SEMINARIO VIII: NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA

INTEGRANTES: Cristian Andre; Daz, Sadit; Chauca Vela, karol; Lopez Solorzano, David; Garivay.
FECHA: 6 de Julio del 2016

INTRODUCCION:
A los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios la asistencia genera una serie de informacin
mdica y administrativa sobre los mismos. Dicha informacin se registra en varios documentos,
siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clnica. La historia clnica debe
ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un
sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica. La principal funcin de la historia
clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos
distintos. Otras funciones son: la docencia, el permitir la realizacin de estudios de
investigacin y epidemiologa, la evaluacin de la calidad asistencial, la planificacin y gestin
sanitaria y su utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera .
Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los
detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible. La
historia clnica debe tener un formato unificado, una ordenacin de los documentos y a ser posible,
una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).
ANTECEDENTES HISTRICOS:
Las primeras historias clnicas completas estn contenidas en los libros Las Epidemias I y III del
Corpus Hipocraticum. Su elaboracin se recupera en la Edad Media con los Consilea y se mantiene a
lo largo del renacimiento denominndose Observatio. Sydenham perfecciona su contenido
completndose a lo largo del s. XVIII con el mtodo antomo clnico y del XIX con el desarrollo de
tcnicas fisiopatolgicas. El S. XX representa un rpido crecimiento de pruebas complementarias con
aumento de la complejidad de la historia clnica que se convierte en multidisciplinar y de obligado
cumplimiento. La informatizacin de la historia clnica llevar a cambios radicales en el S. XXI.
Pre historias Clnicas La enseanza se ejerca a travs de procesos de iniciacin en los
templos. En el templo de Epidauro existen las primeras lpidas votivas donde consta por
escrito el nombre del enfermo que hace la ofrenda y el mal que padece. Estos documentos
podran considerarse como las primeras pre historias clnicas.
Historia Clnica Hipocrtica Las primeras 42 historias clnicas completas y bien
caracterizadas de las que tenemos noticia estn recogidas en Las Epidemias I y III. Con ellas
nace el documento elemental de la experiencia mdica que representa tambin el documento
fundamental del saber mdico
Edad Media: Consilea A diferencia de la historia Hipocrtica, en el consilium se enumeran
los sntomas sin tener en cuenta el tempus morbi (momento en que aparecen); comienza a
aparecer de forma expresa el diagnstico diferencial, dada la gran preocupacin de la poca
por el conocimiento per causas de la enfermedad, se detalla una amplia discusin
teraputica, pero destaca la ausencia del exitus entendida como salida.
Renacimiento: Observatio Siguiendo la tendencia de la poca, se aade una clara visin
esttica mejorando el estilo literario y aadiendo coherencia narrativa en la descripcin clnica.
Historia Clnica de Sydenham (1624-1689), llamado el Hipcrates ingls, vener y
reinterpret las enseanzas del Corpus Hipocraticum, lo que le llev a exponer con claridad los
fenmenos de cada enfermedad sin fundarlos en hiptesis ni agruparlos de manera forzada.

 Mtodo Anatomo clnico A lo largo del s. XVIII se desarrolla el mtodo anatomo clnico en el
que aparece la lesin anatmica como fundamento de la enfermedad y surge la necesidad de
encontrar el dato explicativo premortem.
DEFINICION DE HISTORIA CLINICA:
Definiciones referenciales, las cuales se colocan en orden de jerarqua.
- Organizacin Mundial de la Salud (OMS): un mecanismo para la recogida, procesado, anlisis y
transmisin de la informacin necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios,
as como para la investigacin y docencia (OMS, 1973).
- Ministerio de Salud del Per (MINSA), en la LEY N 30024, Ley que crea el Registro Nacional de
Historias Clnicas Electrnicas, en su artculo 3 (Definiciones para los efectos de la presente Ley),
inciso J: Documento mdico legal en el que se registran los datos de identificacin y de
los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales de salud brindan
al paciente y que son refrendados con la firma manuscrita de los mismos. Las historias
clnicas son administradas por los establecimientos de salud o los servicios mdicos de
apoyo. (2013)
- Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per: En su TTULO III (DE LOS
DOCUMENTOS MDICOS), CAPTULO 1 (DE LA HISTORIA CLNICA), Art. 92; La historia
clnica es el documento mdico con valor legal en el que se registra el acto mdico. Debe ser veraz
y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su elaboracin y uso, y no incluir apreciaciones o
juicios de valor o informacin ajenos a su propsito. (2007)
NORMA TCNICA VIGENTE:
NTS N 022 MINSA / DGSP- V.02 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA GESTIN DE LA
HISTORIA CLNICA (aprobada el 28 de Junio del 2006, por R.M. N 597 del MINSA), la cual consta
de las siguientes partes:
I. Finalidad
II. Objetivos
III.mbito de aplicacin
IV. Base legal
V. Disposiciones generales
- Definiciones
1. Acto mdico
2. Alta
3. Atencin de salud
4. Carpeta familiar
5. Comit de historia clnica
6. Consentimiento informado
7. Egreso
8. Establecimiento de salud

