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CONSIDERAES GERAIS SOBRE A CABEA

CRNIO
Vista frontal do crnio
Vista lateral do crnio
QUADRO 7.1 Pontos craniomtricos
Vista occipital do crnio
Vista superior (vertical) do crnio
Vista inferior da base do crnio
Vista superior da base do crnio
QUADRO 7.2 Forames e outras aberturas das fossas e contedo do crnio
Paredes da cavidade do crnio
Regies da cabea
BOXE AZUL: Crnio. Traumatismo cranioenceflico; Cefaleia e dor na face; Leso dos arcos superciliares; Rubor malar;
Fraturas da maxila e dos ossos associados; Fraturas da mandbula; Reabsoro de osso alveolar; Fraturas da calvria;
Acesso cirrgico cavidade do crnio | Retalhos sseos; Desenvolvimento do crnio; Alteraes da face relacionadas com a
idade; Obliterao das suturas cranianas; Alteraes do crnio relacionadas com a idade; Craniossinostose e malformaes
cranianas
FACE E COURO CABELUDO
Face
Couro cabeludo
Msculos da face e do couro cabeludo
QUADRO 7.3 Msculos do couro cabeludo e da face
Nervos da face e do couro cabeludo
QUADRO 7.4 Nervos cutneos da face e do couro cabeludo
Vasculatura superficial da face e do couro cabeludo
QUADRO 7.5 Artrias superficiais da face e do couro cabeludo
QUADRO 7.6 Veias da face e do couro cabeludo
Anatomia de superfcie da face
BOXE AZUL: Face e couro cabeludo. Laceraes e incises da face; Leses do couro cabeludo; Feridas do couro
cabeludo; Infeces do couro cabeludo; Cistos sebceos; Cefalematoma; Dilatao das narinas; Paralisia dos msculos
faciais; Bloqueio do nervo infraorbital; Bloqueios dos nervos mentual e incisivo; Bloqueio do nervo bucal; Neuralgia do
trigmeo; Leses do nervo trigmeo; Herpes-zster do gnglio trigeminal; Avaliao da funo sensitiva do NC V; Leses
do nervo facial; Compresso da artria facial; Pulsos das artrias da face e do couro cabeludo; Estenose da artria cartida
interna; Laceraes do couro cabeludo; Carcinoma espinocelular do lbio
MENINGES CRANIANAS
Dura-mter
Aracnoide-mter e pia-mter
Espaos menngeos
BOXE AZUL: Cavidade do crnio e meninges. Fratura do ptrio; Tromboflebite da veia facial; Traumatismo
cranioenceflico no penetrante; Herniao transtentorial; Abaulamento do diafragma da sela; Ocluso das veias cerebrais
e dos seios venosos da dura-mter; Metstase de clulas tumorais para os seios venosos da dura-mter; Fraturas da base
do crnio; Origem dural das cefaleias; Leptomeningite; Traumatismos cranianos e hemorragia intracraniana

ENCFALO
Partes do encfalo
Sistema ventricular do encfalo
Irrigao arterial do encfalo
Drenagem venosa do encfalo
QUADRO 7.7 Irrigao arterial dos hemisfrios cerebrais
BOXE AZUL: Encfalo. Leses cerebrais; Puno da cisterna; Hidrocefalia; Extravasamento de lquido cerebrospinal;
Anastomoses das artrias cerebrais e embolia cerebral; Variaes do crculo arterial do crebro; Acidentes vasculares
cerebrais; Infarto cerebral; Ataques isqumicos transitrios
OLHO, RBITA, REGIO ORBITAL E BULBO DO OLHO
rbitas
Plpebras e aparelho lacrimal
Bulbo do olho
Msculos extrnsecos do bulbo do olho
QUADRO 7.8 Msculos extrnsecos do bulbo do olho
Nervos da rbita
Vasculatura da rbita
QUADRO 7.9 Artrias da rbita
Anatomia de superfcie do olho e do aparelho lacrimal
BOXE AZUL: Regio orbital, rbita e bulbo do olho. Fraturas da rbita; Tumores da rbita; Leso dos nervos que
suprem as plpebras; Inflamao das glndulas palpebrais; Hiperemia da conjuntiva; Hemorragias subconjuntivais;
Desenvolvimento da retina; Descolamento da retina; Reflexo pupilar luz; Uvete; Oftalmoscopia; Papiledema; Presbiopia e
catarata; Coloboma da ris; Glaucoma; Hemorragia da cmara anterior; Prtese ocular; Reflexo corneano; Escoriaes e
laceraes da crnea; lceras e transplantes de crnea; Sndrome de Horner; Paralisia dos msculos extrnsecos do bulbo
do olho | Paralisias dos nervos orbitais; Obstruo da artria central da retina; Obstruo da veia central da retina
REGIES PAROTIDEOMASSETRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
Regio parotideomassetrica
Regio temporal
Fossa infratemporal
QUADRO 7.10 Movimentos da articulao temporomandibular
QUADRO 7.11 Msculos que atuam na mandbula/articulao temporomandibular
QUADRO 7.12 Partes e ramos da artria maxilar
BOXE AZUL: Regies parotideomassetrica e temporal, fossa infratemporal e articulao
temporomandibular. Parotidectomia; Infeco da glndula partida; Abscesso na glndula partida; Sialografia do ducto
parotdeo; Obstruo do ducto parotdeo; Glndula partida acessria; Bloqueio do nervo mandibular; Bloqueio do nervo
alveolar inferior; Luxao da ATM; Artrite da ATM
REGIO ORAL
Cavidade oral
Lbios, bochechas e gengivas
Dentes
QUADRO 7.13A Dentes decduos
QUADRO 7.13B Dentes permanentes
Palato
Lngua
QUADRO 7.14 Msculos do palato mole
QUADRO 7.15 Msculos da lngua
Glndulas salivares

BOXE AZUL: Regio oral. Fenda labial; Cianose labial; Hipertrofia do frnulo labial; Gengivite; Cries dentais, pulpite e
abscessos dentais; Dentes supranumerrios (hiperdontia); Extrao de dentes; Implantes dentais; Bloqueio do nervo
nasopalatino; Bloqueio do nervo palatino maior; Fenda palatina; Reflexo farngeo (do vmito); Paralisia do msculo
genioglosso; Leso do nervo hipoglosso; Absoro sublingual de frmacos; Carcinoma da lngua; Frenectomia; Exciso de
glndula submandibular e retirada de clculo; Sialografia dos ductos submandibulares
FOSSA PTERIGOPALATINA
Parte pterigopalatina da artria maxilar
Nervo maxilar
BOXE AZUL: Fossa pterigopalatina. Acesso transantral fossa pterigopalatina
NARIZ
Parte externa do nariz
Cavidades nasais
Vasculatura e inervao do nariz
Seios paranasais
BOXE AZUL: Nariz. Fraturas do nariz; Desvio do septo nasal; Rinite; Epistaxe; Sinusite; Infeco das clulas etmoidais;
Infeco dos seios maxilares; Relao entre os dentes e o seio maxilar; Transiluminao dos seios
ORELHA
Orelha externa
Orelha mdia
Orelha interna
BOXE AZUL: Orelha. Leso da orelha externa; Otoscopia; Otite externa aguda; Otite mdia; Perfurao da membrana
timpnica; Mastoidite; Obstruo da tuba auditiva; Paralisia do msculo estapdio; Cinetose; Tonteira e perda auditiva;
Sndrome de Mnire; Surdez para tons altos; Barotrauma tico

CONSIDERAES GERAIS SOBRE A CABEA


A cabea a parte superior do corpo que est fixada ao tronco pelo pescoo. o centro de controle e comunicao, bem
como a plataforma de carga do corpo. Abriga o encfalo, portanto, o local de nossa conscincia: ideias, criatividade,
imaginao, respostas, decises e memria. Contm receptores sensitivos especiais (olhos, orelhas, boca e nariz), dispositivos
para transmisso da voz e expresso, alm de portais para a entrada de nutrientes, gua e oxignio e a sada de dixido de
carbono.
A cabea formada pelo encfalo e por seus revestimentos protetores, as orelhas e a face. A face tem aberturas e
passagens, com glndulas lubrificantes e vlvulas para fechar algumas delas, os dispositivos mastigatrios e as rbitas que
abrigam o aparelho visual. A face tambm assegura nossa identidade como indivduos. Doenas, malformaes ou
traumatismos de estruturas na cabea so a essncia de muitas especialidades, incluindo odontologia, cirurgia maxilofacial,
neurologia, neurorradiologia, neurocirurgia, oftalmologia, cirurgia da boca, otologia, rinologia e psiquiatria.

CRNIO
O crnio 1 o esqueleto da cabea (Figura 7.1A). Uma srie de ossos forma suas duas partes: neurocrnio e viscerocrnio
(Figura 7.1B). O neurocrnio a caixa ssea do encfalo e das membranas que o revestem, as meninges cranianas. Tambm
contm as partes proximais dos nervos cranianos e a vasculatura do encfalo. O neurocrnio em adultos formado por uma
srie de oito ossos: quatro ossos mpares centralizados na linha mediana (frontal, etmoide, esfenoide e occipital) e dois pares
de ossos bilaterais (temporal e parietal) (Figuras 7.1A, 7.2A e 7.3).
O neurocrnio tem um teto em forma de cpula, a calvria, e um assoalho ou base do crnio. Os ossos que formam a
calvria so basicamente planos (frontal, temporal e parietal; ver Figura 7.8A) e formados por ossificao intramembrancea
do mesnquima da cabea a partir da crista neural. Os ossos da base do crnio so basicamente irregulares e tm grandes
partes planas (esfenoide e temporal) formadas por ossificao endocondral da cartilagem (condrocrnio) ou por mais de um
tipo de ossificao. O etmoide um osso irregular que forma uma parte mediana pequena do neurocrnio, mas faz parte
principalmente do viscerocrnio (ver Figura 7.7A). Os chamados ossos planos e as partes planas dos ossos que formam o
neurocrnio so, na verdade, curvos, com faces externas convexas e faces internas cncavas.
A maioria dos ossos da calvria unida por suturas entrelaadas fibrosas (Figura 7.1A e B); entretanto, durante a infncia,
alguns ossos (esfenoide e occipital) so unidos por cartilagem hialina (sincondroses). A medula espinal mantm a
continuidade com o encfalo atravs do forame magno, uma grande abertura na base do crnio (Figura 7.1C).
O viscerocrnio (esqueleto facial) compreende os ossos da face que se desenvolvem principalmente no mesnquima dos
arcos farngeos embrionrios (Moore et al., 2012). O viscerocrnio forma a parte anterior do crnio e consiste nos ossos que
circundam a boca (maxila e mandbula), nariz/cavidade nasal, e a maior parte das rbitas (cavidades orbitais) (Figuras 7.2 e
7.3).
O viscerocrnio formado por 15 ossos irregulares: trs ossos mpares centralizados ou situados na linha mediana
(mandbula, etmoide e vmer) e seis ossos pares bilaterais (maxilas; conchas nasais inferiores; e zigomticos, palatinos,
ossos nasais e lacrimais) (Figuras 7.1A e 7.4A). A maxila e a mandbula abrigam os dentes isto , propiciam as cavidades
e o osso de sustentao para os dentes maxilares e mandibulares. As maxilas representam a maior parte do esqueleto facial
superior, formando o esqueleto da arcada dentria superior, que est fixada base do crnio. A mandbula forma o esqueleto
da arcada dentria inferior, que mvel porque se articula com a base do crnio nas articulaes temporomandibulares
(Figuras 7.1A e 7.2).
Vrios ossos do crnio (frontal, temporal, esfenoide e etmoide) so ossos pneumticos, contendo espaos areos
(clulas areas ou seios maiores), provavelmente para reduzir seu peso (Figura 7.5). O volume total dos espaos areos
nesses ossos aumenta com a idade.
Na posio anatmica, o crnio est orientado de modo que a margem inferior da rbita e a margem superior do poro
acstico externo do meato acstico externo de ambos os lados situam-se no mesmo plano horizontal (Figura 7.1A). Essa
referncia craniomtrica padro o plano orbitometico (plano horizontal de Frankfort).

