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UNESA Saúde da Criança e do Adolescente

UNESA Saúde da Criança e do Adolescente ASMA BRÔNQUICA Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva
UNESA Saúde da Criança e do Adolescente ASMA BRÔNQUICA Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva
UNESA Saúde da Criança e do Adolescente ASMA BRÔNQUICA Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva
UNESA Saúde da Criança e do Adolescente ASMA BRÔNQUICA Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva
UNESA Saúde da Criança e do Adolescente ASMA BRÔNQUICA Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva

ASMA BRÔNQUICA

Prof. : Dayse Demori Gomes da Silva Peres

daysedemoricap32@gmail.com

2016

ASMA BRÔNQUICA

Origem do termo:

ASMA BRÔNQUICA Origem do termo: • Em grego, a palavra " asthma " significa respiração difícil

Em

grego, a palavra "asthma" significa respiração difícil ou

sufocação.

Definição :

D o e n ç a

hiperresponsividade das vias aéreas inferiores a múltiplos estímulos e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento;

i n f l a m a t ó r i a

c r ô n i c a

c a r a c t e r i z a d a

p o r

A hiper-responsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais.

ASMA BRÔNQUICA

ASMA BRÔNQUICA Resulta de uma interação entre: ! genética, ! exposição ambiental a alérgenos e irritantes;

Resulta de uma interação entre:

! genética,

! exposição ambiental a alérgenos e irritantes;

! outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

a alérgenos e irritantes; ! outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
a alérgenos e irritantes; ! outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

EPIDEMIOLOGIA

! cerca de 300 milhões de pessoas sofrem de asma - sua prevalência está aumentando em muitas partes do mundo ;

! No Brasil, estima-se 20 milhões de asmáticos;

! 4ª causa de internação em 2011 - 160.000 internações por asma no Brasil .

estima-se 20 milhões de asmáticos; ! 4ª causa de internação em 2011 - 160.000 internações por
estima-se 20 milhões de asmáticos; ! 4ª causa de internação em 2011 - 160.000 internações por
estima-se 20 milhões de asmáticos; ! 4ª causa de internação em 2011 - 160.000 internações por
estima-se 20 milhões de asmáticos; ! 4ª causa de internação em 2011 - 160.000 internações por
PREVALENCE OF ASTHMA IN CHILDREN AGED 
 13-14 YEARS
PREVALENCE OF ASTHMA IN CHILDREN AGED 

13-14 YEARS

GINA 2015 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley

© Global Initiative for Asthma

ASPECTOS EM PEDIATRIA

! Imaturidade anatômica

! Imaturidade imunológica

! Hábitos das criança

! Padrão alimentar

! VA com calibre reduzido

! Atopia ( características genéticas, grande fator para desenvolvimento da asma )

alimentar ! VA com calibre reduzido ! Atopia ( características genéticas, grande fator para desenvolvimento da
alimentar ! VA com calibre reduzido ! Atopia ( características genéticas, grande fator para desenvolvimento da

FATORES DESENCADEANTES

! inalantes/alimentos;

! infecções virais( produção de IgE vírus-específicas );

! RGE;

! aspirina;

! exercícios físicos( perda de água e calor, hiperosmolaridade da mucosa brônquica);

! fatores emocionais;

! ocupacional.

água e calor, hiperosmolaridade da mucosa brônquica); ! fatores emocionais; ! ocupacional. Fonte: Graham et al
água e calor, hiperosmolaridade da mucosa brônquica); ! fatores emocionais; ! ocupacional. Fonte: Graham et al
água e calor, hiperosmolaridade da mucosa brônquica); ! fatores emocionais; ! ocupacional. Fonte: Graham et al
água e calor, hiperosmolaridade da mucosa brônquica); ! fatores emocionais; ! ocupacional. Fonte: Graham et al
água e calor, hiperosmolaridade da mucosa brônquica); ! fatores emocionais; ! ocupacional. Fonte: Graham et al

Fonte: Graham et al ,2015

FISIOPATOLOGIA

! Inflamação

! Células

.Linfocito T .Mastócito .Eosinófilo .Macrófago .Neutrófilo

T .Mastócito .Eosinófilo .Macrófago .Neutrófilo ! Remodelamento Mediadores .Quimiocinas .Leucotrienos

