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SISTEMA DE SADE NO BRASIL

INTRODUO
O que so sistemas de sade
Sistemas de sade so construes sociais que tem por objetivo garantir meios adequados para
que os indivduos faam frente a riscos sociais, tais como o de adoecer e necessitar de
assistncia, para os quais, por meios prprios, no teriam condies de prover. Desta forma, os
sistemas de sade tm como compromisso primordial garantir o acesso aos bens e servios
disponveis em cada sociedade para a manuteno e a recuperao da sade dos indivduos.
Os modelos de sistema de sade mais adotados so os institudos pelo Estado caracterizando
duas grandes tipologias: os ocupacionais ou de seguro e os universais ou de seguridade. As
primeiras iniciativas estatais na construo de sistemas de sade remontam ao final do Sculo
XIX na Alemanha. Por iniciativa de Bismark e engendrando um modelo centrado na proteo
aos trabalhadores alemes, financiado com recursos estatais e descontos compulsrios na folha
de salrio, caracterizando o de tipo ocupacional ou seguro social. Seguro, pois tm acesso
apenas os que contribuem. No sculo XX se ampliou um tipo particular de seguro no
exclusivamente ocupacional, os sistemas privados de sade, mas dadas as caractersticas sociais
e as necessidades de financiamento deste tipo de aparato, ele se destina apenas a parcelas
restritas da populao (trabalhadores e camadas medias e alta) convivendo com sistemas
nacionais de sade frequentemente conformando um tipo particular de relao publico/privado
nos sistemas de sade 1.
Mas, geralmente a iniciativa estatal abrange outras reas submetidas a riscos sociais, tal como
classicamente a do envelhecimento e a perda da capacidade laboral, e os sistemas de sade

compem junto aos de previdncia o aparato estatal de proteo social, tendo como
caracterstica a universalizao da cobertura visando garantir segurana para os cidados 2. Esta
conformao do sistema caracteriza o de tipo universal ou seguridade social, no qual todos os
cidados independente de contribuio especifica tem acesso ao sistema, resultando na
desmercantilizaco do acesso a sade.
Mas no Sculo XX, no qual se ampliam os limites da cidadania com a adoo, por vrios
pases, de garantias sociais como Direito que ocorre, principalmente aps a II Grande Guerra, o
desenvolvimento e a consolidao dos sistemas de sade em diversos pases, tal como o ingls
National Health System (NHS) que serviu de inspirao para vrios outros povos. Para esta
consolidao, foi muito importante o excedente econmico proporcionado, segundo
Hobsbawm3, pela Era de Ouro do Capitalismo (1950 a 1973) e tambm a presso poltica
ideolgica resultante da Revoluo de 1917 na ento Unio Sovitica que impeliu governos e
capitalistas a cederem s organizaes de trabalhadores e populao. O resultado da
combinao destes movimentos econmicos e polticos a consolidao , na dcada de 1970,
de um tipo particular de organizao de Estado, o Estado de Bem Estar Social, vigente at hoje
em diversos pases da Europa a despeito da crise que o assola desde a ltima dcada do sculo
passado e das investidas de vrios governos de orientao poltica liberal. Em rpidas palavras,
parte desta crise decorre das enormes modificaes experimentadas pelo setor sade desde
meados da dcada passada em virtude de sua crescente vinculao com a Economia 4. A
Terceira Revoluo Industrial (associao entre altos montantes de capital, a cincia e a
tecnologia) associada s caractersticas da sade nas sociedades modernas contemporneas
(concebida como valor ligado a preservao e manuteno da vida, em condies nunca antes

experimentadas pela humanidade) potencializa a produo no setor sade gerando uma enorme
oferta de bens e servios com absoro continua de inovaes. Dadas estas caractersticas
econmicas do setor sade, esta oferta se traduz em demanda que, pelo volume de
financiamento necessrio, pressiona os sistemas de proteo social alando o Estado e, em
particular, o de Bem Estar Social em elemento central no processo de acumulao no setor, ao
mesmo tempo em que exacerba o processo de mercantilizao na sade5. Este fenmeno gera
profundas implicaes nos sistemas de sade, principalmente nos de carter universalista, bem
como no gasto no setor, hoje uma das principais agendas nacionais de governos de diferentes
orientaes polticas 6, 7.
A cobertura populacional, o acesso e a oferta de bens e servios decorre de fatores polticos (o
tipo de Estado e o grau de organizao social) e econmicos (a insero na economia capitalista
mundial e o grau da riqueza, expresso pelo PIB ou PNB)1 e de alguma forma se expressam nos
modelos de financiamento dos sistemas de sade.

Como so financiados os sistemas de sade


Os sistemas de sade so financiados exclusivamente por recursos pblicos (impostos,
contribuies e renncia fiscal) ou fundos privados (desembolso direto, co-pagamento) e
alternativamente por um mix destas fontes, conformando diversos modelos de financiamento.
Destacamos quatro como os principais meios de financiamento da sade (FIG 1). 1) Modelo
Assitencialista: se caracteriza por mix de recursos pblicos e privados, focado em subsdio
estatal para as camadas de baixa renda. O sistema de sade dos Estados Unidos se aproxima
deste modelo. 2) Modelo Previdencialista: tambm se trata de um mix de recursos pblicos e

privados, mas neste caso focado nos trabalhadores formais por meio de uma espcie de seguro
(contribuio social compulsria). O nosso sistema de sade antes do SUS se enquadra neste
modelo. 3) Modelo universalista unificado se utiliza exclusivamente de recursos pblicos se
caracterizando como de cobertura universal. o modelo predominante no Estado de Bem Estar
Social, tais como o sistema de sade ingls e o dos pases escandinavos. 4) Modelo
universalista diversificado: praticamente incorpora fontes de todos os modelos anteriores, se
constituindo em mix de recursos pblicos e privados, focado nas camadas de baixa renda, nas
mdias e nos trabalhadores formais. O sistema chileno do final da dcada passada serve como
ilustrao deste modelo.

