Demasiado sensible, demasiado frgil

Una hora de locura y de dicha!

Oh, locura furiosa, no me encierres!
(Qu ser esto que me desata en
tormenta? Qu significan mis gritos
entre los relmpagos y huracanes?)
Oh, beber los delirios msticos ms
hondamente que otro alguno!
Oh, salvaje y tierno dolor!
(Fragmento de Una hora de locura y
de dicha1 de Walt Whitman)

El presente escrito tiene como finalidad pensar acerca de la direccin del

tratamiento y los avatares del mismo de un paciente cuyo padecimiento insiste
y persiste a lo largo del tiempo, no sin presentar un riesgo para s. Riesgo en el
orden del arrasamiento de su subjetividad, y de su propia vida. A la vez me
propongo pensar los efectos de la medicacin y el diagnstico dado a D.
intentando ubicar ciertas coordenadas que orienten algn decir sobre dicho
padecimiento.
De la

historia sub-clnica a los sntomas hipocondracos: primera

desestabilizacin
D. es un paciente de 30 aos, que tomo en tratamiento en marzo de 2013
luego de su tercera internacin en el Servicio del Hospital Piero. Dado que
con el paciente es muy difcil reconstruir hechos y momentos significativos de
su historia, debido a que, por un lado, segn refiere hablar del pasado me
hace mal, me queda un sabor amargo en la boca, (cenestopata?), por el
otro explica ya todo est escrito en mi historia clnica. Por este motivo decido
acudir a la misma.
D. vive con su familia, sus padres se encuentran separados hace 30 aos, pero
conviven en la misma casa. Su madre se encuentra en pareja y mantiene buen
vnculo con su ex marido. D. tiene tres hermanos, dos mujeres (R. de 33 aos
y A. de 24 aos), y un hermano, L de 33 aos. Los tres trabajan y estudian. Su

Whitman, Walt. Hojas de Hierba.Editorial Lumen. Espaa. P.217

padre E. es maestro mayor de obra, profesor de arte y dibujo, oficio al que se

dedica.
D. comienza tratamiento psiquitrico por primera vez a fines de 2008, en ese
momento acuda repetidas veces a la guardia externa del Hospital
manifestando tener algo grave en el abdomen una bola en el estmago, lo
cual,

le

impeda

segn

poder

alimentarse

correctamente.

Dicha

sintomatologa es interpretada como alucinatoria cenestsica y delirante

hipocondraca.
Adems de lo dicho, l padece lo que denomina disforia de gnero, que
consiste en la tendencia a vestirse con ropas de mujer, deca tener
sensaciones de mujer en un cuerpo de hombre. Lo cual le produca mucha
angustia, y resultaba inconciliable con sus ideas religiosas.
Segn su madre, ya desde edades tempranas (8-9 aos), D. tenia tendencias a
vestirse como mujer. Comenta que en el colegio le recomendaban que realizara
tratamiento psicolgico ya que presentaba hiperactividad, dficit de atencin, y
dificultades para realizar las tareas, en especial de matemticas. Sin embargo,
a pesar de estas dificultades el paciente termina el secundario sin grandes
dificultades.
Luego de diez das de comenzado el tratamiento, D. empieza a presentar
voces injuriantes que anuncian: La muerte de D. e ideas de muerte, (dice
sentirse tan mal que le dan ganas de matarse), por lo cual se decide su
internacin en el servicio, luego de concluida esta 2, contina tratamiento
psiquitrico y psicolgico hasta fines de 2010, momento en el que decide
discontinuar todo tipo de tratamiento hasta que a fines de 2012 cursa su
segunda internacin3 debido a una agudizacin de su cuadro: comienza
nuevamente con sintomatologa psictica, aunque segn refiri el paciente
durante esos dos aos que no realiz tratamiento se encontr bien, y
trabajando. Tras 15 das del alta de dicha internacin (la cual dur un mes
aproximadamente), es nuevamente internado: de los relatos de su anterior
equipo tratante, en ese momento D. concurre espontneamente al servicio,
con la idea de hacerse dao bajo el pensamiento/alucinacin de que la muerte
venga a buscarlo. Comenta que debe hacer un gran esfuerzo por decirle que
2

