1

CAPITULO IV
TEMA 3
POLITRAUMATIZADOS
Dr. Jos Luis Moreno del Toro
Concepto
Se

denomina

politraumatismo

al

conjunto

de

lesiones

provocadas

simultneamente por una violencia externa, que afectan dos o ms rganos del
mismo o de distintos sistemas, cuya simultaneidad permite no solamente la suma
de las alteraciones fisiopatolgicas ocasionadas por cada una de ellas, sino su
interaccin y reforzamiento, todo lo cual da lugar a un cuadro clnico muy complejo
que compromete seriamente las funciones vitales del traumatizado. Por lo tanto,
debe quedar bien claro que no es el nmero de las lesiones lo que distingue al
proceso, sino la

interrelacin fisiopatolgica entre ellas y su gravedad, pues

cuando esta circunstancia no est presente se tratar solamente de varias

lesiones (poliheridas) que, aunque hayan ocurrido simultneamente, evolucionan
independientemente unas de otras (Tabla 1).
TABLA 1
Caractersticas de un politraumatizado
1.- Existencia de 2 mas lesiones en rganos de uno o ms sistemas del
cuerpo humano.
2.- Que se hayan producido simultneamente.
3.- Que interacten fisiopatolgicamente afectando seriamente las funciones
vitales (Tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria y estado de conciencia ).
4.- Que pongan en grave riesgo la vida del lesionado.
En este tema nos limitaremos a referirnos a los aspectos generales de los
politraumatizados y a la conducta que debe seguirse de inicio en su tratamiento en
lugar del accidente, durante el transporte y en el hospital.

Clasificacin
El paciente politraumatizado puede ser clasificado siguiendo diversos ejes, como
son la etiologa de las lesiones, las regiones donde predominan, o la magnitud y
gravedad de las mismas.
Atendiendo al grado y la intensidad de las lesiones puede ser :
Leve
Moderado.
Grave. ( Muy grave, extremadamente
Grave o critico)
Tambin puede ser clasificado para la prioridad de su atencin y su traslado en:
- Estable.
- Inestable.
La gravedad del trauma depende de varios factores o condicionales :
1.- Su intensidad, que est en relacin directa con la energa con que ha actuado
el agente vulnerante. La energa es trasmitida al paciente y a toda su anatoma en
el momento del contacto, a mayor energa se producirn mayores lesiones o
consecuencias.
2.- Los rganos o sistemas lesionados por la energa trasmitida por el agente
traumtico, estarn en relacin directa con su gravedad y sus consecuencias.
3.- El grado de comprometimiento de los parmetros vitales, las causas que lo han
hecho posible y la prontitud con que se logren restablecer y estabilizar.
4.- Las condiciones propias del paciente como son: edad, peso, estado nutricional,
enfermedades o padecimientos (agudos o crnicos) concomitantes en el momento
del trauma, situaciones especiales como el embarazo y otras son factores que
influirn o determinarn las caractersticas del trauma y su mayor o menor
complejidad en el tratamiento, las posibilidades de su recuperacin y cura
definitiva o de que termine con secuelas o la muerte.
Esto conlleva la existencia y capacitacin de componentes esenciales del sistema,
tales como:
La educacin, capacitacin e instruccin en la atencin primaria y socorrismo, no
solo al personal mdico y paramdico, sino tambin a la mayor cantidad de

integrantes de la poblacin; la coordinacin del transporte de enfermos y

accidentados, especializado o no y la organizacin de un amplio sistema de
atencin en los hospitales para la recepcin y atencin de los politraumatizados.
Etiopatogenia
Los politraumatismos han cobrado gran importancia en los limos tiempos por su
elevada frecuencia, ya que constituyen el 65 % de las lesiones ocurridas en los
accidentes de trnsito y por la alta mortalidad que revisten en general. Estos
accidentes en conjunto ocupan del 10 al 12 % de las camas de los hospitales y
constituyen el mayor nmero de muertes por accidentes (15 %). Esto es as si
recordamos que para que se produzca un politraumatismo es necesario que la
agresin sea de gran violencia, tal como en las cadas de grandes alturas, los
aplastamientos en los derrumbes, los accidentes que ocurren en las industrias y
los de los medios de transporte (automotores, ferrocarril y areos) y todos los que
impliquen la proyeccin del organismo sobre un plano firme, las lesiones por onda
expansiva y, sobre todo, las producidas por los modernos medios de guerra, con
su creciente poder destructivo y violencia.
Los mecanismos de produccin de estas lesiones mltiples y severas son la
accin directa del agente vulnerante, primaria o secundariamente, provocando los
ms variados traumatismos por aplastamiento, atricin y desgarro de los tejidos,
por compresin entre el agente vulnerante y una superficie firme y dura y
desaceleracin, que por la inercia provocada hace que los rganos y todo el
cuerpo del lesionado se proyecten en la direccin del movimiento, ocasionando
lesiones por contragolpe y desgarros de los rganos, que son detenidos por la
accin frenadota de los mesos y pedculos vasculares, que son tambin finalmente
desgarrados, cuando el impulso de la inercia es superior a su resistencia..
Todas estas lesiones se han hecho cada vez ms graves y frecuentes, en la
medida en que ha aumentado la potencia y velocidad de los vehculos de
transporte, la fuerza y magnitud de las maquinarias industriales y la potencia y
poder destructivo de los explosivos y las armas utilizados en la guerra.

