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LIVRO DO ALUNO
NEONATOLOGIA DE RISCO
So Paulo
2011
1
Governador do Estado
Geraldo Alckmin
Secretrio da Sade
Giovanni Guido Cerri
Secretrio Adjunto da Sade
Jos Manoel de Camargo Teixeira
Chefe de Gabinete da Sade
Reynaldo Mapelli Jnior
Coordenador da Coordenadoria
de Recursos Humanos da Sade
Haino Burmester
Secretria da Gesto Pblica
Cibele Franzese
Secretrio de Desenvolvimento
Econmico, Cincia e Tecnologia
Paulo Alexandre Barbosa
Secretrio da Educao
Herman Jacobus Comelis Voorwald
Diretora Superintendente
do Centro Paula Souza
Laura Lagan
Diretor Executivo
Geraldo Biasoto Junior
Diretor Tcnico de Polticas Sociais
Aurlio Srgio Costa Caiado
Assessora da Diretoria Tcnica
Teresa Mazza
Analista administrativa
Angelina Alves de Oliveira
Coordenao Tcnico-Pedaggica
Emlia Emi Kawamoto, Jlia Ikeda Fortes, Solange de
Carvalho Oliveira, Solange Cezrio Gomes Ribeiro Cruz,
Tomoko Matsui
Coordenao de Execuo e Monitoramento
Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli, Gabriela
Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Luciana da Cunha
Figueiredo Pires, Maria Ceclia Ribeiro, Priscila Pereira
Monteiro, Teresa Christine Pereira Morais
Coordenao de Planejamento e Informao
Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael Barros
Soares, Vnia de Carvalho Ferreira
Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos
Andra Costa, Bruno Marcel Alcntara, Carlos Augusto
Bim, Lindomar Jos Figueiredo, Srgio Flix, Waldir
Salvadore
Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa
Assessoria de Sistemas de Informao
Alessandra Sayuri Fugimoto, Denise Dolcemasculo,
Gabriel Monteiro Rodrigues Gulias
LIVRO DO ALUNO
NEONATOLOGIA DE RISCO
So Paulo
2011
Colaboradores
Adriana Moraes Leite Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP).
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de rgos do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Eliandra Vasconcelos da Cruz Matielo Enfermeira. Especialista em UTI Peditrica.
Atuou como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura
(HICF).
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Patrcia de Almeida Fuliotti Enfermeira. Especialista em UTI Peditrica. Atuou como
enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF). Diretora
Tcnica de Servio de Enfermagem do HICF.
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP). Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Sandra Alves Neves Arajo Enfermeira. Especialista em UTI Adulto e Peditrica. Atuou
como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF).
Diretora Tcnica de Diviso de Enfermagem do HICF. Docente da Universidade Nove de Julho
(Uninove).
Valeska de Andrade Stempliuk Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade
de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar
HQ/WDC.
Agradecimentos
Josefa Gardeas Borrell Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal
pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (1999); Doutora em Cincias da Sade
pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (2004); Pedagoga e Professora da Disciplina de Enfermagem da Criana e do Adolescente
pela Universidade Nove de Julho (Uninove) e pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC).
Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a
melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Os cursos de especializao visam a suprir a necessidade de recursos humanos com uma
qualificao que atenda a reas especficas do setor da sade, promovendo, assim, a melhoria
da qualidade da ateno, sobretudo em reas mais complexas como a de unidade de terapia
intensiva neonatal. Esse curso destinado aos tcnicos de enfermagem que pretendem ampliar a
sua formao profissional de forma a aprimorar seu desempenho profissional com a aquisio de
competncias que lhe deem condies de prestar assistncia em neonatologia de risco.
Vale ressaltar que o setor de sade vem aperfeioando-se constantemente para enfrentar os
avanos tecnolgicos no mundo contemporneo e as demandas da ateno sade da populao.
O investimento no setor requer o contnuo aperfeioamento dos servios, de modo a lidar com
frequentes transformaes nos processos de trabalho, exigindo novos perfis de competncias e
habilidades profissionais. Essas mudanas apontam a necessidade de trabalhadores dotados de
maior nvel educacional e formao tcnica, capazes de se ajustarem rapidamente s variaes de
funes e aplicarem com eficincia os conhecimentos advindos dos avanos tecnolgicos.
Para possibilitar a atuao em um contexto marcado pela complexidade, o Programa TecSade
pretende formar especialistas de nvel tcnico com qualidade, assegurando a oferta de cursos de
especializao com foco no desenvolvimento de competncias para o cuidar em sade.
Como parte da poltica de formao do TecSade para o curso de especializao profissional de
nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especialmente
elaborado para atender ao aluno trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso recurso
de apoio ao seu processo formativo. O conjunto didtico do aluno, composto de Livro do Aluno
e Material Audiovisual, tem o propsito de contribuir para a formao e o aprimoramento do
tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva
do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do
contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que o Livro do Aluno e o Material Audiovisual contribuam efetivamente
para o desenvolvimento das competncias em sua formao profissional, com repercusso
significativa no seu processo de trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de
sade prestada populao.
Geraldo Biasoto Jr
Sumrio
Colaboradores ...................................................................................................................... 5
Agradecimentos ................................................................................................................... 7
Apresentao ....................................................................................................................... 9
Caro aluno........................................................................................................................... 13
rea I
Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS..................................................................... 15
Conhecendo o Sistema de Ateno Sade Neonatal do SUS............................................ 18
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS .................................................................... 18
2. Poltica de Ateno Sade Neonatal............................................................................. 25
Promovendo a sade e prevenindo agravos em neonatologia........................................... 34
3. Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo...................................................... 34
4. Imunizao no recm-nascido hospitalizado.................................................................. 46
5. Educao em sade: aspectos de hospitalizao do recm-nascido.............................. 50
Bibliografia.......................................................................................................................... 52
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco........................ 59
Fundamentando os cuidados de enfermagem ao recm-nascido....................................... 63
6. Caracterizao e classificao do recm-nascido (RN).................................................... 63
7. Cuidando do recm-nascido (RN) ao nascimento .......................................................... 73
8. Teoria das necessidades humanas bsicas na assistncia de enfermagem.................... 79
9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido......................................... 83
Cuidando do recm-nascido com base na teoria das necessidades humanas bsicas e do
cuidado desenvolvimental e humanizado. ........................................................................ 98
10. Atendendo necessidade humana bsica de integridade tecidual.............................. 98
11
12
Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade.
A ateno ao recm-nascido deve caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e
por condies hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos
os cuidados prestados (BRASIL, 2009).
Ao especializar-se, voc estar adquirindo conhecimentos e habilidades que iro contribuir para
o desenvolvimento de uma assistncia qualificada ao recm-nascido, seus pais e familiares,
baseada em uma abordagem solidria e humanizada.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar
em neonatologia de risco.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura
do curso:
rea I
rea II
rea III
Atuando em neonatalogia no
contexto do SUS.
Prestando assistncia de
enfermagem ao recm-nascido
normal e de risco.
Fundamentando o cuidado
de enfermagem neonatal nos
princpios de segurana do paciente.
Terico-prtico
Estgio
supervisionado
*
Terico-prtico
Estgio
supervisionado
**
Terico-prtico
**
Estgio
supervisionado
40
20
150
100
30
60
250
30
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado nos servios de ateno ao recm-nascido normal e de risco do municpio/regio.
**O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que
sero trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de
cada aluno.
Exerccios,
PESQUISA
INFORMAO
COMPLEMENTAR
REFLEXO,
ANLISE
INTEGRAO
DAS REAS
rea I
Atuando em Neonatologia
no Contexto do SUS
rea I
Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS
A rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS tem como tema introdutrio a sade
como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos
que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte como trabalhador do servio de sade desse
sistema.
Em seguida, destacamos a assistncia ao recm-nascido no mbito do SUS, abrangendo diretrizes
e programas que visam ao atendimento integral sade da criana e da mulher. Para a sua
compreenso, apresentamos sucintamente o contexto histrico-social da criana e da mulher, o
desenvolvimento da neonatologia como especialidade mdica, os indicadores de sade como
a taxa de mortalidade infantil, em especial a mortalidade perinatal, fatores determinantes na
reduo dos ndices de mortalidade materno-infantil como o desenvolvimento de programas de
ateno ao pr-natal, de cuidados no parto e ao recm-nascido. Com foco na promoo da sade
e preveno de agravos em neonatologia, enfatizamos a poltica de promoo, apoio e proteo
ao aleitamento materno, a imunizao do recm-nascido e a educao em sade.
Pretende-se, com os estudos dessa rea de ensino, o desenvolvimento das habilidades
relacionadas competncia Reconhecer os princpios da poltica de ateno sade neonatal,
atuando da perspectiva de promoo da sade e preveno de agravos ao neonato, quais sejam:
conhecer a poltica de ateno sade neonatal;
identificar as situaes de morbimortalidade neonatal e sua relao com as
condies de sade e socioeconmicas da populao do estado/municpio;
realizar aes voltadas para o aleitamento materno;
conhecer as atividades do banco de leite humano, conforme protocolos
governamentais e/ou institucionais;
realizar a ordenha de leite materno aplicando os princpios de segurana;
conhecer a poltica nacional de imunizao do recm-nascido normal e de risco;
aplicar vacinas especficas do recm-nascido;
acondicionar e conservar vacinas de acordo com protocolos tcnicos;
orientar a famlia e acompanhantes quanto participao nos procedimentos,
exames de rotina e normas do servio; e
realizar aes educativas relativas ao cuidado com o recm-nascido com vistas ao
preparo para a alta hospitalar.
17
Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o
ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas
as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de
previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o DecretoLei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas
aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que
se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade,
Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s
atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou
trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando
a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte.
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita.
19
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia
mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao
de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e
recuperao. (BRASIL, 1986).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu
ao Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos
usurios e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.
Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no
final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a
aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas
no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas,
apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros
setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma
sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e penetre na construo de estratgias
que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores
da sociedade. (ABRAHO, 2006).
21
Selo do
Pacto pela Sade
Pacto de Gesto.
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.
A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais,
as estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como
poltica pblica.
O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, estados e Unio, no
que diz respeito a:
descentralizao;
regionalizao;
financiamento e planejamento do SUS;
programao pactuada e integrada (PPI);
regulao da ateno e assistncia sade;
participao e controle social; e
gesto do trabalho em Sade. (BRASIL, 2006)
22
O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio
e implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais. (MINISTRIO DA SADE, 2010)
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade
pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia
de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de
ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade
(DRSs), que apoiam as 64 regies de sade (anexo 1), que, por sua vez, agrupam os 645 municpios.
Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada
um, uma regio de sade (anexos 1 e 2).
A regionalizao importante porque permite congregar os
profissionais e gestores para a definio das redes de ateno
sade, como so a RedeOnco (ateno pessoa com cncer), a
rede de Sade Mental, dentre outras, podendo fazer a referncia
e contrarreferncia dos pacientes.
23
Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS)
e Regio de Sade, So Paulo, 2010.
Macrorregio
Noroeste
Nordeste
Sul/Sudeste
Centro Oeste
Centro Leste
Estado de
So Paulo
Regio
de Sade
Nmero de
municpios
Populao 2009
Araatuba
40
719.323
Barretos
19
411.690
101
1.470.348
12
160
2.601.361
Araraquara
24
920.257
Franca
22
649.807
Ribeiro Preto
26
1.327.989
20
773.781
13
92
3.671.834
Baixada Santista
1.664.136
Grande So Paulo
39
19.683.975
Registro
15
273.566
Sorocaba
48
2.243.016
Taubat
39
2.264.594
16
150
26.129.287
Bauru
68
1.624.623
Marlia
62
1.068.408
Presidente Prudente
45
722.192
15
175
3.415.223
Campinas
42
4.031.910
Piracicaba
26
1.412.584
68
5.444.494
17
64
645
41.262.199
DRS
24
Fonte: SES/SP.
25
Nos ltimos dois sculos, o elevado nmero de mortes e doenas ocorridas no perodo neonatal
preocupou e motivou a sociedade no sentido de compreender e desenvolver mtodos e tecnologias
para reduzir a morte prematura de crianas durante e aps o seu nascimento.
A histria da Neonatologia est intimamente ligada histria da Pediatria, que se firmou como
uma especialidade mdica na segunda metade do sculo XIX.
O termo Neonatologia advm do latim: ne(o) que significa novo; nat(o) que significa nascimento;
e logia que significa estudo. A Neonatologia pode ser definida como o ramo da Pediatria que se
ocupa das crianas desde o nascimento at os 28 dias de idade (quando as crianas deixam de ser
recm-nascidos e passam a ser lactentes).
Puericultura, (do
latim puer, pueris
criana), definida
tradicionalmente como o
conjunto de tcnicas
empregadas para assegurar o
perfeito desenvolvimento
fsico e mental da criana,
desde o perodo de gestao
at a idade de 4 ou 5 anos, e,
por extenso, da gestao
puberdade (FERREIRA, 1999).
Foi utilizado o
termo enfermeira
no feminino pois, na poca,
era uma atividade realizada
predominantemente por
mulheres. Atualmente, a
enfermagem uma cincia e
uma profisso executada por
ambos os sexos.
Virginia Apgar.
Autora de Os
primeiros dez
minutos da vida - A Escala de
APGAR.
A Appearance (aparncia)
P Pulse (pulso)
G Grimace (careta)
A Activity (atividade)
R Respiration (respirao)
Mortalidade infantil o
clculo do nmero de mortes
de crianas menores de 5 anos por 1.000
crianas nascidas vivas. Veja tambm os
conceitos de mortalidade aplicados em
neonatologia no anexo 1.
De 1990 a 2007, a taxa de mortalidade
infantil (TMI) no Brasil apresentou
tendncia de queda, passando de 47,1
bitos em menores de 5 anos por 1.000
nascidos vivos em 1990 para 19,3/1.000
em 2007, com uma reduo mdia de
59,0%.
Veja as taxas de mortalidade infantil no
mundo e no Brasil, respectivamente, nos
anexos 2 e 3.
27
A reduo da mortalidade infantil tem sido atribuda a diversos fatores, dentre outros:
queda da fecundidade;
maior acesso da populao ao saneamento e servios de sade;
aumento da prevalncia de aleitamento materno; e
intensificao das aes de imunizao, antibioticoterapia e terapia de reidratao oral
(SIMES, 2003).
Em 2007, no Brasil,
nasceram vivos (NV)
2.891.328 bebs. Porm, morreram
nesse mesmo ano, nos primeiros 27 dias
de vida, 11 bebs em cada 1.000
crianas nascidas vivas.
No Estado de So Paulo, esses mesmos
dados tambm apresentam nmeros
preocupantes. Foi registrado, em 2007, o
nascimento de 595.408 (NV) bebs, e a
mortalidade neonatal foi de 9 bitos de
bebs por 1.000 nascidos vivos. Ressaltese que 70% dos bitos neonatais
ocorreram durante a primeira semana
de vida; e 97%, em estabelecimentos
hospitalares.
29
O Programa de Humanizao
no Pr-natal e Nascimento,
institudo pelo Ministrio da Sade, pela
Portaria/GM n. 569, de 1/6/2000, tem
como base as anlises das necessidades
de ateno especfica gestante, ao
recm-nascido e mulher no perodo
ps-parto.
30
O Pacto pela Sade, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em 9 de fevereiro de
2006, define as responsabilidades e atribuies dos gestores de sade (municipais, estaduais e
federais) e as metas e os indicadores de monitoramento da sade de uma populao, pactuados
por meio dos Termos de Compromisso de Gesto Municipal e Estadual.
Para o binio 20102011, as metas Brasil pactuadas preveem a investigao de, no mnimo, 50%
das mortes de mulheres em idade frtil ou materna, e reduo em 3% da mortalidade infantil
neonatal e 3 % da mortalidade infantil ps-neonatal.
Nesse contexto, a especializao de tcnicos de enfermagem na rea de neonatologia se incorpora
como fator importante no alcance das metas internacionais e brasileiras para reduo da
mortalidade materna e infantil.
O Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado
de So Paulo TecSade, alm de ser uma poltica pblica que se integra aos esforos para a
reduo dos nveis de mortalidade neonatal precoce, uma iniciativa de vanguarda no processo
histrico de educao dos profissionais de enfermagem, na incorporao do conhecimento e de
novas tecnologias no cotidiano do trabalho, e no aperfeioamento e na especializao dos tcnicos
de enfermagem que atuam para a gestante e o recm-nascido, em particular o de alto risco.
31
Interpretao
Interpretao
Taxa de mortalidade ps-neonatal (Taxa de mortalidade infantil tardia ou coeficiente de mortalidade psneonatal)
Conceituao
Interpretao
32
0 - 10
10 - 30
30 - 60
60 - 90
90 - 130
130+
Fonte: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/
thumb/6/63/Brazilian States by Infant mortality.sve/300pxBrazilian States by Infant mortality.svg.png.
33
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
lanaram a Iniciativa do Hospital Amigo da Criana (Ihac), em 1992, para fortalecer as prticas
da maternidade no suporte ao aleitamento materno. O objetivo dessa iniciativa mobilizar os
funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas responsveis pelos
elevados ndices de desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso
do Aleitamento Materno (UNICEF, 1989).
Os dez passos fundamentais para a garantia do sucesso da amamentao so:
1. ter uma poltica de aleitamento materno escrita, que seja rotineiramente transmitida a toda
equipe de cuidados de sade;
2. capacitar toda a equipe de cuidados da sade nas prticas necessrias para implementar esta
poltica;
3. informar todas as gestantes sobre os benefcios e o manejo do aleitamento materno;
4. ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps o nascimento;
5. mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas
dos filhos;
6. no oferecer a recm-nascidos bebida ou alimento que no seja o leite materno, a no ser que haja
indicao mdica;
7. praticar o alojamento conjunto, permitindo que mes e bebs permaneam juntos 24 horas;
8. incentivar o aleitamento materno sob livre demanda;
9. no oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas;
10. promover grupos de apoio amamentao e encaminhar as mes a esses grupos na alta da
maternidade.
Dentre as polticas pblicas citadas, uma estratgia especificamente direcionada aos bebs
prematuros ou de baixo peso ao nascer o Mtodo Canguru, lanado no Brasil, em 2000, que tem
se configurado amplamente vivel para estimular o aleitamento materno, pois o contato pele a
pele estimula a produo lctea, favorece o vnculo afetivo e diminui os perodos sem estimulao
sensorial (BRASIL, 2009).
35
Fisiologia da amamentao
A gordura e o tecido de sustentao que do a forma mama
e fazem a maior parte da diferena entre uma mama grande
e uma pequena. Tanto as mamas grandes como as pequenas
contm a mesma quantidade de tecido glandular e podem
produzir uma grande quantidade de leite, portanto o tamanho
da mama no interfere na produo do leite.
Na estrutura interna da mama, h milhes de alvolos, que
so pequeninos sacos feitos de clulas secretoras de leite.
Anatomia da mama
Ao da prolactina
36
Inibidores locais
37
38
39
Tambm importante chamar a ateno para a perda de nutrientes que pode acontecer quando
o leite ofertado pela sonda gstrica, por vezes em bomba de infuso contnua, o que pode
propiciar adeso de gordura no equipo, sendo ento necessria a separao do leite de final de
ordenha, com maior teor de gordura e densidade calrica.
40
Gmeos
O nascimento de filhos gmeos tambm pode ser uma situao especial e que requer um cuidado
diferente. Embora seja uma situao peculiar, quase todas as mes podem produzir leite suficiente
para um ou mesmo dois bebs. Assim, as mes de gmeos devem ser orientadas e auxiliadas para
que a amamentao no seja cansativa para ela.
Algumas dicas podem ser dadas s mes desses bebs para que o aleitamento materno se
mantenha para os gmeos, tais como: conseguir ajuda para as tarefas domsticas; descansar entre
as mamadas; amamentar os dois ao mesmo tempo; e alternar os peitos para cada beb.
41
Ictercia
Embora a maioria das situaes em que o recm-nascido
desenvolve ictercia se trate de situaes fisiolgicas, haver casos
em que a ictercia pode se tornar severa, principalmente para os
neonatos que ficam internados em UTI neonatal, pois muitas
patologias esto associadas ictercia.
Complemente seus
estudos sobre a ictercia
do recm-nascido e os cuidados de
enfermagem no captulo 13.
Atendendo necessidade humana
de circulao.
Assim, para prevenir que a ictercia se torne severa, importante iniciar aleitamento materno
precocemente, logo aps o parto; estimular a amamentao sob livre demanda; complementar
as mamadas com leite humano ordenhado, principalmente para bebs em fototerapia; somente
oferecer gua, para bebs em fototerapia, se o aleitamento materno no for suficiente para prevenir
a desidratao.
42
44
No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser orientadas a procurar um ambiente que
no traga risco qualidade microbiolgica do leite ordenhado evitar, portanto, a realizao da
coleta em banheiros e locais em que se encontram animais domsticos (BRASIL, 2001).
Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer que resulte no descongelamento
do leite, o produto deve ser avaliado quanto possibilidade de pasteurizao imediata. Caso no
exista registro de temperatura nas ltimas 24 horas ou esse registro indique uma temperatura
superior a 5oC, o leite deve ser desprezado (SERVIO NACIONAL DE APRENDIZAGEM
COMERCIAL, 2004).
O trabalho realizado em UTI neonatal visa participao
ativa da famlia durante todo o perodo de internao do
beb, tendo como objetivo principal da equipe propiciar
condies facilitadoras para a formao do vnculo famlia/
beb e famlia/equipe de sade. A amamentao tem incio
muito antes de o beb ter condies de mamar diretamente
no peito.
O processo se inicia no acolhimento da famlia dentro da UTI
neonatal, propiciando condies facilitadoras para a me
permanecer junto com o seu beb e iniciar o contato pele a
pele precoce, os cuidados com o filho, a ordenha de seu leite
A internao de um beb em
uma UTI neonatal representa,
para ele e sua famlia, uma situao de
crise. Isso repercute, de maneira especial,
na interao entre pais e seus bebs,
podendo interferir na formao e no
estabelecimento dos futuros vnculos
afetivos familiares. Estude a respeito no
captulo 18. Atendendo s necessidades
humanas psicossociais e psicopespirituais,
e enriquea seus conhecimentos para
prestar assistncia qualificada em UTI
neonatal.
