Jornal Vascular Brasileiro

Print version ISSN 1677-5449

J. vasc. bras. vol.10 no.4 supl.2 Porto Alegre 2011

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http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492011000600001

Ateno integral ao portador de p diabtico

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Jackson Silveira CaiafaI; Aldemar Araujo CastroII; Ccero FidelisIII;

Vanessa Prado SantosIV; Erasmo Simo da SilvaV; Cid J. Sitrngulo
Jr.VI
I Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira

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de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), Membro Titular do CBC e da

Cited by SciELO
SBACV, Cirurgio vascular do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital Federal
dos Servidores do Estado e do Hospital Municipal Miguel Couto, no Rio de
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Janeiro
II Mdico (Cirurgio Vascular), Mestrado em Cirurgia Vascular pela
Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, Lattes:
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III Professor Auxiliar da Fac. de Medicina da Univ. Federal da Bahia, Ttulo de
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Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela SBACV, Responsvel pelo
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Ambulatrio de P Diabtico do Centro de Referencia em Diabetes da Sec. de
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Sade do Estado da Bahia
IV Mestre e Doutora pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
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So Paulo; Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da
Bahia
V Livre-Docente da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da
Faculdade de Medicina da USP
VI Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo

RESUMO
So apresentadas, nessa separata, as principais orientaes sobre a ateno s complicaes do p diabtico. A
neuropatia, com suas diversas apresentaes que acometem os membros inferiores dos diabticos, as leses da
doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP), as mltiplas apresentaes da infeco do p diabtico, e,
principalmente, os cuidados preventivos que possam impedir o estabelecimento ou a evoluo dessas complicaes
so tratados de forma sistemtica e simplificada, visando a ateno integral desses doentes. Especial cuidado
dado s orientaes diferenciadas para os diversos nveis de ateno nos servios pblicos de sade, porta de
entrada virtual de 80% dos infelizes portadores dessa complicao. So aqui apresentados modelos de ateno e
sugeridos protocolos que podem contribuir para a efetiva reduo do nmero de amputaes, internaes e bitos
de diabticos com complicaes nos membros inferiores.
Palavras-chave: P diabtico; Neuropatia diabtica; Doena vascular perifrica; Amputao; Preveno &
controle

Introduo
P Diabtico o termo empregado para nomear as diversas alteraes e complicaes ocorridas, isoladamente ou
em conjunto, nos ps e nos membros inferiores dos diabticos. Hoje uma preocupao mundial, o custo humano e
financeiro dessa complicao imenso e dependente, para o seu controle ou preveno, da conscientizao quanto
necessidade de um bom controle da doena e da implantao de medidas relativamente simples de assistncia
preventiva, de diagnstico precoce e de tratamento mais resolutivo nos estgios iniciais da doena.
Para tanto, primordial a disseminao do conceito de que o p diabtico caracterizado pela presena de pelo
menos uma das seguintes alteraes: neurolgicas, ortopdicas, vasculares e infecciosas, que podem ocorrer no p
do paciente portador de diabetes. Essa viso se contrape, de forma decisiva, viso corrente do membro em
estgio terminal, necrosado e infectado, encontrado em todos os servios de emergncia, resultado da preveno
inexistente e de meses ou anos de atendimentos inespecficos e falta de diagnstico.

Objetivos
Essa separata foi elaborada com o intuito de fornecer orientao aos cirurgies em geral e, em particular, queles
que integram as equipes de sade que atendem pacientes diabticos. A identificao e classificao do paciente de
risco, o tratamento precoce, a educao individual, familiar e comunitria constituem as bases slidas para a
preveno da amputao de membros nesta populao1, e sero objeto de uma detalhada descrio que dever
ser dominada com a leitura do captulo. Todo o esforo que envolve a abordagem do paciente diabtico indica que
um dos maiores e mais graves problemas destes indivduos o desenvolvimento de lceras na extremidade
inferior, geralmente precursoras da amputao. Portanto, o objetivo fundamental da atuao relativa ao p
diabtico evitar este desfecho, atravs do reconhecimento de situaes de risco e imediata interveno nas reas
social, educativa e de assistncia mdica global e especializada.
A abordagem do membro inferior do paciente diabtico no desvinculada dos cuidados gerais (controle da
glicemia, hipertenso, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade fsica, alimentao) que so decisivos para
melhorar a qualidade de vida e aumentar a sua sobrevida. Todos esses tpicos e protocolos esto sistematizados
ao longo do texto para um melhor entendimento dessa complicao multidisciplinar do Diabetes Melitus.

Aspectos gerais
Muitos fatores de risco para ulcerao/amputao podem ser descobertos com o exame cuidadoso dos ps. O
exame clnico o mtodo diagnstico mais efetivo, simples e de baixo custo para diagnstico da neuropatia. Na
anamnese importante analisar o grau de aderncia do paciente e familiares prximos ao tratamento, bem como o
estado nutricional, imunidade e comorbidades.9 -11

