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Programa de Formao de Profissionais de

Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
NEONATOLOGIA DE RISCO

So Paulo
2011
1

Governador do Estado
Geraldo Alckmin
Secretrio da Sade
Giovanni Guido Cerri
Secretrio Adjunto da Sade
Jos Manoel de Camargo Teixeira
Chefe de Gabinete da Sade
Reynaldo Mapelli Jnior
Coordenador da Coordenadoria
de Recursos Humanos da Sade
Haino Burmester
Secretria da Gesto Pblica
Cibele Franzese
Secretrio de Desenvolvimento
Econmico, Cincia e Tecnologia
Paulo Alexandre Barbosa
Secretrio da Educao
Herman Jacobus Comelis Voorwald
Diretora Superintendente
do Centro Paula Souza
Laura Lagan

Diretor Executivo
Geraldo Biasoto Junior
Diretor Tcnico de Polticas Sociais
Aurlio Srgio Costa Caiado
Assessora da Diretoria Tcnica
Teresa Mazza
Analista administrativa
Angelina Alves de Oliveira
Coordenao Tcnico-Pedaggica
Emlia Emi Kawamoto, Jlia Ikeda Fortes, Solange de
Carvalho Oliveira, Solange Cezrio Gomes Ribeiro Cruz,
Tomoko Matsui
Coordenao de Execuo e Monitoramento
Angela Maria Seibel Mohr, Carlos Alberto Bricoli, Gabriela
Ferreira Granja, Glauciane de Oliveira, Luciana da Cunha
Figueiredo Pires, Maria Ceclia Ribeiro, Priscila Pereira
Monteiro, Teresa Christine Pereira Morais
Coordenao de Planejamento e Informao
Paula Regina Di Francesco Picciafuoco, Rafael Barros
Soares, Vnia de Carvalho Ferreira
Coordenao de Contratos, Contas e Pagamentos
Andra Costa, Bruno Marcel Alcntara, Carlos Augusto
Bim, Lindomar Jos Figueiredo, Srgio Flix, Waldir
Salvadore
Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa
Assessoria de Sistemas de Informao
Alessandra Sayuri Fugimoto, Denise Dolcemasculo,
Gabriel Monteiro Rodrigues Gulias

Programa de Formao de Profissionais de


Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado de So Paulo

CURSO DE ESPECIALIZAO PROFISSIONAL


DE NVEL TCNICO EM ENFERMAGEM

LIVRO DO ALUNO
NEONATOLOGIA DE RISCO

So Paulo
2011

permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada


a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
Primeira edio - Ano 2011

Normalizao bibliogrfica: Ana Cristina de Souza Leo, Norma


Batista Norcia e Ruth Aparecida de Oliveira. Catalogao na fonte:
Elena Yukie Harada. Reviso: Vera Carvalho Zangari Tavares.
Ilustraes: Juhmco Hanada. Foto da capa: Fernando Fortes.
Projeto grfico: Nino Dastre.

Fundao do Desenvolvimento Administrativo


Rua Cristiano Viana 428 - 05411-902 - So Paulo SP - Tel. (11) 3066 5500

Colaboradores
Adriana Moraes Leite Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP).
Edvaldo Leal de Moraes Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de So Paulo (USP). Vice-coordenador da Organizao de Procura de rgos do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP.
Eliandra Vasconcelos da Cruz Matielo Enfermeira. Especialista em UTI Peditrica.
Atuou como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura
(HICF).
Elisabete Kudzielicz Enfermeira. Especialista em Sade Pblica pela Universidade Federal
de So Paulo (Unifesp) e Educao Ambiental pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade
de So Paulo (USP). Administradora de Empresa. Consultora do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Patrcia de Almeida Fuliotti Enfermeira. Especialista em UTI Peditrica. Atuou como
enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF). Diretora
Tcnica de Servio de Enfermagem do HICF.
Pedro Dimitrov Mdico. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo (USP). Secretrio Executivo do Observatrio de Sade da Regio
Metropolitana de So Paulo.
Sandra Alves Neves Arajo Enfermeira. Especialista em UTI Adulto e Peditrica. Atuou
como enfermeira na UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Infantil Cndido Fontoura (HICF).
Diretora Tcnica de Diviso de Enfermagem do HICF. Docente da Universidade Nove de Julho
(Uninove).
Valeska de Andrade Stempliuk Enfermeira. Doutora em Cincias pela Universidade
de So Paulo (USP). Consultora da Organizao Pan-Americana da Sade em Infeco Hospitalar
HQ/WDC.

Agradecimentos
Josefa Gardeas Borrell Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal
pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (1999); Doutora em Cincias da Sade
pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (2004); Pedagoga e Professora da Disciplina de Enfermagem da Criana e do Adolescente
pela Universidade Nove de Julho (Uninove) e pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC).

Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a
melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Os cursos de especializao visam a suprir a necessidade de recursos humanos com uma
qualificao que atenda a reas especficas do setor da sade, promovendo, assim, a melhoria
da qualidade da ateno, sobretudo em reas mais complexas como a de unidade de terapia
intensiva neonatal. Esse curso destinado aos tcnicos de enfermagem que pretendem ampliar a
sua formao profissional de forma a aprimorar seu desempenho profissional com a aquisio de
competncias que lhe deem condies de prestar assistncia em neonatologia de risco.
Vale ressaltar que o setor de sade vem aperfeioando-se constantemente para enfrentar os
avanos tecnolgicos no mundo contemporneo e as demandas da ateno sade da populao.
O investimento no setor requer o contnuo aperfeioamento dos servios, de modo a lidar com
frequentes transformaes nos processos de trabalho, exigindo novos perfis de competncias e
habilidades profissionais. Essas mudanas apontam a necessidade de trabalhadores dotados de
maior nvel educacional e formao tcnica, capazes de se ajustarem rapidamente s variaes de
funes e aplicarem com eficincia os conhecimentos advindos dos avanos tecnolgicos.
Para possibilitar a atuao em um contexto marcado pela complexidade, o Programa TecSade
pretende formar especialistas de nvel tcnico com qualidade, assegurando a oferta de cursos de
especializao com foco no desenvolvimento de competncias para o cuidar em sade.
Como parte da poltica de formao do TecSade para o curso de especializao profissional de
nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especialmente
elaborado para atender ao aluno trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso recurso
de apoio ao seu processo formativo. O conjunto didtico do aluno, composto de Livro do Aluno
e Material Audiovisual, tem o propsito de contribuir para a formao e o aprimoramento do
tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva
do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do
contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que o Livro do Aluno e o Material Audiovisual contribuam efetivamente
para o desenvolvimento das competncias em sua formao profissional, com repercusso
significativa no seu processo de trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de
sade prestada populao.

Geraldo Biasoto Jr

Sumrio
Colaboradores ...................................................................................................................... 5
Agradecimentos ................................................................................................................... 7
Apresentao ....................................................................................................................... 9
Caro aluno........................................................................................................................... 13
rea I
Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS..................................................................... 15
Conhecendo o Sistema de Ateno Sade Neonatal do SUS............................................ 18
1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS .................................................................... 18
2. Poltica de Ateno Sade Neonatal............................................................................. 25
Promovendo a sade e prevenindo agravos em neonatologia........................................... 34
3. Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo...................................................... 34
4. Imunizao no recm-nascido hospitalizado.................................................................. 46
5. Educao em sade: aspectos de hospitalizao do recm-nascido.............................. 50
Bibliografia.......................................................................................................................... 52
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco........................ 59
Fundamentando os cuidados de enfermagem ao recm-nascido....................................... 63
6. Caracterizao e classificao do recm-nascido (RN).................................................... 63
7. Cuidando do recm-nascido (RN) ao nascimento .......................................................... 73
8. Teoria das necessidades humanas bsicas na assistncia de enfermagem.................... 79
9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido......................................... 83
Cuidando do recm-nascido com base na teoria das necessidades humanas bsicas e do
cuidado desenvolvimental e humanizado. ........................................................................ 98
10. Atendendo necessidade humana bsica de integridade tecidual.............................. 98
11

11. Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao,


hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco........................................... 106
12. Atendendo necessidade humana bsica de oxigenao.......................................... 120
13. Atendendo s necessidades humanas bsicas de circulao...................................... 125
14. Atendendo o recm-nascido em parada cardiorrespiratria (PCR)............................ 142
15. Atendendo necessidade humana bsica de termorregulao
no recm-nascido de alto risco................................................................................... 149
16. Atendendo s necessidades humanas bsicas de sono e repouso............................. 154
17. Atendendo necessidade humana bsica de percepo sensorial............................ 156
18. Atendendo s necessidades humanas psicossociais e psicoespirituais ..................... 169
19. O processo de morte em unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal)....... 177
20. Administrao de medicamentos no perodo neonatal.............................................. 182
Bibliografia........................................................................................................................ 193
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de
Risco nos Princpios de Segurana do Paciente..................................................................... 211
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de Risco nos Princpios de
Segurana do Paciente.................................................................................................... 213
Fundamentando a assistncia segura ao paciente........................................................... 214
21. Promovendo a segurana do paciente........................................................................ 214
22. Prevenindo risco de leso em recm-nascido (RN) no processo de cuidar................. 216
23. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade........................................... 219
Prevenindo riscos no trabalho em sade......................................................................... 237
24. Prevenindo riscos no trabalho em sade ................................................................... 237
25. Adotando medidas de preveno e controle de doenas imunoprevenveis
no trabalho em sade ................................................................................................ 240
26. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e
radioativos e cuidados com o ambiente..................................................................... 241
Bibliografia........................................................................................................................ 245

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Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade.
A ateno ao recm-nascido deve caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e
por condies hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos
os cuidados prestados (BRASIL, 2009).
Ao especializar-se, voc estar adquirindo conhecimentos e habilidades que iro contribuir para
o desenvolvimento de uma assistncia qualificada ao recm-nascido, seus pais e familiares,
baseada em uma abordagem solidria e humanizada.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar
em neonatologia de risco.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura
do curso:
rea I

rea II

rea III

Atuando em neonatalogia no
contexto do SUS.

Prestando assistncia de
enfermagem ao recm-nascido
normal e de risco.

Fundamentando o cuidado
de enfermagem neonatal nos
princpios de segurana do paciente.

Terico-prtico

Estgio
supervisionado
*

Terico-prtico

Estgio
supervisionado
**

Terico-prtico
**

Estgio
supervisionado

40

20

150

100

30

60

250

30

20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado nos servios de ateno ao recm-nascido normal e de risco do municpio/regio.
**O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que
sero trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de
cada aluno.

Para a elaborao do currculo, consideramos as competncias do perfil profissional de concluso


do tcnico de enfermagem especialista em neonatologia de risco
Essas competncias foram elaboradas a partir do perfil de aes do tcnico de enfermagem
realizado pela Associao Brasileira de Enfermagem e o Ministrio da Sade em 2003. As
aes foram analisadas e contextualizadas aos servios de sade que prestam atendimento em
13

neonatologia de risco, mediante a participao de enfermeiros especialistas que atuam na rea,


sendo validadas nos segmentos do servio, da formao e do exerccio profissional.
Dessa forma, ao manusear o livro didtico do aluno, voc perceber que sua organizao est
alinhada com a estrutura do curso apresentado, sendo os contedos agrupados em trs reas: rea
I Atuando em neonatologia no contexto do SUS; rea II Prestando assistncia de enfermagem
ao recm-nascido (RN) normal e de risco; e rea III Fundamentando o cuidado de enfermagem
neonatal nos princpios de segurana do paciente.
Em cada rea de ensino, voc encontrar textos tcnico-cientficos e orientaes que iro ajudlo a desenvolver as competncias propostas no curso. Entendemos que essas competncias so
necessrias sua atuao na assistncia de enfermagem ao RN normal e de risco, de forma segura
e humanizada.
Voc ter, no incio de cada rea, uma sntese do que se pretende alcanar com os estudos propostos,
os contedos que sero abordados e as atividades que contribuiro para o desenvolvimento de seu
aprendizado. A seleo, organizao e o tratamento dado aos contedos espelham a incorporao
de uma proposta pedaggica contextualizada s diretrizes do SUS, constituindo-se um valioso
recurso na construo das competncias descritas no referencial curricular.

Este livro didtico foi especialmente idealizado para voc.


Ao folhear o livro, voc se deparar com vrios cones inseridos no corpo dos textos.
Sugerimos que utilize intensivamente esses recursos, pois orientam o desenvolvimento
de atividades tais como realizar reviso ou complementar os estudos sobre o assunto; e
incentivam a pesquisa, a reflexo e a proatividade, na medida em que trazem em discusso
questes da prtica diria de trabalho. Veja o significado dos cones:

Exerccios,
PESQUISA

INFORMAO
COMPLEMENTAR

REFLEXO,
ANLISE

INTEGRAO
DAS REAS

Voc o protagonista desse processo e o docente o mediador que ir auxili-lo na aquisio


de novos conhecimentos. Entendemos que isso possvel medida que os conhecimentos
e as experincias acumuladas em sua vida sejam ricamente explorados, em conexo com os
pressupostos tcnicos, cientficos, socioculturais e ticos.
com grande satisfao que o TecSade disponibiliza o material didtico com contedos
especialmente produzidos para voc, aluno do Curso de Especializao em Neonatologia
de Risco.
14

rea I
Atuando em Neonatologia
no Contexto do SUS

rea I
Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS
A rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS tem como tema introdutrio a sade
como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos
que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte como trabalhador do servio de sade desse
sistema.
Em seguida, destacamos a assistncia ao recm-nascido no mbito do SUS, abrangendo diretrizes
e programas que visam ao atendimento integral sade da criana e da mulher. Para a sua
compreenso, apresentamos sucintamente o contexto histrico-social da criana e da mulher, o
desenvolvimento da neonatologia como especialidade mdica, os indicadores de sade como
a taxa de mortalidade infantil, em especial a mortalidade perinatal, fatores determinantes na
reduo dos ndices de mortalidade materno-infantil como o desenvolvimento de programas de
ateno ao pr-natal, de cuidados no parto e ao recm-nascido. Com foco na promoo da sade
e preveno de agravos em neonatologia, enfatizamos a poltica de promoo, apoio e proteo
ao aleitamento materno, a imunizao do recm-nascido e a educao em sade.
Pretende-se, com os estudos dessa rea de ensino, o desenvolvimento das habilidades
relacionadas competncia Reconhecer os princpios da poltica de ateno sade neonatal,
atuando da perspectiva de promoo da sade e preveno de agravos ao neonato, quais sejam:
conhecer a poltica de ateno sade neonatal;
identificar as situaes de morbimortalidade neonatal e sua relao com as
condies de sade e socioeconmicas da populao do estado/municpio;
realizar aes voltadas para o aleitamento materno;
conhecer as atividades do banco de leite humano, conforme protocolos
governamentais e/ou institucionais;
realizar a ordenha de leite materno aplicando os princpios de segurana;
conhecer a poltica nacional de imunizao do recm-nascido normal e de risco;
aplicar vacinas especficas do recm-nascido;
acondicionar e conservar vacinas de acordo com protocolos tcnicos;
orientar a famlia e acompanhantes quanto participao nos procedimentos,
exames de rotina e normas do servio; e
realizar aes educativas relativas ao cuidado com o recm-nascido com vistas ao
preparo para a alta hospitalar.
17

Conhecendo o Sistema de Ateno Sade Neonatal do SUS


1. Sade no Brasil: marcos histricos e o SUS
A ateno sade no Brasil, como conhecemos hoje, com garantias de universalidade equidade,
integralidade, participao popular, completou 20 anos de existncia em 2008.
Universalidade direito a todas as pessoas ao atendimento pblico de sade,
independentemente de sexo, raa, renda, ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais.
Equidade significa ateno sade com recursos e servios de forma justa, alocando mais a
quem tem menos, a fim de reduzir as desigualdades.
Integralidade atender a pessoa como um todo, com a realizao de aes de ateno sade
na sua totalidade, quer seja curativa, preventiva, individual ou coletiva.
Participao popular participao dos usurios dos servios de sade e da sociedade civil
organizada, atravs dos Conselhos de Sade (permanentes, deliberativos e paritrios) e das
Conferncias de Sade (peridicas, consultivas e paritrias).
Foi a partir da promulgao da Constituio Federal, em 1988, que a sade
passou a ser direito de todos e dever do Estado, prevendo a reduo do risco de
doenas e outros agravos e acesso universal e igualitrio s aes e aos servios
para promoo, proteo e recuperao da sade, que devem ser garantidos
por meio da adoo de polticas pblicas, sociais e econmicas.
A organizao da rede de servios de sade, de forma regionalizada (local,
municipal, regional, estadual e federal) e hierarquizada (ateno bsica,
Constituio
ateno de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar) se deu com a
Federal de 1988
implantao do Sistema nico de Sade (SUS), que foi regulamentado em 19
de setembro de 1990 atravs da lei n. 8.080. Essa lei define o funcionamento do
SUS, instituindo-o legalmente como um sistema dinmico de organizao contnua e crescente
das aes de ateno sade do povo brasileiro.

Instituto Adolfo Lutz,


So Paulo, SP

Fazem parte do SUS as equipes de Sade da Famlia; as Unidades Bsicas de


Sude (UBS); hospitais pblicos municipais, estaduais e federais, incluindo
os universitrios; fundaes e institutos de pesquisa (como Butantan, Adolfo
Lutz e Vital Brasil); laboratrios; hemocentros (bancos de sangue); servios
de Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia Ambiental;
alm de hospitais e servios privados de sade contratados ou conveniados
pelo Poder Pblico.

A Vigilncia em Sade compreende: Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria, Vigilncia


em Sade Ambiental e Vigilncia na Sade do Trabalhador. Faa uma reviso sobre o assunto,
com orientao do professor.
18

Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o
ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas
as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de
previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o DecretoLei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas
aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que
se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade,
Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s
atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou
trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando
a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte.
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita.
19

A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia
mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao
de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e
recuperao. (BRASIL, 1986).

Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu
ao Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos
usurios e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.
Portanto, interessante lembrar que o movimento de reforma sanitria, originado no
final da dcada de 1960 e incio da dcada de 1970, no se esgotou nem se esgota com a
aprovao do SUS na Constituio. A garantia legal foi um marco do movimento, mas
no seu fim. H muito que fazer e muito a conquistar. No campo das polticas pblicas,
apenas a sade caminhou. Chegamos hoje ao ponto em que h a necessidade de que outros
setores da sociedade estejam presentes com aes polticas de incluso. Se quisermos uma
sade que ultrapasse o bem-estar fsico e mental e penetre na construo de estratgias
que visam qualidade de vida, necessria a interao dos diferentes e complexos setores
da sociedade. (ABRAHO, 2006).

Entenda melhor o processo histrico de construo do SUS assistindo ao documentrio


Polticas de Sade no Brasil: um sculo de luta pelo direito sade, dirigido pelo cineasta
Renato Tapajs, numa produo do Ministrio da Sade, de 2006. Disponvel no endereo
eletrnico: <http://video.google.com/videoplay?docid=5787222578615549628#>
20

O Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade


Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como
instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas,
foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a
execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos
era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como:
perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas
alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, dentre outros);
perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida,
quais suas necessidades de sade, dentre outros);
rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade,
servios de apoio ao diagnstico e a terapia, etc.); e
ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados).
Porm, esses critrios no garantiam a integrao de aes
entre os municpios em planejamento mais integrado. A
partir de 1991, por meio da edio de Normas Operacionais
Bsicas (NOBs), o Ministrio da Sade formalizou a relao e
as competncias entre municpios, Estados e Unio. Definiu
tambm a constituio dos fruns de deciso do SUS, como
as Comisses de Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite
(CIT) e os instrumentos para a fiscalizao da movimentao
dos recursos repassados aos Fundos Municipais e Estaduais
de Sade, definio dos oramentos municipais e elaborao
dos Planos de Sade e dos Relatrios de Gesto e da
Programao Pactuada e Integrada de Sade. Nesse processo,
foram editadas a NOB-SUS n. 01/91; a NOB-SUS n. 01/93; e
a NOB-SUS n. 01/96.

CIT: Comisso integrada por


representantes dos gestores
municipais (Conselho Nacional de
Secretrios Municipais de Sade
Conasems), estaduais (Conselho Nacional
de Secretrios de Sade Conass) e
federal (Ministrio da Sade). CIB:
Comisso integrada por representantes
dos gestores municipais (Colegiado de
Secretrios Municipais de Sade
Cosems) e estadual (Secretaria Estadual de
Sade).
Voc poder ter acesso s Normas
Operacionais Bsicas consultando a pasta
de legislao do SUS no site www.saude.
gov.br

Esse processo envolveu os profissionais de sade, os conselhos de sade e a capacitao para a


gesto do SUS.
Como dito anteriormente, o SUS no um sistema pronto e acabado. Est em constante superao
de suas formas de trabalho e envolve um gerenciamento com alto grau de complexidade. Para
suprir as necessidades na ateno sade que no pudessem ser resolvidas pelas Secretarias de
Sade dos municpios, o Ministrio da Sade editou, em 2006, o Pacto pela Sade.

21

Selo do
Pacto pela Sade

O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto


de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio para
realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo promover
novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de Compromisso
de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas e compromissos
para cada municpio, para o Estado e para o governo federal
O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses:

Pacto pela Vida;

Pacto em Defesa do SUS; e

Pacto de Gesto.

O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.
A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais,
as estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como
poltica pblica.
O Pacto de Gesto define as diretrizes e responsabilidades dos municpios, estados e Unio, no
que diz respeito a:
descentralizao;
regionalizao;
financiamento e planejamento do SUS;
programao pactuada e integrada (PPI);
regulao da ateno e assistncia sade;
participao e controle social; e
gesto do trabalho em Sade. (BRASIL, 2006)
22

O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio
e implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais. (MINISTRIO DA SADE, 2010)
Com a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, coube aos municpios a responsabilidade
pela totalidade de aes envolvidas na Ateno Bsica. As regies de sade ficaram com a
responsabilidade na definio das redes de ateno e do desenvolvimento de aes para assistncia
de mdia e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Coube ao Estado realizar as aes de
ateno de alta complexidade que no pudessem ser cobertas pela regio de sade.
No Estado de So Paulo, a Secretaria de Sade conta com 17 Departamentos Regionais de Sade
(DRSs), que apoiam as 64 regies de sade (anexo 1), que, por sua vez, agrupam os 645 municpios.
Alguns municpios, como So Paulo e Guarulhos, dada a sua dimenso, so isoladamente, cada
um, uma regio de sade (anexos 1 e 2).
A regionalizao importante porque permite congregar os
profissionais e gestores para a definio das redes de ateno
sade, como so a RedeOnco (ateno pessoa com cncer), a
rede de Sade Mental, dentre outras, podendo fazer a referncia
e contrarreferncia dos pacientes.

Verifique em seu local de


trabalho como ocorre o
fluxo de referncia/contra-referncia.
Analise com seu grupo de trabalho a
eficincia e eficcia desse sistema nas
diversas instncias de ateno
sade, sob orientao do professor.

23

Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS)
e Regio de Sade, So Paulo, 2010.

Macrorregio

Noroeste

Nordeste

Sul/Sudeste

Centro Oeste

Centro Leste

Estado de
So Paulo

Regio
de Sade

Nmero de
municpios

Populao 2009

Araatuba

40

719.323

Barretos

19

411.690

So Jos do Rio Preto

101

1.470.348

12

160

2.601.361

Araraquara

24

920.257

Franca

22

649.807

Ribeiro Preto

26

1.327.989

So Joo da Boa Vista

20

773.781

13

92

3.671.834

Baixada Santista

1.664.136

Grande So Paulo

39

19.683.975

Registro

15

273.566

Sorocaba

48

2.243.016

Taubat

39

2.264.594

16

150

26.129.287

Bauru

68

1.624.623

Marlia

62

1.068.408

Presidente Prudente

45

722.192

15

175

3.415.223

Campinas

42

4.031.910

Piracicaba

26

1.412.584

68

5.444.494

17

64

645

41.262.199

DRS

Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.

24

Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo

Fonte: SES/SP.

2. Poltica de Ateno Sade Neonatal


Na nossa civilizao ocidental, a preocupao com a sade da criana algo recente. Por longo
tempo, o seu papel na famlia e na sociedade foi descrito a partir da vida dos adultos e ignorado
pela sociedade.
Nos sculos XV e XVI, o recm-nascido e a criana passam a
ter sua existncia reconhecida na sociedade. Nesse perodo
da histria, vrios tratados acerca das doenas em crianas
so impressos e divulgados. O primeiro estudo relativo
medicina das crianas escrito em lngua inglesa datado
de 1545 e denominado The Book of Children (Livro
da Criana). Vrias obras francesas, italianas, alems e
espanholas tambm foram publicadas nesses sculos e deram
incio literatura peditrica. O espao social adquirido pela
criana lentamente imps uma nova perspectiva educao
e ao cuidado desde seu nascimento e durante a sua vida.

Sculo XV: Compreende o


perodo entre os anos de
1401 e 1500 dC.
Sculo XVI: Compreende o perodo entre
os anos de 1501 e 1600 dC.
O termo Neonatologia foi estabelecido
por Alexander Schaffer em seu livro
Diseases of the Newborn (Doenas do
Recm-Nascido), publicado pela primeira
vez em 1960. Esse livro e o Physiology
of the Newborn Infant (Fisiologia da
Criana Recm-Nascida), de Clement
Smint, constituem a base da Neonatologia
(AVERY et al., 1984).

25

Nos ltimos dois sculos, o elevado nmero de mortes e doenas ocorridas no perodo neonatal
preocupou e motivou a sociedade no sentido de compreender e desenvolver mtodos e tecnologias
para reduzir a morte prematura de crianas durante e aps o seu nascimento.
A histria da Neonatologia est intimamente ligada histria da Pediatria, que se firmou como
uma especialidade mdica na segunda metade do sculo XIX.
O termo Neonatologia advm do latim: ne(o) que significa novo; nat(o) que significa nascimento;
e logia que significa estudo. A Neonatologia pode ser definida como o ramo da Pediatria que se
ocupa das crianas desde o nascimento at os 28 dias de idade (quando as crianas deixam de ser
recm-nascidos e passam a ser lactentes).
Puericultura, (do
latim puer, pueris
criana), definida
tradicionalmente como o
conjunto de tcnicas
empregadas para assegurar o
perfeito desenvolvimento
fsico e mental da criana,
desde o perodo de gestao
at a idade de 4 ou 5 anos, e,
por extenso, da gestao
puberdade (FERREIRA, 1999).

Foi utilizado o
termo enfermeira
no feminino pois, na poca,
era uma atividade realizada
predominantemente por
mulheres. Atualmente, a
enfermagem uma cincia e
uma profisso executada por
ambos os sexos.

Segundo Avery (1999), no seu livro Neonatologia, Fisiologia e


Tratamento do Recm-Nascido, a Neonatologia surgiu na Frana,
a partir das preocupaes do obstetra Pierre Budin com a ateno
sade do recm-nascido para alm das salas de parto. No ano de
1892, o obstetra Budin criou um ambulatrio de puericultura no
Hospital Charit, em Paris. Foi um dos marcos na histria do cuidado
do recm-nascido com o desenvolvimento dos princpios e mtodos
que passaram a formar a base do cuidado neonatal.
Em 1914, o pediatra Julius Hess e a enfermeira Evelyn Lundeen
criaram o primeiro centro de recm-nascidos prematuros no Hospital
Michel Reese, em Chicago, nos Estados Unidos da Amrica. Desde
ento, ocorreu a instalao de vrios outros centros, que seguiram os
princpios descritos e adotados por Budin e Hess, com a finalidade
de assegurar aos recm-nascidos um atendimento profissional
com enfermeiras treinadas, equipamentos, incluindo incubadoras
e procedimentos para a preveno de infeces e demais doenas.
Esses dois profissionais preconizaram a manipulao mnima do
recm-nascido, a lavagem frequente das mos, e o uso de vestimenta
adequada e especfica dos profissionais que trabalham na unidade de
cuidados do recm-nascido.

Alguns estudos e avanos tecnolgicos e farmacuticos foram marcos


na histria da Neonatologia, dentre eles, citamos:
unificao dos critrios para manejo dos recm-nascidos
prematuros, na dcada de 1940;
inveno da incubadora em 1878 por Tarnier e, posteriormente,
aperfeioada por Budin quanto ao controle trmico, limpeza,
higiene e nutrio do recm-nascido;
criao da escala de Apgar, em 1953, pela Dra. Virginia Apgar;
o termo Neonatologia, utilizado pela primeira vez em 1960 pelo
mdico Alexander Schaffer;
26

Virginia Apgar.
Autora de Os
primeiros dez
minutos da vida - A Escala de
APGAR.
A Appearance (aparncia)
P Pulse (pulso)
G Grimace (careta)
A Activity (atividade)
R Respiration (respirao)

utilizao de monitores eletrnicos, medidas de gasometrias arteriais e a utilizao de


antibiticos para o tratamento da septicemia neonatal, a partir da dcada de 1960;
cuidados referentes nutrio do recm-nascido, com o uso de alimentao por sondas,
alimentao parenteral, uso de cateteres umbilicais e transdutores de presso arterial, tornamse rotina a partir da dcada de 1970;
implantao do primeiro Servio de Cuidados Perinatais em 1973, nos Estados Unidos da
Amrica;
avano, nas ltimas dcadas, da tecnologia e do melhor conhecimento antomo-fisiolgico
do recm-nascido, da utilizao da Ventilao Pulmonar Mecnica e do uso do Surfactante
exgeno (1980-1996), o que permitiu o aumento da sobrevida com qualidade do recm-nascido
prematuro.
No sculo XX, especificamente, ocorreram grandes conquistas na neonatologia, como: a luta contra
as doenas infecciosas; o progresso da diettica e das tcnicas de compensao por perfuso dos
desequilbrios hidroeletrolticos; a criao de unidades de reanimao; o reconhecimento precoce
do sofrimento fetal; os progressos da gentica e da citogentica; o diagnstico precoce de certas
doenas metablicas; o uso preventivo de vitamina D no raquitismo; o uso teraputico da insulina;
os avanos na Imunologia, Alergologia e patologias do aparelho hematopoitico; a realizao de
exsanguinitransfuses na incompatibilidade Rh; e os avanos da Cirurgia Peditrica, dentre outros.
Alm desses, a adoo de aes de promoo gestao saudvel, com o desenvolvimento
de programas de ateno ao pr-natal, de cuidados no parto e ao recm-nascido so fatores
determinantes para a melhora dos ndices de mortalidade da me e do beb.
No decorrer da histria da sade, a Neonatologia um campo novo a ser explorado que tem exigido
constantes transformaes e atualizaes do exerccio profissional da equipe que atua nessa rea.
H, portanto, uma necessidade crescente de aprimoramento e valorizao dos profissionais, em
particular com os que atuam diretamente com o recm-nascido de alto risco.
No Brasil, a histria no foi diferente. Em nosso pas, a
reduo da mortalidade infantil, em especial a mortalidade
perinatal, ainda um grande desafio. A taxa de mortalidade
infantil frequentemente utilizada como um indicador do
nvel de sade de um pas. considerada, tradicionalmente,
como um dos mais sensveis indicadores de sade e tambm
das condies socioeconmicas da populao.
Segundo a Organizao das Naes Unidas (ONU), a taxa
de mortalidade infantil brasileira, em 2006, ocupava o
106 lugar na lista dos pases do mundo, com 23 mortes de
crianas menores de cinco anos em cada mil nascidos vivos.
O ndice considerado aceitvel pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) de dez mortes para cada mil nascimentos. No
Brasil, nos ltimos dez anos, a taxa registrada da mortalidade
infantil vem diminuindo.

Mortalidade infantil o
clculo do nmero de mortes
de crianas menores de 5 anos por 1.000
crianas nascidas vivas. Veja tambm os
conceitos de mortalidade aplicados em
neonatologia no anexo 1.
De 1990 a 2007, a taxa de mortalidade
infantil (TMI) no Brasil apresentou
tendncia de queda, passando de 47,1
bitos em menores de 5 anos por 1.000
nascidos vivos em 1990 para 19,3/1.000
em 2007, com uma reduo mdia de
59,0%.
Veja as taxas de mortalidade infantil no
mundo e no Brasil, respectivamente, nos
anexos 2 e 3.

27

A reduo da mortalidade infantil tem sido atribuda a diversos fatores, dentre outros:
queda da fecundidade;
maior acesso da populao ao saneamento e servios de sade;
aumento da prevalncia de aleitamento materno; e
intensificao das aes de imunizao, antibioticoterapia e terapia de reidratao oral
(SIMES, 2003).

Em 2007, no Brasil,
nasceram vivos (NV)
2.891.328 bebs. Porm, morreram
nesse mesmo ano, nos primeiros 27 dias
de vida, 11 bebs em cada 1.000
crianas nascidas vivas.
No Estado de So Paulo, esses mesmos
dados tambm apresentam nmeros
preocupantes. Foi registrado, em 2007, o
nascimento de 595.408 (NV) bebs, e a
mortalidade neonatal foi de 9 bitos de
bebs por 1.000 nascidos vivos. Ressaltese que 70% dos bitos neonatais
ocorreram durante a primeira semana
de vida; e 97%, em estabelecimentos
hospitalares.

A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desafio


no Pas para os gestores, profissionais de sade e para a
sociedade como um todo. Apesar da queda importante na
ltima dcada, decorrente da reduo da mortalidade psneonatal (28 dias a 1 ano de vida), os ndices so ainda elevados,
h uma estagnao da mortalidade neonatal no Brasil (0 a 27
dias de vida) principal componente da mortalidade infantil
desde a dcada de 90 e uma concentrao nas regies e
populaes mais pobres, refletindo as desigualdades sociais.
As mortes em recm-nascidos (at os 28 dias de vida) ainda
so maioria nas estatsticas de bitos em crianas at 1 ano de
idade. O risco de que um beb morra antes dos 28 dias 1,5
vez maior que em qualquer outro momento do primeiro ano
de vida.

As principais causas de mortalidade neonatal registradas


em So Paulo no ano de 2007, segundo a Classificao
Internacional de Doenas (CID-10), foram:
malformao congnita, deformidade e anomalias
cromossmicas;
septicemia bacteriana do recm-nascido;
desconforto respiratrio do recm-nascido;
feto e ou recm-nascido afetados por fatores maternos
e por complicaes da gravidez, do trabalho de parto
e do parto; e
outras afeces respiratrias do recm-nascido.
As polticas pblicas de incentivo ao pr-natal, a criao
e o funcionamento dos Comits de Mortalidade Materna
e Infantil, o desenvolvimento de processos educativos
para os profissionais de sade voltados ateno da
maternidade e da infncia so alguns exemplos de
importante papel na reduo da mortalidade e das
doenas especficas da mulher e da criana.
28

A CID-10 foi conceituada para


padronizar e catalogar as doenas
e os problemas relacionados sade, tendo
como referncia a Nomenclatura Internacional
de Doenas, estabelecida pela Organizao
Mundial de Sade. Com base no compromisso
assumido pelo governo brasileiro, a organizao
dos arquivos em meio magntico e sua
implementao para disseminao eletrnica
foi efetuada pelo Datasus, possibilitando, assim,
a implantao em todo o territrio nacional,
nos registros de Morbidade Hospitalar e
Ambulatorial, compatibilizando esses registros
entre todos os sistemas que lidam com
morbidade. Permite que programas e sistemas
possam referenciar, de forma padronizada, as
classificaes; auxilia a busca de informao
diagnstica para finalidades gerais.
Fonte: BRASIL.MINISTRIO DA SADE. Datasus.
Informaes de Sade. Notas Tcnicas.
Disponvel em: <http://www2.datasus.gov.br/
DATASUS/index.php?area=040203> Acesso em
7/5/2010.

A preveno de morte precoce em recm-nascidos envolve importantes fatores de interveno


nos determinantes da mortalidade infantil precoce, tais como, principalmente:
investimentos em servios hospitalares;
adoo crescente de novas e mais complexas tecnologias (permitindo a sobrevivncia de
crianas cada vez mais prematuras);
aes educativas e de sade pblica;
investimentos na produo do conhecimento em perinatologia; e
aprimoramento e especializao dos profissionais de sade que trabalham no cuidado e na
assistncia ao neonato e me.
Para o enfrentamento desses desafios, o Brasil vem adotando, nos ltimos anos, uma srie de
medidas.
A partir de 1988, com a promulgao da atual Constituio e a estruturao do Sistema nico de
Sade (SUS), o Brasil garantiu como uma de suas prioridades a proteo dos direitos da criana
e do adolescente, considerando a sade como uma de suas necessidades bsicas e um direito do
cidado. Nessa mesma dcada, houve a formao do movimento social pela humanizao do parto
e do nascimento, gerando uma srie de medidas na ateno sade da mulher e da criana e a
congregao de profissionais, gestores e servios de sade; associaes de classe; organizaes no
governamentais e a Rede de Humanizao do Parto e do Nascimento (Rehuna), dentre outros.
Esses movimentos, atrelados crescente preocupao da sociedade com a proteo criana,
culminaram na promulgao da Lei n. 8.069, em 13 de julho de 1990, que institui o Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA), que dispe do Direito Vida e Sade. Em seu Ttulo II,
Captulo I, art. 7, o texto descreve que a criana e o adolescente tm direito proteo vida
e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o
desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies dignas de existncia.
Lembramos que, anteriormente ao SUS, nas primeiras dcadas do sculo XX, a ateno ao parto e
ao recm-nascido era realizada ou pelas Santas Casas ou pelos Hospitais ligados aos Institutos da
Previdncia Social (IAPs), ou, ainda, ocorria em casa, com o apoio de uma parteira.
Os avanos com a implantao do SUS, sistema de sade gratuito e universal, possibilitaram
a implantao de programas especficos no mbito dos municpios, visando ao atendimento
integral criana e mulher. Dentre eles, citamos:
Programa de Assistncia Integral Sade da Criana e o Programa de Assistncia Integral
Mulher (deram incio ao Movimento pela Humanizao do Parto e Nascimento no Brasil),
implantado nos anos 1980, compreendem:
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
estmulo ao aleitamento materno e orientao alimentar para o desmame;
assistncia e controle das infeces respiratrias agudas;
controle das doenas diarreicas e das doenas imunoprevenveis; e
maior ateno mulher no ciclo gravdico-puerperal.

29

Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento,


institudo no ano 2000, considera como prioridade a
concentrao de esforos no sentido de reduzir as altas
taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal
registradas no Pas; e a necessidade de destinao de
recursos para treinamento e capacitao de profissionais
diretamente ligados rea de ateno gestante, ao
recm-nascido e me.

O Programa de Humanizao
no Pr-natal e Nascimento,
institudo pelo Ministrio da Sade, pela
Portaria/GM n. 569, de 1/6/2000, tem
como base as anlises das necessidades
de ateno especfica gestante, ao
recm-nascido e mulher no perodo
ps-parto.

Agenda de Compromissos para a Sade Integral da Criana e Reduo da Mortalidade Infantil,


editada pelo Ministrio da Sade em 2004, descreve as 13 linhas de cuidado da ateno integral
da sade da criana e preconiza:
ateno humanizada e qualificada gestante e ao recm-nascido;
triagem neonatal: teste do pezinho; incentivo ao aleitamento materno;
incentivo e qualificao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
estmulo ao aleitamento materno;
alimentao saudvel e preveno do sobrepeso e obesidade infantil, combate desnutrio
e anemias carenciais;
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana (adoo do Carto da
Criana);
imunizao;
ateno s doenas prevalentes com destaque para as diarreias, sfilis e rubola congnitas,
ttano neonatal, HIV/Aids;
doenas respiratrias e alergias;
ateno sade bucal;
ateno sade mental;
preveno de acidentes, maus tratos/violncia e trabalho infantil; e
ateno criana portadora de deficincia.
Manual dos Comits de Preveno do bito
Infantil e Fetal: documento orientador para a
vigilncia da mortalidade infantil e fetal, no
sentido de organizar o acompanhamento das
prioridades do Ministrio da Sade e que
contribui para o cumprimento dos compromissos
assumidos pelo governo brasileiro em
defesa da criana, tais como os Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio.

A Declarao do Milnio das Naes Unidas,


assinada por representantes de 191 pases na
Cpula do Milnio, realizada em setembro de 2000, em
Nova York, define oito metas para melhorar a qualidade de
vida e atender s necessidades das populaes do mundo
todo: 1. Erradicar a extrema pobreza e a fome; 2. Atingir o
ensino bsico universal; 3. Promover a igualdade entre os
sexos e a autonomia das mulheres; 4. Reduzir a
mortalidade infantil; 5. Melhorar a sade materna;
6. Combater o HIV/Aids, a malria e outras doenas;
7. Garantir a sustentabilidade ambiental; e 8. Estabelecer
uma parceria mundial para o desenvolvimento.
NAES UNIDAS. Declarao do Milnio. Nova Iorque, 6-8
de Setembro de 2000. Acesso em 7/5/2010. Disponvel
em: <http://www.nospodemos.org.br/upload/tiny_mce/
declaracao_do_milenio.pdf

30

O Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade


Materna e Neonatal, estabelece as principais aes
estratgicas a serem adotadas pelos municpios e
estados.
Esses documentos orientam a organizao da
assistncia criana, contemplando desde o primeiro
atendimento, nas unidades bsicas de sade, at a
ateno especializada dos casos mais graves, que
exigem internao nas unidades de mdia e alta
complexidade, alm de definir os critrios para
investigao dos bitos maternos e fetais.

Pesquise sobre Aes estratgicas


para o pacto nacional pela reduo
da mortalidade materna e neonatal e discuta a
respeito do assunto, em sala de aula, sob
orientao do professor.
Consulte: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Pacto
Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna
e Neonatal (Verso aprovada na reunio da
Comisso Intergestores Tripartite realizada em
18/3/2004). Disponvel em: <http://dtr2002.
saude.gov.br/proesf/Site/Arquivos_pdf_word/
pdf/Pacto%20Aprovado%20na%20Tripartite.pdf>

O Pacto pela Sade, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em 9 de fevereiro de
2006, define as responsabilidades e atribuies dos gestores de sade (municipais, estaduais e
federais) e as metas e os indicadores de monitoramento da sade de uma populao, pactuados
por meio dos Termos de Compromisso de Gesto Municipal e Estadual.
Para o binio 20102011, as metas Brasil pactuadas preveem a investigao de, no mnimo, 50%
das mortes de mulheres em idade frtil ou materna, e reduo em 3% da mortalidade infantil
neonatal e 3 % da mortalidade infantil ps-neonatal.
Nesse contexto, a especializao de tcnicos de enfermagem na rea de neonatologia se incorpora
como fator importante no alcance das metas internacionais e brasileiras para reduo da
mortalidade materna e infantil.
O Programa de Formao de Profissionais de Nvel Tcnico para a rea da Sade no Estado
de So Paulo TecSade, alm de ser uma poltica pblica que se integra aos esforos para a
reduo dos nveis de mortalidade neonatal precoce, uma iniciativa de vanguarda no processo
histrico de educao dos profissionais de enfermagem, na incorporao do conhecimento e de
novas tecnologias no cotidiano do trabalho, e no aperfeioamento e na especializao dos tcnicos
de enfermagem que atuam para a gestante e o recm-nascido, em particular o de alto risco.

31

Anexo 1 Conceitos das taxas de mortalidade neonatal e perinatal


Taxa de mortalidade neonatal precoce (Coeficiente de mortalidade neonatal precoce)
Conceituao

Interpretao

Nmero de bitos de 0 a 6 dias de vida


completos, por mil nascidos vivos, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado.

Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a


primeira semana de vida.
Reflete, de maneira geral, as condies socioeconmicas e
de sade da me, bem como a inadequada assistncia prnatal, ao parto e ao recm-nascido.

Taxa de mortalidade neonatal tardia (Coeficiente de mortalidade neonatal tardia)


Conceituao

Interpretao

Nmero de bitos de 7 a 27 dias de vida


completos, por mil nascidos vivos, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado

Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias


de vida.
Reflete, de maneira geral, as condies socioeconmicas e
de sade da me, bem como a inadequada assistncia prnatal, ao parto e ao recm-nascido.

Taxa de mortalidade ps-neonatal (Taxa de mortalidade infantil tardia ou coeficiente de mortalidade psneonatal)
Conceituao

Interpretao

Nmero de bitos de 28 a 364 dias de vida


completos, por mil nascidos vivos, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no
ano considerado.

Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364


dias de vida.
De maneira geral, denota o desenvolvimento
socioeconmico e a infraestrutura ambiental, que
condicionam a desnutrio infantil e as infeces a ela
associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponveis
para ateno sade materno-infantil so tambm
determinantes da mortalidade nesse grupo etrio.

Fonte: Indicadores Bsicos para a Sade no Brasil 2008 2 Edio

32

Anexo 2 Taxas de mortalidade infantil no mundo em 2005

0 - 10
10 - 30
30 - 60
60 - 90
90 - 130
130+

Fonte: Unicef. Disponvel em http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e3/Infantmortalityrate.jpg Consulta em: 23/5/2011.

Anexo 3 - Mortalidade infantil no Brasil em 2009

Mapa brasileiro da mortalidade infantil


0-14,9%
15-19,9%
20-29,9%
30-39,9%
Mais de 40%

Fonte: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/
thumb/6/63/Brazilian States by Infant mortality.sve/300pxBrazilian States by Infant mortality.svg.png.

33

Promovendo a sade e prevenindo agravos em neonatologia


3. Aleitamento materno: promoo, apoio e proteo
O leite materno um alimento vivo, completo e natural, adequado para quase todos os recmnascidos, salvo raras excees. As vantagens do aleitamento materno para a me e para o beb
so mltiplas e j bastante reconhecidas, quer a curto, quer a longo prazo, existindo um consenso
mundial de que a sua prtica exclusiva a melhor maneira de alimentar as crianas at aos seis
meses de vida, alm de ser o mtodo mais econmico e seguro.
Ainda, o leite materno previne infeces gastrintestinais, respiratrias e urinrias; tem um efeito
protetor sobre as alergias; facilita a adaptao a outros alimentos; melhora a resposta vacinao
e melhora o desempenho em teste de coeficiente de inteligncia (QI). Crianas amamentadas
tm recuperao mais rpida nas doenas, no alvio da dor e menos problemas ortodnticos
e fonoaudiolgicos associados ao uso de mamadeira. A longo prazo, podemos citar tambm a
importncia do aleitamento materno na preveno da diabetes e de linfomas.
No que diz respeito s vantagens para a me, a amamentao facilita a involuo uterina aps
o parto e, na maioria das situaes, protege as mes de uma nova gravidez. Associa-se a uma
menor probabilidade de ter cncer da mama, dentre outros. Sobretudo, permite me sentir o
prazer nico de amamentar.
Considerando-se os benefcios do aleitamento materno para a sade das crianas, vrios
programas nacionais de promoo, apoio e proteo a essa prtica foram lanados a partir da dcada
de 1980, visando diminuio das taxas de morbimortalidade para essa populao.
Em 1983, o aleitamento materno tornou-se obrigatrio em todos os hospitais pblicos e credenciados
pelo antigo Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia social (Inamps) atualmente Ministrio
da Sade , e, em agosto de 1993, foi publicada portaria do Ministrio da Sade atualizando as
normas bsicas para a implantao do sistema nas unidades mdico-hospitalares assistenciais,
integrantes do Sistema nico de Sade (BRASIL, 1993).
Em 1988, algumas polticas pr-amamentao foram lanadas, como a aprovao do cdigo
denominado Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes; o estabelecimento
de normas para o funcionamento dos Bancos de Leite Humano (BLH); e a incluso na Constituio
Brasileira dos direitos de a me trabalhadora ter quatro meses de licena-maternidade e de o pai ter
cinco dias de licena-paternidade (REA, 2003).
No mesmo ano, o Ministrio da Sade regulamentou os BLH com normas sanitrias e de capacitao
tcnica, estabelecendo que os bancos no deveriam ser apenas locais de coleta, processamento e estocagem
de leite humano, mas sim centros nucleadores de atividades pr-amamentao (REA, 2003).
34

A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
lanaram a Iniciativa do Hospital Amigo da Criana (Ihac), em 1992, para fortalecer as prticas
da maternidade no suporte ao aleitamento materno. O objetivo dessa iniciativa mobilizar os
funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas responsveis pelos
elevados ndices de desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso
do Aleitamento Materno (UNICEF, 1989).
Os dez passos fundamentais para a garantia do sucesso da amamentao so:
1. ter uma poltica de aleitamento materno escrita, que seja rotineiramente transmitida a toda
equipe de cuidados de sade;
2. capacitar toda a equipe de cuidados da sade nas prticas necessrias para implementar esta
poltica;
3. informar todas as gestantes sobre os benefcios e o manejo do aleitamento materno;
4. ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora aps o nascimento;
5. mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao, mesmo se vierem a ser separadas
dos filhos;
6. no oferecer a recm-nascidos bebida ou alimento que no seja o leite materno, a no ser que haja
indicao mdica;
7. praticar o alojamento conjunto, permitindo que mes e bebs permaneam juntos 24 horas;
8. incentivar o aleitamento materno sob livre demanda;
9. no oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas;
10. promover grupos de apoio amamentao e encaminhar as mes a esses grupos na alta da
maternidade.
Dentre as polticas pblicas citadas, uma estratgia especificamente direcionada aos bebs
prematuros ou de baixo peso ao nascer o Mtodo Canguru, lanado no Brasil, em 2000, que tem
se configurado amplamente vivel para estimular o aleitamento materno, pois o contato pele a
pele estimula a produo lctea, favorece o vnculo afetivo e diminui os perodos sem estimulao
sensorial (BRASIL, 2009).

35

Fisiologia da amamentao
A gordura e o tecido de sustentao que do a forma mama
e fazem a maior parte da diferena entre uma mama grande
e uma pequena. Tanto as mamas grandes como as pequenas
contm a mesma quantidade de tecido glandular e podem
produzir uma grande quantidade de leite, portanto o tamanho
da mama no interfere na produo do leite.
Na estrutura interna da mama, h milhes de alvolos, que
so pequeninos sacos feitos de clulas secretoras de leite.

Anatomia da mama

Pequenos tubos ou ductos levam o leite dos alvolos para o


exterior. Sob a arola, internamente, os ductos tornam-se mais
largos, formando os seios galactforos, em que o leite coletado
e armazenado at a mamada. Os ductos tornam-se outra vez
mais estreitos medida que passam atravs do mamilo.

O hormnio prolactina faz com que essas clulas produzam


leite e o hormnio ocitocina provoca a contrao das clulas
responsveis pela ejeo do leite.

Ao da prolactina

A ocitocina provoca a contrao do tero no ps-parto, o


que ajuda a reduzir as perdas de sangue, alm de acelerar a
involuo uterina. Por vezes, nos primeiros dias aparecem
dores uterinas, que podem ser bastante fortes, e tambm
pequenas perdas de sangue.

Sentimentos agradveis como sentir-se contente com o seu


beb, ter prazer com o beb, toc-lo, olhar ou mesmo ouvir o
beb chorar podem ajudar o reflexo da ocitocina.
A confiana na sua capacidade de amamentar e a convico de
que o seu leite o melhor para o beb tambm so importantes
para ajudar o leite a fluir.
Ao da ocitocina

36

Sentimentos desagradveis como dor, preocupao, dvidas


se a me tem leite suficiente e, de um modo geral, o estresse
podem bloquear o reflexo e parar o fluxo de leite.
Assim, a me precisa ter o seu beb sempre junto a si, para que
possa olhar para ele, toc-lo e perceber as suas necessidades.
Essa prtica ajuda o seu corpo a preparar-se para a amamentao
e ajuda o leite a fluir.

Influncia do estado emocional na ocitocina

Se uma me est separada do beb entre as mamadas, o reflexo


da ocitocina pode no funcionar facilmente. importante fazla sentir-se bem e aumentar a sua confiana na sua capacidade
de amamentar o beb, ajudando assim o seu leite a fluir.
Essa situao mais comum nos casos do recm-nascido que
necessita de internao. Assim, a ateno com sua me deve
ser redobrada. O profissional deve se mostrar disponvel a
ouvi-la em suas necessidades e angstias e proporcionar-lhe
apoio.
A produo do leite materno tambm controlada dentro da
prpria mama.
Existe uma substncia no leite materno que pode diminuir ou
inibir a produo de leite. Se muito leite deixado na mama,
o fator inibidor faz com que as clulas deixem de produzir
leite. Isso ajuda a proteger a mama dos efeitos desagradveis
de uma produo de leite exagerada. A inibio da produo
de leite , obviamente, necessria se o beb morre ou para de
mamar por alguma razo (por exemplo, nos casos em que
esto internados separados da me).
Se o leite materno removido, o fator inibidor tambm
removido, ento a mama produz mais leite.

Inibidores locais

Dessa forma, se um beb para de mamar numa das mamas,


essa mama deixa de produzir leite. Caso o beb mame mais
em uma das mamas do que na outra, essa mama produz mais
leite e torna-se maior que a outra.
Em casos em que o beb no suga ou est longe de sua me,
numa situao de internao, por exemplo, para que uma
mama continue a produzir leite, o leite deve ser removido por
expresso manual.

37

Existem trs principais reflexos do beb relacionados com a


amamentao: o reflexo de busca e preenso, o de suco e o
de deglutio.
Quando algo toca nos lbios ou nas bochechas do beb, ele
abre a boca e pode virar a cabea procura daquilo que lhe
tocou. O beb pe a lngua para baixo e para fora. Esse o
reflexo de busca e preenso.
Quando algo toca o palato do beb, ele comea a sugar e,
quando a sua boca se enche de leite, ele engole. So reflexos
que acontecem automaticamente, sem que o beb tenha que
aprender.
No caso dos bebs prematuros, a depender da sua idade
gestacional, s vezes ele pode no ter todos esses reflexos, ou
conseguir coorden-los ao mesmo tempo. Assim, o profissional
deve avaliar bem a prontido desse beb para uma mamada.
Reflexo de busca e preenso

Que diferenas voc nota?

Existem, porm, algumas habilidades que a me e o beb


tm de aprender. Uma me tem de saber como segurar a sua
mama e posicionar o beb, para que ele pegue bem na mama.
O beb tem de aprender como pegar na mama para ter uma
suco eficaz.
Note como o beb procura a mama. Ele aproxima-se dela por
debaixo do mamilo. Isso ajuda a uma boa adaptao ou pega
entre a sua boca e a mama da me, porque o mamilo est
posicionado para o palato do beb, podendo assim estimular
o reflexo de suco. O lbio do beb est posicionado para
debaixo do mamilo, de modo a colocar a lngua por baixo dos
seios galactforos.
No beb A podemos observar alguns pontos importantes: A
boca do beb envolve a maior parte da arola e dos tecidos
que esto sob ela, incluindo os seios galactforos. O beb
estica o tecido da mama para fora, para formar um longo
bico. O mamilo constitui apenas um tero do bico. O beb
mama na arola e no no mamilo. Assim, percebemos que o
beb A est bem adaptado mama da me, ou seja, apresenta
uma boa pega.

38

No beb B, podemos observar: a boca do beb no envolve a


maior parte da arola e dos tecidos que esto sob ela, e os seios
galactforos no esto includos nesses tecidos. O beb no
consegue esticar o tecido da mama para fora a fim de formar
um longo bico. O mamilo constitui a totalidade do bico. O
beb mama apenas no mamilo. Conclumos, ento, que o
beb B no est bem adaptado mama de me, apresentando
uma m pega.

Que diferenas voc nota?

Pontos-chave para a observao da mamada no beb A: o


queixo do beb toca a mama. A boca do beb est bem aberta.
O seu lbio inferior est virado para fora. Pode-se ver mais
arola acima do que abaixo da boca do beb, e isso mostra que
o beb est atingindo os seios galactforos com a sua lngua, o
que ajuda a expresso do leite. O beb A est bem adaptado
mama da me (boa pega).

Pontos-chave para a observao da mamada no beb B: o


queixo do beb no toca na mama. A boca do beb no est
bem aberta. O seu lbio inferior no est virado para fora.
Pode-se ver a mesma quantidade de arola acima e abaixo da
boca do beb, e isso mostra que o beb no est conseguindo
atingir os seios galactforos com a sua lngua, o que dificulta
a expresso do leite. O beb B no est bem adaptado mama
da me (m pega).
importante que me seja informada de que poder ocorrer
durante as mamadas: pausas frequentes; mamadas longas; e
sinais de fadiga no beb.

39

Amamentao em situaes especiais


Os neonatos que exigem cuidados especiais na amamentao so de baixo peso e/ou prematuros,
gmeos, bebs com fenda labiopalatal, com leso neurolgica, com ictercia e sndromes, dentre
outros. As dificuldades se fazem presentes nesses bebs, pois no so capazes de sugar com fora;
necessitam de alguns nutrientes a mais; pode ser difcil para a me ordenhar. No podemos
deixar de considerar o estresse materno, sempre presente nessas situaes e que muito influencia
o curso da amamentao.

Prematuros e recm-nascidos de baixo peso


A deciso de permitir a suco no pode ser baseada apenas no peso e na idade gestacional. A
introduo precoce da alimentao por suco acelera a retirada da sonda e o desenvolvimento
da habilidade de sugar (SIMPSON et al, 2000).
Portanto, os bebs, to logo atinjam dieta plena por sonda,
independente de sua idade gestacional, podero ser avaliados
por um profissional habilitado para o estabelecimento do
momento seguro para iniciar a transio. H alguns sinais
que nos mostram quando o beb prematuro est pronto para
mamar: quando adquire estabilidade das funes, quando faz
movimentos de suco, quando traz a mo at a boca.

Aprofunde seus estudos


sobre a nutrio do
recm-nascido e a transio para a
via oral no captulo 11. Atendendo s
necessidades humanas bsicas de
alimentao, hidratao e eliminao
no recm-nascido de alto risco.

Tambm importante chamar a ateno para a perda de nutrientes que pode acontecer quando
o leite ofertado pela sonda gstrica, por vezes em bomba de infuso contnua, o que pode
propiciar adeso de gordura no equipo, sendo ento necessria a separao do leite de final de
ordenha, com maior teor de gordura e densidade calrica.

40

Como amamentar o beb de baixo peso e/ou prematuro


A me deve ser auxiliada at que consiga realizar sozinha os seguintes passos: posicionar o beb
sentado em seu colo (posio de cavaleiro); ordenhar o leite direto na boca do beb; apoiar a
mama para controlar o fluxo de leite.
importante que me seja informada de
Voc acredita que a
que poder ocorrer durante as mamadas:
participao dos pais
no cuidado do beb de baixo peso,
pausas freqentes; mamadas longas; sinais
principalmente o mtodo canguru,
de fadiga no beb. A posio de bailarina:
auxilia no incio do aleitamento
ajuda um beb prematuro ou de baixo peso
materno para os prematuros ou
a mamar.
recm-nascidos de baixo peso ao
Posio de bailarina

nascer? Por qu?

Gmeos
O nascimento de filhos gmeos tambm pode ser uma situao especial e que requer um cuidado
diferente. Embora seja uma situao peculiar, quase todas as mes podem produzir leite suficiente
para um ou mesmo dois bebs. Assim, as mes de gmeos devem ser orientadas e auxiliadas para
que a amamentao no seja cansativa para ela.
Algumas dicas podem ser dadas s mes desses bebs para que o aleitamento materno se
mantenha para os gmeos, tais como: conseguir ajuda para as tarefas domsticas; descansar entre
as mamadas; amamentar os dois ao mesmo tempo; e alternar os peitos para cada beb.