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Etapas de vida
Historia clnica
Hoja de retiro voluntario
Mdico tratante
Mtodos de archivo de la historia clnica
Paciente
Tipos de archivo
Sectorizacin

VI. Disposiciones especficas

VI.1. Estructura bsica
VI.2. Administracin y gestin de la historia
clnica
VII. Responsabilidades
VIII. Disposiciones finales
IX. Anexos

OBJETIVOS DE LA NORMA VIGENTE:

1. Establecer las normas para el manejo, conservacin y depuracin de las Historias
Clnicas, en las diferentes unidades productores de servicios de los establecimientos
de salud del Sector.

2. Estandarizar el contenido bsico a ser registrado en la Historia Clnica, teniendo en

cuenta los diferentes tipos de atencin, respectando los aspectos legales y
administrativos.
IMPORTANCIA DE LA NORMA:
La correcta administracin y gestin de la Historia Clnica y todos los registros mdicos,
permitir optimizar la gestin de los establecimientos de salud y as mismo, proteger los
intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento mismo. De igual
manera, la norma contribuye a mejorar la calidad de atencin de los servicios de salud,
normando una adecuada gestin de las Historias clnicas, revalorando a los usuarios de los
servicios de salud
FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA:
Una Historia Clnica se compone de diversos formatos que representan la atencin que
recibi el paciente. Esta es la parte que puede suscitar confusin, porque no existe
uniformidad en el aspecto del formato pero s en cuanto a los tipos de formatos
Los tipos de formatos bsicos son:
1. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA: Es el formato en el que se registra la atencin
ambulatoria (consultorio externo) que recibi el paciente. Su elaboracin ser
diferenciada segn el nivel de atencin, Deber reunir todos los datos relacionados a
la atencin mdica del paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en
orden cronolgico as como los resultados finales.
FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA EN EL I NIVEL DE ATENCIN: Se utilizarn los
formatos por etapas de vida:
Formato de atencin integral del NIO
Formato de atencin integral del ADOLESCENTE
Formato de atencin integral del ADULTO
Formato de atencin integral del ADULTO MAYOR
FORMATO DE CONSULTA EXTERNA EN EL II Y III NIVEL.
2. FORMATOS EN EMERGENCIA: registra la atencin que recibi el paciente en el
Servicio de Emergencia. La atencin de salud debe ser diagnosticada y conducida por el
mdico tratante, quien tendr que suscribir sus registros siendo esta su responsabilidad
segn lo establecido en el Decreto Supremo N 016- 2002/SA, en esta atencin tambin
participan otros profesionales de salud, quienes deben tambin firmar y suscribir la
atencin especfica que brindaron al paciente.
3. FORMATOS EN HOSPITALIZACIN: Se utiliza tambin en los establecimientos de
salud del primer nivel que cuentan con servicios de internamiento. Se tiene la siguiente
estructura:
FILIACION: Este tem no es exclusivo de este formato ya que se realiza en consulta
externa y/o emergencia.
ANAMNESIS: Fecha y hora de la atencin, enfermedad actual: sntomas y signos
principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biolgicas,
antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos, antecedentes
familiares.
EXAMEN CLNICO: Controles vitales, Examen clnico general y Examen clnico
regional. Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el
motivo por el cual no se realiza.
DIAGNSTICO: Deber reflejar la condicin del paciente en el momento de la
admisin.