Aspectos especficos
Duas teorias merecem destaque para explicar o desencadeamento da neuropatia no diabtico: a teoria vascular, na
qual a microangiopatia da vasa nervorum levaria isquemia, que causaria a leso do nervo, e a teoria bioqumica,
na qual o aumento de substncias txicas (sorbitol e frutose) e a depleo do mionisitol causariam leso no nervo
(clulas de Schwann)12,13.
As consequncias dessas alteraes para os ps do paciente diabtico, na prtica clnica, se refletem nos tipos de
neuropatia descritos a seguir 14-17:
Neuropatia Sensitivo-Motora:
a.Acarreta perda gradual da sensibilidade ttil e dolorosa que torna os ps vulnerveis a traumas,
denominada de "perda da sensao protetora" . Exemplo: um indivduo diabtico com perda da
sensao protetora poder no mais sentir o incmodo da presso repetitiva de um sapato apertado, a
dor de um objeto pontiagudo ou cortante no cho ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar
unhas;
b.Acarreta tambm a atrofia da musculatura intrnseca do p, causando desequilbrio entre msculos
flexores e extensores, desencadeando deformidades osteoarticulares (exemplos: dedos "em garra",
dedos "em martelo", dedos sobrepostos, proeminncias das cabeas dos metatarsos, hlux valgo
(joanete)). Tais deformidades alteram os pontos de presso na regio plantar levando sobrecarga e
reao da pele com hiperceratose local (calo), que com a contnua deambulao evolui para ulcerao
(mal perfurante plantar).
c.A perda da integridade da pele nas situaes acima descritas constitui-se em importante porta de
entrada para o desenvolvimento de infeces, que podem evoluir para amputao.
Neuropatia Autonmica (Leso do Sistema Nervoso Autnomo, em particular dos Nervos
Simpticos)6,17,18:
a.Acarreta a perda do tnus vascular, levando a vasodilatao com aumento da abertura de
comunicaes arterio-venosas e,
conseqentemente, passagem direta de fluxo sangneo da rede arterial para a venosa, reduzindo a
nutrio aos tecidos.
b.Acarreta tambm a anidrose, que causa o ressecamento da pele, culminando com a formao de
fissuras, e alteraes no crescimento e na matriz das unhas que, semelhana das lceras crnicas, se
constituem em importantes portas de entrada para infeces. FIGURAS 1 a 11

Notas:
1. A Neuropatia Autonmica pode ser responsvel por outros sinais e sintomas do Sistema
Cardiovascular (hipotenso postural, tonteiras, sncopes e morte sbita), no Sistema Gastrointestinal
(diarrias de difcil controle, vmitos, constipao, perda do controle esficteriano, plenitude gstrica,
etc) e do Sistema Urogenital (impotncia sexual, bexiga neurognica, etc).
2-. A leso da inervao simptica dos membros inferiores conhecida como auto-simpatectomia do
diabtico. Quando presente, responsvel pelas j descritas alteraes do tnus vascular fazendo com
que a indicao da clssica cirurgia de simpatectomia lombar, para melhorar a circulao da pele e
facilitar a cicatrizao das leses cutneas, seja desnecessria, e mesmo contra-indicada.
Histria
O questionamento ativo na anamnese fundamental para descobrir eventos em pacientes considerados
assintomticos.10
Queixas relativas a outros sistemas no afastam a necessidade de avaliao dos membros inferiores, pois
geralmente o paciente no valoriza dados importantes: calos, fissuras, micoses, etc.10
Histria familiar, tipo de tratamento e tempo de diagnstico do diabetes so importantes.19
Fazer sempre a pesquisa ativa do mecanismo da leso: trauma direto, repetitivo, fissura infectada, etc.19
Histria de lcera e/ou amputao prvia colocam o paciente em grupo de risco elevado para a extremidade
afetada e para o membro contralateral.20
Sinais e Sintomas
a)Sensoriais: queimao, pontadas, agulhadas, formigamentos, dormncia, dor que varia de leve a
forte intensidade (predominantemente noturna), sensao de frio, cibras. Lembrar que a negao da
dor pode traduzir a perda progressiva da sensibilidade dolorosa.20
b)Motores: atrofia da musculatura intrnseca do p e deformidades como: dedos em martelo, dedos
em garra, hlux valgo, p cavo, proeminncias sseas, calosidades (em reas de presses anmalas) e
lcera plantar (mal perfurante plantar). importante a avaliao da limitao da mobilidade articular.
20-23 FIGURA 12
c)Autonmicos: ressecamento da pele (p seco) e fissuras, hiperemia, hipertermia, edema
(vasodilatao com aumento da abertura de comunicaes arteriovenosas) e alteraes ungueais.20
Notas:
1.A inspeo dos ps deve ser feita independente da queixa.21
2.Inspecionar sempre os calados.10 As alteraes nas palmilhas, a presena de secreo, as
distores no corpo do calado e mesmo o tipo de calado podem conter informaes importantes para
o diagnstico. FIGURAS 13 a 13.2
3.O "P de Charcot" (neuro-osteoartropatia) uma entidade clnica relacionada polineuropatia
perifrica do diabtico. A neuropatia autonmica provoca a perda da regulao das comunicaes

arteriovenosas com aumento de fluxo sangneo levando reabsoro ssea, com decorrente
osteopenia e fragilidade do tecido sseo, que associada perda da sensao dolorosa e ao prprio
"trauma" repetitivo da deambulao, pode levar a mltiplas fraturas e deslocamentos (sub-luxaes ou
luxaes).

Ocorrem, ento, deformidades importantes (e.g. desabamento do arco plantar) que podem evoluir tambm para
calosidade e ulcerao e amputao. O incio deste processo caracteriza a fase aguda e o final a fase crnica, mas,
a amputao pode ocorrer em qualquer fase.24-28
P de Charcot Agudo: Caracterizado pela presena dos sinais da inflamao (edema, hiperemia, hipertermia e dor)
sem infeco, sendo muito importante fazer esse diagnstico diferencial. A dor pode no estar presente se houver
concomitantemente a diminuio acentuada da sensibilidade. FIGURAS 14 e 14.1

P de Charcot Crnico: Fase avanada da complicao, caracterizada por deformidades osteoarticulares

importantes, principalmente do mdio-p, com desenvolvimento de calos e lceras plantares. 18; 22; 24-29 FIGURA
15

