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O Relatrio Clnico

Mariana Moura Ramos | Psicoterapia Individual

Relatrio Clnico
I. Dados biogrficos

Nome:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Habilitaes literrias:
Profisso:
Agregado familiar (idades e profisses):
Naturalidade/residncia:

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Relatrio Clnico
II. Motivo da Consulta
Como que o doente chega consulta
Documentos que o doente ou acompanhantes trazem
justificativos da consulta
Quando vem enviado de outro clnico: medicao e outras
informaes
Quem manda? Qual o diagnstico?
Quais as expectativas do doente?

Cuidado com pedidos ambguos

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III. Dificuldades actuais
(Balano entre as dificuldades e os recursos do doente)
1. Descrio do doente (na 1 consulta)
Como vem (s ou acompanhado)
Apreciao fsica ou psicolgica:

Como veste, postura, contacto visual, tom de voz

Tipo de discurso (ritmo, entoao, postura, gestos)


Contedo verbal (directo, evasivo, dificuldade em organizar
respostas, circunstancial)
Avaliao do estado emocional (tristeza, timidez, ansiedade)

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2. Descrio organizada e estruturada dos problemas que o doente
apresenta neste momento

2.1. Modelo ABC

Antecedentes, comportamentos e consequncias

O que acontece antes que conduz ao problema e quais as suas


consequncias?

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2.2. Identificao das reas de dificuldade
Por rea de dificuldade (maior nmero de exemplos possvel; explorar
bem a ltima vez)
O que acontece a nvel cognitivo, vegetativo e emocional
Quando acontece
Onde acontece (casa, trabalho, casa de amigos, etc)
Com quem acontece (sozinho, com algum especificar)
Com que frequncia acontece (quantificar)
Quanto tempo dura (rituais)
O que acontece a seguir a cada episdio (vegetativo, cognitivo,
emocional, motor?
O que pode fazer com que o problema aumente/diminua?
Coisas que faa ou que aconteam que ajudem a resolver o
problema (como lida com outros problemas coping em geral
Anlise E-O-R-C em todas as reas de dificuldade
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2.3. Interferncia nas vrias reas da vida


Famlia
Profisso
Passatempos
Actividade em geral
(At que ponto o problema interfere na vida do sujeito
quantificar)

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2.4. Impacto nos outros
Como que o problema afecta os outros que rodeiam o doente o
que eles pensam e dizem e como se sentem em relao ao
problema?

2.5. Grau de invalidao


Em que medida a vida mudou desde que o problema acontece
(O que comeou a fazer que no fazia antes)
Em que medida que a vida seria diferente se no houvesse o
problema (o que passaria a fazer se o problema desaparecesse?)
Evitamento (O que deixou de fazer desde que o problema
surgiu?)

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2.6. reas de bom funcionamento e interesses
(o que gosta de fazer, em casa, nas frias, hobbies)

2.7. Avaliao da motivao do doente


A que atribui a sua doena e a sua manuteno
Avaliao subjectiva do grau de invalidao (quanto maior for,
mais a motivao para o tratamento)
Expectativas de auto-eficcia (se se acha capaz de melhorar; se se
sente capaz de atingir os objectivos)
Objectivos e expectativas teraputicas: O que espera alcanar; o
que acredita alcanar (Estratgia: 3 desejos)
Objectivos e expectativas de vida
Avaliao dos custos (sofrimento) da terapia: ansiedade, tempo,
custo da consulta, internamento
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2.8. Resultados das escalas

Sempre que possvel, apresentar dados quantitativos e situar o


doente em relao populao
Interpretar os dados (ex: em casos de incongruncia com os relatos,
observao teraputica
Apresentar dados da 1 aplicao
Mesmo que os dados sejam contrrios s escalas, isso informao
(pode indicar evitamento, etc)

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IV. Incio e desenvolvimento das dificuldades
1. Quando ocorreu pela 1 vez (EORC)
Antecedentes, comportamentos consequentes
Como avaliam o primeiro episdio
Pesquisar acontecimentos de vida na altura
2. Desenvolvimento
Como evoluiu desde a primeira vez at agora (gradual, por picos,
s em determinadas alturas)
Tentativas de resoluo do problema
Resultados destas tentativas

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V. Histria de desenvolvimento e aprendizagens prvias

Desenvolvimento ontogentico do indivduo


Desenvolvimento filogentico: esquemas de perigo e ansiedade
Desenvolvimento psicolgico desde a concepo
Identificao do sujeito na fratria (situao da famlia, n de irmos,
etc.)