45
e a alimentao do beb. Dessa forma, a segurana para cuidar do seu filho e o vnculo entre a me
e o beb vo se fortalecendo, contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamentao.
importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamentao.
46
IDADE
VACINAS
Ao nascer
Bcg 1 + hepatite b 2
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
Pneumoccica 10 valente
9 meses
Febre amarela 5
12 meses
Sarampo-caxumba-rubola + meningoccica c
15 meses
4 a 6 anos
A proteo que o
leite materno
proporciona ao recm-nascido
conhecida como imunidade
passiva, ao passo que as vacinas
desenvolvem a imunidade ativa.
BCG
A vacina BCG (Bacilo Calmette-Gurin) aplicada amplamente em todo mundo para prevenir
a tuberculose. A orientao do Programa Nacional de Imunizaes explicitada no Calendrio
Bsico de Vacinao da Criana de que a administrao da vacina BCG intradrmica seja
realizada o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento e, em se tratando
de prematuros com menos de 36 semanas, aps completar 1 ms de vida e atingir 2 kg.
Sua administrao feita rigorosamente por via intradrmica, no brao direito, na altura da
insero inferior do msculo deltoide. Essa localizao permite a fcil verificao da presena de
cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar.
A dose recomendada 0,1 ml. A reconstituio de cada frasco com 50 doses deve ser feita com 5
ml de soluo fisiolgica, de maneira delicada e cuidadosa e sem agitao, at obter-se a completa
homogeneizao da soluo. O frasco reconstitudo deve ser utilizado no perodo mximo de
6 horas, identificando-se a ampola com data e horrio da reconstituio. As sobras devem ser
descartadas no final do expediente. (ARANDA, et al, 2005).
Como qualquer outra, a vacina BCG deve ser conservada em geladeira, entre 2C e 8C. A vacina
inativa-se rapidamente quando exposta a raios solares diretos, entretanto, a luz artificial no
causa danos.
A vacina BCG considerada segura, com baixa incidncia de efeitos adversos, no provocando
reaes sistmicas.
47
A leso vacinal evolui da seguinte forma: entre a 1 e a 2 semana, apresenta mcula avermelhada
com endurao de 5 a 15mm de dimetro; da 3 4 semana, evolui para pstula que se forma com o
amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; da 4 5 semana, evolui para
lcera com 4mm a 10mm de dimetro; e da 6 12 semana, observa-se a formao de cicatriz com
4 mm a 7mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados.
Segundo o Manual Tcnico de Eventos Adversos (BRASIL, 1998), recomenda-se no cobrir a lcera
ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evoluo de 6 a 12 semanas, podendo
raramente prolongar-se at a 24 semana.
Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) constitui um importante problema de sade pblica
no Brasil. Com a introduo do programa de vacinao universal, j se observa uma reduo
importante na prevalncia da infeco crnica em algumas reas no Brasil (FIGUEIREDO, 2007).
A transmisso do VHB pode ocorrer por via sexual, por meio de ferimentos cutneos, por
compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas, por transfuso de sangue ou
hemoderivados, em acidentes envolvendo material biolgico.
Embora o foco aqui seja a transmisso da me para filho ao nascimento, ressaltamos que o
profissional de sade tambm corre o risco de adquirir a doena em seu trabalho. Essa uma
questo importante que est relacionada diretamente com a nossa atuao profissional.
Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos zelar pela prpria sade,
utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais. Por isso, convidamos voc
a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto 25. Adotando Medidas de Preveno e
Controle de Doenas Imunoprevenveis no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala
de aula, sob a mediao do professor, de como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica
profissional.
Para a preveno da transmisso vertical no caso de recm-nascido de me AgHBs positiva,
fundamental a administrao precoce da vacina contra hepatite B nas primeiras 24 horas de vida,
preferencialmente nas primeiras 12 horas. A imunoglobulina especfica pode ser aplicada at
sete dias aps o nascimento. A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina no esteja
disponvel, pois a vacinao isolada altamente eficaz.
O esquema classicamente adotado de zero, um e seis meses.
Intervalos mnimos a serem observados entre a primeira e a
segunda dose de um ms; e dois meses entre a segunda e
a terceira doses, desde que o intervalo decorrido a partir da
primeira dose seja no mnimo de quatro meses, e a criana j
tenha completado seis meses de idade.
48
(continuao)
Na preveno da transmisso vertical:
administrar a vacina e a Imunoglobulina
Humana Anti-Hepatite B (HBIG,
disponvel nos Centros de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais - CRIE),
nas primeiras 12 horas ou no mximo at
sete dias aps o nascimento. A vacina e a
HBIG devem ser administradas em locais
anatmicos diferentes.
A amamentao no traz riscos adicionais
ao RN que tenha recebido a primeira dose
da vacina e a imunoglobulina (BRASIL,
2011)
As vacinas contra VHB so produzidas no Brasil por engenharia gentica. Apresentada em frascos
uni ou multidose, isolada ou combinada com outros imunobiolgicos:
DPT/Hib/hepatite B (pentavalente disponvel nos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais Cries) (CRIES, 2002)
DPT/Hib/hepatite B (pentavalente), DPaT/Hib/Salk/hepatite B (hexavalente),
hepatite B/hepatite A, disponveis em clnicas particulares.
Devem ser conservadas entre +2C e +8C e no podem ser congeladas. Depois de abertas, as
vacinas que apresentam conservantes podem ser utilizadas at o trmino do frasco, desde que
respeitadas as condies de higiene e conservao.
importante lembrar algumas recomendaes apontadas na Agenda de Compromissos para a
Sade Integral da Criana (BRASIL, 2004), referentes linha de cuidados Imunizao. Veja que
h recomendaes aqui pontuadas que se referem a lactentes, porm, ao considerar que os bebs
costumam ficar meses internados na Unidade Neonatal, chegando fase de lactente, importante
nos inteirarmos tambm sobre esses aspectos.
Alm disso, h a situao referente s gestantes, que tambm devem ser consideradas: estimular
o processo de educao e promoo de sade; realizar a vacinao de mulheres em idade frtil
com a dupla adulto e trplice viral; realizar vacinao contra hepatite B na faixa etria de at
19 anos; realizar a vacinao de gestantes com a vacina dupla adulto em casos de ausncia de
esquema vacinal, esquema vacinal incompleto, ou completado h mais de 5 anos; completar
esquema com a dupla adulto e trplice viral no ps-parto e ps-aborto, se o esquema vacinal
no estiver completo; realizar esquema de vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido, ressaltando-se a necessidade de aplicao de imunoglobulina antihepatite B nos casos de recm-nascidos de me AgHBs positivo tambm nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido; realizar vacinao com o BCG ID, de preferncia, na maternidade,
49
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PINTO, J. B. Ao educativa atravs de um mtodo participativo no setor sade. In: ENCONTRO
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Participativa: metodologia. Anais... Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade,
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SCOCHI, C. G. S. A humanizao da assistncia hospitalar ao beb prematuro: bases tericas
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SILVA, M.P.J. O papel da comunicao na humanizao da ateno sade. Biotica, v.10, n.2,
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58
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem
ao Recm-Nascido Normal e de Risco
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao
Recm-Nascido Normal e de Risco
A rea II Prestando assistncia de enfermagem ao recm-nascido (RN) normal e de risco ir
contribuir para o desenvolvimento de competncias necessrias ao() tcnico(a) de enfermagem,
especialista nessa rea de atendimento de sade.
Esses contedos ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado
de procedimentos e tcnicas) em enfermagem, articulados com a competncia humana na sua
dimenso tica e socioafetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), alm dos
cuidados com sua segurana e a do paciente.
Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, laboratrios e nos servios em
que ocorrem os estgios supervisionados proporcionaro a aquisio de competncias necessrias
para a atuao no sistema de ateno sade neonatal do SUS, mais especificamente em unidade
de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal).
Em seus estudos, voc ir observar que os contedos dessa rea esto articulados com os tratados
na rea I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao no processo de
trabalho em servios de alta complexidade do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em
princpios de segurana do paciente e do trabalhador.
Descrita no referencial curricular, a competncia a ser adquirida pelo(a) tcnico(a) de enfermagem
nessa rea de natureza clnica: prestar assistncia de enfermagem ao recm-nascido normal e de
risco da perspectiva do cuidado desenvolvimental e humanizado, interagindo com a equipe de
sade e famlia de forma a desenvolver as aes visando ateno integral. As competncias ticas,
morais e relacionais associadas a essa rea so: interagir com a equipe de trabalho e familiares
baseados nos princpios da tica profissional; recorrer equipe de trabalho para a soluo ou o
encaminhamento dos problemas identificados; estar atento(a) linguagem corporal do recmnascido e familiares; respeitar os valores, as culturas e os direitos do cliente; buscar alternativas
de solues em situaes adversas, com postura proativa; reconhecer os limites de sua atuao
luz da legislao profissional e cdigo de tica de enfermagem; conhecer e agir aplicando os
princpios de tica e biotica; compreender a pertinncia, a oportunidade e a preciso das aes e
dos procedimentos que realiza, com relao ao recm-nascido e equipe.
61
62
Idade Gestacional
RN pr-termo
Inferior a 37 semanas
37 a 41 semanas e 6 dias
RN ps-maturo ou ps-termo
Acima de 42 semanas
Recm-nascido
Peso
Baixo peso
Abaixo de 1.500g
Abaixo de 1.000g
Ao associarmos o peso idade gestacional, o recm-nascido pode ser classificado segundo o seu
crescimento intrauterino, em:
Recm-nascido
Peso
Freitas, Martins, Lopes (2001) consideram que a maturidade implica capacidade funcional, ou
seja, o grau em que os sistemas orgnicos do neonato so capazes de se adaptar s exigncias
da vida extrauterina, considerando que a idade gestacional relaciona-se mais intimamente
maturidade fetal do que ao peso ao nascimento.
63
Para classificar o recm-nascido de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, pode-se
utilizar o grfico com as curvas de crescimento fetal.
Identifique no
grfico um recm-nascido de
40 semanas, peso de 2.000g e
45cm de comprimento.
Esse recm-nascido ser
classificado como RN PIG.
Prematuridade
O termo prematuridade significa a interrupo da gravidez antes que o feto esteja amadurecido
para vida extrauterina. O grau de imaturidade dos diversos sistemas influenciar diretamente na
evoluo da criana.
Em 1969, a Organizao Mundial de Sade (OMS) introduziu o conceito de prematuridade,
aplicando-o a todo recm-nascido com menos de 37 semanas, independente do peso ao nascer. O
limite inferior de prematuridade ainda no possui uma idade gestacional definida, varia de 20 a
28 semanas (WHO, 1980; DATASUS, 2008 apud MELO, 2009).
Classificao conforme a prematuridade:
Recm-Nascido Prematuro
Pr-termo (RNPT)
< 37 semanas
Antropometria
A antropometria tem relao direta com a qualidade do crescimento fetal e compreende a verificao
do peso, comprimento/estatura, os permetros ceflico, torcico e abdominal (FALCO, 1999).
Faa a reviso sobre
a tcnica de
verificao da estatura e peso em
recm-nascido. Simule os
procedimentos em laboratrio,
sob a orientao do professor.
O ideal que a mensurao seja realizada na sua admisso, diariamente, e sempre que houver
necessidade de nova avaliao, servindo de base para o controle da curva ponderal. O recmnascido com oferta nutricional adequada cresce de 20 g a 40 g por dia (RAMOS, 1983 apud
FALCO, 2011).
O permetro ceflico (PC) a medida da circunferncia da cabea, cujo valor varia entre 32 a
36 cm. O ideal que seja realizada entre 6 e 12 horas de vida e aps a acomodao dos ossos
65
Sinais vitais
Frequncia respiratria (FR)
caracterizada por movimento abdominal irregular ou diafragmtica, sincronizado ao movimento
do trax. Para a verificao da FR, observamos os movimentos abdominais e no os torcicos, por
um minuto.
Sinais de cansao, cianose, retrao do trax na regio das vrtebras e do externo ao inspirar,
alargamento nasal ou rudos semelhantes a gemidos durante a respirao so indicativos de
sofrimento. Alguns recm-nascidos podem ficar agitados ou chorosos ao serem manipulados
pelos profissionais de sade, e isso pode alterar os valores da respirao e da frequncia cardaca
(pulso apical).
A respirao normal de um recm-nascido inicia-se espontaneamente nos primeiros 30 segundos
aps o parto e mantm a FR de 40/50 incurses respiratrias por minuto. O ideal verificar a FR
antes de qualquer procedimento.
66
Temperatura (T)
Os recm-nascidos perdem calor e temperatura ao sair do
tero da me, podendo haver queda de 2C a 4C, tendo
maior perda entre 10 a 20 minutos de vida. Essa perda de
calor decorrente da evaporao do lquido amnitico do
seu corpo e continuar a perder mais calor nos minutos
seguintes, pelo contato com superfcies frias ou exposio a
ambientes frios, caso no seja recepcionado adequadamente
na sala de parto.
O centro termorregulador ainda no est maduro e seu corpo
se resfria devido temperatura do ambiente. O recm-nascido
incapaz de manter ou elevar a temperatura corporal pelo
mecanismo de calafrios ou tremores. O recm-nascido de risco
deve ser colocado em um ambiente trmico controlado e com
monitorizao da frequncia cardaca, frequncia respiratria
e temperatura. A temperatura neutra adequada aquela que
propicia ao recm-nascido o menor consumo de calorias e
oxignio, portanto menor taxa metablica, para manter a
temperatura estvel (BRASIL, 2002).
Prosseguindo em seus
estudos voc ter a
oportunidade de aprofundar seus
conhecimentos sobre a temperatura
corporal do recm-nascido e refletir sobre
a responsabilidade da equipe
de enfermagem em assegurar o seu
equilbrio. Essa e outras questes sero
discutidas no captulo 15, A necessidade
humana bsica de termorregulao.
Denominao
Circunferncia
do brao
Recm-nascido
menor ou
igual a 10
Bolsa de borracha
4 cm de
largura
8 cm de
comprimento
67
Presso arterial
sistlica (PAS)
Presso arterial
diastlica (PAD)
Termo
> 90 mmHg
> 60 mmHg
Prematuro
> 80 mmHg
> 50 mmHg
Na face, os olhos so de cor azul acinzentado. A cor no fica estabelecida at trs meses, podendo
mudar at um ano de idade. A viso pouco ntida, so mopes (veem melhor a uma distncia
de 15 cm a 30 cm), e apresenta pouca lgrima. O nariz tem base achatada, ponta arredondada,
desviada e achatada nas compresses. Os espirros so comuns para liberar as fossas nasais. A
boca apresenta pouca saliva. Caso o recm-nascido tenha dentes, devem ser removidos, pois
suas razes so malformadas, podendo ser broncoaspirados. As orelhas devem estar no mesmo
plano horizontal que o canto externo dos olhos. Implantao baixa com protuso est associada a
Sndrome de Down. Nesse perodo, a audio desenvolvida.
O trax quase circular, forma cilndrica e simtrica. Podemos detectar ingurgitamento mamrio
sem ou com secreo lctea (leite de bruxa), causado pelo estrgeno materno.
Abdome globoso e flcido. Possui um cordo umbilical, composto de uma veia e duas artrias.
Na primeira hora de vida, tem um aspecto gelatinoso e mido de cor branca e, aps esse perodo,
torna-se escurecido at cair.
Na genitlia masculina, verificamos os testculos em bolsa escrotal, geralmente grande, edemaciada,
rugosa e pigmentada. No pnis, notamos fimose (prepcio aderido glande). As caractersticas
da genitlia feminina so: lbios e cltoris aumentados, substncia branca e pseudomenstruao,
efeito dos hormnios maternos. Os membros so curtos em relao ao corpo.
Na pele, podemos detectar o vrnix caseoso, uma substncia gordurosa, esbranquiada que
recobre todo o corpo, produzido por secreo da pele do feto, formado por protenas, anticorpos,
pelos e resto de pele morta. Tem a finalidade de proteger a pele contra a agresso do lquido
amnitico e facilitar o deslizamento do feto pelo canal do parto. reabsorvido nas primeiras
horas de vida.
A colorao da pele depende da cor dos pais: branca rsea e genital rosado; pardo palidez
acinzentada e genitais marrom-claro; preta vermelha e genital escuros.
Lanugem so pelos finos e longos que recobrem os ombros, parte dorsal dos membros e orelha.
So restos do revestimento piloso do embrio. Cai no final da 1 semana de vida.
A descamao da pele, localizada no trax, abdome, ps e mos, ocorre nos primeiros 15 dias
de vida e fisiolgica, devido ao contato com a atmosfera (no lquida). O eritema txico so
ppulas ou pstulas, de cor amarelada, sobre uma base eritematosa. Cede espontaneamente.
Miliria sudamina, conhecida como brotoeja, so glndulas sudorparas
distendidas que retm o suor. Os pontos brancos que voc observa no nariz
e queixo so denominados milliun sebceo, que, devido descamao da
pele, os folculos sebceos ficam obstrudos. Desaparece em dois meses.
A formao de mancha monglica localizada na regio sacrolombar, de
aspecto irregular e colorao azulada, atribuda miscigenao de raas
e tende a desaparecer no 1 ano de vida. Equimoses e petquias so um
extravasamento de sangue devido a trauma durante o parto. A mscara
equimtica de cor azulada, semelhante equimose, aparece no rosto.
Veja mais
sobre as
caractersticas e
alteraes da pele do
recm-nascido no
captulo 10:
Necessidade humana
bsica de integridade
tecidual.
69
Pr-termo
A termo
Ps-termo
Posio
Fletida
Fletida
Fletida
Cabea
Permetro ceflico
25cm a 32cm
33cm a 35cm
+ ou 36cm
Fontanela bregmtica
Fontanela lambda
Face
Pequena em relao
ao crnio
Pequena em relao ao
crnio
Pequena em relao
ao crnio
Aspecto geral ao
nascimento
Ansioso, tranquilo
e faminto
Perda de peso
0% com recuperao
rpida
Peso
2.500 a 4.000grs
Superior a 4.000grs
Altura
Inferior a 47cm
48cm a 53cm
53cm a 56 cm
Colorao da pele
Delgada, enrugada,
transparente, cianose
de extremidades ou
generalizada
Incio avermelhada;
aps rsea; cianose de
extremidades
Hipocorada, s vezes
impregnada de mecnio,
cianose de extremidades
Vrnix caseoso
Grande quantidade
Presente
Pequena quantidade
Lanugem
Grande quantidade
Pequena quantidade
Ausente
Choro
Fraco ou ausente
Presente
Presente ou ausente
Unhas
No ultrapassam o rebordo
digital
Ultrapassam o rebordo
digital
Ultrapassam o rebordo
digital
Coto umbilical
Queda de 10 a 12 dias
Queda de 7 a 10 dias
Queda de 5 a 7 dias
Genitlia masculina
Escroto aumentado
e o pnis geralmente
apresenta aderncia entre
o prepcio e a glande
Genitlia feminina
70
Sinais
0
Batimentos cardacos
Ausente
Esforo respiratrio
Ausente
Irregular
Choro forte
Tnus muscular
Largado
Flexo das
extremidades
Ativo
Sem resposta
Careta
Tosse
Azul plido
Extremidades
cianosadas
Corado
Tabela Zona de temperatura neutra nas primeiras semanas de vida, de acordo com o peso e o
nmero de dias (BRASIL, 2002)
Idade
Peso
0 6 horas
6 12 horas
12- 24 horas
Temperatura
inicial (C)
Temperatura
inicial (C)
Abaixo de 1200g
35,0
34,0 35,4
1200 1500g
34,1
33,9 34,9
1501 2500g
33,4
32,8 33,8
32,9
32,0 33,8
Abaixo de 1200g
35
34,0 35,4
1200 1500g
34
33,5 34,4
1501 2500g
33,1
32,2 33,8
32,8
33,1 33,8
Abaixo de 1200g
34,0
34,0 35,4
71
24 36 horas
1200 1500g
33,8
33,3 34,3
1501 2500g
32,8
31,8 33,8
32,4
31,0 33,7
Abaixo de 1200g
34,0
34,0 35,0
1200 1500g
33,6
33,1 34,2
1501- 2500g
32,6
31,6 33,6
32,1
30,7 33,5
Abaixo de 1200g
34,0
34,0 35,0
1200g 1500g
33,5
33,0 34,1
1501 2500g
32,5
31,4 33,5
31,9
30,5 33,3
Abaixo de 1200g
34,0
34,0 35,0
1200g 1500g
33,5
33,0 34,0
1501 2500g
32,3
31,2 33,4
31,7
30,1 33,2
Abaixo de 1200g
34,0
34,0 35,0
1200 1500g
33,5
33,0 34,0
1501 2500g
32,3
31,1 33,2
31,3
31,1 33,2
Abaixo de 1500g
33,5
33,0 33,4
1501 2500g
32,1
31,0 33,2
4 5 dias
31,0
29,5 32,6
5 6 dias
30,9
29,4 32,3
6 8 dias
30,6
29,0 32,4
8 10 dias
30,3
29,0 31,8
10 12 dias
30,1
29,0 31,4
Abaixo de 1500g
33,5
32,8 34,0
1501 2500g
32,1
32,0 33,2
29,8
29.0 30,8
36 48 horas
48 72 horas
72 96 horas
4 12 dias
12 14 dias
72
2 3 semanas
Abaixo de 1500g
33,1
32,2 34,0
1501 2500g
31,7
30,5 33,0
Abaixo de 1500g
32,6
31,6 33,6
1501 2500g
31,4
30,0 32,7
Abaixo de 1500g
32,0
31,2 33,0
1501 2500g
30,9
29,5 32,2
Abaixo de 1500g
31,4
30,6 32,3
1501 2500g
30,4
29,0 31,8
3 4 semanas
4 5 semanas
6 semanas
73
A placenta e o
cordo umbilical
enviam ao feto nutriente e
oxignio; tm tambm a
funo de eliminar resduos de
seu metabolismo.
Voc poder
aprofundar seus
conhecimentos sobre a
transio da circulao fetal
para a respirao
independente estudando os
captulos 12 Necessidade
humana bsica de oxigenao
e 13 Necessidade humana
bsica de circulao.
O pulmo fetal que era preenchido de lquido, combinao de parte do lquido amnitico e
secreo dos alvolos pulmonares, ao nascer, so substitudas pelo ar. Parte absorvida pelos
vasos linfticos e capilares pulmonares, parte drenada durante o parto, fase em que ocorrem os
estmulos qumicos.