Esta internacin dur casi 3 meses. Al egreso el diagnstico presuntivo fue Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo.
Plan: citalopram 20 mg/da, risperidona 4 mg/da, clonazepam 3 mg/da. Luego recibir el diagnostico de esquizofrenia.
3
En esta internacin, se decide instaurar plan farmacolgico con clozapina (hasta 250 mg/da) debido a la falta de
respuesta de otros antipsicoticos atpicos (recibi en las internaciones previas y en el tratamiento ambulatorio
risperidona, olanzapina, aripiprazol, sin respuesta teraputica segn el equipo tratante)

no al impulso de quitarse la vida. . Explica que por el momento ha logrado

mantener a raya dicho impulso pero que, an as, se angustia enormemente
debido a que, por momentos, concibe como inexorable el tener que morir.
Encuentra como recurso acudir al hospital, en donde se alivia notablemente
con la mera indicacin de internacin.
Un tratamiento posible?
Luego de la tercera internacin 4comienzo a ver a D. quincenalmente, dado que
se negaba a mantener sesiones semanales debido a que no tena mucho para
decir, y no encontraba motivo para hacer psicoterapia.

De las primeras

entrevistas, lo nico que dice D. es que tiene que salir adelante, y que su
mdico le pronostic cosas buenas. Prevalece en D. un discurso fuertemente
marcado por una especie de optimismo: salir adelante, seguir luchando,
curarse. De hecho, cada sesin, sin pregunta de mi lado, comienza diciendo
estoy mejor, estoy mejorcito.
Luego de algunas entrevistas D. solicita espaciar las sesiones a una vez por
mes, refiere que venir al hospital y hacer tratamiento me hace mal, me
angustia, que se siente enfermo y discapacitado por tener que hacerlo. A
pesar de no estar totalmente de acuerdo, accedo a su pedido. Constantemente
dice me siento frgil y dbil aunque en su lucha por salir adelante dice trato
de encontrar la energa espiritual para salir adelante.
Luego de seis meses de tratamiento, el paciente acude espontneamente a la
guardia del Hospital, refiriendo sentirse muy angustiado, y con deseos de
internarse. En ese momento, el paciente refiere que no soporta ms la
angustia, la angustia te viene a buscar, manifiesta que dicha angustia le da
ganas de morirse. A partir de ese momento, le propongo a D. comenzar a
tener sesiones de manera semanal, a la vez le sugiero que participe de los
talleres del hospital, y que concurra a la guardia en caso de necesitarlo. El
paciente acepta la frecuencia semanal de las sesiones, no as acudir a talleres.
En las siguientes sesiones, D. desplegar ideas de culpa respecto de su
enfermedad y en relacin a su madre yo le fall, de todo lo que pas me
queda un sabor amargo, me vienen los recuerdos y me angustio, me siento
culpable de tener que hacer tratamiento. Comenta que realiza actividades en
su casa, (mandados para su madre, corta el csped), a la vez ocupa mucho
4

Al egreso de esta internacin es medicado con: Clozapina 450 mg/da y paroxetina 20 mg/da.

tiempo mirando pelculas (de Disney), jugando a la Pc, y escuchando msica.

No sin reiterar me trago mucho angustia, lloro a escondidas, no quiero que me
vean as.
Pasaje al acto: avatares en la direccin del tratamiento
En febrero de este ao, D. es internado en clnica mdica debido a una
intoxicacin por clozapina, la cual le produce convulsiones con falla renal.
Segn refiri la primera vez que acud a verlo, haba ingerido cuatro pastillas de
ms esa noche por que no poda dormir. En otro momento dice que vena
tomando dos pastillas de ms cada da, porque no le haca efecto la
medicacin, con lo cual no queda bien claro que fue lo que pas. En otra
entrevista dice me senta cansado de todo, de no salir adelante, me tom las
pastillas para no pensar, no senta ganas de vivir. Afirma constantemente que
se siente discapacitado, y enfermo, y que esto es causado por su enfermedad
la esquizofrenia, que no le permite integrarse a la sociedad, como todos. Le
pregunto respecto de esto, y dice que a el le dieron ese diagnstico de por
vida. Aclara reiteradas veces que no se quera matar, y que venia
aguantando mucha angustia.

