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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento


de la gastroenteritis aguda
M. Bets* y M. Muoz-Navas
Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Gastroenteritis

Introduccin: La gastroenteritis aguda infecciosa es una entidad frecuente, en la que los agentes causales son mltiples, siendo imposible e innecesario un diagnstico etiolgico en muchos casos ya que frecuentemente es un proceso autolimitado.

- Diagnstico
- Tratamiento

Valoracin diagnstica: Una correcta actitud mdica inicial puede evitar tanto el desarrollo de complicaciones como el gasto derivado de una hospitalizacin innecesaria.
Manejo teraputico: Esta correcta actuacin mdica incluye: prevenir y tratar precozmente la deshidratacin, conocer los criterios que implican gravedad y requieren iniciar una evaluacin mdica (analtica
y estudios de heces, tratamiento antibitico, exploraciones complementarias), y conocer los datos que
hacen aconsejable un ingreso hospitalario. El uso de antibitico debe restringirse a los casos que pueden obtener un beneficio clnico con su administracin.

Keywords:
- Gastroenteritis
- Diagnosis
- Treatment

Abstract
Diagnosis and treatment protocol for acute gastroenteritis
Introduction: Acute infectious gastroenteritis is a common condition in which the causative agents are
numerous, it is impossible and unnecessary an etiologic diagnosis in many cases because it is frequently
a self-limiting process.
Diagnostic evaluation: Proper initial medical attitude can prevent both the development of complications
arising from spending unnecessary hospitalization.
Therapeutic management: This includes proper medical action: the prevention and early treatment of
dehydration, meet the criteria involving serious and require medical evaluation start (analytical studies
and feces, antibiotic treatment, complementary examinations) and the data that meet recommended
hospitalization. The use of antibiotics should be restricted to cases that can obtain clinical benefit with
administration.

Introduccin

*Correspondencia
Correo electrnico: mbetesi@unav.es

La gastroenteritis aguda (GEA) es una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa,
que cursa con deposiciones lquidas en nmero aumentado y
suele acompaarse de vmitos, fiebre, malestar general y/o
dolor abdominal u otros sntomas que varan segn el germen causal y la patogenia. En los pases desarrollados es una
de las primeras causas de absentismo escolar y laboral. El
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)


Diarrea aguda

Tratamiento sintomtico
(SRO, modificacin dieta,
antiperistlticos, antiemticos)

No

Criterios de
gravedad?
(ver texto)
S

Mejora
significativa
en 5 das?

Rehidratacin oral
Analtica bsica
Coprocultivo
Valorar cultivos especiales1

No

Rehidratacin intravenosa
Valorar antibiticos (ver texto)

Criterios de
ingreso
hospitalario?
(ver texto)
No

S
Alta

Mejora
o curacin
en 2-3 das?

SRO
Tratamiento sintomtico
Valorar antibiticos (ver texto)

Mejora
o curacin
en 2-3 das?
Ampliar estudio hospitalario
Analtica ampliada
Exploraciones complementarias

Tcnicas microbiolgicas
especialesa

Alta

Tcnicas de imagenb

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la gastroenteritis aguda.

Agentes asociados a inmunosupresin: citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (HSV), Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, Isospora, Microsporidium, Cryptococcus, Aspergillus, parsitos. Pacientes que han recibido tratamiento antibitico: toxina de C. difficile. Si diarrea prolongada de ms de 7 das: G. lamblia, Criptosporidium, Cyclospora, Isospora, parsitos.
Brotes epidmicos en nios: deteccin antignica de rotavirus. Brote alimentario, diarrea sanguinolenta: E. coli 0157:H7. Pescado o marisco crudos, reas endmicas: Vibrios.
b
Colonoscopia: si se sospecha C. difficile o CMV no detectados en heces/sangre; para excluir otros diagnsticos (enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica...). Gastroscopia: descartar G. lamblia en casos con diarrea persistente y cultivos negativos; estudio de Cryptosporidium, Mycobacterium avium complex, Isospora en inmunodeprimidos. TAC: descartar otras etiologas
en caso de abdomen agudo.
SRO: soluciones de rehidratacin oral.

trmino aguda implica una evolucin inferior a 2 semanas1.


La mayora de los casos son autolimitados. Uno de los principales retos del clnico es decidir cundo estudiar y tratar a
un paciente con diarrea aguda (fig. 1).

