Lea detenidamente, analice y responda:

Mutilacin en dedos de la Mano de Obrero

En una empresa de produccin de alimentos, durante uno de los das ms agitados de

trabajo por efecto de temporada alta. Todas las lneas de produccin estaban trabajando
normalmente, las actividades y tareas eran muchas y todos los pedidos urgan. De
pronto una de las mquinas de empaque sufre un desperfecto, el operador de la mquina
se dirige a buscar un mecnico que le repare la mquina. Por suerte en el momento que
se diriga al taller de mantenimiento se encuentra con un mecnico y le notifica de la
falla, por lo que ambos se dirigen al lugar y revisan el estado dele quipo.
La falla amerita una revisin ms exhaustiva, por lo que el mecnico sugiere al operario
retirarse junto con el personal que labora en la mquina, para que realicen otras labores
mientras revisan y reparan la mquina en cuestin.
El operario de mquina se dirige ante el supervisor de produccin y le informa
nicamente del desperfecto del equipo, sin notificar que ya haba un mecnico
revisando la mquina. El supervisor de produccin se fue al taller de mantenimiento y
notific al jefe de taller. Este ltimo envi a otro mecnico para revisar la mquina
descompuesta. Mientras esto ocurra el mecnico que ya estaba reparando el equipo
haba descubierto el equipo para revisin, pero al detectar que no haba energa en la
mquina se dirigi al cuarto de paneles elctricos y descubri que el braker estaba
apagado (se haba disparado), por lo que procedi a encender nuevamente el braker para
que pudiera llegar electricidad a la mquina que estaba reparando y poder detectar la
falla que produjo la desconexin.
Tan pronto retorn la energa a la mquina, el mecnico que haba sido enviado por el
jefe de taller, viendo la mquina destapada procedi tambin a revisar el equipo; pero
en el momento que retorn la corriente elctrica, la mquina procedi su marcha,
debido a que el otro mecnico la haba dejado el interruptor del equipo en posicin de

marcha y sin activar el paro de emergencia; la mano derecha del mecnico estaba justo
sobre el sistema de transmisin y le atrap la mano, cortndole la falange de los 3 dedos
ms largos de la mano.
El herido fue llevado de emergencia al hospital, donde lo suturaron las heridas, pero no
le pudieron reinsertar las falanges.
Al investigar lo ocurrido para documentar el accidente y sus consecuencias en los
registros, se conoci que ninguno de los mecnicos haba sido capacitado sobre
medidas de prevencin y seguridad, que en el taller haba suficiente carteles o rtulos
de aviso y prevencin para usar en estos casos.
1. Lo ocurrido fue cuestin de mala suerte o se pudo haber evitado?
Lo ocurrido pudo ser evitado, debido a que ninguno de los dos mecnicos sigui una
normativa de prevencin ante casos similares a este.
Para eso est las OSHA que brindan a la empresa una gua para poder evitar cualquier tipo
de accidentes y disminuir los riesgos laborales.
La empresa fall (del ciclo de PHVA) en la parte del hacer que consta de tener una
estructura en la empresa, o sea un orden para poder hacer este tipo de queja ante maquinaria
disfuncional, tambin se puede notar que los empleados no estn capacitados para poder
actuar ante ciertos eventos o incidentes, as como es el caso ms palpable en este relato, el
hecho de que el primer mecnico no dejara ninguna sealizacin para prevenir que se
acercaran a la mquina, as como tambin del segundo mecnico que se acerc viendo la
mquina destapada.
Tambin les falta trabajar la parte de la comunicacin, el primer mecnico no es
autosuficiente este, debi reportar para que el rea de mantenimiento estuviera al tanto.

2. Cmo se puede categorizar el evento como un accidente, un casi accidente o

un incidente?, Explique su respuesta.
Este caso de la mutilacin del tcnico se categoriza como Accidente, ya que es una
accin no deseada que le provoc un dao o prdida de tres dedos de su mano,
generndole una discapacidad al trabajador.

3. En que fallaron ante este evento, los siguientes elementos: Operario de

mquina, Supervisor de produccin, mecnico 1 y mecnico 2, jefe de taller de
mantenimiento, la empresa en cmo institucin?

El error del operario de mquina fue no informar correctamente la situacin actual

del problema.

La del supervisor de produccin, su error fue no ir a revisar el incidente, y advertirle

al jefe de taller que se deban tomar medidas de precaucin ante cualquier accidente.