FIG 1
MODELOS DE FINANCIAMENTO DA SAUDE
Parcelas da
Populao

Modelo Assistencialista

Modelo Previndencialista

Modelo Universalista
Unificado

Modelo Universalista
Diversificado

Camadas de baixa
renda

Fontes fiscais

Sem recursos definidos

Fontes fiscais e
contribuies sociais
gerais

Fontes fiscais e
contribuies sociais gerais

Trabalha-dores
formais e camadas
mdias

Pagamento direto pelos


servios

Contribuies sociais sobre


folha de salrios (compulsrias)

Fontes fiscais e
contribuies sociais
gerais

Contribuies sociais sobre


folha de salrios
(compulsrias)

camadas de alta
renda

Pagamento direto pelos


servios

Pagamento direto pelos servios

Fontes fiscais e
contribuies sociais
gerais

Pagamento direto pelos


servios, planos privados
especiais (voluntrio)

Como pode se deduzir da FIG 1 os modelos de financiamento bem como o tipo de fonte fiscal
adotada conformam distintas possibilidades em termos da cobertura populacional e por
decorrncia do acesso ao sistema de sade. Vale destacar que os sistemas de sade
universalistas contam com integral seno expressivo aporte de recursos pblicos no seu
financiamento, sem o que no poderiam prover cobertura para toda a populao.

Quais os componentes dos sistemas de sade


Os sistemas de sade se compem de estruturas com atividades bastante distintas, mas conexas
que podem ser classificadas em dois grandes agrupamentos: as estruturas assistenciais e as
voltadas para a realizao das funes do sistema. As estruturas assistenciais so integradas
pela rede de servios (hospitais, ambulatrios, consultrios, laboratrios clnicos e radiolgicos,
dentre outros) e o pessoal de sade (profissionais e tcnicos com formao especfica em sade
e trabalhadores da sade). Suas principais atividades vinculam-se ao acesso e a produo de
servios de acordo com os parmetros definidos pelo sistema de sade. As estruturas voltadas
para as funes so integradas pelos sistemas de planejamento, informao, controle e
avaliao (no caso brasileiro, as unidades vinculadas a rgos estatais, tais como Ministrio,
Secretarias estaduais e municipais de sade, agencia reguladora, dentre outras). Suas principais
atividades residem na organizao e na regulao do funcionamento do sistema de sade,
destacando-se as medidas para sua racionalizao.

Como funcionam os sistemas de sade


A noo de sistema de sade exige organizao deste aparato, tendo como seu elemento
direcionador a integrao e ou a articulao das unidades. Tal organizao se manifesta em
diferentes graus segundo o tempo de estabelecimento do sistema e as caractersticas polticas e
culturais das sociedades que os engendraram. A organizao implica em diminuio do grau de
entropia intra e inter unidades, acarretando diminuio nos graus de liberdade de instituies,
usurios e profissionais. Deste modo as instituies de sade tem cerceado a liberdade na
escolha do perfil de procedimentos que ir realizar, deciso que ser transferida para a instncia
prpria do sistema que a considerar em relao a cobertura e ao acesso dos usurios e no ao
exclusivo interesse da instituio prestadora. Do mesmo modo o usurio ter algum tipo de
regra para acessar os servios disponveis, obrigando-se a cumprir mecanismos sancionados
socialmente, tais como as identificadas portas de entrada e de sada para ingressar e se
locomover no sistema de sade. Nas atividades cotidianas, os profissionais de sade devero
seguir procedimentos e rotinas adotadas pelas instncias encarregadas no sistema de sade, as
quais os protocolos clnicos representam um exemplo atual. Claro est que a adoo de tais
procedimentos no pode se revestir em ato arbitrrio e tal como ocorre, buscam respaldo em
algum referencial socialmente aceito, como o conhecimento cientfico acumulado para a
abordagem e tratamento de patologias. Mas preciso lembrar que protocolos e normas tratam
das situaes mais freqentes e no de todas as possveis. Desta forma, o profissional sempre
est autorizado a exercer a sua autonomia para promover as adaptaes s situaes especficas

em prol das necessidades dos usurios, devendo apenas prestar conta de seus atos, isto ,
justificar as razes para a adoo de procedimento diverso da norma e por isso responde
eticamente por seus atos. Assim, ao contrario de certas argumentaes, a imposio de graus de
liberdade para a atuao do profissional no implica diretamente em sua autonomia.

A racionalizao do sistema de sade


So vrias as maneiras adotadas pelos sistemas de sade para exercer a funo de racionalizar o
acesso aos servios de sade 8. Contudo, a forma adotada inicialmente pelo NHS ingls se
consagrou e passou a ser referncia no debate sobre o tema. Ela adota trs nveis de ateno e
distribui os servios entre eles. A lgica subjacente a esta racionalizao econmica, mas
tambm bastante operacional ao permitir a hierarquizao da tecnologia material para as aes
de sade em situaes bastante diversas de sua oferta, bem como a distribuio dos eventos a
serem atendidos segundo sua freqncia na populao. Econmica por permitir a otimizao da
utilizao de servios, equipamentos e pessoal capacitado segundo as necessidades dos usurios
e assim obter o melhor rendimento possvel com menor custo financeiro e social. Deste preceito
deriva a noo de complexidade assistencial de cada nvel, isto , garantir a integralidade do
atendimento em cada nvel segundo as necessidades tcnica e cientificamente vigentes no
sistema de sade. Operacional por no fixar a tecnologia mnima necessria a ser incorporada
em cada nvel de ateno e utilizar como critrio principal a prevalncia dos eventos para a
alocao nos nveis de ateno, e assim tal modelo pode ser adotado em sistemas de sade
bastante dspares quanto as ofertas de tecnologia material, de pessoal e o perfil de eventos a
serem atendidos. (FIG 2)

FIG 2
FORMA DE ESTRUTURACAO DO SISTEMA DE SAUDE
Esferas de
Atendimento
Tercirio

Secundrio

Locais de Atendimento
Hospitais Especializados

Hospitais Gerais
Ambulatrios Especializados

Centros de Sade,
UBS e Consultrios

Domicilio

Primrio

So pelo menos trs os elementos implicados na definio dos nveis de ateno: tecnologia
material incorporada (mquinas e equipamentos de diagnstico e teraputica), capacitao de
pessoal (custo social necessrio para formao) e perfil de morbidade da populao alvo. No
entanto deve-se advertir que os arranjos possveis na distribuio destes trs elementos em
sistemas de sade freqentemente no apresentam a mesma regularidade, pois dependem das
caractersticas do sistema em termos dos meios financeiros, materiais e de pessoal disponveis e
das polticas de sade implementadas em cada pas.
Considerada esta advertncia, o nvel primrio aquele que, dada oferta de equipamentos de
um sistema concreto, aloca aqueles com menor grau de incorporao tecnolgica (tais como
eletrocardigrafo, aparelhos bsicos de raios X, sonar e eventualmente ultra-som). A
capacitao de pessoal para este nvel apresenta necessidades de uma formao geral e
abrangente por envolver treinamento em aspectos relacionados sociabilidade no local de
moradia, com nfase na abordagem familiar, porm, a depender de cada pas, relativamente
mais rpida (apenas graduao ou um ou dois anos de residncia nas reas de medicina de
famlia e ou comunidade). Os servios de ateno primria devero estar aparelhados com
equipamentos e pessoal para atender os eventos mais prevalentes na populao alvo, respeitada
as possibilidades de interveno neste nvel de complexidade assistencial. Estima-se que entre
85% a 90% dos casos demandados ateno primria so passveis de serem resolvidos neste
nvel da ateno.
Ao nvel secundrio cabem os equipamentos com grau intermedirio de inovao tecnolgica
(tais como Rx com alguma sofisticao, ecocardiografo, ultra-som, aparelhos para endoscopia)
e a capacitao de pessoal e, em particular dos mdicos, geralmente situa-se em reas