Clasificacin
Existen dos grandes grupos, con diferente mecanismo de
produccin (tabla 1).
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Diarrea secretora o acuosa


Originada por la liberacin de enterotoxinas y/o por la adherencia de los microorganismos a las clulas epiteliales, que
inducen cambios ultraestructurales con alteracin del transporte de agua y electrolitos en el tubo digestivo. A este mecanismo toxignico se aade un efecto osmtico que perpeta el cuadro. Los grmenes causales actan en el intestino
delgado. El periodo de incubacin es corto y cursan con
diarreas abundantes y lquidas, escaso dolor abdominal, sin
fiebre (o febrcula). El principal riesgo es la deshidratacin

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GASTROENTERITIS AGUDA


TABLA 1

Grmenes causantes de gastroenteritis aguda y mecanismo


de produccin
Mecanismo toxignico: diarrea secretora o acuosa
Bacterias

Pruebas complementarias
Cuando existen criterios de gravedad, o la evolucin no es
satisfactoria tras unos das con tratamiento sintomtico, est
indicado iniciar un estudio que incluya las siguientes pruebas.

Enterotoxinas: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica, Clostridium


perfringens, Aeromonas hydrophila
Preformadas: Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum
Adherencia a mucosa: E. coli enteropatgena y enteroadherente
Virus
Norovirus, virus entricos
Parsitos (adherencia a mucosa)

Anlisis de sangre
Valorando parmetros inflamatorios, signos de afectacin
sistmica o de deshidratacin (hemograma completo, iones,
funcin renal, perfil heptico y coagulacin).

Cryptosporidium, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis


Mecanismo invasivo: diarrea inflamatoria
Bacterias
Invasin mucosa: Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., E. coli
enteroinvasiva, Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas
shighelloides
Citotoxinas: Clostridium difficile, E. coli enterohemorrgica, Shighella sp.
Fiebre entrica: Salmonella typhi, Yersinia enterocoltica, Campylobacter fetus
Parsitos
Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Schistosoma sp., Trichinella spirallis,
Microsporidium sp.

(clnicamente manifestada por hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas).

Diarrea inflamatoria
Originada por la produccin de citotoxinas o la invasin de
la mucosa intestinal por los patgenos causales, desencadenando un proceso inflamatorio local que puede complicarse
con una infeccin sistmica. Los grmenes causales actan
fundamentalmente en el colon, el periodo de incubacin es
ms prolongado (horas, das) y se manifiestan con deposiciones frecuentes y escasas, con moco y sangre, fiebre, dolor abdominal y tenesmo rectal. Son las formas que requieren evaluacin mdica con ms frecuencia. En algunos
casos puede plantearse el diagnstico diferencial de abdomen agudo.

Criterios de gravedad
La mayora de las GEA infecciosas son causadas por virus,
aunque son las bacterias la causa ms frecuente cuando se
consideran las diarreas graves. Est indicado iniciar un estudio diagnstico en pacientes con criterios de enfermedad
grave que incluyen1,2: diarrea acuosa profusa con signos de
hipovolemia, sangre en las heces, fiebre (igual o mayor a
38C), ms de 6 deposiciones al da durante ms de 2 das,
dolor abdominal importante, pacientes hospitalizados o tratados recientemente con antibiticos, pacientes ancianos (70
o ms aos) o inmunodeprimidos, con enfermedades sistmicas y mujeres embarazadas.

Cultivos de heces
El estudio previo de leucocitos en heces puede seleccionar
los casos con diarrea inflamatoria. Sin embargo, una prueba
positiva no permite diferenciar una diarrea infecciosa de una
inflamacin no infecciosa. Tambin se recomienda la obtencin inicial de cultivos de heces en manipuladores de alimentos (en los casos positivos es obligatorio confirmar la curacin). Un cultivo de heces de rutina identificar Salmonella,
Campylobacter, Shigella, Aeromonas y la mayora de las cepas de
Yersinia. El estudio de parsitos est indicado si existe sospecha epidemiolgica (viajes, guarderas, sida) o diarrea persistente (ms de 7 das), y si se quiere descartar el estado de
portador. En estos casos, se deben procesar tres muestras
separadas al menos 24 horas, ya que la excrecin de huevos
del parsito puede ser intermitente.

