Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Terapia Nutricional no Paciente com

Injria Renal Aguda

Autoria: Sociedade Brasileira de Nutrio

Parenteral e Enteral
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Associao Brasileira de Nutrologia
Elaborao Final: 22 de agosto de 2011
Participantes: Martins C, Cuppari L, Avesani C, Gusmo MH

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste
projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta
a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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descrio do Mtodo de coleta de evidncia:

Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes de
pesquisa, como busca manual, sem limite de tempo. A estratgia de busca utilizada
baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O. (das iniciais Paciente, Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores (Mesh Terms):
acute renal failure, ARF, acute renal injury, CRRT, nutrition support, oral
nutritional supplements, enteral nutrition, tube feeding, parenteral nutrition.
Grau de recomendao e fora de evidncia:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.
Objetivo:
Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da sade uma viso
geral sobre a abordagem nutricional dos paciente portadores insuficincia renal
aguda, com base na evidncia cientfica disponvel. O tratamento do paciente deve
ser individualizado de acordo com suas condies clnicas e com a realidade e experincia de cada profissional.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.

Terapia Nutricional no Paciente com Injria Renal Aguda

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Introduo
A injria renal aguda (IRA) a perda abrupta da funo renal.
Geralmente ocorre em rins previamente saudveis, em decorrncia
de outra doena. Porm, a IRA tambm pode se sobrepor doena renal crnica1(D). Em princpio, a enfermidade reversvel,
entretanto, por ser uma condio que ocorre frequentemente em
pacientes hospitalizados graves, a taxa de mortalidade elevada e
varivel de 7% a 80%, de acordo com o estado geral e os fatores
etiolgicos2(B).
1. A IRA influencia o estado nutricional e o metabolismo?
Na IRA, as altas taxas de mortalidade esto, geralmente, mais
relacionadas s complicaes da doena de base, como infeco,
hemorragia e eventos cardiopulmonares, do que uremia. Embora
os estudos cientficos sobre a desnutrio em pacientes com IRA
sejam escassos, os efeitos adversos do dficit nutricional certamente
influenciam no desfecho da doena. Estudo que utilizou a avaliao
global subjetiva (AGS) na admisso demonstrou 42% de presena
de desnutrio3(B). Nessa investigao, o tempo de permanncia
hospitalar e a mortalidade foram diretamente relacionados ao
grau de dficit nutricional. A desnutrio foi melhor preditora
da mortalidade hospitalar do que as complicaes ocorridas e as
comorbidades3(B).
O aumento do catabolismo corporal , provavelmente, o
principal risco para o desenvolvimento da desnutrio em pacientes com IRA4(B)5(D). As principais causas so: 1) perda
de nutrientes no dialisato, em caso de necessidade de terapia
de reposio renal, 2) presena de inflamao, 3) acidose
metablica, 4) hiperinsulinemia, 5) intolerncia glicose e
6) enfermidades associadas6,7(B)8,9(D). Alm do catabolismo
proteico acelerado, o metabolismo de vrios aminocidos est
anormal na IRA. Vrios aminocidos no essenciais, como a
tirosina, a cistena e a histidina, tornam-se condicionalmente
essenciais na IRA.

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Nestes pacientes, o estado nutricional

e o metabolismo podem estar bastante
comp rometidos, em decorrncia da perda
energtico-proteica (PEW Protein energy
wasting), resultando em: aumento do tempo
de internao, do risco de complicaes (sepse,
sangramento, arritmia, insuficincia respiratria, etc) e da mortalidade intra-hospitalar.
Alm disso, esta perda, quando considerada
grave, representa um preditor independente
da mortalidade, em conjunto com outras
comorbidades10,11(D).

2. As

terapias de reposio renal in -

fluenciam o estado nutricional e o

metabolismo na

IRA?

A resistncia perifrica insulina e a ativao da gliconeognese heptica promovem

a hiperglicemia, que pode estar associada ao
aumento da mortalidade de pacientes graves
com IRA12(B). As alteraes no metabolismo de
lipdeos resultam em hipertrigliceridemia13(B)
e em dificuldade na utilizao endgena das
gorduras como fonte energtica.

