RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

MATA UJIAN
ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT

: RS Pelabuhan Jakarta

TANGGAL UJIAN

NAMA MAHASISWA

NOMER MAHASISWA

IDENTITAS

PASIEN :
Nama lengkap

Tanggal lahir (umur) :

Jenis kelamin

Alamat

Suku bangsa

Agama

Pemdidikan

AYAH

Nama lengkap

Tanggal lahir (umur) :

Suku bangsa

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

Alamat

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

IBU

Nama lengkap

Tanggal lahir (umur) :

Suku bangsa

Alamat

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama

Keluhan tambahan :

Riwayat Perjalanan penyakit

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan antenatal :
Penyakit kehamilan

KELAHIRAN
Tempat kelahiran

Penolong persalinan :
Cara persalinan

Masa gestasi

Keadaan bayi

Berat badan lahir

Panjang badan lahir
Lingkar kepala
Menangis
Warna
Skor APGAR
Kelainan bawaan

:
:
:
:
:
:
:

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama :
Psikomotor

Tengkurap
Duduk

:
:

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

Berdiri
:
Berjalan
:
Berbicara
:
Membaca dan menulis :

Perkembangan pubertas :
Perempuan

Rambut pubis :
Payudara
:
Menarke
:

Laki laki

Rambut pubis
Perubahan suara

:
:

Gangguan perkembangan mental/emosi :

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN

DASAR

ULANGAN

BCG
DPT/DT
Polio
Campak
Hepatitis B

RIWAYAT MAKANAN
UMUR (bulan)
02
24
46
68

ASI/PASI

Buah/Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

8 10
10 12
UMUR LEBIH DARI 1 TAHUN
JENIS MAKANAN

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / Pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT

UMUR

PENYAKIT

Diare

Morbili

Kejang

Parotitis

Otitis

Demam berdarah

Radang Paru

Demam tifoid

Tuberkulosis

Cacingan

Ginjal

Alergi

Jantung

Kecelakaan

Darah

Operasi

Difteri

Lain lain

UMUR

RIWAYAT KELUARGA
Corak reproduksi
No.

Tanggal lahir
(umur)

Jenis kelamin

Hidup

Lahir mati

Abortus

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

Mati
(sebab)
5

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

1.
2.
3.
DATA KELUARGA
AYAH

IBU

Perkawinan ke
Umur saat menikah
Konsanguinitas
Keadaan kesehatan / penyakit

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

RIWAYAT PENYAKIT PADA ANGGOTA KELUARGA LAIN / ORANG LAIN

SERUMAH :

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah

Keadaan rumah

Keadaan lingkungan

PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal :
Jam

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

Kesadaran

Tanda vital
Frekuensi nadi

Tekanan darah

Frekuensi napas

Suhu tubuh

DATA ANTROPOMETRI
Berat badan

Tinggi badan

Lingkar kepala

Lingkar dada

Lingkar lengan atas

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA

Bentuk dan Ukuran

Rambut dan kulit kepala
Mata
Telinga
:
Hidung
Bibir
Gigi geligi
Mulut
Lidah
Tonsil
Faring

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

LEHER
Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS
Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

Pembesaran KGB

TORAKS
Dinding Toraks
o Inspeksi
o Palpasi
Paru
o Perkusi
o Auskultasi
Jantung
o Bunyi Jantung
o Bunyi tambahan
o Irama
o Frekuensi

:
:
:
:
:
:
:
:

ABDOMEN

ANUS DAN REKTUM

GENITALIA

ANGGOTA GERAK

TULANG BELAKANG

KULIT

RAMBUT

KELENJAR GETAH BENING

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi
Air seni
Tinja
Lain- lain

:
:
:
:

RINGKASAN
Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS
Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015

RIZKY FUTARI RENGGANA [406138057]

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PROGNOSIS

PENATALAKSANAAN

TINDAK LANJUT

Universitas Tarumanegara | Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak, RS

Pelabuhan Jakarta
Periode 13 April 20 Juni 2015