especializadas originrias (clnica, cirurgia, gineco-obstetricia, pediatria) e outras tais como


oftalmologia, psiquiatria que, no caso dos mdicos, necessitam dois a trs anos aps a
graduao para completar a formao. Os servios de ateno secundria devem estar
aparelhados com pessoal e equipamentos para atender as situaes que o nvel primrio no
absorveu, geralmente cursos atpicos ou complicaes dos eventos mais freqentes e outros
mais raros que demandam assistncia compatvel a este nvel.
O nvel tercirio concentra os equipamentos com alta incorporao tecnolgica e, portanto mais
caros (tais como, Ressonncia Magntica, PET Scan) e o pessoal incorporado necessita de
formao especializada mais intensiva, no caso dos mdicos at em reas superespecializadas
(neurocirurgia, cirurgia de mo, nefrologia peditrica, cancerologia, dentre outras) que
demandam de trs a cinco anos aps a graduao para completar a capacitao. O nvel
tercirio deve estar aparelhado para atender situaes que o nvel secundrio no conseguiu
resolver, e eventos mais raros ou aqueles que demandem assistncia deste nvel do sistema.
Desta apresentao depreende-se facilmente que esta concepo de organizao de servios
promove um ordenamento de fluxo de usurios entre os nveis de ateno, constituindo o nvel
primrio o local de primeiro contato com o sistema de sade e de atendimento s necessidades
dos usurios ao longo da vida, ressalvadas as situaes de urgncia e emergncia mdica 9.
Assim assistncia primria compete ordenar o fluxo de usurios nos sistemas de sade, tarefa
das mais complexas se imaginarmos o nmero e a natureza das situaes envolvidas bem como
os requisitos de formao tcnica e os meios operacionais necessrios para identificar
adequadamente o que encaminhar e quando faz-lo

10

. Este sistema de encaminhamento inter

nveis de ateno denomina-se referncia e geralmente se d de modo crescente, isto , do nvel

10

primrio para o secundrio e deste para o tercirio. J o fluxo inverso, isto o retorno do
usurio para um nvel mais abaixo se denomina contra-referncia e pode-se se dar tanto em
ordem imediatamente decrescente ou s vezes do tercirio diretamente ao primrio. A boa
norma recomenda que os encaminhamentos internveis sejam realizados por meio de relatrios
detalhados.
Claro est que, para funcionar, um sistema de sade assim organizado exige adscrio de
clientela (vinculao de clientela a servios, especialmente no nvel primrio) e uma
distribuio homognea dos servios para garantir de modo igualitrio o acesso e atender
adequadamente as necessidades assistenciais dos usurios. Em outros termos, se preceitua a
noo de escala na alocao de servios, ou seja, os servios de ateno primria devem estar
distribudos de modo a que cada um tenha adscrito at 20 000 habitantes; para cada conjunto de
servios de ateno primria deve existir um servio secundrio de referncia (ambulatorial e
hospitalar); e da mesma forma para cada conjunto de servios de ateno secundria deve haver
um hospital especializado de referncia.
Em suma, sistemas de sade so construes sociais geralmente implementadas por Estados
com objetivo de garantir acesso populao dos meios necessrios para manter e recuperar a
sade. So financiados com participao majoritria de fundos pblicos e possuem rede
assistencial para realizao de aes individuais e coletivas. Os servios geralmente se
organizam por nveis de ateno (primrio, secundrio e tercirio) com o objetivo de promover
a racionalizao e o acesso dos usurios. Os pases que efetivam os direitos sociais no cotidiano
da populao possuem sistemas de sade universais e igualitrios.

11

O SISTEMA DE SADE NO BRASIL


A primeira iniciativa do Estado brasileiro na construo do poderia se aproximar da noo de
proteo social, data de 1923 com a edio da Lei Eloi Chaves e a criao das
Caixas de Penso e Aposentadoria que tambm garantiam a assistncia mdica aos
contribuintes

. Da dcada de 1920 at o final de 1980, o que pode ser reconhecido como

sistema de sade se pautava majoritariamente pela noo de seguro social (garantia de acesso
apenas a quem contribui) e se caracterizava por uma mirade de instituies pblicas e algumas
privadas, sem manter nenhuma articulao entre si. Neste perodo, a assistncia mdica se
vinculava Previdncia Social e as aes coletivas de sade eram de responsabilidade do
Ministrio da Sade. Paralelamente, desde a dcada de 1940 foram institudas as primeiras
modalidades de assistncia mdica suplementar, inicialmente dirigidas aos funcionrios
pblicos da unio e de alguns Estados. Contudo, a primeira empresa de medicina de grupo
brasileira surge em 1957, para prestar servios a Volkswagen que inaugurava a sua fabrica em
S. Bernardo do Campo. Este arremedo de sistema imperou no Brasil durante 65 anos, voltado
populao urbana, mais especificamente, para os trabalhadores formais e parcelas do
funcionalismo pblico federal e de alguns estados, como S. Paulo.

Suas bases de

financiamento eram as contribuies compulsrias sobre as folhas de salrio. Aos demais


brasileiros, a maior parte da populao, estava reservada a assistncia mdica privada, por meio
das santas casas ou a estatal realizada pelas poucas instituies pblicas de sade existentes,
geralmente vinculadas ao governo federal e ao de estados e municpios mais ricos.
A promulgao da Constituio Federal de 1988 veio romper com esta situao, ao menos no
plano do iderio. A adoo do conceito de seguridade social e a criao do sistema nico de

12

sade representam uma grande inflexo na poltica de sade no Brasil. tambm esta mesma
carta que legitima a atuao do setor privado de sade que se arregimenta no sistema supletivo
de assistncia mdica 11 .
Disto decorre que o sistema de sade brasileiro constitudo por pelo menos dois subsistemas:
um governamental, o Sistema nico de Sade (SUS) e outro privado, o Sistema Supletivo de
Assistncia Mdica (SSAM). Da perspectiva operacional h vrios pontos de contatos entre
eles12, principalmente em relao aos profissionais de sade13 e alguns servios assistenciais,
mas em termos da possibilidade do acesso da populao h uma inespurgavel barreira, espcie
de muro intransponvel para a maior parte da populao, justamente a parcela relativamente
mais necessitada. Como ser argumentado a seguir, no a existncia de um segmento pblico
e outro privado no sistema de sade, mas sim o tipo de relao estabelecida entre eles que se
constitui em enorme empecilho para a efetivao de um sistema universal de sade no
cotidiano da populao, tal como preconizado pela Constituio.

