Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Mdulo 6
8 Edio
Braslia
2015
Mdulo 6
Presidenta da Repblica
Dilma Rousseff
Vice-Presidente da Repblica
Michel Temer
Ministro da Justia
Jos Eduardo Cardozo
Secretrio Nacional de Polticas sobre Drogas
Luiz Guilherme Mendes de Paiva
MINISTRIO DA JUSTIA
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas
Mdulo 6
8 Edio
Braslia
2015
Equipe Editorial
Coordenao UNIFESP
Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
Coordenadora Geral, Superviso Tcnica e Cientfica
Monica Parente Ramos Vice-Coordenadora
Reviso de Contedo
Equipe Tcnica SENAD
Diretoria de articulao e Coordenao de Polticas
sobre Drogas
Coordenao Geral de Polticas de Preveno,
Tratamento e Reinsero Social - SENAD
Equipe Tcnica FapUnifesp e AFIP
Keith Machado Soares
Yone G. Moura
Informaes
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD)
Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Anexo II, 2 andar,
sala 213 Braslia/DF. CEP 70604-000 www.senad.gov.br
U86
Diagramao e Design
Marcia Omori
Sumrio
Introduo do mdulo 9
Objetivos de ensino 9
CAPTULO 1 - A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS
e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos10
Criando uma rede integrada 11
O papel dos CAPS 18
O que so os CAPS-AD? 19
Atividades 24
Bibliografia 26
CAPTULO 2 - O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da
Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de
lcool e outras drogas27
A Rede de Ateno Integral 28
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na Ateno Bsica 29
Atividades 33
Bibliografia 34
CAPTULO 3 - Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias 35
lcool 36
Nicotina 38
Opioides 39
Cocana e crack 40
Atividades 40
Bibliografia 41
CAPTULO 4 - Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?43
Medicamentos so... 44
Cuidados com os medicamentos 44
O que automedicao? 45
Medicalizao da sociedade 47
Uso Racional de Medicamentos (URM) 47
Propaganda de medicamentos 48
Normas para a propaganda de medicamentos 50
Atividades 51
Bibliografia 53
Introduo do mdulo
Neste Mdulo voc entender como se define a Rede de Sade de Ateno Integral e como o seu
funcionamento na assistncia de pessoas dependentes de lcool e outras drogas. No Captulo 2 voc
compreender a lgica do apoio matricial na assistncia, que tambm exemplificado por meio de dois
casos de pessoas dependentes e como foi realizada a assistncia a eles. O restante dos Captulos deste
Mdulo so destinados descrio das modalidades de tratamento para pessoas com dependncia de
lcool e outras drogas e com comorbidades associadas dependncia, dentre as quais destacamos o
tratamento farmacolgico, ressaltando a importncia do uso racional dos medicamentos, e o tratamento
psicoterpico. O ltimo Captulo deste Mdulo discute a filosofia e propostas dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem de tratamento, como o tratamento de pessoas dependentes
de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas.
Objetivos de ensino
Ao final do mdulo, voc ser capaz de:
Enumerar as caractersticas, a forma de atuao e as vantagens da utilizao da rede de sade
na assistncia a usurios de drogas;
Reconhecer a importncia da construo conjunta e contnua da Rede de Ateno Integral aos
problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas;
Descrever o tratamento farmacolgico utilizado para pessoas dependentes de substncias;
Entender o uso racional dos medicamentos;
Reconhecer a psicoterapia como alternativa de tratamento de dependentes de substncias
psicoativas;
Conceituar comorbidade e descrever suas formas mais frequentes;
Caracterizar Comunidades Teraputicas e seu papel no tratamento das dependncias.
Captulos
1. A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das
UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos
2. O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade
da Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras drogas
3. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias
4. Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
5. Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas
6. Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas
7. Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas
CAPTULO 1
Tpicos
Criando uma rede integrada
O papel dos CAPS
O que so os CAPS-AD?
Atividades
Bibliografia
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
11
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Por esses motivos, a reforma psiquitrica brasileira tem substitudo os grandes hospitais psiquitricos
por uma rede de assistncia sade mental que procura garantir os direitos e maior acesso circulao
social dos usurios. No caso da assistncia a usurios de drogas, costurar essa rede significa enfrentar
muitos desafios.
Entre esses desafios encontra-se a distribuio heterognea (no uniforme, desigual) dos problemas
com lcool e outras drogas, entre as pessoas que as utilizam (DELGADO, 2005).
Como mostra a Figura a seguir, isso significa que h muitas pessoas que usam substncias sem nunca
desenvolverem problemas; h algumas que apresentam problemas, mas ainda no perderam o controle;
e uma minoria que tem problemas e no consegue controlar o uso (dependncia).
Distribuio dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas e complexidade de recursos
necessrios
Nveis de
ateno
Baixa
(Dependentes)
Terciria
Mdia
(Usurios de Risco)
Secundria
Alta
(Usurios de
Baixo Risco)
Primria
Complexidade dos
recursos necessrios
Gravidade dos
problemas
Prevalncia
Essa forma de distribuio mostra que a complexidade dos recursos deve ser maior para os que
tm mais problemas, mas que grandes esforos com recursos menos complexos devem ser feitos
tambm para acolher as pessoas que no tm problemas (preveno) ou que tm problemas, mas
podem controlar. Entre esses recursos menos complexos, mas com grande alcance, encontram-se as
estratgias desenvolvidas pelas Unidades Bsicas de Sade (UBS), as Estratgias Sade da Famlia (ESF)
e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS).
Dessa forma, h necessidade de aes que sejam efetivas para o conjunto de pacientes e, ao mesmo
tempo, atendam s necessidades particulares das pessoas que tm diferentes formas de consumo e
histrias de vida, que vivem de diferentes formas, inseridas em diferentes culturas e em diferentes locais
do pas, objetivando a construo de uma rede de ateno adequada s pessoas que tm problemas
com lcool e outras drogas.
Alm disso, uma rede de ateno s pessoas que usam lcool e outras drogas deve tambm levar em
considerao:
A heterogeneidade brasileira;
A relao entre o uso de lcool e outras drogas e a cultura;
As implicaes ocupacionais, familiares e para a sociabilidade;
As questes ticas e legais;
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
12
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Como resposta tanto quela Conferncia quanto s deliberaes da ento Poltica Nacional Antidrogas,
o Ministrio da Sade editou, em abril de 2002, uma portaria tcnica implantando o Programa Nacional
de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2004a), Programa a
ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias de Sade dos Estados,
Distrito Federal e Municpios.
Orientado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade e da Reforma Psiquitrica, esse Programa tem
como princpios:
A nfase em servios no hospitalares;
A noo de rede;
A comunicabilidade e a acessibilidade;
O papel dos CAPS-AD;
A insero comunitria (ESF, PAC);
O controle social;
A abordagem multidisciplinar;
O apoio s estratgias de Reduo de Danos;
A noo de territrio;
A articulao entre Tratamento/Preveno/Educao;
A incluso social;
A defesa da integralidade e da intersetorialidade na construo do cuidado.
Como voc deve lembrar, vimos no Mdulo 1, Captulo 6, a Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD)
(BRASIL, 2005 coordenada pela Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas SENAD), que em seu,
captulo sobre: Tratamento, recuperao e reinsero social, tambm prope que:
O acesso s diferentes modalidades de tratamento e recuperao, reinsero social e
ocupacional deve ser identificado, qualificado e garantido como um processo contnuo de
esforos disponibilizados de forma permanente para os usurios, dependentes e seus familiares,
com investimentos tcnico e financeiro de forma descentralizada.
(BRASIL, 2005)
A PNAD:
Refora a necessidade de aes de reinsero familiar, social e ocupacional por meio de
parcerias e convnios com rgos governamentais e organizaes no governamentais,
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
13
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
14
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Assim, como dissemos, a necessidade de integrao da rede de ateno s pessoas com problemas
com lcool e outras drogas dentro da rede de sade mental com a rede mais ampla de sade em geral
e com as redes de setores, como a Justia, a Educao e outros setores com atuao comunitria, que
constitui o princpio da intersetorialidade. E tambm esse princpio de intersetorialidade que far
com que a integralidade mais ampla seja alcanada.
15
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Assim, desde 2002-2003, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) j indicava que, na constituio de rede,
devem participar todos os recursos afetivos (relaes pessoais, familiares, amigos etc.), sanitrios
(rede de sade), sociais (moradia, trabalho, escola, esportes etc.), econmicos (dinheiro, previdncia
etc.), culturais, religiosos e de sade nos esforos de cuidado e reabilitao psicossocial.
Acerca da importncia das estratgias de incluso de mltiplos atores e setores na construo de uma rede
de ateno territorial para essa populao, concordamos com Rama (2009) quando esta ressalta que:
Nos ltimos anos, a cena pblica vem apresentando evidncias da disseminao do mercado e do
uso do crack, consumido por adultos, adolescentes e crianas, trazendo impactos sociais e sade
da populao. Em relao a essas formas de uso, dificilmente podemos falar de um uso menos nocivo
ou controlado.
O baixo custo da pedra, os efeitos imediatos tanto quanto deletrios , o fcil acesso, entre outros
motivos, vm contribuindo para o aumento do nmero de dependentes, especialmente identificados
entre a populao em situao de maior vulnerabilidade econmica e social, jovens e adultos em
situao de rua e, em maior nmero, entre crianas e adolescentes.
Para a infncia e adolescncia importante as abordagens de cuidado em redes intersetoriais. Como
pensar em uma rede de proteo, cuidado e ateno sade de uma criana ou um adolescente que
no conjugue educao, rede de amigos e comunidade, o lazer, o acesso informao e cultura,
enfim, a produo de iniciativas articuladas e abrangentes?
Para essa populao, em especial, a construo, expanso e fortalecimento de redes constituem uma
estratgia metodolgica essencial (FERNANDES, 2009).
Dessa forma, atualmente, acompanhando a direo tomada para a construo das novas redes, a partir
especialmente de uma maior identificao dos problemas para sua constituio aqueles relacionados
ao aumento progressivo do uso de crack entre a populao vulnervel e em situao de rua podemos
destacar a importncia de novos movimentos polticos que a partir de 2009-2010 vm confirmando
o compromisso com a reviso e ampliao das aes de qualificao de uma rede dirigida para a
populao dependente de drogas.
Entre eles, podemos destacar:
16
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
O PEAD, publicado em 2009, teve como principais diretrizes: o direito de acesso ao tratamento, a
reduo da lacuna assistencial, o enfrentamento do estigma, a qualificao das redes de sade, a adoo
da estratgia de Reduo de Danos e o reconhecimento de determinantes sociais de vulnerabilidade,
risco e padres de consumo.
O PEAD teve como principal objetivo a ampliao do acesso dos usurios de lcool e outras drogas
rede de servios, implementando estratgias e intervenes em contexto de rua, tendo como principal
populao-alvo crianas, adolescentes e jovens moradores de rua em situao de vulnerabilidade e risco.
Em 2010, em conjunto com outras polticas sociais, o Gabinete Presidencial props o PIEC, tambm
buscando atravs de suas determinaes intervir nas causas e efeitos, visando prioritariamente a
populao mais vulnervel e dependente de crack, atravs de investimentos e estmulos s redes
assistenciais e s estratgias de reduo de danos nos cuidados integrais voltados para o uso abusivo
de lcool e outras drogas, como os Projetos de Consultrios na Rua, no mbito do SUS. Tambm em
2010 realizou-se a IV Conferncia de Sade Mental Intersetorial, que se props a avaliar a poltica e
as aes em curso, a partir das recomendaes da poltica implementada em 2003 (BRASIL, 2004; 2010).
O reconhecimento da direo de uma construo de trabalho em rede necessariamente intersetorial j
se destaca desde o ttulo da Conferncia: ampliava-se a problemtica de lcool e outras drogas como
desafio no apenas para a sade, mas tambm para as polticas intersetoriais, confirmando-se, assim,
a responsabilidade do Estado na construo de efetivas redes de cuidado.
Finalmente, como reconhecimento das necessidades impostas ao cuidado com essa populao, a
implementao de uma Rede de Ateno Psicossocial RAPS, especialmente dirigida a pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, no mbito do SUS, vem ampliar os recursos e qualificar as estratgias intersetoriais, a partir
da implementao/articulao de antigos, mas tambm novos, atores e dispositivos: ateno bsica
de sade, ateno psicossocial especializada, ateno de urgncia e emergncia, ateno hospitalar,
estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial, incluindo tambm o recurso de
ateno residencial de carter transitrio, que viro a ser reconhecidos como as UAs Unidades de
Acolhimento. Destas ltimas, e tambm dos Consultrios na Rua outro importante recurso da RAPS
falaremos mais especialmente logo adiante (BRASIL, 2001).
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
17
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
18
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Esse projeto teraputico individualizado deve levar em conta o que possa existir em comum entre os
pacientes (como o diagnstico, uma comorbidade lembre-se do Mdulo anterior , o tipo e padro
de uso de drogas) e tambm o que existe de pessoal (sua histria, suas capacidades, seu apoio familiar
e social, sua insero ou no no trabalho, suas escolhas etc). Cada paciente pode, e deve, ser atendido
segundo a intensidade de ateno necessria, em uma de trs possveis modalidades: intensiva, semiintensiva e no intensiva.
Algumas atividades no CAPS so feitas em grupo, outras so individuais, algumas destinadas s famlias
e outras envolvem a comunidade.
Quando uma pessoa atendida em um CAPS, ela tem acesso a vrios recursos teraputicos:
Atendimento individual: mdico, psicoterpico, orientao;
Atendimento em grupo em vrias modalidades de oficinas teraputicas expressivas,
geradoras de renda, alfabetizao, culturais , grupos teraputicos, atividades esportivas,
atividades de suporte social, grupos de leitura e debates, grupos de confeco de jornal;
Atendimento para a famlia/comunidade incluindo, visitas domiciliares, atividades
desenvolvidas em conjunto com associaes de bairro e outras instituies existentes na
comunidade que tm como objetivo ampliar as trocas sociais (festas comunitrias, caminhadas
com grupos da comunidade, participao em eventos e grupos dos centros comunitrios etc),
assembleias e reunies do servio.
A assembleia um instrumento importante para o efetivo funcionamento dos CAPS. uma atividade,
preferencialmente semanal, que rene tcnicos, usurios, familiares e outros convidados, que juntos
discutem, avaliam e propem melhorias e mudanas para o funcionamento do servio. So analisados
os problemas e as sugestes sobre a convivncia, as atividades e a organizao do CAPS, ajudando a
melhorar o atendimento oferecido.
Os CAPS podem se organizar das seguintes formas:
CAPS I Em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes. Funciona das
8 s 18h, de 2 a 6 feira.
CAPS II Em municipos com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes. Funciona das 8 s
18h, de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.
CAPS III Em municipos com populao acima de 200.000 habitantes. Funciona 24h,
diariamente, tambm nos feriados e fins de semana.
CAPS i (para a infncia e adolescncia) Em municpios com populao acima de 150.000
habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando
at 21h.
CAPS-AD Em municpios com populao acima de 70.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h,
de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.
O que so os CAPS-AD?
So CAPS especficos para usurios de lcool e outras drogas, denominados Centros de Ateno
Psicossocial para lcool e Drogas. Seu objetivo o atendimento dirio populao que apresenta
graves transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
19
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
drogas. Esse tipo de CAPS possui leitos de repouso com a finalidade de cuidado, como, por exemplo, para
desintoxicaes e outras condies clnicas que necessitam de intervenes mdicas e de enfermagem
e que possam ser acompanhadas ambulatorialmente.
Na construo da rede de ateno a usurios de lcool e outras drogas, a implantao de CAPS-AD pelo
Brasil afora inclui no apenas a designao ou construo de um espao para o CAPS, mas tambm a
montagem e capacitao da equipe multidisciplinar e a articulao com os demais atores da rede.
Quando esto funcionando adequadamente, o Ministrio da Sade os cadastra e ento passa a financiar
seu funcionamento, o que acontece por meio do repasse, aos municpios, dos gastos realizados com os
tratamentos, pagos s Secretarias de Sade por APACs, que so Autorizaes por Procedimentos de Alta
Complexidade e pelo RAAS Registro de Aes Ambulatoriais em Sade, institudo com o objetivo de
incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das aes e servios de sade conformados em
Redes de Ateno Sade e definida a utilizao do instrumento de registro da Ateno Psicossocial,
que tem por objetivo registrar mensalmente as aes de sade realizadas durante o perodo de
atendimento ao usurio do SUS.
