UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO

MEDICINA I

TEMA

HISTORIA CLNICA

DOCENTE

DR. WILSON GIL ALARCN

ALUMNOS :

CICLO

LOZANO JARA CARLOS ALBERTO

MORI CHVEZ OLGA ESPERANZA
PEREZ VILLAR MARCO ANTONIO
PONCE MALCA GIANPIERE
RAMOS PIZARRO JONATHAN ABEL

VII

Cajamarca, Junio del 2016.

I.ANAMNESIS

1. ECTOSCOPIA
Paciente varn de

aproximadamente

50

aos

de

edad,

de

aparentemente buen estado de salud y buen estado de nutricin, sin

signos de malestar. En decbito dorsal, se encuentra despierto.
Presenta fascie ictrica y hbito corporal pcnico. No presenta
movimientos anormales. Tiene un sistema de venoclisis en el dorso de
la mueca derecha.
2.
FECHA DE ELABORACION: 02 de Junio del 2016
3. LUGAR DE ELABORACIN: Hospital Regional de Cajamarca
4.
FILIACIN

Nombre y Apellidos: S. M. D. S.

Edad: 55 aos

Sexo: Masculino

Raza: Morena

Ocupacin: Agricultor

Fecha de Nacimiento: 03/08/61

5.

Lugar de nacimiento: Pariamarca

Procedencia: Cajamarca

Grado de instruccin: Primaria completa

Estado civil: Soltero

Religin: Catlica

Domicilio: Sin nmero

Telfono: No tiene

Informante: l mismo

Confiabilidad de datos: Buena

Fecha de ingreso: 06/06/16

Tipo de Anamnesis: Directa

Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 7 das
Forma de inicio: Progresivo

Sntomas y signos principales: Al momento de la

emergencia.
Dolor abdominal
Distensin abdominal

Relato cronolgico:

El paciente refiere que hace 7 das antes de su ingreso tuvo un dolor

en la regin del epigastrio, con una intensidad de 4/10, de carcter
urente, que se irradiaba hacia el hipocondrio derecho e izquierdo; se
present en horas de la maana (7 am aproximadamente) luego del
desayuno (15 minutos despus) y tuvo una duracin de 2 horas. Esta
molestia estuvo ausente el resto del da
6 das antes de su ingreso el paciente refiere que tuvo otro episodio
de dolor en el epigastrio con las mismas caractersticas mencionadas,
esta

molestia

se

present

en

horas

de

la

tarde

(2

pm

aproximadamente) luego de almorzar (15 minutos despus) y tuvo

una duracin de 3 horas; simultneamente con esta molestia, el
paciente refiere que empez a sentir una hinchazn de su
abdomen, localizado en las regiones del epigastrio y mesogastrio, el
cul

disminua

con

el

transcurrir

de

las

horas

(5

horas

aproximadamente). En horas de la noche (8 pm aproximadamente) el

paciente refiere que luego de la cena comenz a sentir el dolor con
las mismas caractersticas mencionadas y tambin la hinchazn
abdominal en las regiones del epigastrio y mesogastrio, estos
sntomas desaparecieron al promediar la media noche.
5 das antes de su ingreso el paciente refiere que tuvo otro episodio
de dolor en el epigastrio con las mismas caractersticas mencionadas
pero con una intensidad de 6/10 y que se agravaba al caminar (por lo
que decide quedarse en cama), esta molestia se present 15 minutos
despus

de

las

comidas

(desayuno

almuerzo

cena);

simultneamente a esta molestia, se present una hinchazn de su

abdomen en las regiones del epigastrio, mesogastrio, flaco derecho e
izquierdo, la cual no disminua con el transcurrir de las horas. Estas

molestias siguieron presentndose en los 2 das posteriores, sin

modificaciones.