Diagnstico
Vrios testes so utilizados no diagnstico da polineuropatia: teste da sensao vibratria com diapaso de 128 Hz,
teste da sensao dolorosa com estilete, teste da sensibilidade trmica, teste da sensao profunda com martelo
(reflexo do tendo de Aquiles), teste do monofilamento, entre outros.
Entre esses, o Teste do Monofilamento, por detectar as alteraes na sensao do tato e da propriocepo,

aconselhado como teste de escolha, nas avaliaes por no especialistas, para determinar um risco aumentado de
ulcerao pelas vantagens da grande sensibilidade, boa especificidade, simplicidade, e do baixo custo. 17; 29-30
Teste do monofilamento (Semmes-Weinstein 10g): Esse teste, mesmo no sendo adequado para o diagnstico
mais precoce da polineuropatia, por no detectar o acometimento das fibras finas responsveis pela sensibilidade
dolorosa superficial e temperatura, certamente avalia a percepo da presso (tato). Consiste em pressionar
(tocar) com a ponta de um fio de nylon especial (monofilamento) em algumas reas da superfcie do p para testar
sua sensibilidade a essa presso. A incapacidade de sentir a presso necessria para curvar o monofilamento de
10g compatvel com comprometimento da sensibilidade local presso ou sensibilidade protetora.7 No Quadro 2
est descrita a tcnica de aplicao recomendada no Consenso Internacional sobre p diabtico 31. FIGURA 17

Notas:
1.No h consenso em relao ao nmero de pontos ou locais onde o monofilamento deve ser
aplicado29;31, mas a tcnica do Quadro 2 tem se mostrado adequada e utilizada rotineiramente em
muitos servios especializados.
2.A incapacidade de perceber o toque do monofilamento tem sensibilidade elevada para identificar a

perda da sensao protetora.32

3.Um resultado normal ao teste do monofilamento, apesar de apontar para um menor risco imediato
de ulcerao nos ps, certamente no exclui a presena de neuropatia e uma anamnese precisa com
um exame cuidadoso dos ps devem sempre ser realizados em todos os diabticos a cada avaliao.
Exame de imagem - Radiografia simples
Exame de baixo custo com informaes anatmicas. Importante no diagnstico de osteomielite e avaliao do p
de Charcot. Pode revelar alteraes osteo-articulares do P de Charcot agudo ou crnico tais como: rarefao
ssea, reabsoro ssea (falanges em "taa invertida" ou "lpis"), fratura, deslocamento, destruio, sequestros
sseos, destruio articular, reao peristea, neoformao ssea, esclerose, colapso longitudinal do arco mdio,
FIGURA 18

Na fase aguda h predominncia de reabsoro ssea, ostelise, fraturas, subluxao (alinhamento anormal das
articulaes), deslocamentos, eroso da cartilagem e instabilidade. Lembrar que nessa fase o p apresenta-se com
hiperemia, hipertermia e edema. FIGURAS 14 e 14.1
Na fase crnica h predominncia da esclerose, exuberante formao ssea (neoformao), deformao com
estabilidade7, fuso de fragmentos sseos, reao periostal e colapso dos ossos do mdio p (p em "mata
borro").29;33 FIGURA 19 e 19.1

Tratamento
O controle metablico rigoroso consensual como preveno e tratamento da neuropatia. Entretanto, do
ponto de vista prtico, a abordagem teraputica direcionada basicamente para a melhora dos incmodos
sintomas j referidos nesse captulo e na forma do tratamento conservador ou cirrgico das seqelas
(deformidades, calos, lceras e do p de Charcot).
Dor Neuroptica:
A despeito das controvrsias na abordagem das dores em pontadas ou agulhadas, dormncias, cibras e outros
sintomas neurolgicos, abordaremos as recomendaes mais citadas e prticas.
Inicialmente, necessrio excluir as causas no-diabticas. Em seguida, controlar rigorosamente a glicemia e
considerar o uso de drogas. A maioria das recomendaes no inclui analgsicos para controlar a dor neuroptica,
os mais comuns pela sua ineficcia, e os mais potentes devido ao risco de desenvolver dependncia droga. Os
frmacos mais citados (Quadro 3) so: os antidepressivos tricclicos (imipramine, amitriptilina, clomipramina), os
inibidores seletivos da recaptao da serotonina (paroxetina, citalopram), os anticonvulsivantes (carbamazepina,
gabapentina, fenitoina, cido valproico), os antiarrtmicos (mexiletina) e os opiides (tramadol). Essas drogas
podem ser usadas, na fase inicial, de forma isolada (monoterapia) e, diante de resultados insatisfatrios, podem
ser associadas (terapia combinada). As drogas mais utilizadas como monoterapia so os tricclicos. Desses, a

amitriptilina a mais usada, com doses iniciais de 10 a 25 mg por dia, sendo 100 mg a dose habitualmente
necessria para alvio dos sintomas. Os antidepressivos podem tambm ser associados, em tomadas noturnas, a
um tranqilizante, carbamazepina ou mexiletina. O uso dessas drogas deve ser bem avaliado, considerando-se
sempre seus efeitos colaterais. Vale acrescentar o uso tpico de capsaicina creme para o desconforto localizado,
com aplicao mnima por oito semanas.12; 29; 34-38

Notas:
1.Os medicamentos de controle da neuropatia podem ter efeitos colaterais importantes para o SNC,
fgado, funo renal, cardiovascular e globo ocular.39, 40
2.O cido alfa-lipico, ou cido tictico, pode ser usado nas fases iniciais da neuropatia, na dose de
600 mg/dia, retardando, impedindo ou mesmo revertendo sua evoluo.41-44
3.As operaes descompressivas dos nervos perifricos ao nvel do tornozelo podem impedir a
evoluo da neuropatia diabtica, mas ainda necessitam de pesquisas clnicas controladas que
estabeleam, de forma definitiva, sua segurana e efetividade nessa indicao.45

