Investigacin Clnica I

5to Semestre
CEUX
2014-1

La enfermedad resulta de fuerzas espritus; representa

un castigo divino, o de un estado de purificacin que
pone a prueba la f religiosa.
Este modelo facilita la aceptacin de la muerte
inminente pero tambin circunscribe la prevencin a la
obediencia de normas, y la curacin a la ejecucin de
ritos.
Como seguidores de este modelo podemos nombrar a
las sociedades primitivas, desde la edad media hasta la
actualidad, teniendo como representantes a chamanes,
brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas (Pia, 1990).

Para este modelo, la salud-enfermedad es

consecuencia de las condiciones insalubres que
rodean al hombre, las condiciones ambientales
son los determinantes primarios.
Promueve la introduccin de medidas de
saneamiento contra los ndices de morbimortalidad.
La principal limitante de este modelo, es el hecho
de que no contempla los factores sociales que
determinan la prevalencia de condiciones de vida
insalubres para las diferentes clases sociales.

El elemento central de este modelo, es que la

salud-enfermedad se genera en las condiciones
de trabajo y de vida del hombre y de cada
conjunto poblacional.
Introduce como variables determinantes el
estilo de vida, factores del agente y factores del
ambiente.
Privilegia a lo social como el factor ms
importante, factor que explica la aparicin y el
rol de otros factores participantes.

Incorpora el modelo multicausal para el estudio de

la salud-enfermedad colectiva.
Introduce la red de causalidad, donde el elemento
central de anlisis es la identificacin de los
factores de riesgo, elemento que constituye su
mayor ventaja.
Su limitacin fundamental es de acuerdo a esta
propuesta, el valor de cada factor de riesgo
depende de la distancia y del tamao del efecto en
la red de causalidad, adems de que lo biolgico y
lo social aparecen como factores indiferenciables.

Para el modelo ecolgico la salud-enfermedad

resulta de la interaccin agente-huspedambiente en un contexto tridimensional que
descubre tanto las relaciones de factores
causales entre s, como las relaciones directas
con el efecto.
Si bien es cierto, este modelo retoma el anlisis
de las mismas variables que incluye el modelo
multi-causal, tambin es cierto que su abordaje
permite asignar un valor especfico a cada factor
involucrado en el proceso de estudio.

La enfermedad resulta de la interaccin de

factores patolgicos y factores propios del
ambiente geogrfico (factores gegenos);
privilegia el ambiente geogrfico como factor
determinante del proceso salud-enfermedad.
Aunque contempla el factor social como parte
de los factores gegenos no da la suficiente
importancia como determinante del proceso

Incorpora la teora del capital humano en los

determinantes de la salud enfermedad y
conceptualiza a la salud como un bien de inversin
y de consumo para estar alerta ante la enfermedad.
Para esta propuesta el ingreso econmico, los
patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel
educativo y los riesgos ocupacionales son las
variables que entran en juego en el anlisis de los
determinantes de la salud y la enfermedad.
Incorpora y justifica el valor econmico en el
estudio del proceso en cuestin y da una visin
mas amplia del determinante social.

El estado de salud-enfermedad, tanto a

nivel individual como social, resulta de la
interaccin de factores que se abordan de
manera interdisciplinaria y que operan
jerrquicamente en diferentes niveles de
determinacin.

determinantes bsicos a nivel sistmico

(ambiente, genoma, etc.),

determinantes estructurales a nivel socioestructural (estratificacin social, mecanismo

de redistribucin de la riqueza, etc.),
determinantes prximos a nivel
institucional-familiar (estilos de vida,
sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual
el propio estado de salud.

La principal ventaja de esta propuesta es

que intenta proponer un enfoque integral
para el estudio de los determinantes del
proceso de estudio (factores demogrficos,
epidemiolgicos, econmicos, sociales,
polticos, etc.);

Investigacin Clnica I

Exploratorios
Descriptivos
Correlacionales
Explicativos

el estado del conocimiento en el tema de

investigacin que nos revele la revisin de la
literatura y

el enfoque que el investigador le pretenda dar a

su estudio.