Las caractersticas y modo de actuar de los agentes vulnerantes se suman a la

naturaleza de las regiones y de los rganos daados para condicionar la gravedad
de estas lesiones. As, debe destacarse la extrema gravedad de las lesiones de la
cabeza, por las posibles lesiones crneo-enceflicas, las del trax, por los
trastornos que pueden acarrear en la mecnica respiratoria y circulatoria y las del
abdomen, por la frecuente hemorragia de las vsceras slidas, vasos y mesos y
las rupturas y perforaciones de las vsceras huecas, causantes de peritonitis.
Debe enfatizarse que en cualquier lugar donde asienten las lesiones, sus efectos
interactan e interfieren con las funciones de otros rganos y sistemas, provocan
la liberacin de mediadores y pueden conducir a un shock de diversa
fisiopatologa, que puede hacerse irreversible y de ah a la disfuncin mltiple de
rganos y la muerte.
Conducta inicial
Todos

los

sistemas

puestos

en

practica

para

el

tratamiento

de

los

politraumatizados tienen como objetivo la reduccin del tiempo de asistencia del

accidentado basado fundamentalmente en:
- Accin en el lugar, rescate del accidentado con evaluacin y valoracin inicial
buscando situaciones de amenaza vital.
- Tratamiento inicial, de forma inmediata al mximo y mejor nivel (in situ),
socorrismo primario, de los problemas que amenacen la vida, con la mayor
rapidez, siempre con la finalidad de cumplir la inestimable misin de salvarle la
vida.
- Segunda valoracin con examen fsico completo de la cabeza a los pies.
- Decisin de evacuacin. Transporte adecuado (rpido y seguro) que nos permita
mantener la asistencia y estabilidad del lesionado hasta su tratamiento en el
mbito hospitalario definitivo.
Para lograr esto es necesaria la existencia de una organizacin y capacitacin del
personal requerido, en la forma siguiente :
La educacin, capacitacin e instruccin en la atencin primaria y socorrismo no
solo a personal mdico y paramdico, sino tambin a la mayor cantidad posible de

la poblacin; la coordinacin del transporte de los accidentados, especializado o

no y la organizacin de un amplio sistema de atencin en los hospitales para la
recepcin y atencin de los politraumatizados.
Atencin prehospitalaria del lesionado
Para su mejor compresin la asistencia la clasificaremos en cuatro etapas o fases:
1 fase.Debemos recordar que debe primar la seguridad propia y la del o de los
lesionados, sobre todo para evitar los accidentes secundarios que frecuentemente
resultan cuando no se conserva la serenidad al actuar, empleando los
conocimientos, la ecuanimidad y el raciocinio que reduzcan al mnimo los riesgos,
como son el quitar lneas elctricas, estabilizar vehculos, cerrar la salidas o
derrames de combustibles inflamables lquidos, voltiles o gaseosos, emplear
equipos adecuados y tcnicas de rescate correctas.
La valoracin inicial al paciente debe realizarse con la mayor brevedad y no debe
interrumpirse salvo que exista un paro cardiorrespiratorio (PCR) u obstruccin de
las vas respiratorias, o hemorragia profusa, sin olvidar los siguientes principios
elementales:
1- La atencin al paciente es prioritaria e inmediata, salvo que ello suponga
peligro a la vida del paciente o del personal de salvamento.
2- Actuar con el paciente inconsciente como si existiera lesin cervical.
3- Movilizacin del accidentado con extremo cuidado evitando lesiones mayores,
complicaciones o agravamientos de las previas (Fracturas, lesiones
vasculares, nerviosas, desgarramientos, u otras).
En la valoracin inicial o primaria estamos obligados a seguir el siguiente orden:
A.- Revisin de las vas areas y control de la columna cervical y el estado de
la Conciencia.
B.- Garantizar una correcta respiracin.
C.- Asegurar una correcta circulacin (Diagnosticar el Shock y prevenirlo).
D.- Control de las hemorragias.

Al realizar la valoracin inicial debemos aproximarnos de frente para evitar que el

lesionado gire la cabeza y realizar de inmediato la inmovilizacin cervical, al
mismo tiempo se intentara la comunicacin oral con l, tranquilizndolo, dndole
confianza en su recuperacin e interrogndolo de unas manera adecuada sobre
su estado, la ingestin de medicamentos, bebidas o drogas. Atendiendo a sus
respuestas conoceremos si existen o no problemas con las vas respiratorias, el
estado de conciencia y si podemos contar con su cooperacin. Si no respondiera
se comprobar de inmediato y se mantendr la permeabilidad de las vas areas,
con revisin y limpieza de la cavidad oral de cogulos, prtesis y otros objetos, sin
extender el cuello.
Se observar si existen sangramientos externos, los que se cohibirn con la
compresin digital, manual o mediante el empaquetamiento con un apsito estril.
Se explorar la circulacin y la respiracin, palpando el pulso central (carotdeo) o
perifrico; as como la frecuencia y profundidad respiratoria, iniciando maniobras
de resucitacin cardio-respiratoria (RCP), ante su ausencia. Tambin estamos
obligados a valorar la coloracin de la piel, perfusin y llenado capilar (mas de 2
segundos); lo que nos dar informacin de la hemodinmica, todo lo que nos
llevar a la bsqueda de las siguientes lesiones:.
-

En el cuello, explorar: posicin de la trquea, ingurgitacin de las venas,

enfisema subcutneo, hematomas, equmosis, palpar suavemente la columna
cervical comprobando las respuestas del paciente.

Si existiera dolor en el cuello o disminucin de la conciencia se estabilizar la

columna cervical con un collarn en todos los casos, si no se haba realizado
antes ( si no lo tenemos estamos obligados a la improvisacin de uno con un
pedazo de cartn o similar) y tabla dorsal de inmovilizacin (creada para este
fin o improvisada con una puerta o una maderas plana).