O Sistema nico de Sade


As principais noes e os fundamentos do SUS so concebidos pelo Movimento da Reforma
Sanitria Brasileira2 e sero sancionados pela VIII Conferncia Nacional de Sade3 realizada
em 1986. No ano seguinte, o Relatrio Final da VIII influenciar os trabalhos da Comisso de
Sade da Assemblia Nacional Constituinte14,15.
O SUS criado com a promulgao da Constituio em setembro de 1988, aliando-se a melhor
tradio de proteo social ao consagrar a sade como direito de todos e dever do Estado.
Nestes termos, representa um enorme desafio, qual seja a construo de um sistema de sade

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universal em um Pas da periferia do capitalismo com as caractersticas do Brasil, isto , grande


extenso territorial, populoso, com carncia de recursos financeiros, marcado por grande
heterogeneidade regional, desigualdade e excluso social 16 . Dificuldade adicional significativa
representada pelo modelo federativo brasileiro praticamente singular no planeta, em que
5.570 municpios so entes federados, alem de engendrarem mecanismos de competio entre
si

17

. Tal dispositivo torna muito complexa a estruturao de um verdadeiro sistema no setor

sade

18

, devido autonomia e as salvaguardas legais e constitucionais prprias dos arranjos

federativos, aqui estendidas aos municpios. Em outras palavras, pelo menos formalmente no
h hierarquia entre as esferas de governo no sistema de sade e assim as instncias gestoras
devem se articular horizontalmente sem haver precedncia da Unio sobre os Estados e destes
sobre os Municpios. Contudo, na prtica em diversas situaes esta precedncia se faz exercer
principalmente pelo grau de dependncia de estados e municpios dos recursos federais.
Constitui princpios do SUS, a universalidade no acesso, a igualdade no tratamento e a
eqidade na distribuio dos recursos, esta como instrumento de aprimoramento da igualdade
entre os cidados. Suas diretrizes so compostas pela descentralizao (transferncia de
servios da esfera federal para a estadual e destes para a municipal), pelo atendimento integral
(atividades assistenciais e preventivas) e pela participao da comunidade (por meio das
conferncias e conselhos de sade), esta consagrada em nosso meio como controle social

11

(BRASIL, 2004). Apesar de o SUS se pretender universal, apenas 75% da populao depende
exclusivamente dele, pois os outros 25% so tambm cobertos pelo SSAM.
O financiamento do SUS12 conta com recursos das trs esferas de governo, portanto supe
solidariedade dos entes federados19. Na Unio com recursos do oramento da seguridade social

14

e nos Estados e Municpios recursos prprios (impostos estaduais e municipais) e as


transferncias da Unio principalmente as referentes aos Fundos de Participaes dos Estados
(FPE) e aos dos Municpios (FPM)4. Por determinao de Lei Complementar, cada esfera de
governo est obrigada a destinar um percentual de recursos mnimos para o financiamento das
aes e servios do SUS, sendo nos estados 12% da arrecadao prpria mais as transferncias
do FPE, nos municpios 15% da arrecadao prpria mais as transferncias do FPM e na Unio
a correo se d pela variao do Produto Interno Bruto (PIB) do ano anterior. Considerando-se
que o montante de recursos para o financiamento conta a participao majoritria da Unio
(cerca de 55%), o SUS exige um sistema de transferncias entre as esferas de governo,
consubstanciado pelos Fundos de Sade (Nacional, Estadual e Municipal), espcies de contas
que vinculam os recursos disponveis ao setor de modo a dificultar sua aplicao em outras
reas da administrao12 .
A gesto do SUS se funda no comando nico em cada esfera de governo, isto , na Unio o
comando do Ministrio da Sade, nos Estados das Secretarias Estaduais de Sade e nos
Municpios das Secretarias ou Departamentos Municipais de Sade. Os Estados e Municpios
devem solicitar habilitao em uma das modalidades de gesto, no caso dos municpios a Plena
do Sistema ou a Plena da Ateno Bsica5. Combinada diretriz da descentralizao, este
dispositivo possibilita, principalmente aos Municpios, os meios necessrios para a efetivao
de planos de ao adaptados s necessidades locais e ou regionais. Na atualidade, o Pacto pela
Sade6 o instrumento direcionador, no qual diversas aes de sade so estipuladas
consensualmente e que por meio de compromissos especficos da Unio, dos estados e dos
municpios devero ser efetivadas pelo SUS em prazos definidos

20

. No que tange

15

remunerao, os prestadores sejam pblicos ou privados so tratados da mesma forma, isto ,


remunerados por produo de servios, procedimento este que induz o subsdio oferta de
servios nem sempre de acordo com as necessidades assistenciais e ou os preceitos tcnicos.
Mais recentemente, tem sido introduzidos em setores especficos, mecanismos de remunerao
por compromisso assistencial, tal como os contratos assinados pelo SUS com hospitais
universitrio e de ensino.
A matriz gerencial do SUS interessante por permitir a coexistncia do nvel tcnico e poltico
com mecanismos de participao direta. Ela constituda por trs instncias: instituio
gestora, comisso interinstitucional e os colegiados participativos (FIG 3). As instituies
gestoras deveriam ser os organismos encarregados de apresentar as solues tcnicas para a
efetivao das polticas de sade, alm de exercer as atividades de gesto, planejamento,
controle e avaliao do sistema em seu mbito de competncia. As comisses intergestores so
os espaos em que as esferas de governo realizam os pactos para a operacionalizao do
sistema, ou seja, representam um arranjo para enfrentar as dificuldades advindas do modelo
federativo. Composta por representantes do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de
Secretrios Nacionais de Sade (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (CONASEMS) deliberam sobre assunto tcnicos e polticos diversos, tais como a
definio dos tetos financeiros de repasse para cada Estado e a habilitao de estados e
municpios nas Modalidades de Gesto 19.
Os colegiados participativos deveriam ser a instncia privilegiada para o exerccio da
participao direta dos segmentos sociais interessados no SUS. Representados pelos Conselhos
de Sade, instituies deliberativas tripartites (gestores e prestadores privados do SUS;

16

trabalhadores e usurios) e paritrias (os usurios devem compor pelo menos 50% do total de
conselheiros, sendo a outra metade distribuda igualmente entre trabalhadores e
gestores/prestadores), tm como atribuies em sua esfera de abrangncia definir as diretrizes
das polticas de sade e fiscalizar as aes dos gestores, inclusive nos aspectos financeiros 19 .