Vista frontal do crnio


A vista frontal (facial) ou anterior do crnio formada pelos ossos frontal e zigomtico, rbitas, regio nasal, maxila e
mandbula (Figuras 7.2 e 7.3).
O frontal, especificamente sua escama (parte plana), forma o esqueleto da fronte, articulando-se na poro inferior com o
osso nasal e o zigomtico. Em alguns adultos pode-se ver uma sutura frontal (sutura metpica) persistente ou remanescente,
na linha mediana da glabela, a rea lisa e ligeiramente deprimida situada entre os arcos superciliares. A sutura frontal divide
os ossos frontais do crnio fetal (ver, no boxe azul, Desenvolvimento do crnio, adiante).
A interseo dos ossos frontal e nasal o nsio que, na maioria das pessoas, est relacionada a uma rea visivelmente
deprimida (ponte do nariz) (Figuras 7.1A e 7.2A). O nsio um dos muitos pontos craniomtricos radiolgicos usados pela
medicina (ou identificados em crnios secos pela antropologia fsica) para medir, comparar e descrever a topografia do crnio,
alm de documentar variaes anormais (Figura 7.6; Quadro 7.1). O osso frontal tambm se articula com o lacrimal, etmoide
e esfenoide; uma parte horizontal do osso (parte orbital) forma o teto da rbita e uma poro do assoalho da parte anterior da
cavidade do crnio (Figura 7.3).

Figura 7.1 Crnio de adulto I. A. Na posio anatmica, a margem inferior da rbita e a margem superior do meato acstico
externo esto no mesmo plano orbitomeatal horizontal (horizontal de Frankfort). B. O neurocrnio e o viscerocrnio so as duas
principais partes funcionais do crnio. A partir da vista lateral, nota-se que o neurocrnio, que abriga o encfalo, tem
aproximadamente o dobro do volume do viscerocrnio. C. O esfenoide e o occipital mpares contribuem muito para a base do
crnio. A medula espinal contnua com o encfalo atravs do forame magno, a grande abertura na parte basal do occipital.

Figura 7.2 Crnio de adulto II. A. O viscerocrnio, que abriga o aparelho ptico, a cavidade nasal, os seios paranasais e a
cavidade oral, domina a vista frontal do crnio. B e C. A mandbula um importante componente do viscerocrnio e se articula com
o restante do crnio por intermdio da articulao temporomandibular. O largo ramo e o processo coronoide da mandbula so
locais de fixao de msculos fortes, capazes de produzir grande fora para morder e mastigar.

Figura 7.3 Crnio de adulto III. Cada osso do crnio est identificado por uma cor. A incisura supraorbital, o forame infraorbital e
o forame mentual, que do passagem aos principais nervos sensitivos da face, formam uma linha quase vertical.

Em alguns crnios, a margem supraorbital do osso frontal, o limite angular entre a escama e a parte orbital, tem um
forame ou incisura supraorbital que d passagem ao nervo e aos vasos supraorbitais. Logo acima da margem supraorbital
h uma crista, o arco superciliar, que se estende lateralmente de cada lado da glabela. Em geral, essa crista, situada
profundamente aos superclios, mais proeminente nos homens (Figuras 7.2A e 7.3).
Os zigomticos (ossos da bochecha, malares), que formam as proeminncias das bochechas, situam-se nas paredes
inferior e lateral das rbitas, apoiados sobre as maxilas. As margens anterolaterais, as paredes, o assoalho e grande parte das
margens infraorbitais das rbitas so formados por esses ossos quadrilteros. Um pequeno forame zigomaticofacial perfura
a face lateral de cada osso (Figuras 7.3 e 7.4A). Os zigomticos articulam-se com o frontal, o esfenoide, o temporal e a
maxila.
Inferiormente aos ossos nasais est a abertura piriforme, a abertura nasal anterior no crnio (Figuras 7.1A e 7.2A). O
septo nasal sseo pode ser observado atravs dessa abertura, dividindo a cavidade nasal em partes direita e esquerda. Na
parede lateral de cada cavidade nasal h lminas sseas curvas, as conchas nasais (Figuras 7.2A e 7.3).
As maxilas formam o esqueleto do arco dental superior; seus processos alveolares incluem as cavidades (alvolos) dos
dentes e constituem o osso que sustenta os dentes maxilares. As duas maxilas so unidas pela sutura intermaxilar no plano
mediano (Figura 7.2A). As maxilas circundam a maior parte da abertura piriforme e formam as margens infraorbitais
medialmente. Elas tm uma ampla conexo com os zigomticos lateralmente e um forame infraorbital, inferior a cada rbita,
que d passagem ao nervo e aos vasos infraorbitais (Figura 7.3).
A mandbula um osso em formato de U que tem um processo alveolar que sustenta os dentes mandibulares. Consiste
em uma parte horizontal, o corpo, e uma parte vertical, o ramo (Figura 7.2B e C). Inferiormente aos segundos dentes prmolares esto os forames mentuais para os nervos e vasos mentuais (Figuras 7.1A, 7.2A e B e 7.3). A protuberncia
mentual, que forma a proeminncia do queixo, uma elevao ssea triangular situada em posio inferior snfise da
mandbula, a unio ssea onde se fundem as metades da mandbula do lactente (Figura 7.2A e B).

Figura 7.4 Crnio de adulto IV. A. Cada osso do crnio est identificado por uma cor. Na fossa temporal, o ptrio um ponto
craniomtrico na juno da asa maior do esfenoide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal. B e C. Ossos suturais ao longo
das suturas temporoparietal (B) e lambdidea (C).

Figura 7.5 Radiografia do crnio. Ossos pneumatizados (preenchidos por ar) contm seios ou clulas radiotransparentes
(reas escuras) e tm o nome do osso ocupado. As partes orbitais direita e esquerda do frontal no so superpostas; assim, o
assoalho da fossa anterior do crnio visto como duas linhas (P). (Cortesia do Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical
Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Vista lateral do crnio


A vista lateral do crnio formada pelo neurocrnio e viscerocrnio (Figuras 7.1A e B e 7.4A). Os principais constituintes
do neurocrnio so a fossa temporal, o poro acstico externo do meato acstico externo e o processo mastoide do temporal.
Os principais constituintes do viscerocrnio so a fossa infratemporal, o arco zigomtico e as faces laterais da maxila e
mandbula.
Os limites superior e posterior da fossa temporal so as linhas temporais superior e inferior; o limite anterior
representado pelo frontal e pelo zigomtico; e o limite inferior o arco zigomtico (Figuras 7.1A e 7.4A). A margem superior
desse arco corresponde ao limite inferior do hemisfrio cerebral. O arco zigomtico formado pela unio do processo
temporal do zigomtico com o processo zigomtico do temporal.
Na parte anterior da fossa temporal, 3 a 4 cm acima do ponto mdio do arco zigomtico, h uma rea clinicamente
importante de junes sseas: o ptrio (Figuras 7.4A e 7.6; Quadro 7.1). Em geral, ele indicado por suturas que formam um
H e unem o frontal, o parietal, o esfenoide (asa maior) e o temporal. Menos comum a articulao de frontal e temporal; s
vezes h um ponto de encontro dos quatro ossos.
O poro acstico externo a entrada do meato acstico externo, que leva membrana timpnica (tmpano) (Figura
7.4A). O processo mastoide do temporal situa-se posteroinferiormente ao poro acstico externo do meato.
Anteromedialmente ao processo mastoide h o processo estiloide do temporal, uma projeo fina, pontiaguda, semelhante a
uma agulha. A fossa infratemporal um espao irregular situado inferior e profundamente ao arco zigomtico e mandbula e
posteriormente maxila (ver Figura 7.67B).

Figura 7.6 Pontos craniomtricos.


Quadro 7.1 Pontos craniomtricos.
Ponto de referncia

Forma e localizao

Ptrio

Juno da asa maior do esfenoide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal; no


trajeto da diviso anterior da artria menngea mdia

Lambda

Ponto na calvria na juno das suturas lambdidea e sagital

Bregma

Ponto na calvria na juno das suturas coronal e sagital

Vrtice

Ponto superior do neurocrnio, no meio, com o crnio orientado no plano anatmico


(orbitomeatal ou de Frankfort)

Astrio

Tem formato de estrela; localizado na juno de trs suturas: parietomastidea,


occipitomastidea e lambdidea

Glabela

Proeminncia lisa; mais acentuada em homens; nos frontais superiormente raiz do


nariz; parte com projeo mais anterior da fronte

nio

Ponto mais proeminente da protuberncia occipital externa

Nsio

Ponto de encontro das suturas frontonasal e internasal do crnio

Vista occipital do crnio


A vista occipital ou posterior do crnio formada pelo occipcio, partes dos parietais e partes mastideas dos temporais
(Figura 7.7A).
Em geral, a protuberncia occipital externa palpada com facilidade no plano mediano mas, s vezes (sobretudo nas
mulheres), imperceptvel. Um ponto craniomtrico definido pela extremidade da protuberncia externa o nio (Figuras
7.1A, 7.4A e 7.6; Quadro 7.1). A crista occipital externa desce da protuberncia em direo ao forame magno, a grande
abertura na parte basilar do occipital (Figuras 7.1C, 7.7B e 7.9).
A linha nucal superior, que forma o limite superior do pescoo, estende-se lateralmente a partir de cada lado da
protuberncia; a linha nucal inferior menos evidente. No centro do occipcio, o lambda indica a juno das suturas sagital
e lambdidea (Figuras 7.1A, 7.6 e 7.7A; Quadro 7.1). s vezes o lambda palpado como uma depresso. Pode haver um ou
mais ossos suturais (ossos acessrios) no lambda ou perto do processo mastoide (Figura 7.4B e C).

Vista superior (vertical) do crnio

A vista superior (vertical) do crnio, em geral um pouco oval, alarga-se em sentido posterolateral nas eminncias parietais
(Figura 7.8A). Em algumas pessoas as eminncias frontais tambm so visveis, conferindo calvria uma aparncia quase
quadrada.
A sutura coronal separa o frontal e os parietais (Figura 7.8A e B), a sutura sagital separa os parietais e a sutura
lambdidea separa os parietais e temporais do occipital (Figura 7.8A e C). O bregma o ponto de referncia craniomtrico
formado pela interseo das suturas sagital e coronal (Figuras 7.6 e 7.8A; Quadro 7.1). O vrtice, o ponto mais alto da
calvria, est perto do ponto mdio da sutura sagital (Figuras 7.6 e 7.7A).

Figura 7.7 Crnio de adulto V: vista occipital. A. A face posterior do neurocrnio, ou occipcio, formada por partes dos
parietais, o occipital e as partes mastideas dos temporais. As suturas sagital e lambdidea encontram-se no lambda, que
frequentemente pode ser palpado como uma depresso nas pessoas vivas. B. A escama do occipital foi removida para expor a
parte anterior da fossa posterior do crnio.

O forame parietal uma abertura pequena e inconstante localizada na regio posterior do parietal, perto da sutura sagital
(Figura 7.8A e C); pode haver dois forames parietais. A maioria dos forames irregulares e muito variveis encontrados no
neurocrnio consiste em forames emissrios que do passagem s veias emissrias, responsveis pela conexo entre as veias
do couro cabeludo e os seios venosos da dura-mter (ver Couro Cabeludo, mais adiante).

Vista inferior da base do crnio


A base do crnio a parte inferior do neurocrnio (assoalho da cavidade do crnio) e viscerocrnio menos a mandbula
(Figura 7.9). A vista inferior da base do crnio constituda pelo arco alveolar da maxila (a margem livre dos processos
alveolares que circundam e sustentam os dentes maxilares); pelos processos palatinos das maxilas; e pelo palatino, esfenoide,
vmer, temporal e occipital.
A parte anterior do palato duro (palato sseo) formada pelos processos palatinos da maxila e a parte posterior, pelas
lminas horizontais dos palatinos. A margem posterior livre do palato duro projeta-se posteriormente no plano mediano
como a espinha nasal posterior. Posteriormente aos dentes incisivos centrais est a fossa incisiva, uma depresso na linha
mediana do palato duro na qual se abrem os canais incisivos.
Os nervos nasopalatinos direito e esquerdo partem do nariz atravs de um nmero varivel de canais incisivos e forames
(podem ser bilaterais ou fundidos em uma nica estrutura). Na regio posterolateral esto situados os forames palatinos
maior e menor. Superiormente margem posterior do palato h duas grandes aberturas: os canos (aberturas nasais
posteriores), separados pelo vmer, um osso plano mpar trapezoide que constitui uma grande parte do septo nasal sseo
(Figura 7.9B).
Encaixado entre o frontal, o temporal e o occipital est o esfenoide, um osso mpar irregular formado por um corpo e trs
pares de processos: asas maiores, asas menores e processos pterigoides (Figura 7.10). As asas maiores e menores do
esfenoide estendem-se lateralmente a partir das faces laterais do corpo do osso. As asas maiores tm faces orbital, temporal e
infratemporal observadas nas vistas facial, lateral e inferior do exterior do crnio (Figuras 7.3, 7.4A e 7.9A) e as faces

cerebrais so observadas nas vistas internas da base do crnio (Figura 7.11). Os processos pterigoides, formados pelas
lminas lateral e medial, estendem-se em sentido inferior, de cada lado do esfenoide, a partir da juno do corpo e das asas
maiores (Figuras 7.9A e 7.10A e B).
O sulco para a parte cartilagnea da tuba auditiva situa-se medial espinha do esfenoide, abaixo da juno da asa
maior do esfenoide com a parte petrosa do temporal (Figura 7.9B). As depresses na parte escamosa do temporal,
denominadas fossas mandibulares, acomodam os cndilos mandibulares quando a boca est fechada. A parte posterior da
base do crnio formada pelo occipital, que se articula com o esfenoide anteriormente.