O RAAS est em fase de implementao na ateno psicossocial e dever extinguir a APAC (Portaria n
276, de 30 de maro de 2012 e Portaria n 854, de 22 de agosto de 2012).
De fato, importante sempre lembrar que os CAPS-AD devem ficar responsveis somente pelos casos
mais graves e complexos identificados na comunidade, ou seja, aqueles casos que apresentam um
padro de dependncia, ou grave comprometimento sociofamiliar, e no por toda e qualquer pessoa
que tenha problemas com lcool e outras drogas.
Essas pessoas, que constituem a maior parcela da populao, podem e devem ser atendidas nos servios
de Ateno Bsica de Sade, contando com o apoio dos CAPS-AD, e devem atuar de forma articulada
com o restante da rede de sade e dos outros servios necessrios ao cuidado.
Nos ltimos anos, o crescimento dos problemas especialmente aqueles relacionados s problemticas
envolvidas na dependncia do crack , assim como a preocupao com o uso de drogas por pessoas que
vivem na rua, motivaram a insero nas polticas sobre drogas de novos dispositivos e estratgias, como
as Unidades de Acolhimento, atravs da publicao da Portaria GM/MS n 121, e dos Consultrios na
Rua, implementados pela Portaria GM/MS n 122, ambas de 25 de janeiro de 2012.
20
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
As UA se classificam como:
I. Unidade de Acolhimento Adulto UAA, destinada s pessoas maiores de 18 (dezoito)
anos, de ambos os sexos;
II. Unidade de Acolhimento Infantojuvenil UAi, destinada s crianas e aos adolescentes,
entre 10 (dez) e 18 (dezoito) anos incompletos, de ambos os sexos.
As UA constituem-se em um dos pontos da Rede de Ateno Psicossocial, com funcionamento 24 horas
por dia e por 7 dias da semana, representando espao de acolhimento de carter residencial transitrio,
e portanto, espao e tempo de suspenso do uso abusivo, de proteo, de ateno a situaes de
crise que no envolvem alta complexidade de cuidado clnico, mas que podem representar recurso de
fundamental importncia em certos momentos do cuidado a esta populao. A proposta de indicao
de acolhimento em uma UA deve partir do CAPS e ser acompanhada por ele, que responsvel pelo
projeto teraputico singular a ser desenvolvido em conjunto com o usurio, definindo-se neste tambm
o tempo de permanncia na UA.
A proposta da UA, buscando acolher e proteger temporariamente uma pessoa adulto ou criana e/ou
adolescente em situao de agravo em funo do uso abusivo de drogas , deve garantir os direitos de
moradia, educao e convivncia familiar e social.
Dessa forma, essas unidades preservaro sua articulao com a rede intersetorial, especialmente
com o CAPS, a assistncia social, educao, justia e direitos humanos, visando o desenvolvimento
de aes que favoream a reinsero social, familiar e laboral, a articulao com programas culturais,
educacionais e profissionalizantes, de moradia e de gerao de trabalho e renda. Especialmente, essas
unidades devem, atravs do Projeto Teraputico Singular PTS, construdo e acompanhado, para cada
sujeito visar a articulao territorial, a sada programada e voltada completa reinsero do usurio,
de acordo com suas necessidades e possibilidades.
O Consultrio de Rua uma experincia surgida em 1999, em Salvador, na Bahia, realizada pelo
Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas CETAD, instituio ligada Faculdade de Medicina
da Universidade Federal da Bahia (UFBA), como uma resposta dirigida ao problema das crianas em
situao de rua e uso de drogas (NERY FILHO, 2001).
21
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
A estratgia clnica dos Consultrios toma, a partir do reconhecimento de sua potncia com relao
ampliao do acesso populao dependente de drogas, lugar privilegiado na RAPS. Tendo como
caracterstica singular a possibilidade da oferta de cuidados no prprio espao da rua, essas estratgias
procuram preservar o respeito e a vinculao ao contexto sociocultural da populao em sofrimento pelo
uso abusivo de drogas, buscando articular o cuidado s outras dimenses de necessidades em sade.
Muitos trabalhos e experincias foram, ao longo de seu desenvolvimento, apresentando resultados
satisfatrios, com relevante produo de assistncia primria, de preveno, de melhoria do acesso
aos servios de sade e de promoo de qualidade de vida. Foi justamente o xito dessas experincias,
em mbito nacional, que orientou a intensificao, ampliao e diversificao das aes no baseadas
exclusivamente na abstinncia dessa populao desassistida e vulnervel, especialmente por permitir
maiores movimentos de aproximao entre ela e os servios de sade.
A radicalidade do contexto atual, assim como a vulnerabilidade de grupos populacionais especficos, em
especial crianas, adolescentes e adultos jovens, levou a um olhar mais crtico no sentido de ampliar as
aes de enfrentamento do grave cenrio do uso de lcool e outras drogas por parte de uma populao
historicamente excluda, que tem a rua como seu lugar de existncia em vrias fases de sua vida
(BRASIL, 2010).
22
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Identificar na assistncia s pessoas com problemas decorrentes de drogas quais os locais mais indicados
para acolhimento e atendimento na rede de cuidados no tarefa fcil mesmo para um profissional
experiente, mesmo no trabalho multidisciplinar de construo do cuidado: um adulto, jovem ou
criana, em situao de uso abusivo e/ou dependncia de drogas; agrava, melhora, avana, se articula,
se recolhe... ou evade, e por vezes desaparece.
Dessa forma, cabe lembrar que a questo clnica do abuso ou dependncia de drogas no ser jamais
23
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
esttica, porque so vivos os sujeitos que se utilizam de drogas e movimentam-se traando caminhos
prprios, muitas vezes indicando-nos nesses movimentos as possibilidades de construo das redes que
necessitam.
Assim como seus agravos clnicos, que se modificam e se alteram muitas vezes muito rapidamente,
impondo a necessidade de alterao na estratgia clnica anteriormente traada, tambm seus frgeis
ou mesmos bruscos movimentos podem auxiliar no desenho da rede que melhor poder acolh-los
e vincul-los, construindo por vezes sadas singulares para a vida e seus possveis novos movimentos
(CERQUEIRA et al, 2010).
Atividades
Reflexo
De acordo com o contedo aprendido neste Captulo, descreva como na sua regio podem se organizar
as diferentes formas de assistncia em rede, envolvendo o CAPS-AD.
24
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
25
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Bibliografia
BRASIL. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. 2.
ed. rev. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/SVC/CN-DST/AIDS, 2004a.
______. Consultrio na Rua do SUS. Braslia: Ministrio da Sade/SAS/DAPES/Coordenao Nacional de
Sade Mental/Fiocruz, 2010b.
______. Criao e implantao de rede de assistncia em Centros de Ateno Psicossocial para o
atendimento de pacientes com transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependncia de lcool e
outras drogas (CAPS-AD). Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
______. Instituio da Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental
e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico
de Sade. Portaria n 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
______. Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras
Drogas no Sistema nico de Sade SUS (PEAD 2009-2010). Portaria GM n 1.190, de 04 de junho de
2009. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
______. Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras Drogas PIEC/2010. Decreto n 7.179, de
20 de maio de 2010. Braslia: Presidncia da Repblica, 2010a.
______. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: SENAD, 2005. p. 22 -24.
______. Portaria GM n 1.232, de 25 de janeiro de 2012.
______. Portaria SAS/MS. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/
AIDS. A POLTICA DO Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e doutras drogas.
2.ed. rev. ampl. Braslia, DF, 2004c.
______. Portaria SAS/MS n 305, de 30 de abril de 2002. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade, 2002a.
______. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, 11 a 15 de dezembro de
2001. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2002b.
______. Relatrio Final da IV Conferncia Nacional de Sade Mental-Intersetorial. Braslia, 27 de junho
a 1 de julho de 2010. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2010c.
CERQUEIRA, A.C.; NARDI, A.E.; SOUZA-LIMA, F.; GODOY BARREIROS, J.M. Bipolar disorder and multiple
sclerosis: comorbidity and risk factors. Rev. Bras. Psiquiatr., 2010;32(4):454-6.
DELGADO, P.G. A dvida histrica da Sade Pblica com a questo do lcool e outras drogas. In:
ACSELRAD, G. (Org.). Avessos do prazer: drogas, AIDS e direitos humanos. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2005. p. 165-181.
______. O tratamento a partir da Reforma Psiquitrica. In: QUINET, A. (Org.). Psicanlise e Psiquiatria:
controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2001. p. 153-158.
FERNANDES, F.L. (Org.). Redes de valorizao da vida. Rio de Janeiro: Observatrio das Favelas, 2009.
NERY FILHO, A. Trabalhando com a Comunidade. In: CRUZ, M.S.; FERREIRA, S.M.B. (Org.). lcool e
drogas. Usos, dependncia e tratamentos. Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001. p. 165-183.
PITTA, A. Tecendo uma teia de cuidados em sade mental. In: VENNCIO, A.T.; CAVALCANTI, M.T.
(Org.). Sade mental: campo, saberes e discursos. Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001. p. 277-282.
RAMA, M.L. Novas rotas, novos fluxos: a construo de uma rede psicossocial para lcool e outras
drogas na cidade do Rio de Janeiro. In: FERNANDES, F.L. (Org.). Redes de valorizao da vida. Rio de
Janeiro: Observatrio das Favelas, 2009. p. 85-95.
26
CAPTULO 2
Tpicos
A Rede de Ateno Integral
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na
Ateno Bsica
Atividades
Bibliografia
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Como voc viu no decorrer do curso, os problemas relacionados ao uso abusivo e/ou dependncia
de lcool e outras drogas tm mobilizado, cada vez mais, os profissionais de sade das mais diversas
especialidades e reas de atuao. Todos se sentem convocados pela necessidade de construo de
estratgias mais contnuas e integradas de cuidado, para o alcance da integralidade na assistncia no
mbito do Sistema nico de Sade SUS (CECLIO, 2001).
As situaes de cuidado em sade, relacionadas aos problemas do uso abusivo ou dependncia de
lcool e outras drogas, podem e devem ser acolhidas pelo Sistema nico de Sade de forma integral,
respeitando-se os diversos nveis de gravidade e as formas como ocorrem para cada indivduo, famlia,
grupo e comunidade. Tratar e respeitar as singularidades pessoais e socioculturais dessas relaes
problemticas com o lcool e outras drogas tem sido um importante e constante desafio para as
Equipes de Ateno Bsica e para os profissionais de Sade da Famlia, que devem constituir equipes
multidisciplinares, fazendo conviver prticas e saberes diversos sobre uma mesma situao-problema,
o que pode promover um cuidado mais amplo e integral.
Tambm importante estar claro que, nessa empreitada, essas equipes multidisciplinares no podem,
nem devem, estar sozinhas. Para uma ateno integral quelas famlias, devem ser construdas,
permanentemente, importantes parcerias, respeitando-se os princpios do SUS e as necessidades
que aquelas situaes clnicas impem. As parcerias construdas devem ser complementares e as
instituies e profissionais se constituem no apenas em parceiros, mas em pessoas comprometidas
com as configuraes e movimentos da rede em construo.
importante ressaltar que os recursos e servios com que contamos para a construo de uma rede
de ateno clientela em situao de dependncia de lcool e outras drogas variam e se apresentam
em nveis diversificados. Esses recursos vo do uso da mais leve das tecnologias de cuidado (MERHY
et al, 2004), do acolhimento e do vnculo, construdos no bom uso da palavra, ao recurso ltimo da
internao hospitalar.
Muitos e variados podem ser os desenhos da rede, mas uma dimenso est sempre presente. Esse
elemento comum que, segundo Antonio Lancetti (1994), marca a especificidade de um trabalho em
sade mental nos programas de sade da famlia a ideia de que a inveno deve fazer parte do
mtodo de trabalho. Ou seja, no haver frmulas ou prescries que sirvam para ser aplicadas a todas
as situaes. Alm disso, a complexidade dos problemas enfrentados permitir a criao de novas
solues e alternativas, adequadas s caractersticas e recursos locais.
28
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Estratgia Sade da Famlia, as redes so organizadas em torno das comunidades e das famlias, de seus
problemas e dificuldades. Uma das atribuies da equipe, a partir do vnculo de cuidado resgatar e
reinstaurar laos familiares e de apoio social perdidos, ou constru-los de forma nova, com os sujeitos,
levando em conta a comunidade em que vivem, com suas possibilidades e limitaes.
Entre as dificuldades encontradas para que essas reconstrues sejam possveis, uma das que mais afligem
os profissionais de sade da ESF construir e garantir o acesso dessa clientela rede de cuidados. De
incio, cabe chamar ateno ao fato de que uma rede no est pronta em algum lugar, embora existam
servios em diferentes nveis de complexidade, dirigidos s diferentes situaes clnicas encontradas na
dependncia de lcool e outras drogas. A rede ser identificada como um tecido de possibilidades, em
permanente movimento, sensvel s necessidades das mudanas e s dinmicas ali apresentadas. Para tal
ela depende do fator mais importante nas aes de cuidado: ela depende das pessoas.
Falando de uma rede de cuidados em sade comprometida com a vida, Ceccim e Ferla propem que a
cada encontro imprescindvel ao profissional da sade aproximar-se das pessoas e tentar conhec-las:
suas condies de vida e de trabalho; as concepes que tm acerca da sade, da doena, dos fatores
que beneficiam a sade, dos fatores que prejudicam a sade e dos recursos que buscam em caso de
doena ou abalo sade (...) (CECCIM; FERLA, 2006, p. 166). Seguindo essas premissas, reconhecemos
aqui a potncia contida no trabalho territorial e comunitrio dos profissionais da Estratgia Sade da
Famlia e dos Agentes Comunitrios de Sade, estes ltimos eles mesmos integrantes da comunidade,
ocupantes do territrio sob seus cuidados. Muitas vezes, apenas por serem aqueles que escutam
as dores cotidianas e acolhem impresses acerca dos problemas de vida e de sade que podem os
ACS conhecer e identificar situaes de uso comprometedor de alguma droga, seja ela lcita ou ilcita.
Prximos s pessoas cuja condio de vida apresenta um acmulo de problemas e necessidades como
acontece entre determinados grupos sociais mais vulnerveis e menos favorecidos os profissionais
vinculados Estratgia Sade da Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade podem reconhecer mais
fcil e brevemente as heterogeneidades e/ou semelhanas dos problemas e dificuldades da populao
local. Isto amplia a possibilidade de acesso das pessoas que apresentem problemas com drogas aos
diferentes pontos da rede de cuidado, em funo das diferentes situaes identificadas.
Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a; 2004b), a rede bsica de sade inclui
os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e os Agentes
Comunitrios de Sade (ACS). Sabemos tambm que, de acordo com a poltica do Ministrio da Sade
para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas, as equipes da rede bsica de sade devem
manter contato e integrao permanente com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Como
possvel essa integrao entre as pessoas que formam a rede?
29
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Para os casos graves em que a ateno da rede bsica no seja resolutiva, pela Lgica Matricial, as
equipes dos CAPS devem fornecer apoio s equipes da ateno bsica, incluindo na programao de
sua carga horria encontros semanais com os tcnicos das equipes bsicas.
Nesses encontros, esses casos graves so discutidos e, portanto, compartilhados. Com isso, a
responsabilidade dos casos distribuda por todos, comprometendo ambas as equipes e construindo
a ateno de forma complementar. excluda, assim, a antiga lgica do encaminhamento, da referncia
e contrarreferncia, responsabilizando todos os envolvidos no acolhimento e/ou nas aes de cuidado
continuado.
Alm das discusses de casos, as equipes podem atender conjuntamente os pacientes ou seus
familiares e realizar intervenes conjuntas nas comunidades. Assim, o apoio matricial significa uma
nova proposta, modificando a lgica anterior do encaminhamento de todos os casos que determinado
servio no conseguisse resolver. De fato, a proposta de um trabalho em rede supe que nenhum
servio poder resolver todas as necessidades de cuidado em sade de todas as pessoas de um dado
territrio. Isso verdade, principalmente, se a necessidade de sade estiver relacionada ao tratamento
para dependncia ou uso abusivo de lcool e outras drogas, ou mesmo situao em que a preveno
a esse uso seja identificada como necessria.
