HISTORIA CLINICA PEDITRICA

ANAMNESIS
1.-DATOS DE FILIACION:
Nombre: Mara Yuribeth YANCHA CHALENEdad:1 ao 5 meses
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 2-12-2014 Lugar de Nacimiento: Hospital Gineco-obtetrico Enrique
Sotomayor

Lugar de residencia: Guayaquil

Raza: Mestiza
Nombre de la madre: Ana Marcela Yancha Chaln. Edad de la Madre: 24 aos
Telfono:
Ocupacin: Ama de casa Religin: Catlica
INFORMANTE: Madre
Nombre: Ana Marcela Yancha Chaln Relacin con el paciente: Madre
Secundaria
MOTIVO
DE CONSULTA: Control de Crecimiento y Desarrollo
.

Instruccin:

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de sexo femenino de 1 ao, 5

meses de edad asiste a consulta por control mdico en crecimiento y desarrollo
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES PRENATALES:
Gestas: 2
Partos: 2
Abortos: 0 Numero Ordinal de este producto: 1
Amenaza de aborto: Ninguna
Intervalo Intergenesico: ---------------Grupo Sanguneo y Rh de la madre: O Rh+ Edad Materna: 22 aos
Peso materno Pre gestacional:
Aumento de peso durante el embarazo:
Vacunas recibidas durante el embarazo: Ninguna
Controles Prenatales: 3
Controles Ecogrficos: 3
Estado nutricional de la madre: Adecuado
Alimentacin: Normocalrica-Normoproteica
Patologas previas al embarazo: Ninguna
Patologas durante el embarazo:Preclamsia
Medicamentos recibidos durante el embarazo: cido Flico-Hierro.

ANTECEDENTES PERINATALES
Tipo de Parto: Cesrea
Motivo de Cesrea:
Preclamsia y embarazo
gemelar
Lugar de parto: Hospital Ginecoobstetrico Enrique Sotomayor
Anestesia: Epidural
Medicamentos Utilizados: No recuerda
Duracin del trabajo de parto: ---------Aplicacin de frceps: --------Edad gestacional: 29 semanas
Apgar: 7/10 Test de Usher: no recuerda
Peso al nacer: 1190 gr
Talla al nacer: 38cm
Permetro ceflico: 31 cm
Tiempo de Hospitalizacin: 1 mes Incubadora: 1 mes
Oxigenoterapia: -------------Alimentacin del neonato: No leche materna
Tamizaje Neonatal: Si (Sin alteraciones)
ANTECEDENTES POSNATALES
Inmunizaciones: Ninguna por dficit de peso
Cada del cordn Umbilical: -----

ALIMENTACION
Tipo de Alimentacin:
1-6 mes: Alimentacin mixta: Leche de Formula (8 biberones)
Actualmente: 3 comidas blandas al da (Cremas, papilla, cereales), 1 bibern entre
comidas.
VACUNAS
No refiere con precisin.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
No refiere con precisin los datos de peso y talla actuales
EXAMEN FISICO DEL PACIENTE PEDIATRICO:
Inspeccin somtica general:
Severidad: Nia retrada
Estado Nutricional: estado nutricional alterado, escaso tejido adiposo.
Grado deDESARROLLO
conciencia: atento, pero retrado.

MOTRICIDAD GRUESA:
-camina crneo-facial normal acorde a su edad,
Facie: Normolnea. Proporcin
hendidura palpebral-corre
horizontal, conformacin e implantacin del pabelln
MOTRICIDAD
auricular acorde a su edad, presenciaFINA:
de bola adiposa de Bichat, vivacidad
-toma sola el bibern, desde los 6
moderada y ciclo circadiano.
m
Respiracin: Toracoabdominal
con predominio
torcico.
-intenta comer
con cuchara
LENGUAJE:
Actitud y Posicin:
Activa.
lordosisagua
cervical
-habla,
dicePresenta
mam, pap,
y teta
-diceConformacin
monoslabosarmnica
y dislabos
Trofismo: Eutrfico.
AREA SOCIAL:
Biotipo Constitucional:
Mesoformo
- Reconoce
a la familia
-juega con su hermana gemela
Motilidad: movimientos normales, vivaz.
Piel: Piel triguea
presencia de palidez.
Conservacin
de la elasticidad.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
PERSONALES
patologa
Piel hidratada.
No refiere
alguna
Tejido celular
subcutneoFAMILIARES
Homogneo
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
Eritema en rostro y extremidades

Madre: Ninguno
Diabetes
Mellitus tipo I
Faneras:
Abuelo materno: Hipertensin arterial

Padre:
Abuelo paterno:

Distribucin normal de cabello

Ganglios linfticos: Sin presencia de grandes adenopatas.