Figura 7.8 Crnio de adulto VI: calvria. A. As escamas do frontal e do occipital e os dois parietais formam a calvria. B. Na
face externa da parte anterior da calvria esto o bregma, no qual se encontram as suturas coronal e sagital, e o vrtice, o ponto
superior (mais alto) do crnio. C. Esta vista externa mostra um forame parietal unilateral proeminente. Embora os forames
emissrios sejam frequentes nesse local, h grande variao.

As quatro partes do occipital so dispostas ao redor do forame magno, o elemento mais visvel da base do crnio. As
principais estruturas que atravessam esse grande forame so: a medula espinal (onde se torna contnua com o bulbo do
encfalo); as meninges do encfalo e da medula espinal; as artrias vertebrais; as artrias espinais anteriores e posteriores;

e a raiz espinal do nervo acessrio (NC XI). Nas partes laterais do occipital h duas grandes protuberncias, os cndilos
occipitais, por intermdio dos quais o crnio articula-se com a coluna vertebral.
A grande abertura entre o occipital e a parte petrosa do temporal o forame jugular, por onde emergem do crnio a veia
jugular interna (VJI) e vrios nervos cranianos (NC IX ao NC XI) (Figuras 7.9A e 7.11; Quadro 7.2). A entrada da artria
cartida interna no canal cartico situa-se imediatamente anterior ao forame jugular (Figura 7.9B). Os processos mastoides
so locais de fixao muscular. O forame estilomastideo, que d passagem ao nervo facial (NC VII) e artria
estilomastidea, situa-se posteriormente base do processo estiloide.

Vista superior da base do crnio


A face superior da base do crnio tem trs grandes depresses situadas em diferentes nveis: as fossas anterior, mdia e
posterior do crnio, que formam o assoalho cncavo da cavidade do crnio (Figura 7.12). A fossa anterior do crnio est
situada no nvel mais alto, e a fossa posterior est no nvel mais baixo.

FOSSA ANTERIOR DO CRNIO


As partes inferior e anterior dos lobos frontais do encfalo ocupam a fossa anterior do crnio, a mais superficial das trs
fossas do crnio (Figura 7.12B). Essa fossa formada pelo frontal anteriormente, o etmoide no meio, e o corpo e as asas
menores do esfenoide posteriormente. A parte maior da fossa formada pelas partes orbitais do frontal, que sustentam os
lobos frontais do encfalo e formam os tetos das rbitas. Essa superfcie tem impresses sinuosas (impresses enceflicas)
dos giros (cristas) orbitais dos lobos frontais (Figura 7.11).
A crista frontal uma extenso ssea mediana do frontal (Figura 7.12A). Em sua base est o forame cego do frontal,
que d passagem a vasos durante o desenvolvimento fetal, mas se torna insignificante depois do nascimento. A crista
etmoidal uma crista ssea mediana e espessa, situada posteriormente ao forame cego, que se projeta superiormente a partir
do etmoide. De cada lado dessa crista est a lmina cribriforme do osso etmoide, semelhante a uma peneira. Seus muitos
forames pequenos do passagem aos nervos olfatrios (NC I), que seguem das reas olfatrias das cavidades nasais at os
bulbos olfatrios do encfalo, situados sobre essa lmina (Figura 7.12A; Quadro 7.2).

FOSSA MDIA DO CRNIO


A fossa mdia do crnio, em forma de borboleta, tem uma parte central formada pela sela turca no corpo do esfenoide e
grandes partes laterais deprimidas de cada lado (Figura 7.12). A fossa mdia do crnio situa-se posteroinferiormente fossa
anterior do crnio, separada dela pelas cristas esfenoidais salientes lateralmente e o limbo esfenoidal no centro. As cristas
esfenoidais so formadas principalmente pelas margens posteriores salientes das asas menores dos esfenoides, que se
projetam sobre as partes laterais das fossas anteriormente. Os limites mediais das cristas esfenoidais so os processos
clinoides anteriores, duas projees sseas pontiagudas.

Figura 7.9 Crnio de adulto VII: base externa do crnio. A. Os ossos constituintes so identificados por cores. B. O forame
magno est localizado no ponto mdio entre os processos mastoides e no mesmo nvel deles. O palato duro forma uma parte do
teto da boca e o assoalho da cavidade nasal. Os grandes canos de cada lado do vmer constituem a entrada posterior das
cavidades nasais.

Figura 7.10 Esfenoide. O esfenoide um osso irregular, mpar e pneumtico. A. Partes da parede anterior fina do corpo do
esfenoide foram retiradas e mostram o interior do seio esfenoidal, que tipicamente dividido em cavidades direita e esquerda
desiguais. B. A fissura orbital superior uma fenda entre as asas menor e maior do esfenoide. As lminas medial e lateral do
processo pterigoide so componentes dos processos pterigoides. C. Detalhes da sela turca, a formao mediana que circunda a
fossa hipofisial.

Uma crista com proeminncia varivel, o limbo esfenoidal, o limite anterior do sulco pr-quiasmtico transversal, que
se estende entre os canais pticos direito e esquerdo. Os ossos que formam as partes laterais da fossa so as asas maiores do
esfenoide e as partes escamosas dos temporais lateralmente, e as partes petrosas dos temporais posteriormente. As partes
laterais da fossa mdia do crnio sustentam os lobos temporais do encfalo. O limite entre as fossas mdia e posterior do
crnio a margem superior da parte petrosa do temporal lateralmente, e uma lmina plana de osso, o dorso da sela do
esfenoide, medialmente.
A sela turca a formao ssea em formato de sela situada sobre a face superior do corpo do esfenoide, que circundada
pelos processos clinoides anteriores e posteriores (Figuras 7.10C e 7.12A). Clinoide significa p de cama, e os quatro
processos (dois anteriores e dois posteriores) circundam a fossa hipofisial, o leito da hipfise, como os quatro ps de uma
cama. A sela turca tem trs partes:

Figura 7.11 Forames do crnio.


Quadro 7.2 Forames e outras aberturas das fossas e contedo do crnio.
Forames/Aberturas

Contedo

Fossa anterior do crnio


Forame cego

V. emissria nasal (1% da populao)

Forames na lmina
cribriforme

Axnios de clulas olfatrias no epitlio olfatrio que formam nervos olfatrios

Forames etmoidais anterior e


posterior

Vasos e nervos com os mesmos nomes

Fossa mdia do crnio


Canais pticos

Nn. pticos (NC II) e Aa. oftlmicas

Fissura orbital superior

Vv. oftlmicas; N. oftlmico (NC V1); NC III, IV e VI; e fibras simpticas

Forame redondo

N. maxilar (NC V2)

Forame oval

N. mandibular (NC V3) e A. menngea acessria

Forame espinhoso

A. e V. menngeas mdias e ramo menngeo do NC V3

Forame laceradoa

N. petroso profundo e alguns ramos arteriais menngeos e pequenas veias

Sulco ou hiato do N. petroso


maior

N. petroso maior e ramo petroso da A. menngea mdia

Fossa posterior do crnio

Forame magno

Bulbo e meninges, Aa. vertebrais, NC XI, Vv. durais, Aa. espinais anterior e posterior

Forame jugular

NC IX, X e XI; bulbo superior da V. jugular interna; seios petroso inferior e


sigmideo; e ramos menngeos das Aa. farngea ascendente e occipital

Canal do N. hipoglosso

N. hipoglosso (NC XII)

Canal condilar

V. emissria que segue do seio sigmideo at Vv. vertebrais no pescoo

Forame mastideo

V. emissria mastidea do seio sigmideo e ramo menngeo da A. occipital

Na verdade, a A. cartida interna e os plexos simptico e venoso acompanhantes seguem horizontalmente (e no verticalmente) atravs
da rea do forame lacerado, um artefato de crnios secos, que fechado por cartilagem em vida.

Figura 7.12 Crnio de adulto VIII: Vista superior da base do crnio. A. A face interna mostra os ossos e elementos
constituintes. B. O assoalho da cavidade do crnio pode ser dividido em trs nveis (andares): as fossas anterior, mdia e posterior
do crnio.

1. O tubrculo da sela: uma elevao mediana, que varia de pequena a proeminente e forma o limite posterior do sulco prquiasmtico e o limite anterior da fossa hipofisial
2. A fossa hipofisial: uma depresso mediana no corpo do esfenoide que acomoda a hipfise

3.

O dorso da sela: uma lmina quadrada de osso que se projeta superiormente a partir do corpo do esfenoide. Forma o
limite posterior da sela turca, e seus ngulos superolaterais proeminentes formam os processos clinoides posteriores.

De cada lado do corpo do esfenoide, quatro forames, que formam uma meia-lua, perfuram as razes das faces cerebrais
das asas maiores dos esfenoides (Figuras 7.10C, 7.11 e 7.12A); o Quadro 7.2 lista as estruturas que atravessam os forames:
1. Fissura orbital superior: Situada entre as asas maior e menor, abre-se anteriormente para o interior da rbita (Figura
7.2A)
2. Forame redondo: Situado posteriormente extremidade medial da fissura orbital superior, segue um trajeto horizontal at
uma abertura na face anterior da raiz da asa maior do esfenoide (Figuras 7.10A e 7.11A) para a fossa pterigopalatina,
uma estrutura ssea entre o esfenoide, a maxila e os palatinos
3. Forame oval: Um grande forame posterolateral ao forame redondo; abre-se inferiormente na fossa infratemporal (Figura
7.9B)
4. Forame espinhoso: Situado posterolateralmente ao forame oval e se abre na fossa infratemporal perto da espinha do
esfenoide (Figura 7.12A).
O forame lacerado no faz parte da meia-lua de forames. Esse forame irregular situa-se posterolateralmente fossa
hipofisial e um artefato de um crnio seco (Figura 7.12A). Em vida, fechado por uma lmina de cartilagem. Apenas alguns
ramos da artria menngea e pequenas veias atravessam verticalmente a cartilagem, transpondo este forame. A artria cartida
interna e seus plexos simptico e venoso acompanhantes atravessam a face superior da cartilagem (i. e., passam sobre o
forame), e alguns nervos atravessam-na horizontalmente, seguindo at um forame em seu limite inferior.
Na face anterossuperior da parte petrosa do temporal h um estreito sulco do nervo petroso maior, que se estende em
sentido posterior e lateral a partir do forame lacerado. Tambm h um pequeno sulco do nervo petroso menor.

FOSSA POSTERIOR DO CRNIO


A fossa posterior do crnio, a maior e mais profunda das trs, aloja o cerebelo, a ponte e o bulbo (Figura 7.12B). formada
principalmente pelo occipital, mas o dorso da sela do esfenoide marca seu limite anterior central (Figura 7.12A), e as partes
petrosa e mastidea dos temporais formam as paredes anterolaterais.
A partir do dorso da sela h uma inclinao acentuada, o clivo, no centro da parte anterior da fossa que leva ao forame
magno. Posteriormente a essa grande abertura, a fossa posterior do crnio parcialmente dividida pela crista occipital
interna em grandes impresses cncavas bilaterais, as fossas cerebelares. A crista occipital interna termina na protuberncia
occipital interna formada em relao confluncia dos seios, uma fuso dos seios venosos durais (discutidos mais adiante).
Sulcos largos mostram o trajeto horizontal do seio transverso e do seio sigmideo em formato de S. Na base da crista
petrosa do temporal est o forame jugular, que d passagem a vrios nervos cranianos alm do seio sigmideo que sai do
crnio como a veia jugular interna (VJI) (Figura 7.11; Quadro 7.2). Anterossuperiormente ao forame jugular est o meato
acstico interno para os nervos facial (NC VII) e vestibulococlear (NC VIII) e a artria do labirinto. O canal do nervo
hipoglosso (NC XII) situa-se superiormente margem anterolateral do forame magno.

