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A reforma psiquitrica e seus crticos:

consideraes sobre a noo de doena mental


e seus efeitos assistenciais
| 1 Jairo Roberto de Almeida Gama |

Resumo: O objetivo deste trabalho foi discutir


as crticas que atualmente so dirigidas ao atual
modelo de transformao da assistncia psiquitrica
brasileira, exemplificadas nas Diretrizes para um
Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental
no Brasil em 2006. Verificamos que existem
nesse trabalho pressupostos tericos sobre a doena
mental, a teraputica e a disciplina psiquitrica
que no esto explicitados e que se baseiam em
concepes cientficas reducionistas do fenmeno
mental. Esses pressupostos apontam para projetos
de assistncia em sade mental diversos. Como
instrumentos de anlise, utilizamos os trabalhos de
Georges Canguilhem e do pragmatismo lingustico,
alm de vrios autores crticos abordagem
neurocientfica reducionista. Ao final, propomos
uma abordagem cientfica pragmtica e uma
perspectiva clnica pluralista.
Palavras-chave: reforma psiquitrica; sade mental;
psicopatologia; subjetividade; clnica; neurocincias.

1
Doutor em Sade Coletiva
pelo IMS-UERJ; Ncleo de
Assessoria, Treinamento e
Estudos em Sade (NATES),
Universidade Federal de Juiz de
Fora (UFJF). Endereo eletrnico:
jairogama@gmail.com

Recebido em: 03/07/2012.


Aprovado em: 28/10/2012.

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Introduo
A aprovao da Lei n 10.216, em 2001, produziu uma srie de aes mutativas
do panorama assistencial em sade mental, com a abertura de um grande nmero
de servios pblicos de base comunitria, reduo drstica do nmero de leitos
psiquitricos, inverso do financiamento prioritrio dos hospitais para os servios
abertos, e uma maior ateno aos direitos dos pacientes. Alm disso, projetos de
reinsero social atravs da produo de cultura e gerao de renda visam melhoria
da sociabilidade, qualidade de vida e reduo do estigma que sofrem os portadores
de transtornos mentais. Entretanto, muitas crticas so dirigidas ao processo de
reforma psiquitrica em andamento. Essas crticas se dirigem a um amplo escopo
de questes, desde a lentido do processo, passando pela insuficincia tcnica dos
novos servios at desembocar numa suposta ideologia antipsiquitrica.
Para a anlise de algumas dessas crticas, aquelas que tm sua origem entre uma
parte dos psiquiatras brasileiros, tomaremos como referncia o trabalho Diretrizes
para um Modelo de Assistncia Integral em Sade Mental no Brasil (2006),
elaborado pela Associao Brasileira de Psiquiatria atravs de um grupo de trabalho
e consultores que se propuseram a realizar uma avaliao da reforma assistencial
brasileira. Esse trabalho referendado pelo Conselho Federal de Medicina,
Associao Mdica Brasileira e Federao Nacional dos Mdicos (ABP, 2006).
Nas Diretrizes afirma-se que: aps cinco anos da promulgao da Lei
n 10.216 ainda no ocorreu a criao de um modelo assistencial que atenda
s reais necessidades das pessoas que padecem de transtornos mentais (ABP,
2006, p. 6). Embora se afirme que a Lei n 10.216 seja um avano importante
para oferecer melhor qualidade assistencial, observam que as portarias que foram
editadas na sequncia da aprovao da lei seguem as propostas do projeto que
foi rejeitado no Senado, isto , essas portarias teriam como fundamento noes
antipsiquitricas, o que estaria gerando insegurana nos pacientes, familiares
e operadores do sistema, e principalmente naqueles que realmente prestam
atendimento (idem, p. 16 grifo nosso).1 afirmado tambm que estaria em
andamento um processo no apenas de desospitalizao, mas principalmente
de despsiquiatrizao da assistncia, obedecendo a interesses ideolgicos,
econmicos e no cientficos. E, finalmente, esse processo estaria conduzindo a
assistncia ao momento equivalente fase policial e religiosa da assistncia em
sade mental, isto , ao perodo pr-pineliano.

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Consideraes sobre o modelo assistencial


Uma das questes centrais da crtica reforma no Brasil baseia-se na ideia de que
os hospitais psiquitricos so imprescindveis na composio da rede de sade
mental. Como o processo de reforma contesta essa ideia e vem gradativamente
reduzindo o tamanho e o nmero de hospitais (BRASIL, 2011, p. 16), logo
estaria havendo desassistncia e despsiquiatrizao (ABP, 2006, p. 21-23). Esse
argumento , por assim dizer, defensivo. Pretende defender uma estrutura de
tratamento, visto como local privilegiado da teraputica e do ensino. Essa defesa,
em geral, se segue uma estratgia de ataque. O alvo desse ataque so os servios
que esto ocupando o posto estratgico na organizao da rede assistencial e
atendimento a casos graves, que antes da reforma seguiam para hospitais
psiquitricos, os centros de ateno psicossocial (CAPS).
A concepo da assistncia em sade mental baseado num modelo integrado e
inserido na vida das cidades no nova, possui uma histria longa de discusses,
projetos e proposies (DESVIAT, 1999). A reduo de leitos em hospitais
psiquitricos, constituio de leitos em hospitais gerais e ampliao da cobertura
atravs de servios abertos e organizados em territrios uma realidade mundial,
com nfase nos pases desenvolvidos (AMADEO; BECKER et al., 2007).
consensual que o atendimento de base comunitria com uma boa retaguarda
de leitos para atendimento intensivo o modelo assistencial mais adequado
(THORNICROFT; TANSELLA, 2008, p. 9-25; AMADEO; BECKER et
al., 2007, p 235-249). No Brasil, a ideia predominante que essa rede tenha