O resfriamento, exposio ao frio, exige que o recm-nascido produza calor adicional; uma queda
de 2C na temperatura ambiente suficiente para dobrar o consumo de oxignio; o ambiente
trmico deve ser neutro, entre 32 C a 34 C; a temperatura do recm-nascido deve manter-se em
36,5C a 37 C (WONG, 1999).
Devido ao frio, aps 15 minutos do nascimento, o recm-nascido dobra ou triplica o consumo
de oxignio, aumenta a vasoconstrio cutnea e a atividade do metabolismo. E, como defesa
hipotermia, o recm-nascido reage com movimentos para produo de calor (irritabilidade).
Ao chegar sala
de parto, o
tcnico de enfermagem
prepara o bero aquecido com
campos e compressas estreis,
confere todo o material e testa
a fonte de O2, vcuo,
laringoscpio e ambu.
Nessa etapa inicial de seus estudos, voc j pde perceber que, para
o recm-nascido, a adaptao vida extrauterina um processo
fisiolgico complexo, sendo as primeiras 24 horas consideradas as mais crticas. Veja que isso
requer estrutura planejada, insumos, profissionais capacitados e organizao de trabalho, que
possibilitem prestar um atendimento qualificado ao recm-nascido e purpera.
74
Pesquise, sob
orientao do
professor, quais so os
equipamentos, materiais e
medicamentos, necessrios ao
atendimento do recmnascido na sala de parto.
A enfermagem deve manter materiais e equipamentos necessrios para a assistncia ao recmnascido prontos para o uso.
A limpeza peridica da UTI neonatal contribui para a preveno da infeco hospitalar. Do
mesmo modo, o reprocessamento de materiais utilizados em UTI neonatal, realizado de forma
criteriosa e segundo as normas e rotinas estabelecidas pela instituio, procura torn-los
prprios e seguros sua utilizao. Estude sobre essas questes na rea III, 23 - Prevenindo
a infeco relacionada assistncia sade: reprocessamento de artigos mdico-hospitalares e
reas hospitalares.
A eliminao
intratero de
mecnio ocorre em 8 % a 20% dos
nascimentos, geralmente por
sofrimento fetal, com hipxia e
acidose. Desses recm-nascidos,
cerca de 5% aspiram o mecnio.
rara antes de 34 semanas. A
sndrome de aspirao meconial
a consequncia da aspirao de
lquido amnitico com mecnio
antes, durante ou, o que mais
comum, logo aps o parto, na
primeira respirao (OLIVEIRA,
2005).
75
Humanizando o nascimento
Atualmente, muito se tem falado sobre a humanizao do processo de nascimento. No entanto, o
que seria um processo fisiolgico de adaptao da vida intra-uterina para a vida extra-uterina
encarado como um perodo instvel e de grande vulnerabilidade para o recm-nascido, gerando
estresse na equipe que assiste a esse processo, que o torna cada vez mais medicalizado, ficando
o beb afastado de sua me para a realizao de procedimentos e manipulaes desnecessrias
(ODENT, 2001).
O nascimento um marco na vida da me e do recm-nascido. um momento nico vivenciado
pelo binmio, e ainda que, a purpera tenha outros filhos, cada experincia vivida de forma
singular (ODENT, 2001).
O primeiro contato entre a me e o recm-nascido de imprescindvel importncia para que
ocorra o conhecimento de ambos e o estabelecimento de vnculo afetivo. Para tanto, a equipe
deve auxiliar e estimular esse encontro ainda na sala de parto, logo aps o nascimento (BRASIL,
2002). A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido na sala de parto deve promover
a aproximao mais precoce possvel entre a me e o beb, para fortalecer o vnculo afetivo,
garantindo o alojamento conjunto, desde que possvel; estimular a amamentao na sala de
parto, to breve possvel; e, garantir assistncia especializada aos recm-nascidos de risco. A
promoo desses aspectos inclui respeito s condies fsicas e psicolgicas da purpera diante
do nascimento (BRASIL , 2002).
Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco, para evitar a perda de calor, enquanto
colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, podem ser verificados
o estado de sade e a permeabilidade das vias areas do recm-nascido, sem a necessidade do
filho ser separado da me para que esses aspectos sejam avaliados. Para manter a temperatura
corprea do beb, necessrio controlar a temperatura ambiente na sala de parto e o contato pelea-pele com a me deve ser estimulado (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1996).
Esse contato precoce entre a me e o beb importante por vrias razes, dentre elas, promover
a interao e vnculo afetivo entre a me e seu filho e, tambm, diminuir o risco do beb adquirir
infeco hospitalar; sabe-se que aps o parto os bebs so colonizados por microorganismos,
portanto, melhor que entrem em contato com a flora cutnea de suas mes do que ser colonizado
por bactrias dos funcionrios ou de um hospital (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
1996). Aps o nascimento, o processo de colonizao ocorre por meio do contato direto com
a me, familiares e o pessoal do berrio; e por meio do contato indireto, pelo manuseio de
objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia de infeco
a partir da colonizao do recm-nascido depende de seu grau de imunidade e da virulncia do
microrganismo (BRASIL, 2005).
Sobre essas questes ressalta-se ainda, a iniciativa Hospital Amigo da Criana implantada no Brasil
no ano de 1992, que trouxe como objetivo a mobilizao dos funcionrios dos estabelecimentos
de sade para que mudem condutas e rotinas que so responsveis pelos elevados ndices de
desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989). Particularmente considerando o quarto
76
passo auxiliar as mes a iniciar o aleitamento na primeira hora aps o nascimento - este
recomenda o contato pele-a-pele precoce e prolongado no perodo ps-parto imediato, que deve
durar at a primeira mamada ou pelo tempo que a me desejar. O contato precoce ou imediato
evidenciado neste passo, significa colocar o beb nu em posio prona sobre o trax da me
imediatamente aps o parto (MONTEIRO, 2006).
O contato corporal precoce com a me, destacado nas aes
de humanizao propostas pela Organizao Mundial de
Sade so de extrema importncia para o binmio, mas para
tornar isso uma realidade nos servios de sade necessrio
investir na equipe que acompanha todo o processo, visando
a reformulao e mudana nas condutas.
Considerando este aspecto, de suma importncia a
sensibilizao da equipe para rever seus conhecimentos
anteriores e modificar suas atitudes visando a melhoria da
assistncia (GUALDA, 1994).
Mediante o contato corporal com a me, a criana faz seu
primeiro contato com o mundo e assim, participa de uma
nova dimenso da experincia, a do mundo do outro. Este
contato corporal com o outro favorece o conforto, a segurana,
o calor e a crescente aptido para novas experincias.
fundamental a continuidade da interao me-beb iniciada
durante a gestao referindo que o relacionamento simbitico
mantido pela me durante toda a gestao no cessa com o
nascimento, mas torna-se mais intenso e interoperacional do
que durante a gestao (MONTAGU, 1998).
Em um estudo comparativo
foi pesquisado o
comportamento de 72 bebs nascidos de
parto normal. No grupo separao, o
recm-nascido era colocado sobre o
abdome materno, imediatamente aps o
parto e retirado cerca de 20 minutos
depois para ser medido e vestido; no
grupo contato, o contato me-beb foi
ininterrupto por pelo menos 1 hora.
Verificou-se que depois de cerca de 20
minutos, os bebs comeavam a fazer
movimentos rastejantes em direo ao
seio materno, o reflexo de abocanhar
manifestava-se rapidamente, e cerca de
50 minutos aps o parto, a maioria dos
bebs estava mamando. Foi observado
que a tcnica de suco mais correta foi
encontrada no grupo contato do que no
grupo separao.
Deste modo, os autores concluram que o
contato precoce entre me e beb deve
ser ininterrupto na primeira hora aps o
nascimento ou at que termine a primeira
mamada, e recomendam a restrio do
uso de drogas no trabalho de parto, o que
pode influenciar negativamente nesta
interao (RIGHARD; ALADE, 1990).
77
Cuidados Mediatos
Consiste na assistncia ao recm-nascido em seu processo
adaptativo ao novo ambiente aps o estresse do nascimento,
que compreende os cuidados prestados no berrio de transio,
para ser observado durante o perodo crtico das adaptaes
fisiolgicas vida extrauterina. Geralmente permanece no
berrio por 2 ou 4 horas, ou at que as frequncias cardaca
e respiratria estejam estabilizadas. O recm-nascido, ento,
levado ao berrio tradicional ou para a me, em caso de
alojamento conjunto. Durante a hospitalizao, os cuidados
prestados visam a evitar as infeces, proporcionar conforto,
atender s necessidades fsicas do recm-nascido e promover a
interao entre os pais e o filho.
Alojamento conjunto
um sistema hospitalar em
que o recm-nascido sadio, logo aps
o nascimento, permanece ao lado da
me, 24 horas por dia, num mesmo
ambiente, at a alta hospitalar. Tal
sistema possibilita a prestao de
todos os cuidados assistenciais, bem
como a orientao me sobre a
sade dos binmios me e filho
(BRASIL 1993).
O alojamento conjunto, ou seja, a
permanncia do neonato junto
me e o incentivo e promoo ao
aleitamento materno so assegurados
pelo Estado, atravs do Estatuto
da Criana e do Adolescente,
sendo, portanto, obrigaes dos
estabelecimentos de sade pblicos e
particulares (ESTATUTO DA CRIANA E
DO ADOLESCENTE, 1990).
O estudo das teorias de enfermagem to essencial para a prtica da profisso quanto o domnio
de aspectos tcnicos, como tambm de habilidades de comunicao e interao, pois delas derivam
as metodologias assistenciais que sistematizam o planejamento e a prtica do cuidado, visando
assim qualidade da assistncia prestada.
A precursora das teorias de enfermagem a teoria ambiental
de Florence Nightingale. Em seus escritos, Florence
demonstra sua preocupao com o ambiente fsico, o qual
inclui os ambientes psicolgicos e sociais de indivduo.
A teoria das necessidades humanas bsicas de Wanda de Aguiar Horta (1979), desenvolvida no
Brasil no final da dcada de 1960, tem por base as necessidades humanas bsicas, inter-relacionando
homem e mundo. O ser humano um agente de mudana no universo, no tempo e no espao e,
como agente de mudana, tambm causa desequilbrios em seu prprio dinamismo. Por sua vez,
79
O processo de enfermagem proposto por Horta (1979) est fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de Maslow
(1970) e na classificao de Mohana (1964) apud Horta (1979).
As necessidades humanas bsicas, com base na Teoria da Motivao Humana de Maslow, so
estruturadas e hierarquizadas em cinco nveis: necessidades fisiolgicas; de segurana; de amor;
de estima; e de autorrealizao. Horta (1979) preferiu utilizar na enfermagem a classificao
de necessidades proposta por Mohana. Apoiada nesses conceitos e suas associaes, a autora
considerou 18 necessidades humanas como psicobiolgicas; 17 como psicossociais; e 2 como
psicoespirituais:
80
Necessidades psicobiolgicas:
Oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso, exerccio e atividade
fsica, sexualidade, abrigo, mecnica corporal, motilidade, cuidado corporal, integridade
cutaneomucosa, integridade fsica, regulao (trmica, hormonal, neurolgica, hidrossalina,
eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular), locomoo, percepo (olfativa,
visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa), teraputica.
Necessidades psicossociais:
Segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade, aprendizagem (educao
sade), gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e no espao, aceitao,
autorrealizao, autoestima, participao, autoimagem, ateno.
Necessidades psicoespirituais:
Religiosa ou teolgica, tica ou de filosofia de vida.
Processo de enfermagem
descrito por Horta (1979) como uma metodologia de trabalho que est fundamentada no mtodo
cientfico, sendo uma (...) dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando
assistncia ao ser humano.
O profissional de enfermagem que desenvolve uma assistncia de enfermagem sistematizada,
com base em um terico de enfermagem, ser capaz de aprimorar habilidades terico-prticas,
associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relaes de trabalho mais
bem definidas e concretas. Assim, o profissional de enfermagem precisa estar familiarizado com
as etapas do processo de enfermagem, compreender, analisar e adapta-las sua realidade a sua
clientela e, mais do que isso, incorporar as definies propostas pelo modelo, a fim de garantir
o objetivo proposto.
81
O Conselho Regional
de Enfermagem de
So Paulo (Coren-SP), em 1999,
seguindo a Lei n. 5905/73 e a Lei
n. 7498 de 23 de junho de 1986,
passou a exigir implementao do
Processo de Enfermagem em
todas as instituies hospitalares
do Estado de So Paulo.
Essa deciso do Coren-SP gerou
uma grande polmica, pois
a maioria dos enfermeiros e
profissionais de enfermagem
no tinha conhecimento sobre
o Processo de Enfermagem, e,
ainda atualmente, so poucos
os hospitais do Estado que usam
Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem.
Toda mudana gera medo,
angstia e resistncia, porm leva
o profissional ao pensamento
crtico, revendo assim sua prtica.
Dessa forma, acreditamos que
essa deciso do Coren-SP levou os
profissionais ao questionamento
da qualidade da Assistncia de
Enfermagem prestada.
A implementao do processo
de enfermagem em unidades
neonatais vem ocorrendo
desde a exigncia do Coren.
Em algumas dessas unidades,
vem se estudando abordagens
tericas acerca do processo de
enfermagem baseadas na teoria
de Horta (1979).
o cuidado aos neonatos no s como uma maneira de evitar a morte, mas tambm como um
compromisso com a qualidade de vida futura da criana e sua famlia.
Pensando em obter bons resultados na qualidade da assistncia ao recm-nascido e sua famlia,
a implementao do processo de enfermagem uma das medidas que vm sendo adotadas no
sentido de auxiliar o planejamento, a execuo e a avaliao dos cuidados de enfermagem a essa
clientela. Considerando-se a importncia de um referencial terico que fundamente as aes de
enfermagem contidas no processo de enfermagem e considerando-se tambm as particularidades
dos recm-nascidos como elementos essenciais para o cuidado neonatal, neste livro, nos baseamos
na teoria das necessidades humanas bsicas de Horta (1979) para direcionar a assistncia ao
neonato, porm, com algumas adequaes que se fazem necessrias, pensando nas caractersticas
desses bebs e suas famlias.
Estudaremos detalhadamente as necessidades humanas bsicas de: integridade tecidual,
alimentao e hidratao, eliminaes, oxigenao, circulao, termorregulao, sono e repouso,
percepo sensorial, psicossociais, psicoespiritual. importante frisar que, embora sejam
estudadas nessa sequncia, no h uma mais importante que a outra, muito ao contrrio, pois
todas as necessidades esto inter-relacionadas.
Ressaltamos tambm que, ao estudar cada uma dessas necessidades, teremos que relacionar
todas elas ao cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, componente esse que
ser nosso fio condutor para entender e colocar em prtica a assistncia integral ao neonato de
risco e famlia.
Pesquise servios de assistncia neonatal em que est implantada a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem (SAE).
nascimento estressante para o beb devido a vrias adaptaes por que deve passar quando
termina a vida intrauterina e se inicia a vida extrauterina. Uma das primeiras adaptaes se refere
s grandes mudanas de temperatura em relao quela de quando estava intrauterino, pois,
no geral, a sala de parto possui a temperatura ambiente bem mais baixa do que a corporal. H
tambm a mudana na intensidade da luz, uma vez que, at ento, o beb vivia s no escuro e
passa a viver num ambiente luminoso.
O beb passa, ainda, por mudanas como rudos em excesso, odores diferentes daqueles
intrauterinos, a passagem do meio de vida lquido para o areo. Ocorre a surpresa pela perda do
limite fsico que o continha no tero, pois, ao se mover, sempre se deparava com a parede uterina,
o que lhe trazia bastante segurana pela sensao de conteno de espao.
83
Se o nascimento
ocorresse no tempo
certo, o beb iria se desenvolver
no tero da me, permanecendo
mais tempo num ambiente ideal
para ele, porm, pelo fato de
nascer antes de completar sua
maturidade, precisa se deparar
com todos os problemas que
podem levar a uma internao.
Na Unidade Neonatal, o neonato
exposto a manipulaes
frequentes e a estmulos
estressantes que diferem muito
do ambiente uterino e que
podem contribuir para uma
srie de efeitos adversos ao
desenvolvimento, principalmente
dos prematuros (SCOCHI et al,
2001)
Manejo do Ambiente
Diminuio da luminosidade
Aps o nascimento, o desenvolvimento do ciclo de sono do recm-nascido se estabelece com a
diferenciao do ritmo do dia e da noite. Assim, a liberao de hormnios como o hormnio do
crescimento permite o desenvolvimento do beb, principalmente noite. Com isso, importante
84
A iluminao em
excesso no ambiente
do recm-nascido pode provocar
danos cromossmicos, alteraes
endcrinas, disfuno gonlgica,
alterao do ritmo biolgico e da
sntese da vitamina D, bem como
a privao do sono (MARRESE,
1996).
Diminuio do rudo
O rudo na unidade neonatal causado pela circulao de pessoas e pelo uso e manejo de
equipamentos de suporte vida como a incubadora, prprios do processo teraputico, pela
manipulao do recm-nascido e pelas conversas entre a equipe de sade (RODARTE, 2003, 2007;
RODARTE et al., 2005).
Segundo Rivkees (2003), quando a sensao auditiva torna-se desagradvel, denomina-se tal
fenmeno como rudo e sua unidade de medida expressa em Db (decibel). Para a mensurao
do nvel de rudo, podem ser empregados dois tipos de medidores de nveis de presso sonora
(NPS) conhecidos como decibelmetros e dosmetros (RUSSO, 1997).
Nas UTI neonatais, o rudo diurno chega at 20 dB a mais do que nas unidades neonatais, podendo
causar irritao, fadiga e estresse at mesmo na equipe (NORTHERN; DOWNS, 2005).
Os sinais fisiolgicos de estresse do recm-nascido relacionado ao rudo na unidade neonatal
incluem reaes como: bocejos, soluos, engasgos, regurgitamento, vmitos, espirros, palidez,
cianose, pausas respiratrias, respirao irregular e ofegante, tremores e tosse (HERNANDEZ,
1996). As respostas aos estmulos estressantes, como mudana na presso arterial (PA), frequncia
cardaca (FC), oxigenao e alteraes no sono, interferem na estabilidade clnica e neurolgica,
contribuindo para a piora do estado de sade do RN ao longo do tempo (JOHNSON, 2001).
O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN;
DOWNS, 2005).
85
Intensidade
dB
45-50
Atividade
Intensidade
dB
67-86
54
Alarme da incubadora
67-96
56
70-95
Toque do telefone
49-66
70-95
Rdio na UTI
60-62
88-117
60-78
80-11
62
84-108
62
109-126
At 140
86
62-87
Manejo do recm-nascido
Diminuio da manipulao
A rotina da UTI neonatal, juntamente com a manipulao,
fator estressante para o neonato. No h dvida de que a
posio e a manipulao do prematuro influenciam no seu
desenvolvimento (AUCOTT et al., 2002).
Na prtica clnica, sabe-se que a manipulao ao recmnascido pr-termo (RNPT) frequente em UTI neonatal, e que
o agrupamento de cuidados no uma realidade praticada
por todos os profissionais que trabalham diretamente ou
indiretamente com esses bebs.
A manipulao mnima refere-se a um agrupamento de cuidados
no qual o recm-nascido visto como o centro da assistncia em
que os cuidadores devem priorizar a necessidade do neonato
antes de manipul-lo (BRASIL, 2009).
A manipulao e o cuidado devem ser realizados levando em
conta os sinais e as respostas que o beb d, exigindo uma
observao prvia, anlise da real necessidade do procedimento,
sua realizao no momento mais adequado ao beb e modulado
de acordo com suas respostas. Portanto, o aspecto-chave desse
cuidar est na observao dos sinais do beb, que podem
ser de aproximao ou de retraimento (ou estresse) ante um
dado estmulo. A partir dessas pistas, pode-se avaliar a sua
disponibilidade de energia.
87
Alguns cuidados devem ser realizados antes do procedimento, como: respeitar o estado comportamental
do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando,
consol-lo completamente antes da realizao do procedimento; preparar todo o material necessrio;
falar suavemente antes de tocar, observando as pistas fisiolgicas e comportamentais do beb;
posicionar e dar conteno elstica; evitar mudanas sbitas de postura ou realiz-las com o beb bem
aconchegado em flexo e com as mos prximas boca; oferecer consolo se necessrio.
Durante o procedimento, importante: minimizar todos os outros estmulos; executar o procedimento
em etapas, permitindo a recuperao fisiolgica (FR, FC e Sat O2) e comportamental; se possvel, usar
o decbito lateral; agrupar os procedimentos ou execut-los de forma contnua, lenta e gentil, porm
eficiente, intercalando perodos de descanso individualizados pelas respostas do beb; usar estratgias para
o manejo do estresse e da dor; dar suportes necessrios suco no nutritiva, conteno, enrolamento.
Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla, enquanto uma pessoa o realiza, a outra
contm o beb para acalm-lo e dar segurana a ele.
Aps o procedimento, deve-se: continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at
o beb ficar estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus muscular; evitar o uso de
outros estmulos concomitantes.
Os cuidados de rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb, a fim de
possibilitar os maiores perodos de sono profundo que forem possveis. Isso no significa realizar
todos os cuidados de uma vez, pois o agrupamento de vrios procedimentos em um curto espao
de tempo pode ser mais danoso ao pr-termo, principalmente se doente, do que a real durao
do episdio de manuseio. Alteraes na presso sistlica e na presso arterial mdia, bem como
instabilidade cardiorrespiratria se correlacionam de forma mais significativa com o nmero de
procedimentos do que com sua durao total. O tempo total de manuseio pode ser um pouco
maior, mas com menor desorganizao do beb (BRASIL, 2009).
Posicionamento
Normalmente, um recm-nascido a termo mantm-se em decbito dorsal, com a cabea voltada
para um dos lados, membros superiores semifletidos, membros inferiores fletidos e mos
serradas. J o neonato pr-termo apresenta menos flexo nos braos, troncos e pelve. A postura
est relacionada com o tnus muscular e ele reflete o grau de maturidade ou o estado clnico do
neonato e, quanto menor o tnus muscular, menor a capacidade de se organizar (FONSECA;
SCOCHI, 2009).