1 da antes de su ingreso el paciente refiere que continuaba con las

mismas molestias (dolor e hinchazn), pero comenz a notar en horas
de la maana (11 am aproximadamente) que sus escleras y las
palmas de sus manos se volvieron amarillentas. Al promediar las 12
am, fue al bao y se dio cuenta que su orina era de una coloracin
oscura: marrn claro (este color de la orina se present en 3
ocasiones seguidas en el resto del da).
El da de su ingreso el paciente refiere que en horas de la maana el
color de su orina se tuvo una coloracin: marrn claro, continuaba con
las molestias mencionadas, pero es trado a Cajamarca por su
hermano mayor a votar porque le era difcil caminar slo y al
promediar las 2 pm (luego de almorzar), el dolor abdominal se tuvo
una intensidad de 9/10 y empez a sentir que el abdomen se le
hinchaba ms, por lo que es trado de emergencia hacia el Hospital
regional de Cajamarca

6. Perfil del paciente

Hogar: La familia del paciente procede del casero de Pariamarca

Cajamarca. Compuesto por cinco hermanos (3 varones y 2
mujeres) siendo el tercero de ellos. Hay buena relacin entre

hermanos.
Estado marital: Soltero. No hay convivencia ni matrimonios

previos.
Vivienda: Propia. Material de tapial. 2 pisos (1 habitacin por piso);
la habitacin del primer piso lo utiliza como cocina (cocina con
lea). Servicio de agua, carece de desage (utiliza letrina) y luz
elctrica. Zona rural. Adaptacin buena.

Condicin

econmica:

Baja,

satisface

parcialmente

sus

necesidades primarias (alimentacin, vestido, etc.). Depende

econmicamente de la agricultura.
Vestido: Vestimenta del hospital (bata), limpia.
Alimentacin: 3 veces al da. Un da comn consume:
- Desayuno: 1 plato de caldo verde con harina o cancha.
- Almuerzo: 1 plato de sopa de fideo comnmente con papa
-

sancochada.
Cena: 1 plato de sopa recalentada del almuerzo ms una taza

de hierba luisa o caf.

Consume carbohidratos (papa, fideo, pan), legumbres (frijol,
lenteja, alverja), verduras (caigua, rabanito, coliflor, zanahoria),
en ocasiones carnes de pollo, res (1 ves al mes) y adems de
huevos y harinas (chochoca, de trigo, de alverja, de cebada), en
las tardes recalienta la comida del almuerzo casi siempre.

Sueo: 11 horas. Duerme a las 7 pm y se despierta a las 6 am casi

siempre. Sueo desarrollado con toda normalidad hasta hace una
semana que empez a presentar sensacin de ir al bao a las 2
am aproximadamente toda la semana.

Recreacin y actividades sociales: Asiste al templo los fines de

semana.

Residencias y viajes previos: Paciente refiere que los primeros das

de mayo del 2016 viaj a La Encaada de paseo.

Rasgos de conducta y reaccin emocional: Desanimado, poco

optimista.

7.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales no patolgicos

Prenatales: Paciente refiere que el embarazo de su madre se

desarroll sin complicacin alguna, fue atendida por parteras

del pueblo donde vive.

Natales: Nacido a trmino, parto normal.

Antecedentes personales patolgicos

Enfermedades congnitas: No
Enfermedades propias de la infancia: Sarampin cuando tena 8

aos
Enfermedades previas: No
Intervenciones quirrgicas: 2 veces: Operacin de osteomielitis
cuando tena 12 aos aproximadamente y operacin de fstula

en pierna izquierda hace 5 aos.

Accidentes y traumatismos: 1 vez, se cay un palo sobre la

pierna izquierda por lo que lo operaron en el H.R.C. hace 5 aos.

Reacciones de hipersensibilidad o alergias: No
Intoxicaciones: No
Bebedor de alcohol 2 veces por semana por 3 aos, hace 2

aos.
Transfusiones: No
Inmunizaciones: Paciente refiere que cuando era nio lo

vacunaron pero no recuerda contra que enfermedad.

Automedicaciones: Paciente refiere que a veces consume
pastillas cuando se presenta el dolor de abdomen pero no

recuerda el nombre del medicamento.

Hospitalizaciones previas: 2 veces por epigastralgia E.V.A 8/10.
Antecedentes heredo-familiares

Padres: su padre muri hace 40 aos al consumir un brebaje. Su

mam muri hace 9 aos de bronconeumona.

Hermanos: 3 varones y 2 mujeres; no padecen de enfermedad
alguna.

8.

Revisin por aparatos y sistemas:

A.

Sistema nervioso:

No hay presencia de cefalea.

Conciencia conservada.
No mareo, no vrtigo, no sincope, ni lipotimia.
Lenguaje conservado.
Personalidad introvertida, pero, colaborador.
Ciclo de sueo interrumpido las ltimas dos semanas, paciente
refiere despertarse en la madrugada (por unas dos horas) por
el dolor mencionado.