41

Bebs com fenda labiopalatal, sindrmicos e neurolgicos


Os mesmos cuidados oferecidos para os prematuros e de baixo peso devem ser dados nessas
situaes. Por se tratar de bebs que exigem cuidados especiais, pode haver casos em que ser
necessrio complementar a alimentao com leite materno ordenhado ou outro leite por meio
copinho ou outros mtodos de alimentao (tcnicas de alimentao no texto de necessidades
de alimentao).

Ictercia
Embora a maioria das situaes em que o recm-nascido
desenvolve ictercia se trate de situaes fisiolgicas, haver casos
em que a ictercia pode se tornar severa, principalmente para os
neonatos que ficam internados em UTI neonatal, pois muitas
patologias esto associadas ictercia.

Complemente seus
estudos sobre a ictercia
do recm-nascido e os cuidados de
enfermagem no captulo 13.
Atendendo necessidade humana
de circulao.

Assim, para prevenir que a ictercia se torne severa, importante iniciar aleitamento materno
precocemente, logo aps o parto; estimular a amamentao sob livre demanda; complementar
as mamadas com leite humano ordenhado, principalmente para bebs em fototerapia; somente
oferecer gua, para bebs em fototerapia, se o aleitamento materno no for suficiente para prevenir
a desidratao.

Banco de Leite Humano (BLH)


Os bancos de leite humano tm papel imprescindvel nos hospitais com maternidades, como
apoio s mes que necessitam de internao em UTI neonatal, e do suporte s unidades de
neonatologia na difcil tarefa de disponibilizar leite humano para essa populao. Em muitos
casos, devido dificuldade inicial de suco dos bebs, as mes tm dificuldades na manuteno
da produo lctea, sendo necessria inicialmente a complementao com leite pausteurizado, do
banco de leite, para complementar a dieta prescrita (MATTAR, 2004).
A equipe da unidade neonatal e a equipe do banco de leite atuam conjuntamente, unindo foras
para garantir: suporte famlia na fase de internao do recm-nascido de baixo peso (RNBP), na
unidade neonatal, para que a me possa ver, tocar e acariciar o beb sempre que estiver presente
no hospital; orientaes precoces sobre a tcnica da ordenha, para que ela seja iniciada to logo a
me esteja restabelecida do parto e em condies de comear a retirada de leite; acompanhamento
dirio da ordenha por profissionais da equipe da unidade neonatal e/ou do banco de leite,
permanncia da me no hospital para acompanhar o filho na fase crtica da internao na Unidade
de Terapia Intensiva (UTI).

42

MANUAL DO BANCO DE LEITE HUMANO (BRASIL, 2008)


Algumas normas referentes a condutas e ao funcionamento do Banco de Leite Humano foram
regulamentadas no Manual de Banco de Leite Humano, especialmente para preveno e controle de
riscos. As normas preveem protocolos para limpeza e esterilizao dos artigos, preparo dos frascos
no domiclio, triagem de doadoras, tcnica de ordenha, especificaes para embalagem e rotulagem,
cuidados no armazenamento das embalagens esterilizadas, bem como rotinas para estocagem do
leite humano ordenhado cru e ou pasteurizado. (BRASIL, 2008).
Aqui, apresentamos algumas normas mais diretamente relacionadas atuao do tcnico de
enfermagem especialista em neonatalogia:
Ordenha
indispensvel explicar a finalidade e a importncia dos procedimentos e orientar a me quanto aos
seguintes cuidados:
usar exclusivamente utenslios previamente esterilizados para a coleta do leite humano;
utilizar vesturio prprio e exclusivo quando a ordenha e a coleta forem realizadas em ambiente
hospitalar, BLH ou posto de coleta de leite humano (PCLH). Prender obrigatoriamente os
cabelos, com gorro, touca de banho ou pano amarrado, e proteger a boca e as narinas com
mscara, fralda de tecido ou pedao de pano;
lavar as mos e os antebraos com gua corrente e sabonete at os cotovelos. As unhas devem
estar limpas e, de preferncia, curtas;
caso a lavagem das mamas seja realizada, utilizar apenas gua, pois o sabonete resseca os
mamilos e os predispe a fissuras (FERNANDES, 2000);
evitar conversas durante a ordenha;
usar luvas se a ordenha no for feita pela prpria me;
procurar uma posio confortvel e manter os ombros relaxados;
apoiar o peito com uma das mos e com a outra posicionar os dedos indicador e mdio na
regio areolar; em seguida, iniciar massagens circulares at chegar base do peito, prximo s
costelas;
estimular o reflexo da ocitocina;
inclinar-se levemente para frente, para iniciar a retirada do leite;
colocar o dedo polegar no limite superior da arola e o indicador no limite inferior, pressionando
o peito em direo ao trax;
aproximar a ponta dos dedos polegar e indicador, pressionando de forma intermitente os
reservatrios de leite (esses movimentos devem ser firmes, do tipo apertar e soltar, mas no
devem provocar dor; caso ela ocorra, a tcnica est incorreta);
43

desprezar os primeiros jatos de leite (0,5 a 1 ml);


mudar de cinco em cinco minutos, aproximadamente, a posio dos dedos (de superior e inferior
para lateral direita e esquerda, e para a posio oblqua), buscando retirar o leite de todo o peito;
explicar me que, nos primeiros minutos, o leite no sai, ou sai em pequena quantidade, e que
isso ocorre at a liberao do reflexo da ocitocina (descida do leite). Esclarecer tambm que o
tempo de ordenha varia de me para me, podendo demorar de 15 minutos a mais de uma hora,
principalmente nos casos de ingurgitamento mamrio severo;
durante a ordenha, deve-se evitar puxar ou comprimir o mamilo e fazer movimentos de deslizar
ou de esfregar a mama, pois podem lesar a pele e o tecido mamrio.
a retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela prpria me, quando as mamas estiverem
macias, da a importncia de iniciar a ordenha nos primeiros dois dias aps o parto;
no caso de novas coletas para complementao do volume j coletado anteriormente, usar um
copo de vidro fervido por 15 minutos (contados a partir do incio da fervura) e resfriado;
ao final da coleta, acrescentar o leite ordenhado ao frasco com leite congelado e lev-lo
imediatamente ao congelador, evitando o degelo;
no preencher toda a capacidade do frasco, deixando sempre o volume 2 a 3 cm abaixo da borda;
no final da ordenha, aplicar as ltimas gotas retiradas na regio areolar do mamilo.

Utiliza-se como embalagem para acondicionamento do leite humano ordenhado recipiente de


vidro, estril, com boca larga, tampa plstica rosquevel e volume de 50 a 500 ml, previamente
testado. Devem ser descartadas as embalagens que apresentarem no conformidades como
manchas, sujidades, rachaduras e trincas, dentre outras, observando-se o prazo de validade
da esterilizao de acordo com os critrios do centro de material e esterilizao (CME) da
instituio (FIOCRUZ, 2003).

44

Estocagem do leite humano ordenhado cru


Transportar o leite cru congelado do domiclio para o BLH no prazo mximo de 15 dias aps
sua obteno.
Armazenar o leite separadamente de outros alimentos. Quando no houver disponibilidade de
armazenagem exclusiva, o leite deve ser acondicionado dentro de outro recipiente impermevel
(saco ou recipiente plstico).
Manter o frasco com leite humano ordenhado cru (LHOC) em posio vertical e fixar um rtulo
com anotao da data da primeira coleta.
Realizar degelo do freezer/congelador quando a camada de gelo atingir no mximo 0,5 cm.
O degelo deve ser feito imediatamente aps a entrega do leite ao BLH/PCLH, antes de fazer
nova coleta.
Orientar as doadoras quanto s tcnicas de manuseio do frasco e aos cuidados com o leite no
degelo do freezer/congelador (por queda de energia ou para higienizao). Essa orientao dada
pelo BLH e o PCLH.
Manter o frasco bem vedado para evitar que o leite absorva odores e outros volteis indesejveis
(BRASIL, 2001; FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2003).

No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser orientadas a procurar um ambiente que
no traga risco qualidade microbiolgica do leite ordenhado evitar, portanto, a realizao da
coleta em banheiros e locais em que se encontram animais domsticos (BRASIL, 2001).
Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer que resulte no descongelamento
do leite, o produto deve ser avaliado quanto possibilidade de pasteurizao imediata. Caso no
exista registro de temperatura nas ltimas 24 horas ou esse registro indique uma temperatura
superior a 5oC, o leite deve ser desprezado (SERVIO NACIONAL DE APRENDIZAGEM
COMERCIAL, 2004).
O trabalho realizado em UTI neonatal visa participao
ativa da famlia durante todo o perodo de internao do
beb, tendo como objetivo principal da equipe propiciar
condies facilitadoras para a formao do vnculo famlia/
beb e famlia/equipe de sade. A amamentao tem incio
muito antes de o beb ter condies de mamar diretamente
no peito.
O processo se inicia no acolhimento da famlia dentro da UTI
neonatal, propiciando condies facilitadoras para a me
permanecer junto com o seu beb e iniciar o contato pele a
pele precoce, os cuidados com o filho, a ordenha de seu leite

A internao de um beb em
uma UTI neonatal representa,
para ele e sua famlia, uma situao de
crise. Isso repercute, de maneira especial,
na interao entre pais e seus bebs,
podendo interferir na formao e no
estabelecimento dos futuros vnculos
afetivos familiares. Estude a respeito no
captulo 18. Atendendo s necessidades
humanas psicossociais e psicopespirituais,
e enriquea seus conhecimentos para
prestar assistncia qualificada em UTI
neonatal.

45

e a alimentao do beb. Dessa forma, a segurana para cuidar do seu filho e o vnculo entre a me
e o beb vo se fortalecendo, contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamentao.
importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamentao.

4. Imunizao no recm-nascido hospitalizado


Os cuidados com a promoo da sade do recm-nascido envolvem medidas de preveno das
doenas imunoprevenveis. Em casos de hospitalizao, de uma maneira geral, o calendrio
vacinal deve respeitar a idade cronolgica do recm-nascido e os atrasos devem ser evitados
(TEMPORO, 2003).
Segundo o calendrio vacinal do Programa Nacional de Imunizao (PNI) do Ministrio da
Sade (BRASIL, 2001), indicada a aplicao das vacinas BCG e hepatite B no incio de vida
do beb, ainda na unidade neonatal. Isso requer que a unidade
neonatal disponha de refrigerador para a conservao das vacinas
Antes de
e de materiais apropriados para sua administrao, bem como de
prosseguir seus
estudos faa uma reviso sobre
profissional de enfermagem habilitado para realizar a vacinao.
Veja, a seguir, um resumo do calendrio vacinal para crianas at 6 anos,
conforme Introduo de Novas Vacinas no Calendrio Estadual de
Imunizao referente Norma Tcnica do Programa de Imunizao do
Estado de So Paulo (Governo do Estado de So Paulo, 2011):

46

IDADE

VACINAS

Ao nascer

Bcg 1 + hepatite b 2

2 meses

Poliomielite (oral) + hepatite b + dpt-hib + rotavirus 3

3 meses

Pneumoccica 10 valente + meningoccica c

4 meses

Poliomielite (oral) + dpt-hib + rotavirus 4

5 meses

Pneumoccica 10 valente + meningoccica c

6 meses

Poliomielite (oral) + dpt-hib + hepatite b

7 meses

Pneumoccica 10 valente

9 meses

Febre amarela 5

12 meses

Sarampo-caxumba-rubola + meningoccica c

15 meses

Poliomielite (oral) + dpt + pneumoccica 10 valente

4 a 6 anos

Poliomielite (oral) + dpt + sarampo-caxumba-rubola

imunizao ativa e passiva,


doenas imunoprevenveis,
administrao de vacinas e rede
de frio.

1. Caso a vacina BCG no tenha sido


administrada na maternidade, aplicar
na primeira visita ao servio de sade,
juntamente com a hepatite B
2. A vacina contra hepatite B deve
ser administrada preferencialmente
nas primeiras 12 horas de vida, ainda
na maternidade. Caso no tenha
sido administrada na maternidade,
aplicar na primeira visita ao servio
de sade, juntamente com a BCG. O
intervalo mnimo entre a 1 e a 2
dose da vacina contra a hepatite B
de 30 dias.
3. Idade mxima para a primeira dose
de 3 meses e 7 dias.
4. Idade mxima para a segunda dose
de 5 meses e 15 dias.
5. Para pessoas que residem ou
viajam para regies onde houver
indicao, de acordo com a situao
epidemiolgica. Reforo a cada dez
anos.

Imunizao em recm-nascido prematuro


No recm-nascido prematuro, em especial, necessrio atentar para algumas particularidades, a
fim de proporcionar a aplicao segura do sistema imunobiolgico, pois so vrias as condies que
o torna mais sujeito a riscos. Alm de sua imaturidade imunolgica, muitas vezes esses pequenos
pacientes, devido longa permanncia nas UTIs neonatais, acabam no sendo amamentados,
sendo privados assim desse importante fator de proteo. Alm disso, muitas vezes, podem estar
sendo tratados com medicamentos que reduzem a sua imunidade, podendo ainda ser portadores
de doenas pulmonares e cardacas, anemias e outras condies debilitantes.
Temporo (2003) refora que o estmulo ao aleitamento materno,
inicialmente atravs da ordenha e posteriormente atravs da suco
direta do prematuro ao seio, assim que possvel, contribui para um
estado imunolgico mais fortalecido desse prematuro.

A proteo que o
leite materno
proporciona ao recm-nascido
conhecida como imunidade
passiva, ao passo que as vacinas
desenvolvem a imunidade ativa.

Situaes como instabilidade hemodinmica, septicemia e


desequilbrio metablico podem indicar adiamento da vacinao;
caractersticas anatmicas do recm-nascido prematuro como massa
muscular e tecido subcutneo pouco desenvolvidos podem requerer cuidados particularizados
quanto ao stio de aplicao e escolha de agulha; outros aspectos como as condies da pele,
posicionamento de cateteres, sondas e curativos tambm devem ser avaliados.
Vejamos agora alguns aspectos relacionados s vacinas que so indicadas ao recm-nascido.

BCG
A vacina BCG (Bacilo Calmette-Gurin) aplicada amplamente em todo mundo para prevenir
a tuberculose. A orientao do Programa Nacional de Imunizaes explicitada no Calendrio
Bsico de Vacinao da Criana de que a administrao da vacina BCG intradrmica seja
realizada o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento e, em se tratando
de prematuros com menos de 36 semanas, aps completar 1 ms de vida e atingir 2 kg.
Sua administrao feita rigorosamente por via intradrmica, no brao direito, na altura da
insero inferior do msculo deltoide. Essa localizao permite a fcil verificao da presena de
cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar.
A dose recomendada 0,1 ml. A reconstituio de cada frasco com 50 doses deve ser feita com 5
ml de soluo fisiolgica, de maneira delicada e cuidadosa e sem agitao, at obter-se a completa
homogeneizao da soluo. O frasco reconstitudo deve ser utilizado no perodo mximo de
6 horas, identificando-se a ampola com data e horrio da reconstituio. As sobras devem ser
descartadas no final do expediente. (ARANDA, et al, 2005).
Como qualquer outra, a vacina BCG deve ser conservada em geladeira, entre 2C e 8C. A vacina
inativa-se rapidamente quando exposta a raios solares diretos, entretanto, a luz artificial no
causa danos.
A vacina BCG considerada segura, com baixa incidncia de efeitos adversos, no provocando
reaes sistmicas.
47

A leso vacinal evolui da seguinte forma: entre a 1 e a 2 semana, apresenta mcula avermelhada
com endurao de 5 a 15mm de dimetro; da 3 4 semana, evolui para pstula que se forma com o
amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; da 4 5 semana, evolui para
lcera com 4mm a 10mm de dimetro; e da 6 12 semana, observa-se a formao de cicatriz com
4 mm a 7mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados.
Segundo o Manual Tcnico de Eventos Adversos (BRASIL, 1998), recomenda-se no cobrir a lcera
ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evoluo de 6 a 12 semanas, podendo
raramente prolongar-se at a 24 semana.

Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) constitui um importante problema de sade pblica
no Brasil. Com a introduo do programa de vacinao universal, j se observa uma reduo
importante na prevalncia da infeco crnica em algumas reas no Brasil (FIGUEIREDO, 2007).
A transmisso do VHB pode ocorrer por via sexual, por meio de ferimentos cutneos, por
compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas, por transfuso de sangue ou
hemoderivados, em acidentes envolvendo material biolgico.
Embora o foco aqui seja a transmisso da me para filho ao nascimento, ressaltamos que o
profissional de sade tambm corre o risco de adquirir a doena em seu trabalho. Essa uma
questo importante que est relacionada diretamente com a nossa atuao profissional.
Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos zelar pela prpria sade,
utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais. Por isso, convidamos voc
a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto 25. Adotando Medidas de Preveno e
Controle de Doenas Imunoprevenveis no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala
de aula, sob a mediao do professor, de como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica
profissional.
Para a preveno da transmisso vertical no caso de recm-nascido de me AgHBs positiva,
fundamental a administrao precoce da vacina contra hepatite B nas primeiras 24 horas de vida,
preferencialmente nas primeiras 12 horas. A imunoglobulina especfica pode ser aplicada at
sete dias aps o nascimento. A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina no esteja
disponvel, pois a vacinao isolada altamente eficaz.
O esquema classicamente adotado de zero, um e seis meses.
Intervalos mnimos a serem observados entre a primeira e a
segunda dose de um ms; e dois meses entre a segunda e
a terceira doses, desde que o intervalo decorrido a partir da
primeira dose seja no mnimo de quatro meses, e a criana j
tenha completado seis meses de idade.
48

Nos prematuros menores de


36 semanas de gestao ou
em recm-nascidos a termo de baixo peso
(menor de 2Kg): seguir esquema de
quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida.
(continua)

As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por


via intramuscular, na regio deltoide ou no vasto lateral da
coxa em crianas pequenas e no deltoide para adultos. No
devem ser aplicadas na regio gltea ou por via subcutnea,
pois a adoo desse procedimento se associa menor
imunogenicidade.
Os efeitos colaterais so similares entre todas as vacinas
licenciadas. Dor e hiperemia no stio de injeo so os
efeitos adversos mais comuns (15% 20%), provavelmente
relacionados ao produto adjuvante da vacina, o hidrxido
de alumnio. Aproximadamente 15% dos indivduos
vacinados experimentam um ou mais sintomas sistmicos
leves e de resoluo espontnea, como cefaleia, febre e/ou
fadiga, geralmente 24 horas a 48 horas aps a vacinao
(FIQUEIREDO, 2007).

(continuao)
Na preveno da transmisso vertical:
administrar a vacina e a Imunoglobulina
Humana Anti-Hepatite B (HBIG,
disponvel nos Centros de Referncia
para Imunobiolgicos Especiais - CRIE),
nas primeiras 12 horas ou no mximo at
sete dias aps o nascimento. A vacina e a
HBIG devem ser administradas em locais
anatmicos diferentes.
A amamentao no traz riscos adicionais
ao RN que tenha recebido a primeira dose
da vacina e a imunoglobulina (BRASIL,
2011)

As vacinas contra VHB so produzidas no Brasil por engenharia gentica. Apresentada em frascos
uni ou multidose, isolada ou combinada com outros imunobiolgicos:
DPT/Hib/hepatite B (pentavalente disponvel nos Centros de Referncia para
Imunobiolgicos Especiais Cries) (CRIES, 2002)
DPT/Hib/hepatite B (pentavalente), DPaT/Hib/Salk/hepatite B (hexavalente),
hepatite B/hepatite A, disponveis em clnicas particulares.
Devem ser conservadas entre +2C e +8C e no podem ser congeladas. Depois de abertas, as
vacinas que apresentam conservantes podem ser utilizadas at o trmino do frasco, desde que
respeitadas as condies de higiene e conservao.
importante lembrar algumas recomendaes apontadas na Agenda de Compromissos para a
Sade Integral da Criana (BRASIL, 2004), referentes linha de cuidados Imunizao. Veja que
h recomendaes aqui pontuadas que se referem a lactentes, porm, ao considerar que os bebs
costumam ficar meses internados na Unidade Neonatal, chegando fase de lactente, importante
nos inteirarmos tambm sobre esses aspectos.
Alm disso, h a situao referente s gestantes, que tambm devem ser consideradas: estimular
o processo de educao e promoo de sade; realizar a vacinao de mulheres em idade frtil
com a dupla adulto e trplice viral; realizar vacinao contra hepatite B na faixa etria de at
19 anos; realizar a vacinao de gestantes com a vacina dupla adulto em casos de ausncia de
esquema vacinal, esquema vacinal incompleto, ou completado h mais de 5 anos; completar
esquema com a dupla adulto e trplice viral no ps-parto e ps-aborto, se o esquema vacinal
no estiver completo; realizar esquema de vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido, ressaltando-se a necessidade de aplicao de imunoglobulina antihepatite B nos casos de recm-nascidos de me AgHBs positivo tambm nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido; realizar vacinao com o BCG ID, de preferncia, na maternidade,
49

atingindo cobertura de 90% das crianas; completar o esquema


bsico de vacinao da criana, visando a atingir 95% da
populao menor de 1 ano vacinada contra poliomielite (VOP),
contra ttano, coqueluche, difteria e hemfilos B (tetravalente)
e hepatite B; 95% da populao com 1 ano vacinada contra a
rubola, caxumba e sarampo (trplice viral).

Saiba mais sobre as


vacinas BCG e hepatite B
nos sites: www.calendariodevacinas.
com.br/category/calendario/criancascalendario/#ixzz16FIawRPP,
www.saude.gov.br e www.opas.org.br

5. Educao em sade: aspectos de hospitalizao do recm-nascido


As famlias dos recm-nascidos gravemente enfermos, por apresentarem dificuldades para
cuidar dos filhos, so consideradas populao de risco e por isso necessitam de apoio durante
a internao e aps a alta hospitalar. Precisam de um ambiente em que possam ser acolhidas e
manifestar seus sentimentos a uma equipe que as entenda.
A equipe deve, gradativamente, fornecer aos pais e demais familiares informaes sobre seus
filhos, quanto capacidade de respostas do beb aos bons estmulos, durante o processo de
formao de vnculo afetivo, buscando, dessa forma, amenizar os traumas, traando caminhos
para a formao de uma interao precoce e segura com o filho (BRUM, 2004). A enfermagem
tem papel facilitador nesse sentido, alm de esse ser um momento propcio para o treinamento de
habilidades dos mesmos para o cuidado aps a alta (SCOCHI et al, 2003).
Lidamos com famlias de vrias classes sociais, com diferentes nveis de instruo, cultura,
religio, hbitos e costumes, os quais, muitas vezes, podem interferir no processo de recuperao
do recm-nascido pelo desconhecimento do processo de transmisso de doenas, de medidas de
controle de infeco hospitalar, alm de seus direitos e deveres e da realidade hospitalar.
A reduo do estresse da me adiante da internao do recm-nascido importante, pois sua
participao ser muito mais produtiva durante as orientaes sobre os cuidados aps a alta
hospitalar, para que a assistncia ao mesmo tenha continuidade em casa, prevenindo assim
futuras internaes (COSTA; CHAGAS; SOUZA, 2009).
Em decorrncia dos avanos tecnolgicos e, com isso, o aumento da sobrevida, tem havido uma
tendncia a encorajar a alta precoce desses bebs, que, no raro, recebem alta dependente de
algum tipo de tecnologia. Assim, tem-se delegado famlia cuidados cada vez mais complexos,
o que requer a insero dela na assistncia hospitalar e o seu preparo efetivo para essa tarefa
(FONSECA et al, 2004).
Em uma UTI neonatal, fundamental que a enfermagem promova um ambiente receptivo e acolhedor,
pois a manuteno do vnculo entre me e filho necessria, j que a presena da mesma proporciona
segurana, equilbrio emocional e recuperao do RN. (OLIVEIRA, et al., 2005).
Entendemos que a orientao de enfermagem pode proporcionar um pouco mais de conforto aos pais do
RN. Na admisso do recm-nascido em uma UTI, necessrio orientar a me sobre rotinas,
50

equipamentos, procedimentos e, principalmente, sobre o estado de sade do RN. Nesse momento,


o dilogo para esclarecer, informar, oferecer apoio s mes e promover um cuidado que considere o
contexto sociocultural minimiza sua ansiedade.
Nessa esfera, destacam-se, sobretudo, o estmulo ao aleitamento materno e as orientaes me e aos
familiares sobre os cuidados com o recm-nascido (PEDUZZI; ANSELMI, 2004).
A enfermagem, ao permanecer maior tempo em contato com o beb e sua famlia, depara-se
frequentemente com a problemtica de capacitar os pais para assumir os cuidados do filho,
tornando-se necessria a organizao de novas estratgias de interveno como os grupos de
apoio (SCOCHI, 2000).
No geral, o cenrio mais comum nas unidades neonatais
munido de escassez de pessoal, de tempo e de matrias didticoinstrucionais para auxiliar na orientao das mes, preparandoas para a alta hospitalar de seus filhos. Os treinamentos so,
muitas vezes, individuais, normativos, no havendo a troca de
experincias e o uso de tcnicas criativas.
Sabemos das dificuldades e da escassez de recursos fsicos, humanos,
estruturais e materiais em grande parcela dos servios de sade,
tornando a prtica educativa montona, desestimulante e repetitiva
para o profissional e para a clientela. Sendo assim, acreditamos
que a utilizao de materiais didticos dinamiza as atividades de
Educao em Sade, o que nos estimula a constru-los.
Temos como exemplo o uso de uma cartilha educativa sobre
os cuidados com o prematuro, que foi desenvolvida de forma
participativa, com a enfermagem e as mes, contendo orientaes
sobre os cuidados com o pr-termo. Segundo os depoimentos
das mes, a cartilha representou para os familiares um auxlio
adequado sobre os cuidados para a alta do pr-termo e no
domiclio (FONSECA et al, 2004).
Outra estratgia refere-se ao uso do jogo educativo que tambm
se fez bastante eficaz no aprendizado das mes sobre os cuidados
com bebs (SCOCHI et al, 2004).

Podemos observar que a


motivao
extremamente importante para
adeso dos pacientes e familiares
prtica educativa. Da a importncia
de se usar linguagem apropriada,
estratgias que promovam a
participao efetiva, incentivando-se o
dilogo e a reflexo, tendo como
ponto de partida a vivncia dos
participantes.

Que prticas educativas


so desenvolvidas na
instituio em que voc trabalha,
voltadas para a sade do paciente e da
famlia? Considerando-se o mbito de
atuao do tcnico de enfermagem,
como voc participaria das atividades
de educao em sade?

Saiba mais sobre


educao em Sade no
site: www.cve.saude.sp.gov.br

Estratgias conjuntas utilizando a cartilha com jogos, dinmicas,


Saiba mais sobre alguns contedos
referentes a orientaes para famlias
etc. permitem, alm da descontrao das participantes, uma
de prematuros no site Ministrio da
renovao na atuao dos profissionais da sade, pois o ato de
Sade: http://bvsms.saude.gov.br/
curar e cuidar deve contar com a equipe de sade, e tambm
bvs/publicacoes/ Cartilha_cuidados_
bebe_premat.pdf.
com o cliente envolvido. Assim, a me torna-se um agente
do ensino e aprendizado, e, no trmino desse processo, est
preparada para cuidar de si prpria e de seu beb, alm de transmitir seu conhecimento para
outras pessoas, transformando-se em agente multiplicador de conhecimento (FERECINI, 2008).
51

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58

rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem
ao Recm-Nascido Normal e de Risco

rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao
Recm-Nascido Normal e de Risco
A rea II Prestando assistncia de enfermagem ao recm-nascido (RN) normal e de risco ir
contribuir para o desenvolvimento de competncias necessrias ao() tcnico(a) de enfermagem,
especialista nessa rea de atendimento de sade.
Esses contedos ressaltam a importncia do saber (conhecimento) e saber fazer (aprendizado
de procedimentos e tcnicas) em enfermagem, articulados com a competncia humana na sua
dimenso tica e socioafetiva, do respeito aos direitos e deveres do cidado (saber ser), alm dos
cuidados com sua segurana e a do paciente.
Esses conhecimentos e habilidades desenvolvidos em sala de aula, laboratrios e nos servios em
que ocorrem os estgios supervisionados proporcionaro a aquisio de competncias necessrias
para a atuao no sistema de ateno sade neonatal do SUS, mais especificamente em unidade
de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal).
Em seus estudos, voc ir observar que os contedos dessa rea esto articulados com os tratados
na rea I e III. Essa integrao possibilitar o entendimento de sua participao no processo de
trabalho em servios de alta complexidade do SUS e o desenvolvimento de aes baseadas em
princpios de segurana do paciente e do trabalhador.
Descrita no referencial curricular, a competncia a ser adquirida pelo(a) tcnico(a) de enfermagem
nessa rea de natureza clnica: prestar assistncia de enfermagem ao recm-nascido normal e de
risco da perspectiva do cuidado desenvolvimental e humanizado, interagindo com a equipe de
sade e famlia de forma a desenvolver as aes visando ateno integral. As competncias ticas,
morais e relacionais associadas a essa rea so: interagir com a equipe de trabalho e familiares
baseados nos princpios da tica profissional; recorrer equipe de trabalho para a soluo ou o
encaminhamento dos problemas identificados; estar atento(a) linguagem corporal do recmnascido e familiares; respeitar os valores, as culturas e os direitos do cliente; buscar alternativas
de solues em situaes adversas, com postura proativa; reconhecer os limites de sua atuao
luz da legislao profissional e cdigo de tica de enfermagem; conhecer e agir aplicando os
princpios de tica e biotica; compreender a pertinncia, a oportunidade e a preciso das aes e
dos procedimentos que realiza, com relao ao recm-nascido e equipe.

61

Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea:


caracterizar e classificar o recm-nascido a termo, pr-termo e ps-termo;
recepcionar o recm-nascido no momento do nascimento;
reconhecer sinais e sintomas do perodo transicional com vistas estabilizao do recmnascido;
identificar necessidades humanas bsicas e as estratgias do cuidado desenvolvimental e
humanizado ao recm-nascido;
identificar os parmetros de normalidade do recm-nascido com base em suas necessidades
bsicas: integridade tecidual, alimentao e hidratao, eliminao, oxigenao, circulao,
termorregulao, sono e repouso, percepo sensorial, necessidades psicossociais do recmnascido e sua famlia e psicoespirituais de sua famlia;
identificar os sinais e sintomas de patologias do sistema tegumentar, digestrio, excretor,
respiratrio, circulatrio, termorregulador, de desequilbrio do sono e repouso, percepo
sensorial;
identificar evidncias de processos familiares alterados;
desenvolver aes de enfermagem ao recm-nascido submetido a terapia intravenosa da
perspectiva do cuidado desenvolvimental e humanizado;
identificar os sinais de parada cardiorrespiratria (PCR) e auxiliar a equipe na assistncia ao
recm-nascido em reanimao cardiopulmonar (RCP);
identificar os sinais e sintomas das alteraes relacionadas a estresse e dor;
identificar crenas e prticas religiosas que envolvem a teraputica e a dinmica hospitalar;
acolher os pais e a famlia no processo de morte e luto;
organizar o ambiente para acomodar o recm-nascido, considerando a natureza, as finalidades,
os resultados e riscos envolvidos no cuidado do recm-nascido;
participar das aes de admisso, transferncia e alta do recm-nascido, reconhecendo os sinais
de risco;
manusear e prover equipamentos necessrios para o atendimento de emergncia;
utilizar as informaes e os dados contidos no pronturio, na observao do neonato e no plano
de enfermagem para desenvolver as atividades de enfermagem; e
realizar o registro no pronturio de todos os procedimentos realizados ao recm-nascido, bem
como de todas as informaes fornecidas pelos familiares ou acompanhantes.

62

Fundamentando os cuidados de enfermagem ao


recm-nascido
6. Caracterizao e classificao do recm-nascido (RN)
O cuidado com o recm-nascido comea na sala de parto, com a realizao de vrios procedimentos
que visam a assegurar a sua integridade fsica e a preveno de complicaes nesses primeiros
momentos de vida extrauterina. Esse processo inclui a anlise de duas importantes variveis,
que so a idade gestacional (IG) e o peso, que possibilitam a avaliao e a classificao do
recm-nascido. Idade gestacional (IG) o tempo transcorrido desde a concepo (ltimo dia de
menstruao ciclos de 28 dias) at o momento do parto (RUGOLO, 2000).
No nascimento, o recm-nascido pode ser classificado de acordo com a IG, em:
Recm-Nascido

Idade Gestacional

RN pr-termo

Inferior a 37 semanas

RN maturo ou termo (RNT)

37 a 41 semanas e 6 dias

RN ps-maturo ou ps-termo

Acima de 42 semanas

Se considerarmos o peso ao nascer, o recm-nascido classificado em:

Recm-nascido

Peso

Baixo peso

Igual ou inferior a 2.500g

Muito baixo peso ao nascimento (MBPN)

Abaixo de 1.500g

Extremo baixo peso ao nascimento (EBPN)

Abaixo de 1.000g

Fonte: World Health Organization (1980).

Ao associarmos o peso idade gestacional, o recm-nascido pode ser classificado segundo o seu
crescimento intrauterino, em:
Recm-nascido

Peso

Grande para a idade gestacional (GIG)

Peso acima do percentil 90

Adequado para a idade gestacional (AIG)

Peso entre o percentil 10 e 90

Pequeno para a idade gestacional (PIG)

Peso abaixo do percentil 10

Freitas, Martins, Lopes (2001) consideram que a maturidade implica capacidade funcional, ou
seja, o grau em que os sistemas orgnicos do neonato so capazes de se adaptar s exigncias
da vida extrauterina, considerando que a idade gestacional relaciona-se mais intimamente
maturidade fetal do que ao peso ao nascimento.
63

Para classificar o recm-nascido de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, pode-se
utilizar o grfico com as curvas de crescimento fetal.

Identifique no
grfico um recm-nascido de
40 semanas, peso de 2.000g e
45cm de comprimento.
Esse recm-nascido ser
classificado como RN PIG.

Prematuridade
O termo prematuridade significa a interrupo da gravidez antes que o feto esteja amadurecido
para vida extrauterina. O grau de imaturidade dos diversos sistemas influenciar diretamente na
evoluo da criana.
Em 1969, a Organizao Mundial de Sade (OMS) introduziu o conceito de prematuridade,
aplicando-o a todo recm-nascido com menos de 37 semanas, independente do peso ao nascer. O
limite inferior de prematuridade ainda no possui uma idade gestacional definida, varia de 20 a
28 semanas (WHO, 1980; DATASUS, 2008 apud MELO, 2009).
Classificao conforme a prematuridade:
Recm-Nascido Prematuro

Idade Gestacional (IG)

Pr-termo (RNPT)

< 37 semanas

Levemente limtrofe pr-termo (RNLPT)

36 a 36 6/7 semanas de gestao

Moderadamente pr-termo (RNMPT)

31 a 35 6/7 semanas de gestao

Extremamente pr-termo (RNEPT)

< 30 6/7 semanas de gestao

Classificar o recm-nascido importante, pois permite a antecipao de problemas relacionados


ao peso e/ou IG; possibilita, ainda, o planejamento dos cuidados e tratamentos especficos, o
que contribui para a qualidade da assistncia.
64

Essa classificao, chamada de avaliao de


risco perinatal, visa a antecipar a possibilidade
de afeces mais frequentes, problemas clnicos,
detectar anomalia congnita no aparente e o
prognstico do crescimento e desenvolvimento
(RUGOLO, 2000).
Em relao ao peso ao nascer, o recm-nascido
considerado prematuro com peso entre 1.250
e 1.500 gramas; estima-se que tenha 90% de
sobrevida. Para os que nascem com peso entre
750 e 1.000 gramas, a taxa de sobrevida de
aproximadamente 60%. A possibilidade de
sobrevivncia do recm-nascido extremamente
prematuro, com peso ao nascer menor de 750
gramas e IG de 25 semanas, pode chegar a 20%.
Contudo, o limite de viabilidade tende a cair
devido melhoria da assistncia perinatal e ao
investimento em recursos tecnolgicos.
Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior
o risco de morte e aparecimento de complicaes.
O RN com peso ao nascer < de 500 gramas e IG <
de 24 semanas no teria sobrevida.

Quando a gestao interrompida antes de


37 semanas ou aps 42 semanas, o
recm-nascido pode correr risco de vida no perodo
neonatal, relacionado principalmente oferta de oxignio
e nutrientes. Pesquise sobre o assunto.

Veja os fatores de causa materna que afetam


o crescimento fetal:
desnutrio;
doenas maternas: TORCH T = toxoplasmose; outras
(sfilis, hepatite, Tb, HIV, etc.); R= Rubola; C=
Citomegalovrus; H= Herpes simples;
doenas crnicas como as cardiopatias, diabetes e
hipertenso arterial;
idade < 16 anos e > de 35 anos; altura: < 1.57; peso:
< 45 kg e > de 90 kg;
doena hipertensiva especfica da gravidez
(DHEG); tabagismo; drogas de abuso; insuficincia
placentria.
Gluckman (1997) descreve ainda os fatores relacionados
s causas fetais como gestao gemelar, malformaes,
infeces congnitas e radiao. Alm desses, h
os fatores que favorecem a ruptura prematura
das membranas, destacando-se a placenta prvia,
polidrmnio, dentre outros.

Antropometria
A antropometria tem relao direta com a qualidade do crescimento fetal e compreende a verificao
do peso, comprimento/estatura, os permetros ceflico, torcico e abdominal (FALCO, 1999).
Faa a reviso sobre
a tcnica de
verificao da estatura e peso em
recm-nascido. Simule os
procedimentos em laboratrio,
sob a orientao do professor.

Ao nascer, a estatura mdia do recm-nascido varia de 48 a 50/53


cm; e o crescimento, nos trs primeiros meses, de 3 a 4 cm por ms.
O peso gira em torno de 2.700 a 3.800 g. Devido perda excessiva de
lquidos extracelulares, fezes e urina, o recm-nascido perde 10%
do peso corporal at o 5 dia de vida, recuperando-o nas prximas
duas semanas. Passa a ganhar 700g ms; aos cinco meses, o peso
dobra; e aos doze meses, triplica.

O ideal que a mensurao seja realizada na sua admisso, diariamente, e sempre que houver
necessidade de nova avaliao, servindo de base para o controle da curva ponderal. O recmnascido com oferta nutricional adequada cresce de 20 g a 40 g por dia (RAMOS, 1983 apud
FALCO, 2011).
O permetro ceflico (PC) a medida da circunferncia da cabea, cujo valor varia entre 32 a
36 cm. O ideal que seja realizada entre 6 e 12 horas de vida e aps a acomodao dos ossos
65

do crnio, que ocorre de 48 a 72 horas aps o nascimento. realizada com o recm-nascido em


decbito dorsal; passa-se a fita mtrica (inelstica) partindo da salincia do osso occipital e acima
das sobrancelhas. Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparao com as
curvas de crescimento intrauterino.
O permetro torcico (PT) a medida da circunferncia do trax, sendo verificado tambm com
fita mtrica (inelstica), variando em torno de 33 cm, 2 cm menor ou igual ao PC. O recm-nascido
deve estar posicionado em decbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do trax na altura
dos mamilos e realizar a leitura.
A medida da circunferncia do abdome chamada de permetro abdominal (Pab), sendo
verificada com fita mtrica (inelstica); o valor normal fica em torno de 35 cm, 2 cm menor que
o PT. Posicionar o recm-nascido em decbito dorsal, sem roupa. Medir passando-se a fita em
torno do abdome e sobre o coto umbilical.

Sinais vitais
Frequncia respiratria (FR)
caracterizada por movimento abdominal irregular ou diafragmtica, sincronizado ao movimento
do trax. Para a verificao da FR, observamos os movimentos abdominais e no os torcicos, por
um minuto.
Sinais de cansao, cianose, retrao do trax na regio das vrtebras e do externo ao inspirar,
alargamento nasal ou rudos semelhantes a gemidos durante a respirao so indicativos de
sofrimento. Alguns recm-nascidos podem ficar agitados ou chorosos ao serem manipulados
pelos profissionais de sade, e isso pode alterar os valores da respirao e da frequncia cardaca
(pulso apical).
A respirao normal de um recm-nascido inicia-se espontaneamente nos primeiros 30 segundos
aps o parto e mantm a FR de 40/50 incurses respiratrias por minuto. O ideal verificar a FR
antes de qualquer procedimento.
66

Frequncia cardaca (FC)


indicado o pulso apical para a avaliao da FC, posicionando-se o estetoscpio sobre o trax,
entre o esterno e o mamilo esquerdo do recm-nascido.
considerada normal, imediatamente aps o parto, a frequncia cardaca maior que 100 batimentos
por minuto (bpm) e acima de 120 bpm aps os primeiros minutos de vida. A palpao do pulso
no cordo umbilical outro meio utilizado para verificar a FC em recm-nascido.

Temperatura (T)
Os recm-nascidos perdem calor e temperatura ao sair do
tero da me, podendo haver queda de 2C a 4C, tendo
maior perda entre 10 a 20 minutos de vida. Essa perda de
calor decorrente da evaporao do lquido amnitico do
seu corpo e continuar a perder mais calor nos minutos
seguintes, pelo contato com superfcies frias ou exposio a
ambientes frios, caso no seja recepcionado adequadamente
na sala de parto.
O centro termorregulador ainda no est maduro e seu corpo
se resfria devido temperatura do ambiente. O recm-nascido
incapaz de manter ou elevar a temperatura corporal pelo
mecanismo de calafrios ou tremores. O recm-nascido de risco
deve ser colocado em um ambiente trmico controlado e com
monitorizao da frequncia cardaca, frequncia respiratria
e temperatura. A temperatura neutra adequada aquela que
propicia ao recm-nascido o menor consumo de calorias e
oxignio, portanto menor taxa metablica, para manter a
temperatura estvel (BRASIL, 2002).

Prosseguindo em seus
estudos voc ter a
oportunidade de aprofundar seus
conhecimentos sobre a temperatura
corporal do recm-nascido e refletir sobre
a responsabilidade da equipe
de enfermagem em assegurar o seu
equilbrio. Essa e outras questes sero
discutidas no captulo 15, A necessidade
humana bsica de termorregulao.

Um ambiente trmico neutro


aquele que permite ao
recm-nascido manter a temperatura
normal. Esse ambiente ideal sugere
manter a temperatura axilar entre 36,5oC
e 37,5oC.
Voc poder consultar no quadro da
pgina 71 a temperatura neutra adequada
ao peso e idade do RN.

Presso arterial (PA)


A monitorizao da presso arterial um componente do cuidado, particularmente de recmnascido em estado grave como em caso de choque, com cardiopatia congnita sintomtica, psoperatrio imediato de cirurgia cardaca, dentre outros.
Para o procedimento, coloque o manquito do monitor
eletrnico de presso arterial diretamente sobre a artria
braquial ou popltea para garantir uma leitura acurada. Caso
voc utilize o mtodo manquito estetoscpio, observe o
tamanho da braadeira adequada.

Denominao

Circunferncia
do brao

Recm-nascido

menor ou
igual a 10

Veja os valores normais de


presso arterial no captulo
13 Necessidade humana bsica de
circulao.

Bolsa de borracha
4 cm de
largura

8 cm de
comprimento

Fonte: YAMADA, 2011

67

considerada hipertenso arterial em recm-nascido (BEN DEL, 2000):


Recm-nascido

Presso arterial
sistlica (PAS)

Presso arterial
diastlica (PAD)

Termo

> 90 mmHg

> 60 mmHg

Prematuro

> 80 mmHg

> 50 mmHg

Caractersticas fsicas do recm-nascido


A cabea grande em relao ao corpo. O pescoo no consegue suportar o peso da cabea, pois
o tnus muscular no est desenvolvido. Voc deve ter percebido tambm as fontanelas, que so
espaos livres entre as suturas sseas do crnio (junes dos ossos que podem ser palpadas como
pontos moles da cabea):
fontanela anterior ou bregmtica: possui a forma de um losango, mede 2,5 cm, localizando-se
na juno dos ossos parietais e frontais. Fecha-se por volta dos 12 a 18 meses; e
fontanela posterior ou lambdoide, possui a forma de um tringulo e localiza-se entre os ossos
occipitais e os parietais.
A tosse, o choro ou o decbito podem tornar as fontanelas temporariamente abauladas.
No repouso, deve estar no nvel das suturas. Na unio dos ossos, existem pores de tecido
conectivo chamado de suturas. Para palpar, usar a ponta do dedo indicador, deslizando ao longo
das margens dos ossos. Se deprimida, indica desidratao, infeco, distrbio metablicos; se
abaulada ou distendida, pode indicar meningite, hipertenso intracraniana, hidrocefalia (acmulo
de cefalorraquidiano no interior dos ventrculos cerebrais).
Quando voc realiza o banho em recm-nascido no berrio ou na unidade de terapia intensiva
neonatal, poder sentir edema no couro cabeludo; isso ocorre devido s presses sofridas durante
o trabalho de parto. Denominado como caput sucedaneum ou bossa serossanguinolenta, aparece
sempre entre os ossos, regredindo entre 24 a 40 horas. O contorno no definido, a massa macia
e a presso causa marca no edema.
O edema consiste em soro e/ou sangue, acumulado nos tecidos que sobrepem o osso e muitas
vezes se estendendo alm das margens sseas. Pode vir associado com petquias ou equimoses
na superfcie (WONG, 1999). Geralmente, a tumefao se evidencia na zona de apresentao da
cabea ao nascimento e desaparece nos primeiros dias de vida sem nenhum tratamento.
O cfalo-hematoma formado quando vasos sanguneos que irrigam o peristeo se rompem durante
o trabalho de parto ou em partos difceis, produzindo sangramento na regio subperistica. Sua
formao lenta, aparecendo entre 24 a 36 horas, e pode envolver um ou ambos os ossos parietais,
com menor frequncia o osso occipital e raramente o frontal. Em geral, a perda de sangue no
significativa. Nenhum tratamento indicado, e a maior parte das leses absorvida dentro de 2
semanas a 3 meses. Leses que resultam em grande perda sangunea para a rea ou que envolvam
uma fratura subjacente requerem avaliao cuidadosa e terapia apropriada (WONG, 1999).
68

Na face, os olhos so de cor azul acinzentado. A cor no fica estabelecida at trs meses, podendo
mudar at um ano de idade. A viso pouco ntida, so mopes (veem melhor a uma distncia
de 15 cm a 30 cm), e apresenta pouca lgrima. O nariz tem base achatada, ponta arredondada,
desviada e achatada nas compresses. Os espirros so comuns para liberar as fossas nasais. A
boca apresenta pouca saliva. Caso o recm-nascido tenha dentes, devem ser removidos, pois
suas razes so malformadas, podendo ser broncoaspirados. As orelhas devem estar no mesmo
plano horizontal que o canto externo dos olhos. Implantao baixa com protuso est associada a
Sndrome de Down. Nesse perodo, a audio desenvolvida.
O trax quase circular, forma cilndrica e simtrica. Podemos detectar ingurgitamento mamrio
sem ou com secreo lctea (leite de bruxa), causado pelo estrgeno materno.
Abdome globoso e flcido. Possui um cordo umbilical, composto de uma veia e duas artrias.
Na primeira hora de vida, tem um aspecto gelatinoso e mido de cor branca e, aps esse perodo,
torna-se escurecido at cair.
Na genitlia masculina, verificamos os testculos em bolsa escrotal, geralmente grande, edemaciada,
rugosa e pigmentada. No pnis, notamos fimose (prepcio aderido glande). As caractersticas
da genitlia feminina so: lbios e cltoris aumentados, substncia branca e pseudomenstruao,
efeito dos hormnios maternos. Os membros so curtos em relao ao corpo.
Na pele, podemos detectar o vrnix caseoso, uma substncia gordurosa, esbranquiada que
recobre todo o corpo, produzido por secreo da pele do feto, formado por protenas, anticorpos,
pelos e resto de pele morta. Tem a finalidade de proteger a pele contra a agresso do lquido
amnitico e facilitar o deslizamento do feto pelo canal do parto. reabsorvido nas primeiras
horas de vida.
A colorao da pele depende da cor dos pais: branca rsea e genital rosado; pardo palidez
acinzentada e genitais marrom-claro; preta vermelha e genital escuros.
Lanugem so pelos finos e longos que recobrem os ombros, parte dorsal dos membros e orelha.
So restos do revestimento piloso do embrio. Cai no final da 1 semana de vida.
A descamao da pele, localizada no trax, abdome, ps e mos, ocorre nos primeiros 15 dias
de vida e fisiolgica, devido ao contato com a atmosfera (no lquida). O eritema txico so
ppulas ou pstulas, de cor amarelada, sobre uma base eritematosa. Cede espontaneamente.
Miliria sudamina, conhecida como brotoeja, so glndulas sudorparas
distendidas que retm o suor. Os pontos brancos que voc observa no nariz
e queixo so denominados milliun sebceo, que, devido descamao da
pele, os folculos sebceos ficam obstrudos. Desaparece em dois meses.
A formao de mancha monglica localizada na regio sacrolombar, de
aspecto irregular e colorao azulada, atribuda miscigenao de raas
e tende a desaparecer no 1 ano de vida. Equimoses e petquias so um
extravasamento de sangue devido a trauma durante o parto. A mscara
equimtica de cor azulada, semelhante equimose, aparece no rosto.

Veja mais
sobre as
caractersticas e
alteraes da pele do
recm-nascido no
captulo 10:
Necessidade humana
bsica de integridade
tecidual.

69

As caractersticas dos recm-nascidos diferenciam conforme a IG e o peso. O RNPIG tem uma


aparncia de magro, cabea grande e ativo. O RNGIG tem uma aparncia de obeso (muito tecido
adiposo) e hipoativo.
Veja o quadro com as diferenas anatmicas entre os recm-nascidos pr-termos, termos e pstermos (WHALEY; WONG, 1999).
Recm-nascido

Pr-termo

A termo

Ps-termo

Posio

Fletida

Fletida

Fletida

Cabea

Maior que o corpo

Maior que o corpo

Maior que o corpo

Permetro ceflico

25cm a 32cm

33cm a 35cm

+ ou 36cm

Fontanela bregmtica

Aberta com 3 cm a 4cm

Aberta com 2 cm a 4cm

Aberta com 2cm a 3cm

Fontanela lambda

Aberta com 1cm

Aberta com 1cm

Aberta de 0,5cm a 1cm

Face

Pequena em relao
ao crnio

Pequena em relao ao
crnio

Pequena em relao
ao crnio

Aspecto geral ao
nascimento

Cianose, gemncia e choro


fraco

Tremor e choro forte

Ansioso, tranquilo
e faminto

Perda de peso

10% com recuperao


lenta

0% com recuperao
rpida

10% com recuperao


rpida

Peso

Menor ou igual a 2.500grs

2.500 a 4.000grs

Superior a 4.000grs

Altura

Inferior a 47cm

48cm a 53cm

53cm a 56 cm

Colorao da pele

Delgada, enrugada,
transparente, cianose
de extremidades ou
generalizada

Incio avermelhada;
aps rsea; cianose de
extremidades

Hipocorada, s vezes
impregnada de mecnio,
cianose de extremidades

Vrnix caseoso

Grande quantidade

Presente

Pequena quantidade

Lanugem

Grande quantidade

Pequena quantidade

Ausente

Choro

Fraco ou ausente

Presente

Presente ou ausente

Unhas

No ultrapassam o rebordo
digital

Ultrapassam o rebordo
digital

Ultrapassam o rebordo
digital

Coto umbilical

Queda de 10 a 12 dias

Queda de 7 a 10 dias

Queda de 5 a 7 dias

Genitlia masculina

Bolsa escrotal lisa e


testculos geralmente
ectpicos

Escroto aumentado e pnis


geralmente apresenta
aderncia entre o prepcio
e a glande

Escroto aumentado
e o pnis geralmente
apresenta aderncia entre
o prepcio e a glande

Genitlia feminina

Grandes lbios afastados

Lbios vaginais com


edema, secreo ou
sangramento

Lbios vaginais com


edema, secreo ou
sangramento

Fonte: (WHALEY; WONG, 1999).

70

Avaliao do recm-nascido: escala de Apgar


Escala de Apgar uma escala que possibilita a avaliao do grau de asfixia neonatal e de sua
adaptao vida extrauterina. Compreende as medies da frequncia cardaca, respirao,
tnus muscular, irritabilidade\ reflexo e cor da pele.
As medies so realizadas no primeiro, no quinto e no dcimo minuto aps o nascimento,
atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuao de 0 a 2.
O somatrio da pontuao (no mnimo zero e no mximo dez) resultar no ndice de Apgar e
o recm-nascido ser classificado como sem asfixia (Apgar 8 a 10); com asfixia leve (Apgar 5 a
7); com asfixia moderada (Apgar 3 a 4); e com asfixia grave (Apgar 0 a 2). O ndice de Apgar
registrado no pronturio do recm-nascido.
Pontuao

Sinais
0

Batimentos cardacos

Ausente

FC < 100 bpm

FC > 100 bpm

Esforo respiratrio

Ausente

Irregular

Choro forte

Tnus muscular

Largado

Flexo das
extremidades

Ativo

Sem resposta

Careta

Tosse

Azul plido

Extremidades
cianosadas

Corado

Resposta ao cateter nasal


Cor

Tabela Zona de temperatura neutra nas primeiras semanas de vida, de acordo com o peso e o
nmero de dias (BRASIL, 2002)
Idade

Peso

0 6 horas

6 12 horas

12- 24 horas

Temperatura
inicial (C)

Temperatura
inicial (C)

Abaixo de 1200g

35,0

34,0 35,4

1200 1500g

34,1

33,9 34,9

1501 2500g

33,4

32,8 33,8

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

32,9

32,0 33,8

Abaixo de 1200g

35

34,0 35,4

1200 1500g

34

33,5 34,4

1501 2500g

33,1

32,2 33,8

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

32,8

33,1 33,8

Abaixo de 1200g

34,0

34,0 35,4

71

24 36 horas

1200 1500g

33,8

33,3 34,3

1501 2500g

32,8

31,8 33,8

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

32,4

31,0 33,7

Abaixo de 1200g

34,0

34,0 35,0

1200 1500g

33,6

33,1 34,2

1501- 2500g

32,6

31,6 33,6

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

32,1

30,7 33,5

Abaixo de 1200g

34,0

34,0 35,0

1200g 1500g

33,5

33,0 34,1

1501 2500g

32,5

31,4 33,5

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

31,9

30,5 33,3

Abaixo de 1200g

34,0

34,0 35,0

1200g 1500g

33,5

33,0 34,0

1501 2500g

32,3

31,2 33,4

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

31,7

30,1 33,2

Abaixo de 1200g

34,0

34,0 35,0

1200 1500g

33,5

33,0 34,0

1501 2500g

32,3

31,1 33,2

Acima de 2500g (e > de 36 semanas)

31,3

31,1 33,2

Abaixo de 1500g

33,5

33,0 33,4

1501 2500g

32,1

31,0 33,2

4 5 dias

31,0

29,5 32,6

5 6 dias

30,9

29,4 32,3

6 8 dias

30,6

29,0 32,4

8 10 dias

30,3

29,0 31,8

10 12 dias

30,1

29,0 31,4

Abaixo de 1500g

33,5

32,8 34,0

1501 2500g

32,1

32,0 33,2

Acima de 2500g (e > 36 semanas)

29,8

29.0 30,8

36 48 horas

48 72 horas

72 96 horas

4 12 dias

12 14 dias

72

2 3 semanas

Abaixo de 1500g

33,1

32,2 34,0

1501 2500g

31,7

30,5 33,0

Abaixo de 1500g

32,6

31,6 33,6

1501 2500g

31,4

30,0 32,7

Abaixo de 1500g

32,0

31,2 33,0

1501 2500g

30,9

29,5 32,2

Abaixo de 1500g

31,4

30,6 32,3

1501 2500g

30,4

29,0 31,8

3 4 semanas

4 5 semanas

6 semanas

7. Cuidando do recm-nascido (RN) ao nascimento


Em 90% dos casos, os bebs nascem bem e exige apenas interveno mnima aquecer, posicionar,
aspirar, secar, estimular para assumir o controle da respirao e fazer a transio entre a
circulao fetal e a neonatal aps clampagem do cordo.
Em menos da metade dos casos, os bebs precisam receber oxignio sem presso positiva,
geralmente por poucos minutos. Em 10% dos casos, existe alguma dificuldade na transio da
circulao/oxigenao placentria para a pulmonar ou ocorrem complicaes como depresso
respiratria ou asfixia, que exigem interveno mdica (OLIVEIRA, 2005).
Para bebs nascidos a termo, melhor iniciar a ressuscitao com ar, em vez de oxignio a 100%.
A administrao de oxignio suplementar deve ser regulada misturando-se oxignio, e ar e a
quantidade a ser administrada deve ser orientada pela oximetria monitorada normalmente na
extremidade superior direita, isto , o pulso ou a palma (AHA, 2010).
A mais profunda alterao fisiolgica exigida do recm-nascido a transio da circulao fetal
ou placentria para a respirao independente. Os estresses normais do trabalho de parto e do
parto produzem alteraes dos padres de troca gasosa placentria, do equilbrio cido-bsico no
sangue e da atividade cardiovascular no lactente (WONG, 1999).
O tero materno um ambiente adequado para atender s necessidades do feto e mant-las. O
mecanismo termorregulador da me mantm uma temperatura constante dentro do tero; assim,
as mudanas ambientais no o afetam. O lquido amnitico protege o feto de atritos, infeces e
estimula-o com massagem contnua e suave.

73

A transio abrupta da respirao fetal ou placentria para a respirao


independente ocorre aps o cordo umbilical ser pinado; a placenta
desativada, perdendo o suporte metablico. Iniciam-se, desse
modo, as adaptaes fisiolgicas, e o recm-nascido comea a viver
independente, ocorrendo um equilbrio entre a ventilao pulmonar,
as modificaes circulatrias e a termorregulao (WONG, 1999).
Voc sabia que o perodo de transio inicia-se nas contraes uterinas
com a ruptura das membranas e perda do volume uterino? O recmnascido recebe estmulos de mudanas de presso sobre o corpo e
novos estmulos sensoriais como sons, frio, luz, movimento, toque;
h troca de circulao fetal para neonatal, alteraes nas funes
hepticas, renal e eliminaes de resduos metablicos.
Os movimentos respiratrios no recm-nascido ocorrem 30 segundos
aps seu nascimento e so desempenhados pelo diafragma e msculo
abdominal.

A placenta e o
cordo umbilical
enviam ao feto nutriente e
oxignio; tm tambm a
funo de eliminar resduos de
seu metabolismo.

Voc poder
aprofundar seus
conhecimentos sobre a
transio da circulao fetal
para a respirao
independente estudando os
captulos 12 Necessidade
humana bsica de oxigenao
e 13 Necessidade humana
bsica de circulao.

O pulmo fetal que era preenchido de lquido, combinao de parte do lquido amnitico e
secreo dos alvolos pulmonares, ao nascer, so substitudas pelo ar. Parte absorvida pelos
vasos linfticos e capilares pulmonares, parte drenada durante o parto, fase em que ocorrem os
estmulos qumicos.
O resfriamento, exposio ao frio, exige que o recm-nascido produza calor adicional; uma queda
de 2C na temperatura ambiente suficiente para dobrar o consumo de oxignio; o ambiente
trmico deve ser neutro, entre 32 C a 34 C; a temperatura do recm-nascido deve manter-se em
36,5C a 37 C (WONG, 1999).
Devido ao frio, aps 15 minutos do nascimento, o recm-nascido dobra ou triplica o consumo
de oxignio, aumenta a vasoconstrio cutnea e a atividade do metabolismo. E, como defesa
hipotermia, o recm-nascido reage com movimentos para produo de calor (irritabilidade).