El diseo,
los datos que se recolectan,
la manera de obtenerlos,
el muestreo y
otros componentes del proceso de
investigacin son distintos en estudios
exploratorios, descriptivos, correlacionales y
explicativos.

Sirven para preparar el terreno y ordinariamente

anteceden a los otros tres tipos.
Se efectan, normalmente, cuando el objetivo es
examinar un tema o problema de investigacin
poco estudiado o que no ha sido abordado antes.
Es decir, cuando la revisin de la literatura
revel que nicamente hay guas no
investigadas e ideas vagamente relacionadas con
el problema de estudio

Sirven para aumentar el grado de familiaridad con

fenmenos relativamente desconocidos,
obtener informacin sobre la posibilidad de llevar a
cabo una investigacin ms completa sobre un contexto
particular de la vida real,
investigar problemas del comportamiento humano que
consideren cruciales los profesionales de determinada
rea,

identificar conceptos o variables promisorias,

establecer prioridades para investigaciones posteriores o

sugerir afirmaciones (postulados) verificables.

En pocas ocasiones constituyen un fin en s

mismos,
Por lo general determinan tendencias,
identifican relaciones potenciales entre variables y
establecen el 'tono' de investigaciones posteriores ms
rigurosas".

Se caracterizan por ser ms flexibles en su

metodologa en comparacin con los estudios
descriptivos o explicativos, y
son ms amplios y dispersos que estos otros dos
tipos (v.g., buscan observar tantas manifestaciones
del fenmeno estudiado como sea posible).

Por lo general fundamentan las investigaciones

correlacionales, las cuales a su vez proporcionan
informacin para llevar a cabo estudios
explicativos que generan un sentido de
entendimiento y son altamente estructurados.

Muy frecuentemente el propsito del investigador es

describir situaciones y eventos.
Es, decir cmo es y se manifiesta determinado fenmeno.
Buscan especificar las propiedades importantes de personas,
grupos, -comunidades o cualquier otro fenmeno que sea
sometido a anlisis.
Miden y evalan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenmeno o fenmenos a investigar.
Desde el punto de vista cientfico, describir es medir.

En un estudio descriptivo se selecciona una serie de

cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente,
para as -y valga la redundancia- describir lo que se
investiga.

Los estudios descriptivos miden conceptos

Pueden integrar las mediciones de cada una
de dichas variables para decir cmo es y se
manifiesta el fenmeno de inters,

su objetivo no es indicar cmo se relacionan

las variables medidas.

Tienen como propsito medir el grado de relacin

que exista entre dos o ms conceptos o variables
(en un contexto en particular).

Tienen como propsito medir el grado de

relacin que exista entre dos o ms conceptos o
variables (en un contexto en particular).
Miden las dos o ms variables que se pretende
ver s estn o no relacionadas en los mismos
sujetos y despus se analiza la correlacin.

La utilidad y el propsito principal son saber

cmo se puede comportar un concepto o
variable conociendo el comportamiento de otra
u otras variables relacionadas.
Para intentar predecir el valor aproximado que
tendr un grupo de individuos en una variable,
a partir del valor que tienen en la variable o
variables relacionadas.

la correlacin nos indica tendencias (lo que

ocurre en la mayora de los casos) ms que casos
individuales.
los estudios correlacionales evalan el grado de
relacin entre dos variables.
La investigacin correlacional tiene, en alguna
medida, un valor explicativo aunque parcial.
Puede darse el caso de que dos variables estn
aparentemente relacionadas, pero que en
realidad no lo estn ("correlacin espuria").

Van ms all de la descripcin de conceptos o

fenmenos o del establecimiento de relaciones
entre conceptos;

Estn dirigidos a responder a las causas de los

eventos fsicos o sociales.
Su inters se centra en explicar por qu ocurre
un fenmeno y en qu condiciones se da ste, o
Por qu dos o ms variables estn relacionadas.

En base a la revisin de la literatura y afinacin del

plan tratamiento del problema, pensamos en qu
alcance tendr nuestra investigacin:

exploratoria,
descriptiva,
correlacional y
explicativa.