1.A avaliao vascular perifrica necessria em todos os diabticos para estadiamento e classificao
do risco.
2.Na presena de ISQUEMIA PERIFRICA, a cicatrizao das leses TRFICAS difcil ou retardada,
POSSIBILITANDO A presena de material necrtico que POTENCIALIZA AS infeces polimicrobianas
severas.
3.A revascularizao da extremidade ISQUMICA no paciente diabtico (POR cirurgia ou angioplastia)
deve sempre ser considerada, pois os resultados, de modo geral, so semelhantes aos DOS no
diabticos.
Histria
Devem sempre ser pesquisados:
Antecedentes pessoais cardiovasculares importantes: Presena de hipertenso arterial, dislipidemia,
insuficincia coronariana, acidente vascular cerebral, nefropatia isqumica;
Antecedentes familiares de doena cardiovascular;
Hbitos: Tabagismo, alcoolismo, dieta inadequada;

Histrico especfico e dirigido:

Claudicao intermitente (dor nos ps, pernas ou em todo o membro, iniciada aps o incio da deambulao, com
piora progressiva at a interrupo da marcha e melhora rpida da dor com essa interrupo);
P pendente (dor isqumica de repouso);
Atrofia dos membros, alteraes nos plos e unhas;
lceras, na maioria das vezes no dolorosas, de difcil cicatrizao.19
Exame clnico
Geral:
busca ativa de outras manifestaes da arterioesclerose:
Sopros e dilataes arteriais (vasos carotdeos, supra-claviculares, aorta abdominal)
Membros inferiores:
Aparncia e simetria dos membros inferiores;
Palidez elevao do membro e hiperemia reativa na posio pendente;
Ausncia dos pulsos e/ou presena de sopros: comeando pela anlise da aorta abdominal e incluindo
todos os pulsos perifricos: femorais, poplteos, tibiais posteriores e dorsais dos ps;
lceras: com nfase no aspecto da borda e do fundo da leso (com necrose, secreo, tecido de
granulao avermelhado ou plido); FIGURA 20
Necrose de pododctilos; FIGURA 21
Cicatrizes cirrgicas que indiquem revascularizaes prvias das extremidades, desbridamentos ou
amputaes distais anteriores, homo ou contralateral; FIGURA 20

Notas:
1.As lceras podem ter componente neuroptico e infeccioso, associado ao componente vascular.19
2.A amputao de um membro no significa o fim de uma afeco severa e o relaxamento do controle,
pois cerca de 30% dos indivduos podero, estatsticamente, perder o membro contralateral.47
3.A presena de enchimento venoso normal no diabtico com polineuropatia no significa,
obrigatoriamente, a ausncia de estenose ou ocluso arterial no membro, pois a abertura anormal das
comunicaes artrio-venosas, presente na neuropatia autonmica, pode possibilitar esse achado.
Mtodos diagnsticos
Doppler porttil
uma ferramenta til, de baixo custo, que pode quantificar o grau de isquemia atravs da medida das presses
absolutas na extremidade inferior e tambm atravs da medida relativa comparada com o membro superior:
ndice tornozelo/brao.

Notas:
1.Presso arterial absoluta no tornozelo menor que a presso braquial ou relao (ndice) entre a
presso tornozelo/ brao menor que 0,9 significam deficincia circulatria arterial.49
2.Cerca de 30% dos diabticos apresentam os valores das presses absolutas elevados devido
calcificao da camada mdia da parede arterial (Arterioesclerose de Monckeberg que leva a artrias
de difcil compresso), tornando o exame menos confivel (ndice > 1,15).49 Uma das formas de
contornar este problema a utilizao das medidas da presso digital, o que, apesar de mais
fidedignas, apresentam dificuldades em sua realizao rotineira.50
Mapeamento duplex (Duplex-scaning):
A utilizao dos recursos do UltrassomDoppler permite a anlise pr-operatria (tanto das artrias como de seu
possvel substituto venoso) e o seguimento dos pacientes revascularizados.51 Esse exame dinmico e sua

fidedignidade depende da experincia do examinador, possibilita a realizao de exames repetidos e pode, em

determinadas situaes, orientar o tratamento cirrgico sem a realizao de arteriografia por puno arterial.52
Arteriografia por puno direta:
Estudo invasivo que pode ser utilizado no pr-operatrio para planejamento da conduta. Atualmente muito
utilizado j como ferramenta diagnstico-teraputica ao mesmo tempo. Evidencia territrio a ser revascularizado,
com detalhes de qualidade, da anatomia da doena arterioesclertica. O exame deve estender-se at a
visualizao das artrias do p e seus ramos, pois nos diabticos freqente o padro de ocluso das artrias da
perna, poupando as artrias dos ps.53,54
Notas:
1.A nefrotoxicidade dos contrastes iodados uma grande preocupao nos exames arteriogrficos e
procedimentos endovasculares em diabticos em virtude da doena j figurar como um dos mais
importantes fatores de risco para Insuficincia Renal Crnica.55,56
2.Nos diabticos em uso de metformina, em funo da ocorrncia de acidose ltica,57 a medicao
deve ser suspensa no dia do exame e reiniciada apenas 48 horas aps o procedimento, se a funo
renal estiver normal.58,59.
Angiotomografia
Utiliza quantidades grandes de contraste iodado por via endovenosa e radiao. Nas atuais modalidades de
tomografia espiral as imagens so adequadas, de boa qualidade, em especial nos territrios aorto-ilaco e fmoropoplteo, com amplas perspectivas para estudo das artrias da perna.60,61
Angioressonncia magntica
No utiliza contraste iodado, mas o gadolneo, contraste usado nesse exame, encontra limitaes para seu uso em
pacientes nefropatas. exame no invasivo e que, apesar de potencializar as imagens de estenose arterial, fornece
imagens de melhor qualidade no territrio AORTO-ILACO.62
Tratamento
As linhas gerais esto apresentadas no QUADRO 5

