archivo ndice genral ndice por autores ndice temtico

nmero actual

Diagnstico Psicoanaltico. Comprender la estructura de personalidad en el

proceso clnico (McWilliams, N.)
Publicado en la revista n047
Autor: Daz-Benjumea, Mara Dolores J.

McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical

Process. New York: The Guilford Press (2011).

El trabajo de resea del manual lo hemos llevado a cabo un equipo de autores. Yo

he asumido la coordinacin y la elaboracin de la primera parte del libro, dedicada a
los fundamentos tericos del diagnstico y a la descripcin de los dos ejes de
evaluacin en que ste se basa. En la segunda parte del manual cada captulo est
dedicado a un tipo de personalidad, cada uno de ellos ha sido reseado
independientemente por los autores: Mnica de Cels (personalidad masoquista y
personalidad psicoptica), Mnica Menor (personalidad disociativa y personalidad
depresiva y manaco-depresiva) Javier Ramos (personalidad histrica y
personalidad paranoide), Inmaculada Snchez-Hita (personalidad obsesivocompulsiva y personalidad esquizoide) y yo misma (personalidad narcisista). Todas
las reseas se publican en este mismo nmero de la revista.
Captulo 1. Por qu el diagnstico?
La autora comienza afirmando que el diagnstico puede tener buenos y malos usos,
as como utilidad y limitaciones. Por un lado puede usarse para etiquetar al paciente
de forma insultante, o para objetivarlo en vez de verlo como a una persona; sin
embargo que se pueda abusar de algo, sostiene, no es argumento para descartarlo.
El diagnstico, usado con sensibilidad, tiene muchas ventajas. Puede usarse para el
plan de tratamiento, ya que nos orientar sobre qu contenidos enfocar al principio,
o bien qu actitudes relacionales sern ms adecuadas para el paciente; y puede
usarse para el pronstico, por ejemplo no es lo mismo tratar una fobia en una
persona depresiva o narcisista que en una persona caracterolgicamente fbica. Al
ser un punto fuerte en psicoanlisis la diferencia entre sntomas relacionados con el
estrs y problemas de personalidad, esto se ha de tener en cuenta en el
diagnstico. Puede servirnos para empatizar con el paciente (por ejemplo si
sentimos hostilidad podemos entender que se corresponde con la que hay en el
paciente, porque estamos con una personalidad de tipo paranoide). Aporta
beneficios contra las resistencias (al principio del tratamiento, cuando aun no hay
una relacin o vnculo creado, puede ser ms fcil sacar informacin confidencial
clave del paciente). Finalmente, la formulacin inicial no tiene que ser correcta

para que aporte beneficios, la formulacin, sostiene McWilliams, es siempre

tentativa y debera reconocerse como tal.
Sin embargo, la utilidad del diagnstico tambin tiene sus lmites. Para la autora hay
dos momentos en que el diagnstico es claramente til: al principio del tratamiento,
y en momentos de crisis o impass, cuando volver a pensar las dinmicas que se
enfrentan puede dar claves para un cambio de foco efectivo. Despus, es mejor
quitrselo de la cabeza, porque puede ser usado como defensa frente a la ansiedad
de lo desconocido, frente a no sumergirse en el vnculo teraputico con la persona
concreta a la que tratamos.
Por ltimo, afirma que hay personas que no se ajustan a las categoras tipo, y
cuando stas oscurecen ms que iluminar, es mejor abandonar los criterios
diagnsticos. Incluso cuando el diagnstico es certero, hay momentos en los que
sern otros rasgos de la persona del paciente los que iluminarn el camino a seguir,
ms que el diagnstico, como por ejemplo pueden ser la religin, la etnia, las
actitudes polticas o la orientacin sexual. De manera que la disposicin a dejar de
lado el diagnstico inicial a la luz de nueva informacin es parte de la buena
teraputica.
Captulo 2. Diagnstico psicoanaltico del carcter
McWilliams hace aqu una revisin de lo que ha sido hasta ahora el diagnstico
psicoanaltico de la personalidad. Realiza un recorrido somero de las distintas
teoras psicoanalticas a lo largo de la historia de nuestra disciplina, encontrando en
todas aportaciones que permanecen (teora de la pulsin y del desarrollo freudiana
clsica, psicologa del yo, kleiniana, de las relaciones objetales, psicologa del self,
relacionales, e incluso otros fuera del psicoanlisis y lacanianos).
Incluso aspectos de la teora freudiana que hoy se han visto por diversos autores
como definitivamente obsoletos, ella los encuentra sugerentes, intuitivos de alguna
dimensin de la realidad. Por ejemplo, la teora del desarrollo libidinal como algo
lineal en la que la fijacin en una etapa del desarrollo es factor causal de sntomas
posteriores; ella afirma que algo de eso puede verse en determinados casos, y
destaca una de entre las teoras actuales que sigue usando ese paradigma, la de
Fonagy y Target sobre el desarrollo de la capacidad reflexiva o mentalizacin, ya
que estos autores proponen que la mentalizacin pasa por varias etapas y que en
los trastornos lmite hay un estancamiento de la capacidad reflexiva en etapas
inmaduras del desarrollo.
McWilliams justifica su actitud de integracin extremadamente abarcadora con el
siguiente razonamiento: As, no es sorprendente que tengamos tantas
concepciones alternativas. Incluso aunque algunas de ellas sean lgicamente
extraas, yo argumentara que no lo son fenomenolgicamente; pueden aplicarse
diferencialmente a diferentes individuos y diferentes tipos de carcter (p. 22). Me
parece muy representativo del carcter de esta escritora que antes que la
coherencia lgica-y no precisamente porque le falte racionalidad ni rigor-ella prioriza
una coherencia vivencial, una narracin sobre el paciente que nos ayude a
entenderlo desde la empata. Esto tiene aspectos positivos como negativos, como al

final se ver.
A continuacin, siguen captulos dirigidos respectivamente a: 3 y 4) los niveles de
desarrollo de la organizacin de personalidad y sus implicaciones teraputicas; 5 y
6) los tipos de defensas; y la segunda parte del libro, desde el captulo 7 al 15) tipos
de organizacin de personalidad (reseados independiente cada uno de ellos en
este mismo nmero de la revista) Esta distribucin ya nos da una clave de la lgica
de su propuesta diagnstica, ella plantea:
Por un lado evaluar del nivel de desarrollo de la organizacin de personalidad del
paciente, ubicndolo en la lnea continua entre sano, neurtico, lmite y psictico.
Por otro ubicar al paciente dentro de un tipo de organizacin de personalidad.
Captulo 3. El nivel de desarrollo de la organizacin de la personalidad
McWilliams revisa la historia del diagnstico del nivel de patologa del carcter.
Empez con la diferenciacin entre neurosis y psicosis en Kraepelin, que llev a
Freud a hacer lo mismo, y que tuvo importantes implicaciones clnicas y fue til
porque abri la puerta a diferenciar diferentes abordajes teraputicos para
diferentes tipos de dificultades. Pero esta diferenciacin se qued corta en cuanto a
alcanzar un ideal clnico de comprenhensividad y matizacin, siendo solo un
comienzo de lo que debe ser un diagnstico diferencial til.
La segunda diferenciacin fue la de la psicologa del yo, entre sntoma neurtico,
carcter neurtico y psicosis. Aqu McWilliams ve diferentes problemas, de los que
expongo uno de ellos: no puede garantizarse que todo problema del carcter es
ms patolgico que toda neurosis, aunque eso todava se ve en el DSM, porque
algunas reacciones neurticas tienen ms consecuencias para la capacidad de
afrontamiento de la persona que algunos trastornos de personalidad histricos u
obsesivos (p.51). Por ejemplo, una agorafobia grave puede ser ms invalidante que
un trastorno de personalidad e incluso que algunas psicosis. Por otro lado, a la vez
hay problemas en sentido contrario, algunas perturbaciones del carcter parecen
mucho ms severas y primitivas en cualidad que cualquiera que pudiera
razonablemente ser llamado neurtico. La conclusin de la autora es que en tal
clasificacin lineal, en tres partes, no hay modo de discriminar entre los trastornos
del carcter que son medianamente incapacitantes y los que implican
consecuencias enormes.
La tercera clasificacin diagnstica vino dada por la teora de las relaciones
objetales y supuso la delineacin de las condiciones lmite como un grupo de
pacientes que no entraban dentro de la neurosis ni tampoco de la psicosis, y que no
se ajustaban a las condiciones tpicas de tratamiento. A partir de ah se va
acumulando evidencia emprica que legitima y da valor al concepto psicoanaltico de
trastorno lmite de la personalidad, y es asimilado por la psiquiatra (DSM), pero este
efecto positivo tuvo tambin la consecuencia, negativa para McWilliams, de perder
el significado original del nivel de funcionamiento de la personalidad. Kernberg, uno
de los autores originarios, empez diferenciando en 1984 entre organizacin lmite