Es decir, hasta dnde (en trminos de conocimiento)

es posible que llegue nuestro estudio?
La diferencia para elegir uno u otro tipo de
investigacin estriba en el grado de desarrollo del
conocimiento respecto al tema a estudiar y a los
objetivos planteados.

Los estudios exploratorios tienen por objeto

esencial familiarizarnos con un tpico desconocido
o poco estudiado o novedoso.
Esta clase de investigaciones sirven para
desarrollar mtodos a utilizar en estudios ms
profundos.
4. Los estudios descriptivos sirven para analizar
cmo es y se manifiesta un fenmeno y sus
componentes (e.g., el nivel de aprovechamiento de
un grupo, cuntas personas ven un programa
televisivo y por qu lo ven o no, etc.).

Los estudios correlacionales pretenden ver

cmo se relacionan o vinculan diversos
fenmenos entre s (o si no se relacionan).
Los estudios explicativos buscan encontrar las
razones o causas que provocan ciertos
fenmenos. (por qu se incendi un edificio).

Segn el grado de evidencia causal que

aportan

Estudian la presencia en la poblacin del efecto

estudiado y determinados factores
posiblemente relacionados con el mismo,
en un momento concreto y en un lugar
concreto,
a partir de una muestra aleatoria y
representativa o bien
No probabilistica, por conveniencia

sinnimos: estudios de cohorte, estudios de

prevalencia).
Mediciones:

De frecuencia: prevalencia

De asociacin: odds ratio

De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Ventajas:

Poco

costosos

Dan

informacin sobre prevalencia,

permitiendo hacer previsiones de recursos y
programas de salud

Son

tiles en el estudio de enfermedades

crnicas

Limitaciones:

No aportan informacin sobre incidencia de la

enfermedad

No son tiles para estudiar enfermedades agudas

No existe seguimiento de los sujetos (prospectivo o

retrospectivo)

No se pueden formular hiptesis firmes de causalidad

por su ambigedad temporal

Sesgos de seleccin y de casos prevalentes

Sobrerrepresentacin de enfermos de buen pronstico

I. Descriptivos.

A.

Reporte de casos.

A.

B.

Series de casos

B.

II. Analticos.
Estudios de casos y
controles.
Estudios de cohortes.

De un caso

Descripcin
detallada de datos
fisiolgicos, clnicos
o paraclnicos.
til para la
deteccin de casos
raros

Puente de
investigacin entre
bsicas y clnicas.

Fuente de hiptesis.

Estmulo para
estudios posteriores.

Descripcin atemporal.

Grupos reducidos y altamente seleccionado.

Generadores de hiptesis.

Clculo inadecuado de frecuencia y

causalidad.

1.
2.

3.

Ventajas
tiles en casos raros.
Generadores de
hiptesis.
Estmulo para
posteriores estudios.

Desventajas.
1. Alto potencial de
sesgos.
2. Ausencia de grupo de
comparacin.
3. Imposibilidad para
medicin al azar.

Estudios de
casos y
controles.

Estudios de
cohortes.

Un diseo observacional analtico en el cual los

sujetos son seleccionados sobre la base de la
presencia de una enfermedad (casos) o no
(controles) y, posteriormente, se compara la
exposicin de cada uno de estos grupos a uno o
ms factores y/o caractersticas de inters.

Retrospectiva

Prospectiva

Casos hospitalarios.
Casos poblacionales.
Casos de grupos especiales.

Es el tipo de estudio ms popular en medicina.

Estudia personas que ya desarrollaron la
enfermedad y busca las causas o factores de
riesgo.
Bsqueda retrospectiva de informacion.

Se trata de ensamblar un grupo muy similar de

sujetos (cohorte) y dividirlos entre quienes se
hayan puesto en contacto o no con el factor de
riesgo en sospecha.

Establece incidencia en forma directa.

Se estudia antes de que aparezca la enfermedad.
El seguimiento de pacientes suele tomar mucho
tiempo
Mayores inversiones econmicas.
Pueden requerir un nmero grande de
pacientes.