Preparo do ambiente para atendimento ao recm-nascido sala de parto


no centro obsttrico que a maioria dos recm-nascidos inicia seus
primeiros momentos de vida extrauterina. A equipe de enfermagem
tem participao importante em todo o processo de atendimento,
prestando cuidados imediatos e mediatos, com nfase em aes que
visam a promover uma boa expanso pulmonar, adequada oxigenao
tecidual e dbito cardaco.

Ao chegar sala
de parto, o
tcnico de enfermagem
prepara o bero aquecido com
campos e compressas estreis,
confere todo o material e testa
a fonte de O2, vcuo,
laringoscpio e ambu.

Nessa etapa inicial de seus estudos, voc j pde perceber que, para
o recm-nascido, a adaptao vida extrauterina um processo
fisiolgico complexo, sendo as primeiras 24 horas consideradas as mais crticas. Veja que isso
requer estrutura planejada, insumos, profissionais capacitados e organizao de trabalho, que
possibilitem prestar um atendimento qualificado ao recm-nascido e purpera.
74

Em relao estrutura fsica, material e equipamentos, destacamos alguns aspectos que so


importantes em se tratando de assistncia e segurana do recm-nascido.
A estrutura fsica da sala de parto dever ter em torno de 20m2,
com iluminao adequada, temperatura em torno de 27C, relgio
de parede com ponteiro de segundos, importante para avaliao
do Apgar; rede eltrica com tomadas de 110V e 220V; painel com
fonte de O2, vcuo, ar comprimido; fonte de calor radiante (bero
aquecido); balana; materiais mdico-hospitalares; impressos
padronizados na instituio.

Pesquise, sob
orientao do
professor, quais so os
equipamentos, materiais e
medicamentos, necessrios ao
atendimento do recmnascido na sala de parto.

A enfermagem deve manter materiais e equipamentos necessrios para a assistncia ao recmnascido prontos para o uso.
A limpeza peridica da UTI neonatal contribui para a preveno da infeco hospitalar. Do
mesmo modo, o reprocessamento de materiais utilizados em UTI neonatal, realizado de forma
criteriosa e segundo as normas e rotinas estabelecidas pela instituio, procura torn-los
prprios e seguros sua utilizao. Estude sobre essas questes na rea III, 23 - Prevenindo
a infeco relacionada assistncia sade: reprocessamento de artigos mdico-hospitalares e
reas hospitalares.

Cuidados imediatos ao recm-nascido


So cuidados prestados no centro obsttrico, visando a promover uma boa expanso pulmonar e
a adequada manuteno da oxigenao tecidual e do dbito cardaco. Nessa fase, o recm-nascido
recepcionado em campo estril e aquecido em ligeiro trendelemburg, para facilitar a drenagem
de secrees; necessrio secar o recm-nascido e acomod-lo em bero aquecido.
Outras aes compreendem a desobstruo das vias areas
superiores na sequncia boca e nariz e, se houver mecnio espesso,
a aspirao dever ser realizada por meio de visualizao direta
pelo mdico ou enfermeira obsttrica; conferir a ligadura umbilical
de 1,5 cm a 2,0 cm do abdome e realizar curativo; identificar o
recm-nascido; realizar a avaliao de Apgar; executar exame fsico
simples (pesar, verificar malformaes); coletar sangue do cordo
umbilical para tipagem sangunea; realizar profilaxia oftlmica
(credeizao) com nitrato de prata colrio 1%; trocar campo estril;
encaminhar para a me e/ou posicion-lo no bero aquecido.

A eliminao
intratero de
mecnio ocorre em 8 % a 20% dos
nascimentos, geralmente por
sofrimento fetal, com hipxia e
acidose. Desses recm-nascidos,
cerca de 5% aspiram o mecnio.
rara antes de 34 semanas. A
sndrome de aspirao meconial
a consequncia da aspirao de
lquido amnitico com mecnio
antes, durante ou, o que mais
comum, logo aps o parto, na
primeira respirao (OLIVEIRA,
2005).

75

Humanizando o nascimento
Atualmente, muito se tem falado sobre a humanizao do processo de nascimento. No entanto, o
que seria um processo fisiolgico de adaptao da vida intra-uterina para a vida extra-uterina
encarado como um perodo instvel e de grande vulnerabilidade para o recm-nascido, gerando
estresse na equipe que assiste a esse processo, que o torna cada vez mais medicalizado, ficando
o beb afastado de sua me para a realizao de procedimentos e manipulaes desnecessrias
(ODENT, 2001).
O nascimento um marco na vida da me e do recm-nascido. um momento nico vivenciado
pelo binmio, e ainda que, a purpera tenha outros filhos, cada experincia vivida de forma
singular (ODENT, 2001).
O primeiro contato entre a me e o recm-nascido de imprescindvel importncia para que
ocorra o conhecimento de ambos e o estabelecimento de vnculo afetivo. Para tanto, a equipe
deve auxiliar e estimular esse encontro ainda na sala de parto, logo aps o nascimento (BRASIL,
2002). A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido na sala de parto deve promover
a aproximao mais precoce possvel entre a me e o beb, para fortalecer o vnculo afetivo,
garantindo o alojamento conjunto, desde que possvel; estimular a amamentao na sala de
parto, to breve possvel; e, garantir assistncia especializada aos recm-nascidos de risco. A
promoo desses aspectos inclui respeito s condies fsicas e psicolgicas da purpera diante
do nascimento (BRASIL , 2002).
Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco, para evitar a perda de calor, enquanto
colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, podem ser verificados
o estado de sade e a permeabilidade das vias areas do recm-nascido, sem a necessidade do
filho ser separado da me para que esses aspectos sejam avaliados. Para manter a temperatura
corprea do beb, necessrio controlar a temperatura ambiente na sala de parto e o contato pelea-pele com a me deve ser estimulado (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1996).
Esse contato precoce entre a me e o beb importante por vrias razes, dentre elas, promover
a interao e vnculo afetivo entre a me e seu filho e, tambm, diminuir o risco do beb adquirir
infeco hospitalar; sabe-se que aps o parto os bebs so colonizados por microorganismos,
portanto, melhor que entrem em contato com a flora cutnea de suas mes do que ser colonizado
por bactrias dos funcionrios ou de um hospital (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
1996). Aps o nascimento, o processo de colonizao ocorre por meio do contato direto com
a me, familiares e o pessoal do berrio; e por meio do contato indireto, pelo manuseio de
objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia de infeco
a partir da colonizao do recm-nascido depende de seu grau de imunidade e da virulncia do
microrganismo (BRASIL, 2005).
Sobre essas questes ressalta-se ainda, a iniciativa Hospital Amigo da Criana implantada no Brasil
no ano de 1992, que trouxe como objetivo a mobilizao dos funcionrios dos estabelecimentos
de sade para que mudem condutas e rotinas que so responsveis pelos elevados ndices de
desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989). Particularmente considerando o quarto
76

passo auxiliar as mes a iniciar o aleitamento na primeira hora aps o nascimento - este
recomenda o contato pele-a-pele precoce e prolongado no perodo ps-parto imediato, que deve
durar at a primeira mamada ou pelo tempo que a me desejar. O contato precoce ou imediato
evidenciado neste passo, significa colocar o beb nu em posio prona sobre o trax da me
imediatamente aps o parto (MONTEIRO, 2006).
O contato corporal precoce com a me, destacado nas aes
de humanizao propostas pela Organizao Mundial de
Sade so de extrema importncia para o binmio, mas para
tornar isso uma realidade nos servios de sade necessrio
investir na equipe que acompanha todo o processo, visando
a reformulao e mudana nas condutas.
Considerando este aspecto, de suma importncia a
sensibilizao da equipe para rever seus conhecimentos
anteriores e modificar suas atitudes visando a melhoria da
assistncia (GUALDA, 1994).
Mediante o contato corporal com a me, a criana faz seu
primeiro contato com o mundo e assim, participa de uma
nova dimenso da experincia, a do mundo do outro. Este
contato corporal com o outro favorece o conforto, a segurana,
o calor e a crescente aptido para novas experincias.
fundamental a continuidade da interao me-beb iniciada
durante a gestao referindo que o relacionamento simbitico
mantido pela me durante toda a gestao no cessa com o
nascimento, mas torna-se mais intenso e interoperacional do
que durante a gestao (MONTAGU, 1998).

Em um estudo comparativo
foi pesquisado o
comportamento de 72 bebs nascidos de
parto normal. No grupo separao, o
recm-nascido era colocado sobre o
abdome materno, imediatamente aps o
parto e retirado cerca de 20 minutos
depois para ser medido e vestido; no
grupo contato, o contato me-beb foi
ininterrupto por pelo menos 1 hora.
Verificou-se que depois de cerca de 20
minutos, os bebs comeavam a fazer
movimentos rastejantes em direo ao
seio materno, o reflexo de abocanhar
manifestava-se rapidamente, e cerca de
50 minutos aps o parto, a maioria dos
bebs estava mamando. Foi observado
que a tcnica de suco mais correta foi
encontrada no grupo contato do que no
grupo separao.
Deste modo, os autores concluram que o
contato precoce entre me e beb deve
ser ininterrupto na primeira hora aps o
nascimento ou at que termine a primeira
mamada, e recomendam a restrio do
uso de drogas no trabalho de parto, o que
pode influenciar negativamente nesta
interao (RIGHARD; ALADE, 1990).

A proposta de humanizao do nascimento inclui como


ponto importante a presena e participao ativa do
acompanhante neste processo. Destacando as vantagens
desta interao, cita-se a diminuio da solido da
parturiente, proporcionando conforto emocional e segurana, no sentido de terem perto de si,
algum de sua confiana como referncia durante seu parto, alm do profissional. Observou-se
tambm a minimizao do estresse do acompanhante, j que este acompanha todo o processo e a
assistncia prestada, proporcionando para este maior segurana e reduzindo os questionamentos
junto equipe (FLORENTINO, 2003).
A presena de dor, a preocupao intensa, a ansiedade, a falta de privacidade, a falta de
familiaridade com o local e com as pessoas que acompanham tecnicamente o nascimento e parto,
e a ausncia de pessoa significativa acompanhando a me desviam a ateno da me em relao
ao beb e desfavorecem o processo de vnculo (KLAUS; KENNELL, 2002).

77

Cuidados Mediatos
Consiste na assistncia ao recm-nascido em seu processo
adaptativo ao novo ambiente aps o estresse do nascimento,
que compreende os cuidados prestados no berrio de transio,
para ser observado durante o perodo crtico das adaptaes
fisiolgicas vida extrauterina. Geralmente permanece no
berrio por 2 ou 4 horas, ou at que as frequncias cardaca
e respiratria estejam estabilizadas. O recm-nascido, ento,
levado ao berrio tradicional ou para a me, em caso de
alojamento conjunto. Durante a hospitalizao, os cuidados
prestados visam a evitar as infeces, proporcionar conforto,
atender s necessidades fsicas do recm-nascido e promover a
interao entre os pais e o filho.

Alojamento conjunto
um sistema hospitalar em
que o recm-nascido sadio, logo aps
o nascimento, permanece ao lado da
me, 24 horas por dia, num mesmo
ambiente, at a alta hospitalar. Tal
sistema possibilita a prestao de
todos os cuidados assistenciais, bem
como a orientao me sobre a
sade dos binmios me e filho
(BRASIL 1993).
O alojamento conjunto, ou seja, a
permanncia do neonato junto
me e o incentivo e promoo ao
aleitamento materno so assegurados
pelo Estado, atravs do Estatuto
da Criana e do Adolescente,
sendo, portanto, obrigaes dos
estabelecimentos de sade pblicos e
particulares (ESTATUTO DA CRIANA E
DO ADOLESCENTE, 1990).

A cada dia que passa, mdicos e hospitais esto se convencendo


de que o alojamento conjunto a melhor maneira para um recmnascido comear sua vida. So tantas as vantagens, tanto para
a me como para a criana e at mesmo para os seus familiares
(pai, avs, irmos etc), que h anos pases mais desenvolvidos
optam por esse sistema. Me e recm-nascido colocados lado a
lado no ps-parto, no sistema alojamento conjunto, estimulam a mulher a amamentar e a cuidar
de sua criana to logo quando possvel.

A amamentao precoce provoca a contrao do tero e de


seus vasos, atuando como profilaxia das hemorragias psFaa uma releitura do
captulo 3 Aleitamento
parto; favorece a precocidade, intensidade, assiduidade do
materno:
promoo,
apoio e proteo
aleitamento materno, e sua manuteno por tempo mais
e reflita sobre como voc poder
prolongado; fortalece os laos afetivos entre me e filho, atravs
contribuir para a promoo dessa
do relacionamento precoce; permite a observao constante do
prtica ao prestar o cuidado imediato
e mediato ao recm-nascido e me.
recm-nascido pela me, o que a faz conhecer melhor seu filho e
possibilita a comunicao imediata de qualquer anormalidade;
oferece condies enfermagem de promover o treinamento materno, atravs de demonstraes
prticas dos cuidados indispensveis ao recm-nascido e purpera; mantm intercmbio
biopsicossocial entre a me, a criana e os demais membros da famlia; diminui o risco de infeco
hospitalar; facilita o encontro da me com o pediatra por ocasio das visitas mdicas para o
exame do recm-nascido, possibilitando troca de informaes entre ambos; desativa o berrio
para recm-nascidos normais, cuja rea poder ser utilizada de acordo com outras necessidades
do hospital (BRASIL 1993).
O momento do banho em alojamento conjunto uma oportunidade para envolver os pais nos
cuidados de seus filhos, para ensinar os procedimentos de higiene corretos e para aprender sobre
as caractersticas individuais de suas crianas (WONG, 1999).
Para a admisso do recm-nascido em berrio tradicional, transferi-lo para o bero aquecido
somente de fralda; conferir pulseira de identificao com o pronturio; proceder s anotaes
78

com os dados antropomtricos, sinais vitais e alteraes; realizar a profilaxia da doena


hemorrgica, administrar vitamina K, 1mg, como dose intramuscular nica, em vasto lateral da
coxa; monitorar de 1 em 1 hora, durante as primeiras 6 horas de vida, temperatura, eliminaes
fisiolgicas,vmitos, desconforto respiratrio, colorao de mucosas, e frequncia cardaca.
Aps a estabilizao trmica e dos sinais vitais, pode-se realizar o primeiro banho; entretanto,
no existe a necessidade de lavar imediatamente o recm-nascido, exceto para remover o sangue
da face e da cabea com sabo neutro e gua morna. Durante o procedimento, necessrio evitar
contato com superfcie fria e corrente de ar. O momento do banho excelente para voc observar
o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar e atividade muscular. Voc
poder ver o procedimento no captulo 10 Necessidade humana bsica de integridade tecidual.
A pulseira de identificao do recm-nascido colocado logo aps seu nascimento, uma medida
simples, porm, muito importante para prevenir erros decorrentes da assistncia. A identificao
correta faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Faa uma pausa, v
Area III e leia o texto Promovendo a segurana do paciente. Discuta em sala de aula, sob a
orientao do professor, sobre a a agenda da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente e
sua repercusso em seu local de trabalho.

8. Teoria das necessidades humanas bsicas na assistncia de


enfermagem
Enfermagem a cincia e a arte de assistir o ser humano no atendimento de suas
necessidades bsicas, de torn-lo independente desta assistncia, quando possvel, pelo
ensino do autocuidado, de recuperar, manter e promover a sade em colaborao com
outros profissionais (HORTA, 1979).

O estudo das teorias de enfermagem to essencial para a prtica da profisso quanto o domnio
de aspectos tcnicos, como tambm de habilidades de comunicao e interao, pois delas derivam
as metodologias assistenciais que sistematizam o planejamento e a prtica do cuidado, visando
assim qualidade da assistncia prestada.
A precursora das teorias de enfermagem a teoria ambiental
de Florence Nightingale. Em seus escritos, Florence
demonstra sua preocupao com o ambiente fsico, o qual
inclui os ambientes psicolgicos e sociais de indivduo.

Pesquise mais sobre a histria


de Florence Nightingale e sua
importncia para a enfermagem.

A teoria das necessidades humanas bsicas de Wanda de Aguiar Horta (1979), desenvolvida no
Brasil no final da dcada de 1960, tem por base as necessidades humanas bsicas, inter-relacionando
homem e mundo. O ser humano um agente de mudana no universo, no tempo e no espao e,
como agente de mudana, tambm causa desequilbrios em seu prprio dinamismo. Por sua vez,
79

esses desequilbrios geram necessidades, caracterizadas por estados de tenso conscientes ou


inconscientes, as quais o levam a buscar a satisfao das necessidades para recuperar/manter seu
equilbrio. As necessidades no atendidas ou atendidas inadequadamente trazem desconforto
e que, se esse for prolongado, pode provocar doena, seja ela de ordem fsica ou mental. Dessa
perspectiva, est a atuao dos profissionais da enfermagem em assistir o ser humano em suas
necessidades bsicas.
Horta (1979) apresentou uma proposta para a sistematizao da assistncia, utilizando um
roteiro de avaliao clnica baseado na prtica mdica, porm com outros objetivos. Sua
preocupao estava direcionada para a observao sistemtica do paciente para a identificao
dos problemas clnicos de enfermagem. Posteriormente, operacionalizou seu modelo conceitual
como mtodo de trabalho cientfico e props um processo de trabalho para a sistematizao da
assistncia de enfermagem.
O grande interesse de Horta (1979), ao desenvolver seu modelo conceitual, estava em acreditar que
a enfermagem uma cincia aplicada, baseada no desenvolvimento de suas teorias, sistematizando
e pesquisando o conhecimento na prtica assistencial, articulando e direcionando esse contedo para
torn-la uma cincia independente.
Note-se que outra preocupao de Horta (1979) foi tentar explicar a natureza da enfermagem, definir
seu campo de ao especfico, sua metodologia cientfica.
Para Horta (1979), os pressupostos bsicos que descrevem o sujeito e o objeto da enfermagem so:
a enfermagem um servio prestado ao ser humano; e
a enfermagem parte integrante da equipe de sade.
A enfermagem tem como princpios:




respeitar e manter a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano;


ser prestada ao ser humano e no a sua doena ou desequilbrio;
cuidar no sentido preventivo, curativo e de reabilitao;
reconhecer o ser humano como membro de uma famlia e de uma comunidade; e
reconhecer o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado.

O processo de enfermagem proposto por Horta (1979) est fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de Maslow
(1970) e na classificao de Mohana (1964) apud Horta (1979).
As necessidades humanas bsicas, com base na Teoria da Motivao Humana de Maslow, so
estruturadas e hierarquizadas em cinco nveis: necessidades fisiolgicas; de segurana; de amor;
de estima; e de autorrealizao. Horta (1979) preferiu utilizar na enfermagem a classificao
de necessidades proposta por Mohana. Apoiada nesses conceitos e suas associaes, a autora
considerou 18 necessidades humanas como psicobiolgicas; 17 como psicossociais; e 2 como
psicoespirituais:

80

Necessidades psicobiolgicas:
Oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso, exerccio e atividade
fsica, sexualidade, abrigo, mecnica corporal, motilidade, cuidado corporal, integridade
cutaneomucosa, integridade fsica, regulao (trmica, hormonal, neurolgica, hidrossalina,
eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular), locomoo, percepo (olfativa,
visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa), teraputica.
Necessidades psicossociais:
Segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade, aprendizagem (educao
sade), gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e no espao, aceitao,
autorrealizao, autoestima, participao, autoimagem, ateno.
Necessidades psicoespirituais:
Religiosa ou teolgica, tica ou de filosofia de vida.

Processo de enfermagem
descrito por Horta (1979) como uma metodologia de trabalho que est fundamentada no mtodo
cientfico, sendo uma (...) dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando
assistncia ao ser humano.
O profissional de enfermagem que desenvolve uma assistncia de enfermagem sistematizada,
com base em um terico de enfermagem, ser capaz de aprimorar habilidades terico-prticas,
associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relaes de trabalho mais
bem definidas e concretas. Assim, o profissional de enfermagem precisa estar familiarizado com
as etapas do processo de enfermagem, compreender, analisar e adapta-las sua realidade a sua
clientela e, mais do que isso, incorporar as definies propostas pelo modelo, a fim de garantir
o objetivo proposto.

81

O processo de enfermagem visa assistncia ao ser humano, seja


ele um indivduo, famlia ou comunidade, estando organizado em seis
fases, incluindo aes sistematizadas e inter-relacionadas (HORTA,
1979).
Histrico de enfermagem O roteiro sistematizado para o
levantamento de dados (significativos para a(o) enfermeira(o) do ser
humano que tornam possvel a identificao de seus problemas).
Diagnstico de enfermagem A identificao das necessidades
do ser humano que precisa de atendimento e a determinao pela(o)
enfermeira(o), do grau de dependncia desse atendimento em natureza
e extenso.
Plano assistencial A determinao global da assistncia de
enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnstico
estabelecido.
Plano de cuidados ou prescrio de enfermagem A
implementao do plano assistencial pelo roteiro dirio (ou aprazado)
que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados
adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do
ser humano.
Evoluo de enfermagem O relato dirio (ou aprazado) das
mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver
sob assistncia profissional. Pela evoluo possvel avaliar a resposta
do ser humano assistncia de enfermagem implementada.
Prognstico de enfermagem A estimativa da capacidade do
ser humano em atender a suas necessidades bsicas alteradas aps a
implementao do plano assistencial e luz dos dados fornecidos pela
evoluo de enfermagem.

O Conselho Regional
de Enfermagem de
So Paulo (Coren-SP), em 1999,
seguindo a Lei n. 5905/73 e a Lei
n. 7498 de 23 de junho de 1986,
passou a exigir implementao do
Processo de Enfermagem em
todas as instituies hospitalares
do Estado de So Paulo.
Essa deciso do Coren-SP gerou
uma grande polmica, pois
a maioria dos enfermeiros e
profissionais de enfermagem
no tinha conhecimento sobre
o Processo de Enfermagem, e,
ainda atualmente, so poucos
os hospitais do Estado que usam
Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem.
Toda mudana gera medo,
angstia e resistncia, porm leva
o profissional ao pensamento
crtico, revendo assim sua prtica.
Dessa forma, acreditamos que
essa deciso do Coren-SP levou os
profissionais ao questionamento
da qualidade da Assistncia de
Enfermagem prestada.
A implementao do processo
de enfermagem em unidades
neonatais vem ocorrendo
desde a exigncia do Coren.
Em algumas dessas unidades,
vem se estudando abordagens
tericas acerca do processo de
enfermagem baseadas na teoria
de Horta (1979).

O processo de enfermagem e o cuidado ao recm-nascido de risco


Considerando todas as peculiaridades de um recm-nascido, principalmente os que necessitam
de um perodo de internao para a sua recuperao e desenvolvimento, muito importante que
a equipe de enfermagem se articule no sentido de prevenir complicaes que cercam a assistncia
a esses bebs, bem como reconhecer os sinais de alarme e desvios da normalidade que auxiliam
na identificao de complicaes.
Para prestar assistncia integral ao recm-nascido, o profissional de enfermagem deve estar
voltado para aes que contemplem os aspectos biolgicos, emocionais, sociais e espirituais,
minimizando, dessa forma, as sequelas decorrentes da internao. preciso compreender
82

o cuidado aos neonatos no s como uma maneira de evitar a morte, mas tambm como um
compromisso com a qualidade de vida futura da criana e sua famlia.
Pensando em obter bons resultados na qualidade da assistncia ao recm-nascido e sua famlia,
a implementao do processo de enfermagem uma das medidas que vm sendo adotadas no
sentido de auxiliar o planejamento, a execuo e a avaliao dos cuidados de enfermagem a essa
clientela. Considerando-se a importncia de um referencial terico que fundamente as aes de
enfermagem contidas no processo de enfermagem e considerando-se tambm as particularidades
dos recm-nascidos como elementos essenciais para o cuidado neonatal, neste livro, nos baseamos
na teoria das necessidades humanas bsicas de Horta (1979) para direcionar a assistncia ao
neonato, porm, com algumas adequaes que se fazem necessrias, pensando nas caractersticas
desses bebs e suas famlias.
Estudaremos detalhadamente as necessidades humanas bsicas de: integridade tecidual,
alimentao e hidratao, eliminaes, oxigenao, circulao, termorregulao, sono e repouso,
percepo sensorial, psicossociais, psicoespiritual. importante frisar que, embora sejam
estudadas nessa sequncia, no h uma mais importante que a outra, muito ao contrrio, pois
todas as necessidades esto inter-relacionadas.
Ressaltamos tambm que, ao estudar cada uma dessas necessidades, teremos que relacionar
todas elas ao cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, componente esse que
ser nosso fio condutor para entender e colocar em prtica a assistncia integral ao neonato de
risco e famlia.
Pesquise servios de assistncia neonatal em que est implantada a Sistematizao da
Assistncia de Enfermagem (SAE).

9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido


Os conceitos que voc ir estudar neste texto sero referncias para todas as aes de cuidado
com o recm-nascido que aprenderemos no decorrer deste livro. Sabemos que o momento do

nascimento estressante para o beb devido a vrias adaptaes por que deve passar quando
termina a vida intrauterina e se inicia a vida extrauterina. Uma das primeiras adaptaes se refere
s grandes mudanas de temperatura em relao quela de quando estava intrauterino, pois,
no geral, a sala de parto possui a temperatura ambiente bem mais baixa do que a corporal. H
tambm a mudana na intensidade da luz, uma vez que, at ento, o beb vivia s no escuro e
passa a viver num ambiente luminoso.
O beb passa, ainda, por mudanas como rudos em excesso, odores diferentes daqueles
intrauterinos, a passagem do meio de vida lquido para o areo. Ocorre a surpresa pela perda do
limite fsico que o continha no tero, pois, ao se mover, sempre se deparava com a parede uterina,
o que lhe trazia bastante segurana pela sensao de conteno de espao.
83

Alm desses aspectos relacionados ao ambiente, o beb ainda


passa pelos procedimentos que causam desconforto e dor, como
aspirao de vias areas superiores, credeizao (instilao de
nitrato de prata na conjuntiva), administrao de vitamina K
intramuscular, excesso de manipulao para exames clnicos,
troca de fralda, vesturio e banho. Esses cuidados rotineiros na
assistncia neonatal so, em geral, realizados indiscriminadamente,
sem prvia avaliao em termos de sua necessidade.
Lembrem-se de que todos esses aspectos se tornam mais crticos
quando h a necessidade da internao do beb, principalmente
quando se trata de um recm-nascido pr-termo.

Se o nascimento
ocorresse no tempo
certo, o beb iria se desenvolver
no tero da me, permanecendo
mais tempo num ambiente ideal
para ele, porm, pelo fato de
nascer antes de completar sua
maturidade, precisa se deparar
com todos os problemas que
podem levar a uma internao.
Na Unidade Neonatal, o neonato
exposto a manipulaes
frequentes e a estmulos
estressantes que diferem muito
do ambiente uterino e que
podem contribuir para uma
srie de efeitos adversos ao
desenvolvimento, principalmente
dos prematuros (SCOCHI et al,
2001)

Todos os fatores que causem estresse no recm-nascido fazem com


que ele perca energia. Quando um beb passa por muitas situaes
de estresse, alm de ele demorar mais para se recuperar e crescer,
pode desenvolver outros problemas de sade que iro prolongar
o seu perodo de internao e retardar o seu desenvolvimento.
Assim, necessrio que os profissionais da sade adotem um tipo
de cuidado que evite que o beb gaste muita energia, pois essa energia ser necessria para a sua
recuperao, seu crescimento e seu desenvolvimento adequados.
As atividades de humanizao no cuidado em unidades neonatais esto voltadas para a promoo
de um ambiente que estimule o desenvolvimento do neonato, que o proteja de estmulos agressivos
e diminua as sequelas advindas do perodo de internao e facilite a formao do vnculo entre o
recm-nascido e sua famlia (BRASIL, 2009).
O cuidado desenvolvimental uma filosofia de cuidado que implica o repensar as relaes
entre os bebs, famlia e provedores de cuidados de sade. Inclui uma variedade de atividades
que maneja/controla o ambiente e individualiza o cuidado ao prematuro, tendo por base
as observaes comportamentais. Tem como objetivo promover a estabilidade clnica, autoorganizao e competncia do recm-nascido, tanto quanto possvel, ajudando-o a conservar
energia para o seu crescimento e desenvolvimento (BYERS, 2003).
Apresentaremos, a seguir, os componentes do cuidado desenvolvimental como intervenes de
enfermagem no ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), com o objetivo
de atenuar os danos provocados pela internao do recm-nascido.

Manejo do Ambiente
Diminuio da luminosidade
Aps o nascimento, o desenvolvimento do ciclo de sono do recm-nascido se estabelece com a
diferenciao do ritmo do dia e da noite. Assim, a liberao de hormnios como o hormnio do
crescimento permite o desenvolvimento do beb, principalmente noite. Com isso, importante
84

que o beb possa distinguir o dia da noite. Com a diminuio da


luminosidade e a promoo de ciclos dia e noite, funes fisiolgicas
como a frequncia cardaca e os nveis de cortisol, um hormnio que
sinaliza o estresse do recm-nascido, promovem sono e repouso e
ganho de peso do beb, ou seja, quanto mais estveis estiverem os
valores dessas funes fisiolgicas, h uma tendncia de o beb
dormir mais profundamente e, consequentemente, guardar mais
energia para o seu crescimento (JORGENSEN, 1999).
Na maioria das unidades neonatais, a iluminao contnua, de
grande intensidade e fluorescente, podendo causar graves danos
ao recm-nascido. Com isso, algumas medidas devem ser tomadas
para a reduo da luminosidade do ambiente como: utilizar luz
noturna de baixa intensidade, cobrir a cpula da incubadora com
tecidos escuros, usar focos de luz individualizados nas cabeceiras
dos leitos, estabelecer perodos com as luzes apagadas ou com a
menor intensidade possvel.

A iluminao em
excesso no ambiente
do recm-nascido pode provocar
danos cromossmicos, alteraes
endcrinas, disfuno gonlgica,
alterao do ritmo biolgico e da
sntese da vitamina D, bem como
a privao do sono (MARRESE,
1996).

Faa uma pesquisa


e procure outros
cuidados alm desses aqui
sugeridos que possam diminuir
a luminosidade na unidade
neonatal.

Diminuio do rudo
O rudo na unidade neonatal causado pela circulao de pessoas e pelo uso e manejo de
equipamentos de suporte vida como a incubadora, prprios do processo teraputico, pela
manipulao do recm-nascido e pelas conversas entre a equipe de sade (RODARTE, 2003, 2007;
RODARTE et al., 2005).
Segundo Rivkees (2003), quando a sensao auditiva torna-se desagradvel, denomina-se tal
fenmeno como rudo e sua unidade de medida expressa em Db (decibel). Para a mensurao
do nvel de rudo, podem ser empregados dois tipos de medidores de nveis de presso sonora
(NPS) conhecidos como decibelmetros e dosmetros (RUSSO, 1997).
Nas UTI neonatais, o rudo diurno chega at 20 dB a mais do que nas unidades neonatais, podendo
causar irritao, fadiga e estresse at mesmo na equipe (NORTHERN; DOWNS, 2005).
Os sinais fisiolgicos de estresse do recm-nascido relacionado ao rudo na unidade neonatal
incluem reaes como: bocejos, soluos, engasgos, regurgitamento, vmitos, espirros, palidez,
cianose, pausas respiratrias, respirao irregular e ofegante, tremores e tosse (HERNANDEZ,
1996). As respostas aos estmulos estressantes, como mudana na presso arterial (PA), frequncia
cardaca (FC), oxigenao e alteraes no sono, interferem na estabilidade clnica e neurolgica,
contribuindo para a piora do estado de sade do RN ao longo do tempo (JOHNSON, 2001).
O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN;
DOWNS, 2005).
85

O rudo pode causar, tambm, irritabilidade, alteraes de viso e gastrointestinais (BRASIL,


2009), interferir nas atividades cerebrais, fsicas e mentais, na comunicao, dilatao das pupilas,
aumento da produo de adrenalina e corticotrofina, causa perda de equilbrio e tremores
(ARAJO; REGAZZI, 2002). Ainda existem as reaes psicolgicas ao rudo como o medo,
aborrecimento e raiva, e essas reaes tambm podem alterar o estado fisiolgico (FALK; WOODS,
1973). O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN;
DOWNS, 2005).
Os efeitos do rudo no dependem apenas do NPS ou da frequncia do rudo, mas tambm
de fatores como o estado de sade, por isso, quanto mais debilitado for o organismo, mais
vulnervel aos efeitos do rudo. Assim, neonatos e crianas pequenas so um grupo vulnervel
ao rudo; e aqueles que permanecem internados em UTI neonatal, em incubadores, merecem uma
preocupao ainda maior (ARAJO; REGAZZI, 2002).
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que o rudo ambiental no ultrapasse 45dB
e lembra que a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), em 1987, estabeleceu que, em
ambientes hospitalares internos (apartamentos, enfermarias, berrios e centro cirrgico), o nvel
sonoro deve estar entre 35 dB e 45 dB, sendo o limite inferior considerado como nvel de conforto
auditivo, e o segundo, como limite aceitvel. Em relao recomendao durante o transporte
do recm-nascido, McNab, em um guideline internacional, diz que o NPS no deve exceder 60dB
(KAKEHASHI et al, 2007).
Para comparar o que significa para ns adultos os dB, temos alguns exemplos do nosso dia a dia
em UTI neonatal:
Intensidade sonora de algumas atividades na UTI tradicional
Atividade
Conversa normal

Intensidade
dB
45-50

Atividade

Intensidade
dB

Abertura de embalagem plstica

67-86

gua correndo da torneira

54

Alarme da incubadora

67-96

Seringa vazia jogada em lata de lixo


plstica

56

Fechar porta ou gaveta da


incubadora

70-95

Toque do telefone

49-66

Bater com os dedos no acrlico da


incubadora

70-95

Rdio na UTI

60-62

Deixar cair a bandeja da incubadora

88-117

Alarme de bomba de infuso

60-78

Fechar portinhola da incubadora

80-11

Bater em uma lata de lixo metlica

62

Colocar mamadeira sobre a


incubadora

84-108

Cadeira arrastada no cho

62

Cuidados com o beb

109-126

Esbarro no corpo da incubadora

At 140

gua borbulhando em dutos do


respirador
Fonte: BRASIL, 2009.

86

62-87

Pensando nos danos que o rudo pode causar aos neonatos,


Faa uma pesquisa e
algumas medidas podem ser tomadas no sentido de evitar o
procure
propor outras
rudo durante o cuidado nas unidades neonatais: evitar o uso
medidas que possam ser utilizadas.
de rdios nas UTI neonatais; conversar em tom de voz baixo,
Quais alm desses cuidados sugeridos
evitando falar prximo da incubadora, a no ser quando se
podem ser realizados visando a
diminuir o rudo na unidade neonatal?
dirigir ao recm-nascido (em voz bem baixa); instalar torneiras
que emitam pouco rudo; deixar o telefone distante dos recmnascidos e mant-los com o toque baixo; atender prontamente aos disparos de alarmes sonoros
de aparelhos e incubadoras e toques de telefone; instalar lixeiras de pedal que diminuam o rudo
do ato de tampar; fechar as portinholas das incubadoras com delicadeza; no tamborilar os
dedos sobre a cpula das incubadoras; no colocar instrumentos e equipamentos utilizados na
teraputica sobre a cpula da incubadora; instituir intervalos dirios de no mnimo duas horas de
silncio na rotina da unidade.

Manejo do recm-nascido
Diminuio da manipulao
A rotina da UTI neonatal, juntamente com a manipulao,
fator estressante para o neonato. No h dvida de que a
posio e a manipulao do prematuro influenciam no seu
desenvolvimento (AUCOTT et al., 2002).
Na prtica clnica, sabe-se que a manipulao ao recmnascido pr-termo (RNPT) frequente em UTI neonatal, e que
o agrupamento de cuidados no uma realidade praticada
por todos os profissionais que trabalham diretamente ou
indiretamente com esses bebs.
A manipulao mnima refere-se a um agrupamento de cuidados
no qual o recm-nascido visto como o centro da assistncia em
que os cuidadores devem priorizar a necessidade do neonato
antes de manipul-lo (BRASIL, 2009).
A manipulao e o cuidado devem ser realizados levando em
conta os sinais e as respostas que o beb d, exigindo uma
observao prvia, anlise da real necessidade do procedimento,
sua realizao no momento mais adequado ao beb e modulado
de acordo com suas respostas. Portanto, o aspecto-chave desse
cuidar est na observao dos sinais do beb, que podem
ser de aproximao ou de retraimento (ou estresse) ante um
dado estmulo. A partir dessas pistas, pode-se avaliar a sua
disponibilidade de energia.

Estudo realizado com 20


prematuros internados
em UTI demonstrou que foram
submetidos a um total de 768
manipulaes e 1.341 procedimentos
em 24 horas, com mdias de 38,4 e
67,05, respectivamente. As
manipulaes com apenas um
procedimento representaram 65,6%
dos casos, e os agrupamentos
contiveram de 2 a 10 procedimentos.
Os profissionais foram responsveis
por 91,8% das manipulaes contra
8,2% dos familiares, e a maior parte
das manipulaes ocorreu em menos
de um minuto (PEREIRA, 2009).
O prematuro mais manipulado,
durante as 24 horas, esteve 5
horas e 9 minutos e 9 segundos em
manipulao. Um dos recm-nascidos
apresentou apenas 30 minutos e 12
segundos de descanso. Concluiu-se
que as manipulaes individuais
representaram a maior parte das
manipulaes, e, quando ocorrem
os agrupamentos de cuidados, no
h organizao dos procedimentos.
Houve poucos procedimentos que
visaram ao cuidado desenvolvimental
(PEREIRA, 2009).

87

Alguns cuidados devem ser realizados antes do procedimento, como: respeitar o estado comportamental
do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando,
consol-lo completamente antes da realizao do procedimento; preparar todo o material necessrio;
falar suavemente antes de tocar, observando as pistas fisiolgicas e comportamentais do beb;
posicionar e dar conteno elstica; evitar mudanas sbitas de postura ou realiz-las com o beb bem
aconchegado em flexo e com as mos prximas boca; oferecer consolo se necessrio.
Durante o procedimento, importante: minimizar todos os outros estmulos; executar o procedimento
em etapas, permitindo a recuperao fisiolgica (FR, FC e Sat O2) e comportamental; se possvel, usar
o decbito lateral; agrupar os procedimentos ou execut-los de forma contnua, lenta e gentil, porm
eficiente, intercalando perodos de descanso individualizados pelas respostas do beb; usar estratgias para
o manejo do estresse e da dor; dar suportes necessrios suco no nutritiva, conteno, enrolamento.
Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla, enquanto uma pessoa o realiza, a outra
contm o beb para acalm-lo e dar segurana a ele.
Aps o procedimento, deve-se: continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at
o beb ficar estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus muscular; evitar o uso de
outros estmulos concomitantes.
Os cuidados de rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb, a fim de
possibilitar os maiores perodos de sono profundo que forem possveis. Isso no significa realizar
todos os cuidados de uma vez, pois o agrupamento de vrios procedimentos em um curto espao
de tempo pode ser mais danoso ao pr-termo, principalmente se doente, do que a real durao
do episdio de manuseio. Alteraes na presso sistlica e na presso arterial mdia, bem como
instabilidade cardiorrespiratria se correlacionam de forma mais significativa com o nmero de
procedimentos do que com sua durao total. O tempo total de manuseio pode ser um pouco
maior, mas com menor desorganizao do beb (BRASIL, 2009).

Posicionamento
Normalmente, um recm-nascido a termo mantm-se em decbito dorsal, com a cabea voltada
para um dos lados, membros superiores semifletidos, membros inferiores fletidos e mos
serradas. J o neonato pr-termo apresenta menos flexo nos braos, troncos e pelve. A postura
est relacionada com o tnus muscular e ele reflete o grau de maturidade ou o estado clnico do
neonato e, quanto menor o tnus muscular, menor a capacidade de se organizar (FONSECA;
SCOCHI, 2009).

Prematuro

88

A termo

O cuidado postural facilita o conforto do beb atravs de uma postura funcional (geralmente
com mais flexo e orientao para a linha mdia), auxilia no sono, na regulao das suas funes
fisiolgicas para atingir estabilidade e conservar energia e permite um melhor controle muscular
com menores possibilidades de desenvolver padres motores anormais.
Postura Supino: uma postura bastante utilizada na
UTI neonatal, pois permite facilidade de acesso e de
visualizao do beb. No entanto, pode trazer efeitos
no desejados ao beb, tais como: hiperextenso de
pescoo, elevao de ombros, retrao escapular
e achatamento da cabea. No promove flexo,
permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as
atividades de linha mdia, sendo mais estressante.
Postura Prono: uma postura que permite a
diminuio do gasto energtico, aumento do tempo
de sono com diminuio do choro e menor nmero de
comportamentos de estresse, com ou sem utilizao
de ninho (GRENIER, 2003).
Possibilita melhora da saturao de oxignio,
possivelmente devido ao aumento da compresso
pulmonar, alm de maior regularidade na frequncia
respiratria, com maior sincronia nos movimentos
respiratrios (MONTEROSSO, 2002).
Possibilita, tambm, a diminuio de episdios de
refluxo gastroesofgico (RGE), esvaziamento gstrico
mais rpido e menor risco de broncoaspirao
(BRASIL, 2009).
Postura Lateral: Ela encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tnus
postural com maior flexo e simetria. Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a
orientao mo boca. Alm disso, propicia um menor nmero de comportamentos de estresse
desde que o beb esteja com um ninho.
Sua manuteno, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os membros superiores
ficaro flexionados, com as mos prximas face, e os membros inferiores flexionados com joelhos
prximos ao tronco. Se necessrio, usar faixa de pano sobre o quadril e/ou ombros para manter
a posio (BRASIL, 2009).

89

O decbito lateral direito assemelha-se s vantagens da postura


prona em termos de um esvaziamento gstrico mais rpido. J o
decbito lateral esquerdo parece favorecer a reduo na durao
dos episdios de refluxo gastroesofgico (OMARI, 2004).

Posio Canguru: Pode ser utilizada quando o beb estiver


estvel clinicamente, tolerando ser manuseado, e os pais desejosos
e conhecendo os sinais de seu beb. O recm-nascido dever ser
colocado em posio vertical ou diagonal elevada, entre as mamas,
no seio. Me e filho devem estar envolvidos com uma faixa.
O neonato colocado em posio vertical, de frente para a me,
cabea lateralizada, membros superiores flexionados, aduzidos
(fechados) com cotovelos prximos ao tronco e membros inferiores
flexionados e aduzidos. importante mudar a posio da cabea
de um lado para o outro; evitar a hiperextenso da cabea e a
abduo (abertura) exagerada do quadril e a extenso das pernas.
O contato pele a pele um componente importante dos cuidados
voltados para o desenvolvimento. Fornece um equilbrio entre os
sistemas ttil e proprioceptivo (desenvolvimento mais precoce)
e os sistemas visual e auditivo (desenvolvimento mais tardio),
ambos sob estimulao inadequada. Promove tambm uma
experincia de conteno, minimizando a sobrecarga de estmulos
visuais e auditivos. Tem um efeito positivo no aleitamento materno
exclusivo na alta, no desenvolvimento do apego e na confiana e
satisfao materna (LUNDINGTON-HOE, 2006).

90

Medidas para alvio do estresse


Toque parado: envolve a colocao das mos paradas sobre o corpo
do beb, usando toque firme e com presso constante. Uma mo
envolve a cabea, a outra contm os ps ou as mos. Apresenta efeitos
positivos (conforto) imediatos com a diminuio do nvel de atividade
motora e do desconforto comportamental, permitindo mais sono
profundo durante o toque e reduo do gasto energtico (MODRCINTALBOTT, 2003).

Conteno: recomendado conter gentilmente os braos e as pernas


em flexo, posicionados em direo linha mdia, prximos do tronco
e da face, em decbito lateral ou supino. Essa conteno firme, mas
elstica, envia ao Sistema Nervoso Central um fluxo contnuo de
estmulos que podem competir com os estmulos dolorosos, modulando
a percepo da dor e facilitando a autorregulao em procedimentos
dolorosos de menor intensidade (BRASIL, 2009).

Enrolamento: pode ser utilizado, desde que o neonato esteja


adequadamente monitorado e clinicamente estvel. Estimula os
receptores proprioceptivos, tteis e trmicos, estmulos que podem
competir com o estresse e a dor. mais efetivo quando realizado antes
de qualquer procedimento ou quando mantido na maior parte do tempo
durante os procedimentos. Os membros e o quadril devem ser mantidos
em flexo e as mos prximas face, devendo ser garantido o movimento
do neonato No deve ser confundido com o popular charuto, que era
uma prtica muito utilizada, mas que impede a liberdade de movimento
do beb (BRASIL, 2009).

Ateno ao estado comportamental


Algumas medidas devem ser respeitadas durante o cuidado: no mexer no beb em sono profundo
(por pior que possa estar a postura); aps posicionar, deixar o beb organizado e em estado de
sono; verificar o conforto do beb na postura escolhida, variando as posturas, que protegem a pele
e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato da cabea; manter a cabea alinhada
diminui as demandas em termos de presso intracraniana e reduz a possibilidade de apneia
obstrutiva (pode acontecer com a flexo excessiva do pescoo); deixar as mos livres e prximas
ao rosto; dar apoio para os ps; dar conteno, cobrir, promover coxins de sustentao.
91

Estado comportamental
Estado de sono e viglia: para que possamos associar o cuidado s observaes comportamentais
do beb, inicialmente importante conhecermos seus estados comportamentais, que variam desde o
sono profundo ao choro. Podem ser observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade,
transies e estado dominante. Os estados comportamentais so seis (PRECHTL, 1974):
Sono profundo: olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular, pequenos sobressaltos
a intervalos regulares (separados por muitos segundos). Nesse perodo, o sono profundo sinal de
maturidade e bom funcionamento do sistema nervoso. Contribui para o repouso e a organizao do
sistema nervoso imaturo e facilmente sobrecarregado do recm-nascido pr-termo. Sua ocorrncia vrias
vezes ao dia importante, como que isolando o beb do mundo exterior.
Sono ativo: (sono REM) os olhos podem apresentar movimentos rotativos lentos, pequenas contraes;
o beb pode se espreguiar, apresentar respirao regular mais rpida e, s vezes, mais curta do que o sono
profundo. O beb sorri s vezes, contrai a musculatura facial, movimenta a boca e pode apresentar suco
no nutritiva. Esse estgio de sono considerado como sendo ligado ao crescimento e diferenciao
cerebral. O beb est mais vulnervel ao mundo exterior nesse estgio de sono.
Sonolncia: os olhos abrem-se, podendo permanecer parcialmente ou totalmente abertos, mas com
aparncia entorpecida. Ocasionalmente, apresentam movimentos suaves de braos e pernas. Respirao
regular, mais rpida e curta do que durante o sono.
Alerta quieto: o corpo e a face ficam relativamente inativos, olhos brilhantes. Os estmulos visuais e
auditivos evocam respostas. Esse o estado que mais recompensa os pais, pois possibilita a interao.
Alerta ativo: o beb est acordado e apresenta mais movimentos; considerado como um estado de
transio para o choro. O beb est disponvel para o mundo externo e pode ser acalmado ou trazido
de volta para o estado de alerta quieto com o uso de estmulos adequados, mas se esses forem fortes em
demasia, o beb tende a se tornar desorganizado.
Choro: o beb pode apresentar vocalizaes por vrios propsitos, como dor, fome, tdio e desconforto.

Sinais de estresse aos estmulos ambientais


O recm-nascido estressado pode apresentar comportamento estereotpico generalizado,
incluindo aumento da frequncia cardaca e queda de saturao de oxignio, assim como aumento
da presso intracraniana, aumento de atividades faciais indicativas de dor, aumento dos nveis
de cortisol e distrbio dos padres de sono/alerta (LIPP; MALAGRIS, 1998).]

92

Dor
Desde o nascimento, verifica-se que grande parcela dos recm-nascidos passa por experincias
desagradveis, que, apesar de necessrias ou inevitveis so invasivas, estressantes e, muitas
vezes, dolorosas, devendo, portanto, ser minimizadas.
O ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal) expe os recm-nascidos
pr-termos a mltiplos eventos estressantes e dolorosos (CRISTOFFEL, 2002), submetendo-os a
cerca de 65,2 procedimentos/dia e perfazendo uma mdia de 521 procedimentos dolorosos em
um perodo de oito dias de internao (COSTERNARO; HOCH, 1998).
Quando no tratada, a dor provoca inmeros efeitos nocivos na criana, como alteraes
metablicas, elevao dos nveis de hormnios circulantes, maior predisposio s infeces,
alteraes do fluxo sanguneo cerebral e hemorragia cerebral, tambm conhecida como hemorragia
ventricular, falta de oxigenao (hipxia), episdios de parada da respirao (apneia), grande
gasto de energia, necessitando da utilizao de reservas de glicose, alterao dos padres de sono
e viglia e alterao comportamental ante outros episdios dolorosos (BARBOSA et al., 2000).
Torna-se, portanto, fundamental que a dor em recm-nascidos seja adequadamente identificada,
avaliada e, sobretudo, tratada.

Avaliao da dor
A dificuldade de avaliao e mensurao da dor neonatal constitui-se em um dos maiores
obstculos na assistncia em neonatologia, em razo da ausncia da comunicao verbal desses
pacientes, e da similaridade de suas reaes aos inmeros tipos de estmulos, tornando subjetiva
a mensurao da dor. Sendo assim, a disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do recmnascido a base para o tratamento adequado e a garantia de uma assistncia mais humanizada
(REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000).

Indicadores de dor. Considerando-se a inabilidade dos neonatos de


verbalizarem a dor, temos que tomar como base alguns indicadores para avali-la.
Indicadores fisiolgicos

frequncia cardaca, frequncia respiratria,


saturao de oxignio, sudorese, pupilas dilatadas,
palidez, rubor.

Indicadores
comportamentais

atividade facial, choro, movimentos corporais.

93

Medidas no farmacolgicas para o alvio da dor


Diversas medidas no farmacolgicas tm sido apontadas como eficazes no alvio da dor em
recm-nascido durante procedimentos dolorosos, tais como a sacarose ou glicose (GASPARDO;
LINHARES MARTINEZ, 2005), a amamentao materna (SHAH et al., 2007; LEITE et al, 2009),
a suco no nutritiva (14) e o contato materno pele a pele (CASTRAL et al, 2008, JOHNSTON et
al, 2003).
Outras medidas de conforto para minimizar a dor e o estresse nesses bebs tm sido encorajadas,
tal como a diminuio de estmulos externos (luminosidade e rudos), o respeito aos perodos
de sono e repouso e a manipulao mnima dos prematuros durante a hospitalizao (LAGO et
al., 2009). Essas medidas de conforto, por si s, no aliviam a dor, porm diminuem a agitao e,
indiretamente, reduzem-na, promovendo organizao comportamental, conforto geral e repouso.

Suco no nutritiva (SNN)


Cignacco et al. (2007) define
a suco no nutritiva a
partir do uso de uma
chupeta na boca do recmnascido para promover a
suco, sem oferecer o leite
materno ou frmula. A SNN
oferecida por 5 minutos,
anterior ao procedimento de dor, mais efetiva do que durante
2 minutos para a reduo ou preveno do aumento da FC. No
existem estudos atuais que recomendem o tempo de durao
mais efetivo para a SNN. H uma variao de tempo entre 8 a 10
minutos antes do procedimento de dor, devendo ser mantida
durante e aps o procedimento, at que o recm-nascido se
acalme (SHIAO et al, 1997).

94

No estudo
realizado por
Blass e Watt (1999),
encontrou-se uma relao do
nmero de suces da chupeta
com o efeito calmante da SNN
em recm-nascido a termo;
somente quando o recmnascido atingia um nmero de
30 suces por minuto,
obteve-se diminuio da dor.
No entanto, esse foi o nico
estudo que avaliou o nmero
de suces do recm-nascido
durante o procedimento,
havendo necessidade de
estudos futuros nessa direo.

Sacarose
o mtodo que possui maior evidncia cientfica para
o uso na prtica clnica, ou seja, a interveno no
farmacolgica mais eficaz para o alvio da dor no recmnascido durante procedimentos dolorosos.
A administrao da sacarose deve ser realizada 1
a 2 minutos antes do procedimento de dor aguda,
permitindo que o recm-nascido continue sugando
a chupeta durante o procedimento e, se necessrio,
repetir a dose respeitando o limite mximo. Se o recmnascido permanecer agitado ou irritado, mesmo tendo
sido administrado a dose mxima, devem-se considerar
medidas adicionais de conforto e/ou analgesia
(MORASH; FLOWER, 2004) da sacarose. Sugere-se
que esse perodo mnimo antes do procedimento
essencial para liberao de endorfinas responsveis
pelo efeito analgsico. Essas endorfinas so hormnios
que diminuem a dor.

Protocolos de uso da sacarose na


prtica clnica para preveno da
dor tm sido implantados em diversas unidades
neonatais. Em um estudo que resultou na
implementao da sacarose como analgsico
para o recm-nascido a termo e pr-termo,
durante a puno de calcneo, venopuno,
insero intravenosa ou nasogstrica, remoo
de sutura, puno lombar, cateterizao vesical e
imunizao, recomendou-se administrar
sacarose 24% na mucosa oral, na dose de 0,2 a
0,4ml por procedimento (corresponde a molhar
a chupeta uma a duas vezes na soluo), em
recm-nascido de 27 a 37 semanas de idade
gestacional, e at 2ml (molhar 10 vezes a
chupeta na soluo) em recm-nascidos maiores
de 37 semanas.
Considerando-se resultados dos estudos
apresentados, recomendamos o uso da sacarose
combinada suco no nutritiva para o alvio
da dor aguda em recm-nascido a termo e prtermo e lactentes.

Posio canguru ou contato pele a pele


A posio canguru possui efeitos calmantes quando
utilizada, pelo menos, 10 minutos antes do procedimento
doloroso, devendo ser mantida durante e aps o
mesmo.
No se sabe quais so os mecanismos analgsicos da
posio canguru. O contato materno pele a pele rene
diversos estmulos, tais como o cheiro, a voz, o calor,
a textura da pele, o som dos batimentos cardacos, o
movimento do trax durante a respirao materna, a
conteno e o posicionamento em prona (LUDINGTONHOE; SMINTH, 1996).

No estudo realizado por Sousa et al.


(2008), comparou-se o efeito
analgsico da posio canguru com 1ml de
glicose 5% em recm-nascidos pr-termos que
receberam a puno de calcneo para o teste de
triagem neonatal. O grupo em que foi realizada a
posio canguru obteve menores escores no
PIPP* e demonstrou uma menor variao na
frequncia cardaca e saturao de oxignio em
relao ao controle (grupo que no recebeu
nada) e ao grupo que recebeu a glicose. Estudos
que comparem a posio canguru com outros
mtodos no farmacolgicos ainda precisam ser
realizados, assim como estudos que avaliem a
combinao de mtodos como a suco no
nutritiva e a sacarose, para potencializar o efeito
da posio canguru no alvio da dor neonatal.

No h estudos na literatura que reportam


implementao da posio canguru na prtica
clnica para o alvio da dor; no entanto, destacamos
*PIPP (Premature infant pain profile / Perfil da dor do neonato
a importncia do seu uso no alvio da dor neonatal
prematuro)
com o objetivo de oferecer uma assistncia de melhor
qualidade e mais humanizada, pois inclui a participao ativa da me e famlia na preveno da
dor aguda do recm-nascido.

95

Amamentao
outro mtodo natural e sem custos para o alvio da dor aguda neonatal. A amamentao deve
ser iniciada de 2 a 15 minutos antes do procedimento doloroso, sendo mantida durante e aps o
procedimento, at que o recm-nascido se acalme.
Segundo um estudo de reviso sistemtica realizado em 2006, a amamentao materna demonstrou
reduo significativa na durao do choro, diminuio da FC e escore de escalas de dor quando
comparadas ao grupo controle, placebo ou posicionamento em RN a termo. O mesmo estudo
sugere que a amamentao ainda mais efetiva do que a sacarose/glicose ou possui efeitos
similares (SHAH; ALIWALLS; SHAH, 2007).
No entanto, em estudo realizado por Codipietro et al. (2008), o efeito analgsico da amamentao
foi superior (5 pontos a menos na escala PIPP) a 1 ml de sacarose 25% oferecida via seringa 2
minutos antes da puno de calcneo em recm-nascido a termo.
Antes de iniciar o procedimento, necessrio que o recm-nascido mantenha uma suco ativa,
caracterizada por uma apreenso do mamilo materno pelo beb, promovendo vedamento
perifrico contra a mama; abaixamento da mandbula, provocando presso negativa intrabucal e
succionando o leite da mama para o mamilo; elevao da mandbula para uma posio anterior
(protrusa) comprimindo a arola; retorno da mandbula para a posio original (o verdadeiro ato
de ordenha); o leite coletado na cavidade bucal alcana o palato mole, provocando o reflexo de
deglutio, segundo definio de Faltin et al. (1983). A frequncia de suces pode ser um fator
moderador do efeito calmante da amamentao. Leite et al (2009) verificaram que houve uma
diminuio da dor em recm-nascidos que tiveram uma mdia de 17 suces por minuto durante
a puno do calcneo.

O cuidado centrado na famlia


Com os avanos da medicina neonatal, cada vez mais, bebs menores e mais enfermos tm
sobrevivido ao seu nascimento prematuro. Enquanto esses bebs lutam por suas vidas, seus pais
sofrem com as consequncias psicolgicas de uma situao inesperada.
Ao verem seus bebs pela primeira vez na UTI neonatal, geralmente se chocam com o tamanho
minsculo do recm-nascido e se sentem muito ansiosos com a quantidade de tubos, fios e
mquinas ligadas ao beb (WERESZAK et al., 1997).
Choque, frustrao, culpa, arrependimento, insegurana, ansiedade, um misto de sentimentos
manifestados pelas mes envolve o contexto do nascimento de uma criana gravemente doente e
que necessita ser internada em uma UTI neonatal (BELLI, 1992).
As famlias que tm um beb que requer cuidados intensivos passam por um perodo de
estranhamento psicolgico e sentem-se desoladas pelo sentimento de tristeza. O sentimento
de tristeza uma resposta caracterstica quando se perde ou se separa de algum importante
e gera dor fsica e psicolgica. Assim, a tristeza e a dor dela decorrente so pela perda do filho
idealizado pelos pais durante a gravidez, e a constatao de que o beb menos perfeito do que
aquele esperado (BELLI, 1999).
96

Considerando a assistncia aos pais de recm-nascidos internados em Unidades Neonatais,


percebemos o quanto importante que os profissionais de sade estabeleam relaes com
eles no sentido de promover apoio, para assim, ajud-los a superar os problemas inerentes aos
sentimentos que envolvem o processo de hospitalizao de seus filhos.
Da mesma forma, h a necessidade de o recm-nascido
interagir com os pais para a criao de laos afetivos, o
que de suma importncia para o seu desenvolvimento.
, ento, necessrio que a Equipe de Sade busque
minimizar a separao do beb com seus pais, favorecendo
a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos. Para
isso, necessrio que o ambiente seja receptivo e acolhedor
para ambos, o beb e seus pais, aos quais, por vezes,
a UTI neonatal pode parecer hostil e pouco amigvel,
inibindo os comportamentos espontneos e dificultando
a ligao afetiva com seu beb. importante lembrarmos
que a intensidade da ligao afetiva reflete o grau de
envolvimento dos pais com seu beb.