Tratamento clnico
Uma vez detectada a doena arterial obstrutiva perifrica no paciente, duas preocupaes so pertinentes: a
primeira se o paciente tem um quadro estvel de claudicao intermitente; aqui, alm do reforo educacional
quanto preservao da extremidade, a preocupao com a sobrevida importante.63 Os controles glicmico, da
presso arterial, nvel dos lpides, do peso (alimentao), parada do tabagismo, etilismo e atividade fsica
leve/moderada se impem. A segunda a presena de isquemia grave com associao de leso trfica e infeco.
Nessa situao a avaliao vascular especializada fundamental, com o objetivo de avaliar as possibilidades de
revascularizao para salvamento do membro, cicatrizao de leso e melhor controle da infeco.11
Tratamento medicamentoso da doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) no paciente diabtico
Em virtude da sobrevida limitada do paciente diabtico com DAOP63-65, uma vez detectada sua presena, a
prescrio da melhor terapia mdica nestes indivduos torna-se necessria, caso ainda no esteja instituda. Esta
terapia baseada nos aspectos favorveis, em pacientes com arterioesclerose difusa, do uso dos antiagregantes
plaquetrios, estatinas, inibidores da enzima de converso e beta-bloqueadores (alm do controle do peso, do
tabagismo, do etilismo e do sedentarismo).66,67
Especificamente para o tratamento da claudicao intermitente as drogas hemorreolgicas tem sido utilizadas
amplamente. Entre elas destacam-se a pentoxilfilina e o cilostazol. No passado o agente mais utilizado foi a
pentoxifilina, porm, atualmente, existem evidncias da superioridade do cilostazol.68
Tratamento intervencionista (operao convencional ou angioplastia com ou sem stent)

Existe ampla discusso na literatura e entre especialistas a respeito do papel da interveno invasiva para
tratamento de pacientes com DAOP e diabetes. A indicao mais tradicional e estabelecida inclui pacientes com
isquemia crtica do membro inferior (leso trfica importante e /ou dor isqumica de repouso), isto , aqueles com
risco de perda da extremidade. Essa abordagem mostra resultados cirrgicos (pontes com veia autloga, pontes
com prtese e endarterectomia) semelhantes aos dos pacientes no diabticos, em termos de resultados de
funcionamento dos enxertos e salvamento da extremidade, a curto e longo prazo. 53,64,69-71
FIGURA 22

A incorporao da angioplastia, associada ou no ao uso de stent, constitui-se atualmente em mais uma valiosa
ferramenta para o tratamento dos pacientes diabticos com DAOP. Os primeiros resultados do procedimento
tiveram sua eficcia contestada,72,73 porm com o desenvolvimento de materiais especficos para abordagem no
apenas do territrio aorto-ilaco, mas infra-iguinal e, especialmente, infra-patelar, as condies tcnicas
melhoraram e, apesar de ainda haver controvrsias, os resultados em pacientes diabticos mostraram-se tambm
adequados.66,71,74-77 FIGURAS 23, 24 e 25

Notas:
1.O conceito de microangiopatia que afeta os vasos da extremidade inferior refere-se ao espessamento
da membrana basal do capilar e a falta de controle sobre o fechamento/ abertura de shunts artriovenosos perifricos. Estes fatores no contra-indicam a revascularizao da extremidade afetada e no
tornam piores os resultados dessas revascularizaes em diabticos.78
2.A macroangiopatia precoce, agressiva, sistmica e acelerada no diabtico. Cerca de 15% a 25%
dos diabticos tem macroangiopatia clinicamente significativa nos membros inferiores.79
3.Ao contrrio dos no diabticos, comum o achado de pacientes diabticos com isquemia, pulso
poplteo normal, ocluso de artrias da perna, e artrias do p poupadas do processo oclusivo.54
4.Revascularizaes poplteo-distais, com uso de pontes venosas, mostraram bons resultados na
literatura com uma mdia 88,5% de preservao do membro, no seguimento de um ano.80
5.Na revascularizao da extremidade, por qualquer mtodo, a vigilncia quanto ao seu
funcionamento e quanto aos outros aspectos do p diabtico, fator determinante da qualidade de
vida do paciente.64,81
6.Alguns artigos e meta-anlises, incluindo pacientes diabticos, tm sido publicados confirmando o
bom resultado das prostaglandinas, em particular da prostaglandina E1 (PGE1), no tratamento das
isquemias perifricas estgio III/IV, com melhora ou cicatrizao das leses em pacientes que tenham

um membro vivel, no qual a revascularizao seja impossvel, tenha pouca chance de sucesso ou j
tenha sido tentada sem sucesso. TASC II 66

Anamnese
Sintomas:
A histria com questionamentos dirigidos oportuna, pois o paciente diabtico pode no valorizar aspectos
importantes como dor, rubor, tumor plantar ou dorsal e febre, devido intensidade diminuda destes sintomas em
funo da neuropatia perifrica. Sede, aumento da ingesto de lquidos e aumento da necessidade de
medicamentos hipoglicemiantes podem sugerir infeco presente, em desenvolvimento, ou potencialmente severa.
O tempo de aparecimento e mecanismo causal da leso so aspectos importantes, pois as leses agudas tendem a
ser superficiais, com flora patognica sensvel aos antibiticos de uso oral, e de carter benigno.82,83

Quando a infeco tem carter crnico (osteomielite, lcera crnica infectada) a histria deve ser minuciosa, pois
devido ao prolongado convvio do paciente com o quadro, mudanas podem no ser relatadas. Histrico de
mudana no aspecto da leso, do p ou do membro so importantes para deteco de infeco em evoluo.84
Enfatizando aspectos relevantes da histria:
Diabetes descontrolado sem causa aparente;
Alterao no aspecto do p (inchao, vermelhido, rubor);
Mudana no aspecto de leso prvia (aumento, secreo e odor ftido);
Histria prvia de desbridamento, osteomielite, mltiplas visitas ao servio mdico, antibioticoterapia
prolongada e tempo de durao da leso sugerem comprometimento infeccioso crnico.
Sinais:
Gerais: taquicardia, febre, desidratao e prostrao so sinais associados infeco sistmica grave
e podem estar ausentes em at 50% dos pacientes sob srio risco.84
Locais: rubor, calor e abaulamento. Infeces superficiais (erisipelas e celulites) precisam ser
analisadas quanto extenso do processo inflamatrio secundrio, pois assumem maior gravidade e
carter sistmico quando muito extensas.
As leses devem ser classificadas e diferenciadas no exame clnico. Leses com tecido de granulao de bom
aspecto (vermelho), sem odor e sem secreo necessariamente devem ser analisadas de forma diferente das
leses com material necrtico, odor ftido, sada de secreo purulenta, associadas ou no deficincia dos pulsos
perifricos. FIGURAS 26 e 27 Deformaes na morfologia do p, o aumento de partes moles e a instrumentao da
leso so aspectos clnicos que precisam ser registrados.84

