2016 Revista Colombiana de Cardiologia - Vol23-Supl1

Revista Colombiana de
Cardiologa
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Cardiologa
Revista Colombiana de Cardiologa | Volumen 23 Suplemento 1 2016
SUMARIO
Presentacin
Daro Echeverri, Gustavo Restrepo ............................................................................................................................................
Editorial suplemento clnicas de falla cardiaca

Clara I. Saldarriaga ...................................................................................................................................................................
Captulo 1. Introduccin
Adriana Torres ..........................................................................................................................................................................
Captulo 2. Introduccin, epidemiologa de la falla cardiaca e historia de las clnicas de falla cardiaca en Colombia
Efran Gmez .............................................................................................................................................................................
Captulo 3. Unidades de falla cardiaca: una propuesta para el sistema de salud colombiano
Adriana Torres, Efran Gmez ..................................................................................................................................................
13
Captulo 4. Planificacin de las clnicas de falla cardiaca, objetivos, infraestructura y personal

Gina Gonzlez ...........................................................................................................................................................................
20
Captulo 5. Estructura y funcionamiento del hospital de da

Carlos A. Plata ..........................................................................................................................................................................
25
Captulo 6. Seleccin de los candidatos para el ingreso a las clnicas de falla cardiaca
Carlos A. Arias, Jeffrey Castellanos ..........................................................................................................................................
28
Captulo 7. Papel de la enfermera en las unidades de falla cardiaca y educacin en falla cardiaca
Diana Y. Molano, Carolina Hernndez .....................................................................................................................................
31
Captulo 8. Educacin al paciente y su familia

Soln Navarrete.........................................................................................................................................................................
34
Captulo 9. Transicin del cuidado hospitalario al cuidado ambulatorio

Mara J. Rodrguez .....................................................................................................................................................................
38
Captulo 10. Indicadores de calidad en la atencin de pacientes con falla cardiaca

Adriana Torres ..........................................................................................................................................................................
41
Captulo 11. Paciente candidato a trasplante cardiaco

Juan E. Gmez ...........................................................................................................................................................................
44
Captulo 12. Dispositivos de asistencia ventricular: una realidad en Colombia

Luis E. Echeverra, Leonardo Salazar, ngela Torres, Antonio Figueredo .................................................................................
49
Captulo 13. Novedades en el tratamiento de la falla cardiaca

55
Captulo 14. Telemedicina y telesalud en falla cardiaca. Es una alternativa?

John A. Ramrez .........................................................................................................................................................................
59
Captulo 15. Seguimiento al paciente con dispositivos de estimulacin cardiaca

62
Cardiologa
Revista Colombiana de Cardiologa | Volume 23 Supplement 1 2016
CONTENTS
Presentation
Daro Echeverri, Gustavo Restrepo ............................................................................................................................................
Editorial supplement clinical heart failure

Chapter 1. Introduction
Adriana Torres ..........................................................................................................................................................................
Chapter 2. Introduction, epidemiology of heart failure and the history of cardiac failure clinics in Colombia
Efran Gmez .............................................................................................................................................................................
Chapter 3. Heart failure units: a proposal for the Colombian health system
Adriana Torres, Efran Gmez ..................................................................................................................................................
13
Chapter 4. Heart failure clinic planning, objectives, infrastructure and personnel

Gina Gonzlez ...........................................................................................................................................................................
20
Chapter 5. Structure and operation of the day hospital

Carlos A. Plata ..........................................................................................................................................................................
25
Chapter 6. Selection of candidates for admission to heart failure clinics

Carlos A. Arias, Jeffrey Castellanos ..........................................................................................................................................
28
Chapter 7. The role of the nurse in heart failure units and education on heart failure
Diana Y. Molano, Carolina Hernndez .....................................................................................................................................
31
Chapter 8. Educating the patient and their family

Soln Navarrete.........................................................................................................................................................................
34
Chapter 9. Transition from the day hospital to care as an outpatient

Mara J. Rodrguez .....................................................................................................................................................................
38
Chapter 10. Quality indicators in the care of patients with heart failure
Adriana Torres ..........................................................................................................................................................................
41
Chapter 11. Heart transplantation candidates

Juan E. Gmez ...........................................................................................................................................................................
44
Chapter 12. Ventricular assist devices: a reality in Colombia

Luis E. Echeverra, Leonardo Salazar, ngela Torres, Antonio Figueredo .................................................................................
49
Chapter 13. Developments in the treatment of heart failure

55
Chapter 14. Telemedicine / telehealth in heart failure. An alternative?

John A. Ramrez .........................................................................................................................................................................
59
Chapter 15. Patient follow-up with heart stimulation devices

62
Rev Colomb Cardiol. 2016;23(S1):1
Cardiologa
NOTA EDITORIAL
Presentacin
Presentation
Daro Echeverri a, y Gustavo Restrepo b
a
b
Revista Colombiana de Cardiologa

Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
La insuficiencia cardiaca representa un problema importante de salud, que afecta a cerca de 40 millones de
pacientes en todo el mundo. A pesar de los avances en
el diagnstico y tratamiento de gran variedad de trastornos cardiovasculares durante las tres ltimas dcadas, la
prevalencia de insuficiencia cardiaca sigue en aumento; de
hecho, esta puede ser considerada como el precio al tratamiento exitoso de enfermedades congnitas, valvulares,
coronarias, hipertensin arterial y arritmias. Mientras que
la morbilidad y la mortalidad en pacientes con estos trastornos han mejorado notablemente, a menudo se asocian con
da
no miocrdico, que, de prolongarse, comnmente causa
insuficiencia cardiaca.
Con el envejecimiento progresivo de la poblacin, la
incidencia y la prevalencia de esta enfermedad continan
creciendo. En los pases de ingresos altos, es el diagnstico ms comn en pacientes mayores de 65 a
nos ingresados
en hospitales, en tanto que en los pases de medianos
y bajos ingresos, las tasas de mortalidad son dos a tres
veces mayores que en los pases de altos ingresos. As
mismo, los costos del cuidado de estos pacientes son
inmensos, en parte debido a sus hospitalizaciones, que,
paradjicamente, aumentan a medida que sus vidas se prolongan.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: decheverri@cardioinfantil.org
(D. Echeverri).
0120-5633/
http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2016.01.002
De la misma manera, ha habido enormes avances en otros

campos, gracias a la informacin nueva obtenida sobre biopatologa, diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca. En efecto, esta ha venido convirtindose en una subespecialidad bien reconocida de la medicina cardiovascular.
En este nmero extraordinario de la Revista Colombiana
de Cardiologa, como rgano oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, se documenta
el estado del arte de la insuficiencia cardaca a la fecha.
Este excelente trabajo liderado por la Dra. Clara Saldarriaga
constituye un magnfico texto que narra los aspectos ms
relevantes del campo en ms de una decena de artculos,
escritos por reconocidos especialistas, lderes de opinin en
el tema.
El tpico de insuficiencia cardiaca ser de enorme inters
y valor para estudiantes, mdicos generales, especialistas,
enfermeras e investigadores que se ocupan del diagnstico
y el cuidado de estos pacientes.
Finalmente, expresamos nuestra satisfaccin y felicitamos a todo el grupo cientfico que intervino en la elaboracin
de este documento, as como al equipo administrativo de la
Revista y a Elsevier, por su excelente trabajo de edicin e
impresin.
Rev Colomb Cardiol. 2016;23(S1):2---3
Cardiologa
EDITORIAL

Editorial supplement clinical heart failure
Clara I. Saldarriaga
Programa de falla cardiaca, Clnica CardioVID, Medelln, Colombia
Recibido el 15 de diciembre de 2015; aceptado el 12 de enero de 2016
Disponible en Internet el 1 de febrero de 2016
La falla cardiaca es una enfermedad con una alta prevalencia y se espera que su incidencia aumente a causa del
envejecimiento de la poblacin y del incremento en los
factores de riesgo cardiovascular1,2 . En Colombia se estima
que existen aproximadamente 1.1 millones de pacientes con
este diagnstico segn la prevalencia de 2,3% reportada
para Latinoamrica3 ; esta poblacin ha incrementado el
consumo de recursos del sistema como lo demuestran las
estadsticas de la bodega de datos de SISPRO (RIPS) del Ministerio de Salud y Proteccio
n Social, en el cual se report
un aumento del 121% en el nmero de visitas a urgencias por diagnstico de falla cardiaca y del 43% en las
hospitalizaciones por esta causa desde 2009 a 20124 . Adicionalmente, existen publicaciones nacionales en las cuales se
reporta un uso bajo de medicamentos como betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y antangonistas de los receptores de angiotensina II5 , un
seguimiento pobre de los pacientes que estn terapia
con dispositivos como el resincronizador y el desfibrilador
implantable6 y un porcentaje de reingresos hospitalarios
anuales del 40,8% en una poblacin de pacientes atendidos
en un hospital general7 , con un costo promedio de 6.427.887
pesos colombianos por hospitalizacin8 . Esta informacin,
altamente preocupante, lleva a concluir que a pesar de los
grandes avances en el conocimiento del tratamiento de la
enfermedad y del desarrollo de guas nacionales e interna-
Correo electrnico: clarais@une.net.co
cionales, existe una brecha entre la atencin ideal y la real

que reciben los pacientes y por esta razn es preciso plantear un programa de seguimiento estructurado como poltica
pblica que sea sostenible en el tiempo. Como respuesta a
esta problemtica, el Captulo de falla cardiaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, ha
elaborado este consenso que rene los conocimientos y la
experiencia de nuestro grupo de trabajo en pro de brindar
pautas para la creacin de clnicas de falla cardiaca que
respondan a las necesidades de la poblacin, y en bsqueda
de estndares de calidad y eficiencia. Esperamos que esta
informacin sea til para los lectores y constituya el inicio
de un trabajo conjunto hacia la excelencia.
Bibliografa
1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics-2013 update:
a report from the American Heart Association. Circulation.
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Med. 2014;174(5):742---8.
3. Hernndez-Leiva E. Epidemiologi
a del si
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y la insuficiencia cardiaca en Latinoamrica. Rev Esp Cardiol.
2011;64 Supl. 2:34---43.
4. SISPRO. Bodega de datos de SISPRO (RIPS) - Ministerio de Salud
n Social. Reporte: prestaciones de servicios de
y Proteccio
salud reportados por las entidades administradoras de planes
0120-5633/ 2016 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Este
es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

de beneficio para los anos 2009, 2010 y 2011, segu
n resolucio
n
n a 31-01-2013. Consultado: 28-04-2014.
3374/00. Actualizacio
5. Senior J, Saldarriaga C, Rendn J. Descripcio
n cli
nicoepidemiolgica de los pacientes con falla cardiaca aguda
que consultan al servicio de urgencias. Acta Med Colomb.
2011;36:125---9.
6. Saldarriaga C, Gonzlez N, vila A. Diferencias de gnero en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Rev Col Cardiol.
2014;21(1):21---32.
3
7. Ospina A, Gamarra G. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas
de la insuficiencia cardiaca en el Hospital Universitario Ramn
Gonzlez Valencia de Bucaramanga, Colombia. Revista Salud
UIS, [S.l.]. 2010; 36(3). [Acceso 21 May 2015]. Disponible en:
http://revistas.uis.edu.co/index.php/revistasaluduis/article/
view/629
8. Tamayo D, Rodrguez V, Rojas M, Rincn M, Franco C, Ibarra M,
et al. Costos ambulatorios y hospitalarios de la falla cardiaca en
dos hospitales de Bogot. Acta Med Colomb. 2013;38:208---12.
Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Adriana Torres
Cardiologa e insuficiencia cardiaca, Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologa, Bogot, Colombia
Recibido el 1 de diciembre de 2015; aceptado el 12 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Heart failure;
Prognosis;
Follow-up studies
Resumen Las Unidades de Insuficiencia Cardiaca son, a la luz de la evidencia actual, una
estrategia de atencin de buena calidad y con altos estndares de costo-efectividad, impacto
en calidad de vida, aumento de la supervivencia y disminucin de rehospitalizaciones y costos
en una patologa de gran impacto en salud pblica. Por esta razn en este documento se plantea
la definicin de unidad, sus elementos y estrategias para su desarrollo, as como tambin objetivos estratgicos, superacin de limitaciones de oportunidad y acceso, con base en la estructura
de un equipo multidisciplinario y de recursos fsicos, humanos y tecnolgicos de la unidad, enfocando los esfuerzos en el grupo de pacientes de alto riesgo y construyendo vas de integracin
con atencin primaria para el seguimiento de pacientes estables o de acompa
namiento de fin
de vida.
2016 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Chapter 1. Introduction
Abstract The current evidence is that heart failure units constitute a good quality care strategy with high cost-effectiveness standards; they have an impact on quality of life, increased
survival and reduced rehospitalisation and costs for a disorder which greatly affects public
health. This is why this document provides a definition of the unit, its elements and strategies for its development, along with strategic objectives and how to overcome opportunity and
access constraints, based on the structure of a multidisciplinary team and the physical, human
and technological resources of the unit, focusing efforts on high risk patients and constructing
paths of integration with primary healthcare in order to monitor stable patients and ensure
them good end-of-life care.
2016 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
Correo electrnico: torrnav@hotmail.com

La falla cardiaca es una enfermedad de alta prevalencia,
que afecta a 26 millones de personas en el mundo1,2 . Se ha
convertido en un importante problema de salud pblica en
los pases industrializados debido a los gastos que genera su
atencin, principalmente por la alta tasa de rehospitalizaciones y los costos de los tratamientos desarrollados para
atender la insuficiencia cardiaca avanzada, como la asistencia ventricular mecnica y el trasplante de corazn3 .
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de
muerte en Colombia. En 2012, segn datos del Ministerio
de salud y de la proteccin social, la prevalencia de la enfermedad en la poblacin general era del 2,3%, es decir casi
1.100.000 colombianos, mayor en hombres (59,7%) que en
mujeres (40,3%). Entre 2009 a 2012 el nmero de consultas
por falla cardiaca descompensada en la sala de urgencias
increment en un 50%, en tanto que el nmero de hospitalizaciones creci en un 30%4 . Estas estadsticas generan
preocupacin y plantean la necesidad de desarrollar estrategias costo-efectivas para el tratamiento de la enfermedad.
Adicionalmente, es importante contar con herramientas que
permitan identificar de forma precisa a quienes ms se
benefician del seguimiento en clnicas de falla cardiaca
de alto nivel de complejidad y diferenciarlos de aquellos
que pueden continuar seguimiento en unidades de atencin
de segundo y primer nivel.
La mortalidad atribuible a la falla cardiaca depende
de factores como la severidad, el compromiso de la
fraccin de eyeccin, la etiologa, el tratamiento y el
momento del diagnstico. El riesgo de muerte a cinco a
nos
vara segn el estadio; as, para el A es del 3%, para
el B es del 4%, para el C es del 25% y para el D es del
80%3 . Esta informacin sobre el pronstico es bsica para
entender que la tasa de eventos es mayor en la poblacin
con enfermedad ms avanzada y precisamente este grupo de
alto riesgo es el que ms se beneficia del seguimiento y el
abordaje multidisciplinario en una clnica de falla cardiaca.
Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y
signos, evitar la hospitalizacin y mejorar la supervivencia.
Si bien el enfoque de los ensayos clnicos anteriormente fue
la mortalidad, ahora se reconoce que la prevencin de la
hospitalizacin es importante para los pacientes y los sistemas sanitarios. Las reducciones en las tasas de mortalidad y
de hospitalizacin reflejan la capacidad de los tratamientos
eficaces para retardar o prevenir el empeoramiento progresivo de la falla cardiaca1 .
Las clnicas de falla cardiaca fueron dise
nadas para proveer un enfoque multidisciplinario con un grupo que implica
5
Enfermera, Nutricin, Psicologa, Trabajo social, Rehabilitacin y Cardiologa9 , programas que son responsables de la
educacin y optimizacin del tratamiento farmacolgico, al
igual que de buscar la adherencia y educacin del paciente
y sus cuidadores, adems de la evaluacin del entorno de
los pacientes, el soporte social con el que cuentan y los factores econmicos y culturales que puedan predisponer a la
readmisin hospitalaria5 .
De otra parte, en el proceso de planeacin de objetivos
estratgicos para la generacin, la sostenibilidad o el crecimiento de las unidades de falla cardiaca, se deben tener
claros varios aspectos:
1. La ruta de ingreso del paciente.
2. Las intervenciones a realizar por parte del grupo.
3. Los criterios de seleccin de los pacientes con quienes se
desarrollarn las actividades de intervencin.
4. Los estndares de calidad de atencin, adheridos a la
evidencia clnica, con los que se demuestren resultados
de costo-efectividad6 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
1. Mcmurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M,
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail.
2012;14(8):803---69.
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner
MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 2. Introduccin, epidemiologa de la falla

cardiaca e historia de las clnicas de falla cardiaca
en Colombia
Efran Gmez
Cardiologa, Clnica Shaio. Bogot, Colombia
Recibido el 17 de noviembre de 2015; aceptado el 12 de enero de 2016
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Estudios de
seguimiento;
Pronstico
KEYWORDS
Heart failure;
Follow-up studies;
Prognosis
Resumen
Introduccin: La edad de la poblacin, tanto mundial como colombiana, y la prolongacin de la
vida con reduccin de la mortalidad de los pacientes cardiacos, han llevado a un incremento de
la falla cardiaca. Durante los ltimos diez a
nos se han creado varias clnicas de falla cardiaca y
de esta manera se ha logrado avanzar en las alternativas de tratamiento para la enfermedad.
Objetivo: Describir las caractersticas de las diferentes clnicas de falla cardiaca que funcionan
actualmente en Colombia.
Metodologa: Se realiz una revisin narrativa de la informacin sobre los recursos y servicios
disponibles en cada centro de Colombia.
Conclusin: Las clnicas de falla cardiaca surgieron en Colombia en 1985. Desde entonces se
cuenta con varios programas en ciudades como Bogot, Medelln, Cali y Bucaramanga que ofrecen la opcin de seguimiento multidisciplinario por Enfermera y Cardiologa, e incluso muchas
de ellas tienen programas de trasplante de corazn. Sin embargo, el reto actual para todos
los programas es continuar creciendo e integrndose con los niveles bsicos de atencin para
permitir intervenir desde la prevencin, el diagnstico temprano y el tratamiento adecuado de
la falla cardiaca.
Introduction, epidemiology of heart failure and the history of cardiac failure clinics
in Colombia
Abstract
Introduction: The age of both world and Columbian populations, and extended life-times along
with a reduction in the mortality of cardiac patients has resulted in an increase in heart failure.
Correo electrnico: efrain.gomez@shaio.org

Captulo 2. Introduccin, epidemiologa de la falla cardiaca e historia
Several heart failure clinics have been set up over the last ten years and thus advances have
been made in the treatment alternatives for this disease.
Objetive: To describe the characteristics of the different heart failure clinics which are currently in operation in Colombia.
Methodology: A narrative review of the information available on the available resources and
services in each centre in Colombia.
Conclusion: Heart failure clinics came into being in Colombia in 1985. Since then there are
various programmes in cities such as Bogota, Medellin, Cali and Bucaramanga which offer the
option of multidisciplinary follow-up by nursing and cardiology staff, and many of them even
have heart transplantation programmes. However, the current challenge facing all of these
programmes is to continue to grow and integrate with the basic levels of care in order to act
in the prevention, early diagnosis and appropriate treatment of heart failure.
Introduccin
Etiologa de la falla
cardiaca(%)
La edad de la poblacin, tanto mundial como colombiana,

y la prolongacin de la vida con reduccin de la mortalidad
de los pacientes cardiacos han causado un incremento de la
falla cardiaca. Pese a los grandes avances teraputicos en
este campo, la mortalidad por esta condicin sigue siendo
inaceptablemente alta.
60%
n = 4.239
38,7%
30%
21,6%
10,5%
Prevalencia
Una actualizacin de 2013 de la American Heart Association
(AHA, su sigla en ingls) estim que en 2006, 5.1 millones de
personas padecieron falla cardiaca en los Estados Unidos1 y
que en el mundo fueron 23 millones las afectadas por este
flagelo2 .
Para Colombia, con una poblacin de 47.704.472 habitantes, la prevalencia de falla cardiaca estimada es del 2,3%,
lo que se traduce en cerca de 1.097.201 pacientes con falla
cardiaca en el pas.
En la figura 1 se observa la etiologa de los pacientes tratados en seis clnicas de falla cardiaca de Colombia, con una
muestra de 4.239 casos en la que se aprecia que la etiologa
nmero 1 es la enfermedad cardiaca isqumica seguida de la
idioptica y en tercer lugar la enfermedad cardiaca valvular
y la de Chagas.
Incidencia
Al igual que la prevalencia, la incidencia de falla cardiaca
va aumentando con la edad. En el estudio de Framinghan,
la incidencia se duplic aproximadamente por cada dcada
de la vida, incrementando su porcentaje con la edad ms en
la mujer que en el hombre.
La incidencia en estos ltimos aument de 2 por 1.000 a
la edad de 35 a 64 a
nos, a 12 por 1.000 a la edad de 65 a 94
a
nos.
En la figura 2 se evidencia la tasa de mortalidad por
falla cardiaca en Colombia segn datos del Sistema de
0%
10,3%
Isqumica Idioptica Valvular Chagas
Figura 1
12,2%
Hipertensiva
Etiologa de la falla cardiaca.
informacin de la proteccin social, que fue del 5,54 por

100.000 habitantes para el a
no 2012.
Historia de las clnicas de falla cardiaca en