A interao do beb recmnascido vai depender da


permanncia ou da variao de seus
estados de sono e alerta. O beb mostra
uma tendncia para mudar para um estado
apropriado em cada situao especfica que
se apresente. Uma estimulao mais
intensa o acordar e frequentemente o
colocar em alerta. Se for incomodado pela
estimulao, ele reagir e poder
finalmente chorar. Contudo, ele
frequentemente capaz de aquietar-se e de
voltar para um estado de alerta ou de sono.

Nesse sentido, importante que a equipe contribua com a formao de laos afetivos, fazendo-se
necessrio: facilitar os contatos iniciais dos pais com seu beb; propiciar a visita precoce dos pais
na UTI; acompanhar os pais e familiares no primeiro encontro com seu beb; facilitar a entrada
dos pais na Unidade Neonatal; tornar o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais;
ajudar os pais a no se sentirem diminudos e envergonhados diante de seu beb; permitir que os
pais participem dos cuidados dispensados ao beb; escutar atentamente o que os pais tm a dizer;
incentivar o cuidado canguru.

97

Cuidando do recm-nascido com base na teoria das


necessidades humanas bsicas e do cuidado desenvolvimental
e humanizado.
10. Atendendo necessidade humana bsica de integridade tecidual
Os problemas cutneos so encontrados frequentemente na prtica do cuidado de enfermagem.
As queixas relacionadas pele correspondem a mais de 10% de todas as consultas ambulatoriais
nos EUA. Como a pele espelha a condio geral do paciente, muitas patologias sistmicas podem
ser acompanhadas de manifestaes dermatolgicas (BRUNNER, 1998).
A integridade da pele do recm-nascido hospitalizado, segundo Nepomuceno (2007), pode ser
considerada um indicador da qualidade da assistncia de enfermagem e as intervenes realizadas
para sua manuteno so determinantes para a qualidade de vida futura da criana.
A pele composta de trs camadas: a epiderme, a derme, e o tecido subcutneo. Cada camada
torna-se mais diferenciada medida que se eleva da camada do extrato germinativo basal para a
camada mais externa do extrato crneo (BRUNNER, 1998).

Peculiaridades da pele e a manuteno da integridade tecidual do recm-nascido


A textura da pele do recm-nascido lisa, aveludada e macia,
especialmente ao redor dos olhos, das pernas, da face dorsal das mos
e dos ps e da bolsa escrotal ou dos grandes lbios. A colorao da pele
depende da base racial e familiar e varia muito entre os recm-nascidos
(WONG, 1999).

98

Faa uma
reviso sobre
a anatomia e fisiologia do
sistema tegumentar.

Ao nascimento, a pele do recm-nascido recoberta pela


lanugem que desaparece nas primeiras semanas de vida
e pelo vrnix caseoso que, alm da funo de proteo
e lubrificao, facilita a passagem do beb no canal
de parto. Observa-se tambm que todas as estruturas
pertencentes pele esto presentes, mas muitas funes
do tegumento ainda so imaturas. As duas camadas
da pele, a epiderme e a derme, esto frouxamente
ligadas entre si, de maneira que a funo de barreira
fsica da pele prejudicada, principalmente em recmnascidos pr-termos, tornando-os mais susceptveis ao
desenvolvimento de leses de pele.
A frico discreta da epiderme, como a que causada pela
retirada rpida de fita adesiva, por exemplo, pode provocar
a separao dessas camadas e a formao de bolhas.
Em estudos sobre leses dermatolgicas relacionadas
terapia intensiva neonatal, foram identificadas leses
derivadas da assistncia respiratria, leses secundrias
derivadas do uso de monitores transcutneos de oxignio,
leses relacionadas a procedimentos vasculares, leses
por cicatrizes cirrgicas, dermatites de contato pelo uso
de adesivos e do coletor de urina, alm de leses por
compresso, dentre outras (DE LUNA, NARTINEZ,
WEISMAN, 1985 apud NEPOMUCENO, 2002).

Como primeira camada de


proteo contra o meio externo,
a pele inicia a sua formao nas primeiras
trs semanas de gestao e apresenta-se
mais desenvolvida e definida por volta da 32
e 34 semana. Assim, podemos situar os
recm-nascidos prematuros (RNPT), abaixo
de 37 semanas de idade gestacional (IG)
(MARCONDES et al, 2002) numa escala de
extrema vigilncia, pois a pele encontra-se
em fase de formao e apresenta mudanas
aps o nascimento. A manuteno da
integridade da pele mostra-se primordial no
cuidado do RNPT (ASSOCIAO PAULISTA DE
ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO
HOSPITALAR, 2001).
Os adultos tm uma proporo de superfcie/
volume corporal aproximadamente de 3%; j
no RNPT, essa relao maior e corresponde
a 13% do seu peso corporal. A pele de um
recm-nascido mais fina, cerca de 40%
a 60% da espessura da pele de um adulto,
tornando-se menor no RNPT, caracterizandose ainda pela menor quantidade de pelos,
os ligamentos intracelulares so mais fracos
e produzem menos secreo das glndulas
sebceas e sudorparas (ASSOCIAO
PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE
INFECO HOSPITALAR, 2001).

Alteraes vasomotoras na derme e tecido subcutneo em resposta ao resfriamento ou exposio


crnica ao calor radiante produzem um aspecto moteado ctis marmorata, especialmente no
tronco, nos braos e nas pernas.

Anormalidades no sistema tegumentar


Os problemas dermatolgicos em recm-nascido so
constitudos principalmente de leses originrias do
parto e das diversas formas de dermatite. Durante o
parto, podem ocorrer traumatismos que afetam o sistema
tegumentar do recm-nascido, dos quais citamos a bossa
ou caput succedaneum e o cfalo-hematoma.

Reveja sobre a bossa ou caput


succedaneum e o cfalohematoma no capitulo 6 Caracterizao e
classificao do recm-nascido.

Ressalta-se a importncia de o profissional de enfermagem estar atento aos sinais de leses


do couro cabeludo, aferio diria do permetro ceflico, comunicao e anotao de sinais de
hipoatividade, suco dbil, ausncia de resposta a estmulos dolorosos.

99

As anormalidades no sistema
tegumentar
podem
ser
determinadas por distribuio,
tamanho, morfologia e arranjo
das leses, causadas geralmente
por irritantes fsicos, qumicos
ou alrgicos ou agente infeccioso,
como bactrias, fungos, vrus,
parasitas de animais, ou por
infeces
especficas
como
sarampo e varola.
As leses assumem caractersticas
mais ou menos distintas de acordo
com a natureza do processo
patolgico. Os nomes que
foram dados a essas leses so
importantes para fins descritivos
nos processos de manuteno
de registros de comunicao
(WONG,1999).
Portanto, necessrio que
o(a) tcnico(a) de enfermagem
se expresse corretamente ao
descrever as leses de pele nos
registros de enfermagem.

Eritema rea avermelhada causada por maior quantidade de


sangue oxigenado na vasculatura drmica;
Equimoses (contuses) reas de colorao vermelha ou prpura causada
pelo extravasamento de sangue pela derme e tecido subcutneo;
Petquias pontos circunscritos ntidos, diminutos, do tamanho da cabea de
um alfinete, nas camadas superficiais de epiderme;
Leses primrias alteraes de pele produzidas por algum fator causal; as
leses primrias comuns nas doenas de pele peditricas so as mculas,
ppulas e vesculas;
Leses secundrias alteraes que decorrem de modificaes na leso
primria, como aquelas causadas por esfregar, coar, usar medicaes ou
involuo e cicatrizao;
Padres de distribuio o padro em que as leses se distribuem pelo
corpo, se localizadas ou generalizadas, e as reas especficas associadas s
leses;
Configurao e arranjo o tamanho, a forma e o arranjo de uma leso
ou grupos de leses, por exemplo: discretas, em aglomerados, difusas ou
confluentes;
Milium glndulas sebceas distendidas que aparecem como pequenas
ppulas esbranquiadas nas bochechas, no queixo e no nariz;
Miliria obstrues dos ductos crinos, ruptura dos ductos, e bloqueio da
sudorese normal na pele: rubra (brotoeja ocluso dos ductos crinos na
juno dermoepidrmica) e cristalina (ruptura dos ductos crinos na camada
crnea);
Intertrigo placas vermelhas, midas e inflamadas com bordas bem
delimitadas. Suor/calor/frico , dermatite fralda / candidase;
Impetigo vesculas midas e crostas cor de mel. Infeco bacteriana
contagiosa.

Infeces da pele
A pele do recm-nascido, principalmente o prematuro, ineficaz como barreira, o que a torna
mais susceptvel a leses e a penetrao de micro-organismos. Alm disso, o sistema imunolgico
do prematuro no capaz de conter as infeces, fazendo com que haja disseminao de qualquer
infeco, caracterizando, assim, as septicemias (FERREIRA, 2007). Isso significa que qualquer leso
de pele pode aumentar o risco de infeco de pele e sua disseminao pela corrente sangunea.
A pele dos prematuros menos espessa, tem menos fibras elsticas, e existe menor coeso entre as
camadas mais finas da pele; assim, o limite entre a derme e a epiderme to fraco, que a epiderme
facilmente removida quando fitas adesivas, eletrodos e similares so removidos (AVERY; FLETCHER;
MACDONALD, 1999).
Medidas de preveno de infeces como a higienizao das mos, reduo da manipulao,
maior controle sobre procedimentos invasivos e medidas que minimizem o desencadeamento de
leses so necessrias para a reduo de danos cutneos do RN.
100

Outros cuidados que contribuem para prevenir as leses so: manter o lenol sempre limpo, seco
e esticado; realizar a troca de fralda logo aps as eliminaes; realizar as mudanas de decbito
aps a estabilizao do recm-nascido, respeitando os horrios de manipulao; dar o banho
segundo reais necessidades considerando as particularidades cutneas do recm-nascido.

Em unidades de cuidado intensivo, os equipamentos de monitorizao e suporte de vida devem ser


seguramente fixados na pele do recm-nascido por adesivos. A remoo ou substituio desses adesivos
podem causar leses cutneas que vm a se tornar porta de entrada de bactrias e fungos, resultando
em uma infeco sistmica, alm de causar problemas de termorregulao e risco do aumento do efeito
de toxinas das substncias aplicadas topicamente (LUND et al, 1999).
Algumas intervenes so recomendadas para minimizar os riscos de leses na pele, tais como: usar
dispositivos de plstico/silicone em vez de ao; evitar colocar esses dispositivos em reas difceis para
imobilizar, especialmente reas de flexo ou prximas de tendes, nervos ou artrias. Deixar o local de
insero do cateter visvel, utilizando dispositivos de fixao transparentes. Colocar essa fita adesiva,
de forma que no ocorra a obstruo do cateter ou o retorno venoso (LUND et al, 1999). Recomenda-se
a proteo da pele do RN com filme transparente antes da fixao com micropore.
A remoo desses adesivos deve ser feita lentamente e com cuidado, utilizando bolas de algodo
embebidas em gua. Deve-se puxar a fita num plano horizontal, dobrando-a para trs e molhando
continuamente a fita com a pele (AVERY; FLETCHER; MACDONALD, 1999).
No seguro usar tesouras para remover curativos ou esparadrapo de extremidades de recm-nascidos
muito pequenos e imaturos, pois muito fcil pinar pequenas extremidades ou agarrar a pele pouco
fixada.
Solventes para a remoo desses adesivos no devem ser usados em recm-nascidos prematuros devido
ao perigo de toxicidade dos adesivos, se forem absorvidos ou inalados (WONG, 1999).
O intervalo de troca dos adesivos, se possvel, no deve exceder 24 horas. No recomendado o uso
de tintura de benjoim para realar a adeso entre o adesivo e a pele, porque a adeso entre eles pode
tornar-se maior que entre a derme e epiderme, podendo resultar num aumento da perda epidermal no
momento da remoo desse adesivo (LUND, 1997).

101

Queimaduras
comum a ocorrncia de queimaduras no local
da insero do dispositivo de servocontrole da
temperatura cutnea do recm-nascido.

Leses abdominais causadas pelo mal uso de dispositivos


(FONSECA, SCOCHI, 2010)

recomendado que o dispositivo seja fixado na


regio abdominal (metade entre o xifoide e o
umbigo), dorsal (exceto extremidades sseas). Deve
ser fixado com adesivo antialrgico e transparente,
com necessidade de troca do local: 3 vezes ao dia
com algodo ou cotonete umedecido em gua
destilada ou leo.

Servocontrole sensor trmico colocado no abdome do recm-nascido para regular o ar da


incubadora (BRASIL, 2002).

Lembramos tambm que, no cuidado desses bebs,


so utilizados beros de calor radiante e incubadoras,
que, quando no utilizados corretamente, podem
provocar ressecamento e at a leso da pele
(DARMSTADT, DINILOS, 2000).
O controle da temperatura da incubadora e do
bero aquecido deve ser um cuidado a ser tomado
continuamente com vistas a evitar queimaduras no
recm-nascido.
Leses abdominais causadas pelo mal uso de dispositivos
(FONSECA, SCOCHI, 2010)

As aes de preveno e de controle de infeco fazem parte da segurana do paciente e devem


ser aplicadas ao prestar assistncia ao recm-nascido.
Retome a rea III, captulo 23 - Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade
(Iras), e estude os seguintes tpicos: epidemiologia, infeces relacionadas assistncia em
neonatologia, vigilncia epidemiolgica e aplicao de medidas para a preveno das Iras.

102

Leso por infiltrao de medicao


Os dispositivos de acesso vascular em terapia intensiva foram introduzidos h mais de 40 anos,
tornando-se um dispositivo de suporte de vida importante, possibilitando que a criana receba
medicamentos, soluo de nutrio parenteral e dextrose.
No entanto, o uso desses dispositivos modernos est
associado com complicaes tais como infiltraes/
extravasamentos, flebites e ocluses desses cateteres,
de modo que cuidados com esses dispositivos devem
ser tomados para que a pele do recm-nascido em
terapia intensiva no seja lesada (PETIT, 2003).
Na imagem esquerda: Leso causada por extravasamento de medicao (FONSECA, SCOCHI, 2010)

Os cuidados incluem: avaliar sinais de infiltrao como edema, dor, pele fria, vazamento no stio
de insero, eritema e bolhas. Palpar a rea ao redor do cateter observando endurecimento, calor,
inchao. Interromper a infuso imediatamente; sempre utilizando documentos apropriados para
descrever o ocorrido (LUND et al, 1999).
Caso a infiltrao ocorra, indicado elevar o stio da infiltrao na extremidade afetada, remover o
infiltrado fazendo picadas mltiplas em toda rea do edema, comprimir e deixar o fluido extravasar
pela fenda do tecido. Intervenes farmacolgicas, como aplicao tpica de Hyalozima, podem
ser realizadas at 12 horas desde a identificao do infiltrado (PETIT, 2003).

Dermatites das fraldas


A dermatite das fraldas um dos diversos distrbios cutneos causados direta ou indiretamente
pelo uso de fraldas. O pico mximo de ocorrncia dos 9 aos 12 meses de idade e a incidncia
geralmente relatada como sendo maior em bebs alimentados com mamadeira do que naqueles
amamentados no seio.
A dermatite de fraldas causada por um contato repetido e prolongado com um irritante,
principalmente urina, fezes, sabonetes, detergentes e frico (WONG, 1999).
As aes de enfermagem visam a alterar os trs fatores considerados como produtores da
dermatite: umidade, pH e irritantes fecais. O fator mais significativo acessvel interveno o
ambiente mido criado na rea da fralda. Trocar a fralda logo que ela fica molhada e realizar a
higienizao com gua morna abundante elimina grande parte do problema. Retirar a fralda para
expor ao ar a rea de pele saudvel facilita a secagem. As intervenes tpicas sobre as dermatites
das fraldas devem ser orientadas pelo protocolo da instituio.
recomendada a utilizao de fraldas de material gel absorvente, e o uso de fraldas ultraabsorventes tem sido superior ao das fraldas de pano, porque diminuem a umidade e mantm o
pH da pele cido (LUND et al, 1999).
103

Higiene do RN em UTI neonatal


O banho nos bebs tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o ambiente lquido e
quente caracterstico do tero materno (BRASIL, 2002). O banho um excelente momento para
a enfermagem observar o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar,
viglia e atividade muscular.
Caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas manipulaes podem produzir
diversas reaes no recm-nascido. Trata-se de uma situao que propicia uma srie de trocas e
ajustes entre o adulto e a criana e, portanto, potencialmente reveladora das caractersticas da
reao do recm-nascido aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento.
Embora muitas vezes visto como simples rotina nos cuidados ao recm-nascido, o banho pode
contribuir com seu estado de sade, mas, quando feito de maneira incorreta, proporciona mais
mal do que bem ao beb. Algumas alteraes detectadas nesse procedimento que nos confirmam
esse fato so a ocorrncia de hipotermia, aumento do choro, diminuio do consumo de oxignio
e desestabilizao dos sinais vitais. Pode ainda causar excessiva irritao da pele e trauma se no
feito delicadamente e se o sabo usado no for suficientemente suave (DARMSTADT, DINILOS,
2000).
O banho logo aps o nascimento tem a finalidade de remover secrees maternas, como a maior
parte dos resduos de sangue, e reduzir a colonizao microbiana (PETIT, 2003).
O recm-nascido em estado crtico deve receber somente higiene na regio das fraldas ou reas
sujas utilizando-se gua destilada estril e morna. Sabonetes de glicerina podem ser aplicados em
regies de sujidade aparente. Banho completo ser realizado somente aps a primeira semana de
vida (MANUAL DE NEONATOLOGIA, 2001).
Estudos propem que nos recm-nascidos submetidos ventilao mecnica ou na vigncia de
desconforto respiratrio e naqueles com peso inferior a 1.000 gramas, o banho seja dado somente
uma vez por semana utilizando-se apenas bolas de algodo embebido em gua morna e sabo.
Lactentes pr-termos menores de 32 semanas de gestao devem tomar banho durante a primeira
semana de vida somente com gua morna. Como o recm-nascido prematuro com idade
gestacional inferior a 32 semanas tem a barreira epidrmica comprometida, o banho pode alterar
a flora da sua pele, sendo ento indicado utilizao de gua esterilizada morna. Se esses bebs
apresentarem leses visveis na pele, gua morna estril tambm indicada (ASSOCIAO
PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, 2001).

104

Veja a seguir os passos recomendados para o banho no prematuro segundo as Normas de ateno
humanizada ao recm-nascido de baixo peso: Mtodo Canguru (BRASIL, 2009).
Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20
minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao
do procedimento.
Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para o
procedimento.
Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene perineal.
Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha-fralda, proceder ao enrolamento do beb,
proporcionando segurana. Posicionar o recm-nascido na bacia com gua morna de modo
que seu corpo fique submerso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de
calor por conveco.
Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola de algodo para
cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com fusos de algodo.
Ensaboar o pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores
sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos.
Retirar o sabonete.
Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo.
Retirar o recm-nascido da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com
movimentos compressivos e suaves, sem friccion-la, e coloc-lo em contato pele a pele, em
posio canguru.
Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sabo.
Forrar com o lenol, esticando-o bem para no formar dobras.
Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica.
Colocar o recm-nascido em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos.
Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo.
Fazer limpeza corretamente do leito.
Lavar as mos.

105

O vrnix excessivo pode ser removido no banho, mas, no geral, melhor deix-lo na pele, pois
age como uma barreira mecnica, protegendo contra traumas, hipotermia, infeco. Permite a
hidratao do estrato crneo, diminui a perda de gua e de calor por evaporao. Se deix-lo,
usar luvas para manusear o beb (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE
INFECO HOSPITALAR, 2001).
Quanto ao coto umbilical, o manuseio e a limpeza devem ser realizados com muito cuidado, pois
o acesso de bactrias ao sistema circulatrio em neonatos com infeco no coto umbilical de alto
risco para uma infeco sistmica.
A higiene do coto reduz a colonizao e infeco umbilical, o ttano e a sepse neonatal. O
antissptico mais efetivo a ser aplicado no coto umbilical o lcool a 70%. Para evitar a infeco,
necessria a limpeza adequada do coto com cotonete embebido em lcool a 70%, com movimento
circular no local da insero do coto na pele, em sentido nico. Tal procedimento deve ser repetido,
trocando-se o cotonete at que saia limpo.
A higiene do coto umbilical deve ser realizada aps o banho e nas trocas de fraldas. A rea do coto
deve ser mantida limpa e seca, a fralda deve ser posicionada pouco abaixo do umbigo para evitar
a umidade da urina. O uso de faixas, moedas, sulfas e de outras substncias no recomendado,
pois aumenta o risco de infeco. Recomendaes como manter a fralda dobrada fora da rea do
coto umbilical e evitar o contato desse com emolientes, tambm so encontradas. Aliado a esse
cuidado, a preocupao na educao dos pais e familiares quanto ao mecanismo fisiolgico da
cicatrizao do coto e quanto limpeza do coto muito importante (LUND et al, 1999).
fundamental a descontaminao da pele antes de procedimentos invasivos, como o acesso
vascular, pois a colonizao da pele importante fator de risco para infeco sistmica. Sendo
assim, o chorexidine visto com um amplo espectro de antissepsia da pele (HAHN, 2005).
Para coleta de exames laboratoriais, a puno arterial prtica diria nos servios de terapia
intensiva. A preparao da pele com lcool 70% deve ser realizada de maneira cuidadosa, evitando
utilizar o algodo encharcado, no utilizando-o em excesso, removendo-o aps, com gua estril,
pois altamente absorvido e potencialmente txico (HAHN, 2005).

11. Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao,


hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco
Atualmente, a Enfermagem, alm de manter os princpios assistenciais no atendimento das
necessidades bsicas do cliente, segundo Horta (1979), dentre outras teorias, est adequando
seus cuidados ao novo paradigma da Era da Segurana, em que os profissionais de sade
devem desenvolver conhecimentos e tcnicas, realizando cuidados baseados em evidncias.
Voc, como tcnico(a) de enfermagem, tem imensa influncia na promoo da segurana do
paciente, por compor a maior categoria de profissionais da rea de sade no Brasil e no mundo,
unindo-se a auxiliares de enfermagem e enfermeiros (PEDREIRA, HARADA, 2009). Com esse novo
olhar, voc deveradquirir e aprofundar outros conhecimentos sobre a temtica Alimentao,
106

hidratao e eliminaes do recm-nascido (RN),no apenas focando as necessidades metablicas


de um conjunto de aes orgnicas, mas tambm proporcionando ao recm-nascido um adequado
desenvolvimento biopsicossocial.
Tendo em vista a importncia de se levantarem evidncias diante das situaes adversas,
vocdeverconhecer como funciona o sistema digestrio do recm-nascido, descrito sucintamente
a seguir.
O sistema digestrio tem a funo de processar e absorver os nutrientes necessrios manuteno
dos processos metablicos e ao suporte do desenvolvimento e crescimento. A maioria das funes
bioqumicas e fisiolgicas estabelece-se na poca do nascimento, exceto as mecnicas, como, por
exemplo, a suco e deglutio, por imaturidade, diante do recm-nascido pr-termo (RNPT), ou
seja, aquele nascido abaixo de 37 semanas de idade gestacional (GOMELA, 2006).
As principais caractersticas do sistema digestrio (BARBOSA, 2006) so: estmago arredondado
e situado horizontalmente; esvaziamento gstrico realizado por volta de trs horas em recmnascido, determinando a frequncia e quantidade de refeies;
maior perda de lquidos por perdas insensveis devido a maior
Pesquise e discuta
em grupo sobre os
quantidade de lquido extracelular at os 2 anos de idade; maior
principais
distrbios
de motilidade
taxa de metabolismo devido a grande superfcie corprea do
do trato gastrointestinal, suas
recm-nascido, independente da imaturidade renal, que tambm
evidncias e os cuidados de
colabora na excreo de metablitos. Os RNPT apresentam baixa
enfermagem, tais como: vmitos,
refluxo gastroesofgico, diarreia e
atividade enzimtica de tripsina, lipase e amilase, bem como
constipao. Pea orientao ao
baixas concentraes de sais biliares leva deficincia de digesto
professor.
de gorduras.

Nutrio enteral do recm-nascido


Para voc conseguir uma nutrio enteral adequada do recm-nascido, ou seja, aquela aceita
por via oral ou administrada por sondas gstrica/gastrostomia, segundo Leone e Saccuman
(2001), os seguintes objetivos devero ser considerados: suprir as necessidades nutricionais do
recm-nascido, promover crescimento adequado, no produzir efeitos metablicos indesejveis
e otimizar o desenvolvimento.
Como referencial, para um crescimento adequado de um recm-nascido a termo (RNT), ou seja,
aquele nascido entre 37 a 42 semanas de idade gestacional, so considerados os seguintes valores:
peso: 14,8g/kg/dia; comprimento: 1,23cm/semana; e permetro ceflico: 0,98cm/semana. O
crescimento desejado corresponde a uma oferta energtica em torno de 120/kcal/kg/dia. Como
o enfoque deste texto reporta-se ao RNPT, veja agora quais os elementos fundamentais para sua
nutrio adequada (FEFERBAUM, QUINTAL, 2000).
O leite humano considerado o melhor alimento para o recm-nascido, devido aos seus benefcios
nutricionais, imunolgicos, aspectos trficos intestinais, alm dos benefcios psicolgicos, devido
ao estreitamento do vnculo afetivo entre me e filho.

107

Caractersticas e composio do leite humano durante a lactao


Protenas: nas primeiras duas semanas, o leite de mes de prematuros oferece um maior contedo
proteico em relao ao leite de mes de recm-nascido a termo, ou seja, aqueles entre 37 a 42
semanas de idade gestacional (3,5 a 4,0g/kg/dia), considerando uma ingesto de aproximadamente
180ml/kg/dia. Quando o leite se torna maduro, o contedo de protenas diminui (2,0 a 2,5g/kg/
dia) aps essas duas semanas de lactao.
A qualidade proteica do leite humano apropriada para
o RNPT devido relao casena/lactalbumina mais
adequada; encontra-se 30% na forma de casena e 70%
lactalbumina, enquanto o leite bovino possui 82% de casena.
A frao albumina digerida mais facilmente e promove
esvaziamento gstrico mais rpido.

Alm disso, a principal, a


alfalactalbumina um dos
componentes da sntese de lactose pela
glndula mamria. Outros componentes
importantes da frao proteica do leite
humano so: lactoferrina, a lisozima e a
IgA secretora, protenas especficas para a
defesa imunolgica.

Lipdeos: correspondem a 50% do teor calrico do leite,


sendo mais indicados aos recm-nascidos de muito baixo peso. A digesto e absoro desses
lipdeos so facilitadas pela estruturao da gordura em glbulos e pela composio de cidos
graxos (elevada em palmtico, oleico, linoleico e linolnico), pela distribuio na molcula de
triglicrides e na presena da lipase no prprio leite, cuja ao estimulada pelos sais biliares.
O leite humano contm cidos graxos de cadeia longa como o cido araquidnico e docosaexaenoico,
derivados dos cidos linoleico e linolnico, respectivamente importantes, constituintes dos
fosfolipdeos encontrados no tecido cerebral e nas membranas eritrocitrias; esto associados
funcionalmente com cognio, crescimento e viso. O leite das primeiras duas semanas contm
um maior teor desses lipdeos em relao ao leite maduro.O contedo de lipdeos aumenta no
decorrer da lactao e aumenta muito no decorrer de uma mesma mamada. O leite de incio de
mamada (frao soluo) contm maior teor de elementos imunolgicos, e o final de mamada
contm maior teor gorduroso (frao emulso).
Quando em repouso, a gordura do leite se separa, a no ser que seja frequentemente homogeneizada.
A gordura, ao se separar, adere ao frasco, s sondas e seringas, com diminuio da oferta ao neonato.
Portanto, deve-se evitar ao mximo intermedirios para a administrao do leite ao RNPT.
Hidratos de carbono: o leite humano contm lactose e oligossacardeos. A capacidade de absoro
da lactose pelo recm-nascido superior a 90%. Os oligossacardeos so importantes para a defesa
do organismo, pois sua estrutura de formato similar de receptores antignicos bacterianos e
protegem a mucosa da ao de bactrias.
Sdio e cloreto: a ingesta de sdio de 3mEq/kg/dia a 5mEq/kg/dia suficiente para permitir um
crescimento e manter os nveis sricos acima de 130mEq/l em recm-nascido com peso inferior
a 1.500g e idade gestacional inferior a 34 semanas, durante as primeiras 4 a 6 semanas de vida. O
contedo de sdio no leite humano baixo aps a segunda semana de lactao e os nveis sricos
desse on devem ser monitorizados. necessria a suplementao de 2mEq/kg/dia a 4mEq/kg/
dia de cloreto de sdio para esses RN e 1,5mEq/kg/dia a 2,5mEq/kg/dia para RN entre 34 a 40
semanas gestacionais.
108

Clcio, fsforo e magnsio: as necessidades em clcio, fsforo e magnsio aumentam aps a


34 semana de gestao devido mineralizao ssea. Recomenda-se, para recm-nascido com
peso inferior a 2.000g, 132mg a 175mg de clcio/100Kcal, 102mg a120mg fsforo/100Kcal e de
5mg a 7mg de magnsio/100Kcal. O contedo de clcio e de fsforo no leite humano inferior a
esses valores, tanto no colostro como no leite maduro. O contedo de magnsio semelhante ao
preconizado. O consumo de leite no fortificado pelo RNPT de muito baixo peso pode resultar
em dficit na mineralizao ssea, que verificado por volta de 52 semanas ps-natais.
Enquanto a necessidade de suplementao proteica e energtica
pode ser prevenida com a ingesto de volumes aumentados de leite
humano, a suplementao de clcio e fsforo parece ser necessria
aos recm-nascidos alimentados com leite humano.
Vitaminas: devem ser iniciadas por volta do stimo dia de
vida e mantidas durante o primeiro ano de vida, favorecendo o
crescimento e desenvolvimento do RNPT.

Faa uma pesquisa,


entregando-a ao seu
professor com um levantamento
da suplementao vitamnica
recomendada ao recm-nascido.

Componentes de defesa imunolgica:


imunoglobulinas: IgA (maior quantidade na forma secretora);
IgM; IgG; IgD; IgE e complemento (C3/C4);
Entenda melhor a
clulas: polimorfonucleares e mononucleares;
defesa imunolgica
revendo o sistema imunolgico
lactoferrina: liga-se ao ferro e inibe bactrias e fungos;
que voc estudou no curso tcnico
lisozima: ao bactericida;
de enfermagem.
lactoperoxidase: oxidao de bactrias com ao
antimicrobiana;
cidos graxos: fator antiestafilococos e inativao de vrus;
oligossacardeos: fator de crescimento da flora bfida com ao protetora contra
enterobactrias patognicas.
Estudo clssico demonstra uma menor incidncia de infeces em recm-nascidos de muito baixo
peso (abaixo de 1.500g) que recebem o leite humano em relao aos que recebem frmulas. Essa
defesa se deve principalmente presena da IgA secretora e da lactoferrina. A flora intestinal
desenvolvida tambm fator de proteo com menor desenvolvimento de flora patognica. A
proteo de IgA secretora pelo sistema imune mamrio envolve a presena de anticorpos protetores
que so produzidos no organismo materno e transferidos ao leite (LUCAS; COLE,1990).
A me produz anticorpos especficos aps exposio a antgenos estranhos e, nas superfcies
mucosas, eles so incorporados ao leite e transferidos passivamente ao organismo do RN. Aps
o nascimento do RNPT, a sua me no dever ficar separada dele, pois a proteo de um contato
pele a pele com a criana, dentre outros fatores, pode auxiliar na sua defesa imunolgica contra
patgenos hospitalares.
Leite humano e desenvolvimento: diante do fato de que o leite humano contm fatores
importantes para a maturao e o crescimento cerebral, a literatura mostra diferenas nos ndices
de avaliao intelectual com melhores resultados em crianas que receberam o leite de sua
109

prpria me, quando comparados com filhos de mes que no os


amamentaram, ou com recm-nascidos que receberam frmulas
lcteas. Alm dos cidos graxos de cadeia longa j citados, o leite
humano contm peptdeos biologicamente ativos, alm do vnculo
afetivoentre me e filho, to importante na inter-relao.

Faa uma releitura


sobre o leite
humano, banco de leite, cuidados
com a amamentao relendo o
captulo 3, Aleitamento materno:
promoo, apoio e proteo.

Frmulas lcteas: como tcnico(a) de enfermagem, voc dever


estimular o aleitamento materno. Todavia, as frmulas lcteas para o RNPT esto indicadas
quando da opo materna pela no amamentao; no houver a possibilidade de consumir leite
pasteurizado; em caso de ausncia ou insuficincia de leite humano; bem como nas condies
que contraindicam o aleitamento materno, quais sejam: infeco materna pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV); infeco materna pelo vrus linfotrfico humano de clulas T
(o HTLV 1 e 2); infeco materna pelo vrus da hepatite C (o HCV); quando a me tem fissura
nos mamilos ou carga viral elevada; outras infeces na forma ativa, ainda no tratadas como,
por exemplo, citomegalovrus; mes fazendo quimioterapia ou radioterapia; mes em exposio
ocupacional ou ambiental a metais pesados (chumbo, mercrio, etc.); uso de alguns medicamentos
especficos (BRASIL, 2005).
As frmulas lcteas tentam introduzir elementos funcionais que
promovem a maturao e o desenvolvimento, especialmente do
sistema nervoso central e imunolgico, tais como os cidos graxos
insaturados de cadeia longa e nucleotdeos. As frmulas no
devem sobrecarregar o RNPT, adequando-se a oferta nutricional
sua capacidade metablica.

As frmulas lcteas
tm uma
osmolaridade variando de
240-300mOsm/kg e densidade
calrica entre 70-81 Kcal/100ml.

Administrao da nutrio enteral


Todos esses elementos fundamentais para a nutrio enteral adequada so encontrados no leite
materno. Lembre-se de que, como tcnico(a) de enfermagem, voc estar ao lado de gestantes e/
ou purperas, que muitas vezes apresentam dvidas no pr-natal e no perodo de amamentao,
respectivamente. Sendo assim, voc dever estar preparado para promover o incentivo ao
aleitamento materno, quando possvel, respeitando, todavia, os valores, anseios e a tomada de
deciso pelo desejo da amamentao (SILVA, 1997).
Segundo Fanaroff et al (1992); Feferbaum e Quintal (2000), o trato gastrointestinal do RNPT
imaturo em suas funes digestivas, absortivas e imunolgicas. A consequncia a limitao da
funo digestiva, a maior permeabilidade aos nutrientes parcialmente digeridos, especialmente
peptdios, e facilidade de translocao bacteriana, ocasionando a chamada sepse endgena. A
maturao do sistema imunolgico se inicia a partir da sexta semana de idade gestacional. O leite
humano tem a funo de, alm de prover IgA ao intestino imaturo, produzir hormnios (fator
de crescimento epitelial), outros elementos imunitrios (imunoglobulinas no IgA), clulas vivas
(linfcitos T e B, macrfagos), e elementos nutricionais (nucleotdeos, taurina e glutamina) que
aceleram a maturao intestinal.
Por esses motivos, durante a fase de transio e estabilizao neonatal, o leite humano de
fundamental importncia na nutrio enteral do RNPT, em particular aos gravemente enfermos.
110

Nutrio enteral mnima


O conceito da nutrio enteral mnima significa o
uso de pequenos volumes, concomitante nutrio
parenteral. Essa prtica leva a menor tempo de
intolerncia gstrica e ganho de peso mais rpido em
relao aos neonatos alimentados mais tardiamente.
A presena do leite humano torna-se um estmulo
para o crescimento da mucosa intestinal, devido
presena de fatores de crescimento como insulina,
fator de crescimento epidrmico e pelo estmulo
liberao de protenas ou peptdeos endgenos
(gastrina e colecistoquinina).

A administrao da dieta enteral


precoce promove efeitos em outros
tecidos como a maturao da funo muscular,
facilitando a tolerncia alimentar, a diminuio da
resistncia vascular esplnica com aumento do
fluxo sanguneo e melhor oferta de oxignio, com
reduo da incidncia de enterocolite necrosante.
Esto aumentados nessas crianas a gastrina, a
motilina e peptdeos pancreticos que regulam uma
variedade de funes endcrinas que mantm a
integridade do intestino e contribuem para a
digesto e absoro de nutrientes.

A colonizao intestinal ocorre de maneira diferente quando a dieta enteral passa a ser
introduzida. Diante do leite materno, predominam os lactobacilos e as bifidobactrias. Por outro
lado, os neonatos alimentados com frmulas so colonizados com enterobactrias, bacteroides e
clostrdeos. Sabe-se que, quando se utiliza o leite materno, surge a colonizao com flora acidfila,
evitando o desenvolvimento de enterobactrias patognicas.

Necessidades nutricionais do recm-nascido pr-termo


Segundo Feferbaum e Quintal (2000); Braga e Mendes (2004), as necessidades nutricionais do RNPT
variam de acordo com o peso ao nascer, a idade gestacional e o mtodo da nutrio empregado,
alm de sofrer influncias pela doena apresentada e pelos mtodos teraputicos empregados.
Apresentam limitaes relacionadas ao desenvolvimento e ao grau de maturao intestinal,
devendo ser bem avaliados quando se estabelece
a alimentao enteral. Algumas malformaes
congnitas podem ocorrer, sendo necessrio, aps as
Pesquise sobre as malformaes
congnitas do sistema digestrio,
correes, entrar com nutrio enteral mnima, como
destacando o que a doena, as manifestaes
exemplos: hrnias diafragmticas, de hiato, umbilical,
clnicas, tratamento e cuidados de enfermagem.
onfalocele e gastrsquise; nestas duas ltimas, com
Sob orientao do professor, participe da discusso
a exteriorizao visceral por regio da base do coto
em sala de aula e esclarea suas dvidas.
umbilical e parede abdominal, respectivamente.
Para o RNPT extremo, ou seja, aquele que se encontra abaixo de 30 semanas de idade gestacional,
o suporte nutricional deve ser estabelecido entre 24 e 72 horas e vida. Nesses casos, geralmente, a
forma de administrao predominante a parenteral, porm deve-se iniciar a alimentao enteral
assim que o trato gastrointestinal estiver funcionando.

111

Existem trs modalidades de administrao enteral no RNPT, segundo Feferbaum e Quintal (2000),
utilizadas at hoje, que, de acordo com as necessidades nutricionais dirias, se dividem em:
a) preferencial: a gavagem gstrica, pois supre os nutrientes com menor risco, menor custo,
sendo mais fisiolgica;
b) intermitente: prefervel contnua, com volumes iniciais de 1ml a 2ml, a intervalos de uma
a duas horas, nos recm-nascidos de muito baixo peso, ou seja, abaixo de 1.500g; e
c) contnua: mais utilizada em prematuros extremos, com quadros respiratrios graves
e naqueles em que houve a intolerncia administrao intermitente devido cirurgia
intestinal, refluxo gastroesofgico ou resduos gstricos persistentes.
A alimentao enteral precoce para o RNPT com o leite materno (incio com 24-48 horas de vida)
previne a atrofia da mucosa intestinal e auxilia a maturao do
intestino, aumenta a tolerncia glicose, melhora a oferta calricoAtualmente, no
proteica e diminui a ictercia, pelo aumento da velocidade de
estindicada
a
absoro ntero-heptica da bilirrubina.Permite melhor tolerncia
nutrio transpilrica ou
aos aumentos dirios de volume, o que ocasionar melhor ganho
nasojejunal pelo aumento da
ponderal ao RNPT. Geralmente, o RNPT, menor de 34 semanas
incidncia de enterocolite
necrosante, bem como para a
de idade gestacional, devido imaturidade do reflexo de suco/
estimulao da produo
deglutio, alimentado por sonda oro ou nasogstrica. A
enzimtica gstrica, como amilase,
extremidade da sonda dever localizar-se no estmago, introduzida
lipase, dentre outros.
pela tcnica padronizada em literatura cientfica (BORRELL, 2001).
necessrio monitorar o resduo gstrico antes da oferta do leite,
aspirando com uma seringa suavemente o contedo da sonda
gstrica. Dessa forma, a aspirao deve ser realizada com seringas
de 3ml a 5ml, para prevenir excesso de presso, evitando, assim,
uma leso na parede gstrica.
No modo intermitente, o resduo no dever ultrapassar 2ml; no
modo contnuo, o resduo dever estar entre 2ml e 5ml a cada
seis horas. Se o resduo gstrico for superior a 50% do volume
administrado, deve-se reduzir o volume da mamada e, na
recorrncia, pensar em alguma possvel infeco.

Como tcnico(a) de
enfermagem,
prestando cuidados integrais ao
paciente, importante que voc
saiba quais so as indicaes para
utilizao da sonda gstrica:
prematuridade (por volta de at
34 semanas de IG); cardiopatias
congnitas severas; disfunes
neurolgicas e/ou respiratrias;
malformaes congnitas;
ps-operatrio de cirurgia
abdominal; distenso abdominal;
intoxicaes exgenas agudas;
como auxlio diagnstico
(exemplo: estenose de esfago,
Phmetria).

A passagem para a alimentao por via oral dever ser precedida


por exerccios de musculatura bucal e perodos de suco no
nutritiva para estabelecimento da dinmica suco-deglutio.
interessante realizar a suco no nutritiva no exato momento em
que o recm-nascido estiver recebendo o leite pela sonda. Quando
o leite chega ao estmago, por reflexo, h um aumento de produo da saliva do recm-nascido
que considerado ideal para aceitar a suco no nutritiva de forma o mais fisiolgica possvel.
So cuidados prvios oferta do leite: verificao da localizao da sonda gstrica; verificao
de resduo gstrico; decbito elevado (300/400); observao, antes e durante a oferta de leite, de
nuseas, vmitos, diarreia, constipao e distenso gstrica, devido composio e tcnica de
112

administrao da dieta; padro respiratrio, cardaco e perfuso cutnea; estimulao de suco


no nutritiva; verificar a necessidade da oferta em copinho, quando da ausncia materna
espordica, favorecendo a pega do seio materno; priorizao do leite materno, estreitando o
vnculo me-filho; caso seja indicada frmula lctea, checar seu estado e temperatura.
Torna-se imprescindvel ao() tcnico(a) de enfermagem detectar possveis complicaes da
sondagem gstrica, que so: estimulao vagal durante a passagem e permanncia da mesma,
levando a apneia e bradicardia; aumento da resistncia das vias areas superiores, levando
dispneia; periculosidade de perfurao gstrica, pelo frgil trato gastroenteral; traumatismo nasal
e farngeo (epistaxes, eroses, deformaes nasais); estenose esofgica; refluxo gastroesofgico;
infeces e abcessos (processo invasivo); utilizao de procedimento incorreto, levando aspirao
brnquica; esofagite de refluxo; espoliao hidroeletroltica; uso indevidamente prolongado e
fixao inadequada; pode provocar nuseas, vmitos, irritabilidade e desconforto.

Transio para via oral


Aps a melhora clnica e o estabelecimento da coordenao suco-deglutio-respirao, fazse necessrio iniciar a transio da gavagem para o peito. As seguintes tcnicas so teis nessa
transio:

Translactao
especialmente til na transio da alimentao por gavagem para suco no peito, em RNPT
abaixo de 1.500g. (LIMA, 2000).
Procedimento e manuseio:
Fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do ombro,
uma seringa de 10 ou 20 ml, sem o mbolo, acoplada a uma
sonda gstrica n. 4, com a extremidade com furos colocada
ao nvel do mamilo. Colocar o beb no peito, abocanhando a
arola e a sonda. Colocar leite da me, previamente ordenhado,
ou de banco de leite, na seringa. O beb, ao sugar, retirar leite
do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da
seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o
beb fizer pausas. Ao retornar a suco, libera-se a sonda. O volume de leite a ser oferecido ser
progressivamente aumentado at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem.
Aumentos progressivos de peso e a boa observao da dade me-beb
indicaro avanos ou pausas no processo de transio. importante
lembrar que o beb pr-termo e/ou baixo peso, no incio do processo
Reveja os sinais
de amamentao, pode apresentar alguns sinais de desorganizao,
de estresse do
RNPT que o impedem de sugar
desde que no comprometa a sua estabilidade fisiolgica.
a mama materna no captulo 3
- Aleitamento materno:
promoo, apoio e proteo.

113

Alimentao por copinho


Essa tcnica til na transio da gavagem para a via oral quando necessria a complementao
da alimentao no peito, e, tambm, quando a me encontra-se ausente temporariamente ou est
incapacitada para amamentar.

Procedimento e manuseio:
Conferir a dieta de acordo com a prescrio; segurar o
beb, em estado de alerta, sentado ou semissentado no colo
da me ou do cuidador; encostar a borda do copinho no
lbio inferior do beb; inclinar o copinho at que o leite
toque seu lbio inferior; aguardar que o beb retire o leite,
com movimentos em sequncia da lngua, sugando-o e
deglutindo-o, em seu prprio ritmo; no derramar o leite na
boca do beb; ateno s pausas respiratrias! importante
observar atentamente o ritmo e a coordenao entre a
suco/deglutio e respirao do RNPT.

importante lembrar que:


Para uma mulher amamentar seu filho, preciso: uma mama que produza leite; ejeo adequada
do leite; um beb que sugue o peito. Devemos, assim, estar alertas ao preparo adequado da mama,
haja vista haver um obstculo real amamentao, que um beb pr-termo, hipotnico, com
reflexos dbeis e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada suco.
Em relao mama, ainda que ela tenha sido preparada desde os primeiros dias aps o nascimento
e que esteja sendo ordenhada adequadamente, com boa produo de leite, agora, o processo ser
direto da mama boca do recm-nascido. Desse modo, os mecanismos de produo e retirada do
leite so mais fisiolgicos, porm desconhecidos da me, que pode dominar a tcnica da ordenha
do leite, mas no est preparada para amamentar.
Integrando a equipe que atua no Mtodo Canguru, o fonoaudilogo, quando disponvel, pode
contribuir muito para o estabelecimento de uma mamada efetiva, atuando diretamente adiante
das dificuldades orais do beb, mediante avaliao motora oral e interveno, para reverter
padres funcionais possveis de serem modificados, evitando-se o desmame precoce.

114

Observaes Importantes
Dependendo da capacidade do beb, pode-se proceder
amamentao da maneira tradicional ou aps a ordenha do
leite anterior, hipocalrico, que pode ser oferecido aps a
suco ao seio do leite posterior, no havendo necessidade de
pasteurizao.
Antes de a me iniciar a mamada, necessrio que ela desperte
o beb com pequenos estmulos, como atritar suavemente a face
ou as plantas dos ps, coloc-lo em decbito ventral apoiado em
seu antebrao e fazer movimentos suaves de cima para baixo,
tentando acord-lo. Pode ser til, tambm, fazer rpidos toques
com o dedo indicador ao redor da boca da criana, estimulando
o reflexo de busca.

Leite anterior ou
hipocalrico: consiste
no leite que vem primeiro no
processo de ordenha ou mamada,
tambm chamado de leite anterior.
Esse leite rico em protenas e
gua, costuma-se dizer que o leite
que mata a sede do beb.
Leite posterior: aquele que vem
cerca de 5 minutos ou mais aps
o incio da mamada ou ordenha,
tambm conhecido como leite
gordo, que mata a fome do beb,
pois rico em lipdeos.

Hidratao
Inserida no contexto de alimentao enteral, encontramos a gua como importante necessidade
hdrica. Segundo Braga e Mendes (2004), a referida necessidade varia de acordo com a idade
gestacional, peso de nascimento, idade ps-natal e condies ambientais e clnicas da criana.
O RNPT perde de 10% a 20% de seu peso ao nascer, com
elevada perda de gua extracelular. Torna-se imprescindvel
Os hormnios que
a monitorizao do volume urinrio, da densidade urinria e
atuam na excreo
de seu peso. Devero estar entre 1 e 3ml/kg/hora, densidade
de gua so: o antidiurtico (ADH)
ou vasopressina formado por
urinria entre 1005 e 1010, acompanhando-se o peso do RNPT
peptdeos no hipotlamo e a
com bastante rigor.
Segundo Arajo (2004), dentre os fatores que afetam perda de
gua no RNPT, encontramos prematuridade extrema; bero
aquecido; fototerapia; hipertermia; taquipneia; umidificao de
incubadoras; cobertura de plstico no RN; e entubao traqueal.

aldosterona que regula a excreo


de eletrlitos, como o sdio,
sendo hormnio esteroide (da
famlia dos mineralocorticoides)
sintetizado no crtex das glndulas
suprarrenais.

A desidratao classifica-se em trs tipos, quais sejam:


Isonatrmica: Sdio (Na) est entre 130mEq/l e 150mEq/l, como exemplos: drenagem
pulmonar, peritonite, onfalocele;
Hiponatrmica: (Na) menor do que 130mEq/l, como exemplos: uso de diurticos, prematuros
extremos, vmitos e diarreia; e
Hipernatrmica: (Na) est maior do que 150mEq/l, em que ocorre a perda de gua livre, com
alterao nos mecanismos de concentrao urinria. H o excesso de sdio, decorrente do
dficit de gua.

115

Assistncia de enfermagem (ARAJO, 2004)


Voc, como tcnico(a) de enfermagem atuando no cuidado direto
ao cliente, deve realizar uma vigilncia rigorosa nos RNPT, uma
vez que os distrbios hidroeletrolticos so mais frequentes, devido
s grandes perdas insensveis.

Faa uma pesquisa,


entregando-a ao seu
professor, com um levantamento
das complicaes mais frequentes
ocasionadas por distrbios
hidroeletrolticos, incluindo
principalmente sdio, potssio e
clcio.

Tambm, estar alerta s seguintes evidncias: perda de peso maior


que 2%/dia; oliguria com volume urinrio menor do que 1ml/kg/
hora; depresso da fontanela bregmtica ou anterior; elasticidade
da pele diminuda e apneia; hipotenso arterial; e choque em casos
mais graves. Alimentar o RN o mais precocemente possvel, aps a reposio das perdas anormais.
Entretanto, atentar para uma possvel sobrecarga de volume, em que o volume de diurese ser
maior do que 4 ml/kg/h, e a densidade urinria menor do que 1005. Poder haver complicaes
como: enterocolite necrosante, persistncia de canal arterial, e hemorragia intracraniana, dentre
outros. Nesse caso, haver a reduo do volume infundido.
O tratamento mdico implica reposio de volume glicofisiolgico 20 ml/kg/h e, em casos mais
graves de sinais de choque, com infuso aberta de volume.

Eliminaes
Grande parte desse tema j foi elucidado pelos textos anteriores em Nutrio Enteral e Hidratao,
com os cuidados de enfermagem. Entretanto, torna-se importante buscar evidncias em outras
formas de eliminaes, que, segundo Barbosa (2006) so:
Mecnio: primeiro episdio de eliminao intestinal do RN. Com aspecto pegajoso e escuro.
composto de restos uterinos: pigmentos biliares, c gordura, muco, sangue, lquido
amnitico, mucopolissacardeos, lipdeos, substncias nitrogenadas no proteicas. Pode ser
eliminado ainda intratero, por sofrimento fetal, podendo levar Sndrome de Aspirao
Meconial (SAM), grave problema respiratrio do recm-nascido, recebendo cuidados
intensivos. Tambm, poder ocorrer nas primeiras 24 horas de vida. Caso contrrio,
ser necessrio investigar possveis complicaes, como exemplo, a imperfurao anal.
Ao nascimento, um recm-nascido a termo costuma eliminar cerca de 60g a 200g de mecnio,
e as primeiras eliminaes ocorrem no geral de 12 a 36 horas de vida. As fezes de transio
ocorrem no entre o 3, 4, 5 dias de vida, aps incio da alimentao, sendo essas liquefeitas e
heterogneas. Quanto s fezes normais, no geral, se o beb for alimentado com leite materno,
caracterizam-se com colorao amarelo escuro, e naqueles que recebem frmulas lcteas a
colorao caracteriza-se como amarelo plido;
Secreo de vias areas superiores: a presena de secreo espumante persistente, saindo da
boca e das narinas, faz pensar em atresia de esfago, devendo-se interromper as ofertas por
via oral;
Secreo gstrica: grande quantidade, acima de 20ml, lembra a possibilidade de obstruo
intestinal alta. Se hemorrgico, meconial ou purulento, necessrio lavagem gstrica com
116

soluo fisiolgica 0,9%, evitando-se possvel regurgitao do contedo e broncoaspirao. A


lavagem gstrica dever ter indicao mdica e ser feita utilizando-se seringas com capacidade
de at 5ml;
Diurese: o feto apresenta urina desde o 4 ms de gestao, assim, urina intratero e ingere
o prprio lquido amnitico que contm a urina eliminada. Para avaliarmos como est a
hidratao do recm-nascido de maneira mais prtica, consideramos que o recm-nascido a
termo ao nascimento urina em mdia de 30ml a 50 ml; 75% deles j apresentam a primeira
mico nas primeiras 12 horas de vida, e 90%, nas primeiras 24 horas, j urinaram.
De 36 a 48 horas, todos j urinaram, e, quanto frequncia, por volta de 6 vezes/dia, com
volume de 15 ml/mico. Lembramos que a frequncia de mices um marcador importante
para podermos avaliar como est a sua ingesta hdrica e o aleitamento materno. Caso contrrio,
sero iniciadas investigaes, atentando sempre para o aspecto, a quantidade e o odor. O dbito
urinrio esperado fica entre 1ml/kg/h at 3ml/kg/h.

Hipoglicemia em recm-nascido (RN)


A hipoglicemia ocorre quando a glicose plasmtica encontra-se menor que 40 mg%, salientando
que a glicemia plasmtica aproximadamente 10% a 15% maior que a sangnea. Torna-se
importante manter os valores de glicose sangnea mais elevados, como acima de 47 mg% ,que
equivale a uma glicemia plasmtica de 51,7mg% a 54mg% garantindo um nvel seguro para
prevenir possvel comprometimento do sistema nervoso central, uma vez que a hipoglicemia
est associado com aumento do fluxo sanguneo cerebral em duas a trs vezes (MARGOTTO;
FORMIGA; DEABANEY, 2010). Ainda, segundo os mesmos autores, a glicose o maior substrato
para o metabolismo cerebral. O crebro o rgo primrio na utilizao da glicose, sendo que o
seu tamanho o principal determinante da produo da glicose.
Durante a vida fetal a glicose atravessa a barreira placentria e seu fornecimento interrompido
aps o nascimento. Nas primeiras 12 horas de vida se consome quase todo o glicognio heptico
e existe uma insuficincia do pncreas na liberao da insulina, podendo haver uma hipoglicemia
assintomtica.
As condies que agravam a hipoglicemia so a hipotermia e anoxia ante e perinatal, pelo aumento
de consumo de glicose nessas condies adversas. Da, a importncia da monitorizao rigorosa
do recm-nascido, principalmente quando considerado como paciente de risco (CASTELLI;
LACERDA; CARVALHO, 1998).
So situaes de risco para hipoglicemia: retardo do crescimento intra-uterino; o menor
dos gmeos discordantes; filhos de mes com pr-eclmpsia; recm-nascido pr-termo;
asfixia perinatal; hipotermia; recm-nascido de me diabtica; erros inatos do metabolismo
(deficincia da glicose 6- fostato, frutose 1-6- difosfatase, galactosemia); sndrome de BeckwithWiedemann (hiperplasia das clulas beta-pancreticas); doena hemoltica pelo sistema
Rh (hipoglicemia hiperinsulinmica); recm-nascido cuja me fez teraputica tocoltica
com beta-simpaticomimtico para inibir o trabalho de parto prematuro (2/3 dos casos)
(MARGOTTO;FORMIGA; DEABANEY, 2010).
117

O recm-nascido com hipoglicemia apresenta tremores, convulses, apatia, recusa alimentar,


apnia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia, insuficincia cardaca no recm-nascido
pequeno para a idade gestacional (PIG) devido ao insuficiente substrato energtico cardaco
(MARGOTTO; FORMIGA; ABANEYDE, 2010).
Ainda, segundo esses autores, tem-se como indicao teraputica:
Triagem - fita-reagente para os recm-nascidos de risco:
PIG e prematuros: com 6 12 24 horas;
de me diabtica: com 1 2 3 6 12 24 horas;
com doena hemoltica pelo fator Rh: com 6 12 24 horas e 6 horasaps exsangneo
transfuso.
iniciar precocemente, quando possvel, a alimentao enteral. Na profilaxia com soro
glicosado via oral, usar a 10%.
com desconforto respiratrio leve, iniciar a perfuso venosa com taxa de infuso de glicose
(TIG) de 4 mg/kg/dia,
Ao usar a fita reagente importante lembrar que o nvel de glicose sangnea cai 18 mg/hora
quando o sangue fica em temperatura ambiente; no espremer o p para sair o sangue aps
puncionar o calcanhar ao usar a fita-reagente pois a hipxia local consome glicose; no lavar em
gua corrente da torneira (reao de substncias redutoras com a dlicose-oxidase da fita, falseia o
resultado), a fita deve ser lavada com gua destilada guardada em frasco prprio.
Em caso de hipoglicemia sintomtica aguda, realizar infuso rpida endovenosa ou Push s
na convulso: 200 mg/kg de glicose em 1 minuto, que igual a 2 ml de glicose a 10% diludo
em gua destilada; manuteno com glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/kg/minuto que
dever correr em 24 horas.
Em caso de hipoglicemia assintomtica, perfuso venosa com glicose, na velocidade de 4-8 mg/
kg/min (recm-nascido prematuro: 4-6mg/kg/min).
Apesar da teraputica mdica torna-se importante reduzir os gastos energticos, onde dever ser
tratada a septicemia, corrigindo-se a acidose, propiciando um ambiente trmico neutro ao recmnascido.
Como tcnico de enfermagem voc dever estar apto a detectar precocemente as manifestaes
clnicas dos pacientes, pois muitos desses sinais e sintomas se assemelham a diversos distrbios
metablicos, como, por exemplo, a hipocalcemia, hipomagnesemia, entre outros. Sendo assim,
buscando intervir previamente diante do iminente quadro clnico, necessrio atentar aos
cuidados de enfermagem que descrevemos a seguir.