Paredes da cavidade do crnio


A espessura das paredes da cavidade do crnio varia nas diferentes regies. Em geral, so mais finas nas mulheres, nas
crianas e nos idosos. Os ossos tendem a ser mais finos em reas bem cobertas por msculos, como a parte escamosa do
temporal (Figura 7.11). As reas finas de osso podem ser vistas em radiografias (Figura 7.5) ou segurando-se um crnio seco
contra uma luz forte.
A maioria dos ossos da calvria formada por lminas interna e externa de osso compacto, separadas por dploe
(Figuras 7.5 e 7.11). A dploe consiste em osso esponjoso, que contm medula ssea vermelha durante a vida, e atravs dela
passam canais formados por veias diploicas. A dploe em uma calvria seca no vermelha porque a protena removida
durante o preparo do crnio. A lmina interna do osso mais fina do que a externa, e algumas reas tm apenas uma fina
lmina de osso compacto sem dploe.
A substncia ssea do crnio distribuda de modo desigual. Ossos planos e relativamente finos (mas curvos em sua
maioria) proporcionam a resistncia necessria para manter as cavidades e proteger seu contedo. Entretanto, alm de abrigar
o encfalo, os ossos do neurocrnio (e os processos que partem dele) so locais de fixao proximal dos fortes msculos da
mastigao que se fixam distalmente na mandbula; logo, grandes foras de trao atravessam a cavidade nasal e as rbitas,
situadas entre eles. Assim, partes espessas dos ossos cranianos formam pilares mais fortes ou reforos que conduzem as
foras, passando ao largo das rbitas e da cavidade nasal (Figura 7.13). Os principais so o reforo frontonasal, que se

estende da regio dos dentes caninos entre as cavidades nasal e orbital at a parte central do frontal, e o reforo arco
zigomtico margem orbital lateral, que vai da regio dos molares at a parte lateral do frontal e o temporal. Do mesmo
modo, reforos occipitais conduzem as foras recebidas lateralmente ao forame magno provenientes da coluna vertebral.
Talvez para compensar o osso mais denso necessrio nesses reforos, algumas reas do crnio que no sofrem tanto estresse
mecnico so pneumatizadas.

Figura 7.13 Reforos do crnio. Os reforos so partes mais espessas dos ossos do crnio que transmitem foras nas regies
mais fracas do crnio.

Figura 7.14 Regies da cabea.

Regies da cabea
A cabea dividida em regies para permitir a comunicao exata acerca da localizao das estruturas, leses ou afeces
(Figura 7.14). O grande nmero de regies em que dividida a rea relativamente pequena da face (oito) reflete tanto sua
complexidade funcional quanto sua importncia pessoal, assim como os gastos anuais com cirurgia plstica eletiva. Com
exceo da regio auricular, que compreende a orelha externa, os nomes das regies neurocranianas da cabea
correspondem aos ossos ou acidentes sseos subjacentes: regies frontal, parietal, occipital, temporal e mastidea.
A parte viscerocraniana inclui a regio facial, que dividida em cinco regies bilaterais e trs medianas associadas aos
elementos superficiais (regies oral e da bochecha), passando por estruturas de tecidos moles mais profundas (regio
parotideomassetrica), at as estruturas sseas (regies orbital, infraorbital, nasal, zigomtica e mentual). O restante
deste captulo analisa em detalhes vrias dessas regies e tambm algumas regies profundas que no tm representao na
superfcie (p. ex., a regio infratemporal e a fossa pterigopalatina). Durante a descrio de cada regio discutida a respectiva
anatomia de superfcie.

CRNIO
Traumatismo cranioenceflico

O TCE uma importante causa de morte e incapacidade. Suas complicaes incluem hemorragia, infeco e leso do
encfalo (p. ex., concusso) e dos nervos cranianos. O comprometimento do nvel de conscincia a manifestao
mais comum. responsvel por quase 10% das mortes nos Estados Unidos, e cerca de metade das mortes por
traumatismo acometem o encfalo (Rowland, 2010). Os TCE so mais frequentes em jovens, entre 15 e 24 anos. As
causas de TCE variam, mas destacam-se os acidentes com automveis e motocicletas.

Cefaleia e dor na face


Poucas queixas so mais comuns do que a cefaleia e a dor na face. Embora geralmente sejam benignas e muitas
vezes estejam associadas a tenso, fadiga ou febre baixa, as cefaleias podem indicar um problema intracraniano
grave, como tumor enceflico, hemorragia subaracnidea ou meningite. A neuralgia caracterizada por dor intensa,
pulstil ou em carter de punhalada no trajeto de um nervo, provocada por leso desmielinizante. uma causa comum de
dor facial. Expresses como neuralgia facial descrevem sensaes dolorosas difusas. A dor em locais especficos tem nomes
como dor de ouvido (otalgia) e dor de dente (odontalgia). O conhecimento da anatomia clnica da cabea ajuda a
compreender as causas de cefaleia e dor facial.

Leso dos arcos superciliares


Os arcos superciliares so cristas sseas relativamente salientes (ver Figura 7.3); logo, um golpe neles (p. ex.,
durante uma luta de boxe) pode romper a pele e causar sangramento. A contuso da pele ao redor da rbita causa
acmulo de lquido tecidual e sangue no tecido conjuntivo adjacente, que se deposita na plpebra superior e ao redor
do olho (olho roxo; ver Figura B7.12).

Rubor malar
Antigamente, o zigomtico era denominado osso malar; por conta disso, usa-se o termo clnico rubor malar. Esse
eritema cutneo que recobre a proeminncia zigomtica (eminncia malar) est associado elevao da temperatura
que ocorre em algumas doenas, como a tuberculose e o lpus eritematoso sistmico (LES).

Fraturas da maxila e dos ossos associados


Dr. Lon-Clement Le Fort (cirurgio e ginecologista parisiense, 18291893) classificou trs tipos comuns de fraturas
da maxila (Figura B7.1):
Fratura Le Fort I: uma grande variedade de fraturas horizontais da maxila, que seguem superiormente ao processo
alveolar maxilar (i. e., s razes dos dentes), cruza o septo nasal sseo e possivelmente as lminas do processo pterigoide
do esfenoide
Fratura Le Fort II: segue das partes posterolaterais dos seios maxilares (cavidades nas maxilas) em sentido
superomedial atravs dos forames infraorbitais, lacrimais ou etmoides at a ponte do nariz. Assim, toda a parte central da
face, inclusive o palato duro e os processos alveolares, separada do restante do crnio
Fratura Le Fort III: fratura horizontal que atravessa as fissuras orbitais superiores, o etmoide e os ossos nasais, e segue
em direo lateral atravs das asas maiores do esfenoide e das suturas frontozigomticas. A fratura concomitante dos
arcos zigomticos separa a maxila e os zigomticos do restante do crnio.

Figura B7.1

Fraturas da mandbula

Em geral, a fratura da mandbula dupla, e frequentemente em lados opostos; assim, se for constatada uma fratura, deve-se
procurar outra. Por exemplo, muitas vezes um golpe forte na mandbula causa a fratura do colo e do corpo da
mandbula na regio do dente canino oposto.
As fraturas do processo coronoide da mandbula so raras e, de modo geral, nicas (Figura B7.2). As fraturas do colo da
mandbula costumam ser transversais e podem estar associadas luxao da articulao temporomandibular (ATM)
ipsilateral. As fraturas do ngulo da mandbula geralmente so oblquas e podem acometer a cavidade ssea ou o alvolo do
3o dente molar (Figura B7.2, linha C). As fraturas do corpo da mandbula amide atravessam o alvolo de um dente canino
(Figura B7.2, linha D).

Figura B7.2 Fraturas da mandbula. Linha A = fratura do processo coronoide; linha B = fratura do colo da mandbula; linha C = fratura do
ngulo da mandbula; linha D = fratura do corpo da mandbula.

Reabsoro de osso alveolar


A extrao de dentes causa reabsoro de osso alveolar na regio ou regies afetadas (Figura B7.3). Aps a perda
completa ou extrao dos dentes maxilares, as cavidades do dente comeam a ser preenchidas por osso e tem incio
a reabsoro do processo alveolar. Do mesmo modo, a extrao de dentes mandibulares causa reabsoro ssea. Aos
poucos, o forame mentual aproxima-se da margem superior do corpo da mandbula (Figura B7.3A a C). Em alguns casos, os
forames mentuais desaparecem, expondo os nervos mentuais leso. A presso de uma prtese dentria (p. ex., uma
dentadura apoiada sobre um nervo mentual exposto) pode causar dor durante a alimentao. A perda de todos os dentes
acarreta a diminuio da dimenso vertical da face e prognatismo mandibular (sobreocluso). Tambm surgem na pele da
face pregas profundas que seguem em sentido posterior a partir dos ngulos da boca.

Figura B7.3 Estgios de reabsoro de osso alveolar edntulo.

Fraturas da calvria
A convexidade da calvria distribui e, desse modo, geralmente minimiza os efeitos de um golpe sobre a cabea.
Entretanto, golpes fortes em reas finas da calvria tendem a produzir fraturas com afundamento, nas quais h
depresso de um fragmento sseo que comprime e/ou lesa o encfalo (Figura B7.4). As fraturas lineares da calvria,
o tipo mais frequente, geralmente ocorrem no ponto de impacto; mas muitas vezes as linhas de fratura se irradiam a partir
dele em duas direes ou mais. Nas fraturas cominutivas, o osso partido em vrios pedaos. Se a rea da calvria for
espessa no local de impacto, o osso pode afundar sem fratura; entretanto, pode haver fratura a alguma distncia do local de
traumatismo direto, onde a calvria mais fina. Em uma fratura por contragolpe, a fratura no ocorre no ponto de impacto,
mas sim no lado oposto do crnio.

Figura B7.4 Fraturas da calvria.

Acesso cirrgico cavidade do crnio | Retalhos sseos


Os cirurgies tm acesso cavidade do crnio e ao encfalo por meio de uma craniotomia, na qual se levanta ou
retira uma parte do neurocrnio, chamada de retalho sseo (Figura B7.5). Como a capacidade osteognica
(formadora de osso) do pericrnio do adulto baixa, a regenerao aps a perda ssea pequena (p. ex., quando
fragmentos de osso so removidos durante o reparo de uma fratura cominutiva do crnio). Os retalhos sseos obtidos
cirurgicamente so recolocados e fixados com fio a outras partes da calvria ou mantidos temporariamente no lugar com
placas metlicas. A reintegrao mais eficaz quando o osso rebatido junto com o msculo e a pele sobrejacente, de modo
a preservar a vascularizao durante o procedimento e depois do reposicionamento. Se o retalho sseo no for recolocado (i.
e., se for substitudo por uma placa de plstico ou metal permanente), o procedimento chamado de craniectomia.

Figura B7.5

Desenvolvimento do crnio
Os ossos da calvria e algumas partes da base do crnio desenvolvem-se por ossificao intramembranosa. A maior
parte da base do crnio se desenvolve por ossificao endocondral. Por ocasio do nascimento, os ossos da calvria
so lisos e unilaminares; no h dploe. As eminncias frontal e parietal so bastante proeminentes (Figura B7.6). O
crnio de um recm-nascido desproporcionalmente grande em comparao com as outras partes do esqueleto; mas a face
pequena em comparao com a calvria, e corresponde a cerca de um oitavo do crnio. No adulto, o esqueleto da face
representa um tero do crnio. O grande tamanho da calvria em lactentes resulta do crescimento e desenvolvimento
precoces do encfalo e dos olhos.

Figura B7.6 Desenvolvimento do crnio.