Explorar lesiones externas del crneo, pupilas, hemorragias por la nariz o el

odo, igual que lquido por el mismo.

Trax:: Buscar traumatopnea (heridas soplantes o succionantes), contusiones,

hematomas, equmosis, aumento de volumen, respiracin paradjica, disnea,
ronquidos, cambios en la voz, deformidades de la pared y dolor a los
movimientos respiratorios. Se auscultarn ambos campos pulmonares en
busca de anormalidades o diferencias en ambos hemitrax, se realizar
percusin en busca de signos de neumotrax o hemotrax. Si encontrramos
heridas abiertas se taparn hermticamente de inmediato y en sospecha de
neumotrax a tensin se descomprimir con la mayor rapidez (Ver la tcnica
en el captulo de pleorostoma mnima).

Valoracin de abdomen y pelvis: Contusiones, hematomas, deformidades,

heridas penetrantes o no, distensin, dolor intenso o inestabilidad plvica.

Extremidades : Se valorar la existencia de deformidades, acortamientos,
estado de los pulsos, sensibilidad y motilidad de los cuatro miembros.

La espalda y el torso se valorarn al pasar al accidentado a la tabla o camilla

de transporte, o antes, buscando cualquier signo de lesin.

Estas son las pautas o principios bsicos de actuacin, que pueden y deben
adecuarse segn las circunstancias, de manera tal que las distintas situaciones
que amenazaran la vida del accidentado sean diagnosticadas y tratadas de
inmediato, estando obligados a movilizarlo de la forma ms segura y rpida
posible, como es pasar nuestros brazos debajo de sus axilas, traccionando
suavemente de la cabeza para evitar su flexin, mientras el peso de la pelvis y
extremidades ejerce traccin sobre el resto de la columna. Si existiera otra
persona disponible, sta sujetar las piernas con el objetivo de evitar lesiones
adicionales, si existieran fracturas de los miembros inferiores.
TRIAGE
Triage es una palabra francesa y originariamente un termino militar que significa
ordenar o separar. Consiste en la seleccin y clasificacin de las victimas en
categorias dependiendo del beneficio que pueden esperar de la atencin mdica
y no de la severidad del trauma (situaciones de desastre y de guerra). Una vez
rescatado y atendido al paciente y realizada la primera evaluacin y atencin, lo
mantendremos en un lugar seguro, alejado del lugar del accidente, donde se inicia

la resucitacin, si fuera necesario y la preparacin para su transporte o

evacuacin. A partir de este momento nuestra actuacin variar dependiendo de la
disponibilidad de medios, de personal y de la cantidad y calidad de las vctimas.
El triage

determina el orden de prioridades en el empleo y utilizacin de los

medios disponibles, valorando el inters conjunto de los accidentados y

realizando una clasificacin para la atencin mdica de acuerdo con dos
factores prioritarios obligatorios:
1.- Gravedad del lesionado.
2.- Potencial supervivencia, segn la posibilidad de control mdico y recursos
disponibles en tiempo y distancia.
Esto se basa en una formacin de cdigos para la clasificacin de las prioridades,
que se sealan en colores:
Rojo:
- Prioridad absoluta, son los lesionados graves, recuperables, los que
constituyen el foco de atencin en los accidentes colectivos, los que
pertenecen a esa prioridad segn tres criterios:
a) Las lesiones que producen shock y/o hipoxia con peligro
vital Inmediato.
b) El paciente que puede ser estabilizado sin precisar una
atencin continua posteriormente.
c) Los que tienen altas posibilidades de supervivencia ante el
tratamiento y transporte inmediato..
Se incluyen en esta categora pacientes con:
-

Obstruccin de las vas areas, sin paro cardiaco.

Neumotrax a tensin o abiertos (heridas torcicas).

Shock

hemorrgico

por

hemorragias

externas

severas,

hemotrax,

traumatismos abdominales o fracturas mltiples.

-

Trax inestable con compromiso respiratorio.

Quemaduras de menos de un 40% de superficie corporal con compromiso

respiratorio.

Trauma crneo enceflico (TCE) con focalidad y Escala de Glasgow inferior a

10.

Amputacin incompleta o aplastamiento de extremidades

Amarillo:

Segunda prioridad, son los lesionados graves estables. Se incluyen a heridos

que presentan lesiones sistmicas sin hipoxia ni shock, pudiendo ser diferidos
hasta 45 minutos en el lugar del accidente, sin amenaza vital inmediata,
pudiendo ser evacuados despus de ser tratados y/o evacuados los de
categora roja.
A esta categora pertenecen los pacientes con:

Traumas abdominales estables hemodinmicamente.

TCE con escala de Glasgow superior a 10.

Fracturas de pelvis y/o extremidades sin shock.

Laceraciones msculo-esquelticas sin sangramiento activo.

Quemaduras de ms de un 15% y menos de un 40% de superficie corporal,

sin compromiso respiratorio, o menor si incluye manos, pies, perin o cara.

Fracturas abiertas de miembros.

Lesiones medulares con paraplejia o paraparesia.

Verde:

- Prioridad diferida, son los heridos estables que con dificultad o no

pueden deambular, son los pacientes que no presentan alteraciones
sistmicas, con lesiones localizadas que pueden esperar incluso horas para
su tratamiento definitivo, tales como:
-

Quemaduras de menos de un 15% de superficie corporal excepto manos, pies,

cara, perin.

Lesiones de tejidos blandos que solo requieran debridamiento, limpieza y/o

sutura.