118

Cuidados de enfermagem em recm-nascido com hipoglicemia (FALCO; NICOLAU, 2001);


(GOMELLA, 2006):
Conhecer histria pregressa: A me diabtica? Apresenta alguma infeco? Houve alguma
hipotermia, asfixia durante o parto? Outros problemas?
Identificar sinais e sintomas hipoglicmicos como apnia, hipotonia, reflexo de suco
inadequado, irritabilidade, padro respiratrio irregular, cianose, tremores, palidez, sudorese
(estimulao do sistema simptico), nuseas, desvio ocular, convulses, letargia, alteraes
comportamentais como hipoatividade, instabilidade trmica;
Identificar por meio de fita reagente, anotar valor do nvel de glicemia e comunicar
imediatamente equipe mdica, quando constatado hipoglicemia abaixo de 40mg/dl;
Verificar sinais vitais, com monitor multiparamtrico, com oximetria;
Auxiliar na coleta dos exames laboratoriais, glicemia, clcio e magnsio, para equipe mdica
realizar diagnstico diferencial;
Monitorizar a cada 1 a 2 horas os nveis glicmicos, com fitas reagentes, em pacientes de risco
para hipoglicemia, conforme prescrio mdica;
Realizar alimentao precoce (6 a 12 horas de vida) se o recm-nascido for a termo e sem
fatores de risco, sob prescrio mdica;
Orientar a me quanto alimentao do recm-nascido (aleitamento materno
preferencialmente);
Prover acesso venoso perifrico prvio, deixando-o salinizado para administraes rpidas
de glicose ou outros medicamentos endovenosos, sob precrio mdica;
Atentar e comunicar possvel hiperglicemia (valor acima de 150mg%, com glicosria
positiva, segundo Margotto; Formiga, 2010) diante do tratamento ostensivo para correo da
hipoglicemia;
Reduzir estmulos ambientais (estresse);
Manter termorregulao, hidratao e oxigenao do recm-nascido;
Anotar quantidade e aspecto de eliminaes vsico-intestinais;
Atentar e comunicar possveis tetanias e convulses;
Minimizar ansiedade familiar orientando e esclarecendo dvidas;
Permitir cuidados diretos dos pais ao filho, a fim de aumentar vnculo afetivo.
Ao trmino desse assunto, Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao,
hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco, tivemos a oportunidade de compartilhar
com voc, estudante do Curso de Especializao do Tcnico de Enfermagem em Neonatologia,
um contexto de relevante importncia, a fim de que, juntos, possamos contribuir para a qualidade
da assistncia de enfermagem ao binmio recm-nascidofamlia.

119

12. Atendendo necessidade humana bsica de oxigenao


Um dos principais motivos de internao em Unidades Neonatais so as patologias que causam
dificuldade respiratria no recm-nascido, as quais interferem diretamente na necessidade bsica
de oxigenao para a manuteno da vida.
Quando em fase intratero, o recm-nascido recebe suprimento de oxignio e elimina dixido
de carbono (CO2) pela circulao fetal ou placentria. O neonato tem sua primeira respirao
independente assim que o cordo umbilical clampeado, ato que causa sua principal alterao
fisiolgica, a respirao pulmonar. A primeira respirao do recm-nascido consequente aos
estmulos qumicos e trmicos.
Logo aps o nascimento, ocorrem alteraes
qumicas no sangue diminuio de oxignio,
aumento de dixido de carbono e consequente acidez
(pH baixo) gerando impulsos que excitam o centro
respiratrio na medula. O resultado o reflexo de
respirao espontnea, de modo a compensar as
alteraes fisiolgicas e restabelecer a oxigenao
adequada. Aps a primeira respirao, o lquido
que preenchia os pulmes e alvolos fetais dificulta
a entrada de ar, porm a presso desse lquido
reduzida pela substncia surfactante produzida
pelo epitlio alveolar. O lquido pulmonar fetal
removido por meio dos vasos linfticos e capilares
pulmonares.

Nos alvolos, a tenso superficial do


lquido reduzida pelo surfactante, um
fosfolipdeo ativo sobre a superfcie secretado pelo
epitlio alveolar. Agindo de modo semelhante a um
detergente, essa substncia reduz a tenso superficial
dos lquidos que revestem os alvolos e as passagens
respiratrias, resultando em expanso uniforme e
manuteno da expanso pulmonar a baixa presso
intra-alveolar
Sem o surfactante, os recm-nascidos no conseguem
manter os seus pulmes insuflados e, portanto, tm
de fazer grande esforo para reexpandir os alvolos
a cada respirao. Esse esforo respiratrio ocasiona
gasto de energia, levando exausto, permitindo que
os alvolos se abram cada vez menos.

Quanto aos estmulos trmicos, a repentina


mudana de temperatura que o recm-nascido sofre ao sair do espao intrauterino aquecido para
um ambiente relativamente mais frio origina impulsos sensoriais na pele que so transmitidos ao
centro respiratrio. O estmulo trmico primrio o sbito calafrio do recm-nascido.
No perodo de adaptao extrauterina, a oxigenao pode ser prejudicada por causas pulmonares,
alteraes anatmicas que comprometem o sistema respiratrio, ou, ainda, por causas
cardiocirculatrias.
Para que voc possa identificar os problemas respiratrios no
recm-nascido, preciso conhecer os parmetros de normalidade:

120

Frequncia
Respiratria
(Respirao / minuto)

Frequncia
Cardaca
(Batimentos / minuto)

Aspecto
da pele

30 60

100 180

Rseo

Como os
movimentos
respiratrios do recm-nascido
so irregulares, devem ser
contados durante um minuto,
para se obter um dado mais
preciso. Nessa fase de vida, a
respirao costuma ser
diafragmtica, portanto, observe
os movimentos abdominais para
contar a frequncia respiratria.

Os recm-nascidos com oxigenao deficiente apresentam manifestaes clnicas diretamente


relacionadas ao trabalho respiratrio, com intensidades variadas, de acordo com a gravidade ou
com o tempo de aparecimento das mesmas.
Veja no quadro a seguir, as principais manifestaes clnicas:
Manifestaes Clnicas

Descrio

Taquipneia

Aumento da frequncia respiratria (60 respiraes / minuto). Como algumas


patologias dificultam a obteno de volume inspiratrio adequado, ocorre aumento
da frequncia na tentativa de atingir adequada oxigenao.

Retraes

Intensificao da intensidade de contratilidade do msculo diafragma e de outros


msculos respiratrios, ocorrendo retraes subesternais, subcostais ou intercostais.

Alargamento nasal

Como a respirao do RN preferencialmente nasal, a sequncia de alargamento


nasal durante os movimentos inspiratrios promove a diminuio da resistncia das
vias areas superiores.

Gemncia

Na tentativa de manter volume de ar intrapulmonar residual, ocorre fechamento


parcial da glote e, consequentemente, das cordas vocais no final da expirao,
causando a gemncia.

Cianose

Colorao arroxeada de mucosas e extremidades ou generalizada.

Agora que voc j sabe identificar as alteraes respiratrias, vamos conhecer as patologias de maior
incidncia no perodo neonatal, destacando-se doena da membrana hialina, taquipneia transitria
no recm-nascido, pneumonias, displasia broncopulmonar, e apneia da prematuridade.
A doena da membrana hialina tem maior incidncia em prematuros, cerca de 60% a 80% dos
neonatos acometidos so os de at 28 semanas de gestao, 15% a 30% entre 32, 36 semanas, e 5%
com 37 semanas, e raramente no recm-nascido a termo. O fator desencadeante dessa patologia a
deficincia da substncia que evita o colabamento dos alvolos durante a expirao, denominada
substncia surfactante. O tratamento dessa patologia consiste na administrao de surfactante
exgeno (instilado diretamente em tubo traqueal).
A taquipneia transitria do recm-nascido ocorre logo aps o nascimento devido no absoro de
lquido pulmonar, tendo como caracterstica frequncia respiratria em torno de 100 movimentos
por minuto podendo persistir de 2 a 5 dias. Os fatores de risco so a prematuridade, parto cesreo,
administrao excessiva de lquidos me, sedao materna e asfixia perinatal. O tratamento
consiste em oxigenoterapia ou suporte respiratrio.
A sndrome de aspirao de mecnio consiste na translocao de mecnio eliminado intratero
para dentro do trato respiratrio do neonato por inspirao, acomete principalmente recm-nascido
ps-termo ou pequenos para idade gestacional (PIG). Para preveno, o recm-nascido deve ser
submetido a aspirao de hipofaringe pelo obstetra antes de seu primeiro movimento respiratrio,
e aps a aspirao endotraqueal, pelo neonatologista, atravs de cateter endotraqueal.
121

Pode tambm ocorrer pneumonia congnita pela aspirao de lquido amnitico infectado
intratero, pneumonia perinatal adquirida durante o nascimento por infeco do trato genital
materno, ou pneumonia ps-natal, podendo essa ser de origem hospitalar ou domiciliar. O
tratamento consiste em antibioticoterapia e, de acordo com a necessidade, oxigenoterapia ou
suporte ventilatrio.
Todo prematuro tem movimentos respiratrios
irregulares, eleva sua frequncia at atingir um pico
e vai diminuindo gradativamente at uma pausa
respiratria de at cinco segundos, a partir da esse
ciclo se repete.

Releia o captulo 9: Cuidado


Desenvolvimental e Humanizado e
identifique elementos que podem promover gasto
calrico no recm-nascido. Como voc pode
contribuir para que ele se recupere mais
rapidamente?

Essa caracterstica no indica apneia da prematuridade,


Uma dica: seu toque e o ambiente que voc
promove em sua unidade de trabalho podem
considerada uma peculiaridade do prematuro. Tornaaumentar ou reduzir o gasto energtico desse
se patolgica quando as pausas respiratrias chegam
pequeno ser indefeso.
a aproximadamente 20 segundos acompanhadas de
cianose e/ou bradicardia, caracterizando a apneia da prematuridade. Quanto mais o recmnascido for prematuro maior a possibilidade de ele apresentar apneia da prematuridade, por isso
indispensvel rigoroso controle de enfermagem com adequada monitorizao de frequncia
respiratria, frequncia cardaca e oximetria de pulso. Essa patologia tratada com frmacos que
promovem a estimulao do centro respiratrio, como a teofilina ou cafena.
Agora que voc j sabe identificar sinais de oxigenao deficiente no recm-nascido e as principais
causas desse agravo, precisa agregar seus conhecimentos adquiridos nos cuidados de enfermagem
que ir prestar daqui em diante.
Antes de prestar assistncia ao neonato de risco, deve ter em mente que necessrio garantir
adequado posicionamento com a finalidade de maximizar seu potencial de oxigenao. Veja, a
seguir, os cuidados que favorecem adequada oxigenao.
Tanto a hipodistenso quanto a hiperdistenso do pescoo promovem reduo do dimetro
da traqueia, dificultando a respirao. Voc deve evitar que o recm-nascido aproxime seu
queixo do trax, procure mant-lo com o pescoo neutro, ou melhor, nem hipodistendido nem
hiperdistendido.
O decbito ventral promove melhor oxigenao, no
entanto, para o sono, se recomenda o decbito dorsal ou
lateral (a sndrome da morte sbita est possivelmente
associada ao decbito ventral ao dormir).
O decbito lateral indicado para recm-nascidos com
muco excessivo ou que estejam sendo alimentados, a
fim de reduzir o risco de broncoaspirao.

A posio de Trendelemburg ou uma


simples troca de fralda elevando o
recm-nascido pelos ps pode contribuir tanto
para elevao de presso intracraniana como para
reduo da capacidade pulmonar, pois a gravidade
empurra os rgos contra o diafragma.

Uma das responsabilidades da enfermagem manter a via area do neonato prvia seja por
posicionamento adequado ou por meio de aspirao de secrees. Para que voc realize um
procedimento seguro, diminuindo a incidncia de leses ou edema de mucosa, necessrio que
escolha um cateter de calibre adequado e utilize tcnica correta de aspirao.
122

Ao realizar aspirao de vias areas superiores, pode ocorrer estmulo vagal com consequente
laringoespasmo, bradicardia ou arritmia cardaca; portanto, tal procedimento deve ser realizado
delicadamente e com o recm-nascido sob adequada monitorizao.
As terapias com oxignio, embora paream nocivas, podem causar
efeitos negativos como barotrauma por oxignio. Assim, para que
voc previna complicaes, deve garantir que, em qualquer mtodo
utilizado para melhora da oxigenao, seja utilizado gs aquecido e
umidificado.

Pesquise sobre
os mtodos
convencionais de
oxigenoterapia, indicando
quando e como so aplicados.

Nos casos de angstia respiratria neonatal, necessria a utilizao de assistncia ventilatria,


podendo ser no invasiva ou invasiva. Porm, o uso de ventilao pulmonar mecnica prolongada
em prematuros, devido imaturidade dos pulmes, pode causar trauma, com aumento da
resistncia pulmonar e formao de reas de fibrose, hiperdistenso pulmonar e atelectasias.
Veja, a seguir, os mtodos mais comuns relacionados com suas finalidades e os cuidados
especficos.

CPAP por prong nasal


Ventilao no invasiva utilizada no recm-nascido que, embora apresente desconforto respiratrio
mantm respirao espontnea. Tem finalidade de fornecer presso de distenso constante s vias
areas por equipamento de ventilao pulmonar mecnica que tenha modalidade de ventilao
no invasiva (VNI).

Ventilao Pulmonar Mecnica


Ventilao invasiva, por meio de uma cnula endotraqueal acoplada
ao equipamento de ventilao pulmonar mecnica. Tem a finalidade
de suprir a necessidade de oxigenao do neonato quando sua
respirao espontnea deixa de ser eficaz.

Embora o
oxignio seja
essencial vida e ao
tratamento do recm-nascido
com dficit de oxigenao,
altas concentraes por
perodos prolongados podem
causar danos retina e aos
pulmes.

O mtodo mais utilizado para monitorar a oxigenao do neonato


a oximetria de pulso. O sensor do oxmetro composto de um diodo
emissor de luz (LED) e por um fotodetector, que, ao ser colocado ao
redor do p, da mo, do lbulo da orelha ou do dedo, de maneira
sobreposta, detecta a saturao de oxignio (SO2). As luzes vermelha
e infravermelha emitidas pelo LED passam pela pele e chega ao fotorreceptor que, por sua vez,
mede a quantidade de luz que foi absorvida pelas hemoglobinas funcionais. As hemoglobinas
saturadas com oxignio absorvem mais luz infravermelha que as hemoglobinas no saturadas
com oxignio. Portanto, um cuidado indispensvel o posicionamento adequado do sensor do
oxmetro de pulso.
Como voc pode perceber, a equipe de enfermagem essencial na preveno e na identificao de
agravos, sua assistncia tem grande influncia no resultado dos tratamentos indicados. O trabalho
em equipe e uma boa comunicao entre seus integrantes aumentam a chance de recuperao do
neonato.
123

O recm-nascido internado na unidade de terapia intensiva fica exposto a riscos de insuficincia


ou parada respiratria todo o tempo: pela prematuridade extrema, pela patologia associada, pela
possibilidade de estmulo vagal durante aspirao de vias areas superiores, pela administrao
de sedativos ou anticonvulsivantes, por reaes adversas medicamentosas ou por posicionamento
inadequado, dentre outros fatores.
Nos casos de sofrimento respiratrio, pea ajuda a um membro da equipe para que chame o
mdico enquanto realiza os procedimentos para melhorar a permeabilidade da via area. Caso
no haja melhora e o mdico decida pela entubao, necessrio estar preparado para auxiliar
nesse procedimento de emergncia.
A entubao traqueal um ato mdico que consiste na introduo de uma cnula na traqueia
pela boca ou nariz (entubao orotraqueal ou nasotraqueal). Esse procedimento possibilita
via area prvia para incio de ventilao pulmonar mecnica, permite aspirao de secreo
traqueobrnquica e pode ser utilizado para administrar drogas na emergncia, caso no haja
condio de acesso venoso imediato (adrenalina, atropina, lidocana, nalaxona).
Ateno: Os materiais e equipamentos do carrinho de emergncia devem ser conferidos
diariamente, com registro de acordo com protocolo institucional. O atendimento emergencial de
qualidade depende de pessoas capacitadas, materiais adequados em fcil acesso e equipamentos
em perfeito estado.
No quadro a seguir, veja, passo a passo, a tcnica de entubao.
Passo a passo da entubao traqueal
Equipe: So necessrias, no mnimo, trs pessoas: o mdico, que ir entubar; e duas pessoas da equipe
de enfermagem, uma que auxiliar no posicionamento do recm-nascido na incubadora, assegurando
a monitorizao e a aspirao da via area sempre que necessrio, e outra que prepara medicaes,
administra e registra os horrios e as intercorrncias. Se possvel, o registro dos horrios de medicaes e
intercorrncias pode ser realizado por uma quarta pessoa, otimizando o tempo do profissional responsvel
pelo preparo e pela administrao das medicaes solicitadas.
Pr-oxigenao: Quando a respirao espontnea for insuficiente para
manter oxigenao ou quando ocorrer apneia, o recm-nascido deve ser
pr-oxigenado manualmente por meio de bolsa vlvula-mscara com
reservatrio para ventilao com presso positiva (VPP). Esse procedimento
tem o objetivo de restabelecer a oxigenao para incio do procedimento de
entubao.
Posicionamento para entubao.
Observe, na figura acima, que a
cabea do recm-nascido deve
ficar em posio mediana, com
manobra para leve extenso
cervical.

124

Para que essa ventilao seja eficaz, a mscara utilizada deve ter tamanho
adequado e ser devidamente ajustada face para que no ocorra escape de
ar. Durante a VPP, voc deve observar tambm a expansibilidade torcica
tanto para readequao do posicionamento da cabea e mandbula quanto
para ajuste da presso exercida.

Medicaes:
No procedimento de entubao, so solicitadas algumas medicaes em sequncia rpida. Das
medicaes mais utilizadas podemos citar:
Atropina: na laringoscopia, pode ocorrer estmulo vagal e, consequentemente, bradicardia,
essa medicao promove bloqueio vagal, reduzindo o risco de diminuio da frequncia
cardaca. Outra ao importante da atropina a reduo de salivao e secrees, facilitando
a visualizao para entubao;
Lidocana: na entubao, age como bloqueador de hipertenso intracraniana;
cetamina: anestsico de ao rpida, promove broncodilatao e amnsia;
Fentanil: analgsico de ao rpida e curta durao, pode causar rigidez torcica e depresso
respiratria; e
Midazolam: sedativo de curta durao, pode causar depresso respiratria.
Entubao
Durante o procedimento de entubao importante que a equipe de enfermagem esteja atenta s
solicitaes, executando suas tarefas conforme a distribuio citada anteriormente, atenta a alteraes
de parmetros vitais para comunicar imediatamente ao mdico que est executando o procedimento e
registrar no controle de enfermagem. Aps entubao, fixao adequada da cnula endotraqueal com
registro da demarcao (cm) em borda labial, de extrema importncia a promoo de conforto e repouso
do recm-nascido, a fim de reduzir o desgaste energtico e o consumo de oxignio.

A incidncia de pneumonia relacionada assistncia `a sade maior em paciente com


ventilao mecnica. Relacione o que voc estudou aqui com o contedo da rea III, captulo
23 Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade, subtpico: infeco do trato
respiratrio (pneumonia).

13. Atendendo s necessidades humanas bsicas de circulao


Durante a vida fetal, a placenta a responsvel pela oxigenao e nutrio do feto por meio do
sangue que chega da me pela veia umbilical. Na transio da circulao fetal para circulao
ps-natal, ocorrem alteraes na circulao sangunea do beb que permitem que o sangue
comece a fluir atravs dos pulmes. Essas alteraes consistem no fechamento de shunts fetais
(forame oval, canal arterial e, eventualmente, o canal venoso) devido a variaes de presso
sistmica e pulmonar, consequentes ao clampeamento do cordo umbilical, com a cessao do
fluxo sanguneo e a primeira respirao do beb. Essas alteraes promovem expansibilidade
e vasodilatao pulmonar. O oxignio inspirado dilata os vasos pulmonares, o que diminui a
125

resistncia vascular pulmonar e, consequentemente, aumenta o fluxo sanguneo pulmonar.


medida que os pulmes recebem sangue, a presso no trio direito no ventrculo direito e nas
artrias pulmonares diminui. Ao mesmo tempo, existe um aumento progressivo na resistncia
vascular sistmica a partir do volume sanguneo aumentado atravs da
placenta no clampeamento do cordo umbilical. Isso eleva a presso
Shunts so
no lado esquerdo do corao. Como o sangue flui de uma rea de alta
desvios
patolgicos ou cirrgicos
presso para uma de baixa presso, a circulao do sangue atravs dos
da corrente sangunea.
shunts fetais revertida.
O forame oval se fecha funcionalmente no nascimento ou logo depois. O canal arterial
fechado funcionalmente em torno do quarto dia. O fechamento anatmico requer um tempo
consideravelmente maior. A falha dos canais em se fecharem resulta em defeitos cardacos
congnitos (KENNER, 2001).

Circulao sangunea fetal


O sangue oxigenado na placenta chega ao feto pela veia umbilical: uma parte vai para a circulao
heptica e a outra segue pela veia cava inferior indo para o trio direito e passando para o trio
esquerdo atravs do forame oval. O restante vai para o trio direito e ventrculo direito sendo
bombeado para a artria pulmonar; como o pulmo est cheio de lquido e sua vasculatura
contrada, o sangue desviado para a aorta atravs do canal arterial. Aps irrigar o corpo do feto,
o sangue segue para a placenta atravs das artrias umbilicais (MARCONDES, 1995).

Circulao sangunea fetal

126

Os problemas circulatrios no recm-nascido geralmente so causados por cardiopatias


congnitas. Estima-se que a incidncia seja de 8 para cada 1.000 recm-nascidos vivos. Alguns
fatores durante a gravidez podem predispor o neonato a essas patologias, dentre eles podemos
citar: rubola no perodo gestacional, alcoolismo materno, idade materna superior a 40 anos e
gestantes portadoras de diabetes tipo 1.
Os problemas circulatrios geralmente apresentam relao direta com a oxigenao, assim,
esse recm-nascido, alm de necessidade de circulao afetada, pode tambm no suprir sua
necessidade de oxigenao.
Para identificar possveis problemas circulatrios no recm-nascido, voc precisa conhecer os
parmetros de normalidade. Observe cuidadosamente, no quadro abaixo, os sinais que indicam
circulao adequada.
Frequncia respiratria
Frequncia cardaca
Presso arterial mdia
por peso

30 60 (Respiraes / minuto)
100 180 (Batimentos / minuto)
749g

25 40

750g 999g

28 45

1.000g 1.999g

30 50

2.000g 2.499g

30 55

2.500g

30 60

As patologias congnitas mais frequentes no perodo neonatal


podem ser caracterizadas como cianticas e acianticas. Afetam
diretamente a funo cardiocirculatria e muitas dessas patologias
causam insuficincia cardaca congestiva (ICC), com as seguintes
manifestaes: taquineia, esforo respiratrio, taquicardia,
sudorese, palidez cutnea, ingurgitamento venoso, edema, cianose e
hepatomegalia.

Para mensurar a
presso arterial
no invasiva no recmnascido, utilizado monitor
automtico por oscilometria.
O mtodo auscultatrio pode
ser usado, mas no confivel.

127

Persistncia do canal arterial (PCA)


O canal arterial essencial para circulao fetal; nas primeiras semanas de vida, esse canal deve
se fechar. Quando isso no ocorre, a persistncia do canal arterial provoca desvio do fluxo do
sangue da artria aorta para a artria pulmonar.
As manifestaes clnicas variam de acordo com o tamanho do canal e da resistncia vascular
pulmonar do recm-nascido, podendo ser assintomtica ou com sinais de ICC.
O tratamento cirrgico consiste na laqueadura do vaso atravs de toracotomia esquerda ou
cirurgia toracoscpica visual assistida.

Canal arterial fechado

Persistncia do canal arterial

Coarctao de aorta
Trata-se de um estreitamento da aorta prximo insero do
canal arterial, que tem como consequncia aumento da presso
em cabea e membros superiores e diminuio da presso
em tronco e membros inferiores; geralmente, os lactentes
apresentam sinais de ICC. Esses pacientes mostram risco de
hipertenso, acidente vascular cerebral, aneurisma artico ou
ruptura da aorta.

Comunicao interatrial (CIA)


uma abertura anormal no septo atrial que ocasiona alterao
no fluxo do sangue do trio esquerdo. Parte desse sangue passa
para o trio direito. Dependendo da dimenso da comunicao
interatrial, o recm-nascido pode ser assintomtico ou
apresentar sinais de ICC.
O tratamento cirrgico.
128

Comunicao interventricular (CIV)


Consiste em uma abertura anormal no septo ventricular que
ocasiona alterao no fluxo do sangue do ventrculo esquerdo;
parte desse sangue passa para o ventrculo direito. Dependendo
da dimenso da comunicao interventricular, o recm-nascido
pode ser assintomtico ou apresentar sinais de ICC.

Estenose artica
um estreitamento da vlvula artica que pode resultar em
hipertenso pulmonar. Quanto maior for a estenose maior
a possibilidade de o neonato apresentar dbito cardaco
diminudo.
O tratamento pode ser cirrgico com realizao de valvotomia
ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.

Estenose pulmonar
um estreitamento na entrada da artria pulmonar que
dificulta o fluxo sanguneo do ventrculo direito para os
pulmes, ocasionando insuficincia ventricular, aumento da
resistncia atrial direita e, geralmente, reabertura do forame
oval. Com o forame oval prvio, o sangue no oxigenado do
direito passa para o trio esquerdo, causando cianose sistmica.
O tratamento pode ser cirrgico, com realizao de valvotomia
ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.

129

Tetralogia de Fallot
Consiste na existncia de quatro malformaes
associadas: comunicao intraventricular, estenose
pulmonar, cavalgamento da aorta e hipertrofia
ventricular direita. A estabilidade ou instabilidade
hemodinmica depende da dimenso dessas
alteraes anatmicas.
Os recm-nascidos com essa patologia podem
apresentar cianose discreta que se intensifica na
medida em que a estenose pulmonar se agrava.
Como nessa patologia o suprimento de O2
sanguneo insuficiente, sempre que o neonato
mamar ou chorar poder ocorrer cianose intensa e
hipxia, pois seu consumo de oxignio aumenta.
O tratamento cirrgico.
O recm-nascido que apresenta ICC necessita de terapia
medicamentosa antes de ser submetido reparao cirrgica.
Quando esse quadro no revertido, o corao incapaz
de manter o dbito cardaco adequado. O fluxo de sangue
diminudo dificulta a circulao renal e, consequentemente,
ocorre reabsoro de sdio e gua e edema. O acmulo de
gua prejudica ainda mais a funo cardaca, pois aumenta
sua carga de trabalho.

Se o corao do cardiopata
tem sobrecarga de
trabalho quando aumenta o volume de
lquido circulante, quais so os cuidados
indispensveis para possibilitar a
melhora ou manter a estabilidade
hemodinmica?

Em casos de ICC, a enfermagem presta cuidados intensivos, realizando posicionamento adequado


do recm-nascido para melhora da respirao, oxigenoterapia com umidificao e aquecimento,
manuteno de acesso intravenoso, monitoramento das funes cardacas e respiratrias (monitor
cardaco e oximetria de pulso), controle rigoroso do dbito urinrio e reduo dos estmulos
ambientais.
As medicaes mais utilizadas para estabilizar o neonato so os cardiotnicos (digoxina) e os
diurticos.
A digoxina aumenta a contratilidade do miocrdio; doses elevadas podem causar intoxicao
com sinais como nuseas, vmitos, anorexia, bradicardia ou arritmias.
Os cuidados de enfermagem incluem checar os cinco certos: paciente certo, medicao certa,
dose certa, via certa, hora certa. Em administrao por via intravenosa, no associar digoxina
a outros medicamentos na mesma via. Monitorar funes cardaca e respiratria, controlar
presso arterial e saturao de oxignio. Suspender a infuso e comunicar o mdico em casos
de frequncia cardaca inferior a 90 bpm. Avisar a enfermeira/mdico se observar sinais de
intoxicao digitlica. Realizar controle hdrico rigoroso, anotando volumes infundidos, dbitos
de cateteres e dbito urinrio; promover ambiente tranquilo.
130

Os diurticos (furosemida, clorotiazida, espironolactona) atuam diretamente nos rins aumentando


o fluxo urinrio, promovendo eliminao de eletrlitos como o sdio e eliminando o excesso de
lquido extracelular. Os cuidados de enfermagem incluem: checar os cinco certos; no associar
a outros medicamentos na mesma via de administrao endovenosa; controle rigoroso de diurese
(se uso de fralda pesar para registrar o dbito urinrio, no se esquea de descontar o peso da
fralda seca); estar alerta a sinais de desidratao como taquicardia, fontanela deprimida, boca seca;
controlar o peso diariamente, de preferncia sempre no mesmo horrio; observar e comunicar
possveis reaes adversas.
O recm-nascido com cardiopatia congnita e repercusso hemodinmica deve ser privado de quaisquer
fatores que promovam gasto energtico:
Reduo do estresse: promover ambiente tranquilo; manter o neonato entre ninho para que se
sinta seguro; manusear suavemente, evitando realizar movimentaes bruscas; estimular o contato
materno; planejar as atividades de enfermagem a fim de garantir manipulao mnima; e aumentar o
tempo de repouso;
Reduo do trabalho cardaco: manter ambiente trmico adequado; comunicar se houver febre e,
assim que prescrito, iniciar tratamento correspondente; intervir de imediato na ocorrncia de choro
ou sinais de dor. Se o recm-nascido estiver recebendo dieta em mamadeira, o bico deve ser macio
para facilitar a suco, pois ele se cansa com facilidade; alm disso, deve ser alimentado com pequenos
volumes em intervalos mais frequentes, conforme a prescrio. Em caso de alimentao por gavagem,
verificar o posicionamento do cateter gstrico antes da administrao, atentar ao volume de dieta e ao
tempo de infuso prescrito;
Melhora do esforo respiratrio: manter a poro superior do suporte do colcho da incubadora
elevada; manter decbito dorsal para facilitar a expansibilidade torcica; evitar a aproximao do
queixo sobre o trax, mantendo o pescoo neutro;
Preveno de agravos pelo desequilbrio no volume de lquidos: registrar balano hdrico, pesar
diariamente, observar evidncia de edema. Diminuir presso em protuberncias sseas com o uso de
colches apropriados e roupa de cama de algodo; realizar cuidados para manuteno da integridade
da pele, pois o edema deixa o tecido cutneo mais sensvel: evitar ao mximo o uso de adesivos, fixar
cateteres com pelcula transparente ou segundo o protocolo institucional.

Nos casos em que a interveno cirrgica for indicada no perodo neonatal, alm dos cuidados
acima abordados, a enfermagem deve conhecer os cuidados pr e ps-operatrios e estar
preparada para o processo de admisso, coletas de exames, transporte para a sala de cirurgia,
retorno do centro cirrgico e administrao de medicao de emergncia.

131

Os cuidados pr-operatrios so semelhantes aos de outras intervenes cirrgicas; veja, no


quadro a seguir, os cuidados e seus objetivos.
Cuidados pr-operatrios

Justificativa

Garantir identificao adequada (pulseira com nome,


registro hospitalar, nome da me, data de nascimento,
leito, unidade de internao).

Segurana do paciente.

Seguir protocolo institucional para verificao do


paciente, do procedimento, do local e do lado corretos.

Segurana do paciente.

Informar ao familiar todos os procedimentos realizados


(coleta de exames de sangue, insero de cateteres
venosos).

Consentimento dos procedimentos e reduo da


ansiedade pr-operatria do familiar.

Certificar-se e garantir o perodo de jejum prescrito.

Evitar complicaes como aspirao durante a


anestesia.

Verificar e registrar os sinais vitais.

Identificar alteraes, especialmente temperatura


elevada, que pode indicar infeco.

Verificar permeabilidade do(s) acesso(s) venoso(s) e de


suas fixaes.

Garantir via de administrao medicamentosa


adequada.

Adequar fixao de cnula traqueal se o recm-nascido


estiver sob suporte ventilatrio.

Preveno de extubao acidental.

Aspirar via area superior se respirao espontnea ou


cnula traqueal, se entubado.

Garantir permeabilidade de via area durante o


transporte.

Usar contenso durante o transporte, mesmo que em


incubadora.

Reduzir risco de queda ou deslocamento dentro da


incubadora.

Estar disponvel para a famlia, oferecer apoio,


proporcionar interveno adicional (reorientao
mdica), se houver necessidade.

Garantir que a famlia compreenda as informaes


relacionadas interveno cirrgica.

No ps-operatrio imediato, a enfermagem realiza diversas aes a fim de minimizar o risco de


efeitos indesejados da anestesia ou do procedimento cirrgico.
Veja, no quadro a seguir, os cuidados bsicos no ps-operatrio cardaco e seus objetivos.
Cuidados ps-operatrios

Justificativa

Garantir identificao adequada (pulseira com nome,


registro hospitalar, nome da me, data de nascimento,
leito, unidade de internao).

Segurana do paciente.

Transferir o neonato para o leito (bero ou incubadora


conforme indicao mdica) usando tcnicas apropriadas
ao tipo de cirurgia realizado.

Segurana do paciente, preveno de leses,


preservao de cateteres e drenos.

132

Posicionar adequadamente.

Assegurar permeabilidade de via area, preveno


de leses cutneas por compresso devido a
drenos, cateteres e cabos de monitorizao;
garantir permeabilidade de drenos e cateteres.

Monitorar e registrar os sinais vitais e a saturao de


oxignio (SO2) conforme prescrio mdica, geralmente
de 2 em 2 horas ou at que se restabeleam os
parmetros esperados.

Preveno de agravos relacionados a anestesia ou


ao procedimento cirrgico.

Observar, comunicar e anotar sinais de dor.

Conforto e preservao do trabalho cardaco.

Verificar permeabilidade do(s) acesso(s) venoso(s) e de


suas fixaes.

Garantir via de administrao medicamentosa


adequada.

No interromper infuses contnuas sem prescrio


mdica.

Garantir suporte medicamentoso relacionado


funo cardaca.

Informar ao familiar todos os procedimentos realizados


(por exemplo: coleta de exames de sangue, curativos).

Consentimento dos procedimentos e reduo da


ansiedade pr-operatria do familiar.

Medidas para reduo de estresse, reduo do trabalho


cardaco, melhora do esforo respiratrio, e preveno
de agravos pelo desequilbrio no volume de lquidos
(cuidados especficos e essenciais ao neonato com
agravos circulatrios descritos anteriormente).

Preveno de agravos.

Utilizar de tcnicas adequadas de precaues de contato,


precaues respiratrias e lavagem de mos.

Reduzir risco infeccioso.

Observar constantemente sinais de sangramento no


curativo da inciso cirrgica.

Deteco precoce de risco de hemorragia.

Preservar curativos.

Reduzir risco infeccioso.

Trocar curativos conforme prescrio de enfermagem,


seguindo protocolo institucional (o uso de solues
antibacterianas para assepsia das incises auxilia na
preveno de infeces locais).

Reduzir risco infeccioso.

Aspirar via area superior ( respirao espontnea) ou


cnula traqueal (se entubado).

Garantir permeabilidade de via area.

Relatar aspectos ou volumes incomuns das drenagens.

Deteco precoce de hemorragias ou quadros


infecciosos.

Estar disponvel para a famlia, oferecer apoio,


proporcionar interveno adicional (por exemplo:
reorientao mdica), se houver necessidade.

Garantir que a famlia compreenda as informaes


e os procedimentos relacionados ao perodo psoperatrio.

Complemente seus estudos sobre a infeco do stio cirrgico (ISC) , no captulo 23 - Prevenindo
infeco relacionada assistncia sade.
133

Alm dos cuidados bsicos e essenciais nesse perodo crtico, voc precisa conhecer os diversos
cateteres e drenos possveis no ps-operatrio cardaco para que possa prestar uma assistncia
segura e com resultados positivos.
No entanto, voc pode se deparar com dispositivos especficos como cateter arterial, cateter
venoso central, dreno de trax, dreno pericrdico ou cateter de Tenckoff.

Cateter arterial
O cateterismo arterial tem como finalidade a verificao da presso arterial invasiva (PAI) nos
casos de instabilidade hemodinmica, consiste na insero de um cateter tipo Abbocath no
interior da artria que conectado a um transdutor de fluxo e esse, por sua vez, a um monitor
com mdulo de verificao de PAI.
O ato da insero desse cateter privativo do mdico, a enfermagem exerce papel de circulante,
registra os parmetros mensurados e identifica as possveis alteraes.
Devido ao menor ndice de complicaes, a artria de primeira escolha a radial. Esse
procedimento realizado com tcnica assptica, portanto o mdico deve estar paramentado com
gorro, mscara, avental e luvas estreis. Para que voc exera funo de circulante, necessrio
usar gorro e mscara.
Depois de inserido o cateter arterial e instalado o sistema de monitorizao de presso arterial
invasiva, so necessrios alguns cuidados especficos:
manter o transdutor na altura da linha hemiaxilar para calibrao do sistema. Meta:
monitorizao adequada;
lavar as mos antes de manusear as conexes do cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar assepsia nas conexes antes de abri-las e manusear sem contaminar dispositivos.
Meta: reduzir risco infeccioso;
comunicar se sinais de infeco na insero do cateter (hiperemia, secreo). Meta: reduzir
risco infeccioso;
realizar troca do equipo e conexes ligadas ao cateter a cada 72 horas, conforme recomendaes
do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que
notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses
fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias, e o curativo com gazes e fita adesiva, a
cada 24 horas;
observar perfuso do membro cateterizado, comunicar se notar cianose, perda de calor local
ou palidez. Meta: detectar precocemente problemas de circulao local como ocorrncia de
trombose arterial;
no insuflar manguito no membro nem garrotear para puno venosa perifrica. Meta: prevenir
problemas circulatrios por interrupo de fluxo sanguneo; e reduzir risco de isquemia;
registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que
notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir agravos
134

Uma das funes da circulante preparar o ambiente e providenciar os materiais necessrios


para a realizao do cateterismo arterial. Pesquise sobre o assunto com a orientao do
professor.

Cateter venoso central


O cateter venoso central utilizado para infuso de drogas vesicantes e irritantes, sangue ou
derivados, nutrio parenteral e medida da presso venosa central (PVC). Esse cateter pode ser
mono, duplo ou triplo lmen e inserido por puno venosa profunda percutnea (ato mdico),
geralmente atravs da tcnica de Seldinger. A monitorizao da PVC utilizada nos casos de
suspeita de comprometimento cardaco, sobretudo nos pacientes chocados.
Por apresentar menor ndice de complicaes, a veia de primeira escolha a jugular interna, porm,
na impossibilidade, pode ser puncionada a veia subclvia ou a veia femoral. Esse procedimento
realizado em tcnica assptica, por isso o mdico deve estar paramentado com gorro, mscara,
avental e luvas estreis.
Para que voc exera funo de circulante nesse procedimento, necessrio usar gorro e mscara,
providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo cirrgico estril
fenestrado, bandeja de puno venosa profunda ou sutura, gazes estreis, antissptico conforme
protocolo institucional, cateter com nmero de lmen e calibre escolhido pelo mdico, seringas
de 3ml e 5ml, agulhas (13x4,5; 30x7; e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lidocana sem vasoconstritor,
soro fisiolgico 0,9%, suporte de soro, kit de monitorizao de presso (equipo, transdutor, bolsa
de pressurizao e monitor com mdulo de PVC), pelcula estril com barreira bacteriana que
permita troca gasosa para fixao e cobertura do cateter ou fita adesiva hipoalergnica para
fixao de cobertura de gaze estril na ausncia da pelcula.
Depois de inserido o cateter arterial e instalado o sistema de monitorizao de presso venosa
central, so necessrios alguns cuidados especficos:
manter o transdutor na altura da linha hemiaxilar para calibrao do sistema. Meta:
monitorizao adequada;
Se possvel, manter equipo de PVC em via exclusiva pra leitura fidedigna em tempo real,
a administrao de medicaes na mesma via altera o valor da PVC. Quando no h como
manter via exclusiva, a infuso da medicao deve ser interrompida no momento do controle
e registro desse parmetro. Meta: monitorizao adequada;
lavar as mos antes de manusear as conexes do cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar assepsia nas conexes antes de abri-las e manusear sem contaminar dispositivos.
Meta: reduzir risco infeccioso;
comunicar se sinais de infeco na insero do cateter (hiperemia, secreo). Meta: reduzir
risco infeccioso;
realizar troca do equipo e conexes ligadas ao cateter a cada 72 horas, conforme recomendaes
do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
135

realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que
notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses
fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias e o curativo com gazes e fita adesiva a cada
24 horas. Meta: reduzir risco infeccioso;
registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que
notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir de agravos.

Dreno de trax
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno torcico indicado para drenagem psoperatria. inserido, em linha hemiaxilar, um cateter de silicone malevel de consistncia firme,
e esse, por sua vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico
com esse dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de
cuidado intensivo, onde voc exercer funo de circulante.
Esse procedimento realizado em tcnica assptica, portanto o mdico dever estar paramentado
com gorro, mscara, avental e luvas estreis, e voc, utilizando gorro e mscara para auxililo, dever providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo
cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem torcica, gazes estreis, antissptico conforme
protocolo institucional, drenos escolhidos previamente pelo mdico, seringas de 3 ml e 10 ml,
agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, frasco de dreno torcico,
gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva hipoalergnica para fixao de
cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Depois de inserido o dreno torcico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns cuidados
especficos:
garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio
da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle
adequado do volume drenado;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido;
manter selo de gua aproximadamente 2cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta:
evitar entrada de ar e ocorrncia pneumotrax;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pleural;
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
evitar pinar o sistema de drenagem e verificar se a oscilao est adequada. Meta: garantir
drenagem eficaz para reduo do tempo de permanncia e preveno de agravos;
realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do selo de gua e do frasco coletor conforme periodicidade determinada em
136

protocolo institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas.


Meta: reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional;
observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.

Dreno pericrdico
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno pericrdico indicado para drenagem
ps-operatria. inserido um cateter de silicone malevel de consistncia firme, e esse, por sua
vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse
dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado
intensivo, onde voc exercer funo de circulante.
Esse procedimento realizado em tcnica assptica, por isso o mdico dever estar paramentado
com gorro, mscara, avental e luvas estreis; e voc, com gorro e mscara para auxili-lo. Antes
do incio do procedimento, voc deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico
estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem pericrdica estril,
gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, drenos escolhidos previamente
pelo mdico, seringas de 3ml e 10ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0,
lmina de bisturi, frasco coletor, gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva
hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns
cuidados especficos:
garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio
da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle
adequado do volume drenado;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido ou de ar;
manter selo de gua aproximadamente 2 cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta:
evitar entrada de ar no pericrdio;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pericrdica;
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
Evitar pinar o sistema de drenagem. Meta: garantir drenagem eficaz pra reduo do tempo
de permanncia e preveno de agravos;
Realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do selo de gua e do frasco coletor com periodicidade conforme protocolo
institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas. Meta:
reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional;
137

observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.

Cateter peritoneal
O cateter peritoneal utilizado para realizao de dilise peritoneal. Esse tratamento consiste
na infuso de soluo estril de glicose e eletrlitos dentro da cavidade abdominal para
transferncia de soluto entre o sangue e a soluo dialisadora. Nos pacientes em ps-operatrio
cardaco, indicada porque, nesse perodo, a funo cardaca pode no tolerar hipervolemia
(aumento no volume de lquido circulante) ou hipercalemia (aumento da concentrao de
potssio no sangue).
Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse cateter, porm pode haver necessidade
de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado intensivo, onde voc exercer funo
de circulante.
Esse procedimento necessita de paramentao cirrgica (gorro, mscara, avental e luvas
estreis); e voc, de gorro e mscara para auxili-lo. Antes do incio do procedimento, voc
deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo
cirrgico estril fenestrado, bandeja de pequena cirurgia estril, gazes estreis, antissptico
conforme protocolo institucional, cateter escolhido previamente pelo mdico, seringas de 3
ml e 10 ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, lidocana
sem vasoconstritor, equipo em Y com cmaras graduadas, e sistema fechado de drenagem,
soluo de dilise peritoneal aquecida entre 36C e 37C, fita adesiva hipoalergnica para fixao
de cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Para preparar o material e a soluo de dilise, voc precisa estar em ambiente adequado (sala
limpa e com ar-condicionado desligado), paramentado com mscara e gorro e utilizar tcnica
assptica. O sistema deve ser aberto em mesa auxiliar com campo estril, manipulado com
luvas estreis, e, antes de conect-lo aos frascos de soluo de dilise, voc precisa verificar se as
conexes esto devidamente encaixadas.
Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns
cuidados especficos:
lavar as mos antes de manipular o cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
garantir identificao dos frascos de soluo de dilise (nome do paciente, medicaes
adicionadas, data e horrio de preparao, nome do profissional responsvel). Meta: segurana
do paciente;
evitar desconexes. Meta: reduzir risco infeccioso;
evitar que ocorram dobras no cateter. Meta: garantir drenagem adequada;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido dialisado;
realizar troca do sistema a cada 72 horas, conforme recomendaes do Centers for Disease
Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
138

seguir rigorosamente prescrio de volume a ser infundido, tempo de permanncia na


cavidade e tempo de drenagem. Meta: promover troca de soluto esperada;
verificar e anotar frequncia cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, presso
arterial e temperatura axilar antes de iniciar infuso da soluo de dilise, comunicando
alteraes. Meta: preveno de agravos;
infundir soluo com paciente em decbito elevado. Meta: evitar desconforto respiratrio e
dor por compresso ou irritao do diafragma;
manter monitorizao de parmetros vitais adequada, comunicar se alteraes de frequncia
cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, presso arterial e temperatura axilar.
Meta: detectar agravos precocemente;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de complicaes relacionadas (sangramento, perfurao de ala intestinal,
infeco);
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca a cada 24 horas, se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica, conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.
Agora que voc j sabe identificar os possveis dispositivos e cateteres utilizados no perodo
ps-operatrio de cirurgia cardaca e tambm quais os cuidados de enfermagem necessrios,
voc precisa estar atento(a) a alteraes de parmetros vitais, pois esse pequeno paciente pode
apresentar insuficincia circulatria como consequncia da interveno cirrgica a que foi
submetido. Essa insuficincia circulatria denominada de choque e suas manifestaes clnicas
so: alterao no nvel de conscincia, PVC baixa, hipotenso, taquicardia, taquipneia ou apneia,
membros frios e plidos, tempo de preenchimento capilar elevado (6), e reduo do dbito
urinrio.
O neonato que est em estado de choque necessita de cuidados e observaes intensivos, observe,
no quadro abaixo, o tratamento de emergncia nesse agravo relacionado s aes de enfermagem
e seus objetivos.
Como o choque uma complicao provvel no recm-nascido submetido cirurgia cardaca,
a enfermagem deve estar atenta a qualquer sinal precoce, comunicando-o imediatamente para
avaliao mdica adicional.

139

Tratamento de emergncia
Suporte ventilatrio: os pacientes crticos so incapazes de manter via area eficaz, voc deve
estar preparado para administrar oxignio, inicialmente a 100%, e auxiliar na entubao e outros
procedimentos ventilatrios indicados.
Objetivo: garantir oxigenao tecidual adequada.
Administrao de lquidos e suporte cardiovascular: na maioria dos casos, solicitada
administrao de soro fisiolgico ou ringer lactato para reposio de volume sanguneo (tambm
pode ser utilizado albumina) e de dopamina ou epinefrina para estimular a contratilidade cardaca
e restabelecer a presso arterial. Voc precisa garantir acesso venoso prvio e seguro, preparar e
administrar as medicaes com ateno e brevidade obedecendo rigorosamente a volumes e tempo
de infuso prescritos. Alm disso, essencial efetiva monitorizao cardaca, oximetria de pulso,
averiguao da presso arterial de 15 em 15 minutos no perodo crtico e, se possvel, verificao da
PVC, pois esses parmetros ajudam a nortear a terapia medicamentosa.
Objetivos: aumento da presso arterial, normalizao da frequncia cardaca, colorao cutnea
melhorada, melhora da circulao renal e consequente regularizao do dbito urinrio.

A flebite e a infeco da corrente sangunea podem ocorrer durante o uso de cateteres


vasculares. Procure na rea III, respectivamente, no captulo 22 - Prevenindo risco de leso
ao recm-nascido no processo de cuidar e no captulo 23 Prevenindo a infeco relacionada
assistncia sade e complemente seus estudos sobre o assunto.

Ictercia neonatal
Os problemas relacionados circulao no se resumem apenas s cardiopatias congnitas. Nas
unidades de internao neonatal, comum a admisso de recm-nascidos com ictercia. A ictercia
identificada pela colorao amarelada na pele, escleras e unhas como consequncia do acmulo
excessivo de bilirrubina no sangue.
Como voc sabe, um dos componentes do sangue a hemoglobina. Essa hemoglobina degradada,
causando destruio das hemcias e originando subprodutos, sendo um deles a bilirrubina.
Normalmente, o organismo capaz de manter equilbrio entre a destruio das hemcias e a
excreo de seus subprodutos, porm a imaturidade da funo heptica do neonato pode interferir
nesse ciclo, fazendo com que a excreo da bilirrubina seja prejudicada.
Geralmente a ictercia neonatal se inicia aps 24
horas do nascimento e tende a diminuir entre
o quinto e o stimo dia. Porm, necessria a
dosagem de bilirrubina no sangue para determinar
indicao ou no de tratamento especfico.
140

A bilirrubinometria transcutnea
realizada atravs de um aparelho que
realiza medio por refletncia, ou melhor, que emite
um feixe de luz, realizando a leitura de sua reflexo.

H tambm o mtodo no invasivo de monitorizao da bilirrubina, a bilirrubinometria


transcutnea, cujo resultado corresponde aos nveis plasmticos no recm-nascido a termo.
O tratamento utilizado a fototerapia, que consiste em um equipamento que irradia uma energia
luminosa (luz), a qual penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo do recm-nascido,
transformando a bilirrubina (nas reas expostas luz) em produtos mais hidrossolveis para
serem eliminados pelos rins ou pelo fgado (SANTIAGO, 2010).
Existem diversos equipamentos destinados a esse tratamento,
o que composto de lmpadas especiais azuis, para utilizao
em beros aquecidos de calor irradiante, incubadoras e beros
comuns; o de lmpada halgena dicroica, que incorpora sistema
ptico de filtros a fim de minimizar as perdas insensveis de
lquidos e os efeitos de aquecimento sobre o paciente; e o
leito em acrlico com colcho em silicone transparente sobre
lmpadas azuis e com sistema de irradiao de calor atravs
de exaustores de ar.

Pesquise sobre os tipos de


fototerapia disponveis:
convencional ou horizontal, refexiva ou
bilibero, com fonte de luz halognica
(Bilispot), cobertores de fibra ptica de luz
de quartz de halognio (biliblanc), bilitron,
foterapia francesa, fototerapia do prximo
milnio. Troque idias com os colegas e
tire dvidas com o professor.

As lmpadas azuis destinadas aos equipamentos de fototerapia garantem radincia de 30 a


40W/cm/nm (425 475nm), os demais equipamentos emitem menor ndice, porm tambm
so eficazes no tratamento da ictercia neonatal.
A fototerapia pode provocar efeitos sobre a retina, desidratao, alteraes no relacionamento
me-filho, dificultar o reconhecimento precoce de sintoma de doenas graves. importante que o
tcnico de enfermagem observe efeitos indesejveis da utilizao da fototerapia como aumento da
perda hdrica; rubores cutneos leves; aumento do nmero de evacuaes com fezes esverdeadas
e amolecidas; urina escura devido presena produtos de degradao da bilirrubina; hipertermia
(energia trmica irradiada); bronzeamento; irritabilidade.

141

Cuidados de enfermagem ao recm-nascido em


fototerapia

Justificativa

Proteo ocular com mscara opaca e macia, de tamanho


adequado para cobertura completa dos olhos sem
comprimi-los e que mantenha plpebras fechadas.

Prevenir os olhos da exposio luz, prevenir


leses de crnea relacionadas ao contato com o
tecido da mscara ocular.

Reposicionar frequentemente o neonato para que haja


exposio de todas as reas da superfcie corprea.

Garantir eficcia do tratamento e reduzir tempo


de internao.

Manter o neonato em posio flexionada e com rolos ao


lado do corpo.

Promover conforto e manter calor.

Controle rigoroso de temperatura corprea.

Prevenir hipotermia ou hipertermia.

Estimular amamentao ao menos a cada trs horas.

Estimular vnculo materno, reposio hdrica e


nutricional.

Ao desligar a fototerapia para amamentao, retirar a


ocluso ocular.

Promover estmulos visuais e afetivos.

Se a fototerapia for a recm-nascido em bero, manter


cobertura acrlica.

Proteo em caso de quebra acidental de


lmpada.

Troca de fralda constante e adequada higiene ntima.

Manter pele limpa e seca pra reduzir risco de


leso cutnea (como a bilirrubina excretada
atravs do intestino, podem ocorrer episdios
frequentes de fezes amolecidas).

Anotaes em pronturio: momentos em que a fototerapia


for iniciada ou interrompida, cobertura adequada dos
olhos, distncia entre as lmpadas e o neonato, se
fototerapia em conjunto com incubadora ou bero aberto,
controle de radincia, intercorrncias e horrios de
amamentao.

Permitir monitoramento da eficcia do tratamento


e segurana do paciente

14. Atendendo o recm-nascido em parada cardiorrespiratria (PCR)


A parada cardaca, tambm chamada de parada cardiopulmonar, a cessao da atividade
cardaca, caracterizada por inconscincia, apneia e ausncia de pulso central palpvel.
Estudos demonstram que uma equipe preparada para atendimento imediato qualificado e para
a deteco precoce de potenciais condies que precedem a parada cardiorrespiratria reduz
significantemente o ndice de mortalidade nesse perodo. Outro fator diretamente relacionado
qualidade e eficcia do atendimento a reduo de casos de sequelas neurolgicas, insuficincia
renal, insuficincia heptica, e outros agravos relacionados PCR.
142

Para um atendimento gil e eficaz, necessrio se ter, na unidade, materiais e equipamentos


previamente testados, organizados, de fcil alcance e visualizao, bem como medicamentos
de uso em emergncia (Anexo 1 e 2). O leito do recm-nascido de risco deve ser preparado
previamente sua admisso, mesmo que a princpio no necessite de suporte cardiopulmonar.
Geralmente, a parada cardaca do recm-nascido em unidades hospitalares consequente de um
estado de insuficincia respiratria ou choque. Portanto, recomenda-se que todo recm-nascido
hospitalizado permanea sob oximetria de pulso e, dependendo da patologia ou complexidade
clnica, sob monitorizao cardaca e de frequncia respiratria.
Caso perceba que o recm-nascido apresenta frequncia respiratria 60rpm, frequncia cardaca
80bpm ou 200bpm, m perfuso perifrica, aumento do trabalho respiratrio com retraes
(de frcula, xifoide, intercostal, subcostal), alargamento nasal e gemncia, cianose ou diminuio
da saturao de oxignio ( 88%), alterao do nvel de conscincia com irritabilidade, letargia,
diminuio de resposta a estmulos tteis e/ou convulses, solicite avaliao mdica imediata.
Esses sinais indicam potencial necessidade de suporte cardiopulmonar.

Reveja os parmetros de normalidades e anormalidades referentes s funes vitais do recmnascido em Necessidades humanas de oxigenao e de circulao.

Como as causas de PCR em recm-nascido so geralmente de etiologia asfxica, as diretrizes da


American Heart Association (2010) para reanimao cardiopulmonar em neonatologia mantm a
sequncia de ressuscitao A B C com relao compresso-ventilao de 3:1. Porm, nos casos
em que a PCR for de etiologia cardaca e previamente diagnosticada, a sequncia de ressuscitao
alterada para C A B, com relao compresso-ventilao de 15:2.

A abertura de vias areas, B respirao, C compresses torcicas.

Agora, vamos conhecer as principais caractersticas da reanimao cardiopulmonar no recmnascido.

143

Avaliao clnica para reconhecimento da PCR


apresenta-se no responsivo quando submetido estimulao ttil;
movimentos respiratrios ausentes ou apresentando gasping;
sem pulso braquial palpvel. Segundo a American Heart Association, no se deve dar
tanta nfase verificao do pulso, pois profissionais de sade podem no conseguir
determinar com rapidez e segurana a presena ou ausncia de pulso.
Sequncia da reanimao cardiopulmonar:
PCR de etiologia asfxica: A B C (abertura de vias areas, 2 ventilaes por presso
positiva de resgate, compresses cardacas);
PCR de etiologia cardiolgica: C A B (compresses cardacas, abertura de vias areas
e ventilaes por presso positiva).
Compresses cardacas: Existem duas tcnicas de compresso cardaca no RN:
Tcnica de polegares envolvendo o tronco com
as mos:

Fique aos ps ou ao lado do RN. Trace uma


linha imaginria entre os mamilos e a uma
distncia de aproximadamente um dedo abaixo
dessa linha; coloque seus polegares lado a lado.
Com suas mos, envolva o trax e use os dois
polegares para pression-lo.

Tcnica de dois dedos:

Fique em p ao lado do RN. Trace uma linha


imaginria entre os mamilos e a uma distncia
de aproximadamente um dedo abaixo dessa
linha; coloque dois dedos de uma de suas mos.
Use esses dedos para realizar as compresses
torcicas. preferida quando h apenas um
profissional na RCP.

Para obter compresses torcicas eficazes, necessrio que comprima um tero do


dimetro anteroposterior do trax, que corresponde a aproximadamente 4 cm.
Promover frequncia mnima de 100 compresses por minuto, tanto na relao
compresso-ventilao 3:1 como na relao compresso-ventilao 15:2.
Permitir retorno da parede torcica total ao final de cada compresso.
Realizar aproximadamente o mesmo tempo para as fases de compresso e relaxamento
torcico.
Alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos.
Minimizar interrupes nas compresses torcicas.
Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos.
144

Ventilao bolsa mscara:


aplicar a mscara facial em tcnica E C. Observe,
nas ilustraes, que os dedos formam um E elevando
a mandbula e, simultaneamente, os dedos polegar e
indicador formam um C pressionando a mscara sobre a
face, promovendo vedao hermtica;
observar expansibilidade torcica. A ausncia de elevao
to trax indica que a ventilao por presso positiva no
est sendo eficaz; em contrapartida, a elevao torcica
excessiva requer diminuio da presso exercida na bolsa
mscara devido ao risco de barotrauma.

Tcnica E

Obs: A escolha do tipo e tamanho da mscara importante


para realizar a ventilao:

Tcnica C

Relao compresso/ventilao:
aplicar 3 compresses para 1 ventilao por presso positiva (3:1), se a causa da PCR for
asfxica;
aplicar 15 compresses para 2 ventilaes por presso positiva (15:2), se a causa da PCR
for asfxica;
aplicar compresses e ventilaes coordenadas, se o RN estiver sem via area segura, ou
melhor, se ainda no estiver entubado;
aps entubao, as compresses e ventilaes podem ser assincrnicas. Realize ventilao
com durabilidade aproximada de 1 segundo e intervalo de 6 a 8 segundos.

Veja, na pgina seguinte, os passos da reanimao cardiopulmonar a recm-nascidos em unidade


de neonatologia.

145

RECONHECIMENTO
No ser responsivo ao ser estimulado.
Sem respirao ou apenas com gasping.
Sem pulso palpvel em 10 segundos.

SOLICITAR AJUDA
Comunicar equipe de enfermagem para que
chamem o mdico e auxiliem no atendimento.

A - B -C
Se houver etiologia

SEQUNCIA RPIDA DE
REANIMAO
CARDIOPULMONAR

C-A-B
Se houver etiologia

Compresses cardacas, no mnimo, 100


compresses por minuto. Obedecendo a
relao compresso-ventilao de 15:2.

Abertura das vias areas.

B
Avaliao rpida da respirao, se houver
ausncia de movimentos respiratrios
ou gasping, aplicar duas ventilaes por
presso positiva de resgate.