FIGURA 3

Matriz de gesto do SUS

Gestor

Comisso
Intergestores

Colegiados
Participativos

Nacional

Ministrio da
Sade

Comisso
Tripartite

Conselho Nacional
Conf. Nac. de Sade

Estadual

Secretarias
Estaduais

Comisso
Bipartite

Conselho Estadual
Conf. Estad. de Sade

Municipal

Secretarias
Municipais

Conselho Municipal
Conf. Mun. de Sade

A assistncia do SUS composta por diversos tipos de servios, integrados em duas redes: a
prpria e a contratada (FIG 4). Com a efetiva implementao da descentralizao a partir de
1993, a rede federal se tornou bem diminuta, se restringindo a alguns servios de referncia
nacional, tais como os da Fundao Sarah e o Instituto Nacional do Cncer (INCA). A Rede

17

Estadual bastante diversificada em relao composio de servios, mas geralmente


constituda por Hospitais tercirios de referncia regional, alguns secundrios e por
ambulatrios de especialidades. J a rede municipal, ainda que tambm diversificada,
principalmente segundo o porte dos municpios, apresenta uma maior regularidade pela
presena de Unidades Bsicas de Sade e ou Centros de Sade, complementados por hospitais
secundrios. Considerados os servios por nvel de ateno, pode-se dizer que, no geral, a
esfera nacional se concentra no nvel tercirio, a estadual nos nveis tercirio e secundrio e a
municipal nos nveis primrios e secundrios.
A rede contratada composta em sua maior parte por servios dos nveis secundrios
(geralmente hospitais) e alguns tercirios (principalmente na rea de imagem e de dilise), com
predominncia dos de natureza no lucrativa. A rede no lucrativa tem nas santas casas com
incorporao de equipamentos de baixa e mdia complexidade o seu maior segmento o que
representa significativa dependncia destes estabelecimentos da remunerao do SUS. Porm,
este segmento recebe vrios subsdios estatais, tais como no recolhimento da contribuio
patronal devida ao INSS e desonerao de impostos, por exercerem filantropia e ou por se
revestirem de interesse pblico. O segmento lucrativo numericamente menor, geralmente se
concentra nas cidades de mdio porte para diante. No raramente, a rede contratada do SUS
tambm presta servios ao SSAM, por meio das operadoras de planos de sade, revelando a
porosidade dos sistemas em relao aos prestadores de servio 21 .
preciso destacar que, de maneira geral, a rede de servios do SUS completamente
insuficiente frente demanda o que dificulta sobremaneira o acesso ao sistema para a utilizao
de vrios de seus servios

22

. Esta situao no se distribui homogeneamente por todo o

18

sistema, sendo diferente segundo a regio do pas e a capacidade instalada de servios, com
vantagem relativa para as reas economicamente mais desenvolvidas16.
Para cumprir todas suas atribuies constitucionais, alm da rede de servios assistenciais o
SUS conta com diversos organismos espalhados pelas instituies nas trs esferas de gesto, os
rgos de vigilncia epidemiolgica (controle das doenas de interesse para a sade pblica)
bem como os de planejamento, gesto, controle e avaliao de servios. Vale destacar que o
SUS se vale tambm de uma vasta rede estatal de servios de processamento de sangue e
hemoderivados (os Hemocentros), unidades de fabricao de medicamentos (Laboratrios
Pblicos) e de vacinas e imunobiolgicos (dentre eles o Instituto Butantan e Farmanguinhos).
Quando das internaes o SUS garante todos os procedimentos disponveis bem como a
dispensao de medicamentos, situao bem diversa do atendimento ambulatorial na qual nem
sempre os medicamentos esto garantidos. Neste sentido, tem crescido em grande velocidade a
busca do Poder Judicirio para garantir o acesso aos meios para tratamento, especialmente em
relao a medicamentos de alto custo, isto , aqueles mais recentes que apresentam grande
sofisticao tecnolgica, tais como os retrovirais e os imunobiolgicos.

FIG 4
QUADRO SINTESE DO SISTEMA DE SAUDE NO BRASIL
Sistema Supletivo de
Assistncia Mdica - SSAM

Sistema nico
de Sade
SUS

MODALIDADES
Lucrativas: planos de sade; seguro-sade; planos odontolgicos;
No lucrativas: coop. mdica; coop. Odontologia;auto-gesto; planos
de filantrpicas.
Rede Prpria

Federal (diminuta)
Estadual
Municipal

Rede Prpria

Rede

Segmento Lucrativo

Rede Credenciada ou

Plano de Sade
Cooperativa Mdica
Auto-gesto
Plano de Sade19
Cooperativa Mdica

O Sistema Supletivo de Assistncia Mdica


Suas origens datam dos anos 1940 por iniciativa estatal com a criao das caixas e assistncia e
congneres nas empresas estatais (como a CASSI, no Banco do Brasil) e dos grandes sistemas
de previdncia fechada destinados ao funcionalismo pblico e que proviam servios de sade,
tais como o Hospital dos Servidores Pblicos (HSPE) no Rio de Janeiro e o Instituto de
Assistncia Mdica do Servidor Pblico Estadual (IAMSPE) em S. Paulo

21

. A primeira

empresa privada criada no ano de 1957, em S. Paulo, Estado que at o presente detm o maior