de la personalidad y el trastorno lmite de la personalidad del DSM. La autora

lucha contra esta prdida en su posicin mantenida en todo el libro, piensa que se
ha perdido mucho al igualar el trmino lmite con un tipo particular de carcter. Si
toda nuestra investigacin emprica sobre fenmenos lmite se aplica estrechamente
a la versin ms autodramatizante, histrinica de la organizacin de personalidad de
nivel lmite, estaremos perdidos en la oscuridad en cuanto a la etiologa y
tratamiento de otros trastornos de personalidad del nivel lmite (p.53)
Una consecuencia de esto fue que el paradigma cambi, desde la nocin de fijacin
en una fase normativa del desarrollo a la evidencia de experiencias diferentes de
apego y efectos destructivos del trauma recurrente incluso mucho despus de los
aos preescolares. Pero sostiene McWilliams que sea cual sea la etiologa de la
organizacin de personalidad lmite, que probablemente difiere de una persona a
otra, hay un sorprendente y fiable consenso en las manifestaciones clnicas de
problemas del nivel de desarrollo lmite: Pienso que todava puede ser til ver a las
personas con vulnerabilidad a la psicosis como preocupada inconscientemente con
temas de la fase simbitica temprana (especialmente la confianza), a las personas
con organizacin de la personalidad lmite como centradas en temas de separacinindividuacin, y aquellos con estructura neurtica como ms edpicos o capaces
de experimentar conflictos que sienten ms internos a ellos. La clase de ansiedad
ms prevalente para la gente en el rango psictico es el miedo de aniquilacin
(Hurvich, 2003), evidentemente una activacin del sistema cerebral del MIEDO
(Panksepp, 1998) que se desarroll para proteger contra la predacin; la ansiedad
central para la gente en el rango lmite es la ansiedad de separacin o la activacin
del sistema de PNICO de Panskepp que trata con necesidades tempranas de
apego; la ansiedad en la gente neurtica tiende a implicar ms conflictos
inconscientes, especialmente miedo a actuar deseos culpgenos. (p.55)
Captulo 4. La perspectiva de la diferenciacin neurtico-lmite-psictico y sus
implicaciones clnicas
La autora plantea un diagnstico en base a evaluar el nivel de organizacin de la
personalidad, entre sano, neurtico, lmite y psictico. Para ella, estos niveles de
organizacin indican niveles de madurez y salud mental que conllevan toda una
serie de dimensiones: defensas favoritas, nivel de integracin de la identidad,
adecuacin a la prueba de realidad, capacidad de observar la propia patologa,
naturaleza del conflicto primario de uno y transferencia y contratransferencia. Por
otro lado, reconoce que es una clasificacin artificial, y se pueden encontrar
personas con temas de cualquier nivel, y que evaluar el nivel de un paciente no
debe distraer al clnico de la individualidad de la persona y de las reas de fortaleza.
La autora se detiene en las implicaciones de cara al tratamiento de que el paciente
sea evaluado segn estos niveles de desarrollo de organizacin de la personalidad.
Dependiendo del nivel, los sntomas no significan lo mismo ni han de abordarse
teraputicamente de la misma manera.
Los pacientes de nivel neurtico establecen una alianza de trabajo y pueden
colaborar con el analista en la observacin de sus propios procesos psquicos. La
terapia puede ser ms intensiva (como en los aspirantes a analistas) o menos,

dependiendo del grado de implicacin que desee el paciente, el cual puede cambiar
con la propia experiencia teraputica, por eso la terapia psicoanaltica es de final
abierto. Para las personas neurticas que no pueden o no quieren comprometerse
en el tiempo, dinero y energa emocional de anlisis intensivo, se opta por la
psicoterapia psicoanaltica, de menor nmero de sesiones y con mayor focalizacin
en los objetivos especficos, el paciente suele estar cara a cara, y se anima menos
la regresin y la terapia se dirige ms a temas que el propio paciente plantea.
Tambin los pacientes neurticos son candidatos de terapias de tiempo limitado,
porque pueden soportar el focalizar intensivamente la atencin en un tema o
conflicto importante sin abrumarse. Igualmente pueden ser apropiadas las terapias
de grupo y de familia. De hecho, para estos pacientes puede ser bueno cualquier
tipo de aproximacin teraputica, desde el psicoanlisis intensivo a terapias
conductuales.
Los pacientes en el rango psictico son muy vulnerables a la desorganizacin
psictica, carecen de un sentimiento bsico de seguridad en el mundo y sienten que
puede haber una inminente aniquilacin. Por ello sera peligroso una terapia llena
de ambigedad, como la tcnica psicoanaltica clsica (sera segn la autora como
echar gasolina en la llama del terror psictico), y no estn indicada las terapias ms
expresivas, o exploratorias, en que se indaga en los conflictos intrapsquicos y se
busca el insight. La terapia de opcin es la psicoterapia de apoyo, que enfatiza el
sostn activo de la dignidad, autoestima, fuerzas del yo y necesidad de informacin
y gua del paciente.
El trabajo de apoyo implica demostracin de confiabilidad. El terapeuta ha de
preocuparse de no actuar de manera que refuerce las imgenes primitivas de
autoridad omnipotente y hostil que atormentan a las personas psicticas. No valen
las interpretaciones de la transferencia. Hay que ser mucho ms activo que con los
pacientes neurticos para provocar seguridad, mostrar aceptacin y hacer que el
paciente se sienta cmodo, desde preguntarle si siente fro o calor, pedirle
opiniones, crear situaciones donde ellos puedan mostrar sus reas de experiencia
personal y comentarle los aspectos positivos incluso de sus sntomas.
Los pacientes del rango psictico necesitan que el terapeuta se comporte con
honestidad a toda prueba, porque necesitan tener la seguridad de que pueden
confiar en sus terapeutas. Por eso, las autorrevelaciones son ms comunes que en
el pacientes del rango neurtico. Es necesario darle razones explcitas del modo de
trabajar, de un modo que tenga significado emocional para l. Temas como por
ejemplo el dinero, para el paciente en rango psictico puede tener significado en
forma de fantasas que no son analizables, como en el paciente neurtico, porque
para el sujeto son creencias sintnicas, no vestigios de formas infantiles de
pensamiento. Por eso, ante una pregunta sobre los honorarios, se le puede explicar:
Yo cobro esto porque es el modo en que me gano la vida, ayudo a la gente con sus
problemas emocionales. Tambin, he aprendido que cuando cobro menos que esto
acabo sintindome resentido, y no creo que pueda ser de plena ayuda cuando estoy
en un estado de resentimiento (p.77). Esto adems de ser educacin sobre cmo
funciona el mundo y la psicoterapia, es una muestra de honestidad.