A
Abertura das vias areas.

Compresses cardacas, no mnimo 100


compresses por minuto. Obedecendo a
relao compresso-ventilao de 3:1.

Avaliao rpida da respirao, se houver


ausncia de movimentos respiratrios
ou gasping, aplicar duas ventilaes por
presso positiva de resgate.

REAVALIAO
Pausar sequncia de RCP a cada 2 minutos para avaliar trs
caractersticas clnicas: frequncia cardaca, frequncia respiratria
e estado de oxigenao (determinado por oximetria de pulso).
Essa pausa deve ser, preferencialmente, inferior a 10 segundos.
Se houvr ausncia de sinais de circulao e oxigenao efetivas,
d-se continuidade s manobras de reanimao cardiopulmonar.

146

A relao compresso/ventilao 3:1 para recm-nascido facilita a administrao do volumeminuto adequado, considerada crtica para a vasta maioria dos recm-nascidos que sofrem uma
PCR asfxica. Os recm-nascidos com PCR de etiologia cardaca podem se beneficiar de uma
relao compresso /ventilao mais alta, 15:2.
Como a PCR em neonatologia geralmente de causa respiratria, se o profissional da unidade
estiver sozinho, deve estar capacitado a realizar aproximadamente 1 minuto de RCP antes de
deixar o recm-nascido para chamar auxlio mdico. J se h mltiplos profissionais na unidade,
o mdico pode ser acionado ao mesmo tempo em que a RCP iniciada.
Anexo 1. Materiais necessrios para reanimao do recm-nascido:
fonte de oxignio com fluxmetro e umidificador;
balo autoinflvel com reservatrio, vlvula de escape (dispositivo de segurana), extenso de
oxignio, mscara transparente malevel de formato anatmico ou circular de tamanho compatvel
ao neonato;
fonte de vcuo com manmetro e frasco para aspirao;
cateteres de aspirao nmeros 6 e 8;
cateter gstrico nmeros 6 e 8;
laringoscpios com lminas retas nmeros 0 e 1 (esse equipamento deve ser testado diariamente e,
no incio do planto, para assegurar eficcia quando necessrio utilizao);
pilhas e lmpadas de reserva (laringoscpio);
cnulas traqueais sem balo nmeros 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0;
material para fixao da cnula conforme protocolo institucional.

Anexo 2. Medicaes utilizadas na reanimao neonatal


Epinefrina 1/10.000: indicada nos casos em que no h batimentos cardacos ou com frequncia
cardaca inferior a 60bpm, promove vasoconstrio perifrica, aumento da frequncia cardaca,
aumento da contratilidade miocrdica, elevao da presso arterial, e melhora o aporte de oxignio ao
corao e ao crebro.
Preparo: diluir 1ml de epinefrina em 9ml de gua destilada, aps aspirar dessa soluo a
quantidade solicitada em seringa de 1ml para controle rigoroso da dosagem infundida devido a
pequeno volume indicado para a idade.
Vias de administrao: endovenosa ou endotraqueal (cnula traqueal).
Tcnica de administrao: infundir rapidamente, lavar o cateter venoso com 1ml de gua
destilada no trmino da infuso.
147

Bicarbonato de sdio 8,4%: indicado para acidose metablica causada pela PCR, pois restabelece o
equilbrio cido-base do organismo. Em neonatologia, essa medicao indicada apenas nos casos em
que a reanimao cardiopulmonar for prolongada.
Preparo: diluir em gua destilada (1:1).
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: lavar cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a
administrao; no associar a outras medicaes, infundir no mnimo em dois minutos, lavar o
cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
Expansores de volume (SF 0,9% ou Ringuer lactato, conforme prescrio mdica).
Preparo: transferir a soluo para cmara graduada para controle rigoroso do volume prescrito e
infundido.
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: obedecer rigorosamente ao tempo de infuso da prescrio mdica.
Naloxona: utilizada nos casos de depresso respiratria do RN relacionada ao uso de opioides pela
me at 4 horas antes do parto, possui ao antagonista.
Preparo: se for necessrio aumentar o volume, a diluio pode ser feita com gua destilada, SF
0,9% ou glicose 5%, conforme prescrio mdica.
Via de administrao: endovenoso ou endotraqueal (cnula traqueal).
Tcnica de administrao: lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a
administrao, no associar a outras medicaes, obedecer ao tempo de infuso determinado pelo
mdico e lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
gua destilada estril: diluente universal.
Glicose: o recm-nascido tem reserva limitada de glicognio, portanto, o estresse cardiopulmonar
pode provocar rpida depleo desse glicognio e causar hipoglicemia. A glicose o principal substrato
metablico do miocrdio do neonato, a hipoglicemia pode deprimir sua funo cardaca.
Preparo: diluir em gua destilada se a concentrao prescrita for menor do que a soluo disponvel
na instituio.
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: em bolo; se em veia perifrica, concentraes inferiores a 25%
(concentraes prximas a 25% podem causar esclerose de veia perifrica), lavar o cateter venoso
com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.

148

15. Atendendo necessidade humana bsica de termorregulao no


recm-nascido de alto risco
A temperatura normal para um recm-nascido (RN), segundo Silveira (2004) est entre 36,5C a
37,5C, e pode ser aferida em trs locais diferentes: boca, axila ou reto. Todavia, a regio axilar
a mais confortvel e frequentemente escolhida por profissionais de sade, utilizando-se o
termmetro digital.
Neste captulo, sero abordados aspectos relacionados s variaes extremas que podero ser
encontradas como a hipotermia e a hipertermia. importante que voc, tcnico(a) de enfermagem,
esteja preparado(a) para identificar imediatamente as perdas de calor do RN, principalmente
do recm-nascido pr-termo (RNPT) e o recm-nascido de baixo peso, ou seja, aquele abaixo
de 2.500g na curva ponderal, por suas condies de imaturidade e dficit de crescimento
intrauterino, respectivamente. So fatores predisponentes perda de calor: escassez de gordura
subcutnea; pequena massa muscular; grande rea corporal; mnima distncia centro-corporal
e superfcie; circulao perifrica lenta; habilidade reduzida de conservar calor pela postura;
reduzida atividade muscular voluntria.

Hipotermia
O recm-nascido pode perder calor, segundo Leone e Tronchin (2001), por: evaporao (corpo
mido); conveco (corpo quente para ambiente frio); conduo (corpo quente para um lenol
frio); e radiao (calor irradiante desprendido pelo corpo quente por meio do ar para equipamentos
mais frios, como, por exemplo, incubadora).
A temperatura axilar do recm-nascido deve oscilar em 36,5C,
pois a hipotermia pode levar hipoglicemia pelo consumo de
glicose, ocasionando acidose respiratria e at a acidose metablica
com problemas respiratrios graves. Sendo assim, o processo de
termorregulao, para Johnson et al (2009), o equilbrio entre
a produo, o aumento e a perda de calor durante o perodo
neonatal.

Para entender
acidose respiratria e
acidose metablica, faa uma
reviso sobre desequilbrio
cido-bsico que voc estudou no
curso tcnico de enfermagem.

A principal fonte de calor para o recm-nascido, conforme Silveira (2004), a gordura marrom
localizada nas regies da nuca, pericrdica e perirrenal. So compostas de clulas ricas em
mitocndrias, vascularizao e inervao. Em presena do frio, h liberao de noradrenalina,
induzindo quebra da gordura marrom (liplise), gerando energia e calor.
Para Barbosa (2006), durante o nascimento, com o corpo mido, a temperatura central do recmnascido e, principalmente, do RNPT, cai drasticamente por evaporao. Tambm o ambiente frio,
como a sala de parto, resulta em perdas de calor por radiao e conveco, uma vez que essas
crianas apresentam pouca quantidade de tecido subcutneo e maior relao superfcie/massa
corporal, quando comparada do adulto.
149

No incio, a estimulao sensorial desencadeada pelo frio pode trazer benefcios com o
estmulo da respirao aps o nascimento e da funo tireoideana; porm, pelo fato de no
conseguirem manter a temperatura por meio de calafrios ou tremores por causa de escassa
massa muscular, elas necessitam consumir glicose, lanando mo da termognese qumica,
mais bem elucidada a seguir.
Quando o recm-nascido estimulado pelo frio,
h liberao de noradrenalina, induzindo liplise nos
depsitos de gordura marrom, como dito anteriormente.
Por ao da protena termogenina, a gordura marrom
pode sofrer fosforilao oxidativa e quebrar gordura para
produzir calor, sem inibio do feedback para produzir
adenosina trifosfato (ATP). Triglicerdeos da gordura ou
lipdeos so quebrados em cidos graxos e glicerol. Os
cidos graxos entram na via metablica termognica e
terminam em um pool de cidos metablicos. Durante o
estresse ao frio, a gliclise pode ser estimulada quando
a adrenalina liberada pelas adrenais ativa o estoque de
glicognio, podendo resultar em hipoglicemia transitria
(BARBOSA, 2006).

Lembramos que a adenosina


trifosfato (ATP) uma molcula/
composto, cuja energia potencial pode ser
facilmente mobilizada pela clula,
constituindo a mais importante fonte de
energia diretamente utilizvel por ela.
formada por adenosina, por sua vez composta
de uma adenina (base azotada) e uma ribose
(acar com cinco carbonos) e trs grupos de
fosfato (composto inorgnico) conectados em
cadeia. A energia potencial, proveniente da
respirao celular e da fotossntese,
armazenada nas ligaes entre os fosfatos,
podendo ser mobilizvel pelas clulas para
todo o tipo de processos biolgicos ( EQUIPA
KNOOW.NET, 2011)

Como tcnico(a) de enfermagem, prestando cuidados ao recm-nascido, vocdeveridentificar


as evidncias de uma possvel hipotermia, que, de acordo com Silveira (2004), caracteriza-se por:
agitao; extremidades frias, plidas ou cianticas; respirao superficial e irregular, podendo
apresentar gemido; frequncia cardaca baixa; queda da saturao de O2, hipoatividade; suco
dbil e choro fraco. Em casos de hipotermia mais graves, podemos ter diminuio da diurese e
edema generalizado.
Para o aquecimento do recm-nascido, podem ser utilizados mtodo canguru, uso de gorro,
incubadora transporte, incubadora de paredes duplas, bero aquecido papel-filme, incubadora
umidificao.
Vantagens e desvantagens incubadoras x bero aquecido.

150

Vantagens/desvantagens

Incubadora

Bero aquecido

Acessos

Menor

Maior

Mecanismo produo de calor

Conveco

Irradiao

Mecanismo perda de calor

Irradiao

Conveco

Perda insensvel de gua

Menor

Maior

Ambiente propcio, estimulao mnima

Maior

Menor

A assistncia de enfermagem baseia-se nos seguintes aspectos (adaptao


SILVEIRA, 2004)
Ao nascimento
Aplicar os princpios da cadeia de calor, quais sejam:
desligar o ar-condicionado na sala de parto;
prover lenis secos para enxugar e envolver o beb;
dar o RN para a me amamentar mantendo o contato pele a pele;
envolver me e recm-nascido com lenol seco, inclusive a cabea, principalmente nos
RNPT;
transportar o recm-nascido de alto risco ou o RNPT portadores de doena respiratria
ou malformaes congnitas da sala de parto para o berrio em incubadoras de
transporte previamente aquecidas;
adequar a temperatura ambiente de acordo com o peso do RNPT. Se o peso estiver em
torno de 1.000g, regular temperatura ambiente por volta de 33C a 35C; j os maiores
de 2.500g devem ser deixados por volta de 28C a 30C.

Na unidade neonatal
Manter proteo trmica adequada como: contato pele a pele adequado ao recm-nascido de baixo
peso, com respirao regular sem cianose e sem dficit neurolgico; utilizar cobertor antialrgico,
envolvendo a criana primeiro no lenol e depois no cobertor; fonte de calor radiante, permitindo
observao direta e livre acesso ao beb, porm com restrio de tempo prolongado, devido
ao superaquecimento e desidratao; incubadora, fornecendo visibilidade, ambiente limpo e
aquecido, com controle de temperatura/umidade e suprimento de oxignio.
Realizar monitorizao de sinais vitais e aferir a temperatura do recm-nascido, no mnimo a
cada duas horas, at normalizar, e com maior frequncia nos recm-nascido de baixo peso.
O tratamento consiste em reaquecer os bebs hipotrmicos, como:
em caso de hipotermia leve (36C), preconiza-s o contato pele a pele utilizando o mtodo
canguru;
na hipotermia moderada e na grave (34C/35C e abaixo de 34C, respectivamente), a
temperatura corporal deve ser aferida a cada 30 minutos. O processo de reaquecimento
dever ser diminudo lentamente para evitar superaquecimento;
se a anamnese for sugestiva, afastar hipoglicemia e investigar infeco perinatal.
Como evitar perda de calor: aquecer os objetos usados para examinar recm-nascido. Descobrir
apenas uma rea do corpo para exame ou procedimentos. Forrar balana antes de pesar recmnascido. Manipular recm-nascido em incubadora pela portinhola de acesso. Para o banho,
151

em recm-nascido instvel 1.500g: compressa (face e perneo); 1.501 a 1.700g: imerso, dias
alternados; > 1.700g: imerso, dirio. Propiciar manipulao mnima e adequada. Manter
bero/incubadora longe de ar-condicionado, ventiladores e correntes de ar. Usar incubadora de
parede dupla. Usar papel-filme no bero aquecido para evitar perda de calor. Aquecer gases
de ventilao mecnica e vaporizao. Usar incubadora transporte se necessrio, previamente
aquecida.

Hipertermia
A hipertermia para Silveira (2004) considerada quando a
temperatura axilar estiver acima de 37,5C. Existem ainda
controvrsias entre os autores na definio do referido
conceito.

Segundo Barbosa et al
(2011), aproximadamente
1% dos RNT apresentam hipertermia
no perodo neonatal.

So causas de hipertermia: temperatura ambiental, infeces, desidratao, danos do sistema


nervoso central por tocotraumatismos cerebrais, malformaes ou drogas. Os principais efeitos
da hipertermia so: vasodilatao, apneia, consumo de O2, perda insensvel de gua.
Em neonatologia, necessrio observar a diferenciao entre a febre e hipertermia.
Todo recm-nascido que tem febre merece ateno especial, j que esse sinal pode ser um
importante indicador de infeco bacteriana grave, com alto risco de morbidade e mortalidade
nesse perodo. In utero, a temperatura (T) do feto aproximadamente 0,5oC maior do que a
materna, com dissipao do calor proveniente do metabolismo fetal, principalmente via circulao
umbilical. Aps o nascimento, as trocas de calor sero feitas com o ambiente extrauterino atravs
de radiao, conveco, conduo e evaporao, j mencionadas. Em situao de equilbrio, o calor
produzido pelo metabolismo perdido por essas vias na mesma proporo em que produzido..
Na febre, definida na literatura como temperatura axilar maior do que 37,8oC, h um aumento
da produo endgena de calor, que excede sua perda, gerado pela alta atividade metablica
relacionada liberao de pirgenos endgenos, como: citocinas, Interleucina-1, fator de necrose
tumoral, dos leuccitos do hospedeiro, que desencadeiam uma resposta hipotalmica.
Na hipertermia, h produo endgena normal de calor, mas h diminuio da perda que, no
perodo neonatal, pode ser gerada principalmente pelo aumento da temperatura ambiente,
hiperagasalhamento e perda de peso por baixa ingesto hdrica.
Na avaliao de um recm-nascido com hipertermia, deve-se estar ciente da possibilidade
de ocorrncia dessas diferentes situaes, para evitarem-se hospitalizao e investigaes
desnecessrias, mas, ao mesmo tempo, no deixar de se diagnosticar uma infeco que, nesse
perodo, com incio tardio de tratamento, pode acarretar graves sequelas ou at mesmo a morte.
H poucos relatos na literatura que relacionam o padro da temperatura e a evoluo do recmnascido, o que permitiria determinar quando esse sinal denotaria apenas uma condio benigna
ou a presena de infeco, implicando a investigao mais abrangente do recm-nascido.
Como tcnico(a) de enfermagem, em sua vigilncia constante ao recm-nascido, quer em bero
comum, em bero aquecido, incubadora ou outros equipamentos, como exemplo bilibero, que
152

oferece fototerapia contnua sob o colcho siliconizado, podendo


o recm-nascido apresentar aumento da temperatura, dever estar
alerta para as evidncias de uma possvel hipertermia, quais sejam:
taquipneia, dispneia, irritabilidade, rubor facial, sudorese, e, em
casos mais graves, at convulses.

Faa uma pesquisa,


com orientao do
professor, sobre as complicaes
mais frequentes do quadro de
hipertermia no recm-nascido.

A assistncia de enfermagem baseia-se nos seguintes aspectos (adaptao


SILVEIRA, 2004):
Evitar superaquecimento de equipamentos e ambiente,
realizando manuteno rigorosa e adequando a temperatura dos
equipamentos de acordo com o peso do recm-nascido; trocar
roupas quentes por leves; descobrir o recm-nascido quando
estiver muito enrolado; prover mudana de decbito e conforto
no leito; substituir incubadora por bero comum, quando possvel;
aferir sinais vitais periodicamente, atentando para a curva trmica
do recm-nascido; utilizar apenas o termmetro digital, abolindo o
de coluna de mercrio, pois o mercrio um metal pesado de alta
toxicidade que, se em contato com o cliente e meio ambiente, causa
contaminao do ar e males sade do ser humano; prover banho
de imerso, se necessrio; administrar medicamentos antitrmicos
sob prescrio mdica; acompanhar as causas da infeco com a
equipe multiprofissional; oferecer apoio emocional, esclarecendo
dvidas da famlia.
Ao trmino desse captulo Atendendo as necessidades humanas
bsicas de termorregulao no recm-nascido de alto risco,
tivemos a oportunidade de resgatar e refletir com voc, estudante
do Curso de Especializao do Tcnico de Enfermagem em
Neonatologia, cuidados essenciais de Enfermagem, para que juntos
possamos melhorar a qualidade assistencial e, consequentemente,
a qualidade de vida dessas crianas e suas famlias.

Hipertermia maligna
uma sndrome de
origem farmacogentica que,
classicamente, se manifesta
quando o seu portador
submetido a um ou mais fatores
desencadeantes durante uma
anestesia geral. Inicia-se, assim, um
processo de hipermetabolismo da
clula muscular esqueltica,
podendo levar sua destruio,
consumindo grande quantidade de
energia, com rpida e intensa
elevao da temperatura e,
consequentemente, produzindo
alteraes bioqumicas e
hematolgicas que podem evoluir
para choque irreversvel e morte.
A principal preocupao a
precocidade do diagnstico.
Se possvel, suspender o ato
cirrgico. De imediato, feita a
suspenso da administrao do
agente desencadeante (anestsico
inalatrio), trocando-se o sistema
de anestesia com absorvedor de
gs carbnico, se esse estiver em
uso, por sistema sem reinalao;
realizar assistncia ventilatria,
monitoramento da temperatura
e demais sinais vitais bem como
administrar dantrolene venoso, sob
prescrio mdica, com dose inicial
2,5 3,0mg/Kg por via venosa, at
completar 10,0mg/Kg (UNIFESP,
2011).

153

16. Atendendo s necessidades humanas bsicas de sono e repouso


Sono e repouso so necessidades humanas bsicas. O corpo e a mente precisam de descanso para
restaurar as energias orgnicas diminudas pelas atividades fsicas e mentais do dia (ATKINSON;
MURRAY, 2002).
O sono um estado ativamente gerado por regies especficas do crebro.Todas as funes do
crebro e do organismo em geral esto influenciadas pela alternncia sono viglia. A cada
momento do sono, as respostas do organismo so diferentes.
O ritmo circadiano, ou seja,o ritmo biolgico sincronizado com a periodicidade das 24 horas
do dia por meio dos sincronizadores de tempo externos como a luz do dia. O sincronizador mais
importante o ciclo dia noite, porm, a iluminao artificial luz escuro pode interferir. H
outros fatores sincronizadores como as condies sociais, o barulho e a temperatura.
O ritmo circadiano regula todos os ritmos orgnicos, com influncia sobre, por exemplo, a digesto
ou o estado de viglia e sono, passando pelo crescimento e pela renovao das clulas, assim como
a subida ou descida da temperatura e muitos dos ritmos psicolgicos do corpo humano.
Nas unidades neonatais, so inmeras as possibilidades de mudanas dos fatores sincronizadores
do RNPT que podem levar a distrbios do sono e da viglia. Como voc j estudou em Cuidado
Desenvolvimental e Humanizado ao recm-nascido, os estados comportamentais so seis e vo
do sono profundo, passando pelo sono leve, sonolncia, alerta inativo, alerta com inatividade,
at o choro.
O ciclo de sono do recm-nascido desorganizado,
polifsico, no qual os estados de sono viglia se alternam
em ciclos de 3 a 4 horas e so distribudos aleatoriamente
nas 24 horas. Em 4 a 8 semanas desenvolve ritmo de sono
mais regular e previsvel. Uma caracterstica importante
no recm-nascido que ele apresenta os seis diferentes
estados de sono viglia ao longo do dia.

importante lembrar que o


melhor estado de sono e viglia
para o recm-nascido responder a estmulos
quando estiver em estado alerta ativo. Assim,
aconselhvel ensinar aos pais sobre esse
momento, para que haja a melhor interao
entre eles e o beb.

Sendo assim, para realizarmos uma boa avaliao do recm-nascido, recomendado que ele
esteja em estado alerta. O recm-nascido no responder adequadamente se os estmulos forem
realizados em estados de sono ou durante um comportamento de agitao e choro.
Para que haja uma boa avaliao do recm-nascido, importante conhecermos os sinais de
equilbrio do seu organismo:
sistema autnomo: FC e FR regulares, boa oxigenao, cor de pele estvel, funes digestivas
estveis e ocasionais sustos ou estremecimentos;
sistema motor: mantm tnus muscular, atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco,
aconchega-se/aninha-se no seio, abraa com os ps/mos o corpo da me, leva/mantm a
mo na face ou na boca, sorri, faz movimentos bucais, lambe leite como um gato, busca suco,
preenso, segura um dedo da mo, seio, etc., amolda-se ao tronco da me, tem movimentos
suaves e coordenados;
154

sistema de estados comportamentais: perodos estveis de sono/viglia, estados facilmente


discernveis, olhar interessado para a me, bem focalizado, sono profundo, suave transio
de estado acorda de forma calma, adormece facilmente, acalma-se com facilidade, desligase dos estmulos com facilidade;
sistema de ateno/interao: dirige o rosto para a face da me, voz, outros objetos ou eventos,
eleva sobrancelhas, franze a testa, franze os lbios, movimentos de fala imita expresses
faciais (BRASIL, 2002, p.118).
Conhea tambm os sinais de estresse no controle de estados e ateno: sono difuso, estados de
alerta como choramingo, movimentos faciais bruscos ou discharge smile; olhos errantes, movimentos
oculares vagos; choro extenuado, inquietao; choro silencioso; olhar fixo; desvio ativo do olhar,
de forma frequente; alerta preocupado ou com expresso de pnico; hiperalerta; olhos vidrados,
alerta forado, alerta com olhos semifechados ou com sonolncia; oscilaes rpidas de estado,
necessitando de muitos estmulos para acordar; choro; frenesi e inconsolabilidade; dificuldade
para dormir, inquietude (BRASIL,2002, p.116).

Aes de cuidado ao recm-nascido


Conforme j discorrido no Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, de
extrema importncia que os profissionais que lidam com esses bebs de risco em unidades de
internao mantenham suas aes tendo como fio condutor o cuidado desenvolvimental e
humanizado. importante lembrar que, para o suprimento das necessidades de sono e repouso
do recm-nascido, necessrio que o manejo do ambiente (diminuio do rudo, iluminao,
e todos os estressores externos) se faa a partir da observao de seu comportamento, do seu
estado de sono e viglia, ou mesmo de suas alteraes clnicas em resposta a esses estressores. Da
mesma forma, o cuidado individualizado recm-nascido, ou seja, sua manipulao, e os melhores
momentos para sua estimulao e avaliao clnica devem ocorrer quando ele estiver disponvel
para responder, ou seja, em estado alerta.
Nunca se deve estimular um recm-nascido quando estiver em estado de sono, seja sono
profundo, sonolncia ou mesmo em sono ativo. Todo esse cuidado visa estabilidade clnica,
auto-organizao e competncia do beb, tanto quanto possvel, ajudando-o a conservar energia
para o seu crescimento e desenvolvimento.

155

17. Atendendo necessidade humana bsica de percepo sensorial


A percepo sensorial uma necessidade humana bsica que envolve a interao entre a pessoa e
o meio. A no ser que os sistemas sensorial e motor sejam usados constantemente, suas estruturas
e sua capacidade de funcionamento podem tornar-se prejudicadas.
O crebro constantemente recebe informaes codificadas das terminaes nervosas, dos msculos,
das articulaes e dos sensores do corpo. Uma quantidade especfica de impulsos dos sentidos
necessria para um adequado funcionamento do crebro (ATKINSON; MURRAY, 2002).
No tero, a ausncia de gravidade pelo ambiente lquido e a conteno pelas suas paredes colaboram
com os movimentos corporais do feto e a explorao do seu corpo, o que possibilita a percepo de
um grande nmero de estmulos tteis, vestibulares e cinestsicos. Os estmulos sensoriais auditivos
so bastante filtrados (podendo existir uma atenuao de at 40 dB, dependendo da frequncia
sonora); os visuais, muito diminudos; os estmulos qumico-sensoriais permitem variaes no
flavour (sabor) do lquido amnitico, sendo influenciados pela dieta e pelo estado da me.
As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos circadianos da
me, sendo tambm coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previsvel. O feto
participa ativamente com o meio. Pode-se avaliar o efeito desse meio ambiente no desenvolvimento
fetal pela demonstrao das diferentes capacidades sensoriais fetais. As interaes iniciais so
essenciais ao desenvolvimento.
Vejamos as capacidades sensoriais conforme as peculiaridades dos recm-nascidos e de seu
desenvolvimento fetal:

Tato
No feto, o tato o primeiro sistema a se desenvolver. Observe, na 7 a 8 semana incio na rea
do polo bucal, ou seja, as terminaes nervosas da regio bucal e perioral esto prontas para sentir
qualquer objeto que toca a regio; 15 semana j pode sugar o prprio dedo; e na 20 semana j
possui sensibilidade ttil em todo o corpo, o que faz com que o feto explore ativamente a face, o
tronco e os ps.
O tato permite ao feto/beb reconhecer, reagir e aprender ante os diferentes tipos de toque.
importante lembrar que o ambiente intrauterino bem diferente para o recm-nascido no que
se refere s respostas aos diferentes estmulos para os diferentes sentidos; no caso do tato, o meio
lquido e a ausncia da fora da gravidade diferenciam-no muito do meio areo que passa a ter
aps o nascimento.
Aps o nascimento, numa Unidade Neonatal, o recm-nascido experiencia um ambiente areo,
com a presena da gravidade, sendo exposto a diferentes toques, quer seja o toque interacional
como o toque intrusivo inerente aos cuidados prestados, sem contar as dificuldades clnicas que
o envolvem. Com isso, o recm-nascido muitas vezes apresenta respostas comportamentais e
fisiolgicas negativas aos estmulos recebidos.

156

Na incubadora, o recm-nascido, principalmente os


pr-termos, se movimenta na busca de um limite,
procurando contato com superfcies firmes, mas, para
isso, h gasto de energia, pois ele para de se mover
somente quando encontrar um limite. Ele explora o
meio ambiente com toque, que, no incio, acontece
com movimentos desorganizados; o toque ocorre
sem inteno. medida que vai se desenvolvendo, a
aproximao acontece de forma mais lenta e modulada,
juntamente com a preparao da mo para o contato.
Essa explorao torna-se mais complexa, com aspectos
de comunicao (BRASIL, 2002).

Conforme j estudado no texto


Cuidado desenvolvimental e
humanizado, por isso que importante o uso
de ninhos que envolvam o recm-nascido, para
que ele possa encontrar limites ao se movimentar,
imitando assim a situao do meio intrauterino.
O mtodo canguru outra estratgia
importantssima para que os estmulos at
ento vivenciados intratero continuem aps o
nascimento, pois tal cuidado promove o contato
pele a pele e os estmulos maternos (ou de
qualquer outro familiar que o faa) at ento
vivenciados na vida fetal.

O prematuro reage negativamente ao toque muito leve, por exemplo, aquele tipo de toque
suave e repetitivo, realizado com as pontas dos dedos de quem quer acarici-lo, mas esse tipo
de estimulao deve ser evitado. Deve-se, ento, utilizar a conteno manual, que consiste na
colocao das mos paradas, sem presso excessiva, de forma elstica (cedendo aos movimentos
e depois retornando), contendo a cabea, as ndegas e os membros como se fossem as paredes
uterinas (BRASIL,2002). Esse tipo de toque pode ser usado durante a avaliao clnica.
Geralmente, os primeiros tipos de toques realizados pelos pais so aqueles suaves que irritam o
beb, pois eles tm receio de manipul-lo ou mesmo de toc-los de forma mais expressiva. Assim,
os pais devem ser orientados sobre a necessidade se realizar o tipo de toque firme, mais indicado
para o recm-nascido.

Audio
Nos primeiros anos de vida do beb, os sons esto dentre os estmulos mais importantes e a
partir deles que ele consegue desenvolver a fala, a linguagem, e estabelecer contato com a me,
com os familiares e com o mundo (LICHTIG et al., 2001).
A audio fundamental para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, emocionais,
sociais, de linguagem e fala, desempenho escolar e dinmica familiar da criana (AZEVEDO,
2004). Assim, a necessidade de identificao, diagnstico e reabilitao devem ser realizados o
mais precocemente possvel.
O reflexo auropalpebral (resposta de piscar de olhos), a partir de estimulao acstica,
foi encontrado em fetos humanos com idade gestacional ente 24 e 25 semanas, estando
consistentemente presente depois de 28 semanas. A cclea humana, estrutura fundamental para
o funcionamento da audio, possui, fisiologicamente, funo adulta normal aps a 20 semana
de gestao, quando o feto j reage a estmulos sonoros intensos (RUSSO, 1999). O recm-nascido,
em geral, entre 38 e 40 semanas de gestao, apresenta ao nascimento uma funo auditiva que
esteve ativa durante, aproximadamente, quatro meses.
Comportamento auditivo e de linguagem:
do nascimento aos trs meses: aquieta-se quando ouve vozes ou sons familiares. Reage para
157

sons altos assusta-se, pisca, para de sugar, chora ou acorda. Produz barulhos suaves com a
voz, quando acorda;
dos trs aos seis meses: vira os olhos ou a cabea em direo ao som vozes, brinquedos,
latido. Comea a fazer sons do tipo ga, ba, e p, b, m. Reage a uma mudana em seu
prprio tom de voz (NORTHERN; DOWNS; 1989).
Os profissionais de sade, pais, familiares e cuidadores devem estar atentos a qualquer alterao
no comportamento auditivo e de linguagem, pois uma das causas pode ser a perda auditiva e
encaminhar a criana para avaliao e tratamento adequados com o profissional especialista.
A unidade neonatal apresenta-se como oportunidade nica para a avaliao auditiva de um
grande nmero de bebs diariamente, quer seja de risco para a perda auditiva, quer no.
A avaliao auditiva, que pode ser feita por qualquer profissional da sade, uma avaliao
comportamental e chamada de triagem auditiva, mas apresenta as limitaes de no captar
surdez unilateral, perdas leves ou em rampa (perdas com conservao das frequncias graves e
amputao ou diminuio das agudas).

Paladar
Desde a 12 semana, h a capacidade de degustao, que permite, com 30 semanas, a percepo
do flavour (sabor) do lquido amnitico, que guarda algumas semelhanas de paladar com o leite
materno (BRASIL, 2002).

Olfato
Desde 29 32 semanas, h respostas de suco ou de acordar, para odores agradveis, e resposta
de fuga para odores desagradveis. Pode ser testado o olfato, utilizando-se o cheiro do leite da
prpria me do pr-termo como estmulo positivo (BRASIL, 2002).

Viso
A viso o ltimo sistema a se desenvolver, acontecendo parte de seu desenvolvimento aps o
nascimento, na interao com o meio:
com 26 a 30 semanas, o feto apresenta indcios de percepo cortical da luz, embora imaturo.
Intratero, o feto tem pouca iluminao, predominantemente no comprimento de onda do
vermelho, com variao dia/noite;
a partir de 30 semanas, tem capacidade de fechar os olhos diante da luz forte e abrir quando
h pouca iluminao, focalizando objetos de forma breve;
com 34 semanas segue uma bola vermelha;
com 37 semanas busca com olhos uma luz suave;
no RNPT, pelas caractersticas anatmicas de seus olhos, a retina atingida por maior
quantidade de luz, respondendo muito mais do que o adulto aos nveis elevados de iluminao
158

da unidade neonatal. A avaliao visual deve ser rotina nas unidades neonatais, pelos fatores
de risco para retinopatia da prematuridade (ROP) a que todos esto expostos. A realizao da
oftalmoscopia (exame do fundo de olho) deve ser feita por especialista, o oftalmologista.
A oftalmoscopia deve ser feita entre 4 e 6 semanas de idade cronolgica ou com idade corrigida
de 32 33 semanas. Protocolos de servios determinam a frequncia dos exames subsequentes.
Dos bebs de baixo peso (PN < 1500g), e dos bebs de muito baixo peso (PN < 1000g), 60% e 72%,
respectivamente, apresentam retinopatia obstrutiva da prematuridade (ROP).
A deteco e profilaxia e/ou tratamento na unidade neonatal no
devem ser somente para a ROP, mas tambm para as infeces
congnitas, como glaucoma, catarata e retinoblastoma.
A avaliao visual deve ser feita em todos os prematuros nas
unidades neonatais, com risco oftalmolgico ou no (BRASIL,
2002).

Todos os recm-nascidos
que estiverem em
fototerapia necessitam de proteo
ocular para evitar leses e no
deix-los irritados devido
luminosidade

Dor
Conforme descrito no captulo 9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido,
as experincias com eventos dolorosos so muito comuns nos recm-nascidos internados em
unidades neonatais.
Na prtica assistencial, a dor na criana no foi levada em
considerao por muitos anos, sob influncia de inmeros mitos
e crenas. Em especial no RN, acreditava-se que a imaturidade
no desenvolvimento do sistema nervoso o protegeria da dor ou
minimizaria a sensao dolorosa.
Atualmente, sabe-se que, embora os mecanismos de controle
e modulao dos estmulos dolorosos sejam imaturos ao
nascimento, pode-se afirmar que o feto e o recm-nascido
possuem quase todos os componentes anatmicos necessrios
percepo do estmulo doloroso (CORDEIRO; COELI, 2000).

Havia tambm uma


relutncia dos
neonatologistas no uso de agentes
anestsicos ou analgsicos em bebs
muitos jovens, tendo como base a
preocupao com o elevado risco de
ocorrncia de depresso respiratria
na utilizao de opiceos e ainda alto
risco de desenvolvimento de adio s
drogas. Alm disso, era escasso o
conhecimento acerca dos modos de
expresso da dor em lactentes
pr-verbais, dificultando o tratamento
(GAVA, 2001; AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATICS, 2000; GUINSBURG et
al., 2002).

Bebs pr-termos e a termos apresentam respostas fisiolgicas


e hormonais dor de maneira similar ou mesmo exagerada
quando comparadas quelas observadas em crianas mais
velhas e em adultos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS;
CANADIAN PEDIATRIC SOCIETY, 2000; GUINSBURG et al., 2002).

A disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do RN a base para o tratamento adequado


e a garantia de uma assistncia mais humanizada (REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000).
Baseadas nas alteraes fisiolgicas e comportamentais dos RN em resposta aos eventos dolorosos,
diversas escalas foram desenvolvidas com o objetivo de identificar e classificar a dor em RN. A
seguir, apresentaremos algumas delas.
159

1. Escala de Dor Neonatal /Neonatal Infant Pain Scale (Nips)


Desenvolvida por Lawrence (1993) apud Okada et al. (2001), visa a identificar a dor de recmnascidos pela avaliao da expresso facial, do choro, respirao, movimentos de membros
superiores e inferiores e estado de conscincia. A presena de dor corresponde a valores maiores
ou iguais a 4 pontos.
Escala NIPS

0 ponto

1 ponto

2 pontos

Expresso facial

relaxada

contrada

Choro

ausente

resmungos

vigoroso

Respirao

relaxada

diferente basal

Braos

relaxados

fletidos/estendidos

Pernas

relaxadas

fletidas/estendidas

dormindo/calmo

desconfortvel

Estado de conscincia

2. Escala Sistema de Codificao da Atividade Facial Neonatal / Neonatal Facial


Activity Coding System (NFCS).
Desenvolvida por Grunau e Craig em 1987, inclui a avaliao da presena ou ausncia de oito
movimentos faciais: fronte saliente (sulcos acima e entre as sobrancelhas), fenda palpebral
estreitada, sulco nasolabial aprofundado, lbios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal
ou vertical, lngua tensa, protruso da lngua e tremor do queixo. Para cada movimento facial
presente, atribudo um ponto, sendo o escore mximo de oito pontos. Considera-se a presena
de dor quando trs ou mais manifestaes esto presentes.
Ao facial
Fronte saliente
Olhos apertados
Sulco nasolabial aprofundado
Boca aberta
Boca aberta na vertical
Boca aberta na horizontal
Lngua tensa
Tremor de queixo
Protruso de lngua

A identificao da dor neonatal pela equipe de sade uma


das aes de grande relevncia para o bem-estar do beb, visto
que interfere no restabelecimento de sua sade (REICHERT et
al., 2000), podendo acarretar repercusses, a longo prazo, em
relao integrao da criana com sua famlia e ao aprendizado
(GRUNAU; JOHNSTON; CRAIG, 1990), refletindo no aumento
dos ndices de morbimortalidade (McRAE et al., 1997). Torna-se,
portanto, fundamental que a dor em crianas seja adequadamente
identificada, avaliada e, sobretudo, tratada.
160

0 ponto
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente

1 ponto
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente
Presente

Voc poder rever as


medidas no
farmacolgicas bastante
recomendadas e de fcil utilizao
pela enfermagem, conforme
descrito no captulo 9. Cuidado
desenvolvimental e humanizado
ao recm-nascido.

Distrbios neurolgicos dos recm-nascidos


Os distrbios neurolgicos podem acarretar disfuno na percepo sensorial, bem como nas
respostas do recm-nascidos aos estmulos, sejam elas sensoriais ou motoras. Assim, discorreremos
sobre aqueles mais comuns nos recm-nascidos crticos, bem como as aes de enfermagem para
tais problemas.
O crebro humano passa por diversas fases de desenvolvimento durante a vida intrauterina.
Alteraes no desenvolvimento do sistema nervoso podem ter origem congnita, devido a fatores
genticos e ambientais. Essas alteraes afetam as etapas do desenvolvimento, causando anomalias
e leses permanentes na estrutura anatmica e fisiolgica e alteraes no comportamento.
Dentre as principais causas de disfuno do sistema nervoso central, destacam-se (ABDEL,
ROSENBERG, 1994):
pr-natal: sofrimento fetal crnico; diabetes materna; infeces (rubola, toxoplasmose, herpes
simples, citomegalovrus); vasculares (isquemia cerebral, hemorragia, trombose e embolia);
malformaes congnitas; drogas (narcticos, cocana, anfetaminas, anticonvulsivantes,
anestsicos gerais, tranquilizantes, anestsicos locais);
durante o trabalho de parto: leso mecnica do parto; frceps alto; desproporo cefaloplvica;
hemorragia subdural e subaracnoide; fratura do crnio com depresso; apresentao
plvica;
ps-natal: hipoxemia; crises da apneia; bradicardias; hipotenso; parada cardaca; infeces
(meningoencefalite bacteriana ou viral); alteraes metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, hiperbilirrubinemia, hiper e hipotiroidismo,
galactosemia, hiperviscosidade).
Segundo Martin (1998), os defeitos precoces na formao do sistema nervoso central so a causa
mais comum de morte perinatal, e as crianas que sobrevivem apresentam frequentemente
mltiplas limitaes.
O desenvolvimento do crebro ocorre em duas etapas: a primeira vai da 10 18 semana de
gestao. Nessa fase, o nmero de clulas nervosas se multiplicar, e durante esse perodo certos
fatores, como a nutrio materna deficiente, certas medicaes e infeces maternas, podem afetar
o desenvolvimento do sistema nervoso; a segunda etapa de desenvolvimento ocorre a partir da
20 semana de gestao e segue at os dois anos de idade. Nesse perodo, o crebro cresce, e as
circunvolues que se formam nesse processo evolutivo tm a finalidade de ajustar a grande
massa cerebral no pequeno espao disponvel para ela. Somente um quarto ou um tero do crtex
cerebral est exposto na superfcie hemisfrica (MARTIN, 1998).

Convulses no perodo neonatal


As convulses so sinais de mau funcionamento no sistema neurolgico; so o resultado da
descarga excessiva e no sincronizada dentro do crebro. Apresentam-se de forma sutil ou sbita,
dependendo do agravo da leso, podendo tambm ser agudas, recorrentes ou crnicas.
161

No perodo neonatal, as crises convulsivas representam o sinal de gravidade do sofrimento


orgnico com represses no sistema nervoso central do recm-nascido, no so uma doena
em si, mas um sinal de algum problema agudo dentro do crebro. Se as convulses no forem
tratadas, podero produzir leses permanentes no sistema nervoso central e outros tecidos
cerebrais. Os efeitos bioqumicos das convulses so diversos, dentre eles, destaca-se o aumento
do gasto energtico, do consumo de glicose e oxignio e da produo do cido pirvico usado
pelas mitocndrias na produo da ATP, levando a um aumento da produo do lactato. Durante
as convulses, tambm ocorre um aumento da presso arterial, o que leva a um aumento do fluxo
de sangue para o crebro, aumentando o risco da hemorragia craniana intraventricular.

Quadro clnico
As caractersticas das crises convulsivas no perodo neonatal se diferenciam das outras faixas
etrias e da vida adulta, sendo atribudas imaturidade neuroanatmica e neurofisiolgica do
crebro do recm-nascido.
Segundo as apresentaes clnicas, as convulses no perodo neonatal so classificadas em:
sutis: ocorrem com mais frequncia nos recm-nascidos pr-termos e se caracterizam por
desvio ocular horizontal tnico, fixao ocular, piscamento ou temores palpebrais, suco,
salivao e outros movimentos, como de mastigao. Tambm se podem observar movimentos
das extremidades como remar, pedalar e nadar; pode ocorrer apneia e outros movimentos
sutis;
clnicas: as focais so mais comuns nos recm-nascidos a termos e se caracterizam por
movimentos bem direcionados e ritmados de forma lenta, envolvendo partes limitadas do
corpo. As multifocais apresentam-se de forma sequencial no ordenada em vrias partes do
corpo; e
tnicas: as convulses generalizadas tnicas so caracterizadas pela assimetria postural de
partes do corpo com certa permanncia. So mais frequentes em recm-nascidos pr-termos
com hemorragia intraventricular e insultos hipxicos isqumicos. Caracterizam-se por
extenso tnica dos membros superiores e membros inferiores ou flexo tnica de membros
superiores e extenso dos membros inferiores (postura decorticada).
importante distinguir crises convulsivas de tremores. Nas convulses, existem alteraes
nos movimentos oculares, e os movimentos das extremidades no cedem pela flexo passiva,
acontecendo o inverso nos tremores. Ocorre tambm diminuio da saturao do oxignio,
observada atravs do oxmetro de pulso.

162

Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem

Justificativa

Exame fsico e neurolgico completo.

Detectar sinais e sintomas que indiquem crises


convulsivas. Tratamento imediato e levantamento das
causas.

Administrar de imediato medicao anticonvulsivante.

Interrupo e controle das crises convulsivas.

Controlar frequncia respiratria durante a aplicao


das medicaes anticonvulsivantes.

Para pronto atendimento em caso de parada


cardiorrespiratria.
Manter oxigenao.

Observar e anotao da recorrncia de crises


convulsivas e sinais e sintomas que indiquem agravo
do quadro clnico.

Registro do horrio, durao, tipo de movimentos e


repercusses no estado geral do paciente.

Ter material completo para a reanimao neonatal


disponvel.

Controle da depresso respiratria por infuso de


drogas anticonvulsivantes.

Manter as vias areas livres de secrees.

Manter oxigenao.

Manter a oxigenao, iniciar oxigenioterapia, se


necessrio.

Evitar hipxia.

Balano hdrico.

Auxilia na avaliao das funes renais./Controle e


reposio de perdas.

Medir o permetro ceflico cada sete dias

Monitorar o crescimento.

Hemorragia Craniana intraventricular


A hemorragia craniana intraventricular ocorre com mais frequncia nos recm-nascidos prtermos, com idade gestacional < 32 semanas, isso devido a uma predisposio anatmica para
a hemorragia craniana intraventricular. Essa hemorragia pode ser de origem venosa, mas,
normalmente, de origem capilar. Como um dos fatores contribuintes a autorregulao capilar
deficiente, todas as flutuaes que ocorrem com a presso arterial so transmitidas aos vasos
cerebrais.
A severidade da hemorragia craniana intraventricular est classificada de acordo com os seguintes
graus (ANGELES, 1998):
grau I: hemorragia leve, restrita a matriz germinal (<10% rea ventricular);
grau II: hemorragia craniana intraventricular sem dilatao dos ventrculos (10% 15% da
rea ventricular);
grau III: hemorragia moderada, que corresponde a hemorragia craniana intraventricular com
dilatao aguda dos ventrculos (>50% da rea ventricular, com distenso dos ventrculos
laterais); e
grau IV: hemorragia grave que consiste na hemorragia ventricular associada a hemorragia
parenquimosa.
163

A hemorragia craniana intraventricular tem origem na matriz germinal em decorrncia da


vascularizao aumentada nessa fase de desenvolvimento cerebral. Est associada fragilidade e
integridade capilar e vulnerabilidade dos capilares da matriz a insultos isqumicos/hipxicos.
importante ressaltar que fatores intraventriculares contribuem para que ocorra a hemorragia
craniana intraventricular, dentre eles inclumos oscilao e aumento da presso venosa central e
distrbios da coagulao e plaquetas.

Hidrocefalia
A hidrocefalia o resultado do acmulo do lquido cefalorraquidiano nos ventrculos ou espaos
subaracnideos decorrentes de fatores intrnsecos ou extrnsecos que comprometem a circulao
liqurica cerebral, resultando no aumento dos ventrculos e/ou hipertenso intracraniana.
Dentre as causas e fatores predisponentes da hidrocefalia, destacamos:
congnita: estenose do aqueduto de Sylvius (65% dos casos de hidrocefalia congnita);
hereditariedade ligada ao cromossomo X; defeitos do tubo neural com malformao;
leses csticas congnitas de mecanismo obstrutivo, como: cisto aracnoide, ependimrio,
porenceflico e da linha mediana; tumores congnitos de mecanismo obstrutivo;
infeces intrauterinas: as infeces em geral podem levar a malformaes anatmicas, bem
como meningites que podem causar bloqueio do fluxo do lquido cefalorraquidiano, como:
toxoplasmose (mais frequente); vrus de incluso citomeglica; varola, estafilococos, sfilis; e
obstruo ps-hemorrgica: aneurisma da veia de Galeno.

Quadro clnico
Aumento rpido do permetro ceflico; distenso das veias do couro cabeludo; estiramento da pele;
divergncia de suturas cranianas; aumento e tenso das fontanelas; olhar de sol poente (desvio
do olhar conjugado para baixo); sinais de hipertenso intracraniana (vmitos, irritabilidade,
letargia, apneia e bradicardia); desenvolvimento neuropsicomotor retardado; crises convulsivas.

164

Cuidados de Enfermagem
Cuidados de enfermagem

Justificativa

Manter o paciente com monitorizao


cardiorrespiratria contnua, bem como verificar
sinais vitais e presso arterial, conforme rotina e
quando necessrio.

A hidrocefalia leva a uma instabilidade nos parmetros


vitais, causando apneia e bradicardia.

Medir o permetro ceflico diariamente.

No caso da hidrocefalia, importante monitorizar o


crescimento ceflico, porque se aumentado, poder
indicar um agravamento da obstruo do fluxo do lquido
cefalorraquidiano.

Fazer o exame fsico neurolgico dirio.

Para acompanhamento da evoluo do quadro clnico.

Manter a postura corporal anatmica, utilizando


suportes para manter o decbito, visando ao
apoio da cabea em relao ao corpo. Mudar
o decbito cada 3 a 4 horas, de acordo com a
tolerncia do paciente.

Devido ao aumento do peso craniano, importante


a mudana do decbito e posicionamento para evitar
lceras ou leso da pele.

Diminuir estressores ambientais.

O paciente hidroceflico apresenta irritabilidade


frequente.

Fornecer frmula ou leite materno em pequenos


volumes e com intervalos curtos.

Normalmente, os pacientes hidroceflicos apresentam


intolerncia alimentar.

Asfixia perinatal
A asfixia perinatal um dos agravantes do desenvolvimento neuropsicomotor normal do
recm-nascido; considerado causa relevante na mortalidade neonatal. A asfixia perinatal pode
ocorrer intratero, durante o trabalho de parto ou durante o nascimento. Ocorre basicamente pela
deficincia no suprimento de oxignio para o organismo e perfuso, em nvel celular ineficiente,
do concepto ou neonato.
Diversas so as causas que predispem o feto ou neonato asfixia, tanto no pr-natal como
durante o trabalho de parto e aps o nascimento.

165

Fatores e Causas das asfixias


Fatores pr-natais
Maternos: acidente vascular cerebral; anemia aguda ou crnica; alteraes metablicas como o diabetes
melitus; ausncia de acompanhamento pr-natal; doenas cardacas graves; hipoxemia materna; hipotenso
arterial; infeco materna; isoimunizao de grupos sanguneos (Rh e ABO); primigesta idosa (>35 anos de
idade); ruptura prolongada das membranas (>24 horas); toxemia gravdica, hipertenso arterial, doena renal
crnica.
Placentrios: deslocamento prematuro da placenta; hemorragias e enfartes placentrios; implantao
anmala; senilidade placentria.
Causas fetais: feto grande para idade gestacional; imaturidade pulmonar; lquido amnitico meconial;
malformaes congnitas; oligoidrmnios; parto gemelar; ps-termo; poli-hidrmnios; prematuridade.
Trabalho de parto e nascimento: analgesia de parto; apresentao anormal; cesariana eletiva; compresso
do cordo umbilical e/ou n do cordo; drogas sedativas ou analgsicas; parto com frceps baixo; uso de
anestesia geral.
Ps-natais: cardiocirculatrias congnitas; hematolgicas (anemias, hemorragia, hipovolemia); malformaes
congnitas e convulses; metablicas (acidose respiratria e metablica, hipo e hipertermia); neurolgicas
(depresso do SNC por medicamentos); respiratrias (insuficincia de surfactante, pneumotrax, compresso
por tumores, pneumomediastino).

Tratamento/Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem

Justificativa

Manter a hidratao venosa de acordo com a


prescrio mdica (restrio hdrica 40 a 60 mi/kg/
dia).

Devido asfixia perinatal, ocorre hipoxemia com


comprometimento renal e edema cerebral, sendo
necessria a restrio hdrica.

Monitorizar eletrlitos, creatinina e ureia.

Para monitorizao da funo renal; a hiponatremia


comum devido a leso tubular e sndrome de
secreo inapropriada de hormnio antidiurtico.

Balano hdrico rigoroso e exame da densidade


urinria.

Controle de ganhos e perdas, para a monitorizao


da funo renal. Pode ocorrer oliguria transitria
(<1ml/kg/h); se persistente, poder ser indicao de
leso renal pela hipxia.

Manter jejum de 48 a 72 horas.

Mesmo que o paciente no apresente complicaes


clnicas importantes devido hipxia, existe uma
diminuio do fluxo sanguneo para o sistema
gastrointestinal, levando a um risco de enterocolite
necronizante.

166

Iniciar a dieta com pequenos volumes.

Para observar a tolerncia alimentar, com a


finalidade de monitorizar sinais de enterocolite
necrotizante.

Avaliar padro neurolgico.

Devido hipxia, pode haver comprometimento


cerebral como edema, hemorragia craniana
intraventricular e convulses.

Fornecer suporte respiratrio.

Manter oxigenao adequada.

Auxiliar na colheita de gasometria.

Monitorizar acidose respiratria e metablica.

Monitorar episdios de apneia.

Pode ocorrer apneia devido a leses causadas pela


hipoxemia nos centros respiratrios; no se deve
administrar a aminofilina, pois ela pode diminuir a
perfuso cerebral.

Realizar a glicemia.

Devido ao estresse produzido durante a asfixia


perinatal, pode ocorrer um distrbio da glicose.

Administrar dopamina, se prescrita.

Para profilaxia ou tratamento das convulses.


indicada nos casos de oliguria, para melhorar a
perfuso renal.

Monitorar os sinais vitais, presso arterial e perfuso


perifrica.

Para monitorizao da hemodinmica.

Monitorizar os sinais vitais, presso arterial e


perfuso perifrica.

Para monitorizao da hemodinmica.

Mielomeningocele e Meningocele
Os casos mais comuns de malformao congnitas do cordo espinhal so a mielomeningocele e
a meningocele.
A mielomeningocele uma malformao congnita por defeito na fuso do tubo neural na fase
primria de neurulao com comprometimento dos elementos nervosos, razes da medula.
tambm conhecida como espinha bfida aberta. O cordo espinhal e meninges esto expostos
atravs da superfcie dorsal, coberta por uma camada fina de epiderme. o defeito mais severo
e que possui as consequncias neurolgicas mais comprometedoras. O reparo cirrgico poder
fechar o saco, mas no poder reverter as deficincias neurolgicas j estabelecidas.
A meningocele uma malformao congnita do tubo neural, ocorrendo na fase de neurulao
secundria. Caracteriza-se pela abertura anmala da coluna vertebral, geralmente em nvel
de L5 e S1, com protruso das meninges, formando uma leso cstica preenchida pelo lquido
167

cefalorraquidiano, sem elementos nervosos no seu interior, estando protegida por epiderme
normal ou apresentando tufos de pelos, pele com hemangiomatose e pequeno enrugamento,
estando essa forma associada a malformaes angiomatosas, as quais podero desenvolver
dficits neurolgicos.

Cuidados de enfermagem no pr e ps-operatrio


Cuidados de enfermagem

Justificativa

Proteger a leso com compressas ou gaze


esterilizada, umedecida com soro fisiolgico 0,9%
morno, cobrir com filme transparente de PVC.
Trocar a gaze cada 2 horas, usar tcnica assptica.

Evitar contaminao, perda de lquido e calor.


Protege a leso contra rotura.

Posicionar o paciente de tal forma que no


pressione a leso. Dar preferncia posio ventral.

Usar colar de compressa circulando a leso.


Proteger a membrana evitando rotura com perda
de lquido cefalorraquidiano. A posio ventral vem
prevenir o contato de fezes e urina com a leso.

Administrar antibiticos de acordo com a prescrio


mdica.

Para tratamento e/ou preveno de infeces.

Proceder ao esvaziamento da bexiga via sondagem


vesical contnua, intermitente, ou atravs de
manobras externas (manobra De Cred) a cada 2
horas.

Devido a esse defeito congnito, no ocorre


o esvaziamento espontneo da bexiga, sendo
necessrias as manobras externas ou a sondagem
vesical.

Manter a higiene ntima adequada aps eliminao


de fezes e urina.

Evitar o contato das fezes e runa com a leso.

Mudar o decbito com frequncia a cada 2 ou 3


horas, de acordo com a tolerncia do paciente.
Utilizar, de preferncia, o colcho caixa de ovo,
feito de espuma especial.

Promover conforto e evitar traumatismo da leso.

Verificar o permetro ceflico diariamente.

Para a monitorizao do funcionamento da


drenagem e aparecimento ou aumento de
hidrocefalia.

Estimular o relacionamento afetivo dos pais e o


envolvimento nos cuidados do paciente; enfocar os
aspectos saudveis e normais do paciente.

Auxiliar os pais a superar o impacto da presena da


malformao congnita e ajud-los a desenvolver
mecanismos para aceitar o problema e ensin-los
como cuidar desse paciente e o que esperar para o
futuro.

168

Observar sinais e sintomas de infeco como


irritabilidade, hipertermia, ruptura da bolsa ou
vazamento do lquido cefalorraquidiano (LCR)
atravs da inciso cirrgica.

A identificao precoce da infeco permite o


tratamento antes de surgirem complicaes da
infeco generalizada. A ruptura do saco da leso
poder propiciar o aparecimento de meningite.

Avaliar os reflexos das pupilas e simetria de 2 em 2


horas.

Mudanas na reao das pupilas podem indicar um


comprometimento neurolgico e possvel aumento
da presso intracraniana.

Aps o fechamento da leso, observa o curativo


a cada 2 horas, drenagem e sinais de infeco
localizada e geral.

A presena de drenagem abundante ou secrees


pode ser indicao de mau fechamento da leso e/
ou infeco.

18. Atendendo s necessidades humanas psicossociais e


psicoespirituais
O impacto da hospitalizao
A internao de um beb em uma UTI neonatal representa, para ele e sua famlia, uma situao de
crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao entre pais e seus bebs, podendo interferir
na formao e no estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares.
Dentre os sentimentos perturbadores e contraditrios que dominam os pais, a ansiedade e a
culpa so os mais marcantes. Vrios so os questionamentos sobre o que poderiam ter feito ou
deixado de fazer durante a gravidez para evitar essa condio clnica do filho e quais as causas
que a motivaram (REGO, 1991). A me, como pessoa mais prxima da criana, frequentemente
responsabilizada pelos familiares (BALDINI; KREBS, 1998), podendo sentir-se incompetente e
frustrada por no ter conseguido levar uma gestao a termo e no ter dado luz o beb imaginado,
saudvel e robusto. Os traos familiares que os pais buscam no filho recm-nascido dificilmente
so identificados no beb pequeno e dbil que desperta neles a lembrana de um beb inacabado
(FERRAZ & CHAVES, 1996).
Como sabemos, o ambiente de cuidado intensivo tem um significado duplo: vida e segurana, e
assim os pais percebem-no como recurso necessrio para terem o filho vivo ao seu lado. Convivendo
com um cotidiano difcil de ser habitado, estranho e que gera sentimentos contraditrios, os pais
confiam na assistncia especializada da UTI neonatal, mas sentem-se desesperados por verem o
filho sofrendo, sentindo-se impotentes por no poderem aliviar sua dor (GOMES, 1996).
Medo e ansiedade tambm so sentimentos experimentados pelos pais ante o ambiente altamente
estressante da UTI neonatal e os riscos a que a criana est exposta durante o processo teraputico,
tanto que os primeiros contatos entre me e filho constituem-se em experincia difcil e angustiante
169

para ambos. Nesse momento, tm sentimentos de afeio, dvida, medo; a partir de ento que
comeam a se conhecer e a fazer trocas mtuas e, dessa maneira, estabelecem gradativamente o
apego (BERTHOUD, 1997).