Senta ganas de morirse pero no quera

matarse? Qu diferencia existe? Cmo llega a ingerir pastillas sin medir las
consecuencias?
Segn Colette Soler, el pasaje al acto es una manera de tratar el punto de
angustia, dice: Es un modo de tratar lo real de la angustia va lo real: es todo
el eje de los pasajes al acto 5. Segn Lacan, en el pasaje al acto el sujeto se
deja caer, se precipita y bascula fuera de la escena. El sujeto se identifica al
mximo con el objeto resto 6, en el caso del D. podramos pensar, lleg a tal
punto de identificacin mxima con ser un objeto inservible, enfermo y
discapacitado

va

la

culpa

(alucinatoria?)

que

el

nico

modo

de

desembarazarse de aquello fue va un pasaje a la cada. Dobn seala el

pasaje al acto es un des-borde subjetivo.
No es llamativo y paradjico que aquello mismo de lo que quiere
desembararzarse, de lo que padece y quiere curarse, es lo mismo que le
otorga una cierta identificacin? Es decir, encuentra en la enfermedad, la

Colette, Soler. La angustia en la psicosis en Hospital de Da. Particularidades de la clnica (2004). GustavoFernando
Bertran comp. Edit. Minerva. Buenos Aires. P.42
6
Lacan, J. (1963) El seminario, libro 10: La angustia. Edit. Paidos. Buenos Aires. p. 128

esquizofrenia, una explicacin que le organiza y

otorga una idea de

causalidad a lo que le sucede.

Luego de su internacin en clnica mdica, se decide su internacin en el
servicio. Su mdico no estaba de acuerdo con dicha internacin ya que vea
que el paciente no tena ideas de muerte, y se encontraba bien. Dado que
ambos nos tomaramos licencia, se decide su internacin en el servicio.
Cuando regreso de mi licencia ya le haban otorgado el alta. En relacin a esto
me pregunto: Se hubiera podido evitar/ anticipar este pasaje al acto?
Hubiera sido pertinente una internacin en el momento mismo en el que
paciente solicit ser internado? Cmo llevar adelante la direccin de un
tratamiento de un paciente que constantemente manifiesta ideas de muerte,
alucinaciones y angustia producto de eso?
Un intento de tratamiento de lo real va la creacin?
Luego de esta internacin el paciente concurre diariamente de la maana a la
tarde- noche al hospital, dice que prefiere estar en el hospital porque es como
una salida. A la vez, decido mantener en este primer momento sesiones con
el paciente da por medio. Convoco a la familia, para mantener entrevistas, slo
la madre acude a las mismas; se muestra agotada por la situacin de su hijo, e
incluso manifesta estar cansada de acudir al hospital. Se la convoca a asistir
a las asambleas multifamiliares, sin xito.
Respecto de la medicacin, tanto D. como su familia se negaron a que volviera
a tomar clozapina, por lo cual D. comienza a tomar risperidona 7.l refiere
ninguna medicacin me hace efecto, siempre estuve igual. Incluso afirma
que tomar clozapina lo dejaba peor sin poder hacer nada, babeando y
tirado en la cama. El tan hablado resistente a la medicacin?
Luego de unos das de su externacin, y debido a las ya comentadas
dificultades que se me presentaban para llevar a cabo las entrevistas
familiares, decido que el paciente se incluya en el equipo de post alta 8 a travs
del cual mantenemos entrevistas conjuntas con la Lic. C, el paciente y la madre
del paciente. Si bien no acordaba tericamente con dicha Lic. pens las
7

Su plan actual de medicacin es Risperidona 4 mg/da, Sertralina 100 mg/da, lorazepam 7,5 mg/da,
levomepromacina 25mg/da. Actualmente la medicacin se la administra su madre.
8
El equipo de pre y post alta del servicio est conformado por distintos profesionales (terapistas ocupacionales,
trabajadores sociales, psiclogos, psiquiatras) que tiene por funcin ayudar a los pacientes externados o en vas de
serlo, a insertarse en alguna actividad laboral o recreativa, de acuerdo a las posibilidades de los mismos; como as
tambin realizar un seguimiento luego de la externacin.