McWilliams reconoce que su propio estilo con los pacientes de este rango es de
mucha autorrevelacin, aunque sea una postura controvertida y no todos los
terapeutas se sientan cmodos con ella. Su razonamiento es que hay diferencias
importantes entre la gente ms simbitica y la ms individualizada. Las primeras
tienen transferencias tan totales que slo pueden aprender sobre sus distorsiones
de la realidad cuando la realidad se muestra en colores fuertes delante de ellos,
mientras que los segundas son transferencias sutiles e inconscientes que salen
cuando el terapeuta es ms opaco.
Otra manera de demostrar preocupacin y dar confianza es manifestar ampliamente
una actitud de resolucin de problemas, como por ejemplo dando consejos
concretos, algo que con los pacientes neurticos est menos indicado porque se
infantiliza al paciente. Esto significa que es necesario, con el rango de personalidad
psictica, adoptar una actitud de ms autoridad (aunque no autoritaria) que con los
pacientes de mayor nivel, pero con el desarrollo de la terapia esta autoridad puede ir
disminuyendo al ir creciendo el sentimiento de independencia psicolgica genuina
en el paciente.
Esto lleva al tema del rol educativo. Como estos pacientes tienen gran confusin
cognitiva, especialmente entre fantasas y emociones, las personas psicticas
necesita con frecuencia educacin explcita sobre lo que son los sentimientos, su
diferencia con las acciones, cmo todo el mundo tiene fantasas. La normalizacin
es un componente del proceso educativo, el mostrarles que sus pensamientos y
sentimientos son respuestas humanas naturales.
Un ejemplo de la autora: en una ocasin se acerc a cerrar la ventana y su paciente
psictica manifest que le gustaban sus piernas. A una paciente neurtica quiz le
habra pedido que asociara sobre ello, a esta paciente le dijo que agradeca su
cumplido, con lo cual la paciente la mir horrorizada. McWilliams dijo que saba por
su historia que no haba datos para que fuera lesbiana, y tambin saba del
componente homosexual de todo el mundo, la diferencia es que ella era ms
consciente de esos pensamientos universales.
En definitiva, se trata de normalizar sus contenidos mentales ya que ellos estn
sobreestimulados por sus procesos primarios. Se trata tambin de rescatarlos del
rol de enfermos en que han solido ubicrseles en la familia y las instituciones, de
quitarles el estigma que su diagnstico implica, con lo cual las intervenciones,
aunque sean educativas, han de ofrecerse como invitacin, no en tono autoritario.
El tipo de interpretacin que se da a los pacientes de nivel neurtico va desde lo
superficial a lo profundo, dirigindose a la defensa que impide conocer el contenido
inconsciente. Por el contrario la clase de interpretacin ahora expuesta (interpreting
up), va directamente a lo profundo, a nombrar los contenidos y explicar por qu ese
material podra haberse desencadenado a raz de la experiencia de vida del
paciente. McWilliams se lamenta que no haya mayores referencias a este aspecto
del trabajo psicodinmico en los libros de tcnica.
La identificacin de los desencadenantes es otro principio de la terapia de apoyo, se
atiende a los sentimientos y estresores ms que a las defensas. Por ejemplo, ante

un paciente paranoide que se altera, intentar explicar la defensa proyectiva o

contrastar sus distorsiones con la visin que tiene terapeuta de la realidad no da
resultado. Hay que esperar a que el paciente se tranquilice, recordarse a s mismo
que al menos el paciente ahora confa en uno lo suficiente para expresar
sentimientos censurados. Despus, se comenta algo como Pareces ms alterado
de lo normal hoy, sin implicar que el contenido de que lo est es una locura. Y
finalmente, se intenta ayudarlo a imaginar qu desencaden esta intensidad de
sentimiento. Normalmente la fuente slo est lejanamente relacionada con el tema
por el que despotrica (por ejemplo puede ser que su hijo ha empezado a ir a la
guardera). Entonces se empatiza activamente con lo difciles que pueden ser esas
separaciones.
Esto implica aceptar el marco de referencia del paciente, porque solo as ste se
siente suficientemente entendido para aceptar reflexiones posteriores. Aproximacin
sta parecida a las intervenciones paradjicas de los terapeutas familiares. Otro
ejemplo de la autora de esta tcnica de unirse al paciente (joining): Una mujer
explosiona en la consulta del terapeuta, acusndole de implicarse en un complot
para matarla a ella. Ms que cuestionar la existencia del complot o sugerir que est
proyectando sus propios deseos asesinos, el terapeuta dice: Disculpa! Si he
estado conectado con tal complot, no era consciente de ello. Qu est pasando?
(p.82). El terapeuta no expresa acuerdo con la interpretacin que hace la paciente
de los eventos, pero tampoco hiere su orgullo. Y sobre todo, invita a posterior
discusin.
Como terminacin de este apartado, McWiliams da una serie de reglas tradas de
Ann-Louise Silver para trabajar con personas psicticas: 1) si no puedes ayudar al
paciente, no lo hieras; 2) usa la fuerza fsica slo para prevenir que un paciente se
hiera a s mismo o a algn otro, nunca como castigo o refuerzo negativo; 3) nunca
humilles a tu paciente; 4) consigue una historia de caso tan precisa como sea
posible, no te limites a unas pocas horas o incluso unas pocas sesiones; 5) anmalo
al trabajo y a las relaciones sociales; y 6) lo ms importante, haz lo mejor para
entenderlo como un ser humano individual.
Con los pacientes del rango lmite hay un rango de gravedad dentro del espectro,
que se extiende desde el borde con la neurosis al borde con la psicosis. Sostiene
McWilliams que no somos unidimensionales, y por tanto toda persona del nivel
neurtico tiene tendencias lmite y viceversa, pero en general, las personas con
nivel de organizacin lmite necesitan terapias muy estructuradas.
El objetivo es el desarrollo de un sentido del self positivamente valorado, complejo,
fiable e integrado. Junto con la capacidad de amar a otras personas a pesar de sus
flaquezas y la habilidad de tolerar un amplio rango de emociones.
McWilliams alude a los diferentes aproximaciones teraputicas dirigidas a pacientes
del nivel lmite, que en general se dirigen especficamente al Trastorno de
Personalidad Lmite del DSM y no al nivel lmite en todos los tipos de personalidad.
Cada una de esas aproximaciones ha resaltado una dimensin caracterstica de
este trastorno, vienen de distintas tradiciones tericas y plantean diferentes
etiologas y diferentes estrategias teraputicas, sin embargo, concluye la autora, a

pesar de todo es llamativo el amplio consenso prctico sobre los principios

generales del tratamiento, que a continuacin ella resume.
Salvaguardar los lmites de la terapia. Con personas cuyo ncleo ansioso tiene que
ver con temas de separacin/individuacin es perturbador ms que contenedor el
permitir que se incumplan los lmites, porque, como los adolescentes, si no tienen
lmites explcitos tiende a presionar hasta que encuentran lo que no se ha
establecido en el encuadre.
Poner palabras a los estados emocionales contrastantes. Frente a los pacientes
neurticos, que toleran la interpretacin de lo que no han admitido en su conciencia
porque la ven como una ayuda y no se sienten en general humillados por ella, los
pacientes lmites la viven como un ataque, se sienten criticados, debido a su
tendencia a estar en un estado u otro ms que en un marco mental que puedan
experimentar la ambivalencia y la ambigedad. Este fenmeno se explica por la
inmadurez en la capacidad reflexiva, lo que hace necesario que se aporte esta
funcin a la vez que se interpreta. Por ejemplo, ante una mujer de nivel neurtico
que relata su relacin con una amiga que est en una situacin de competencia
pero sin nombrar ningn sentimiento negativo, se le podra decir Pero tambin te
gustara matarla; sin embargo, si est en el nivel lmite la intervencin podra ser
Puedo ver cunto significa Mary para ti. Es posible, sin embargo, que haya tambin
una parte de ti-una parte que t no actuaras, por supuesto-por la que te gustara
librarte de ella porque de alguna manera ella compite contigo.
Interpretar los procesos defensivos en estos pacientes requiere tambin una
especificidad, debido a que las defensas son tan primitivas y se dan en toda la
gama de estados mentales. Es necesario la interpretacin de la situacin emocional
del aqu y ahora. Por ejemplo, si aparece la rabia no est deformada por el
desplazamiento o la proyeccin, sino por la identificacin proyectiva. Entonces el
paciente provocar su sentimiento de ser malo y su rabia en el terapeuta, pero a la
vez no se libra l mismo de sentir ambos, sino que los retiene a pesar de la
proyeccin. Este es el precio que, sostiene McWilliams, se paga por la separacin
psicolgica inadecuada, que no se libran del sentimiento proyectado, sino que lo
mantienen a la vez que necesitan hacer que sea justificado para no sentirse locos:
porque el terapeuta es hostil, l est enfadado. Un ejemplo de intervencin
teraputica en este caso sera: Pareces tener la conviccin de que eres malo.
Ests enfadado por eso, y ests manejando ese enfado diciendo que yo soy quien
es malo, y que es mi enfado el que causa el tuyo. Podras imaginar que tanto t
como yo podramos ser una combinacin de bueno y malo?. As se ira
transmitiendo una visin de la realidad matizada y no en blanco o negro.
McWilliams sostiene que una tcnica til para ella ha sido pedir ayuda al paciente
para resolver los dilemas en que suele colocarse el terapeuta. En esta tcnica, es
importante que las intervenciones sean articuladas desde la perspectiva de los
propios motivos de uno, ms que desde los motivos que se infieren en el paciente,
no decir Te colocas en una actitud en la que cualquier cosa que digo es
equivocada, sino Estoy intentando hacer lo correcto como tu terapeuta, y me
encuentro a m misma atascada. Estoy preocupada de que si hago X no ser de
ayuda en una direccin, y si hago Y te decepcionar en otra.