El Mecnico 1: Debi dejar un aviso en la mquina defectuosa, para que todo el que
llegara estuviera advertido y precavido

El Mecnico 2: Debi tomar las medidas de seguridad necesarias antes de acercar su

humanidad a la mquina.

El jefe de taller, como es el encargado de mantenimiento, debi haber hecho contar

que el mecnico que iba a mandar conoca de seguridad laboral.

El error de la empresa como institucin es: tener mecnicos que no tenan

conocimientos de prevencin de peligros y que no le dieron capacitacin.

4. Cuntos elementos de relevancia se juntaron y fueron causa primordial del

accidente?
Incumplimientos de la poltica de SST: ya que la empresa no satisface el
apartado b en donde se exige un compromiso audaz de prevencin de
daos.
Deficiencia en la planificacin de la empresa: ya la empresa tena
prevenciones debido a los carteles, pero fallaron en la evaluacin continua
de riesgos por ende, se la produccin pierde el control.
Quebrantamiento a la norma OSHA en el apartado 4.3.3 Comunicacin,
participacin y consulta: ya que el operario no informo con exactitud al
supervisor de produccin que ya haba alguien detectando las fallas de las
mquina, por ende no hubo una buena comunicacin entre los trabajadores
cuando se hace referencia a estos problemas.
Incumplimiento en la norma ya que esta se exige que capacitacin continua
acerca de las medidas preventivas de seguridad.

En general el objeto que le dio origen al accidente fue la mala comunicacin interna y la
capacitacin de los trabajadores ante la seguridad ocupacional.

5. Si usted fuera el inspector de OSHA autorizado Qu recomendaciones hara

para evitar otra tragedia?
El accidente ocurrido en gran parte se debe a la mala comunicacin, donde el operario
que estaba manejando la mquina deba notificar al supervisor de produccin que ya
haba un mecnico supervisando la maquinaria; pero tambin se origin por la falta de
precaucin del primer mecnico al dejar la mquina en posicin de marcha, en lugar de
activar el paro de emergencia. En base a esto se recomienda lo siguiente:

Implementar en la empresa un Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo, con

el fin de prevenir o minimizar los riesgos en el trabajo.

Designar a una persona responsable del SST, que se encargue de supervisar que
el sistema est siendo cumplido.

Cumplir con los requisitos del SST, entre ellos establecer, implementar y
mantener procedimientos para la comunicacin interna entre los diversos niveles
y funciones de la organizacin (OHSAS 18001 2007-4.4.3.1)

La empresa debe identificar aquellas operaciones que representen peligro e

implementar controles para gestionar los riesgos.

Registrar y analizar los accidentes ocurridos en la empresa, con el objetivo de

implementar medidas para prevenir esos tipos accidentes.

Capacitar a los trabajadores sobre las medidas que deben tomar en situaciones
de peligro, principalmente a los que se encuentran en reas peligrosas.

6. Valore los requisitos de la OHSAS e indique cuales probablemente, segn este

caso, no han sido tomados en cuenta. Valore los requisitos del 4.1, 4.2 y 4.3 de la

OHSAS e indique cuales probablemente, segn este caso, no han sido tomados
en cuenta.
1. La organizacin no tiene establecida, ni documentada, ni implementada un sistema
de gestin de la seguridad y salud en el trabajo, entonces automticamente no cumple
con el apartado 4.1 de la norma OHSAS 1800.
2. Por parte de la organizacin no hay un compromiso con los trabajadores, acerca de la
prevencin de daos.
3. Dado a que no tienen documentacin y que no implementan un sistema de seguridad
y salud en el trabajo, a todos los trabajadores no se les ha notificado de que existen
dichas normas y que deben de manejarlas para ser conscientes de las obligaciones
individuales que deben de asumir.
4. Para evitar este tipo de accidentes se debe de asegurar y revisar de que estas normas
sean aplicadas, para asegurar que las actividades realizadas en esta empresa son
seguras.
5. Por el accidente presenciado en la empresa, se puede asegurar que el requisito 4.3 no
es cumplido, dado que no existe un procedimiento que muestre los peligros
identificados en las zonas de trabajo y por ende tampoco hay una evaluacin de riesgos
en la misma.
6. Cabe destacar que dentro de la organizacin debe de existir una distribucin de todas
las responsabilidades, as como las autoridades para lograr eficazmente todos los
objetivos de la empresa.