LA ACROSTELISIS COMO INDICADOR DE GRAVEDAD

EN LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS SISTMICA (AO

2015)
RESUMEN

Introduccin

La esclerosis sistmica es una patologa rara que afecta predominantemente a las

mujeres. Se utiliza la escala de Medsger para evaluar la severidad, pero precisa de
estudios caros y de difcil acceso y no incluye complicaciones tales como
acrostelisis, calcinosis, enfermedades pericrdicas o hipotiroidismo, que se
presentan con relativa frecuencia en esta enfermedad. No existen estudios que
tengan en cuenta si las comorbilidades, como la cirrosis biliar primaria, se asocian a
la gravedad.

Objetivos

Establecer la correlacin entre la gravedad y la presencia de complicaciones

asociadas.

Mtodos

Se estudi a 40 pacientes con esclerosis sistmica, divididos entre terciles conforme

a su gravedad. Se describen las variables dicotmicas con porcentajes, mientras
que las variables dimensionales se describen con medias+DE. La interferencia
estadstica se llev a cabo con la prueba de la 2 y de Kruskal-Wallis con la prueba
de Dunn despus del test, segn procediera. Se estableci la significacin
estadstica en p<0,05.

Resultados

De todas las complicaciones analizadas, solo haba diferencias en el caso de la

acrostelisis. Entre las comorbilidades, la cirrosis biliar primaria no se asocia a la
gravedad.

INTRODUCCIN
La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad poco comn (prevalencia mundial
10 a 34,1 por 100.000 habitantes), de etiologa desconocida y con claro predominio
en mujeres. Las formas sistmicas se diferencian en 2 grandes grupos, limitada
(ESL) y difusa (ESD). En su patognesis interactan: autoinmunidad, inflamacin,
alteraciones funcionales y estructurales de los vasos de pequeo calibre, as como
fibrosis intersticial y vascular de la piel y rganos internos, adems de depsito de
colgeno en la matriz extracelular. El pronstico vara segn la extensin del
compromiso cutneo, el grado de involucramiento de rganos internos y las
comorbilidades1.
Hasta el momento ha sido muy difcil lograr un consenso para evaluar de forma
prctica y econmica en el consultorio la extensin del dao en los pacientes
afectados. Una de las herramientas mejor validadas y empleadas en algunos
estudios clnicos es la escala de gravedad de Medsger (EGM) 2. Algunas
complicaciones de la ES no se consideran en dicha escala, tal como la acrostelisis.
La acrostelisis es la erosin de las falanges distales; en mano se produce en 22%
de los pacientes3. Comienza en el penacho y en los casos ms graves se produce
destruccin de gran parte de la falange distal, dando al dedo un aspecto cnico 4. Su
trascendencia clnica es que se asocia a lceras digitales, fenmeno de Raynaud
intenso y calcificaciones extraarticulares, segn algunos autores5.
Objetivo principal
Determinar si la acrostelisis tiene relacin con la gravedad de los pacientes con ES
de acuerdo con la EGM.

Material y mtodos Diseo del estudio

Fue un anlisis de tipo cuasi experimental, observacional, transversal.
Descripcin de la poblacin de estudio Criterios de inclusin
Todo paciente mayor de 18 aos que cumpla los criterios del American College of
Rheumatology actualizados para ES y se encontraban en seguimiento hasta el
ltimo ao en curso, por el departamento de Reumatologa del Instituto Nacional de
Cardiologa, con un expediente completo para determinar la EGM, a quienes se
haya podido realizar una capilaroscopia en el ltimo ao, para lo cual deban contar
con:

1. Al menos una determinacin por inmunofluorescencia indirecta, en el

momento del diagnstico de anticuerpos antinucleares (ANA), as como
especificidades de ANA por ELISA: anticentrmero y antitopoisomerasa I.