Endoscopia
No suele ser necesaria para el diagnstico de diarrea aguda,
pero puede ser til para distinguir la enfermedad inflamatoria intestinal de la diarrea infecciosa y para el diagnstico de
la infeccin por citomegalovirus y algunos casos de diarrea
causada por Clostridium difficile.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: prevenir la deshidratacin, mejorar los sntomas y controlar la infeccin.

Prevenir la deshidratacin
Es la medida crucial que permite reducir las hospitalizaciones con la administracin por va oral de soluciones con
agua, sal y azcar (soluciones de rehidratacin oral SRO)1.
Las SRO se basan en que en muchas enfermedades diarreicas
el intestino sigue siendo capaz de absorber agua, si la glucosa
y la sal tambin estn presentes a travs del cotransportador
de sodio-glucosa que permanece intacto. En Europa se aconseja una SRO con osmolaridad reducida, tanto para la rehidratacin como para el mantenimiento y la prevencin de la
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

deshidratacin. Este consejo est avalado por numerosos


ensayos clnicos que han demostrado la utilidad de la SRO
con 60 mmol/l de sodio para diarreas en pases desarrollados.
Estas SRO estn comercializadas, pero es posible elaborar
una de forma casera (limonada alcalina), aadiendo a un litro
de agua el zumo de 2 limones (50 ml), media cucharilla de sal
(1,8 g ClNa), media de bicarbonato (1,8 g CO3HNa) y
4 cucharadas de azcar (40 g) consiguiendo una eficacia similar1,3. Las bebidas con electrolitos utilizadas para reemplazar
las prdidas por sudor (Aquarius, Isostar...) no son equivalentes a las SRO, ya que su formulacin est concebida para
cubrir las prdidas de sodio producidas por el sudor, por lo
que el aporte de este electrolito es bajo4, aunque podran ser
suficientes en los pacientes previamente sanos con diarrea y
sin signos de deshidratacin. Tampoco los refrescos, incluidos los de cola, pueden sustituir a las SRO, ya que su osmolaridad es inadecuada, por exceso o por defecto. La hipoosmolaridad producira una falta de reposicin electroltica (de
sodio fundamentalmente), y la hiperosmolaridad conllevara
una persistencia de la diarrea tanto por la excesiva carga osmolar como por la falta de reversin de la bomba de sodio
acoplada a la glucosa, al tiempo que producira una hipernatremia por la salida de agua libre desde el espacio intravascular a la luz intestinal.
Si se tolera la va oral es aconsejable adems asegurar una
nutricin adecuada, ya que esto facilitar la regeneracin del
enterocito. Solo es razonable evitar temporalmente la leche
y sus derivados (excepto el yogurt) por la malabsorcin de
lactosa secundaria a una deficiencia transitoria de lactasa (enzima presente en el ribete en cepillo de los enterocitos) que
puede durar unas semanas. Se puede proponer una dieta astringente (pltano, arroz, manzana, etc.) si la diarrea se prolonga, aunque puede aportar escasas caloras y no hay estudios que confirmen su eficacia.

Criterios de ingreso hospitalario


Pacientes que no toleran la va oral por vmitos, aquellos con
deshidratacin grave o disminucin del nivel de conciencia,
los que presentan diarrea inflamatoria con apariencia txica
o hemograma sptico, sospecha de abdomen agudo o riesgo
alto por comorbilidad.

Probiticos
Para favorecer la recolonizacin intestinal con flora no patgena y acortar la duracin de la diarrea se puede emplear
como tratamiento adicional. Se ha demostrado su utilidad en
la diarrea del viajero, la diarrea por rotavirus, por C. difficile
y la diarrea aguda inespecfica en nios3.

Tratamiento sintomtico
Para aliviar los vmitos pueden utilizarse frmacos como
domperidona u ondansetrn en casos seleccionados (su uso
sistemtico no est recomendado)5.
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Otros frmacos usados para el alivio de los sntomas son


los antidiarreicos. Los ms conocidos son los antiperistlticos cuyo prototipo es loperamida (Fortasec): enlentece el
trnsito favoreciendo la absorcin intestinal y reduce significativamente el nmero de evacuaciones lquidas, aunque no
acorta la duracin de la enfermedad y no deben usarse si
existe fiebre o diarrea de tipo inflamatorio6. Adems, los pacientes deben ser advertidos de que este tratamiento puede
enmascarar la cantidad de lquido perdido, ya que puede acumularse en el intestino y, por lo tanto, los lquidos deben
ingerirse en mayor medida cuando se emplean antidiarreicos. Deben interrumpirse si el paciente no mejora o empeora en pocos das de tratamiento y estn contraindicados en
pacientes infectados con E. coli enterohemorrgico (EHEC)
porque pueden facilitar el desarrollo del sndrome hemoltico-urmico3. Los frmacos antisecretores son otro grupo de
antidiarreicos, cuyo prototipo es racecadotrilo (Tiorfan), un