entrevistas conjuntas como un abordaje dentro del dispositivo hospitalario. En

este sentido Rivas sostiene que es fundamental el trabajo con la red o
estructura familiar, habr que ir tejiendo en la estructura familiar una red
simblica nueva que permita al psictico reinscribirse en un campo distintos de
significaciones. 9
Es as como la Lic. C. le propone al paciente comenzar algn taller/curso de su
inters. D. comenta que le gusta mucho dibujar, actividad que sola realizar
antes de su desestabilizacin, por este motivo decide comenzar un taller de
dibujo en una parroquia cercana a su casa. A la vez comienza a participar del
taller de musicoterapia y de revista en el Hospital.
En los prximos meses D. sostendr el taller de dibujo, no as la participacin
en el Hospital del taller de musicoterapia y de revistas, comenta la msica me
hace mal, me pone triste estoy demasiado sensible, todo me lastima.
Soler seala que uno de las vas para tratar la angustia, los retornos en lo real
es la va de la creacin. 10Podramos pensar si en el tratamiento con D. se abre
esta va mediante el recurso del dibujo. Por momentos ubica que ir al taller le
hace bien, incluso ha comentado que a fin de ao participar de una
exposicin del taller. En otros momentos dir que no le gusta lo que dibuja,
que no lo ve como algo profesional, que debe hacer mucho esfuerzo para
poder dibujar, que no le sale natural como antes. Intento introducir la
posibilidad de que esa sensibilidad, de la que l dice que padece, tambin le
podra servir para crear, crear sus dibujos, pintar.
De lo ntico de la mente a la angustia sin causa
La mente de D. se ontifica11, al modo de un automatismo mental?, es decir,
que D. le otorga un ente a su mente por la va alucinatoria, a la vez que la
angustia continua implacable: No se que hacer con la angustia, trato de
canalizarla y no puedoquisiera purgar tanta angustia. En relacin a su mente
dice la mente te recrimina, viene solo, de verdad, yo no lo hago, trato de no
escucharlo. Es mi mente que me juega una mala pasadami mente qued
muy fijada a lo que pas. El msculo de mi cerebro qued resentido. A la vez
refiere no querer hablar de aquello que le pas.
9

Rivas, Enrique (2007). Pensar la psicosis: el trato con la disidencia psictica o el dialogo con el psictico disidente.
Edit. Grama. p.87
10
Ibid; p.42
11
El termino ntico hace referencia a los entes.

Cabe la pregunta respecto de

que relacin existe entre esta mente y la

angustia: al preguntarle porque y cmo viene

esa angustia

dice que la

angustia le aparece cuando la mente le recrima y exige: trabajar, tener novia,

estudiar, ser una persona normal, al encontrarse con la imposibilidad de llevar
a cabo dichas exigencias aparece la angustia, incluso aparece la idea de
morir, frente a lo cual tambin se angustia, debido a que constantemente
tiene que luchar contra esas ideas, lo cual le trae aparejado un desgaste y
cansancio constante: a veces me canso de lucharla, todo lo que hago lo hago
con mucho sacrificio.
Podramos pensar que la angustia aparece cuando se le impone la mente en
el modo de la mirada, de una voz y en el cuerpo. La mirada se le impone a
travs del Otro, cuando se siente juzgado, cuestionado en su ser va la
exigencia de un Ideal, se podra pensar que esto aparece a travs de la Voz de
un Super Yo que de modo imperativo le ordena que tiene que ser una persona
normal, sin enfermedad. A la vez, refiere tener miedo a salir a la calle, las
personas me pueden hacer dao, me miran mal por no ser una persona normal
como ellas. La angustia aparece en el cuerpo por la imposicin de fenmenos
extraos: cenestesias (sabor amargo en la boca), nauseas, que le impiden
digerir bien la comida, pesadillas, dolor en el pecho, alucinaciones olfatorias
(huelo un perfume, un olor que me pone mal, me trae nostalgia y me hace
acordar al pasado).
Dichas elaboraciones en torno a su padecimiento, presentan un alto grado de
inconsistencia, es decir que si bien son construcciones delirantes, no
permanecen en el tiempo, pierden solidez, y por el momento no le permiten
valerse de las mismas para que oficien de anclaje atemperando los fenmenos
descriptos.
Es discutido el tema sobre si se puede hablar de angustia en la psicosis 12, y
qu estatuto tendra. Rivas seala que la angustia como amenaza de
castracin en el neurtico, se convierte en certeza de aniquilacin para el
psictico, que constata por los imperativos alucinatorios tanto verbales como
escpicos. El psictico, en la voz y la mirada del Otro, manifiesta su ser, como
voz y mirada pertenecientes al Otro de quien no reconoce ninguna falta ni
12