A gravidade da doena de base e do catabolismo dos pacientes com IRA est diretamente
relacionada instabilidade hemodinmica,
hipercalemia, acidose, hipervolemia,
pericardite urmica, encefalopatia, uremia
e necessidade de aporte nutricional. Em
consequncia, grande parte dos pacientes
graves com IRA tem indicao de uso de
terapias de substituio renal. Os mtodos
preferenciais so aqueles lentos e contnuos,
como a hemofiltrao, a hemodiafiltrao e a
hemodilise lenta. Estes permitem a filtrao
de grandes quantidades de lquido plasmtico,
alm de eletrlitos e toxinas urmicas, com
menor risco de desestabilizao da condio
metablica do paciente. A dilise peritoneal
um mtodo lento e, por esse motivo, poderia
ser indicado como terapia de substituio renal. Porm, muitos pacientes que desenvolvem
IRA apresentam condies abdominais, como
fstulas intestinais, operaes prvias, drenos e
queimaduras, que dificultam a aplicao dessa
modalidade dialtica2,14(B).

Recomendao
A IRA afeta significativamente o estado nutricional e o metabolismo de todos os nutrientes,
alterando a excreo de lquidos, de metablitos,
de eletrlitos e de minerais. O hipercatabolismo
da IRA est relacionado gliconeognese acelerada, hiperglicemia, resistncia insulnica,
alterao da liplise, acidose, liberao
heptica de protenas de fase aguda, ao balano
nitrogenado negativo, s perdas decorrentes da
doena de base e da terapia de reposio renal,
quando indicada.

As terapias de reposio renal podem

exercer influncia negativa no balano de
eletrlitos e de outros nutrientes. Os procedimentos causam perda significativa de vitaminas hidrossolveis14(B) e de outros nutrientes
de baixo peso molecular, como aminocidos.
Ocorre perda de aproximadamente 0,2 g de
aminocido por litro de dialisato, que representa 10 g a 15 g por dia. Dependendo do tipo
da terapia e da membrana dialtica utilizada,
pode ocorrer perda adicional de 5 g a 10 g de
protenas por dia14(B).

A relao entre o estado nutricional e o aumento da mortalidade na IRA foi recentemente

confirmada por outros estudos com base em
diferentes variveis nutricionais10,11(D).

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Recomendao
As terapias de reposio renal podem afetar
significativamente o estado nutricional e o
metabolismo dos pacientes com IRA, devido
ao aumento das perdas de nutrientes durante o
procedimento, ao desencadeamento do processo
inflamatrio e elevao da protelise corporal.
O mtodo, a intensidade e a durao da terapia
de reposio renal determinam o grau de in
fluncia no estado nutricional e no metabolismo
dos pacientes.
3. Quais

so os mtodos indicados para

a avaliao do estado nutricional de

pacientes com

IRA?

Nenhum mtodo isolado capaz de avaliar

o estado nutricional de pacientes com IRA,
alm de existirem muitos fatores limitantes para
a confiabilidade das ferramentas tradicionais.
Muitos parmetros tm sido sugeridos para
avaliar o estado nutricional e avaliar o risco
nestes pacientes, porm nenhum deles apresenta
nveis de sensibilidade e especificidade que possam predizer a evoluo dos mesmos. A maioria
dos parmetros que apresentam uma influncia
nesta avaliao est associada a fatores no
nutricionais, tais como o estado inflamatrio
destes pacientes10,11(D).
O exame fsico desses pacientes pode ser
significativamente afetado pela reteno hdrica
e pelos sinais clssicos da uremia, como alteraes cutneas e mentais. Embora no auxilie na
avaliao do estado nutricional, o exame fsico
da integridade da pele e dos parmetros hemodinmicos, como pulso, temperatura e presso arterial, pode auxiliar na interveno2,15(B)10(D).

