HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA), ABORDAJE EN EMERGENCIA

Jorge De La Cruz O. Mdico Internista, Dpto. de Emergencia HNGAI.

INTRODUCCIN: La principal causa de HDA es la lcera pptica. El riesgo de resangrado es de 25 30%
en HDA variceal (60% si no se da tratamiento(1)) y 20% en lcera pptica. Son factores de riesgo de
HDA: H. pylori, AINES, antiplaquetarios (p.ej. aspirina), anticoagulacin. La HDA se puede dividir de alto y
bajo riesgo. Son de alto riesgo los que continan sangrando y requieren intervencin (endoscopa
teraputica, transfusiones, ciruga)(2).
Indican HDA: melena, aumento de la razn U/Cr ms de 60, hematemesis, aspirado por SNG
sanguinolento o en pozo de caf(3).
ABORDAJE INICIAL:
- Se debe evaluar el estado hemodinmico, es importante la taquicardia supina (FC>100/min) ya que
indica gran prdida sangunea. Tambin indican gran prdida (al menos 15% de la volemia) el
ortostatismo (aumento de la FC >20 lpm o descenso de la PA20 mmHg si se pasa del decbito a la
bipedestacin). La hipotensin supina indica prdida de al menos el 40% de la volemia (3). El mareo,
sncope, debilidad, alteracin de la conciencia indican hipovolemia (2,4).
- Solicitar hemograma completo, perfil de coagulacin, G,U,Cr, otros de acuerdo a cada paciente.
- Se puede colocar 2 vas perifricas si tiene inestabilidad hemodinmica o sangrado activo.
- La colocacin de SNG es controvertido y es opcional (4).
ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y SEVERIDAD:
- Indican severidad: hematemesis visible o aspirado sanguinolento por SNG, taquicardia, Hb<8 al
ingreso. El lactato elevado (>4 mmol/L) indica alta mortalidad.
- Peor pronstico en comorbilidades: enf. pulmonares, enf. coronaria, cncer, cirrosis, IRCT.
- Usar en todos los pacientes el puntaje de Glasgow-Blatchford:
PAS (mmHg)
100 110
90 100
< 90

1
2
3

Hemoglobina
(g/dl)
12 13
1
10 12
3
< 10
6

Urea (mg/dl)*

80 100
100 130
130 320
> 320
*El score original considera BUN en lugar de urea.

Otros
2
3
4
6

FC >100
Melena
Sncope
Cirrosis
ICC

1
1
2
2
2

Interpretacin:
0 1 bajo riesgo, no
requiere endoscopia,
podra darse de alta. (5)
> 6 tiene 50% de riesgo
de requerir algn tipo de
intervencin.

MANEJO DE FLUDOS:
- Los pacientes con sangrado activo deben recibir 500 ml de solucin salina en 30 min, luego
individualizar de acuerdo a cada paciente (3).
- Los pacientes con inestabilidad hemodinmica (taquicardia, hipotensin, ortostatismo, hipotensin
supina) o shock deben recibir un bolo inicial de 20 30ml/kg de solucin salina en una hora,
individualizar de acuerdo a funcin renal y cardiaca (6).
MANEJO FARMACOLGICO:
- Si el sangrado es NO VARICEAL y el paciente no presenta sangrado activo: Omeprazol bolo inicial de
80 mg EV stat, seguido de 40 mg EV cada 12 horas (7).
- Si el sangrado es NO VARICEAL y es un paciente con sangrado activo o de alto riesgo dar bolo inicial
de 80 mg de omeprazol EV, seguido de infusin de 8 mg/hora (5):
o Diluir 5 frascos (cada frasco de 40 mg) de omeprazol en solucin salina hasta completar 100
ml, pasar a 4 ml/h. Continuar la infusin por un total de 72 horas si la endoscopa muestra un

lcera Forrest I o II. Si se trata de Forrest III y no se hizo hemostasia endoscpica se

