Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
2 Diagnostic
1. Data apariiei primelor acuze/simptome
V rugm descriei.
T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81
www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro
nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488; Societate autorizat de
Autoritatea de Supraveghere Financiar, cod RA-012/10.04.2003; Cod LEI: 549300GK7Z9RSNNVFB27; Capital social subscris i vrsat la 11.01.2016: 113.991.626 lei
4. n cazul n care afeciunea este consecin direct a unui accident v rugm s descriei circumstanele
producerii acestuia.
7. Menionai numele medicului care a stabilit diagnosticul, instituia medical unde acesta i desfoar
activitatea i datele de contact (de exemplu, numrul de telefon).
8. V rugm ataai fotocopia Foii de Observaie aferent momentului stabilirii diagnosticului i fotocopia Fiei
Medicale personale din evidena medicului de familie fiecare pagin trebuie s fie numerotat, semnat i
parafat n original pentru conformitate.
Documentele ataate de ctre dumneavoastr vor fi analizate n cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al
NN Asigurri de Via. Aceste documente ne vor ajuta n evaluarea evenimentului asigurat. Documentele originale
trimise v vor fi returnate dup evaluarea evenimentului asigurat.
3 Detalii bancare
Pentru virarea eventualei indemnizaii de asigurare, v rugm s completai detaliile bancare ale persoanei
asigurate aferente contractului de baz, confirmate prin aplicarea semnturii acesteia.
Titular cont
Banca
Cont IBAN
Semntura
Titularului contului*
Semntura
Persoanei asigurate
*n cazul plii n cont de ter v rugm ataai o copie CI a terei persoane i precizai motivul pentru care se
dorete plata n cont de ter.
Data
Semntura persoanei
de contact
Pagina 2 din 3
Societatea NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter
personal cu numrul 160.
6 Meniuni
n cazul n care rubricile care trebuie completate sunt insuficiente ca spaiu, v rugm folosii spaiul de mai jos sau
adugai o foaie tip A4 semnat pentru conformitate.
Pentru orice informaii suplimentare despre anunul i evaluarea evenimentelor asigurate, v rugm s ne
contactai pe adresa de email evenimenteasigurate@nn.ro.
Pagina 3 din 3