TABLA 2

Recomendaciones de tratamiento antibitico segn la etiologa


de la gastroenteritis aguda
Agente causal

Eficacia del tratamiento

Tratamiento de eleccin/
alternativaa

Bacterias
Campylobacter

Probado en disentera y
sepsis

Azitromicina/eritromicina
3-5 das

Posible efectividad en
enteritis
C. difficile

Probado

Metronidazol/vancomicina
oral, 10 das

E. coli enteropatgeno/
enteroinvasivo

Posible

Ciprofloxacino/cotrimoxazol

E. coli enterotoxignicob

Probado

Ciprofloxacino/azitromicina/
cotriomxazol 3 das

Salmonella no typhi

Probado en infeccin
grave/sepsis

Ciprofloxacino/azitromicina/
cotrimoxazol 5-7 das

3 das

E. coli enterohemorrgica No probado. Predispone a


SHU

No

Shigella

Probado en disentera

Ciprofloxacino, 3 das

Vibrio cholerae

Probado

Doxiciclina, dosis nica

Yersinia

Probado en infeccin
grave/sepsis

Doxiciclina +
aminoglucsido/
cotrimoxazol, 5 das/
Ciprofloxacino 7-10 das

Cryptosporidium

Si enfermedad grave o ID
(CD4 < 150/mm3)

Nitazoxanida, 3 das

Cyclospora o Isospora

Probado

Cotrimoxazol 7-10 das

Entamoeba histolytica

Probado

Metronidazol +
paromomicina 5-10 das

Giardia

Probado

Metronidazol 7-10 das

Microsporidium

Probado

Albendazol, 3 semanas

Blastocystis hominis

Si enfermedad grave o ID

Metronidazol/cotrimoxazol
10 das

Rotavirus/norovirus/
adenovirus

Tratamiento de soporte

Tratamiento de soporte

CMV

Probado

Ganciclovir iv 14 das/
valganciclovir oral, 21 dasc

Protozoos

Virus

CMV: citomegalovirus; iv: intravenoso; SHU: sndrome hemoltico urmico.


a
Prolongar cualquier tratamiento en caso de inmunosupresin. En pacientes VIH (+)
intensificar el tratamiento antirretroviral. bCausa ms frecuente de diarrea del viajero.
c
Puede ser necesario tratamiento de mantenimiento. Es posible iniciar tratamiento
intravenoso y pasar a tratamiento oral una vez obtenida mejora clnica.
Adaptada de: Dupont HL6, Barr W, et al8.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GASTROENTERITIS AGUDA

inhibidor de las encefalinasas de la mucosa intestinal. Es un


antisecretor de accin perifrica, sin efecto sobre la motilidad, que se ha demostrado efectivo asociado a la rehidratacin oral en nios1.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en


este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Antibiticos
No deben utilizarse de forma generalizada, ya que esta prctica favorece el desarrollo de resistencias y altera la flora intestinal local. Est indicado el tratamiento antibitico emprico3 en pacientes con prtesis, casos graves de diarrea del
viajero y si se sospecha una infeccin bacteriana invasiva en
situaciones clnicas que predispongan a septicemia, excepto
si se sospecha EHEC.
EHEC (predispone a desarrollar sndrome hemoltico
urmico) o infeccin por C. difficile (en cuyo caso deber suspenderse el tratamiento antibitico actual si es posible e iniciar tratamiento oral con metronidazol o vancomicina).
Cuando est indicado el tratamiento emprico se pueden
usar quinolonas o cefalosporinas de tercera generacin. Si se
sospecha Campylobacter se aconseja el tratamiento con azitromicina (tambin de eleccin en casos graves de diarrea del
viajero) o eritromicina7. Una vez establecido el diagnstico
etiolgico, si est indicado el tratamiento antibitico, se elegir el frmaco ms adecuado en cada caso (tabla 2)6,8.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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Barr W, Smith A. Acute diarrhea in adults. Am Fam Physician.
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Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.

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