Prospectivos

Retrospectivos

Es una evaluacin experimental de un producto,

sustancia, medicamento, tcnica diagnstica o
teraputica que, en su aplicacin a seres humanos,
pretende valorar su eficacia y seguridad.
Los estudios de prometedores tratamientos nuevos
o experimentales en pacientes se conocen como
ensayos clnicos.
Se realiza slo cuando hay razones para creer que
el tratamiento que se est estudiando puede ser
beneficioso para el paciente.

Para poder demostrar o rechazar la eficacia del

tratamiento y poder aportar evidencia sobre
una relacin causal hay que partir de grupos de
sujetos comparables de manera que la nica
diferencia entre ellos sea el tipo de tratamiento
aplicado.
Para ello es necesario utilizar las siguientes
tcnicas para evitar as posibles sesgos o
errores sistemticos.

1. Construccin aleatoria de los grupos que hay que

tratar: utilizando tcnicas de asignacin aleatoria de
los pacientes a cada uno de los grupos de
tratamiento.
2. Mantenimiento de la comparabilidad durante el
ensayo, de manera que la nica diferencia entre los
grupos sea el tratamiento asignado.
3. Evaluacin de los resultados a ciegas (simple, doble
o triple ciego).
4. Comparacin de los resultados entre los grupos de
tratamiento ajustando por posibles factores de
confusin.

El investigador manipula uno o ms factores

de estudio con objeto de valorar
posteriormente los efectos producidos
basndose en un plan preestablecido.
Su objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de
cualquier intervencin, ya sea preventiva,
curativa o rehabilitadora,
Proporciona la evidencia de mayor calidad
acerca de la relacin causal entre una
intervencin y el efecto observado.

Se compara el efecto o impacto de dos o ms

intervenciones (teraputicas, preventivas u
otras),
Administradas de forma aleatoria a los
diferentes grupos de estudio y de forma
controlada por el equipo investigador (es decir,
con la presencia de un grupo control de
comparacin concurrente).

cada sujeto recibe dos o ms intervenciones

separados por un perodo de tiempo de
'lavado' (wash out),

comparando los resultados observados en cada

sujeto,
que acta como su propio control.

Esta es una forma de construir grupos de sujetos comparables cuya

eficacia aumenta con el tamao de las muestras.
El principio de aleatorizacin garantiza que la nica causa por la cual un
sujeto pertenece a un determinado grupo de tratamiento es el azar.
De esta manera, la aleatorizacin tiende a lograr que, como promedio,
dichos grupos de tratamiento tengan proporciones y distribuciones
similares a la de los factores pronsticos (tanto los conocidos como los
desconocidos).
Si los grupos son comparables antes de administrar el tratamiento y
despus de aplicarlo presentan diferencias, estas divergencias se pueden
atribuir a la variable que se ha manipulado.
El control mediante aleatorizacin es una de las caractersticas
distintivas de la investigacin experimental frente a alternativas no
experimentales.

Cuando la enfermedad o condicin estudiada ya tiene un

tratamiento eficaz, los sujetos asignados al grupo control
recibirn dicho tratamiento.
Si no existe una terapia bien establecida, recibirn un
placebo (que servir de patrn estndar de comparacin).
Principal objetivo es distinguir los efectos especficos del
frmaco bajo prueba de los efectos no relacionados con
dicho frmaco (inespecficos o comunes al placebo).

Como propsito secundario, el placebo permite que la

teraputica administrada a cada grupo de estudio sea lo ms
parecida posible externamente.

Se trata de tcnicas de enmascaramiento que pretenden evitar que las expectativas del
paciente, del mdico/investigador o del propio evaluador, influyan sobre el resultado
observado.
Tcnicas de enmascaramiento
Simple ciego (el paciente, pero no el investigador/mdico, desconoce el grupo al que ha
sido asignado, es decir, ignora cul de los posibles tratamientos recibe),

Doble ciego (investigador/mdico y paciente desconocen el grupo de asignacin de este

ltimo) y
Triple ciego (cuando tambin el anlisis y evaluacin de los datos se hace sin conocer la
identidad de los grupos).
Ensayos clnicos abiertos aquellos en los que tanto el sujeto como el investigador
conocen el tratamiento que recibe el primero, aunque la persona que analiza y evala los
datos ignore el tratamiento que recibe cada individuo.

