15.

INTOXICAłIA PROFESIONALĂ ACUTĂ CU

INSECTO-FUNGICIDE ORGANO-FOSFORICE
1. ETIOLOGIE
A. Factorul etiologic principal
SubstanŃele organo-fosforice au comun două caracteristici:
- sunt esteri relativ simpli ai acidului fosforic (sau trio- si ditiofosforic);
- acŃiunea lor farmacologică se datoreste proprietăŃii de a inactiva acetilcolinesteraza;
din punct de vedere al toxicităŃii se calsifică astfel:
- extrem de toxice:
- paration (ester al acidului triofosforic: produsul termic este un lichid de culoare galben
brun, cu un miros de usturoi, insolubil în apă, puŃin solubil în petrol lampant, eter de petrol
si
uleiuri minerale, cunoscut sub numele de ecatox, paratox, tiofos, etc);
- etilparation (parafox 50 EC, selefos);
- metilparation (wofatox).
Ambalajele sunt marcate printr-o etichetă de culoare rosie.
- puternic toxice: ambalajele sunt marcete printr-o etuichetă e culoare verde.
- moderat toxice: Dipterex: - ambalajele sunt marcate printr-o etichetă de culoare albastră.
- toxicitate redusă: Malahtion, Clorothion – ambalajele sunt marcete printr-o etichetă de
culoare
neagră.
B. Factorii etiologici favorizanŃi (secundari)
- aparŃinând de organism: afecŃiuni ale sistemului nervos central si periferic
- aparŃinând de condiŃii de mediu concomitente: temperatură ridicată.
C. Timp de expunere probabil până la apariŃia intoxicaŃiei
Timp de expunere în:
- expunerile în concentraŃiile masive de paration, simptomatologia apare în câteva minute;
- în general simptomele si semnele de intoxicaŃie acută, care se instalează în 12-24 ore după
expunerea la toxic, nu pot fi atribuite compusilor organo-fosforici.
D. Locuri de muncă, operaŃii tehnologice, profesiuni expuse:
a. La fabricarea organo-fosforicelor: personalul muncitor expus este localizat, bine
supravegheat
medical, nivel de cultură si educaŃie ridicat;
b. La aplicarea organo-fosforicelor:
- manipularea produselor concentrate (transport, depozitare)
- prepararea soluŃiilor de lucru (magazioneri, tehnicieni)
- răspândirea soluŃiilor de lucru pe câmp, livezi, sere, vii, etc. (pompe de mână, aparate
mecanizate, din aer etc.)
- întreŃinerea aparaturii de lucru cu organo-fosforice (mecanici)
- tratarea seminŃelor (tehnicieni, muncitori necalificaŃi etc.)
c. La manipularea produselor tratate: recoltare, ambalare, transport.
La punctele b.) si c.), personalul muncitor este numeros, răspândit, supravegherea medicală
mai
îndepărtată, nivelul de cultură si educaŃie sanitară uneori mai scăzut decât la prima grupă.
2. PATOGENIE
A. Pătrunderea în organism: pe cale respiratorie si cu multă usurinŃă, prin tegumente si
mucoase intacte (importanŃă profilactică si terapeutică);
B. CirculaŃie, distribuŃie, localizare (organe Ńintă).
C. Biotransformarea
Parationul (dietilparanitrofenil - triofosfat), se transformă parŃial într-un metabolit mai
toxic: paraxonul; parationul nu se acumulează în organism, ci treptat se hidrolizează în :
- paranitrofenol: acesta se elimină prin urină, parŃial redus la paraaminofenol, eliminat sub
formă
conjugată (importanŃă diagnostică);
- restul fosforat: acesta acŃionează ca ion de fosfoniu si se combină cu centrul activ al
enzimei
acetilcolinesterază, blocând-o într-un complex ireversibil (importanŃă terapeutică:
administrarea
de activatori de colinesterază).
D. Eliminarea din organism
E. mecanism de acŃiune: organo-fosforicele inhibă activitatea acetilcolinesterazei; această
enzimă are rolul de a hidroliza acetilcolina, după ce si-a îndeplinit funcŃia sa normală ca
mediator
chimic al transmisiei între nerv si organul efector; prin inhibiŃia enzimei acetilcolinesterază,
nu
mai are loc hidroliza acetilcolinei, deci ea se acumulează la nivelul sinapselor dintre nerv si
efector, persistând o supraexcitaŃie a acestora; deci intoxicaŃia cu organo-fosforice =
intoxicaŃie
endogenă cu acetilcolină.