Fracturas cerradas que permitan la deambulacin, previamente inmovilizadas y

sin compromiso vsculo-nervioso.
Azul:

10

- Tratamiento expectante, son los moribundos, en estos accidentados sus

lesiones son tan amplias y graves que inclusive con atencin ptima presentan
escasas posibilidades de supervivencia. Incluye:
-

Lesiones severas cerebrales como las heridas craneales penetrantes o

fracturas con salidas de masa enceflica.

Quemaduras drmicas superficiales y profundas, carbonizacin, de mas de un

40% de superficie quemada, especialmente si son ancianos o pacientes con
otras patologas crnicas asociadas.

Otras lesiones graves asociadas.

Estos pacientes por supuesto sern de transporte urgente, si no va en detrimento

de la asistencia al resto de los accidentados o se trata de un nico paciente.
- Negra:
-

Fallecidos in situ.

Esta clasificacin de colores, aunque es la ms universal, puede tambin

numerarse del 1 al 5, correspondiendo el 1 al rojo, y el 5 a la negra.
2 Fase.Evaluacin y tratamiento del paciente critico;
Existen situaciones crticas, que se habrn identificado claramente tras la
valoracin inicial realizada, las cuales requieren de evacuacin inmediata, en
las que se practicar el tratamiento inicial de dichas lesiones durante el
transporte, ganando tiempo en la llamada hora de oro, avisando si es
posible al centro hospitalario de la llegada del o de los pacientes crticos.
Situaciones que requieren dicha evacuacin :
1- Obstrucciones de las vas areas no resueltas por mtodos mecnicos.
2- Situaciones con inadecuada ventilacin: heridas torcicas penetrantes,
soplantes o no, trax inestable (respiracin paradjica), neumotrax a tensin,
traumas torcicos cerrados.
3- Paro cardio-respiratorio traumtico.

11

4- Shock hemorrgico, traumtico, causa cardiaca (contusin miocrdica,

taponamiento pericrdico o arritmias).
5- Trauma crneo-enceflico con toma de la conciencia y/o focalizacin
neurolgica.
3 Fase.Valoracin secundaria
Para realizar la obligada valoracin secundaria ha de realizarse un ordenado y
completo examen fsico, tanto de la parte anterior como posterior, en el mismo
lugar del accidente en el paciente estable y en la ambulancia o medio de
transporte adecuado al paciente crtico, durante su traslado, en busca de lesiones
no apreciadas, ocultas o inadvertidas en la primera valoracin. Aunque el paciente
se mantenga estable no debe tardarse en esta segunda evaluacin ms de 5
minutos, pues puede ocurrir la desestabilizacin del lesionado en pocos minutos y
no debemos retrasarnos en su transporte, por lo que debe realizarse a la vez que
se prepara su conduccin, o durante el mismo transporte.
-

Signos vitales, si existen otros miembros del equipo, sera de su

responsabilidad la toma de la T.A. , pulsos centrales y perifricos, valoracin de
la frecuencia y calidad respiratoria y llenado capilar.

Breve historia, realizada con los testigos o implicados, familiares y al propio

accidentado si ste cooperara, segn su estado de conciencia, acerca de los
problemas mdicos previos, como: alergias, ingestin de medicamentos,
drogas, alimentos, ultima comida, estado fsico previo al accidente, as como
una inspeccin del lugar en donde se produjo el accidente.

Completo examen de la cabeza a los pies:

Cabeza: Contusiones, hematomas periorbitarios, otorragias, otorrea de lquido

cfalo-raqudeo, revalorizacin de la permeabilidad de las vas areas, lesiones
oculares o faciales que potencialmente puedan obstruir las vas respiratorias.

Cuello: Evaluacin similar a la realizada de inicio, manteniendo la

inmovilizacin con collarn, improvisado si es necesario, con tabla corta o larga

12

para la fijacin de la columna vertebral, si no se realiz previamente y

palpacin del pulso carotdeo (ritmo y calidad).
-

Trax:: Auscultar repetidamente ambos hemitrax en sus campos anteriores y

posteriores,

revisar

penetraciones,

los

sellados

contusiones,

de

las

equmosis,

heridas

soplantes,

deformidades,

buscar

hundimientos,

crepitaciones, movimientos paradjicos, palpar inestabilidades, descartar

posibles neumotrax a tensin y hemotrax. Si el paciente esta entubado
revisar la colocacin del tubo oro o naso traqueal.
-

Abdomen: Buscar los signos de traumatismo, no perder tiempo, lo importante

es decidir si el abdomen es normal o patolgicos, buscar signos de irritacin
peritoneal (palpar los cuatro cuadrantes). Investigar si existe distensin o es
doloroso, si hay tmpanismo marcado, borramiento de la matidez heptica
acompaada de dolor; si aparecen signos de hipovolemia tratarlo rpidamente
como crtico. Si se presentaran lesiones abiertas, no tratar de introducir las
vsceras, cubrirlas con apsitos estriles hmedos, preferiblemente con suero
fisiolgico. Caso de que exista empalamiento o penetracin abdominal de
cualquier objeto no intentar extraer el objeto fuera del saln de operaciones,
dada la hemostasia que pudiera estar realizando dicho objeto, por lo cual
inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo.

