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2013

26 de Abril Sexta-feira

Algoritmo de investigao
Alteraes do leucograma
Lgia Peixoto
Manuel Ferreira Gomes

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Teste simples e barato.
Consiste no estudo da srie branca, efectuando-se uma
Intervalos
de variao
referncia
emdiferencial de
contagem total
dos leuccitos
e de
uma
contagem
100 clulas.indivduos normais

Idade > 18 anos (x109/L)


Leuccitos

4,0 10,5

Neutrfilos

1,5 6,6

Linfcitos

1,5 3,5

Moncitos

< 1,0

Eosinfilos

< 0,7

Basfilos

< 0,1

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com leucocitose

Cumpre critrios
de diagnstico
Excluso de erro laboratorial
Confirmao por esfregao de sangue perifrico

Histria e exame fsico

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Histria clnica detalhada
Exame objectivo completo
Aspectos fundamentais:

Sintomatologia constitucional
Sintomas alrgicos
Viagens
Medicao

AINEs
-lactmicos e cefalosporinas
Tetraciclinas
Alopurinol
Fenitona
-bloqueantes

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com leucocitose

Cumpre critrios
de diagnstico
Excluso de erro laboratorial
Confirmao por esfregao de sangue perifrico

Histria e exame fsico


Determinao da durao

Aguda

Crnica

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Causas de eosinofilia

Aguda

Crnica

Doenas alrgicas

Doenas hematolgicas

atopia

sndroma hipereosinoflico

medicamentos

leucemia

Doenas infeciosas

linfomas

infeces parasitrias

mastocitose

algumas infeces fngicas

Doenas neoplsicas

Endcrinas

Alteraes imunitrias

insuficincia supra-renal

algumas imunodeficincias

Eosinofilia
Marcha diagnstica
Pesquisa de ovos quistos e parasitas nas fezes

ovos de Ascaris lumbricoides


Albendazol 400mg, toma nica

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Eosinoflia

Ideias-chave:
Valorizar valores persistentes > 1500
Mltiplas causas
Importncia dos quadros alrgicos, das infeces e dos
frmacos
Sintomas constitucionais e valores persistentes: causas
hemato-oncolgicas

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com linfocitose

Cumpre critrios
de diagnstico

Definies:

Linfocitose

> 4.500 x 106/L


> 50%

Monocitose: > 1.000 x 106/L

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com linfocitose

Cumpre critrios
de diagnstico

Excluso de erro laboratorial


Confirmao por esfregao de sangue perifrico

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com linfocitose

Cumpre critrios de diagnstico


Excluso de erro laboratorial
Confirmao por esfregao de sangue perifrico

maturos

imaturos

atpicos

no atpicos

LLC
Pertussis
Infeces virais

mielograma

Leucemia
linfoblstica
aguda

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com linfocitose

Cumpre critrios de diagnstico


Excluso de erro laboratorial
Confirmao por esfregao de sangue perifrico

maturos
atpicos
VEB, CMV
Toxoplasmose
Hepatite viral
Rubola
Parotidite
VIH

imaturos
no atpicos

Fenitona
Carbamazepina
Isoniazida
Minociclina

LLC
Pertussis
Infeces virais

mielograma

Leucemia
linfoblstica
aguda

Linfocitose
Marcha diagnstica

Serologia toxoplasmose: negativa


Ag Hbs: negativo
Anti VHC: negativo
CMV: IgG positivo; IgM negativo
Anti VIH1: negativo
Anti VIH2: negativo

E agora ?

Linfocitose
Histria clnica
Comportamentos sexuais de risco
(relaes sexuais desprotegidas com mltiplas parceiras ocasionais)

Marcha diagnstica
Ag VIH1 positivo

Infeco aguda VIH

Referenciao a consulta de Doenas Infecciosas

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Linfocitose

Ideias-chave:
Valorizar valores > 4.500 x 106/L ou > 50%
Mltiplas causas (frmacos, infeces e doenas
hematolgicas)
Importncia do esfregao de sangue perifrico (blastos
vs linfcitos maduros)
Monoteste: + na infeco VEB
Sndroma mononuclesido: etiologias virais mltiplas
Importncia do Ag VIH1 nas infeces agudas

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Alteraes do leucograma

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Linfopenia

Frmacos (corticides, biotecnolgicos,


citostticos)
Radioterapia
Infeces (SIDA. hepatite, tuberculose)
Doenas autoimunes sistmicas (LES;
Sjgren)

Sarcoidose
Doenas linfoproliferativas
Doena renal

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Laboratrio
VS 42
PCR 1,3
Ureia 42, creatinina 0,8,
urina tipo 2 N
Provas hepticas N
Gamapatia policlonal
VIH, VHB, VHC: negativos
ANA 1/640 (padro granular)
Anti DNAds: 320 (+)
C3 e C4 diminudos

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Alteraes do leucograma

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma

Linfopenia
Ideias-chave:
Linfcitos < 1.500 x 106/L
Anamnese e exame objectivo cuidados
Hbitos medicamentosos
Excluso de patologia infecciosa e doena hematooncolgica
Linfopenia em contexto de envolvimento
multissistmico: doena autoimune sistmica
Doena autoimune sistmica referenciao a
consulta de Doenas Autoimunes

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com neutropenia

Cumpre critrios
de diagnstico
< 1.800 x 106/L
< 1.000 x 106/L (raa negra)

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com neutropenia

Cumpre critrios
de diagnstico

Considerar frmacos

Frmacos associados a neutropenia

Antitiroideus

Cardiovasculares

Antibiticos

metibazol

ticlopidina

cloranfenicol

propiltiouracilo

enalapril e captopril

co-trimoxazol

Anti-inflamatrios

propanolol

macrlicos

AINEs

digoxina

penicilinas semi-sintticas

sulfasalazina

Dermatolgicos

cefalosporinas

penicilamina

dapsona

Antimalricos (cloroquina)

Psicotrpicos

isotretinona

Antifngicos (anfotericina)

clozapina

Diurticos

Anticonvulsivantes

fenotiazinas

tiazidas

carbamazepina

triciclcos

acetazolamida

fenitona

furosemida

valproato

espironolactona

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com neutropenia

Cumpre critrios de diagnstico


sim
interromper

Considerar frmacos

no

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com neutropenia

Cumpre critrios de diagnstico


sim

Considerar frmacos

interromper
Mielograma

no

Neutropenia
Marcha diagnstica

Mielograma: sem alteraes

E agora ?

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com neutropenia

Cumpre critrios de diagnstico


sim

Considerar frmacos

no

interromper
Mielograma

granulcitos

normal
esplenomegalia

sem esplenomegalia
infeces
d. autoimunes

Algoritmo de Investigao
Alteraes do leucograma
Doente com neutropenia

Cumpre critrios de diagnstico


sim

Considerar frmacos

no

interromper
Mielograma

granulcitos

normal
esplenomegalia

sem esplenomegalia
neutropenia crnica idioptica
neutropenia cclica

infeces
d. autoimunes

Neutropenia

neutropenia crnica idioptica (+ raa negra)

vigilncia peridica do hemograma

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Alteraes do leucograma
Neutropenia

Ideias-chave:
Valores variveis de acordo com a raa
Importncia da histria farmacolgica detalhada
Mielograma: exame de escolha nos casos no
farmacolgicos
Considerar causas infecciosas e doenas autoimunes
sistmicas
Neutropenia idioptica crnica mais frequente na raa
negra