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Neste artigo criticaremos esses argumentos, abordando-os a partir de dois


enfoques. No primeiro, discutiremos o modelo assistencial, a crtica feita aos
CAPS e a defesa do hospital psiquitrico pela ABP. No segundo enfoque,
que discutiremos em mais detalhe, trataremos das concepes tericas que
fundamentam o campo psiquitrico. Essas concepes nos parecem ser
determinantes porque geram pontos de vista conflitantes sobre a doena mental
e seu cuidado. Nossa hiptese de que parte das crticas reforma psiquitrica
se baseia numa concepo sobre a doena mental que produz distores no plano
de propostas e diretrizes que observamos no referido relatrio. Acreditamos que
o debate sobre poltica de cuidados psiquitricos no Brasil possui pressupostos
sobre a noo de patologia mental que no esto explicitados.

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um centro referencial para o sistema, que teria a funo de colocar os diversos


servios em contato, facilitando as trocas de informaes e planejamentos
intersetoriais. Os Centros de Ateno Psicossocial serviriam como mediadores
clnico-institucionais, por terem como caracterstica a capacidade de realizar
o matriciamento dos servios no especializados, o atendimento dos casos
mais complexos e, ainda, servir como referncia fundamental para os leitos de
retaguarda. Essa proposta de organizao subentende uma rede de sade mental
articulada e integrada do ponto de vista intersetorial. Como aponta a Lei n
10.216, os servios a serem utilizados devem ser consentneos s necessidades dos
pacientes, portanto, importante ter um servio ordenador que possa atuar como
polo avaliador das necessidades clnicas dos pacientes que entram no sistema,
atravs da sincronizao dos arranjos necessrios entre os servios e outras
unidades que compem o amplo leque de ofertas de cuidado e acompanhamentos
intersetoriais. Uma estrutura organizadora no significa intervir nas aes
desenvolvidas pelos diversos servios, apenas aponta para a necessidade de que a
rede tenha um ponto de amarrao, que articule os outros pontos da rede. Uma
rede equilibrada pode se tornar uma rede desordenada se no tiver os necessrios
pontos de ajuste que articulem todo o sistema.
Entretanto, afirma-se em Diretrizes:
Trocou-se um modelo hospitalocntrico obsoleto por um modelo Capscntrico
ineficiente e ineficaz... Um dos motivos disso prprio da natureza dos Caps. O
padecimento do paciente psiquitrico, entendido simplesmente como situao social e no como enfermidade, aliada a excessiva nfase atribuda onde o paciente
tratado tem tido relevo em detrimento da qualidade e da eficincia do tratamento
oferecido (ABP, 2006, p. 20).

Alm de desqualificar servios sem prova emprica, essa afirmao se baseia


na ideia de que os profissionais dos servios de base comunitria pensam que
o padecimento do paciente apenas uma situao social. Os CAPS, de fato,
levam muito em conta os aspectos sociais implicados no adoecimento psquico,
como os laos sociais e familiares, a relao com a vizinhana, os vnculos de
trabalho e cooperao, as trocas amistosas e amorosas. A razo disso, ao lado
da defesa da cidadania devida a todos, que os laos sociais podem ser foco
de tenso e desestabilizao, mas tambm podem se tornar fatores protetores,
evitando o agravamento, ajudando na recuperao e no cuidado. Entretanto, esse
entendimento no desconsidera os aspectos individuais, sejam eles biolgicos

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ou psicolgicos do adoecimento. A diferena fundamental com relao ao


modelo centrado no hospital psiquitrico que a gravidade sintomtica no
considerada um fator impeditivo para o uso de um servio comunitrio
aberto, visando reinsero social possvel ao lado do tratamento farmacolgico
e psicolgico disponvel. No obstante a afeco psquica severa, nos novos
servios as equipes so organizadas para no desistirem de produzir espaos
externos de sociabilidade e espaos internos (subjetivos) de alvio sintomtico,
descanso psquico e uma melhor normatividade.
Um importante estudo avaliativo dos Caps realizado pelo Conselho
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (2010) aponta para problemas de
funcionamento e resolubilidade que indicam a necessidade de aprimoramento
nas estratgias de cuidado, leitos de retaguarda e investimento em pessoal.
Entretanto, as falhas identificadas indicam menos a necessidade de mudana
de rumo do que o aprofundamento do processo de reforma assistencial, maior
responsabilizao e investimento governamental na composio e treinamento
das equipes, e aumento efetivo da cobertura populacional atravs de maior
nmero de servios comunitrios e leitos de acolhimento (CREMESP, 2010).
importante notar que leitos de acolhimento para indivduos em crises,
que ofeream retaguarda aos servios, podem ser oferecidos em hospitais gerais,
CAPS III e hospitais especializados, no necessariamente nos ltimos. A oferta
de leitos em hospitais gerais considerada apropriada e eficaz por diversos
pesquisadores (JACOB; SHARAN et al., 2007; DALGALARRONDO;
BOTEGA; BANZATO, 2003). Estruturas hospitalares com grande nmero
de leitos tendem a gerar excluso, estigma, exposio violncia, longo tempo
de internao e baixo potencial teraputico (CFP; OAB, 2004). O foco da
assistncia concentra-se quase que exclusivamente na medicao, muitas vezes de
forma excessiva, alm do uso errtico de estratgicas psicossociais e ausncia de
projetos teraputicos individualizados e consistentes.2 Embora no haja estudos
consensuais sobre a eficcia de internaes mais curtas, diversos pesquisadores
apontam que tempo curto de internao, associado alta planejada e rpida
insero em servios comunitrios, so estratgias seguras e recomendadas
(CAPDEVIELLE, 2008; SYTEMA et al., 2002). importante lembrar que as
diferenas poltico-econmicas e sanitrias regionais impactam a implantao e
consolidao de servios comunitrios, a sua articulao com a Estratgia de Sade

