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Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar

CCIH/HUCFF/UFRJ
Agosto 2013

PREVENO E CONTROLE DA
DIARRIA ASSOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE (DACD)
1. Introduo:
Clostridium difficile um bacilo Gram positivo anaerbio esporulado associado infeco
gastrointestinal, que pode variar de formas assintomticas at diarria severa, colite
pseudomembranosa, megaclon txico, perfurao intestinal, evoluindo para sepse grave e bito. A
manifestao como formas graves aumentou recentemente, possivelmente pela existncia de uma
nova cepa, hiperprodutora de toxina.
O C. difficile apenas mais uma causa de diarria hospitalar. Outras etiologias devem ser
lembradas no manejo do paciente com diarria nosocomial, como outras bactrias patognicas,
vrus, disabsoro, uso de antimicrobianos ou outros frmacos. Por outro lado, at 20% dos
pacientes com DACD adquiriram o C. difficile na comunidade. Portanto, DACD pode ser uma doena
relacionada assistncia sade ou no.
A colonizao assintomtica varia de 2 a 3% na populao geral, e entre 20 a 30% em
pacientes internados por outros motivos.
O C. difficile pode permanecer no ambiente sob a forma de esporos durante semanas, j que
o mesmo resistente as principais rotinas de desinfeco e precisa de remoo mecnica.
2. Fatores de risco:

Uso de antibiticos: praticamente todos antimicrobianos podem ser implicados como


causa de DACD. Quanto maior o espectro de ao sobre a microbiota intestinal, maior a
probabilidade de DACD. O tempo entre o uso do antibitico e a manifestao da doena no est
estabelecido, podendo variar de pouco tempo aps o incio do antibitico at algumas semanas
aps.

Freqente:
Ampicilina e amoxicilina
Cefalosporinas
Clindamicina
Quinolonas

Associao entre antibiticos e C. difficile:


Infrequente:
Cloranfenicol
Macroldeos
Sulfonamidas e Trimetropim
Tetraciclinas

Rara:
Metronidazol
Vancomicina
Aminoglicosdeo
parenteral

Uso de inibidores de bombas de prtons, bloqueadores dos receptores histamnicos,


agentes inibidores da motilidade do trato gastrointestinal (derivados da morfina, p. ex).

Imunodepresso

Idade maior que 65 anos

Cateter nasogstrico ou orogstrico

Cirurgia gastrointestinal

Tempo de hospitalizao

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Agosto 2013

3. Preveno:
Os dois pilares da preveno da DACD em unidades hospitalares so poltica racional de uso
de antibiticos e uso correto de barreiras que evitem a disseminao da forma esporulada. O uso
desnecessrio e inapropriado de antibiticos deve sempre ser evitado.
A transmisso do C. difficile ocorre inicialmente por via fecal-oral, sendo as mos do
profissional de sade e dos contactantes uma importante via de transmisso cruzada. A
contaminao do ambiente tambm tem importante papel na cadeia de transmisso, principalmente
pela manuteno do C. difficile sob a forma esporulada.
4. Diagnstico:
A manifestao clnica bastante varivel, podendo apresentar-se como diarria sem sinais
de invaso at colite com instabilidade clnica. A maioria dos casos se apresenta como diarria no
invasiva, moderada, acompanhada ou no de clica abdominal. Febre e leucocitose podem ou no
estar presente.
Deve-se suspeitar de DACD em pacientes que apresentam fatores de risco, como uso de
antimicrobianos, internao prolongada e que no tenham outras causas para diarria, como
alterao de dieta ou frmacos. A solicitao da pesquisa de C. difficile deve ser feita em pacientes
com diarria aquosa, trs ou mais episdios por dia (ou com volume superior a 300ml/dia) ou colite
visualizada por colonoscopia. O material deve ser colhido e enviado ao laboratrio de bacteriologia a
fresco (no usar formol), preferencialmente at as 12:00h. As fezes podem ficar na geladeira, a 4C,
por at 24h.
Mtodos diagnsticos:

Imunoensaio para deteco da toxina A e B: sensibilidade > 80%, rpida execuo.

Cultura: em 72 horas, sensibilidade > 89%. Possibilita testagem molecular, mas no


distingue cepas produtoras de toxinas.

Colonoscopia: demonstrao endoscpica de leses exudativas (colite


pseudomembranosa). Sensibilidade baixa (por volta de 50%).
A presena da bactria no caracteriza a doena, pois h indivduos assintomticos
(principalmente crianas). A cultura til para anlise epidemiolgica e avaliao de surtos pela
tipagem molecular.
5. Controle:
As principais formas de disseminao do C. difficile so pessoa-pessoa ou atravs do
ambiente.
Como o lcool no efetivo contra o Clostridium difficile, deve-se lavar as mos com gua e
clorexidina degermante aps manipular o doente com DACD e seu mobilirio.
Sempre que possvel, o paciente sintomtico deve ficar em quarto privativo. Pode-se optar
tambm por coortes de pacientes infectados. Deve-se usar luvas e capotes ao manipular o
paciente e o mobilirio (conforme a rotina de precauo de contato da CCIH). Os pacientes que
forem fazer exames (TC, raio-X) sero tratados com as mesmas precaues de contato, no entanto
os aparelhos e mobilirios devero ser desinfetados com hipoclorito de sdio 1% e no lcool 70%.
Precauo de contato: Aps 48h de a diarria cessar, est autorizada a suspenso da
precauo de contato.