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A anlise das reservas somticas, utilizando

medidas como peso corporal, circunferncias,
dobras cutneas, bioimpedncia e outros mtodos, tambm limitada, em virtude das alteraes hdricas rpidas e inconstantes2,15(B)10(D).
As protenas sricas, como a albumina e a
transferrina, embora faam parte da rotina de
avaliao, so significativamente afetadas por
causas no nutricionais. Nesses pacientes, concentraes baixas de protenas viscerais podem
refletir condies como infeco, inflamao,
estresse e reteno hdrica. As infuses venosas
de albumina tambm alteram as concentraes
proteicas sricas, dificultando o uso delas como
marcador nutricional. Alm disso, as concentraes sricas de protenas respondem lentamente
s alteraes nas reservas proteicas viscerais,
em relao rapidez da dinmica clnica de
pacientes com IRA2,15(B)10(D).
O exame fsico, os mtodos antropomtricos, composio corporal e os nveis sricos
isolados de protenas viscerais no so clinicamente teis para avaliar o estado nutricional de
pacientes com IRA2,15(B)10(D).
A histria pode ser o mtodo disponvel
mais importante para a determinao do risco
e da necessidade de interveno nutricional dos
pacientes com IRA. Os dados pregressos e atuais
importantes da histria desses pacientes so:
descrio do volume urinrio e das perdas por
drenos, fstulas e vmitos; relatos de operaes
recentes, infeco e neuropatias; causa, progresso e tratamentos da doena renal; medicamentos utilizados; estado nutricional prvio; nvel
de conscincia; presena de condies associadas
(ex.: diabetes, cncer, hipertenso, dislipidemia,
HIV+); existncia de problemas gastrintestinais

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e de deglutio; qualidade, quantidade e mtodo

de ingesto alimentar; intolerncias e condio
do apetite. Pronturios, familiares e outros
profissionais so as principais fontes de coleta
de dados da histria, principalmente em caso de
limitao mental ou do nvel de conscincia do
paciente2,15(B)10(D).

troltico, cido bsico e mineral; 4) apoiar as

funes renais e de outros sistemas orgnicos;
5) prevenir dano renal adicional e 6) auxiliar na
recuperao da funo renal, se possvel.

O uso de pelo menos quatro critrios tem

sido sugerido recentemente para diagnstico
destes pacientes: bioqumicos (tais como a
albumina, ou pr-albumina), perda de peso
corporal, diminuio da massa muscular e baixa
ingesto proteico-energtica, mas outros estudos
so necessrios para validar plenamente estes
parmetros10,11(D).

Pacientes com IRA representam um grupo

extremamente heterogneo, podendo ocorrer
em situaes no hipercatablicas, como picada de cobra ou insetos, obstruo do trato
urinrio, uso de contraste radiolgico ou de
medicamentos ou drogas nefrotxicos. Porm,
a IRA pode resultar, tambm, de doena de
base muito grave, como grandes queimaduras,
operaes complicadas, septicemias e choque
cardiognico16,17(B).

Recomendao
O exame fsico, os mtodos antropomtricos, de composio corporal, e os nveis sricos
isolados de protenas viscerais no so clinicamente teis para avaliar o estado nutricional
de pacientes com IRA. J a histria pode ser o
mtodo disponvel mais importante para a determinao do risco e da necessidade de interveno
nutricional dos pacientes com IRA.
4. Quais

so os objetivos da terapia

nutricional na

IRA?

A terapia nutricional (TN) forma importante de preveno de problemas. Apesar da importncia reconhecida, existe escassez de estudos
e dificuldade eminente na avaliao da eficcia
da TN no prognstico dos pacientes com IRA.
Recomendao
Os objetivos da TN na IRA so: 1) tratar a
doena de base; 2) manter o estado nutricional
e metablico; 3) manter o equilbrio hidroele-

5. Qual

a recomendao de energia e

de nutrientes para pacientes com

IRA?