! Remodelamento

Mediadores

.Quimiocinas .Leucotrienos .Citocinas .Histamina .Óxido nítrico

Fibrose sub-epitelial Espessamento da membrana basal Hipertrofia do músculo liso Proliferação de vasos sanguíneos Hipersecreção de muco

OBSTRUÇÃO DAS VA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA

liso Proliferação de vasos sanguíneos Hipersecreção de muco OBSTRUÇÃO DAS VA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA
liso Proliferação de vasos sanguíneos Hipersecreção de muco OBSTRUÇÃO DAS VA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA
liso Proliferação de vasos sanguíneos Hipersecreção de muco OBSTRUÇÃO DAS VA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA

! História de episódios recorrentes de “falta de ar ou chiado no peito”

! Tosse persistente, à noite e/ou ao acordar

! Tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física

! Fatores desencadeantes

! História familiar

! Antecedentes alérgicos e patologias anteriores

! Frequência das crises

Fatores desencadeantes ! História familiar ! Antecedentes alérgicos e patologias anteriores ! Frequência das crises
Fatores desencadeantes ! História familiar ! Antecedentes alérgicos e patologias anteriores ! Frequência das crises
Fatores desencadeantes ! História familiar ! Antecedentes alérgicos e patologias anteriores ! Frequência das crises
Fatores desencadeantes ! História familiar ! Antecedentes alérgicos e patologias anteriores ! Frequência das crises

ACHADOS NO EXAME FÍSICO

! Sibilos na maioria dos casos

! Tiragem intercostal, subdiafragmática e de fúrcula esternal

! Dificuldades na fala

! Cianose

! Deformidades torácicas

intercostal, subdiafragmática e de fúrcula esternal ! Dificuldades na fala ! Cianose ! Deformidades torácicas
intercostal, subdiafragmática e de fúrcula esternal ! Dificuldades na fala ! Cianose ! Deformidades torácicas
intercostal, subdiafragmática e de fúrcula esternal ! Dificuldades na fala ! Cianose ! Deformidades torácicas
intercostal, subdiafragmática e de fúrcula esternal ! Dificuldades na fala ! Cianose ! Deformidades torácicas
intercostal, subdiafragmática e de fúrcula esternal ! Dificuldades na fala ! Cianose ! Deformidades torácicas

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

! Obstrução das VA caracterizada por redução do VEF¹( inferior a 80% do previsto)

! Obstrução que melhora ou desaparece após uso de BD

! Variações do PFE( diferenças maiores que 20% entre medidas realizadas pela manhã e à noite, num período de 2 a 3 semanas)

! Broncoprovocação com metacolina

de 2 a 3 semanas) ! Broncoprovocação com metacolina • VEF1: volume expiratório forçado no primeiro

VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo;

PFE: pico de fluxo expiratório.

EXAMES COMPLEMENTARES

! Para confirmação

! Espirometria

! PFE

! IgE

! Teste alérgico cutâneo

! Para exclusão de outras patologias:

! Raios X-tórax , seios paranasais

! SEED

! Teste do suor

! Função mucociliar

! Broncoprovocação

patologias: ! Raios X-tórax , seios paranasais ! SEED ! Teste do suor ! Função mucociliar
patologias: ! Raios X-tórax , seios paranasais ! SEED ! Teste do suor ! Função mucociliar
patologias: ! Raios X-tórax , seios paranasais ! SEED ! Teste do suor ! Função mucociliar
patologias: ! Raios X-tórax , seios paranasais ! SEED ! Teste do suor ! Função mucociliar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

! Anel vascular

! Apnéia do sono

! Aspergilose BP

! Bronquiectasias

! Carcinoma brônquico

! Disfunção de cordas vocais

! Fibrose cística

! Fístula traqueoesofágica

! Dist. da deglutição

! Infecções virais

! ICC

! Obstrução alta de VA

! RGE

! Sínd. de Loeffler

! Dist. da deglutição ! Infecções virais ! ICC ! Obstrução alta de VA ! RGE

CONCEITO DE CRISE OU EXACERBAÇÃO ASMÁTICA

! aumento agudo ou subagudo da sibilância e FR

! aumento da tosse

! sensação de aperto ou dor torácica

! falta de resposta aos BD de curta duração

! Redução da tolerância ao exercício ou letargia, comprometimento das atividades diárias incluindo a alimentação