Colombia
En 1995, la Clnica Shaio de Bogot, en conjunto con el
proceso de implementacin del programa de trasplantes de
corazn de esa institucin, decidi crear la primera clnica
de falla cardiaca del pas, con un programa que inici bajo el
liderazgo del mdico cardilogo el Dr. Efran Gmez y la Jefe
de enfermera Liliana Ferro, dedicada de tiempo completo
al programa de educacin y al seguimiento de pacientes. Se
inscribieron cerca de 50 pacientes con falla cardiaca avanzada en un programa estructurado de manejo y seguimiento
que permitiera disminuir rehospitalizaciones y sntomas, y
ayudara a mejorar la de calidad de vida, y que adicionalmente permitiera trasladarlos al programa de trasplantes
en caso de persistencia de sntomas y clase funcional avanzada. En la actualidad la clnica de falla cardiaca cuenta
con cuatro cardilogos clnicos (los Drs. Fernn Mendoza
actual jefe del programa, Claudia Jaramillo, Marcela Poveda
y Efran Gmez), y la Jefe de enfermera Silvia Martnez),
E. Gmez
:
Tasa de mortalidad promedio por
100.000 habitantes
1,18 - 4,72
4,73 - 5,44
5,45 - 6,55
6,56 - 9,45
Figura 2
Tasa de mortalidad promedio por 100.000 habitantes en Colombia.
todas las especialidades de apoyo y un programa de hospital

da y de manejo inotrpico intermitente que comenz hace
aproximadamente un a
no.
Una dcada atrs, en 1985, se realizaba en Medelln el
primer trasplante de corazn en la Clnica cardiovascular
Santa Mara, institucin pionera en este tipo de intervenciones y ejemplo y ayuda para el desarrollo de otros programas
del pas, como fue el caso del programa de trasplantes de la
Clnica Shaio, para el cual se cont con la valiosa asesora del
Dr. Carlos Tenorio, fundamental para el inicio del programa,
en cabeza de los Doctores Efran Gmez, del rea de falla
cardiaca y trasplantes, y Juan Rafael Correa, del segmento
de ciruga cardiovascular.
Fue entonces que en 1996 se hizo el primer trasplante de
corazn en la Clnica Shaio, y el segundo en Bogot, pues la
Fundacin Santa Fe haba efectuado el primero en la ciudad
dos a
nos antes.
Con la activacin de los programas de trasplante en
Bogot y otras ciudades como Cali y Bucaramanga, el
Estado y las instituciones trasplantadoras de Colombia
(en esa poca 6 en total), decidieron crear la Comisin
nacional de corazn, que organizaba las estrategias para el
manejo de los trasplantes de corazn y otros rganos en el
pas.
Para 1996 y durante la presidencia del Dr. Adolfo Vera, se
logr la creacin del Consejo nacional de falla cardiaca en
cabeza del Dr. Efran Gmez con miras a aglutinar colegas
cardilogos interesados en el manejo de pacientes con falla
cardiaca y motivar la creacin de programas de educacin
mdica continuada sobre este tpico en diferentes escenarios clnicos a fin de mejorar el nivel de manejo de pacientes
con esta patologa.
A travs del consejo se logr la produccin de la primera Gua colombiana de manejo de pacientes con falla
cardiaca publicada en 2007.
La coordinacin de este consejo fue precedida por el
Dr. Soln Navarrete y fue as como el grupo de colegas
interesados en falla cardiaca fue amplindose y durante la
direccin de la Dra. Adriana Torres en cumplimiento de los
requisitos para la conformacin del consejo, naci el Capno 2012), el cual ha sido a la fecha
tulo de Falla Cardiaca (a
uno de los ms productivos en temas de educacin mdica
continuada de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.
En 2013 y con el apoyo de la Sociedad Espa
nola de Cardiologa, bajo el mando del Dr. Josep Comin-Collet del Hospital
de Mar en Barcelona y en asocio con el Captulo de falla
cardiaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular, liderado por la Dra. Adriana Torres, se llev
a cabo el primer curso itinerante para desarrollar e implementar nuevos programas de clnicas de falla cardiaca en
Colombia. El proyecto se replic con la participacin exclusiva de los miembros del captulo 2015, invitndose a colegas
de otros pases a desarrollar programas de falla cardiaca,
bajo la direccin de la Dra. Clara Ins Saldarriaga, actual
presidenta del Captulo, quien ha seguido con entusiasmo
los programas itinerantes de educacin mdica continuada
en falla cardiaca por todo el pas, y ha tenido avances
importantes como los consensos nacionales de falla cardiaca crnica y falla cardiaca aguda y la participacin de
algunos de sus miembros en representacin de la Sociedad
Colombiana de Cardiologa en la primera Gua colombiana
de falla cardiaca crnica en consorcio con las universidades de Antioquia, Nacional y Pontificia Javeriana, y otras

sociedades cientficas como la Sociedad colombiana de Medicina Interna, con el soporte del Ministerio de Salud de
Colombia, convirtindose en ejemplo para Latinoamrica en
el dise
no de este tipo de guas en las que se hace anlisis de
costo-efectividad para el pas en muchas de sus estrategias
teraputicas.
De otro lado, tambin para 1996 en la Fundacin Valle
de Lili en Cali, se realiz el primer trasplante cardiaco e
inici el programa de falla cardiaca con el Dr. Noel Alberto
Flrez. Al a
no siguiente se incorpor al programa el Dr. Pastor Olaya y juntos se encargan del manejo de los pacientes
ambulatorios y hospitalizados de falla cardiaca y de todo
lo relacionado con el programa de trasplantes. Posteriormente, en 2002, ambos colegas se actualizaron y ampliaron
conocimientos en estas reas en los Estados Unidos. En
2006 se incorpor al servicio el doctor Juan Esteban Gmez,
quien regres de su formacin en Falla Cardiaca en New
Orleans, Estados Unidos. Luego de su ingreso se inici tambin la atencin de los pacientes con hipertensin pulmonar
en el mismo servicio. Para 2008 se logr la vinculacin de
una enfermera profesional de medio tiempo (Bibiana Mesa),
quien labor en el servicio hasta 2009, y a partir de esa fecha
ingres la enfermera Julia Arango, a quien le sucedi en su
cargo la Enfermera Lucy Rivera, vinculada tiempo completo
a partir de noviembre de 2015.
En la actualidad se atienden cada mes aproximadamente 200 pacientes ambulatorios y un promedio de
40 pacientes hospitalizados con falla cardiaca e hipertensin pulmonar, as como todos los servicios incluidos dentro
del programa de trasplante cardiaco. Se han realizado
170 trasplantes de corazn y a partir de este a
no se inici el
programa de trasplante de pulmn, con el cual tambin se
podrn beneficiar algunos pacientes con hipertensin arterial pulmonar. Dentro de otros servicios especiales estn
hospital da, manejo ambulatorio de infusiones, cuidado
domiciliario (Home Care), adems de la atencin y servicio
multidisciplinario que se puede ofrecer dentro de la Fundacin Valle del Lili.
As mismo, para el a
no 2000 en la Fundacin Cardioinfantil se inici una consulta de atencin externa preferencial
para pacientes con falla cardiaca y se hizo un acuerdo con
todo el grupo de cardilogos de la institucin para derivar
a sta los pacientes con diagnstico de falla cardiaca y dar
paso a un ciclo de atencin integral con apego a las guas
clnicas de manejo.
Se iniciaron estudios de profundizacin en falla y trasplante cardiaco, gracias a los convenios con la Cleveland
Clinic de Ohio, Estados Unidos y el Hospital 12 de Octubre
de Madrid, Espa
na.
El 10 de mayo de 2005 la direccin de la fundacin
y la oficina de planeacin aprobaron la creacin formal
de la clnica de falla cardiaca y se estableci como plataforma para la implementacin del programa de trasplante
de corazn. Inicialmente, las actividades se desarrollaron
en los consultorios de la consulta externa asignados para
las actividades de cardiologa clnica, y as mismo se eligi
un modelo de funcionamiento basado en la coordinacin de
una jefe de enfermera respaldada por dos mdicos cardilogos, con entrenamiento en falla cardiaca. Se comenz la
aplicacin del modelo de atencin y cuidado con 120 pacientes inscritos, bajo la coordinacin de la jefe de enfermera
Mara Teresa Ibarra y los mdicos cardilogos Mnica Lpez
y Camilo Franco. Se implementaron las guas de autocuidado del paciente y se imprimieron volantes educativos y
de promocin a fin de dar inicio a los ciclos de educacin al
paciente y el grupo familiar, del cual, a agosto de 2015, se
han efectuado 8.466 sesiones de educacin.
Se cre una base de datos donde se consignan entre otros
datos, tipo de cardiopata, fraccin de eyeccin, clase funcional, intervenciones, medicamentos, vacunacin, etc. que
facilitan el seguimiento de los pacientes.
Para agosto de 2005 se complet la estructuracin de la
Gua clnica para el Trasplante de Corazn, con la participacin de los servicios de Falla cardiaca bajo el mando
de los Drs. Mnica Lpez y Camilo Franco, Ciruga cardiovascular en cabeza del Dr. Javier Maldonado, Anestesia con los
Drs. Hernn Charris y Juan Camilo Giraldo, Infectologa con
Dr. lvaro Arango, Rehabilitacin Cardiovascular con la Dra.
Astrid Fajardo, Trabajo Social con Fabiola Villalba, Unidad
de Cuidado Quirrgico con el Dr. Daniel Isaza y Salud Mental
con los Drs. Manuel Torres y Mara Teresa Gmez.
Fue as como el 4 de noviembre de 2005 se llev a cabo
all el primer trasplante de corazn.
Entre tanto, para el a
no 2014, bajo la direccin cientfica
del Dr. Juan Pablo Uma
na se lider un proceso de crecimiento del servicio de falla cardiaca, se vincularon al grupo
los Drs. Adriana Torres y John Ramrez y se nombraron en
exclusividad para el servicio la Nutricionista Johana Rojas,
la Trabajadora Social Sandra Herrera, las Enfermeras Jefes
Mara Fernanda Tamayo y Sandra Leonor Molina, la Auxiliar
Angee Paola Ballesteros, y la Auxiliar administrativa Helena
Acosta.
En la actualidad se desarrolla un programa de Telemedicina y se ha comenzado con xito el programa de Asistencia
Circulatoria Mecnica. Se construy la Unidad de Falla Cardiaca /Hospital de da, la cual entreg a finales de 2015 este
servicio dirigido a atender la demanda de pacientes ambulatorios que requieren intervenciones como aplicacin de
diurticos, inotrpicos o hierro parenteral, y adems permitir disminuir el nmero de hospitalizaciones y la ocupacin
de los servicios de urgencias.
Hoy da, la unidad de falla Cardiaca cuenta con
400 pacientes inscritos, adheridos, y en seguimiento agrupa
69 pacientes beneficiados con trasplantes cardiaco, de los
cuales 10 se atendieron en el ltimo a
no.
Para el a
no 2000 en el Hospital Central de la Polica en
Bogot y bajo la direccin del Dr. Soln Navarrete se inici
la clnica de falla cardiaca. En 2005, se cre una alianza
con el programa de Rehabilitacin cardiovascular y el grupo
de Electrofisiologa de la misma institucin. Posteriormente,
se pusieron en marcha los programas de hospital da de los
pacientes con falla cardiaca, y adicionalmente crearon una
clnica de pacientes con enfermedad de Chagas.
En 2002, se dio inicio al programa de falla cardiaca en la
Fundacin Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga, a
cargo del Dr. Manuel Guillermo Hernndez, en conjunto con
una enfermera, convirtindose as en la primera clnica de
falla cardiaca del nororiente colombiano.
El primer a
no incluy 80 pacientes valorados en hospitalizacin y consulta ambulatoria, y en 2004 se hizo el primer
trasplante cardaco en esa institucin y el primero en Santander.
En 2005 fue nombrado como director del programa
de falla cardiaca y trasplantes el actual director Dr. Luis
10
Eduardo Echeverra. En este tiempo se han atendido
1.721 pacientes con ms de 700 pacientes activos a la
fecha y se han realizado 106 trasplantes cardiacos. Fue
el primer grupo en Colombia y Suramrica en colocar la
primera asistencia ventricular (2014), y al momento trata
tres pacientes con asistencias ventriculares a largo trmino
tipo HeartMate II.
En 2014 se inici el programa de hospitalizacin da para
administracin de inotrpicos intermitentes, anemia cardiorrenal y diurticos endovenosos. Hoy, el servicio de falla
cardiaca de la Fundacin Cardiovascular, cuenta con los
cardilogos, Drs. Mara Juliana Rodrguez y Jaime Alberto
Rodrguez, la enfermera jefe Adriana Jurado, una psicloga, una nutricionista, una fisioterapeuta y una auxiliar
de enfermera, adems de la colaboracin del servicio de
Rehabilitacin cardiaca bajo la tutela de la Dra. Laura Bez.
Hacia el a
no 2003 en el Hospital San Ignacio de Bogot,
se instaur el programa de trasplante cardiaco, pero ya que
aun no contaba con una clnica de falla cardiaca decidieron
enviar a entrenamiento en trasplante cardiaco a Barcelona
a los cardilogos: los Drs. Alex Rivera y Javier Beltrn,
as como a la Dra. Nubia Luca Roa a Baltimore, para una
rotacin en falla cardiaca con el Dr. Steve Gotlieb en la
Universidad de Maryland.
Luego de esto se constituy el programa de falla cardiaca en 2004, que inicialmente no cont con la presencia
de enfermera, pero se abriera un cargo en propiedad en el
a
no 2006 (Luisa Fernanda Aponte) bajo la direccin del Dr.
Jaime Alvarado del Departamento de Medicina Interna y el
Dr. Ricardo Bohrquez de la Unidad de Cardiologa, asignndose adems un espacio para la Unidad de Falla cardiaca.
El equipo inicial de los tres cardilogos trat a los
pacientes de trasplante y falla cardiaca en compa
na de
los cirujanos que conformaban el equipo del programa de
trasplante cardiaco, los Drs. Juan Rafael Correa, quien a
nos
atrs perteneciera a la Clnica Shaio y fuera uno de los funnez quien
dadores del programa de trasplantes y Federico N
hoy da es cirujano cardiovascular del programa de trasplantes de la Clnica Shaio.
El Dr. Alex Rivera dej el Hospital San Ignacio en el a
no
2006 y la Dra. Nubia Luca Roa fue enviada a Madrid (Espa
na)
al Hospital Puerta de Hierro para entrenarse en trasplante
cardiaco. En la actualidad es la directora del programa del
Hospital San Ignacio.
Para octubre de 2015 estuvieron activos 279 pacientes y
realizaron 46 trasplantes de corazn con el apoyo de todas
las subespecializadas necesarias para el soporte del programa de falla cardiaca y trasplantes.
Desde el mes de abril 2015 se vincul en apoyo al programa de falla cardiaca el Dr. Alejandro Mari
no.
Por su parte, en 2008 se inici el programa de falla cardiaca de la Clnica Universitaria Colombia en Bogot, bajo
la direccin de la Dra. Adriana Torres con la consolidacin
y el inicio de actividades de un grupo multidisciplinario
en diciembre de ese mismo a
no; el modelo logr en poco
tiempo tener un crecimiento importante y de gran proyeccin dentro de una poblacin cautiva de la organizacin
Sanitas Internacional, con una infraestructura que favoreci
el xito del programa, un centro de referencia institucional
concentrado en la Clnica Colombia, un sistema integrado
de referenciacin con atencin primaria y el logro del objetivo estratgico de ser una unidad funcional de excelencia
E. Gmez
institucional de alta complejidad, con proyeccin nacional
e internacional, como modelo de gestin de calidad, crecimiento acadmico y de costo-efectividad en este grupo
de pacientes. Posteriormente, 2012, inici el programa de
trasplante cardiaco y se involucraron ms profesionales cardilogos a apoyar el programa de falla cardiaca y trasplantes
y hoy est conformada por los cardilogos Drs. Carlos Andrs
Arias, actual director del programa, Jeffrey Castellanos y
Paula Burbano, dos enfermeras jefes, Diana Molano y Carolina Hernndez, una nutricionista, y una trabajadora social.
En 2013, se dio paso a la expansin con la integracin del
programa de hipertensin pulmonar como condicin asociada a la falla cardiaca y el ingreso de un neumlogo.
Hoy se cuenta con registro de atencin de 2.500 pacientes desde su inicio, 650 pacientes activos en seguimiento
en el programa, 17 trasplantes y 7 casos de asistencia ventricular como puente a recuperacin o trasplante. Dentro
de las innovaciones y evaluando la oportunidad dentro de
nuestro esquema de aseguramiento con el apoyo institucional, se dio paso a hacer realidad, bajo el contexto de la red
integrada en diferentes niveles de complejidad, la unidad
de atencin primaria de falla cardiaca que cuenta con 850
pacientes adicionales en seguimiento en el ltimo a
no, al
inicio del programa de telemedicina en su fase inicial en la
ciudad de Ibagu y prximamente San Andrs, y a la proyeccin de la creacin de otra unidad de falla cardiaca nivel II
de complejidad en la Clnica Reina Sofa, en Bogot.
En 2011, se cre la Unidad de insuficiencia cardiaca de
DIME Clnica Neurocardiovascular, la cual fue fundada con
el objetivo de mejorar el pronstico y la calidad de vida de
los pacientes con insuficiencia cardiaca, as como de reducir
la frecuencia de hospitalizaciones por descompensaciones y
los costos asociados al tratamiento de la enfermedad en el
Valle del Cauca. La unidad de insuficiencia cardiaca ofrece
una atencin basada en la asistencia por parte de un equipo
multidisciplinario (cardilogo y enfermeras especializados
en el tratamiento de la insuficiencia cardiovacular, nutricionista y psicloga) que garantiza la atencin integral de los
pacientes y sus familias.
Esta unidad inici actividades el 1 de junio de 2011 gracias al apoyo de la alta gerencia y al deseo organizacional
de ofrecer servicios innovadores y de calidad.
Desde su puesta en marcha cuenta con asistencias circulatorias mecnicas como puente a trasplante cardiaco y/o
recuperacin en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda,
y ha ido incorporando herramientas tecnolgicas como la
monitorizacin remota de los dispositivos de resincronizacin cardiaca, con el fin de detectar y tratar con prontitud
las posibles causas de descompensacin.
A la fecha se han atendido cerca de 200 pacientes con
insuficiencia cardiaca aguda y 800 pacientes con insuficienca
cardiaca crnica, de los cuales alrededor del 40% continan en control y seguimiento en la unidad. Las tasas de
rehospitalizacin por descompensacin posterior al alta a
60, 180 y 360 das son de 10,2%, 5,6% y 5,6% respectivamente. La estancia hospitalaria promedio es de 4 das y la
mortalidad relacionada con progresin de la enfermedad a
60, 180 y 360 das posterior al alta es de 8,4%, 7,5% y 6,8%
respectivamente. Se han realizado 27 trasplantes cardiacos
con resultados equiparables a los publicados por la Sociedad internacional para el trasplante de corazn y pulmn
(ISHLT).

Esta unidad cumple con las caractersticas organizativas (gestin por procesos) y de prestacin de servicios que
se consideran ptimas para el abordaje altamente especializado de pacientes con insuficiencia cardiaca, y con
la certificacin ISO 9001 del ICONTEC en altos estndares de calidad. Dentro este contexto de calidad, en 2014
se llev a cabo un proceso de referenciacin con la unidad de insuficiencia cardiaca de Lancaster General Hospital
(Pennsylvania), que facilit el desarrollo de planes de mejoramiento en bsqueda de la excelencia en la atencin, hecho
que les permiti consolidarse posteriormente como centro
de referenciacin para el Instituto Nacional de Salud en
Tijuana (Mxico).
En cuanto al futuro de la unidad y en concordancia con
los objetivos del plan estratgico y de valores institucionales de DIME, se busca estar a la vanguardia en innovacin,
a travs de la incorporacin de nuevas tecnologas costoefectivas para el sistema, la consolidacin y el fomento de
la investigacin, la preservacin de la excelencia en la atencin tanto desde el punto de vista cientfico como humano
y el alimento del espritu profesional de todos los que all
trabajan.
En 2012, la clnica CardioVID de Medelln, centro especializado de cuarto nivel de complejidad, lder en el
tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares, neurovasculares y pulmonares en Colombia y la
institucin con el programa ms antiguo de trasplante cardiaco del pas, cre el programa de falla cardiaca, como
respuesta a la necesidad de un modelo de atencin integral que respondiera a los retos de la poblacin con esta
enfermedad.
La clnica CardioVID implement entonces en forma exitosa la primera clnica de falla cardiaca en la ciudad de
Medelln, y fue pionera en alternativas innovadoras en
cuanto a mejora de la calidad de vida, la supervivencia y los costos en atencin en salud de los pacientes
nos de funciocon falla cardiaca. Hoy, despus de tres a
namiento, se ha logrado establecer un rea extensa de
experticia clnica, que le ha permitido involucrar nuevas
tecnologas como seguimiento remoto de pacientes, la certificacin internacional de parte de Medtronic Heart Failure
Solutions and Sanger Cardiovascular Institute --- USA y la
generacin de conocimiento a partir de publicaciones de
artculos de investigacin en revistas nacionales y la presentacin de resultados en congresos internacionales.
En la actualidad cuenta con una poblacin de 800 pacientes en seguimiento activo en quienes se ha demostrado un
incremento significativo en la fraccin de eyeccin y mejora
de la clase funcional, as como una disminucin de las consultas a urgencias (29,3%), las rehospitalizaciones (66,8%) y
la duracin de stas (37,5%), bajar el ndice de mortalidad
(4%) y reducir en un 50% los costos derivados por la atencin
en hospitalizaciones de la poblacin.
Las ms recientes clnicas de falla cardiaca se crearon
en la Fundacin Santa Fe de Bogot en agosto del 2014, en
cabeza de la Dra. Gina Gonzlez, mdica Internista Cardiloga, especializada en Falla cardiaca del Hospital del Mar en
Barcelona bajo la tutela del Dr. Joseph Comin-Collet.
La clnica cuenta con todos los servicios de apoyo de
una institucin que como la Fundacin Santa Fe es un hospital general. Aproximadamente el 90% de los pacientes
se encuentran en entidades de salud a travs de servicios
11
complementarios, prepagadas, plizas, convenios internacionales y particulares. El 10% pertenece al plan obligatorio
de salud (POS).
El equipo multidisciplinario est conformado por una
enfermera jefe con entrenamiento en insuficiencia cardiaca,
formacin realizada antes de la puesta en marcha del proceso por la coordinadora de la clnica de falla (coordinadora
Gina Gonzlez Robledo), con objetivos bsicos de aprendizaje bajo la directriz de la Sociedad Europea de Cardiologa,
para formacin de enfermera en insuficiencia cardiaca, y
un plan de formacin continua que se lleva a cabo mediante
actividades acadmicas programadas de forma mensual. Se
cuenta con una mdica general entrenada en falla cardiaca en su proceso continuado vinculada en medio tiempo
y dos cardilogos de tiempo parcial, as como un cardilogo
adherente. Durante la fase ambulatoria de la rehabilitacin
cardiaca, se realiza una consulta con Psicologa y Nutricin. La intervencin de enfermera refuerza la orientacin
nutricional con una sesin adicional enfocada en recomendaciones concretas en falla cardiaca.
Se dispone de una lnea telefnica para pacientes, habilitada de lunes a viernes de 7 a 5 pm, un correo electrnico
y material educativo (librillo dise
nado por el grupo con graficadores institucionales que recoge generalidades de falla
cardiaca, signos de alarma y medicamentos prohibidos, en
el que destacan la importancia y los puntos principales de
autocuidado).
Existe un protocolo para realizar seguimientos telefnicos para pacientes que no pueden hacer la intervencin
presencial por dificultades de movilidad, geogrficas o administrativas.
No cuenta aun con el servicio de hospital de da, pero en
una nueva edificacin del hospital se ha asignado un espacio
fsico de cuidado paliativo en el cual se contar prximamente con este.
A septiembre de 2015 se realizaron intervenciones a un
total de 176 pacientes, 60% de sexo masculino y 60% mayores
de 70 a
nos, con etiologa predominantemente isqumica,
fraccin de eyeccin preservada en su mayora y clase
funcional II y III. Se tienen 7 pacientes incluidos con cardiotoxicidad por quimioterapia y 3 pacientes con diagnstico
de amiloidosis cardiaca. Los recursos humanos del programa han aumentado, y hoy da se cuenta con un mdico
general de tiempo completo, dos cardilogos de tiempo
parcial, una enfermera de tiempo completo y una enfermera en proceso de entrenamiento para vinculacin al
programa.
Se observa claramente el incremento y desarrollo de
los programas de falla cardiaca en Colombia pero estos
han llegado a un punto de meseta que ha llevado a evaluar y trabajar nuevas propuestas como la generada por
la Dra. Adriana Torres de iniciar y trabajar al interior del
Captulo de falla cardiaca en una estrategia de atencin
integrada de pacientes con falla cardiaca en tres diferentes
niveles de atencin lo cual se discutir ampliamente ms
adelante en esta misma publicacin.
12
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2. Mc Murray JJ, Petrie MC, Murdoch DR, Davie AP. Clinical epidemiology of heart failure: public and private health burden. Eur
Heart J. 1998;19 Suppl:P9.
Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 3. Unidades de falla cardiaca: una propuesta

para el sistema de salud colombiano
Adriana Torres a y Efran Gmez b,
a
b
Cardiologa e insuficiencia cardiaca, Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologa, Bogot, Colombia

Cardiologa, Clnica Shaio, Bogot, Colombia

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Estudios de
seguimiento;
Pronstico
KEYWORDS
Cardiac failure;
Follow-up studies;
Prognosis
Resumen
Introduccin: La insuficiencia cardiaca es una enfermedad de alta prevalencia que genera grandes costos al sistema de salud y de la cual se espera un incremento en el nmero de pacientes
durante los prximos a
nos.
Objetivo: Proponer un sistema de atencin en tres niveles de complejidad que permita realizar
el diagnstico, el tratamiento y la estratificacin pronstica de los pacientes con falla cardiaca
con base en las necesidades del sistema de salud colombiano.
Metodologa: Revisin narrativa de la literatura disponible.
Conclusin: La atencin de los pacientes con insuficiencia en cardiaca debe llevarse a cabo en
tres niveles de atencin, se debe contar con un servicio de atencin de tercer nivel especializado con un programa multidisciplinario de pacientes con falla cardiaca, el cual tiene un rea
poblacional de influencia predeterminado por el sistema de salud e interrelacin en doble va
con un servicio de segundo nivel de atencin e incluso servicios de primer nivel de atencin.
De esta forma, se dara manejo sectorizado por rea de influencia a los pacientes con falla
cardiaca a manera de red de atencin integrada con manejo nico y estandarizado.
Chapter 3. Heart failure units: a proposal for the Colombian health system
Abstract
Introduction: Heart failure is a highly prevalent disease which generates large costs for the
health system and is expected to affect a growing number of patients over the years to come.
Objetive: To propose a care system of three levels of complexity to enable the diagnosis, treatment and prognostic stratification of patients with heart failure based on the needs of the
Columbian health system.