Pelvis y extremidades: Valorar pulsos dstales, tono muscular, movilizacin

voluntaria o no, sensibilidad de los miembros fracturados, tanto antes como
despus de su inmovilizacin, las fracturas y luxaciones de los miembros
superiores sern inmovilizadas tal y como se encuentren para as evitar
lesiones vasculares o nerviosas secundarias. Es preferible dejar la fractura en
posicin anmala con pulso, que anatmica sin l. Para las fracturas inestables
o con severas deformidades de las extremidades se puede realizar con
extremos cuidados una reduccin simple, sobre todo si existiera un
compromiso neurovascular. Valorar la posibilidad de fracturas plvicas
comprimiendo con cuidado en sentido lateral y antero posterior las crestas
ilacas y la snfisis del pubis.

13

Realizaremos evacuacin inmediata llegado este momento si encontramos en

esta segunda valoracin:
a) Dolor y distensin abdominal.
b) Inestabilidad plvica.
c) Fractura bilateral del fmur.
d) Signos de shock, dificultad respiratoria,
o descenso del nivel de conciencia,
-

Examen neurolgico: Se explorar obligatoriamente segn la escala de

Glasgow si existen

alteraciones sensitivo-motoras focales, estado de las

pupilas y sus reflejos, tomando como referencia la primera evaluacin. En este

caso es lo mas prctico tener una hoja de la escala de Glasgow temporal en la
que anotar los posibles cambios, si los hubiera.
-

Completar las inmovilizaciones y los vendajes.

Reevaluacin contina. Ante la posibilidad de inestabilidad se debe repetir

cada fase de la valoracin inicial hasta que se llegue a un centro hospitalario
de atencin definitiva,

Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas que tienen
como objetivo dar una valoracin del estado, clasificacin y pronstico de los
pacientes desde su recogida hasta su evolucin definitiva, con una gran
especificidad y sensibilidad para la atencin del politraumatizado, como la escala
de Trauma Score modificada o el PATI, (Penetrating abdominal trauma injury), u
otras existentes, pero alguna debe ser empleada.
Todo mdico debe ser capaz de conocer y realizar todos los pasos iniciales, en el
diagnstico, tratamiento y seguimiento de la atencin al politraumatizado, hasta
su total rehabilitacin, para contribuir a la disminucin de la morbilidad y
mortalidad por esta causa, que se denomin en el siglo pasado la enfermedad del
siglo XX y que lo es an ms en el siglo actual.
4 Fase
Transporte.

14

Una vez efectuado todo lo referido a la evaluacin y tratamiento anteriores

tendremos al lesionado en las condiciones siguientes :
-

Vas areas permeables y ventilacin adecuada con mascara o entubacin

Con dos vas venosas canalizadas y perfundiendo lquidos (segn la

estabilidad del paciente).

Con las hemorragias externas controladas.

Con las fracturas inmovilizadas.

Entonces el paciente se trasladar rpido y seguro en el menor tiempo posible,

atendiendo a las prioridades (triage) de las lesiones que presenta, teniendo muy
en cuenta que este tiempo o tiempo de rescate no debe exceder de 15 minutos y
consta de tres aspectos fundamentales:
1.- Hacia donde (destino).
2.- Medio de transporte a emplear.
3.- Asistencia durante el traslado.

1.- Destino:
Debemos elegir el centro hospitalario ms cercano, valorando las lesiones del
paciente y por tanto las necesidades, con los servicios que ofrece cada centro
hospitalario, en dicha orientacin colaborar el centro coordinador de urgencias(si
existiera), o la comunicacin telefnica o inalmbrica directamente con dicho
centro, valorando las lesiones, cercana y capacidad fsica del lugar.

2.- Medio de transporte, Cul utilizar? :

- Terrestre, que sern las ambulancias (preferiblemente) que deben reunir un
mnimo de camillas con ruedas apropiadas, plegables o retrctiles lo que
har que no sean necesarios cambios desde que se coloca al paciente en
ella hasta la llegada al centro de urgencia hospitalaria.
Con facilidad para el acceso y atencin al paciente y la administracin de
medicamentos, por parte de un mnimo de 2 personas., dotadas de material
y medios teraputicos bsicos (oxgeno, material de apertura de vas areas,
sistema de ventilacin mecnica, e inmovilizacin, medicamentos bsicos en

15

la resucitacin cardio-respiratoria, de acceso de vas venosas y sueros,

monitor desfibrilador (si es posible) y comunicacin telefnica o
inalmbrica permanente.
- Areo: preferiblemente helicpteros adaptados a estos fines con las
mismas caractersticas que las referidas en las ambulancias, para darle
soporte vital avanzado en un tiempo mnimo, en caso de difcil acceso
terrestre o traslado desde zonas de difcil acceso o alejadas.

3.- Asistencia durante el traslado: Debemos tener en cuenta las complejas

dificultades de las acciones en un vehculo en movimiento, todas las maniobras
bsicas explicadas con anterioridad deben haberse realizado previamente,
manteniendo las vas lo mas seguras posibles y ser capaces de continuar la
teraputica iniciada, identificar nuevos problemas y enfrentar nuevas
complicaciones.
Para los detalles de la reanimacin cardio-respiratoria, el tratamiento del shock y
el control de los desequilibrios hidroelectroltico y cido-bsico, complicaciones
graves que pueden ocurrir en cualquiera de estas fases, sugerimos que se
consulten los temas correspondientes que existen en ese texto, pues el personal
actuante en cada una de ellas debe ser capaz de iniciar el tratamiento y
mantenerlo, as como de tomar las muestras de sangre y de otros flidos que sean
necesarias para confirmar el diagnstico del estado de los lesionados y actuar en
consecuencia.
Situaciones especiales
Quemados
Algunos aspectos que se deben tener en cuenta son.
-

Se debe detener el progreso de la quemadura, independientemente del agente

causal de la misma, desnudando al paciente completamente ante la posibilidad
de que persistan restos de productos sintticos que sigan quemando al
paciente.
- Abrigarlo bien con mantas ante el gran consumo de energa, necesario para
la conservacin de la temperatura corporal al perder la proteccin de la piel.