Prematuro
88
A termo
O cuidado postural facilita o conforto do beb atravs de uma postura funcional (geralmente
com mais flexo e orientao para a linha mdia), auxilia no sono, na regulao das suas funes
fisiolgicas para atingir estabilidade e conservar energia e permite um melhor controle muscular
com menores possibilidades de desenvolver padres motores anormais.
Postura Supino: uma postura bastante utilizada na
UTI neonatal, pois permite facilidade de acesso e de
visualizao do beb. No entanto, pode trazer efeitos
no desejados ao beb, tais como: hiperextenso de
pescoo, elevao de ombros, retrao escapular
e achatamento da cabea. No promove flexo,
permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as
atividades de linha mdia, sendo mais estressante.
Postura Prono: uma postura que permite a
diminuio do gasto energtico, aumento do tempo
de sono com diminuio do choro e menor nmero de
comportamentos de estresse, com ou sem utilizao
de ninho (GRENIER, 2003).
Possibilita melhora da saturao de oxignio,
possivelmente devido ao aumento da compresso
pulmonar, alm de maior regularidade na frequncia
respiratria, com maior sincronia nos movimentos
respiratrios (MONTEROSSO, 2002).
Possibilita, tambm, a diminuio de episdios de
refluxo gastroesofgico (RGE), esvaziamento gstrico
mais rpido e menor risco de broncoaspirao
(BRASIL, 2009).
Postura Lateral: Ela encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tnus
postural com maior flexo e simetria. Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a
orientao mo boca. Alm disso, propicia um menor nmero de comportamentos de estresse
desde que o beb esteja com um ninho.
Sua manuteno, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os membros superiores
ficaro flexionados, com as mos prximas face, e os membros inferiores flexionados com joelhos
prximos ao tronco. Se necessrio, usar faixa de pano sobre o quadril e/ou ombros para manter
a posio (BRASIL, 2009).
89
90
Estado comportamental
Estado de sono e viglia: para que possamos associar o cuidado s observaes comportamentais
do beb, inicialmente importante conhecermos seus estados comportamentais, que variam desde o
sono profundo ao choro. Podem ser observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade,
transies e estado dominante. Os estados comportamentais so seis (PRECHTL, 1974):
Sono profundo: olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular, pequenos sobressaltos
a intervalos regulares (separados por muitos segundos). Nesse perodo, o sono profundo sinal de
maturidade e bom funcionamento do sistema nervoso. Contribui para o repouso e a organizao do
sistema nervoso imaturo e facilmente sobrecarregado do recm-nascido pr-termo. Sua ocorrncia vrias
vezes ao dia importante, como que isolando o beb do mundo exterior.
Sono ativo: (sono REM) os olhos podem apresentar movimentos rotativos lentos, pequenas contraes;
o beb pode se espreguiar, apresentar respirao regular mais rpida e, s vezes, mais curta do que o sono
profundo. O beb sorri s vezes, contrai a musculatura facial, movimenta a boca e pode apresentar suco
no nutritiva. Esse estgio de sono considerado como sendo ligado ao crescimento e diferenciao
cerebral. O beb est mais vulnervel ao mundo exterior nesse estgio de sono.
Sonolncia: os olhos abrem-se, podendo permanecer parcialmente ou totalmente abertos, mas com
aparncia entorpecida. Ocasionalmente, apresentam movimentos suaves de braos e pernas. Respirao
regular, mais rpida e curta do que durante o sono.
Alerta quieto: o corpo e a face ficam relativamente inativos, olhos brilhantes. Os estmulos visuais e
auditivos evocam respostas. Esse o estado que mais recompensa os pais, pois possibilita a interao.
Alerta ativo: o beb est acordado e apresenta mais movimentos; considerado como um estado de
transio para o choro. O beb est disponvel para o mundo externo e pode ser acalmado ou trazido
de volta para o estado de alerta quieto com o uso de estmulos adequados, mas se esses forem fortes em
demasia, o beb tende a se tornar desorganizado.
Choro: o beb pode apresentar vocalizaes por vrios propsitos, como dor, fome, tdio e desconforto.
92
Dor
Desde o nascimento, verifica-se que grande parcela dos recm-nascidos passa por experincias
desagradveis, que, apesar de necessrias ou inevitveis so invasivas, estressantes e, muitas
vezes, dolorosas, devendo, portanto, ser minimizadas.
O ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal) expe os recm-nascidos
pr-termos a mltiplos eventos estressantes e dolorosos (CRISTOFFEL, 2002), submetendo-os a
cerca de 65,2 procedimentos/dia e perfazendo uma mdia de 521 procedimentos dolorosos em
um perodo de oito dias de internao (COSTERNARO; HOCH, 1998).
Quando no tratada, a dor provoca inmeros efeitos nocivos na criana, como alteraes
metablicas, elevao dos nveis de hormnios circulantes, maior predisposio s infeces,
alteraes do fluxo sanguneo cerebral e hemorragia cerebral, tambm conhecida como hemorragia
ventricular, falta de oxigenao (hipxia), episdios de parada da respirao (apneia), grande
gasto de energia, necessitando da utilizao de reservas de glicose, alterao dos padres de sono
e viglia e alterao comportamental ante outros episdios dolorosos (BARBOSA et al., 2000).
Torna-se, portanto, fundamental que a dor em recm-nascidos seja adequadamente identificada,
avaliada e, sobretudo, tratada.
Avaliao da dor
A dificuldade de avaliao e mensurao da dor neonatal constitui-se em um dos maiores
obstculos na assistncia em neonatologia, em razo da ausncia da comunicao verbal desses
pacientes, e da similaridade de suas reaes aos inmeros tipos de estmulos, tornando subjetiva
a mensurao da dor. Sendo assim, a disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do recmnascido a base para o tratamento adequado e a garantia de uma assistncia mais humanizada
(REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000).
Indicadores
comportamentais
93
94
No estudo
realizado por
Blass e Watt (1999),
encontrou-se uma relao do
nmero de suces da chupeta
com o efeito calmante da SNN
em recm-nascido a termo;
somente quando o recmnascido atingia um nmero de
30 suces por minuto,
obteve-se diminuio da dor.
No entanto, esse foi o nico
estudo que avaliou o nmero
de suces do recm-nascido
durante o procedimento,
havendo necessidade de
estudos futuros nessa direo.
Sacarose
o mtodo que possui maior evidncia cientfica para
o uso na prtica clnica, ou seja, a interveno no
farmacolgica mais eficaz para o alvio da dor no recmnascido durante procedimentos dolorosos.
A administrao da sacarose deve ser realizada 1
a 2 minutos antes do procedimento de dor aguda,
permitindo que o recm-nascido continue sugando
a chupeta durante o procedimento e, se necessrio,
repetir a dose respeitando o limite mximo. Se o recmnascido permanecer agitado ou irritado, mesmo tendo
sido administrado a dose mxima, devem-se considerar
medidas adicionais de conforto e/ou analgesia
(MORASH; FLOWER, 2004) da sacarose. Sugere-se
que esse perodo mnimo antes do procedimento
essencial para liberao de endorfinas responsveis
pelo efeito analgsico. Essas endorfinas so hormnios
que diminuem a dor.
95
Amamentao
outro mtodo natural e sem custos para o alvio da dor aguda neonatal. A amamentao deve
ser iniciada de 2 a 15 minutos antes do procedimento doloroso, sendo mantida durante e aps o
procedimento, at que o recm-nascido se acalme.
Segundo um estudo de reviso sistemtica realizado em 2006, a amamentao materna demonstrou
reduo significativa na durao do choro, diminuio da FC e escore de escalas de dor quando
comparadas ao grupo controle, placebo ou posicionamento em RN a termo. O mesmo estudo
sugere que a amamentao ainda mais efetiva do que a sacarose/glicose ou possui efeitos
similares (SHAH; ALIWALLS; SHAH, 2007).
No entanto, em estudo realizado por Codipietro et al. (2008), o efeito analgsico da amamentao
foi superior (5 pontos a menos na escala PIPP) a 1 ml de sacarose 25% oferecida via seringa 2
minutos antes da puno de calcneo em recm-nascido a termo.
Antes de iniciar o procedimento, necessrio que o recm-nascido mantenha uma suco ativa,
caracterizada por uma apreenso do mamilo materno pelo beb, promovendo vedamento
perifrico contra a mama; abaixamento da mandbula, provocando presso negativa intrabucal e
succionando o leite da mama para o mamilo; elevao da mandbula para uma posio anterior
(protrusa) comprimindo a arola; retorno da mandbula para a posio original (o verdadeiro ato
de ordenha); o leite coletado na cavidade bucal alcana o palato mole, provocando o reflexo de
deglutio, segundo definio de Faltin et al. (1983). A frequncia de suces pode ser um fator
moderador do efeito calmante da amamentao. Leite et al (2009) verificaram que houve uma
diminuio da dor em recm-nascidos que tiveram uma mdia de 17 suces por minuto durante
a puno do calcneo.
Nesse sentido, importante que a equipe contribua com a formao de laos afetivos, fazendo-se
necessrio: facilitar os contatos iniciais dos pais com seu beb; propiciar a visita precoce dos pais
na UTI; acompanhar os pais e familiares no primeiro encontro com seu beb; facilitar a entrada
dos pais na Unidade Neonatal; tornar o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais;
ajudar os pais a no se sentirem diminudos e envergonhados diante de seu beb; permitir que os
pais participem dos cuidados dispensados ao beb; escutar atentamente o que os pais tm a dizer;
incentivar o cuidado canguru.
97
98
Faa uma
reviso sobre
a anatomia e fisiologia do
sistema tegumentar.
99
As anormalidades no sistema
tegumentar
podem
ser
determinadas por distribuio,
tamanho, morfologia e arranjo
das leses, causadas geralmente
por irritantes fsicos, qumicos
ou alrgicos ou agente infeccioso,
como bactrias, fungos, vrus,
parasitas de animais, ou por
infeces
especficas
como
sarampo e varola.
As leses assumem caractersticas
mais ou menos distintas de acordo
com a natureza do processo
patolgico. Os nomes que
foram dados a essas leses so
importantes para fins descritivos
nos processos de manuteno
de registros de comunicao
(WONG,1999).
Portanto, necessrio que
o(a) tcnico(a) de enfermagem
se expresse corretamente ao
descrever as leses de pele nos
registros de enfermagem.
Infeces da pele
A pele do recm-nascido, principalmente o prematuro, ineficaz como barreira, o que a torna
mais susceptvel a leses e a penetrao de micro-organismos. Alm disso, o sistema imunolgico
do prematuro no capaz de conter as infeces, fazendo com que haja disseminao de qualquer
infeco, caracterizando, assim, as septicemias (FERREIRA, 2007). Isso significa que qualquer leso
de pele pode aumentar o risco de infeco de pele e sua disseminao pela corrente sangunea.
A pele dos prematuros menos espessa, tem menos fibras elsticas, e existe menor coeso entre as
camadas mais finas da pele; assim, o limite entre a derme e a epiderme to fraco, que a epiderme
facilmente removida quando fitas adesivas, eletrodos e similares so removidos (AVERY; FLETCHER;
MACDONALD, 1999).
Medidas de preveno de infeces como a higienizao das mos, reduo da manipulao,
maior controle sobre procedimentos invasivos e medidas que minimizem o desencadeamento de
leses so necessrias para a reduo de danos cutneos do RN.
100
Outros cuidados que contribuem para prevenir as leses so: manter o lenol sempre limpo, seco
e esticado; realizar a troca de fralda logo aps as eliminaes; realizar as mudanas de decbito
aps a estabilizao do recm-nascido, respeitando os horrios de manipulao; dar o banho
segundo reais necessidades considerando as particularidades cutneas do recm-nascido.
101
Queimaduras
comum a ocorrncia de queimaduras no local
da insero do dispositivo de servocontrole da
temperatura cutnea do recm-nascido.
102
Os cuidados incluem: avaliar sinais de infiltrao como edema, dor, pele fria, vazamento no stio
de insero, eritema e bolhas. Palpar a rea ao redor do cateter observando endurecimento, calor,
inchao. Interromper a infuso imediatamente; sempre utilizando documentos apropriados para
descrever o ocorrido (LUND et al, 1999).
Caso a infiltrao ocorra, indicado elevar o stio da infiltrao na extremidade afetada, remover o
infiltrado fazendo picadas mltiplas em toda rea do edema, comprimir e deixar o fluido extravasar
pela fenda do tecido. Intervenes farmacolgicas, como aplicao tpica de Hyalozima, podem
ser realizadas at 12 horas desde a identificao do infiltrado (PETIT, 2003).
104
Veja a seguir os passos recomendados para o banho no prematuro segundo as Normas de ateno
humanizada ao recm-nascido de baixo peso: Mtodo Canguru (BRASIL, 2009).
Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20
minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao
do procedimento.
Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para o
procedimento.
Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene perineal.
Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha-fralda, proceder ao enrolamento do beb,
proporcionando segurana. Posicionar o recm-nascido na bacia com gua morna de modo
que seu corpo fique submerso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de
calor por conveco.
Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola de algodo para
cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com fusos de algodo.
Ensaboar o pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores
sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos.
Retirar o sabonete.
Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo.
Retirar o recm-nascido da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com
movimentos compressivos e suaves, sem friccion-la, e coloc-lo em contato pele a pele, em
posio canguru.
Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sabo.
Forrar com o lenol, esticando-o bem para no formar dobras.
Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica.
Colocar o recm-nascido em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos.
Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo.
Fazer limpeza corretamente do leito.
Lavar as mos.
105
O vrnix excessivo pode ser removido no banho, mas, no geral, melhor deix-lo na pele, pois
age como uma barreira mecnica, protegendo contra traumas, hipotermia, infeco. Permite a
hidratao do estrato crneo, diminui a perda de gua e de calor por evaporao. Se deix-lo,
usar luvas para manusear o beb (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE
INFECO HOSPITALAR, 2001).
Quanto ao coto umbilical, o manuseio e a limpeza devem ser realizados com muito cuidado, pois
o acesso de bactrias ao sistema circulatrio em neonatos com infeco no coto umbilical de alto
risco para uma infeco sistmica.
A higiene do coto reduz a colonizao e infeco umbilical, o ttano e a sepse neonatal. O
antissptico mais efetivo a ser aplicado no coto umbilical o lcool a 70%. Para evitar a infeco,
necessria a limpeza adequada do coto com cotonete embebido em lcool a 70%, com movimento
circular no local da insero do coto na pele, em sentido nico. Tal procedimento deve ser repetido,
trocando-se o cotonete at que saia limpo.
A higiene do coto umbilical deve ser realizada aps o banho e nas trocas de fraldas. A rea do coto
deve ser mantida limpa e seca, a fralda deve ser posicionada pouco abaixo do umbigo para evitar
a umidade da urina. O uso de faixas, moedas, sulfas e de outras substncias no recomendado,
pois aumenta o risco de infeco. Recomendaes como manter a fralda dobrada fora da rea do
coto umbilical e evitar o contato desse com emolientes, tambm so encontradas. Aliado a esse
cuidado, a preocupao na educao dos pais e familiares quanto ao mecanismo fisiolgico da
cicatrizao do coto e quanto limpeza do coto muito importante (LUND et al, 1999).
fundamental a descontaminao da pele antes de procedimentos invasivos, como o acesso
vascular, pois a colonizao da pele importante fator de risco para infeco sistmica. Sendo
assim, o chorexidine visto com um amplo espectro de antissepsia da pele (HAHN, 2005).
Para coleta de exames laboratoriais, a puno arterial prtica diria nos servios de terapia
intensiva. A preparao da pele com lcool 70% deve ser realizada de maneira cuidadosa, evitando
utilizar o algodo encharcado, no utilizando-o em excesso, removendo-o aps, com gua estril,
pois altamente absorvido e potencialmente txico (HAHN, 2005).
107
As frmulas lcteas
tm uma
osmolaridade variando de
240-300mOsm/kg e densidade
calrica entre 70-81 Kcal/100ml.
A colonizao intestinal ocorre de maneira diferente quando a dieta enteral passa a ser
introduzida. Diante do leite materno, predominam os lactobacilos e as bifidobactrias. Por outro
lado, os neonatos alimentados com frmulas so colonizados com enterobactrias, bacteroides e
clostrdeos. Sabe-se que, quando se utiliza o leite materno, surge a colonizao com flora acidfila,
evitando o desenvolvimento de enterobactrias patognicas.
111
Existem trs modalidades de administrao enteral no RNPT, segundo Feferbaum e Quintal (2000),
utilizadas at hoje, que, de acordo com as necessidades nutricionais dirias, se dividem em:
a) preferencial: a gavagem gstrica, pois supre os nutrientes com menor risco, menor custo,
sendo mais fisiolgica;
b) intermitente: prefervel contnua, com volumes iniciais de 1ml a 2ml, a intervalos de uma
a duas horas, nos recm-nascidos de muito baixo peso, ou seja, abaixo de 1.500g; e
c) contnua: mais utilizada em prematuros extremos, com quadros respiratrios graves
e naqueles em que houve a intolerncia administrao intermitente devido cirurgia
intestinal, refluxo gastroesofgico ou resduos gstricos persistentes.
A alimentao enteral precoce para o RNPT com o leite materno (incio com 24-48 horas de vida)
previne a atrofia da mucosa intestinal e auxilia a maturao do
intestino, aumenta a tolerncia glicose, melhora a oferta calricoAtualmente, no
proteica e diminui a ictercia, pelo aumento da velocidade de
estindicada
a
absoro ntero-heptica da bilirrubina.Permite melhor tolerncia
nutrio transpilrica ou
aos aumentos dirios de volume, o que ocasionar melhor ganho
nasojejunal pelo aumento da
ponderal ao RNPT. Geralmente, o RNPT, menor de 34 semanas
incidncia de enterocolite
necrosante, bem como para a
de idade gestacional, devido imaturidade do reflexo de suco/
estimulao da produo
deglutio, alimentado por sonda oro ou nasogstrica. A
enzimtica gstrica, como amilase,
extremidade da sonda dever localizar-se no estmago, introduzida
lipase, dentre outros.
pela tcnica padronizada em literatura cientfica (BORRELL, 2001).
necessrio monitorar o resduo gstrico antes da oferta do leite,
aspirando com uma seringa suavemente o contedo da sonda
gstrica. Dessa forma, a aspirao deve ser realizada com seringas
de 3ml a 5ml, para prevenir excesso de presso, evitando, assim,
uma leso na parede gstrica.
No modo intermitente, o resduo no dever ultrapassar 2ml; no
modo contnuo, o resduo dever estar entre 2ml e 5ml a cada
seis horas. Se o resduo gstrico for superior a 50% do volume
administrado, deve-se reduzir o volume da mamada e, na
recorrncia, pensar em alguma possvel infeco.
Como tcnico(a) de
enfermagem,
prestando cuidados integrais ao
paciente, importante que voc
saiba quais so as indicaes para
utilizao da sonda gstrica:
prematuridade (por volta de at
34 semanas de IG); cardiopatias
congnitas severas; disfunes
neurolgicas e/ou respiratrias;
malformaes congnitas;
ps-operatrio de cirurgia
abdominal; distenso abdominal;
intoxicaes exgenas agudas;
como auxlio diagnstico
(exemplo: estenose de esfago,
Phmetria).
Translactao
especialmente til na transio da alimentao por gavagem para suco no peito, em RNPT
abaixo de 1.500g. (LIMA, 2000).
Procedimento e manuseio:
Fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do ombro,
uma seringa de 10 ou 20 ml, sem o mbolo, acoplada a uma
sonda gstrica n. 4, com a extremidade com furos colocada
ao nvel do mamilo. Colocar o beb no peito, abocanhando a
arola e a sonda. Colocar leite da me, previamente ordenhado,
ou de banco de leite, na seringa. O beb, ao sugar, retirar leite
do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da
seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o
beb fizer pausas. Ao retornar a suco, libera-se a sonda. O volume de leite a ser oferecido ser
progressivamente aumentado at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem.
Aumentos progressivos de peso e a boa observao da dade me-beb
indicaro avanos ou pausas no processo de transio. importante
lembrar que o beb pr-termo e/ou baixo peso, no incio do processo
Reveja os sinais
de amamentao, pode apresentar alguns sinais de desorganizao,
de estresse do
RNPT que o impedem de sugar
desde que no comprometa a sua estabilidade fisiolgica.
a mama materna no captulo 3
- Aleitamento materno:
promoo, apoio e proteo.
113
Procedimento e manuseio:
Conferir a dieta de acordo com a prescrio; segurar o
beb, em estado de alerta, sentado ou semissentado no colo
da me ou do cuidador; encostar a borda do copinho no
lbio inferior do beb; inclinar o copinho at que o leite
toque seu lbio inferior; aguardar que o beb retire o leite,
com movimentos em sequncia da lngua, sugando-o e
deglutindo-o, em seu prprio ritmo; no derramar o leite na
boca do beb; ateno s pausas respiratrias! importante
observar atentamente o ritmo e a coordenao entre a
suco/deglutio e respirao do RNPT.
114
Observaes Importantes
Dependendo da capacidade do beb, pode-se proceder
amamentao da maneira tradicional ou aps a ordenha do
leite anterior, hipocalrico, que pode ser oferecido aps a
suco ao seio do leite posterior, no havendo necessidade de
pasteurizao.
Antes de a me iniciar a mamada, necessrio que ela desperte
o beb com pequenos estmulos, como atritar suavemente a face
ou as plantas dos ps, coloc-lo em decbito ventral apoiado em
seu antebrao e fazer movimentos suaves de cima para baixo,
tentando acord-lo. Pode ser til, tambm, fazer rpidos toques
com o dedo indicador ao redor da boca da criana, estimulando
o reflexo de busca.
Leite anterior ou
hipocalrico: consiste
no leite que vem primeiro no
processo de ordenha ou mamada,
tambm chamado de leite anterior.
Esse leite rico em protenas e
gua, costuma-se dizer que o leite
que mata a sede do beb.
Leite posterior: aquele que vem
cerca de 5 minutos ou mais aps
o incio da mamada ou ordenha,
tambm conhecido como leite
gordo, que mata a fome do beb,
pois rico em lipdeos.
Hidratao
Inserida no contexto de alimentao enteral, encontramos a gua como importante necessidade
hdrica. Segundo Braga e Mendes (2004), a referida necessidade varia de acordo com a idade
gestacional, peso de nascimento, idade ps-natal e condies ambientais e clnicas da criana.