Graham et al , 2015

ao exercício ou letargia, comprometimento das atividades diárias incluindo a alimentação Graham et al , 2015
ao exercício ou letargia, comprometimento das atividades diárias incluindo a alimentação Graham et al , 2015
ao exercício ou letargia, comprometimento das atividades diárias incluindo a alimentação Graham et al , 2015
ao exercício ou letargia, comprometimento das atividades diárias incluindo a alimentação Graham et al , 2015

EXACERBAÇÃO DA ASMA

Início precoce do tratamento

Autotratamento com um plano de ação por escrito

Tratamento n os serviços de Atenção Primária

Tratamento hospital

Acompanhamento/seguimento após qualquer exacerbação

na

unidade

de

urgência/emergência

ou

no

exacerbação na unidade de urgência/emergência ou no 1- NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. Expert Panel

1- NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE. Expert Panel Report 3: guidelines for diagnosis and management of asthma. Disponível em: <http:// www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf>. Acesso em: 16 abr. 2011.

Classificação da gravidade da intensidade da crise aguda* na criança
Classificação da gravidade da intensidade da crise
aguda* na criança
Leve / Moderada Grave Muito grave Dispnéia Ausente ou leve Fala frases completas, deambula Moderada,
Leve / Moderada
Grave
Muito grave
Dispnéia
Ausente ou leve
Fala frases completas,
deambula
Moderada, fala frases
incompletas/parciais;
Lactente: choro curto,
dificuldade alimentar
Severa, fala frases curtas/
monossilábicos; posição
semi-sentada, >
dificuldade alimentar
Consciência
Normal
Normal ou excitado
Excitado ou deprimido
Freqüência
Aumentada
Aumentada
Em geral > 30 mov/min
respiratória**
Musculatura
Acessória
Leve ou nenhuma retração
intercostal
Moderadas retrações
(subcostais e
esternocleidomastóideo)
Retrações intensas ou em
declínio
Ausculta
Sibilos
Final de respiração
Sibilos
Ins e expiratórios
Murmúrio inaudível
Pobre entrada de ar
PFE (previsto)
>
50%
30
– 50%
<
30%
Sat O2
>
95%
91
– 95%
≤ 90%
(ar ambiente)
PaO2
Normal
Ao redor de 60 mmHg
<
60 mmHg
(ar ambiente)
PaCO2
< 40 mmHg
< 40 mmHg
> 45mmHg

*A presença de vários parâmetros , mas não necessariamente todos indicam a classificação geral da crise.

**Tabela de frequência respiratória em crianças normais: < 2 meses: < 60/min; 2-12 meses: < 50/min; 1-5

FOLLOW-UP APÓS EXACERBAÇÃO

! Acompanhar todos os pacientes regularmente após uma exacerbação, até que os sintomas e função pulmonar retorne ao normal

! Os pacientes estão em maior risco durante a recuperação de uma exacerbação

! As exacerbações representam muitas vezes falhas na assistência da asma e proporcionam oportunidades para rever o manejo

! Na visita (s) follow-up, verifique:

! A compreensão do paciente da causa da exacerbação.

! Fatores de risco modificáveis, por exemplo, tabagismo.

! Aderência com medicamentos, e compreensão da sua finalidade

! Habilidades técnicas inalatórias

! Asma plano de ação escrito

e compreensão da sua finalidade ! Habilidades técnicas inalatórias ! Asma plano de ação escrito GINA

TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES NO PA

! Brometo de Ipatrópio:

! 2 jatos de 80mcg, de 20 em 20 min ,APENAS NA PRIMEIRA HORA

! Oxigênio

-suplementação se SaO2<95%

-em uso (atual ou recente) de corticosteróides orais:

! ASSOCIAR corticóide sistêmico :prednisona ou prednisolona -1 a 2mg/kg, VO(max de 20mg em <2 anos ,30 mg entre 3 a 5anos e para maiores de 5 anos 40mg) 3 a 5 dias , 2 doses ao dia

