Evidencia y prctica clnica de los probiticos para el

profesional de la salud

Empleo de probiticos en
la diarrea aguda infantil
Dr. Guillermo lvarez Calatayud, Dra. Jimena
Prez Moreno

Motivo de consulta
Lactante con diarrea.

Anamnesis
Lactante de 8 meses de edad que acude al
Servicio de Urgencias por presentar un cuadro,
de 24 horas de evolucin, de deposiciones
lquidas en nmero de 10 al da, asocindose
fiebre, rechazo de las tomas y vmitos de
contenido alimentario. Los padres refieren que el
beb moja los paales y no hay ambiente
epidmico en la familia, en principio. Hace dos
das fue valorado por su pediatra en un control de
salud rutinario y presentaba un peso de 8,5 kg.
Es un nio sano que acude a guardera desde los
5 meses, con un calendario vacunal al da (sin
incluir la vacunacin frente al rotavirus).

Exploracin fsica
Temperatura: 38,5 C; TA: 104/70 mmHg; FC: 95
lpm; peso: 8 kg.
Est decado, con palidez de piel, mucosas
pastosas, ojos con lgrimas, gradiente trmico de
extremidades y pulsos perifricos simtricos. El
abdomen es blando, con ruidos hidroareos
aumentados y la fontanela anterior normotensa.

En el resto del examen no se observan

alteraciones significativas.

1.- Cul sera su primera actuacin

en Urgencias?
A. Valorar el grado de deshidratacin por
los hallazgos exploratorios.
B. Canalizar una va venosa perifrica,
extraer una analtica sangunea con
gasometra
e
iniciar
hidratacin
intravenosa (i.v.) rpida.
C. Pautarle un antiemtico por va oral
(ondansetrn) y seguidamente ofrecerle
lquidos orales.
D. Remitirle a su domicilio alimentndole con
una frmula sin lactosa.
E. Pautarle un suero i.v. de mantenimiento.

Razonamiento
Antes de iniciar la reposicin de lquidos y
electrolitos, ser fundamental estimar la gravedad
de la deshidratacin. La prdida de peso permite
la valoracin exacta de la deshidratacin, por lo
que siempre ser importante pesar a los nios
con diarrea en la primera visita a Urgencias. Al
ser el agua el componente ms importante del
organismo, una brusca prdida de peso es,
obviamente, una prdida de agua.
En este caso podemos calcular que ha perdido
casi un 6% de su peso, por lo que se trata de una
deshidratacin moderada. Si no dispusisemos
de este dato, podramos orientarnos empleando
la escala de valoracin del grado de
deshidratacin a la que estemos habituados en
nuestra prctica clnica (Tabla1).

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Tabla 1. Valoracin del grado de deshidratacin

Signos y
sntomas

D. leve

D. moderada

D. severa

Aspecto general

sediento, inquieto,
alerta

sediento,
somnoliento

hipotnico, fro, sudoroso

Sequedad
mucosas

pastosa

seca

muy seca

Disminucin de la
turgencia cutnea

Depresin de la
fontanela anterior

normal

hundida

muy hundida

Hundimiento
globo ocular

normales

hundidos

muy hundidos

de

del

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Respiracin

normal

profunda

rpida

Hipotensin

Taquicardia

++

Palpacin del pulso

normal

rpido

rpido, filiforme, difcil de

palpar

Perfusin de la piel
(extremidades)

calientes

< relleno capilar

acrocianosis

Estado mental

normal

irritable

letargia

Sed

++

++

+++

Lgrimas

si

no

no

Flujo de orina

escaso

oliguria
ml/kg/h)

lactante

<5%

5-l0%

>l0%

nio mayor

<3%

3-7%

>7%

(<1

oliguria/anuria

Prdida de peso (%)

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Los antiemticos no se deben utilizar

sistemticamente en los nios con vmitos y
diarrea (nivel de evidencia II, grado de
recomendacin B). Slo est indicado realizar
exploraciones complementarias en casos de
gastroenteritis moderada/grave. No es necesario,
inicialmente, cambiar a frmulas lcteas
especiales ni leches diluidas (I, A).

2.-Cul sera la primera medida

teraputica a adoptar?
A. Administrar cualquier lquido que tolere
(agua, refrescos como el Aquarius,
zumos).
B. Pautar una rehidratacin intravenosa
rpida.