O RNPT perde de 10% a 20% de seu peso ao nascer, com
elevada perda de gua extracelular. Torna-se imprescindvel
Os hormnios que
a monitorizao do volume urinrio, da densidade urinria e
atuam na excreo
de seu peso. Devero estar entre 1 e 3ml/kg/hora, densidade
de gua so: o antidiurtico (ADH)
ou vasopressina formado por
urinria entre 1005 e 1010, acompanhando-se o peso do RNPT
peptdeos no hipotlamo e a
com bastante rigor.
Segundo Arajo (2004), dentre os fatores que afetam perda de
gua no RNPT, encontramos prematuridade extrema; bero
aquecido; fototerapia; hipertermia; taquipneia; umidificao de
incubadoras; cobertura de plstico no RN; e entubao traqueal.
115
Eliminaes
Grande parte desse tema j foi elucidado pelos textos anteriores em Nutrio Enteral e Hidratao,
com os cuidados de enfermagem. Entretanto, torna-se importante buscar evidncias em outras
formas de eliminaes, que, segundo Barbosa (2006) so:
Mecnio: primeiro episdio de eliminao intestinal do RN. Com aspecto pegajoso e escuro.
composto de restos uterinos: pigmentos biliares, c gordura, muco, sangue, lquido
amnitico, mucopolissacardeos, lipdeos, substncias nitrogenadas no proteicas. Pode ser
eliminado ainda intratero, por sofrimento fetal, podendo levar Sndrome de Aspirao
Meconial (SAM), grave problema respiratrio do recm-nascido, recebendo cuidados
intensivos. Tambm, poder ocorrer nas primeiras 24 horas de vida. Caso contrrio,
ser necessrio investigar possveis complicaes, como exemplo, a imperfurao anal.
Ao nascimento, um recm-nascido a termo costuma eliminar cerca de 60g a 200g de mecnio,
e as primeiras eliminaes ocorrem no geral de 12 a 36 horas de vida. As fezes de transio
ocorrem no entre o 3, 4, 5 dias de vida, aps incio da alimentao, sendo essas liquefeitas e
heterogneas. Quanto s fezes normais, no geral, se o beb for alimentado com leite materno,
caracterizam-se com colorao amarelo escuro, e naqueles que recebem frmulas lcteas a
colorao caracteriza-se como amarelo plido;
Secreo de vias areas superiores: a presena de secreo espumante persistente, saindo da
boca e das narinas, faz pensar em atresia de esfago, devendo-se interromper as ofertas por
via oral;
Secreo gstrica: grande quantidade, acima de 20ml, lembra a possibilidade de obstruo
intestinal alta. Se hemorrgico, meconial ou purulento, necessrio lavagem gstrica com
116
118
119
120
Frequncia
Respiratria
(Respirao / minuto)
Frequncia
Cardaca
(Batimentos / minuto)
Aspecto
da pele
30 60
100 180
Rseo
Como os
movimentos
respiratrios do recm-nascido
so irregulares, devem ser
contados durante um minuto,
para se obter um dado mais
preciso. Nessa fase de vida, a
respirao costuma ser
diafragmtica, portanto, observe
os movimentos abdominais para
contar a frequncia respiratria.
Descrio
Taquipneia
Retraes
Alargamento nasal
Gemncia
Cianose
Agora que voc j sabe identificar as alteraes respiratrias, vamos conhecer as patologias de maior
incidncia no perodo neonatal, destacando-se doena da membrana hialina, taquipneia transitria
no recm-nascido, pneumonias, displasia broncopulmonar, e apneia da prematuridade.
A doena da membrana hialina tem maior incidncia em prematuros, cerca de 60% a 80% dos
neonatos acometidos so os de at 28 semanas de gestao, 15% a 30% entre 32, 36 semanas, e 5%
com 37 semanas, e raramente no recm-nascido a termo. O fator desencadeante dessa patologia a
deficincia da substncia que evita o colabamento dos alvolos durante a expirao, denominada
substncia surfactante. O tratamento dessa patologia consiste na administrao de surfactante
exgeno (instilado diretamente em tubo traqueal).
A taquipneia transitria do recm-nascido ocorre logo aps o nascimento devido no absoro de
lquido pulmonar, tendo como caracterstica frequncia respiratria em torno de 100 movimentos
por minuto podendo persistir de 2 a 5 dias. Os fatores de risco so a prematuridade, parto cesreo,
administrao excessiva de lquidos me, sedao materna e asfixia perinatal. O tratamento
consiste em oxigenoterapia ou suporte respiratrio.
A sndrome de aspirao de mecnio consiste na translocao de mecnio eliminado intratero
para dentro do trato respiratrio do neonato por inspirao, acomete principalmente recm-nascido
ps-termo ou pequenos para idade gestacional (PIG). Para preveno, o recm-nascido deve ser
submetido a aspirao de hipofaringe pelo obstetra antes de seu primeiro movimento respiratrio,
e aps a aspirao endotraqueal, pelo neonatologista, atravs de cateter endotraqueal.
121
Pode tambm ocorrer pneumonia congnita pela aspirao de lquido amnitico infectado
intratero, pneumonia perinatal adquirida durante o nascimento por infeco do trato genital
materno, ou pneumonia ps-natal, podendo essa ser de origem hospitalar ou domiciliar. O
tratamento consiste em antibioticoterapia e, de acordo com a necessidade, oxigenoterapia ou
suporte ventilatrio.
Todo prematuro tem movimentos respiratrios
irregulares, eleva sua frequncia at atingir um pico
e vai diminuindo gradativamente at uma pausa
respiratria de at cinco segundos, a partir da esse
ciclo se repete.
Uma das responsabilidades da enfermagem manter a via area do neonato prvia seja por
posicionamento adequado ou por meio de aspirao de secrees. Para que voc realize um
procedimento seguro, diminuindo a incidncia de leses ou edema de mucosa, necessrio que
escolha um cateter de calibre adequado e utilize tcnica correta de aspirao.
122
Ao realizar aspirao de vias areas superiores, pode ocorrer estmulo vagal com consequente
laringoespasmo, bradicardia ou arritmia cardaca; portanto, tal procedimento deve ser realizado
delicadamente e com o recm-nascido sob adequada monitorizao.
As terapias com oxignio, embora paream nocivas, podem causar
efeitos negativos como barotrauma por oxignio. Assim, para que
voc previna complicaes, deve garantir que, em qualquer mtodo
utilizado para melhora da oxigenao, seja utilizado gs aquecido e
umidificado.
Pesquise sobre
os mtodos
convencionais de
oxigenoterapia, indicando
quando e como so aplicados.
Embora o
oxignio seja
essencial vida e ao
tratamento do recm-nascido
com dficit de oxigenao,
altas concentraes por
perodos prolongados podem
causar danos retina e aos
pulmes.
124
Para que essa ventilao seja eficaz, a mscara utilizada deve ter tamanho
adequado e ser devidamente ajustada face para que no ocorra escape de
ar. Durante a VPP, voc deve observar tambm a expansibilidade torcica
tanto para readequao do posicionamento da cabea e mandbula quanto
para ajuste da presso exercida.
Medicaes:
No procedimento de entubao, so solicitadas algumas medicaes em sequncia rpida. Das
medicaes mais utilizadas podemos citar:
Atropina: na laringoscopia, pode ocorrer estmulo vagal e, consequentemente, bradicardia,
essa medicao promove bloqueio vagal, reduzindo o risco de diminuio da frequncia
cardaca. Outra ao importante da atropina a reduo de salivao e secrees, facilitando
a visualizao para entubao;
Lidocana: na entubao, age como bloqueador de hipertenso intracraniana;
cetamina: anestsico de ao rpida, promove broncodilatao e amnsia;
Fentanil: analgsico de ao rpida e curta durao, pode causar rigidez torcica e depresso
respiratria; e
Midazolam: sedativo de curta durao, pode causar depresso respiratria.
Entubao
Durante o procedimento de entubao importante que a equipe de enfermagem esteja atenta s
solicitaes, executando suas tarefas conforme a distribuio citada anteriormente, atenta a alteraes
de parmetros vitais para comunicar imediatamente ao mdico que est executando o procedimento e
registrar no controle de enfermagem. Aps entubao, fixao adequada da cnula endotraqueal com
registro da demarcao (cm) em borda labial, de extrema importncia a promoo de conforto e repouso
do recm-nascido, a fim de reduzir o desgaste energtico e o consumo de oxignio.
126
30 60 (Respiraes / minuto)
100 180 (Batimentos / minuto)
749g
25 40
750g 999g
28 45
1.000g 1.999g
30 50
2.000g 2.499g
30 55
2.500g
30 60
Para mensurar a
presso arterial
no invasiva no recmnascido, utilizado monitor
automtico por oscilometria.
O mtodo auscultatrio pode
ser usado, mas no confivel.
127
Coarctao de aorta
Trata-se de um estreitamento da aorta prximo insero do
canal arterial, que tem como consequncia aumento da presso
em cabea e membros superiores e diminuio da presso
em tronco e membros inferiores; geralmente, os lactentes
apresentam sinais de ICC. Esses pacientes mostram risco de
hipertenso, acidente vascular cerebral, aneurisma artico ou
ruptura da aorta.
Estenose artica
um estreitamento da vlvula artica que pode resultar em
hipertenso pulmonar. Quanto maior for a estenose maior
a possibilidade de o neonato apresentar dbito cardaco
diminudo.
O tratamento pode ser cirrgico com realizao de valvotomia
ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.
Estenose pulmonar
um estreitamento na entrada da artria pulmonar que
dificulta o fluxo sanguneo do ventrculo direito para os
pulmes, ocasionando insuficincia ventricular, aumento da
resistncia atrial direita e, geralmente, reabertura do forame
oval. Com o forame oval prvio, o sangue no oxigenado do
direito passa para o trio esquerdo, causando cianose sistmica.
O tratamento pode ser cirrgico, com realizao de valvotomia
ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.
129
Tetralogia de Fallot
Consiste na existncia de quatro malformaes
associadas: comunicao intraventricular, estenose
pulmonar, cavalgamento da aorta e hipertrofia
ventricular direita. A estabilidade ou instabilidade
hemodinmica depende da dimenso dessas
alteraes anatmicas.
Os recm-nascidos com essa patologia podem
apresentar cianose discreta que se intensifica na
medida em que a estenose pulmonar se agrava.
Como nessa patologia o suprimento de O2
sanguneo insuficiente, sempre que o neonato
mamar ou chorar poder ocorrer cianose intensa e
hipxia, pois seu consumo de oxignio aumenta.
O tratamento cirrgico.
O recm-nascido que apresenta ICC necessita de terapia
medicamentosa antes de ser submetido reparao cirrgica.
Quando esse quadro no revertido, o corao incapaz
de manter o dbito cardaco adequado. O fluxo de sangue
diminudo dificulta a circulao renal e, consequentemente,
ocorre reabsoro de sdio e gua e edema. O acmulo de
gua prejudica ainda mais a funo cardaca, pois aumenta
sua carga de trabalho.
Se o corao do cardiopata
tem sobrecarga de
trabalho quando aumenta o volume de
lquido circulante, quais so os cuidados
indispensveis para possibilitar a
melhora ou manter a estabilidade
hemodinmica?
Nos casos em que a interveno cirrgica for indicada no perodo neonatal, alm dos cuidados
acima abordados, a enfermagem deve conhecer os cuidados pr e ps-operatrios e estar
preparada para o processo de admisso, coletas de exames, transporte para a sala de cirurgia,
retorno do centro cirrgico e administrao de medicao de emergncia.
131
Justificativa
Segurana do paciente.
Segurana do paciente.
Justificativa
Segurana do paciente.
132
Posicionar adequadamente.
Preveno de agravos.
Preservar curativos.
Complemente seus estudos sobre a infeco do stio cirrgico (ISC) , no captulo 23 - Prevenindo
infeco relacionada assistncia sade.
133
Alm dos cuidados bsicos e essenciais nesse perodo crtico, voc precisa conhecer os diversos
cateteres e drenos possveis no ps-operatrio cardaco para que possa prestar uma assistncia
segura e com resultados positivos.
No entanto, voc pode se deparar com dispositivos especficos como cateter arterial, cateter
venoso central, dreno de trax, dreno pericrdico ou cateter de Tenckoff.
Cateter arterial
O cateterismo arterial tem como finalidade a verificao da presso arterial invasiva (PAI) nos
casos de instabilidade hemodinmica, consiste na insero de um cateter tipo Abbocath no
interior da artria que conectado a um transdutor de fluxo e esse, por sua vez, a um monitor
com mdulo de verificao de PAI.
O ato da insero desse cateter privativo do mdico, a enfermagem exerce papel de circulante,
registra os parmetros mensurados e identifica as possveis alteraes.
Devido ao menor ndice de complicaes, a artria de primeira escolha a radial. Esse
procedimento realizado com tcnica assptica, portanto o mdico deve estar paramentado com
gorro, mscara, avental e luvas estreis. Para que voc exera funo de circulante, necessrio
usar gorro e mscara.
Depois de inserido o cateter arterial e instalado o sistema de monitorizao de presso arterial
invasiva, so necessrios alguns cuidados especficos:
manter o transdutor na altura da linha hemiaxilar para calibrao do sistema. Meta:
monitorizao adequada;
lavar as mos antes de manusear as conexes do cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar assepsia nas conexes antes de abri-las e manusear sem contaminar dispositivos.
Meta: reduzir risco infeccioso;
comunicar se sinais de infeco na insero do cateter (hiperemia, secreo). Meta: reduzir
risco infeccioso;
realizar troca do equipo e conexes ligadas ao cateter a cada 72 horas, conforme recomendaes
do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que
notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses
fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias, e o curativo com gazes e fita adesiva, a
cada 24 horas;
observar perfuso do membro cateterizado, comunicar se notar cianose, perda de calor local
ou palidez. Meta: detectar precocemente problemas de circulao local como ocorrncia de
trombose arterial;
no insuflar manguito no membro nem garrotear para puno venosa perifrica. Meta: prevenir
problemas circulatrios por interrupo de fluxo sanguneo; e reduzir risco de isquemia;
registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que
notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir agravos
134
realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que
notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses
fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias e o curativo com gazes e fita adesiva a cada
24 horas. Meta: reduzir risco infeccioso;
registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que
notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir de agravos.
Dreno de trax
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno torcico indicado para drenagem psoperatria. inserido, em linha hemiaxilar, um cateter de silicone malevel de consistncia firme,
e esse, por sua vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico
com esse dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de
cuidado intensivo, onde voc exercer funo de circulante.
Esse procedimento realizado em tcnica assptica, portanto o mdico dever estar paramentado
com gorro, mscara, avental e luvas estreis, e voc, utilizando gorro e mscara para auxililo, dever providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo
cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem torcica, gazes estreis, antissptico conforme
protocolo institucional, drenos escolhidos previamente pelo mdico, seringas de 3 ml e 10 ml,
agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, frasco de dreno torcico,
gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva hipoalergnica para fixao de
cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Depois de inserido o dreno torcico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns cuidados
especficos:
garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio
da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle
adequado do volume drenado;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido;
manter selo de gua aproximadamente 2cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta:
evitar entrada de ar e ocorrncia pneumotrax;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pleural;
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
evitar pinar o sistema de drenagem e verificar se a oscilao est adequada. Meta: garantir
drenagem eficaz para reduo do tempo de permanncia e preveno de agravos;
realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do selo de gua e do frasco coletor conforme periodicidade determinada em
136
Dreno pericrdico
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno pericrdico indicado para drenagem
ps-operatria. inserido um cateter de silicone malevel de consistncia firme, e esse, por sua
vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse
dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado
intensivo, onde voc exercer funo de circulante.
Esse procedimento realizado em tcnica assptica, por isso o mdico dever estar paramentado
com gorro, mscara, avental e luvas estreis; e voc, com gorro e mscara para auxili-lo. Antes
do incio do procedimento, voc deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico
estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem pericrdica estril,
gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, drenos escolhidos previamente
pelo mdico, seringas de 3ml e 10ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0,
lmina de bisturi, frasco coletor, gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva
hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns
cuidados especficos:
garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio
da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle
adequado do volume drenado;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido ou de ar;
manter selo de gua aproximadamente 2 cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta:
evitar entrada de ar no pericrdio;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pericrdica;
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
Evitar pinar o sistema de drenagem. Meta: garantir drenagem eficaz pra reduo do tempo
de permanncia e preveno de agravos;
Realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do selo de gua e do frasco coletor com periodicidade conforme protocolo
institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas. Meta:
reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional;
137
observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.
Cateter peritoneal
O cateter peritoneal utilizado para realizao de dilise peritoneal. Esse tratamento consiste
na infuso de soluo estril de glicose e eletrlitos dentro da cavidade abdominal para
transferncia de soluto entre o sangue e a soluo dialisadora. Nos pacientes em ps-operatrio
cardaco, indicada porque, nesse perodo, a funo cardaca pode no tolerar hipervolemia
(aumento no volume de lquido circulante) ou hipercalemia (aumento da concentrao de
potssio no sangue).
Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse cateter, porm pode haver necessidade
de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado intensivo, onde voc exercer funo
de circulante.
Esse procedimento necessita de paramentao cirrgica (gorro, mscara, avental e luvas
estreis); e voc, de gorro e mscara para auxili-lo. Antes do incio do procedimento, voc
deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo
cirrgico estril fenestrado, bandeja de pequena cirurgia estril, gazes estreis, antissptico
conforme protocolo institucional, cateter escolhido previamente pelo mdico, seringas de 3
ml e 10 ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, lidocana
sem vasoconstritor, equipo em Y com cmaras graduadas, e sistema fechado de drenagem,
soluo de dilise peritoneal aquecida entre 36C e 37C, fita adesiva hipoalergnica para fixao
de cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Para preparar o material e a soluo de dilise, voc precisa estar em ambiente adequado (sala
limpa e com ar-condicionado desligado), paramentado com mscara e gorro e utilizar tcnica
assptica. O sistema deve ser aberto em mesa auxiliar com campo estril, manipulado com
luvas estreis, e, antes de conect-lo aos frascos de soluo de dilise, voc precisa verificar se as
conexes esto devidamente encaixadas.
Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns
cuidados especficos:
lavar as mos antes de manipular o cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
garantir identificao dos frascos de soluo de dilise (nome do paciente, medicaes
adicionadas, data e horrio de preparao, nome do profissional responsvel). Meta: segurana
do paciente;
evitar desconexes. Meta: reduzir risco infeccioso;
evitar que ocorram dobras no cateter. Meta: garantir drenagem adequada;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido dialisado;
realizar troca do sistema a cada 72 horas, conforme recomendaes do Centers for Disease
Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
138
139
Tratamento de emergncia
Suporte ventilatrio: os pacientes crticos so incapazes de manter via area eficaz, voc deve
estar preparado para administrar oxignio, inicialmente a 100%, e auxiliar na entubao e outros
procedimentos ventilatrios indicados.
Objetivo: garantir oxigenao tecidual adequada.
Administrao de lquidos e suporte cardiovascular: na maioria dos casos, solicitada
administrao de soro fisiolgico ou ringer lactato para reposio de volume sanguneo (tambm
pode ser utilizado albumina) e de dopamina ou epinefrina para estimular a contratilidade cardaca
e restabelecer a presso arterial. Voc precisa garantir acesso venoso prvio e seguro, preparar e
administrar as medicaes com ateno e brevidade obedecendo rigorosamente a volumes e tempo
de infuso prescritos. Alm disso, essencial efetiva monitorizao cardaca, oximetria de pulso,
averiguao da presso arterial de 15 em 15 minutos no perodo crtico e, se possvel, verificao da
PVC, pois esses parmetros ajudam a nortear a terapia medicamentosa.
Objetivos: aumento da presso arterial, normalizao da frequncia cardaca, colorao cutnea
melhorada, melhora da circulao renal e consequente regularizao do dbito urinrio.
Ictercia neonatal
Os problemas relacionados circulao no se resumem apenas s cardiopatias congnitas. Nas
unidades de internao neonatal, comum a admisso de recm-nascidos com ictercia. A ictercia
identificada pela colorao amarelada na pele, escleras e unhas como consequncia do acmulo
excessivo de bilirrubina no sangue.
Como voc sabe, um dos componentes do sangue a hemoglobina. Essa hemoglobina degradada,
causando destruio das hemcias e originando subprodutos, sendo um deles a bilirrubina.
Normalmente, o organismo capaz de manter equilbrio entre a destruio das hemcias e a
excreo de seus subprodutos, porm a imaturidade da funo heptica do neonato pode interferir
nesse ciclo, fazendo com que a excreo da bilirrubina seja prejudicada.
Geralmente a ictercia neonatal se inicia aps 24
horas do nascimento e tende a diminuir entre
o quinto e o stimo dia. Porm, necessria a
dosagem de bilirrubina no sangue para determinar
indicao ou no de tratamento especfico.
140
A bilirrubinometria transcutnea
realizada atravs de um aparelho que
realiza medio por refletncia, ou melhor, que emite
um feixe de luz, realizando a leitura de sua reflexo.
141
Justificativa
143
Tcnica E
Tcnica C
Relao compresso/ventilao:
aplicar 3 compresses para 1 ventilao por presso positiva (3:1), se a causa da PCR for
asfxica;
aplicar 15 compresses para 2 ventilaes por presso positiva (15:2), se a causa da PCR
for asfxica;
aplicar compresses e ventilaes coordenadas, se o RN estiver sem via area segura, ou
melhor, se ainda no estiver entubado;
aps entubao, as compresses e ventilaes podem ser assincrnicas. Realize ventilao
com durabilidade aproximada de 1 segundo e intervalo de 6 a 8 segundos.
145
RECONHECIMENTO
No ser responsivo ao ser estimulado.
Sem respirao ou apenas com gasping.
Sem pulso palpvel em 10 segundos.
SOLICITAR AJUDA
Comunicar equipe de enfermagem para que
chamem o mdico e auxiliem no atendimento.
A - B -C
Se houver etiologia
SEQUNCIA RPIDA DE
REANIMAO
CARDIOPULMONAR
C-A-B
Se houver etiologia
B
Avaliao rpida da respirao, se houver
ausncia de movimentos respiratrios
ou gasping, aplicar duas ventilaes por
presso positiva de resgate.
A
Abertura das vias areas.
REAVALIAO
Pausar sequncia de RCP a cada 2 minutos para avaliar trs
caractersticas clnicas: frequncia cardaca, frequncia respiratria
e estado de oxigenao (determinado por oximetria de pulso).