! NA alta : beta 2 e corticoide oral , 3 a 5 dias e corticoide inalatorio em baixas doses , consulta de seguimento

ao dia ! NA alta : beta 2 e corticoide oral , 3 a 5 dias
ao dia ! NA alta : beta 2 e corticoide oral , 3 a 5 dias
NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA Característica Controlada Parcialmente Controlada 
 Não (Todos

NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

Característica
Característica
Controlada
Controlada
Parcialmente Controlada 


Parcialmente Controlada

Parcialmente Controlada 

Não
Não
(Todos abaixo)
(Todos abaixo)
(Presente em alguma semana)
(Presente em alguma
semana)
Controlada
Controlada
 
Nenhuma ( <2 semana)

Nenhuma ( <2 semana)

Nenhuma ( <2 semana)
   
Sintomas diurnos
Sintomas diurnos
> 2 semana
>
2 semana
Limitação de atividades
Limitação de atividades
Nenhuma
Nenhuma
Alguma
Alguma
3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana

3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana

3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana
3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana
3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana
3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana
3 ou mais de parciamente controlada presente em alguma semana
Sintomas noturnos despertares

Sintomas noturnos despertares

Sintomas noturnos despertares
Nenhuma
Nenhuma
Alguma
Alguma
Necessidade de Medicação de resgate

Necessidade de Medicação de resgate

Necessidade de Medicação de resgate
Nenhuma (2 ou menos/semana)

Nenhuma (2 ou menos/semana)

Nenhuma (2 ou menos/semana)
> 2 semana
>
2 semana
Função Pulmonar 
 (PEF ou FEV 1 )

Função Pulmonar (PEF ou FEV 1 )

Função Pulmonar 
 (PEF ou FEV 1 )
Normal
Normal
< 80% predito ou melhor pessoal

< 80% predito ou melhor pessoal

< 80% predito ou melhor pessoal
 
Exacebações
Exacebações
Nenhuma
Nenhuma
1 alguma
1 alguma

Uma ou mais/ano sem.

Uma ou mais/ano sem.

ETAPAS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA BASEADAS NO ESTADO DE CONTROLE

ETAPA 1

Beta-2 de curta duração S/N

Opção

preferencial

Outras opções

ETAPA 2

Beta-2 de curta duração S/N

Selecione uma das opções abaixo

CI baixa dose

Antileucotrienos

ETAPA 3

Beta-2 de curta duração S/N

Selecione uma das opções abaixo

CI baixa dose +

LABA Em crianças < 6 anos, dose moderada de CI

CI dose moderada

CI dose baixa +

ETAPA 4

Beta-2 de curta duração S/N

Adicionar 1 ou + em relação à etapa 3

Dose moderada ou alta de CI + LABA

Antileucotrienos

antileucotrieno Teofilinas

CI dose baixa + teofilinas

ETAPA 5

Beta-2 de curta duração S/N

Adicionar 1 ou + em relação à etapa 4

Corticóide oral dose baixa

Anti IgE

S/N: se necessário; CI: corticosteróide inalatório; LABA: beta-2 agonista de longa duração. Adaptado da revisão do Global Initiative for Asthma (GINA), 2014. GINA 2015 > 12 anos trifenato de vilanterol 25mcg LABA 24h + furoato de fluticasona 100 ou 200mcg

ESQUEMA SIMPLIFICADO PARA O TRATAMENTO DA ASMA BASEADO NO ESTADO DE CONTROLE

Estado de controle

Conduta

Controlado

Parcialmente controlado

Manter o paciente na mais baixa etapa de controle

Considerar aumento da etapa de controle

Não controlado

Aumentar a etapa até obter o controle

Exacerbação

Condutas apropriadas para a ocorrência

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

spray

MEDICAMENTOS MAIS USADOS spray
MEDICAMENTOS MAIS USADOS spray
MEDICAMENTOS MAIS USADOS spray
MEDICAMENTOS MAIS USADOS spray
MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação
MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação
MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação

diskus

turbuhaler

Cápsulas para inalação

MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação
MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação
MEDICAMENTOS MAIS USADOS d i s k u s turbuhaler Cápsulas para inalação

TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA

Chave do tratamento
Chave do
tratamento

! Controle do ambiente

! Educação em asma :

tratamento ! Controle do ambiente ! Educação em asma : ! instruir o paciente sobre o

! instruir o paciente sobre o método de tratamento e técnicas adequadas;

! estabelecer um plano de ação para crise;

! evitar fatores desencadeantes.