C. Administrar suero de rehidratacin oral

de baja osmolaridad.
D. Dejar a dieta absoluta durante 24 horas.
E. Administrar
un
antiemtico,
preferiblemente por va i.v.

Razonamiento
La terapia de eleccin en los nios con
gastroenteritis aguda (GEA) (I, A) son los sueros
de rehidratacin oral (SRO) de baja osmolaridad
(contenido de sodio: 60 mEq/l). La rehidratacin
por va oral presenta menos efectos adversos y
menor estancia hospitalaria que la i.v. Cuando no
es posible la rehidratacin oral, la rehidratacin
enteral mediante sonda nasogstrica es igual de
eficaz, si no mejor, que la rehidratacin
intravenosa (I, A). Adems, es importante
mantener la alimentacin o reintroducirla antes
de las 5 h de la instauracin de la rehidratacin (I,
A).

3.- La rehidratacin oral fracasa,

persistiendo las deposiciones lquidas
en gran cantidad, por lo que se ingresa
al
paciente
para
pautar
una
rehidratacin i.v. rpida y se recogen
muestras de heces (Ag rotavirus
POSITIVO).
Adems
de
la
fluidoterapia i.v., se podra recetar
algn otro tratamiento?
A. S, un antibitico de amplio espectro
B. S, un antidiarreico como la loperamida
C. S, un preparado homeoptico

D. S, un probitico
E. En la diarrea por rotavirus no est
indicado administrar ningn medicamento

Razonamiento
Los antiinfecciosos no estn indicados en la
mayora de los nios, ya que suele tratarse de un
cuadro autolimitado y pueden prolongar la diarrea
(II, B). Los inhibidores de la motilidad como la
loperamida estn contraindicados en los nios
por sus efectos adversos (II, B). No hay evidencia
suficiente que recomiende el uso de homeopata
en la GEA en la infancia (III, C). Los probiticos
pueden ser un complemento eficaz de la
rehidratacin. Ciertas cepas y en dosis
adecuadas han mostrado eficacia tanto para la
prevencin como para el tratamiento de la GEA,
como podemos observar en la tabla 2.

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INDICACIN

Tratamiento de la diarrea

CEPAS

DOSIS

NIVEL DE

RECOMENDADA

EVIDENCIA

S. boulardii

200 mg 3 v/d

I, A

L. rhamnosus GG

1010 1011 UFC 2 v/d

I, A

Dahi Indio
cepas)

1010 UFC cada cepa

2-3 v/d

II, B

S. boulardii,

250 mg 2 v/d

I, A

L. rhamnosus GG

1011 UFC 1-2 v/d

I, B

B. lactis Bb12 +
S. thermophilus

107 + 106 UFC/g polvo

de frmula

I, B

L.
rhamnosus
(E/N,Oxy, Pen)

2 x 1010 UFC 1 v/d

I, B

L. rhamnosus GG

1010 1011 UFC 2 v/d

I, B

B. lactis Bb12 +
S. thermophilus

108 + 107 UFC/g polvo

de frmula

I, B

1010 UFC 1 v/d

I, B

107 UFC/g polvo de

frmula

I, B

infecciosa aguda

Prevencin de la diarrea asociada

a antibiticos

Prevencin de la diarrea
nosocomial

(3

L. casei D-114
Prevencin de las infecciones
gastrointestinales adquiridas en
la comunidad

B. lactis Bb12 o

L. reuteri ATCC
55730

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L. casei Shirota

1010 UFC 1 v/d

I, B

Tabla 2. Indicaciones peditricas de probiticos en el empleo en la diarrea aguda en la infancia en base a

la evidencia cientfica.
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: probiticos y prebiticos. Octubre 2011.

4.- Qu tipo de organismo probitico

empleara?
A. Cualquier probitico, siempre y cuando se
administre antes de los 3 primeros das.
B. Cualquier probitico, siempre y cuando se
paute a las dosis adecuadas.
C. Al ser un lactante bastara con administrar
una frmula lctea con prebiticos y
probticos.
D. Ninguno porque los probiticos slo son
tiles en la prevencin de la diarrea por
rotavirus, no en el tratamiento.

tratamiento de la diarrea aguda infecciosa. Los

probiticos, utilizados a dosis apropiadas, han
mostrado beneficios en los metaanlisis de
ensayos clnicos aleatorizados y controlados
como terapia adyuvante a la).