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da Famlia (ESF), a cobertura populacional das equipes da ESF e o nmero e a


disponibilidade de hospitais gerais e CAPS com atendimento ininterrupto (Caps
III). Disso resulta, nesse momento, uma resposta ainda provisria ao desafio da
oferta de leitos de retaguarda. A ateno s necessidades regionais, buscando
considerar a composio de servios adequada a um territrio particular com suas
necessidades especficas em um dado momento histrico (THORNICROFT;
TANSELLA, 2008) deve ser enfatizada.
Entretanto, a defesa do hospital psiquitrico como local de atendimento, ensino
e pesquisa desprovida de justificativas cientficas. Embora no haja estudos
profundos sobre o tema, nada impede que os servios de base comunitria possam
suprir a demanda por formao, pesquisa e treinamento, e com maior capilaridade
no territrio nacional. Mais importante que o hospital especializado a equipe
de trabalho coesa, a complexidade do ambiente teraputico, a disponibilidade de
medicamentos, a prontido do acolhimento e o respeito integral aos direitos de
cidadania que definiro a qualidade da assistncia e do ensino.
Lemos nas Diretrizes vrias propostas de servios. Curiosamente, os
servios propostos j existem e foram organizados pelo movimento reformista,
tais como a sade mental na ateno primria, os centros de convivncia, as
residncias teraputicas e os projetos de reinsero social. Entretanto, algumas
propostas de servios apenas retiram dos CAPS seu carter substitutivo,
tornando-o um servio com menos impacto na reestruturao da rede de sade
mental. Interessante notar que se prope que hospitais j existentes poderiam
ser transformados em CAISM (Centros de Ateno Mdica, Psicolgica e
Social), constituindo-se em centros de excelncia no atendimento psiquitrico
(ABP, 2006, p. 36). Contraditoriamente, se defende a substituio dos hospitais
psiquitricos pelos CAISM e ao mesmo tempo se defende sua preservao,
considerados insubstituveis. Essa proposta apenas prope a troca do CAPS III
por uma unidade mais hierarquizada e menos substitutiva. Resta a dvida sobre a
noo de excelncia e os motivos que justifiquem a no extenso dessa excelncia
para toda a rede. Ao lado disso, diversas propostas nas Diretrizes no so
consensuais entre os especialistas e poderiam gerar equvocos assistenciais graves.
Como exemplo, defende-se a ideia de realizar screening para a deteco de doena
mental infantil na ateno primria.

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Concepes tericas do campo psiquitrico


fundamental uma abordagem clara de um ponto que est presente de forma
explcita ou implcita nas crticas aos fundamentos da reforma. Esse ponto parece
ser a concepo de doena mental. Um dos princpios contido em Diretrizes
afirma que a prtica psiquitrica deriva de conhecimentos cientficos que foram
se construindo na base de estudos cientficos rigorosos, sendo que esses estudos
contrastam e se opem s interpretaes discursivas e impressionistas dos
fenmenos psquicos e dos problemas do funcionamento mental (ABP, 2006,
p. 7). Embora se afirme tambm que tarefa da Psiquiatria Cientfica e da sua
pesquisa, bem como de outras especialidades mdicas e de outras cincias da sade
e do homem, investigar suas causas, diagnsticos e tratamentos mais efetivos e
seguros (ABP, 2006, p. 7), as cincias do homem, contraditoriamente, esto
excludas do processo, pois seus estudos cientficos so baseados em narrativas e
interpretaes discursivas. No poderia ser de outro modo.
Da mesma forma, o que seria uma psiquiatria cientfica? Ela se oporia a
uma psiquiatria discursiva? As pesquisas de causas de doenas mentais e seus
tratamentos estariam restritas a uma nica descrio dos fatos mentais? Os

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Hoje, um dos principais problemas da psiquiatria concerne validade de


determinadas categorias diagnsticas, sendo um tpico discutido intensamente
pelos profissionais sem obteno de consenso. A acalorada discusso sobre o DSM-V
demonstra a dificuldade. Associado a isso, estudos indicam a probabilidade muito
grande de diagnsticos falso-positivos em testes de screening, principalmente em
crianas (HORWITZ; WAKEFIELD, 2009). O risco apontado que muitos
diagnsticos seriam equivocados, gerando estigma e medicalizao sem nenhuma
garantia de benefcios cientificamente reconhecidos. Esse risco seria ainda maior
com questionrios simplificados e padronizados na ateno primria.
Em resumo, as propostas de mudanas do modelo assistencial preconizadas
pela ABP mostram-se redundantes ou inconsistentes. Defende-se a manuteno
de um local de tratamento que mostrou seu esgotamento, enquanto se aponta
para a criao de servios alternativos j existentes. Criticam-se equipes e servios
sem conhecer seu funcionamento efetivo. E afirmam-se pontos de vista sem
justific-los cientfica ou filosoficamente.