Vejamos o caso apresentado:
Um profissional do CAPS de Guadalupe agenda, por telefone, com os profissionais de um CAPS-AD
(Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas) uma reunio para discutir a situao difcil de um
paciente. Na reunio, este e outros profissionais do CAPS de Guadalupe relatam que um paciente de
38 anos, do sexo masculino, foi atendido em casa, em visita domiciliar. Isso foi necessrio, pois a me
do paciente procurara o CAPS relatando que o paciente estava havia vrios meses sem sair de casa,
gravemente delirante e recusando a medicao. Aps 3 visitas, o paciente aceitou ser medicado em casa
e apresentou progressiva melhora, passando a frequentar o CAPS assiduamente. No entanto, voltou a
fazer uso de cocana, como fazia antes do incio do atendimento. Apesar do bom vnculo com a equipe
do CAPS, as aes do projeto teraputico no tinham sucesso em ajudar o paciente a interromper o uso
da droga. Com isso, o paciente, continuamente, colocava-se em situaes de muito risco. Na discusso
com a equipe do CAPS-AD, ficou decidida a indicao de uma internao curta para ajudar o paciente a
interromper o uso abusivo. Durante a internao, a equipe do CAPS manteve o contato com o paciente
e a alta foi seguida do retorno deste ao CAPS, alm da sua frequncia, acompanhado por tcnico do
CAPS, a grupos de mtua ajuda. Tambm foi proposto o estreitamento do contato com a me e outros
familiares do paciente. Essas medidas permitiram importante melhora da situao do paciente. Alm
disso, evitou-se o encaminhamento do caso para outro servio (o CAPS-AD), mantendo o bom vnculo do
paciente com o CAPS do seu territrio.
A proximidade da ESF do dia a dia das comunidades confere um privilgio no alcance das suas equipes
e no seu potencial de abordagem dos problemas com lcool e outras drogas. Para isso, a capacitao
dessas equipes deve incorporar as tcnicas de identificao precoce e Interveno Breve. No entanto,
importante que os profissionais da ESF saibam que nem toda pessoa identificada como tendo problemas
com drogas deve ser encaminhada para os CAPS-AD ou outros servios especializados. Os profissionais
da ESF tm resolutividade na ateno a essas pessoas e o Apoio Matricial dado pelos CAPS-AD pode
contribuir para a discusso dos casos mais difceis. Em todos os casos, no se deve perder de vista que
a postura diante das pessoas que usam drogas deve ser de acolhimento e reflexo, e no de imposio
e exigncia.
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
30
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Tanto quanto nas outras dimenses de cuidado, desenvolvidas pelos profissionais da ESF, o foco do
trabalho e do tratamento das questes relativas dependncia ou abuso de lcool e outras drogas deve
tambm ser a famlia e a comunidade onde ela se insere, contemplando assim suas diversidades e suas
peculiares formas de relao. Para os profissionais da ESF, est claro que existem formas diversas de
funcionamento de cada famlia, em particular, que pode apresentar um de seus membros como o bode
expiatrio ou sintoma de suas dificuldades relacionais. Muitas vezes, esse sintoma familiar ou social se
apresenta sob a forma da dependncia de lcool e outras drogas, atrelando-se a ela situaes mais ou
menos relacionadas violncia domstica e/ou envolvimento com o trfico. Assim, para desenvolver
aes integrais aos dependentes de drogas, os Agentes Comunitrios de Sade e os profissionais das
Estratgias Sade da Famlia devem atender e entender no apenas os sujeitos dependentes, mas
tambm precisam estar atentos s situaes que envolvem aquelas formas de uso. H necessidade
de um campo de articulao intersetorial com os servios assistenciais que no se inserem no campo
da sade, mas que tambm representam o cuidado necessrio em uma rede de ateno. Tomamos
aqui a definio de rede como um sistema capaz de reunir e organizar pessoas e instituies de
forma democrtica, visando construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns,
fortalecendo atores sociais na defesa e implementao de seus projetos, e na promoo da melhoria
da qualidade de vida de suas comunidades (Projeto Casulo,2006).
Assim, alm dos servios mais tradicionais ambulatrio, oficinas de sade mental, Grupos de Ajuda
Mtua, leitos em Hospitais Gerais, CAPS, CAPS-AD, CAPS III, residncias teraputicas e de outros de
desenvolvimento mais recente, como os Consultrios na Rua e as Unidades de Acolhimento a rede
que se prope tem como articuladores privilegiados os ACS (Agentes Comunitrios de Sade) e os
profissionais de ESF (Estratgia Sade da Famlia), mas poder e dever ser composta pela comunidade
em geral, e por outros atores e setores, tais como: a Assistncia ou Promoo Social abrigos, albergues
e Casas de Passagem etc.; a Justia, por meio de seus representantes, por exemplo: o Ministrio Pblico
e as Defensorias; a Educao, formal e informal, com escolas e Secretarias de Educao, de Cultura,
Esporte e Lazer; a Segurana Pblica, e a polcia muitas vezes, importantes parceiros da sade nas
aes pblicas; as ONGs (Organizaes No Governamentais) e a iniciativa privada, tanto e sempre que
possvel; e os muitos e importantes Conselhos, que cumprem a funo de controle social, tais como os
Conselhos de Sade, os Conselhos Tutelares, os Conselhos Municipais sobre Drogas etc.
Estas afirmaes de Toro (1999, apud LANCETTI, 1994) so relevantes lembretes ao trabalho dos
ACS e ESF com pessoas dependentes de lcool e outras drogas, seja com relao s dificuldades de
relacionamentos interfamiliares enfrentados, seja com relao aos limites da ao dos profissionais.
Jos Bernardo Toro, cientista social colombiano, discutindo as formas possveis de vida e convivncia
social na modernidade, prope quatro pressupostos bsicos de Aprendizados para a Convivncia (Toro,
1999 apud Lancetti, 1994):
Aprender a no se agredir;
Aprender a cuidar de si;
Aprender a dar valor s realizaes e saberes coletivos;
Aprender a conhecer e aceitar as pessoas da maneira como elas so.
A seguir, como exemplo, os impasses enfrentados no caso de Fabiana, usuria de crack (apresentado
por Lancetti (1994); experincia vivida pelo PSF (atual ESF) no municpio de Santos, e semelhante a
tantos outros).
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
31
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Fabiana morava com o companheiro e uma filha do casal, de dez anos de idade, sendo procurada
pelo PSF aps ter sido atendida no hospital local, em funo de um aborto provocado. O marido de
Fabiana, Marco, tambm era dependente de crack, tendo vendido todos os mveis e utenslios da casa
para comprar o produto. Os familiares de Fabiana se afastaram do casal, saindo da casa localizada
em um terreno comum, indo residir em outro bairro. A partir do atendimento realizado no hospital,
identificada a problemtica da famlia, a equipe foi informada e organizou uma visita residncia do
casal. Marco e Fabiana no tiveram, inicialmente, boa receptividade aos visitantes. Fabiana, inclusive,
recusou-se a falar com os profissionais na presena do marido, o que mostrou importante dado sobre o
relacionamento do casal. Na ausncia do marido, queixou-se de que Marco queimava pedra e tinha
vendido tudo que tinham, e disse: Ele se mete embaixo da cama, fica olhando revista de sacanagem
e me obriga a transar. Ele no pode saber que estou com AIDS, porque me mata. A equipe conversou
calmamente com Fabiana, insistindo em ajud-la. Na manh seguinte, Fabiana acordou, fumou um
baseado e apareceu na casa da Agente Comunitria de banho tomado. Fazia trs meses que Fabiana
no tomava banho. A partir da, foi iniciado o tratamento e Fabiana substituiu, progressivamente,
o crack pela maconha, embora ela diga no gostar mais de maconha. O processo continuou nos
meses seguintes, com perodos alternados de recadas, substituio e abstinncia, acompanhados pelas
equipes de sade dos servios locais e pelos ACS. Depois de algum tempo, embora sem registro de
mudanas nos hbitos de Marco, a famlia de Fabiana voltou a morar no terreno onde se encontram as
duas casas, e a filha de dez anos passou a frequentar assiduamente a escola.
Lancetti (1994) lembra nesse trabalho a importncia da abordagem sensvel dos profissionais das
equipes dos ento PSF, o que no caso do dependente e de suas famlias de fundamental importncia.
Acessados pelo hospital, que havia cuidado de Fabiana quando de seu aborto, quando foi identificada
a AIDS e o uso abusivo de crack, os amigos qualificados das ESF (nome inicialmente atribudo aos
acompanhantes teraputicos) souberam tambm acolher e acompanhar Fabiana nas suas condies
particulares de insero em um tratamento de substituio, sem desistir de ajud-la nos diferentes
momentos que se apresentaram e de diferentes formas, inclusive no cuidado com sua filha e no respeito
em sua relao com o marido. Mas, principalmente, sem desistir de Fabiana.
A integralidade e a acessibilidade so dois princpios importantes do Sistema nico de Sade,
especialmente por apresentarem a dimenso de uma tica de cuidados que deve estar presente
nas aes desenvolvidas pelas pessoas e servios que constroem uma rede de ateno integral. Na
construo e consolidao dessa rede, as equipes da Estratgia Sade da Famlia so fundamentais para
que sejam identificadas e cuidadas inmeras famlias que, de outra forma, no teriam como acessar e
ser atendidas pelos servios de sade.
Isso especialmente verdadeiro nas situaes em que so necessrias delicadeza e complexidade nas
aes de cuidado, como o caso daquelas que envolvem o uso abusivo ou a dependncia de lcool e
outras drogas. Dessa forma, podero ser criadas as condies mnimas para que sejam contempladas
as direes apontadas pelas polticas em curso, estabelecendo-se, na interseco entre sade mental
e ESF, o vnculo necessrio ao alcance da integralidade do cuidado s situaes de uso abusivo e
dependncia de lcool e outras drogas.
32
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Atividades
Reflexo
Qual a importncia da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na ateno em rede dos usurios com
abuso ou dependncia de drogas?
33
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas
Bibliografia
ARBAIZAR, B.; DIERSEN-SOTOS, T.; GMEZ-ACEBO, I.; LLORCA, J. Topiramate in the treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis. Actas Esp Psiquiatr., 2010;38(1):8-12.
BRASIL. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a usurios de lcool e outras drogas. 2.
ed. rev. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/SVC/CN-DST/AIDS, 2004a.
______. Criao e implantao de rede de assistncia em Centros de Ateno Psicossocial para o
atendimento de pacientes com transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependncia de lcool
e outras drogas (CAPS-AD). Braslia: Ministrio da Sade, 2004b.
______. Portaria SAS/MS n 305, de 30 de abril de 2002. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade, 2002.
______. Portaria SAS/MS. n 1.028, de 1 de julho de 2005. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de
Ateno Sade, 2005.
CECCIM, R.B.; FERLA, A.A. Linha de cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede de prticas
cuidadoras para uma outra educao dos profissionais de sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.).
Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao na sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/
CEPESC/ABRASCO, 2006.
CECLIO, L.C.O. As necessidades da sade como conceito estruturante na luta pela integralidade e
equidade na ateno em sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Org.). Os sentidos da integralidade na
ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ABRASCO, 2001. p. 113-26.
GARBUTT, J.C.; KAMPOV-POLEVOY, A.B.; GALLOP, R.; KALKA-JUHL, L.; FLANNERY, B.A. Efficacy and safety
of baclofen for alcohol dependence: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin
Exp Res., 2010;34(11):1849-57.
LANCETTI, A. Sade e loucura 7: sade mental e sade da famlia. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 1994.
MERHY, E.E.; MIRANDA JR., H.; RIMOLI, J.; FRANCO, T.B.; BUENO, W.S. O trabalho em sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2004.
RAY, R. The Oxford connection. Lynns Recovery Site, 1999. Disponvel em: <http://silkworth.net/
aahistory/oxford_group_connection.html>
WILSON, B. Alcoholics Anonymous comes of age: A brief history of A.A. New York: Alcoholics Anonymous
World Services, 1957.
34
CAPTULO 3
Tpicos
lcool
Nicotina
Opioides
Cocana e crack
Atividades
Bibliografia
Os medicamentos utilizados no tratamento dos problemas com lcool e outras drogas visam tratar
a intoxicao, a sndrome de abstinncia ou a sndrome de dependncia das substncias psicoativas.
Este Captulo abordar o tratamento farmacolgico somente para o uso de lcool, nicotina e opioides,
porque so substncias para as quais existe tratamento com medicaes especficas, alm da cocana e
crack, devido relevncia desse tipo de dependncia na atualidade.
lcool
O objetivo do tratamento da Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA) prevenir a ocorrncia de:
Convulses;
Delirium tremens;
Morte por complicaes da SAA.
O tratamento farmacolgico da SAA inclui os seguintes medicamentos:
Benzodiazepnicos (tranquilizantes, calmantes): Os benzodiazepnicos de longa ao
(diazepam e clordiazepxido) so as medicaes de escolha para o tratamento da SAA, pois
so seguros e efetivos para prevenir e tratar convulses e delrios. Os benzodiazepnicos no
devem ser utilizados enquanto o paciente estiver intoxicado por lcool.
Haloperidol: uma medicao antipsictica que pode ser utilizada para tratar agitao e
alucinao. No entanto, pode aumentar o risco de convulses, por isso deve ser utilizada aps
a administrao de benzodiazepnicos que so anticonvulsivantes.
Tiamina (vitamina B1): A suplementao de tiamina importante para a preveno da
Sndrome de Wernicke-Korsakoff, principalmente em pacientes desnutridos. Apesar de muitos
no apresentarem deficincia de tiamina, ela deve ser prescrita regularmente para todos os
pacientes em SAA, pois no apresenta efeitos adversos ou contraindicaes. A dose utilizada
300 mg/dia, via oral, sendo que nos primeiros trs a cinco dias deve ser utilizada de forma
intramuscular.
ATENO! Para pacientes idosos e indivduos com problemas hepticos, recomenda-se a utilizao de benzodiazepnicos de ao mais curta, como o lorazepam, por exemplo. Sua dose varia de acordo com a intensidade dos sintomas
apresentados.
Dependncia de lcool
Dissulfiram: Essa medicao foi aprovada para uso no tratamento da dependncia
de lcool na dcada de 40 e, desde ento, tem sido muito utilizada, apesar de sua
eficcia no estar comprovada. O dissulfiram inibe a metabolizao do lcool, causando
reaes desagradveis quando o paciente consome lcool. Essas reaes vo desde
rubor facial, suor, nuseas e palpitaes at reaes mais intensas, como falta de ar,
diminuio da presso arterial, tontura e convulses. Reaes graves podem ocorrer,
como infarto do miocrdio, perda da conscincia, insuficincia cardaca e respiratria
e morte. A intensidade das reaes ir depender da dose da medicao, da quantidade
de lcool consumida e da vulnerabilidade individual. O efeito perdura por at sete dias.
A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg, ao dia, e esse medicamento pode ser utilizado
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
36
37
Nicotina
O tratamento farmacolgico da dependncia de nicotina pode ser realizado pela reposio de nicotina
ou pelo uso de determinados medicamentos.
A reposio de nicotina feita com goma de mascar ou adesivo de nicotina (patch), sendo considerado
um mtodo seguro no tratamento da dependncia, alm de ser popular e econmico.
LEMBRE-SE: A reposio de nicotina no indicada para mulheres grvidas,
para menores de 18 anos e para pacientes com problemas cardiovasculares graves.
Vrios medicamentos tm sido estudados com o objetivo de verificar seus efeitos de
manter a abstinncia de nicotina, no entanto, comprovadamente eficazes foram a
bupropiona e vareniclina.
38
depois, 0,5 mg via oral, duas vezes ao dia, por quatro dias, e passar para 1 mg via oral, duas
vezes ao dia, a partir do oitavo dia de tratamento. Preconiza-se iniciar uma semana antes da
data prevista para cessar o uso de tabaco. Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos
podem necessitar de reduo temporria da dose. Se o paciente parar de fumar durante doze
semanas de tratamento, pode continuar por outras doze semanas, para ajudar no processo de
manuteno da abstinncia. Se no parou em doze semanas de tratamento, ento a medicao
suspensa e reavalidados os fatores que podem estar contribuindo para a manuteno do
hbito.