Correo electrnico: efrain.gomez@shaio.org (E. Gmez).
14
A. Torres, E. Gmez
Methodology: Narrative review of the available literature.
Conclusion: The care of patients with heart failure should be delivered from three levels of
care. There should be a third level specialist care service with a multidisciplinary programme
for patients with heart failure, which has a population catchment area set by the healthcare
system and with two-way interrelation with a second level care service and even primary level
care services. Thus, heart failure patients will be managed in a sectored way by catchment
area in the form of an integrated care network, with unique and standardised care.
Introduccin
En 1996, la Sociedad Colombiana de Cardiologa decidi
crear un grupo de trabajo en insuficiencia cardiaca con un
plan de trabajo conjunto cuyos objetivos son ganar espacios
acadmicos y tener reconocimiento nacional para realizar
un trabajo conjunto entre mdicos, instituciones de salud y
gobierno en cuanto a polticas sobre trasplante de corazn
y manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca crnica.
nos se han identificado algunos proDurante estos a
blemas en la atencin de pacientes con falla cardiaca
(tabla 1), los cuales se han convertido en temas de trabajo.
Este documento es una primera aproximacin a un asunto
comn en todo el pas: la identificacin deficiente de pacientes, la carencia de conciencia sobre una enfermedad de
alto costo y, en consecuencia, una atencin desorganizada
que conlleva rehospitalizaciones, mortalidad y aumento del
gasto sanitario1,2 .
A travs de un modelo de educacin basado en el
programa ITERA dise
nado por el Dr. Josep Comin Colet, cardilogo y director de la Unidad de falla cardiaca del Hospital
del Mar en Barcelona, en 2013 se inici en Colombia un proceso de unificacin de conceptos para el manejo de la falla
cardiaca en unidades multidisciplinarias3 con el desarrollo
de programas de gestin con un cardilogo y una enfermera,
a cargo de un programa educativo y de vigilancia bien estructurado con objetivos claros como la optimizacin del manejo
mdico y el reconocimiento temprano de descompensaciones y de pacientes de alto riesgo con el fin de referirlos a
unidades con facilidades de trasplante, cuidado paliativo y
asistencia ventricular.
Tabla 1
Temas de trabajo Captulo de falla cardiaca
Formacin (mdicos y enfermeras)

Evaluacin y calidad de la atencin de pacientes con falla
cardiaca
Implementacin de procedimientos de alto costo en falla
cardiaca
Aplicacin de guas y nuevos tratamientos
Desarrollo de modelos de atencin integral ambulatoria
Trabajo conjunto con aseguradores e instituciones
prestadoras de salud (IPS)
Tabla 2
Barreras en el manejo de la falla cardiaca
Sistema de salud no adaptado al problema epidemiolgico

de la falla cardiaca.
Falta de coordinacin y fragmentacin en el flujo de
pacientes en los diferentes niveles asistenciales.
Falta de acceso del paciente al manejo temprano de
descompensaciones.
Prescripciones inadecuadas y falta de acceso a medicacin
y tratamientos avanzados incluidos en las guas.
Ausencia de planificacin de controles despus de un alta
hospitalaria.
Seguimiento ambulatorio inadecuado.
Limitaciones geogrficas para el acceso a servicios de
salud.
En Colombia existen barreras que entorpecen el xito

teraputico de una enfermedad compleja como la falla cardiaca en la cual no es suficiente un enfoque tradicional de
consulta especializada (tabla 2).
De esta forma, un sistema integrado parece esencial para
el xito del tratamiento. El modelo Kaiser permanente4 y el
concepto de Redes integradas de servicios de salud (RISS),
retomado y modificado por Shortell5 , plantea una red de
organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar
servicios de salud integrales a una poblacin definida, y que
est dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clnicos
y econmicos y por el estado de salud de la poblacin a la
que sirve. En el artculo 60 de la ley 1438 de 20116 se definen las redes integradas de servicios de salud, como el
conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o
hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, ms eficientes, equitativos, integrales,
continuos, a una poblacin definida, dispuesta conforme a
la demanda. En este captulo se propone un modelo integrado para la atencin de pacientes con falla cardiaca segn
su estadio por niveles y la interaccin entre los mismos7 .
Definicin del modelo

El modelo propuesto integra, a travs de la gestin y prestacin de servicios de salud, un continuo de promocin,
prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, por
Captulo 3. Unidades de falla cardiaca: una propuesta para el sistema de salud
15
Terapia
-Trasplante
-Asistencia
circulatoria mecnica
-Cuidado paliativo
Unidades de IC
avanzada
Terapia
-Nutricin
-Diurticos
-IECA
-BB
-Ivabradina
-MRA
-Dispositivos
Unidades multidisciplinarias
de IC con programas de
gestin
Grupos de identificacin de pacientes de alto

riesgo intrahospitalaria extrahospitalaria
(Aseguradores Instituciones Mdicos)
Programas de prevencin primaria y secundaria

(Gobierno, Aseguradores, Instituciones y Pacientes)
Figura 1
Terapia
-Medidas estadio A
-IECA
-BB post IAM
-MRA post IAM
-Tratar HTA
-No fumar
-Tratar hiperlipemias
-Ejercicio fsico
-No alcohol ni drogas
-IECA si diabetes o
HTA y riesgo de
enfermedad vascular
Modelo de atencin.
intermedio de los diferentes niveles del sistema de salud,

y de acuerdo con sus necesidades a lo largo del ciclo de
la enfermedad. En el nivel 1 remitentes mdicos (mdicos
de familia, internistas y cardilogos) bajo criterios de derivacin, refieren pacientes con diagnstico de insuficiencia
cardiaca; en el segundo nivel se trata a los pacientes que
requieren manejo a cargo de un equipo multidisciplinario y,
por ltimo, en el tercer nivel, se ofrecen terapias avanzadas
para pacientes con insuficiencia cardiaca (fig. 1).
Descripcin y funciones de cada uno

de los niveles
Nivel 1 de atencin
Poblacin objetivo
Est dirigido a los pacientes en riesgo de presentar falla cardiaca (clasificacin AHA A y B) (fig. 1), y al seguimiento de
aquellos con falla cardiaca estable recuperados bajo un protocolo de seguimiento establecido y un programa de redes
integradas de atencin en salud.
Personal: mdicos generales, familiares internistas y
enfermeras capacitadas para el manejo de programas integrados de atencin en salud (en este caso en particular en
educacin y seguimiento de pacientes con falla cardiaca)
que realizan la consulta de alto riesgo cardiovascular de las
diferentes EPS e IPS del pas.
Actividades: capacitacin y actualizacin en el tratamiento apropiado de la hipertensin arterial, diabetes y
dislipidemia y de manejo y educacin de los dems factores de riesgo cardiovascular. Capacitacin y educacin en
el seguimiento y manejo apoyado en redes integradas de
atencin en salud para el manejo de pacientes con falla
cardiaca8 .
Capacitacin y entrenamiento en diagnstico y manejo

inicial de pacientes con falla cardiaca
Esta educacin se realizara bajo programas establecidos de
educacin avalados por la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular por va virtual en forma regular
y presencial al menos dos veces por a
no.
El nivel bsico de atencin ser clave en las estrategias de
promocin y prevencin para la aparicin de nuevos casos de
falla cardiaca y para el mantenimiento de la estabilidad clnica de los pacientes con falla cardiaca que hayan sido dados
de alta por mejora clnica o recuperacin de los centros de
atencin de segundo o tercer nivel, y en este nivel I de atencin, se continuar el manejo instaurado y se vigilarn los
signos o sntomas de deterioro o de alarma que impliquen
nueva remisin a una atencin de un nivel especializado de
mayor complejidad.
En un flujograma de pacientes de una clnica de falla cardiaca de segundo o tercer nivel, los pacientes, bsicamente,
vienen derivados de los servicios de urgencias con episodios
de falla cardiaca aguda (crnica agudizada o aguda de novo),
o vienen remitidos de consulta externa y para manejo especializado en intervenciones avanzadas en estas clnicas de
falla cardiaca (fig. 2)
Como se observa en la figura 1, estos programas contienen diferentes aspectos para el manejo, educacin y
cuidado en intervenciones de avanzada con miras a estabilizacin, mejora o intervenciones avanzadas como asistencia
ventricular o trasplante cardiaco.
Tambin se contemplan planes de seguimiento de pacientes de mayor complejidad (clase funcional III y IV de la NYHA),
pero para aquellos recuperados o estabilizados con mejora de su clase funcional, la posibilidad de atencin en un
segundo o en un primer nivel se convierte en un problema
dada la ausencia de una atencin integrada para que el
seguimiento tenga lineamientos adecuados y persistan los
16
A. Torres, E. Gmez
Manejo crnico
Manejo agudo
Rediseo
Centro integrado de tratamiento de falla cardiaca
Crculo de cuidado en casa
Titulacin, medicacin
oral
Educacin dirigida por
enfermera
CASA
Monitora remota
Clnica multidisciplinaria
de falla cardiaca
Terapia aguda
Evaluacin
intervencin activa
revaloracin
URG.
Hospital
Autocuidado
Soporte trabajo social
Planes de cuidados
avanzados
Consulta externa
Cuidado mdico
general en casa
Figura 2
Remitidos
Flujo de pacientes para el manejo crnico y de agudizaciones.
tratamientos con base en las guas de manejo y se sostengan los aspectos educativos de manejo de la enfermedad
sobre la misma lnea de instruccin.
De ah surge la idea de generar un sistema de atencin
integrado para pacientes con falla cardiaca de modo que
las mismas estrategias recomendadas en un tercer nivel de
atencin se sigan en forma similar y bajo una misma estructura a fin de disminuir el nmero de rehospitalizaciones
y mortalidad asociadas a esta condicin y adicionalmente
sea posible disminuir de manera considerable los costos que
implican la atencin en salud fragmentada y sin una lnea
conductora.
Componentes fundamentales del primer nivel

de atencin en falla cardiaca
Personal mdico y paramdico
Mdicos generales dedicados a la atencin cardiovascular en los sitios de atencin primaria, entrenados por los
profesionales especializados de tercer nivel de atencin.
Enfermeras dedicadas a prevencin y atencin de pacientes cardiovasculares, que se enfoquen en programas
especficos de educacin cardiovascular que incluyan falla
cardiaca, educacin y manejo de estrategias de adherencia a las indicaciones de cambios saludables en el estilo
de vida, medidas no farmacolgicas incluidas las de los
pacientes con falla cardiaca, y adherencia al tratamiento
farmacolgico con base en las guas de manejo.
Personal de trabajo social
Es fundamental para el reconocimiento y manejo de condiciones socio-culturales que podran influir de una u otra
forma en los resultados del tratamiento de los pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
Personal administrativo
Se deben incluir estrategias de registro de pacientes para
tener indicadores de resultados de la atencin integrada.
Voluntariado o personal auxiliar

Deben convertirse en multiplicadores de programas de
promocin y prevencin en la comunidad en aspectos relacionados con la salud cardiovascular.
Estrategia para la organizacin del primer nivel

de atencin para pacientes con falla cardiaca
1. Capacitacin para el personal de mdicos generales,
enfermeras y personal paramdico en temas de promocin y prevencin de enfermedades cardiovasculares y
falla cardiaca, autocuidado y tratamiento (inicialmente
presencial y virtual en forma continuada, a travs de la
Sociedad Colombiana de Cardiologa)9 . Esta capacitacin
debera fundamentarse principalmente en:
Hipertensin arterial
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Obesidad
Tabaquismo
Hbitos saludables en estilo de vida
2. Capacitacin para iniciar programas de educacin a la
comunidad en temas de promocin y prevencin de
enfermedades cardiovasculares. Los tpicos fundamentales que deberan ser cubiertos en cuanto a la educacin
de los pacientes, adems las medidas de autocuidado que
deberan ser discutidas en relacin con estos tpicos son
los siguientes:
Definicin y etiologa de la falla cardiaca.
Pronstico.
Monitorizacin de sntomas y medidas de autocuidado.
Tratamiento farmacolgico.
Estrategias de adherencia al tratamiento.
Dieta.
Consumo de alcohol, cigarrillo y drogas.
Actividad fsica y ejercicio.
Actividad sexual.
Viajes.
Vacunacin.

Desrdenes de la respiracin y el sue
no.
Aspectos psicosociales.
Papel de cada uno de los componentes bsicos

del nivel 1 de atencin en falla cardiaca
1. Mdicos generales para tratar:
Factores de riesgo cardiovascular
Hipertensin con base en guas.
Dislipidemia.
Diabetes mellitus.
Obesidad y sobrepeso.
Estrategias para suspender el consumo de cigarrillo.
Falla cardiaca y disfuncin ventricular izquierda asintomtica.
Titulacin de medicamentos a dosis objetivo en falla
cardiaca.
Manejo y formulacin de actividad fsica y ejercicio.
Estrategias de educacin a la comunidad.
2. Enfermeras para:
Manejo y educacin en factores de riesgo cardiovascular.
Educacin sobre adherencia a tratamientos de factores de riesgo cardiovascular.
Manejo y educacin a pacientes y familiares sobre
aspectos relacionados con la falla cardiaca.
3. Personal administrativo:
Registro de informacin de pacientes y seguimiento de
indicadores, entre otras tareas adicionales.
Nivel 2 de atencin
Definicin
Constituyen programas de atencin ambulatoria que en relacin estrecha con el rea hospitalaria y la red primaria,
cumplen con la atencin integral del paciente con insuficiencia cardiaca a travs de citas prioritarias, seguimiento
presencial y telefnico estrictos, educacin y decisiones
multidisciplinarias para intervenciones complejas y de alto
costo. Se trata de un nivel que dada la complejidad de sus
pacientes requiere manejo multidisciplinario.
Poblacin objetivo
Pacientes con diagnstico de insuficiencia cardiaca confirmada, en estadio C de la AHA con criterios clnicos y
ecocardiogrficos que tengan la capacidad por s mismos
o por su cuidador(a) de continuar un seguimiento estructurado en la unidad (cumplir el protocolo de manejo en
cuanto a citas, recomendaciones higinico-dietarias y plan
de ejercicio).
Objetivos y actividades
Estandarizacio
n del manejo mdico o
ptimo con metas
basadas en guas.
Programa de educacio
n para pacientes y sus familias9 .
Citas de optimizacin de manejo mdico.
Acceso a la atencio
n a travs de consultas prioritarias.
Opciones de manejo temprano de descompensaciones
(hospital de da, atencin domiciliaria u observacin de
urgencias)10 .
17
Seguimiento telefnico o telemedicina.

Capacidad para mostrar resultados con indicadores de
calidad3 .
Acceso a opciones de tratamiento avanzadas sea en la
propia unidad o en conexin con una unidad de nivel 3.
Personal y funciones
En el captulo 2 se explican ampliamente el personal y los
roles que cumplen cada uno de ellos
Estrategia para la organizacin del segundo nivel

de atencin para pacientes con falla cardiaca
Debe dictarse capacitacin anual para todo el personal de
la unidad y verificarse la asistencia a cursos y/o congresos
de temas especficos:
Insuficiencia cardiaca: etiologa, fisiopatologa, diagnstico, pronstico y tratamiento.
Unidades de insuficiencia cardiaca: concepto y justificacin, estructura y funcionamiento.
Gestin de la enfermedad: criterios de inclusin de
pacientes y formas de derivacin, puntos clave de educacin del paciente y sus cuidadores (ver captulo 6).
Nivel 3 de atencin
Definicin
Son unidades que se encuentran en hospitales de cuarto nivel
y cuentan con terapias avanzadas para falla cardiaca con
capacidad de trasplante cardiaco, asistencia ventricular o
cuidados paliativos. Para que un paciente con falla cardiaca
acceda a este nivel de atencin, debe haber sido evaluado
y su manejo optimizado en el nivel dos.
Poblacin objetivo
Pacientes con diagnstico de falla cardiaca que a pesar de
encontrarse en manejo mdico ptimo continan en clase
fucnional de III a IV persistente y criterios de refracteriedad por ausencia de respuesta al tratamiento convencional
ptimo, lo cual condiciona a:
Bajo nivel de calidad de vida por la insuficiencia cardiaca.
Reingresos y descompensaciones frecuentes en los ltimos
doce meses > 1.
Criterios sugestivos de progresin de la enfermedad
--- Biolgicos: deterioro de la funcin renal persistente,
anemia, hipertensin pulmonar.
--- Funcionales: empeoramiento de la capacidad funcional
objetiva (clase funcional NYHA, caminata de 6 minutos,
VO2 pico) o clculo de mortalidad por escalas validadas
mayores al 20% en el prximo a
no.
El personal de la unidad de nivel 3 no difiere mucho
respecto al del nivel 2; sin embargo, deben contar con
personal especializado en el manejo de terapia inmunosupresora y de trasplantes, as como de enfermera y/o
perfusin para el tratamiento de pacientes con asistencia ventricular de larga duracin, adems de un grupo de
18
A. Torres, E. Gmez
Atencin
primaria
Unidad
multidisplina
ria de IC
Plan de manejo clnico

Evaluacin educacin
Optimizacin de manejo
y bsqueda de opciones
de tratamiento
Refererencia y
contrarreferecncia
Educacin
Mantenimiento de
tratamiento
Reconocimiento de
signos de alarma
Adherencia
Plan de manejo
Cumplimiento de manejo
farmacolgico y no
farmacolgico
Reconocimiento de
signos de alarma y alerta
a unidad de falla
Construccin de
indicadores
Planes de
implementacin
Apoyo administrativo
Paciente y
familia
Figura 3
Asegurador
Integracin de los niveles de atencin para pacientes con falla cardiaca.
soporte paliativo para cuidados de final de vida (captulos 8

y 9).
Sistema de integracin
La red integrada de atencin para pacientes con falla cardiaca tendra comunicacin en doble va para mantener
soporte acadmico, reporte de indicadores y sostenibilidad
econmica11 (fig. 3).
Un servicio de atencin de tercer nivel especializado,
con programa multidisciplinario de pacientes con falla cardiaca, tiene un rea poblacin de influencia predeterminada
por el sistema de salud (sectorizacin de rea de influencia
de atencin especializada) e interrelacin con un servicio
de segundo nivel de atencin e incluso con uno de primer
nivel. De esta forma se dara manejo sectorizado por rea
de influencia a los pacientes con falla cardiaca, en forma de
red de atencin integrada con tratamiento nico y estandarizado.
El proceso precisara de mdicos y personal paramdico
entrenado en el enfoque y manejo y control de factores de
riesgo relacionados con el desarrollo de la falla cardiaca.
Se incluiran pacientes con falla cardiaca derivados de
niveles 3 o 2 de atencin por razones de funcin cardiaca
recuperada o con largo tiempo de estabilizacin y sin condicin de alto riesgo12,13 , a fin de hacer seguimiento con base
en el tratamiento que viene de su atencin en los niveles
en mencin, y en comunicacin directa va web o telefnica
para solicitar consultora en el evento de cambio de condicin o ajuste de medicacin o necesidad de contrarremisin
para intervencin de avanzada o de soporte para episodios
de descompensacin aguda.
As mismo, debe haber entrenamiento para el diagnstico y tratamiento inicial del paciente con falla cardiaca y
criterios para considerar remisin a un nivel 3 de atencin.
Adicionalmente, el grupo entrenado realizara programas
de educacin a la comunidad, en especial dirigidos a la identificacin y al manejo de factores de riesgo que a futuro
contribuyen con el mayor porcentaje de pacientes con falla
cardiaca.
El traslado de pacientes de los niveles 3 y 2 a 1 se realizara nicamente en los siguientes casos:
nos que haya completado la titu1. Paciente mayor de 70 a
lacin e intervencin multidisciplinaria y se encuentre en
clase funcional I a II.
2. Menores de 70 a
nos que a criterio del grupo tengan
recuperacin de su estado clnico y de la fraccin de
eyeccin, que no amerite seguimiento crnico en la unidad.
- Permaneceran en una unidad de nivel 3:
- Pacientes trasplantados de corazn o candidatos a trasplante.
- Pacientes con falla cardiaca en estadio D de quienes se
haya decidido su permanencia para tratamiento paliativo.
- Pacientes potenciales candidatos o portadores de asistencia ventricular de larga duracin.
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 4. Planificacin de las clnicas de falla

cardiaca, objetivos, infraestructura y personal
Gina Gonzlez
Medicina Interna y Cardiologa, Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Heart failure;
Prognosis;
Follow-up studies
Resumen
Introduccin: Los modelos de atencin especializados en insuficiencia cardiaca, emergen como
una estrategia para mejorar el pronstico de estos pacientes.
Objetivo: Describir los elementos necesarios para el funcionamiento de las clnicas de falla
cardiaca.
Metodologa: Revisin de la literatura disponible.
Conclusin: El programa de insuficiencia cardiaca debe adaptarse a las caractersticas geogrficas y logsticas de las que dispone cada rea sanitaria, con componentes bsicos como un
cardilogo y una enfermera, especializados en insuficiencia cardiaca, as como un coordinador
asistencial que permita el enlace con los diferentes niveles de atencin del sistema de salud.
Chapter 4. Heart failure clinic planning, objectives, infrastructure and personnel

Abstract
Introduction: Specialist heart failure care models are emerging as a strategy to improve the
prognosis of these patients.
Objective: To describe the elements required to operate heart failure clinics.
Methodology: A review of the available literature.
Conclusion: A heart failure programme should adapt to the geographical and logistical features of each health area, with basic components such as a cardiologist and a nurse, who are
Correo electrnico: ginagroble@hotmail.com

Captulo 4. Planificacin de las clnicas de falla cardiaca
21
specialists in heart failure, and a healthcare coordinator to provide a link with the different
care levels of the healthcare system.
Introduccin
Los modelos de atencin especializados en insuficiencia
cardiaca surgieron como una estrategia para mejorar el
pronstico de los pacientes1 . Existen dos componentes que
pueden ser responsables de estos resultados: la optimizacin
teraputica tras una mejor aplicacin de la evidencia cientfica y la interrelacin entre factores mdicos, psicosociales
y ambientales que rodean a los pacientes con insuficiencia cardiaca y sus cuidadores. En el tratamiento de otras
enfermedades crnicas ya estn consolidados muchos equipos multidisciplinares, tales como los grupos de diabetes
mellitus, geriatra y oncologa, que ofrecen cuidados en hospitales de da y unidades de tratamiento y asistencia rpida.
No existe un modelo nico de atencin en insuficiencia cardiaca. De ah que el programa de insuficiencia cardiaca
deba adaptarse a las caractersticas geogrficas y logsticas
de las que dispone cada rea sanitaria, intentando incluir
componentes bsicos como un cardilogo y una enfermera,
especializados en insuficiencia cardiaca, as como un coordinador asistencial que permita la conexin con los diferentes
niveles de atencin.
En 2006 Lupn et al. propusieron la siguiente clasificacin
en los modelos de atencin:
1. Segn los miembros que la componen: enfermeros,
equipo mdico, fisioterapeutas, nutricionistas, psiclogos, etc.
2. Segn su localizacin fsica y tipo de pacientes bien sea
atencin hospitalaria u hospital de da, atencin extrahospitalaria (centros de atencin primaria) o asistencia
domiciliaria.
3. Segn el tipo de intervencin, ya sea educativa y soporte
a cuidadores o una intervencin mdica y educativa integral farmacolgica y no farmacolgica.
Estudios publicados han demostrado que los pacientes
atendidos en programas liderados por cardilogos2,3 , tienen
mejor pronstico y mayor supervivencia en comparacin con
los que son vistos slo por mdicos de familia4 .
La planificacin de la unidad de insuficiencia cardiaca
comienza con el diagnstico de las necesidades del entorno
sanitario y el empoderamiento de un lder clnico motivado
y capaz de dirigir actuaciones; posteriormente es preciso
realizar la evaluacin y la adaptacin de los recursos para
empezar el proyecto.
Las caractersticas esenciales son las siguientes:
1. Enfoque multidisciplinar (conformado por cardilogos,
mdicos de atencin primaria, enfermeras, farmacuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, etc.).
2. Seleccin de pacientes: el programa debe estar dirigido

a pacientes sintomticos con insuficiencia cardiaca con
fraccin de eyeccin reducida o preservada, clasificados
como pacientes de alto riesgo.
3. Grupo de trabajo competente con formacin especfica
en la atencin de pacientes con insuficiencia cardiaca.
Dentro de los componentes se destacan:
1. Proveer y monitorizar el tratamiento mdico ptimo y el
manejo de dispositivos.
2. Educar al paciente con nfasis en el autocuidado y el
cumplimiento teraputico, el entrenamiento sobre los
sntomas y signos de alarma y el rgimen flexible de
diurticos.
3. Planear y ejecutar el seguimiento estructurado desde el
alta hospitalaria (captulo 6).
4. Hacer seguimiento presencial, telefnico, a domicilio o
incluso el seguimiento remoto por telemedicina (captulo 13).
5. Estar en capacidad de proveer un acceso fcil al equipo
multidisciplinar sanitario de modo que haya ingreso oportuno a las visitas, respuesta proactiva a signos de alarma,
atencin precoz a la descompensacin y tratamiento
integral, para lo cual es imprescindible contar con el concepto de un hospital de da (captulo 3) o un centro de
tratamiento ambulatorio especializado en insuficiencia
cardiaca.
6. Ofrecer soporte psicosocial al paciente, los familiares y
los cuidadores de acuerdo con los diferentes estadios
de la enfermedad, facilitando diferentes vas clnicas
en funcin de las necesidades del paciente con opciones especficas y avanzadas de tratamiento basadas en
la evidencia5 .
Cmo estructurar los procesos?