Nessa caminhada em direo ao apego, em situao de um nascimento prematuro ou de um beb


doente, os pais passam por cinco estgios at que se sintam confiantes para trabalhar e relacionar-se
com o filho, de modo a v-lo como seu.
No primeiro estgio, eles se interessam mais pelos dados clnicos do beb informados pela equipe, os
quais interferem sensivelmente na sua coragem.
No segundo estgio, inicialmente, os pais no procuram provocar espontaneamente reaes no filho,
eles apenas o observam e, diante do comportamento da equipe mdica e de enfermagem, encorajam-se,
procurando obter algumas reaes do beb.
No terceiro estgio, ficam atentos aos movimentos mais responsivos do filho, presenciando sua
transformao como pessoa; todavia, continuam no estimulando o beb por iniciativa prpria.
No quarto estgio, inicia-se a autoviso, quando os pais buscam provocar movimentao espontnea
no filho que, por sua vez, reage, virando-se em direo s vozes, acalmando-se diante de uma carcia
ou ao ser tocado, sendo, assim, responsveis pelas respostas do beb.
No ltimo estgio, os pais j desenvolvem um vnculo com o filho, tratam-no como pessoa, envolvemse no seu cuidado e podem lev-lo para o domiclio (KLAUS; KENNELL, 1993).

A falta de oportunidades de a me interagir efetivamente com seu


filho hospitalizado pode prejudicar o apego e ocasionar desordens
no relacionamento futuro entre ambos.
A frustrao de no poder pegar o beb no colo, aconcheg-lo
e embal-lo bastante forte. Muitas mes tm medo de tocar e
acariciar o beb dentro da incubadora ou de peg-lo no colo, quando
isso j possvel. Esse medo no ocasionado pela estranheza do
ambiente da UTI neonatal ou pela novidade da situao, mas,
possivelmente, porque a sua autoestima est afetada, ela teme
fazer mal ao beb e no tem confiana na prpria capacidade de
criar o filho; fatos que a abalam seriamente (BADINTER, 1985).

Pesquisas
evidenciaram que o
comportamento de apego se
desenvolve desde a vida
intrauterina, sendo fundamental o
contato mefilho, nos momentos
iniciais da vida ps-natal
(BRAZELTON, 1988; KLAUS;
KENNELL, 1993), denominado de
perodo crtico ou sensvel para o
desenvolvimento do vnculo
mefilho.

A relao entre profissionais e familiares


A relao dos profissionais da UTI neonatal com os pais nem sempre fcil, isenta de conflitos
e contradies, pois a equipe sente-se pressionada pela ansiedade dos pais e pela gravidade da
condio clnica de certos bebs internados. A equipe tem dificuldades para compreender por
que certos pais no visitam os filhos, rotulando-os de rejeitadores, o que despersonaliza e
170

infantiliza esses pais. Alm disso, a presena deles na UTI neonatal incomoda os profissionais
que se sentem vigiados em todos os procedimentos que executam na enfermaria (FERRAZ &
CHAVES, 1996).
Esse clima de tenso pode ser minimizado quando a equipe, em especial a de enfermagem,
consegue estabelecer com o acompanhante uma relao de parceria, uma unio temporria de
foras em busca de um objetivo comum o bem-estar da criana.
Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no hospital, deve ser
estendido aos seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa situao to particular e diferente,
necessita de apoio. Aos profissionais de sade cabe o papel mais importante, o de estimular a
confiana e a competncia dos pais como cuidadores ou na tomada de decises. Esses profissionais
tambm enfatizam os aspectos relacionais do cuidado e, em alguns casos, redefinem a natureza
desses relacionamentos (GORDIN; JOHNSON, 1999).
A UTI neonatal deve estar aberta aos pais para visita ao filho 24 horas por dia, alm de permitir
a sua permanncia contnua ao lado do filho prematuro, sempre que desejarem, provendolhes acomodaes ou pelo menos uma poltrona confortvel. Segundo Meyerhof (1996), o
abreviamento do perodo de afastamento entre pais e filhos e/ou de alterao na estrutura
familiar de controle do nascimento pr-termo , potencialmente, um fator de correo dos
possveis desvios do apego e vnculo.
Klaus e Kennell (1995) recomendam tambm que haja flexibilidade nas UTI neonatais para a
visita de outros parentes, como avs, e, em certas circunstncias, irmos. Consideramos essa
conduta relevante, pois os parentes, em especial a me e a sogra da purpera, constituem-se
fontes de apoio informal, utilizadas por ela quando se depara com qualquer dificuldade, seja
emocional, financeira, de sade pessoal ou dos filhos, atuando tambm como colaboradoras nas
tarefas domsticas.
Discorreremos, a seguir, sobre alguns pontos importantes a serem considerados com base nas Normas
de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo canguru (BRASIL, 2009).

Recebendo os pais na UTI neonatal


Os diferentes integrantes da famlia experimentam situaes muito diversas quando da internao
de um beb. Sabe-se que o somatrio desses momentos pode determinar dificuldades futuras ou
possibilitar a elaborao adequada das vivncias ocorridas nesse perodo. importante lembrar
que, no nascimento a termo, a me apresenta o filho para a famlia. Na situao de internao
do beb, ocorre uma mudana significativa nas tarefas que lhe cabem, assim como nas formas
tradicionais de a famlia se conduzir quando chega o novo membro.
O pai, em geral, o primeiro a entrar na UTI neonatal e ter contato com a equipe e com o filho.
Ele quem ser o arauto das primeiras informaes para o restante do grupo familiar. Isso,
sem dvida, o coloca num papel especial nesse momento. Seus afazeres se multiplicam pelas
cobranas impostas por outros membros da famlia, pelas solicitaes da equipe de sade e pela
necessidade de suporte a sua mulher.
171

Quando o beb levado para a UTI neonatal, a me, aps o parto, vivencia momentos de vazio, solido
e medo. Sem o beb, sem o companheiro e, muitas vezes, sem notcias, no raro que pense que estejam
lhe escondendo ou negando informaes.
Surge, da, a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de um membro da equipe
para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o
beb, com a equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte.
nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro com
a utilizao do mtodo canguru. Por isso fundamental que, j na primeira visita da me UTI
neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de sade.
Nessa primeira visita UTI neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente estranho e
assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos pais, de incentivo ao
contato deles com o beb e a preocupao de mant-los informados, a famlia encontra uma
equipe muito atarefada e um beb real diferente daquele imaginado. A viso desse ambiente
novo e assustador, somada s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma
experincia de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num
primeiro contato.
Pode-se, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos profissionais de
sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos. Escutar seus temores e
preocupaes, para depois lhes oferecer informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre
os cuidados que cercam seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que
dever surgir com a equipe de sade.
O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que
deve ser estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais.
Cabe equipe facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas
as mes esto prontas para responder com atitudes padronizadas.
Para algumas, esse momento extremamente difcil, sendo necessrio
que ela sinta-se apoiada para realizar essa aproximao no tempo que
lhe for mais adequado.
Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina
do ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo
do beb como algum muito fragilizado. Esse caminho permite que,
gradualmente, ela fique mais prxima, tocando-o, cuidando dele at
o momento em que possa acolh-lo de forma mais ntima, na posio
canguru. Dessa modo, ela sente o beb como seu.

172

Faa uma
pesquisa e
discuta com os seus colegas
sobre as possveis estratgias
que poderiam aproximar os
pais de seus bebs, visando
formao do vnculo,
diminuio dos temores e ao
aumento da autoestima por
eles. Discorra sobre as
possveis atividades que os
pais poderiam executar ao
prestar os cuidados aos
bebs durante a internao.

A comunicao entre a famlia e a equipe de sade


Visando ao sucesso da relao, que se estabelece entre a equipe e a famlia, importante despertar
na equipe a preocupao quanto necessidade de uma boa interao com a famlia. Uma
informao inadequada em um momento imprprio pode interferir num processo interativo que
esteja em formao. Vale lembrar sempre que a internao de um filho recm-nascido significa
uma interrupo na regularidade da vida.
Assim, impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em direo a uma melhor
relao deve ser dado sempre pelos profissionais de sade.
Para que exista um bom processo de comunicao, a equipe deve se preocupar com o grau de compreenso
que a famlia tem sobre as informaes recebidas.
As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem, muitas vezes, de informaes excessivamente
tcnicas ou, em algumas situaes, de ausncia de informao. Alm disso, existe sempre o medo da
famlia de receber uma notcia ruim. A equipe no deve antecipar o prognstico. Melhor do que falar
muito ouvir, para que possa informar conforme as necessidades de cada famlia.
medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e da equipe, estar mais apta a trocar informaes
capazes de facilitar o relacionamento com ambos.

Grupos de apoio
A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me no hospital
contribui para uma melhor ambientao. Uma possibilidade a criao de oficinas de trabalhos
manuais e de atividades prticas que possibilitem a troca de experincias entre o grupo de mes.
Nas reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar (assistente social, psiclogo, enfermeiro e
mdico), buscam-se caminhos para a discusso das experincias individuais vivenciadas nesse
perodo FERRAZ & CHAVES (1996).
Para ORTIZ et al. (1993), o grupo de pais tem como objetivos: trabalhar a ansiedade, temores
e fantasias dos familiares ante a hospitalizao; possibilitar, atravs da expresso de dvidas
e tabus, a correo, o esclarecimento e a informao relacionados a diagnstico, teraputica e
prognstico; orientar sobre as rotinas de funcionamento da UTI neonatal, procurando, assim,
prevenir distrbios emocionais familiares e/ou individuais.
Outras vantagens dos grupos de apoio aos pais, conduzidos por profissionais de sade, so
apontadas: proporciona discusso dos sentimentos relativos aproximao de pais e filho doente,
possibilitando o exerccio da funo parental, para que consigam auxiliar nos cuidados fsicos
e na continuidade das ligaes afetivas com a criana; facilita a compreenso mais adequada
da situao traumtica vivida; auxilia na diminuio dos sentimentos de culpa; apoiam-se
mutuamente, pois as famlias aprendem com o sofrimento e so confortadas por outras famlias
que vivenciaram situaes similares e no apenas pela equipe da unidade de cuidado intensivo
(BALDINI; KREBS, 1998); e possibilita o aprendizado de novas estratgias, como ver a vida e o
controle pessoal de outra perspectiva (BALDINI; KREBS, 1998).
173

A presena da famlia ampliada


Nesse aspecto, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral, so eles que se oferecem
como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar continuidade a suas atividades ou
compromissos extra-hospitalares, no cuidado com o restante da famlia.
Especialmente a av materna sente-se solicitada a participar de maneira mais intensa nesse
processo. Tal fato mostra a importncia de haver, desde o incio da internao, orientao pela
equipe para que os pais reforcem seus contatos com a famlia ampliada. S assim, cientes de toda
a situao, podero avaliar melhor o valor desse apoio.
Portanto, o acolhimento famlia, no ambiente neonatal, implica tambm a facilitao para que outros
familiares participem do processo de auxiliar nos cuidados tanto do beb quanto de seus pais e irmos
durante esse perodo.
importante que, ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as questes discutidas anteriormente
quanto necessidade de entender a separao transitria de seu filho e viv-la da melhor maneira
possvel, tambm a famlia ampliada experimente tranquilidade, no intuito de oferecer aos pais
segurana e apoio. Somente se aproximando e participando de todos esses momentos que os
avs podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito estimulao
dos pais nos cuidados com o beb. Alm disso, aps a alta, esse grupo que participar dos
cuidados com o beb em casa, inclusive sendo esperado que tanto o pai como os avs possam, em
determinados momentos, colocar a criana em posio canguru.
Da mesma forma, os irmos do beb devem ser convidados a participar dessa situao. Muitas vezes, sua
participao durante a gestao foi intensa, tanto no que se refere a expectativas quanto a sentimentos
diante da chegada de um beb na famlia. Com grande frequncia, fica muito difcil compreenderem o
que ocorreu, o que levou seu irmo a um nascimento pr-termo e qual a necessidade de tantos cuidados
e da ausncia da me.
Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir suas ansiedades
e deix-los seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase, podem surgir distrbios de conduta
e queixas escolares. Provavelmente, essas manifestaes so decorrentes do sentimento de culpa
pelo fato de o beb estar no hospital, o que muitas vezes pode ser entendido como consequncia
de seus sentimentos agressivos e de no aceitao diante da notcia da chegada de um irmo.
Para trabalhar esse aspecto, programas com atividades ldicas, conversas sobre a situao do
beb, respostas s dvidas das crianas so fundamentais para que elas possam utilizar essas
experincias como instrumentos capazes de fortalecer seus laos familiares.
A experincia de mais de uma dcada em algumas instituies brasileiras com esse programa
de visitao tem ensinado que no h risco de contaminaes e dificuldades de comportamento
dentro das UTI neonatais pelas crianas. Inclusive crianas pequenas ou mesmo com distrbios
de desenvolvimento (portadoras de quadros com repercusses comportamentais e cognitivas) se
beneficiam dessa participao.
174

A rede de apoio social


A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da situao em
que se encontra a famlia fundamental para detectar a necessidade
de se acionar uma rede de apoio que possibilite famlia acompanhar
o beb durante a internao e aps a alta hospitalar.
A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os
seus papis sejam mais facilmente desenvolvidos, alm de promover
comportamentos afetivos em comparao inexistncia dessa
possibilidade.
Quando os pais dispem de uma rede de apoio, o beb, alm de no
perder os pais, agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer
cuidados. Alm disso, para poder acompanhar seu filho internado, a
me precisa de outras pessoas para desempenharem, por exemplo,
as tarefas domsticas e auxiliar nos cuidados com seus outros filhos,
bem como contar com pessoas que possam compartilhar informaes
pessoais ou sociais, funcionando, assim, como guia cognitivo.
Proteger a formao dessas relaes e valoriz-las como propiciadoras
de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situao estressante
tambm uma interveno necessria no espao das UTI neonatais.
A ideia principal que norteia essas preocupaes reside no
reconhecimento de que um beb sozinho no existe. Ele surge
acompanhado de sua me, de seu pai, de seus irmos e de sua histria
familiar.

Autores como
Dabas (2000)
sugerem que, desde a
internao, deve-se indagar a
respeito da rede social pessoal
dos pais, procedimento que
deveria fazer parte da histria
clnica do beb e da famlia.

Estimular a
presena de
amigos, vizinhos e de
membros da sua comunidade
religiosa refere-se ao cuidado
com a rede de apoio social
possvel para os pais. Da
mesma maneira, os grupos
espontneos que surgem entre
as mes internadas nas
unidades para acompanharem
seus bebs so, sem dvida,
fator de sustentao adiante
das solicitaes do beb e de
sua internao.

Zelar pela preservao dos vnculos afetivos familiares por meio de um acolhimento famlia
cuidar da sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o beb um espao
mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento.
Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia, beb e equipe
de sade durante a internao. Essas vivncias devem ser baseadas numa interao contnua, que
privilegia cada indivduo nela envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes.

A angstia da alta
Momentos angustiantes tambm ocorrem quando o beb est prestes a ter alta, e a me se v
diante da necessidade de ter que encarar uma nova etapa nessa relao. O momento em que a
me pode levar o filho para casa costuma ser ao mesmo tempo desejado e temido, pois a partir
da a relao com o beb no estar mais respaldada pela equipe de sade e pelo hospital, e o
filho passar a depender exclusivamente de seus cuidados. Somente no final, ao se aproximar o
momento da alta, que as mes se do conta do caminho percorrido e ficam receosas, inseguras
diante de tantas dificuldades atravessadas, demonstrando-se assustadas com a vitria do desejo
(GOMES et al., 1997).
175

imprescindvel que a enfermagem, ao desenvolver o cuidado ps-natal, esteja consciente da


importncia da afetividade e do estabelecimento do vnculo entre mefilhofamlia e deles com
a equipe, tanto para diminuir os nveis de ansiedade e de estresse dos pais, quanto para que, no
futuro, a criana faa parte integrante do ncleo familiar (WAHER; KRISTIANSEN, 1995).
A humanizao na UTI neonatal passa pela convivncia com os pais, pelo compartilhar da
experincia de ter o filho sob cuidados especializados e de encontrar algum que possa ouvi-los
sem pressa (GOMES, 1996).
Quanto ao plano de alta do beb, a participao e o treinamento dos pais para o cuidado do filho no
domiclio devem ocorrer durante toda a hospitalizao, intensificando-se a partir do momento em que
a criana transferida para o berrio de cuidados intermedirios. Podem-se conciliar orientaes e
demonstraes tcnicas em grupo e individuais; todavia, a execuo dos cuidados, sob a superviso da
enfermagem, deve ser individualizada.

Consideraes finais
Consideramos que a enfermagem exerce um papel fundamental quanto a proporcionar uma
assistncia humanizada aos bebs prematuros, seus pais e sua famlia, de modo que, ao manter
um contato permanente com eles cria possibilidades para implementar medidas facilitadoras
da interao para o vnculo paisbeb, para o relacionamento da famlia com os profissionais de
sade e para sua insero no cuidado do filho hospitalizado.
Como sabemos, a equipe de sade tem muitas atribuies, no possvel que se dedique,
exclusivamente, ao cuidado centrado na famlia desses prematuros de risco. No que se refere
assistncia a esses bebs, ainda tm-se enfatizado o aspecto clnico e os procedimentos tcnicos,
deixando de lado o envolvimento com a famlia. No entanto, percebemos que, em virtude da
priorizao dos cuidados clnicos ao prematuro e mesmo sabendo que a maioria dos servios
envolve atividades com os pais, em especial por ocasio da alta hospitalar, as enfermeiras acabam
se voltando mais assistncia direta e burocracia da unidade, relegando ou realizando as
atividades com pais informalmente, de maneira assistemtica.

176

19. O processo de morte em unidade de terapia intensiva neonatal


(UTI neonatal)1
Para os profissionais de enfermagem que atuam em diferentes setores da assistncia sade, a
morte pode ser encarada como sendo um complemento da vida. Apesar de fazer parte da vida,
observamos que muitos desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a
um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre essa realidade,
posto que havemos de ter em mente que tanto viver quanto morrer so um desafio humano, e no
adianta fazer de conta que a morte no existe.
Mas por que ser que esse ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem
insuportvel? Ou, quando no, como um fracasso? No arriscaremos manifestar uma resposta.
A nossa inteno dialogar sobre o nosso papel e nossa responsabilidade. Nesse sentido,
necessrio desconstruir a ideia dos indivduos de repelir a morte e, mais ainda, destacar que a
morte faz parte da vida.
A morte um dos maiores mistrios da existncia humana que sempre foi permeada por enigmas,
como o da origem da vida, da identidade do ser humano e de seu destino. Entretanto, o mistrio
mais angustiante certamente a morte, que tambm a maior certeza da vida, pois todos sabem
que um dia morrero.
A maior parte dos seres humanos no est acostumada com a ocorrncia da morte, e
comum a qualquer pessoa seja pai ou me, no acreditar que o filho morra antes da sua
prpria morte. O processo de morte um evento biolgico que caracteriza o encerramento
de uma vida e ocorre quando um rgo essencial ou rgos vitais deixam de funcionar
e suas funes fisiolgicas no podem mais ser restabelecidas e se tornam incapazes de
cumprir com o objetivo de sustentar as necessidades de oxigenao, nutrio, hidratao,
manuteno da temperatura corporal e excreo, dentre outras (LUNARDI FILHO;
SULZBACH; NUNES; LUNARDI, 2001).

Quando se trata de uma criana terminal, o cuidar se torna ainda mais complexo, desencadeando
uma srie de conflitos. A morte representa, essencialmente, o poder sobre o qual no
temos nenhum controle, invisvel, intangvel, indomvel e desconhecido (MESQUITA;
MARANGO, 2008).
O processo da morte da criana algo extremamente doloroso no s para a enfermagem, mas
principalmente para a famlia. Com isso, os cuidados que inicialmente eram exclusivos da
criana tendem a se estender tambm para a famlia, ou seja, alm de atender s necessidades do
recm-nascido (RN), devem-se considerar as necessidades de apoiar e reconfortar os familiares
(SULZBACHER; RECK; STUMM; HILDEBRANDT, 2009). Nesse processo, a famlia vivencia
medos e incertezas relacionadas ao diagnstico e prognstico da patologia, bem como o estado do
paciente diante da doena e da possibilidade de morte (ALENCAR; LACERDA; CENTA, 2005).
1 Texto adaptado de A morte, o morrer e a enfermagem. In: FORTES, JI et al. (coord.) Curso de especializao profissional de nvel tcnico em
enfermagem. Livro do aluno: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010.

177

A morte da criana um acontecimento inesperado e antecipado e interpretada como a


interrupo no seu ciclo biolgico, provocando na enfermagem sentimentos de impotncia,
frustrao, tristeza, dor, sofrimento e angstia. (ZORZO; LIMA, 2005) (SULZBACHER; RECK;
STUMM; HILDEBRANDT, 2009) (POLES; BOUSSO, 2006).
Quando constatamos a negativa do corpo em responder aos
estmulos teraputicos e o seu enfraquecimento progressivo,
caracterizando a terminalidade, a morte torna-se cada vez mais
presente. Todo esse processo cercado de intenso sofrimento
e angstia. Porm, nesse momento que os cuidados de
enfermagem so fundamentais (SILVA, SANCHES, 2007).

Assista ao filme Nasce


uma esperana e discuta
em grupo a assistncia de
enfermagem prestada ao recmnascido e seus familiares, sob a
mediao do professor.

O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir,
envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade
moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de bebs recm-nascidos, crianas,
jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram
por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com
mais realismo.

Entendendo o processo de morte e morrer


Por meio de estudos empricos, observando pacientes em
seu leito de morte, seus sentimentos, vontades, reaes e
comportamentos, a psiquiatra Elisabeth Kubler-Ross identificou
cinco estgios no processo de morte e morrer, como veremos na
sequncia.

Morte e morrer termos


utilizados pela psiquiatra
Elisabeth Kubler-Ross em sua obra
Sobre a Morte e o Morrer, de 1969,
em que a autora analisa os estgios
que o ser humano passa quando est
em fase terminal, classificando-os em
cinco: negao, raiva, barganha,
depresso e aceitao.

No cotidiano, observamos que os familiares prximos ao recmnascido passam por estgios que antecedem a morte. No
necessariamente um aps o outro, porm, didaticamente, sero
apresentados em ordem sequencial, para facilitar a compreenso do leitor, bem como servir de
base para entendermos melhor nossos pacientes, familiares e podermos prestar uma assistncia
de enfermagem mais adequada.
No primeiro estgio, o da negao, a pergunta que o doente faz aps receber o diagnstico : No,
eu no, no pode ser verdade. Podemos transferir esse achado para os familiares de RN que
vivenciam a sua perda sob os nossos cuidados. Muitas famlias faro os mesmos questionamentos:
No possvel! No acredito! Isso no verdade! Essa reao ocorre, pois, inconscientemente,
no aceitamos um fim para nossa existncia, um fim sobre o qual no temos nenhum tipo de
domnio. Sendo assim, a negao o mecanismo de defesa utilizado para tentar evitar a ideia
da morte, encobrindo e reprimindo a ideia indesejada ou assumindo uma crena inabalvel em
nossa prpria imortalidade: Os outros morrem, eu no. Essa condio parece reforar esse
mito, pois o homem possui um conceito de imortalidade presente em seu inconsciente. O que o
profissional de enfermagem deve fazer diante de tal situao? Possivelmente, a melhor estratgia
oferecer apoio e conforto, sobretudo para as mes. Compreender essa situao importante
para ajudar a me a continuar a luta.
178

Quando a negao no mais possvel de ser mantida, vem a raiva, que o segundo estgio.
Surge o sentimento de raiva, revolta, inveja e de ressentimento. Emerge, ento, uma pergunta:
Por que eu?. No, no verdade, isso no pode acontecer comigo!. A me ou familiar pode
vivenciar essa situao e indagar: Por que ele e no eu? No justo, mal acabou de nascer!
O cuidado nessa fase entender que a raiva vivenciada pela me ou famlia no pessoal, no
direcionada exclusivamente ao mdico ou equipe de enfermagem, uma raiva da situao
em si, que no pode ser mudada, que no pode ser revertida. Se, no primeiro estgio, a me ou
familiar no conseguiu enfrentar os tristes acontecimentos e, no segundo, se revolta contra Deus
e as pessoas, agora talvez tenha alguma chance de se estabelecer algum tipo de acordo que adie
o desfecho inevitvel.
O terceiro estgio, a barganha, o menos conhecido, mas igualmente til para a me ou familiar,
embora perdure por um curto espao de tempo. Nessa fase, a me ou familiar pode fazer a seguinte
reflexo: Se no fui boa como deveria, se cometi os meus pecados, hora de mudar, daqui para
frente farei tudo de forma correta, e, com certeza, Deus ter piedade de mim ou do meu filho, ver
meus esforos e com certeza a cura acontecer. Como a doena e a morte carregam um conceito
de castigo, a barganha a melhor soluo para resolver o problema em questo, a proximidade
da morte. Intimamente, a me ou os familiares comea um dilogo objetivando reverter o quadro.
Em geral, essa conversa com Deus. Esse tipo de acordo tem como objetivo adiar o inevitvel,
a morte. Na verdade, a barganha somente um adiamento, uma meta a ser perseguida com a
finalidade de se prolongar a vida. s vezes, uma conversa franca com aconselhamento espiritual
pode favorecer o melhor entendimento, nesse estgio, sobre a noo de pecado, culpa e castigo.
Com o agravamento da doena do recm-nascido, a me no tem mais como negar essa condio.
A negao, a raiva e a barganha daro lugar a uma grande sensao de perda iminente.
A depresso, o quarto estgio, ocorre quando o paciente comea a se preparar para deixar esse
mundo, sendo esse sentimento estendido para os familiares tambm. uma depresso preparatria.
Resultado de uma perda real: deixar esse mundo, pessoas queridas, objetos amados. Nesse estgio,
de suma importncia deixar a me ou a famlia verbalizar o seu pesar. No so necessrias
frases animadoras ou conversas otimistas. O nosso papel nesse momento confortar, acolher e
amparar a me ou a famlia na hora da passagem. A proximidade, o toque e a comunicao no
verbal so mais importantes que as frases desnecessrias e, s vezes, inconvenientes.
Na verdade, a depresso um instrumento de preparao para o quinto e ltimo estgio do
processo de morte e morrer, a aceitao. O familiar, nesse estgio, tem uma necessidade imensa
de perdoar e ser perdoado pelos outros e, at mesmo, ser perdoado por si mesmo. Ao atingir
essa fase, a me ou a famlia tem a oportunidade de exteriorizar seus sentimentos, vontades
e organizar a vida. A partida aceita com certo grau de serenidade. Muitos esperam resolver
questes familiares, sociais, econmicas e espirituais. Nesse ltimo estgio, a me ou outro
familiar prximo necessita de mais ateno e cuidados. Entender o que o recm-nascido precisa
e respeitar suas necessidades de fundamental importncia nesse momento, para que ele possa
fazer a passagem em paz.
Alencar, Lacerda e Centa (2005) enfatizam ser a morte algo inevitvel, porm a morte precoce
de difcil aceitao, pois, da perspectiva do ciclo vital, o natural seria que os pais morressem antes
das crianas.
179

No existe um manual que explique como lidar com a morte. uma experincia nica, que nos
amedronta. difcil acreditar e aceitar a finitude da vida e assumir que ela pode acontecer a
qualquer momento com qualquer pessoa, inclusive com um recm-nascido, ao qual associamos
sempre a momentos alegres, cheios de vida e futuro.
Na unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), os recm-nascido de risco e/ou
prematuros so assistidos por uma equipe de sade especializada e contam com mquinas e
equipamentos que lhes garantam o bom funcionamento das funes vitais, nesses primeiros dias
de vida (REICHERT; LINS; COLLET, 2007) .
As UTI neonatais so consideradas como um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumati
zantes do hospital (CORONETTI; NASCIMENTO; BARRA; MARTINS, 2006). Nesses locais
reservados para a manuteno da vida a qualquer custo, os profissionais que neles atuam acabam
por destinar maior ateno tecnologia que d suporte vida do que s necessidades fsicas e
emocionais dos pacientes e seus familiares (PAL; LABRONICE; ALBINI, 2004).
O ambiente da UTI neonatal caracterizado por um trabalho que envolve uma forte carga
emocional, na qual vida e morte se misturam, compondo um cenrio desgastante e, muitas vezes,
frustrante, causando sensao de fracasso, impotncia, incapacidade (SALICIO; GAIVA, 2006;
AGUIAR; VELOSO; PINHEIRO; XIMENES, 2006).
Os fatores que, normalmente, geram dificuldades emocionais para os profissionais de enfermagem,
no atendimento a um recm-nascido na UTI neonatal, esto relacionados ao pouco preparo
para lidar com a constante presena de morte e sofrimento dos familiares dos pacientes que em
geral so internados com pouco tempo de vida. A percepo sobre os cuidados necessrios a
um recm-nascido durante o processo de morte, pela equipe de sade, pode diminuir o medo
e a expectativa dos profissionais com a chegada inevitvel da morte do doente, de maneira que
eles possam prestar melhor assistncia tanto para o paciente quanto para seu familiar (BRTAS;
OLIVEIRA; YAMAGUTI, 2006).
Na UTI neonatal, cabe ao profissional de enfermagem auxiliar
no diagnstico e tratamento de sade, prestar cuidados e
cumprir os procedimentos de enfermagem, avaliando os
cuidados prestados. No entanto, algumas vezes, a cura
no possvel, restando apenas proporcionar ao paciente
cuidados que resultem em um processo de morte digno para
o doente e suportvel para seus entes queridos (GUTIERREZ;
CIAMPONE, 2006).

Em razo do contato dirio


decorrente da necessidade
de cuidar do paciente, a interao da
equipe de enfermagem com a criana
doente e sua famlia inevitvel, gerando
um vnculo afetivo que leva o profissional
de enfermagem a ter manifestaes de
perda quando a criana morre (CARDIM;
RANGEL; ALMEIDA; NASCIMENTO, 2004).

Uma das situaes que causam angstia nos profissionais de enfermagem a necessidade de
cuidar do recm-nascido aps a morte, tais como realizar a limpeza corporal, desligar os aparelhos,
retirar as sondas, tamponar os orifcios, vestir e transportar o corpo (SHIMIZU, 2007).
Os profissionais de enfermagem mostram seu sofrimento e sua angstia resultantes do fato de lidar
com os familiares dos pacientes em processo de morte (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006). Por outro
lado, alguns profissionais de enfermagem compreendem a morte como um processo natural que atinge
todos, vivenciando tal fenmeno com naturalidade (BERNIERT; HIRDES, 2007; BRTAS; OLIVEIRA;
180

YAMAGUTI, 2006). Como um mecanismo de defesa e proteo contra o sofrimento, o processo de


morte passa a ser visto como algo banal, sendo considerado normal e rotineiro (LUNARDI FILHO;
SULZBACH; NUNES; LUNARDI, 2001). Essa aparente aceitao da morte como parte da rotina
da profisso no deixa de ser uma indicao da falta de preparo dos profissionais para essa ocasio
(SPINDOLA; MACEDO, 1994).
importante que os currculos dos cursos de enfermagem contemplem esse assunto, sendo
inseridas vivncias e reflexes sobre perda e luto, para que os profissionais no se sintam de
samparados ao lidar com o processo de morte na UTI neonatal (AGUIAR,VELOSO, PINHEIRO,
XIMENES, 2006 ).
O professor Franklin, responsvel pela disciplina de Tanatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, nos ensina:
A morte desrespeita e quebra propositadamente
todas as regras e etiquetas superficiais criadas pelas
sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens...
Os seres tocados pelas sombras da morte, de maneira
oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se
divinizam tentando, em um curto espao de tempo,
atingir as potencialidade de sua perfectibilidade.

Tanatologia vem
do grego
thanathos, que significa
morte. o estudo dos sinais,
condies, causas e natureza
da morte. Campo da medicina
legal voltado para o estudo da
morte e dos problemas
mdico-legais a ela vinculados.

Todos ns sabemos que a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno constante e
biologicamente necessrio.

As quatro abordagens que definem e determinam a morte so:


Perda irreversvel do fluxo de fluidos vitais
Essa corrente define e determina a morte atravs da parada irreversvel das funes
cardiorrespiratrias. Com a cessao dos batimentos cardacos e da respirao e medida que as
clulas dos tecidos do corpo morrem, sinais avanados da morte tornam-se visveis, caracterizados
por: ausncia de reflexos nos olhos e queda da temperatura corporal (algor mortis), descolorao
prpura avermelhada de partes do corpo (livor mortis), e rigidez dos msculos (rigor mortis).
Para determinar se um indivduo est vivo ou morto, necessrio observar a respirao, sentir o
pulso, e ouvir os batimentos do corao. Essa abordagem utilizada para fazer o diagnstico de
morte da maior parte dos casos;

Perda irreversvel da alma do corpo


Essa definio conceitual de morte envolve a perda da alma do corpo. O local da alma no foi
estabelecido cientificamente. Alguns dizem que ela est no corao, outros afirmam que est
na respirao, e alguns acreditam que reside na glndula pineal. Esse conceito exerce pouca
influncia na prtica mdica atual, no mundo cientfico;
181

Perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social


Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas
que regulam os processos fisiolgicos, como a presso sangunea e a respirao, so as que
definem as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia
ou personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica
capacidade de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e

Perda irreversvel da capacidade de integrao corporal


Essa abordagem mais sofisticada que as primeiras, porque se baseia no simplesmente nos
sinais fisiolgicos tradicionais (respirao e batimento cardaco), mas na capacidade geral do
corpo em regular seu prprio funcionamento, atravs de mecanismos homeostticos complexos.
Em outras palavras, uma pessoa com um encfalo morto e com as funes fisiolgicas mantidas
artificialmente por meio de mquinas, pode ser diagnosticada como morta.
A morte sempre foi um assunto polmico para a humanidade. O estudo e a compreenso desse
tema so necessrios, pois dizem respeito a questes que esto enraizadas no centro da vida
humana. Dessa forma, a pessoa que deseja aumentar o seu conhecimento sobre a morte e o morrer
estar embarcando em uma viagem rumo descoberta de si mesmo.
Essas consideraes podem ser traduzidas na composio musical de Milton Nascimento e
Fernando Brant, que concebe a vida como uma plataforma de Encontros e Despedidas.
Convidamos voc a ouvir essa msica e refletir sobre o assunto.

20. Administrao de medicamentos no perodo neonatal


Atualmente, sob o paradigma da Era da Segurana, os profissionais de sade so estimulados
a desenvolver conhecimentos e implementar tcnicas baseadas em evidncias, sobretudo com
enfoque na preveno, a fim de poder intervir precocemente. (PEDREIRA, HARADA, 2009).
A responsabilidade do(a) tcnico(a) de enfermagem que atua em uma UTI neonatal muito
grande em se considerando a especificidade
dos cuidados de que necessita um recmO Conselho de Coordenao Nacional para
nascido em estado grave. A administrao
Preveno e Relatos de Erros na Medicao
de medicamentos merece destaque especial,
(NCCMERP) dos EUA define erros de medicao como
visto que a ocorrncia de qualquer erro em sua
qualquer evento previsvel que pode causar ou levar ao uso
inapropriado do medicamento ou danos ao paciente. Este
execuo poder trazer srias consequncias
evento pode estar relacionado prtica profissional, aos
vida desse recm-nascido.
produtos de sade, aos procedimentos e sistemas, incluindo
Segundo Toma et al (2001), a administrao de
medicamentos no perodo neonatal cercada
de peculiaridades, por tratar-se de um recm182

a prescrio, comunicao da prescrio, rtulo dos produtos,


embalagem e nomenclaturas, a composio, a dispensao, a
distribuio e a administrao (CARVALHO, 2000).

nascido, cujas funes fisiolgicas esto em plena fase de desenvolvimento e maturao, ao


contrrio de crianas maiores e adultos. Sua capacidade de absoro, metabolizao e excreo
dos frmacos exige da equipe cuidado acurado no clculo das doses e diluies dos medicamentos
antes de serem administrados.
Algumas instituies tm implementado sistema de distribuio de medicamentos por dose
unitria (SDMDU), em que os frmacos chegam da farmcia ao posto de enfermagem j diludos,
embalados e rotulados, prontos para ser administrados. Entretanto, ainda so poucos os hospitais
que adotaram esse sistema, de maneira que cabe enfermagem o preparo e a administrao dos
medicamentos prescritos (ARAUJO, 2002).
Para prevenir erro de medicao, necessrio prover um ambiente seguro, com disponibilidade
de recursos humanos e fsicos, assim como investimentos no conhecimento sobre administrao
de medicamento aos profissionais de enfermagem (CARVALHO, et al, 1999). Portanto,
recomenda-se:
ter espao prprio, privativo e adequado para a diluio de medicamentos (pia, fluxo laminar,
filtro de ar, janela telada, armrios e geladeira), evitando-se a aglomerao de funcionrios
no local;
possuir protocolos com interaes medicamentosas, estabilidade de solues, tipo de diluente
adequado e tempo de conservao do medicamento em geladeira;
utilizar seringas convencionais para administrar as medicaes de via parenteral
(intramuscular, intrassea e endovenosa);
utilizar seringas de uso exclusivo para administrar medicaes de uso oral e enteral, conforme
protocolo institucional;
ter frascos esterilizados para armazenar os medicamentos diludos, verificando perodo de
estabilidade da droga;
prover materiais necessrios para a realizao da diluio como seringas, lcool a 70% para
desinfeco dos frascos, algodo, agulhas, dentre outros;
ter pessoal qualificado para a administrao segura dos medicamentos, com conhecimento
e habilidade em clculo de doses e diluies, da ao do frmaco, propriedades, indicaes,
posologia, contraindicaes, efeitos colaterais e as interaes medicamentosas; e
utilizar paramentao necessria, como avental, gorro e mscara.

183

Certifique-se dos clculos de doses, lembrando que voc


utilizar volumes reduzidos e quantidades mnimas medidas
em miligramas e microgramas: 1ml = 20 gotas; 1ml = 60
microgotas; 1g = 1000mg; 1mg = 1000 microgramas (mcg).
A assistncia humanizada ao recm-nascido durante a
administrao de medicamentos pressupe a adoo
de medidas de segurana e de conforto, como acalmlo, tocando-o afetuosa e terapeuticamente, estando em
incubadora ou bero comum; mant-lo aquecido durante o
procedimento; envolv-lo com um cueiro para evitar perda
de calor e para imobiliz-lo transitoriamente, deixando
s o membro-alvo da puno venosa para fora; checar a
integridade da pele; observar, durante a aplicao, eventuais
reaes apresentadas pelo neonato; verificar frequentemente
o local da puno venosa, caso apresente alteraes, incluindo
possveis sinais flogsticos em insero de cateteres venosos
centrais; orientar famlia quanto ao procedimento.

Outros aspectos
importantes durante a
administrao de medicamentos:
monitorizao do recm-nascido,
principalmente em uso de medicaes
vasoativas como dobutamina e dopamina;
manuteno da oxigenoterapia contnua
prescrita durante a administrao da
medicao; manuteno do acesso
venoso central ou perifrico prvio;
checagem da prescrio mdica;
identificao segura da criana e do
medicamento (droga certa, dose certa,
horrio certo, via de administrao certa,
procedimento certo, abordagem certa);
efeitos colaterais do frmaco (alergia,
distrbios gastrointestinais,
neurotoxicidade, nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade, hemotoxicidade, e
miocardiotoxicidade).

Acesso venoso em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal


Em relao ao acesso venoso em UTI neonatal, prioriza-se a passagem de cateter central de
insero perifrica (PICC), realizado geralmente pelo enfermeiro, quando indicado em casos de
hospitalizao prolongada e administrao de medicamentos com alta osmolaridade e pH, bem
como nutrio parental, para recm-nascido em estado crtico (CAMARGO et al, 2008).
Para Richtmann (2010), o cateter venoso umbilical deve ser mantido at 7 dias; e o cateter arterial,
at 5 dias, mais por questes tromboemblicas do que infecciosas.
Indica-se preferencialmente como antissptico para a pele a clorexidina alcolica 0,5%, que
tem ao residual mais longa, principalmente para coco gram-positivo; o lcool 70% mais
agressivo pele, propiciando maior risco de infeco relacionado ao cateter vascular. Ainda, para
proteo da pele, pode-se utilizar placa de hidrocoloide periumbilical, para se ter mais liberdade
e segurana de se fazer antissepsia para a passagem do cateter pelo mdico.
Para observar precocemente possvel infiltrao e sinais flogsticos, indica-se o uso de curativo
transparente na fixao dos cateteres perifricos. tambm utilizada a placa de hidrocoloide
como segunda pele, para se evitar a leso cutnea diante de necessrias fixaes.

Uso prolongado de antimicrobianos de amplo espectro em Unidade de Terapia


Intensiva Neonatal
Segundo Dalcomo et al (2007), um microrganismo considerado multirresistente quando resiste
a antimicrobianos aos quais era originalmente sensvel. Assim, multirresistncia considerado
fenmeno biolgico iatrognico decorrente da aplicao inadequada de processo de desinfeco
184

e/ou tratamento. Considera que as principais fontes de bactrias multirresistentes em hospitais


so as unidades de terapia intensiva, em virtude do excessivo consumo de antimicrobianos em
suas dependncias. Da a necessidade da conscientizao dos profissionais, como equipe mdica
e de enfermagem, na prescrio medicamentosa, e diluio, bem como administrao de tais
medicamentos, respectivamente, visando preveno de resistncia aos antimicrobianos.
Carrara e Salles (2009) tecem as principais recomendaes para essa preveno, sendo: atentar
aos erros advindos da prescrio mdica; checar duplamente as diluies e os clculos de
dosagem dos medicamentos; evitar aerossolizao dos antimicrobianos, principalmente durante
o preparo; checar via de administrao prescrita; atentar para informaes verbais e identificao
do paciente; orientar paciente quanto a sua farmacoterapia; participar o farmacutico quanto
ao seguimento da farmacoterapia; investir em educao permanente e cursos de atualizao e
treinamentos peridicos; incentivar pesquisas sobre sistema de utilizao de medicamentos;
identificar fatores determinantes de erros; conhecer a poltica institucional de antimicrobianos
e os protocolos de utilizao para assegurar as melhores prticas clnicas; realizar aes
multidisciplinares centradas principalmente no uso racional de antimicrobianos; promover
cultura de segurana com enfoque educativo e no punitivo; aprazar horrios, respeitando-se o
tempo de infuso de cada antimicrobiano; usar agentes desinfetantes e degermantes de acordo
com as indicaes, considerando ambiente, paciente e equipamento; segregar e dispensar
resto dos resduos advindos de medicamentos antimicrobianos de acordo com o plano de
gerenciamento de resduos de servio de sade e a legislao nacional vigente; e respeitar as
tcnicas de precaues com pacientes portadores de microrganismos multirresistentes.
Complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre os cuidados gerais e princpios da
administrao de medicamentos, refletindo sobre o papel da enfermagem no controle e na
preveno de erros associados medicao. Sugerimos realizar pesquisa e discusso em grupo,
sob orientao do professor.

Administrao de medicamentos por via oral (VO)


a introduo de frmaco pela boca com absoro via gastrointestinal. Alguns eventos
contraindicam a administrao de medicamentos por via oral, dentre eles, nuseas, vmitos,
diarreia, e dificuldades de suco e de deglutio. A administrao por meio de sonda nasogstrica
(SNG), sonda orogstrica (SOG) ou sonda nasoenteral (SNE) envolve escolha de calibre adequado,
compatvel ao peso da criana. Recomenda-se a utilizao do calibre 6,0 a 8,0 para recm-nascido
com peso de at 5,0 kg (ZEM-MASCARENHAS; CASSIANI, 2006).
Ateno: Utilize somente medicamentos com rtulo legvel; verifique a incompatibilidade
com alimentos; no toque o medicamento com as mos; no retorne medicamentos lquidos
para o frasco; fracione as doses prescritas em recipientes separados para cada criana; leve o
copo graduado altura dos olhos; no permita que lquidos escorram nos rtulos dos frascos e
limpe a tampa do vidro; agite o medicamento, se esse for suspenso ou emulso; no misture os
medicamentos; sempre triture os comprimidos diluindo no mnimo de volume, de preferncia
185

em soluo glicosada (ateno com os diabticos!); no abra as cpsulas; limpe a boca do RN


(MAYOR; OLIVEIRA; MENDES, 1999).

Administrao de medicamentos por via oftlmica, nasal e otolgica

Para as instilaes oftlmicas,


necessrio posicion-lo
em decbito dorsal, puxar
suavemente a plpebra
inferior para baixo, expondo o
saco conjuntival.

Para aplicaes nasais: aquea


sempre um pouco a medicao
em suas mos, acomode o
recm-nascido em decbito
dorsal e instile as gotas.
Mantenha-o na posio dorsal
por uns dois minutos (ZEMMASCARENHAS; CASSIANI,
2006).

Para as medicaes otolgicas: aquea a


medicao nas mos antes de administrar;
acomode o recm-nascido em decbito
lateral direito ou esquerdo, e exponha o
conduto auditivo, puxando para baixo e
para trs (em crianas menores de 3 anos,
deixe-as nessa posio por cinco minutos)
(MAYOR; OLIVEIRA; MENDES, 1999).

Administrao de medicamentos por via parenteral


O preparo da injeo deve ser realizado com tcnica assptica, pois pode ocorrer infeco se
houver a contaminao das solues e dos materiais necessrios ao preparo, como agulhas e
seringas (POTTER; PERRY, 2006).

Via intramuscular (IM)


Para utilizar a via intramuscular, escolha sempre musculatura mais apropriada e imobilize bem o
recm-nascido antes de administrar o medicamento. O local deve ser o anatomicamente seguro. A
escolha da agulha depende da massa muscular da criana, o volume mximo a ser administrado
varia de acordo com a superfcie corprea (ZEM-MASCARENHAS; CASSIANI, 2006).
Faixa Etria

Deltoide

Ventrogltea

Dorsogltea

Vasto lateral
da coxa

Calibre da agulha

Recm-Nascidos Prematuros

--

--

--

0,5ml

Recm-Nascidos Termos

--

--

--

0,5ml

Agulha 0,50mm x
16mm (25 G x 5/8).

Lactentes

--

--

--

1,0ml

20 x 6 ou 20 x 7

Crianas de 3 a 6 anos

--

1,5ml

1,0ml

1,5ml
Fonte: Bork (2005)

186

Locais de aplicao
Vasto Lateral da Coxa (VLC): desprovida
de nervos ou vasos e indicada em crianas de
qualquer faixa etria com agulha curta. Para
maior segurana, posicione o recm-nascido
confortavelmente no colo da me com a perna
flexionada. Faa uma pina com o dedo
indicador e o polegar da mo no dominante,
introduza a agulha com ngulo de 90. A OMS e a
CDC recomendam agulha de 16 mm para recmnascido (CDC, 2009) (OMS, 2001).

Ventrogltea ou Hochstetter: na delimitao geomtrica, voc identifica


trs proeminncias sseas: crista ilaca anterossuperior; margem
posterior do tubrculo ilaco, e trocanter maior do fmur. Ao traar linhas
imaginrias, una esses trs pontos, formando um tringulo. O ponto onde
voc far a aplicao o baricentro, que nada mais que o ponto em que
se cruzam as medianas (num tringulo, mediana o segmento de reta
que une um vrtice ao meio do lado oposto) (MENESES; MARQUES,
2007).

Deltoide: a ltima escolha em termos de local de aplicao;


introduzir a agulha dois dedos abaixo do processo acromial
e acima da linha da axila; realize rodzio dos locais de aplicao!
contraindicada para crianas de 0 a 10 anos.

Dorsogltea (DG): desenhe uma linha imaginria da espinha ilaca


posterossuperior at o trocanter maior do fmur. Aplicar em qualquer
ponto entre a linha imaginria e a curva da crista ilaca. contraindicada
para crianas que no deambulam. (WONG, 1999)

187

Via subcutnea (SC)


a introduo de medicamentos na tela subcutnea (hipoderme), entre
a pele e o msculo. utilizada para aplicao de vacinas (sarampo, febre
amarela e antirrbica), anticoagulantes (heparina), hipoglicemiantes
(insulina).
So locais de aplicao a regio periumbilical, regio dorsogltea,
regio ventrogltea, face anterior e lateral da perna e na regio do
deltoide.
So disponveis agulhas 13x3,8; 13x4,0; 13x4,5; 20x5,5; 20x6. Aplicase em ngulo de 45 ou de 90 da agulha com a pele, dependendo da
agulha, regio anatmica e a espessura do tecido subcutneo.

Via intradrmica (ID)


a introduo de medicamento na derme, sob a pele, o mais superficial
possvel, havendo formao de ppula (tumefao). Utilizada para
testes cutneos e vacinas de PPD e BCG. A VI indicada para testes de
hipersensibilidade (antibiticos); para testes e auxlio no diagnstico;
para vacinas e autovacinas.
Inserir a agulha paralela pele em ngulo de 10 a 15; utilize agulha
10X5,0 ou 13 X 4,5 e seringa de 1,0 ml. Os locais indicados para teste
de sensibilizao: face ventral do antebrao, e, para vacina BCG, no
deltoide direito.

Via retal

Aplicao de supositrio

Aplicao de enema

188

A administrao de medicamento pela via retal consiste na introduo


dos medicamentos no reto. Podem ser administrados sob a forma
de supositrio, pomada ou enema e produzirem efeitos locais ou
sistmicos. Essa no a via de escolha, pois pode causar trauma
emocional na criana. Alm disso, o medicamento administrado
por via retal pode no ter uma absoro previsvel pelo clon. A
aplicao semelhante ao adulto. Manter o recm-nascido deitado
em decbito lateral.

Via Intrassea (VIO) (Cateterizao de seios intramedulares)


O acesso intrasseo, descrito inicialmente nos anos 1940, consiste
num mtodo seguro e confivel de obteno rpida de uma via, para
a administrao de drogas, fluidos e derivados sanguneos dentro de
um plexo venoso medular no colapsvel, durante a ressuscitao de
crianas. Pode ser seguramente obtido em 30 a 60 segundos. A associao
americana de suporte avanado de vida peditrico em 1992 reconhece
como uma via efetiva de emergncia ou para infuso de lquidos a
crianas menores de 6 anos, na parte distal e proximal da tbia, prximo
ao malolo. A agulha (de biopsia medular ou reta) deve ser inserida em
ngulo de 30.
Amplie seus conhecimentos sobre o uso da VIO, considerando-se as vantagens e desvantagens,
tipos de medicaes, cuidados e atribuies da equipe ao realizar a terapia medicamentosa por
meio dessa via.

Via Intravenosa (IV)


Um dos grandes desafios da prtica de enfermagem na teraputica intravenosa em neonatologia
a obteno e a manuteno do acesso venoso perifrico ou central, que assegure a eficcia do
tratamento e a qualidade da assistncia ao recm-nascido (SILVA; NOGUEIRA, 2004).
Pela via intravenosa, administram-se drogas ou solues diretamente no espao intravascular,
ultrapassando assim algumas barreiras de absoro, sendo, por esse fato, considerada a via mais
rpida e perigosa de administrao de solues (WEINSTEIN, 2001).
Podemos repor, pela via IV as perdas de lquidos do recmnascido, quando houver impossibilidade pela via oral. A causa
mais comum da necessidade do aporte de lquidos e calorias nas
crianas a elevao da temperatura. Uma elevao de 1C na
temperatura aumenta a necessidade calrica da criana em 12%,
e, se a criana estiver hipotrmica, diminui aproximadamente em
12% (WEINSTEIN, 2001).
Segundo Weir, Yu e Bhargava, (1997), todos os recm-nascidos
devem ser rigorosamente monitorados quanto a ganhos e perdas,
incluindo o peso de fraldas.

As medicaes
ototxicas e
nefrotxicas devem ser
administradas na velocidade
prescrita com bastante rigor, pois
podem gerar leses nos
respectivos rgos a que so
txicas. Por exemplo: vancomicina,
anfotericina, garamicina e outros
aminoglicosdeos (PEZZI, et al,
2004).

Para a seleo do local, considerar fatores como a idade, tamanho, condies da veia, motivo da
terapia, condies gerais, mobilidade e nvel da atividade. No recm-nascido, a preferncia no
a regio ceflica, porm, se a puno for necessria, utilizar a veia temporal ou auricular, at os
nove meses. No se esquea de pedir autorizao se for necessria a tricotomia na regio ceflica
(HARADA; RGO, 2005).
189

Outros locais utilizados so os membros superiores (ramos de ceflica ou baslica), dorso da mo


(baslica e metecarpiana), iniciando, se possvel, a venopuno em locais distais; membros inferiores
(ramo da veia safena). A ltima opo a fossa cubital, por restringir movimentos e provocar
perda rpida do acesso, alm do risco de estagnao do medicamento na circulao perifrica. A
escolha do dispositivo para o acesso venoso perifrico um passo importante na implementao
da terapia intravenosa prescrita (TEMPLE; JOHNSON, 2000) (SILVA; NOGUEIRA, 2004).
Os dispositivos para insero perifrica so cateter curto com tolerncia mxima de 48 a 72 horas,
indicados para infuses ou tratamento de curta durao. Exemplo: Scalp, Jelco, ntima.
Acompanhe, a seguir, o mtodo de puno venosa (PHILLIPS, 2001):
Na pr-puno: cheque a prescrio mdica, lave as mos e
prepare o material; em seguida, avalie o doente e oriente a me
ou o acompanhante, selecione o local e dilate a veia.
Durante a puno: selecione a agulha, vista as luvas, e prepare
o local para insero do cateter ou agulha; perfure a veia, fixe o
cateter, e realize o curativo.
Na ps-puno: identifique o curativo com a data e seu nome,
descarte os dispositivos, oriente a me, calcule a velocidade da
infuso e documente o procedimento no pronturio.

Para a dilatao
da veia,
considerar a tcnica como
aperto do punho, leve frico
do local, compressa morna,
manguitos de presso ou
torniquetes (COREN-SP
Parecer CAT 020/2010).

Nos recm-nascidos a termos, a epiderme e os anexos cutneos apresentam seu desenvolvimento


completo, j os recm-nascidos prematuros, principalmente os abaixo de 32 semanas, possuem
pele imatura incapaz de exercer seu papel de barreira, resultando em um aumento das perdas
de gua e calor, bem como na absoro de toxinas do meio ambiente, comprometendo defesas
antimicrobianas (HAHN, 2005).

190

Cateteres de acesso venoso central


Atualmente, a escolha e indicao de um cateter central de insero perifrica logo de incio
uma opo racional e vivel para que se possa utiliz-lo desde o incio at o final do tratamento.
As medicaes no recm-nascido devem ser administradas em cmaras graduadas respeitando
tempo de infuso e concentrao.
A cateterizao venosa utilizada para facilitar
o acesso e administrar fluidos, coletar sangue e
controles hemodinmicos dos recm-nascidos
atravs da presso do trio direito.
Denominado cateter longo, indicado para infuses
de longa durao de solues concentradas como
nutrio parenteral (NPP), solues irritantes ao
endotlio vascular, e aferio de presso venosa
central (PVC).

O cateter central de insero perifrica (CCIP)


percorre o trajeto venoso at o sistema venoso
central, com sua ponta distal localizada no tero
mdio inferior da veia cava superior ou veia cava
inferior (PEZZI, 2004).

A PVC medida por um cateter na veia


umbilical localizado no trio direito (AD)
e veia cava superior, com o recm-nascido em posio
supina. A PVC instalada quando o recm-nascido
apresenta sinais persistentes de insuficincia
cardiovascular aps o uso de solues ou sinais de
sobrecarga de volume.
Os valores so: -3mmHg a +3,5mmHg ou 4cmH2O
-5,5cmH2O. Em recm-nascidos doentes, tentar
manter a PVC entre uma +3mmHg a +7mmHg ou
+4cm H2O a +9-10cm H2O. Uma PVC > 7mmHg pode
refletir disfuno do miocrdio e <7, hipovolemia
(COSTA, 2007).

Saiba mais sobre CCIP e PICC nos sites:


www.ctav.com.br, www.cateterpicc.com.
br, www.anvisa.gov.br/legis/resol/2003/rdc/45_03rdc.
htm.

As complicaes descritas por Silva e Nogueira (2004) so: infiltrao; flebite; obstruo;
trombose; embolia pulmonar, gasosa e por cateter; septicemia; edema pulmonar; choque hipo e
hipervolmico; distrbio metablico; espasmo venoso.
A irritao venosa e o desenvolvimento de flebite qumica encontram-se associados administrao
de solues com extremos de pH ou osmolaridade acima de 450mOsml. No que concerne
osmolaridade, geralmente h elevao, quando ocorre aumento de glicose 70% (3535mOsml/L).
Quando o grau de acidez, alcalinidade e osmolaridade aumenta ou decresce fora da variao
normal, pode causar dano ao endotlio venoso, acarretando subsequente risco de trombose
venosa (PETIT, 2003). O grau de risco de complicaes locais associados a osmolaridade e pH de
medicamentos intravenosos (GAZITUA; WILSON; BISTRIAN, 1979).
Grau de risco

Osmolaridade da soluo mOsml/L

pH

Baixo

Menor que 450

<4.1

Moderado

450-600

6.0-8.0

Alto

Maior que 600

>8.0

191

Concluindo, a administrao de medicamentos em recm-nascido de risco requer conhecimento


e cuidados de enfermagem especializados, ressaltando-se a importncia de se ter profissionais
comprometidos e constantemente atualizados, para que possamos oferecer uma assistncia de
qualidade, segura e livre de danos, durante sua permanncia na UTI neonatal.

Resduos infectantes como agulhas, seringas, ampolas de medicamentos usados, devem


receber tratamento especial. Convidamos voc a imergir na Area III e estudar o captulo 25.
Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos, biolgicos e radioativos e cuidados
com o ambiente. Participe da discusso em sala de aula, sob a mediao do professor, sobre
como o tratamento dado aos resduos infectantes na instituio que voc trabalha e qual a
sua responsabilidade nesse processo.

192

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209

210

rea III
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Neonatologia
de Risco nos Princpios
de Segurana do Paciente

211

212

rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em
Neonatologia de Risco nos Princpios de Segurana
do Paciente
Essa rea de ensino composta de uma base tecnolgica que fundamentam as aes de
enfermagem orientadas em princpios de segurana do paciente e do trabalhador de sade. Agrega
conhecimentos necessrios ao processo de trabalho em enfermagem, seja qual for a especialidade
ou o setor de sade em que se pretende atuar.
Embora muitas questes relacionadas segurana do paciente sejam discutidas nos programas de
formao e de atualizao profissional, a incorporao desses saberes ainda se mostra insuficientes
na prtica, considerando-se os riscos a que os pacientes esto expostos quando submetidos aos
procedimentos de diagnstico e de recuperao da sua sade. Proporcionar assistncia segura ao
paciente dever de todo profissional e de instituies prestadoras de servios de sade, em especial
do profissional de enfermagem, a fim de evitar as iatrogenias do cuidado de enfermagem.
Considerando-se que na rea II desse livro que se concentram os contedos tericos e
procedimentais relacionados ao cuidado de enfermagem, a articulao com a rea III fundamental
para integrar os conhecimentos das duas reas de ensino. Dessa forma, a aplicao dos princpios
de segurana do paciente ocorre na medida em que se desenvolvem os estudos sobre a prtica da
enfermagem. A propsito, a organizao dos contedos em reas curriculares tem apenas uma
funo didtica, pois entendemos que os diversos conhecimentos
se integram e so mobilizados quando agimos diante de uma
Partindo desse
situao, desenvolvendo competncias para o trabalho em sade.
Desse modo, ao realizar os estudos da rea III, voc estar
desenvolvendo competncia para prestar assistncia de enfermagem
ao recm-nascido (RN) normal e de risco, fundamentada nos
princpios de segurana do paciente, na preveno de riscos
ocupacionais e no cuidado com o ambiente hospitalar.

pressuposto,
sinalizamos as possibilidades de
integrao dos conhecimentos das
reas que compem o livro por
meio da simbologia ateno,
representada pelo semforo.

