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dulto
Entrevistador: __________________________________________
Fecha: ____________
I. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: _____________________________________Edad: _____
Fecha y lugar de nacimiento: _______________________________________
Instruccin: ___________________ Ocupacin: _________________________
Estado civil: ____________________ Religin: ________________________
Nombre del Padre_________________________ Telf.:________________
Nombre de la Madre _______________________Telf.:________________
Hermanos: ___________________________________ Edades: _____________
Centro de estudio: _______________________________ Grado: ________
Lugar de habitacin: _______________________________________________
Procedencia: __________________________ Telfonos: ________________
Email: ___________________________ Recomendado por: ______________
Con quin Convive?
Tipo:
Fecha:
Tipo:
Fecha:
Tipo: Fecha:
Tipo:
Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?
1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin:
Eutcico:
Distcico
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) No ( ): Presentacin (utilizacin de Frceps, cesrea)
Post-natalidad
Estatura al nacer:
Estatura al nacer
Peso:
Torcico:
Reflejos:
Permetro ceflico:
Llor:
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camin:
Control de esfnteres: Encopresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos.
Enuresis si ( ) no ( ). Control a los ( ) aos
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin en la infancia:
Solo madre:
6. Juego infantil
Juega solo o con otros nios:
Amigos imaginarios:
9. Escolaridad:
Ingreso a la escuela (se adapt?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin con los dems:
Ambos:
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique:
Cuadro familiar:
Relaciones interpersonales:
Religin:
Recreacin:
desagradables
V. GENOGRAMA
SI
NO
Movimiento de ojos
Sonrisa
CABEZA
-
10
Manos temblorosas
DIMENSIN NO VERBAL
CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA
II- Paralingstica
NIVEL Y TONO DE VOZ
-
Cambios de tono
FLUIDEZ DE EXPRESIN
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SI
NO
Gimotea o balbucea
Silencio
III- Proxemia
DISTANCIA
Se aleja
Se acerca
POSICIN EN EL DESPACHO
VII.
Y EVOLUCIN
1. Sumario Diagnstico:
12
SIGNOS Y
SNTOMAS
PATOLOGAS
TRASTORNOS
SNTOMAS
NIVEL DE
AFECCIN
(Leve,
Moderado,
Grave)
Aproximacin
diagnstica
13