Promover la individuacin y desanimar la regresin. Para la autora, lo que suele

ocurrir es que los pacientes del nivel lmite provocan en el terapeuta
contratransferencias amorosas cuando estn deprimidos o asustados, y odio
cuando estn beligerantes, con lo cual el terapeuta se encuentra sin darse cuenta
promoviendo la regresin y castigando sus intentos de individuacin. Se trata
entonces de actuar contraintuitivamente: ser relativamente insensibles a estados de
desamparo y mostrar aprecio por la asertividad, aunque sea en forma de enfado
oposicionista.
Interpretar durante los estados ms calmos. Contrariamente a los pacientes
neurticos, con los que es ms efectivo interpretar en estados de activacin
emocional, en los pacientes lmite es lo contrario, porque estn demasiado alterados
para aceptar o asimilar las interpretaciones. Intervenir cuando haya pasado el
momento de intensidad emocional, no en medio de l.
Por ltimo, respetar los datos contratransferenciales: Las respuestas imaginarias,
afectivas e intuitivas cuando se est con un paciente lmite pueden aportar mejores
datos sobre la esencia de lo que est ocurriendo entre las dos personas que la
reflexin cognitiva sobre el contenido de la comunicacin del paciente o recurrir a
las ideas sobre la teora y la tcnica (p.93). Se trata entonces de hacer
devoluciones a los pacientes que contengan el conocimiento adquirido a raz de
nuestras emociones contratransferenciales. Un ejemplo es el de un paciente
paranoide que en la terapia con una analista joven siente que es maltratado por una
autoridad y est indignado, la terapeuta se siente dbil, pequea, temerosa de la
crtica del paciente y con fantasas de ser atacada; ella podra decir algo como S
que te ests sintiendo enfadado y fuerte, pero pienso que tambin puede haber una
parte de ti en que te sientes dbil, ansioso, y con miedo de ser atacado. La autora
advierte, dirigindose a la controversia sobre el uso abusivo del concepto de
identificacin proyectiva, que no se trata de que todo lo que siente el terapeuta con
un paciente lmite ha sido puesto en l por ste. La contratransferencia, como la
transferencia, es siempre una mezcla de material generado externa e internamente
y que pesa a veces ms en una direccin o en la otra, y tan malo es la tendencia
minimizar lo de uno mismo como lo del otro. McWilliams reconoce que su estilo, de
acuerdo a su propia personalidad, es ser ms emocionalmente real con los
pacientes lmite que con los de nivel neurtico, ya que intentar ser neutral con
ellos, y especialmente cuando se estn autolesionando, suena falso y rgido. Contra
algunos argumentos relacionales, ella se afirma en una perspectiva de diagnstico
unipersonal, en el sentido de que trata de entender lo que es suficientemente
consistente en un paciente como para que ste tienda a comportarse de una
determinada manera en cualquier relacin; sin embargo, aboga por no perder de
vista en el tratamiento que uno como observador es parte de lo observado, que la
relacin es coconstruida y se debe asumir las contribuciones propias. Los pacientes
lmite se alivian cuando el terapeuta comparte la responsabilidad de lo que ocurre
entre ambos.
Captulos 5 y 6. Procesos defensivos
Que McWilliams dedique dos captulos a las defensas manifiesta la importancia que

da a estos procesos tanto para evaluar el nivel de personalidad como el tipo de

personalidad. Para ella lo que llamamos defensas en el psicoanlisis son
simplemente modalidades de funcionamiento del psiquismo que adems pueden
usarse con funcin defensiva, pero no necesariamente, por tanto resalta un
concepto positivo de estor procesos. A lo que nos referimos como defensas en los
adultos son modos globales, inevitables y adaptativos de experienciar el mundo
(p.100). De hecho, cada defensa tiene unos orgenes normales, y pueden despus
tener funciones adaptativas o desadaptativas. Ella empieza describiendo el
funcionamiento adaptativo de cada defensa (adaptaciones creativas), y despus el
patolgico.
La autora diferencia dos tipos de defensas, las primarias, ms inmaduras, y las
secundarias, ms maduras. Las primarias se corresponden con los modos en que
creemos que el infante naturalmente percibe el mundo. Si se considera primaria,
una defensa tiene tpicamente dos cualidades asociadas con la fase preverbal del
desarrollo: 1) no se ha conquistado el principio de realidad y 2) la carencia de
apreciacin de la separacin y la constancia de lo que est fuera del self. Las
defensas primarias implican prdida de los lmites entre el self y el mundo externo y
operan de un modo global e indiferenciado, implicando la totalidad de la persona
(pensamiento, sentimiento, sensacin y conducta). Las defensas secundarias tratan
ms con los lmites internos, como los que hay entre yo o supery y ello, o entre el
observador y las partes experienciales del yo, y provocan transformaciones
especficas de pensamiento, sentimiento, sensacin o conducta, o algunas
combinaciones de stos. Sin embargo, la autora reconoce puntualmente que la
separacin conceptual entre ambos tipos es, de todos modos, algo arbitraria
(p.102). Por otro lado, muchas modalidades de defensa tienen en s mismas formas
ms primitivas y ms maduras.
La preferencia por el tipo de defensas depende de la interaccin entre cuatro
factores: 1) temperamento constitucional, 2) la naturaleza del estrs que se sufre en
la niez temprana, 3) las defensas modeladas por los padres y otras figuras
significativas, y 4) las consecuencias experimentadas de usar un tipo particular de
defensas (reforzamiento).
Las defensas usadas diferencian el nivel de organizacin de la personalidad en
tanto que las personas ms trastornadas no usan defensas ms elaboradas o
maduras, pero no en que usen las primarias, porque estas en alguna medida las
usamos todos. Es la ausencia de defensas maduras, no la ausencia de las
primitivas, lo que caracteriza la estructura lmite o psictica (p.103). Tambin hay
diferencia en la rigidez en el uso de las defensas, mientras ms flexible y plstico
sea el sujeto, ms defensas pueda usar dependiendo del momento, ms sano es.
Una de las caractersticas de los procesos defensivos de alto nivel es que no se
encuentran tipos de personalidad particulares que reflejen la sobredependencia de
ellos, la gente sana tiende a usar ms defensas maduras pero tambin a manejar la
ansiedad con mayor variedad de recursos defensivos.
Entre los procesos defensivos primarios estn los siguientes:

La retirada extrema, manifiesta ya por el beb cuando se defiende de un adulto

invasivo quedndose dormido, supone entrar en un estado de conciencia diferente
de manera automtica para protegerse. La desventaja de esta defensa es que evita
a la persona una participacin activa en el problema interpersonal que podra
resolver, como ocurre a las personalidades esquizoides. La principal ventaja es que
aunque implica un escape psicolgico de la realidad, requiere poca distorsin de
ella. En el extremo ms saludable de la escala esquizoide, se encuentra gente muy
creativa, artistas, escritores, cientficos, filsofos y religiosos, personas talentosas
cuya capacidad de permanecer fuera de la mirada convencional les da una
capacidad nica para ser originales en sus aportaciones.
La negacin tambin se observa ya en los infantes, se trata de no aceptar lo que
est ocurriendo. Ocurre automticamente en todos nosotros cuando nos
enfrentamos a cualquier catstrofe, la respuesta inicial de alguien que escucha que
ha muerto alguien cercano es decir Oh, no!, una respuesta enraizada en el
pensamiento prelgico infantil, por el cual si no me entero de algo, eso no est
ocurriendo. La mayora de nosotros la usamos ocasionalmente para hacer nuestra
vida ms placentera, y algunos especficamente para tratar asuntos que le causan
estrs especfico, por ejemplo, una persona que se siente herida en situacin en
que no es apropiado o es contraproducente llorar es ms probable que niegue su
sentimiento de estar herida a que lo reconozca plenamente pero conscientemente
inhiba su respuesta de llanto. En un nivel menos benigno, los resultados no son
buenos, como cuando se niega la posibilidad de tener cncer y se evita ir a
revisiones mdicas, o se niega que la pareja es abusiva, o que uno es alcohlico. El
ejemplo ms claro en la psicopatologa es la negacin manaca. La gente leve o
medianamente hipomanaca puede ser encantadora, como lo son muchos actores y
cmicos, por su elevada energa, su juego con las palabras y su contagioso estado
de nimo, pero el lado depresivo de tales personas y el precio psicolgico que
pagan por su encanto manaco con frecuencia no se ve ms que por los amigos
cercanos.
El control omnipotente se da normalmente en la infancia cuando el beb por
ejemplo tiene fro, un cuidador lo percibe y lo arropa, y entonces aqul tiene la
experiencia de haber provocado ese calor mgicamente. La actitud adulta madura
de asumir que el poder de uno tiene lmites necesita como precondicin la
experiencia emocional opuesta en la infancia, ya que es necesaria suficiente
seguridad en la vida temprana y haber desarrollado y disfrutado libremente ilusiones
de control y de la propia omnipotencia y la de aquellos de quienes se depende.
Algunos restos de aquella omnipotencia quedan en todos nosotros y contribuyen a
sentimientos de competencia y efectividad en la vida. Pero para alguna gente, sentir
un control omnipotente e interpretar las experiencias como resultantes del poder
propio sigue siendo atractivo, si es as la personalidad se organiza alrededor de la
bsqueda y disfrute de esta sensacin a costa de relegar preocupaciones prcticas
y ticas, y tenemos entonces las personalidades de rango psicoptico o antisocial.
La idealizacin y devaluacin extrema tiene su origen en la necesidad de los
nios pequeos de sentir que su madre o padre es capaz de actos suprahumanos,
para evitar el terror, as como para evitar la vergenza fusionndonos con el objeto
idealizado. Todos idealizamos, acarreamos remanentes de la necesidad de atribuir