Paul-Laurent Assoun en Lecciones psicoanalticas sobre la angustia dice nos preguntamos si la palabra angustia
puede aplicarse a la neurosis y a la psicosis. Soler seala que La angustia es un afecto trans-estructural, es decir,
una interseccin entre neurosis y psicosis. En tanto Rivas pregunta Es posible o pertinente hablar de la angustia en
las psicosis, tanto en la percepcin de la misma por el sujeto, como en cuanto a su naturaleza con relacin al deseo y
la castracin como respuesta subjetiva?

carencia. Luego dir que es una angustia sin conexin con la causa, ya que la
angustia del psictico es la causa misma, con todo su dramatismo interior. 13
No es justamente una angustia que se interrogue por la causa.
Soler al respecto seala que el sujeto psictico, como el neurtico no es un
sujeto fuera de la angustia, sino ms bien, est ms expuesto a la angustia. 14
Respecto de esto podramos preguntarnos cul es el destino de la angustia
en el tratamiento con D.? D. refiere no aguantar tanta angustia, sostiene que ni
la medicacin ni la terapia le hacen efecto, por momentos el Hospital se le
vuelve Otro gozador, venir al Hospital me hace mal, me siento enfermo y
discapacitado, por este motivo solicita espaciar las sesiones (cada 15 das).
Intento introducir una diferencia entre venir al Hospital y hacer terapia.
Momento en que la angustia tambin aparece de mi lado. Manifestndole no
estar de acuerdo con dicho pedido, sin demasiadas maniobras, acepto su
pedido.
Supervisin...e interrogantes
A la angustia del paciente, se suma la angustia del terapeuta. Doble monto de
angustia. Momento crucial para supervisar: cmo intervenir? Cmo
distanciarlo de ese puro goce del que es objeto? Ser testigo? Secretario? En
los ltimos encuentros D. ha comenzando a hablar (ms), empez a desplegar
algo en relacin a su pasado, e ideas religiosas que lo preocupan y angustian.
Sabiendo que la sesin es en 15 das, y viendo su inters incipiente en hablar
le propongo: Nos vemos el prximo martes?. D. acepta. Intento de lazo
amistoso, que no se torne persecutorio, que no se erotice. Ser ese el
camino? Una apuesta en principio a que venga?

Lic. Leticia La Porta

Residente Psicloga de 3 ao
Hospital Piero.
Octubre 2014

13
14

Idid; p 32
Ibid; p. 44

Bibliografa
Assoun, Paul-Laurent (2003). Lecciones psicoanalticas sobre la angustia.
Edicin Nueva Visin. Buenos Aires.
Dobn, Juan. Patologas de acto: actos, acciones y actuaciones.
Lacan, J. (1963) El seminario, libro 10: La angustia. Edit. Paidos. Buenos Aires
Lacan, J. De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis.
En Escritos 2 (2ed.) Edit. Siblo Veintiuno. Buenos Aires.
Lacan, J. (1956) El seminario, libro 3: La psicosis. Edit. Paidos. Buenos Aires.
Rivas, Enrique (2007). Pensar la psicosis: el trato con la disidencia psictica o
el dialogo con el psictico disidente. Edit. Grama.
Soler, Colette. La angustia en la psicosis en Hospital de Da. Particularidades
de la clnica (2004). Gustavo Fernando Bertrn comp. Edit. Minerva. Buenos
Aires.
Soler, Colette. (2007) Estudios sobre las psicosis. Edit. Manantial. Buenos
Aires.