16

Valorar los signos de quemaduras por inhalacin, para comenzar tratamiento

precoz y agresivo de estas graves lesiones (entubacin y ventilacin
mecnica).

Evaluar y valorar la superficie corporal quemada y su profundidad, con la regla

del 9 , decidiendo la prioridad de su traslado a un centro de atencin
especializada:

* Mayor de un 25% de superficie corporal (s.c.) quemada.

* Mayor de un 10% (s.c) de quemaduras hipodrmicas.

* Todas las lesiones que afecten ojos, caras, manos,

pies y perin.

* Las asociadas a politraumatismo graves o fracturas

o quemaduras elctricas.

Se recomienda consultar el tema de quemaduras en este texto.

-

Politraumatismo en la embarazada

Presentan las embarazadas ciertas peculiaridades:

* El aumento de la volemia en la embarazada permite que perdidas de sangre

hasta el 20 o 35 %, segn el desarrollo del embarazo, no ocasionen signos de
hipovolemia en la madre, pero si producen graves repercusiones fetales, por lo
que se debe reponer la volemia antes de existan signos de shock en la madre.

* No emplear drogas, ni medicamentos vasoactivos en la hipovolemia porque

adems de no tener ninguna utilidad, produce hipoperfusin placentaria, que
afecta al feto.
Traumatismos con casco
En los traumatismos con casco, cuyo uso es tan frecuente en los ciclistas o
motociclistas, stos solo se retiraran si impiden el acceso a las vas areas y/o
para la ventilacin, quedando colocado en los dems casos hasta que el
paciente sea inmovilizado correctamente. Para retirarlo estamos obligados a
una tcnica estrictamente adecuada, siendo ms seguro entre dos personas,
mientras uno estabiliza y evita la flexin del cuello, el otro lo extrae.

17

Existen lesiones especificas, atendiendo al tipo y modelo del casco, como son
las fracturas de la primera costilla o de la clavcula, que no deben dejar de
explorar, para que no pasen inadvertidas.
Atencin intrahospitalaria del lesionado
Si la atencin pre hospitalaria era: rescatar, salvar, estabilizar y evacuar o
transportar, en la atencin intrahospitalaria ser: reevaluar, mantener, mejorar
curar y en frecuentes ocasiones, ser necesario comenzar su atencin primaria,
pues los pacientes politraumatizados sern conducidos sin ninguna atencin
previa o lo que es peor, mal conducidos en el ms amplio sentido del concepto.
Revisin vital o primaria
Esta revisin se hace para determinar si el paciente al que nos enfrentamos por
primera vez esta vivo o no, o para saber si el mismo estar en condiciones criticas
en muy poco tiempo.
Se realiza una evaluacin del estado respiratorio, circulatorio, neurolgico y se
controla cualquier hemorragia importante que presente el paciente.
La revisin primaria tiene como objetivo determinar las condiciones que ponen en
peligro la vida del paciente.
Los pasos de la misma son :
A.- Va area con control de la columna cervical
B.- Ventilacin
C. Circulacin con control de la hemorragia
D.- Dficit neurolgico
E Exposicin y examen
A.- Va area con control de la columna cervical:
1. Todos los pacientes politraumatizados requieren de oxigeno al 100 %.
2. Si respiran espontneamente con frecuencia y volumen adecuados el 0 2 se
administra con mascarilla no recirculante con reservorio.
3. Si la frecuencia respiratoria (F. R.) es menor de 10 = ventilacin
mandataria.

18

4. Si la FR es mayor de 30 = Ventilacin asistida.

5. Si no respiran = Ventilacin controlada.
La va area debe estar expedita y para mantenerla permeable se usan los
siguientes mtodos:
A.- Manuales
B.- Mecnicos
C.- Transtraqueales
A.- Manuales
1. Con sospecha de trauma cervical.
Levantamiento mandibular, que empuja la mandbula hacia delante.
Elevacin del mentn y traccin de la mandbula.
Ambas tcnicas desplazan la parte baja de la mandbula hacia delante y
ligeramente caudal, mientras la cabeza del paciente se mantiene fija y la
columna cervical estabilizada.
2. Sin sospecha de trauma cervical.
Maniobra frente mentn.
Maniobra de Heimlich.
Para realizar esta maniobra, hay que estar absolutamente seguro que el
paciente no tenga la mas mnima lesin raquimedular, sobre todo cervical y el
paciente debe estar con cierta capacidad de cooperar, por lo cual en pacientes
con alteracin del estado de conciencia no puede realizarse. Esta maniobra
esta indicada en nios y jvenes y solo se realizar en las obstrucciones de
las vas areas producidas por cuerpos extraos en las mismas. Se efecta
colocndose el actuante detrs del paciente, bien sea socorrista, paramdico o
mdico, cerrando sus brazos alrededor del abdomen, teniendo cuidado con las
costillas flotantes y produciendo una considerable presin en acto nico, que al
comprimir el abdomen, eleve los diafragmas de tal manera que impulse el aire
con fuerza para que el paciente expulse el cuerpo extrao.
B.- Mecnicos.
1. Permeabilizan va area superior.