As necessidades nutricionais variam de acordo com o tempo e fase da doena de base e da

IRA. Portanto, as necessidades nutricionais na
IRA podem apresentar diferenas significativas
entre pacientes ou de um dia para outro num
mesmo indivduo. No somente a IRA, mas
principalmente o grau de catabolismo, o tipo e
a gravidade da doena de base, o estado nutricional prvio e atual, e a necessidade, o tipo, a
frequncia e a durao da terapia de reposio
renal que determinam o desfecho clnico, a
interveno e as recomendaes de nutrientes
desses pacientes. Devido heterogeneidade da
populao, gravidade, alta taxa de mortalidade,
dificuldade de proviso adequada de nutrientes,
limitao na avaliao do estado nutricional,
entre vrios outros problemas, os estudos
prospectivos, randomizados e controlados so
inexistentes em relao ao aporte nutricional
ideal para pacientes com IRA16,17(B).

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O gasto energtico de pacientes com IRA

tem sido pouco estudado, e parece depender
principalmente da doena de base. A infeco
ps-operatria, com subsequente insuficincia
de mltiplos rgos, pode conduzir a estado
altamente hipermetablico16,17(B).
A necessidade de protena no paciente com
IRA tambm depende da natureza da doena de
base, do grau de catabolismo e da indicao de
dilise. Porm, poucos dados esto disponveis
em relao ao aporte proteico ideal. Em estudo
realizado, somente cerca de 1/3 dos pacientes
sob terapia de reposio renal alcanaram
balano nitrogenado positivo com a ingesto
proteica de 2,5 g/kg/dia e 35 kcal/kg/dia16(B).
Outro estudo demonstrou que o balano nitrogenado foi mais provvel de ocorrer com
ingesto acima de 2 g/kg/dia17(B). Tambm foi
demonstrado que os pacientes hipercatablicos
com IRA apresentaram maior dficit nitrogenado quando receberam menos de 1,0 g/kg/dia de
protena, comparados queles com maior aporte
proteico16(B). Nenhum estudo avaliou a eficcia
e a segurana de diferentes quantidades oferecidas de protena, com estabelecimento de limites
mnimos e mximos para a recomendao.
A necessidade proteica dependente do
aporte calrico. Estudo que avaliou pacientes com IRA, em terapia de reposio renal
contnua, encontrou balano nitrogenado
menos negativo com o aporte de 1,5 g/kg/dia
de protena e cerca de 25 kcal/kg/dia18(B). O
aumento do aporte calrico no foi associado
com melhor balano nitrogenado. Alm disso, o aporte calrico elevado pode conduzir
a maiores complicaes metablicas, como
hiperglicemia, hipertrigliceridemia, produo
elevada de CO2 e sobrecarga hdrica19(B). A

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glicose a fonte energtica preferida. Porm,

na IRA hipercatablica comum a intolerncia glicose e a hiperglicemia. Em muitos
casos, o uso exgeno de insulina necessrio
para controlar a glicemia.
Tambm, o clearance de triglicerdeos pode
estar significativamente alterado em pacientes
com IRA13(B). Mesmo a mistura de triglicerdeos
de cadeia longa com mdia menos tolerada
em pacientes com IRA do que naqueles sem a
enfermidade20(C).
Em relao s vitaminas, tambm no
existem estudos controlados que definam as necessidades em IRA. Extrapolando do paciente
renal crnico, a vitamina A, se suplementada,
deve ser cuidadosamente monitorada, devido
ao risco de toxicidade. O excesso de suplementao de vitamina C pode aumentar o risco
de oxalose secundria20(C). Portanto, at que
estudos sejam realizados, a recomendao para
a vitamina C 60 mg a 100 mg/dia. As demais
vitaminas hidrossolveis so recomendadas de
acordo com as DRIs20(C).
Em um estudo, o clcio e o magnsio foram
significativamente perdidos durante a terapia
de reposio renal contnua21(B). Portanto,
eles devem ser suplementados de acordo com o
monitoramento srico. J o zinco no teve perda significativa no procedimento22(B). Mesmo
assim, em caso de terapia de reposio renal
contnua, recomendado, pelo menos, o dobro
das DRIs para o zinco, o cobre, o selnio e a
tiamina22(B).
O Quadro 1 apresenta resumo das recomendaes de nutrientes para pacientes com
IRA.