ATENO! A vareniclina necessita de ajuste medicamentoso no caso de insuficincia renal: - ClCr < 30 ml/minuto: iniciar 0,5 mg por dia e dose mxima de 0,5
mg duas vezes ao dia, e em hemodilise: dose mxima de 0,5 mg por dia.
Opioides
Os opioides apresentam um grande potencial de abuso e dependncia, tanto os lcitos (morfina,
meperidina, codena) quanto os ilcitos (herona). Algumas medicaes podem ser utilizadas para tratar
a abstinncia ou a dependncia dessas substncias.
Metadona: um opioide sinttico de meia-vida longa, utilizado para eliminar os sintomas
de abstinncia e como tratamento de manuteno. A dose inicial de 15 a 30 mg via oral ao
dia, podendo ser aumentada conforme os sintomas do paciente. Ela deve ser calculada por
equivalncia, a partir do opioide que o paciente estava utilizando. Essa substncia pode ser
utilizada por perodos longos; em conjunto com intervenes psicossociais (ex.: psicoterapia,
orientao individual e familiar) e deve ser retirada lentamente.
A metadona tambm causa dependncia, mas a desintoxicao mais fcil, pois causa
menos sintomas de abstinncia. Estudos mostram que o uso de metadona pouco interfere
na vida diria dos pacientes, considerando-se que sua administrao oral, uma vez ao
dia, e tem custo baixo. Os resultados obtidos com o uso da metadona para o tratamento
da abstinncia de opioides mostram reduo importante da gravidade dos sintomas de
abstinncia, principalmente quando usada como parte de um programa de tratamento
(apoio psicossocial).
Equivalncia de doses entre opiceos:
Metadona: 1 mg;
Herona: 1-2 mg;
Morfina: 3-4 mg;
Codena: 30 mg;
Meperidina: 20 mg.
Buprenorfina: Vrios trabalhos demonstraram a eficcia desse medicamento no enfrentamento
da sndrome de abstinncia e na manuteno do tratamento. Alguns estudos sugerem que a
buprenorfina pode causar menos sintomas de abstinncia do que a metadona, apresentando
tambm menor potencial para abuso.
39
Cocana e crack
Ao contrrio das substncias acima referidas, no existe um tratamento especfico para a abstinncia
ou dependncia de cocana e crack. O tratamento focado na diminuio dos sintomas de fissura,
agitao psicomotora, tratamento de delrios ou alucinaes e alteraes de humor causados pelo uso
dessa substncia:
Antipsicticos e Benzodiazepnicos: Apesar de no haver estudos consistentes mostrando
a eficcia desses medicamentos no uso de cocana e crack, essas medicaes acabam sendo
o recurso utilizado para o manejo da agitao psicomotora e em momento de fissura pela
substncia, por provocarem sedao e diminuio da ansiedade. Os antipsicticos tambm
podem atuar nos sintomas de delrio e alucinaes, que so comuns em quem usa crack
ou cocana. muito importante cuidar do risco de convulses quando se administram
antipsicticos para esses pacientes, principalmente em pacientes intoxicados pela substncia
ou com comorbidades com dependncia de lcool.
Dissulfiram: Essa medicao age inibindo a converso da dopamina em noradrenalina,
aumentando a disponibilidade de dopamina no crebro, e podendo reduzir o desejo de
consumo dessa droga. Alm disso, por dificultar o consumo de lcool, acaba reduzindo
tambm as chances de o paciente acabar utilizando cocana ou crack. A dose preconizada de
dissulfiram de 250 a 500 mg ao dia.
Topiramato: Alguns estudos mostram a eficcia dessa medicao agindo no sistema de
recompensa cerebral e diminuindo o efeito euforizante da droga, reduzindo a magnitude de
busca pela substncia. Porm esses achados ainda so inconclusivos, sendo necessrios mais
estudos para comprovar a eficcia do topiramato para esse propsito.
Muitos pacientes usurios de crack ficam muito desnutridos, aumentando o risco para deficincia de
tiamina e Sndrome de Wernicke-Korsakoff, mesmo que no sejam alcoolistas. Alm disso, a presena
de comorbidade do alcoolismo em usurios de crack bastante alta, sendo recomendvel, nesses
casos, o tratamento com tiamina.
Atividades
Reflexo
Em que situaes deve ser administrada a vitamina B1 (tiamina) em pacientes que realizam tratamento
para dependncia qumica?
40
Bibliografia
ADDOLORATO, G.; LEGGIO, L.; ABENAVOLI, L.; CAPUTO, F.; GASBARRINI, G. Tolerance to baclofens sedative
effect in alcohol-addicted patients: no dissipation after a period of abstinence. Psychopharmacology,
2005;178(2-3):351-2.
ALVES, H.N.P.; RIBEIRO, M.; LEMOS, T. Tratamento medicamentoso. In: RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, M. O
tratamento do usurio de crack. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2012. Cap. 22.
ARBAIZAR, B.; DIERSEN-SOTOS, T.; GMEZ-ACEBO, I.; LLORCA, J. Topiramate in the treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis Actas Esp Psiquiatr., 2010;38(1):8-12.
BALTIERI, D. Abuso e dependncia de opiceos. Projeto Diretrizes. So Paulo: Associao Mdica
Brasileira/Conselho Federal de Medicina, 2002. v. II.
BAYARD, M.; McINTYRE, J.; HILL, K.R.; WOODSIDE JR., J. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam
Physician., 2004;69(6):1443-50.
BESHEER, J.; LEPOUTRE, V.; HODGE, C. GABA(B) receptor agonists reduce operant ethanol self-administration and enhance ethanol sedation in C57BL/6J mice. Psychopharmacology, 2004;174(3):358-66.
BLONDELL, R.D. Ambulatory detoxification of patients with alcohol dependence. Am Fam Physician.,
2005;71(3):495-502.
CASTRO, L.A.; BALTIERI, D.A. The pharmacologic treatment of the alcohol dependence. Rev. Bras.
Psiquiatr., 2004;26(Suppl 1):S43-S46.
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
41
GARBUTT, J.C.; KAMPOV-POLEVOY, A.B.; GALLOP, R.; KALKA-JUHL, L.; FLANNERY, B.A. Efficacy and safety
of baclofen for alcohol dependence: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin
Exp Res., 2010;34(11):1849-57.
JUPP, B.; LAWRENCE, A. New horizons for therapeutics in drug and alcohol abuse. Pharmacol Ther.,
2010;125(1):138-68.
LARANJEIRA, R.; NICASTRI, S.; JERONIMO, C. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA)
e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr., 2000;22(2):62-71.
LE FOLL, B.; GEORGE, T. Treatment of tobacco dependence: integrating recent progress into practice.
CMAJ, 2007;177(11):1373-80.
LEXICOMP. Varenicline: Drug information. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/contents/
varenicline-drug-information?source=search_result&search=Varenicline&selectedTitle=1~20>.
MALBERGIER, A. Tabagismo. J Bras Depend Qum., 2001;2(S1):47-51.
MARQUES, A.C.P.R.; CAMPANA, A.; GIGLIOTTI, A.P.; LOURENO, M.T.; FERREIRA, M.P.; LARANJEIRA,
R. Consenso sobre o tratamento da dependncia de nicotina. Rev. Bras. Psiquiatr., 2001;23(4):200-14.
MASON, B.; LIGHT, J.; WILLIAMS, L.; DROBES, D. Proof-of-concept human laboratory study for protracted
abstinence in alcohol dependence: effects of gabapentin. Addict Biol., 2009;14(1):73-83.
NIDA - NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Disponvel em: <http://www.drugabuse.gov/>.
OCONNOR, P.C. Tratamento farmacolgico de pacientes dependentes de opiceos: mais um ponto de
vista. Neuro Psico News, 2001;33:3-13.
PAPARRIGOPOULOS, T.; TZAVELLAS, E.; KARAISKOS, D.; MALITAS, P.; LIAPPAS, I. An open pilot study of
tiagabine in alcohol dependence: tolerability and clinical effects. J Psychopharmacol., 2010;24(9):137580.
SUH, J.J.; PETTINATI, H.M,.; KAMPMAN, K.M.; OBRIEN, C.P. The status of disulfiram: a half of a century
later. J Clin Psychopharmacol., 2006;26(3):290-302.
VON DIEMEN, L.; KESSLER, F.H.; PECHANSKY, F. Drogas: uso, abuso e dependncia. In: DUNCAN, B.;
SCHIMIDT, M.I.; GIULIANI, E. (Ed.). Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em
evidncias. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2004. p. 917-31.
WILLIAMS, S.H. Medications for treating alcohol dependence. Am Fam Physician., 2005;72(9):1775-80.
42
CAPTULO 4
Medicamentos: protagonistas ou
coadjuvantes do tratamento?
Alice Alves de Souza
Cladia Passos Guimares
Maria Jos Delgado Fagundes
Renata Regina Leite de Assis
Rosaura Hexsel
Tpicos
Medicamentos so...
Cuidados com os medicamentos
O que automedicao?
Medicalizao da sociedade
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Propaganda de medicamentos
Normas para a propaganda de medicamentos
Atividades
Bibliografia
Medicamentos so...
Essenciais, quando receitados e usados adequadamente para diagnosticar, prevenir ou curar doenas.
So frmulas elaboradas em farmcias, hospitais ou empresas farmacuticas e devem atender s
especificaes tcnicas e legais da legislao brasileira de vigilncia sanitria.
No entanto, quando se fala em remdio, considera-se um grupo bem maior de aes, que alm dos
medicamentos abrange qualquer cuidado e recurso teraputico com a mesma finalidade, como: um
banho quente, massagem, repouso, psicoterapia, acupuntura.
Desde a antiguidade, sabe-se que toda substncia pode curar ou tornar-se um veneno; a diferena est
na dose e nas condies de uso da substncia.
Em relao sade humana, o sucesso do tratamento depende da administrao de determinada
substncia na hora certa, na dosagem certa e por quem tem competncia para a prescrio: o mdico
ou o dentista.
O farmacutico, nesse caso, exerce a assistncia farmacutica com segurana, tcnica e cincia,
considerando o seu conhecimento sobre as patologias, os medicamentos e seus mecanismos de aes,
interaes e efeitos colaterais.
Utilizados de maneira incorreta ou consumidos sem orientao mdica os medicamentos podem causar
efeitos indesejveis e oferecer srios riscos sade.
Saiba que: Todo medicamento remdio, mas nem todo remdio medicamento.
44
O que automedicao?
A automedicao o termo usado para designar a ao de medicar-se por conta prpria.
Lamentavelmente, uma prtica largamente difundida no Brasil e no mundo. As consequncias desse
ato podem ser desastrosas, gerar efeitos indesejados e imprevistos, causando danos:
45
Os perigos da automedicao
Nenhum medicamento totalmente livre de risco. Em maior ou menor grau, o risco est sempre
presente. Os medicamentos no devem ser usados sem a devida orientao de um especialista (mdico,
dentista ou farmacutico). Muitas vezes, um tratamento que deu certo com um vizinho, colega ou
irmo pode no ser o mais indicado para a sua situao de sade. No caso de medicamento, o que
bom para uma pessoa pode ser ruim para a outra.
ATENO! Mesmo os medicamentos que tm a venda isenta de prescrio mdica podem causar efeitos indesejveis ao organismo. Por isso, o uso de qualquer
medicamento exige a orientao de um mdico, dentista ou de um farmacutico.
Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de outra pessoa, que no o profissional habilitado a fazlo, pode:
No surtir efeito nenhum ou agravar a doena;
Mascarar os sintomas (a dor passa, mas a infeco continua, por exemplo);
Tornar mais difcil o diagnstico correto da enfermidade; ou
Causar danos srios ao organismo, atingindo rgos que no esto doentes.
Mesmo em doses teraputicas habituais os medicamentos podem causar, por si s, efeitos nocivos
no intencionais e indesejados, que so as chamadas reaes adversas. As principais reaes so
intoxicaes e alergias.
A automedicao pode causar, tambm, a interao medicamentosa, ou seja, ao combinarmos
dois ou mais produtos, um pode interferir na ao do outro, potencializando seu efeito ou mesmo
anulando-o. Algo parecido pode ocorrer com o uso de medicamentos ingeridos com alguns alimentos.
Por isso, qualquer medicao deve ser tomada com gua e no com suco, leite ou refrigerante, salvo
recomendao expressa do prescritor.
46
O consumo de vitaminas em excesso, um modismo influenciado pela mdia, pode causar doenas e isso
est comprovado por pesquisa cientfica.
A vitamina C, em excesso, pode provocar distrbios gastrointestinais e clculo renal;
A vitamina A, quando consumida em altas doses e por um longo perodo de tempo, pode
causar distrbios neurolgicos e, se usada por crianas, pode provocar hipertenso craniana,
por exemplo.
por isso que a avaliao de um profissional importante. Ela serve para identificar a doena,
indicar o medicamento adequado e a dosagem necessria quantidade, horrio, frequncia. Todas
essas informaes devem constar, claramente, na receita, mas s o especialista, mdico, dentista ou
farmacutico, poder orientar o paciente, em caso de dvida.
No Brasil, grande o nmero de vtimas por intoxicao de medicamentos. O Sistema Nacional de
Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) registrou, em 2010, 89.375 casos de intoxicao humana
no pas, sendo que os medicamentos, com um percentual de 26,91%, lideram a lista dos principais
agentes txicos causadores dessas intoxicaes. A forma mais comum de intoxicao acidental
(34% dos casos registrados) e a faixa etria mais atingida a das crianas menores de cinco anos, que
representam 30,64% dos casos. De acordo com a Associao Brasileira de Indstrias Farmacuticas
(ABRIFARMA), todo ano, cerca de 20 mil pessoas morrem vtimas de automedicao no Brasil.
Medicalizao da sociedade
A vida moderna impe um cotidiano apressado e desregrado, que interfere no modo de viver
das pessoas. O tempo voa e as atividades so muitas. A falta de tempo no deixa espao para uma
alimentao saudvel. As brincadeiras de rua e as atividades fsicas cederam lugar para a televiso, para
o videogame ou para o computador.
Nas ltimas dcadas, esses hbitos sedentrios geraram muitos problemas de sade associados m
alimentao e ao estresse, como a depresso, o diabetes, a hipertenso, entre outras doenas. Por sua
vez, a indstria farmacutica segue desenvolvendo novos medicamentos para doenas que poderiam
ser evitadas, simplesmente adotando modos de vida mais saudveis.
47
Propaganda de medicamentos
A propaganda desperta desejos, cria novas necessidades e associa bem-estar e felicidade a coisas
tangveis, que podem ser compradas nas lojas, nos supermercados e, at mesmo, em farmcias.
As peas publicitrias apresentam mensagens e imagens de alegria, felicidade, divertimento, bom
posicionamento social, status, sucesso, entre outras.
Essa mdia, multifacetada e produtora de expectativas, sentidos e valores capazes de serem
compreendidos em diferentes contextos socioculturais e geogrficos, tem uma imensa capacidade de
diversificar-se e infiltrar-se em diferentes segmentos e linguagens.
Todo esse vigor da mdia tambm desperta o interesse da indstria farmacutica, que se vale da
diversidade dos meios de comunicao e das tecnologias cada vez mais avanadas, permitindo novas e
ousadas abordagens em termos de propaganda, para intensificar o mercado de produtos farmacuticos.
A indstria farmacutica tornou-se um dos negcios mais rentveis do mundo. Muito dinheiro
investido pelos grandes laboratrios em pesquisa e na fabricao de novos medicamentos. Mas a maior
parte desse dinheiro destinada publicidade, em campanhas globais, largamente divulgadas pela
mdia.
Os medicamentos tm sido anunciados como qualquer outro objeto de consumo. Suas propagandas
esto associadas normalmente imagem de pessoas saudveis, felizes, realizadas, como se o estado de
esprito pudesse estar contido nas plulas e nos frascos de medicamentos, que passam a ser vistos como
sinnimo de sade e de realizao pessoal.
Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de medicamentos, exagerando a qualidade
desses produtos e omitindo suas contraindicaes. Nem sempre as propagandas alertam para os riscos
envolvidos no consumo inadequado e nem para o fato de que todo medicamento deve ser consumido
com responsabilidade e, sobretudo, mediante prescrio do mdico, dentista ou orientao do
farmacutico.