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autores das Diretrizes no explicitam at que ponto a investigao da rede


causal dos problemas psquicos est sendo levada em conta. Se a causalidade
considerada vlida se concentra apenas no nvel biolgico ou se a rede causal deve
ser ampliada a uma gama mais ampla de causalidades possveis. Em resumo, os
autores no deixam claro quais so suas prprias redes de crenas sobre o mental.
Existem duas questes embutidas na afirmao acima. A primeira diz
respeito aos fatores determinantes dos transtornos mentais. A segunda questo
sobre a relao entre crebro e psiquismo. Observemos melhor cada um desses
pontos. Com respeito primeira questo, quando falamos em doena, quando
a descrevemos, catalogamos, explicamos suas origens e propomos tratamentos,
estamos falando de uma experincia antropolgica. Dentro dessa perspectiva,
a doena sempre uma produo humana, ela s existe sob descrio, como
narrativa que visa a determinados fins em uma dada comunidade e em
determinado contexto histrico. Para tornar claro esse ponto de vista, tomaremos
como referncia a obra de Georges Canguilhem, O normal e o patolgico (2011),
e as concepes do pragmatismo lingustico.
Em primeiro lugar, para Canguilhem (2011), a clnica mdica no uma
cincia, embora se sirva da cincia. Clnica correlacionada teraputica.
Realizar um trabalho clnico significa exercer uma teraputica, sendo esta uma
tcnica de instaurao ou de restaurao do normal (CANGUILHEM, 2011,
p. 164). H, portanto, uma distino entre o trabalho cientfico e o trabalho
clnico-teraputico. A cincia visa estabelecer um saber positivo, quantificvel,
reproduzvel e objetivo. A clnica visa produzir no paciente a satisfao subjetiva
de recuperar uma norma. Essa distino necessria porque a cincia, e no nosso
caso a neurocincia, pode realizar descries de estruturas biolgicas e suas
variaes e desvios de maneira objetiva, baseada em critrios verificveis, mas
essas descries no podem ser chamadas de patolgicas. Na natureza existem
interaes entre molculas, corpos e objetos animados ou inanimados que reagem
entre si, sem um sentido final. So interaes fsicas, qumicas ou biolgicas que
no se importam com seus resultados na vida humana.
Como mostra Canguilhem:
No h patologia objetiva. Podem-se descrever objetivamente estruturas ou comportamentos, mas no se podem cham-los de patolgicos com base em nenhum critrio
puramente objetivo. Objetivamente, s se podem definir variedades ou diferenas,
sem valor vital positivo ou negativo (CANGUILHEM, 2011, p. 164).

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Portanto, devemos dizer que o estado patolgico ou anormal no consequncia da


ausncia de qualquer norma. A doena ainda uma norma de vida, mas uma norma
inferior, no sentido que no tolera nenhum desvio das condies em que vlida, por
ser incapaz de se transformar em outra norma. O ser vivo doente est normalizado em
condies bem definidas, e perdeu a capacidade normativa, a capacidade de instituir
normas diferentes em condies diferentes (CANGUILHEM, 2011,p. 127).

De maneira semelhante, com base na teoria pragmtica da linguagem,


possvel afirmar que doena uma construo lingustica com valor performativo,
isto , doena um termo que define de maneira adequada, com uma boa
eficcia prtica, a percepo que os indivduos humanos derivam da limitao
percebida em seu corpo ou em seu comportamento. H uma alterao em funo
do constraste percebido com os valores biolgicos e comportamentais que os
seres humanos elegeram como fundamentais na sua existncia. Com mostra
Ghaemi (2003), tanto doenas fsicas quanto mentais so consequncia de uma
ao corporal ou mental que falha em seus objetivos (GHAEMI, 2003, p.142).
Resultam da experincia vivida pelo indivduo, de uma inabilidade de funcionar
na vida cotidiana. Essa inabilidade, por sua vez, s pode se tornar uma experincia
vivida sobre um pano de fundo normativo, avaliativo, que esse indivduo constri
com base na vida em comum com os outros. Com as expectativas, desejos e
crenas que so compartilhados numa determinada rede social.
O normal e o patolgico baseiam-se no em dados objetivos, trazidos
luz pela cincia, mas em acordos lingusticos com propsitos prticos naquele

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Anomalia, diferena e diversidade, portanto, s se tornam patolgicas quando


geram sofrimento e se impem ao indivduo, contrariando sua capacidade
normativa. Portanto, ns, seres com mentes complexas e com capacidade narrativa,
que organizamos esses eventos brutos, chamando-os de patolgicos. A ideia de
patologia deriva da experincia subjetiva do paciente, que sente sua capacidade
de ao no mundo limitada, constrangida pelo que ele chamar de doena.
Para Canguilhem (2011), patologia ou doena a incapacidade do indivduo
de exercer a normatividade biolgica na vida, isto , estar impossibilitado de
organizar uma relao com o meio, relativamente segura, em que as constantes
biolgicas ou comportamentais sejam suficientemente estveis, embora podendo
variar ao ponto de se alterar, gerando uma nova organizao estvel. Portanto,
para o autor, o patolgico no a ausncia de uma norma, mas uma norma
diferente, com pouco valor normativo. No dizer de Canguilhem:

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grupamento cultural especfico. Na viso canguilhemiana, na capacidade que


tem o organismo humano em variar, criando normas para seu desenvolvimento,
adaptao e criao, e cujo malogro denominamos patologia.
A doena mental, nessa concepo, seria uma variao biolgica e
comportamental na experincia com o mundo e consigo mesmo que, sendo pouco
normativa, impede o sujeito de variar suas respostas, empobrecendo seu repertrio
de aes e constrangendo a subjetividade na sua capacidade de ao. A experincia
do adoecimento mental , por assim dizer, o fiel da balana. essa experincia
que aponta para o pathos, em que a narrativa do paciente sobre seu adoecimento
possibilita que a clnica se construa. Toda explicao cientfica repousa sobre
essa experincia e sobre a relao clnica. em funo dessa experincia que as
descries psiquitricas e as teorias causais se fundamentam. A enfermidade
psquica s identificada como doena aps a percepo da dificuldade normativa
ter se estabelecido na conscincia de quem sofre e devido incapacidade de variar
suas respostas comportamentais em decorrncia da infidelidade do meio. Ela no
, portanto, nem uma entidade prvia experincia de constrangimento vital
de um indivduo, nem um dado bruto da realidade independente da descrio
realizada, descrio essa informada por valores e crenas.
Vejamos agora a segunda questo, a que diz respeito relao entre crebro e
psiquismo. Para os autores das Diretrizes:
Os conhecimentos alcanados pela Engenharia Gentica e pela Biologia molecular
vem confirmando a importncia das bases biolgicas das doenas psiquitricas e juntamente com a obteno de imagens funcionais e estruturais do crebro in vivo, vem
proporcionando conhecimento cada vez maior do crebro e desvendando segredos
que resultaro em benefcios para os pacientes (ABP, 2006, p. 7).

Os avanos nas pesquisas em neurocincias so importantes para o


conhecimento de aspectos fundamentais dos transtornos mentais e tem
avanado rapidamente. Entretanto, a afirmao acima, defendida como um
princpio contm problemas que necessitam ser explicitados, pois, caso contrrio,
corremos o risco de comearmos a fazer afirmaes ideolgicas, chamando-as
inapropriadamente de cientficas.
importante ressaltar que as neurocincias so um campo extenso, que
englobam projetos de pesquisa distintos, tais como estudos sobre a conscincia
desenvolvidos pela neurofenomenologia e pelas teorias neocognitivistas, pesquisas
sobre neuroimagem funcional de estados mentais, estudos genticos sobre

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patologias psiquitricas, construo de teorias neuronais a partir de experincias


narrativas, tais como a neuropsicanlise, e muitos outros. um campo de pesquisa
novo, multiforme e ainda no coeso (MALABOU, 2004). Mesmo assim, os
autores se referem s neurocincias como um campo homogneo, passando ao
largo das dificuldades prprias dos pesquisadores da rea.
O problema central, entretanto, repousa na concepo subjacente de que os
nicos estudos vlidos para a prtica psiquitrica so os que advm da biologia
molecular, da neuroimagem e da gentica. Est implcita nessa ideia a crena de
que podemos dispensar abordagens discursivas do sofrimento mental sem perdas
significativas. Esse um princpio propriamente fisicalista e reducionista, que
defende que a nica teoria psiquitrica vlida aquela que descreve as patologias
mentais como alteraes cerebrais. H nessa vertente um enfoque exclusivo no
crebro, no apenas como rgo privilegiado de estudos e interveno, mas como
entidade que explicaria todo e qualquer evento mental normal ou patolgico.
Est implicada nessa posio a crena de que podemos abrir mo da aproximao
do sofrimento mental atravs da linguagem psicolgica, fenomenolgica,
psicanaltica ou sociolgica da causalidade baseada em narrativas, em prol de
descries puramente fisicalistas. Essa maneira de abordar o adoecimento
mental caracteriza-se pela busca de explicaes causais dos problemas mentais
exclusivamente atravs da descrio de alteraes neuronais e genticas. Seu
pressuposto o de um materialismo ontolgico e reducionista (Cf. SERPA JR,
1998; BRENDEL, 2006; GHAEMI, 2003; RAMBERG, 2008). Vejamos
melhor por que diversos autores criticam essa abordagem.
A relao entre mente e corpo pode ser abordada a partir de pontos de
vista diferentes, ambos materialistas. Para a maioria dos filsofos da mente e
psiquiatras, a subjetividade s pode ser compreendida sobre uma base corporal
na medida em que no existe mente desencarnada. A necessidade de superar a
perspectiva dualista da subjetividade implica necessariamente que reconheamos
o materialismo como um pressuposto bsico (COSTA, 1994). Entretanto,
o materialismo tem acepes que se opem. O materialismo ontolgicoreducionista na psiquiatria pressupe que possamos reduzir a mente ao crebro,
isto , preconiza que tudo o que podemos dizer sobre a subjetividade atravs
do vocabulrio psicolgico-narrativo pode ser formulado atravs do vocabulrio
neuronal-cientfico, o nico que realmente tem a chave explicativa para os