El modelo de gestin en insuficiencia cardiaca contempla la
implementacin de vas clnicas, las cuales son un conjunto
de intervenciones planteadas para una poblacin especfica,
desarrolladas en un tiempo determinado, en bsqueda de la
eficiencia y la coordinacin del proceso asistencial. Bsicamente, permiten estandarizar la atencin clnica, a travs
de la reduccin de la variabilidad en las intervenciones y el
aseguramiento del cumplimento de metas definidas para un
grupo de pacientes cuya enfermedad tiene un curso clnico
predecible. Para que las intervenciones realizadas tengan
valor dentro del mbito de la gestin clnica deben guiarse
en la prctica basada en la evidencia.
22
La implantacin de la gestin por procesos tiene tres
fases:
1. Fase estratgica: en esta se plantean los objetivos globales del proyecto, se busca la participacin de lderes
asistenciales y de poltica sanitaria, y se establecen los
valores, la misin y objetivos estratgicos. Igualmente,
se estructuran los mapas de procesos y guas de dise
no
de proceso.
2. Fase de desarrollo: aqu se identifican los lderes
encargados de coordinar, se elige el equipo colaborador integral y multidisciplinario, se realiza la orientacin
hacia resultados y se definen los sistemas de medicin,
monitorizacin y evaluacin de resultados. Con la elaboracin de los indicadores, termina la fase de desarrollo e
inicia la de implantacin. Es necesario esbozar el registro
clnico en una base de datos para realizar una primera
caracterizacin de la poblacin con insuficiencia cardiaca.
3. Fase de implantacin: en esta se difunden los valores y
los objetivos y se adecan las competencias de los profesionales, con nfasis en la implicacin de los mismos. De
igual forma se realiza el proceso de formacin de otros
de ellos.
Cmo empezar?
Al realizar una valoracin de nuestro entorno o situacin,
se analizan las posibilidades reales de colaboracin con los
servicios de apoyo como Medicina Interna, Medicina Familiar, Geriatra, Psicologa, Psiquiatra, Fisiatra, Fisioterapia,
etc. Se debe buscar y promover entre diferentes servicios
de apoyo el beneficio mutuo, el planteamiento de objetivos, la realizacin de protocolos factibles y la formulacin
de trabajos de investigacin.
Necesidades fsicas
De acuerdo con la infraestructura disponible se hace una
adaptacin para optimizar los recursos disponibles. En un
modelo enfocado en la atencin de pacientes hospitalarios
en hospitales de mediana y alta complejidad, se requerir
un rea de hospitalizacin conforme a las normas de habilitacin de la legislacin colombiana y un rea de atencin
ambulatoria a pacientes, en la que, como mnimo, se disponga de un consultorio para atencin mdica dotado con
camilla de exploracin, tensimetro, bscula, cinta mtrica,
fonendoscopio, oxmetro de pulso, computador de escritorio
con acceso a Internet y telfono. Para favorecer la identidad de la unidad, es importante contar con una extensin de
telfono propia, correo electrnico e idealmente un espacio fsico tipo oficina que le permita a los pacientes tener un
sitio de referencia diferente a la consulta, por ejemplo para
fines administrativos como recepcin e intercambio de documentos, formularios de no Plan obligatorio de salud (POS),
autorizaciones, etc., que son importantes en este sistema
de salud.
La enfermera entrenada en insuficiencia cardiaca debe
portar un telfono mvil por medio del cual realizar el
seguimiento telefnico y atender llamadas de pacientes en
los horarios que se definan de acuerdo con la disponibilidad
G. Gonzlez
de la coordinacin del procedimiento (es muy importante
definir estas horas y dejarlas claras a pacientes y cuidadores).
El hospital de da (captulo 3) es un rea que desempe
na
un papel relevante en el proceso de atencin continuada a
pacientes con insuficiencia cardiaca. Se trata de un espacio de atencin ambulatoria, especializado para pacientes
de alto riesgo en el cual, adems de realizar las actividades de educacin, titulacin de frmacos y consulta
mdica en insuficiencia cardiaca, se pueden administrar tratamientos complementarios como diurticos endovenosos,
hierro parenteral o terapias del final de vida en pacientes
con insuficiencia cardiaca (incluyendo uso de inotrpicos
intermitentes con intencin paliativa). Este espacio debe
estar provisto de sillones cmodos para la administracin de
medicamentos, insumos para accesos venosos perifricos,
bombas de infusin para administracin de medicamentos
especiales y elementos para toma y transporte de muestras, as como conexin con farmacia o disponibilidad de
un estante de medicamentos bsicos (como furosemida en
ampollas, viales de hierro parenteral, hidroclorotiazida
en comprimidos orales, suplementos de potasio oral). Debe
disponerse de un electrocardigrafo y un carro de paro cardiaco con desfibrilador externo. Se necesita una fuente de
oxgeno, aire y succin de pared, as como elementos para
administrar oxgeno humidificado. Se requiere, as mismo,
de una silla de ruedas, camilla de transporte y un circuito
definido para el traslado de pacientes al servicio de urgencias en caso de requerirlo, lo que implica tener personal de
apoyo dentro de este circuito.
Los materiales educativos audiovisuales complementan
acertadamente el proceso educativo a pacientes y cuidadores tanto en hospitalizacin como en servicio ambulatorio, y
deben estar disponibles para reforzar los procesos educativos de los pacientes6 . Estos pueden ser generados de manera
conceptual y grfica por el mismo equipo multidisciplinario.
Otra opcin es utilizar el material validado por sociedades
cientficas como la europea de cardiologa por medio de
su pgina web www.heartfailurematters.org, disponible en
varios idiomas.
Necesidades de personal
Como se ha mencionado, existen mltiples definiciones del
carcter multidisciplinario, pero de acuerdo con la literatura disponible7 , el modelo ideal para el desarrollo de
una clnica de falla es aquel centralizado en cardiologa.
El rol del cardilogo se destaca por el liderazgo en gestin
y la asistencia tanto en hospitalizacin como en el entorno
ambulatorio, la aplicacin intensiva de las recomendaciones
clnicas basadas en la evidencia, la formacin del personal
no mdico sanitario, la implementacin de guas, coordinacin general de las funciones de los todos los colaboradores,
la investigacin y el control de calidad, la monitorizacin
de efectos adversos de las terapias, la seleccin de pacientes candidatos a trasplante cardiaco, la elegibilidad de
terapias de alta tecnologa en insuficiencia cardiaca y la
derivacin de los pacientes a un centro de mayor o menor
complejidad. Los mdicos de familia y los mdicos generales
de atencin primaria son los encargados de dar continuidad
a los cuidados del paciente y su prescripcin de acuerdo con
Captulo 4. Planificacin de las clnicas de falla cardiaca

las directrices de la unidad. Los mdicos generales de la
unidad tienen dentro de sus funciones, extender la cobertura horaria de atencin, superponerse horariamente con el
cardilogo y la enfermera haciendo especial nfasis en
el control y seguimiento clnico de pacientes con insuficiencia cardiaca y otras comorbilidades propias del mbito
generalista y de la cardio-geriatra, el soporte y la validacin
de la titulacin de frmacos realizados en conjunto con la
enfermera, as como el reclutamiento, seguimiento y registro de pacientes como el que realizan el cardilogo y la
enfermera especializada8 .
La enfermera es el principal ejecutor de las actividades asistenciales con los pacientes, lo que incluye
intervencin educativa intrahospitalaria, fortalecimiento
del autocuidado9 , diagnstico social del enfermo, evaluacin de la competencia del cuidador, evaluacin de
agotamiento del cuidador e integracin de las actividades
con enfermera en atencin primaria y servicios domiciliarios. Atiende en el Hospital de da, realiza visita conjunta,
es responsable de la mayora de la educacin sanitaria en
insuficiencia cardiaca ambulatoria programada, ejecuta el
protocolo de seguimiento telefnico, es la veedora de la
evaluacin global del funcionamiento de la unidad y participa activamente en la evaluacin clnica del paciente y
la titulacin de frmacos con impacto pronstico en insuficiencia cardiaca10 . Cada hospital de agudos debe tener una
enfermera especializada en insuficiencia cardiaca por cada
100 000 habitantes7 , objetivo propuesto por la Sociedad
europea de cardiologa.
Profesional
Funciones
Cardiologa
Estudio de la cardiopatia, la titulacin de

medicacin, la educacin, el diagnstico y
el manejo temprano de
descompensaciones, entre otras terapias.
Evaluacin social, educacin, autocuidado,
vacunacin, seguimiento telefnico,
manejo de Hospital de da, coordinacin
Evaluacin, dieta, restriccin hdrica,
ajuste a comorbilidades; taller de manejo
de lquidos y dieta
Diagnstico piscosocial, apoyo al paciente y
a la familia, direccionamiento a Psiquiatra;
Taller de manejo del estrs y taller de
cuidadores
Rgimen de ejercicio para paciente con
insuficiencia cardiaca, clase funcional
mayor o igual a II
Enfermera
Nutricin
Psicologa
Rehabilitacin
Parmetros de calidad y plan funcional

En este documento se consigna de forma minuciosa todo el
proyecto, el cual debe contener los tems necesarios para
convencer al gerente, director mdico y jefe de servicio, a
fin de definir de forma concreta y organizada las interacciones de los profesionales implicados para involucrarlos como
protagonistas o colaboradores. Un apartado muy robusto es
la justificacin de la creacin del programa de insuficiencia cardiaca. Aqu se debe describir la importancia de la
pandemia de insuficiencia cardiaca con datos epidemiolgicos, morbilidad, mortalidad, costo social, adems de las
23
cargas directas e indirectas a nivel econmico derivadas
de la enfermedad y sus consecuencias. Debe realizarse un
anlisis del propio entorno con datos de ingresos por insuficiencia cardiaca en el hospital, datos de reingresos, nmero
de consultas externas, nmero de consultas a urgencias,
caractersticas de los pacientes, das de estancia media,
recursos utilizados y costos, al igual que presentar estos
datos en forma de grfica con la tendencia en funcin del
tiempo. Podra ser importante discriminar de acuerdo con
los servicios clnicos a cargo (Cardiologa, Medicina Interna,
Geriatra).
En el plan funcional se debe describir la estructura
actual y el protocolo de trabajo que maneja el hospital
definiendo cargas de trabajo, reas de hospitalizacin
convencional, consultas externas, anlisis de las cargas de
trabajo y de los efectos de la intervencin, limitaciones
actuales de la estructura, descripcin de recursos fsicos
y humanos, as como de objetivos generales, asistenciales,
docentes y de investigacin. Dentro de los anexos a esta
seccin, se incluye el organigrama, el protocolo de la futura
unidad de insuficiencia cardiaca, los criterios de inclusin
de pacientes, la explicacin de qu intervencin se har y
dnde, la descripcin de protocolos especficos, la previsin
volumen de actividad y los recursos necesarios para llevar
a cabo los protocolos. Para cuantificar los resultados de la
intervencin se deben usar los indicadores, los cuales pueden ser de proceso y de resultado. Los primeros pueden ser
cuantitativos, los cuales reflejan actividades que se repiten
constantemente (demoras en derivacin, tiempos de respuesta, das ingreso, calidad de vida). Los segundos evalan
aspectos de cumplimiento de protocolos y control de equipos. Tambin hay indicadores de calidad del proceso y de los
resultados. Los indicadores de resultado son de efectividad,
de satisfaccin y de eficiencia (tasa de reingreso, tasa de
frecuentacin a urgencias, nmero de primeros ingresos,
reingresos y reingresos mltiples, determinacin de la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca y nmero
de pruebas complementarias, como algunos ejemplos de
este tipo de indicadores11 . Un anexo final es el curriculum
vitae de las personas que lideran el proyecto, destacando
sus competencias especficas en insuficiencia cardiaca.
Conclusiones
La planificacin adecuada de una clnica de falla cardiaca
incluir los siguientes elementos:
- Identificacin de las necesidades del entorno: definir objetivos del proyecto como reducir los ingresos hospitalarios
por insuficiencia cardiaca, mejorar la clase funcional de
los pacientes, brindar atencin de calidad y seguir los
lineamientos de las guas.
- Personal necesario: los programas deben ser multidisciplinarios, contar con un cardilogo y una enfermera con
entrenamiento especfico en el cuidado de pacientes
con insuficiencia cardiaca y adicionalmente recibir el
apoyo de Psicologa, Rehabilitacin cardiaca, Nutricin y
Servicio farmacetico.
- Espacio fsico: es importante contar con un espacio dedicado a la atencin de los pacientes.
24
- Vas clnicas y protocolos: permiten brindar atencin
estandarizada y de calidad.
- Integracin con niveles de menor complejidad.
- Indicadores que faciliten el seguimiento del proceso.
G. Gonzlez
6.
7.
Bibliografa
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 5. Estructura y funcionamiento del hospital

de da
Carlos A. Plata
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco, DIME Clnica Neurocardiovascular, Cali, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Factores de riesgo;
Pronstico
KEYWORDS
Cardiac failure;
Risk factors;
Prognosis
Resumen
Introduccin: El hospital de da es un elemento cardinal dentro del funcionamiento de las
Clnicas de insuficiencia cardiaca.
Objetivo: Describir las caractersticas y los procesos que pueden realizarse en el hospital de
da para mejorar la atencin de los pacientes.
Conclusin: Los programas de intervencin y educacin multidisciplinarios (Hospital de da) han
demostrado disminuir la mortalidad y los ingresos hospitalarios por descompensacin, as como
mejorar la calidad de vida de los pacientes, constituyndose en intervenciones costo-efectivas.
Chapter 5. Structure and operation of the day hospital

Abstract
Introduction: The day hospital is a central component in the operation of heart failure clinics.
Objective: To describe the features and procedures which can be performed in day hospitals in
order to improve patient care.
Methodology: Review of the available literature.
Conclusion: Multidisciplinary intervention and education programmes (day hospital) have been
shown to reduce mortality and hospital admissions due to decompensation, and to improve
patients quality of life, and are therefore cost-effective.
Correo electrnico: cplata@gmail.com

26
C.A. Plata
Introduccin
El hospital de da es un elemento trascendental dentro del
funcionamiento de las clnicas de insuficiencia cardiaca. En
este captulo se describen las caractersticas y los procesos
que pueden realizarse en el Hospital de da para mejorar la
atencin de los pacientes.
El Hospital de da de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
es una estructura formada por un conjunto de profesionales, cuyo eje principal lo constituyen el cardilogo y la
enfermera especializados en el diagnstico y tratamiento
de pacientes con insuficiencia cardiaca1 .
Dentro de sus objetivos principales se encuentra el seguimiento estrecho (presencial y telefnico) de los pacientes
con mayor riesgo de reingreso hospitalario (estadios C y D),
el ajuste y la optimizacin del tratamiento no farmacolgico
y farmacolgico (incluyendo la administracin parenteral
de diurticos, hierro e inotrpicos), la identificacin precoz de las posibles descompensaciones, y la educacin del
paciente y sus familiares en el conocimiento y cuidado de la
enfermedad2---4 .
5. Material para la administracin de frmacos intravenosos.

6. Toma de oxgeno y vaco.
7. Telfono y computador con acceso a Internet.
Personal
1. Cardilogo especialista en insuficiencia cardiaca.
2. Enfermera con entrenamiento en insuficiencia cardiaca.
3. Auxiliar de enfermera.
Protocolos
1. Titulacin de betabloqueadores, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antialdosternicos
2. Correccin de la anemia.
3. Tratamiento de la descompensacin con terapia diurtica.
4. Inotrpicos intermitentes como terapia paliativa.
Caractersticas del hospital de da
Candidatos a la intervencin
1. Prevencin del reingreso hospitalario en pacientes con

insuficiencia cardiaca aguda en compensacin y de la
primera hospitalizacin en pacientes con insuficiencia
cardiaca crnica descompensada a travs de consulta
prioritaria y acceso telefnico o presencial5,6 .
2. Tratamiento basado en la evidencia (MBE) de acuerdo con
las recomendaciones de las guas de prctica clnica para
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca7,8 .
3. Acceso frecuente a la evaluacin por parte de Cardiologa
y Enfermera especializados en el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
4. Educacin intensiva del paciente y/o cuidador por parte
de Nutricin y Psicologa que garantice la adherencia a
las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas.
5. Titulacin rpida de medicamentos que permita perfiles de tratamiento ptimos, con vigilancia estrecha de
efectos secundarios.
6. Tratamiento con ultrafiltracin de los sntomas congestivos (disnea y/o edemas) en pacientes con insuficiencia
cardiaca refractarios a la terapia diurtica.
7. Administracin de tratamientos parenterales (diurticos,
terapia inotrpica intermitente ambulatoria, correccin
del dficit de hierro y anemia), para la mejora de los
sntomas y la calidad de vida.
8. Seguimiento telefnico que permita identificar sntomas
y/o signos precoces de descompensacin.
9. Continuidad educativa por parte de Enfermera, Nutricin y Psicologa que garantiza altos niveles de autocuidado.
1. Pacientes de alto riesgo: ingreso o descompensacin

reciente, candidato a trasplante cardiaco, clase funcional III-IV de la NYHA, candidato a resincronizacin o
desfibrilador y anemia.
2. Autnomo.
3. Motivado.
4. Buen apoyo social.
5. Descompensacin que no requiera ingreso hospitalario.
Requerimientos
1.
2.
3.
4.
Monitores de presin arterial y ritmo cardiaco.

Sillas reclinables o camas.
Desfibrilador.
Stock de farmacia.
Conclusin
El hospital de da es un elemento primordial dentro de
la estructura de un programa de atencin de pacientes
con insuficiencia cardiaca que permite un cuidado ms
integrado, intensivo y multidisciplinario, ofrece ventajas
significativas en la evaluacin y el alcance de los objetivos
teraputicos, proporciona un rea fsica determinada para la
tarea educativa y promueve estrategias de autocuidado9---11 .
Las caractersticas de mxima accesibilidad y asistencia
inmediata del paciente descompensado lo convierten en una
herramienta fundamental para la reduccin de ingresos hospitalarios.
Bibliografa
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11. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary
Am Coll Cardiol. 2004;44:810---9.
3.
4.
5.
6.
Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 6. Seleccin de los candidatos para el ingreso

a las clnicas de falla cardiaca
Carlos A. Arias y Jeffrey Castellanos
Seccin de Cardiologa, Clnica Colsnitas, Bogot, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Heart failure;
Prognosis;
Follow-up studies
Resumen
Introduccin: Las unidades de insuficiencia cardiaca son una estrategia de atencin de buena
calidad y con altos estndares de costo-efectividad, con impacto en la calidad de vida, aumento
de la supervivencia y disminucin de las rehospitalizaciones y de los costos en una patologa
con impacto en la salud pblica.
Objetivo: Formular estrategias que ayuden a definir la poblacin que se beneficia del seguimiento en las Clnicas de falla cardiaca.
Conclusin: La poblacin de pacientes con falla cardiaca que son de alto riesgo definidos por
criterios como clase funcional II a IV persistente, 2 o ms hospitalizaciones por falla cardiaca
descompensada en los ltimos doce meses, falla cardiaca de novo o criterios sugestivos de
progresin de la enfermedad son quienes ms se benefician del seguimiento en programas
multidisciplinarios.
Chapter 6. Selection of candidates for admission to heart failure clinics

Abstract
Introduction: Cardiac failure units are a good quality care strategy, have high cost-effectiveness
standards and impact quality of life, increase survival and reduce rehospitalisation and the costs
of a disorder which affects public health.
Objetive: To formulate strategies towards defining the population who will benefit from followup in heart failure clinics.
Conclusion: The population of high risk heart failure patients defined by criteria such as functional class II to persistent IV, 2 or more admissions to hospital due to decompensated heart

Correo electrnico: carlosandresmd@hotmail.com (C.A. Arias).
Captulo 6. Seleccin de candidatos para ingreso a clnicas de falla cardiaca
29
failure in the past 12 months, de novo heart failure or criteria suggestive of progression of the
disease are those who benefit most from follow-up in multidisciplinary programmes.
Introduccin
Los candidatos deben tener un diagnstico claro de insuficiencia cardiaca, con criterios clnicos y de exmenes bien
establecidos.
Definicin de falla cardiaca

La falla cardaca es un sndrome complejo, caracterizado por
anomalas de la funcin ventricular y de la regulacin neurohormonal, sntomas de intolerancia al ejercicio y retencin
de lquidos, adems de signos de hipertensin venosa pulmonar y/o sistmica o de bajo gasto cardiaco, atribuibles a
la disfuncin mecnica de uno o ambos ventrculos1,2 .
En este aspecto es importante el proceso de educacin
mdica continuada del personal que labora en el hospital en
lo pertinente a la adherencia a guas de deteccin y diagnstico de la insuficiencia cardiaca y a la interpretacin
correcta de ecocardiografas, electrocardiografas, radiografas de trax, pptidos natriurticos y dems exmenes
que permitan definir severidad, comorbilidad y compromiso
multisistmico3,4 . Se debe procurar reducir la variabilidad
en la calidad del diagnstico en los diferentes niveles de
complejidad del personal de atencin como meta fundamenno se debe
tal desde el inicio del programa y su desempe
someter a evaluacin constante5,6 .
La deteccin de la poblacin con insuficiencia cardiaca y
criterios de alto riesgo se debe realizar mediante la bsqueda activa e integrada de los casos en las diferentes
dependencias del hospital, como el servicio de urgencias,
hospitalizacin general y cuidados intensivos. Para lograr
este objetivo se debe contar con el apoyo del personal
mdico y de enfermera que trabaja all y es de gran utilidad la divulgacin de los criterios de ingreso al programa
mediante el uso de material escrito o alertas en la historia
clnica electrnica de la institucin7 . Una vez detectados los
candidatos es importante resaltar que la evaluacin integral del paciente anticipa a problemas en el seguimiento;
por esta razn conviene evaluar la severidad de la enfermedad cardiovascular y los factores psicosociales que pueden
influir en el deterioro de la condicin de salud del paciente
y generar nuevos ingresos al hospital8,9 .
Una vez confirmado el diagnstico de falla cardiaca, el
siguiente paso es definir si el paciente tiene criterios de estabilidad y determinar sus necesidades para definir si puede
continuar el seguimiento en atencin primaria o si se trata
de un paciente de alto riesgo que debe ingresar a la unidad de falla cardiaca10---12 . Los criterios para seleccionar los
candidatos a ingresar a las clnicas de falla cardiaca son:
Clase funcional II a IV persistente.