20

nmero delas. A grande expanso do setor ocorre na dcada de 1980, concomitante ao


desenvolvimento industrial e econmico do Pas e a consolidao do empresariamento da sade
se d nos anos 1990.
A Constituio Federal de 1988 prev que a assistncia sade seja livre iniciativa privada
(mas veda a participao de empresas ou capitais estrangeiros) e contempla a possibilidade de
suas instituies de participar de forma complementar ao SUS. Entretanto, a regulamentao do
setor pelo Estado s ir ocorrer em 1998 com a Lei 9656 que o obriga a prover cobertura
mnima de procedimentos nos planos a serem comercializados e d outras providncias para
proteger os consumidores. Em 2000, o aparato jurdico-legal para a regulao do setor se
completa com a Lei 9961 que cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) vinculada
ao Ministrio da Sade, tendo entre sua misso promover a defesa do interesse pblico na
assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais e contribuir para o
desenvolvimento das aes de sade no Pas. A despeito do avano representado pela
regulamentao, cabe apontar que ela privilegia exclusivamente a perspectiva dos
consumidores e ao desconsiderar a existncia do SUS se coloca frontalmente contra a tradio
dos sistemas de bem estar social que inspiraram a seo sade da Constituio. O SSAM cobre
atualmente cerca de 25% da populao brasileira, fato que o coloca realmente como
suplementar e no complementar ao SUS, como previsto na Carta Magna. Em vrios aspectos
esta situao se repete, ou seja, a realidade concreta se confronta com o iderio do sistema de
sade como estabelecido em seu arcabouo jurdico-legal. Ademais disto, em nome da
universalidade, no raramente os usurios do SSAM utilizam o SUS em alguns procedimentos
de alta complexidade e no atendimento de emergncia. Esta faceta da relao pblico/privado

21

promove um subsdio no desprezvel ao funcionamento do setor que de outro modo teria que
investir neste tipo de servio de maior custo para poder comercializar os planos de sade. Em
outras palavras, parte da alta complexidade socializada via SUS de modo a favorecer as
estratgias comerciais das operadoras privadas.
O SSAM se organiza em vrias modalidades de natureza diversa, sendo as principais dentre as
lucrativas os planos de sade, seguro sade e os planos odontolgicos e dentre as no
lucrativas, a auto-gesto, as cooperativas mdicas, as cooperativas odontolgicas e os planos de
entidades filantrpicas (FIG 4). Todas estas modalidades so formas socializadas de iniciativa
privada para se fazer frente aos riscos em sade, principalmente o de adoecer e necessitar de
assistncia mdica, sem as quais, por seus prprios meios, os indivduos no teriam condies
de arcar com os gastos. Portanto, contrariamente ao SUS, o objetivo do SSAM o lucro
(modalidades lucrativas) ou a auto-organizao para prestao de assistncia mdica
(modalidades no lucrativas). No entanto, cabe advertir que esta diviso mais formal do que
real, uma vez que nas relaes concretas operacionais, mesmo no segmento no lucrativo
predominam arranjos e procedimentos tpicos do modelo lucrativo.
O financiamento do SSAM se d por meio de dois mecanismos: desembolso direto (pagamento
com recursos prprios pelo adquirente do plano) ou atravs de renuncia fiscal, na qual h
abatimento do imposto devido para pessoa fsica (integral) e jurdica (95%). O montante
financeiro exato desta renncia difcil de ser alcanado, principalmente devido profuso de
medidas que regulamentam esta prtica e da sua contabilidade pelos rgos arrecadadores.
Contudo, estima-se que este mecanismo no seja desprazvel para a atividade do setor, dado o
insucesso de algumas iniciativas dos rgos da arrecadao pblica para diminuir o percentual

22

de abatimento. Nas vrias modalidades, os planos comercializados so de dois tipos:


individuais ou familiares e coletivos, estes geralmente so vinculados empresas ou a
associaes profissionais. Os individuais so custeados por desembolso direto e na atualidade
representam apenas 20% entre os planos comercializados, enquanto que os coletivos
representam 80% do mercado 23, sendo que os empresariais so custeados integralmente pelas
empresas ou com participao dos empregados (co-pagamento de algum percentual) e os
associativos em seu valor rateados entre os participantes.
O modelo de gesto do SSAM bastante diversificado, segundo o tipo de modalidade
(medicina de grupo ou seguro sade), o porte da operadora (pequeno, mdio e grande) a
abrangncia territorial (local, regional ou nacional). No entanto, excluindo-se o seguro sade
(pelas peculiaridades do setor securitrio) se pode identificar um ncleo comum na gesto das
diferentes modalidades, integrado principalmente pela remunerao por tabelas de
procedimentos e a necessidade de autorizao para procedimentos diagnsticos e teraputicos e
o pagamento por procedimento realizado ou pacote deles. Disto resulta um modelo de gesto
que permite a operadora, exercer enorme poder na fixao dos preos dos produtores, prever e
controlar gastos e tal como o SUS subsidia a oferta de servios. Uma marca profunda da gesto
do SSAM a prevalncia da lgica financeira na operao dos planos, ou seja, o setor
financeiro quem imprime a racionalidade para o funcionamento da operadora.
A assistncia do SSAM realizada por meio de rede prpria e rede credenciada ou contratada.
Constitui exceo a modalidade de seguro sade que por integrar o setor securitrio no possui
servios prprios ou contratados, se atendo a comercializar um seguro e no propriamente um
plano de sade, ainda que este seguro deva abranger a cobertura mnima definida na Lei.

23

A rede prpria em regra menor que a contratada e geralmente se resume a ambulatrios e


hospitais secundrios. A rede credenciada ou contratada diversificada e, no geral, abrange um
grande nmero de estabelecimentos, a maioria deles sem contrato formal com a operadora, que
disponibilizam suas instalaes e servios, recebendo apenas quando realizam o procedimento
autorizado. Esta rede integrada por consultrios, servios de diagnstico e teraputica e
hospitais de mdia e alta complexidade assistencial. Estes ltimos, freqentemente so de
natureza filantrpica, se constituindo em referncia nacional na incorporao de tecnologia de
ponta, alguns so plos do que h de melhor na cultura mdica brasileira e dependem para o
seu financiamento da relao com as operadoras de planos de sade e do seguro sade. No
entanto, a esmagadora maioria deles no presta servios ao SUS e quando o fazem esta se
comporta como atividade marginal com objetivo nico de garantir o estatuto da filantropia.
Esta rede relativamente grande em relao demanda e o arranjo operacional implementado
tornam bastante facilitado o acesso aos servios, ao contrrio do que ocorre no SUS.
O SSAM garante o tratamento integral inclusive medicamentos apenas quando da internao ou
nos procedimentos realizados em ambulatrios. Fora destas situaes, a dispensao dos
medicamentos prescritos de responsabilidade individual dos usurios que muitas vezes os
retiram gratuitamente nos postos e farmcias do SUS ou tambm por meio do Judicirio que
obriga o poder pblico a fornec-los.
Consideraes sobre o sistema de sade brasileiro
Apesar de suas particularidades os dois subsistemas apresentam muitas semelhanas nos
parmetros de gesto e na forma de funcionamento. No tocante gesto ambos subsidiam a
oferta de servios, remunerando os prestadores por produo e incentivando a gerao de