Rezultă o triplă acŃiune:
- pe ramura postganglionară a nervilor colinergici (parasimpatici)
- pe ramura preganglionară a nervilor simpatici motori
- la nivelul neuronilor, în sistemul nervos central.
În intoxicaŃia acută, simptomele si semnele apar când valorile pseudocolinesterazei serice
sunt mai mici de 50 % faŃă de valoarea normală.
Organo-fosforicele manifestă si o acŃiune toxică directă asupra miocardului, care se
manifestă prin tulburări de ritm si de conducere, ce apar la interval de câteva zile de la
debutul
intoxicaŃiei, când starea bolnavului începe să se amelioreze si când valoarea
pseudonesterazei
plasmatice creste semnificativ (importanŃă diagnostică). La expuneri mai mari,
acetilcolinesteraza se regenerează între 24-48 ore, în cantitate suficientă, pentru a permite o
activitate normală; în această perioadă însă, de revenire la normal a acetilcolinesterazei, omul
este mai sensibil la organo-fosforice si astfel expunerea, la cantităŃi mici nepericuloase,
poate
provoca o intoxicaŃie gravă (importanŃă profilactică).
3. TABLOUL CLINIC
A. Sindromul muscarinic
TranspiraŃii profuze, salivaŃie, lăcrimare, bronhoree (datorită hipersecreŃiei efectorului:
glandele cu secreŃie externă); crampe abdominale, vărsături, bradicardie; mioză, diminuarea
acuităŃii vizuale prin tulburări de acomodare, stare de slăbiciune, diaree, hipotensiune
arterială.
B. Sindromul nicotinic:
Astenie generală, slăbiciune musculară, fasciculaŃii si fibrilaŃii musculare, crampe
musculare, convulsii tonicoclonice, contracturi generalizate; într-o fază mai avansată,
paralizii
musculare (cea mai periculoasă: paralizia diafragmului), hiperexcitaŃia preganglionară a
nervilor
motorii.
C. Sindromul sistemului nervos central
Cefalee, agitaŃie, apoi depresiune, somnolenŃă sau insomnie, amaŃeli, dizartrie,
incoordonare, cu tulburări de echilibru, comă, cu abolirea reflexelor (hiperexcitaŃia
neuronilor din
sistemul nervos central + encefalopatie toxică).
4. DIAGNOSTICUL POZITIV
A. Stabilirea expunerii la toxic
Expunerea profesională la organo-fosforice:
a. Subiectiv: anamneza profesională (relatată de bolnav sau colegii de muncă).
b. Obiectiv: determinări de toxic în aerul locului de muncă + indicatori de expunere
B. Tabloul clinic: în practică simptomele si semnele muscarinice, micotinice, din partea
sistemului nervos central, se prezintă intricate, dar câteva simptome sunt mai importante
pentru
diagnostic: mioze si fasciculaŃiile musculare, apoi transpiraŃiile profuze, salivaŃia
abundentă,
lăcrimare si hipersecreŃie bronsică. De reŃinut: exhalarea unui miros asemănător
usturoiului.
C. Examene de laborator si paraclinice
a. Indicatori de expunere: determinarea paranitrofenolului în urină
Important pentru diagnostic: proba terapeutică la atropină si la reactivatori de
colinesterază:
- se administrează 1-3 mg de atropină s.c sau i.v.: dacă mioza, transpiraŃiile profuze,
fasciculaŃiile
musculare si hipersecreŃia bronsică nu dispar sau nu se atenuează, diagnosticul intoxicaŃiei
acute
cu organo-fosforice este de regulă sigur. Deci, toleranŃă remarcabilă la atropină.
- se administrează 1-3 mg de atropină s.c sau i.v.: dacă apar semne de atropinizare (midriază,
tahicardie, uscăciunea mucoasei bucale si nazale) = diagnosticul intoxicaŃiei acute cu
organofosforice
este improbabil sau chiar se exclude (atropinizarea la asemenea doze poate apare însă în
formele usoare de intoxicaŃie = deci trebuie să se adauge determinarea colinesterazei
plasmatice).
b. Indicatori de efect biologic: determinarea activităŃii acetilcolinesterazei: scăderea
activităŃii.