Una o ms hospitalizaciones por falla cardiaca descompensada en los ltimos doce meses.
Criterios sugestivos de progresin de la enfermedad13
--- Biolgicos: deterioro de la funcin renal persistente,
anemia, elevacin de pptidos natriurticos.
--- Funcionales: deterioro de la clase funcional segn la
clasificacin de la NYHA.
--- Portadores de dispositivos de alto voltaje y resincronizacin cardiaca o candidatos a los mismos.
--- Nutricionales: caquexia cardiaca, prdida ponderal
mayor a 10% en seis meses y albmina menor de
2,5 mg/dl.
Falla cardiaca de novo
A su vez, los criterios para que el seguimiento se realice
en una unidad de atencin primaria con apoyo peridico
de la clnica de falla cardiaca son:
Pacientes con riesgo social: persona con dependencia, que
vive sola o con familia con capacidad limitada de apoyo
por edad o enfermedad.
No aceptacin del paciente y/o familia o cuidador.
Paciente sin ingresos recientes por insuficiencia cardiaca
o estable en clase funcional I-II.
Comorbilidad significativa (otras enfermedades concomitantes que hayan condicionado un ingreso hospitalario en
los ltimos doce meses diferentes a falla cardiaca descompensada).
Alteracin cognitiva moderada a severa.
Barreras que dificulten acceder al programa, por ejemplo
uso de ambulancia para su traslado.
Paciente en quien ya se ha demostrado falta de adherencia dentro del programa de insuficiencia cardiaca.
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2015. Oct 8. pii: S0014-2565(15)00221-0.
Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 7. Papel de la enfermera en las unidades de

falla cardiaca y educacin en falla cardiaca
Diana Y. Molano y Carolina Hernndez
Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Clnica Colsnitas, Bogot, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Cardiac failure;
Prognosis;
Follow-up studies
Resumen
Introduccin: El paciente con insuficiencia cardiaca requiere un manejo multidisciplinario en
Unidades de insuficiencia cardiaca, en las que el profesional de enfermera es un miembro
activo, que debe estar presente en la atencin intrahospitalaria, ambulatoria y en hospital de
da.
Objetivo: Describir las funciones de la enfermera en el seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca para dar pautas que permitan mejorar y estandarizar su atencin.
Conclusin: El papel de la enfermera incluye la realizacin de actividades que garanticen
el seguimiento y la atencin oportuna, teniendo como metas reducir las rehospitalizaciones,
favorecer la adherencia a los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos y promover el
autocuidado a travs de una intervencin educativa estructurada utilizando estrategias novedosas que garanticen no solo el conocimiento sino el cumplimiento de las recomendaciones.
Chapter 7. The role of the nurse in heart failure units and education on heart failure
Abstract
Introduction: The heart failure patient requires multidisciplinary management in heart failure
units, where nurses are active members, involved in inpatient, outpatient and day hospital
care.
Objective: To describe the functions of the nurse in the follow up of heart failure patients in
order to provide guidelines to improve and standardise their care.

Correo electrnico: dmolanot@gmail.com (D.Y. Molano).
32
D.Y. Molano, C. Hernndez

Methodology: Narrative review of available literature.
Conclusion: The role of the nurse includes performing activities to ensure appropriate followup and care, with a view to reducing rehospitalisation, promote adherence to pharmacological
and non-pharmacological treatments and to encourage self-care through structured education
using novel strategies to provide knowledge and to ensure compliance with recommendations.
Introduccin
El profesional de enfermera es un miembro activo que
debe estar presente en la atencin intrahospitalaria, ambulatoria y en hospital de da, con el fin de garantizar el
seguimiento y la atencin oportuna, a travs de la reduccin
de costos asociados con la enfermedad y las rehospitalizaciones, y la adherencia a los tratamientos farmacolgicos y
no farmacolgicos y el autocuidado por parte del paciente,
vinculando a su red de apoyo primaria, a travs de una
intervencin educativa estructurada mediante estrategias
novedosas que garanticen no solo el conocimiento sino el
cumplimiento de las recomendaciones dadas1---3 .
Se ha planteado que la adherencia al tratamiento es fundamental en el control de la enfermedad. Existen diferentes
factores que intervienen para que los pacientes sigan las
recomendaciones dadas por el personal y se ha demostrado
bajo cumplimiento asociado principalmente a un dficit de
conocimiento y cuidado de la enfermedad, polifarmacia y
dificultades en el acceso a los servicios de salud4---8 .
El manejo de la insuficiencia cardiaca ha sido ampliamente estudiado y definido en guas de prctica clnica y
una de las recomendaciones principales es la participacin
de los pacientes en programas de manejo multidisciplinario que han tenido impacto en la adherencia al tratamiento
disminuyendo las hospitalizaciones y la mortalidad9,10 . Los
profesionales de enfermera se desempe
nan como actores
activos dentro de estos grupos; su participacin se fundamenta en un programa de educacin estructurado dirigido
a pacientes y cuidadores para fomentar la adherencia al
tratamiento y el autocuidado11---15 .
Los principales temas, habilidades y conductas a tratar
se encuentran descritos en las Guas de Prctica Clnica
de la Sociedad Europea de Cardiologa y en numerosos
estudios que plantean como aspectos indispensables: definicin, etiologa, control de los sntomas, control de peso,
tratamiento farmacolgico, recomendaciones con la dieta,
ejercicio, inmunizacin y aspectos psicosociales9,16 .
Es un reto para el profesional de enfermera alcanzar
estas metas en la educacin del paciente y su familia, por
lo cual se hace necesario realizar una planeacin adecuada
de su intervencin, dirigida a fortalecer en el paciente y
su cuidador el conocimiento de su enfermedad, el nivel de
autocuidado, la adherencia al tratamiento y el reconocimiento oportuno de los sntomas de alarma17 .
Dicha intervencin inicia desde el momento en el cual
se identifica al paciente con diagnstico de insuficiencia
cardiaca, principalmente en el mbito hospitalario, donde

debuta con la sintomatologa y se enfrenta a su diagnstico
clnico.
Los componentes principales del seguimiento hospitalario y la planificacin de alta que realiza el profesional de
enfermera son principalmente la deteccin y la evaluacin
de los pacientes y su familia, el enlace con los profesionales
del equipo multidisciplinario (Psicologa, Nutricin, Trabajo
social, Cardiologa, entre otros), la intervencin educativa
personalizada de los temas definidos previamente y la promocin de una farmacoterapia ptima18 .
De esta manera, la enfermera(o) establece una relacin
teraputica con el paciente durante su estancia hospitalaria, basada en la confianza de modo que garantice la entrega
oportuna de las recomendaciones de egreso e ingreso a la
Unidad de insuficiencia cardiaca.
El informe y registro generado por la enfermera(o) en el
alta hospitalaria permite tener un diagnstico de las necesidades educativas del paciente y realizar intervenciones
ambulatorias a cargo del equipo multidisciplinario.
El proceso de atencin ambulatoria es liderado por el
profesional de enfermera; su intervencin se divide en tres
fases: evaluacin, intervencin y registro.
La fase de evaluacin busca determinar las condiciones
en las que ingresa el paciente en referencia a su estado cognitivo, emocional, nivel de autonoma, red de apoyo familiar
y social, nivel de conocimiento de su enfermedad y calidad
de vida, entre otros. En la tabla 1 se relacionan las escalas
que pueden ser aplicadas.
Una vez finaliza la evaluacin y se tienen establecidas las necesidades del paciente se planea la intervencin
educativa individual ambulatoria, la cual debe incluir los
siguientes ejes temticos:
-
Dieta, restriccin de lquidos y monitorizacin de peso.

Reconocimiento de signos y sntomas.
Pronstico y riesgo.
Calidad de vida.
Cuidados en estado avanzado
Entrenamiento a la familia en resucitacin cardiopulmonar.
Soporte social.
Actividad fisica.
Rgimen de ejercicio.
Actividades diarias.
Estado funcional.
Factores psicosociales.
Captulo 7. Papel de la enfermera en las unidades de falla cardiaca

Tabla 1 Escalas de valoracin empleadas en la evaluacin
del paciente con insuficiencia cardiaca
Escala
Estado cognitivo
Soporte social
Autonoma/dependencia
Conocimientos Autocuidado
Estado afectivo
Adherencia al
tratamiento
farmacolgico
Calidad de vida
Funcin familiar
Mini-mental state examination

The Duke-UNC functional
social support questionnaire
ndice Barthel/Lawton y Brody
European Heart Failure Self care Behaviour Scale
Escala geritrica de depresin
Yesavage
Escala de Morisky modificada
3.
4.
5.
6.
7.
Minnesota living with hearth

failure
Apgar familiar
8.
Fuente: autores, 2015.
- Actividad sexual.
- Evaluacion de depresin.
9.
El orden de las temticas se debe establecer de acuerdo

con las necesidades identificadas tanto por el paciente como
por el profesional de enfermera. Es de gran importancia
vincular al familiar o cuidador dentro del proceso de atencin, teniendo en cuenta que facilitan el cumplimiento de
las recomendaciones en el hogar y apoyan al paciente que
tiene diagnstico de deterioro cognitivo.
El plan de intervencin individualizado que desarrollan
los profesionales de enfermera debe apoyarse en la historia
clnica de cada paciente de manera que se pueda llevar un
seguimiento de la ejecucin de las tareas propuestas, evaluar la adherencia al tratamiento y a las recomendaciones
dadas, cumplir las metas propuestas con el paciente y detectar aquellos en riesgo de descompensacin o que ameriten
la atencin prioritaria por parte del equipo multidisciplinario. Del mismo modo, permite verificar y motivar al paciente
a asistir a la valoracin a cargo de otros profesionales del
grupo.
Al finalizar la intervencin educativa se aplican las escalas de evaluacin de soporte social, autocuidado y calidad
de vida y de acuerdo con sus resultados con el paciente
y cuidador se determina el cumplimiento de las metas, la
identificacin de nuevas necesidades y posiblemente la elaboracin de un nuevo plan educativo.
10.
16.
11.
12.
13.
14.
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j.ijnurstu.2011.11.002
Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL

Soln Navarrete a,b
a
b
Cardiologa, Mdicos Asociados, Bogot, Colombia

Imagen Cardiaca, Clnica del Country, Bogot, Colombia

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Cardiac failure;
Prognosis;
Follow-up studies
Resumen
Introduccin: El proceso del tratamiento de la insuficiencia cardiaca es complejo y se ha visto
que las estructuras de manejo organizado mejoran los desenlaces clnicos. Los componentes
educativos dentro del programa de insuficiencia cardiaca han impactado las rehospitalizaciones.
Objetivo: Establecer pautas que permitan estandarizar el programa educativo que se brinda a
los pacientes que hacen parte de la clnica de falla cardiaca.
Conclusin: Los aspectos a considerar en la educacin de paciente con insuficiencia cardiaca
y su cuidador se relacionan con el conocimiento de la enfermedad, el tratamiento y el autocuidado. La educacin continua y personalizada debe hacerse desde el primer contacto con
el paciente y corre a cargo del grupo tratante, y de la enfermera del grupo de insuficiencia
cardiaca, quien constituye una pieza clave en el logro de los objetivos educativos. La educacin al paciente incluye la enfermedad, sus causas, signos y sntomas, cmo reconocerlos y
cmo identificar las descompensaciones; los tratamientos instaurados, el propsito esperado
y los posibles efectos colaterales, as como el autocuidado en las medidas higinico-dietticas
(peso diario, ejercicio, restriccin de la ingesta de sal y de lquidos). Se dispondr de material didctico sencillo y claro, en el que se tratarn todos los aspectos descritos. Este proceso
educativo se realizar durante la hospitalizacin, previo a la salida hospitalaria y durante el
control ambulatorio.
Chapter 8. Educating the patient and their family

Abstract
Introduction: The process for treating heart failure is complex and it has been observed that
organised management structures improve clinical outcomes. Educational components within
heart failure programmes have had an effect on rehospitalisation.
Correo electrnico: solon.navarrete@gmail.com

35
Objetive: To establish guidelines to enable the standardisation of the educational programme

offered to patients attending the heart failure clinic.
Conclusion: The aspects to be considered in educating heart failure patients and their carers
concern: knowledge of the disease, treatment and self-care. Continuous and personalised education should start from first contact with the patient and be provided by the health care team
and the heart failure team nurse, who is a central figure in achieving educational objectives.
Patient education includes the disease, its causes, signs and symptoms, how to recognise them
and how to identify decompensation; the treatment established, the expected purpose and
possible collateral effects, as well as self care in dietary and health measures (daily weight,
exercise, limiting salt and fluid intake). Clear and straightforward educational material will
be available which will cover all of the aspects described. This educational process will be
undertaken during hospitalisation, prior to discharge and during outpatient monitoring.
Introduccin
Teniendo en cuenta que la complejidad de la intervencin
educativa debe ser individualizada, ajustada a las necesidades del paciente y su familia, se hace necesario conocer e
implementar estrategias tales como la entrevista motivacional, la telemonitorizacin y la telemedicina las cuales han
demostrado efectos favorables en esta poblacin.
La entrevista motivacional es un tipo de intervencin
centrada en el paciente que le ayuda a explorar sus conductas o hbitos inadecuados, reconocer sus problemas de
salud, y fortalecer su conviccin y confianza como factores
centrales para facilitar el autocuidado y promover cambios
hacia estilos de vida ms saludables1,2 .
Como estrategia para el logro de comportamientos saludables ha demostrado generar en el paciente una mejora
significativa de su condicin clnica, de la calidad de vida y
del mantenimiento de conductas de autocuidado en comparacin con una intervencin convencional. As lo evidencia
un ensayo aleatorio controlado publicado en 2015 que
incluy 67 pacientes captados en el mbito intrahospitalario, y que posterior al alta, recibieron seguimiento por
enfermera durante un periodo de 90 das haciendo uso de
esta modalidad1 .
En la actualidad la innovacin tecnolgica permite a los
profesionales de enfermera contar con herramientas novedosas. En este sentido, son numerosos los estudios que
han demostrado beneficios y riesgos del uso de dichas tecnologas; sin embargo, es necesario conocer estos nuevos
modelos de atencin con miras a encontrar su aplicabilidad
en la prctica diaria.
Una de las principales herramientas de uso amplio en el
manejo del paciente con insuficiencia cardiaca es el seguimiento telefnico estructurado, pues le permite a este estar
en contacto permanente con el equipo de salud, identificar de manera precoz las descompensaciones y facilitar la
intervencin educativa con l y su familia3 . Existen otras
herramientas asociadas con el uso de dispositivos mviles
como el envo de mensajes de texto y correos electrnicos y
el uso de aplicaciones para el manejo de la farmacoterapia
del paciente, entre otras.
En este sentido, las tecnologas de la informacin y la

comunicacin han conducido a una prctica que trasciende
las limitaciones de las fronteras geogrficas y temporales por
medio de la Telemedicina, a travs de plataformas web que
permiten la trasmisin de datos en tiempo real, lo cual facilita la atencin oportuna, la monitorizacin de los pacientes
y los canales de comunicacin no presenciales con el equipo
de salud4 .
De otra parte, en cuanto al rol del profesional de
enfermera en diferentes escenarios en las unidades de insuficiencia cardiaca, queda claro que es determinante para el
logro de objetivos relacionados con la reduccin de costos
asociados con la enfermedad, rehospitalizaciones y favorecimiento de la adherencia a los tratamientos por parte del
paciente y su familia, a travs de estrategias novedosas e
intervenciones educativas eficaces que garanticen no solo
el conocimiento sino el cumplimiento y seguimiento de los
pacientes.
Educacin durante la hospitalizacin

El proceso educativo recae sobre el personal sanitario pero
indudablemente la enfermera encargada del programa es el
eje educativo predominante. El refuerzo de los conceptos
de autocuidado est a cargo del mdico, la nutricionista, el
psiclogo y los dems actores del proceso de atencin. Se
comentaba que la educacin es continua y personalizada e
inicia desde el momento de la hospitalizacin y debe persistir durante el seguimiento ambulatorio de modo que se
refuercen cada uno de los puntos relevantes en los que
se detecte falta de adherencia. La manera de impartir la
educacin al paciente, a su cuidador y al personal a cargo
es variada y diversa, y debe adaptarse a los recursos y la disponibilidad de cada clnica de insuficiencia cardiaca, adems
de registrar y verificar las acciones realizadas para futuros
anlisis y auditoras. Puede ser individual o grupal durante el
seguimiento telefnico o la utilizacin de herramientas va
Internet. De igual forma debe disponer de material escrito
didctico, simple y de fcil comprensin.
36
S. Navarrete
Educar sobre la enfermedad

Se explica tanto al paciente como a su cuidador qu es la
insuficiencia cardiaca y cules son las etiologas, los signos y sntomas de la enfermedad. Estas instrucciones se
hacen en un lenguaje simple con lo que se consigue que
el paciente reconozca los signos y sntomas habituales e
identifique los signos de alarma con el propsito de que se
efecten los ajustes correspondientes para evitar un nuevo
ingreso hospitalario. Este primer aspecto de la educacin
contesta preguntas como
Qu es la insuficiencia cardiaca?
Por qu se presenta?
Cmo se reconoce?
Educar sobre el tratamiento

Se explican al paciente los tratamientos instituidos, tanto
farmacolgicos como no farmacolgicos, los objetivos de los
medicamentos suministrados, los posibles efectos secundarios y los eventuales signos de intolerancia. De igual forma,
se recomienda la toma de las medicinas a un horario determinado y la conducta a tomar en caso de olvidar una dosis.
Con el conocimiento de la enfermedad y la habilidad del
paciente y sus cuidadores es posible, con el tiempo, conseguir que se autoajusten los diurticos segn la evolucin
del peso diario y el reconocimiento de los signos de congestin. Este aspecto educativo debe contestar preguntas
bsicas como:
Por qu recibe ese medicamento o este tratamiento?
Cul es el efecto esperado?
Qu puede sentir como efecto secundario?
Educar sobre el autocuidado

nan
Tanto la promocin como la educacin en salud desempe
un papel importante en las enfermedades cardiovasculares crnicas, especficamente en la enfermedad coronaria
y la insuficiencia cardiaca. Estas opciones teraputicas pueden ser y son factibles de implementar y permitiran una
mejor interaccin y logro de resultados en la transicin del
paciente hospitalizado a su condicin ambulatoria5 . Se debe
instruir en hbitos higinicos dietticos, restriccin de la
ingesta de sal y en la limitacin para toma de lquidos diarios (no exceder de 1,5 litros al da), as como desaconsejar
permanentemente el consumo de alcohol y el abandono del
hbito tabquico. Por ltimo, se debe recomendar sobre la
actividad fsica regular ya que esto mejora su capacidad
funcional y los sntomas6 , y aconsejar, de acuerdo con la
condicin del paciente, la reincorporacin a su actividad
laboral y su actividad sexual, medidas educativas que han
mostrado un beneficio incluso en la fase ambulatoria7 . Estos
aspectos del autocuidado contestaran las preguntas:
Qu comer?
Qu no comer?
Taller de lectura de etiquetas
Taller de cocina, reemplazo de la sal
Estas temticas de educacin son recurrentes y repetitivas, y por tanto deben realizarse tanto en la fase hospitalaria
como en la prealta hospitalaria y en los controles ambulatorios.
Entrevista hospitalaria
Este contacto se hace a travs de la entrevista motivacional8 , y est a cargo de la enfermera del programa de
insuficiencia cardiaca. Su propsito es identificar y contactar
a la familia o los cuidadores para involucrarlos en el cuidado
en casa y ambulatorio, incentivar los cambios hacia un estilo
de vida ms saludable, trazar un plan de trabajo con metas
y objetivos en el que el paciente y su cuidador son participes
activos; adems este contacto permite identificar posibles
barreras para lograr estos objetivos, las cuales pueden ser de
orden cultural, educativo, religioso, de accesibilidad, entre
otras. Del mismo modo permite conocer las necesidades del
paciente y su entorno sociofamiliar.
Educacin e instrucciones prealta9

Todos los pacientes con el diagnstico de insuficiencia
cardaca dados de alta recibirn instrucciones escritas o
material educativo (paciente o cuidador) en el momento
del egreso o durante la estancia en el hospital, reiterando
la educacin en el conocimiento de la enfermedad, adems de los aspectos del tratamiento farmacolgico y el
autocuidado. Las acciones de la educacin previa al alta
deben seguir instrucciones frente a los siguientes temas:
signos y sntomas de la enfermedad, emperoramiento de
los sntomas, toma de la medicacin y adherencia al tratamiento, dieta, monitorizacin del peso diario y actividad
fsica. Finalmente, la ltima fase, seguimiento ambulatorio, se planea previo a la salida, preferiblemente se asigna
la cita de control dentro de la semana siguiente al egreso
hospitalario, lo cual permite el acceso del paciente al control ambulatorio para garantizar la titulacin y los ajustes
teraputicos necesarios. Se reitera el protagonismo de las
enfermeras en el trabajo educativo en todos los aspectos
de instruccin sobre el conocimiento de la enfermedad, as
como la importancia de adherirse al tratamiento y a todas las
conductas de autocuidado con hbitos de vida saludable10 .
Educacin ambulatoria
Se ha insistido en que el proceso educativo debe continuar
en el alta hospitalaria inmediata, pues se sabe que en este
momento existe un periodo vulnerable en el que son mayores
las posibilidades de descompensacin y rehospitalizacin11 .
Los componentes sobre el conocimiento de la enfermedad deben seguir una parte educativa y formativa para el
paciente y su acudiente (cuidador) e instruir sobre los signos y sntomas para la deteccin de las descompensaciones
en una fase temprana. En este momento se contina con
la titulacin de frmacos; por tanto, el componente del
tratamiento farmacolgico debe enfocarse en la importancia de la titulacin de las dosis de los diferentes frmacos
para alcanzar la dosis objetivo12 . Conviene recordar tanto al
paciente como a su cuidador, los conceptos del autocuidado.
Material educativo
El material que se entrega al paciente debe tener unas
caractersticas esenciales para que cumpla el propsito
establecido. Se deben dise
nar cartillas o formatos con un
contenido claro y sencillo, preferiblemente ilustrado, que
abarque todos los tpicos de la enfermedad, el tratamiento
y el autocuidado.
Todo lo anterior debe estar en un programa de insuficiencia cardiaca multidisciplinario pues se ha demostrado
que es factible de implementar y genera gran impacto en la
reduccin de la morbimortalidad13 .
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 9. Transicin del cuidado hospitalario al

cuidado ambulatorio
Mara J. Rodrguez a,b,c,d
a
Fundacin Clnica Abood Shaio, Bogot, Colombia

na
Hospital del Mar, IMAS, Barcelona, Espa
c
Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Massachussets General Hospital, Boston, Massachussets, Estados Unidos
d
Instituto del Corazn de Floridablanca, Fundacin Cardiovascular de Colombia, Santander, Colombia
b

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
Resumen
Introduccin: La insuficiencia cardaca es una patologa crnica, que consume gran cantidad de
recursos en salud y derivan tanto del tratamiento ambulatorio como hospitalario. Parte de este
consumo de recursos se debe a reingresos hospitalarios, los cuales, en insuficiencia cardiaca,
ocurren en un gran porcentaje en los primeros treinta das del egreso hospitalario, trayendo
consigo mayor carga de comorbilidades y mortalidad.
Objetivo: Formular recomendaciones que permitan mejorar la transicin del cuidado hospitalario al cuidado ambulatorio.
Metodologa: Revisin narrativa de la literatura.
Conclusin: Las intervenciones en la transicin de estos pacientes del mbito hospitalario al
ambulatorio, estn hechas para facilitar de manera segura, suave y eficaz el cumplimiento de las
guas de prctica clnica logrando un impacto tanto en mortalidad como en rehospitalizaciones.
Estas intervenciones se inician tan pronto el paciente ingresa a hospitalizacin y se basan
fundamentalmente en algunos aspectos: educacin al paciente, seguimiento telefnico, consulta temprana al egreso hospitalario, evaluacin oportuna al ingreso hospitalario, conciliacin
de medicamentos, deteccin de cuidadores o cuidador, visitas domiciliarias e integracin de los
actores del sistema de salud a su nivel de atencin.
Las intervenciones en la transicin generalmente son lideradas por una enfermera que est
encargada de detectar problemticas adicionales en torno al paciente y conectarlo con el equipo
de manejo multidisciplinario para que contine su tratamiento al egreso.
Correo electrnico: juli752000@yahoo.com

Captulo 9. Transicin del cuidado hospitalario al cuidado ambulatorio
KEYWORDS
Heart failure;
Prognosis;
Follow-up studies
39
Chapter 9. Transition from the day hospital to care as an outpatient

