EJEMPLO GUIA CASO CLINICO

GUIA No 1
La presente gua esta elaborado a partir de un caso clnico real por lo que es importante que
siga las siguientes instrucciones:

1. Lee con cuidado cada enunciado.

2. Se utilizaron algunas palabras claves cuyo significado es el siguiente:
COMPATIBLE: Concordancia reconocida parcial o total de datos clnicos, de laboratorio y/o
gabinete con una entidad especfica, en una situacin clnica determinada. Se refiere igualmente
a la presencia de datos clnicos y/o paraclnicos esperables de acuerdo a la etiopatgenia de una
entidad especifica.
UTIL: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas de diagnstico y/o tratamiento que
representan ms beneficio que perjuicio, en una situacin clnica determinada.
DESICIONES RESOLUTIVAS: Son acciones pertinente de ingreso y egreso de pacientes, as
como de traslado posterior la estabilizacin de un paciente con un proceso agudo.
DATOS A FAVOR: Presencia de un dato clnico, de laboratorio y/o de gabinete importante en
el diagnstico de una entidad especfica, en una situacin clnica determinada.
DIAGNOSTICO CLNICO PRIORITARIO: Es aquella entidad clnica que puede estar
presente en el paciente comprometiendo su vida y evolucin en forma inmediata, siendo
importante durante la evaluacin inicial del paciente verificar su presencia o descartarla.
3.- Las opciones de respuesta para esta gua son: verdadero (V), falso (F), y no s (N). Para su
aprendizaje lo IMPORTANTE es tener claro cuales son los argumentos en que basa su respuesta.
Anote en una hoja anexa ( que debe de entregar) los argumentos de su respuesta.

CASO CLINICO 1.
Se trata de paciente masculino de 36 aos de edad, con los antecedentes de ser originario del DF,
escolaridad secundaria, casado, religin catlica, ocupacin comerciante, sin antecedentes
personales patolgicos, alrgicos y transfusionales negados. Inicia su padecimiento al sufrir
accidente en su motocicleta por derrapamiento, desconocindose la cinemtica exacta, siendo
auxiliado por socorristas quienes lo encuentra con prdida del estado de alerta, trasladndolo a este
servicio. A su ingreso con signos vitales: T/A 110/70 FC 82xFR. 10x esta superficial con periodos
apnea y Glasgow inicial de 3, pupilas midriticas arrefleticas, herida cortante palpebral derecha,
odos sin alteracin , cavidad oral con abundante material hemtico, cuello con collarn sin
deformidades, trax con deformidad en clavcula derecha, campos pulmonares con rudeza
respiratoria y crepitantes en hemitorax derecho, claro pulmonar a la percusin sin integrar sx
pleuropulmonares, movimientos respiratorios normales, ruidos cardiacos de tono medio y rtmicos,
abdomen blando depresible, no visceromegalias sin aparentes datos de irritacin peritoneal aunque
peristalsis disminuida, genitales sin sangre en meato, extremidades con deformidad tercio distal
antebrazo derecho, babinsky negativo. Procede a intubacin orotraqueal previa secuencia de
intubacin rpida y apoy ventilatorio, inicia manejo con DFH, vitamina C, ranitidina,
metoclopramida, dicloxacilina, sol salina; se solicitan BH, QS, TP, TPT, EGO Rx trax, pelvis,
columna cervical, de antebrazo derecho y TAC de crneo, ingresa a Unidad de reanimacin.
* En este momento el cuadro clnico descrito es compatible con l diagnostico de:
1. - ___ TCE grado III.
2. - ___ Neumotrax.
3. - ___ Fractura de antebrazo.
4. - ___ Fractura de clavcula.
*Son estudios paraclnicos tiles para precisar el diagnstico.
5. - ___ Biometra hemtica.
6. - ___ Rx Trax.
7.- ___ Rx. antebrazo derecho.
8. - ___ TAC de crneo.
9. - ___ Qumica sangunea.
* En el manejo inicial de este paciente, son acciones teraputicas adecuadas
10. - ___ La Intubacin oro traqueal.
11. - ___ Difenilhidantoina.
12. - ___ Vitamina C.
13. - ___ Uso de cristaloides.
Evoluciona a las 12 horas aun con apoyo ventilatorio, neurologicamente con Glasgow de 3, pupilas
midriticas y arrefleticas, ausencia de reflejo palpebral y corneal, reflejo de tos presente, en el
mbito pulmonar con hipo ventilacin en hemitorax derecho, reporta PH 7.08, Co2 47, O2 80,
HCO3 13.9, EB 16, SAT 90% TAC con hematoma parpebral y fractura esfenoidal derecha,
hemorragia subaracnoidea y edema cerebral, Rx trax con ausencia trama vascular en un 40% en
hemitorax derecho, coloca pleurostomia solicita traslado unidad no IMSS .
* Son interpretaciones adecuadas a los datos clnicos de este paciente.
14. - ___ Que el deterioro neurolgico pueda ser debido a dao axonal difuso.
15. - ___ Que la ausencia de reflejo corneal corresponda a muerte cerebral.

* Son acciones adecuadas realizadas por los mdicos de urgencias en este paciente
16.- ____ La colocacin de pleurostomia.
17.- ____ El manejo antibitico
18.- ____ El manejo antiedema cerebral.
* Son acciones resolutivas en urgencias a tomar con este paciente
19. - ___ Solicitar traslado a unidad no IMSS.
20. - ___ Solicitar ingreso a UCI.
21. - ___ Solicitar valoracin por Neurociruga.
A las 14 hrs de evolucin presenta Paro cardiorrespiratorio en una primera ocasin revirtiendo a
maniobras inicindose manejo con aminas, con 2do evento de PCR sin reversin a maniobras,
dndose por fallecido a las 12:45hrs.