Essa pausa deve ser, preferencialmente, inferior a 10 segundos.
Se houvr ausncia de sinais de circulao e oxigenao efetivas,
d-se continuidade s manobras de reanimao cardiopulmonar.
146
A relao compresso/ventilao 3:1 para recm-nascido facilita a administrao do volumeminuto adequado, considerada crtica para a vasta maioria dos recm-nascidos que sofrem uma
PCR asfxica. Os recm-nascidos com PCR de etiologia cardaca podem se beneficiar de uma
relao compresso /ventilao mais alta, 15:2.
Como a PCR em neonatologia geralmente de causa respiratria, se o profissional da unidade
estiver sozinho, deve estar capacitado a realizar aproximadamente 1 minuto de RCP antes de
deixar o recm-nascido para chamar auxlio mdico. J se h mltiplos profissionais na unidade,
o mdico pode ser acionado ao mesmo tempo em que a RCP iniciada.
Anexo 1. Materiais necessrios para reanimao do recm-nascido:
fonte de oxignio com fluxmetro e umidificador;
balo autoinflvel com reservatrio, vlvula de escape (dispositivo de segurana), extenso de
oxignio, mscara transparente malevel de formato anatmico ou circular de tamanho compatvel
ao neonato;
fonte de vcuo com manmetro e frasco para aspirao;
cateteres de aspirao nmeros 6 e 8;
cateter gstrico nmeros 6 e 8;
laringoscpios com lminas retas nmeros 0 e 1 (esse equipamento deve ser testado diariamente e,
no incio do planto, para assegurar eficcia quando necessrio utilizao);
pilhas e lmpadas de reserva (laringoscpio);
cnulas traqueais sem balo nmeros 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0;
material para fixao da cnula conforme protocolo institucional.
Bicarbonato de sdio 8,4%: indicado para acidose metablica causada pela PCR, pois restabelece o
equilbrio cido-base do organismo. Em neonatologia, essa medicao indicada apenas nos casos em
que a reanimao cardiopulmonar for prolongada.
Preparo: diluir em gua destilada (1:1).
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: lavar cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a
administrao; no associar a outras medicaes, infundir no mnimo em dois minutos, lavar o
cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
Expansores de volume (SF 0,9% ou Ringuer lactato, conforme prescrio mdica).
Preparo: transferir a soluo para cmara graduada para controle rigoroso do volume prescrito e
infundido.
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: obedecer rigorosamente ao tempo de infuso da prescrio mdica.
Naloxona: utilizada nos casos de depresso respiratria do RN relacionada ao uso de opioides pela
me at 4 horas antes do parto, possui ao antagonista.
Preparo: se for necessrio aumentar o volume, a diluio pode ser feita com gua destilada, SF
0,9% ou glicose 5%, conforme prescrio mdica.
Via de administrao: endovenoso ou endotraqueal (cnula traqueal).
Tcnica de administrao: lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a
administrao, no associar a outras medicaes, obedecer ao tempo de infuso determinado pelo
mdico e lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
gua destilada estril: diluente universal.
Glicose: o recm-nascido tem reserva limitada de glicognio, portanto, o estresse cardiopulmonar
pode provocar rpida depleo desse glicognio e causar hipoglicemia. A glicose o principal substrato
metablico do miocrdio do neonato, a hipoglicemia pode deprimir sua funo cardaca.
Preparo: diluir em gua destilada se a concentrao prescrita for menor do que a soluo disponvel
na instituio.
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: em bolo; se em veia perifrica, concentraes inferiores a 25%
(concentraes prximas a 25% podem causar esclerose de veia perifrica), lavar o cateter venoso
com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
148
Hipotermia
O recm-nascido pode perder calor, segundo Leone e Tronchin (2001), por: evaporao (corpo
mido); conveco (corpo quente para ambiente frio); conduo (corpo quente para um lenol
frio); e radiao (calor irradiante desprendido pelo corpo quente por meio do ar para equipamentos
mais frios, como, por exemplo, incubadora).
A temperatura axilar do recm-nascido deve oscilar em 36,5C,
pois a hipotermia pode levar hipoglicemia pelo consumo de
glicose, ocasionando acidose respiratria e at a acidose metablica
com problemas respiratrios graves. Sendo assim, o processo de
termorregulao, para Johnson et al (2009), o equilbrio entre
a produo, o aumento e a perda de calor durante o perodo
neonatal.
Para entender
acidose respiratria e
acidose metablica, faa uma
reviso sobre desequilbrio
cido-bsico que voc estudou no
curso tcnico de enfermagem.
A principal fonte de calor para o recm-nascido, conforme Silveira (2004), a gordura marrom
localizada nas regies da nuca, pericrdica e perirrenal. So compostas de clulas ricas em
mitocndrias, vascularizao e inervao. Em presena do frio, h liberao de noradrenalina,
induzindo quebra da gordura marrom (liplise), gerando energia e calor.
Para Barbosa (2006), durante o nascimento, com o corpo mido, a temperatura central do recmnascido e, principalmente, do RNPT, cai drasticamente por evaporao. Tambm o ambiente frio,
como a sala de parto, resulta em perdas de calor por radiao e conveco, uma vez que essas
crianas apresentam pouca quantidade de tecido subcutneo e maior relao superfcie/massa
corporal, quando comparada do adulto.
149
No incio, a estimulao sensorial desencadeada pelo frio pode trazer benefcios com o
estmulo da respirao aps o nascimento e da funo tireoideana; porm, pelo fato de no
conseguirem manter a temperatura por meio de calafrios ou tremores por causa de escassa
massa muscular, elas necessitam consumir glicose, lanando mo da termognese qumica,
mais bem elucidada a seguir.
Quando o recm-nascido estimulado pelo frio,
h liberao de noradrenalina, induzindo liplise nos
depsitos de gordura marrom, como dito anteriormente.
Por ao da protena termogenina, a gordura marrom
pode sofrer fosforilao oxidativa e quebrar gordura para
produzir calor, sem inibio do feedback para produzir
adenosina trifosfato (ATP). Triglicerdeos da gordura ou
lipdeos so quebrados em cidos graxos e glicerol. Os
cidos graxos entram na via metablica termognica e
terminam em um pool de cidos metablicos. Durante o
estresse ao frio, a gliclise pode ser estimulada quando
a adrenalina liberada pelas adrenais ativa o estoque de
glicognio, podendo resultar em hipoglicemia transitria
(BARBOSA, 2006).
150
Vantagens/desvantagens
Incubadora
Bero aquecido
Acessos
Menor
Maior
Conveco
Irradiao
Irradiao
Conveco
Menor
Maior
Maior
Menor
Na unidade neonatal
Manter proteo trmica adequada como: contato pele a pele adequado ao recm-nascido de baixo
peso, com respirao regular sem cianose e sem dficit neurolgico; utilizar cobertor antialrgico,
envolvendo a criana primeiro no lenol e depois no cobertor; fonte de calor radiante, permitindo
observao direta e livre acesso ao beb, porm com restrio de tempo prolongado, devido
ao superaquecimento e desidratao; incubadora, fornecendo visibilidade, ambiente limpo e
aquecido, com controle de temperatura/umidade e suprimento de oxignio.
Realizar monitorizao de sinais vitais e aferir a temperatura do recm-nascido, no mnimo a
cada duas horas, at normalizar, e com maior frequncia nos recm-nascido de baixo peso.
O tratamento consiste em reaquecer os bebs hipotrmicos, como:
em caso de hipotermia leve (36C), preconiza-s o contato pele a pele utilizando o mtodo
canguru;
na hipotermia moderada e na grave (34C/35C e abaixo de 34C, respectivamente), a
temperatura corporal deve ser aferida a cada 30 minutos. O processo de reaquecimento
dever ser diminudo lentamente para evitar superaquecimento;
se a anamnese for sugestiva, afastar hipoglicemia e investigar infeco perinatal.
Como evitar perda de calor: aquecer os objetos usados para examinar recm-nascido. Descobrir
apenas uma rea do corpo para exame ou procedimentos. Forrar balana antes de pesar recmnascido. Manipular recm-nascido em incubadora pela portinhola de acesso. Para o banho,
151
em recm-nascido instvel 1.500g: compressa (face e perneo); 1.501 a 1.700g: imerso, dias
alternados; > 1.700g: imerso, dirio. Propiciar manipulao mnima e adequada. Manter
bero/incubadora longe de ar-condicionado, ventiladores e correntes de ar. Usar incubadora de
parede dupla. Usar papel-filme no bero aquecido para evitar perda de calor. Aquecer gases
de ventilao mecnica e vaporizao. Usar incubadora transporte se necessrio, previamente
aquecida.
Hipertermia
A hipertermia para Silveira (2004) considerada quando a
temperatura axilar estiver acima de 37,5C. Existem ainda
controvrsias entre os autores na definio do referido
conceito.
Segundo Barbosa et al
(2011), aproximadamente
1% dos RNT apresentam hipertermia
no perodo neonatal.
Hipertermia maligna
uma sndrome de
origem farmacogentica que,
classicamente, se manifesta
quando o seu portador
submetido a um ou mais fatores
desencadeantes durante uma
anestesia geral. Inicia-se, assim, um
processo de hipermetabolismo da
clula muscular esqueltica,
podendo levar sua destruio,
consumindo grande quantidade de
energia, com rpida e intensa
elevao da temperatura e,
consequentemente, produzindo
alteraes bioqumicas e
hematolgicas que podem evoluir
para choque irreversvel e morte.
A principal preocupao a
precocidade do diagnstico.
Se possvel, suspender o ato
cirrgico. De imediato, feita a
suspenso da administrao do
agente desencadeante (anestsico
inalatrio), trocando-se o sistema
de anestesia com absorvedor de
gs carbnico, se esse estiver em
uso, por sistema sem reinalao;
realizar assistncia ventilatria,
monitoramento da temperatura
e demais sinais vitais bem como
administrar dantrolene venoso, sob
prescrio mdica, com dose inicial
2,5 3,0mg/Kg por via venosa, at
completar 10,0mg/Kg (UNIFESP,
2011).
153
Sendo assim, para realizarmos uma boa avaliao do recm-nascido, recomendado que ele
esteja em estado alerta. O recm-nascido no responder adequadamente se os estmulos forem
realizados em estados de sono ou durante um comportamento de agitao e choro.
Para que haja uma boa avaliao do recm-nascido, importante conhecermos os sinais de
equilbrio do seu organismo:
sistema autnomo: FC e FR regulares, boa oxigenao, cor de pele estvel, funes digestivas
estveis e ocasionais sustos ou estremecimentos;
sistema motor: mantm tnus muscular, atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco,
aconchega-se/aninha-se no seio, abraa com os ps/mos o corpo da me, leva/mantm a
mo na face ou na boca, sorri, faz movimentos bucais, lambe leite como um gato, busca suco,
preenso, segura um dedo da mo, seio, etc., amolda-se ao tronco da me, tem movimentos
suaves e coordenados;
154
155
Tato
No feto, o tato o primeiro sistema a se desenvolver. Observe, na 7 a 8 semana incio na rea
do polo bucal, ou seja, as terminaes nervosas da regio bucal e perioral esto prontas para sentir
qualquer objeto que toca a regio; 15 semana j pode sugar o prprio dedo; e na 20 semana j
possui sensibilidade ttil em todo o corpo, o que faz com que o feto explore ativamente a face, o
tronco e os ps.
O tato permite ao feto/beb reconhecer, reagir e aprender ante os diferentes tipos de toque.
importante lembrar que o ambiente intrauterino bem diferente para o recm-nascido no que
se refere s respostas aos diferentes estmulos para os diferentes sentidos; no caso do tato, o meio
lquido e a ausncia da fora da gravidade diferenciam-no muito do meio areo que passa a ter
aps o nascimento.
Aps o nascimento, numa Unidade Neonatal, o recm-nascido experiencia um ambiente areo,
com a presena da gravidade, sendo exposto a diferentes toques, quer seja o toque interacional
como o toque intrusivo inerente aos cuidados prestados, sem contar as dificuldades clnicas que
o envolvem. Com isso, o recm-nascido muitas vezes apresenta respostas comportamentais e
fisiolgicas negativas aos estmulos recebidos.
156
O prematuro reage negativamente ao toque muito leve, por exemplo, aquele tipo de toque
suave e repetitivo, realizado com as pontas dos dedos de quem quer acarici-lo, mas esse tipo
de estimulao deve ser evitado. Deve-se, ento, utilizar a conteno manual, que consiste na
colocao das mos paradas, sem presso excessiva, de forma elstica (cedendo aos movimentos
e depois retornando), contendo a cabea, as ndegas e os membros como se fossem as paredes
uterinas (BRASIL,2002). Esse tipo de toque pode ser usado durante a avaliao clnica.
Geralmente, os primeiros tipos de toques realizados pelos pais so aqueles suaves que irritam o
beb, pois eles tm receio de manipul-lo ou mesmo de toc-los de forma mais expressiva. Assim,
os pais devem ser orientados sobre a necessidade se realizar o tipo de toque firme, mais indicado
para o recm-nascido.
Audio
Nos primeiros anos de vida do beb, os sons esto dentre os estmulos mais importantes e a
partir deles que ele consegue desenvolver a fala, a linguagem, e estabelecer contato com a me,
com os familiares e com o mundo (LICHTIG et al., 2001).
A audio fundamental para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, emocionais,
sociais, de linguagem e fala, desempenho escolar e dinmica familiar da criana (AZEVEDO,
2004). Assim, a necessidade de identificao, diagnstico e reabilitao devem ser realizados o
mais precocemente possvel.
O reflexo auropalpebral (resposta de piscar de olhos), a partir de estimulao acstica,
foi encontrado em fetos humanos com idade gestacional ente 24 e 25 semanas, estando
consistentemente presente depois de 28 semanas. A cclea humana, estrutura fundamental para
o funcionamento da audio, possui, fisiologicamente, funo adulta normal aps a 20 semana
de gestao, quando o feto j reage a estmulos sonoros intensos (RUSSO, 1999). O recm-nascido,
em geral, entre 38 e 40 semanas de gestao, apresenta ao nascimento uma funo auditiva que
esteve ativa durante, aproximadamente, quatro meses.
Comportamento auditivo e de linguagem:
do nascimento aos trs meses: aquieta-se quando ouve vozes ou sons familiares. Reage para
157
sons altos assusta-se, pisca, para de sugar, chora ou acorda. Produz barulhos suaves com a
voz, quando acorda;
dos trs aos seis meses: vira os olhos ou a cabea em direo ao som vozes, brinquedos,
latido. Comea a fazer sons do tipo ga, ba, e p, b, m. Reage a uma mudana em seu
prprio tom de voz (NORTHERN; DOWNS; 1989).
Os profissionais de sade, pais, familiares e cuidadores devem estar atentos a qualquer alterao
no comportamento auditivo e de linguagem, pois uma das causas pode ser a perda auditiva e
encaminhar a criana para avaliao e tratamento adequados com o profissional especialista.
A unidade neonatal apresenta-se como oportunidade nica para a avaliao auditiva de um
grande nmero de bebs diariamente, quer seja de risco para a perda auditiva, quer no.
A avaliao auditiva, que pode ser feita por qualquer profissional da sade, uma avaliao
comportamental e chamada de triagem auditiva, mas apresenta as limitaes de no captar
surdez unilateral, perdas leves ou em rampa (perdas com conservao das frequncias graves e
amputao ou diminuio das agudas).
Paladar
Desde a 12 semana, h a capacidade de degustao, que permite, com 30 semanas, a percepo
do flavour (sabor) do lquido amnitico, que guarda algumas semelhanas de paladar com o leite
materno (BRASIL, 2002).
Olfato
Desde 29 32 semanas, h respostas de suco ou de acordar, para odores agradveis, e resposta
de fuga para odores desagradveis. Pode ser testado o olfato, utilizando-se o cheiro do leite da
prpria me do pr-termo como estmulo positivo (BRASIL, 2002).
Viso
A viso o ltimo sistema a se desenvolver, acontecendo parte de seu desenvolvimento aps o
nascimento, na interao com o meio:
com 26 a 30 semanas, o feto apresenta indcios de percepo cortical da luz, embora imaturo.
Intratero, o feto tem pouca iluminao, predominantemente no comprimento de onda do
vermelho, com variao dia/noite;
a partir de 30 semanas, tem capacidade de fechar os olhos diante da luz forte e abrir quando
h pouca iluminao, focalizando objetos de forma breve;
com 34 semanas segue uma bola vermelha;
com 37 semanas busca com olhos uma luz suave;
no RNPT, pelas caractersticas anatmicas de seus olhos, a retina atingida por maior
quantidade de luz, respondendo muito mais do que o adulto aos nveis elevados de iluminao
158
da unidade neonatal. A avaliao visual deve ser rotina nas unidades neonatais, pelos fatores
de risco para retinopatia da prematuridade (ROP) a que todos esto expostos. A realizao da
oftalmoscopia (exame do fundo de olho) deve ser feita por especialista, o oftalmologista.
A oftalmoscopia deve ser feita entre 4 e 6 semanas de idade cronolgica ou com idade corrigida
de 32 33 semanas. Protocolos de servios determinam a frequncia dos exames subsequentes.
Dos bebs de baixo peso (PN < 1500g), e dos bebs de muito baixo peso (PN < 1000g), 60% e 72%,
respectivamente, apresentam retinopatia obstrutiva da prematuridade (ROP).
A deteco e profilaxia e/ou tratamento na unidade neonatal no
devem ser somente para a ROP, mas tambm para as infeces
congnitas, como glaucoma, catarata e retinoblastoma.
A avaliao visual deve ser feita em todos os prematuros nas
unidades neonatais, com risco oftalmolgico ou no (BRASIL,
2002).
Todos os recm-nascidos
que estiverem em
fototerapia necessitam de proteo
ocular para evitar leses e no
deix-los irritados devido
luminosidade
Dor
Conforme descrito no captulo 9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido,
as experincias com eventos dolorosos so muito comuns nos recm-nascidos internados em
unidades neonatais.
Na prtica assistencial, a dor na criana no foi levada em
considerao por muitos anos, sob influncia de inmeros mitos
e crenas. Em especial no RN, acreditava-se que a imaturidade
no desenvolvimento do sistema nervoso o protegeria da dor ou
minimizaria a sensao dolorosa.
Atualmente, sabe-se que, embora os mecanismos de controle
e modulao dos estmulos dolorosos sejam imaturos ao
nascimento, pode-se afirmar que o feto e o recm-nascido
possuem quase todos os componentes anatmicos necessrios
percepo do estmulo doloroso (CORDEIRO; COELI, 2000).
0 ponto
1 ponto
2 pontos
Expresso facial
relaxada
contrada
Choro
ausente
resmungos
vigoroso
Respirao
relaxada
diferente basal
Braos
relaxados
fletidos/estendidos
Pernas
relaxadas
fletidas/estendidas
dormindo/calmo
desconfortvel
Estado de conscincia
0 ponto
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
1 ponto
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Quadro clnico
As caractersticas das crises convulsivas no perodo neonatal se diferenciam das outras faixas
etrias e da vida adulta, sendo atribudas imaturidade neuroanatmica e neurofisiolgica do
crebro do recm-nascido.
Segundo as apresentaes clnicas, as convulses no perodo neonatal so classificadas em:
sutis: ocorrem com mais frequncia nos recm-nascidos pr-termos e se caracterizam por
desvio ocular horizontal tnico, fixao ocular, piscamento ou temores palpebrais, suco,
salivao e outros movimentos, como de mastigao. Tambm se podem observar movimentos
das extremidades como remar, pedalar e nadar; pode ocorrer apneia e outros movimentos
sutis;
clnicas: as focais so mais comuns nos recm-nascidos a termos e se caracterizam por
movimentos bem direcionados e ritmados de forma lenta, envolvendo partes limitadas do
corpo. As multifocais apresentam-se de forma sequencial no ordenada em vrias partes do
corpo; e
tnicas: as convulses generalizadas tnicas so caracterizadas pela assimetria postural de
partes do corpo com certa permanncia. So mais frequentes em recm-nascidos pr-termos
com hemorragia intraventricular e insultos hipxicos isqumicos. Caracterizam-se por
extenso tnica dos membros superiores e membros inferiores ou flexo tnica de membros
superiores e extenso dos membros inferiores (postura decorticada).
importante distinguir crises convulsivas de tremores. Nas convulses, existem alteraes
nos movimentos oculares, e os movimentos das extremidades no cedem pela flexo passiva,
acontecendo o inverso nos tremores. Ocorre tambm diminuio da saturao do oxignio,
observada atravs do oxmetro de pulso.
162
Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem
Justificativa
Manter oxigenao.
Evitar hipxia.
Balano hdrico.
Monitorar o crescimento.
Hidrocefalia
A hidrocefalia o resultado do acmulo do lquido cefalorraquidiano nos ventrculos ou espaos
subaracnideos decorrentes de fatores intrnsecos ou extrnsecos que comprometem a circulao
liqurica cerebral, resultando no aumento dos ventrculos e/ou hipertenso intracraniana.
Dentre as causas e fatores predisponentes da hidrocefalia, destacamos:
congnita: estenose do aqueduto de Sylvius (65% dos casos de hidrocefalia congnita);
hereditariedade ligada ao cromossomo X; defeitos do tubo neural com malformao;
leses csticas congnitas de mecanismo obstrutivo, como: cisto aracnoide, ependimrio,
porenceflico e da linha mediana; tumores congnitos de mecanismo obstrutivo;
infeces intrauterinas: as infeces em geral podem levar a malformaes anatmicas, bem
como meningites que podem causar bloqueio do fluxo do lquido cefalorraquidiano, como:
toxoplasmose (mais frequente); vrus de incluso citomeglica; varola, estafilococos, sfilis; e
obstruo ps-hemorrgica: aneurisma da veia de Galeno.
Quadro clnico
Aumento rpido do permetro ceflico; distenso das veias do couro cabeludo; estiramento da pele;
divergncia de suturas cranianas; aumento e tenso das fontanelas; olhar de sol poente (desvio
do olhar conjugado para baixo); sinais de hipertenso intracraniana (vmitos, irritabilidade,
letargia, apneia e bradicardia); desenvolvimento neuropsicomotor retardado; crises convulsivas.