19

Cnula orofaringea.
Cnula nasofaringea.
2. Tubos con obturador esofgico (EDA EGTA). Se indican solamente en
pacientes apneicos, inconscientes, sin reflejo nauseoso, en los que se
contraindica la intubacin endotraqueal o esta no puede efectuarse.
Desventajas:
- Los volmenes de ventilacin pueden ser 50% menores que con el tubo
endotraqueal.
- Su uso ofrece dificultad para mantener un sellado adecuado de la mascara a
la cara.
- No aslan la traquea por lo tanto existe riesgo de bronco aspiracin.
- Se puede producir la intubacin inadvertida de la traquea.
Contraindicaciones.
- Tienen una sola medida, no usar en pacientes menores de 1,5 metros ni
mayores de 1,95 metros.
- Enfermedad esofgica conocida.
- Lesiones faciales severas.
- Ingestin de custicos.
- Laringectomizados.
- Tubo de Doble Lumen y Combi Tubo. Desarrollados como sustitutos de los
obturadores esofgicos no son universalmente aceptados
3. Maniobra ciega al azar (obstruyen esfago o intuban traquea).
- Tubo de doble lumen y Combi Tubo
4. Entubacin directa de la trquea.
- Entubacin endotraqueal (mas efectivo).
C. Transtraqueales
Se utilizan para asegurar la va area en pacientes con obstruccin de la va area
en los que no es posible la intubacin.

20

Puncin traqueal directa para ventilacin transtraqueal percutanea. ( V T P)

Cricotiroidostomia.
Por aguja.
Quirrgica.
Traqueostomia.
De forma general, en nuestro medio los mtodos mecnicos recomendados son
las

cnulas

la

entubacin

endotraqueal

bajo

visin

directa,

previa

hiperventilacin del paciente. El uso de otros mtodos es prcticamente nulo,

pueden ocasionar complicaciones y estn indicados solo cuando no se puede
realizar la entubacin endotraqueal.
Omisiones diagnosticas graves
1.

Cuerpos extraos en vas areas.

2.

Fracturas mxilofaciales y mandibulares.

3.

Ruptura de laringe y trquea.

4.

Lesiones de la columna Cervical (Fracturas, Luxaciones).

5.

Sndrome

respiratorio

agudo

sistmico

(S.I.R.S.)

(Pulmn

hmedo

traumtico)
B.- Ventilacin
Una va area permeable por si sola no garantiza que el paciente ventile bien. Es
necesario saber la :frecuencia respiratoria, la profundidad de las ventilaciones,
estimar la cantidad de aire que entra y sale con cada ciclo ventilatorio y para ello
es preciso hacer el examen minucioso del aparato respiratorio.
Principios fundamentales en la ventilacin
1. Todos los pacientes politraumatizados requieren de oxigeno al 100 %
2. Si respiran espontneamente con frecuencia y volumen adecuados el 0 2 se
administra con mascarilla no recirculante con reservorio
3. Si la FR es menor de 10 ventilacin mandatoria
4. Si la FR es mayor de 30 - Ventilacin asistida

21

5. Si no respira Ventilacin controlada

La eficacia de la ventilacion segn el mtodo empleado se resume en la Tabla
2.
TABLA 2
APORTE DE OXIGENO SEGN EL MTODO EMPLEADO.
DISPOSITIVO

SUPLEMENTO DE

CONCENTRA

BOCA-BOCA

OXIGENO
SIN O2

CION
16-17 %

BOCA-MASCARA

SUPLEMENTARIO
SIN O2

16-17 %

AIRE AMBIENTAL-BVM

SUPLEMENTARIO
SIN O2

21 %

CANULA NASAL
BOCA MASCARA
MASCRILLA FACIAL

SUPLEMENTARIO
1 6 LITROS/MIN.
10 15 LITROS/MIN.
8 10 LITROS/MIN.

24 30 44 %
50 80 %
40 60 %

SIMPLE
BVM SIN RESERVORIO
MASC PARCIALMENTE

8 10 LITROS/MIN.
6 LITROS/MIN.

40 60 %
60 %

RECIRC.
MAS. SIMPLE CON

6 LITROS/MIN.

60 %

RESERVORIO
BVM CON

10 15 LITROS/MIN.

90 100 %

RESERVORIO
MASC CON RESER NO

10 15 LITROS/MIN.

90 100 %

RECIRC.
VALVULA A DEMANDA

FUENTE DE

90 100 %

OXIGENO
Los resucitadores de vlvula a demanda operados manualmente son fciles de
usar, estos cuentan con:
mascarilla facial, disparador manual de fcil manejo y una fuente de oxigeno
con una presin de 50 60 libras/pulgada
Omisiones diagnosticas graves

2.

22

1.-_Neumotrax abierto y/o a tensin

2.- Trax batiente - contusin pulmonar
3 .- Hemotrax masivo
C. Circulacin con control de la hemorragia
El chequear el pulso del paciente nos permite estimar el estado del aparato
cardiovascular del mismo, pues un pulso radial presente nos permite concluir que
la presin arterial sistlica es por lo menos de 80 mm Hg, el femoral presente de
70 mm Hg y el carotideo de 60 mm Hg. Datos adicionales nos lo dan la
temperatura, la humedad de la piel, el color y el llenado capilar (debe ser menor de
2 segundos). El estado de conciencia es, tambin, un indicador muy importante de
la perfusin cerebral.
Omisiones diagnosticas graves
1. Lesin intratorcica y/o intraabdominal
2. Fractura pelvis y/o fmur
3. Lesin arterial y/o venosa
4. Hemorragia externa.
En la prevencin y tratamiento del shock resulta importante para el aporte de
lquidos, sustitutos o expansores del plasma, y la sangre, tener presente la ley de
Poiseuille, que seala: el flujo es proporcional a del radio de la cnula utilizada,
e inversamente proporcional a su longitud. Por lo cual deben utilizarse catteres
perifricos gruesos y cortos, los que permiten perfundir grandes volmenes
rpidamente, cnulas # 16 o mayores en venas del antebrazo o pliegue del codo.
La hemorragia se define como la prdida aguda de sangre circulante (la volemia
corresponde aproximadamente a un 7% del peso corporal, por lo que un paciente
de 70 Kg., tiene aproximadamente 5 litros de volumen sanguneo) (Tabla 3) .
Para los mtodos de control y reposicin de la volemia debe revisarse el tema de
Shock en este texto.
TABLA 3
EFECTOS DIRECTOS DE LA HEMORRAGIA O GRADOS DE LA
HEMORRAGIA BASADOS EN PORCENTAJES DE PERDIDAS AGUDAS DE
VOLEMIA