Abstract
Introduction: Heart failure is a chronic disorder, which consumes a great many health resources
from both inpatient and outpatient treatment. Part of this consumption of resources is due to
hospital readmissions, which in the case of heart failure occur largely in the first thirty days
after discharge, entailing greater comorbidities and mortality.
Objective: To formulate recommendations to improve the transition from hospital to care as
an outpatient.
Metodology: Narrative review of the literature.
Conclusion: Interventions in the transition of these patients from the hospital to the outpatient
setting are carried out in order to safely, smoothly and efficiently facilitate compliance with
the clinical practice guidelines and affect mortality as well as rehospitalisation.
These interventions are started as soon as the patient is admitted to hospital and are based
fundamentally on certain aspects: patient education, telephone monitoring, early consultation
after hospital discharge, appropriate evaluation on admission to hospital, drug reconciliation,
finding carers or a carer, home visits and the integration of the various healthcare system agents
in their level of care.
Interventions in transition are generally nurse-guided; the nurse is in charge of pinpointing
additional problems concerning the patient and communicating with the multidisciplinary team
in order to continue their treatment on discharge.
Introduccin
El cuidado de pacientes con falla cardiaca requiere un
circuito de atencin para implementar a cabalidad las
guas de prctica clnica y el cumplimiento al cien por
ciento de las recomendaciones con nivel de evidencia I y
clase de recomendacin A, de modo que genere un impacto
certero en morbimortalidad1---3 . La evaluacin solo por el cardilogo en una consulta monogrfica aislada de un programa
multidisciplinar no suplementa las necesidades especiales
de la poblacin de los pacientes con falla cardiaca, deja de
lado el contexto de universalidad de la enfermedad y disminuye la efectividad de los tratamientos4,5 . Por esta razn
es indispensable que los pacientes con esta enfermedad se
sigan en programas especializados6,7 .
Teniendo en cuenta que el sistema de salud colombiano
en su actualidad fragmenta la atencin y que esto puede
afectar el tratamiento de patologas crnicas, es preciso
enfocarse primordialmente en lograr que los pacientes que
padecen estas enfermedades se empoderen de las mismas y
se parta de estrategias conjuntas para lograr disminuir las
rehospitalizaciones.
Probablemente lo importante no sea la implementacin
de mltiples servicios en la poshospitalizacin, sino la estrategia utilizada en cada uno de los servicios ofrecidos a esta
poblacin con enfermedades crnicas8,9 .
Las intervenciones en la transicin de estos pacientes se
han generado como una alternativa muy racional para ubicar en el contexto de cronicidad y gravedad a los pacientes,
de modo que ellos tambin sean artfices de los resultados
que debemos y buscamos obtener con el tratamiento. Las
medidas en transicin no slo hablan de aquellas aplicadas
un tiempo previo al alta; son todas aquellas que se toman

desde el ingreso a la hospitalizacin para cautivar la atencin del paciente y su entorno social respecto al tratamiento
de su patologa1,2,9 .
En este artculo se pretende concientizar al personal
mdico de la importancia que tienen estas medidas transicionales, que aunque parecen sencillas deben aplicarse por
el impacto que tienen en la tasa de rehospitalizaciones10 .
Para lograr esta disminucin de rehospitalizaciones se ha
determinado, segn mltiples registros de pacientes hospitalizados por agudizacin de falla cardiaca (Registro Adhere,
EHFS II, Registro Ahead, Registro Alarm HF, Registro Finn
Akva)3---6 , que existen variables validadas que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo. Sin embargo, estos
registros han valorado el desenlace de mortalidad hospitalaria ms que las rehospitalizaciones. De igual forma, la
literatura es escasa respecto a los predictores para rehospitalizacin y algunos de los ndices encontrados no estn
validados para estos pacientes (ndice de LACE e ndice de
Charlson)4,5 . Se ha determinado, entonces, el uso de variables aisladas clnicas y no clnicas para mejorar la prediccin
de rehospitalizaciones4,5 . Dentro de las variables no clnicas ms utilizadas, Kelsey et al. proponen que el pptido
natriurtico al egreso de la hospitalizacin ayudara con gran
precisin a definir un grupo de pacientes con mayor riesgo
de reingresos8 .
El cuidado transicional se refiere a la transferencia de
un paciente de un entorno de cuidado o de un conjunto
de proveedores a otro, durante el curso de un episodio de
atencin en salud. Las transiciones ptimas pueden disminuir las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables,
as como el riesgo de eventos clnicos adversos asociados a
40
la medicacin, y promover la satisfaccin del paciente con
su cuidado1,2,9 .
El impacto de las intervenciones en cuidado transicional
se evidencia en menos rehospitalizaciones, menos costos,
mejor calidad de vida, entendimiento y habilidad de los
pacientes para empoderarse de su nueva situacin de salud,
satisfaccin del paciente, menor incidencia de trastornos
psiquitricos (menos depresin, menos ansiedad, mejora de
autoestima), menos visitas a urgencias y mejora de la adherencia a las indicaciones tanto en manejo farmacolgico
como en manejo no farmacolgico1,2,9 .
Algunas de las intervenciones que se tienen en cuenta en
el manejo transicional son las siguientes:
1. Educacin: sus componentes principales incluyen principios bsicos de falla cardiaca, el rol del sodio en la dieta
y la importancia de limitar la ingesta de lquidos, los signos y sntomas de alarma, datos sobre la medicacin y la
importancia de la misma. Los recursos educativos que se
pueden utilizar son varios, incluyen videos, libros, carteleras, e incluso evaluaciones cortas (teach back) las
cuales han demostrado mejora del aprendizaje en estos
pacientes1,2,9 .
2. Seguimiento telefnico: se ha utilizado para proveer
soporte al alta y de esta manera determinar como va la
adaptacin al entorno con su estado actual de salud, y el
reconocimiento temprano de complicaciones. Hay mltiples metodologas para el seguimiento telefnico1,2,9 .
3. Visita temprana al alta: se ha demostrado que el mayor
riesgo de hospitalizaciones postegreso est en los primeros treinta das y que a medida que hay reingresos,
aumenta la mortalidad y disminuye el tiempo del nuevo
reingreso. Teniendo en cuenta lo anterior se ha establecido que la primera visita posterior al alta debe estar
coordinada antes del egreso y se debe realizar los primeros siete a diez das postegreso1,2,9 .
4. Valoracin de los requerimientos del paciente en su
entorno desde la hospitalizacin: determinar las posibles barreras familiares y no familiares que encontrar
el paciente al egreso hospitalario para as actuar desde la
hospitalizacin y modificar el entorno ya que esto puede
significar un reingreso precoz1,2,9 .
5. Conciliacin de medicamentos: conviene explicarles con
claridad a los pacientes cada uno de los medicamentos
que recibirn, resaltando la importancia del porqu de
la toma de estos, el efecto benfico que traern y los
posibles efectos adversos1,2,9 .
6. Identificar quin es el cuidador primario del paciente:
es vital su identificacin para que este soporte familiar o
social impacte positivamente en la adherencia a medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas en falla cardiaca1,2,9 .
7. Comunicacin con los proveedores de salud externos y la
entidad aseguradora de salud del paciente: debe establecerse una comunicacin con los encargados de los
cuidados de la salud del paciente en el exterior, mencionar los procedimientos realizados, la estratificacin
de su patologa y el plan de manejo a seguir, de manera
M.J. Rodrguez
que no se pierda la comunicacin y no se altere la cadena
de seguimiento1,2,9 .
Todas estas intervenciones se han valorado en mltiples
ensayos clnicos y metaanlisis2 ; algunas de manera individual y otras de manera conjunta, con un hallazgo en comn
para todas: la disminucin de las rehospitalizaciones por
falla cardiaca1,2,9 .
Bibliografa
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 10. Indicadores de calidad en la atencin de

pacientes con falla cardiaca
Adriana Torres
Departamento de Cardiologa, Fundacin Cardioinfantil-Instituto de Cardiologa, Bogot, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Cardiac failure;
Prognosis;
Follow-up studies
Resumen La implementacin de estrategias de atencin como algoritmos, listas de chequeo

e indicadores pretende reducir las variaciones en la prctica y mejorar los resultados de la
atencin en salud.
Objetivo: Presentar los indicadores ms importantes de calidad que deben implementarse en
la atencin de los pacientes con falla cardiaca para lograr programas de excelencia.
Metodologa: Se realiz una revisin de la literatura disponible.
Conclusin: La calidad de la atencin en las Unidades de Falla Cardiaca depende de la capacitacin de su personal, de atender el nmero de pacientes suficientes para mantener las
competencias del equipo, de su estructura multidisciplinaria y del registro de indicadores al
alta hospitalaria y del seguimiento de los pacientes.
Chapter 10. Quality indicators in the care of patients with heart failure
Abstract Care strategies such as algorithms, checklists and indicators are implemented in
order to reduce variations in practice and to improve healthcare results.
Objective: To present the most important quality indicators to implement in the care of heart
failure patients to achieve programmes of excellence.
Methodology: A review of the available literature was undertaken.
Conclusion: The quality of care in heart failure units depends on the training of their personnel,
on attending a sufficient number of patients in order to maintain the teams skills, on their
multidisciplinary structure and on the indicator registry on hospital discharge, and on patient
follow-up.
Correo electrnico: torrnav@hotmail.com

42
A. Torres
Introduccin
La implementacin de estrategias de atencin como algoritmos, listas de chequeo e indicadores pretende reducir
las variaciones en la prctica y mejorar los resultados de
la atencin en salud1---3 . Por tanto, la utilizacin ptima
de recursos es primordial y para ello es importante determinar qu componentes de una intervencin son efectivos a
largo plazo con el fin de lograr programas ajustados a nuestra
realidad y sostenibles4,5 . Previamente se vieron los componentes de una unidad de falla cardiaca; sin embargo, el
continuo de la atencin inicia en la hospitalizacin en la cual
tambin debe haber unas caractersticas que determinan la
calidad de la atencin (tabla 1).
Tabla 1 Medidas de calidad al alta hospitalaria de un

paciente con falla cardiaca
tem
Instrucciones al alta
Educacin
Medicin de la fraccin de
eyeccin
Uso de IECA o ARA II
Clase funcional/Nivel de
actividad fsica
Elementos de la unidad
Cita de control
Telfono de contacto
Dieta y restriccin
hidrosalina
Medicacin
Monitorizacin de peso
Signos de alarma y cmo
contactar
Debe consignarse en el
resumen de alta
En caso de no uso justificar la
razn
Utilizar clasificacin de la
NYHA
La calidad de la atencin en las Unidades de Falla Cardiaca

depende igualmente de la capacitacin de su personal y
de atender el nmero de pacientes suficientes para mantener las competencias del equipo6,7 . De esta forma, un
Tabla 2
Indicadores de calidad
Tipo
Nombre
Numerador
Denominador
Cobertura
Cobertura
Continuidad
Continuidad
Nmero de pacientes identificados

para ingresar al programa
Nmero total de pacientes del
programa desde su inicio
Impacto
Descompensaciones
Nmero de pacientes incluidos en

el programa
Nmero de pacientes que han
consultado en el ltimo mes al
programa
Nmero de pacientes del
programa que han presentado
descompensacin
Nmero de pacientes que regresan
a la red primaria por cumplir
metas de clase funcional,
titulacin y educacin que
pertenecen al programa
Nmero de pacientes que
re-ingresaron a hospitalizacin por
la patologa que controla el
programa y que pertenecen a este
Nmero de pacientes que asisten
al servicio de urgencias por
descompensacin de patologa
que controla el programa
Nmero de pacientes del
programa que mueren
superaron el 50% de la dosis de
betabloqueante que se
encuentran en el programa
recibieron al menos el 50% de
sesiones educativas estipuladas en
el programa y que se encuentran
en este
Altas del programa en metas
Reingresos hospitalarios
relacionados con la patologa que
controla el programa
Consulta por servicio de urgencias
Mortalidad
Titulacin
Educacin



programa


programa con alteracin de la FEV
desde su inicio
Captulo 10. Indicadores de calidad en atencin de pacientes con falla cardiaca

programa multidisciplinar debe atender un mnimo de cincuenta pacientes al mes y contar con:
1. Una enfermera especializada.
2. Un mdico Cardilogo que coordine el manejo de los
pacientes y que dedique un 50% de su tiempo a falla
cardiaca o sea especialista en el tema.
3. Un programa educativo para pacientes y cuidadores
acerca de insuficiencia cardiaca.
4. Participacio
n de los pacientes en el control de los
si
ntomas y el uso de diurticos (rgimen flexible de
diurticos-peso diario).
5. Seguimiento despus del alta y acceso a la atencin a
travs de consultas prioritarias.
6. Programa estructurado de seguimiento programado para
titulacin de medicamentos.
7. Evaluacin de la respuesta al tratamiento (escalas de
riesgo).
8. Presentacin peridica de indicadores.
9. Juntas mdicas para decisiones de manejo avanzado
(tabla 2).
Responsabilidad de los aseguradores

La calidad de la atencin no depende exclusivamente de los
prestadores de servicios de salud, depende, en gran parte,
de los aseguradores que son quienes deben velar y asegurar
la mxima calidad de la atencin para sus pacientes. Por
tanto las EPS deben contar con los siguientes parmetros:
1. Una estrategia de acceso rpido a atencin primaria en
caso de que el paciente no sea direccionado a una unidad
multidisciplinaria despus de un egreso por descompensacin (plazo mximo de siete das)
2. Tiempo de remisin despus de hospitalizacin al mdico
especialista o a una unidad multidisciplinar no mayor a
quince das.
3. Entrega segura de medicacin antes del alta hospitalaria;
esta debe estar completa y ajustarse a la formulacin
emitida por el especialista. As mismo, dar continuidad a
la medicacin ambulatoria cumpliendo con los cambios
de dosis que genera la titulacin.
4. Un plan de autorizaciones expedidas a la IPS que brinda
los servicios de Unidad de Falla Cardiaca para consulta
prioritaria, consulta de titulacin y consultas de educacin.
Conclusin
Como se ha visto hasta ahora, la atencin del paciente con
falla cardiaca depende de la continuidad de la atencin, de
43
la conexin y la buena comunicacin de los hospitales con

los aseguradores y de estos a la vez con su red de atencin
primaria8,9 ; as mismo de los pacientes y sus familias quienes deben exigir una atencin adecuada y comprometerse
con su autocuidado, y finalmente de nosotros como parte de
unidades multidisciplinares, de continuar apoyando la formacin de mdicos, enfermeras y otros profesionales de la
salud que intervengan en el cuidado de pacientes con falla
cardiaca.
Bibliografa
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Can J Cardiol. 2009;25:e306---11.
Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL

Juan E. Gmez
Departamento de Cardiologa, Fundacin Valle de Lili, Cali, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Pronstico;
Trasplante cardiaco
KEYWORDS
Heart failure;
Prognosis;
Heart transplantation
Resumen
Introduccin: El trasplante de corazn es una alternativa de tratamiento para la insuficiencia
cardiaca avanzada.
Objetivo: Describir las indicaciones actuales del trasplante de corazn, las contraindicaciones
y el proceso de evaluacin de los pacientes candidatos.
Metodologa: Revisin de la literatura.
Conclusin: La necesidad de trasplante cardiaco se plantea una vez se han agotado las terapias
farmacolgicas y no farmacolgicas disponibles. Los candidatos potenciales debe ser remitidos
de forma prioritaria para su evaluacin y seguimiento en una clnica de falla cardiaca que cuente
con esta alternativa.
Chapter11. Heart transplantation candidates

Abstract
Introduction: Heart transplantation is a treatment alternative for advanced heart failure.
Objective: To discover the current indications for heart transplantation, the contraindications
and the process of evaluation of candidates.
Methodology: Review of the literature.
Conclusion: The need for heart transplantation is considered when the available pharmacological and non-pharmacological therapies have been exhausted. Potential candidates should be
referred as a priority for assessment and follow-up in a heart failure clinic which offers this
alternative.
Correo electrnico: juanestebang@yahoo.com
Introduccin
La necesidad de trasplante cardiaco aparece una vez se han
agotado las terapias farmacolgicas y no farmacolgicas disponibles y recomendadas por las guas internacionales para
el tratamiento de algunas patologas cardiovasculares (falla
cardiaca, enfermedad coronaria y/o arritmias ventriculares) y estas patologas adquieren carcter de refractariedad,
recurrencia y/o severidad1 . Para estas condiciones se deben
tener en cuenta los tratamientos actuales disponibles
segn las guas nacionales e internacionales2,3 y que aplican
para las siguientes condiciones:
Arritmias: medicamentos, dispositivos, ablacin.
Valvulopatas: medicamentos, intervencionismo percutneo o quirrgico.
Isquemia: medicamentos, revascularizacin percutnea o
quirrgica, dispositivos.
Falla cardiaca: medicamentos, dispositivos, intervencionismo percutneo o quirrgico, asistencia ventricular.
De igual forma se requiere que otras condiciones o comorbilidades estn controladas o en tratamiento, as como en
seguimiento mdico especializado. Dentro de stas se debe
tener especial atencin con:
Infecciones activas/crnicas.
Diabetes mellitus.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Uso/abuso de sustancias/txicos.
Trastornos psiquitricos.
Neoplasias.
Indicaciones y contraindicaciones
Cuando se ha considerado esta opcin, el paciente debe
ser remitido (en forma prioritaria) a una institucin que
tenga un programa de trasplante cardiaco, en donde ser
evaluado por un grupo multidisciplinario en cabeza de un
Tabla 1
Indicaciones
Pacientes menores de 65 a
nos* y una o ms de las
siguientes condiciones:
1. Falla cardiaca segn la NYHA III --- IV AHA/ACC D en
manejo farmacolgico ptimo o mximo tolerado
2. Consumo pico O2 < 14 ml/kg/min y/o consumo pico
CO2 < 35 ml/kg/min
3. Angina persistente/refractaria: sntomas severos de
isquemia que limitan en forma permanente las
actividades diarias y que no tienen posibilidad de
revascularizacin (quirrgica o percutnea)
4. Arritmia ventricular sintomtica, recurrente o
refractaria, aun sin signos o sntomas de falla cardiaca
5. Riesgo de mortalidad elevado segn score de sobrevida
HFSS
HFSS: Heart Failure Risk Scoring System, Heart Failure Survival
Score.
45
Tabla 2
Contraindicaciones relativas
1. Enfermedad sistmica: se evala en conjunto con un

especialista de cada rea
- Enfermedad renal crnica o irreversible: depuracin
renal menor de 30 ml/min (se evala en conjunto con
Nefrologa)
- Diabetes mellitus con compromiso multiorgnico (se
evala en conjunto con Endocrinologa)
2. Soporte psicosocial inadecuado (se evala en conjunto
con Trabajo Social)
3. Consumo de sustancias txicas (se evala en conjunto
con Trabajo Social y Psiquiatra)
- Perodo mnimo de seis meses sin consumo de alcohol
documentado por especialista o institucin especializada
y pertenecer a un programa de rehabilitacin
- Perodo mnimo de seis meses sin consumo de sustancias
psicoactivas documentado por especialista o institucin
especializada y estar en un programa de rehabilitacin
- El consumo de cigarrillo requiere evaluacin por
especialista o institucin especializada y en programa de
apoyo a fumadores
4. Obesidad mrbida: ndice de masa corporal mayor a 35
(peso seco)
cardilogo especialista en falla cardaca. La evaluacin

inicial se enfocar en la identificacin de la indicacin del
trasplante cardiaco as como en la exclusin de contraindicaciones absolutas. La identificacin de contraindicaciones
relativas ser evaluada posteriormente por parte del grupo
multidisciplinario. Las indicaciones y contraindicaciones
pueden presentar variaciones puntuales entre diferentes
pases y/o sociedades (por ejemplo: lmite de edad para el
receptor/donante). En Colombia existe un consenso de trasplante cardiaco en el que se especifican las indicaciones y
contraindicaciones que aplican para el pas (tablas 1 a 3)4---6 .
La prueba de esfuerzo cardiopulmonar permite clasificar
los pacientes con falla cardiaca en subgrupos segn el consumo pico de oxgeno (< 14 y > 14 ml/kg/min). Aquellos con
consumo pico menor a 14 ml/kg/min tienen peor pronstico.
El resultado de esta prueba no debe emplearse como nico
criterio para considerar el trasplante cardiaco7,8 .
Las tablas de evaluacin de pronstico en pacientes con
falla cardiaca (Heart Failure Risk Scoring System, Heart Failure Survival Score --- HFSS) se pueden utilizar en condiciones
Tabla 3
Contraindicaciones absolutas
1. Hipertensin pulmonar no reactiva con: GTP > 15 mm Hg

y/o RVP > 5 Unidades Wood
2. Neoplasia activa o con posibilidad de recidiva (se
evaluar en conjunto con Oncologa)
3. Infeccin activa no controlada (se evaluar en conjunto
con Infectologa)
4. Edad mayor a 70 a
nos
5. TEP agudo (hasta un mes)
6. Ataque cerebrovascular isqumico/hemorrgico (un mes)
(se evaluar en conjunto con Neurologa)
46
Tabla 4
J.E. Gmez
Estudios pretrasplante
Paraclnicos
Exmenes complementarios
IgG, CMV, herpes 1 y 2, varicela Zoster, toxoplasma,

rubola, sarampin, paperas, Chagas
Elisa VIH
Elisa VHC
Anticuerpos totales VHA
Core total VHB, HBsAg, HBsAc
Serologa para virus Epstein-Barr
Serologa HTLV-1
Serologa VDRL
Hemograma, hemoclasificacin, PT, PTT
Ecografa dplex carotdeo --- vertebral (mayores de 40

a
nos, coronarios y/o diabticos)
Radiografa de columna dorsal y lumbar
Radiografa PA y lateral de trax
Densitometra sea
Endoscopia digestiva alta (mayores de 40 a
nos)
Colonoscopia total (mayores de 50 a
nos)
Ecografa abdominal total
Ecocardiograma transtorcico
Ecografa dplex MsIs (mayores de 40 a
nos, coronarios y/o
diabticos)
cido rico, creatinina, BUN, Na, K, Cl, Ca, Mg, P

AST, ALT, bilirrubina total, directa e indirecta, LDH
Protenas totales, albmina, perfil lipdico, glicemia
Hemoglobina glicosilada (diabticos)
TSH
PSA (hombres)/Citologa (mujeres)
Prueba de embarazo (casos especiales)
Panel reactivo anticuerpos (PRA)
BK esputo, BK orina
Parcial de orina
Depuracin de creatinina en orina de 24 horas
Coprolgico
PPD
de resultados ambiguos (consumo pico O2 > 12 ml/kg/min y

< 14 ml/kg/min), a fin de brindar ms informacin sobre pronstico y de esta forma orientar la decisin del trasplante
cardiaco9---11 .
Protocolo de trasplante cardiaco

En caso de tener indicacin para trasplante cardiaco y no
identificar contraindicaciones absolutas, el paciente ser
sometido a una serie de exmenes de laboratorio, estudios
complementarios y valoraciones mdicas especializadas,
todo esto conocido como evaluacin o protocolo pretrasplante cardiaco, con el cual identifican comorbilidades o
condiciones que requieren tratamiento previo al trasplante
cardiaco o que puedan contraindicarlo (tabla 4)4---6 .
Una vez realizado el protocolo pretrasplante cardiaco, el
paciente es evaluado nuevamente por el equipo multidisciplinario con experiencia en trasplante cardiaco. En esta
nueva evaluacin es importante identificar ciertos aspectos:
Consideraciones ante un eventual trasplante cardiaco
(peso, talla, ciruga torcica previa, grupo sanguneo,
entre otras).
Condiciones o comorbilidades que pudieran requerir
intervenciones previas al trasplante: enfermedad coronaria revascularizable, valvulopata mitral y/o artica
Cateterismo cardiaco derecho