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Quadro 1
Recomendaes dirias de nutrientes para pacientes com IRA
Energia (kcal/kg de peso atual ou ideal, em caso de
obesidade)

Estresse leve: 30-35

Estresse moderado: 25-30
Estresse grave: 20-25

Protenas (g/kg de peso atual ou ideal) ou aminocidos essenciais e no-essenciais

Estresse leve: 0,6-1,0

Estresse moderado, com terapia de reposio renal: 1,0-1,5
Estresse grave, com terapia de reposio renal: 1,3-1,8
3-5 (mximo 7) ou 45%-60%

Carboidratos (g/kg de peso atual ou ideal)

0,8-1,2 ou 20% (sepse)-35%

Lipdios (g/kg de peso atual ou ideal)

Lquido (mL)

500-750 + diurese de 24 h + outras perdas (ex.: dreno,

vmito, fstulas)

Devido falta de evidncia de que a utilizao

da TN altera a morbidade e a mortalidade nessa
condio, o assunto objeto de controvrsia e
discusso. Por outro lado, ignorar as necessidades
nutricionais desses pacientes, particularmente
daqueles hipercatablicos e incapazes de se
alimentar, pode ter consequncias desastrosas.
Recomendao
Pacientes com IRA tm necessidades variadas
e individualizadas de energia, lquido, eletrlitos e
outros nutrientes, que dependem da fase da doena, do volume urinrio, da presena de perdas por
fstulas, drenos, sondas, queimaduras e outros, e do
tempo de jejum. A determinao das necessidades
de energia, de nutrientes e de lquido depende do
monitoramento dirio, particularmente dos nveis
sricos de potssio, sdio, magnsio e fsforo.
6. Quando

TN

enteral e parenteral

esto indicadas na

IRA?

O declnio sbito da funo renal, em horas

ou dias, prejudica o funcionamento de diversos
rgos e sistemas23(B). Com isso, a uremia pode

desencadear anorexia; nuseas e vmitos; disgeusia; estomatite; colite; lceras; sangramentos

e disfunes gastrintestinais; anemia; letargia;
polineuropatia perifrica; arritmias; convulses;
dispneia; alteraes mentais e no nvel de conscincia. As infeces e as complicaes cardiorespiratrias so as causas mais frequentes de morte
nos pacientes com IRA.
A via oral, com modificaes na dieta, a
mais adequada para a alimentao. Porm, em
virtude dos sintomas que acompanham a IRA
em pacientes graves, ela pode no ser vivel. O
prximo passo fisiolgico a alimentao via
sonda. Dois estudos clnicos sugeriram melhora
dos pacientes com IRA, em terapia intensiva,
com o uso da nutrio via sonda15,24(B). Porm,
principalmente nos primeiros dias da IRA, a
dieta via sonda pode ser de difcil implementao
como mtodo nico de alimentao. Estudo
com pacientes alimentados exclusivamente via
sonda demonstrou que doentes com IRA apresentaram resduos gstricos mais elevados do que
aqueles com funo renal fisiolgica25(B). Portanto, embora a via sonda seja segura e efetiva
para os pacientes graves com IRA, a combinao

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da nutrio parenteral pode ser necessria nos

primeiros dias de TN.
Embora no exista evidncia cientfica forte, o bom senso indica que o risco nutricional
antecipado dos pacientes com IRA, que est
diretamente relacionado com o grau de catabolismo da doena de base e das complicaes,
deve determinar o momento mais adequado de
incio da TN enteral e parenteral.
No foi encontrada evidncia de que a IRA
associa-se a aumento das complicaes gastrointestinais, mecnicas ou metablicas durante a
nutrio enteral10,11(D).
Nos pacientes com IRA em unidade de
terapia intensiva, a combinao de alimentao
enteral e parenteral permite um suporte nutricional adequado, com boas taxas de sucesso na
maioria dos casos10,11(D).
Assim, as duas rotas de suporte nutricional
devem ser consideradas como complementares
e no excludentes10,11(D).
Recomendao
A TN enteral e/ou parenteral na IRA est
indicada sempre que ocorrer hipercatabolismo
associado, dificuldade de alcance das necessidades
nutricionais por meio da dieta convencional via oral,
ou existncia de depleo nutricional pr-existente.
Para pacientes com IRA no complicada e
baixo nvel de hipercatabolismo, a TN por meio
de suplementos orais e sonda est indicada somente quando a dieta via oral no for suficiente
para alcanar as necessidades nutricionais.
Para pacientes graves com IRA, a TN enteral e/ou parenteral deve ser iniciada assim que
ocorra estabilidade hemodinmica.