Comprobar la comparabilidad inicial de los grupos.

La exclusin de sujetos del anlisis puede disminuir la

potencia estadstica as como alterar la comparabilidad de
los grupos, si el porcentaje de prdidas o abandonos, o los
motivos por los que determinados sujetos no son
considerados en el anlisis, son diferentes entre ellos.
Evaluar a todos los pacientes segn el principio conocido
como anlisis por intencin a tratar (intention to treat
analysis. Esta es la nica opcin vlida de anlisis, si se
quiere mantener intacta la premisa de aleatoriedad. Las
prdidas de seguimiento, o algunas de ellas, pueden no
producirse al azar, sino que pueden tener alguna relacin
con los tratamientos administrados (abandonos por
toxicidad, efectos secundarios, etc.).

Anlisis segn la asignacin aleatoria, es decir, que

cada sujeto se mantiene en el grupo al que ha sido
asignado, independientemente de si ha cumplido con
la intervencin o de si ha recibido otro tratamiento
diferente del asignado.

Los anlisis de subgrupos examinan los hallazgos del

estudio en subconjuntos de los grupos de estudio ( pie.
en mujeres y hombres). Estos anlisis se justifican si se
han planeado previamente al inicio del estudio, en funcin
de una hiptesis fundamentada.
Un ensayo clnico, al implicar seguimiento de los
sujetos, permite calcular la incidencia del desenlace en
cada uno de los grupos y riesgos relativos (RR).

IA: Incidencia acumulada

Existen diferentes formas de expresar los resultados de

asociacin entre el factor de estudio y la respuesta
(medidas de efecto o asociacin), ya sea mediante
medidas relativas (riesgo relativo, disminucin relativa
del riesgo) o en medidas absolutas (reduccin absoluta
del riesgo o riesgo atribuible).

Resultados de un ensayo clnico controlado y aleatorizado

Donde:
A representa el nmero de individuos tratados que desarrolla la enfermedad
(AVC).
B representa el nmero de individuos tratados que no desarrolla la
enfermedad.
C representa el nmero de individuos no tratados (grupo placebo) que
desarrolla la enfermedad.
D representa el nmero de individuos no tratados que no desarrolla la

LA INCIDENCIA ACUMULADA (IA)

EN EL GRUPO INTERVENCIN
SER:

LA INCIDENCIA ACUMULADA
EN EL GRUPO CONTROL SER:

A)

Medidas absolutas:

Reduccin absoluta del riego (RAR): la diferencia de

incidencias acumuladas en ambos grupos (tambin
conocido como riesgo atribuible)
RAR = IAc - IAi

IAc: incidencia acumulada en el grupo control

IAi: incidencia acumulada en el grupo intervencin

B) Medidas relativas:

Riesgo relativo (RR): cociente entre las incidencias

observadas en cada grupo.
RR = IAi / IAc

IAc: incidencia acumulada en el grupo control

IAi: incidencia acumulada en el grupo intervencin

Disminucin relativa de riesgo (DRR): es la

disminucin de la incidencia (riesgo) en un
grupo expresado en forma de tanto por ciento
respecto al otro grupo:

La expresin de los resultados exclusivamente en

trminos relativos puede hacer que se sobrevalore
el efecto beneficioso real del frmaco.
Para valorar la accin real del tratamiento
(intervencin) debemos conocer, adems de la
disminucin relativa de riesgo, la incidencia real
del proceso que se intenta reducir en la poblacin a
la que se va a aplicar el tratamiento.

Equivale al recproco del valor de la reduccin

absoluta de riego (RAR) y, presenta las mismas
ventajas que ste sobre las medidas relativas en
la expresin de resultados.
Adems, indica el esfuerzo que debe realizarse
para poder prevenir un evento.