RAZÕES PARA DESCONTROLE DA ASMA

! diagnóstico incorreto(outros diagnósticos); ! uso incorreto do inalador ou outros dispositivos; ! tabagismo(familiares); ! comorbidades(RA não controlada, RGE); ! má adesão; ! má percepção do controle.

! tabagismo(familiares); ! comorbidades(RA não controlada, RGE); ! má adesão; ! má percepção do controle.

BIBLIOGRAFIA

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010;

British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2012.

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447- S 474Vol. 32 - Supl. 7;

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4):

151-172, jul.-dez. 2002;

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p. S1-S46 Abril 2012.

Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2015. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/

GINA_Report_2015.pdf

National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report; 2007.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

! Fármacos para alívio dos sintomas agudos:

β2- agonistas de ação rápida-são os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma e como pré- tratamento do broncoespasmo induzido por exercício

Brometo de ipatrópio-podem ser utilizados em pacientes que não suportam os tremores de extremidades

Corticóides sistêmicos-indicados no tratamento das exacerbações graves da asma. Devem ser administrados no domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbação, no momento da alta dos serviços de emergência, e após exacerbação grave, em cursos de cinco a dez dias, na dose média de 1 a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60 mg.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

Fármacos

sintomas:

para

manutenção

e

prevenção

dos

Corticosteróide inalatório: principal medicamento

utilizado no tratamento de manutenção, profilático

e anti-inflamatório. Reduz a frequência e gravidade

das exacerbações, o número de hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica; diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício.

diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício. Cromonas: seus efeitos anti-inflamatórios são fracos e

Cromonas: seus efeitos anti-inflamatórios são fracos

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral): alternativa para crianças e idosos com dificuldades na utilização de medicações inalatórias. Evitar seu uso isolado Beta-agonistas de ação prolongada (LABA): são utilizados em associação aos CI em pacientes acima de quatro anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma (formoterol, salmeterol) Teofilina: é um broncodilatador dotado de propriedades anti-inflamatórias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados

anti-inflamatórias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados
anti-inflamatórias. Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos(antileucotrienos): Montelucaste e zafirlucaste - podem ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI.(nome comercial: singulair)

Omalizumabe: anti IgE

LABA e CI.(nome comercial: singulair) Omalizumabe: anti IgE Imunoterapia específica com alérgenos (IT): Consiste na

Imunoterapia específica com alérgenos (IT): Consiste na administração de doses progressivamente maiores de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

!

!

!

!

MEDICAMENTOS MAIS USADOS 
 ! ! ! ! Sulfato de magn é sio EV: considerar MgSO4

Sulfato de magn ésio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem melhora apó s uma hora de tratamento(evidência A, em maiores de 5 anos)

Heliox: considerar o uso de heliox na nebulização com salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que o quadro se mantém grave apó s uma hora de tratamento (Evidência B) – Norte Americanos

Tiotrópio: é uma nova opção de controle no step 4 e 5 , em pacientes maiores que 18 anos com história de exacerbações

: é uma nova opção de controle no step 4 e 5 , em pacientes maiores
: é uma nova opção de controle no step 4 e 5 , em pacientes maiores
: é uma nova opção de controle no step 4 e 5 , em pacientes maiores
: é uma nova opção de controle no step 4 e 5 , em pacientes maiores

.

MEDICAMENTOS MAIS USADOS

MEDICAMENTOS MAIS USADOS 


MEDICAMENTOS MAIS USADOS

Efeitos colaterais dos corticoides inalados

Locais:

Disfonia, Candidíase de orofaringe , Tosse

Sistêmicos:

Candidíase de orofaringe , Tosse 
 
 Sistêmicos: Supressão adrenal , Supressão do crescimento , Equimoses

Supressão adrenal , Supressão do crescimento , Equimoses , Osteoporose , Catarata, Glaucoma , Distúrbios psiquiátricos , Distúrbios metabólicos , Adelgaçamento da pele