2. Al menos 2 consultas en el ltimo (valoracin clnica) ao.

3. Bsqueda intencionada en los ltimos 2 aos de: peso y/o hematocrito,

presencia del fenmeno de Raynaud e intensidad del mismo, lceras
digitales o gangrena digital, medicin de la distancia dedo-palma, presencia
o ausencia de debilidad muscular e intensidad de la misma, presencia o no
de sntomas de disfuncin esofgica o intestinal y sus consecuencias,
espirometra con determinacin de difusin de monxido de carbono (DLCO);
medicin de capacidad vital forzada (FVC); presencia o no de infiltrados
pulmonares en radiografas, presencia o no de HP y de tenerla, gravedad de
la misma o bien si requiere o no oxgeno constante. Tener un
electrocardiograma y la valoracin por un experto (cardilogo) para
determinar la presencia o no de arritmias, crecimiento ventricular o
insuficiencia cardiaca. Al menos un ecocardiograma transtorcico (ECOTT)
para corroborar anomalas estructurales y fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI), as como presin de arteria pulmonar (PSAP) calculada.
Determinacin de creatinina y, en caso de presentarse proteinuria, cantidad
de la misma.

Para fines complementarios del anlisis de datos, adems se examin si exista la

presencia o no de: acrostelisis (radiolgicamente).
Criterios de exclusin
Pacientes que no tuvieran claramente establecido el diagnstico. Todos los
sndromes de superposicin o enfermedad mixta del tejido conectivo con
caractersticas de ES. Aquellos que perdieron seguimiento en el ltimo ao. Los
pacientes que no contaban con un expediente completo (cualquiera de las variables
antes especificadas).
Definicin de las variables
Todos los pacientes que tenan diagnstico de HP contaban con al menos 2 de 3
estudios de alta sospecha no confirmatorios que indicaban el padecimiento: a) una
radiografa con ensanchamiento de la arteria pulmonar asociado a poda de vasos
sanguneos perifricos (presente en 90% de los afectados segn la literatura),
y/o b) un ECOTT realizado en los ltimos 2 aos con gradiente de presin de
regurgitacin tricuspdea > 40mmHg (velocidad de regurgitacin tricuspdea > 3,2
m/s) con una supuesta presin auricular derecha de 10mmHg (equivalente as a una
presin arterial pulmonar sistlica > 50mmHg) 6, y/o espirometra completa que
inclua FVC y DLCO; la ltima suele encontrarse entre el 40 y 80% del predicho en
los pacientes afectados7.
Se tomaron en cuenta todas las variables que propone Medsger para evaluar
gravedad, de acuerdo con las definiciones previamente establecidas por l y sus
colaboradores, y que fueron revisadas en 2003 por dicho grupo 8, con las siguientes
precisiones.

Para determinar la distancia en flexin de pulpejo-palma, se tom en cuenta el peor

puntaje obtenido en la mano ms afectada en ausencia de quemaduras,
contractura de Dupuytren u otra patologa de la palma que pudiera comprometer
este parmetro.
Con respecto a la evaluacin gastrointestinal, se consider la presencia de
alteracin solo si haba un estudio de imagen que sustentara la sospecha clnica
(serie esofagogastroduodenal en caso de enfermedad esofgica o duodenal y/o
endoscopia, tomografa en caso de afectacin intestinal o documentacin de
sndrome de asa ciega por estudios coprolgicos especiales).
En el apartado de pulmn, para dar el puntaje final, se consider el peor parmetro
evaluado, dado que considera en cada apartado DLCO, FVC, PSAP y alteraciones
radiogrficas en conjunto. La enfermedad pulmonar intersticial (EPI), se basaba
adems de las alteraciones en dichos parmetros, por la presencia de infiltrados
pulmonares caractersticos en la tomografa de alta resolucin con o sin la presencia
de estertores subcrepitantes a la auscultacin. En el apartado de corazn se hizo lo
mismo, considerando como definitorio del puntaje final el peor parmetro
(electrocardiograma con alteracin o ECOTT con FEVI alterada).
Cualquier alteracin del pericardio reportada en el ECOTT fue considerada como
enfermedad pericrdica luego de ser evaluada por un experto ecocardiografista. El
derrame pericrdico se clasific de acuerdo a segn Maisch et al. 9.
Si bien la EGM no est diseada para realizar una sumatoria de los puntajes en cada
apartado por rganos, se hizo para facilitar el anlisis estadstico.
Clculo estadstico
Las variables dicotmicas se describieron mediante porcentajes, mientras que las
dimensionales mediante promedios DE.
La inferencia estadstica se realiz mediante pruebas de la chi al cuadrado con
ajuste para tendencias cuando esto fue posible, o anlisis de Kruskal-Wallis con
posprueba de Dunn, segn correspondiera.
Los resultados se dividieron en terciles para un mejor clculo estadstico.
Todos los anlisis se realizaron bajo el principio de 2 lados y se fij una significacin
en p < 0,05.
Se emple el programa estadstico GraphPad Prism ver 4.02 (GraphPad Inc, San
Diego, EE. UU.).