Desi determinarea colinesterazei eritrocitare (acetilcolinesteraza din sinapsă), în practică se
determină colinesteraza plasmatică (pseudocolinesteraza), tehnic fiind mai avantajoasă.
Simptomele si semnele de intoxicaŃie apar sub 50% din activitatea normală:
- între 50 % si 20 % formele usoare;
- între 20 % si 10 % formele medii;
- sub 10 % formele severe.
5. FORMELE CLINICE
Formele clinice în raport cu gravitatea intoxicaŃiei:
A. Forma usoară: bolnavul constient, astenie, cefalee, lăcrimare, rinoree, bronhospasm
moderat,
mioză; tulburările se accentuează si dispar uneori spontan la câteva zile.
B. Forma medie: bolnavul constient, astenie pronunŃată, cefalee intensă, senzaŃie de
constricŃie
toracică, dispnee asmatiformă cu expir prelungit, hipersecreŃie bronsică, ce imită edemul
acut
pulmonar, mioză, bradicardie, hipersudoraŃie, hipersalivaŃie, hiperlăcrimare, fibrilaŃii
musculare
la nivelul feŃei si extremităŃilor.
C. Forma gravă: bolnavul confuz, obnubilant, comatos; contracŃii musculare tonico-clonice
epileptiforme, tulburări de ritm si de conducere cardiacă, paralizii musculare (în special,
important paralizia muschilor respiratori + bronhospasm + hipersecreŃie bronsică =
insuficienŃă
respiratorie acută).
În formele deosebit de grave, apar paradoxal: midriaza, (iniŃial si final), tahicardia,
hipertonia.
6. TRATAMENT
A. Etiologic
a. Întreruperea absorbŃiei de toxic pe cale respiratorie si cutanată (ATENłIE SALVATORI!)
Întreruperea contactului cu toxicul:
- dacă a pătruns pe cale respiratorie: scoaterea intoxicatului din mediul toxic;
- dacă a pătruns pe cale cutanată: dezbrăcarea de hainele contaminate, spălarea
tegumentelor contaminte, (inclisiv părul, fosele nazale, conductul auditiv extern,
conjunctivele) cu apă si săpun sau soluŃie de bicarbonat de sodiu, 5 %.
- dacă pătrund pe cale digestivă (neprofesională): la niveleul dispensarului si dacă bolnavul
este cooperant: provocare de vărsături, după ce s-a dat să bea bicarbonat de sodiu 4 % cu
apă simplă. Se va evita să se dea: lapte, sulfat de magneziu.
ATENłIE: precauŃiuni pentru salvatori: cei ce dezbracă bolnavii, îi spală, trebuie să poarte
mânusi de protecŃie si să se ferească de a fi stropiŃi pe faŃă, ochi, mâini, cu lichidul de
vărsătură,
spălătură, etc.
b. Administrare de:
- atropină (combate efectele muscarinice); se începe imediat ce se constată intoxicaŃia,
indiferent
care medic, si indiferent unde, cu:
- 1 - 2 mg sulfat de atropină intravenos, în formele usoare;
- 2 - 4 mg sulfat de atropină, în formele medii;
- 4 - 10 mg sulfat de atropină, în formele grave.
Se continuă până apar formele de atropinizare:
- midriaza;
- uscăciunea tegumentelor si a mucoaselor (bucală, nazală)
- tahicardie (peste 120 bătăi/minut).
Dozele se repetă din 10 în 10 minute si se răreste timpul, în funcŃie da apariŃia fenomenelor
de
atropinizare.
În 24 de ore se poate administra o doză totală de 20 – 30 mg atropină, iar în unele forme
grave sa
depăsit 100 mg de atropină.
Pericolul este de a nu da doza necesară, deci pericolul este de subdozare si nu de supradozare.
- obidoxina (Toxogonin, Piranoyt), combate efectele nicotinice: se administrează la început
1-2
fiole (250 – 500 mg) i.v., apoi, în funcŃie de gravitate, 1 fiolă la 4 – 6 ore i.v. Se
administrează la
5 minute după prima injecŃie de atropină (niciodată înainte de atropină). Este eficace dacă
este
administrat în primele 24 ore de la debutul intoxicaŃiei (mai târziu nu este eficient).