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1. Gravidez e parto:
Se foi desejado; Se foi planeado ou no,
Como decorreu a gravidez, Como decorreu o parto
2. Desenvolvimento psicomotor:
Lingustico, Social, Controlo dos esfncteres (nomeadamente para enurese,
encuprese, etc.)
3. Padres de interaco familiar:
Relaes, padres comunicacionais, aliana e comunicao, aptides de
resoluo de problemas, gesto do reforo, punies
Como se relacionam as pessoas da famlia?
Falam muito? De que falam? Quando falam? Quando tem problemas, fala com a
famlia?
Descrio do pai e da me e das outras pessoas (desconfiar de posies extremas)
Quem punia? Como punia? H maus-tratos? (ver excesso de punio ou falta de
punio)
O que se refora? Porqu e como?
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4. Escolaridade
Sucesso/fracasso
Relao com os professores
Relao com os outros
Como eram as notas
Como era ir ao quadro
Gostava de ir escola
Ansiedade aos testes? (estudava ou no?)
Ver escolaridade at vida profissional
5. Relaes interpessoais ao longo do desenvolvimento
Com quem brincava
Amigos, namorada

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6. Vida profissional (satisfao no emprego)
Quando saiu da escola
Tem emprego? Qual?
Quantos empregos j teve?
7. Religio
Tem alguma religio
Qual a importncia da religio para o doente?
A religio muito rgida?
(a religio pode ser protectora evitar o suicdio; ou pode estar
associada a obsesses e a padres familiares muito exigentes)

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8. Sexualidade
Como foi vivida
1as experincias e 1as relaes
()
9. Acontecimentos de vida significativos
Algo particularmente negativo ou positivo
10. Breve histria de sade
histria mdica e psiquitrica da famlia
sade geral ao longo do desenvolvimento e actualmente
medicao

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11. Padres de sono e alimentao
lcool, tabaco, etc.
12. Padres de actividade fsica
Desporto, etc. .
13. Auto-conceito
Auto-conceito: O que acha de si
Hetero-conceito: o que que acha que os outros acham de si (e o
que sente acerca disso)
Auto-conceito ideal: como gostaria de ser

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Formulao clnica
Articulao dos dados recolhidos de forma a permitir:
Interpretar de acordo com o modelo a gnese, o curso, a
manuteno, a morfologia das dificuldades
Diagnstico (DSM-IV)
Identificao dos factores.
 Predisponentes (histria de desenvolvimento)
 Precipitantes (inicio e desenvolvimento)
 De manuteno (dificuldades actuais)

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Formulao clnica
Objectivos da formulao

Perceber; ter o mapa geral


Dar prioridade a questes e problemas
Planear e seleccionar estratgias de tratamento
Predizer respostas e dificuldades relativamente a estratgias e
intervenes
Determinar critrios de sucesso teraputico
Pensar acerca de falta de resultados ou progresso;
identificao de problemas

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Formulao clnica

Formulao e diagnstico
Para planear do tratamento, o diagnstico menos til do que a
formulao clnica. Nesse aspecto o diagnstico deve ser apenas um
dos aspectos da informao recolhida.
Tratamentos suportados empiricamente podem ser seleccionados
quando o diagnstico sugere que podem ser apropriados e a
formulao clnica utilizada para especificar os detalhes da sua
aplicao.
Permite adaptar procedimentos generalistas a clientes especficos (por
medida)
O pressuposto subjacente a este argumento o de que o tratamento
baseado na formulao ter maior possibilidade de sucesso do que
aquele baseado apenas no diagnstico
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Formulao clnica
Aspectos que constituem a formulao
a) Factores de manuteno
A tarefa principal definir o problema e os modos como este se mantm,
habitualmente em termos de crculos viciosos.
Exemplo: A sente-se deprimido e isola-se, pensa acerca do facto de estar sozinho e
torna-se progressivamente mais deprimido.
b) Factores precipitantes
Pensar nos factores que precipitaram o problema (e.g., a depresso) adiciona um
outro nvel conceptualizao clnica. Pode ter sido um acontecimento stressante (ou
conjunto de acontecimentos stressantes) ou vulnerabilidade pessoal.
c) Factores predisponentes
So os factores que predispem algum a ficar, por exemplo, deprimido. Factores
biolgicos ou psicolgicos adicionam outro nvel formulao.
A este nvel mais profundo a formulao seria capaz de reproduzir o significado das
estruturas pelas quais as pessoas interpretam e pensam acerca, recordam e contam
as suas experincias.
Factores sociais, culturais e histricos
Este nvel reflecte o contexto social, cultural e histrico em que o sujeito experimenta
as dificuldades. Inclui as normas culturais implcitas e explcitas.
Ex. os homens no devem mostrar os seus sentimentos as mulheres so
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desorganizadas etc.

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