Resultados

Fueron estudiados un total de 40 pacientes que cumplieron los criterios de

inclusin. La edad promedio de la poblacin de estudio fue 52 aos, con un rango
de edad entre los 13 y 77 aos.
En cuanto al tiempo de evolucin, se tom en cuenta desde el primer ao que se
hizo el diagnstico, an fuera del Instituto y que perdur habiendo ingresado para
estudio, en el departamento de Reumatologa. Tal como se esperara, los pacientes
con mayor tiempo de diagnstico tenan ESL, aunque sin mucha diferencia con
respecto a las ESD.
La inmensa mayora de pacientes (39) fueron mujeres y del total 27 (70%)
presentaron ESL.
En ESL tenan diagnstico de HP (sin especificar grupo) 18,6%, teniendo la misma
frecuencia que el DP. Poco frecuente fue la EPI con prevalencia de 3,7%. En la ESD
lo ms comn fue encontrar HP, en el 29%, seguida de EPI. De todas estas, solo la
EPI tuvo diferencia significativa en cuanto a la gravedad (vase la tabla 1).
Tabla 1.
Datos demogrficos y clnicos en relacin con la EGM

Todos los
pacientes

Terciles de acuerdo con la gravedad

Valor de
pa

52
39
7

Inferior
(n=13)
49,419,5
13
5,93,8

Medio
(n=13)
50,913,6
12
4,52

Superior
(n=14)
56,613,4
14
9,28,6

0,8
0,9
0,3

28 (70%)
12 (30%)

11
2

9
4

4
10

0,002
0,002

Comorbilidades
HP
EPI
CBP

1
0
3

3
0
2

4
4
1

0,1
0,01
0,2

Frmacos
Vasodilatadores
Inmunosupresores
Glucocorticoides

7
3
3

8
7
0

10
11
1

0,3
0,004
0,1

Edad en aos
Mujeres
Duracin de la
enfermedad (aos)
ES limitada
ES difusa

CBP: cirrosis biliar primaria; EPI: enfermedad pulmonar intersticial; HP: hipertensin
pulmonar.

a
Chi al cuadrado para tendencias con principios de 2 lados.
En negrita los valores de p que resultaron significativos.
La acrostelisis s tuvo diferencia estadstica en cuanto a la gravedad (vase
la tabla 2).
Tabla 2.
Manifestaciones clnicas seleccionadas no contempladas en la EGM

Acrostelisis
Calcinosis
Enfermedad
pericrdica
Hipotiroidismo

Gravedad en EGM en terciles

Inferior
Medio
Superior
(n=13)
(n=13)
(n=14)
0
4
5
1
3
3
2
0
5

Valor de pa

0,9

0,02
0,5
0,1

a
Chi al cuadrado para tendencias con principios de 2 lados.
En negrita el valor de p que result significativo.