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fenmenos mentais. As abordagens baseadas em narrativas so consideradas


descries subalternas porque o que est em jogo, de fato, o constituinte
fsico do comportamento. Nesse tipo de descrio fisicalista, se buscaria uma
identidade tipo a tipo (identidade type-type) entre a descrio neuronal e a
mental, isto , eventos mentais se relacionariam a eventos cerebrais de maneira
especfica, circunscrita e unicausal. A mente, nas suas diferentes expresses, seria
um efeito do crebro. Portanto, as teorias sobre fenmenos psquicos descritas
no vocabulrio subjetivo errariam o alvo, porque buscariam nessas expresses
imprecisas e superficiais as causas patolgicas que, na verdade, estariam no nvel
mais profundo, o nvel neuronal, gentico ou molecular.
Entretanto, para pensamentos, sentimentos, sensaes e afetos tais como o
prazer, dor, angstia, delrio ou depresso faltam eventos cerebrais delimitados
correspondentes (BRENDEL, 2006, p. 87). Mesmo que observemos reas
cerebrais ativadas com determinada emoo ou cognio, no podemos afirmar
que a causalidade sempre cerebral, mas apenas que ela concomitante ao
evento. Existem evidncias de eventos cerebrais alterando a subjetividade, assim
como eventos interpessoais alterando padres neuronais (FUCHS, 2012). Mas,
em geral, o surgimento de emoes, sentimentos e pensamentos contextual e
relacional, ocorre com um indivduo na relao com um meio que especfico,
marcado por sua biografia (KIRMAYER; GOLD, 2012). Com isso podemos
dizer que o crebro necessrio e concomitante ao evento, mas no que ele
explica ou causa o evento.
Como mostra Ramberg (2008), os vocabulrios utilizados nas descries da
subjetividade e do crebro so muito diferentes. Vocabulrios so construdos
diferentemente porque possuem propsitos diversos, suas proposies lidam
com problemas que so descritos com mais eficcia naqueles termos e no em
outros. Embora seja logicamente aceitvel, e at provvel, que eventos mentais
sejam concomitantes a eventos cerebrais e vice-versa, descrever exclusivamente os
problemas mentais como alteraes cerebrais pode ser uma maneira de enfatizar
o lado errado da equao. Pode ser apenas uma maneira de interromper o
dilogo clnico, sendo que esse dilogo s poder ser adequadamente construdo
sobre um contexto que se baseia em narrativas, interpretaes e abordagens
impressionistas.

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A reforma psiquitrica e seus crticos: consideraes sobre a noo de doena mental e seus efeitos assistenciais

toda essa estrutura contextual e relacional que se perde ao reduzir a descrio


mental descrio neuronal. E essa perda implica uma psiquiatria amputada de
suas caractersticas humanistas e uma equiparao indevida do indivduo ao seu
crebro. Alm disso, a abordagem fisicalista-reducionista dispensa a possibilidade
de nveis hierrquicos de organizao do mental, pelos quais diferentes estratos
de organizao possuiriam regras de causalidade prprias. Como mostram
Kirmayer e Gold (2012) e Fuchs (2012), a base neuronal serve de apoio e precede
cronolgica e logicamente organizaes mentais fenomenolgicas, simblicas e
lingusticas, que por sua vez organizam formas de sociabilidade complexas. Os
autores defendem, portanto, que a melhor maneira de compreender os fenmenos
mentais deve englobar sistemas hierrquicos que envolvem o crebro, a linguagem
e a sociedade. Cada sistema emergindo com a complexificao do sistema
anterior, com funcionamentos especficos e influenciando-os reciprocamente
(KIRMAYER; GOLD, 2012; SERPA JR, 2011).
Essa maneira de estudar o fenmeno mental e a doena psiquitrica leva
em conta os vrios nveis de complexidade e a forma como eles interagem. As
dimenses genticas e neuronais produzem a abertura para o simblico e o social.
Cada sistema opera num nvel ontolgico prprio, que descrevemos com mais
ou menos acurcia pragmtica. E cada sistema afeta o outro em algum nvel
de profundidade. Os processos epigenticos, pelos quais o ambiente modula e
altera a expresso dos genes, e os fatores sociais, culturais, familiares e simblicos
que expem vulnerabilidades herdadas disparando processos psicopatolgicos,
so exemplos dessa inter-relao. Embora, evidentemente, existam processos que
so descritos e manejados dentro de determinado nvel com grau importante de
clareza e percia, de maneira suficiente e independente (KIRMAYER; GOLD,
2012). As patologias mentais envolveriam processos neurobiolgicos (genes,
molculas e neurnios), corporais (fenomenolgico-intencionais) e simblicos
(interpessoais e sociais) numa interao complexa e circular.
Cada doena, na sua especificidade, possui aspectos biolgicos e psicossociais
que contribuem com pesos diferentes no processo de adoecimento. O exemplo
dos transtornos depressivos ilustra bem essa inter-relao. Excetuando a
depresso melanclica, a maioria dos quadros depressivos disparada por algum
tipo de perda, seja ela concreta ou imaginria. O sentido atribudo ao objeto