24

procedimentos desnecessrios. As estruturas dos sistemas de informao so voltadas para a


remunerao dos prestadores e s recentemente em alguns programas e projetos,
principalmente do SUS, tambm se direcionam para fornecer elementos para o gerenciamento
do cuidado sade. Quanto qualidade dos servios prestados, na mdia dos prestadores, no
h elementos slidos que demonstrem a vantagem de um sobre o outro, encontrando-se
servios com baixa e alta qualidade em ambos os subsistemas. Portanto, o principal elemento
que os diferencia o acesso aos servios, em que no SSAM este acesso bastante facilitado e
quase garantido (mas h excees que geram demandas ao Judicirio) e no SUS dependem da
disponibilidade do momento, ainda que as necessidades de sade e recomendaes tcnicas
delas decorrentes nem sempre sejam passveis de serem programadas para coincidirem com as
disponibilidades do sistema. Outro diferencial entre os dois sistemas diz respeito aos estratos
populacionais que os acessam. Enquanto o SSAM atende os segmentos populacionais
vinculados produtivamente ao Brasil da globalizao (setores de ponta na produo industrial,
capital financeiro, entre outros), portanto relativamente mais aquinhoados social e
economicamente, ao SUS compete aqueles vinculados ao Brasil profundo, representados por
uma massa de trabalhadores dos setores produtivos no globalizados, alm dos pobres que
24

compem 48% da populao (pobreza relativa adaptada ao Brasil) .


O compartilhamento de alguns servios assistenciais e de profissionais pode sugerir uma viso
civilizatria na utilizao dos recursos sociais em benefcio de todos os brasileiros, impresso
logo desfeita pelo cerceamento absoluto aos usurios do SUS dos recursos do SSAM. Assim,
no raramente nos grandes centros, h brasileiros necessitados de assistncia mdica, at
mesmo para atendimento aos partos, sem encontr-la no SUS, enquanto elas existem nos

25

servios vinculados ao SSAM, mas bloqueadas para a maioria da populao. O significado


disto o de que no h nenhuma forma ou mecanismo previsto para a utilizao virtuosa dos
recursos socais disponvel no sistema de sade e este fato socialmente aceito entre ns como
sendo natural. Ao examinarmos as formas de financiamento dos subsistemas, este cerceamento
torna-se muito mais abjeto. Rememorando, o SUS integralmente financiado com recursos
pblicos enquanto que parcela significativa do SSAM tambm o por meio da renncia fiscal,
isto , neste caso pela desonerao fiscal concedida pelo Estado que deixa de arrecadar o que
lhe seria devido pelo contribuinte. Assim, pode-se considerar que o financiamento de ambos os
sistemas se apia em recursos pblicos, enquanto que a apropriao dos servios disponveis se
revela bastante desigual, beneficiando aqueles melhor aquinhoados social e economicamente.
Alm de descaso social, isto representa um disfarado mecanismo de aparthaid a marcar o
sistema de sade em pleno sculo XXI, num Pas que tem na desigualdade o seu grande desafio
social para a sua consolidao como Nao moderna e civilizada.
A breve apreciao do sistema de sade luz dos princpios presentes na Constituio a
significar o compromisso do Estado com a sociedade, quando confrontados com a sua
efetivao no cotidiano da populao, nos releva um quadro de complexidade e indefinio a
lembrar a situao de um copo ocupado em sua metade. A depender da perspectiva do analista
ele est meio cheio ou meio vazio. Procuraremos contemplar as duas perspectivas.
Inicialmente preciso considerar a relativa jovialidade deste novo sistema de sade brasileiro
frente aos desafios de natureza diversa a serem enfrentados. Ele conta com apenas 20 anos
desde sua criao e alm das situaes especficas do setor sade, cuja face mais complicada
a enorme penetrao da lgica empresarial e mercantil no setor, convive tambm com um

26

Estado que apresenta uma trajetria de ao que mais reproduz do que minimiza as
desigualdades sociais. Ademais disto, a sociedade brasileira de certa forma aceita e naturaliza
esta ao estatal, principalmente quando dirigida aos setores com pior condio econmica e
social. Assim, a despeito dos avanos na ampliao da cobertura populacional o acesso
universal e igualitrio s aes e servios de sade ainda tem um longo caminho para se
efetivar enquanto tal. Dadas as suas caractersticas, note-se que no SSAM a igualdade no
encontra sequer terreno para prosperar, na medida em que h grande diferenciao entre tipos
de planos oferecidos para a comercializao, propiciando justamente uma situao inversa, isto
a desigualdade como fator constitutivo para seu pleno funcionamento.
Quanto ao SUS, tomado freqentemente como sinnimo do sistema de sade brasileiro sem,
contudo dispor das condies e dos meios disponveis para tal, especificamente em relao s
suas diretrizes

25

, as que mais se efetivaram foram a descentralizao e a participao da

comunidade . A descentralizao, implementada a partir de 1993 (com a edio da NOB


01/937) a mais notvel das diretrizes ao promover a transferncia de servios e ao propiciar
mecanismos para a adequao local e regional das polticas de sade, mesmo se considerando
as inmeras dificuldades decorrentes do modelo de federalismo e o tipo de relao poltica
vigente entre as esferas de governo. A participao da comunidade se materializa na criao de
Conselhos de Sade em todos os Estados e em mais de 90% dos municpios brasileiros, a
despeito deles serem implementados por exigncia para o repasse de recursos federais e de
muitos serem submetidos aos interesses do Poder Executivo local. No entanto, em muitas
situaes representam a democratizao de informaes e a experincia social da participao
direta nas aes do Estado. J o atendimento integral se manifesta com enormes diferenas

27

pelas as regies brasileiras e internamente a elas, em regra com melhor desempenho nas regies
com maior desenvolvimento econmico. No entanto, ocorreu um enorme avano em relao
ateno primria em todas as regies do Pas, principalmente naquelas com piores indicadores
sociais e econmicos.
Em sntese no exagero reconhecer que os principais pontos positivos no desempenho do
sistema de sade so a melhoria da cobertura principalmente na ateno primria e na terciria
26

. Sobra como desafios a melhoria da gesto, do acesso e da qualidade dos servios prestados.

