercin baja, cuando la placenta esta localizada cerca (a 3 cm.),


pero no est en contacto con el orificio cervical interno.

En general, la incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en


390 embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas. La
frecuencia de aparicin con la paridad aumenta . Para nulpara, la
incidencia es de 0.2%, mientras que en multparas, puede ser mayor a
5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%. El factor de riesgo ms
importante para placenta previa es tener una cesrea previa. La
placenta previa ocurre en el 1% de las embarazadas despus de
una cesrea. La incidencia despus de 4 o ms cesreas se
incrementa a 10%.

La etiologa de la placenta previa es desconocida, pero


se suponen hiptesis fundamentadas en condiciones
asociadas a su mayor incidencia, as:
1. Uterinas.
Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien a el endometrio, o bien al
miometrio perturbando la placentacin normal en su nidacin. Tales como:
Antecedentes de cesrea, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 aos,
intervalo intergensico corto, miomas uterinos(miomectomas tienen 4 veces
mayor riesgo), endometritis, antecedente de Placenta Previa (12 veces mayor
probabilidad de presentar nuevo episodio).

2. Placentarias.
Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamao de la tort placentaria o
bien su superficie de implantacin. Una reduccin en el oxigeno teroplacentario
promueve un aumento en la superficie placentaria asociado con el desarrollo del
segmento uterino inferior. Embarazo gemelar, eritroblastosis, feto de sexo
masculino, tabaquismo y Cocaina.

En la Placenta Previa, la hemorragia genital se caracteriza por ser


indolora, con expulsin de sangre liquida, roja rutilante, que aparece
en forma brusca e inesperada, la mayora de las veces en reposo e
incluso durante el sueo. El 35% de las pacientes con placenta
previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la
semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32%despus de la
semana 36. El promedio de edad estacional en el que aparece el
primer episodio de hemorragia es de 29, no se asocia con mortalidad
materna y se resuelve espontneamente. A veces es posible escuchar
el soplo placentario bajo.

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