48
49
50
Atividades
Reflexo
Por que necessrio regulamentar e fiscalizar a propaganda de medicamentos?
51
c) Mesmo utilizando o medicamento de acordo com o que est estipulado na bula, a prtica da
automedicao torna-se perigosa por causa das chamadas reaes adversas, cujas principais
manifestaes so intoxicaes, alergias e interaes medicamentosas.
d) Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de terceiros pode causar srios riscos sade
do indivduo, como: agravar doena, mascarar sintomas ou causar danos a rgos saudveis.
Porm, quando se trata das vitaminas e/ou suplementos alimentares no h necessidade de
se tomar cuidados, pois fazem muito bem sade.
2. Considere as alternativas abaixo e assinale a nica INCORRETA:
a) A posologia especifica a quantidade, quantas vezes por dia e por quanto tempo o medicamento
deve ser utilizado.
b) Caso o farmacutico no esteja presente na farmcia, o balconista no pode orientar o
consumidor quanto ao consumo de medicamentos.
c) A alimentao inadequada considerada, juntamente com o hbito de fumar e a falta de
atividade fsica, como uma das principais causas de doenas crnicas no transmissveis.
d) Todo remdio um medicamento.
3. Marcos sofre com fortes dores de cabea. Na ltima vez em que passou mal, procurou a Unidade de
Pronto Atendimento UPA, prxima sua residncia, e iniciou um tratamento que envolvia: uma
alimentao adequada, uma rotina de exerccios fsicos e o uso do medicamento Prador, a ser
utilizado de acordo com a prescrio do mdico. Marcos sabe que, na compra do medicamento,
importante verificar alguns itens na sua embalagem. Assinale, nos itens abaixo, o nico que NO
est em conformidade com as recomendaes do Ministrio da Sade:
a) O nome do produto bem impresso e de fcil leitura.
b) A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que no so obrigatrios na embalagem
interna do produto.
c) O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio no Conselho
Regional de Farmcia (CRF).
d) O lacre da embalagem no estar rompido.
4. A ANVISA o rgo responsvel pela fiscalizao das propagandas de produtos sujeitos
vigilncia sanitria, incluindo os medicamentos. A norma a ser aplicada a Resoluo da Diretoria
Colegiada, RDC n 96, de 2008. A respeito da propaganda de medicamentos no Brasil, CORRETO
afirmar:
a) Os medicamentos podem ser anunciados ao pblico leigo, em meios de comunicao de
massa, como, por exemplo, rdio, TV, Internet, revistas e jornais de difuso e circulao em
territrio nacional.
b) vedado, pela RDC n 96/2008, o estmulo ou a induo ao uso indiscriminado de
medicamentos e a sugesto de diagnsticos ao pblico. Porm permitida a imagem de
pessoas tomando o medicamento.
52
c) Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e/ou com reteno de receita somente
podem ser anunciados em revistas especializadas, ou por meio de impressos, cartazes,
flderes e panfletos destinados ao pblico habilitado a prescrever (mdicos ou dentistas) ou
dispensar medicamentos (farmacuticos).
d) A RDC da ANVISA exige que a propaganda de medicamentos de venda isenta de prescrio
para o pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome comercial do medicamento, o
nome da substncia ativa, o nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade, as indicaes
do medicamento, a data de impresso das peas publicitrias. Porm, no se exige mais a
advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Bibliografia
BRASIL. Cartilha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 96, de 17 de dezembro 2008. Braslia: Ministrio da
Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Textos de apoio da campanha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2007.
______. O trabalho dos agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de medicamento.
2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, 2006.
FAGUNDES, M.J.D.; SANTOS, M.R.; HEXSEL, R. Regulao da propaganda de medicamentos na
perspectiva de proteo da sade pblica (baseado em texto original intitulado: Medicamentos e meios
de comunicao: Poltica Nacional de regulao na perspectiva de proteo da sade pblica, produzido
para o mdulo do Curso para Policiais promovido pela Secretaria Nacional Antidrogas SENAD, da
Presidncia da Repblica, em dezembro de 2006).
53
CAPTULO 5
Tpicos
Por que tratar pessoas dependentes de substncias?
Como definir psicoterapia?
Principais tipos de psicoterapia
Atividades
Bibliografia
Nota dos Organizadores:
Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos anteriores. O objetivo
destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento
dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu
paciente tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
55
56
57
58
59
O modelo explica o uso de qualquer substncia e analisa indivduos em vrios dos estgios de tratamento
ou gravidade de dependncia. Segundo Beck, existem trs tipos de crenas envolvidas no abuso de
substncias: crenas centrais/esquemas, crenas relativas s drogas e pensamentos automticos. Estes
dois ltimos so moldados e influenciados conforme a personalidade do indivduo.
As crenas so cruciais para o tratamento e a recuperao. De acordo com Beck, o indivduo est mais
propenso a usar substncias quando diante de certos gatilhos (fatores desencadeantes), os quais
podem estar relacionados a estados emocionais internos (raiva, depresso ou angstia), estados fsicos
negativos (sintomas de abstinncia, dor) ou circunstncias externas (lugares, situaes ou pessoas
associadas com o uso de drogas). Esses gatilhos ativam crenas que se transformam em armadilhas
para o uso de drogas.
Estmulos
eliciadores
Gatilhos internos
Gatilhos externos
Ativao de crenas
Crenas centrais
Pensamento
automtico
Crenas sobre as
substncias
Craving (fissura)
Uso contnuo
Recada
Foco em estratgias
de ao
Crenas
permissivas
Exemplos de crenas mantenedoras do uso de substncias que devem ser avaliadas durante o
tratamento com TCC:
1. A droga necessria para eu manter meu equilbrio emocional;
2. No posso continuar me sentindo desse jeito (ansioso ou deprimido), preciso usar!;
3. Eu no serei/sou feliz, a menos que eu use;
4. Eu posso controlar o meu uso, paro quando quero;
5. Os sintomas da falta da droga sero to intensos que no poderei suportar ficar sem usar;
6. A droga melhora meu funcionamento social e/ou intelectual;
7. A droga me d prazer e excitao, ficar sem a droga far com que eu fique para baixo;
8. Sem o uso da droga, no vou suportar a fissura. Precisarei usar!.
Preveno da Recada de Marlatt e Gordon
Em 1985, Marlatt e Gordon propem um modelo integrativo de Preveno de Recada (PR), considerando
implicaes de vrios aspectos que contribuiriam para o processo de recada, no focando apenas na
recada em si. Os autores entendem que a meta principal do tratamento deve ser tratar o problema
de recair (a recada) atravs do desenvolvimento, junto ao paciente, de tcnicas eficazes para o seu
manejo.
60
Aumento da
autoeficcia
Menor
probabilidade
de recada
Situao de
alto risco
Resposta de
enfrentamento
ineficaz ou
ausente
Diminuio
da autoeficcia
associada
expectativa
de resultados
relativos ao uso
da substncia
Incio do
uso (lapso)
Efeitos da violao da
abstinncia associados
aos efeitos do uso da
substncia
Maior
probabilidade
de recada
Figura 2: Modelo cognitivo-comportamental do processo de recada. (Fonte: Marlatt e Gordon; 1985)
61
apresentam algum grau de comprometimento cognitivo relacionado ao uso crnico da cocana, o que
pode aumentar a refratariedade aos efeitos da TCC e maior risco de abandono do tratamento.
O Projeto MATCH testou o rendimento da TCC em uma amostra de 1.726 usurios de lcool nos Estados
Unidos, comprovando a eficcia dessa abordagem como tratamento psicoterpico para dependentes de
lcool. A TCC foi considerada eficaz para tratar pacientes dependentes de maconha, quando comparada
ao grupo-controle que no recebeu tratamento, em uma metanlise que examinou 53 ensaios clnicos
controlados, com pacientes dependentes do lcool ou de drogas ilcitas.
Outra metanlise examinou 2.340 pacientes em 34 ensaios clnicos (5 para usurios de maconha, 9 para
dependentes de cocana, 7 para usurios de opioides e 13 para poliusurios) e concluiu que dependentes
de maconha e de cocana tendem a se beneficiar da TCC. Entre os poliusurios a eficcia foi menor,
talvez por eles apresentarem maiores taxas de comorbidades psiquitricas, o que acaba interferindo
na motivao para fazer o tratamento. Segundo Penberthy e colaboradores, usurios de cocana se
beneficiam de TCC e tratamento farmacolgico associados, j que a TCC aumentou a habilidade de
enfrentamento desses pacientes.
No desista na primeira tentativa.Dependentes qumicos so extremamente mal-compreendidos em suas necessidades. O processo de ouvi-los com ateno seguramente lhes trar bem-estar e conforto no seu processo de recuperao, e voc
ter contribudo um pouco para que o quadro de dependncia se modifique.
Atividades
Reflexo
Em relao terapia de Preveno de Recada, explique como o desenvolvimento de estratgias de
enfrentamento auxilia na manuteno da mudana do comportamento.
62
Bibliografia
APODACA, T.; LONGABAUGH, R. Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and
preliminary evaluation of the evidence. Addiction, 2009;104(5):705-15.
ARBAIZAR, B.; DIERSEN-SOTOS, T.; GMEZ-ACEBO, I.; LLORCA, J. Topiramate in the treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis. Actas Esp Psiquiatr., 2010; 38(1):8-12.
BECK, A.T.; WRIGHT, F.D.; NEWMAN, F.C.; LIESE, B.S. Cognitive Therapy for substance abuse. NIDA Res
Monogr., 1993;137:123-46.
BECK, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
BOWEN, S.; MARLATT, A. Suffering the urge: brief mindfulness-based intervention for college students
smokers. Psychol Assict Behav., 2009;23(4):666-71.
CARROLL, K.M. A cognitive-behavioral approach: treating cocaine-addiction. Baltimore: National
Institute of Drug Abuse, 1998. Manual 1.
______; FENTON, L.R.; BALL, S.A.; NICH, C.; FRANKFORTER, T.L.; SHI, J. et al. Efficacy of dissulfiram and
cognitive behavior therapy in cocaine-dependent outpatients: a randomized placebo-controlled trial.
Arch Gen Psychiatry., 2004;61(3):264-72.
DUARTE, P.C.V.A.; FORMIGONI, M.L.O.S. (Org.). F na preveno: preveno do uso de drogas em
instituies religiosas e movimentos afins. Braslia: SENAD, 2009.
______; ______ (Org.). SUPERA: Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
63
64
CAPTULO 6
Tpicos
Comorbidade
Epidemiologia
Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
Diagnstico
Tratamento
Atividades
Bibliografia
Nota dos Organizadores:
Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos anteriores. O objetivo
destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento
dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu
paciente tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Comorbidade
Comorbidade pode ser definida como a co-ocorrncia de duas ou mais enfermidades ou transtornos,
em uma mesma pessoa, num determinado perodo de tempo (ou por tempo indeterminado).
A manifestao de transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de drogas e de outros
transtornos psiquitricos, vem sendo bastante estudada desde os anos 80. Pode-se dizer que o abuso de
substncias psicoativas o transtorno coexistente mais frequente entre os portadores de transtornos
mentais, sendo fundamental o correto diagnstico das doenas envolvidas.
Os transtornos mais comuns incluem os transtornos de humor, como a depresso e a bipolaridade,
os transtornos de ansiedade, os transtornos de conduta, o dficit de ateno e hiperatividade e a
esquizofrenia. Transtornos alimentares e transtornos da personalidade tambm esto relacionados
com o abuso de substncias psicoativas.
Muitas vezes, a comorbidade subestimada e subdiagnosticada, fazendo com que os sintomas referentes
a um outro transtorno mental sejam atribudos ao uso agudo ou sndrome de abstinncia de uma
determinada substncia. O contrrio tambm observado: sintomas de intoxicao ou abstinncia so
tomados como sintomas de outras patologias psiquitricas.
Epidemiologia
Muitos pacientes apresentam mltiplos transtornos psiquitricos, usam mais de uma substncia
psicoativa e apresentam doenas clnicas associadas.
Estudos epidemiolgicos brasileiros e internacionais tm mostrado que usurios de substncias
psicoativas tm uma alta prevalncia de transtornos psiquitricos como comorbidade. Cerca de 30
a 60% dos usurios de cocana sofrem de um transtorno psiquitrico, alm do abuso da substncia
psicoativa. consenso geral que o diagnstico de comorbidade psiquitrica em dependentes qumicos
est associado com um curso mais grave de transtornos do eixo I pelo DSM-IV (Manual de Diagnstico
e Estatstica da Associao Americana de Psiquiatria), o que dificulta mais ainda o tratamento da
dependncia qumica.
Um estudo que utilizou a Escala de Entrevista Diagnstica do DSM-IV em 313 usurios de crack que no
estavam em tratamento detectou que 37,7% tambm tinham um diagnstico de dependncia do lcool,
24% tambm tinham diagnstico de Transtorno de Personalidade Antissocial, 17,8% de depresso,
12,1% de dependncia de maconha e 11,8% tambm tinham o diagnstico de Transtorno do Estresse
Ps-Traumtico, concomitantemente dependncia do crack. A taxa de abstinncia aps seis meses de
follow-up nesses pacientes foi de 19,9%.
Um estudo brasileiro encontrou uma alta prevalncia de sintomas psiquitricos em usurios de cocana,
com taxas que oscilaram entre 27,4% a 53,4%. Esses achados sugerem que sintomas psiquitricos
devem ser devidamente avaliados para que o tratamento desses pacientes possa ser melhor planejado.
Pesquisas do Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) mostraram que cerca de metade dos
indivduos diagnosticados com abuso ou dependncia de lcool ou outras drogas apresenta tambm
algum diagnstico psiquitrico: 26% apresentam transtornos do humor, 28%, transtorno de ansiedade,
18%, transtorno de personalidade antissocial e 7%, esquizofrenia. A presena de depresso maior entre
dependentes qumicos varia de 30% a 50%.
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
66
Transtorno Depressivo
Diversos trabalhos demonstram que a presena de depresso entre usurios de lcool e outras drogas
mais comum em mulheres do que em homens. Entre as mulheres com abuso de lcool e outras drogas,
19% tiveram depresso em algum momento na vida, enquanto que na populao geral de mulheres
essa prevalncia de 7%. Nos homens com uso de lcool e outras drogas, 78% apresentaram primeiro
o abuso do uso de lcool e outras drogas e depois depresso; entre as mulheres com abuso do uso de
lcool e outras drogas, 66% apresentaram primeiro a depresso.
67
Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 30,5% tiveram pelo menos
um episdio de depresso maior na vida. Outro estudo americano com 430 usurios de crack, que no
estavam em tratamento psiquitrico, observou que 80% deles apresentavam algum grau de depresso
e 55% tinham diagnstico de depresso maior, moderada ou grave. Segundo esse estudo, a associao
entre o consumo de crack e a presena de problemas mdicos, legais, familiares/sociais ou relacionados
ao consumo de lcool aumenta a vulnerabilidade para depresso. O risco de desenvolvimento da
depresso est diretamente relacionado intensidade do consumo do crack. Um aumento do risco
de ideao suicida ou tentativa de suicdio tambm foi observado em usurios de crack. Praticamente
todos os usurios de crack que consomem lcool e esto infectados pelo HIV desenvolvem depresso.
Indivduos com transtorno depressivo maior associado com dependncia de lcool e drogas tm um
risco maior de suicdio.
Estudos tm mostrado uma importante relao entre tabagismo e depresso; talvez ambos tenham um
fator comum com provvel determinao gentica. Estudos demonstram que indivduos portadores
de depresso moderada fazem mais uso de tabaco do que indivduos com depresso grave. Sintomas
depressivos tambm so comuns durante episdios de abstinncia do tabaco, principalmente em
pacientes com histria prvia de depresso.
Transtorno Bipolar
Pacientes com transtorno bipolar tm altos ndices de uso de substncias, com uma prevalncia durante
a vida de cerca de 50% a 60%. Um estudo com 112 pessoas que apresentaram pela primeira vez um
episdio de mania ou de quadro misto de bipolaridade comparou resultados entre pacientes com
dependncia de maconha. Os que eram dependentes de maconha passavam mais tempo em mania e
os dependentes de lcool, mais tempo em depresso do que os pacientes que no eram dependentes
de substncias.