Os encaminhamentos necessrios para o sistema de sade no so medidas fceis e nem de


aplicao no curto prazo. Demanda do Estado a elaborao de um projeto para o setor sade a
ser discutido com todos os setores interessados, a ser implementado por vrios governos.
Em linhas gerais tal projeto dever tratar da aproximao entre os dois subsistemas, de modo a
tornar o sistema de sade virtuoso socialmente, isto , combatendo o aparthaid social hoje
instalado. Para isto, ser necessrio desmercantilizar o acesso sade, aumentando o
investimento pblico direto e indireto na qualificao da rede assistencial e incentivar formas
no mercantis de produo privada de servios de sade, dentre outras as cooperativas, a
filantropia, o trabalho profissional individual e ao mesmo tempo incrementar a participao do
Estado como o maior comprador de servios.
Eis algumas das possibilidades para se efetivar, no cotidiano da cidadania, os preceitos
expressos na Constituio Federal, especialmente a sade como direito, e desta forma
introduzir o Pas no grupo das naes promotoras de uma grande conquista do Sculo XX que
so os direitos sociais.

28

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29

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segundo a PNAD 2003. Cincia e Sade Coletiva. 2006;(11) 4: 951-966.
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27-Sandroni, Paulo: Dicionrio de Economia do sculo XXI. Rio de Janeiro: Record, 2005.

Segundo Sandroni 26 o PIB Produto Interno Bruto - valor de bens e servios produzidos no pas

utilizado como indicador da atividade econmica de um pas.

30

PNB Produto Nacional Bruto - valor de bens e servios produzidos com recursos do pas,
empregados dentro ou fora do territrio nacional (inclui o resultado de empresas no exterior e
desconta os investimentos de capital estrangeiro no territrio nacional).
2
Movimento da Reforma Sanitria Brasileira Mobilizao ideolgica surgida no interior da
escola medica junto aos Departamentos de Medicina Preventiva e ou Social no inicio da dcada
de 1970 que se expande para movimentos sociais, especialmente os de profissionais de sade e
populares de luta por melhoria nas condies de sade. Seu principal iderio pela construo
de um sistema universal de sade no pais e, contrrio ao regime militar ento vigente, propugna
o retorno ao regime democrtico. Este movimento ganha corpo na dcada de 1980 com a
conquista, pelo partido de oposio (Movimento Democrtico Brasileiro MDB) de algumas
prefeituras de municpios de mdio e grande porte. Por meio de varias de suas lideranas
acadmicas e polticas, teve grande protagonismo na organizao e no desenvolvimento da VIII
Conferencia Nacional de Sade realizada em 1986, cujo relatrio ira influenciar o tema da
sade na Assemblia Nacional Constituinte instalada no ano seguinte.
3
Realizada em 1986 a primeira Conferncia a contar com a participao de cerca de quatro
mil delegados, representando no apenas os quadros tcnicos, mas segmentos da populao
usuria, com destaque para as representaes sindicais e de movimentos populares de sade.
4
Fundos de Participao dos Estados e Municpios Transferncia constitucional realizada
pela Unio aos Estados e Municpios. composta principalmente por receitas obtidas com o
Imposto de Renda e Imposto sobre Produtos Industrializados.
5
Modalidades de Gesto Plena e a bsica do Sistema: modalidades de gesto criadas para
operarem a descentralizao da sade, habilitam o municpio para fins de repasse de recursos
financeiros e prevem as responsabilidades a serem assumidas para operacionalizao do
sistema no mbito municipal. A Gesto Plena implica no repasse de forma regular e automtica
de todos os recursos financeiros de origem federal para o custeio do atendimento bsico de
sade (componentes fixo e varivel do Piso da Ateno Bsica) e os recursos da assistncia
especializada (componentes da media e alta complexidade) ambulatorial e hospitalar. A Gesto
Bsica implica apenas no repasse dos recursos financeiros de origem federal, direcionados a
ateno bsica, ficando para a Secretaria Estadual o recebimento dos recursos da assistncia
especializada ambulatorial e hospitalar correspondente ao municpio, a qual deve gerir (realizar
contratos e pagamentos aos prestadores e o acompanhamento e a avaliao dos servios).
6
Pacto pela Sade: estabelecido a partir de 2006, por iniciativa do Ministrio da Sade em
consonncia com o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade e o Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade e composto pelo Pacto de Gesto, o Pacto pela
Vida e o Pacto em Defesa do SUS e objetiva substituir as NOBs e as NOAS (Norma de
Organizao da Assistncia a Sade) como instrumento para induzir polticas e operar o
sistema de sade. O Pacto de Gesto estabelece um conjunto de diretrizes para a gesto do
sistema de sade, abrangendo a descentralizao, a regionalizao, o financiamento, o
planejamento, a programao pactuada e integrada (PPI), a regulao, a participao e controle
social, a gesto do trabalho e a educao na sade. O Pacto pela vida identifica um conjunto de
indicadores que traduzem prioridades assistenciais do sistema com a inteno de provocar
impacto positivo sobre a situao de sade. Abrange a sade do idoso, o controle do cncer do

31

colo do tero e da mama, reduo nos ndices de mortalidade infantil e materna, resposta as
doenas emergentes e endmicas (com nfase na dengue, tuberculose, hansenase, malaria e
influenza), atividades de promoo da sade, fortalecimento da ateno bsica. O Pacto em
Defesa do SUS busca desenvolver um conjunto de aes voltadas para reafirmar e defender a
sade como direito da cidadania, a universalizao do sistema e a seu adequado financiamento
por meio de articulaes com movimentos sociais que lutam pela sade e cidadania e a defesa
dos direitos dos usurios.
7
NOB 01/93: As NOBs so instrumentos burocrtico administrativos utilizado pelo Ministrio
da Sade a partir da dcada de 1990 para induzir polticas e operar o sistema de sade. A partir
de 1993 as NOBs passaram a ser submetidas a Comisso Intergestores Tripartite (composta por
representantes do Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretrios de Sade e Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade). A NOBs 01/93 a primeira a tratar da
descentralizao do sistema de sade, institui as Comisses Intergestores Tripartite e Bipartite
(com representantes das Secretarias Estaduais de Sade e do Conselho Estadual de Secretrios
Municipais de Sade, atua no mbito estadual), as modalidades de gesto (incipiente, parcial e
semi-plena) e a transferncia de recursos fundo a fundo (do Fundo Nacional para os Estaduais e
Municipais). A NOB 01/1996, implementada a partir de 1998, a substitui, reformulando as
modalidades de gesto (bsica e plena do sistema), introduzindo o Piso da Ateno Bsica
(PAB) e recompondo o papel dos estados na descentralizao da sade. A partir de 2000 as
Normas para a Organizao da Ateno a Sade (NOAS) substituem as NOBs, introduzindo
diretrizes para a organizao do sistema de sade em mbito regional.

32