gran valor a las personas de quienes dependemos emocionalmente; la idealizacin

es un componente esencial del amor maduro, y la tendencia a desidealizar o
devaluar a aquellos que fueron nuestros apegos en la niez es una parte importante
del proceso de separacin-individuacin en la adolescencia. En la vida adulta, en
general mientras ms dependiente es alguien mayor es la tentacin de idealizar. Las
personalidades narcisistas se caracterizan porque viven midiendo todos los
aspectos de la condicin humana para comparar lo valiosos que son ellos, estn
fuertemente motivados a buscar la perfeccin fusionndose con objetos idealizados,
se esfuerzan por ser perfectas y tiene tendencias a compararse a s mismas con
otros devaluados. La devaluacin primitiva es una cara inevitable de la necesidad
de idealizar, mientras ms se idealiza un objeto ms radical es la devaluacin en la
cual podr caer. La modificacin de la idealizacin primitiva es un objetivo de toda
terapia psicoanaltica de larga duracin, pero es especialmente relevante en los
clientes narcisistas por el grado de infelicidad en sus vidas y en la gente que intenta
quererlos.
Proyeccin, introyeccin e identificacin proyectiva son procesos relacionados,
porque proyeccin e introyeccin representan caras de una misma moneda, en
ambas hay una permeabilidad de los lmites entre el self y el mundo. Cuando ambos
procesos se dan juntos, tenemos la defensa llamada identificacin proyectiva. La
proyeccin en sus formas benignas es la base de la empata; en sus formas
malignas genera malentendidos peligrosos y dao interpersonal, al distorsionar el
objeto sobre el que se proyecta, o cuando lo que se proyecta consiste en partes
muy negativas desapropiadas del self. Sostiene McWilliams que la paranoia no es
en absoluto inherente a la actitud de sospecha, porque sta puede estar basada en
observaciones realistas, en la experiencia, o puede derivarse de la vigilancia
postraumtica; de igual modo, el hecho de que una proyeccin se ajuste al objeto
no la hace menos proyeccin y, a su vez, puede haber otras razones no defensivas
para malinterpretar los motivos de alguien. La introyeccin es el proceso por el cual
lo que pertenece al afuera se interpreta como interno, algo que hoy da se entiende
por el funcionamiento de las neuronas espejo. En su forma ms problemtica, la
introyeccin patolgica es identificacin con el agresor, por la cual la persona
traumatizada adquiere cualidades de los abusadores para adquirir un sentimiento de
control, mecanismo particularmente evidente en las disposiciones caracterolgicas
hacia el sadismo, la explosividad y lo que con frecuencia se denomina impulsividad.
La introyeccin est implicada tambin en algunas personalidades depresivas, y en
los nios que se autoinculpan para proteger su imagen interna de sus cuidadores
que le maltratan. La identificacin proyectiva es un mecanismo hoy da controvertido
en la literatura analtica, y la autora explica que su propia posicin al respecto es
que la proyeccin y la introyeccin son fenmenos en un continuo, desde ms
primitivos a ms avanzados; en el polo ms primitivo ambos procesos se fusionan
por su confusin similar de lo interno y lo externo. McWilliams ilustra con un ejemplo
la diferencia entre la proyeccin madura, en un paciente A que dice S que no
tengo razn para creer que eres crtica conmigo, pero no puedo evitar pensar que lo
eres, a la ms primitiva representada en un paciente B que dice, en tono
acusatorio: Cortas todo amor para cruzarte de brazos y juzgar a la gente y no doy
una mierda por lo que t piensas!. El paciente A mantiene su capacidad para la
reflexin, el B no, su proyeccin es egosintnica. Adems, ambos difieren en la
medida en que la proyeccin tiene xito en eliminar el sentimiento proyectado, el
paciente A siente alivio al hacerla, pero B sigue sintiendo el mismo sentimiento

(actitud crtica) despus de proyectarlo, lo que se ha llamado (Kernberg) mantener

la empata con lo proyectado. Una ltima diferencia consiste en los diferentes
efectos emocionales que tienen sus comunicaciones en el otro, mientras que con A
es fcil mantener la alianza teraputica, con B el terapeuta se sentir exactamente
como el tipo de persona que B est convencido que es. La identificacin proyectiva
es por eso un reto a las capacidades del terapeuta, quiz es la operacin que ms
amenaza su confianza en su propia salud mental. Como la escisin, la identificacin
proyectiva se da en las personalidades con nivel de organizacin lmite, en
particular con las de tipo paranoide. Sin embargo, contrariamente a lo que se
piensa, no es un proceso usado slo en el nivel lmite, sino que hay muchas formas
ms benignas de este proceso que operan en la vida cotidiana, como cuando lo que
se proyecta implica afectos amorosos y joviales, o como cuando, a pesar de que lo
que se proyecta es negativo, si no es un proceso intenso, continuo y no modulado
por otros ms maduros, no es peligroso.
La escisin del yo viene de la poca preverbal en la que el infante no aprecia que
sus cuidadores tienen cualidades buenas y malas, asociadas con experiencias
buenas y malas con ellos, ya que antes de tener una constancia de objeto no se
puede apreciar la ambivalencia, porque sta implica sentimientos opuestos hacia un
mismo objeto. En la vida adulta, la escisin queda como un modo atractivo y
poderoso de sentir experiencias complejas, especialmente cuando son
amenazadoras. El mecanismo puede ser efectivo en sus funciones de reducir la
ansiedad y mantener la autoestima, aunque siempre implica distorsin.
Clnicamente, la escisin es evidente cuando un paciente expresa una actitud no
ambivalente y mira su opuesta como completamente desconectada. Es frecuente en
los personas de organizacin lmite. En el contexto de los hospitales psiquitricos,
estos pacientes no solo se escinden internamente sino que crean, va identificacin
proyectiva, la escisin en el personal, que se encuentra dividido entre los que
sienten una enorme simpata y ganas de apoyar y rescatar al paciente, y los que
sienten una igualmente poderosa antipata y ganas de confrontarlo y establecer
lmites.
La somatizacin se origina cuando los nios no son ayudados por sus cuidadores
a poner sus sentimientos en palabras, entonces tienden a expresarlos en estados
corporales (enfermedades) o accin. Nuestras primeras reacciones al estrs en la
vida son somticas, y muchas permanecen siendo bsicas como respuesta, como la
respuesta de lucha/huda/congelamiento ante el estrs, o como ponerse colorado
ante la vergenza. Es parte de la maduracin el dominio del lenguaje para describir
experiencias que se sienten originalmente en el cuerpo. Se sabe que el apego
inseguro y una historia de trauma infantil estn asociados con la somatizacin, as
como todo esto se correlaciona con la falta de integracin del self. La somatizacin
es comn en la patologa ms severa de la personalidad, y la gente que responde
con regularidad al estrs con somatizacin se considera como personalidad
somatizante en el PDM (Psychoanalytic Diagnostic Manual). McWiliams alerta de
que no debera tomarse sin reflexin la conclusin de que una persona que se queja
de dolor fsico a un terapeuta est usando la defensa de somatizacin, ya que por
un lado el estrs de la enfermedad en s puede causar reacciones regresivas, y por
otro la gente puede enfermar porque estn deprimidas inconscientemente.

