Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
GUA DE VALORACIN
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA:
Nombre: Sexo: MASCULINO
Edad: 32 aos
Lugar de procedencia: Len Guanajuato
Escolaridad: secundaria
Fecha de ingreso: 6 de del 2016 Servicio:
Cama: 401
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso: Diabetes Mellitus
Razones para el ingreso: alteracin en los valores normales
Tratamiento antes del ingreso: Ninguno
Inicio de la enfermedad:
El enfermo conoce su diagnostico?: si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: si
Diagnostico actual: Diabetes mellitus + HAS + retinopatias
Tratamiento actual: INSULINA DE ACCION
DOMINIO 1 Promocin De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud (para la mam)
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Si
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados: No
Actividades que realiza para mantener su salud: ninguna
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando: desde los 17 aos Con que frecuencia: fines de semana
Conocimiento del dao que ocasiona: Si
Hbitos higinicos personales: Si, bao diario.
Inmunizaciones: No aplica
Vivienda: Vive En Casa Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Tranquilo
Convive con algn animal: Caballo y perro
DOMINIO 2
Nutricin
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
No aplica
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
Extremidades inferiores
Heridas:
Apositos:
No aplica
Drenajes
Sonda naso gstrica
Vas intravenosas
1
Cantidad de lquidos que toma al da: c
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color: amarillenta
Olor:
Cantidad 500 ml en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria: ir al bao
Medidas para facilitar la miccin: Ninguna_______________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
proteinuria
Clase 2 Sistema Gastrointestinal (despus de la ciruga)
Caractersticas de las evacuaciones. Olor: Normal
Color: Normal
Consistencia: Cremosa
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: 2 Veces
Medidas para facilitar la defecacin Ninguna__________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias
Actividad fsica insuficiente: Si
Debilidad de los msculos abdominales: No
Malos hbitos alimenticios: Si
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura Perdidas insensibles (sudoracin)
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria
Secrecin pulmonar
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Enuresis
Pesadillas
Ronquidos
Arritmias
Espasmos
Caractersticas
Alteraciones en el lenguaje
Mov. Coordinados
Ayuda Anteojos
Ayuda_______________
Ayuda _______________
Ayuda ________________
Ayuda
Ayuda_______________
Agitacin: No aplica
Irritabilidad: Poco
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda: No aplica
Cambios transitorios: No aplica
Actitud psicomotora: Normal
Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender: No aplica Retener: No aplica Recordar: No aplica
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: Si
Seguimiento inexacto de las instrucciones: No aplica
Interpretacin inexacta del entorno: No aplica Facilidad para distraerse: No aplica
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales: Atento
Percepcin correcta de mensajes verbales: Atento
Incapacidad para hablar: No Negativa voluntaria para hablar: No
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepcin 8
(No aplica)
Auto descripcin: con salud debilitada
Opinin de si mismo: angustiado pero a la vez tranquilo ya que lo atienden adecuadamente
Factores que afecten su autoestima: que su salud se deteriore
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de nimo: ansioso_________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario: mas tranquilo por la atencin_
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: insuficientes por el momento
Habilidad emocional: Llanto Si
Tristeza Si
Emocin Si
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo Si
DOMINIO
7 Rol/ Relaciones
Si
Si
Si
No
No
No
No aplica
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. De parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos 14 aos
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de voz: 15 aos
Practicas sexuales: No aplica_____________________________________
Problemas de identidad sexual: No aplica__________________________
Inefectivo
Negacin
Familiar:
Aceptacin familiar
Defensivo
Ansiedad
Inadaptacin
Duelo
Integracin familiar
Inefectiva_____________________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin: _________________
Caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar
No
No
No
No
No
No
Desnutricin Si
Anemia
Si
Obesidad
Si
Anorexia
Si
No
No
No
No
Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve
80% Moderado
Presencia de:
Violencia
Pobreza
Malos tratos
Enfermedad mental