Para que isso acontea, necessrio aprimorar as seguintes habilidades:


aplicar medidas de preveno de infeco relacionada assistncia a sade do neonato;
identificar os riscos ocupacionais na assistncia ao neonato;
identificar os riscos de leso ao neonato durante a assistncia de enfermagem; e
identificar riscos de acidentes com produtos qumicos e radioativos e cuidados com o ambiente
hospitalar.
213

Fundamentando a assistncia segura ao paciente


21. Promovendo a segurana do paciente
primeira vista, falar sobre assistncia segura ao paciente pode causar estranheza, pois parece
um assunto to bvio a ponto de no merecer ateno. Entretanto, a segurana do paciente uma
preocupao que vem crescendo na ltima dcada, sendo internacionalmente reconhecida como
componente importante da qualidade em sade.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (WHO, 2009), a segurana do
paciente a reduo do risco de um dano desnecessrio associado com
o cuidado sade ao mnimo aceitvel. O mnimo aceitvel se refere
noo coletiva dada pelo conhecimento, fontes de informao, recursos
disponveis e ao contexto econmico e social em que o cuidado realizado,
ponderado em relao ao risco de no se tratar ou de realizar outro
tratamento, ou seja, o risco relativo, mas precisa ser medido e sempre
minimizado.
Os registros de dados sobre danos associados assistncia sade ainda so muito escassos
em nosso meio. Entretanto, sabemos que no so to raros incidentes como a administrao de
medicamentos em via, dose, horrio ou paciente errado, bem como quedas, leses cutneas por
falta de cuidados, cirurgia em parte errada do corpo, dentre outros.
Conforme Carvalho e Cassiani (2002), as dificuldades para os relatos dos erros prejudicam sua
avaliao no havendo nmero real de erros documentados. Considera-se que fatores como medo
de punies e demisso, sentimento de culpa e ainda a preocupao com a gravidade do erro so
as causas mais frequentes de subnotificao desses casos.
Em maio de 2002, na 55 Assembleia Mundial da Sade, adotou-se a Resoluo WHA 55.18, que
solicitava aos estados membros da Organizao das Naes Unidas (ONU) que tivessem muita
ateno ao problema da segurana do paciente e que estabelecessem ou fortalecessem os sistemas
de sade para melhorar a segurana do doente e a qualidade dos servios de sade.
Dois anos depois, conformou-se uma rede internacional Aliana Mundial para a Segurana
do Paciente para desenvolver uma poltica da segurana do paciente e sua prtica em todos os
pases membros da ONU.
O elemento central da Aliana o Desafio Global para a Segurana do Paciente, que a cada dois
anos lana um tema prioritrio a ser abordado. Desde 2005 a Aliana publica a cada dois anos
um programa (Forward Programme) estabelecendo suas atividades para os prximos dois anos,
bem como um relatrio de progresso detalhando aes tomadas para divulgar suas maiores
prioridades (SILVA, 2009).

214

O primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente Clean Care Is Safer


Care (Cuidado limpo cuidado mais seguro) tem o foco na preveno
das infeces relacionadas assistncia sade (Iras). Com o lema
Uma Assistncia Limpa Uma Assistncia Mais Segura, incluem aspectos
relacionados higienizao das mos; procedimentos clnicos e cirrgicos
seguros; segurana do sangue e de hemoderivados; administrao segura
de injetveis e de imunobiolgicos; e segurana da gua, saneamento bsico
e manejo de resduos.
O segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente, com o tema
Safe Surgery Saves Lives (Cirurgia segura salva vidas), destacam-se os
fundamentos e as prticas da segurana cirrgica: preveno de infeces
de stio cirrgico; anestesia segura; equipes cirrgicas seguras e indicadores
da assistncia cirrgica (OMS, 2009).

Em 2008 a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio global
Enfrentando a resistncia antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional de antimicrobianos.
Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http://
www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/> Acesso em: 29 jun. 2011.
A implementao de um programa voltado para a segurana do paciente requer slido investimento
na criao de uma cultura de segurana, trabalho esse difcil e que no acontece de forma automtica.
necessrio um esforo interdisciplinar para que todos os profissionais do servio de sade estejam
integrados s polticas orientadas para a melhoria da segurana do paciente.
A Aliana identificou seis reas de atuao, das quais se destaca o desenvolvimento de Solues para
a Segurana do Paciente, estabelecendo-se metas norteadoras dos servios de sade nessa questo.
As metas internacionais de segurana do paciente so:
1) identificar os pacientes corretamente;
2) melhorar a efetividade da comunicao entre profissionais da assistncia;
3) melhorar a segurana de medicaes de alta vigilncia;
4) assegurar cirurgias com local de interveno correto, procedimento correto e paciente correto;
5) reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade; e
6) reduzir o risco de leses aos pacientes, decorrentes de quedas.
Em 2008, no Brasil, foi criada a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente
(RebraenSP), organizada em polos regionais, com o objetivo de disseminar e sedimentar a
cultura de segurana do paciente.
215

Pesquise sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionados segurana do


paciente e discuta com seu grupo de estudo. Aponte solues viveis e apresente-as ao professor
para verificar a pertinncia das concluses do grupo.
Entendemos que a adoo de medidas que visam a prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura de
segurana dentro das instituies de sade.

22. Prevenindo risco de leso em recm-nascido (RN) no processo de


cuidar
Evitar leso ao recm-nascido durante o cuidado uma preocupao constante do profissional
de sade. Para prevenir eventos adversos relacionados ao processo de cuidar, necessrio que
se reconheam quais so os riscos aos quais o recm-nascido est exposto por meio da avaliao
de risco.
Durante os cuidados prestados pela equipe de enfermagem, podem ocorrer eventos adversos que
so determinantes na definio do prognstico dos recm-nascidos, pois cada evento adverso
aumenta significativamente as chances de sequela e bito.
So chamados eventos adversos em sade as injrias no intencionais decorrentes da ateno
sade no relacionada evoluo natural da doena de base, que ocasionam leses nos pacientes
acometidos, prolongamento do tempo de internao e/ou morte. (SILVA, 2009).
O risco expressa uma probabilidade de possveis danos que podem ser entendidos como leses
s pessoas, aos equipamentos, s instalaes e ao meio ambiente, assim como perda ou reduo
da capacidade de produo de material hospitalar (FIOCRUZ, 2010).

Identificao do paciente
Os erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou
tratamento. Algumas situaes facilitam a sua ocorrncia, como sedao e debilidades sensoriais
do paciente, mudana de quarto, leito ou setor dentro do hospital, dentre outras.
Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir esse evento
adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve ser verificada
sempre antes da realizao de cada procedimento. Dessa forma, necessrio que o profissional
esteja seguro de que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e se certifique
de que ele esteja recebendo todo o cuidado de que de fato precisa.
Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo.
216

Eventos adversos relacionados ao cuidado em UTI Neonatal


O recm-nascido prematuro, pela sua prpria constituio, mais susceptvel a sofrer danos, sendo
sensvel e vulnervel a qualquer tipo de estmulo, como frio, calor, dor, barulho, luminosidade,
estmulos tteis, dentre outros.
Em pesquisa realizada por Ferreira (2007) em UTI neonatal, os
eventos adversos de maior prevalncia no infecciosos foram a
dermatite perineal, leses de pele e/ou partes moles/escara,
hemorragia intracraniana, perda acidental de cateter venoso
central e outras leses por cateter venoso central. Dentre os
infecciosos, esto infeco em cavidade oral, septicemia clnica e
laboratorial.

Analisando os
principais fatores
que podem provocar danos ao
recm-nascido, qual seria sua
atitude em situaes de risco na
UTI neonatal?

Leses cutneas
Prevenir leses cutneas em recm-nascido pr-termo (RNPT), internado em UTI neonatal, um
aspecto importante do cuidado de enfermagem pois, alm do risco de instabilidade trmica, a
funo primria de proteo limitada pela imaturidade funcional da pele.
Alm das leses de pele j abordadas no captulo Atendendo necessidade humana bsica de
integridade tecidual, h, ainda, a possibilidade do recm-nascido internado em UTI neonatal
desenvolver uma lcera por presso. Como medida de preveno, ressaltamos a importncia
da avaliao quanto probabilidade de que esse evento possa ocorrer. Para tanto, deve-se
considerar a intensidade e durao da presso cutnea relacionada a mobilidade e atividade do
recm-nascido. O grau de tolerncia da pele um fator importante relacionado s condies
nutricionais e circulatrias e ainda exposio do beb a condies de umidade e frico no leito,
por exemplo.

Quedas
Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios
de sade a queda de pacientes. Em sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao
de risco de o paciente vir a sofrer uma queda. Em UTI Neonatal, pouco so os eventos de queda
descritos, contudo a equipe de enfermagem deve estar atenta para sua preveno.

Flebite
Para o tratamento de recm-nascido internado em UTI Neonatal so utilizados vrios dispositivos,
sendo frequente a insero de cateter venoso para a administrao de medicamentos. Um evento
adverso relacionado ao uso de cateter venoso a flebite.
A literatura aponta vrios fatores de risco, tais como o local de insero de cateter; os membros
inferiores tm maior chance de flebite que os membros superiores, e o antebrao tem maior risco
que a mo. As inseres feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam maior
217

chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao maior que 36 horas.


A flebite pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. A mecnica a
complicao mais observada com insero percutnea perifrica (PICC), ocorrendo em resposta
a um trauma durante a insero, retirada ou movimentao do dispositivo no interior do vaso;
torna-se evidente de 48 a 72 horas aps a insero ou retirada do dispositivo.
A flebite qumica decorre de infuses que agridem a parede da veia e est diretamente relacionada
infuso de solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado ou mistura de
medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas partculas na soluo
(GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004) (GABRIEL, 2001).
A flebite caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no
sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e
aplicao endovenosa de drogas irritativas.
Ateno! O primeiro sinal de flebite a dor no local da puno.
Para prevenir a flebite em seu dia a dia de trabalho, importante avaliar o local de insero do
cateter, palpando sobre o curativo ou inspecionando visualmente, se o curativo for transparente.
Se, na palpao, voc suspeitar de flebite, necessrio remover o curativo e realizar a inspeo
visual.
O enfermeiro pode utilizar a escala de monitoramento de flebite; recomenda-se aplic-la uma
vez por perodo.
Gravidade

Critrios

Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.

1+

Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.

2+

Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.

3+

Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.

4+

Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 3 polegadas ( ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.

5+

Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.

Fonte: Hendrilkx (2000).

Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a
elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As
flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003)
(VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004).
218

Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.
Complemente seus estudos sobre o assunto, realizando a leitura da cartilha 10 passos para a
segurana do paciente (RebraenSP Polo So Paulo\Coren-SP, 2010) e participando de
discusso em grupo, sob a orientao do professor. Disponvel em: <http://inter.coren-sp.gov.
br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente.pdf >
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados sobre efeitos adversos
que, sistematizados, possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam a reduzir
a ocorrncia de danos. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os
dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.

23. Prevenindo a infeco relacionada assistncia sade


Propomos, neste estudo, que, a partir da compreenso da epidemiologia das infeces hospitalares
e da identificao de riscos de infeco associados aos procedimentos requeridos no tratamento do
recm-nascido, voc possa proporcionar-lhe cuidado de enfermagem com qualidade e segurana,
segundo preceitos ticos.
Para o alcance desse propsito, preciso considerar alguns conhecimentos prvios que voc
adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como conceitos de microbiologia, de
enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva, e, ainda, tcnicas bsicas de enfermagem. Dessa
maneira, medida que formos avanando em nosso estudo, iremos direcion-lo para realizar
reviso de alguns temas necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, a qual voc
poder realizar sozinho ou em grupo, sob a orientao do professor.

Epidemiologia das infeces relacionadas assistncia sade


J vimos que reduzir o risco de infeces associadas aos cuidados de sade faz parte das metas
internacionais de segurana do paciente.
As infeces hospitalares (IH) so as complicaes mais importantes ocorridas nos pacientes
internados e constituem um srio problema de sade desde a criao dos primeiros hospitais,
quando ainda no se dispunha do conhecimento microbiolgico, bem como do princpio da
transmisso das doenas.
Os avanos tecnolgicos resultaram num aumento da complexidade assistencial, o que tornou os
procedimentos cada vez mais invasivos ao romper as barreiras naturais do paciente, expondo-o
a um maior risco de adquirir as IH.

219

Martins (2001) afirma que a maioria das IH (cerca de 70%) no pode ser prevenida, por razes
inerentes aos procedimentos invasivos e aos prprios clientes. Todavia, cerca de 30% podem ser
reduzidas e controladas.
A preveno de infeces hospitalares por todo o mundo depende muito mais das medidas
implementadas pela instituio hospitalar e seus trabalhadores do que dos pacientes, j que
ningum se interna com inteno de contrair doenas dentro do hospital.
Os cuidados para evitar elevadas taxas de infeces e sua preveno e controle envolvem medidas
de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do
municpio e Estado.
No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco
hospitalar ganha impulso na dcada de 1980.
Considerando as IH como causa de morbimortalidade, o Ministrio
da Sade (MS) publicou as Portarias de n 196/83, n 930/92 e n
2.616/98 que normatizam e regulamentam medidas de preveno e
controle de infeco hospitalar (BRASIL, 1998)
A Portaria do MS n 196, de 24 de junho de 1983, instituiu a implantao
de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em todos
os hospitais do pas, independentemente de sua natureza jurdica.
Com a morte do ento Presidente Tancredo Neves, em 1985, por
infeco hospitalar, o tema adquiriu maior visibilidade.
A Lei Federal n 9.431 de 06/01/1997 tornou obrigatria a
manuteno de um programa de controle de infeces hospitalares
pelos hospitais do Pas; e a Portaria n 2616/98 expediu, em forma de
anexos, diretrizes e normas para a preveno e o controle de IH.
Em 2000, no Paran, em consonncia com o Ministrio da Sade,
foi publicada a Resoluo Estadual n 304/2000, que instituiu a
Comisso Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade,
tendo por objetivo geral fomentar a criao e organizao das
Comisses Regionais e Municipais, em consonncia com a Poltica
Nacional de Controle de Infeco; bem como propor aes que
visem a preveno e a reduo da incidncia e gravidade das infeces.

Voc pode
observar no
hospital em que trabalha
se a equipe do Servio de
Controle de Infeco
Hospitalar (SCIH)
executa o programa
definido pela CCIH.
Visite o servio de sua
instituio e procure
conhecer as aes que a
equipe desenvolve para
prevenir e controlar a
infeco hospitalar.
Reflita sobre como essas
aes se inter-relacionam
com as suas prticas no
processo de cuidar.

Atualmente no Estado de So Paulo, temos dez Comisses Regionais (CRECISS) e quatro


Comisses Municipais (CMUCISS) formalmente constitudas.
A propsito, voc se lembra do significado de infeco associada assistncia sade?
Vamos comear pelo nome. Antigamente, utilizvamos o termo infeco hospitalar (IH); depois,
com o desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos
disponveis, realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada
assistncia sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente.
220

Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando
o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela
adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta,
quando puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por
ocasio da admisso. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente associada
com hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses
critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria.
Infeco comunitria (IC): aquela constatada ou em incubao no ato de admisso
do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So
consideradas infeces comunitrias em recm-nascido aquelas de transmisso conhecida
ou comprovada por via transplacentria e que se tornaram evidentes logo aps o nascimento
(exemplo: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis e Aids).

As Iras so consideradas um problema de sade em nvel mundial. Os indicadores de infeco


hospitalar so geralmente relacionados aos procedimentos invasivos, principal fator de risco para
se contrarem essas infeces. Alm das contaminaes relacionadas aos procedimentos invasivos,
outro problema importante so os surtos de IH, que afetam muitos hospitais e comunidades.
As IH custam caro ao sistema de sade e estima-se que o custo de um paciente que adquire
infeco hospitalar 2,5 vezes maior do que de um paciente que no tem IH (WHO, 2008).
A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces
adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes
admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adquirem uma infeco. A proporo de
pacientes afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento.
Em ambientes de alto risco, tais como UTI, mais de um tero dos pacientes podem ser
afetados. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente
responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano e, na Inglaterra, so 5 mil. No
Mxico, estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a
cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de provocar sofrimento fsico e
emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade tm alto
custo para o sistema de sade (por ano, 1 bilho na Inglaterra; US$ 4,5 no Mxico; e US$ 1,5
bilho nos Estados Unidos). Esses valores poderiam ser investidos, de outra forma, em medidas
preventivas ou em outras prioridades (OPAS, 2008).

221

As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital, estado ou pas coleta os dados
de uma forma e tm definies diferentes, o que impossibilita o paralelo. Para que os dados sejam
confrontados, necessrio que se utilize a mesma definio do que cada tipo de Iras.

O Estado de So Paulo, desde 2004, possui um sistema de informao para esse fim e, portanto,
podemos acessar os dados estaduais no site do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado
de So Paulo. <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf >

Os indicadores de Iras mais importantes esto relacionados aos procedimentos invasivos, pelo
risco que apresentam, quais sejam: densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao;
densidade de incidncia de infeco urinria associada sonda vesical de demora; densidade de
incidncia de infeco sangunea associada a cateter central; e, para pacientes cirrgicos, taxas de
infeco em cirurgias limpas.
A densidade de incidncia permite avaliar a intensidade de exposio de um paciente a um
determinado fator de risco, no caso, ventiladores mecnicos, cateteres centrais e sondas vesicais
de demora e a consequente aquisio de infeces mais comuns associadas a esses fatores de
risco (CVE, 2006).

O nmero de infeces hospitalares varia conforme a metodologia usada para chegar a ele. Os
servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia
epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que
aqueles que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia
passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se identificao 70% maior de casos de Iras do que a
vigilncia passiva. Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade
ou agrup-los, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia
epidemiolgica dessas infeces.

Infeces relacionadas assistncia em neonatologia


O termo Iras, em neonatologia, contempla tanto as infeces relacionadas assistncia, como aquelas
referentes a falhas na assistncia relativas a preveno, diagnstico e tratamento, a exemplo das infeces
transplacentrias e infeco precoce neonatal de origem materna. Esse novo conceito visa preveno
mais abrangente das infeces do perodo pr-natal, perinatal e neonatal (ANVISA, 2010).
As infeces neonatais so classificadas por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e, geralmente,
esto relacionadas a um procedimento invasivo. Assim, as infeces mais monitoradas pelas
comisses de controle de infeco hospitalar so:
222

Iras precoce de provvel origem materna a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48
horas de vida com o fator de risco materno;
Iras precoce de provvel origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48
horas de vida sem o fator de risco materno e submetidos a procedimentos invasivos;
Iras tardia de origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu aps as primeiras 48 horas
de vida; e
Iras transplacentria adquiridas por via transplacentrias, herpes simples, toxoplasmose,
rubola, citomegalovrus, sfilis, hepatite B, vrus HIV. So infeces adquiridas intratero com
acometimento, neste local, de transmisso vertical ou transplacentria.

Estima-se que, no Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorra no perodo neonatal, sendo
a sepse neonatal uma das principais causas. No perodo neonatal, mais de 30% dos recmnascidos desenvolvem algum tipo de IRAS (ANVISA, 2010). Disponvel em: <http://pt.scribd.
com/doc/50315213/NEONATOLOGIA-Criterios-Nacionais-de-Infeccoes-Relacionadas-aAssistencia-a-Saude>.
Antes de prosseguir, importante que voc complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre
os conceitos de infeco e cadeia de transmisso das doenas, considerando fatores relacionados
ao agente infeccioso (principalmente vrus, bactrias e fungos), reservatrio, fonte de infeco,
modos de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor, se necessrio.

Os principais fatores de risco para infeco de recm-nascido podem ser classificados em


intrnsecos e extrnsecos.
Os fatores intrnsecos incluem caractersticas como idade gestacional, gnero, peso ao nascer,
severidade da doena e grau de desenvolvimento imunolgico (GAYNES et al, 1996). J os
fatores extrnsecos incluem o tempo de hospitalizao e o uso de procedimentos invasivos
(cateteres arteriais e venosos, cnulas traqueais, sonda gstrica ou gastroduodenal, derivaes
ventriculoperitoniais, drenos torcicos) (MULLETT; COOK, 1998)

223

No quadro a seguir, podemos identificar as infeces mais comuns em neonatologia, principalmente


nos recm-nascido de baixo peso ao nascer (DUTRA, 2006).
INFECES

MICRO-ORGANISMOS

MODOS DE TRANSMISSO

Infeces de pele

Staphilococus aureus

Mos de profissionais.

Pneumonia

Intubao endotraqueal.

Bacteremia (recm-nascido de
muito baixo peso, em uso de
nutrio parenteral)

Staphilococcus coagulase
negativo

Infeco da corrente sangunea e


meningite de incio precoce

Estreptococos do grupo B (EGB)


ou Streptococos agalactiae

Mos de profissionais colonizadas.

Sepse, meningite e pneumonia


nos recm-nascidos com cateter
venoso e antibioticoterapia por
tempo prolongado

Enterococos (E.Faecalis)

Atravs de objetos e superfcies.

Sepse, meningite e pneumonia nos


recm-nascidos de alto risco

Klebisiella, Enterobacter,
Serratia e Citrobacter

Atravs do trato gastrointestinal do


recm-nascido ou equipamentos e
fluidos contaminados.

Sepse, meningite, infeco urinria


e diarreia

Escherichia coli

Adquiridas de outros pacientes,


podendo ocorrer surtos.

Sepse, endoftalmite, conjuntivite, e


pneumonia nos recm-nascidos em
ventilao mecnica.

Pseudomonas aeruginosa

Trato respiratrio do recm-nascido


e aparelhos de ventilao mecnica
contendo gua, podendo servir de
reservatrios para as bactrias.

Infeces mucocutneas(oral e
perineal) nos recm-nascidos
prematuros em nutrio parenteral
e antibioticoterapia por tempo
prolongado

Candida SP

Trato gastrointestinal e mos de


profissionais.

Infeces respiratrias e
morbidade entre os recmnascidos.

Vrus Sincicial respiratrio


(VSR), Parainfluenza,
Adenovrus, Rinovrus

Trato respiratrio do recm-nascido e


mos de profissionais.

A infeco pode ser causada por microorganismos j existentes, naquela regio ou tecido de
um paciente, portanto uma autoinfeco. Medidas teraputicas que reduzem a resistncia do
indivduo facilitam a multiplicao de bactria em seu interior. a infeco endgena.
O processo infeccioso decorrente da ao de microrganismos estranhos ao paciente denominada
exgena. A infeco exgena significa um rompimento da cadeia assptica, o que muito grave, como
nos casos de infeco hospitalar, pois, dependendo da natureza dos microrganismos envolvidos,
a infeco exgena pode ser fatal. Normalmente o agente infeccioso est presente no ambiente
hospitalar e dissemina-se pela gua, ar, alimentos, mos, artigos hospitalares entre outros.
224

Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto


relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar. As bactrias, por exemplo,
possuem estruturas e\ou produtos capazes de vencer o sistema de defesa do hospedeiro e causar
a infeco.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir s infeces; em geral a pele, a mucosa e o
sistema imunolgico so responsveis por essa defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena
de base, a prematuridade, ou o fato de estar imunocomprometido podem tornar o recm-nascido
susceptvel a infeco.
O cuidado que prestamos ao recm-nascido traz tambm riscos, principalmente o uso de
dispositivos invasivos, que o torna mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres
vasculares e umbilical abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea,
tornando-o susceptvel a infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical
de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio; em ventilao mecnica,
de ter pneumonia, assim como aqueles que foram submetidos a cirurgia. Todos expostos a
infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do organismo. Portanto, apesar de esses
procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do recm-nascido, podem
causar muitos danos a ele.
Por isso, as medidas que visam a evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente
nos fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos.
Um recm-nascido em tratamento com qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior
chance de adquirir Iras do que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.

Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Relacionadas Assistncia Sade.


A vigilncia epidemiolgica consiste em um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento,
a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de
sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno
e controle das doenas ou agravos (FORTES, 2009).
um processo que envolve vrios elementos, dentre eles: definio dos eventos a serem
pesquisados; coleta de dados; processamento, anlise e interpretao dos dados coletados; e,
ainda, a divulgao dos dados.
A vigilncia epidemiolgica das Iras nos permite conhecer o perfil epidemiolgico desses agravos
na instituio e nas diferentes unidades como pediatria, clnica cirrgica, UTI, dentre outros. Alm
disso, possvel identificar surtos e fornecer informaes como principais topografias, agentes
etiolgicos, aumento ou diminuio dos ndices de infeco, dentre outros.
No Brasil, o controle de IH coordenado em mbito federal pela Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (Anvisa); e, no Estado de So Paulo, pela Diviso de Infeco Hospitalar (DIH) do
Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE).
225

Aplicando medidas de preveno de infeco relacionadas assistncia sade


Ao iniciar os estudos dessa rea, voc observou que reduzir os riscos de infeco relacionados
assistncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar
ainda que, embora a equipe assistencial eventualmente seja um elemento dda cadeia de transmisso
de infeco, cabe a ela tambm o importantssimo papel de preveno e controle das infeces.
Tratar desse assunto cria a possibilidade de refletirmos sobre as prticas profissionais que
prevalecem em nosso meio e reavaliarmos as nossas aes como possibilidades para um cuidado
cada vez mais seguro e humanizado, com maior controle sobre os riscos de infeco e proteo ao
recm-nascido em UTI neonatal.
Entendemos que o tcnico de enfermagem que tem incorporados os princpios de assistncia
segura ao paciente se destaca pela qualidade de suas aes, seja em relao ao ambiente de
trabalho, manuseio de artigos e equipamentos hospitalares ou em relao ao processo de cuidar.
Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de infeco durante o tratamento do
recm-nascido, atento a todos os aspectos, mesmo os mais simples, como, por exemplo, a
correta higiene das mos. Ao negligenciar essa prtica, muitos profissionais da equipe acabam
sendo responsveis pela disseminao de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade,
perpetuando a cadeia de transmisso de infeces.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes, pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas.
A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de
sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade.
A higiene das mos a medida isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Por isso,
essa medida foi considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global na segurana
do paciente pela OMS. A higiene das mos a base da chamada precauo padro.
Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos devido
maior abrangncia deste procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao
antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha depende do objetivo
ao qual se destinam (ANVISA, 2007).
As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se:
gua e sabo, preparao alcolica e anti-sptico (ANVISA, 2007).
Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:
Como vimos, a higiene das mos a base das precaues padro. Voc se lembra do que so
precaues padro?
So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
226

visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no
ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes).
Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor. As principais
medidas de precauo padro so higienizar as mos antes e depois do contato com o paciente e
o usar luvas para contato com pele no ntegra, mucosas ou fmites contaminados.
Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores
oculares.

2
Antes da realizao
de procedimento
assptico

1
Antes de
contato com o
paciente

4
Aps contato
com o paciente

3
Aps risco de
exposio a
fluidos corpreos

5
Aps contato com
reas prximas ao
paciente

Disponvel em: <http://new.paho.org/bra/index.php?option=com_content&task=view&id=883&Itemid=686&limit=1&limitstart=2>

1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando
realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e
sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe, formando
pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de
trabalho com a pesquisa realizada.
2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o
processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta.
Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/
higienizacao_maos/apresentacao.htm>
Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade
fazem uso adequado de luvas?
227

Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo padro, voc deve ter observado ou cuidado de recm-nascidos
que necessitam de cuidados adicionais como forma de prevenir a transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de transmisso. So indicadas no
cuidado do recm-nascido com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou
para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como os micro-organismos resistentes a
antimicrobianos.
As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm-se
uso de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular, se houver risco de respingo,
e adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o recmnascido apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias
sejam por gotculas ou aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o recm-nascido tiver uma enfermidade
transmitida por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo
quando possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o recm-nascido, usar mscara
e protetor ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam
desse tipo de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa,
febres hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
As precaues por gotculas sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena
transmitida pelo ar, por partculas maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a
partir da fonte. A recomendao manter o recm-nascido em quarto privativo; se no for
possvel, coloc-lo em quarto com outros recm-nascidos que tenham a mesma doena; usar
mscara cirrgica em distncia menor que um metro. So exemplos de doenas que exigem
esse cuidado as meningites bacterianas, difteria, coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal
ou pandmica.
As precaues por aerossol sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena
transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar
por longo perodo de tempo. necessrio colocar o recm-nascido em quarto privativo e, se
no for possvel, em quarto com outros recm-nascido que tenham a mesma doena.
Estudando sobre a higienizao das mos e as precaues padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na
equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser
importantes veculos de disseminao de patgenos e causar infeco em recm-nascidos.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o
reprocessamento de artigos.

Reprocessamento de artigos mdico-hospitalares


Reprocessamento de produto mdico o processo de limpeza e desinfeco ou esterilizao a
228

ser aplicado a artigos mdico-hospitalares que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo
controle da qualidade em todas suas etapas.
A escolha do processo ao qual o material ou equipamento ser submetido determinado pelo
tipo de artigo a ser reprocessado sendo classificado em trs categorias com base no risco para o
potencial de infeco proposto por Spauding. Nesse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so
classificados em (GUIDELINE, 2007):
Artigos crticos so aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos
subepiteliais, sistema vascular e cavidades estreis bem como todos os que estejam diretamente
conectados com esse sistema. Esses materiais devem ser esterilizados. Exemplo: bisturi, agulhas,
pinas de biopsia etc.
Artigos semicrticos so todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com
mucosas ntegras e devem ser submetidos a desinfeco de alto nvel. Exemplo: espculo vaginal
e otoscpio, termmetro retal ou esofgico.
Artigos no crticos so todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente
como estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, dentre outros.

1. Faa uma reviso sobre o processo de desinfeco revendo todas as fases do procedimento.
Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para cada nvel quais so os principais
artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes
utilizados nos servios de sade.
2. Faa uma reviso sobre o processo de esterilizao revendo todas as fases do procedimento.
Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados
para a manuteno dos artigos processados.

Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto associado
preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio em que tudo isso
acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na preveno de infeces.

1. Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando o conceito de rea crtica, semicrtica e
no crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor.
2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no
servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem
faz, com que frequncia e desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os
pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.

229

Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas


relacionadas assistncia sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia sade (Iras) so consideradas um evento
adverso que pode ser gerado pela prpria assistncia. Vimos tambm que as Iras so classificadas
por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e geralmente esto relacionadas a um
procedimento invasivo. Consequentemente, as infeces mais monitoradas pelas comisses de
controle de infeco hospitalar so as que acometem o trato respiratrio (pneumonias), a corrente
sangunea, o trato urinrio e as infeces do stio cirrgico.
Voc j imaginou quantos procedimentos invasivos realiza em um dia de trabalho? Pense que a
qualidade tcnica e operacional com que voc realiza esses procedimentos contribui muito para
prevenir a Iras. Alm disso, dever tico proporcionar assistncia segura ao paciente.

Infeco do trato respiratrio (pneumonia)


A pneumonia relacionada assistncia sade ocorre em recm-nascidos submetidos ou no
ventilao mecnica. Desses, a incidncia maior est associada ventilao mecnica. No a
infeco hospitalar que ocorre em maior nmero se comparada a outras sndromes; entretanto,
uma complicao sria e, dentre as Iras, a que tem maior mortalidade associada. A infeco
relacionada ventilao mecnica tem ntima relao com os procedimentos destinados sua
viabilizao.
O tubo endotraqueal no recm-nascidos impede uma srie de reflexos protetores do sistema
respiratrio, aumentando a chance de o paciente ter uma Iras. Alm disso, o paciente que est
em ventilao mecnica em geral se encontra clinicamente em estado grave, sendo assim, mais
susceptvel a contrair infeco.
Voc deve se recordar, em estudos de anatomia e fisiologia humana, que as vias areas inferiores
so estreis. A principal via de infeco a aspirao de bactrias, que colonizam o trato
respiratrio superior.
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa
orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal ou sonda
nasogstrica estando em posio supina, imobilizao devido a trauma, cirurgias de cabea e
pescoo, penetrao direta de micro-organismos decorrentes de equipamentos respiratrios e
disseminao hematognica por endocardite, flebite, dentre outros.
Como fatores extrnsecos que podem ser fonte de infeco, destacamos o uso de equipamentos
de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos
no estreis para procedimentos de nebulizao e manuseio inadequado dos pacientes pelos
diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados.
Juntamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em
risco de adquirir pneumonia hospitalar.
230

Ao cuidar do recm-nascido em ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem


esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, desconforto respiratrio, alm
das caractersticas da secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no
pronturio do recm-nascido.
A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno
de pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos
implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH):
manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada a 30/45, principalmente
para pacientes com sonda enteral; usar circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel;
utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua
anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando
as mos aps o procedimento;
lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel caso outros
equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio guia sejam
utilizados,. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas
e os inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo
ao lado do leito);
evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio guia (esterilizado ou
desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em
qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental,
para evitar respingos;
preceder, sempre, de aspirao orofarngea a manipulao do cuff da cnula endotraqueal,
para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote. Na UTI
Neonatal, o uso de cnulas com cuff e fio guia restrito;
prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar
atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar
as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara
cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar
a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a
aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda;
higienizar a cavidade oral do recm-nascido periodicamente um procedimento simples, que
previne a colonizao de bactrias na orofaringe; e
fazer, traqueostomia, ou outros procedimentos, com tcnica assptica e em sala cirrgica,
exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso importantssimo.

Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?

231

Infeco da corrente sangunea


As infeces de corrente sangunea esto, em geral, relacionadas ao uso de cateteres venosos. Ao
instalar um cateter no recm-nascido, abrimos uma comunicao entre seu sistema circulatrio
e o exterior. Essas infeces so graves e sua ocorrncia aumenta a estadia do recm-nascido no
hospital e o custo financeiro e social. J so conhecidas muitas medidas eficazes de preveno
para controlar esse problema.
Mos dos profissionais de sade

Microbiota da pele do paciente


Coco Gram+

Contaminao da conexo
Contaminao do fluido infundido
Enterobactrias no-fermentadores

Contaminao durante a insero


Coco Gram+
Disseminao hematognica
Cocos Gram+ Bacilos Gram-Cndida
Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo5/pre_corrente2.htm>

So cinco os principais momentos de contaminao ou colonizao do cateter venoso central


(CVC). O primeiro, e mais importante, durante sua instalao. Nesse momento, se a pele no foi
devidamente preparada com o uso de antissptico, ocorre a contaminao do CVC pelo contato
com a pele.
O segundo, e tambm muito frequente, a contaminao durante a abertura do sistema de
infuso como, por exemplo, durante a troca do equipo ou infuso de solues com seringa. Da a
importncia de se manter a tcnica assptica durante o manuseio das linhas venosas.
O terceiro o uso de um CVC previamente contaminado como, por exemplo, por problema de
esterilizao do produto.
O quarto a infuso de soluo venosa contaminada, podendo ocorrer por diversos motivos, tais
como sua formulao ou manipulao de forma inadequada.
Finalmente, o quinto momento a transmisso de patgeno de um stio distante da infeco,
conhecida como via hematognica.
Os CVC podem ser classificados de diversos modos; um deles pelo tempo de permanncia no
paciente e, assim, temos cateter de curta permanncia e de longa permanncia.
Os de curta permanncia so os cateteres single-lumen, duplo lmen, triplo lmen e os de
insero percutnea perifrica (PICC). J os cateteres de longa permanncia so os tunelizados
ou implantveis, usados geralmente por pacientes que fazem dilise. A puno do cateter de
232

longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A puno do cateter de insero
percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro.
As medidas para prevenir ICs podem ser relacionadas insero do cateter e manuteno do
cateter.
As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina
degermante, paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico e uso de mscara cirrgica pelo
circulante. Ou seja, paramentao completa do enfermeiro ou mdico. Em relao ao paciente,
deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e utilizar campos cirrgicos
estreis e grandes.
Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com
lcool 70% antes de cada acesso. Trocam-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utilizao
de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou, no
mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e
faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica.
As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais. Apesar da pequena gravidade
para o paciente, essas infeces so responsveis pelo aumento do tempo de internao com todas
as consequncias que isso acarreta para o servio de sade e o paciente. Aproximadamente 80%
dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do cateter urinrio (ANVISA, 2000).
A insero e a manuteno da sonda vesical de
demora so procedimentos que os tcnicos de
enfermagem realizam rotineiramente.
Meato uretral
(extraluminal)

Juno entre
cateter e tubo coletor
(intraluminal)
Tubo de drenagem
(intraluminal)

Normalmente, o fluxo de urina varre as


bactrias que migram em direo bexiga.
Quando inserimos uma sonda vesical de demora
(SVD) em um paciente, impedimos a mico, que
responsvel por eliminar mecanicamente as
bactrias que colonizam as vias urinrias baixas.
A bexiga do paciente sondado pode ser
colonizada de duas formas. A primeira a
extraluminal, que ocorre principalmente por
contaminao do cateter durante sua colocao.
A outra, intraluminal, com migrao retrgrada
de bactrias pelo lmen do tubo coletor e do
cateter, acontece principalmente pela falta de
zelo em relao tcnica assptica, como abertura
do sistema de drenagem ou contaminao da
urina na bolsa coletora quando ela colocada
indevidamente no cho no momento de desprezar
a urina.
233

Como visto em seu curso de habilitao, a bexiga considerada um rgo estril, apesar de as
vias urinrias baixas no serem. Portanto, necessrio seguir medidas para evitar a colonizao
e posterior infeco do trato urinrio alto. Faa uma reviso sobre a tcnica de instalao de
SVD no recm-nascido.
As bactrias como E. coli, Pseudomonas aeruginosas, Klebsiella pneumoniae e Enterococsus sp
so as principais agentes para ITU em pacientes com cateter vesical. Tambm a Candida spp
(fungos) vem surgindo como agente importante em ITU.
O risco de ITU aumenta dependendo do tempo de permanncia da SVD. Por exemplo, para
cada dia com permanncia do sistema fechado de drenagem aumenta em 3% a 10% a chance
de se contrair ITU, podendo chegar a 50% em 15 dias e 100% em 30 dias.
Na vigncia de ITU, o recm-nascido poder apresentar disria, desconforto abdominal, febre e
alterao na caracterstica da urina a ser observada e anotada por voc diariamente.
Fique atento s medidas para prevenir a ITU associada SVD e relacionada ao cuidado de
enfermagem, como evitar a sondagem vesical rotineira de convenincia e retirar a SVD o mais
precocemente possvel; use SVD somente quando clinicamente necessria, sendo indicada a
sondagem vesical intermitente ou o uso de saco coletor, higienizando-se as mos imediatamente
antes e aps manipulao da SVD e da bolsa coletora.
Quanto tcnica da passagem de sonda vesical, realize a higiene ntima com gua e sabo,
faa a antissepsia do perneo com antissptico tpico, utilize tcnica assptica durante todo o
procedimento com uso de material de cateterismo e luvas esterilizadas; lubrifique a sonda com
produto estril de uso nico. Lembre-se de passar a sonda j conectada ao sistema coletor fechado.
A fixao no recm-nascido lateralizada na face interna da coxa.
A manuteno da SVD para evitar infeco feita utilizando o sistema fechado para drenagem
da urina, mantendo-o sem dobras, evitando-se interromper o fluxo urinrio, a no ser que
estritamente necessrio. Manter o sistema de drenagem abaixo do nvel da bexiga e fazer higiene
do meato urinrio diariamente durante o banho. Deve-se evitar a lavagem da SVD em situaes
de obstruo; nesse caso, realizar a troca da SVD. Se imprescindvel, com tcnica assptica:
desinfetar a conexo sondacoletor com lcool 70%, usar luvas esterilizadas para abrir o sistema
e proteg-lo com campo estril.

Na infeco do stio cirrgico (ISC)


A ISC o tipo de IH que apresenta o maior custo e a principal entre os pacientes cirrgicos. Em
geral, a segunda infeco mais prevalente nos hospitais cirrgicos. Os procedimentos cirrgicos
so procedimentos mdicos; contudo, a equipe de enfermagem cumpre papel importante na
preveno dessas infeces, tanto durante o preparo do recm-nascido para a cirurgia, no perodo
intraoperatrio, quanto no cuidado com curativos e drenos no ps-operatrio.
234

Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos
potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos recm-nascidos prematuros.
Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente
16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo, sempre uma
grande preocupao nos servios de sade evitar as infeces de stio cirrgico.
considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias do procedimento, se no houve
implantao de prteses; caso seja implantada, ser considerada IH em at um ano depois do ato
cirrgico.
A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada superficial quando envolve
a pele e o tecido celular subcutneo na inciso, e profunda quando envolve tecidos profundos,
como msculos e rgos.
Pesquise sobre a patogenia da ISC, relacionada ao perodo intraoperatrio. Pea auxlio ao seu
professor.
Destacamos as principais fontes de ISC relacionadas ao paciente, equipe cirrgica, ao ambiente
e aos materiais e equipamentos. Em geral, ela causada por micro-organismos que colonizam a
pele do RN. Nas ISC de cirurgias limpas, encontramos principalmente os cocos gram-positivos e
os bacilos gram-negativos aerbios e anaerbios.
Como para todas as infeces discutidas anteriormente, so vrias as medidas para evitar as
infeces de stio cirrgico. Dentre elas, podemos destacar as de responsabilidade da equipe de
enfermagem.
O banho pr-operatrio em cirurgias eletivas deve ser realizado o mais prximo possvel do
horrio da cirurgia, com o uso de sabo com antissptico. indicado degermar a pele com
clorexidina degermante 2% ou PVPI degermante 10% (1% iodo livre) e realizar antissepsia de
pele com clorexidina alcolica 0,5% ou PVPI alcolica 10% (1% iodo livre).
O stio cirrgico deve ser protegido com campos estreis preferencialmente impermeveis.
Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser estril. A soluo de PVPI
pode ser uma opo de antissptico na falta de clorexidina; no entanto, evitado o seu uso em
neonatologia por ser menos tolerado pela pele do recm-nascido e dos profissionais de sade,
alm de que o uso frequente de PVPI pode levar a alteraes do hormnio da tireide em recmnascidos (BRASIL, 2005).

235

Veja, a seguir, os produtos e a sequncia de uso sugerida para procedimentos invasivos em recmnascido.
PRODUTOS E SEQUNCIA DE
USO POR PROCEDIMENTOS

lcool
a 70%

Clorexidina
Degermante
(2% ou 4%)

Antissepsia das mos no


pr-operatrio ou em
procedimentos de risco
Puno venosa ou arterial

Hemocultura. Coleta de LCR

Clorexidina
Soluo
aquosa
(0,2% - 0,5%)

Soluo
Fisiolgica
(SF 0,9%)

Procedimentos vasculares
invasivos
Antissepsia da pele properatria

Clorexidina
Soluo
alcolica
(0,5%)

ou 1
1

Puno suprapbica
Sondagem vesical

Fonte: (BRASIL, 2005).

Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze
e micropore) nas primeiras 24 horas e trocar o curativo com tcnica assptica nas primeiras 24
horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de
micro-organismos aos tecidos mais profundos.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito
periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta
cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de
ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.

Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?

236

Prevenindo riscos no trabalho em sade


24. Prevenindo riscos no trabalho em sade
Os tcnicos de enfermagem, assim como a grande maioria dos profissionais de sade, encontram
em seu trabalho situaes de risco prpria sade, que chamamos de riscos ocupacionais. O risco
mais comum dentro de uma instituio de sade o risco biolgico, porm, dependendo do setor
em que trabalha, o profissional pode estar igualmente exposto a riscos qumicos e fsicos.
A preveno e avaliao dos riscos relacionados ao trabalho em sade so regidas em nosso Pas
pela Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de 2005 (DOU de 16 de novembro de 2005 Seo
1) NR-32 Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade.
A chamada Norma Regulamentadora NR-32 determina que todos os servios de sade tenham
disponveis para seus funcionrios um programa de preveno de riscos ambientais (PPRA) que,
alm do previsto na NR-09, deve conter no mnimo a identificao dos riscos biolgicos mais
provveis, em funo da localizao geogrfica e da caracterstica do servio de sade e seus
setores, e a avaliao do local de trabalho e do trabalhador em relao a esses riscos. Segundo
a NR-09, os riscos esto agrupados de acordo com sua natureza e a padronizao das cores,
conforme voc pode observar na tabela abaixo:
Grupo 1
Verde

Grupo 2
Vermelho

Grupo 3
Marrom

Grupo 4
Amarelo

Grupo 5
Azul

Risco fsico

Risco qumico

Risco biolgico

Risco ergonmico

Risco de acidentes
ou risco mecnico

Rudo, vibrao,
radiao,
temperatura
extrema, presso
anormal, umidade

Substncias qumicas Microorganismos,


em estado slido,
bactrias, vrus,
lquido, gasoso,
fungos, protozorios
poeira, nvoa,
neblina, fumaa,
fumo

Inadequao de
equipamentos e
mobilirios em
relao ao biotipo
do trabalhador,
postura inadequada,
levantamento e
transporte de peso
incorreto

Arranjo fsico e
disposio de
material inadequado
no ambiente, piso
escorregadio,
ausncia de
sinalizao,
iluminao
inadequada, m
conservao de
equipamentos

Fonte: Fundap (2009).

Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.

237

Todos esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de
realizar seu trabalho. Isso implica compromisso do empregador em oferecer condies seguras
de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e
confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento
de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), descartveis ou no, e em nmero suficiente
nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho;
fornecimento de recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos
e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e das vestimentas
utilizadas em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu
uso fora do local de trabalho.
Desde a publicao da NR-32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, do Ministrio do Trabalho e Emprego
(MTE), de abril de 2008, e a NR-28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe
a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do
Trabalhador (Comsat), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho (Sesmt), e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia
de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida.
A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o
nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional
que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio que trabalha.
Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de acidentes entre
os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de longa permanncia
para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care),
servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe
de enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida
de mdicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente
aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente
(41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, REINHARDT, 2010). Estudo realizado
por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de
unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares e tcnicos de enfermagem so
a mais vitimadas (67,7%), e 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
238

Muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais
preocupados com o vrus HIV, os vrus da hepatite C e hepatite B (se o profissional no foi
vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam
doenas to graves quanto a Aids.
Segundo a NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis
por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas.
Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante.
Essas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga os estabelecimentos de
sade a ter as caixas disponveis.
O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional
de sade deve procurar o Sesmt. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps
exposio, por isso, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo
de material biolgico a que se foi exposto, e a condio vacinal do profissional de sade e, se
possvel, do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou
com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.

E os riscos de exposio ocupacional em UTI Neonatal?


Como j tivemos a oportunidade de ver, dentre os riscos ocupacionais, h predominncia dos
riscos biolgicos nos servios de sade. Compete aos profissionais de sade adotar medidas de
precauo padro ou adicionais para evitar exposio desnecessria. Entretanto, na ateno ao RN
na UTI Neonatal, possvel que o profissional de sade negligencie, em certos momentos, esses
cuidados e, portanto, tambm, sua prpria proteo. Devem ser tomados os mesmos cuidados
para cuidar do paciente no pr-hospitalar ou intra-hospitalar. As medidas de precaues devem
ser utilizadas conforme o risco de exposio infeco provvel, suspeita ou confirmada.
Como nem sempre sabemos se o paciente tem algum tipo de infeco, devemos sempre estar
atentos e utilizar as precaues padro para todos os pacientes.
Se o servio de sade no possui muitos recursos materiais, deve-se priorizar o uso de EPIs para
situaes de risco verdadeiro. O uso racional de EPIs um dever do profissional de sade para
que esteja disposio sempre que necessrio. Cabe ao gestor assegurar sua disponibilidade em
quantidade e qualidade, visando segurana do trabalhador.
A hiptese diagnstica de uma doena transmitida por ar ou por contato requer que os profissionais
utilizem as medidas de precaues adicionais adequadas. Por exemplo, um paciente com uma
sndrome gripal, sem diagnstico e tossidor, em uma sala de espera, pode transmitir a doena a
outros pacientes, aos funcionrios da recepo e tambm aos profissionais de sade. Como nem
sempre possvel o isolamento desses pacientes, eles devem utilizar mscara cirrgica e devem
ser mantidos a, pelo menos, um metro dos outros pacientes.
239

possvel, no atendimento intra-hospitalar, uma avaliao de risco e, portanto, o uso racional das
medidas de proteo.

25. Adotando medidas de preveno e controle de doenas


imunoprevenveis no trabalho em sade
Vimos, em estudos anteriores, que voc, que trabalha nos servios de sade como tcnico de
enfermagem, tem riscos de adquirir doenas infectocontagiosas ao entrar em contato dirio com
pacientes, resduos orgnicos, materiais e equipamentos contaminados.
A vacinao do trabalhador de sade um aspecto importante para a preveno de doenas
imunoprevenveis, visto que algumas doenas podem ser adquiridas no exerccio da profisso.
Segundo a NR-32, devem ser fornecidas a todo trabalhador dos servios de sade, gratuitamente,
vacinas contra difteria e ttano (dT), hepatite B e aquelas estabelecidas no Programa de Controle
Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO). A vacinao deve ser registrada no pronturio clnico
individual e fornecido ao trabalhador comprovante das vacinas recebidas.
Portanto, ter um programa de vacinao um dever do servio de sade. Infelizmente, nem todas
as doenas so imunoprevenveis. Alm da vacina contra a hepatite B e dT, outras podem ser
includas no esquema de vacinao do trabalhador, como contra sarampo, gripe sazonal, gripe
pandmica, coqueluche, meningite e pneumonia, dentre outras. O profissional de sade tem
acesso a essas vacinas nas unidades bsicas de sade (UBSs) e, muitas vezes, no servio de sade
ocupacional do servio de sade em que trabalha.
A adeso dos profissionais de sade vacinao , em geral, muito baixa. Em estudo com
trabalhadores de enfermagem sobre fatores que interferem na adeso ao esquema vacinal contra
hepatite B, ressalta-se a falta de informao sobre a mesma e os riscos causados por ela (32,34%)
e a falta de tempo (18,72%), dentre as mais citadas (CARVALHO, 2004).
Os profissionais de sade apresentam baixa adeso s campanhas de vacinao. Entretanto, pelo
risco aumentado de se contrarem doenas infecciosas, e dada a natureza e a importncia social
de seu trabalho, sempre uma categoria prioritria para receber as vacinas.
O calendrio de vacinas brasileiro bastante atualizado e considerado um sucesso como poltica
pblica de sade. As vacinas includas no calendrio so disponibilizadas a todos os profissionais
nas unidades bsicas de sade.
O controle de qualidade das vacinas realizado pelo laboratrio produtor e deve obedecer a
critrios padronizados, estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Aps aprovao
em testes de controle do laboratrio produtor, cada lote de vacina submetido a anlise no
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), do Ministrio da Sade. S
depois a vacina liberada para uso, garantida sua segurana, potncia e estabilidade.

240

Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com
seu esquema vacinal. Pea auxlio ao seu professor.

26. Reconhecendo riscos de acidentes com produtos qumicos,


biolgicos e radioativos e cuidados com o ambiente
Classicamente, os resduos slidos so divididos em dois grupos. Os resduos da classe I,
denominados como perigosos, so aqueles que, em funo de suas propriedades fsicas,
qumicas ou biolgicas, podem apresentar riscos sade e ao meio ambiente. Esses resduos so
assim classificados por possurem uma ou mais das seguintes propriedades: inflamabilidade,
corrosividade, reatividade, toxicidade e patogenecidade. Dentre os resduos perigosos esto
os resduos biolgicos e os metais pesados. Ambos expem pessoas e ambiente a um risco de
contaminao potencialmente perigoso.
Os resduos classe II so denominados no perigosos.
Por esse motivo, a legislao brasileira bastante especfica e completa no tema sobre manejo de
resduos dos servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) 306, de 7/12/2004,
trata especificamente desse tema. Essa RDC contempla tambm as obrigaes do servio de sade
sobre a sade ocupacional e o treinamento dos funcionrios em relao ao tema.
Segundo essa legislao, os resduos so agrupados em:
Grupo A (potencialmente infectantes) so resduos que contm agentes biolgicos que
apresentam risco de infeco. Ex: bolsa de sangue contaminada;
Grupo B (qumicos) incluem-se nesse grupo os resduos que contenham substncias
qumicas capazes de causar doenas ou contaminao ao meio ambiente. Ex: medicamentos
para tratamento de cncer, reagentes para laboratrio e substncias para revelao de filmes
de raios-X;
Grupo C (rejeitos radioativos) incluem nesse grupo os materiais que contenham radioatividade
em carga acima do padro e que no possam ser reutilizados. Ex: iodo radioativo, tecncio;
Grupo D (resduos comuns) composto de qualquer lixo que no tenha sido contaminado ou
que possa provocar acidentes. Ex: gesso, materiais passveis de reciclagem e papis; e
Grupo E (perfurocortantes) nesse grupo, incluem-se os objetos e instrumentos que possam
perfurar ou cortar. Ex: lminas, bisturis, agulhas e ampolas de vidro.
Nessa unidade, trataremos dos resduos do grupo A e E.
Os resduos do grupo A so os que apresentam maior volume nos servios de sade. Estima-se
que, por dia, sejam produzidos no Brasil 4,1 mil toneladas de resduo nos servios de sade.
241

Os maiores riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou segregao


especialmente dos resduos perfurocortantes.
Alguns conceitos importantes no tema resduos so:
Manejo: o manejo dos resduos slidos entendido como a ao de gerenciar os resduos em
seus aspectos intra e extraestabelecimento, desde a gerao at a disposio final, incluindo as
seguintes etapas:
Segregao: consiste na separao dos resduos no momento e local de sua gerao, de acordo
com as caractersticas fsicas, qumicas, biolgicas, seu estado fsico e os riscos envolvidos;
Acondicionamento: consiste no ato de embalar os resduos segregados em sacos ou recipientes
que evitem vazamentos e resistam s aes de punctura e ruptura. A capacidade dos recipientes
de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria de cada tipo de resduo; e
Identificao: consiste no conjunto de medidas que permite o reconhecimento dos resduos
contidos nos sacos e recipientes, fornecendo informaes ao correto manejo dos resduos
slidos.

Faa uma lista dos principais resduos do grupo A e apresente-a ao professor.

Os resduos do grupo E so os materiais perfurocortantes para os quais a segregao e o


acondicionamento so fundamentais para que se evitem acidentes. Segundo recomendaes
da RDC 306, os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local de
sua gerao, imediatamente aps o uso ou a necessidade de descarte, em recipientes rgidos e
resistentes a punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, atendendo
aos parmetros referenciados na norma NBR n. 13.853/97, da ABNT, sendo expressamente proibido
o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem
ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencap-las
ou proceder a sua retirada manualmente.
Voc, que atua como tcnico de enfermagem nos servios de sade, certamente reconhece
sua responsabilidade e os cuidados que se deve ter com esses tipos de resduos, produzidos
sistematicamente durante o processo de cuidar.
Todo o servio de sade tem que ter um programa de gerenciamento de resduo, que deve ser
responsvel pelo treinamento de todos os funcionrios do hospital neste tema.
importante assegurar que todos os profissionais que trabalham no servio, mesmo os que atuam
temporariamente ou no estejam diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de
resduos, conheam o sistema adotado para o gerenciamento de resduos slidos e a prtica de sua
segregao. Alm disso, reconhecer os smbolos, expresses escritas, padres de cores adotados e
conhecer a localizao dos abrigos de resduos auxilia a prevenir os acidentes.
242

Veja se voc reconhece os smbolos abaixo:


Dando continuidade, abordaremos agora alguns aspectos
relacionados aos resduos dos grupos B e C, respectivamente, os produtos qumicos e o rejeito radioativo.

Resduo Perfurocortante

VIDRO
VERDE

PLSTICO
VERMELHO

Perigo

PAPEL
AZUL

METAL
AMARELO

ORGNICO
Ateno

MARROM

Fonte: Ministrio da Sade.


Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2006.

Alguns estabelecimentos de sade possuem servios ou


unidades especializadas que utilizam radiofrmacos ou
sementes radioativas ou mesmo produtos qumicos como,
por exemplo, o ter ou o clorofrmio. Nessas situaes,
devemos ter cuidados especiais para o manuseio e
descarte do prprio produto ou de seus resduos.
Os rejeitos radioativos devem ser segregados pelo
elemento qumico na origem, pois, antes de seu destino
final, haver um perodo de decaimento da radiao para
depois ser descartado com demais resduos.
Um conceito importante em termos de rejeito
radioativo o de decaimento. Decaimento radioativo
o tempo que o composto demora em deixar de ser
radioativo. Cada elemento qumico tem um perodo
diferente de decaimento.

Os rejeitos radioativos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material rgido,


forrados internamente com saco plstico resistente e identificados conforme a recomendao da
RDC 306. Os rejeitos radioativos lquidos devem ser acondicionados em frascos de at dois litros
ou em bombonas de material compatvel com o lquido armazenado, sempre que possvel de
plstico resistente, rgidas e estanques, com tampa rosqueada, vedante, acomodadas em bandejas
de material inquebrvel e com profundidade suficiente para conter, com a devida margem de
segurana, o volume total do rejeito.
Os materiais perfurocortantes contaminados com radionucldeos (elementos radioativos) devem ser
descartados separadamente no local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes estanques
e rgidos, com tampa, devidamente identificados, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses
recipientes para seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com
as seringas, sendo proibido reencap-las ou proceder a sua retirada manualmente.
A exposio ocupacional deve estar de acordo com os limites estabelecidos na norma NN-3.01 da
Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Quando o tratamento for realizado na rea de
manipulao, devem ser utilizados recipientes individuais blindados por chumbo. Quando feito
em sala de decaimento, ela deve possuir paredes blindadas ou os rejeitos radioativos devem estar
acondicionados em recipientes individualizados com blindagem.
Todos os funcionrios que manipulam ou esto expostos a radiao devem utilizar dosmetro,
que deve ser verificado mensalmente para evitar exposio desnecessria.
243

Exposio em situao de emergncia


Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo.
Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior metade da dose
mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, esses
voluntrios devem ser informados, com antecedncia, dos riscos associados sade e devem ser
treinados para as aes que possam ser necessrias.
Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades
fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente
do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo,
necessrio verificar na Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos.
Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel
com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.
Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material
rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas fsicoqumicas e seu estado fsico, e identificados.
Nos estabelecimentos de sade, so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo
substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem
ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico depende do
produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo, o
lcool 70%, enquanto outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em
descarte desses produtos.
Principais produtos qumicos utilizados em servios de sade:
Produtos hormonais e produtos antimicrobianos, citostticos, antineoplsicos, imunossupressores,
digitlicos, imunomoduladores, antirretrovirais, quando descartados por servios de sade,
farmcias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resduos e insumos
farmacuticos;
Resduos de saneantes, desinfetantes; resduos contendo metais pesados; reagentes para laboratrio,
inclusive os recipientes contaminados por esses;
Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores);
Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em anlises clnicas; e
Demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10.004 da ABNT
(txicos, corrosivos, inflamveis e reativos).

244

Bibliografia
Fundamentando a assistncia segura ao paciente
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