O desenvolvimento rudimentar da face faz com que as rbitas paream relativamente grandes (Figura B7.6A). A pequenez
da face consequncia do desenvolvimento rudimentar da maxila, da mandbula e dos seios paranasais; da ausncia de
dentes irrompidos e do pequeno tamanho das cavidades nasais.
As metades do frontal no recm-nascido so separadas pela sutura frontal, o frontal e os parietais so separados pela
sutura coronal e as maxilas e mandbulas so separadas pela sutura intermaxilar e snfise mandibular (articulao cartilagnea
secundria), respectivamente. Os processos mastoide e estiloide esto ausentes (Figura B7.6A e B). Como no h processos
mastoides ao nascimento, ao emergirem dos forames estilomastideos os nervos faciais esto prximos da superfcie. Assim,
podem ser lesados por frceps durante um parto difcil ou mais tarde por uma inciso posterior orelha (como no
tratamento cirrgico da mastoidite ou de problemas da orelha mdia). A formao dos processos mastoides gradual
durante o primeiro ano medida que os msculos esternocleidomastideos completam seu desenvolvimento e tracionam as
partes petromastideas dos temporais.
Os ossos da calvria de um recm-nascido so separados por membranas fibrosas. Os maiores desses espaos esto
situados entre os ngulos dos ossos planos (Figura B7.6A e B) e incluem os fontculos anterior e posterior e os pares de
fontculos anterolaterais e posterolaterais. A palpao dos fontculos durante a lactncia, sobretudo do anterior e do posterior,
permite ao mdico determinar:
O progresso do crescimento do frontal e dos parietais
O grau de hidratao de um lactente (a depresso do fontculo indica desidratao)
O nvel de presso intracraniana (a salincia do fontculo indica aumento da presso sobre o encfalo).
O fontculo anterior, o maior de todos, tem formato de losango ou estrela; os limites anteriores so as metades do
frontal e os limites posteriores, os parietais (Figura B7.6). Assim, est localizado na juno das suturas sagital, coronal e
frontal, o futuro local do bregma (Figura 7.6; Quadro 7.1). At os 18 meses de idade, os ossos adjacentes j se fundiram e o
fontculo anterior no mais palpvel ao exame clnico.
Ao nascimento, o frontal dividido em duas metades, cuja unio comea no 2o ano. Na maioria dos casos, a sutura
frontal se fecha por volta do 8o ano. Entretanto, cerca de 8% das pessoas tm um remanescente da sutura frontal, a sutura
metpica (Figuras 7.2A e 7.3). Em um nmero muito menor de casos, h persistncia de toda a sutura (Figura B7.6C). A
sutura persistente no deve ser interpretada como fratura em uma radiografia ou outra tcnica de imagem.
O fontculo posterior triangular e limitado pelos parietais anteriormente e o occipital posteriormente. Est localizado
na juno das suturas lambdidea e sagital, o futuro local do lambda (Figuras 7.7A e 7.8C). O fontculo posterior comea a se
fechar durante os primeiros meses depois do nascimento; e, ao fim do 1o ano, pequeno e impalpvel ao exame clnico. Os
fontculos anterolateral e posterolateral, cobertos pelo msculo temporal (Figura 7.16A), fundem-se durante o
primeiro ano de vida e so menos importantes clinicamente do que os fontculos medianos. As metades da mandbula
fundem-se no incio do 2o ano de vida. Em geral, no h fuso das duas maxilas e dos ossos nasais.

Figura B7.7 Moldagem da calvria.

A consistncia mole dos ossos cranianos nos fetos e suas frouxas conexes nas suturas e fontculos permitem que o crnio
seja moldado durante o parto (Figura B7.7). Durante a passagem do feto atravs do canal do parto, as metades do frontal

tornam-se planas, o occipital alongado e um parietal cavalga ligeiramente o outro. Alguns dias aps o parto o formato do
crnio neonatal volta ao normal. A resilincia dos ossos cranianos de lactentes permite que resistam a foras que causariam
fraturas em adultos. As suturas fibrosas da calvria tambm permitem o aumento do crnio durante a infncia. O aumento
do tamanho da calvria mais acentuado durante os primeiros dois anos, o perodo de desenvolvimento mais rpido do
encfalo. A capacidade da calvria normalmente aumenta durante 15 a 16 anos. Depois disso, geralmente o tamanho
aumenta pouco ao longo de 3 a 4 anos em virtude do espessamento sseo.

Alteraes da face relacionadas com a idade


A mandbula o osso mais dinmico do corpo; seu tamanho e formato e o nmero normal de dentes variam muito
com a idade. No recm-nascido, a mandbula tem duas metades unidas no plano mediano por uma articulao
cartilagnea, a snfise da mandbula. A unio entre as metades da mandbula feita por fibrocartilagem; essa unio
comea durante o 1o ano e as metades esto fundidas at o final do 2o ano de vida. O corpo da mandbula em recmnascidos uma simples armao sem processos alveolares, e cada metade contm cinco dentes decduos. Em geral, esses
dentes comeam a irromper por volta dos 6 meses de idade. O corpo da mandbula se alonga, sobretudo posteriormente ao
forame mentual (Figura B7.2), para acomodar seu desenvolvimento. Mais tarde, oito dentes permanentes comeam a
irromper durante o 6o ano de vida (Figura B7.8). A erupo dos dentes permanentes s se completa no incio da vida adulta.

Figura B7.8 Vista lateral esquerda da dentio.Setas = dentes permanentes no irrompidos.

O rpido crescimento da face durante os primeiros anos de vida coincide com a erupo de dentes decduos. O
crescimento vertical da parte superior da face resulta principalmente do desenvolvimento dentoalveolar do osso alveolar.
Essas alteraes so mais acentuadas aps a erupo dos dentes permanentes. O aumento concomitante das regies frontal e
facial est associado ao aumento do tamanho dos seios paranasais, extenses cheias de ar das cavidades nasais em alguns
ossos do crnio (Figura B7.9). A maioria dos seios paranasais rudimentar ou est ausente por ocasio do nascimento. O
crescimento dos seios paranasais importante para modificar o formato da face e para dar ressonncia voz.

Figura B7.9

Obliterao das suturas cranianas


Em geral, a obliterao das suturas entre os ossos da calvria comea entre 30 e 40 anos de idade na superfcie
interna e cerca de 10 anos depois na superfcie externa (Figura B7.10; comparar com a Figura 7.8B). Em geral, a
obliterao das suturas comea no bregma e prossegue, em sequncia, nas suturas sagital, coronal e lambdidea. O
tempo de fechamento varia consideravelmente.

Figura B7.10 Obliterao (sinostose) das suturas cranianas.Setas = sagital; pontas de seta = coronal.

Alteraes do crnio relacionadas com a idade


medida que as pessoas envelhecem, os ossos do crnio normalmente tornam-se cada vez mais finos e leves, e a
dploe , aos poucos, preenchida por um material gelatinoso cinzento. A medula ssea perde as clulas sanguneas e
a gordura, adquirindo aparncia gelatinosa.

Craniossinostose e malformaes cranianas


O fechamento prematuro das suturas cranianas (craniossinostose primria) acarreta vrias malformaes cranianas
(Figura B7.11). A incidncia aproximada de craniossinostose primria de 1 por 2.000 nascidos (Kliegman et al.,

2011). No se conhece a causa, mas os fatores genticos parecem ser importantes. A hiptese prevalente de que o
desenvolvimento anormal da base do crnio gera foras exageradas sobre a dura-mter (membrana externa de revestimento
do encfalo), que compromete o desenvolvimento normal das suturas cranianas. Essas malformaes so mais comuns nos
homens e muitas vezes esto associadas a outras anomalias sseas. O tipo de malformao varia de acordo com as suturas
que se fecham prematuramente.
O fechamento prematuro da sutura sagital, no qual o fontculo anterior pequeno ou est ausente, resulta em um crnio
longo, estreito e cuneiforme, distrbio denominado escafocefalia (Figura B7.11A). Quando o fechamento prematuro da sutura
coronal ou lambdidea unilateral, h toro e assimetria do crnio, um distrbio chamado de plagiocefalia (Figura B7.11B).
O fechamento prematuro da sutura coronal resulta em um crnio alto, semelhante a uma torre, conhecido como oxicefalia ou
turricefalia (Figura B7.11C). Este ltimo tipo de malformao craniana mais comum nas mulheres. Em geral, o fechamento
prematuro das suturas no afeta o desenvolvimento enceflico.

Figura B7.11

Pontos-chave
CRNIO
O crnio o esqueleto da cabea, um amlgama de componentes funcionais unidos para formar uma nica estrutura ssea.
Os elementos funcionais bsicos so o neurocrnio, que contm o encfalo e as orelhas internas, e o viscerocrnio, que tem
duas rbitas, cavidades nasais e lminas que abrigam os dentes (processos alveolares) na cavidade oral. Embora certo grau
de mobilidade entre os ossos do crnio seja vantajoso durante o nascimento, eles so fixados por articulaes praticamente
imveis (suturas), e s a mandbula tem movimento independente. Muitas fissuras e forames facilitam a comunicao e a
passagem de estruturas neurovasculares entre os componentes funcionais. A distribuio da substncia ssea do crnio
desigual. Ossos planos relativamente finos (mas curvos em sua maioria) asseguram a resistncia necessria para manter as
cavidades e proteger seu contedo. Entretanto, os ossos e processos do neurocrnio tambm so locais de fixao proximal
dos fortes msculos da mastigao, que se fixam distalmente na mandbula. As grandes foras de trao geradas atravs da
cavidade nasal e das rbitas, situadas entre as fixaes musculares, so sustentadas pelas partes espessas dos ossos que
formam pilares ou reforos mais fortes. A superfcie do crnio, em sua maior parte superficial, tem pontos de referncia
visveis e palpveis.
Os acidentes sseos internos da base do crnio refletem as principais formaes do encfalo, que repousam sobre ela.
As cristas sseas que se irradiam a partir da sela turca central dividem-na nas trs fossas do crnio. Os lobos frontais do

encfalo situam-se na fossa anterior do crnio. Os lobos temporais situam-se na fossa mdia do crnio. O metencfalo,
formado pela ponte, cerebelo e bulbo, ocupa a fossa posterior do crnio, e o bulbo continua atravs do forame magno, onde
contnuo com a medula espinal.

FACE E COURO CABELUDO

Face
A face a superfcie anterior da cabea, da fronte ao queixo e de uma orelha outra. A face determina nossa identidade como
ser humano; assim, suas malformaes, cicatrizes ou outras alteraes causadas por doena ou traumatismo tm
consequncias marcantes que ultrapassam os efeitos fsicos.
O formato bsico da face determinado pelos ossos subjacentes. A individualidade resulta principalmente da variao
anatmica: diferenas do formato e proeminncia relativa dos acidentes sseos do crnio; deposio de tecido adiposo; da cor
e dos efeitos do envelhecimento sobre a pele; e abundncia, natureza e distribuio dos pelos na face e no couro cabeludo. O
tamanho relativamente grande dos corpos adiposos da bochecha em lactentes impede seu colapso durante a suco e
produz a aparncia bochechuda. Os ossos da face crescem por mais tempo do que os da calvria. O crescimento do etmoide,
das cavidades orbitais e das partes superiores das cavidades nasais est quase completo aos 7 anos de idade. A expanso das
rbitas e o crescimento do septo nasal deslocam as maxilas em sentido inferoanterior. O crescimento da face considervel na
infncia, quando os seios paranasais se desenvolvem e os dentes permanentes irrompem.
A face importante na comunicao. Nossas interaes com outras pessoas ocorrem principalmente por intermdio dela
(inclusive das orelhas); da o termo interface para designar uma rea de interao. Embora seu formato e suas peculiaridades
garantam nossa identidade, grande parte do efeito que exercemos sobre os outros e de suas ideias a nosso respeito resulta de
como usamos os msculos faciais para produzir pequenas alteraes nos elementos que constituem a expresso facial.