Sensibilidad conservada.
Diestro.

Ojos:
Visin conservada, pero, hay astenopia.
Ojos ictricos.

Odos:
Audicin conservada.

Nariz:
Olfaccin conservada.

B.

Sistema cardiopulmonar:

No
No
No
No

C.

Sistema gastrointestinal:

hay dolor torcico.

presenta tos.
presenta disnea.
presenta ronquera ni cambio de voz.

D.

Presencia de halitosis.
No presenta disfagia, ni odinofagia.
Hiporexia en los ltimos 5 das.
No presenta pirosis, ni regurgitacin.
No presenta nauseas, ni vmitos.
No presenta hematemesis.

Sistema genitourinario:
Orina:
Oliguria (400ml por da)
Color caf (ltimos 3 das).
Genital:
Pene: No presenta dolor ni lesiones.
Testculos: No presenta dolor ni lesiones.

E.

Sistema locomotor:
Huesos:
No hay dolor, ni molestias.
Tibia derecha fracturada en su juventud.
Msculos:
No presenta dolor.
Fuerza muscular conservada.

 Realiza trabajo de mediano esfuerzo en agricultura y

construccin.
Articulaciones:
No presenta dificultad para caminar.
No presenta artralgia.
F.

Sistema endocrino:
Paciente refiere no padecer diabetes.
Dejo de crecerle vello facial hace unos 6 aos.

G.

Sistema hematopoytico:
No presenta palidez, ni rubicundez.
Paciente refiere no tener problemas de coagulacin.

II.

EXMEN FSICO

EXMEN GENERAL
Signos y funciones Vitales

Temperatura: 37 C
Pulso: 68
Presin Arterial: 130/80
Frecuencia Cardiaca: 68
Frecuencia Respiratoria: 18
Peso: 68 kg
Talla: 1.64m
IMC: 28,67
Dimetro Abdominal: 110cm
Saturacin: 91 %

EXMEN FSICO POR REGIONES

A. Cabeza
Crneo
Forma: Ovalada en sentido anteroposterior.
Dimetro transverso: 13cm
Dimetro anteroposterior: 10cm
ndice ceflico: 76
Implantacin de odos: baja
Cabello: Color negro, corto, lacio, grueso, ligeramente reseco,
e regular cantidad (disminuido en la parte central de la
cabeza), regular distribucin, bien implantado.
Cara: Moreno, asimtrico
Ojos:
Cejas: Regularmente pobladas, negras

Prpados: normales, aberturas palpebrales simtricas

Conjuntivas: ictricas
Escleras: ictricas
Crneas: Transparentes, brillo corneal ligeramente conservado
Nariz: Fosas nasales triangulares, ligeramente desviadas
(Fosa derecha), permeables, secreciones conservadas
Odos:
-Pabellones auriculares de implantacin baja, simtricos no
dolorosos a la palpacin
-Conductos auditivos externos sin signos de hemorragia
-La audicin se encuentra ligeramente disminuida en ambos
odos
Boca y faringe:
Labios: Hmedos y rosados, con pocas lesiones
Encas: Rosadas, sin alteraciones
Lengua: Normoglosa, ubicada en la lnea media, hmeda, sin
dificultad de movilidad
Orofaringe: vula central
Cuello:
Inspeccin: Simtrico, central, no dificultad a la lateralizacin
Palpacin: Trquea simtrica
Glndula tiroides no palpable
No adenopata palpable
B. PIEL Y FANERAS
INSPECCIN
Color de piel morena, ictericia (++/++++), higinico, presencia
de piel de vagabundo en miembros inferiores, cicatriz oblicua
de 10 cm en cara anterior de pierna izquierda (operacin de
fractura de tibia, en la niez), cicatriz de 8 cm vertical en pierna
izquierda (fractura de tibia por accidente, en la juventud),
onicomicosis en miembros inferiores. Presencia de equimosis en
muslo izquierdo.
PALPACIN
Piel arrugada, gruesa, normotrmico, no hmeda, turgencia
elstica, no presencia de edemas.
C. DEDOS Y UAS
Acropaquia y uas en vidrio de reloj.
D. TRAX
REA RESPIRATORIA