Nu se supradozează: pericol de bronhospasm si fibrilaŃie ventriculară.
În formele usoare: 2 – 3 fiole în 24 ore;
În formele medii: 4 fiole în 24 ore;
În formele grave: 6 fiole în primele 24 ore, se pot administra si intramuscular.
- pseudocolinesteraza exogenă: perfuzii cu plasmă 600 – 800 ml în 24 ore.
B. Patogenic
a. MenŃinerea permeabilităŃii căilor aeriene superioare (înlăturarea secreŃiilor din fundul
gâtului,
cu degetul învelit în tifon, capul menŃinut întors lateral, etc).
b. Oxigenoterapie.
c. Antibiotice.
d. Hidroxizim sau diazepam i.v. foarte lent (pentru convulsii).
e. Diuretice (furosemid) în iminenŃa de edem acut pulmonar.
Nu se face:
- morfină;
- derivaŃi de aminofilină si teofilină = miofilină;
- fenotiazine: plegomazin;
- barbiturice.
ObservaŃii: toxogonina nu este activă si chiar poate agrava intoxicaŃia cu Rogor, Dimetoat,
Percetion, Roxion sau cu substanŃe din grupul carbamaŃilor ca Svin, Patrin.
7. PROFILAXIE
A. Măsuri tehnico-organizatorice:
a. La aceeasi eficienŃă economică, înlocuirea insectofungicidelor mai toxice pentru om, cu
altele
mai puŃin toxice, ca de exemplu: malathionul, clorothionul, sunt mai puŃin toxice decât
parationul, sistoxul, la o eficacitate asemănătoare.
b. Etichetarea vizibilă, usor de citit si cu sens de avertizare a tuturor ambalajelor ce conŃin
insectofungicide.
c. Respectarea măsurilor de securitate la manipularea si transvazarea produselor concentrate.
d. Asigurarea cu echipament de protecŃie corespunzător (combinezon de lucru, mânusi de
protecŃie, ochelari de protecŃie); spălarea regulată ( si ori de câte ori este nevoie) a acestui
echipament; dezbrăcarea de echipamentul de protecŃie în timpi obligatorii, pentru a nu
permite ca
substanŃa activă să vină în contact cu tegumentele.
e. Organizarea procesului tehnologic în mod raŃional:
- pulverizarea în timpul răcoros al zilei (dimineaŃa si seara);
- nu este permisă stropirea pe vânt puternic;
- în cazul unui vânt mai slab, stropirea se face pe direcŃia vântului si nu împotriva lui.
f. Instructaj de protecŃia muncii.
B. Măsuri medicale:
a. Recunoasterea riscului de intoxicaŃie organo-fosforică în întreprinderi sau pe teritoriul
circumscripŃiei; catagrafia locurilor de muncă, a profesiunilor, a muncitorilor care lucrează
cu
organo-fosforice (orice substanŃă ce provine din recipiente pe care este înscrisă o formulă
chimică sau are înscrisă litera P - fosfor).
b. Examenul medical la încadrarea în muncă, Ordinul 15 din 1982, examenele obisnuite
pentru
orice încadrare.
ContraindicaŃii medicale:
Pentru locurile de muncă unde există posibilitatea unei absorbŃii crescute prin expunerea
profesională la organo-fosforice, deci nu simplist, unde se lucrează cu organo-fosforice:
- boli ale sistemului nervos central si periferic;
- dermatoze;
- boli cronice care împiedică portul măstii si al costumului de protecŃie.
c. Controlul medical periodic:
- examen clinic anual;
- determinarea colinesterazei serice sau eritrocitare, înainte de expunere si apoi în cazul unei
contaminări accidentale (sau apariŃia unei simptomatologii),
d. EducaŃie sanitară: cunoasterea riscurilor profesionale, să utilizeze echipamentul
individual, să
respecte regulile de igienă individuală (să nu mănânce, să nu fumeze, să nu bea în timpul
lucrului
cu substanŃe organo-fosforice); să stie că, de câte ori apar semne de suferinŃă, care ar putea
fi
interpretate ca o intoxicaŃie cu organo-fosforice, să se adreseze organelor medicale, să stie
să
acorde primul ajutor în caz de intoxicaŃie.