E. Slo empleara determinadas cepas

que han demostrado ser eficaces a las
concentraciones adecuadas.

Razonamiento
La mayor evidencia sobre la eficacia de los
probiticos en Pediatra ha sido descrita en el

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ESTUDIO (autor, tipo

de estudio, ao)

CEPA Y DOSIS

EVIDENCIA CIENTFICA

PROBITICOS PARA TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA INFANTIL

Guandalini S.
L.GG, S. boulardi, L reuteri
R.S. (5 E.C.)
D: 101012 UFC/da.

Acorta la duracin de la diarrea en un da

(L. reuteri sobre todo en GEA por rotavirus).

2008

Allen SJ.
R.S. Cochrane (23
E.C)
2008

Cepa GG, L. casei y

de la cepa LAB SF68 de
Enterococcus, Lactobacillus
acidophilus
bifidus.

Lactobacillus

Disminuye el riesgo de diarrea a los 3 das

(RR: 0,66 con IC95%: 0,55-0,77).
Disminuye la duracin media de la diarrea
a 30,48 horas (IC 95%: 18,51- 42,46).
Posible efecto adverso: vmitos.

Tabla 3. Resumen de la evidencia cientfica

R.S. (Revisin sistemtica), E.C. (Ensayo clnico), GEA (gastroenteritis aguda), D: dosis, L.: Lactobacillus.

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En una revisin sistemtica (Allen) se analizaron

63 estudios aleatorizados y se observ un
descenso de la duracin de la diarrea (con una
mediana de 24,76 horas, rango 15,9-33,9 horas)
en los procesos de ms de 4 das de duracin y
en la frecuencia de las deposiciones al segundo
da del inicio del tratamiento.

5.- Cul de las siguientes cepas NO

ha demostrado evidencia cientfica en
la prevencin y/o tratamiento de la
diarrea en la infancia?
A.
B.
C.
D.

Saccharomyces boulardii
Lactobacillus reuteri DSM 17938
Lactobacillus rhamnosus GG
Lactobacillus casei D-114

0,25; IC95%: 0,09-0,75) y en la duracin de la

hospitalizacin (-0,58; IC95%: -0,8 a -0,4).

6.- Cunto tiempo mantendra el

tratamiento y a qu dosis?
A. Hasta que cesen las deposiciones lquidas
y con dosis de 10109 UFC/semana.

B. Se debe prolongar entre 2 y 4

semanas y dosis dependiente de la
cepa.
C. Tiene que mantenerse slo durante 2 o 3
das y dosis dependiente de la cepa.
D. Hasta el alta hospitalaria, con dosis de
10109 UFC/semana.
E. Hasta que reinicie la alimentacin oral, a
dosis de 101012 UFC/da.

E. Lactulosa
Razonamiento
Los probiticos que mejor evidencia han
mostrado
son L.
reuteri DSM
17938,
L.
rhamnosusGG y Sacharomyces boulardii, siendo
tiles para reducir la severidad y duracin de la
diarrea infecciosa aguda infantil. La lactulosa es
un prebitico que se emplea como tratamiento
del estreimiento y de la encefalopata heptica.
En un metaanlisis sobre la eficacia de S.
boulardii, incluyendo cinco estudios aleatorizados
controlados con placebo en 619 nios, se
observa una reduccin en la duracin de la
diarrea en 1,1 das (IC95%: -1,3 a 0,83) y un
descenso en el nmero de deposiciones y en la
duracin de la hospitalizacin (1 da; IC95%: -1,4
a -0,62).
Otro
metaanlisis
evala
la
eficacia
de Lactobacilus GG, incluyendo 8 ensayos
aleatorizados controlados con placebo (988
nios). Observaron una disminucin en la
duracin de la diarrea (-1,1 das; IC95%: -1,9 a 0,6), en el riesgo de diarrea prolongada (RR:

Razonamiento
Esta evidencia se basa en ensayos clnicos
controlados, en muchos casos analizados en
metaanlisis
y
revisiones
sistemticas
posteriores. Sin embargo, las dosis y duracin de
tratamiento utilizadas en los diferentes ensayos
son distintas, y las conclusiones a las que llegan
estos estudios se ven afectadas por estos
sesgos. Los efectos beneficiosos slo pueden
atribuirse a la cepa o cepas estudiadas, y no a la
especie o a todo un grupo de probiticos. No se
pueden utilizar resultados y artculos de revisin
de estudios de cepas especficas como evidencia
de cepas que no hayan sido estudiadas. Los
estudios que documentan la eficacia de una cepa
a una dosificacin determinada no son evidencia
suficiente para avalar los efectos a una
dosificacin ms baja.