INSPCCIN
Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
No presencia de tirajes ni retracciones subcostales
Expansin simtrica de pared torcica durante la respiracin

PALPACIN

Amplexacin conservada
No hay dolor a la palpacin
Vibraciones vocales normales

PERCUSIN
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

AUSCULTACIN
Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares,
no se auscultan otros ruidos sobreagregados.
REA CARDIACA
INSPECCIN
No se evidencia choque de punta a la inspeccin

PALPACIN
Choque de punta palpable a nivel de 5to espacio intercostal
No doloroso a la palpacin

PERCUSIN
rea cardiaca dentro de los lmites normales. Matidez
cardiaca conservada.

AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos rtmicos de moderada intensidad, no se
auscultan otros ruidos agregados.
E. ABDOMEN
INSPECCIN
Abdomen simtrico, globoso, distensin abdominal global,
cicatriz umbilical evertida por hernia umbilical, no presencia
de cicatrices, vello pubiano de distribucin triangular,
circulacin venosa colateral cava cava, presencia de
telangiectasias en flaco derecho e izquierdo.
AUSCULTACIN
Borborigmos, ruidos hidroareos: 35/min.
PERCUSIN
Matidez en fosa iliaca derecha, izquierda, e hipocondrio
derecho, espacio de Traube timpnico.
Altura heptica (lnea medio clavicular): 13 cm
Signo de la oleada asctica positivo.
Signo de la matidez desplazable positivo.
Signo de Castle positivo.
PALPACIN
SUPERFICIAL
Abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio,
presencia de hernia umbilical (4 cm de longitud y 2 cm de
ancho).
PROFUNDA
Doloroso en epigastrio, se palpa el borde inferior del hgado.
Signo de Murphy: (-)
Signo de Mc Buney: (-)

Signo de Blumberg: (-)

Signo de Rovsing: (+)
F. SISTEMA NERVIOSO
Pares Craneales
I par craneal: No se pudo evaluar
II par craneal:
-Integridad del reflejo fotomotor y consensual
- Ausencia de alteraciones visuales
III par craneal:
-Ausencia de estrabismo divergente, paciente mueve
ambos ojos hacia adentro y arriba
-Abertura palpebral conservada
IV par craneal:
-Ausencia de mirada pattica (Hacia arriba y adentro),
puede ver la punta de su nariz
V par craneal:
-Presencia de reflejo corneal
-Integridad de la sensibilidad de la cara
-Mandbula sin desviaciones
VI par craneal:
-Ausencia de estrabismo convergente
VII par craneal:
Paciente puede cerrar los ojos, mostrar los dientes y
fruncir el ceo
VIII par craneal:
-No alteraciones en la marcha
-Prueba de Romber negativa
-No se pudo evaluar el nervio coclear
IX par craneal:
-No existe cada del velo del paladar
-No existe cada de la faringe
X par craneal: Existe integridad de la voz
XI par craneal:
-Paciente puede elevar el brazo a la altura del hombro
-No presenta desviaciones de la cabeza
XII par craneal: Paciente protruye la lengua sin
desviaciones

III.
1.
2.
3.
4.

LISTA DE DATOS BSICOS

Varn de 55 aos
Dolor clico en epigastrio postprandial
Distensin abdominal postprandial
Ictericia

5. Antecedente de bebedor
6. Piel del vagabundo en piernas
7. Equimosis en muslo izquierdo
8. Acropaquia y uas en vidrio de reloj
9. Murmullo vesicular disminuido en bases
10.
Hernia umbilical
11.
Vello pubiano de distribucin triangular,
12.
Circulacin venosa colateral cava cava
13.
Telangiectasias en flaco derecho e izquierdo.
14. Borborigmos
15.
Altura heptica (lnea medio clavicular): 13 cm
16.
Signo de la oleada asctica positivo.
17.
Signo de Matidez desplazable positivo
18.
Signo de Castle positivo
19.
Signo de Rovsing positivo
IV.

SNDROMES CLNICOS

V.

Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome

de dolor abdominal (2)

de dispepsia (2, 3)
ictrico (4)
de insuficiencia heptica (4, 6, 7, 13)
asctico (16, 17)

HIPTESIS DIAGNSTICAS

Cirrosis heptica
Pancreatitis crnica