Discusin
Por mucho, gran parte de la literatura sobre la ES se fundamenta en las
observaciones de mdicos de otros pases donde suelen predominar los caucsicos
y, en menor medida, los afroamericanos. Los grupos de estudio de esta enfermedad
ms reconocidos son britnicos, de Holanda, italianos y, en menor medida,
norteamericanos. En cambio, poco se ha estudiado en pases latinoamericanos,
donde predominan los mestizos y, en menor medida, indgenas. Un estudio
reciente, publicado en Science evidencia la diferencia importante que puede existir
en la poblacin mexicana respecto al comportamiento de diversas enfermedades 10.
Con respecto a la prevalencia de EPI, en ES, en la mayora de la literatura se reporta
que en la ESL es del 8-12%, si bien habitualmente ms leve que en las formas
difusas, especialmente si se asocia a anticentrmero B 10,11. En el presente estudio,
tan solo se encontr en el 3,7% de los pacientes. No fue muy distinto en los
pacientes con ESD, en quienes se ha reportado en centros de referencia una
prevalencia del 50-80%12, mientras que en este anlisis en dicho grupo de pacientes
apenas alcanz el 20%. Sin embargo, estos resultados se deben tomar con cautela,
dado que muchos pacientes asintomticos a nivel respiratorio pueden haber pasado
desapercibidos por no contar con una tomografa de alta resolucin.

En una cohorte de pacientes estudiados por EPI, del tipo de neumona intersticial
usual, Fischer et al. encontraron que el 8,7% del total tena ES como enfermedad de
base13. En el estudio observacional sobre el tratamiento de la EPI en ES, el ms largo
publicado hasta ahora, Iudici et al. encontraron que era mucho ms comn en la
ESD y especialmente aquellos con positividad para Scl tenan una menor posibilidad
de responder al tratamiento con ciclofosfamida y tener un compromiso pulmonar
ms grave14.
En cuanto a la HP, existen muchas discrepancias en la literatura si se toma en
cuenta el ao de publicacin y por la evolucin que han tenido los criterios
diagnsticos. Se sabe que en general afecta ms a los pacientes con ESL, donde
puede llegar a ser muy agresiva y habitualmente es del grupo 1 de la clasificacin
de Dana Point 2008 (verdadera hipertensin arterial pulmonar). En la literatura se
menciona una prevalencia estimada en pacientes sintomticos del 8-14% 12,15,16, en
tanto que en la poblacin del Instituto Nacional de Cardiologa fue un poco ms
frecuente (18,5%) en las formas limitadas, siendo an mayor en las formas difusas
(29%), en quienes caractersticamente se ha descrito una menor prevalencia y que
suelen desarrollar dicha complicacin como consecuencia de enfermedad de
corazn izquierdo (grupo 2) o secundario a neumopata restrictiva (grupo 3) 17,18. A
este respecto, es importante tomar en consideracin que varios pacientes no
contaban con un cateterismo de corazn derecho para confirmar el diagnstico,
sino que se bas en los hallazgos del ECOTT y la clnica.
Si bien en la literatura se indica que la acrostelisis se asocia a mayor nmero de
complicaciones vasculares, no est claramente descrita su asociacin con la
gravedad. En nuestro estudio, confirmamos que s existe diferencia entre los
pacientes con formas leves y graves en cuanto a su frecuencia5.

Conclusiones
La ES es una enfermedad poco comn, de etiologa desconocida, de la cual an
falta mucho por conocer. An es necesario idear mtodos de evaluacin mucho ms
accesibles en la prctica clnica que nos permitan conocer con recursos ms
sencillos la gravedad de los pacientes y hacer as una estatificacin oportuna para
su seguimiento. La acrostelisis es una complicacin clnica no considerada en la
EGM que s est directamente relacionada con la gravedad. De ser corroborado en
otros estudios, este parmetro podra sustituir a otras complicaciones que requieren
de estudios complejos y caros para ser evaluados.

Responsabilidades ticas Proteccin de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicacin de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.