Notas:
1.Em decorrncia das caractersticas anatmicas dos compartimentos do p e da perna, alm das
caractersticas clnicas dos diabticos (neuropatia e deficincia imunolgica), infeces profundas e
graves, a partir de leses superficiais, podem se manifestar com apresentao tardia dos sinais
clssicos.19,85,86 FIGURA 27
2.lceras profundas e maiores de 2,0 cm tm maior chance de provocar osteomielite.87
3.A inspeo da lcera com haste metlica romba estril ("probing") extremamente til, de fcil
execuo e com alta sensibilidade para o difcil diagnstico de osteomielite.88 A exposio de segmento
sseo ou a eliminao de fragmentos sseos pela ferida infectada so diagnsticos de osteomielite.
FIGURA 28
4.O diagnstico precoce e o tratamento rpido e agressivo evitam perda do membro e reduzem tempo
e custo da internao.89
5.As principais portas de entrada das infeces agudas so atravs de micoses interdigitais, pequenas
leses por sapatos inadequados, traumas banais e lceras crnicas. Os traumas por sapatos apertados
podem gerar dede simples hematomas e necroses superficiais FIGURA 29 at abscessos e leses
infecciosas osteo-articulares graves. FIGURA 30
6.Devido freqente associao com neuropatia e infeco, as queixas e os achados fsicos podem no
ser tpicos, portanto a variabilidade na forma de apresentao clnica deve ser destacada.19,46

Diagnstico
Exames hematolgicos
A leucocitose e os nveis de glicemia elevados em paciente previamente bem controlado sugerem infeco. Exames
gerais voltados ao estado nutricional-imunolgico e funo renal so importantes para orientar a antibioticoterapia.
87

Radiografia simples do p
A radiografia simples detecta infeco de partes moles, quando existe produo de gs, e osteomielite, ressaltando
que na infeco aguda pode no existir imagem sugestiva de osteomielite. Tem papel importante na diferenciao
de osteomielite (leso osteoltica, seqestros sseos, reao periosteal ou destruio da cortical e aumento de
partes moles) e osteoartropatia (diminuio dos espaos articulares, irregularidade nas articulaes,
desalinhamento sseo, esclerose e cistos subcondrais).90 Quando estes aspectos sseos esto associados leso
trfica e ao contato do osso atravs da instrumentao ("probing"), a possibilidade de osteomielite aumenta
muito.9,87 Figuras 31 e 32 Deve ser o primeiro exame a ser solicitado quando as caractersticas clnicas levarem
suspeita de osteomielite.
Ressonncia magntica
A ressonncia magntica hoje um importante instrumento para deteco de imagem de infeco profunda na
fase inicial (pequenas colees sem alterao do sinal sseo) e para o diagnstico de osteomielite (medula ssea
com hipossinal em T1, hiper-sinal em T2, realce com contraste: reas hipodensas de permeio na medula
correspondem a pequenas colees). Na ressonncia as alteraes secundrias artropatia esto presentes nas
regies periarticulares e em geral poupam a medula ao longo do osso.88,90,91
Cintilografia ssea
As modalidades de cintilografia ssea (com glio, tecnesium) tem baixa especificidade devido captao
prejudicada quando existe artropatia. Cintilografia com leuccitos marcados com ndio-111 pode diferenciar

osteomielite de artropatia. Estes exames so trabalhosos, caros e demorados, razo de sua utilizao limitada.
88,92 Seu papel secundrio e limitado devido ao custo do exame e disponibilidade restrita. So utililizados nos
casos de dvida quanto presena de osteomielite.
Nota:
Testes de diagnstico para deteco de osteomielite so dispendiosos e no demonstraram vantagem na evoluo
dos pacientes quando comparados queles tratados empiricamente. Portanto, na dvida, o paciente deve ser
tratado.88
Culturas
Tem valor quando o tecido profundo, ou de curetagem da base da leso, encaminhado para exame sem a
contaminao superficial por bactrias que no so, obrigatoriamente, as mesmas causadoras da infeco
profunda.21 Os exames de cultura de tecido e osso removido devem ser estimulados sob dois aspectos: primeiro
para a adequao da antibioticoterapia (substituio do uso emprico pelo antibitico especfico), poupando
recursos, e para evitar a seleo de germes e resistncia bacteriana. Segundo, pela possibilidade de se estabelecer
um perfil de germes mais frequentes naquela comunidade, orientando a antibioticoterapia emprica quando
necessria.19
O mtodo diagnstico definitivo de osteomielite feito atravs da cultura de exame histolgico do osso. As
evidncias sugerem que na maioria das infeces sseas o germe infectante das partes moles tambm
responsvel pela infeco do osso, desde que a cultura seja feita de material profundo infectado e no
contaminado por tecido superficial.88,93-95
Forma da Coleta: A coleta do material para cultura deve ser de tecido profundo. Como alternativa a coleta do
material aps limpeza da lcera com soro fisiolgico e curetagem da borda profunda melhor que a coleta
superficial.83 Em especial no isolamento de bactrias anaerbias a positividade depende da forma de coleta,
transporte e sofisticao laboratorial. Trabalhando com os melhores recursos e com a coleta de material profundo e
transporte gil e adequado isolam-se anaerbios em at 75% a 90% dos pacientes.96