Couro cabeludo
O couro cabeludo formado por pele (normalmente com pelos) e tecido subcutneo, que cobrem o neurocrnio desde as
linhas nucais superiores no occipital at as margens supraorbitais do frontal (Figuras 7.3 e 7.4A). Lateralmente, o couro
cabeludo estende-se sobre a fscia temporal at os arcos zigomticos.
O couro cabeludo tem cinco camadas, sendo que as trs primeiras so muito prximas e se movem como uma s (p. ex.,
ao enrugar a fronte e movimentar o couro cabeludo). As cinco camadas so (Figura 7.15A):
1. Pele: fina, exceto na regio occipital; contm muitas glndulas sudorferas e sebceas, alm de folculos pilosos. A irrigao
arterial abundante e h boa drenagem venosa e linftica
2. Tecido conectivo: forma a tela subcutnea espessa, densa e ricamente vascularizada, bem suprida por nervos cutneos
3. Aponeurose (aponeurose epicrnica): a lmina tendnea larga e forte que cobre a calvria e o local de fixao dos
ventres musculares que convergem da fronte e do occipcio (o msculo occipitofrontal) (Figura 7.15B) e dos temporais
de cada lado (os msculos temporoparietal e auricular superior). Juntas, essas estruturas constituem o epicrnio
musculoaponeurtico. O ventre frontal do msculo occipitofrontal puxa o couro cabeludo anteriormente, enruga a fronte e
eleva os superclios; o ventre occipital do msculo occipitofrontal puxa o couro cabeludo posteriormente, alisando a pele
da fronte. O msculo auricular superior (na verdade, uma parte posterior especializada do msculo temporoparietal) eleva
a orelha. Todas as partes do epicrnio (msculo e aponeurose) so inervadas pelo nervo facial
4. Tecido conectivo frouxo: uma camada esponjosa contendo espaos virtuais, que podem ser distendidos por lquido em
caso de leso ou infeco. Essa camada permite o livre movimento do couro cabeludo propriamente dito (as trs
primeiras camadas pele, tecido conectivo e aponeurose epicrnica) sobre a calvria

Figura 7.15 Camadas do couro cabeludo, crnio e meninges. A. A pele est firmemente unida aponeurose epicrnica, que
se movimenta livremente sobre o pericrnio e o crnio por causa do tecido conectivo frouxo interposto. A aponeurose refere-se
aponeurose epicrnica, o tendo intermedirio plano do msculo occipitofrontal. As meninges cranianas e o espao
subaracnideo (leptomenngeo) so mostrados. LCS = lquido cerebrospinal. B. O msculo occipitofrontal. A inervao dos dois
ventres pelos ramos auricular posterior e temporal do nervo facial mostrada.

5. Pericrnio: uma camada densa de tecido conectivo que forma o peristeo externo do neurocrnio. Est firmemente fixado,
mas pode ser arrancado com facilidade do crnio de pessoas vivas, exceto nos locais onde contnuo com o tecido fibroso
nas suturas do crnio.

Msculos da face e do couro cabeludo


Os msculos da face (msculos da expresso facial) esto na tela subcutnea da parte anterior e posterior do couro cabeludo,
face e pescoo. Eles movimentam a pele e modificam as expresses faciais para exprimir humor. A maioria dos msculos se
fixa ao osso ou fscia e atua mediante trao da pele. A Figura 7.16 ilustra os msculos do couro cabeludo e da face e o
Quadro 7.3 apresenta suas fixaes e aes. Alguns msculos e/ou grupos musculares sero analisados com mais detalhes.
Todos os msculos da expresso facial desenvolvem-se a partir do mesoderma nos segundos arcos farngeos. Durante o
desenvolvimento embrionrio h formao de uma lmina muscular subcutnea que se estende sobre o pescoo e a face,
levando consigo ramos do nervo do arco (o nervo facial, NC VII) para suprir todos os msculos formados a partir do arco
(Moore et al., 2012). A lmina muscular diferencia-se em msculos que circundam os orifcios da face (boca, olhos e nariz),
atuando como mecanismos esfincterianos e dilatadores que tambm criam diversas expresses faciais (Figura 7.17). Em vista
de sua origem embriolgica comum, muitas vezes h fuso do msculo platisma e dos msculos da face, com entrelaamento
de suas fibras.

MSCULOS DO COURO CABELUDO, DA FRONTE E DOS SUPERCLIOS


O msculo occipitofrontal digstrico e plano, e seus ventres occipital e frontal tm um tendo comum, a aponeurose
epicrnica (Figuras 7.15 e 7.16A e B; Quadro 7.3). Como a aponeurose uma camada do couro cabeludo, a contrao
independente do ventre occipital retrai o couro cabeludo e a contrao do ventre frontal o protrai. Agindo simultaneamente, o
ventre occipital, com fixaes sseas, e o ventre frontal, que no tem fixaes sseas, so sinrgicos; eles elevam os
superclios e produzem rugas transversais na fronte, o que cria uma aparncia de surpresa.

Figura 7.16 Msculos do couro cabeludo e da face.


Quadro 7.3 Msculos do couro cabeludo e da face.
Msculoa

Origem

Insero

Principal(is) ao(es)

Pele e tela subcutnea dos


superclios e da fronte

Eleva os superclios e
enruga a pele da fronte;
protrai o couro cabeludo
(indicando surpresa ou
curiosidade)

Dois teros laterais da linha


nucal superior

Aponeurose epicrnica

Retrai o couro cabeludo;


aumenta a eficcia do ventre
frontal

Margem orbital medial;


ligamento palpebral medial;
lacrimal

Pele ao redor da margem da


rbita; lminas tarsais
superior e inferior

Fecha as plpebras: a parte


palpebral o faz com
suavidade; a parte orbital,
com firmeza (piscar)

Occipitofrontal

Ventre frontal2

Ventre occipital

Aponeurose epicrnica

Orbicular do olho
(esfncter orbital)2,3

Corrugador do
superclio2

Extremidade medial do arco


superciliar

Prcero mais parte


transversa do M. nasal4

Fscia aponeurtica que


cobre o osso nasal e a
cartilagem nasal lateral

Parte da asa do nariz


mais M. levantador do
lbio superior e asa do
nariz 4

Processo frontal da maxila


(margem inferomedial da
rbita)

Orbicular da boca
(esfncter oral)4

Parte medial da maxila e


mandbula; face profunda
da pele perioral; ngulo da
boca (modolo)

Levantador do lbio
superior4

Margem infraorbital (maxila)

Zigomtico menor4

Bucinador (msculo da
bochecha)4

Pele superior ao meio da


margem supraorbital e arco
superciliar

Leva o superclio medial e


inferiormente, criando rugas
verticais acima do nariz (que
exprimem interesse ou
preocupao)

Pele da fronte inferior, entre


os superclios

Abaixa a extremidade
medial do superclio; enruga
a pele sobre o dorso do
nariz (exprimindo desdm
ou averso)

Cartilagem alar maior

Abaixa a asa lateralmente,


dilatando a abertura nasal
anterior (i. e., alargando as
narinas, como durante a
raiva ou o esforo)

Tnica mucosa dos lbios

O tnus fecha a rima da


boca; a contrao fsica
comprime e protrai os
lbios (ao beijar) ou resiste
distenso (ao soprar)

Pele do lbio superior

Parte dos Mm. dilatadores


da boca; retraem (elevam)
e/ou evertem o lbio
superior; aprofundam o
sulco nasolabial (exprimindo
tristeza)

ngulo da boca (modolo);


orbicular da boca

Pressiona a bochecha contra


os dentes molares; atua
com a lngua para manter o
alimento entre as faces
oclusais e fora do vestbulo
da boca; resiste distenso
(ao soprar)

Face anterior, zigomtico

Mandbula, processos
alveolares da maxila e
mandbula, rafe
pterigomandibular

Face lateral do zigomtico

Parte dos Mm. dilatadores


da boca; elevam a
comissura labial
bilateralmente para sorrir
(felicidade); unilateralmente
para zombar (desdm)

Levantador do ngulo da
boca4

Maxila infraorbital (fossa


canina)

Parte dos Mm. dilatadores


da boca; alarga a rima da
boca, como ao sorrir com
os dentes mostra ou fazer
careta

Risrio4

Fscia parotdea e pele da


boca (muito varivel)

Abaixador do ngulo da

Base anterolateral da

Zigomtico maior4

ngulo da boca (modolo)

Parte dos Mm. dilatadores


da boca; abaixa a comissura
labial bilateralmente para
exprimir reprovao
(tristeza)

boca5

mandbula

Abaixador do lbio
inferior5

Platisma e parte
anterolateral do corpo da
mandbula

Pele do lbio inferior

Parte dos Mm. dilatadores


da boca; retrai (abaixa) e/ou
everte o lbio inferior
(fazer beicinho, tristeza)

Mentual5

Corpo da mandbula
(anterior s razes dos
incisivos inferiores)

Pele do queixo (sulco


mentolabial)

Eleva e protrai o lbio


inferior; eleva a pele do
queixo (exprimindo dvida)

Tela subcutnea das regies


infraclavicular e
supraclavicular

Base da mandbula; pele da


bochecha e do lbio
inferior; ngulo da boca
(modolo); orbicular da
boca

Abaixa a mandbula (contra


resistncia); tensiona a pele
da regio inferior da face e
do pescoo (exprimindo
tenso e estresse)

Platisma6

Todos os msculos faciais so inervados pelo nervo facial (NC VII) via ramo auricular posterior (1) ou ramos temporal (2), zigomtico (3),
bucal (4), marginal da mandbula (5) ou cervical (6) do plexo parotdeo.

MSCULOS DA BOCA, DOS LBIOS E DAS BOCHECHAS


Os lbios e o formato e grau de abertura da boca so importantes para a clareza da voz. Alm disso, a comunicao vocal
enfatizada pelas expresses faciais. Vrios msculos alteram o formato da boca e dos lbios durante a fala e tambm durante
atividades como cantar, assobiar e fazer mmica. O formato da boca e dos lbios controlado por um grupo tridimensional
complexo de alas musculares, que incluem (Figura 7.16B e C; Quadro 7.3):
Msculos elevadores, afastadores e eversores do lbio superior
Msculos depressores, afastadores e eversores do lbio inferior
Msculo orbicular da boca, o esfncter ao redor da boca
Msculo bucinador, na bochecha.
Em repouso, os lbios ficam em suave contato e os dentes esto prximos.
O msculo orbicular da boca, o primeiro da srie de esfncteres associados ao sistema digestrio, circunda a boca nos
lbios, controlando a entrada e a sada atravs da rima da boca. O msculo orbicular da boca importante durante a
articulao (fala).
O msculo bucinador retangular, plano e fino, e se fixa lateralmente aos processos alveolares da maxila e mandbula,
em oposio aos dentes molares, e rafe pterigomandibular, um espessamento tendneo da fscia bucofarngea que separa
e d origem ao msculo constritor superior da faringe posteriormente. O msculo bucinador ocupa um plano mais profundo e
medial do que os outros msculos da face; passa profundamente mandbula, de modo que est mais prximo da tnica
mucosa da boca do que da pele da face. O msculo bucinador, ativo ao sorrir, tambm mantm as bochechas tensas, evitando
seu pregueamento e leso durante a mastigao.

Figura 7.17 Msculos da expresso facial em ao. Esses msculos so esfncteres e dilatadores superficiais dos orifcios da
cabea. Os msculos faciais, supridos pelo nervo facial (NC VII), esto fixados pele da face, a qual movimentam, produzindo
muitas expresses faciais.

Na parte anterior, as fibras do msculo bucinador misturam-se medialmente quelas do msculo orbicular da boca, e o
tnus dos dois msculos comprime as bochechas e os lbios contra os dentes e gengivas. A contrao tnica do msculo
bucinador e principalmente do msculo orbicular da boca oferece resistncia suave, porm contnua, tendncia de inclinao
externa dos dentes. Na presena de um lbio superior curto, ou de afastadores que anulam essa fora, os dentes tornam-se
tortos ou protrusos.
Os msculos orbicular da boca (na face labial) e bucinador (na face bucal) atuam juntamente com a lngua (na face lingual)
para manter o alimento entre as faces oclusais dos dentes durante a mastigao e evitar o acmulo de alimento no vestbulo da
boca. O msculo bucinador tambm ajuda as bochechas a resistirem s foras geradas pelo assobio e suco; o msculo
recebeu esse nome porque comprime as bochechas ao soprar (p. ex., quando um msico toca um instrumento de sopro). A
distenso dos msculos bucinadores e de outros msculos da bochecha em alguns trompetistas (como o memorvel e falecido
Dizzy Gillespie) tamanha que suas bochechas estufam-se quando eles sopram os instrumentos com fora.
Vrios msculos dilatadores irradiam-se dos lbios e ngulos da boca, como os raios de uma roda, retraindo as vrias
margens da rima da boca em conjunto, em grupos ou de modo individual. Lateralmente aos ngulos da boca ou comissuras
labiais (as junes dos lbios superiores e inferiores), fibras de at nove msculos da face se entrelaam ou se fundem em
uma formao muito varivel e multiplanar denominada modolo, que a principal responsvel pelas covinhas observadas em
muitos indivduos.
O msculo platisma uma lmina larga e fina de msculo na tela subcutnea do pescoo (Figura 7.16A e B; Quadro
7.3). As margens anteriores dos dois msculos cruzam-se sobre o queixo e se fundem aos msculos da face. Agindo a partir
de sua fixao superior, o msculo platisma tensiona a pele, produz sulcos cutneos verticais, conduz grande tenso e libera a
presso sobre as veias superficiais. Atuando a partir de sua fixao inferior, o msculo platisma ajuda a abaixar a mandbula e
abaixa os ngulos da boca, como ao fazer uma careta.