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Mesmo que no tenha o objetivo de ofertar quantidades significativas de nutrientes,

a nutrio via sonda deve ser iniciada o mais
brevemente possvel, na tentativa de preservar
o trofismo intestinal e as funes imunolgicas.
7. H

indicao para o emprego de fr-

mulas especializadas para a

TN?

Devido grande diversidade e variao das

condies metablicas dos pacientes com IRA,
frmulas enterais e parenterais especializadas
dificilmente contemplam todas as necessidades
nutricionais. Alm disso, nenhum estudo controlado, prospectivo e homogneo em humanos,
comparando o resultado de diferentes formulaes foi, at o momento, realizado. Em grande
parte dos casos, frmulas-padro, adaptadas para
as necessidades individuais, so adequadas para
pacientes com IRA. Quando existe necessidade
de restrio de eletrlitos, frmulas enterais
designadas para pacientes em dilise podem ser
utilizadas na IRA hipercatablica. Devido ao
alto grau de catabolismo da IRA grave, formulaes contendo somente aminocidos essenciais
no so recomendadas. Ainda no conhecido
se formulaes enriquecidas com glutamina,
arginina, nucleotdeos, mega-3 e mega-9
poderiam beneficiar pacientes com IRA25(B).
Recomendao
Pacientes hipercatablicos com IRA e/ou
em terapia de reposio renal tm indicao de
frmulas hiperproteicas e que contenham mistura de aminocidos essenciais e no essenciais.
Existe indicao de frmulas hipoproteicas e
contendo exclusivamente aminocidos essenciais
somente em casos de baixo grau de catabolismo,
quando o paciente no se encontra previamente
desnutrido e quando no aplicada a terapia de
reposio renal. A utilizao dessas frmulas no
deve ultrapassar duas semanas.

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Referncias
1. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining
and classifying acute renal failure: from
advocacy to consensus and validation of
the RIFLE criteria. Intensive Care Med
2007;33:409-13.

8. DeFronzo RA, Smith D, Alvestrand A.

Insulin action in uremia. Kidney Int
Suppl 1983;16:S102-14.
9. Mitch WE. Malnutrition is an unusual
cause of decreased muscle mass in chronic
kidney disease. J Ren Nutr 2007;17:66-9.

2. Silvester W, Bellomo R, Cole L. Epidemiology, management, and outcome of severe

acute renal failure of critical illness in Australia. Crit Care Med 2001;29:1910-5.

10. Fiaccadori E, Cremaschi E. Nutritional assessment and support in acute

kidney injury. Curr Opin Crit Care
2009;15:474-80.

3. Fiaccadori E, Lombardi M, Leonardi S,

Rotelli CF, Tortorella G, Borghetti A.
Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acute
renal failure: a prospective cohort study. J
Am Soc Nephrol 1999;10:581-93.

11. Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J,

Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al.
A proposed nomenclature and diagnostic
criteria for protein-energy wasting in
acute and chronic kidney disease. Kidney
Int 2008;73:391-8.

4. Ballmer PE, McNurlan MA, Hulter HN,

Anderson SE, Garlick PJ, Krapf R. Chronic
metabolic acidosis decreases albumin synthesis and induces negative nitrogen balance in
humans. J Clin Invest 1995;95:39-45.