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6. Tratamento:
Nem todos os pacientes que tiveram exame positivo para C. difficile devem ser tratados.
Sempre que possvel, deve-se suspender o antibitico e outras drogas implicadas como causas de
diarria, pois mais de 25% dos pacientes recuperam-se sem terapia especfica. O tratamento fica
reservado para os pacientes que mantm a diarria aps 48h da suspenso do antimicrobiano.
Tambm no h necessidade de tratamento caso a diarria tenha se resolvido no momento do
resultado laboratorial.
O tratamento recomendado para as formas sem sinais de gravidades metronidazol 500mg
VO 8/8h por dez dias. Em casos graves (choque sptico, distrbio eletroltico, peritonite, leo
paraltico e megaclon txico) e que no responderam ao metronidazol, usar vancomicina 125 a
500mg (frasco ampola) por via oral ou intraluminal 6/6h tambm por dez dias. A manipulao deve
ser realizada na farmcia. Em caso da impossibilidade de usar medicao por via oral, fazer
vancomicina por via retal metronidazol iv.
Nunca tratar portadores assintomticos. No h indicao de metronidazol ou vancomicina
como profilaxia contra DACD em pacientes que esto sob terapia antimicrobiana.
7. Evoluo:
As manifestaes clnicas costumam regredir em 24 a 48 horas. Normalmente a diarria est
resolvida at o quinto dia.
A persistncia do bacilo, sob a forma de colonizao muito freqente. Desse modo, o
paciente que foi tratado para DACD no precisa ser re-testado se houver resposta clnica.
Se aps o tratamento, o paciente voltar a apresentar diarria (com caractersticas compatveis
com DACD - descritas acima) a investigao deve ser reiniciada. Considerar, nesses casos, tanto a
persistncia do C. difficile como outras etiologias. As taxas de recorrncia variam de 15 a 25%.
Como DACD pode progredir para colite a despeito do tratamento antimicrobiano, deve-se
considerar a abordagem cirrgica em casos de pouca melhora aps 48 horas e em casos de
megaclon txico e peritonite.
Ainda no h consenso sobre o desinfectante ideal, mas o uso de hipoclorito a 1% reduz o C.
difficile do ambiente e o desinfetante preconizado. Para maiores informaes, consultar a rotina de
limpeza e desinfeco para preveno da disseminao de C. difficile no ambiente hospitalar.
CONDUTAS PARA PREVENO DA DISSEMINAO DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
A) Unidade do paciente:
I- Durante internao
1- Limpeza concorrente com gua e sabo
2- Limpeza diria com gua e sabo
* Em caso de extravasamento de material orgnico proceder a descontaminao prvia:
Retirar matria orgnica com trapo ou papel toalha.
No local colocar hipoclorito a 1% e deixar agir por 10
Lavar com gua e sabo e desinfetar com hipoclorito 1%
3- Limpeza diria do mobilirio com gua e sabo
4- Termmetro Limpeza com gua e sabo
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5- Manter hamper de uso individual


6- Materiais de assistncia ventilatria:
Mesmo tratamento dado ao material de tuberculose (descontaminao prvia)
Encaminhar para o SEME.
7- Manter carro para o uso banho de uso individual
8- Utenslios (bacias, patinhos, comadres e cubas)
Limpeza com gua e sabo
II Aps alta ou bito
1- Limpeza terminal com gua e sabo e desinfetar com hipoclorito 1%
2- Aparelho de PA e termmetro lavar com gua e sabo e desinfetar com hipoclorito
1%
3- Utenslios (bacias, cubas, comadres, patinhos)
Limpeza com gua e sabo,
Encaminhar embalado para o SEME identificado como Clostridium difficile
4- Material de assistncia ventilatria
O mesmo processo usado durante internao
5- Carro de banho e hamper limpeza com gua e sabo e desinfetar com hipoclorito 1%
OBS: Superfcies de difcil penetrao do desinfetante, usar um borrifador, deixar o
hipoclorito agir por 10.
Referncias:
Suneshine RS, McDonald LC. Clostridium difficile-associated disease: new challenges from an
established pathogen. Cleve Clin J Med. 2006 Feb;73(2):187-97. Review.
Bartlett JD, Gerding DN. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin
Infect Dis. 2008 Jan 15;46 Suppl 1:S12-8. Review.
Gerding DN, Muto CA, Owens RC, Jr. Measures to control and prevent Clostridium difficile
infection. Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46 Suppl 1:S43-9.