Tratamento emprico: as infeces no p do paciente diabtico podem ser classificadas segundo a gravidade,
profundidade e tempo de evoluo. Alm disso, a presena de material necrtico e a forma de coleta de material
para cultura podem influenciar a terapia. A maioria das informaes necessrias so obtidas clinicamente e ajudam
a orientar a teraputica emprica.83
1.Severidade da Infeco83:
infeces leves tm o predomnio dos cocos Gram-positivos, como, Staphylococcus aureus,
Streptococcus - hemoltico do grupo B, A, C, G de Lancefield;
infeces de moderada gravidade (ameaam a extremidade) tendem apresentar mais de um germe
infectante, como cocos Gram-positivos e bacilos Gram-negativos (Proteus mirabilis, Eschirichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,...);
infeces severas (ameaam a vida) so polimicrobianas (cocos Gram-negativos e positivos,
anaerbios e aerbios) ou apresentam germes resistentes a diversos antibiticos (Staphilococcus
meticilina-resistente, Pseudomonas, Enterococcus).
2.Profundidade e Extenso da Leso: lceras superficiais com celulite localizada so comumente causadas por
S. aureus e S. pyogenes. Caracteristicamente so monomicrobianas. lceras com comprometimento de tecido
profundo, incluindo msculo e osso, tendem a apresentar flora mista, com participao de aerbios e
possivelmente anaerbios, alm de uma grande colonizao superficial por outras bactrias.

3.Tempo de Evoluo: leses agudas, no manipuladas e sem utilizao prvia de antibiticos tendem a ser
monomicrobianas, com o S. aureus sendo o agente mais comum. Leses crnicas em pacientes que freqentam
ambulatrios e/ou j internados recentemente e/ou que j foram submetidos ou esto na vigncia do uso de
antibiticos, tendem a apresentar infeco polimicrobiana, frequentemente por germes incomuns (Serratia,
Morganella, Proteus vulgaris, Haemophilus, Acinetobacter, Enterococcus).
4.Presena de Tecido Necrtico: (gangrena) aumenta a possibilidade da presena de bactrias anaerbicas tais
como: Peptostreptococcus, Bacterides , Clostridium.93 Este aspecto aumenta a importncia da palpao dos
pulsos, pois, muitas vezes, quando a arteriopatia se associa com a infeco.46
Antibioticoterapia Emprica
Alguns esquemas empricos sugeridos para infeco nos ps de diabticos esto listados abaixo e dependem da
severidade da infeco.82,83,97

Nota:
A necessidade de hospitalizao dos pacientes, quando no h isquemia do membro, pode ser diminuda com o uso
de antibioticoterapia, oral ou parenteral (aplicada em ambulatrios secundrios especializados no atendimento ao
p diabtico), em regime ambulatorial. A cirurgia ambulatorial nesses pacientes muito facilitada pela presena da
neuropatia sensitiva que diminui muito, ou mesmo abole, a necessidade de anestesia local, ou loco-regional. Figura
33

Osteomielite:
Nos pacientes com suspeita ou na confirmao de osteomielite, a durao do tratamento depende,
fundamentalmente, da possibilidade do osso doente ser completamente removido ou no. Nos casos em que isso
possvel o tratamento pode ser curto (duas semanas) se a leso associada est evoluindo bem. Na impossibilidade
da remoo de todo o osso infectado, ou quando esta remoo causa danos graves biomecnica do p, o
tratamento deve durar pelo menos seis semanas. Existem relatos de tratamento de infeco, no associada
necrose, apenas com a terapia clnica (sem procedimento cirrgico). Nestes pacientes o tempo mnimo de
tratamento de trs meses, com cura da infeco em at 60% dos indivduos, em casos selecionados.83 O
Staphylococcus aureus o agente patognico mais frequente e a no concordncia importante entre os germes
encontrados na leso e a infeco ssea devida contaminao.88,93,98
Notas:
1. fundamental o conhecimento de diversos esquemas de tratamento com antibiticos devido

natureza varivel do agente etiolgico e da condio clnica do paciente. (Ex. infeco por
pseudomonas resistente em paciente com insuficincia renal).
2.Aps o conhecimento do resultado da cultura, o esquema antimicrobiano deve ser adequado,
baseando-se na resposta clnica, eficincia microbiolgica e custo-efetividade.21
3.Iniciar empiricamente a antibioticoterapia at identificao do(s) germe(s) de acordo com a
frequncia bacteriana conhecida no servio ambulatorial ou no hospital.21
4.Na maioria das publicaes encontram-se, pareceres favorveis utilizao de Oxigenioterapia
Hiperbrica em pacientes selecionados, sem retardo da cirurgia de revascularizao e com a remoo
de todo tecido invivel j realizada. uma medida coadjuvante para alguns pacientes, desde que
precedida de anlise criteriosa para seu uso.99
5.A utilizao de dispositivo a vcuo para controle de infeco e melhora da cicatrizao tem se
mostrado uma boa alternativa para alguns pacientes (geralmente internados, com longo curso de
antibiticos e leso extensa de difcil cicatrizao) nos quais a terapia convencional instituda no
mostrou evoluo adequada.100