Hendrick e colaboradores (2000) tambm encontraram diferenas entre homens e mulheres no que
se refere ao consumo de substncias psicoativas, em amostra clnica composta por 131 bipolares
(63 mulheres e 68 homens). Nesse estudo retrospectivo, os autores descreveram que homens com
transtorno bipolar apresentavam comorbidade com abuso/dependncia de substncias psicoativas mais
frequentemente do que mulheres com transtorno bipolar, sendo que estas, por sua vez, apresentavam
problemas relacionados ao uso de lcool e de substncias psicoativas com maior frequncia do que
as mulheres da comunidade em geral (com frequncias 4 e 7 vezes maiores, respectivamente). Em
um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 11,1% tiveram pelo menos um
episdio de mania ou hipomania na vida.
Transtorno de Conduta
Uma reviso de estudos comunitrios sobre o uso de lcool e outras drogas e comorbidade psiquitrica
revelou que 60% dos jovens usurios de lcool e outras drogas tinham uma comorbidade, sendo o
transtorno de conduta e o transtorno desafiador de oposio os mais comuns, seguidos pela depresso.
Transtorno de Personalidade
Estudos indicam que grande parte dos indivduos que apresentam dependncia de lcool tambm
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
68
possuem algum transtorno da personalidade. Abusos de uma ou mais substncias psicoativas foram
relatados por 76% dos pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e por 95% dos
pacientes com Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS) em adultos jovens internados em um
servio psiquitrico em Hospital Geral.
Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline esto entre os mais frequentemente associados
ao consumo de crack (50% a 90%), seguidos pelos transtornos afetivos (depresso, transtorno bipolar
e distimia, 20% a 60%) e pelos transtornos psicticos (esquizofrenia, transtorno delirante e transtornos
esquizofreniformes, 20%). De 10% a 50% dos dependentes de crack apresentam mais de um transtorno
mental simultneo, alm da dependncia e do uso nocivo de substncias psicoativas. Quanto maior
a gravidade do transtorno de personalidade em dependentes de crack, piores so o prognstico e a
adeso ao tratamento.
Estudos tm mostrado que dependentes de crack apresentam maior envolvimento em atividades
ilegais, provavelmente devido ao seu estilo de vida ou devido ao consumo do crack em si, ou talvez pelo
uso concomitante de mltiplas substncias psicoativas ou pela maior prevalncia de comorbidades
psiquitricas associadas.
Um estudo brasileiro com 350 pacientes que estavam internados para tratamento do uso de drogas
mostrou que usurios de crack apresentavam altos nveis de violncia e envolvimento com trfico de
drogas. O mesmo estudo mostrou uma alta frequncia de envolvimento criminal (prises) na histria
pregressa desses pacientes. Outros estudos tambm investigaram a relao existente entre usurios
de crack e envolvimento criminal, e evidncias sugerem uma associao entre histria pregressa de
envolvimento criminal com altos nveis de ansiedade, depresso e craving (fissura).
Esquizofrenia
O consumo de substncias psicoativas a comorbidade mais comum em pacientes que sofrem de
esquizofrenia, o que implica em internaes mais frequentes e por perodos mais longos, maiores taxas
de recada e de baixa adeso ao tratamento, maiores riscos de violncia, desemprego, infeco por HIV
e suicdio.
O tabaco a substncia lcita mais utilizada por pacientes portadores de esquizofrenia. Estima-se que
80% dessa populao faa uso de cigarro, o que representa um ndice trs vezes maior do que o da
populao geral. Muitos desses pacientes acabam morrendo de consequncias clnicas decorrentes da
dependncia do tabaco, como enfisema pulmonar, cncer de pulmo ou problemas cardiovasculares.
A maconha a droga ilcita mais utilizada por essa populao, alm de tambm estar relacionada ao
desenvolvimento da prpria esquizofrenia em usurios sadios. As chances de usurios de maconha
virem a ter esquizofrenia so 2,8 vezes maior, especialmente naqueles com maiores vulnerabilidades.
Estudos relatam que 42% dos esquizofrnicos fizeram uso de maconha na vida e que cerca de 23%
fazem uso atual.
Recentemente, um estudo conduzido por pesquisadores da rea da sade demonstrou um aumento
da chance de os indivduos desenvolverem esquizofrenia aps o uso crnico de maconha, por exemplo.
69
Transtorno Alimentar
Em estudos de prevalncia, com amostras clnicas de mulheres portadoras de algum tipo de transtorno
alimentar, a associao com abuso ou dependncia de lcool, presente ou passado, variou de 12% a
39%, com uma mdia de 26%. A associao entre bulimia e comportamentos bulmicos e quadros de
dependncia mais forte do que em relao anorexia. A porcentagem de bulmicas que relataram
abuso ou dependncia de lcool variou de 2,9% a 48,6%, com uma mdia de 22,9%. Em um estudo
realizado na Universidade de So Paulo, por Negro e Cords (1996), 37,5% das pacientes que
procuravam o ambulatrio de transtornos alimentares faziam abuso de anfetaminas.
Em 2005, um estudo mostrou que no Brasil cerca de 33% dos pacientes usurios de substncias
psicoativas apresentaram transtorno alimentar clnico e, 21%, subclnico. A compulso alimentar
peridica, tambm conhecida como comer compulsivo (binge eating), foi o transtorno alimentar mais
prevalente, sendo que 63% das pacientes eram dependentes de lcool e 36% de outras drogas.
Alcoolismo e Tabagismo
Pesquisas demonstram que a maioria dos pacientes alcoolistas e tabagistas (consumidores de ambas
as substncias) morre de causas relacionadas ao tabagismo, o que revela a importncia do tratamento
dessa comorbidade. Inmeros estudos comprovam a associao de depresso maior com tabagismo,
com taxas de prevalncia entre 35% e 41%.
Relevncia Clnica
A existncia de dois transtornos mentais concomitantes acarreta outros prejuzos, como:
Piora dos sintomas psiquitricos, dos dficits na cognio e nas funes interpessoais, afetivas
e biolgicas, dificultando o tratamento de cada um deles;
Habituais usos de servios de emergncia, aumento da vulnerabilidade a exploraes sociais
e abusos (fsicos e sexuais), menor adeso medicao, aumento dos custos do tratamento,
agressividade e risco maior de suicdio;
Piora dos indicadores sociais, como trabalho e vida em famlia;
Maior contato com o sistema criminal.
A incidncia de comorbidade com transtornos mentais graves parece estar aumentando. Tal fenmeno
tem sido atribudo a uma maior disponibilidade de lcool e outras drogas na populao em geral.
Alguns autores sugerem que importante diferenciar pacientes com transtornos mentais graves, que
abusam de drogas psicoativas, daqueles que apresentam quadros de dependncia dessas drogas, uma
vez que parece ser bastante diferente a evoluo desses indivduos. Parece haver uma tendncia maior
ao abandono do uso de lcool e outras drogas entre os pacientes que somente abusam delas do que
naqueles que apresentam quadros de dependncia. Isso observado, mesmo apesar das evidncias de
que a prevalncia de transtornos mentais por uso de substncias psicoativas no muito varivel em
uma populao geral de pacientes.
70
Diagnstico
Relevncia Clnica
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade est no diagnstico
diferencial, pois ocorre uma superposio de sintomas. Um transtorno pode aumentar ou mascarar o
outro; intoxicao por abuso de lcool ou estimulantes, por exemplo, pode produzir sintomas de mania
ou hipomania, enquanto abstinncia de substncias, com frequncia, manifesta-se com sintomas de
disforia e depresso. No fcil, no incio, estabelecer diferenas entre a presena de comorbidade
psiquitrica e abuso de substncias psicoativas.
Por outro lado, tambm ainda no claro o efeito dessas substncias na apresentao dos sintomas em
pacientes com transtornos mentais graves, no sendo possvel estabelecer a real influncia das drogas
psicoativas sobre a psicopatologia: alucinaes experimentadas por dependentes de lcool podem no
diferir significativamente das alucinaes experimentadas por pacientes esquizofrnicos. Aspectos
envolvendo gnero, etnia e status socioeconmico tambm no devem ser esquecidos.
Muitos autores concordam que tais fatores podem levar a pistas de situaes ambientais traumticas
ou dificuldades variadas que influenciam o desenvolvimento e/ou o agravamento tanto das questes
relacionadas ao abuso de substncias psicoativas quanto das relacionadas comorbidade psiquitrica.
Em razo do elevado ndice de comorbidade com o uso de lcool e outras drogas entre mulheres que
apresentam diagnstico psiquitrico em relao aos homens, uma ateno especial deve ser dada para
o acesso ao uso de lcool e outras drogas para o sexo feminino.
Mdicos, psiquiatras e profissionais da sade tendem a no detectar o abuso de substncias psicoativas
em pacientes com doena psiquitrica grave, como esquizofrenia e depresso. Alm disso, no sentido
oposto, em programas de tratamento para abuso de substncias foi encontrado que metade dos
pacientes que apresentavam comorbidade psiquitrica nunca havia recebido tratamento para esse
problema. O tempo necessrio de abstinncia de lcool ou outras drogas para se firmar o diagnstico
do transtorno primrio ainda no foi definido na literatura mdica, podendo variar de semanas a meses.
O correto diagnstico por meio das entrevistas iniciais ou da observao da evoluo clnica pode
facilitar a abordagem teraputica e as estratgias de Preveno de Recada.
O que investigar?
Histria dos sintomas psiquitricos;
Tratamentos anteriores (hospitalizaes, terapias, medicaes);
Ideaes suicidas ou atos de violncia;
Histria do uso de lcool e outras drogas (tabaco);
Avaliao com a famlia.
Elementos do Diagnstico Diferencial:
Identificar as queixas isoladas e as sndromes incompletas;
Observar a sequncia do aparecimento dos transtornos;
Valorizar a histria pessoal ou familiar de transtorno psiquitrico;
71
Tratamento
Tratamento integrado e organizao de servio: vrios sintomas atribudos a uma comorbidade
so muitas vezes sintomas associados ao perodo de intoxicao ou de abstinncia de uma ou mais
substncias psicoativas.
Osher e Kofoed (1989) propuseram abordagem integrada para pacientes comrbidos, que inclui os
seguintes fatores:
Estratgias para aumentar a adeso ao tratamento;
Convico acerca da relao entre abuso de substncias psicoativas e transtorno psiquitrico;
Tratamento concomitante dos dois distrbios para aliviar qualquer conflito entre as duas
modalidades de tratamento.
Outros autores tambm sugerem que o tratamento integrado de pacientes com comorbidade
psiquitrica tem melhor resultado do que o tratamento sequencial ou o paralelo, com uma abordagem
abrangente, incluindo maneiras para lidar com a crise aguda, por equipe multidisciplinar e por
terapeuta individual, aguardando a desintoxicao com abstinncia por, no mnimo, duas semanas. A
pior evoluo dos pacientes dependentes de drogas que apresentam comorbidade psiquitrica pode
ser atribuda, em grande parte, abordagem tradicional, que trata a dependncia em um servio e o
transtorno psiquitrico associado em outro.
Servios voltados ao atendimento de pacientes dependentes tm pouca segurana e experincia em
trabalhar com pacientes psicticos, pacientes bipolares ou com graves transtornos de personalidade, e
acreditam que seu tratamento est alm de suas possibilidades.
Por essa razo, existem propostas para programas especficos que permitem s equipes de sade
mental desenvolver formas efetivas de lidar com tais pacientes, visando conscientiz-los da necessidade
de se tornarem abstinentes, melhorar sua adeso ao tratamento e reorganizar suas redes sociais.
Alguns autores enfatizam a necessidade de incluir tambm no tratamento, alm dos itens aqui citados,
programas psicoeducacionais (exemplo: orientao ou aconselhamento) para atendimento familiar.
Pacientes com dependncia qumica necessitam de maiores esforos por parte do terapeuta para
estabelecer uma aliana capaz de promover mudanas em seu comportamento e aumentar as
possibilidades de aderncia terapia proposta. As psicoterapias tm se mostrado atualmente
consistentes, quando avaliadas em pesquisas clnicas para o uso de lcool e outras drogas e transtornos
72
de ansiedade e do humor, tanto depressivo quanto bipolar, alm de fortalecer a aliana teraputica nos
portadores de demais transtornos.
Essa aliana tem importncia especial para os portadores de transtorno da personalidade, que
apresentam dificuldades para mudanas de estgio motivacional, reduo da adeso e altas taxas
de abandono de tratamento. Vrios tipos de interveno so propostos, entre eles tem sido dada
preferncia terapia cognitivo-comportamental (TCC) e outras modalidades relacionadas, na forma de
Preveno de Recada, tanto individual como em grupo.
Em relao ao tratamento farmacolgico, a regra geral aguardar o perodo de desintoxicao para iniciar
o tratamento da comorbidade. Consideraes especficas na escolha do agente farmacolgico para o uso
em pacientes com dependncia de substncias incluem: segurana, toxicidade e potencial de abuso.
Obviamente, se um paciente est em crise psictica, agressivo ou suicida, a interveno imediata
especfica deve ser realizada, ainda que se considere o transtorno afetivo relacionado dependncia
qumica (ou seja, farmacoterapia, proteo ambiental, orientao familiar, psicoterapia de apoio).
Os seguintes itens devem ser considerados, centrados em estratgias de manejo biopsicossocial:
Considerar a combinao especfica da comorbidade e o estgio de motivao, ao escolher o
melhor mtodo de tratamento;
Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquitrico,
desintoxicao e fase inicial de recuperao e Preveno de Recada;
Usar tcnicas psicossociais para aumentar a motivao, auxiliar na resoluo de problemas
ambientais e em maneiras de lidar com situaes difceis;
Fornecer apoio familiar e informao sobre tratamento adicional de apoio, como grupos
baseados nos 12 passos de Alcolicos Annimos e outros grupos de autoajuda;
Apoio psiquitrico para o controle de sintomas psicticos, manacos e depressivos, com ou
sem risco de suicdio.
Atividades
Reflexo
Por que importante investigarmos a existncia de comorbidades psiquitricas em dependentes de
substncias psicoativas?
73
Bibliografia
BABOR, T.F.; DE LA FUENTE, J.R.; SAUNDERS, J.; GRANT, M. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification
Test: guidelines for use in primary health care. Geneva: WHO, 1992.
BAETHGE, C.; BALDESSERINI, R.J.; KHALSA, H.K. et al. Substance abuse in first-episode bipolar disorder
I: indications for early interventions. Am J Psychiatry, May 2005;162(5):1008-10.
BRASILIANO, S. Comorbidade entre dependncia de substncias psicoativas e transtornos alimentares:
perfil e evoluo de mulheres em um tratamento especfico para dependncia qumica. Tese de
Doutorado, So Paulo, Universidade de So Paulo, 2005.
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
74
BUCKLEY, P.F.; MEYER, J.M. Substance abuse in schizophrenia. Schizophr Bull., 2009;35(2):383-402.
BUKSTEIN, O. Substance abuse in patients with attention-deficit/hyperactivity disorder. Medscape J
Med., 2008;10(1):24.
CRAWFORD, V.; CROME, I.B.; CLANCY, C. Co-existing problems of mental health and substance misuse
(dual diagnosis): a literature review. Drugs Education Prev Policy, 2003;10(1):1-74.
DEPARTMENT OF HEALTH DH. Mental health policy implementation guide: Dual diagnosis good
practice guide. London, 2002. Disponvel em: <http://www.dh.gov.uk>. Acesso em: 28 set 2008.
DIEHL, A.; CORDEIRO, D.C.; LARANJEIRA, R. Abuso de cannabis em pacientes com transtornos
psiquitricos: atualizao para uma antiga evidncia. Rev. Bras. Psiquiatr., 2010;32(Supl 1):541-5.
DIEKER, L.C.; AVENEVOLLI, S.; STOLAR, M.; MERIKANGAS, K.R. Smoking and depression: an examination
of mechanisms of comorbidity. Am J Psychiatry, 2002;159(6):947-53.
EMCCDA - EUROPEAN MONITORING CENTRE FOR DRUG AND DRUG ADDICTION. Co-morbidade. Lisboa:
EMCCDA, 2004.