La actuacin defensiva (acting out) consiste en poner en accin lo que uno no

tiene palabras para expresar, y por tanto es una operacin preverbal por definicin.
En el acting out como defensa individual, creando escenarios perturbadores la
persona inconscientemente ansiosa cambia de pasiva a activa, transformando una
sensacin de indefensin y vulnerabilidad en una experiencia de agencia y poder,
aunque sea representando un drama negativo. El acting out o enactment
propiamente hablando se considera una expresin de actitudes transferenciales
cuando el paciente no se siente suficientemente seguro, o emocionalmente
articulado, para expresarlas en palabras. Las personas que se basan en la
actuacin para tratar con sus dilemas psicolgicos entran en la categora de
personalidades impulsivas. La gente organizada histricamente es famosa por
actuar escenarios sexuales inconscientes, las personas adictas de todo tipo pueden
conceptualizarse como actuadoras, la gente con compulsiones es por definicin
actuadora cuando sucumben a la presin hacia sus actos compulsivos, y la gente
psicoptica puede estar reactuando un patrn de manipulacin.
La sexualizacin puede considerarse un subtipo de actuacin, aunque puede
haber sexualizacin sin actuacin, como la erotizacin. La experiencia clnica,
desde Freud, ha mostrado que con frecuencia la actividad y la fantasa sexual se
usan defensivamente, para manejar la ansiedad, para restaurar la autoestima, para
eliminar la vergenza, o para evitar un sentimiento de muerte interior. La gente
puede sexualizar cualquier experiencia con la intencin inconsciente de convertir
terror, dolor u otra sensacin abrumadora en excitacin. Estudios con personas con
tendencias sexuales inusuales han mostrado la transformacin de experiencias
infantiles que abrumaron la capacidad de afrontamiento el nio y se transformaron
en sexualizacin autoiniciada del trauma. En el otro lado del espectro
sadomasoquista, la violacin es la sexualizacin de la violencia. Hay diferencias de
gnero en lo que tiende a ser sexualizado, las mujeres sexualizan ms la
dependencia y los hombres sexualizan ms la agresin. Alguna gente lo hace con el
dinero, la suciedad, el poder
La disociacin extrema es una defensa primaria cuando funciona globalmente en
toda la personalidad. McWilliams se muestra de acuerdo con los autores
relacionales en que es una cuestin de grado lo que diferencia el dolor de una
persona del trauma de otra, y en que la disociacin existe en un continuo desde
normal y menor a aberrante y devastadora. La disociacin es una reaccin normal al
trauma, y todos los adultos supervivientes de traumas sufren de trastorno disociativo
crnico, llamado actualmente Trastorno de Identidad Disociativo. Los estudios
neuropsicoanalticos estn ahora empezando a describir lo que ocurre en el cerebro
en los estados de disociacin.
Los procesos defensivos secundarios son los siguientes:
La represin fue descrita por Freud como basndose simplemente en alejar algo
de la conciencia. El proceso puede aplicarse a una experiencia completa, al afecto
conectado con una experiencia, o a las fantasas y deseos asociados a ella. Freud
vio la operacin de la represin en las experiencias traumticas como violacin o
tortura, que la vctima no puede posteriormente recordar; nuestro conocimiento
actual de los procesos cerebrales sugiere que la represin no es un concepto

certero para conceptualizar los problemas de recuerdos traumticos. La teora

analtica posterior aplic el trmino represin ms a las ideas generadas
internamente que al trauma, y es la versin que ms ha quedado en psicoanlisis,
en la cual uno debe haber adquirido un sentido de totalidad y continuidad del self
antes de poder manejar los impulsos perturbadores por la represin. Como todas
las defensas, la represin se vuelve problemtica solo cuando 1) fracasa en su
objetivo de mantener lo perturbador fuera de la conciencia y acomodarse mejor a la
realidad, 2) es un obstculo para aspectos ms positivos de la vida, y 3) opera
excluyendo otras formas de afrontamiento ms exitosas. La represin se ha
considerado la marca de la personalidad de tipo histrico. Un elemento de represin
est presente en la mayora de las operaciones defensivas de alto nivel, aunque
puede argumentarse que la negacin, ms que la represin, opera cuando no est
claro si la persona fue originalmente consciente de algo antes de excluirlo de la
conciencia.
La regresin, un proceso familiar a cualquier progenitor que ve el retroceso de su
hijo en sus hbitos madurativos cuando est cansado o hambriento. En la
psicoterapia y psicoanlisis, la tendencia se observa cuando un paciente, tras
conseguir un nuevo modo de comportamiento, con frecuencia cambia al viejo en
sesiones siguientes. En ambos casos se muestra que el progreso no sigue una
trayectoria lineal, sino una fluctuacin. En sentido estrictamente defensivo, el
proceso ha de ser inconsciente, como en el caso de la mujer que involuntariamente
vuelve a sus modos relacionales complacientes, de nia pequea, tras tomar
conciencia de alguna ambicin, o el hombre que se vuelve agresivo o rudo con su
mujer justo despus de conseguir un mayor grado de intimidad con ella. Alguna
gente hipocondraca usa la regresin al rol de enfermo como medio principal de
afrontar los aspectos perturbadores de sus vidas. Cuando la regresin, con o sin
hipocondra, constituye la estrategia nuclear ante los desafos de la vida, tenemos
una personalidad infantil.
El aislamiento del afecto es un modo en que alguna gente trata de aliviarse de la
ansiedad, el aspecto afectivo de una experiencia o idea se asla o desconecta de su
dimensin cognitiva. Puede ser de gran valor, como en el cirujano al operar, el
general al planear la estrategia de la batalla o el polica que investiga crmenes
violentos. El entumecimiento psquico descrito como consecuencia de las
catstrofes es una operacin de aislamiento afectivo a nivel social. En situaciones
extremas su utilidad adaptativa es ms discriminativa que la disociacin porque la
experiencia no est totalmente eliminada de la vivencia consciente, pero su
significado emocional queda ausente, de hecho muchos analistas contemporneos
la consideran un subtipo de disociacin. Cuando es una defensa principal y el
patrn de vida refleja la sobrevaloracin del pensamiento y la minusvaloracin del
sentimiento, se considera que hay una estructura de personalidad obsesiva.
La intelectualizacin es una versin de ms alto orden del aislamiento del afecto
desde el intelecto. Se puede pensar sobre los sentimientos Bueno, naturalmente
siento algn enfado sobre esto, pero con un tono desapegado. La intelectualizacin
maneja el exceso emocional normal del mismo modo que el aislamiento maneja la
sobreestimulacin traumtica, muestra fuerza del yo considerable para pensar
racionalmente en situaciones llenas de significado emocional y, en la medida en que

los aspectos afectivos puedan procesarse con ms conciencia, la defensa opera

con efectividad. Pero cuando alguien es incapaz de dejar una posicin
defensivamente cognitiva, antiemocional, aunque se le provoque, los dems le
suelen considerar deshonesto, y la sexualidad, la expresin artstica u otras
dimensiones pueden quedar innecesariamente truncadas si la persona depende de
esta defensa para afrontar su vida.
La racionalizacin es una defensa muy familiar, que puede entrar en
funcionamiento cuando uno fracasa en conseguir algo querido y luego concluye que
realmente no lo deseaba. Cuanto ms inteligente y creativa es la persona, ms
probable es que sea una buena o buen racionalizador. Opera de modo benigno
cuando permite que alguien saque lo mejor de una experiencia difcil con el mnimo
resentimiento, pero la desventaja es que prcticamente cualquier experiencia puede
ser racionalizada, como el padre que golpea al hijo pensando que es por educarlo, o
el terapeuta que sube sus honorarios sin consideracin pensando que ser
beneficioso para el proceso teraputico.
La moralizacin est cerca del proceso anterior, uno busca inconscientemente
bases moralmente aceptables para una actuacin, busca sentir que uno hace lo que
debe al actuar as. Es la defensa principal de una organizacin de personalidad
llamada masoquismo moral, y tambin alguna gente obsesiva y compulsiva usa esta
defensa. En psicoterapia, el paciente que moraliza puede crear dilemas al clnico,
porque al confrontar al paciente una actitud autodestructiva ste ve al terapeuta
como moralmente deficiente. La moralizacin ilustra la idea de que aunque una
defensa pueda considerarse madura, puede ser muy resistente a la influencia
teraputica.
La compartimentalizacin es otra defensa intelectual, ms relacionada con los
procesos disociativos. Su funcin es permitir que condiciones conflictivas existan sin
confusin, culpa, vergenza o ansiedad inconsciente. Si el aislamiento implica un
abismo entre cognicin y emocin, en la compartimentalizacin hay un abismo entre
cogniciones incompatibles. Se sostienen dos o ms ideas, actitudes o conductas
que estn esencialmente en conflicto, sin apreciar la contradiccin. En el polo ms
patolgico hay gente muy humanitaria en la esfera pblica que abusa de sus hijos
en la privacidad de su hogar. Pero atencin, si un acto se comete con un claro
sentimiento de culpa, o en un estado disociado en el momento de la actuacin, no
se puede llamar propiamente compartimentalizacin, el trmino se aplica slo si las
actividades o ideas discrepantes son ambas accesibles a la conciencia.
La anulacin del acto es un sucesor del control omnipotente. Hay un esfuerzo
inconsciente en contrabalancear algn afecto, como culpa o vergenza, con una
actitud o conducta que mgicamente lo borra. Por ejemplo, el marido que llega a
casa con un regalo que tiene el objetivo de compensar la bronca explosiva de la
noche anterior, pero si el motivo es consciente no podemos tcnicamente hablar de
anulacin, slo se aplica cuando no hay conciencia de la vergenza o la culpa o del
deseo de expiarla. Cuando la anulacin es una defensa central en el repertorio de
un sujeto tenemos la personalidad compulsiva. McWilliams aclara que el concepto
de compulsividad es neutral respecto a contenido moral, y puede haber
humanitarios compulsivos. La persona que usa este proceso para fines creativos,