Ventajas
Proporcionan un mayor control del factor de
estudio.

La asignacin aleatoria tiende a controlar los

factores que pueden influir en el resultado, y
as se asla el efecto de la intervencin.
Proporcionan la mejor evidencia cientfica de
una relacin causa-efecto.

Limitaciones

En ocasiones no pueden utilizarse por

problemas ticos (existen intervenciones que no
pueden ser asignadas o manipuladas) o porque
los desenlaces pueden ser muy poco frecuentes.
Suelen tener un coste elevado y requieren de
tiempo.

Limitaciones

En muestras muy seleccionadas o

intervenciones muy rgidas, muy
estandarizadas y difieren de la prctica clnica,
se dificulta la generalizacin de los resultados a
condiciones habituales de aplicacin.
Habitualmente slo se aborda la relacin entre
una intervencin y su efecto.

Los ensayos clnicos deberan ser considerados

como el mtodo cientficamente ms riguroso
de probar hiptesis.
No siempre se pretende poner de manifiesto
relaciones causales o no siempre es factible
realizar estudios experimentales.

Existe una exposicin, una respuesta y una

hiptesis para contrastar, pero no hay
aleatorizacin de los sujetos a los grupos de
tratamiento y control, o bien no existe grupo
control propiamente dicho.

Comparte gran parte de las caractersticas de un

experimento,
Pero las comparaciones en la respuesta de los sujetos se
realizan entre grupos no equivalentes.
La principal dificultad ser diferenciar los efectos especficos
del tratamiento (exposicin) de aquellos efectos
inespecficos que se derivan de la falta de comparabilidad
de los grupos al inicio y durante el estudio.
Si no hay grupo control, no se podr asegurar que los
cambios aparecidos sean debidos a la propia intervencin, o
a otras intervenciones o factores no controlados.

Efecto Hawthorne: respuesta inducida por el conocimiento de los

participantes de que se les est estudiando.
Efecto placebo: la respuesta que se produce en una persona
enferma como consecuencia de la administracin de un
tratamiento, pero que no puede considerarse como un efecto
especfico del mismo.
Regresin a la media: la tendencia de los individuos que tienen
un valor muy elevado de una variable a obtener valores ms
cercanos a la media de la distribucin cuando la misma variable se
mide por segunda vez o de forma repetida en el tiempo.
Evolucin natural: cuando el curso habitual de una enfermedad
tiende hacia su resolucin, los esfuerzos teraputicos pueden
coincidir con la mejora observada, pero no ser su causa.

El diseo ms comn es estudio antes-despus (o

pre-post) es de un slo grupo o con grupo de
control no equivalente.
Se basa en la medicin y comparacin de la
variable respuesta antes y despus de la
exposicin del sujeto a la intervencin
experimental.

Los diseos antes-despus con un slo grupo

permiten al investigador manipular la exposicin,
pero no incluyen un grupo de comparacin.

Un estudio que evaluase la efectividad de la

ciruga de cataratas en el que un grupo
consecutivo de pacientes fueran evaluados antes y
despus de la intervencin en aquellas variables
relevantes (agudeza visual, salud percibida,
complicaciones, etc.).

Con grupo de control no equivalente: el estudio

realizado en el estado de Nueva York para
demostrar el efecto de la fluoracin del agua
potable sobre la disminucin de la caries dental.
En este estudio, el ndice de caries dental en la
ciudad de Newburgh, que haba recibido desde
1945 hasta 1955 agua fluorada, fue ms bajo que el
de la ciudad de Kingstone que durante este
periodo le fue suministrada agua sin fluorar.

Ventajas

Alternativa cuando no es posible aleatorizar

una intervencin o
cuando no es posible tener un grupo control.

Limitaciones

No se puede asegurar que los cambios aparecidos

sean debidos a la propia intervencin, a otras
intervenciones o factores no controlados.
Existe la posibilidad, sobre todo cuando no existe
grupo control, de que se produzca el efecto
Hawthorne, el efecto placebo, la regresin a la
media y el no control de la evolucin natural de la
enfermedad.