Cateterismo cardiaco izquierdo (casos seleccionados)
Espirometra
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Interconsultas
Infectologa
Urologa (hombres)
Gineco-Obstetricia (mujeres)
Oftalmologa (diabticos)
Psiquiatra
Nutricin
Odontologa
Trabajo Social
Ciruga cardiovascular
Anestesia Cardiovascular
severa, QRS ancho, desacondicionamiento fsico, entre

otras.
Comorbilidades que requieren tratamiento previo al
trasplante: infecciones activas, neoplasias, eventos tromboemblicos recientes, hipertensin pulmonar, entre
otras. Para el tratamiento de estas condiciones es necesario un trabajo integrado y multidisciplinario.
Hipertensin pulmonar
En los pacientes con disfuncin ventricular izquierda crnica, el aumento de la presin intraventricular se refleja
en forma retrgrada, hecho que lleva al aumento de las
resistencias vasculares pulmonares (RVP) y del gradiente
transpulmonar (GTP), y por ende, al desarrollo de hipertensin venosa pulmonar (tipo II)1 .
La hipertensin pulmonar se presenta hasta en un 50 a
un 60% de los casos con falla cardiaca y su severidad se
asocia con mayor morbimortalidad relacionada con el trasplante cardiaco, de ah que su identificacin temprana,
clasificacin correcta y tratamiento adecuado impacten de
manera favorable el curso de la enfermedad y del trasplante
cardiaco12,13 .
Para el diagnstico correcto de esta condicin es preciso
hacer un cateterismo cardiaco derecho. En caso de documentar valores elevados de presin pulmonar, se realizan
adems estudios complementarios con medicamentos
47
Osteoporosis severa
especficos para evaluar el grado de disminucin de los

valores de presin arterial pulmonar con la administracin
correcta de los mismos, lo cual se conoce como estudio de
vasorreactividad pulmonar4 .
Luego del cateterismo cardiaco derecho con vasodilatadores especficos, algunas medidas de RVP tanto basales
como dinmicas que se correlacionan con desenlaces postrasplante y que permitiran establecer una contraindicacin
para el mismo son:
El uso crnico de esteroides en pacientes trasplantados se

asocia a osteoporosis significativa, por tanto la existencia
previa de esta condicin aumenta el riesgo de fracturas
patolgicas y aplastamientos vertebrales.
RVP > 5 unidades Wood.

ndice de RVP (IRVP) > 6 unidades Wood por metro de
superficie corporal.
Si el GTP excede 16 a 20 mm Hg.
El uso de medicamentos inmunosupresores despus del

trasplante cardiaco se asocia con hiperglucemia, hiperlipidemia e hipertensin arterial, as que estas condiciones
deben estar lo ms controladas posible en el momento
pretrasplante4---6 .
Si la presin sistlica pulmonar excede 60 mm Hg asociada a cualquiera de las tres variables anteriores, el riesgo
de falla cardiaca derecha y mortalidad temprana aumenta.
Si la RVP se puede reducir a valores menores de 2,5 unidades
Wood con vasodilatador, pero la presin sistlica sistmica
cae por debajo de 85 mm Hg, el paciente contina con alto
riesgo de muerte por falla derecha4---6 .
Otras consideraciones
Edad
El lmite para trasplante cardiaco que aplica para Colombia
nos (y hasta los 70 a
nos segn comorbilidades), pero
es 65 a
en otros pases se considera incluso hasta los 75 a
nos.
Enfermedad renal crnica

No hay un valor especfico de creatinina que contraindique el
trasplante cardiaco. Se debe tener en cuenta la depuracin
de creatinina as como otros hallazgos (funcionales e imagenolgicos) que se asocian a da
no crnico. De hecho se puede
considerar la realizacin de biopsia renal para clasificar la
severidad de da
no renal.
Peso
Hay mayor incidencia de complicaciones infecciosas, metablicas y cardiovasculares en pacientes con un IMC mayor
al 35%.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Hay un riesgo elevado de complicaciones infecciosas postrasplante cardiaco en pacientes con VEF1 < 50% y capacidad de
difusin menor al 50%.
Embolia pulmonar
Eventos emblicos pulmonares menores de 1 mes se asocian a riesgo elevado de infecciones y formacin de abscesos
pulmonares.
Enfermedades no controladas
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 12. Dispositivos de asistencia ventricular:

una realidad en Colombia
Luis E. Echeverra a,d, , Leonardo Salazar b,d , ngela Torres c,d y Antonio Figueredo c,d
a
Programa de Falla Cardiaca y Trasplante, Fundacin Cardiovascular, Floridablanca, Colombia

Programa de Oxigenador de Membrana Extracorprea y Asistencia Ventricular Mecnica, Fundacin Cardiovascular de Colombia,
Floridablanca, Colombia
c
Departamento de Falla Cardiaca, Fundacin Cardiovascular, Floridablanca, Colombia
d
Programa de Ciruga Cardiovascular. Fundacin Cardiovascular, Floridablanca, Colombia
b

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Dispositivos de
asistencia cardiaca;
Shock cardiognico;
Trasplante cardiaco
Resumen
Introduccin: La insuficiencia cardiaca es una de las causas prevalentes de morbimortalidad en
el mundo. A pesar de la mejora en la terapia mdica y los dispositivos de estimulacin cardiaca,
existe un porcentaje de pacientes que progresan a falla cardiaca refractaria y sus opciones se
reducen a inotrpicos, trasplante cardiaco y dispositivos de asistencia ventricular.
Objetivo: Presentar las alternativas actuales de asistencia ventricular disponibles para los
pacientes con falla cardiaca avanzada.
Conclusin: La asistencia ventricular mecnica se ha convertido en una opcin viable como
puente a trasplante cardiaco o como terapia definitiva de largo plazo, ya que tiene impacto
favorable en la mortalidad y la calidad de vida de los pacientes. En Colombia, la actividad relacionada con la colocacin de asistencias ventriculares ha crecido notablemente en los ltimos
diez a
nos y a pesar de las limitaciones derivadas de su alto costo, el pas se convirti en el
primero de Suramrica en implantar un dispositivo HeartMate II para asistencia como terapia
de destino. Este artculo, describe los beneficios de los dispositivos de asistencia ventricular,
sus indicaciones y su disponibilidad en Colombia.

Correo electrnico: luisecheverria@fcv.org (L.E. Echeverra).
50
L.E. Echeverra et al.
KEYWORDS
Heart failure;
Heart assist devices;
Cardiogenic shock;
Heart transplantation
Chapter 12. Ventricular assist devices: a reality in Colombia

Abstract
Introduction: Heart failure is one of the most prevalent causes of morbidity and mortality in
the world. Despite improvements in medical therapy and cardiac stimulation devices, there are
a number of patients who progress to refractory heart failure and their options are reduced to
inotropes, heart transplantation and ventricular assist devices.
Objective: To present the current ventricular assist devices which are available to patients with
advanced heart failure.
Methodology: Narrative review of the literature.
Conclusion: Mechanical ventricular assistance has become a viable option as a bridge to heart
transplantation or as definitive long-term therapy, because it has a favourable impact on mortality and quality of life. In Colombia, the placing of ventricular assist devices has considerably
increased in recent years and despite the constraints due to their high cost, the country is the
first in South America to implant a HeartMate II device for assistance as destination therapy.
This article describes the benefits of ventricular assist devices, its indications and availability
in Colombia.
Introduccin
La insuficiencia cardiaca en un sndrome clnico de alta prevalencia que a pesar de los avances en la terapia mdica,
permanece con una mortalidad residual cercana al 50% a
5 a
nos, lo que le confiere mayor letalidad que la mayora
de tipos de cncer conocidos1 . Cerca del 5% de los pacientes que padecen insuficiencia cardiaca son refractarios al
manejo mdico y persisten en clase funcional III y IV de la
NYHA, lo que conlleva mltiples hospitalizaciones y alta
mortalidad a corto plazo2 .
Las opciones se limitan a inotrpicos endovenosos, trasplante cardiaco, asistencia ventricular o terapia paliativa,
esta ltima en caso de que todas las dems alternativas
estn contraindicadas3 .
Asistencias ventriculares en Colombia

Es posible inferir una aproximacin terica de los pacientes potenciales para asistencia ventricular en Colombia
teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad en el
pas y el porcentaje de casos en los diferentes estadios de
insuficiencia cardiaca reportada en la literatura (fig. 1). En
general se reconocen dos escenarios de asistencia ventricular en Colombia en pacientes con insuficiencia cardiaca
conocida: los que requieren asistencias de corto plazo en
escenarios como choque refractario, angina intratable o
tormenta arrtmica, y aquellos en falla cardiaca crnica
refractaria, en cuyo caso se usan como puente a trasplante
o terapia de destino.
Asistencias a corto o mediano plazo

Existen dos sndromes clnicos de falla aguda a considerar
en este escenario: pacientes con choque cardiognico agudo
de novo y aquellos con progresin severa de su insuficiencia

cardiaca basal. El sndrome coronario agudo, la miocarditis
fulminante y el choque cardiognico despus de ciruga cardiaca son las causas ms frecuentes de choque cardiognico
en pacientes no conocidos con insuficiencia cardiaca4---6 . El
enfoque teraputico y la indicacin de asistencia mecnica
circulatoria o del tipo de dispositivo a usar, varan en cada
una de estas indicaciones.
En general, quienes acuden en choque cardiognico
refractario no son buenos candidatos para trasplante
cardiaco o para dispositivos de asistencia ventricular implantables dada su alta mortalidad y la posibilidad de tener
lesin neurolgica u orgnica secundaria al choque. La
principal causa de choque cardiognico son los sndromes
coronarios agudos, en especial con elevacin del ST7 . En
estos pacientes, si la terapia de reperfusin no ha revertido
el estado hemodinmico, es posible utilizar dispositivos de
soporte mecnico de corta duracin con el fin de esperar
la recuperacin cardiaca (situacin ideal), la candidatura
a trasplante, la asistencia ventricular como terapia de
destino, o la recuperacin de la funcin orgnica para disminuir el riesgo durante el trasplante o la implantacin
del dispositivo. El dispositivo ms utilizado es el oxigenador de membrana extracorprea (ECMO, su sigla en ingls)
veno-arterial; con menor frecuencia se utiliza la asistencia paracorprea con Centrimag o Pedivas y en casos
seleccionados de sndrome coronario se utiliza el dispositivo
Impella . En un paciente isqumico que persiste hipotenso
y con bajo gasto a pesar de soporte inotrpico y del tratamiento de su patologa de base, se considera el uso de
soporte mecnico circulatorio. Las opciones probables incluyen el baln de contrapulsacin artico, que provee un
aumento del gasto cardiaco marginal (250 a 500 ml por
minuto) y puede ayudar a la estabilizacin clnica, sin bien
no ha demostrado disminuir la mortalidad en esta situacin,
por lo que su indicacin es cada vez ms controvertida8 . El
Dispositivos de asistencia ventricular: una realidad en Colombia
51
48.357.933 personas
35% clase I
IC 2,3%
35% clase II
1112.232 personas
25% clase III
10% clase IIIb
45% IC FEP
55% IC FER
500.504 personas
611.727 personas
5% clase IV
Clase IIIb
Clase IV
15.293 personas
30.586 personas
Candidatos tericos
para asistencia
ventricular mecnica
Clase IIIb-IV
45.879 personas
Figura 1 Flujograma: aproximacin terica de pacientes potenciales para asistencia ventricular mecnica en Colombia. IC:
insuficiencia cardiaca; FEP: fraccin de eyeccin preservada; FER: fraccin de eyeccin reducida.
uso de Impella puede proveer mayor aumento del gasto

cardiaco de acuerdo con el modelo utilizado (2,5 L, 3 L o
5 L). Los dos primeros modelos son de implantacin percutnea, lo cual permite un aumento del gasto cardiaco y la
presin arterial, as como una disminucin de la presin de
fin de distole del ventrculo izquierdo. Su utilidad se ve muy
restringida en caso de disfuncin biventricular o compromiso
pulmonar. En Colombia varios centros han aplicado con xito
este tipo de soporte y segn nuestro conocimiento el primer paciente se asisti en la clnica Country en el a
no 2013,
y se document otro caso en un paciente de la Fundacin
Cardioinfantil en 2014. El ECMO veno-arterial percutneo
provee un soporte hasta 6 litros de gasto cardiaco permitiendo reemplazar el 100% de la funcin biventricular y de
la funcin pulmonar9 . Aunque no hay estudios que avalen el
uso de estos dispositivos de manera contundente, pueden
asegurar una estabilidad hemodinmica que permitira una
revascularizacin percutnea ms completa y efectiva conservando la perfusin y la funcin orgnica. En Colombia el
primer centro que utiliz ECMO fue la Fundacin Santa Fe de
Bogot en dos pacientes neonatos a principios de la dcada
del 2000. El primer uso exitoso por indicacin cardiaca, se
hizo en la Fundacin Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga en el a
no 2007, y desde el 2010 se ha empleado
con xito en varios centros de cuarto nivel en Colombia. De
otro lado, las otras causas de choque cardiognico son la
miocarditis fulminante y el choque cardiognico en ciruga
cardiaca siendo la primera la de mejor pronstico ya que
con soporte mecnico circulatorio la sobrevida se aproxima
al 80%10 . La mayora de estos pacientes recuperan la funcin
ventricular una vez pasa la fase inflamatoria y lo que requieren es soporte mecnico para mantener el gasto cardiaco y la
funcin orgnica, adems de proveer reposo cardiaco. Por
el contrario, en el choque cardiognico asociado a ciruga
cardiaca la sobrevida al egreso hospitalario es del 25%.
El segundo escenario de las asistencias ventriculares de

corto plazo son los pacientes con falla cardiaca crnica
que se descompensan agudamente y progresan con frecuencia a choque cardiognico refractario. En este caso,
el desarrollo de falla orgnica aguda o muerte son muy
probables. Al contrario de las causas agudas, la probabilidad de conseguir una recuperacin del corazn nativo es
prcticamente nula. En esta situacin es prioritario establecer si el paciente es candidato a trasplante o a terapia
de destino antes de ofrecer un soporte mecnico circulatorio. En caso de que el paciente tenga contraindicacin
para trasplante o para dispositivo de largo trmino se debe
proceder con manejo mdico habitual y si no hay mejora,
definir manejo paliativo. Si el paciente presenta paro circulatorio o se encuentra en situacin de colapso inminente,
el dispositivo de eleccin es el ECMO veno-arterial percutneo. Idealmente la decisin de soporte mecnico debe
hacerse antes de que estos eventos ocurran y en ese caso
el soporte ms costo-efectivo es la asistencia ventricular
paracorprea con Centrimag o Pedivas si el paciente pesa
menos de 15 kg. Este tipo de asistencia requiere una ciruga de corazn abierto pero permite extubar rpidamente
al paciente e iniciar una nutricin normal y una rehabilitacin fsica agresiva con deambulacin. El uso del dispositivo
est recomendado por el fabricante hasta un mes, pero en
Colombia hay pacientes que lo han soportado con xito
por ms de cinco meses. El primer uso exitoso del dispositivo en Colombia data del a
no 2010 en la Fundacin
Cardiovascular de Colombia en Bucaramanga, en donde 16
pacientes han recibido la terapia. Otros centros como la
Fundacin Santa Fe de Bogot, la Clnica Shaio, la Fundacin Cardioinfantil, la Clnica Colombia, el Hospital San
Ignacio, la Clnica DIME, la clnica CardioVid y el Hospital General del Norte, tambin han utilizado este tipo de
soporte.
52
Figura 2 Radiografa de la primera paciente con HeartMate II

que muestra los componentes del dispositivo.
Asistencia ventricular de largo plazo

Los pacientes con estadio D de falla cardiaca requieren
manejo en una unidad de falla cardiaca avanzada que tenga
disponibilidad de trasplante cardiaco y de asistencia ventricular.
Lamentablemente, la disponibilidad de donantes es baja
y muchos pacientes se deterioran o fallecen en espera del
trasplante. En cuanto a estos ltimos, aquellos que se estn
deteriorando y/o tienen baja probabilidad de conseguir
un donante deben considerarse para asistencia ventricular. Adicionalmente, algunos que tienen contraindicacin
para trasplante cardiaco pueden considerarse para asistencia ventricular como terapia de destino. Las indicaciones
clsicas para asistencia ventricular son: pacientes que no
responden a manejo mdico ptimo, incluyendo inotrpicos, despus de 45 a 60 das de tratamiento, o aquellos que
requieren baln de contrapulsacin artico o soporte inotrpico ms de siete das y que adicionalmente tienen menos de
25% de fraccin de eyeccin y menos de 14 mL de consumo
mximo de oxgeno11 .
Los dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo ofrecen gran disminucin de la mortalidad y mejora
considerable de la calidad de vida en este grupo de
pacientes12 .
Los resultados actuales de la asistencia ventricular son
comparables con los del trasplante cardiaco sin la limitacin del nmero de donantes y sin los inconvenientes de la
inmunosupresin. Es muy probable que en un futuro prximo
los pacientes con falla cardiaca estadio D que actualmente
son evaluados para trasplante, sean considerados previamente para recibir asistencia ventricular y que el trasplante
Figura 3
bia.
Primeros tres pacientes con HeartMate II en Colom-
se reserve para aquellos con asistencia ventricular que tienen complicaciones o en quienes est contraindicada la
asistencia13 .
Los dispositivos de asistencia ventricular de largo aliento
en uso son bombas de flujo continuo de dos tipos: bomba
axial, que tiene una turbina que rota por control magntico y posee dos soportes de rub (HeartMate II), y bomba
centrfuga, que tiene un rotor cnico que gira por control
magntico y que levita en virtud de fuerzas magnticas e
hidrulicas (HeartWare II).
El primer implante de este tipo dispositivo en Suramrica, fue hecho en la Fundacin Cardiovascular de Colombia
en el a
no 2014 en una paciente de 52 a
nos con insuficiencia
cardiaca refractaria con contraindicacin para trasplante
cardiaco, en quien se implant un HeartMate II de forma
exitosa (fig. 2). En 2015 se implantaron dos nuevos dispositivos de este tipo, en el mismo centro, a pacientes de 15 y
40 a
nos tambin de forma exitosa (fig. 3).
Este dispositivo se implanta en una ciruga de corazn
abierto conectando una cnula de extraccin en el pex del
ventrculo izquierdo y un injerto vascular de retorno en la
Dispositivos de asistencia ventricular: una realidad en Colombia
53
Clnica general del Norte

de Barranquilla +
9: ECMO y LVAD
CardioVID +
San Vicente
Fundacin +
10 ECMO
3 ECMO
Valle de Lili +
6 ECMO
DIME +
Fundacin
Cardiovascular de
Colombia
Fundacin Santa Fe
5 LVAD
311 ECMO,16 LVAD,

3 Heartmate II
10 ECMO-2 LVAD
Clnica Colombia
6 ECMO-5 LVAD
Clnica SHAIO +
Clnica Reina Sofa y

Marly +
18: ECMO y LVAD
2 ECMO
Colsubsidio +
2 ECMO
Fundacin
Cardioinfantil
20 ECMO
3 LVAD
Figura 4 Centros en los que se ha implantado dispositivos de asistencia ventricular en Colombia. LVAD: left ventricular assist
device; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation. * Datos actualizados 2015. + Datos actualizados 2014.
aorta ascendente. La bomba queda puesta en un bolsillo por

debajo de la reja costal y en la parte superior del abdomen.
Un cable se exterioriza en la piel del abdomen (similar a un
catter de dilisis peritoneal) y se conecta a un controlador y
a un sistema de dos bateras. Los pacientes deben realizarse
curaciones y mantener cubierto el sitio de salida del cable
y pueden cargar el controlador y las bateras en el cinturn
del pantaln, en los bolsillos del pantaln, en un bolso o en
un chaleco. Pueden llevar una vida normal, con actividad
fsica habitual y retornar al trabajo o al estudio sin sntomas
de falla cardiaca. Se requiere anticoagulacin con warfarina
(INR 2 --- 3) ms aspirina y deben controlarse en un centro
de asistencia ventricular peridicamente (inicialmente cada
mes y posteriormente hasta cada seis meses).
Estos dispositivos estn dise
nados para el uso por varios
a
nos (el ms antiguo completa trece a
nos con el mismo dispositivo) y en la actualidad la mayora de pacientes que
reciben esta terapia lo hacen de destino.
El uso crnico del dispositivo no est libre de complicaciones. A dos a
nos, hasta un 20% de los pacientes han tenido
infecciones del cable de control; un 10% ha tenido eventos cerebrovasculares; un 50% ha tenido sangrado nasal o
gastrointestinal; un 3,8% ha tenido trombosis del dispositivo y un 4% ha tenido que cambiar el controlador. A pesar
de esto, los ms relevante de estos dispositivos es la mejora de la supervivencia en cohortes histricas separadas por
muy corto tiempo, con una supervivencia inicial en la primera cohorte (2005 al 2007) del 59% al a
no y del 56% a
dos a
nos, y en la segunda cohorte (2007 al 2009) del 85%
y 70% al a
no y a dos a
nos, respectivamente14,15 . Esta mejora refleja una depuracin en la seleccin de los candidatos,
un mejor entendimiento de las complicaciones y una optimizacin en la ingeniera, que ha solucionado progresivamente
los problemas de estos dispositivos a medida que se han
presentado.
Finalmente, en la figura 4 se ilustran los centros que han
realizado algn tipo de asistencia en Colombia y el tipo de
dispositivo que utilizaron.
Conclusin
Los dispositivos de soporte mecnico circulatorio constituyen un avance importante en el tratamiento de los pacientes
en falla cardiaca avanzada y choque cardiognico. Su uso
ha aumentado en los ltimos a
nos en Colombia. La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes mejoran
dramticamente con el uso juicioso y bien indicado de estos
dispositivos. Con la evolucin de la tecnologa, la disminucin de las complicaciones y una reduccin previsible
del costo, es factible que su uso se extienda a la mayora
de los pacientes con falla cardiaca estadio D que cumplan
los criterios de inclusin14,15 . Por ltimo, cabe resaltar que
los pacientes de falla cardiaca avanzada y choque cardiognico deben ser tratados por un grupo multidisciplinario
en centros especializados en falla cardiaca y con disponibilidad de trasplante cardiaco y dispositivos de asistencia
ventricular.
54
8.
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 13. Novedades en el tratamiento de la falla

cardiaca
Clara I. Saldarriaga a,b,c
a
Clnica CardioVID, Medelln, Colombia

Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia
c
Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia
b

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Medicina molecular;
Sistema nervioso
autnomo;
Insuficiencia mitral
KEYWORDS
Heart failure;
Molecular medicine;
Autonomic nervous
system;
Mitral failure
Resumen
Introduccin: La falla cardiaca es una enfermedad de alta prevalencia y con una mortalidad
inaceptablemente alta.
Objetivos: Realizar una actualizacin acerca de las nuevas terapias que pueden implementarse
en las clnicas de falla cardiaca.
Conclusiones: Existen muchas novedades en el tratamiento farmacolgico y en los dispositivos
para el tratamiento de la falla cardiaca.
Chapter 13. Developments in the treatment of heart failure

Abstract
Introduction: Heart failure is a very prevalent disease with unacceptably high mortality.
Objetives: To provide an update on new therapies which might be implemented in heart failure
clinics.
Conclusions: There have been many new developments in drug treatment and devices for the
treatment of heart failure.