discontina la infusin y se pasa a bolos cada 12 horas.
- Si el sangrado es VARICEAL: dar omeprazol 40mg EV cada 12 horas e iniciar octretide en infusin,
con un bolo inicial de 50 g EV seguido de la infusin de 50 g/h mantener por 5 das (en el HNGAI
existe la presentacin de 1 mg/5ml, contiene 1000g por frasco):
o Diluir 1 fco. de 5ml en 100cc de dextrosa al 5%, pasar 5ml en bolo stat, y luego a 5 ml/hora.
- Si el paciente tiene cirrosis heptica y dos de los siguientes: 1) ascitis, 2) encefalopata, 3) albmina
<2.8g/dl; 4) bilirrubina>3 mg/dl; 5) INR>2.3 iniciar ceftriaxona 1 g EV cada 24 horas (1).
TRANSFUSIN:
- Se debe individualizar, pero la mejor estrategia es un manejo restrictivo, transfundiendo hasta llegar
a valores de hemoglobina entre 7 y 9 g/dl. Pacientes con cardiopata coronaria podran requerir
niveles ms altos de Hb (5).
REVERSIN DE ANTICOAGULACIN:
- Con sangrado activo o inestable: reversin rpida de la anticoagulacin con concentrado de complejo
protrombnico (CCP). Si no se dispone, utilizar plasma fresco congelado (PFC) hasta un objetivo de
INR de 1.5 (4), se debe individualizar. La dosis usual de PFC para reversin de anticoagulacin es de
15 a 30 ml/Kg de peso, sin embargo se debe tener en cuenta que volmenes grandes podran ser
nocivos en pacientes con sobrecarga hdrica (8).
o Cada unidad de PFC (aprox. 230 ml/U) corrige el INR en relacin a la frmula (9):
= 0.57( ) 0.72
O se pueden seguir las tablas siguientes (10):
Objetivo INR<1.5 (reversin total)
INR inicial
PFC (U)
1.5 1.9
1
23
2
34
3
48
4
>8
>4

Objetivo INR 2 3 (reversin parcial)

INR inicial
PFC (U)
35
1
5 11
2
> 11
>2
La reversin parcial se puede
considerar en pacientes con vlvula
cardiaca protsica.

- Sin sangrado activo ni compromiso hemodinmico, administrar vitamina K una ampolla endovenosa
cada 12 horas(2).
- Se puede revertir con CCP o PFC si tiene INR prolongado, sin sangrado activo que va a tener una
endoscopa dentro de 6 a 12 horas.
ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA: Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas. Si el paciente est
con sangrado activo o inestable, se debe realizar dentro de las 6 a 12 primeras horas.
REINICIO DE ASPIRINA: Si el paciente requiere aspirina, se reinicia de acuerdo al grado de Forrest
encontrado (5):
- Si tiene un Forrest IIc o III, iniciar aspirina inmediatamente luego de la endoscopa, acompaar de
inhibidores de bomba de protones VO cada 12 horas.
- Si tiene un Forrest Ia, Ib, IIa, IIc, se recomenda reiniciar la aspirina pasados los 3 das de realizada la
hemostasia endoscpica y sin evidencia de resangrado, acompaarlo de inhibidores de bomba de
protones va oral indefinidamente.

REFERENCIAS:
1.

Cremers I, Ribeiro S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in

patients with cirrhosis. Ther Adv Gastroenterol. 2014;7(5):20616.

2.

Nable JV, Graham AC. Gastrointestinal Bleeding. Emerg Med Clin North Am. mayo de
2016;34(2):30925.

3.

Saltzman J, Feldman M. Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. En:

UpToDate [Internet]. 2016. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/approach-toacute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults

4.

Rodrguez MVC, Samaniego LI, Ruz RD, Cristbal MR. Protocolo diagnstico y teraputico de la
hemorragia digestiva en Urgencias. Med - Programa Form Mdica Contin Acreditado. noviembre
de 2015;11(90):538993.

5.

Gralnek I, Dumonceau J-M, Kuipers E, Lanas A, Sanders D, Kurien M, et al. Diagnosis and
management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. el 29 de septiembre de
2015;47(10):a146.

6.

Gonzlez CRR, Cmara MD, Ceballos JAP de. Manejo inicial del shock. Med - Programa Form
Mdica Contin Acreditado. noviembre de 2015;11(90):54047.

7.

Laine L. Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer. Solomon CG, editor. N Engl J Med.
el 16 de junio de 2016;374(24):236776.

8.

Lamperello N. The DLO: Does FFP Correct INR? Nyu Langone Online J Med [Internet]. diciembre
de 2013; Disponible en: https://www.clinicalcorrelations.org/?p=6458

9.

Rashidi A, Tahhan HR. Fresh Frozen Plasma Dosing for Warfarin Reversal: A Practical Formula.
Mayo Clin Proc. marzo de 2013;88(3):24450.

10.

Fakheri RJ. Formula for Fresh Frozen Plasma Dosing for Warfarin Reversal. Mayo Clin Proc. junio
de 2013;88(6):640.