164
Cuidados de Enfermagem
Cuidados de enfermagem
Justificativa
Asfixia perinatal
A asfixia perinatal um dos agravantes do desenvolvimento neuropsicomotor normal do
recm-nascido; considerado causa relevante na mortalidade neonatal. A asfixia perinatal pode
ocorrer intratero, durante o trabalho de parto ou durante o nascimento. Ocorre basicamente pela
deficincia no suprimento de oxignio para o organismo e perfuso, em nvel celular ineficiente,
do concepto ou neonato.
Diversas so as causas que predispem o feto ou neonato asfixia, tanto no pr-natal como
durante o trabalho de parto e aps o nascimento.
165
Tratamento/Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem
Justificativa
166
Realizar a glicemia.
Mielomeningocele e Meningocele
Os casos mais comuns de malformao congnitas do cordo espinhal so a mielomeningocele e
a meningocele.
A mielomeningocele uma malformao congnita por defeito na fuso do tubo neural na fase
primria de neurulao com comprometimento dos elementos nervosos, razes da medula.
tambm conhecida como espinha bfida aberta. O cordo espinhal e meninges esto expostos
atravs da superfcie dorsal, coberta por uma camada fina de epiderme. o defeito mais severo
e que possui as consequncias neurolgicas mais comprometedoras. O reparo cirrgico poder
fechar o saco, mas no poder reverter as deficincias neurolgicas j estabelecidas.
A meningocele uma malformao congnita do tubo neural, ocorrendo na fase de neurulao
secundria. Caracteriza-se pela abertura anmala da coluna vertebral, geralmente em nvel
de L5 e S1, com protruso das meninges, formando uma leso cstica preenchida pelo lquido
167
cefalorraquidiano, sem elementos nervosos no seu interior, estando protegida por epiderme
normal ou apresentando tufos de pelos, pele com hemangiomatose e pequeno enrugamento,
estando essa forma associada a malformaes angiomatosas, as quais podero desenvolver
dficits neurolgicos.
Justificativa
168
para ambos. Nesse momento, tm sentimentos de afeio, dvida, medo; a partir de ento que
comeam a se conhecer e a fazer trocas mtuas e, dessa maneira, estabelecem gradativamente o
apego (BERTHOUD, 1997).
Pesquisas
evidenciaram que o
comportamento de apego se
desenvolve desde a vida
intrauterina, sendo fundamental o
contato mefilho, nos momentos
iniciais da vida ps-natal
(BRAZELTON, 1988; KLAUS;
KENNELL, 1993), denominado de
perodo crtico ou sensvel para o
desenvolvimento do vnculo
mefilho.
infantiliza esses pais. Alm disso, a presena deles na UTI neonatal incomoda os profissionais
que se sentem vigiados em todos os procedimentos que executam na enfermaria (FERRAZ &
CHAVES, 1996).
Esse clima de tenso pode ser minimizado quando a equipe, em especial a de enfermagem,
consegue estabelecer com o acompanhante uma relao de parceria, uma unio temporria de
foras em busca de um objetivo comum o bem-estar da criana.
Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no hospital, deve ser
estendido aos seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa situao to particular e diferente,
necessita de apoio. Aos profissionais de sade cabe o papel mais importante, o de estimular a
confiana e a competncia dos pais como cuidadores ou na tomada de decises. Esses profissionais
tambm enfatizam os aspectos relacionais do cuidado e, em alguns casos, redefinem a natureza
desses relacionamentos (GORDIN; JOHNSON, 1999).
A UTI neonatal deve estar aberta aos pais para visita ao filho 24 horas por dia, alm de permitir
a sua permanncia contnua ao lado do filho prematuro, sempre que desejarem, provendolhes acomodaes ou pelo menos uma poltrona confortvel. Segundo Meyerhof (1996), o
abreviamento do perodo de afastamento entre pais e filhos e/ou de alterao na estrutura
familiar de controle do nascimento pr-termo , potencialmente, um fator de correo dos
possveis desvios do apego e vnculo.
Klaus e Kennell (1995) recomendam tambm que haja flexibilidade nas UTI neonatais para a
visita de outros parentes, como avs, e, em certas circunstncias, irmos. Consideramos essa
conduta relevante, pois os parentes, em especial a me e a sogra da purpera, constituem-se
fontes de apoio informal, utilizadas por ela quando se depara com qualquer dificuldade, seja
emocional, financeira, de sade pessoal ou dos filhos, atuando tambm como colaboradoras nas
tarefas domsticas.
Discorreremos, a seguir, sobre alguns pontos importantes a serem considerados com base nas Normas
de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo canguru (BRASIL, 2009).
Quando o beb levado para a UTI neonatal, a me, aps o parto, vivencia momentos de vazio, solido
e medo. Sem o beb, sem o companheiro e, muitas vezes, sem notcias, no raro que pense que estejam
lhe escondendo ou negando informaes.
Surge, da, a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de um membro da equipe
para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o
beb, com a equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte.
nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro com
a utilizao do mtodo canguru. Por isso fundamental que, j na primeira visita da me UTI
neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de sade.
Nessa primeira visita UTI neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente estranho e
assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos pais, de incentivo ao
contato deles com o beb e a preocupao de mant-los informados, a famlia encontra uma
equipe muito atarefada e um beb real diferente daquele imaginado. A viso desse ambiente
novo e assustador, somada s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma
experincia de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num
primeiro contato.
Pode-se, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos profissionais de
sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos. Escutar seus temores e
preocupaes, para depois lhes oferecer informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre
os cuidados que cercam seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que
dever surgir com a equipe de sade.
O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que
deve ser estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais.
Cabe equipe facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas
as mes esto prontas para responder com atitudes padronizadas.
Para algumas, esse momento extremamente difcil, sendo necessrio
que ela sinta-se apoiada para realizar essa aproximao no tempo que
lhe for mais adequado.
Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina
do ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo
do beb como algum muito fragilizado. Esse caminho permite que,
gradualmente, ela fique mais prxima, tocando-o, cuidando dele at
o momento em que possa acolh-lo de forma mais ntima, na posio
canguru. Dessa modo, ela sente o beb como seu.
172
Faa uma
pesquisa e
discuta com os seus colegas
sobre as possveis estratgias
que poderiam aproximar os
pais de seus bebs, visando
formao do vnculo,
diminuio dos temores e ao
aumento da autoestima por
eles. Discorra sobre as
possveis atividades que os
pais poderiam executar ao
prestar os cuidados aos
bebs durante a internao.
Grupos de apoio
A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me no hospital
contribui para uma melhor ambientao. Uma possibilidade a criao de oficinas de trabalhos
manuais e de atividades prticas que possibilitem a troca de experincias entre o grupo de mes.
Nas reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar (assistente social, psiclogo, enfermeiro e
mdico), buscam-se caminhos para a discusso das experincias individuais vivenciadas nesse
perodo FERRAZ & CHAVES (1996).
Para ORTIZ et al. (1993), o grupo de pais tem como objetivos: trabalhar a ansiedade, temores
e fantasias dos familiares ante a hospitalizao; possibilitar, atravs da expresso de dvidas
e tabus, a correo, o esclarecimento e a informao relacionados a diagnstico, teraputica e
prognstico; orientar sobre as rotinas de funcionamento da UTI neonatal, procurando, assim,
prevenir distrbios emocionais familiares e/ou individuais.
Outras vantagens dos grupos de apoio aos pais, conduzidos por profissionais de sade, so
apontadas: proporciona discusso dos sentimentos relativos aproximao de pais e filho doente,
possibilitando o exerccio da funo parental, para que consigam auxiliar nos cuidados fsicos
e na continuidade das ligaes afetivas com a criana; facilita a compreenso mais adequada
da situao traumtica vivida; auxilia na diminuio dos sentimentos de culpa; apoiam-se
mutuamente, pois as famlias aprendem com o sofrimento e so confortadas por outras famlias
que vivenciaram situaes similares e no apenas pela equipe da unidade de cuidado intensivo
(BALDINI; KREBS, 1998); e possibilita o aprendizado de novas estratgias, como ver a vida e o
controle pessoal de outra perspectiva (BALDINI; KREBS, 1998).
173
Autores como
Dabas (2000)
sugerem que, desde a
internao, deve-se indagar a
respeito da rede social pessoal
dos pais, procedimento que
deveria fazer parte da histria
clnica do beb e da famlia.
Estimular a
presena de
amigos, vizinhos e de
membros da sua comunidade
religiosa refere-se ao cuidado
com a rede de apoio social
possvel para os pais. Da
mesma maneira, os grupos
espontneos que surgem entre
as mes internadas nas
unidades para acompanharem
seus bebs so, sem dvida,
fator de sustentao adiante
das solicitaes do beb e de
sua internao.
Zelar pela preservao dos vnculos afetivos familiares por meio de um acolhimento famlia
cuidar da sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o beb um espao
mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento.
Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia, beb e equipe
de sade durante a internao. Essas vivncias devem ser baseadas numa interao contnua, que
privilegia cada indivduo nela envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes.
A angstia da alta
Momentos angustiantes tambm ocorrem quando o beb est prestes a ter alta, e a me se v
diante da necessidade de ter que encarar uma nova etapa nessa relao. O momento em que a
me pode levar o filho para casa costuma ser ao mesmo tempo desejado e temido, pois a partir
da a relao com o beb no estar mais respaldada pela equipe de sade e pelo hospital, e o
filho passar a depender exclusivamente de seus cuidados. Somente no final, ao se aproximar o
momento da alta, que as mes se do conta do caminho percorrido e ficam receosas, inseguras
diante de tantas dificuldades atravessadas, demonstrando-se assustadas com a vitria do desejo
(GOMES et al., 1997).
175
Consideraes finais
Consideramos que a enfermagem exerce um papel fundamental quanto a proporcionar uma
assistncia humanizada aos bebs prematuros, seus pais e sua famlia, de modo que, ao manter
um contato permanente com eles cria possibilidades para implementar medidas facilitadoras
da interao para o vnculo paisbeb, para o relacionamento da famlia com os profissionais de
sade e para sua insero no cuidado do filho hospitalizado.
Como sabemos, a equipe de sade tem muitas atribuies, no possvel que se dedique,
exclusivamente, ao cuidado centrado na famlia desses prematuros de risco. No que se refere
assistncia a esses bebs, ainda tm-se enfatizado o aspecto clnico e os procedimentos tcnicos,
deixando de lado o envolvimento com a famlia. No entanto, percebemos que, em virtude da
priorizao dos cuidados clnicos ao prematuro e mesmo sabendo que a maioria dos servios
envolve atividades com os pais, em especial por ocasio da alta hospitalar, as enfermeiras acabam
se voltando mais assistncia direta e burocracia da unidade, relegando ou realizando as
atividades com pais informalmente, de maneira assistemtica.
176
Quando se trata de uma criana terminal, o cuidar se torna ainda mais complexo, desencadeando
uma srie de conflitos. A morte representa, essencialmente, o poder sobre o qual no
temos nenhum controle, invisvel, intangvel, indomvel e desconhecido (MESQUITA;
MARANGO, 2008).
O processo da morte da criana algo extremamente doloroso no s para a enfermagem, mas
principalmente para a famlia. Com isso, os cuidados que inicialmente eram exclusivos da
criana tendem a se estender tambm para a famlia, ou seja, alm de atender s necessidades do
recm-nascido (RN), devem-se considerar as necessidades de apoiar e reconfortar os familiares
(SULZBACHER; RECK; STUMM; HILDEBRANDT, 2009). Nesse processo, a famlia vivencia
medos e incertezas relacionadas ao diagnstico e prognstico da patologia, bem como o estado do
paciente diante da doena e da possibilidade de morte (ALENCAR; LACERDA; CENTA, 2005).
1 Texto adaptado de A morte, o morrer e a enfermagem. In: FORTES, JI et al. (coord.) Curso de especializao profissional de nvel tcnico em
enfermagem. Livro do aluno: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010.
177
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir,
envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade
moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de bebs recm-nascidos, crianas,
jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram
por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com
mais realismo.
No cotidiano, observamos que os familiares prximos ao recmnascido passam por estgios que antecedem a morte. No
necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente, sero
apresentados em ordem sequencial, para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de
base para entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia
de enfermagem mais adequada.
No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico : No,
eu no, no pode ser verdade. Podemos transferir esse achado para os familiares de RN que
vivenciam a sua perda sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro os mesmos questionamentos:
No possvel! No acredito! Isso no verdade! Essa reao ocorre, pois, inconscientemente,
no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim sobre o qual no temos nenhum tipo de
domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de defesa utilizado para tentar evitar a ideia
da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou assumindo uma crena inabalvel em
nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa condio parece reforar esse
mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente em seu inconsciente. O que o
profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor estratgia
oferecer apoio e conforto, sobretudo para as mes. Compreender essa situao importante
para ajudar a me a continuar a luta.
178
Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio.
Surge o sentimento de raiva, revolta, inveja e de ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta:
Por que eu?. No, no verdade, isso no pode acontecer comigo!. A me ou familiar pode
vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu? No justo, mal acabou de nascer!
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pela me ou famlia no pessoal, no
direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva da situao
em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Se, no primeiro estgio, a me ou
familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e, no segundo, se revolta contra Deus
e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance de se estabelecer algum tipo de acordo que adie
o desfecho inevitvel.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para a me ou familiar,
embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, a me ou familiar pode fazer a seguinte
reflexo: Se no fui boa como deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar, daqui para
frente farei tudo de forma correta, e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu filho, ver
meus esforos e com certeza a cura acontecer. Como a doena e a morte carregam um conceito
de castigo, a barganha a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade
da morte. Intimamente, a me ou os familiares comea um dilogo objetivando reverter o quadro.
Em geral, essa conversa com Deus. Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel,
a morte. Na verdade, a barganha somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a
finalidade de se prolongar a vida. s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual
pode favorecer o melhor entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena do recm-nascido, a me no tem mais como negar essa condio.
A negao, a raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar esse
mundo, sendo esse sentimento estendido para os familiares tambm. uma depresso preparatria.
Resultado de uma perda real: deixar esse mundo, pessoas queridas, objetos amados. Nesse estgio,
de suma importncia deixar a me ou a famlia verbalizar o seu pesar. No so necessrias
frases animadoras ou conversas otimistas. O nosso papel nesse momento confortar, acolher e
amparar a me ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no
verbal so mais importantes que as frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes.
Na verdade, a depresso um instrumento de preparao para o quinto e ltimo estgio do
processo de morte e morrer, a aceitao. O familiar, nesse estgio, tem uma necessidade imensa
de perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado por si mesmo. Ao atingir
essa fase, a me ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades
e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam resolver
questes familiares, sociais, econmicas e espirituais. Nesse ltimo estgio, a me ou outro
familiar prximo necessita de mais ateno e cuidados. Entender o que o recm-nascido precisa
e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse momento, para que ele possa
fazer a passagem em paz.
Alencar, Lacerda e Centa (2005) enfatizam ser a morte algo inevitvel, porm a morte precoce
de difcil aceitao, pois, da perspectiva do ciclo vital, o natural seria que os pais morressem antes
das crianas.
179
No existe um manual que explique como lidar com a morte. uma experincia nica, que nos
amedronta. difcil acreditar e aceitar a finitude da vida e assumir que ela pode acontecer a
qualquer momento com qualquer pessoa, inclusive com um recm-nascido, ao qual associamos
sempre a momentos alegres, cheios de vida e futuro.
Na unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), os recm-nascido de risco e/ou
prematuros so assistidos por uma equipe de sade especializada e contam com mquinas e
equipamentos que lhes garantam o bom funcionamento das funes vitais, nesses primeiros dias
de vida (REICHERT; LINS; COLLET, 2007) .
As UTI neonatais so consideradas como um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumati
zantes do hospital (CORONETTI; NASCIMENTO; BARRA; MARTINS, 2006). Nesses locais
reservados para a manuteno da vida a qualquer custo, os profissionais que neles atuam acabam
por destinar maior ateno tecnologia que d suporte vida do que s necessidades fsicas e
emocionais dos pacientes e seus familiares (PAL; LABRONICE; ALBINI, 2004).
O ambiente da UTI neonatal caracterizado por um trabalho que envolve uma forte carga
emocional, na qual vida e morte se misturam, compondo um cenrio desgastante e, muitas vezes,
frustrante, causando sensao de fracasso, impotncia, incapacidade (SALICIO; GAIVA, 2006;
AGUIAR; VELOSO; PINHEIRO; XIMENES, 2006).
Os fatores que, normalmente, geram dificuldades emocionais para os profissionais de enfermagem,
no atendimento a um recm-nascido na UTI neonatal, esto relacionados ao pouco preparo
para lidar com a constante presena de morte e sofrimento dos familiares dos pacientes que em
geral so internados com pouco tempo de vida. A percepo sobre os cuidados necessrios a
um recm-nascido durante o processo de morte, pela equipe de sade, pode diminuir o medo
e a expectativa dos profissionais com a chegada inevitvel da morte do doente, de maneira que
eles possam prestar melhor assistncia tanto para o paciente quanto para seu familiar (BRTAS;
OLIVEIRA; YAMAGUTI, 2006).
Na UTI neonatal, cabe ao profissional de enfermagem auxiliar
no diagnstico e tratamento de sade, prestar cuidados e
cumprir os procedimentos de enfermagem, avaliando os
cuidados prestados. No entanto, algumas vezes, a cura
no possvel, restando apenas proporcionar ao paciente
cuidados que resultem em um processo de morte digno para
o doente e suportvel para seus entes queridos (GUTIERREZ;
CIAMPONE, 2006).
Uma das situaes que causam angstia nos profissionais de enfermagem a necessidade de
cuidar do recm-nascido aps a morte, tais como realizar a limpeza corporal, desligar os aparelhos,
retirar as sondas, tamponar os orifcios, vestir e transportar o corpo (SHIMIZU, 2007).
Os profissionais de enfermagem mostram seu sofrimento e sua angstia resultantes do fato de lidar
com os familiares dos pacientes em processo de morte (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006). Por outro
lado, alguns profissionais de enfermagem compreendem a morte como um processo natural que atinge
todos, vivenciando tal fenmeno com naturalidade (BERNIERT; HIRDES, 2007; BRTAS; OLIVEIRA;
180
Tanatologia vem
do grego
thanathos, que significa
morte. o estudo dos sinais,
condies, causas e natureza
da morte. Campo da medicina
legal voltado para o estudo da
morte e dos problemas
mdico-legais a ela vinculados.
Todos ns sabemos que a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno constante e
biologicamente necessrio.
183
Outros aspectos
importantes durante a
administrao de medicamentos:
monitorizao do recm-nascido,
principalmente em uso de medicaes
vasoativas como dobutamina e dopamina;
manuteno da oxigenoterapia contnua
prescrita durante a administrao da
medicao; manuteno do acesso
venoso central ou perifrico prvio;
checagem da prescrio mdica;
identificao segura da criana e do
medicamento (droga certa, dose certa,
horrio certo, via de administrao certa,
procedimento certo, abordagem certa);
efeitos colaterais do frmaco (alergia,
distrbios gastrointestinais,
neurotoxicidade, nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade, hemotoxicidade, e
miocardiotoxicidade).
Deltoide
Ventrogltea
Dorsogltea
Vasto lateral
da coxa
Calibre da agulha
Recm-Nascidos Prematuros
--
--
--
0,5ml
Recm-Nascidos Termos
--
--
--
0,5ml
Agulha 0,50mm x
16mm (25 G x 5/8).
Lactentes
--
--
--
1,0ml
20 x 6 ou 20 x 7
Crianas de 3 a 6 anos
--
1,5ml
1,0ml
1,5ml
Fonte: Bork (2005)
186
Locais de aplicao
Vasto Lateral da Coxa (VLC): desprovida
de nervos ou vasos e indicada em crianas de
qualquer faixa etria com agulha curta. Para
maior segurana, posicione o recm-nascido
confortavelmente no colo da me com a perna
flexionada. Faa uma pina com o dedo
indicador e o polegar da mo no dominante,
introduza a agulha com ngulo de 90. A OMS e a
CDC recomendam agulha de 16 mm para recmnascido (CDC, 2009) (OMS, 2001).
187
Via retal
Aplicao de supositrio
Aplicao de enema
188
As medicaes
ototxicas e
nefrotxicas devem ser
administradas na velocidade
prescrita com bastante rigor, pois
podem gerar leses nos
respectivos rgos a que so
txicas. Por exemplo: vancomicina,
anfotericina, garamicina e outros
aminoglicosdeos (PEZZI, et al,
2004).
Para a seleo do local, considerar fatores como a idade, tamanho, condies da veia, motivo da
terapia, condies gerais, mobilidade e nvel da atividade. No recm-nascido, a preferncia no
a regio ceflica, porm, se a puno for necessria, utilizar a veia temporal ou auricular, at os
nove meses. No se esquea de pedir autorizao se for necessria a tricotomia na regio ceflica
(HARADA; RGO, 2005).
189
Para a dilatao
da veia,
considerar a tcnica como
aperto do punho, leve frico
do local, compressa morna,
manguitos de presso ou
torniquetes (COREN-SP
Parecer CAT 020/2010).
190
As complicaes descritas por Silva e Nogueira (2004) so: infiltrao; flebite; obstruo;
trombose; embolia pulmonar, gasosa e por cateter; septicemia; edema pulmonar; choque hipo e
hipervolmico; distrbio metablico; espasmo venoso.
A irritao venosa e o desenvolvimento de flebite qumica encontram-se associados administrao
de solues com extremos de pH ou osmolaridade acima de 450mOsml. No que concerne
osmolaridade, geralmente h elevao, quando ocorre aumento de glicose 70% (3535mOsml/L).
Quando o grau de acidez, alcalinidade e osmolaridade aumenta ou decresce fora da variao
normal, pode causar dano ao endotlio venoso, acarretando subsequente risco de trombose
venosa (PETIT, 2003). O grau de risco de complicaes locais associados a osmolaridade e pH de
medicamentos intravenosos (GAZITUA; WILSON; BISTRIAN, 1979).