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Conclusiones
Los probiticos son tiles en la prevencin y el
tratamiento de la GEA, disminuyendo su
duracin, el nmero de deposiciones, la gravedad
y el tiempo de excrecin de los virus. El efecto
beneficioso es ms significativo en las diarreas
producidas por rotavirus. Parece que los efectos
beneficiosos son ms notables cuanto ms
precozmente se administran los probiticos en el
curso de la enfermedad, no evidencindose
efectos adversos con su administracin.
Tambin el uso de probiticos, aadido a las
soluciones de rehidratacin oral, es seguro y
tiene claro beneficio al acortar la duracin de la
diarrea y reducir el nmero de deposiciones, si
bien se necesitan ms estudios para establecer
su empleo de manera rutinaria.

and Nutrition/European Society for Paediatric

Infectious Diseases Guidelines for the Management
of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. J
Pediatr Gastroentrol Nutr. 2008; 46(suppl 2): s81s122.
Szajewska, H, Skorka, A, Dylag, M. Metaanalysis: Saccharomyces boulardii for treating acute
diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther.
2007; 25: 257-64.
Szajewska, H, Skorka, A, Ruszczynski, M,
Gieruszczak-Bialek, D. Meta-analysis: Lactobacillus
GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment
Pharmacol Ther. 2007; 25: 871-81.
Thomas DW, Creer FR and Comit on Nutrition.
Probiotics and prebiotics in Pediatrics. Pediatrics.
2010; 126: 1217-31.
WGO. Probiticos y prebiticos. En: Guas
Mundiales de la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa.
Octubre
2011. www.Worldgastroenterology.org/probioticsprebiotics.html.

Es difcil extraer conclusiones definitivas, ya que

la metodologa empleada por los distintos autores
ha sido muy heterognea, empleando distintas
especies de microorganismos y en dosis muy
variables. Basndose en los datos anteriores, las
principales guas de prctica clnica y protocolos,
contemplan el empleo de probiticos de eficacia
comprobada y a dosis adecuadas.

Referencias bibliogrficas

Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF.

Probiotics
for
treating
acute
infectious
diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
(11):CD003048.
Cincinnati Childrens Hospital Medical Center.
Evidence based clinical practice guideline for
children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati
(OH) 2005: Guideline 5; 1-15.
Floch MH, Walker WA, Madsen K, Sanders ME,
Macfarlane GT, Flint HJ et al. Recommendations for
probiotic use-2011 update. J Clin Gastroenterol.
2011; 45: S168-71.
Guandalini S. Probiotics for Children With diarrhea.
An Update. J Clin Gastroenterol. 2008; 42: 537.
Guarino A, Albano F, Ashkenazi S et al. European
Society for Paediatric Gatroenterology, Hepatology
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Preguntas de evaluacin
1.- Seale la respuesta FALSA
referente a la diarrea aguda en la
infancia:
A. En un lactante con diarrea lo ms
importante es estimar el grado de
deshidratacin.
B. Las soluciones de rehidratacin oral son
el tratamiento de eleccin en los nios con
diarrea.
C. Algunas cepas probiticas a dosis
adecuadas se han mostrado beneficiosas
para el tratamiento de la diarrea aguda.

D. Ante una diarrea en un lactante

habitualmente es necesario emplear
frmulas
lcteas
especiales,
generalmente sin lactosa.
E. La mayora de los procesos diarreicos en
la infancia no precisan antibiticos.

2.- En relacin con el empleo de

probiticos en la diarrea infantil, NO es
cierto que:
A. Se han mostrado ms eficaces en la
diarrea por virus que en las bacterianas.

B. Disminuyen la duracin de la diarrea,

pero no la frecuencia en el nmero de
deposiciones.
C. Reducen el nmero de ingresos
hospitalarios
y
el
tiempo
de
hospitalizacin.
D. Son ms eficaces cuando se emplean
dentro de las primeras 48 horas.
E. La duracin del tratamiento debe ser
prolongada, generalmente de ms de 5
das.

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