FALCK, R.S.; WANG, J.; CARLSON, R.G.; SIEGAL, H.A. The prevalence of psychiatric disorder among a
community sample of crack cocaine users: an exploratory study with practical implications. J Nerv Ment
Dis., 2004 Jul;192(7):503-7.
______; ______; ______; ______; EDDY, M. The prevalence and correlates of depressive symptomatology
among a community sample of crack-cocaine smokers. J Psychoactive Drugs, 2002;34(3):281-8.
FALKAI, P.; WOBROCK, T.; LIEBERMAN, J.; GLENTHOJ, B.; GATTAZ, W.F.; MLLER, H.J. Diretrizes da
Federao Mundial das Sociedades de Psiquiatria Biolgica para tratamento biolgico da esquizofrenia,
parte 1: tratamento agudo. Rev. Psiquiatr. Cln., 2006;33(Supl 1):7-64.
FLYNN, P.; BROWN, B. Co-occurring disorders in substance abuse treatment: issues and prospects. J
Subst Abuse Treat., 2008; 34(1):36-47.
HENDRICK, V.; ALTSHULER, L.L.; GITLIN, M.J.; DELRAHIM, S.; HAMMEN, C. Gender and bipolar illness. J
Clin Psychiatry, 2000;61(5):393-6; quiz 397.
HERSH, D.F.; MODESTO-LOWE, V. Drug abuse and mood disorders. In: HENRY, B.K.; BRUCE, J.;
ROUNSAVILLE, M.D. (Ed.). Dual diagnosis and treatment: substance abuse and comorbid medical and
psychiatric disorders. New York: Marcel Dekker, 1998. p. 177-201.
HITZEMANN, R. Animal models of psychiatric disorders and their relevance to alcoholism. Alcohol Res
Health, 2000;24(3):49-158.
KESSLER, F.; TERRA, M.; FALLER, S.; STOLF, A.; PEUKER, A.C. et al. Crack users shows high rates of
antisocial personality disorder, engagement in illegal activities and other psychsocial problems. Am J
Addict., Jul.-Aug. 2012;21(4):370-80.
______; WOODY, G.; DE BONI, R. et al. Evaluation of psychiatric symptoms in cocaine users in the
Brazilian public health system: need for data and structure. Public Health, Dec. 2008;122(12):1349-55.
KRANZLER, H.R.; MASON, B.; MODESTO-LOWE, V. Prevalence, diagnosis, and treatment of comorbid mood
disorders and alcoholism. In: ______; ROUNSAVILLE, B. (Ed.). Dual diagnosis and treatment: substance
abuse and comorbid medical and psychiatric disorders. New York: Marcel Dekker, 1998. p. 107-36.
LOTUFO-NETO, F.; GENTIL, V. Alcoholism and phobic anxiety: a clinical-demographic comparison.
Addiction, 1994;89(4):447-53.
MALBERGIER, A.; OLIVEIRA JR, H.P. Dependncia de tabaco e comorbidade psiquitrica. Rev. Psiquiatr.
Cln., 2005; 32(5):276-82.
MARLATT, G.A.; GORDON, J.R. Relapse prevention. New York: Guilford Press, 1985.
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
75
NEGRO, A.B.; CORDS, T.A. Clinical characteristics and course of anorexia nervosa in Latin America, a
Brazilian sample. Psychiatry Res., 1996;62(1):17-21
OSHER, F.C.; KOFOED, L.L. Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance abuse
disorders. Hosp Community Psychiatry, 1989;40(10):1025-30.
QUELLO, S.; BRADY, K.; SONNE, S. Mood disorders and substance use disorder: a complex comorbidity.
Sci Pract Perspect., 2005;3(1):13-21.
RATTO, L.; CORDEIRO, D. Principais comorbidades psiquitricas na dependncia qumica. In: FIGLIE,
N.B.; BORDIN, S.; LARANJEIRA, R. Aconselhamento em dependncia qumica. So Paulo: Roca, 2010. p.
199-217.
SCHUCKIT, M.A.; MONTEIRO, M.G. Alcoholism, anxiety and depression. Br J Addict., Dec.
1988;83(12):1373-80.
VOGENTHALER, N.S.; HADLEY, C.; RODRIGUEZ, A.E.; VALVERDE, E.E.; DEL RIO, C.; METSCH, L.R. Depressive
symptoms and food insufficiency among HIV-infected crack users in Atlanta and Miami. AIDS Behav.,
Oct. 2011;15(7):1520-6.
WATKINS, T.R.; LEWELLEN, A.; BARRET, M. Issues and problems with dual diagnosis. In: Dual diagnosis:
An integrated approach to treatment. Thousand Oak: Sage Publications, 2001. p. 11-24.
WSTHOFF, L.E.; WAAL, H.; RUUD, T.; GRAWE, R.W. A cross-sectional study of patients with and without
substance use disorders in Community mental Health Centers. BMC Psychiatry, 23 May 2011;11:93.
ZALESKI, M.; LARANJEIRA, R.R.; MARQUES, A.C.P.R.; RATTO, L.; ROMANO, M.; ALVES, H.N.P. et al.
Diretrizes da Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas (ABEAD) para o diagnstico
e tratamento de comorbidades psiquitricas e dependncia de lcool e outras substncias. Rev. Bras.
Psiquiatr., 2006;28(2):142-8.
ZUBARAN, C.; FORESTI, K.; THORELL, M.R.; FRANCESCHINI, P.; HOMERO, W. Depressive symptoms in
crack and inhalant users in southern Brazil. J Ethn Subst Abuse, 2010;9(3):221-36.
76
CAPTULO 7
Tpicos
Movimento das Comunidades Teraputicas
Comunidades Teraputicas no Brasil
Comunidades Teraputicas e dependncia qumica
A famlia do indivduo em tratamento na CT
Consideraes finais
Atividades
Bibliografia
78
79
80
81
Em 2011, a ANVISA revogou a RDC n 101/2001 e criou a RDC n 29/2011, com o intuito de se aproximar
do Modelo de Comunidade Teraputica proposto pela FEBRACT. Assim, as comunidades deixaram de
se adequar s normas gerais de um servio de sade, tal qual um hospital ou centro de tratamento, em
favor de seu carter residencial e de convvio familiar.
Quadro 1: Pontos-chave do novo Regulamento Tcnico para o Funcionamento das Comunidades
Teraputicas servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de
substncias psicoativas (SPA)
1. Da organizao do servio
I. Condies organizacionais: Licena sanitria segundo a legislao local, descrio das
atividades, responsvel tcnico com nvel superior e ficha individual de cada residente,
atualizada periodicamente de acordo com os critrios estabelecidos pela RDC n 29/2011.
II. Gesto de pessoal: Recursos humanos em perodo integral, em nmero compatvel com
as atividades desenvolvidas; capacitao profissional.
III. Gesto de infraestrutura: Instalaes regularizadas junto ao Poder Pblico local, em boas
condies de conservao, segurana e higiene. Os ambientes considerados obrigatrios,
tais como o alojamento, os espaos de recuperao e convivncia, o setor administrativo
e o de apoio logstico, encontram-se descritos nessa seo.
2. Do processo assistencial
I. Admisso: Avaliao diagnstica prvia e problemas clnicos que requeiram prestao
de servios de sade no disponibilizados pela instituio so critrios de excluso
internao; apenas internaes voluntrias e consentidas.
II. Permanncia: Garantia ao bem-estar fsico e psquico, ambiente livre de substncias
psicoativas, proibio de castigos fsicos.
III. Normas de conduta claras para as seguintes situaes: Alta teraputica, desistncia (alta
a pedido), desligamento (alta administrativa), desligamento em caso de mandado judicial
e evaso (fuga).
Fica revogada a Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA RDC n 101, de 31 de maio de 2001.
82
Esse modelo, fundamentado desde os primeiros tempos como uma abordagem de autoajuda, que
acontece por intermdio da convivncia entre os pares, provocando e promovendo mudanas e
desenvolvimento de hbitos e valores importantes para uma vida saudvel, manteve sua caracterstica
essencial e diversificou-se, englobando e combinando com eficcia outros modelos psicossociais,
tais como a Preveno da Recada e tcnicas motivacionais, alm de inmeros servios adicionais
relacionados famlia, educao ou ao trabalho e sade fsica e mental. Dessa forma, ampliou
seu leque de possibilidades e tornou-se um ambiente mais eficaz para o tratamento de usurios com
comorbidades.
83
Os 12 Passos e as 12 Tradies dos Alcolicos Annimos (AA) so a base dos programas de recuperao
oferecidos pelas Comunidades Teraputicas em grande parte do mundo e na maioria das comunidades
no Brasil. Programas com referencial na espiritualidade e/ou na religio tambm podem compor as
abordagens nesse ambiente de tratamento, em graus variados de combinao entre si e com outros
modelos. Alguns modelos igualmente baseados na filosofia dos 12 passos, como o Modelo de Minnesota,
so aplicados pelas comunidades, com o intuito de provocar no s a interrupo do consumo, mas uma
mudana mais profunda no estilo de vida e no modo de o indivduo se relacionar com seus pares. Neste
ltimo caso, a combinao de tcnicos, corpo clnico, medicao e perodos mais curtos de internao
para auxiliar no processo de construo da conscincia e adeso ao programa e recuperao so
os grandes diferenciais da Comunidade Teraputica Clssica.
Objetivos
O objetivo especfico das Comunidades Teraputicas tratar o transtorno do indivduo como um todo,
objetivando em sua recuperao transformar positivamente o estilo de vida e sua identidade pessoal.
Para isso, uma srie de programas e metas oferecida aos pacientes em recuperao (Quadro 2).
Quadro 2: Objetivos e metas do tratamento oferecido pelas Comunidades Teraputicas
1. Manuteno da abstinncia de substncias psicoativas em um ambiente teraputico
controlado ou semicontrolado;
2. Vida comunitria com outros usurios em recuperao;
3. nfase na diviso de responsabilidades com companheiros de recuperao e conselheiros;
4. Aconselhamento de suporte baseado em Preveno da Recada;
5. Apoio individual, promoo da educao, treinamento e experincias vocacionais;
6. Preocupao com as condies de moradia e o processo de reabilitao psicossocial do
paciente;
7. Apoio e cuidados ps-alta.
Fonte: De Leon, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.
Dimenses comportamentais
H quatro dimenses comportamentais visadas para que o indivduo opere a ressocializao
terapeuticamente objetivada:
O desenvolvimento individual, marcado pela aquisio de atitudes mais maduras, melhor
habilidade para lidar com a emoo e construo da identidade;
A mudana de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada s experincias e
percepes do indivduo quanto s circunstncias externas que fomentem o consumo de
drogas, as motivaes internas para a mudana, a prontido para o tratamento, a identificao
com o mtodo teraputico e a percepo crtica da mudana obtida ao longo do processo;
A incorporao de princpios comportamentais e sociais, tais como a autoeficcia, o
entendimento do papel social e da necessidade de se colocar no lugar do outro;
84
Desenvolvimento Individual
Refere-se evoluo do indivduo em relao ao crescimento pessoal e pode ser descrito por dois
domnios relacionados:
1a. Maturidade: processo de crescimento ao longo dos estgios de tratamento.
Indicadores tpicos:
Lidar com desejos e impulsos com bom senso e moderao;
Deixar para trs comportamentos infantis e reduzir a conduta de agir por impulso;
Lidar com autoridade e crticas de maneira assertiva;
Deixar de lado atitudes de rebeldia e utilizar conduta socialmente aceitvel como forma
de afirmar a individualidade, a identidade e de obter satisfao das prprias necessidades;
Definir metas realistas de curto, mdio ou longo prazo, tendo pacincia para executar
cada passo necessrio, compreendendo o tempo, o esforo e as habilidades necessrias;
Demonstrar maior tolerncia em relao a todos os tipos de desconforto (frustrao,
irritao, demora para a gratificao, etc.);
Demonstrar autocontrole emocional (conseguir administrar impulsos e sentimentos que
poderiam atrapalhar os passos planejados).
1b. Responsabilidade: conscincia e responsabilidade perante os outros com relao a obrigaes
e relaes interpessoais.
Indicadores tpicos:
Atender s necessidades de sade e autoestima;
Conservar o quarto limpo, usar roupas adequadas;
Admitir erros, minimizar a culpa atribuda a outros ou a circunstncias externas e procurar
corrigir os erros pessoais;
Abandonar padres de manipulao;
Manter esforos em tarefas apesar dos reveses, interrupes e distraes;
Oferecer avaliaes honestas de como desempenhar suas obrigaes;
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
85
86
Indicadores tpicos:
Exposio e entendimentos emocionais:
Revelar uma variedade de estados emocionais;
Mudar de nveis de baixa exposio por exemplo, indiferena, negao, retraimento
para nveis de intensidade mais alta, como catarse, manifestao de emoes;
Identificar adequadamente os seus prprios sentimentos e experincias e os dos outros;
Exibir expresses comportamentais de emoes, que so aceitveis, efetivas e produzem
alvio (por exemplo: compartilhar, confrontar);
Poder identificar estimuladores ou determinantes de experincias afetivas, conseguindo
encontrar as relaes situacionais e cognitivo-emocionais.
Comunicao:
Renunciar violncia colocar-se em palavras e no em atos;
Demonstrar expresso afetiva usar palavras emocionais e gestos no verbais, refletindo
experincias sinceramente sentidas;
Trabalhar com as culpas: expor, confessar e tentar corrigir os erros;
Receber abertamente as expresses afetivas dos outros.
2c. Sade mental e emocional: os residentes sentem-se perturbados quando entram em
tratamento, e isso se evidencia numa variedade de sintomas fsicos, emocionais e mentais cuja
ausncia indica melhora na sade mental.
Indicadores tpicos:
Disforia;
Anedonia;
Ansiedade;
Depresso;
Hostilidade, irritao;
Dores somticas.
3. Incorporao de princpios comportamentais e sociais: refere-se evoluo do indivduo
como um membro pr-social da sociedade mais ampla. Pode ser descrito por trs domnios:
3a. Desvio social: como inicialmente o indivduo est orientado para atitudes voltadas ao confronto
em sua conduta, valores e relaes sociais mudanas nestes aspectos so sinal de progresso.
Indicadores tpicos:
Modificar as formas de comportamento antissocial, em particular violncia e intimidao;
Renunciar a atitudes de rebelio, cinismo;
Modificar pensamentos antissociais e modos desviantes de lidar com a vida (explorao,
manipulao, mentira, passar por cima etc.);
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
87
88
Usa as ferramentas;
Segue as regras;
Conhece a linguagem e os conceitos da CT;
Segue o cdigo de vesturio da CT (sem objetos de valor, roupas simples, limpeza
pessoal).
Expressa pertencimento:
Mantm a limpeza e o cuidado com objetos, mveis e a imagem do programa, tanto
interior quanto externamente;
Oferece-se como voluntrio para falar, conduzir visitas de apresentao.
4b. Modelo de atuao: o membro individual um exemplo de algum que atende s expectativas
comportamentais da comunidade.
Indicadores tpicos:
D advertncia a indivduos e comunidade;
Usa o agir como se como um modo de aprendizagem;
Demonstra status pessoal adquirido;
Oferece ateno responsvel;
Oferece feedback positivo aos companheiros;
Inicia por conta prpria novas tarefas e reas de responsabilidade;
Demonstra conscincia de comportamento, atitudes que deveria mudar e define uma
estratgia pessoal para lidar com essas mudanas;
Mostra-se responsvel com os companheiros;
Relaciona-se com os outros em ambientes formais e informais;
Demonstra um alto nvel de energia em atividades comunitrias.
Concluso: As dimenses, os domnios e os indicadores so inter-relacionados (associados a mudanas
em outras dimenses) e interativos de diversas maneiras (facilitam ou aceleram diretamente a mudana
nos domnios de outras dimenses).
importante compreender as diferenas individuais porque os residentes no comeam no mesmo
lugar numa dimenso e nem progridem de maneira uniforme. Uma viso dimensional da mudana
evidencia diferenas entre indivduos, e essas diferenas enfatizam a necessidade de flexibilidade no
programa para tornar as mensagens de recuperao relevantes para indivduos que se encontram em
diferentes pontos do processo de mudana.