como escribir una novela, no constituye un problema, pero para el que sufre de
pensamientos que se imponen a la mente (obsesiones) o actos persistentes no
deseados (compulsiones) pueden estar desesperados por ayuda. Al describir la
personalidad, lo obsesivo se aplica a estilos de pensamiento, y lo compulsivo a
modos de actuacin o adaptacin.
La vuelta contra s mismo consiste en redirigir un afecto o actitud negativa desde
un objeto externo hacia el self. Es algo comn en los nios, que dependen por
completo de sus cuidadores adultos, y aunque la autocrtica concluya en
sentimientos displacenteros hacia s mismo, es preferible a reconocer una amenaza
real si no se tiene ningn control para cambiar las cosas. La mayora de nosotros
mantenemos algo de esta tendencia por la ilusin que da este proceso de estar ms
en control sobre situaciones perturbadoras. La vuelta contra s mismo se considera
una versin ms madura que la introyeccin, porque en este caso la crtica externa
no es asumida por completo, aunque uno se identifica con la actitud crtica en
alguna medida. El uso abusivo y compulsivo de esta defensa es comn en las
personalidades depresivas y en la versin relacional del masoquismo
caracterolgico.
El desplazamiento consiste en redireccionar una pulsin, emocin, preocupacin o
conducta desde su objeto inicial a otro porque la direccin original es por alguna
razn provocadora de ansiedad. Puede desplazarse la lujuria en el fetichismo
sexual, explicndose como cambio del inters ertico desde los genitales humanos
a alguna otra rea, como pies o los zapatos. La ansiedad tambin puede
desplazarse, y cuando sta cambia desde originarse en un rea de tensin hacia un
objeto especfico que simboliza el fenmeno amenazador se considera una fobia.
Cuando se tiene un patrn de preocupaciones en muchos aspectos de la vida, lo
consideramos un carcter fbico. Pero la psicologa fbica se diferencia de los
temores que se originan en el trauma (si uno evita los puentes porque una vez sufr
un horrible accidente, mi evitacin es un fenmeno postraumtico, pero si
inconscientemente simbolizo en los puentes una transicin vital, o la muerte,
entonces es una fobia.) La transferencia clnica contiene desplazamiento, as como
proyeccin. Las formas benignas de desplazamiento incluyen dirigir la agresividad
hacia actividades creativas y redirigir impulsos sexuales desde un objeto sexual
prohibido hacia una pareja adecuada.
La formacin reactiva implica la conversin de un afecto negativo a uno positivo y
viceversa, como transformacin de odio en amor, o de anhelo en desprecio, o de
envidia en atraccin. Se puede ver claramente en el nio de tres o cuatro aos que
ante un nuevo hermanito maneja sus sentimientos de rabia y celos por ser
desplazado y los convierte en amor hacia el recin nacido, pero para los
observadores hay algo excesivo o falso en la disposicin emocional consciente, que
lo delata. Funciona para negar la ambivalencia, ya que en psicoanlisis pensamos
que ninguna disposicin es totalmente univalente, y en la formacin reactiva uno se
persuade a s mismo de que todo lo que siente es una polaridad de una respuesta
emocional compleja, por tanto se presupone que en la vida adulta ese mecanismo
es menos necesario. Es una defensa prevalente en las psicopatologas en que los
sentimientos hostiles y agresivos causan ansiedad y se experimentan como en
peligro de descontrol, como en la gente paranoide, en los obsesivos y los

compulsivos.
Vuelta en lo contrario implica cambiar desde la posicin de sujeto a objeto o
viceversa, como cuando se cambia el anhelo de ser cuidado por otro a cuidar a otro,
evitando as lo que se siente como vergonzoso o peligroso, pero identificndose con
la persona que est gratificndose de ser cuidada. Ocurre mucho a los terapeutas
que con frecuencia se sienten incmodos con su propia dependencia pero les gusta
que otros dependan de ellos. El mecanismo tiene la ventaja de cambiar desde un rol
del que responde al que inicia y opera constructivamente cuando la situacin es
intrnsecamente negativa. Pero por otro lado tambin este mecanismo puede
suponer un reto en la psicoterapia, y McWilliams pone un caso de ejemplo en el que
el paciente se colocaba siempre en la posicin de analizarla a ella, la analista; esto
se derivaba de una niez en la que su madre no le haba aportado seguridad para
vivenciar la dependencia, especialmente de una figura femenina, y como
consecuencia, al evitarlo le haca difcil en su vida llegar a establecer una relacin
de reciprocidad.
La identificacin no se refiere siempre a un proceso defensivo, pero muchos
ejemplos de identificacin estn motivados por necesidad de evitar ansiedad, duelo,
vergenza, o a restaurar un sentido cohesivo del self y una autoestima
amenazados. Es en s mismo un proceso neutral, que puede ser positivo o negativo
dependiendo de quin sea el objeto de identificacin, y gran parte del proceso
teraputico est dirigido a repensar las identificaciones antiguas y problemticas
que se produjeron automticamente y resolvieron en el nio problemas de ese
momento, pero despus causan conflictos en la vida adulta. La identificacin se usa
como defensa con frecuencia cuando una persona est bajo estrs emocional,
como la muerte o la prdida, en ambos caso se pierde el objeto amado y la
identificacin lo sustituye en el mundo emocional interno del sujeto. Las
experiencias de conversin contienen componente de identificacin defensiva, e
incluso personas ms sanas con reas de identidad perturbadas, como por ejemplo
una mujer organizada histricamente con sentimientos inconscientes de que su
gnero es un problema, puede identificarse con alguien que parezca manejar mejor
las dificultades vitales. La capacidad del ser humano para identificarse con los
objetos de amor nuevos probablemente es el principal medio a travs del cual la
gente se recupera del sufrimiento emocional, as como es un medio principal en la
psicoterapia y en todo tipo de cambio. En el tratamiento psicoanaltico, la
propensin del paciente a hacer identificaciones con el terapeuta se valora por su
potencial teraputico pero tambin se ve como riesgo porque puede dar lugar al
abuso.
La sublimacin permanece como concepto en la literatura psicoanaltica referido a
cuando se encuentra un camino creativo y til de expresar impulsos y conflictos
problemticos. Se la considera el apogeo del desarrollo del yo, y eso dice mucho de
la actitud bsica psicoanaltica hacia el ser humano y nuestros potenciales y lmites
inherentes, y sobre los valores implcitos en que se basa el diagnstico
psicoanaltico.
El humor es para la autora un tipo de sublimacin, pero uno particularmente
interesante. Puede tener un aspecto no saludable, como en el caso de la necesidad

constante de la broma para evitar el inevitable dolor de la vida, lo que ocurre en la