12. Basi S, Pupim LB, Simmons EM, Sezer

MT, Shyr Y, Freedman S, et al. Insulin
resistance in critically ill patients with
acute renal failure. Am J Physiol Renal
Physiol 2005;289:259-64.

5. Mitch WE, Jurkovitz C, England BK.

Mechanisms that cause protein and amino
acid catabolism in uremia. Am J Kidney
Dis 1993;21:91-5.

13. Druml W, Mitch WE. Metabolic anormalities in acute renal failure. Semin Dial
1996;9:484-90.

6. Hager SR. Insulin resistance of uremia.

Am J Kidney Dis 1989;14:272-6.
7. Pereira BJ, Shapiro L, King AJ, Falagas
ME, Strom JA, Dinarello CA. Plasma
levels of IL-1 beta, TNF alpha and their
specific inhibitors in undialyzed chronic
renal failure, CAPD and hemodialysis
patients. Kidney Int 1994;45:890-6.

10

14. Bellomo R, Martin H, Parkin G, Love J,

Kearley Y, Boyce N. Continuous arteriovenous haemodiafiltration in the critically
ill: influence on major nutrient balances.
Intensive Care Med 1991;17:399-402.
15. Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K,
Bailey M, Davies A, Nyulasi I, et al.
Prospective randomized trial to assess
caloric and protein needs of critically

Terapia Nutricional no Paciente com Injria Renal Aguda

Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

ill, anuric, ventilated patients requiring

continuous renal replacement therapy.
Nutrition 2003;19:909-16.

Secondary oxalosis as a complication of

parenteral alimentation in acute renal
failure. Am J Nephrol 1983;3:248-52.

16. Bellomo R, Tan HK, Bhonagiri S, Gopal I, Seacombe J, Daskalakis M, et al.

High protein intake during continuous
hemodiafiltration: impact on amino acids
and nitrogen balance. Int J Artif Organs
2002;25:261-8.

21. Klein CJ, Moser-Veillon PB, Schweitzer

A, Douglass LW, Reynolds HN, Patterson
KY, et al. Magnesium, calcium, zinc,
and nitrogen loss in trauma patients
during continuous renal replacement
therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2002;26:77-92.

17. Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L,

Bailey M, Davies AR, Nyulasi I, et al.
Impact of increasing parenteral protein
loads on amino acid levels and balance in
critically ill anuric patients on continuous
renal replacement therapy. Nutrition
2003;19:733-40.
18. Macias WL, Alaka KJ, Murphy MH,
Miller ME, Clark WR, Mueller BA.
Impact of the nutritional regimen on
protein catabolism and nitrogen balance
in patients with acute renal failure. J.
Parent Ent Nutr 1996;20:56-62.
19. Fiaccadori E, Maggiore U, Rotelli C,
Giacosa R, Picetti E, Parenti E, et al.
Effects of different energy intakes on
nitrogen balance in patients with acute
renal failure: a pilot study. Nephrol Dial
Transplant 2005;20:1976-80.
20. Friedman AL, Chesney RW, Gilbert EF,
Gilchrist KW, Latorraca R, Segar WE.

Terapia Nutricional no Paciente com Injria Renal Aguda

22. Berger MM, Shenkin A, Revelly JP,

Roberts E, Cayeux MC, Baines M, et
al. Copper, selenium, zinc, and thiamine
balances during continuous venovenous
hemodiafiltration in critically ill patients.
Am J Clin Nutr 2004;80:410-6.
23. Fiaccadori E, Maggiore U, Clima B, Melfa
L, Rotelli C, Borghetti A. Incidence, risk
factors, and prognosis of gastrointestinal
hemorrhage complicating acute renal failure. Kidney Int 2001;59:1510-9.
24. Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, Lang
T, Ploder J, Lenz K, et al. Effect of acute
renal failure requiring renal replacement
therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:2051-8.
25. Fiaccadori E, Maggiore U, Giacosa R, Rotelli C, Picetti E, Sagripanti S, et al. Enteral
nutrition in patients with acute renal failure.
Kidney Int 2004;65:999-1008.

11