AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

Moquegua, 12 de abril del 2016

INFORME N 1-2016
REVERENDO:

Lic. ROXANA VALDIVIA BASURCO

Docente de la Universidad Privada Jos Carlos Maritegui
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela profesional de enfermera

ASUNTO:

Informe sobre practica realizada el Hospital Regional de Moquegua sobre

HISTORIA CLINICA

OBJETIVO:
Cumplir con las funciones encomendadas por el jefe de prcticas de acuerdo a
las exigencias institucionales.

Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia

ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario.
Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios.
Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de atencin al usuario.
Mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud para la
toma informada de decisiones.
Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del profesional
responsable y del establecimiento de salud.

---------------------------------------------------------------------------------------------Es grato dirigirme al despacho de su honorable cargo para expresarle mi

fraternal saludo de paz y bien, as mismo informarle lo siguiente:
Que previa coordinacin con su despacho se llev a cabo la prctica de reconocimiento de historia
clnica, realizando lo siguiente:

Jimh_95@hotmail.com

cdigo:152131015P

1. REPASO DE TEORIA Y TERMINOLOGIA ( preguntas)

Es el documento mdico legal en el que se registra los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atencin que el medico u otros profesionales de la salud
brindan al paciente.
Dispone de un espacio superior para el registro de datos de filiacin, n de h.cl.
Es un documento legal con validez jurdica y la institucin es la propietaria de la
misma , sin embargo el paciente tiene derecho sobre la informacin contenida en ella
y puede solicitar se le haga conocer ( casos de tipo legal).
Es un documento reservado por las caractersticas de su contenido y solo puede
manejar el personal de salud.
Es un medio de comunicacin escrita que sirve para comprobar los diagnsticos,
tratamientos calidad de cuidado recibidos y las razones que fundamentan los
cuidados.
Es un instrumento progresivo y acumulativo con una informacin sistemtica que
permite adjuntar varios documentos en diferentes momentos que acude el paciente al
servicio.
Es un instrumento informativo y de investigacin proporciona informacin til para
estudios como incidencia o prevalencia de patologas anlisis respectivos, de cuidado,
diagnostico y tratamientos recibidos.
Es un documento que sirve para educacin del personal de salud.
Analiza el tratamiento administrado y el proceso de atencin cumplido por los
profesionales de la salud y la responsabilidad tica.
Existen normas para el manejo de la historia clnica, entre las que sealamos las
siguientes:
a)
b)
c)
d)

Anotar todos los datos de filiacin del usuario y/o paciente.

N historia clnica
N de cama y cuarto
Fecha actualizada

Jimh_95@hotmail.com

cdigo:152131015P

2. RECONOCIMIENTO DE LAS HOJAS UTILIZDAS EN LA HISTORIA CLINICA

2.1. LA ENFERMERA UTILIZA LAS SIGUIENTES HOJAS DE LA HISTORIA CLINICA:

Hoja de signos vitales

Hoja de exmenes de laboratorio
Hoja de notas de enfermera
Hoja de balance hdrico
Hoja kardex o cuidados de enfermera

2.2. HOJAS PERMANENTES EN LA HISTORIA CLINICA

Hoja de identificacin

Hoja de exmenes clnicos

Hoja de autorizacin y orden de

Hoja de notas de enfermera

hospitalizacin

Hoja de epicrisis

Hoja grafica

Hoja de indicaciones

Hoja de anamnesis

Hoja de exmenes clnicos

Hoja examen fsico

Hoja de notas de enfermera

Hoja de evolucin

Hoja de epicrisis

Hoja de tratamiento

Orden de alta medica

Hoja de indicaciones

2.3. HOJAS NO PERMANENTES EN LA HISTORIA CLINICA:

Hoja de registro de anestesia

Hoja de interconsulta

Hoja de reporte operatorio

Hoja de consentimiento

Hoja de riesgo quirrgico

informado

Hoja de balance hdrico

2.4. SECRETO PROFESIONAL:

Toda persona que tenga acceso a la historia clnica o datos que formen parte de ella,
deber guardar el secreto profesional.
El Cdigo Penal establece sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente
estipulado.

Jimh_95@hotmail.com

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3. CONCLUSIONES:

La prctica fue desarrollada de manera profesional y responsable.

La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.
Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo
aquello vinculado con su salud

Atentamente

------------------------------------------------------MAQUERA HUANCA JIANELLA ISABEL

Estudiante de la Carrera Profesinal de
Enfermeria

Jimh_95@hotmail.com

cdigo:152131015P