Preveno primria e secundria e tratamento da ulcerao como formas de

preveno da amputao (recomendaes finais).
Profilaxia da neuropatia e da angiopatia9,101,102
Controle rigoroso da glicemia;
Proibio do tabagismo e etilismo;
Controle da hipertenso arterial, dislipidemia e vasculopatia.
Profilaxia das complicaes da neuropatia nas extremidades inferiores
primordial a identificao do paciente de risco para ulcerao (perda da sensibilidade, deformidade ehistria de
lcera prvia) e de risco para amputao (p de Charcot, infeco e insuficinciavascular) alm da estratificao
do paciente nas categoriasde risco e elaborao de estratgias para atendimento racional.7 A metodologia adotada
pelo Projeto de Ateno Integral ao Paciente com P Diabtico5, pode ser utilizada para facilitar essa classificao e
o acompanhamento, principalmente no Sistema Pblico de Sade (Apndice 2).
Abordagem multidisciplinar
A educao do paciente, famlia e agentes de sade fundamental.7 Cuidados gerais com os ps,
corte adequado e cuidados com as unhas, cuidados para evitar micoses, uso de calados adequados,
higiene diria com o cuidado especial ao secar a umidade entre os dedos, inspeo diria dos ps e dos
sapatos, proibio do uso de calicidas e raspadores ou lminas nos calos pelos pacientes so medidas
igualmente importantes.1 O emprego de Equipes Multidisciplinares essencial para o cuidado integral a
esses pacientes e familiares.7,8 Devem ser usados cartazes educativos e folhetos para orientao dos
pacientes e familiares (modelo no Apndice 3).
Todos os diabticos devem ter seus ps examinados em todas as consultas de sade. O exame
sistemtico deve obedecer a um protocolo clnico7,8, e pode ser usado o declogo utilizado pelo Projeto
de Ateno Integral ao Paciente com P Diabtico (Apndice 1).
Paciente que no adere ao tratamento tem probabilidade 50 vezes maior de ulcerar o p e 20 vezes
maior de ser amputado do que aqueles que seguem corretamente as orientaes.7
Tratamento das conseqncias da neuropatia para os ps preveno e tratamento da ulcerao e
preveno da amputao
Dficit de sensibilidade: educao, cuidados com os ps e sapatos comuns com bico largo e caixa alta
(caixa de dedos).20
P ressecado: uso de cremes hidratantes diariamente (evitar o uso entre os dedos).20
Calosidades iniciais e pequenas deformidades: uso de sapatos comerciais comuns com bico largo, de
caixa alta (caixa de dedos), palmilhas e remoo gradativa das calosidades com lixas.20
Calosidades maiores, dolorosas ou no, e com ou sem hematomas: remoo cirrgica (para diminuir
a presso sob a calosidade) e prescrio de palmilhas e rteses adequadas.20, 103-109
Grandes deformidades causadas pela neuropatia motora, por lceras cicatrizadas ou aps amputaes
parciais: uso de rteses confeccionadas sob medida com alvio da presso.17
As cirurgias ortopdicas reconstrutivas e corretivas das alteraes biomecnicas devem ser
consideradas em casos selecionados e em pacientes no isqumicos. Os procedimentos cirrgicos mais
comuns envolvem alongamento do Tendo de Aquiles, exostectomia, osteotomia, artrodese e/ou
artroplastia interfalangiana e metatarsofalangiana.7

lceras:
-Controle metablico e nutricional adequado.17
-Curativos dirios, a no ser quando em uso de coberturas especficas.17
-O uso de coberturas especiais apropriadas para as diversas fases de evoluo da ferida pode acelerar
sua cicatrizao.17
-Repouso
-Tcnicas de alvio da Presso. 103-115
-Sandlias de alvio Figura 34
-rteses sob medida e palmilhas adequadas Figuras 35 e 36
-Gesso de contato total tratamento padro ouro Figura 37
-Cirurgias ortopdicas de alvio da presso.
-Material necrtico e/ou osteomielite associados: debridamento cirrgico.116
-Curativos com presso negativa, a vcuo, podem oferecer benefcio no tratamento das
leses em diabticos.117 Figura 38

Neuroartropatia de Charcot:
-Charcot agudo: repouso absoluto e imobilizao da extremidade no mnimo at a normalizao da
temperatura cutnea, do VHS e PCR.39
-Charcot crnico e outras alteraes morfolgicas mais graves ou recidivantes: rteses sob medida,
prteses e cirurgias ortopdicas corretivas/reconstrutivas.39,116,118
Notas:
1.As lceras representam um marco na evoluo dos pacientes diabticos. A probabilidade de
amputao na presena da lcera se multiplica. O tempo mdio necessrio para o fechamento de 30%
das lceras chega a 20 semanas, com tratamento bem feito e estrita cooperao do paciente e
familiares.1
2.Curativos tradicionais com uso apenas de soro fisiolgico, desbridantes e gaze estril, precedidos da
degermao peri-lcera so efetivos no tratamento da lcera diabtica, desde que acompanhados do
necessrio alvio da presso. Coberturas especiais devem ser avaliadas em situaes especificas e
sempre com a anlise do custo/beneficio.
3.Re-ulcerao aps tratamento cirrgico pode ocorrer em at 30% dos operados.116,119 Figura 39
4.A possibilidade de infeco aguda grave e osteomielite a partir da lcera sempre presente, de
forma que a sua profilaxia deve ser o principal pontos de atuao dos agentes de sade.120
5.Caso a amputao da extremidade ocorra, importante providenciar a precoce e adequada
protetizao do membro, alm de multiplicar os esforos preventivos para evitar as ulceraes e
amputao contra-lateral.1
6.A preveno dos eventos cardiovasculares, renais e retinianos deve fazer parte da abordagem destes
pacientes.1

Concluso
O p diabtico uma entidade com fisiopatologia complexa e de prevalncia elevada, dependendo para sua
preveno e controle de aes de sade paradoxalmente simples e que dependem, fundamentalmente, de
educao e interaes multidisciplinares. O estabelecimento de programas e projetos que enfrentem a dificuldade
de acesso em todos os nveis de ateno, que privilegiem a educao dos profissionais de sade e dos pacientes e

seus familiares, e que organizem um fluxo diferenciado na hierarquia dos sistemas de sade poder trazer,
finalmente, uma reduo das internaes e amputaes de diabticos com complicaes nos membros inferiores.

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