Grau de risco
pH
Baixo
<4.1
Moderado
450-600
6.0-8.0
Alto
>8.0
191
192
Bibliografia
rea II - Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco
Fundamentando os cuidados de enfermagem ao recm-nascido
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209
210
rea III
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Neonatologia
de Risco nos Princpios
de Segurana do Paciente
211
212
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em
Neonatologia de Risco nos Princpios de Segurana
do Paciente
Essa rea de ensino composta de uma base tecnolgica que fundamentam as aes de
enfermagem orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega
conhecimentos necessrios ao processo de trabalho em enfermagem, seja qual for a especialidade
ou o setor de sade em que se pretende atuar.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas de
formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficientes
na prtica, considerando-se os riscos a que os pacientes esto expostos quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial
do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Considerando-se que na rea II desse livro que se concentram os contedos tericos e
procedimentais relacionados ao cuidado de enfermagem, a articulao com a rea III fundamental
para integrar os conhecimentos das duas reas de ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios
de segurana do paciente ocorre na medida em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da
enfermagem. A propsito, a organizao dos contedos em reas curriculares tem apenas uma
funo didtica, pois entendemos que os diversos conhecimentos
se integram e so mobilizados quando agimos diante de uma
Partindo desse
situao, desenvolvendo competncias para o trabalho em sade.
Desse modo, ao realizar os estudos da rea III, voc estar
desenvolvendo competncia para prestar assistncia de enfermagem
ao recm-nascido (RN) normal e de risco, fundamentada nos
princpios de segurana do paciente, na preveno de riscos
ocupacionais e no cuidado com o ambiente hospitalar.
pressuposto,
sinalizamos as possibilidades de
integrao dos conhecimentos das
reas que compem o livro por
meio da simbologia ateno,
representada pelo semforo.
214
Em 2008 a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio global
Enfrentando a resistncia antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional de antimicrobianos.
Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http://
www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/> Acesso em: 29 jun. 2011.
A implementao de um programa voltado para a segurana do paciente requer slido investimento
na criao de uma cultura de segurana, trabalho esse difcil e que no acontece de forma automtica.
necessrio um esforo interdisciplinar para que todos os profissionais do servio de sade estejam
integrados s polticas orientadas para a melhoria da segurana do paciente.
A Aliana identificou seis reas de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de Solues para
a Segurana do Paciente, estabelecendo-se metas norteadoras dos servios de sade nessa questo.
As metas internacionais de segurana do paciente so:
1) identificar os pacientes corretamente;
2) melhorar a efetividade da comunicao entre profissionais da assistncia;
3) melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia;
4) assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto;
5) reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e
6) reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes de quedas.
Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente
(RebraenSP), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a
cultura de segurana do paciente.
215
Identificao do paciente
Os erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou
tratamento. Algumas situaes facilitam a sua ocorrncia, como sedao e debilidades sensoriais
do paciente, mudana de quarto, leito ou setor dentro do hospital, dentre outras.
Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir esse evento
adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve ser verificada
sempre antes da realizao de cada procedimento. Dessa forma, necessrio que o profissional
esteja seguro de que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e se certifique
de que ele esteja recebendo todo o cuidado de que de fato precisa.
Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo.
216
Analisando os
principais fatores
que podem provocar danos ao
recm-nascido, qual seria sua
atitude em situaes de risco na
UTI neonatal?
Leses cutneas
Prevenir leses cutneas em recm-nascido pr-termo (RNPT), internado em UTI neonatal, um
aspecto importante do cuidado de enfermagem pois, alm do risco de instabilidade trmica, a
funo primria de proteo limitada pela imaturidade funcional da pele.
Alm das leses de pele j abordadas no captulo Atendendo necessidade humana bsica de
integridade tecidual, h, ainda, a possibilidade do recm-nascido internado em UTI neonatal
desenvolver uma lcera por presso. Como medida de preveno, ressaltamos a importncia
da avaliao quanto probabilidade de que esse evento possa ocorrer. Para tanto, deve-se
considerar a intensidade e durao da presso cutnea relacionada a mobilidade e atividade do
recm-nascido. O grau de tolerncia da pele um fator importante relacionado s condies
nutricionais e circulatrias e ainda exposio do beb a condies de umidade e frico no leito,
por exemplo.
Quedas
Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios
de sade a queda de pacientes. Em sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao
de risco de o paciente vir a sofrer uma queda. Em UTI Neonatal, pouco so os eventos de queda
descritos, contudo a equipe de enfermagem deve estar atenta para sua preveno.
Flebite
Para o tratamento de recm-nascido internado em UTI Neonatal so utilizados vrios dispositivos,
sendo frequente a insero de cateter venoso para a administrao de medicamentos. Um evento
adverso relacionado ao uso de cateter venoso a flebite.
A literatura aponta vrios fatores de risco, tais como o local de insero de cateter; os membros
inferiores tm maior chance de flebite que os membros superiores, e o antebrao tem maior risco
que a mo. As inseres feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam maior
217
Critrios
Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
1+
Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
2+
Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.
3+
Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.
4+
Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 3 polegadas ( ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.
5+
Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.
Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a
elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As
flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003)
(VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004).
218
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.
Complemente seus estudos sobre o assunto, realizando a leitura da cartilha 10 passos para a
segurana do paciente (RebraenSP Polo So Paulo\Coren-SP, 2010) e participando de
discusso em grupo, sob a orientao do professor. Disponvel em: <http://inter.coren-sp.gov.
br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente.pdf >
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados sobre efeitos adversos
que, sistematizados, possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam a reduzir
a ocorrncia de danos. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os
dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.
219
Martins (2001) afirma que a maioria das IH (cerca de 70%) no pode ser prevenida, por razes
inerentes aos procedimentos invasivos e aos prprios clientes. Todavia, cerca de 30% podem ser
reduzidas e controladas.
A preveno de infeces hospitalares por todo o mundo depende muito mais das medidas
implementadas pela instituio hospitalar e seus trabalhadores do que dos pacientes, j que
ningum se interna com inteno de contrair doenas dentro do hospital.
Os cuidados para evitar elevadas taxas de infeces e sua preveno e controle envolvem medidas
de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do
municpio e Estado.
No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco
hospitalar ganha impulso na dcada de 1980.
Considerando as IH como causa de morbimortalidade, o Ministrio
da Sade (MS) publicou as Portarias de n 196/83, n 930/92 e n
2.616/98 que normatizam e regulamentam medidas de preveno e
controle de infeco hospitalar (BRASIL, 1998)
A Portaria do MS n 196, de 24 de junho de 1983, instituiu a implantao
de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em todos
os hospitais do pas, independentemente de sua natureza jurdica.
Com a morte do ento Presidente Tancredo Neves, em 1985, por
infeco hospitalar, o tema adquiriu maior visibilidade.
A Lei Federal n 9.431 de 06/01/1997 tornou obrigatria a
manuteno de um programa de controle de infeces hospitalares
pelos hospitais do Pas; e a Portaria n 2616/98 expediu, em forma de
anexos, diretrizes e normas para a preveno e o controle de IH.
Em 2000, no Paran, em consonncia com o Ministrio da Sade,
foi publicada a Resoluo Estadual n 304/2000, que instituiu a
Comisso Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade,
tendo por objetivo geral fomentar a criao e organizao das
Comisses Regionais e Municipais, em consonncia com a Poltica
Nacional de Controle de Infeco; bem como propor aes que
visem a preveno e a reduo da incidncia e gravidade das infeces.
Voc pode
observar no
hospital em que trabalha
se a equipe do Servio de
Controle de Infeco
Hospitalar (SCIH)
executa o programa
definido pela CCIH.
Visite o servio de sua
instituio e procure
conhecer as aes que a
equipe desenvolve para
prevenir e controlar a
infeco hospitalar.
Reflita sobre como essas
aes se inter-relacionam
com as suas prticas no
processo de cuidar.
Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando
o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela
adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta,
quando puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por
ocasio da admisso. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente associada
com hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses
critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria.
Infeco comunitria (IC): aquela constatada ou em incubao no ato de admisso
do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So
consideradas infeces comunitrias em recm-nascido aquelas de transmisso conhecida
ou comprovada por via transplacentria e que se tornaram evidentes logo aps o nascimento
(exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e Aids).
221
As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital, estado ou pas coleta os dados
de uma forma e tm definies diferentes, o que impossibilita o paralelo. Para que os dados sejam
confrontados, necessrio que se utilize a mesma definio do que cada tipo de Iras.
O Estado de So Paulo, desde 2004, possui um sistema de informao para esse fim e, portanto,
podemos acessar os dados estaduais no site do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado
de So Paulo. <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf >
Os indicadores de Iras mais importantes esto relacionados aos procedimentos invasivos, pelo
risco que apresentam, quais sejam: densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao;
densidade de incidncia de infeco urinria associada sonda vesical de demora; densidade de
incidncia de infeco sangunea associada a cateter central; e, para pacientes cirrgicos, taxas de
infeco em cirurgias limpas.
A densidade de incidncia permite avaliar a intensidade de exposio de um paciente a um
determinado fator de risco, no caso, ventiladores mecnicos, cateteres centrais e sondas vesicais
de demora e a consequente aquisio de infeces mais comuns associadas a esses fatores de
risco (CVE, 2006).
O nmero de infeces hospitalares varia conforme a metodologia usada para chegar a ele. Os
servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia
epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que
aqueles que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia
passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se identificao 70% maior de casos de Iras do que a
vigilncia passiva. Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade
ou agrup-los, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia
epidemiolgica dessas infeces.
Iras precoce de provvel origem materna a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48
horas de vida com o fator de risco materno;
Iras precoce de provvel origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48
horas de vida sem o fator de risco materno e submetidos a procedimentos invasivos;
Iras tardia de origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu aps as primeiras 48 horas
de vida; e
Iras transplacentria adquiridas por via transplacentrias, herpes simples, toxoplasmose,
rubola, citomegalovrus, sfilis, hepatite B, vrus HIV. So infeces adquiridas intratero com
acometimento, neste local, de transmisso vertical ou transplacentria.
Estima-se que, no Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorra no perodo neonatal, sendo
a sepse neonatal uma das principais causas. No perodo neonatal, mais de 30% dos recmnascidos desenvolvem algum tipo de IRAS (ANVISA, 2010). Disponvel em: <http://pt.scribd.
com/doc/50315213/NEONATOLOGIA-Criterios-Nacionais-de-Infeccoes-Relacionadas-aAssistencia-a-Saude>.
Antes de prosseguir, importante que voc complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre
os conceitos de infeco e cadeia de transmisso das doenas, considerando fatores relacionados
ao agente infeccioso (principalmente vrus, bactrias e fungos), reservatrio, fonte de infeco,
modos de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor, se necessrio.
223
MICRO-ORGANISMOS
MODOS DE TRANSMISSO
Infeces de pele
Staphilococus aureus
Mos de profissionais.
Pneumonia
Intubao endotraqueal.
Bacteremia (recm-nascido de
muito baixo peso, em uso de
nutrio parenteral)
Staphilococcus coagulase
negativo
Enterococos (E.Faecalis)
Klebisiella, Enterobacter,
Serratia e Citrobacter
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Infeces mucocutneas(oral e
perineal) nos recm-nascidos
prematuros em nutrio parenteral
e antibioticoterapia por tempo
prolongado
Candida SP
Infeces respiratrias e
morbidade entre os recmnascidos.
A infeco pode ser causada por microorganismos j existentes, naquela regio ou tecido de
um paciente, portanto uma autoinfeco. Medidas teraputicas que reduzem a resistncia do
indivduo facilitam a multiplicao de bactria em seu interior. a infeco endgena.
O processo infeccioso decorrente da ao de microrganismos estranhos ao paciente denominada
exgena. A infeco exgena significa um rompimento da cadeia assptica, o que muito grave, como
nos casos de infeco hospitalar, pois, dependendo da natureza dos microrganismos envolvidos,
a infeco exgena pode ser fatal. Normalmente o agente infeccioso est presente no ambiente
hospitalar e dissemina-se pela gua, ar, alimentos, mos, artigos hospitalares entre outros.
224
visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no
ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes).
Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor. As principais
medidas de precauo padro so higienizar as mos antes e depois do contato com o paciente e
o usar luvas para contato com pele no ntegra, mucosas ou fmites contaminados.
Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores
oculares.
2
Antes da realizao
de procedimento
assptico
1
Antes de
contato com o
paciente
4
Aps contato
com o paciente
3
Aps risco de
exposio a
fluidos corpreos
5
Aps contato com
reas prximas ao
paciente
1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando
realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e
sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe, formando
pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de
trabalho com a pesquisa realizada.
2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o
processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta.
Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/
higienizacao_maos/apresentacao.htm>
Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade
fazem uso adequado de luvas?
227
Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo padro, voc deve ter observado ou cuidado de recm-nascidos
que necessitam de cuidados adicionais como forma de prevenir a transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de transmisso. So indicadas no
cuidado do recm-nascido com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou
para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como os micro-organismos resistentes a
antimicrobianos.
As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm-se
uso de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular, se houver risco de respingo,
e adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o recmnascido apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias
sejam por gotculas ou aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o recm-nascido tiver uma enfermidade
transmitida por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo
quando possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o recm-nascido, usar mscara
e protetor ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam
desse tipo de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa,
febres hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
As precaues por gotculas sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena
transmitida pelo ar, por partculas maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a
partir da fonte. A recomendao manter o recm-nascido em quarto privativo; se no for
possvel, coloc-lo em quarto com outros recm-nascidos que tenham a mesma doena; usar
mscara cirrgica em distncia menor que um metro. So exemplos de doenas que exigem
esse cuidado as meningites bacterianas, difteria, coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal
ou pandmica.
As precaues por aerossol sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena
transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar
por longo perodo de tempo. necessrio colocar o recm-nascido em quarto privativo e, se
no for possvel, em quarto com outros recm-nascido que tenham a mesma doena.
Estudando sobre a higienizao das mos e as precaues padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na
equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser
importantes veculos de disseminao de patgenos e causar infeco em recm-nascidos.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o
reprocessamento de artigos.
ser aplicado a artigos mdico-hospitalares que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo
controle da qualidade em todas suas etapas.
A escolha do processo ao qual o material ou equipamento ser submetido determinado pelo
tipo de artigo a ser reprocessado sendo classificado em trs categorias com base no risco para o
potencial de infeco proposto por Spauding. Nesse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so
classificados em (GUIDELINE, 2007):
Artigos crticos so aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos
subepiteliais, sistema vascular e cavidades estreis bem como todos os que estejam diretamente
conectados com esse sistema. Esses materiais devem ser esterilizados. Exemplo: bisturi, agulhas,
pinas de biopsia etc.
Artigos semicrticos so todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com
mucosas ntegras e devem ser submetidos a desinfeco de alto nvel. Exemplo: espculo vaginal
e otoscpio, termmetro retal ou esofgico.
Artigos no crticos so todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente
como estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, dentre outros.
1. Faa uma reviso sobre o processo de desinfeco revendo todas as fases do procedimento.
Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para cada nvel quais so os principais
artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes
utilizados nos servios de sade.
2. Faa uma reviso sobre o processo de esterilizao revendo todas as fases do procedimento.
Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados
para a manuteno dos artigos processados.
Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto associado
preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio em que tudo isso
acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na preveno de infeces.
1. Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando o conceito de rea crtica, semicrtica e
no crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor.
2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no
servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem
faz, com que frequncia e desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os
pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.
229
Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?
231
Contaminao da conexo
Contaminao do fluido infundido
Enterobactrias no-fermentadores
longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A puno do cateter de insero
percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro.
As medidas para prevenir ICs podem ser relacionadas insero do cateter e manuteno do
cateter.
As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina
degermante, paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico e uso de mscara cirrgica pelo
circulante. Ou seja, paramentao completa do enfermeiro ou mdico. Em relao ao paciente,
deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e utilizar campos cirrgicos
estreis e grandes.
Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com
lcool 70% antes de cada acesso. Trocam-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utilizao
de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou, no
mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e
faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica.
As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais. Apesar da pequena gravidade
para o paciente, essas infeces so responsveis pelo aumento do tempo de internao com todas
as consequncias que isso acarreta para o servio de sade e o paciente. Aproximadamente 80%
dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do cateter urinrio (ANVISA, 2000).
A insero e a manuteno da sonda vesical de
demora so procedimentos que os tcnicos de
enfermagem realizam rotineiramente.
Meato uretral
(extraluminal)
Juno entre
cateter e tubo coletor
(intraluminal)
Tubo de drenagem
(intraluminal)
Como visto em seu curso de habilitao, a bexiga considerada um rgo estril, apesar de as
vias urinrias baixas no serem. Portanto, necessrio seguir medidas para evitar a colonizao
e posterior infeco do trato urinrio alto. Faa uma reviso sobre a tcnica de instalao de
SVD no recm-nascido.
As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococsus sp
so as principais agentes para ITU em pacientes com cateter vesical. Tambm a Candida spp
(fungos) vem surgindo como agente importante em ITU.
O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia da SVD. Por exemplo, para
cada dia com permanncia do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance
de se contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias.
Na vigncia de ITU, o recm-nascido poder apresentar disria, desconforto abdominal, febre e
alterao na caracterstica da urina a ser observada e anotada por voc diariamente.
Fique atento s medidas para prevenir a ITU associada SVD e relacionada ao cuidado de
enfermagem, como evitar a sondagem vesical rotineira de convenincia e retirar a SVD o mais
precocemente possvel; use SVD somente quando clinicamente necessria, sendo indicada a
sondagem vesical intermitente ou o uso de saco coletor, higienizando-se as mos imediatamente
antes e aps manipulao da SVD e da bolsa coletora.
Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene ntima com gua e sabo,
faa a antissepsia do perneo com antissptico tpico, utilize tcnica assptica durante todo o
procedimento com uso de material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrifique a sonda com
produto estril de uso nico. Lembre-se de passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado.
A fixao no recm-nascido lateralizada na face interna da coxa.
A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem
da urina, mantendo-o sem dobras, evitando-se interromper o fluxo urinrio, a no ser que
estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene
do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes
de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se imprescindvel, com tcnica assptica:
desinfetar a conexo sondacoletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema
e proteg-lo com campo estril.
Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos
potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos recm-nascidos prematuros.
Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente
16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo, sempre uma
grande preocupao nos servios de sade evitar as infeces de stio cirrgico.
considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias do procedimento, se no houve
implantao de prteses; caso seja implantada, ser considerada IH em at um ano depois do ato
cirrgico.
A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada superficial quando envolve
a pele e o tecido celular subcutneo na inciso, e profunda quando envolve tecidos profundos,
como msculos e rgos.
Pesquise sobre a patogenia da ISC, relacionada ao perodo intraoperatrio. Pea auxlio ao seu
professor.
Destacamos as principais fontes de ISC relacionadas ao paciente, equipe cirrgica, ao ambiente
e aos materiais e equipamentos. Em geral, ela causada por micro-organismos que colonizam a
pele do RN. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e
os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as
infeces de stio cirrgico. Dentre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de
enfermagem.
O banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo possvel do
horrio da cirurgia, com o uso de sabo com antissptico. indicado degermar a pele com
clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia de
pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1% iodo livre).
O stio cirrgico deve ser protegido com campos estreis preferencialmente impermeveis.
Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser estril. A soluo de PVPI
pode ser uma opo de antissptico na falta de clorexidina; no entanto, evitado o seu uso em
neonatologia por ser menos tolerado pela pele do recm-nascido e dos profissionais de sade,
alm de que o uso frequente de PVPI pode levar a alteraes do hormnio da tireide em recmnascidos (BRASIL, 2005).
235
Veja, a seguir, os produtos e a sequncia de uso sugerida para procedimentos invasivos em recmnascido.
PRODUTOS E SEQUNCIA DE
USO POR PROCEDIMENTOS
lcool
a 70%
Clorexidina
Degermante
(2% ou 4%)
Clorexidina
Soluo
aquosa
(0,2% - 0,5%)
Soluo
Fisiolgica
(SF 0,9%)
Procedimentos vasculares
invasivos
Antissepsia da pele properatria
Clorexidina
Soluo
alcolica
(0,5%)
ou 1
1
Puno suprapbica
Sondagem vesical
Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze
e micropore) nas primeiras 24 horas e trocar o curativo com tcnica assptica nas primeiras 24
horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de
micro-organismos aos tecidos mais profundos.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito
periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta
cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de
ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.
Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?
236
Grupo 2
Vermelho
Grupo 3
Marrom
Grupo 4
Amarelo
Grupo 5
Azul
Risco fsico
Risco qumico
Risco biolgico
Risco ergonmico
Risco de acidentes
ou risco mecnico
Rudo, vibrao,
radiao,
temperatura
extrema, presso
anormal, umidade
Inadequao de
equipamentos e
mobilirios em
relao ao biotipo
do trabalhador,
postura inadequada,
levantamento e
transporte de peso
incorreto
Arranjo fsico e
disposio de
material inadequado
no ambiente, piso
escorregadio,
ausncia de
sinalizao,
iluminao
inadequada, m
conservao de
equipamentos
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.
237
Todos esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de
realizar seu trabalho. Isso implica compromisso do empregador em oferecer condies seguras
de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e
confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento
de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), descartveis ou no, e em nmero suficiente
nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho;
fornecimento de recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos
e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e das vestimentas
utilizadas em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu
uso fora do local de trabalho.
Desde a publicao da NR-32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, do Ministrio do Trabalho e Emprego
(MTE), de abril de 2008, e a NR-28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe
a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do
Trabalhador (Comsat), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho (Sesmt), e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia
de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida.
A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o
nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional
que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio que trabalha.
Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de acidentes entre
os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de longa permanncia
para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care),
servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe
de enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida
de mdicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente
aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente
(41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, REINHARDT, 2010). Estudo realizado
por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de
unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares e tcnicos de enfermagem so
a mais vitimadas (67,7%), e 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
238
Muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais
preocupados com o vrus HIV, os vrus da hepatite C e hepatite B (se o profissional no foi
vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam
doenas to graves quanto a Aids.
Segundo a NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis
por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas.
Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante.
Essas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga os estabelecimentos de
sade a ter as caixas disponveis.
O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional
de sade deve procurar o Sesmt. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps
exposio, por isso, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo
de material biolgico a que se foi exposto, e a condio vacinal do profissional de sade e, se
possvel, do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou
com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.
possvel, no atendimento intra-hospitalar, uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteo.
240
Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com
seu esquema vacinal. Pea auxlio ao seu professor.
Resduo Perfurocortante
VIDRO
VERDE
PLSTICO
VERMELHO
Perigo
PAPEL
AZUL
METAL
AMARELO
ORGNICO
Ateno
MARROM
244
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