23

Hombre de 70 kg. (5000 ml volumen sanguneo)

Perdida de
sangre
% de volemia
F. C
T.A
F.R
Llenado
capilar
PR del pulso

S.N.C
Diuresis

GRADO I
750 ml
15 %
100 x min
120/80
12-20
Menor de 2seg
40

Alerta
30-50 ml/hora

Reemplazo

No requiere,
solo va oral

Diagnostico

Similar a una
transfusin de
sangre.

GRADO II
750-1500

GRADO III
1500-2000

GRADO IV
+ 2000 ml

15-30 %
Mayor de 100
120/90
Mayor de 20
2-4 seg.

30-40 %
Mayor de 120
85/70
Mayor de 30
4-6 seg.

+ 40 %
Mayor de 130
60/45 o 60/0
Mayor de 40
Mayor de 6 seg.

30 (estrecha a
expensas de
aumento de la
diastlica).
Ansiedad, temor
hostilidad

15 estrecha

Estrecha o
ausencia de
diastlica

Confusin
mental

Deprimido
gravemente
letrgico
25-30 ml/hora
15-25 ml/hora Menos de
5ml/min
Ringer-lactato
Ringer-lactato Ringer lactato
3:1
3:1 sangre 1:1 3:1 sangre
urgente
Shock
Shock
Riesgo de
compensado por descompensa muerte
T.A hipovolemia do signos de
inminente.
y
hipoperfusin perdida de ms
vasoconstriccin
50%,
inconsciencia,
desaparece
pulso
desaparece TA

Pantalones neumticos antishock

Los pantalones neumticos anti-shock (PNA) se deben colocar ante la sospecha
de shock pero se comienzan a inflar cuando la TA Sistlica disminuye a 90 mm Hg
con taquicardia, llenado capilar mayor de 2 segundos u otros signos de shock.
Se insuflan en el orden siguiente :

24

1ro. Pierna derecha.

2do. Pierna izquierda
3ro. Abdomen
Si durante el desinflado disminuye el TA 5 mm Hg o ms se suspende el
desinflado y se valoran las causas.
No usar los P.N.A como frula si no hay hipovolemia.
D.- Dficit neurolgico
El examen neurolgico mnimo de la revisin primaria se basa en la nemotecnia
ARIP:
A = Alerta
R = Respuesta a estmulos verbales o dolorosos
I = Inconsciencia
P = Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.
O podemos utilizar la nemotecnia: AVDI
A = Alerta (consciente).
V = Responde estmulos verbales.
D = Responde estmulos dolorosos.
l = Inconsciente.
Para mayores detalles sobre este examen y sobre el tratamiento de estas lesiones
debe revisarse el tema de traumatismos crneo-enceflicos y caqui-medulares en
este mismo texto.
Omisiones diagnsticas graves
1.- Hipoxia
2.-.Shock

25

3.-Trauma del S N C
4.-Intoxicacin por drogas o alcohol
5- Trastornos metablicos o neurolgicos (Diabetes. Mellitus, Epilepsia y otros)
E Exposicin y examen
Se realiza un nuevo examen fsico completo y meticuloso, exponiendo todas las
reas del cuerpo, especialmente aqullas donde se detectaron daos o
anomalas durante la revisin primaria.
Se realizarn todos los exmenes complementarios sugeridos por los resultados
de este exhaustivo examen y se tratarn todas las lesiones internas y externas
encontradas siguiendo los lineamientos indicados en los temas correspondientes
de este mismo texto.
PREGUNTAS
1.- Conducta inicial pre hospitalaria, en el lugar del suceso o en la comunidad
frente a un politraumatizado.
2.- En que consiste el A, B, C, D, en la atencin del politraumatizado?
3.- Cul es el concepto de Triage y de que modo Ud. lo emplea?
4.- Que importancia tiene y que pasos se siguen en la revisin
primaria?
5.- Indicaciones de la cricotiroidostomia

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.- Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed., 2001 W. B.
Saunders Company.
2.- Feliciano, David V., y col. Trauma. Third edition. Appleton & lange. 1996.
3.- Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Comit de

26

trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Edicin 1994.

4.- Moore, J. H.- Protocolos de urgencias; Hospital Universitario de la
Samaritana. Bogot, Colombia.
5.- Restrepo Cuartas J. y Col. Manual de normas y procedimiento en trauma.
Universidad de Antioqua, Medelln, Colombia. Editorial Universidad de
Antioqua, 1993.
6.- Schwartz, S. I., Shires, G. T., Spencer, F. C., Daly, J. M., Fischer, J.
E., Galloway, A. C.- Principles of Surgery, 7ma. Edicin. McGraw-Hill,
New York, 1999.