personalidad de tipo hipomanaca. Sin embargo, el humor maximiza nuestra
capacidad de tolerar el dolor, y es defensivo en un modo positivo, a travs de l se
pueden contener el miedo al ridculo, ver las realidades duras con otra perspectiva,
y ser capaces de rerse de uno mismo, lo que est en el mismo corazn de la salud
mental. Su emergencia en un paciente previamente angustiado es frecuentemente
la primera indicacin de cambio interno significativo.
Parte II. Tipos de organizacin de la personalidad
En esta segunda parte McWilliams va a describir los diferentes tipos de
organizacin de la personalidad, que pueden darse dentro de las personalidades
desde las ms sanas hasta las ms patolgicas.
La dinmica no es patologa (p.154), sostiene por tanto que el tipo de organizacin
de personalidad no indica trastorno, sino un modo determinado de funcionamiento.
Debera recordar al lector que este libro es sobre estructura de la personalidad, no
simplemente sobre trastornos de personalidad. (p.148). Sin embargo, le parece
importante la valoracin del tipo de personalidad porque una posicin teraputica
que por ejemplo ayuda a una persona obsesiva con trastorno de depresin ser
diferente de una que ayuda a otra deprimida con personalidad de tipo histrica.
La autora dedica un captulo a cada uno de los distintos tipos, incluyendo, entre
otras razones, los que mejor conoce y omitiendo otros que le parece son
variaciones de estos. Distingue cada tipo de personalidad por 1) pulsiones, afectos y
temperamento, 2) defensas y procesos adaptativos, 3) patrones relacionales, 4)
Self, 5) transferencia y contratransferencia, 6) implicaciones teraputicas del
diagnstico, y 7) diagnstico diferencial. Y describe las personalidades psicopticas,
narcisistas, esquizoides, paranoides, depresivas y manacas, masoquistas,
obsesivo-compulsivas, histricas (histrinicas) y disociativas. Como seal
anteriormente, una resea de cada uno de estos captulos est publicada
independientemente en este mismo nmero de la revista.
Comentario crtico
Estudiar en profundidad el manual diagnstico de McWilliams ha sido un placer,
porque es un pozo de sabidura, sensibilidad y experiencia clnicas, de erudicin
psicoanaltica abarcadora e integradora. El estilo de escritura de la autora es
adems de claro muy pedaggico, accesible no solo para los psicoanalistas sino
para cualquier clnico, incluso cualquier persona con cultura media. Tiene la ventaja
de presentar muchas vietas de su propia experiencia, y ofrece una visin general
del abordaje clnico psicoanaltico en toda su complejidad, incluyendo el foco en la
psicologa del paciente y en la del terapeuta y en lo que puede surgir de esa
conjuncin. Destacan sus observaciones sobre las problemticas transferenciales y
contratransferenciales ms frecuentes en cada tipo y nivel de personalidad, y en
relacin con el tipo de personalidad del analista. Destaca tambin la finura de sus
observaciones cuando se dirige al diagnstico diferencial de cada tipo de
personalidad y a las implicaciones teraputicas que estos acarrean (todo lo cual se
ver en las otras reseas).

Es una aportacin importante de la autora su nfasis en el estudio de la

personalidad ms all de lo patolgico, en consonancia con lo que nos diferencia a
los psicoanalistas de otras aproximaciones clnicas. En psicoanlisis siempre hemos
concebido el psiquismo humano esencialmente conflictivo, la sealada visin
trgica de Freud, que no hace diferencias de cualidad entre la mente sana y la
patolgica, y en esto la autora es un ejemplo, lo que puede verse cuando va
ilustrando el uso de cada defensa en trminos funcionales o disfuncionales, as
como tambin cuando ella describe y ejemplifica en cada tipo de personalidad el
polo funcional frente al polo ms patolgico.
Por otra parte, el enfoque de McWilliams tiene aspectos cuestionables. En primer
lugar, por su propio afn integrador la autora queda presa, en algunos
planteamientos, de contradicciones lgicas y de forzamiento de la teora sobre los
datos de la experiencia. Ya he comentado que su actitud inclusiva extrema la lleva a
mantener el modelo lineal de desarrollo, sosteniendo que es algo que aporta
tambin una manera de entender los hechos, y basndose en que incluso lo que es
lgicamente contradictorio puede no serlo fenomenolgicamente. Sin embargo, este
abordaje no la lleva siempre a buen puerto.
Por ejemplo, la autora plantea por un lado que los distintos niveles de desarrollo de
la personalidad se caracterizan por distintas ansiedades bsicas prevalentes, que
se corresponden con fijacin a niveles de desarrollo, y que el rango lmite se
caracteriza por la ansiedad de separacin, propia de la fase de
separacin/individuacin, y se relaciona con necesidades tempranas de apego. Por
otro lado, sostiene que hay tipos de personalidad que suelen aparecer con ms
frecuencia en el rango lmite, dentro de los cuales estn las personalidades
psicopticas, y las paranoides. Acaso podemos pensar que estos tipos de
personalidad tienen fundamentalmente ansiedades de apego y separacin?
Evidentemente no, esto muestra un forzamiento de la teora sobre los fenmenos
clnicos.
Para la autora, el trastorno lmite de la personalidad no existe como tal, como
trastorno especfico, parecera que ve como contradictorio mantener lo lmite como
un nivel de desarrollo de organizacin en general, y adems lo lmite como un tipo
especfico de personalidad. Sin embargo, sostener que no existe el tipo lmite de la
personalidad contradice no solo la literatura psiquitrica y clnica de las ltimas
dcadas en general, sino tambin aproximaciones psicoanalticas como el SWAP de
Shedler y Westen (instrumento diagnstico basado en conceptos y formulaciones
psicoanalticas que a la vez utiliza mtodos estadsticos), en el cual a travs de la
tcnica factorial Q-sort, emerge el tipo de personalidad lmite-desregulado.
Puede verse este forzamiento de la teora sobre los fenmenos clnicos como una
consecuencia de pertenecer a la clase de diagnstico que parte de la descripcin de
los tipos de personalidad en general, definindolos a cada uno de entrada por un
tipo de self, defensas, relaciones objetales, motivaciones, etc., rasgos todos que
quedan de antemano definidos por el tipo. Es lo que Bleichmar (1997) describe y
cuestiona como unificacin categorial forzada, las categoras se ven como
entidades homogneas, descuidndose la diversidad y complejidad que hay dentro

de cada una de ellas.

Efectivamente, esta clase de diagnstico se opone al diagnstico dimensional del
enfoque Modular-Transformacional de Bleichmar, y tambin al enfoque ya citado del
SWAP de Shedler y Westen, en los cuales uno se enfrenta al paciente evaluando
cada una de estas dimensiones en s mismas. Son diagnsticos dimensionales-en
el sentido de que no priorizan la visin del paciente como perteneciente a una
estructura de carcter que previamente se ha estipulado tericamente, sino que se
atiende al modo especfico en que estas dimensiones se dan y se organizan entre s
en el psiquismo del paciente. Como conclusin final, uno puede ver que predomina
un tipo de personalidad y otro, que constituye un ejemplo prototpico de tal o cual
tipo o que tiene simplemente rasgos de uno o de varios, pero lo importante es que el
paciente no queda artificialmente incluido en un esquema terico previo y
desvirtuado en sus caractersticas especficas.
El enfoque de McWilliams es en este sentido nomottico, frente a los enfoque
idiogrficos de Bleichmar y de Shedler y Westen. O bien otro modo de expresarlo,
siguiendo a los autores del SWAPP, sera decir que el abordaje de McWilliams est
basado en la sindromalidad (la unidad de diagnstico configurada como
caractersticas de personalidad relacionadas estructuralmente entre s), frente a los
tipos de diagnstico que priorizan el anlisis de los rasgos (que en el caso del
enfoque Modular-Transformacional llamamos dimensiones) por separado. Aunque
tener en mente el esquema estructural de los tipos puede ser til, en todo abordaje
clnico siempre deber ser prioridad lo idiogrfico sobre lo nomottico, porque
respeta la especificidad del paciente sobre todo planteamiento terico generalizador.
Bibliografa citada del artculo original
Hurvich, M. (2003). The place of annihilation anxieties in psychoanalytic theory. Journal of the
American Psychoanalytic Association, 57, 579-616.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New
York: Oxford University Press.
Bibliografa de la autora de la resea
Bleichmar, H. (1997). Avances en Psicoterapia Psicoanaltica. Hacia una tcnica de intervenciones
especficas. Barcelona: Paids.
Shedler, J., y Westen, D. (2010). The Shedler-Westen Assesment Procedure: Making diagnosis
clinically meaningful. In J.F. Clarkin, P. Fonagy y G.O. Gabbard (Eds.), Psychodynamic
psychotherapy for personality disorders (pp. 125-161). Washington, DC: American Psychiatric
Association.