| Jairo Roberto de Almeida Gama |

1410

perdido, isto , seu valor na rede de crenas e desejos de um indivduo, que


dar o peso relativo para a desestabilizao narcsica. Muitas vezes esse valor
varivel e idiossincrtico. Nesse caso, a rede simblica, biogrfica e relacional ser
determinante para o desenvolvimento da patologia e seu tratamento.
No a alterao no nvel dos neurotransmissores que disparou o quadro.
Entretanto, o efeito simblico produzir alteraes nas redes sinpticas, que estaro
envolvidos nos sintomas clnicos observados da depresso. Mas, importante
notar, mesmo nos casos onde os fatores neurobiolgicos estejam primariamente
envolvidos, por exemplo, na esquizofrenia, os efeitos subjetivos, relacionais
e sociais da doena podero agravar ou aliviar o sofrimento e influenciar os
aspectos clnicos e teraputicos (FUCHS, 2012; KIRMAYER; GOLD, 2012).
Nessa perspectiva, o fisicalismo que se defende no ontolgico, mas
metodolgico. Implica uma viso pragmtica, no eliminando a narrativa, a
interpretao ou a descrio psicolgica popular. Apenas realiza uma reduo do
fato mental com vistas a circunscrever um fenmeno a ser estudado e descrevlo em detalhe. No almeja dispensar qualquer vocabulrio descritivo, apenas se
serve da lente apropriada quele estudo especfico. Como mostra Costa (2004),
nos estudos de fenmenos fsicos as causas so a-racionais, isto , so fenmenos
antecedentes relacionados de modo lgico a fenmenos consequentes, sob a
modalidade de condicionamento ou determinao (COSTA, 2004, p. 44).
Eventos descritos como causas se vinculam a eventos descritos como efeitos,
estabelecendo uma relao nomolgica, instancia leis. Sempre que se repetir
qualquer experimentao preservando suas condies contextuais, elas se
reproduziro, independentemente do observador. Ao contrrio, nas investigaes
psicolgicas, o tipo de causalidade outro. Esse tipo de causalidade se rege por
descries de sentido, em contextos biogrficos idiossincrticos portanto, no
nomolgicas. No existe at o presente momento, para a grande maioria dos
casos, uma descrio psicopatolgica que estabelea leis especficas, causais e
unidirecionais entre o evento cerebral e o mental. Portanto, como no h relao
nomolgica entre dois eventos, o discurso cerebral torna-se insuficiente e incapaz
de subsumir o vocabulrio psicolgico no seu prprio vocabulrio. O projeto
reducionista de certa verso da psiquiatria , nessa perspectiva, impossvel.
Nosso ponto de vista que estudos neurobiolgicos no se opem s
interpretaes discursivas. aceitvel um materialismo metodolgico, isto ,

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Concluso
A experincia desorganizadora da loucura nunca passou em branco na histria
humana. Ela sempre gerou uma resposta especfica do meio em que o indivduo
louco se encontrava. Uma dessas respostas foi a constituio da psiquiatria. Tributria
das cincias naturais em desenvolvimento, essa foi uma resposta contingente a
uma mudana cultural e poltica maior, como mostram Gauchet e Swain (1999).
Existiram outras formas de entender ou articular o saber de determinada poca
com o fenmeno observado, como na explicao mstico-religiosa.
A psiquiatria redescreveu a experincia da loucura buscando uma lgica
positiva com vistas a alterar um estado pouco normativo. Nesse sentido, a
construo do termo doena mental se refere a uma descrio com valor
operativo, porque permitiu abrir um campo de possibilidades, tais como a
construo de teorias sobre o mental, a descrio relativamente bem-sucedida
dos fenmenos psquicos e o pensamento de um projeto de abordagem e
cuidado. As teorias, sendo apenas modelos explanatrios, se alternam entre
abordagens primariamente cientficas e humanistas em funo da
complexidade mesma do objeto de estudo. A nica possibilidade de manter o
campo aberto investigao que se tolerem a ambiguidade e a incerteza na
medida em que se tentem integrar dialeticamente os referentes de cada teoria
que estaro sempre informando e respondendo ao lado oposto. necessrio,
portanto, manter e empregar uma variada rede conceitual para lidar com

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A reforma psiquitrica e seus crticos: consideraes sobre a noo de doena mental e seus efeitos assistenciais

a reduo, para estudo emprico e circunstancial, do sujeito humano a uma


descrio fisicalista com vistas produo de um discurso que vise estudar e
manejar comportamentos com alto grau de sofrimento. A abordagem biolgica,
na perspectiva do materialismo metodolgico, uma possibilidade descritiva como
qualquer outra. um procedimento til e interessante, mas que no elimina
outras abordagens do fenmeno psquico.
O materialismo no-reducionista pressupe que sem a narratividade, sem
a descrio do sofrimento em termos psicolgicos, ocorreria uma indesejvel
restrio descritiva. Termos como desejos, crenas e fantasias so
constitutivos da rede lingustica que nos estrutura, mas so fundamentais no
apenas porque sua eliminao levaria ao empobrecimento subjetivo, mas porque
impossibilitaria fazer uma boa clnica.