Mudar a pessoa inteira, porm, inclui a forma como os indivduos percebem e experimentam o
programa, o tratamento e a si mesmos no processo.
89
serem mudados, sentir os sentimentos associados a esse trabalho e compreender o significado ou valor
da mudana, a fim de ver a si mesmo, aos outros e ao mundo de um modo diferente.
Experincias essenciais no processo da CT:
1. Autoconhecimento emocional: refere-se moderao de dores fsicas, psicolgicas e sociais
que os residentes experimentam em sua vida, direta ou indiretamente relacionadas ao uso
de substncias psicoativas, a saber:
Nutrio-amparo: assegurar a proviso das necessidades bsicas da manuteno cotidiana:
refeies, moradia, roupas, acessrios de higiene e perfumaria, alm de servios mdicos,
dentrios, sociais e jurdicos;
Segurana fsica: manter a segurana do ambiente social essencial para preservar a
segurana psicolgica no processo de mudana. O cdigo da CT a segurana coletiva,
administrada pela prpria CT;
Segurana psicolgica: as experincias de f incondicional (atender s exigncias do
programa sem questionar), confiana (conseguir se revelar completamente aos outros),
compreenso e aceitao pelos outros (residentes definem, com frequncia, a experincia
em CT como a primeira vez em que outros os compreendem e se importam com eles pelo
que realmente so e no os rejeitam pelo que foram ou fizeram no passado) aliviam temores
intrapessoais e interpessoais velados.
2. Relacionamento social e ateno: as experincias de relacionamento social essenciais para
a recuperao incluem:
Identificao: percepo de similaridades entre si prprio e outros comportamentos,
sentimentos, experincias e eventos de vida. Cabe dizer que a identificao limitada por
diferenas individuais de idade, sexo, classe social e raa-etnia ou caractersticas culturais;
Empatia e compaixo: essas experincias indicam que o indivduo emocionalmente
tocado pelos sentimentos dos outros, superando as caractersticas de autocentrismo,
evitao de desconforto, busca de gratificao, impulsividade geral e pouca tolerncia para
com emoes em geral e culpas em particular;
Vnculo: as histrias de vnculos de usurios abusivos e dependentes de SPA em CTs so
variadas e constituem um aspecto especial de seus problemas com relacionamentos em
geral, a saber: dissoluo de defesas e imagens; vulnerabilidade emocional; riscos mtuos.
3. Aprendizagem subjetiva: experincias associadas a vrias consequncias positivas e
negativas durante o processo de aprendizagem social. Estas esto centradas no tema da
autoeficcia e da autoestima.
Indicaes
Em relao s demais modalidades e ambientes de tratamento, a Comunidade Teraputica apropriada e
eficaz para qualquer perfil que possua condies clnicas estveis e no apresentam quadros psiquitricos
agudos de usurio com diagnstico de uso nocivo ou dependncia de substncias psicoativas. Apesar disso,
o perfil do paciente que escolhe essa modalidade de atendimento habitualmente tem maior envolvimento
com o consumo de lcool e drogas, fracassos consecutivos em alcanar um padro estvel de abstinncia
ambulatorialmente e mais problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitrios e familiares
relacionados ao consumo de substncias psicoativas. Para esses indivduos, a abordagem das Comunidades
Teraputicas possui especificidades capazes de auxiliar seu processo de recuperao (Quadro 3).
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
90
Equipe de atendimento
As Comunidades Teraputicas possuem um corpo de funcionrios diversificado, que combina
profissionais tradicionais e no tradicionais. Pode ser composto por psiclogos, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, enfermeiros e educadores, dependendo do tamanho e da complexidade
da organizao. Por vezes, mdicos integram o corpo clnico ou se associam organizao como
prestadores de servio ou voluntrios. A figura diferencial, porm, a do ex-usurio, que ao longo de
seu processo de recuperao assume papis cada vez mais complexos na administrao e nos cuidados
da comunidade, at tornar-se um funcionrio da comunidade. Isso lhe confere um papel sui generis,
com impacto norteador para os residentes em recuperao: todos esto igualmente envolvidos no
processo de recuperao, mas diferentemente nele posicionados. Partindo dessa realidade, que
combina experincia, empatia e responsabilidade pelo conquistado, o funcionrio recuperado exerce
diversas funes, dedicando-se ao tratamento como educador, conselheiro e supervisor comunitrio
(Quadro 4, a seguir). Em algumas Comunidades Teraputicas h investimento educacional em relao
a esses funcionrios, estimulando-os a voltar aos estudos, e muitos deles chegam a concluir o curso
superior, tornando-se psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros etc. Aliar o conceito tcnico histria
de vida tem feito desses funcionrios profissionais com grande diferencial de atuao nas CT.
Quadro 4: Papis do funcionrio de Comunidade Teraputica
Educadores: Assistem e auxiliam os residentes em seus processos individuais de recuperao,
especialmente na aquisio de novas habilidades e modos assertivos de lidar com conflitos
oriundos de sua interao com a vida comunitria;
Conselheiros: Acompanham o processo de recuperao dos residentes, de modo individual
ou grupal estimulam conversas, so referncia para todos os momentos;
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
91
CT saudvel
Ao propor uma experincia educativa, a equipe considera o indivduo que praticou o ato
e procura, pela experincia, fazer com que ele reflita sobre seu comportamento. Exemplo:
um residente que atrasa para acordar poder, por uma semana, ser o despertador de
toda a CT;
Sempre que possvel, as experincias educativas devem ser individualizadas;
A equipe, quando comete erros ou injustias, pratica os 12 Passos de Alcolicos Annimos
e oferece exemplo de humildade concreta aos residentes. Na prtica, essa postura faz com
que o residente respeite ainda mais o trabalho da equipe. Diferentemente do que pensam
algumas equipes, na forma de: no podemos porque seno perdemos o respeito de todos;
Postura da equipe com autoridade e no autoritarismo;
Exemplo: uma residente que no sabia nem fritar um ovo, ao ser escalada para trabalhar
na cozinha e receber o apoio da equipe para uma aprendizagem social, no s aprendeu a
fazer muito bem o seu trabalho na cozinha como deixou para outras pessoas, como ela, um
livro especial de receitas: com todas as dicas que no so encontradas nos livros;
Quando algum familiar insiste, por gratido, em dar um presente, orientado a presentear
a CT, e no algum da equipe em especial;
A equipe trata os residentes de maneira igualitria, sem distino de raa, credo religioso,
condio social, econmica e cultural;
A equipe fala a mesma linguagem e demonstra postura em harmonia com os princpios da
CT. Princpios acima das personalidades;
A equipe tem uma carga horria compatvel (40h), assim como folgas;
CT doente
Diante de um comportamento inadequado, o residente fica o dia todo na enxada. Muitas
vezes, h residentes que se escondem no trabalho, e deix-los o dia todo na enxada s
refora esse mecanismo;
Por preguia da equipe em observar quem est com comportamento inadequado, a
experincia educativa coletiva. Ex.: perda de atividades de lazer e at de direitos bsicos,
como a carne da refeio;
Cobrar valor extra para trabalhar a sexualidade dos residentes. Como? Levando-os a casas
de prostituio;
Residente no tem direito a questionamentos, pois a palavra-chave aceitao. Algumas
equipes produzem situaes para testar a aceitao do residente. Animal a gente
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
92
adestra, ser humano a gente educa (Paulo Freire). A equipe jamais comete erros (sinal de
onipotncia!);
Posturas autoritrias da equipe, por medo de perder o controle;
Um residente tem uma determinada habilidade e a equipe explora isso, prejudicando o
tratamento como um todo;
O residente utilizado para trabalhos particulares para a equipe (infrao ao Cdigo de
tica da Federao Brasileira de CTs);
A equipe faz distino entre os residentes, principalmente na questo econmica. Se a
famlia do residente paga um valor alto, ele ter direitos especiais (outra infrao);
Equipe recebe presentes dos residentes e de familiares e, muitas vezes, privilegia esses
residentes (outra infrao ao Cdigo de tica);
Equipe com pessoas inseguras que, para demonstrar poder, desautorizam orientaes
dadas por outros, deixando os residentes confusos;
Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isso prejudica a sade mental da equipe e a relao com
os residentes;
Durao
As Comunidades Teraputicas possuem programas estruturados de tratamento, organizados em
perodos de trs a nove meses, podendo haver variaes para mais ou para menos. Independentemente
da durao, nas fases iniciais do tratamento o paciente busca aceitao e esperana. Mais tarde, vem o
aprendizado com as aes interpessoais e o autoconhecimento.
Desse modo, perodos so divididos em duas etapas ou dois momentos principais: a etapa do acolhimento,
da desintoxicao e da conscientizao, e a etapa da reinsero social, quando os indivduos iniciam seus
primeiros contatos com a sociedade e os agentes sociais, para que, atravs de visitas e sadas, possam
iniciar o processo de reintegrao junto s suas famlias, trabalho/escola, grupos sociais, lazer etc.
Quanto mais a Comunidade Teraputica proporcionar momentos para que o indivduo possa
experienciar o retorno sociedade gradativamente, com autonomia conquistada progressivamente,
e cuidados atravs da mudana de hbitos e valores para uma vida saudvel, de grupos de Preveno
de Recada e de um projeto de vida que tambm contemple a construo de ambientes, pessoas e
situaes protetoras, mais eficaz ser o resultado do programa e do processo de recuperao.
93
Consideraes finais
As Comunidades Teraputicas oferecem abordagens eficazes para o tratamento da dependncia
qumica, especialmente para pacientes graves, com dependncia severa, refratrios a abordagens
ambulatoriais e a comprometimentos psicossociais.
As Comunidades Teraputicas contemporneas vm paulatinamente associando sua experincia de
recuperao, baseada na espiritualidade e na filosofia dos 12 Passos, com modelos psicolgicos de
orientao cognitivo-comportamental, como a Preveno de Recada ou a psicodinmica. Profissionais
especializados, entre eles mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais,
vm sendo absorvidos pelo modelo.
Novas tcnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades, foram institudas
em alguns lugares. Houve, igualmente, uma maior investigao cientfica acerca de sua eficcia, dos
pacientes mais indicados para esse ambiente de tratamento, do papel dos profissionais envolvidos,
entre outras coisas. Na verdade, tornou-se um modelo, diversificado, eficaz e livre de esteretipos
para o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. No omita e no
seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Procure ter muita habilidade para propor
mudanas e acredite que elas so possveis.
Lembre-se: Ao indicar uma Comunidade Teraputica, certifique-se de que a CT
filiada FEBRACT e cumpre as exigncias de funcionamento da RDC n 29/2011.
Isso nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores que fiscalizem o
trabalho das prprias Comunidades Teraputicas, assim como dos servios que se propem a tratar
pessoas com dependncia de drogas, para que propostas de trabalho srias sejam valorizadas e que
iniciativas inadequadas sejam coibidas.
94
Atividades
Reflexo
Indique como poderia ser um servio de uma Comunidade Teraputica, considerando a concepo da
pessoa como um ser social e psicolgico, a concepo do transtorno e a concepo da recuperao
adotadas pelas CTs.
95
Bibliografia
BRASIL. Disposio sobre os requisitos de segurana sanitria para o funcionamento de instituies que
prestem servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso ou dependncia de
substncias psicoativas. Resoluo de Diretoria Colegiada, RDC n 29, de 30 de junho de 2011. Braslia:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2011.
______. Mapeamento das instituies governamentais e no governamentais de ateno s questes
relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil 2005. Braslia: SENAD, 2007.
______. Mapeamento das instituies governamentais e no governamentais de ateno s questes
relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil 2006/2007. Braslia: SENAD, 2007.
______. Normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados, de ateno s pessoas com
transtornos decorrentes do uso e abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial para o
licenciamento sanitrio. Resoluo de Diretoria Colegiada, RDC n 101, de 30 de maio de 2001. Braslia:
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2001.
BROEKAERT, E. What future for the Therapeutic Community in the field of addiction? A view from
Europe [editorial]. Addiction, 2006;101:1677-8.
______; VANDEVELDE, S.; SOYEZ, V. et al. The third generation of therapeutic communities: the early
development of the TC for addictions in Europe. Eur Addict Res., 2006;12(1):1-11.
BRUNT, G.C.; MUEHLBACH, B.; MOED, C.O. The Therapeutic Community: an international perspective.
Subst Abus., 2008;29(3):81-7.
DE LEON, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.
______. The Therapeutic Community: Toward a General Theory and Model. In: National Institute on
Drug Abuse NIDA. Therapeutic Communities: Advances in Research and Application. Rockville: NIDA,
1994.
______; MELNICK, G.; CLELAND, C.M. Matching to Sufficient Treatment: Some Characteristics of
Undertreated (Mismatched) Clients. J Addict Dis., Jan. 2010;29(1):59-67.
FEBRACT - FEDERAO BRASILEIRA DE COMUNIDADES TERAPUTICAS; FEDERAO BRASILEIRA
DE COMUNIDADES TERAPUTICAS EVANGLICAS FETEB; FEDERAO NORTE-NORDESTE DE
COMUNIDADES TERAPUTICAS FENNOCT; CRUZ AZUL NO BRASIL. I Encontro das Federaes de
Comunidades Teraputicas. Teresina: FEBRACT, 2011.
FRIEDEMANN, M.L. Effects of ALANON attendance on family perception of inner-city indigents. Am J
Drug Alcohol Abuse, 1996;22(1):123-34.
FRYE, R.V. Therapeutic communities: a therapeutic bridge. J Psychoactive Drugs, 2004;36(2):265-71.
HUBBARD, R.L.; CRADDOCK, S.G.; ANDERSON, J. Overview of 5-year followup outcomes in the drug
abuse treatment outcome studies (DATOS). J Subst Abuse Treat., 2003;25(3):125-34.
JONES, M. A comunidade teraputica. Petrpolis: Vozes; 1972.
KENNARD, B. Comunidade teraputica. In: DE LEON, G. (Org.). A comunidade teraputica: teoria, modelo
e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003. p. 15.
LAFFAYE, C.; McKELLAR, J.D.; ILGEN, M.A.; MOOS, R.H. Predictors of 4-year outcome of community
residential treatment for patients with substance use disorders. Addiction, Apr. 2008;103(4):671-80.
LEES, J.; MANNING, N.; RAWLINGS, B. A culture of enquiry: research evidence and the therapeutic
community. Psychiatr Q., 2004;75(3):279-94.
LENNOX, R.D.; SCOTT-LENNOX, J.A.; HOLDER, H.D. Substance abuse and family illness: evidence from
health care utilization and cost-offset research. J Ment Health Adm., 1992;19(1):83-95.
SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento
96
NHS - NATIONAL TREATMENT AGENCY FOR SUBSTANCE MISUSE. Models of care for the treatment of
drug misusers. London: DH, 2002.
NIDA - NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE. Research Report Series. Therapeutic Community: who
receives treatment in a therapeutic community? Rockville: NIDA, 2002. Acesso em: 19 set. 2010.
RAHM, H.J. O caminho da sobriedade A Fazenda do Senhor Jesus e o amor exigente. So Paulo: Loyola,
2001.
______. Esse terrvel jesuta. So Paulo: Loyola, 2004.
RAY, R. The Oxford connection. Lynns Recovery Site, 1999. Disponvel em: <http://silkworth.net/
aahistory/oxford_group_connection.html>
SACKS, S.; BANKS, S.; McKENDRICK, K.; SACKS, J.Y. Modified therapeutic community for co-occurring
disorders: a summary of four studies. J Subst Abuse Treat., 2008;34(1):112-22.
TIMS, F.M.; JAINCHILL, N.; DE LEON, G. Therapeutic Communities and Treatment Research. In: National
Institute on Drug Abuse NIDA. Therapeutic Communities: Advances in Research and Application.
Rockville: NIDA, 1994.
WARD, K. Is substance abuse treatment providing services to the right population? Subst Use Misuse,
2005;40(3):369-73.
WATSON, J. Maintenance of therapeutic community principles in an age of biopharmacology and
economic restraints. Arch Psychiatr Nurs., 1992;6(3):183-8.
WHITELEY, S. The evolution of the therapeutic community. Psychiatr Q., 2004;75(3):233-48.
WILSON, B. Alcoholics Anonymous comes of age: A brief history of A.A. New York: Alcoholics Anonymous
World Services, 1957.
97