Diagnstico(s) definitivo(s) o presuntivo (s) de acuerdo al CIE-10, firma, sello y

colegiatura del mdico.
TRATAMIENTO: Fecha y hora, Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados
de enfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando
presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin, sello, firma del mdico y
colegiatura
PLAN DE TRABAJO: Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa,
procedimiento medico quirrgicos, interconsultas.
EVOLUCIN: La frecuencia con que se escriben es de al menos una vez al da,
pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Incluye: Fecha y hora,
Apreciacin subjetiva, Apreciacin objetiva, Verificacin del tratamiento y dieta,
Interpretacin y comentario, teraputica y plan de trabajo, nmero de colegiatura,
sello y firma del mdico.
EPICRISIS: Debe ser preparada por el mdico al egreso del paciente, resumir el
cuadro clnico que present en la atencin recibida.
En el caso de parto, la Epicrisis materno perinatal, contiene adems de los datos
descritos, informacin sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso.
FORMATOS ESPECIALES: Representan el resto de formatos no consignados
dentro de la categora de bsicos, como los de Identificacin/filiacin,
consentimiento informado, solicitud de exmenes auxiliares, Interconsulta, informe
quirrgico, anestesia, anatoma patolgica, informe de alta, entre otros.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales,

realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o
fsicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado . SE
EXCEPTA de lo dispuesto en situaciones de emergencia (Artculo 4 y 40 de la Ley
general de Salud). En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se
tomar el consentimiento informado a su apoderado o representante legal.

Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado,

dnde se exprese la voluntad de revocar su aceptacin voluntaria del procedimiento o
ciruga que acept previamente, consignando: Nombres, apellidos, firma y huella
digital del paciente, o representante legal, de ser el caso.

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO: El texto deber expresar que se inform al paciente, o sus
representantes legales, sobre los riesgos que implica la decisin de retiro contra la indicacin del
mdico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al
establecimiento de salud.
4. FICHA FAMILIAR: permite el registro de datos de la familia del paciente en la que se incluyen
relevantes datos de salud de su familia, as como la definicin de riesgos familiares y el
seguimiento correspondiente

PROCESO TCNICO ADMINISTRATIVO:

1. Apertura de la Historia Clnica.
2. Organizacin y manejo del archivo.
3. Custodia y conservacin de la Historia
Clnica.

4. Confidencialidad y acceso a la Historia

Clnica.
5. Depuracin de Historias Clnicas.
6. Propiedad de la Historia Clnica.

1. Apertura de la Historia Clnica: Se abrir Historia Clnica individualizada a todo usuario nuevo
en el establecimiento de salud, se le asigna un nmero, el mismo que lo identificara y deber ser
registrado en toda documentacin que se genere a partir de ello. Dicha numeracin corresponde a
un cdigo nico. Para los establecimientos de primer nivel de atencin se abre la Historia Clnica a
todos los recin nacidos. En el segundo y tercer nivel de atencin, solo se apertura la Historia
Clnica a los recin nacidos con patologa.
2. ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO: El archivo de la Historia Clnica debe ser
centralizado y contar con un archivo activo y pasivo. Adicionalmente y, previa autorizacin de la
direccin o jefatura del establecimiento de Salud, se podr implementar el archivo de Historias
Clnicas Especiales. Dicho archivo contiene Historias Clnicas que por su contenido son
potencialmente de implicancia mdico-legal.
3. CUSTODIA Y CONSERVACION DE LA HISTORIA CLINICA: Los establecimientos de salud,
tienen la responsabilidad de la documentacin clnica, las condiciones que garanticen su
conservacin y seguridad para la atencin del paciente. El responsable del archivo, lo es tambin
de la custodia de las Historias Clnicas.
El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo es de 5 aos,
considerando la fecha de la ltima atencin al paciente. En el archivo pasivo es de 15 aos,
considerando la fecha de traslado al archivo pasivo. Este periodo es igual para el caso de Historia
Clnicas de pacientes fallecidos.
4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA CLINICA: El paciente tiene derecho a que
se le entregue, a su solicitud, copia de si Historia Clnica ( Ley General de Salud artculo 15 inciso
i ). Todo usuario de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacin
registrada en su Historia Clnica, con las excepciones que la ley establece ( Ley General de Salud
artculo 15 inciso b, articulo 25) Para la entrega de informacin a terceros, se debe contar por
escrito con la autorizacin del paciente.
5. DEPURACION DE HISTORIAS CLINICAS: Deber ser un proceso constante, debiendo
evaluarse anualmente el movimiento de estas. Despus de 15 aos de inactividad de la historia en
el archivo pasivo, se proceder a su destruccin selectiva, para los casos con episodios de
hospitalizacin, y destruccin total para las que solo tengan consulta externa. Previa a la
destruccin total de la Historia Clnica se debe conservar un resumen de informacin mnima y
bsica.
6. PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA:
- La Historia Clnica y la base de datos, es de Propiedad fsica del establecimiento de salud
- La informacin contenida en la misma es propiedad del paciente, segn lo sealado en la Ley
General de Salud.
- Propiedad intelectual es del profesional de la salud y otros, responsables de su correcto llenado.
ELABORACIN Y REGISTRO: Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la
Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10
vigente.
El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual.
Los errores en la Historia Clnica se CORREGIRN trazando una lnea sobre el error y anotando la
fecha, firma y sello de la persona responsable, y consignando el fundamento de la correccin.
Todas las anotaciones en la Historia Clnica debern ser fechadas y firmadas por quin realiz el
acto mdico, consignndose claramente, el nombre y apellido, el nmero de Colegio Profesional y
sello.

USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLNICA: La historia clnica tiene como principal uso: 1)
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.
2) Proporcionar informacin para investigacin y docencia (la informacin obtenida se consigna de
forma annima para salvaguardar la confidencialidad) y 3) Ayudar a proteger los intereses legales
del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud. Manejo: 1) Para la atencin a
los usuarios, las historias clnicas deben ser solicitadas al archivo por el personal que le
corresponde. 2) Toda historia que se retira del archivo para cualquiera de sus diferentes usos, debe
ser registrada en el formato que establezca el rea o la unidad de registros mdicos. 3) Debern
ser devueltas el mismo da de la atencin, con excepcin de los pacientes que hayan sido
hospitalizados. 4) Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no mayor a las 48 horas, la
Historia Clnica debe ser remitida al archivo para el procesamiento de la misma (compaginacin,
codificacin, indizacin, etc).
HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA: Podr ser optaba por los establecimientos de salud,
debiendo sujetarse a la presente norma: 1) El uso de soportes informticos, pticos o de cualquier
otra naturaleza tecnolgica debe garantizar su autenticidad, integridad y conservacin. 2) El diseo,
desarrollo e implementacin de la H.C informatizada, debe tener en consideracin el uso de los
datos, procesos y metodologas estandarizadas a travs de la Oficina General de Estadstica
Informtica del MINSA (Directiva 001-2002-OGEI, aprobada con Resolucin Ministerial 1942-2002SA/DM del 27 de diciembre de 2002). 3) Debe ser peridicamente auditado por el comit de H.C
correspondiente, para garantizar la calidad del documento.
BIBLIOGRAFA:
1. CDIGO DE TICA Y DEONTOLOGA. Colegio Mdico del Per. Lima, Octubre 2007; p. 23
2. Fombella Posada MJ, Cereijo Quinteiro MJ. Historia de la historia clnica. Galicia Clin 2012;
73 (1): p. 2126
3. Lain Entralgo P. Historia de la Medicina. Barcelona: Editorial Salvat; 1978
4. Norma tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.01: Norma Tcnica de la Historia Clnica de los
Establecimientos de Salud del Sector Pblico y Privado
5. Norma tcnica N 022-MINSA/DGSP-V.02: Norma Tcnica de Salud para la gestin de la
Historia Clnica
6. LEY N 30024: Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clnicas Electrnicas
7. Resolucin ministerial N 776-2004/MINSA
8. Resolucin ministerial N 597-2006/MINSA
9. Souli S. Mitologa Griega. Atenas: Toubis Editions; 1995.
10. http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf: Consultado el 26/06/15
11. http://www.grupocto.es/web/editorial/pdf/ANEXO_OPN/tema_6_OPE_NAVARRA.pdf:
Consultado el 27/06/15