UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Escuela de Medicina. Mdulo 34 2014-I
CASO CLNICO
ANAMNESIS
Filiacin.
Apellidos y nombres: RSJD RN
Fecha de nacimiento: 04/04/11. Hora: 17:19 Sexo:
Femenino
Fecha de Admisin: 04/04/11 Fecha y hora de elaboracin de la HC: 04/04/11 18:00 horas
Informante: La madre
Madre: S.M. Procedencia: Guadalupe. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin: ama de casa
Padre: Procedencia: Guadalupe Casa Grande. Direccin: xxx. Telfono: xxx. Ocupacin:
Obrero.
Motivo de Ingreso:
MP: Depresin al nacer
TE: 40 minutos FI: Insidioso
C: Progresivo
Neonato de 36 semanas producto de parto por cesrea, madre con Preclampsia severa ms
diabetes gestacional. Presenta al nacer Apgar al primer minuto 1; 4 a los 5 minutos , nace con
cianosis generalizada, sin esfuerzo respiratorio, bradicrdico se intuba se da RCP y se
hospitaliza en Neonatologa .
Antecedentes Personales.
Prenatales.
Maternos: Edad: 40 aos. Estado Civil: Casada. Grado de Instruccin: 5 to secundaria.
Nivel socio-econmico: bajo Grupo sanguneo: O Factor Rh: (+)
Hbitos nocivos: ninguno Patologa previa a la gestacin actual: ninguna
Antecedentes obsttricos: G. 2 PARA: 1001 Malformaciones congnitas: niega
Datos relativos a la gestacin:
UPM: 03/07/11 FPP: 10/04/12 EG: 36 semanas.
Control prenatal: (6). Vacunas: Antitetnica se desconoce
Procesos patolgicos durante la gestacin: Diabetes.
VDRL: No reactivo VIH: negativo. No tiene examen de orina.
Natales.
Datos relativos al parto:
Trabajo de parto: S Membranas ovulares: Integras.
Lquido amnitico: Meconial.
Parto: Fecha: 04/04/11 Hora: 17:19 horas
Tipo de parto: Cesrea, ceflico.
Neonatales.
Datos relativos al RN.
Placenta: peso 600 gramos. Cordn umbilical:, 50 cm., longitud.
RN recibi Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal (RCPN)
Valoracin de Apgar: 1 (1) 5 (4) 10 (4)
Valoracin de Silverman - Andersen: Intubado
Peso: 4580 Talla: 54cm PC: 34.5cm
Pinzamiento del cordn: Inmediato.
VACUNAS: No.
Antecedentes Familiares:
Madre diabetes, preclampsia severa.

EXAMEN FISICO.
DATOS GENERALES.
Fecha: 04/04/11 18:00 horas Tiempo de vida al examen: 40 minutos.
Edad gestacional (Capurro): 36 semanas.
SIGNOS VITALES.
T: 37.1C axilar.
SOMATOMETRIA.
Peso: 4580 g.

FC: 157 x.
Talla: 54 cm.

FR : 63 x
Permetro ceflico: 34.5 cm.

APRECIACION GENERAL DEL RN.

Mal estado general, En Ventilador SIMV FIO2 100%
EXAMEN REGIONAL.
Piel y Anexos:
Piel:
Sonrosado rosado oscuro, acrocianosis, no lesiones.
Uas: normales. Llenado capilar menor de 2 segundos.
Tejido Celular Subcutneo:
Normal, no edemas.
Cabeza:
Crneo: normocfalo.
Fontanelas normales.
Cara: Facies no caracterstica, simtrica.
Ojos: normales.
Nariz: normal.
Odos: normales.
Boca: normal.
Cuello: Simtrico, corto, mvil.
Clavculas: integras.
Trax:
Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no
estertores.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos, soplo cardiaco II/VI holossitlico
Abdomen:
Globuloso, blando, depresible, Borde Heptico a 8 cm por debajo del reborde costal derecho,
tumoracin de 6 por 4 cm dura, aspecto regular, en hipocondrio izquierdo. Cordn umbilical:
normal.
Regin perianal: ano permeable.
Aparato Genito-Urinario:
Genitales masculinos, ambos testculos en bolsas escrotales, pene normal.
Sistema Msculo-Esqueltico:
Extremidades: Postura: semiflexin. Movilidad: espontnea disminuida. Tono muscular:
disminuido.
Caderas: Maniobra de Ortolani y maniobra de Barlow negativos.
Examen Neurolgico:
Hipoactivo,
Tono y fuerza muscular: disminuidos.

EXAMENES AUXILIARES:
04/04/2011 Gs O Rh (+),
Glucosa 79 mg/dl
PCR: 24 mg/dl
Radiografa de trax: cardiomegalia, imagen reticulogranular fino difuso bilateral ACP.
AGA Ph 7,42; PCO2 26.3; PO2 51.9; SPO2=87.4; a/A 0.2 HCO3 17,4; PO2/ FIO2 129.8
05/04/2011
Hemograma: Leu: 18700 Ab: 1 Seg: 59 E: 2 B: 0 M: 8 Lin: 20 PCR 24
Creatinina 0,8mg/dl
06/04/11 Hematocrito: 58%
Bilirrubinas totales 9 mg/dl BD 1,5mg/dl BI 7,5mg/dll
12/04/2011 ECOCARDIOGRAFIA: CIA 3 por 4 mm ostium secundum Hiperflujo Pulmonar
discreto
Eco Abdominal: Hidronefrosis Izquierda severa, rin derecho con dilatacin pielocalicial leve
Eco Transfontanelar: Nornal
Hemocultivo Negativo
EVOLUCIN:
Recin nacido se hospitaliza en UCIN II - neonatologa, se le coloca en Ventilador mecnico, a
los dos dias de hospitalizado presenta convulsin tnica por lo que se indica fenobarbital, dosis
de carga y mantenimiento, al cuarto da es extubado; se inicia en forma progresiva la va oral
con buena tolerancia, a la semana con buena lactancia materna se le indica alta a los 10 dias.
Evolucin favorable. Evolucin es favorable.
TRATAMIENTO:
1. Hospitalizacin en cuidados intensivos.
2. Cuidados de incubadora.
3. NPO
4. Ventilador mecnico
5. CFV cada 3 horas.
6. Dextrosa al 10% a 5,5 ug/minuto
7. Ampicilina 250 mg Ev cada 12 horas
8. Amikacina36mg EV en 30 minutos cada 24 horas
9. Fenobarbital EV
DIAGNSTICO:
Asfixia Neonatal
CCA
Rin poliqustico
Ictericia
Prematuridad