Você está na página 1de 3

Formular de anun al evenimentului asigurat

Asigurarea suplimentar pentru afeciuni grave


Seciunea 1: Declaraia Persoanei Asigurate
Not: Acest formular trebuie completat de persoana asigurat i nsoit de Raportul Medical completat de medicul care
cunoate cele mai multe date despre afeciunea dumneavoastr.
1 Date de identificare
Nume i prenume
Persoan Asigurat
CNP
Adresa
Adresa de e-mail
Ocupaia actual
Numr poli/polie
de asigurare
Tipul afeciunii
(v rugm bifai)
Cancer
Scleroz multipl
Encefalit acut
Arsuri grave
Boala Alzheimer
Boala Parkinson

Infarct miocardic acut


Insuficien renal cronic
Plegia/paralizia
By-pass coronarian
Pierderea total a vederii
Pierderea unui membru

Accident Vascular Cerebral Major


Transplant de organe majore
Tumori benigne intracraniene
Intervenii ale valvelor cardiace
Traumatism cranian major

2 Diagnostic
1. Data apariiei primelor acuze/simptome
V rugm descriei.

2. Data primului consult medical sau a primei investigaii medicale


efectuate pentru afeciunea respectiv
3. Instituia medical unde a fost efectuat consultul, numele i specialitatea medicului care v-a consultat

NN Asigurri de Via S.A.


Str. Costache Negri nr. 1-5,
Sector 5, 050552 Bucureti, Romnia

T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81

www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro

nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488; Societate autorizat de
Autoritatea de Supraveghere Financiar, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i vrsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei

4. n cazul n care afeciunea este consecin direct a unui accident v rugm s descriei circumstanele
producerii acestuia.

5. Data diagnosticrii iniiale de ctre medicul specialist


pe baza investigaiilor efectuate
6. Menionai investigaiile efectuate pentru diagnosticarea afeciunii. V rugm ataai rezultatele, inclusiv
buletinele de interpretare.

7. Menionai numele medicului care a stabilit diagnosticul, instituia medical unde acesta i desfoar
activitatea i datele de contact (de exemplu, numrul de telefon).

8. V rugm ataai fotocopia Foii de Observaie aferent momentului stabilirii diagnosticului i fotocopia Fiei
Medicale personale din evidena medicului de familie fiecare pagin trebuie s fie numerotat, semnat i
parafat n original pentru conformitate.
Documentele ataate de ctre dumneavoastr vor fi analizate n cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al
NN Asigurri de Via. Aceste documente ne vor ajuta n evaluarea evenimentului asigurat. Documentele originale
trimise v vor fi returnate dup evaluarea evenimentului asigurat.
3 Detalii bancare
Pentru virarea eventualei indemnizaii de asigurare, v rugm s completai detaliile bancare ale persoanei
asigurate aferente contractului de baz, confirmate prin aplicarea semnturii acesteia.
Titular cont
Banca
Cont IBAN
Semntura
Titularului contului*

Semntura
Persoanei asigurate

*n cazul plii n cont de ter v rugm ataai o copie CI a terei persoane i precizai motivul pentru care se
dorete plata n cont de ter.
Data

Semntura Persoanei asigurate

4 Detalii persoan de contact


Nume i prenume
Numr telefon
Adresa
Adresa de e-mail
Relaia cu
persoana asigurat

Formular anun afeciuni grave | 01.07.2016

Semntura persoanei
de contact

Pagina 2 din 3

5 Prelucrarea datelor cu caracter personal


Prelucrare date personale n scop contractual
NN Asigurri de Via S.A. prelucreaz datele cu caracter personal declarate, n scopul desfurrii contractului de
asigurare. Pentru a facilita desfurarea activitilor aflate n legtur cu contractul de asigurare, NN Asigurri de
Via S.A. poate transfera aceste date ctre partenerii sau mputerniciii si.
n scop contractual, NN Asigurri de Via poate transfera aceste date n Olanda n scopul prevenirii fraudelor, n
Polonia ca urmare a transferului sistemului informatic de prelucrare i procesare a datelor referitoare la
operaiunile de asigurri, n Germania/Irlanda/Polonia (produse individuale) i Olanda/Polonia (produse de grup) n
scopul reasigurrii i n SUA n vederea transmiterii de chestionare care au drept scop mbuntirea serviciilor
furnizate de NN.
Dac nu suntei de acord cu prelucrarea datelor conform celor indicate mai sus, vom fi n imposibilitatea de a v
oferi serviciile noastre.
Prelucrare date personale n scop de marketing direct
Prin exprimarea acordului de mai jos nseamn c, n mod expres i neechivoc, ai agreat ca NN Asigurri de Via
S.A. i/sau partenerii si s prelucreze n scop de marketing direct, inclusiv prin mijloace automate, datele
dumneavoastr cu caracter personal: nume, prenume, data naterii, adresa localitate, jude/sector, strad,
numr, bloc, scara, apartament, adres e-mail, telefon acas, telefon serviciu, telefon mobil, date despre familie,
date contractuale (precum frecvena plii).
Pentru ndeplinirea scopului de marketing direct, NN Asigurri de Via (prin departamentele specializate)
selecteaz i analizeaz una sau mai multe dintre datele cu caracter personal menionate anterior. n afara de
acestea, mai pot fi utilizate: CNP, statut marital, ocupaie, domeniul ocupaiei, contribuie la fondul de pensie
i/sau venit, angajator, cu meniunea c nu este utilizat concomitent ntregul set de date.
Prelucrarea de ctre parteneri n scop de marketing direct: Una sau mai multe dintre datele menionate pot fi
comunicate partenerilor NN. Transmiterea CNP-ului i utilizarea acestuia de ctre parteneri se efectueaz n mod
exclusiv pentru selecie, intersecie i analiz, nefiind asociat cu alte date de contact. Lista partenerilor NN
Asigurri de Via S.A. este publicat pe www.nn.ro.
n cazul n care intervin actualizri ale datelor transmise, consimmntul rmne n vigoare pn la notificarea NN
Asigurri de Via S.A. n sens contrar din partea dumneavoastr.
Cunosc drepturile acordate de Legea nr. 677/2001 i Legea nr. 506/2004, inclusiv dreptul de acces, de intervenie
i de opoziie i faptul c pot s le exercit printr-o cerere scris, semnat i datat, transmis la sediul societii.
Da, sunt de acord

Nu, nu sunt de acord

Societatea NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter
personal cu numrul 160.
6 Meniuni
n cazul n care rubricile care trebuie completate sunt insuficiente ca spaiu, v rugm folosii spaiul de mai jos sau
adugai o foaie tip A4 semnat pentru conformitate.

Pentru orice informaii suplimentare despre anunul i evaluarea evenimentelor asigurate, v rugm s ne
contactai pe adresa de email evenimenteasigurate@nn.ro.

Formular anun afeciuni grave | 01.07.2016

Pagina 3 din 3