MSCULOS DA ABERTURA DA RBITA


A funo das plpebras proteger os bulbos do olho contra leses e luz excessiva. As plpebras tambm distribuem as
lgrimas e mantm a crnea mida.
O msculo orbicular do olho fecha as plpebras e enruga a fronte verticalmente (Figuras 7.16A e B e 7.18; Quadro 7.3).
Suas fibras formam crculos concntricos em torno da margem orbital e das plpebras. A contrao dessas fibras estreita a
rima das plpebras e auxilia o fluxo de lquido lacrimal por meio do incio da unio das plpebras na parte lateral, fechando a
rima das plpebras na direo lateromedial. O msculo orbicular do olho tem trs partes:
1. Parte palpebral: originada no ligamento palpebral medial e localizada principalmente nas plpebras, as quais fecha
suavemente (como ao piscar ou dormir) para evitar o ressecamento da crnea
2. Parte profunda: passa posteriormente ao saco lacrimal e movimenta as plpebras medialmente, auxiliando a drenagem das
lgrimas
3. Parte orbital: sobrejacente margem orbital e fixada ao frontal e maxila medialmente, fecha as plpebras com firmeza
(como ao piscar com fora ou semicerrar os olhos) para proteger os bulbos dos olhos contra a luz e a poeira.
A contrao das trs partes do msculo orbicular do olho fecha os olhos com firmeza (Figuras 7.17 e 7.18C).

MSCULOS DO NARIZ E DAS ORELHAS


Como mostrado em Dilatao das narinas, no boxe azul mais adiante, os msculos do nariz sinalizam comportamentos
respiratrios. De resto, embora sejam importantes do ponto de vista funcional em alguns mamferos (elefantes, tapires,
coelhos e alguns mamferos aquticos), esses msculos tm importncia relativamente pequena nos seres humanos, exceto em
termos de expresso facial e no campo especializado da cirurgia plstica esttica. Os msculos das orelhas, importantes nos
animais capazes de levantar ou apontar as orelhas em direo origem dos sons, so ainda menos importantes nos seres
humanos.

Nervos da face e do couro cabeludo


O nervo trigmeo (NC V) o principal responsvel pela inervao cutnea (sensitiva) da face e da parte anterossuperior do
couro cabeludo; e o nervo facial (NC VII) o responsvel pela inervao motora dos msculos faciais.

NERVOS CUTNEOS DA FACE E DO COURO CABELUDO


O nervo trigmeo (NC V) origina-se na face lateral da ponte do mesencfalo por meio de duas razes: motora e sensitiva.
Essas razes so comparveis s razes motoras (anteriores) e sensitivas (posteriores) dos nervos espinais. A raiz sensitiva do
NC V consiste em processos centrais de neurnios pseudounipolares localizados em um gnglio sensitivo (gnglio
trigeminal) na extremidade distal da raiz, que contornado pelos axnios neuronais multipolares que formam a raiz motora.
O NC V o nervo sensitivo da face e o nervo motor dos msculos da mastigao e de vrios pequenos msculos (Figura
7.19).
Os prolongamentos perifricos dos neurnios do gnglio trigeminal constituem as trs divises do nervo: o nervo oftlmico
(NC V1), o nervo maxilar (NC V2) e o componente sensitivo do nervo mandibular (NC V3). Esses nervos so nomeados de
acordo com as principais reas onde terminam: olho, maxila e mandbula, respectivamente. As duas primeiras divises (nervos
oftlmico e maxilar) so apenas sensitivas. O nervo mandibular principalmente sensitivo, mas tambm recebe as fibras
motoras (axnios) da raiz motora do NC V, que supre principalmente os msculos da mastigao. A Figura 7.20 ilustra os
nervos cutneos derivados de cada diviso do NC V, e o Quadro 7.4 lista e descreve a origem, o trajeto e a distribuio de
cada nervo.
Os nervos cutneos do pescoo superpem-se aos da face. Os ramos cutneos de nervos cervicais oriundos do plexo
cervical estendem-se sobre a face posterior do pescoo e do couro cabeludo. O nervo auricular magno em particular inerva
a face inferior da orelha externa e grande parte da regio parotideomassetrica da face (a rea sobre o ngulo da mandbula).

Figura 7.18 Disposio e aes do msculo orbicular do olho. A. Partes orbital e palpebral do msculo orbicular do olho. B.
A parte palpebral fecha suavemente as plpebras. C. A parte orbital fecha as plpebras com firmeza.

Figura 7.19 Distribuio do nervo trigmeo (NC V). A. As trs divises do NC V originam-se do gnglio trigeminal. Alm do
gnglio trigeminal, um gnglio sensitivo (semelhante aos gnglios sensitivos do nervo espinal) e quatro gnglios parassimpticos
(trs deles mostrados aqui) esto associados a ramos do nervo trigmeo. B. Ramos do nervo mandibular (NC V3) seguem at os
msculos da mastigao. C. Esta vista em livro aberto da parede lateral e do septo da cavidade nasal direita mostra a
distribuio superficial e profunda do NC V1 e do NC V2 (e, incidentalmente, NC I) para a cavidade nasal e parte superior da
cavidade oral, na linha mediana da cabea ou perto dela.

Figura 7.20 Nervos cutneos da face e do couro cabeludo.


Quadro 7.4 Nervos cutneos da face e do couro cabeludo.
Nervo

Origem

Trajeto

Distribuio

Supraorbital

Maior ramo da bifurcao


do N. frontal,
aproximadamente no meio
do teto da rbita

Continua anteriormente ao
longo do teto da rbita,
emergindo atravs da
incisura ou forame
supraorbital; ascende na
fronte, dividindo-se em
ramos

Tnica mucosa do seio


frontal; pele e tnica
conjuntiva do meio da
plpebra superior; pele e
pericrnio da regio
anterolateral da fronte e
couro cabeludo at o vrtice
(linha interauricular)

Supratroclear

Menor ramo da bifurcao


do N. frontal,
aproximadamente no meio
do teto da rbita

Continua em sentido
anteromedial ao longo do
teto da rbita, seguindo
lateralmente trclea e
ascendendo na fronte

Pele e tnica conjuntiva da


face medial da plpebra
superior; pele e pericrnio
da regio anteromedial da
fronte

Lacrimal

Menor ramo da trifurcao


do NC V1, proximal fissura
orbital superior

Segue em sentido
superolateral atravs da
rbita, recebendo fibras
secretomotoras atravs de
um ramo comunicante do
nervo zigomaticotemporal

Glndula lacrimal (fibras


secretomotoras); pequena
rea de pele e tnica
conjuntiva da parte lateral
da plpebra superior

Infratroclear

Ramo terminal (com o N.


etmoidal anterior) do N.
nasociliar

Acompanha a parede medial


da rbita, passando
inferiormente trclea

Pele lateral raiz do nariz;


pele e tnica conjuntiva das
plpebras adjacentes ao
canto medial, saco lacrimal
e carncula lacrimal

Nasal externo

Ramo terminal do N.
etmoidal anterior

Emerge da cavidade nasal


passando entre o osso nasal
e a cartilagem nasal lateral

Pele da asa do nariz,


vestbulo e dorso do nariz,
inclusive o pice

Nervos cutneos derivados do nervo oftlmico (NC V1)

Nervos cutneos derivados do nervo maxilar (NC V2)

Atravessa o sulco
infraorbital e o canal no
assoalho da rbita, dando
origem a ramos alveolares
superiores; depois emerge
atravs do forame
infraorbital, dividindo-se
imediatamente em ramos
palpebral inferior, nasais
interno e externo, e labial
superior

Tnica mucosa do seio


maxilar; dentes prmolares, caninos e incisivos
maxilares; pele e tnica
conjuntiva da plpebra
inferior; pele da bochecha,
regio lateral do nariz e
regio anteroinferior do
septo nasal; pele e tnica
mucosa oral do lbio
superior

Infraorbital

Continuao do NC V2 distal
sua entrada na rbita
atravs da fissura orbital
inferior

Zigomaticofacial

Ramo terminal menor (com


o N. zigomaticotemporal)
do N. zigomtico

Atravessa o canal
zigomaticofacial no
zigomtico no ngulo
inferolateral da rbita

Pele na proeminncia da
bochecha

Ramo terminal maior (com


o N. zigomaticofacial) do N.
zigomtico

Envia o ramo comunicante


para o N. lacrimal na rbita;
depois segue at a fossa
temporal atravs do canal
zigomaticotemporal no
zigomtico

Pele sem pelos na parte


anterior da fossa temporal

Na fossa infratemporal
atravs de duas razes do
tronco posterior do NC V3
que circundam a artria
menngea mdia

Segue em direo posterior,


profundamente ao ramo da
mandbula e parte
profunda superior da
glndula partida,
emergindo posteriormente
articulao
temporomandibular

Pele anterior orelha e dois


teros posteriores da regio
temporal; pele do trago e
hlice adjacente da orelha;
pele do teto do meato
acstico externo; e pele da
membrana timpnica
superior

Na fossa infratemporal
como ramo sensitivo do
tronco anterior do NC V3

Passa entre duas partes do


M. pterigideo lateral,
emergindo anteriormente
do revestimento do ramo da
mandbula e M. masseter,
unindo-se aos ramos bucais
do N. facial

Pele e tnica mucosa oral da


bochecha (sobrejacente e
profundamente parte
anterior do M. bucinador);
gengiva bucal adjacente ao
segundo e ao terceiro
molares

Ramo terminal do N.
alveolar inferior (NC V3)

Emerge do canal
mandibular atravs do
forame mentual na face
anterolateral do corpo da
mandbula

Pele do queixo e pele;


tnica mucosa oral do lbio
inferior

Zigomaticotemporal

Nervos cutneos derivados do nervo mandibular (NC V3)

Auriculotemporal

Bucal

Mentual

Nervos cutneos derivados dos ramos anteriores dos nervos espinais cervicais
Ascende verticalmente
atravs do msculo
esternocleidomastideo,
posterior veia jugular
externa

Auricular magno

Nn. espinais C2 e C3 atravs


do plexo cervical
Segue a margem posterior

Pele sobre o ngulo da


mandbula e lobo inferior da
orelha; bainha parotdea

do msculo
esternocleidomastideo;
depois ascende
posteriormente orelha

Occipital menor

Couro cabeludo posterior


orelha

Nervos cutneos derivados dos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais

Occipital maior

Como ramo medial do ramo


posterior do N. espinal C2

Emerge entre o xis e o M.


oblquo inferior da cabea;
depois perfura o M. trapzio

Couro cabeludo da regio


occipital

Occipital terceiro

Como ramo lateral do ramo


posterior do N. espinal C3

Perfura o M. trapzio

Couro cabeludo das regies


occipital inferior e
suboccipital

NERVO OFTLMICO
O nervo oftlmico (NC V1), a diviso superior do nervo trigmeo, a menor das trs divises do NC V. Origina-se do
gnglio trigeminal como um nervo completamente sensitivo e supre a rea de pele derivada da proeminncia frontonasal
embrionria (Moore et al., 2012). Ao entrar na rbita atravs da fissura orbital superior, o NC V1 trifurca-se em nervos
frontal, nasociliar e lacrimal (Figura 7.19). Com exceo do nervo nasal externo, os ramos cutneos do NC V1 chegam pele
da face atravs da abertura da rbita (Figura 7.21).
O nervo frontal, o maior ramo produzido pela trifurcao do NC V1, segue ao longo do teto da rbita em direo
abertura da rbita, bifurcando-se aproximadamente no meio do caminho para formar os nervos cutneos supraorbital e
supratroclear, distribudos para a fronte e o couro cabeludo (Figuras 7.21 e 7.22).
O nervo nasociliar, o ramo intermedirio da trifurcao do NC V1, envia ramos para o bulbo do olho e divide-se na rbita
em nervos etmoidal posterior, etmoidal anterior e infratroclear (Figura 7.19). Os nervos etmoidais posterior e anterior deixam
a rbita, e este ltimo segue um trajeto tortuoso atravs das cavidades do crnio e nasal. Seu ramo terminal, o nervo nasal
externo, um nervo cutneo que supre a parte externa do nariz. O nervo infratroclear um ramo terminal do nervo
nasociliar e seu principal ramo cutneo.
O nervo lacrimal, o menor ramo da trifurcao do NC V1, basicamente um ramo cutneo, mas tambm tem algumas
fibras secretomotoras, enviadas atravs de um ramo comunicante, de um gnglio associado ao nervo maxilar para inervao
da glndula lacrimal (Figuras 7.20 e 7.21).