| Jairo Roberto de Almeida Gama |

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situaes singulares, embora seja possvel e s vezes imperioso optar por uma
abordagem mais condizente com a situao que se apresenta no momento.
O eixo orientador dessa ideia a pluralidade de modelos que podem ser
utilizados nos diferentes servios. A eficcia do tratamento depender das
respostas diversas que os pacientes podero dar de acordo com sua situao social,
gravidade sintomtica e posicionamento subjetivo. Medicaes, psicoterapias,
produo de objetos, passeios comunitrios e qualquer outro procedimento do
campo possuem suas especificidades de ao. No h concorrncia de teorias,
assim como no h disputa entre qual a melhor ferramenta para construir uma
casa, muitas sero utilizadas em cada momento da obra. O ponto fundamental
que todas as aes sero submetidas mesma injuno tica: o maior grau
de autonomia e normatividade possvel com o menor tipo de abordagem
restritiva disponvel. A busca do equilbrio, ainda precrio, entre a categorizao
e a singularizao dos indivduos, deveria ter como nico respaldo a tica do
atendimento e o respeito s circunstancias nicas do paciente, sejam sociais,
mentais ou biolgicas.
Gostaramos de concluir este trabalho chamando a ateno para dois
aspectos. O primeiro diz respeito a certa concepo implcita. No incio deste
trabalho, ressaltamos a frase crtica das Diretrizes dirigida atual poltica de
sade mental, em que a palavra realmente era colocada no contexto de que
alguns profissionais tratam mais do que outros, isto , aqueles que realmente
tratam. Esse, digamos, um implcito no pensado, e pernicioso. Se tivermos
seriedade na discusso sobre a rede causal dos problemas mentais, portanto, de
influncias complexas e circulares na produo dos transtornos mentais, deixa
de fazer sentido a prioridade de um ramo de conhecimento e de investigao
sobre outro. Quem trata? Todos que se inserem nas relaes de um paciente
com seu mundo subjetivo e objetivo produzindo alteraes na ampla rede causal:
neuronal, fenomenal, simblica e social.
O segundo aspecto diz respeito afirmao de que o psiquiatra estaria sendo
desprezado e estigmatizado pela atual poltica de sade. O mdico psiquiatra, ao
contrrio do que afirmado nesse documento, um trabalhador imprescindvel
nos novos servios. Ele tem uma tarefa rdua, que exige rigor clnico, capacidade
de trabalhar em equipe, abertura para cooperar e aprender permanentemente, e

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Agradecimentos
Agradeo a Benilton Bezerra Jr., pelas crticas e sugestes verso prvia deste artigo.

Referncias
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A reforma psiquitrica e seus crticos: consideraes sobre a noo de doena mental e seus efeitos assistenciais

tica na difcil arte de tratar sem excluir. Todas essas questes tornam o trabalho
dos psiquiatras mais valorizado, complexo e desafiador.
Finalmente, fundamental considerar que, historicamente, a psiquiatria
se constituiu como uma tentativa de nunca pronunciar a incurabilidade de
um paciente (GAUCHET; SWAIN, 1999), de nunca renunciar ao potencial
saudvel da mente de cada indivduo. A psiquiatria nasceu como um produto
das melhores esperanas utpicas. Portanto, os servios postos em marcha pela
reforma, dentro dessa perspectiva, devem ser considerados os legtimos herdeiros
da melhor tradio pineliana.

| Jairo Roberto de Almeida Gama |

1414

psiquitricos, define e estrutura, a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede


do SUS e d outras providncias.
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1416

Notas
A Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001, dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo de ateno em sade mental. A proposta original
foi encaminhada pelo deputado federal Paulo Delgado, atravs do Projeto de Lei n 3.657/1989 e
aprovado em 1990. Em 1995, a proposta foi rejeitada no Senado e recebeu dois substitutivos, tendo
ganhado o formato atual o do senador Sebastio Rocha. A proposta de 1989 propunha a extino
progressiva dos leitos psiquitricos com caractersticas manicomiais. Cf.: <http://www.planalto.gov.
br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm> e <http://www.mentalhealth.com.br/legislacao/psiquiatria_hospitalar_revista_pag04.htm>

| Jairo Roberto de Almeida Gama |

A violao de direitos humanos de pacientes psiquitricos no Brasil , infelizmente, reconhecida


internacionalmente, assim como notria e pblica a cronificao de pacientes psiquitricos internados por longos perodos. Para mais detalhes sobre essa situao, ver relatrio da inspeo nacional de
unidades psiquitricas em prol dos direitos humanos, realizado em 2004 pelo Conselho Federal de
Psicologia e Conselho Federal da Ordem dos Advogados do Brasil, disponvel em <http://pol.org.br/
debate/pdf/Relatorio_inspecao_unidades_psiquiatricas.pdf>

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The psychiatric reform and its critics:


considerations on some assumptions and their
consequences
This study aimed to discuss the criticisms currently
directed to the current model of transformation of Brazilian
psychiatric care, exemplified in the Guidelines for a Model
for Integrated Mental Health Care in Brazil in 2006. We
found that in that work there are theoretical assumptions
about mental illness, psychiatric therapy and discipline
that are not explained and which are based on reductionist
scientific conceptions of the mental phenomena. These
assumptions point to various mental health care projects. As
analytical tools, we use the work of Georges Canguilhem
and linguistic pragmatism, besides several authors who
criticize the reductionist neuroscientific approach. At the
end, we propose a pragmatic scientific approach and a
pluralistic clinical perspective.
Key words: psychiatric reform; mental health; psychopathology;
subjectivity; clinic; neuroscience.

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A reforma psiquitrica e seus crticos: consideraes sobre a noo de doena mental e seus efeitos assistenciais

Abstract