HERRAMIENTA DE

EVALUACION

Emitido por:
Marcelo Jara

Revisado por:

DOC-PRO-02
Fecha emisin: 04-0811
Aprobado por:

CUESTIONARIO NRDICO
NOMBRE
SEDE
CARGO
EMAIL
FECHA DE APLICACION
En los ltimos tres meses, ha tenido molestias en.........?
Parte del cuerpo
Cuello
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Espalda
Codo - Antebrazo
derecho
Codo - Antebrazo
izquierdo
Mano - mueca
derecho
Mano - mueca
izquierda

NO

OBSERVACIONES/COMENTARIOS:

Si todas las respuestas a la pregunta anterior han sido "NO", terminar la encuesta.
Actualizacin N

Detalle

Fecha de
actualizacin

HERRAMIENTA DE
EVALUACION

Actualizacin N

Detalle

Fecha de
actualizacin

mesmas de 1

semanas1 a 4

Das de
incapacidad 3
ltimos 3
meses

1 a 7 das

mesmas de 1

semanas1 a 4

1 a 24 horas

horamas de 1

Duracin
episodio de
dolor

Permanente

NO

dasmas de 30

SI

Duracin
molestias
ltimos 3
meses

1 a 7 das

meses10 a 12

mesesde 7 a 9

mesesde 4 a 6

mesesde 2 a 3

Parte del
cuerpo
Cuello
Hombro
derecho
Hombro
izquierdo
Espalda
Codo Antebrazo

menos1 mes o

Cundo tiempo est

con molestias?

Ha
debido
de
cambiar
de
puesto
de
trabajo?

0 das

Revisado por:

8 a 30 das

Emitido por:
Marcelo Jara

DOC-PRO-02
Fecha emisin: 04-0811
Aprobado por:

Tto.
Medico
ult. 3
meses

NO

SI

HERRAMIENTA DE
EVALUACION

Emitido por:
Marcelo Jara

Revisado por:

DOC-PRO-02
Fecha emisin: 04-0811
Aprobado por:

derecho

Intensi
dad
molest
ias (1
leve, 4
muy
fuerte)

Parte del cuerpo

Cuello
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Espalda
Codo - Antebrazo
derecho
Codo - Antebrazo
izquierdo
Mano - mueca
derecho
Mano - mueca
izquierda

Actualizacin N

Detalle

Fecha de
actualizacin

mas de 1
mes

NO

1a4
semanas

SI

1 a 7 das

Das de incapacidad 3 ltimos 3 meses

0 das

Codo Antebrazo
izquierdo
Mano mueca
derecho
Mano mueca Molesti
izquierda as
ltimo
s7
das

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DOC-PRO-02
Fecha emisin: 04-0811
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