56
Introduccin
A pesar de los grandes avances logrados durante los ltimos
nos, la mortalidad contina siendo inaceptableveinte a
mente alta1 . Los ltimos diez a
nos han sido cruciales para
el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento en respuesta a estas necesidades insatisfechas de la poblacin de
pacientes con falla cardiaca. Por esta razn, a continuacin
se describen algunas de las nuevas alternativas de tratamiento para la enfermedad que pueden ser implementadas
en el escenario de las clnicas de falla cardiaca.
Nuevos medicamentos
Serelaxina
Es anlogo de la relaxina, una hormona relacionada con el
embarazo que incrementa la perfusin renal y reduce la
resistencia vascular sistmica durante la gestacin. Adems,
posee otros efectos antiisqumicos, antiinflamatorios y antiapoptsicos. Su utilidad ha sido evaluada en dos ensayos
clnicos de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda2,3 .
El estudio Pre-RELAX-AHF fue un estudio fase II, de exploracin de dosis, en el que se encontr que el mejor perfil
de eficacia y seguridad se logr con la dosis 30 g/kg/da2 .
Estos resultados se confirmaron en el estudio RELAX-AHF3 ,
en el cual se compar la administracin de serelaxina vs.
placebo en una poblacin de 1.161 pacientes hospitalizados con diagnstico de falla cardiaca aguda. El tratamiento
comenz durante las primeras 16 horas de inicio de los
sntomas. Los criterios de inclusin del estudio exigan la
presencia de sntomas como disnea, evidencia de congestin
en la radiografa de trax, incremento de pptidos natriurticos, disfuncin renal leve a moderada y presin arterial
sistlica mayor a 125 mm Hg. Luego de completar el seguimiento, el estudio RELAX-AHF demostr mejora en la disnea
segn la escala visual anloga, y disminucin de la mortalidad a 180 das3 . El impacto observado en la mortalidad
busca ser confirmado con el estudio RELAX-2 que se encuentra en curso en varios pases del mundo. Hasta la fecha este
medicamento se perfila como una alternativa promisoria en
el campo de la insuficiencia cardiaca aguda en el cual se ha
observado una larga historia de ensayos clnicos negativos o
neutros.
Ularitide
Este medicamento es un anlogo del pptido natriurtico
urodilatin, que se encarga de la homeostasis del sodio a travs de sus efectos de natriuresis, diuresis y vasodilatacin4 .
Su utilidad ha sido evaluada en varios estudios fase I y II en
los cuales se encontr disminucin de la presin en cu
na
pulmonar y disminucin hasta del 45% en los valores del
pptido natriurtico5,6 . El impacto de este nuevo medicamento en los desenlaces clnicos relevantes, est sometido
a evaluacin en el ensayo clnico TRUE HF que est en
fase de reclutamiento y busca evaluar el efecto de ularitide en pacientes con insuficiencia cardiaca que ingresan al
hospital durante las primeras 12 horas de inicio de los sntomas; tiene como desenlaces la mejora en los sntomas,
la mortalidad y su impacto en el empeoramiento de la falla
cardiaca6 .
C.I. Saldarriaga
Omecamtiv mecarbil
Es un activador directo de la miosina que busca mejorar
la contractilidad cardiaca por su efecto en la inotropa, sin
incrementar los niveles de calcio intracelular, que ha sido
el efecto temido de otros inotrpicos7 . Este medicamento
se ha evaluado en una poblacin de pacientes con falla cardiaca aguda buscando identificar su impacto en las variables
hemodinmicas. Este estudio encontr aumento en el volumen latido y en la fraccin de eyeccin8 . A su vez, el estudio
ATOMIC HF compar la administracin del medicamento
vs. placebo en una poblacin de pacientes hospitalizados
por diagnstico de falla cardiaca aguda, con fraccin de
eyeccin menor al 40%. El estudio encontr mejora en la
disnea con la mxima dosis del medicamento; tambin se
observ una tendencia a presentar menor empeoramiento
de la falla cardiaca sin que se incrementaran los eventos
arrtmicos9 .
LCZ 696
En los ltimos a
nos se ha desarrollado un nuevo grupo teraputico llamado ARNI, en el cual se realiza una inhibicin
dual del receptor de la angiotensina y de la neprilisina
que es una endopeptidasa neutra que se encarga de la
degradacin de los pptidos natriurticos. La combinacin
de estos dos medicamentos permite disminuir la resistencia vascular sistmica, evita el fenmeno de escape
de la aldosterona disminuyendo su produccin, e incrementa la natriuresis y la diuresis generando proteccin
cardiorrenal.
Es el primer medicamento de esta clase teraputica que
se ha desarrollado. Se administra por va oral y genera un
bloqueo 1:1 del receptor de angiotensina I (valsartn) y del
receptor de neprilisina por medio de la prodroga AHU377
que se transforma en el metabolito activo LBQ657.
El estudio PARADIGM-HF, un ensayo clnico en el cual se
evalu la seguridad y eficacia de LCZ 696, incluy 8.442
pacientes clase funcional II-III o IV de la NYHA, con fraccin
de eyeccin menor al 40% que adems tenan elevacin del
BNP o NT pro-BNP y compar la administracin de LCZ696
vs. enalapril para evaluar su efecto en el desenlace primario
de muerte por causas cardiovasculares u hospitalizaciones
por insuficiencia cardiaca. El estudio excluy pacientes con
presin arterial sistlica menor a 100 mm Hg, depuracin de
creatinina menor a 30 ml/min por metro cuadrado de superficie corporal, potasio mayor a 5,2 mmol/L o historia de
edema angio-neurtico con el uso de inhibidores del sistema
renina-angiotensina. Despus de un seguimiento promedio
de 27 meses y posterior a realizar tres anlisis interinos
de eficacia, el estudio se suspendi de forma prematura
por demostrarse una disminucin significativa en la mortalidad o en la hospitalizaciones a favor de LCZ696 (HR: 0,8
IC 0,73-0,89 p < 0,001), y en cada uno de estos desenlaces
de forma individual, permitiendo calcular un nmero necesario a tratar (NNT) de 21 para prevenir un evento primario
(muerte por causas cardiovasculares o primera hospitalizacin por empeoramiento de la insuficiencia) y de 32 para
prevenir una muerte de origen cardiovascular. A la luz de
los resultados de este estudio se plantea un cambio en
el paradigma de adicionar nuevos grupos farmacolgicos por el de reemplazarlos para lograr mejores resultados
clnicos10,11 .
Captulo 13. Novedades en el tratamiento de la falla cardiaca
Terapia gnica
Los avances en investigacin bsica han permitido identificar
los mecanismos moleculares que generan la falla cardiaca
y que a su vez pueden convertirse en blancos teraputicos. La disminucin de la protena SERCA2a que se encarga
de la regulacin del calcio intracelular, es un fenmeno
comn en todas las etiologas de la falla cardiaca. Los modelos animales han mostrado que la administracin de genes
que codifican el SERCA2a utilizando vectores virales, permite mejorar la funcin contrctil del miocardio. Existen
dos ensayos clnicos en seres humanos, el estudio CUPID
encontr una tendencia a la mejora en los parmetros de
remodelacin y de la fraccin de eyeccin, posteriormente
el estudio CUPID1 realiz un seguimiento a 36 meses y encontr mejora en los sntomas y la capacidad funcional de los
pacientes, sin que se observaran efectos adversos importantes. Sin embargo, el estudio CUPID 2 no mostr diferencias
en la mortalidad, las hospitalizaciones por falla cardiaca y la
necesidad de trasplante o asistencia ventricular. Pese a estos
resultados, la terapia gnica continuar siendo un campo de
desarrollo muy importante porque an quedan muchas preguntas por resolver sobre cul es el vector ideal, la va de
administracin y el blanco teraputico ideal12---14 .
Nuevos dispositivos
Modulacin autonmica
El control del sistema simptico y parasimptico es un mecanismo fundamental para mantener la homeostasis en la falla
cardiaca. La activacin persistente del sistema nervioso
simptico genera disfuncin ventricular por el aumento
del consumo de oxgeno, la activacin del sistema reninaangiotensina y la tendencia a facilitar la aparicin de
arritmias. Desde este punto de vista, la estimulacin vagal
se ha convertido en un objetivo de la investigacin para
evaluar su utilidad en cambiar los desenlaces clnicamente
relevantes de la falla cardiaca. Existen varios dispositivos
de estimulacin vagal, similares a los marcapasos, que cumplen con esta funcin. El primer estudio en humanos se
realiz con el dispositivo CARDIOFIT y encontr mejora en
los sntomas y disminucin en los dimetros del ventrculo
izquierdo. Existen adems tres ensayos clnicos. El NECTAR
HF, no logr demostrar eficacia de la terapia para reducir
el dimetro en fin de sstole, pero encontr mejora en la
capacidad funcional; el ANTHEM HF demostr un incremento
modesto en la fraccin de eyeccin, y el INOVATE HF est en
curso15---17 .
Cardiomems
Es un monitor permanente que se implanta en la arteria pulmonar y permite medir y transmitir los valores de la presin
sistlica, diastlica y media pulmonar. Este dispositivo se
ha desarrollado para detectar los incrementos en la presin
y detectar as los episodios de descompensacin hasta dos
semanas antes de que ocurran. Esta tecnologa fue evaluada
en el estudio CHAMPION en el cual se incluyeron pacientes en
clase funcional NYHA III, con funcin preservada y reducida
e historia de al menos una hospitalizacin durante el ltimo
a
no. La intervencin consisti en realizar ajuste de diurticos y vasodilatadores cuando se presentaban alertas del
57
dispositivo por incremento en la presin pulmonar. Luego de
quince meses de seguimiento se observ una reduccin significativa del 39% en las hospitalizaciones por falla cardiaca.
Posteriormente, se public el anlisis de los pacientes con
funcin preservada en quienes se observ mayor beneficio,
con una reduccin de las hospitalizaciones del 50%18,19 .
Clip mitral
La insuficiencia mitral secundaria a dilatacin del anillo est
presente hasta en el 50% de los pacientes con falla cardiaca y
es un marcador de severidad de la enfermedad y pronstico
adverso. La terapia farmacolgica ptima y la resincronizacin cardiaca mejoran la severidad de la insuficiencia
mitral; sin embargo, cuando esta persiste y el paciente contina en clase funcional avanzada y con hospitalizaciones
frecuentes se ha planteado la utilidad de realizar un procedimiento percutneo que busque mejorar el funcionamiento
de la vlvula20 . El clip mitral es un dispositivo percutneo
que permite reparar borde a borde la vlvula mitral generando un orificio doble y disminuyendo la severidad de la
vlvula. Inicialmente se dise
n para tratar pacientes con
insuficiencia mitral primaria que no eran candidatos a ciruga; no obstante, en el mundo real la mayora de los casos de
implante se efectan en pacientes con insuficiencia mitral
secundaria. Existen varios registros clnicos y el metaanlisis
de Munkholm-Larsen et al., el cual demostr que es posible
disminuir la insuficiencia mitral a grado II o menos en el 73% a
100% de los pacientes, con persistencia del resultado a doce
meses y con mejora en la clase funcional21 . En la actualidad, se estn realizando dos ensayos clnicos en el mundo: el
estudio COAPT y el RESHAPE HF buscando evaluar el impacto
de esta terapia en la mortalidad y las hospitalizaciones por
falla cardiaca22 .
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 14. Telemedicina y telesalud en falla

cardiaca. Es una alternativa?
John A. Ramrez
Cardiologa-Medicina Interna, Fundacin Cardioinfantil, Bogot, Colombia
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Monitorizacin
remota
computarizada;
Estudios de
seguimiento
KEYWORDS
Heart failure;
Remote computerised
monitoring;
Follow-up studies
Resumen
Introduccin: La telesalud es una herramienta de fortalecimiento del vnculo educativo, intervencin y monitorizacin de los pacientes que padecen de insuficiencia cardiaca. Ayuda a
fortalecer los procesos de referenciacin y contrarreferenciacin y permite vencer las barreras
geogrficas que nos limitan en la actualidad.
Objetivo: Presentar las alternativas disponibles para realizar seguimiento por telemedicina y
sus aplicaciones en falla cardiaca.
Conclusin: El xito de los programas que se generen en telesalud depender del dise
no de
algoritmos sencillos de atencin y solucin de problemas del paciente ms que de la sofisticacin de aparatos o tecnologa. Es necesario considerar la normatividad vigente que aplica a la
telesalud para vencer de manera adecuada las barreras del sistema.
Chapter 14. Telemedicine / telehealth in heart failure. An alternative?

Abstract
Introduction: Telehealth is a tool to strengthen links with the education, intervention and monitoring of heart failure patients. It helps to reinforce the referral and counterrefferral processes
and enables the geographical barriers which currently restrict us to be overcome.
Objetive: To present the available alternatives for follow-up using telemedicine and its applications in heart failure.
Methodology: Narrative review of the literature.
Conclusion: The success of telehealth programmes will depend more on the design of simple
algorithms for patient care and problem-solving algorithms than on sophisticated apparatus and
Correo electrnico: jramirez@cardioinfantil.org

60
J.A. Ramrez
technology. Current legislation which applies to telehealth needs to be considered in order to
effectively overcome system barriers.
Introduccin
La telesalud es una herramienta de fortalecimiento del
vnculo educativo, intervencin y monitorizacin de los
pacientes que padecen de insuficiencia cardiaca. Ayuda a
fortalecer los procesos de referenciacin y contrarreferenciacin y permite vencer las barreras geogrficas que nos
limitan en la actualidad.
El xito de los programas que se generen en telesalud
depender del dise
no de algoritmos sencillos de atencin
y solucin de problemas del paciente ms que de la sofisticacin de aparatos o tecnologa. La importancia de la
telemedicina en el manejo de la falla cardiaca fue demostrado recientemente en el estudio ICOR, en el cual fueron
asignados 178 pacientes con falla cardiaca al azar a seguimiento estructurado en la unidad de falla cardiaca o la
prestacin de atencin mediante telemedicina (81 pacientes) que inclua evaluacin de signos y sntomas por medio
de vdeo o audio-conferencia. El punto final primario fueron
los eventos relacionados con descompensacin de la falla
cardiaca. La razn de riesgo para el punto final primario
fue 0,35 (IC del 95%), p < 0,001, a favor de telemedicina,
as como reduccin de rehospitalizaciones, sin diferencias
en la mortalidad, y en los costos hospitalarios directos, de
3.546 euros por paciente por seis meses de seguimiento.
Usos tecnolgicos de la telemedicina

Se pueden usar herramientas tecnolgicas que permitan
intervenir en1---7 :
Telecoordinacin.
Telediagnstico.
Telemonitorizacin.
Segunda opinin o junta mdica a distancia.
Teleintervencin robtica o por algoritmos de atencin.
Fortalecimiento de los procesos de referencia y contrarreferencia.
Nuestra realidad es la telesalud y no solo la

telemedicina
En Cardiologa y en particular en falla cardiaca se pueden
ofertar servicios con los usos anteriormente mencionados.
Las necesidades actuales son grandes al respecto. Dicha
oferta de servicios debe extenderse ms all del concepto
tradicional de telemedicina e involucrar la telesalud en la
cual los receptores y los proveedores de servicios de salud
involucran tambin a personal asistencial en los dos frentes.
Tradicionalmente, la telemedicina va solamente enfocada al
mdico oferente y al paciente quien recibe la informacin.
En nuestro medio, las necesidades implican capacitacin

permanente, educacin, coordinacin, seguimiento y asistencia continua.
Factores crticos
Los factores crticos en el proceso de telesalud son:
Algoritmos de atencin claros.
Trabajo basado en metas.
Soluciones abiertas enfocadas en las personas y no en la
tecnologa.
Redes con encriptado de informacin y que guarden la
confidencialidad.
Equipos para uso exclusivo de telemedicina
Sistemas de evaluacin del proyecto.
Coordinacin en diferentes niveles.
Redise
no de procesos segn las necesidades locales.
Evaluacin de impacto cultural, de adherencia a guas,
ingresos, contacto con personal de telesalud y evaluacin peridica de indicadores.
Realidad en Colombia
El DANE8 report en 2005 que gran parte de la poblacin
colombiana se encuentra en el rango de edad de los 54 a
65 a
nos. Esta poblacin tiene una prevalencia nada despreciable de insuficiencia cardiaca. Buena parte de esa
poblacin se encuentra distribuida en Bogot, Bucaramanga,
Ccuta, Cali, Medelln, Cartagena, Santa Marta, Barranquilla y Montera. Las dems poblaciones tienen una densidad
poblacional entre 200.000 y 1.000.000 de habitantes. Esta
distribucin geogrfica los hace ms vulnerables en atencin directa del sistema de salud, con pobre cobertura de
especialistas y subespecialistas y fallas en los procesos
de referencia y contrarreferencia. Gran parte de los pacientes referidos de estas zonas con diagnstico de falla cardiaca
presentan remisin tarda a centros de atencin, titulacin
inadecuada de medicacin y falla cardiaca avanzada en el
momento del acceso al sistema de salud, lo que los hace
ms vulnerables y con patologas avanzadas, y por tanto
requieren niveles mayores de atencin y recursos.
Normatividad
La normatividad actual no permite tener contacto de intervencin directa por telemedicina de parte de una Institucin
prestadora de salud (IPS) hacia un paciente; debe realizarse
a travs de otra IPS en cabeza de un profesional de salud. En
2007 se dictaron las normas para la creacin de servicios de
telemedicina y las condiciones de habilitacin respectivas.
Captulo 14. Telemedicina y telesalud en falla cardiaca Es una alternativa?

A su vez, en 2010 se cre un documento (COMPES) para
acceso a Internet en reas remotas y a las tecnologas de la
informacin y la comunicacin (TIC) va servicios de Compartel patrocinados por el Estado. En 2011, los servicios
de telemedicina entraron a formar parte del Plan Obligatorio de Salud, y por la misma fecha se fortalecieron
los servicios de telesalud y se crearon sus lineamientos.
61
6. Documento CONPES 3670 de 2010: Lineamientos de poltica, programas de acceso y servicio universal a las TIC
por 900 instituciones va Compartel y 140 que prestan
telemedicina.
7. Ley 1341 de 2009: Organizacin de las TIC alrededor del
Ministerio de las TIC para fortalecer Telesalud.
8. Ley 1419 de 2010: Lineamientos de Telesalud en
Colombia.
Conclusiones
Bibliografa
La telemedicina y la telesalud no slo son una alternativa
a la hora de enfrentar patologas crnicas complejas como la
falla cardiaca; se han convertido en una necesidad en nuestro medio. Se debe tener en cuenta que para no fracasar en
su implementacin se debe hacer con base en objetivos y
pensando en el usuario final de la tecnologa (el paciente,
la poblacin o el personal sanitario). La implementacin de
nuevas tecnologas debe tener en cuenta la realidad local y
las necesidades alrededor del tema. Por tanto, la telemedicina y la telesalud son herramientas tiles que permiten
hacer extensin en nuestro quehacer diario.
ANEXO 1. Normatividad
1. Resolucin 1448 de 2006: Habilitacin de servicios de
Telemedicina.
2. Ley 1122 de 2007: Creacin de ESE de mediana y alta
complejidad con servicios de Telemedicina.
3. Resolucin 3763 de 2007: Modificacin de las condiciones
de habilitacin para servicios de Telemedicina.
4. Resolucin 1441 de 2013: Nueva normatividad en habilitacin telemedicina.
5. Acuerdo 29 de 2011: Telemedicina en el POS.
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Cardiologa
ARTCULO ESPECIAL
Captulo 15. Seguimiento al paciente con dispositivos

de estimulacin cardiaca
Clara I. Saldarriaga a,b,c
a
Clnica CardioVID, Medelln, Colombia

Universidad Pontificia Bolivariana, Medelln, Colombia
c
Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia

PALABRAS CLAVE
Insuficiencia
cardiaca;
Estudios de
seguimiento;
Marcapasos
KEYWORDS
Heart failure;
Follow-up studies;
Pacemakers
Resumen
Introduccin: Los dispositivos de alto voltaje como el cardiodesfibrilador implantable y el resincronizador hacen parte fundamental de las alternativas de tratamiento para los pacientes con
falla cardiaca.
Objetivo: Describir el estado del arte actual sobre la importancia de las clnicas de falla cardiaca
en la seleccin y el seguimiento de los candidatos a dispositivos.
Conclusin: Los pacientes con cardiorresincronizador y desfibrilador implantable deben
seguirse en clnicas de falla cardiaca para garantizar la adecuada seleccin de los candidatos y
la optimizacin de la terapia.
Chapter 15. Patient follow-up with heart stimulation devices

Abstract
Introduction: High voltage devices such as the implantable cardioverter defibrillator and cardiac resynchroniser form an essential part of the treatment alternatives for heart failure
patients.
Objective: To describe the current status of the importance of heart failure clinics in the
selection and follow-up of candidates for devices.

Captulo 15. Seguimiento al paciente con dispositivos de estimulacin cardiaca
63

Conclusion: Patients with cardiac resynchronisers and implantable cardioverter defibrillators
should be followed up in heart failure clinics in order to ensure the appropriate selection of
candidates and optimisation of treatment.
Introduccin
Seguimiento postimplante
La terapia de resincronizacin cardiaca y los cardiodesfibriladores implantables son alternativas teraputicas que han
cambiado la historia del tratamiento de la falla cardiaca por
su efecto en las dos causas principales de muerte de esta
poblacin de pacientes: la progresin de la enfermedad y la
muerte sbita arrtmica1---6 .
Las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa y de la
Asociacin Americana del Corazn recomiendan que todos
los pacientes candidatos a implante de estos dispositivos reciban al menos tres meses de terapia farmacolgica
ptima, y la mejor manera de garantizarlo es mediante el
seguimiento en clnicas de falla cardiaca, donde se garantice
la titulacin de medicamentos a la mxima dosis tolerada
por el paciente7,8 .
A continuacin se describe la importancia de las clnicas de falla cardiaca en la seleccin de los candidatos a
dispositivos, previo al implante y en el seguimiento a largo
plazo.
La terapia farmacolgica ptima es uno de los factores que

inciden en la respuesta a la terapia de resincronizacin cardiaca; adicionalmente el uso adecuado de betabloqueadores
disminuye la frecuencia de descargas inapropiadas del desfibrilador implantable9---12 . El seguimiento en las clnicas de
falla cardiaca de los pacientes con dispositivos debe incluir
la vigilancia de los cambios en la clase funcional, parmetros ecocardiogrficos como la fraccin de eyeccin y la
aparicin de arritmias que pueden disminuir la respuesta
a la resincronizacin, como la fibrilacin auricular, que a
su vez puede ser una causa de descargas inapropiadas en
los pacientes con cardiodesfibrilador. Tambin debe existir
una comunicacin adecuada con el grupo de Electrofisiologa para garantizar la revisin peridica de los dispositivos.
Los pacientes no respondedores a la terapia de resincronizacin son un reto importante para la clnica de falla cardiaca
y siempre se deben evaluar los factores relacionados con el
implante del dispositivo, y con el tratamiento farmacolgico
y las comorbilidades a fin de obtener los mejores resultados
de la terapia.
Seleccin de los candidatos

La adecuada seleccin de los candidatos a dispositivos debe
realizarse de forma conjunta entre el equipo de Electrofisiologa y la clnica de falla cardiaca; con frecuencia los
pacientes de la vida real no se parecen a los de los ensayos
clnicos, presentan comorbilidades importantes, son de edad
avanzada y se requiere la evaluacin completa por medio de
equipos multidisciplinarios que tomen la mejor decisin en
cada caso.
Previo al implante del dispositivo

Se debe garantizar que el paciente est compensado y reciba
dosis adecuadas del tratamiento recomendado por las guas,
de modo que el procedimiento se lleve a cabo en condiciones
ideales. En los pacientes clase funcional NYHA IV candidatos
a implante de resincronizador se debe garantizar que estn
en tratamiento ambulatorio, pues esta terapia no se utiliza
como rescate para quienes se encuentran hospitalizados,
con signos de congestin persistente ni dependientes de la
terapia inotrpica7 .
Monitorizacin remota
Las hospitalizaciones por falla cardiaca corresponden al 70%
de los gastos en salud de esta poblacin. Por este motivo,
la deteccin temprana de los episodios de descompensacin
es de gran importancia y ha sido un rea de investigacin
durante los ltimos a
nos. Los pacientes con dispositivos de
estimulacin cardiaca tienen, adems, la opcin de seguirse
de forma remota por medio de la transmisin de parmetros
como los cambios de la impedancia torcica, las horas de
actividad diaria, la variabilidad de la frecuencia cardiaca
y la presencia de arritmias auriculares o ventriculares. La
utilidad de la transmisin de estos parmetros en reportes diagnsticos ha sido evaluada en los estudios PARTNERS
HF y EVOLVO y se encontr que era posible identificar los
pacientes con mayor riesgo de hospitalizarse por signos de
congestin13,14 . A su vez, el metaanlisis de Parthiban evalu
la utilidad del seguimiento remoto de los pacientes portadores de desfibrilador vs. el seguimiento usual y su efecto en
la mortalidad, las hospitalizaciones por falla cardiaca, las
visitas no programadas y la presencia de arritmias auriculares y descargas. El estudio incluy nueve ensayos clnicos
y concluy que la estrategia de monitorizacin remota es
similar a la de seguimiento presencial pero que existe una
64
disminucin en la mortalidad por todas las causas en los sistemas de monitorizacin que realizan verificaciones diarias
de los parmetros del paciente; adicionalmente se encontr
una reduccin en las descargas inapropiadas15 . Esta evidencia sugiere que la monitorizacin remota de los pacientes
con dispositivos es una herramienta de gran importancia
para las clnicas de falla cardiaca pues permite realizar
seguimiento de pacientes con alto riesgo de descompensaciones; adems en un pas con grandes barreas geogrficas
como Colombia se puede optimizar la necesidad de desplazamiento de pacientes que viven en reas lejanas a los
centros de atencin de alta complejidad en cardiologa.
C.I. Saldarriaga
7.
8.
Conclusin
Las clnicas de falla cardiaca deben hacer parte del seguimiento de los pacientes candidatos a dispositivos antes,
durante y luego del implante para garantizar los mejores
resultados de la terapia.
9.
10.
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