NERVO MAXILAR
O nervo maxilar (NC V2), a diviso intermediria do nervo trigmeo, tambm se origina como um nervo completamente
sensitivo (Figura 7.19A). O NC V2 segue anteriormente a partir do gnglio trigeminal e deixa o crnio atravs do forame
redondo na base da asa maior do esfenoide. O nervo maxilar entra na fossa pterigopalatina, onde emite ramos para o
gnglio pterigopalatino e continua anteriormente, entrando na rbita atravs da fissura orbital inferior (Figura 7.19). D
origem ao nervo zigomtico e segue anteriormente at o sulco e o forame infraorbitais como o nervo infraorbital (Figura
7.21).

Figura 7.21 Nervos cutneos da regio orbital/periorbital. Os nervos cutneos so mostrados em relao s paredes e
margem da rbita e do esqueleto fibroso das plpebras. A pele da plpebra superior suprida por ramos do nervo oftlmico (NC
V1), enquanto a plpebra inferior suprida principalmente por ramos do nervo maxilar (NC V2).

O nervo zigomtico segue at a parede lateral da rbita, dando origem a dois dos trs ramos cutneos do NC V2, os
nervos zigomaticofacial e zigomaticotemporal. Este ltimo nervo emite um ramo comunicante que leva fibras
secretomotoras para o nervo lacrimal. No trajeto at a face, o nervo infraorbital d origem a ramos palatinos, ramos para a
tnica mucosa do seio maxilar e ramos para os dentes posteriores. Chega pele da face atravs do forame infraorbital na
face infraorbital da maxila. Os trs ramos cutneos do nervo maxilar suprem a rea de pele derivada das proeminncias
maxilares embrionrias (Moore et al., 2012).

Figura 7.22 Nervos do couro cabeludo. Os nervos aparecem em sequncia: NC V1, NC V2, NC V3, ramos anteriores de C2 e
C3, e ramos posteriores de C2 e C3.

NERVO MANDIBULAR
O nervo mandibular (NC V3) a diviso maior e inferior do nervo trigmeo (Figura 7.19A). formado pela unio de fibras
sensitivas do gnglio sensitivo com a raiz motora do NC V no forame oval na asa maior do esfenoide, atravs do qual o NC
V3 emerge do crnio. O NC V3 tem trs ramos sensitivos que suprem a rea da pele derivada da proeminncia mandibular
embrionria. Tambm envia fibras motoras para os msculos da mastigao (Figura 7.19B). O NC V3 a nica diviso do NC
V que tem fibras motoras. Os principais ramos cutneos do NC V3 so os nervos auriculotemporal, bucal e mentual. No
trajeto at a pele, o nervo auriculotemporal segue profundamente glndula partida, levando at ela fibras secretomotoras
oriundas de um gnglio associado a essa diviso do NC V.

NERVOS DO COURO CABELUDO

A inervao do couro cabeludo anterior s orelhas feita por ramos de todas as trs divises do NC V, o nervo trigmeo
(Figuras 7.20B, 7.22 e Quadro 7.4). Na regio posterior s orelhas, a inervao provm dos nervos cutneos espinais (C2 e
C3).

NERVOS MOTORES DA FACE


Os nervos motores da face so o nervo facial para os msculos da expresso facial e a raiz motora do nervo trigmeo/nervo
mandibular para os msculos da mastigao (masseter, temporal, e pterigideos medial e lateral). Esses nervos tambm
suprem alguns msculos mais profundos (descritos adiante neste captulo em relao boca, orelha mdia e ao pescoo)
(Figura 7.19A).

NERVO FACIAL
O NC VII, o nervo facial, tem uma raiz motora e uma raiz sensitiva/parassimptica (sendo esta ltima o nervo intermdio).
A raiz motora do NC VII supre os msculos da expresso facial, inclusive o msculo superficial do pescoo (platisma),
msculos auriculares, msculos do couro cabeludo e alguns outros msculos derivados do mesoderma no segundo arco
farngeo embrionrio (Figura 7.23). Seguindo um trajeto tortuoso atravs do temporal, o NC VII emerge do crnio atravs do
forame estilomastideo localizado entre os processos mastoide e estiloide (Figuras 7.9B e 7.11). Imediatamente d origem ao
nervo auricular posterior, que segue posterossuperiormente orelha para suprir o msculo auricular posterior e o ventre
occipital do msculo occipitofrontal (Figura 7.23A e C).
O tronco principal do NC VII segue anteriormente e englobado pela glndula partida, na qual forma o plexo
intraparotdeo. Este plexo d origem aos cinco ramos terminais do nervo facial: temporal, zigomtico, bucal, marginal da
mandbula e cervical. Os nomes dos ramos referem-se s regies que inervam. O Quadro 7.4 identifica os msculos
especficos supridos por cada ramo.
O ramo temporal do NC VII emerge da margem superior da glndula partida e cruza o arco zigomtico para suprir os
msculos auricular superior e auricular anterior; o ventre frontal do msculo occipitofrontal; e, mais importante, a parte
superior do msculo orbicular do olho.
O ramo zigomtico do NC VII segue atravs de dois ou trs ramos superiormente e, em especial, inferiormente ao olho
para suprir a parte inferior do msculo orbicular do olho e outros msculos faciais inferiores rbita.
O ramo bucal do NC VII segue externamente ao msculo bucinador para suprir este msculo e os msculos do lbio
superior (partes superiores do msculo orbicular da boca e fibras inferiores do msculo levantador do lbio superior).
O ramo marginal da mandbula do NC VII supre os msculos risrio e do lbio inferior e do queixo. Emerge da
margem inferior da glndula partida e cruza a margem inferior da mandbula profundamente ao msculo platisma at chegar
face. Esse ramo segue inferiormente ao ngulo da mandbula em cerca de 20% das pessoas.
O ramo cervical do NC VII segue inferiormente a partir da margem inferior da glndula partida e posteriormente
mandbula para suprir o msculo platisma (Figura 7.23).

Vasculatura superficial da face e do couro cabeludo


A face ricamente suprida por artrias superficiais e veias externas, como comprovam o rubor e a palidez (p. ex., ao
empalidecer por causa do frio). Os ramos terminais de artrias e veias anastomosam-se livremente, o que inclui anastomoses
atravs da linha mediana com seus pares contralaterais.

ARTRIAS SUPERFICIAIS DA FACE


A maioria das artrias superficiais da face ramo ou derivada de ramos da artria cartida externa, como mostra a Figura
7.24. O Quadro 7.5 apresenta a origem, o trajeto e a distribuio dessas artrias. A artria facial a principal responsvel
pelo suprimento arterial da face. Origina-se da artria cartida externa e espirala-se at a margem inferior da mandbula,
imediatamente anterior ao msculo masseter (Figuras 7.23C e 7.24B). Nesse local a artria est em posio superficial,
imediatamente profunda ao msculo platisma. A artria facial cruza a mandbula, o msculo bucinador e a maxila enquanto
segue sobre a face at o ngulo medial do olho, onde se encontram as plpebras superior e inferior (Figura 7.24B). A artria
facial situa-se profundamente aos msculos zigomtico maior e levantador do lbio superior. Perto do trmino de seu trajeto
sinuoso atravs da face, a artria facial segue cerca de um dedo lateral ao ngulo da boca. A artria facial envia ramos para os
lbios superior e inferior (as artrias labiais superior e inferior), ascende ao longo da lateral do nariz e se anastomosa com o
ramo nasal dorsal da artria oftlmica. Distalmente artria nasal lateral na regio lateral do nariz, a parte terminal da artria
facial denominada artria angular.

A artria temporal superficial o menor ramo terminal da artria cartida externa; o outro ramo a artria maxilar. A
artria temporal superficial emerge na face entre a articulao temporomandibular (ATM) e a orelha, entra na fossa temporal e
termina no couro cabeludo dividindo-se em ramos frontal e parietal. Esses ramos arteriais acompanham ou seguem muito
prximos dos ramos correspondentes do nervo auriculotemporal.
A artria facial transversa origina-se da artria temporal superficial na glndula partida e cruza a face superficialmente
ao msculo masseter (Figuras 7.23C e 7.24B), aproximadamente um dedo abaixo do arco zigomtico. Divide-se em muitos
ramos que suprem a glndula partida e seu ducto, o msculo masseter e a pele da face. Anastomosa-se com ramos da artria
facial.
Alm das artrias temporais superficiais, vrias outras artrias acompanham nervos cutneos na face. As artrias
supraorbitais e supratrocleares, ramos da artria oftlmica, acompanham nervos do mesmo nome atravs dos superclios e
da fronte (Figura 7.24; Quadro 7.5). A artria supraorbital continua e supre a parte anterior do couro cabeludo at o vrtice. A
artria mentual, o nico ramo superficial derivado da artria maxilar, acompanha o nervo do mesmo nome no queixo.

ARTRIAS DO COURO CABELUDO


O couro cabeludo tem uma rica vascularizao (Figura 7.24A; Quadro 7.5). As artrias seguem na segunda camada do couro
cabeludo, a camada de tecido conectivo subcutneo entre a pele e a aponeurose epicrnica. As artrias anastomosam-se
livremente com artrias adjacentes e, atravs da linha mdia, com a artria contralateral. As paredes arteriais esto firmemente
fixadas ao tecido conectivo denso no qual as artrias esto inseridas, o que limita sua capacidade de contrao quando
seccionadas. Logo, as feridas do couro cabeludo esto associadas a hemorragia abundante.

Figura 7.23 Ramos do nervo facial (NC VII). A. Os ramos terminais do NC VII originam-se do plexo intraparotdeo na glndula
partida. Eles emergem da glndula sob o revestimento de sua face lateral e geralmente irradiam-se em direo anterior atravs
da face. Embora esteja intimamente relacionado com a glndula partida (e muitas vezes entre em contato com a glndula
submandibular atravs de um ou mais de seus ramos inferiores), o NC VII no envia fibras nervosas para as glndulas salivares.
Tambm so mostrados dois msculos que representam os extremos da distribuio do NC VII, o occipitofrontal e o platisma. B.
Um mtodo simples para demonstrar e memorizar o trajeto geral dos cinco ramos terminais do NC VII at a face e o pescoo. C.
Disseco do lado direito da cabea mostrando o nervo auricular magno (C2 e C3), que supre a bainha da glndula partida e a
pele sobre o ngulo da mandbula, e ramos terminais do nervo facial, que suprem os msculos da expresso facial: B = bucal; C =
cervical; M = marginal da mandbula; T = temporal; Z = zigomtico.

Figura 7.24 Artrias superficiais da face e do couro cabeludo.


Quadro 7.5 Artrias superficiais da face e do couro cabeludo.
Artria

Facial

Origem

Trajeto

Distribuio

A. cartida externa

Ascende profundamente glndula


submandibular; espirala-se ao redor da
margem inferior da mandbula e entra
na face

Msculos da expresso
facial e face

Segue medialmente no lbio inferior

Lbio inferior

Segue medialmente no lbio superior

Lbio superior e asa


(lateral) e septo do nariz

Labial inferior
Labial
superior

A. facial perto do ngulo da


boca

Nasal lateral

A. facial quando ascende ao


longo do nariz

Segue at a asa do nariz

Pele na asa e dorso do nariz

Angular

Ramo terminal da A. facial

Segue at o ngulo medial do olho

Parte superior da bochecha


e plpebra inferior

A. cartida externa

Segue medial ao ventre posterior do M.


digstrico e processo mastoide;
acompanha o N. occipital na regio
occipital

Couro cabeludo do dorso da


cabea, at o vrtice

A. cartida externa

Segue posteriormente, profundamente


glndula partida, ao longo do processo
estiloide, entre o processo mastoide e a
orelha

Orelha e couro cabeludo


posterior orelha

Occipital

Auricular
posterior

Ascende anteriormente orelha at a

Temporal
superficial

Ramo terminal menor da A.


cartida externa

regio temporal e termina no couro


cabeludo

Msculos faciais e pele das


regies frontal e temporal

Facial
transversa

A. temporal superficial na
glndula partida

Atravessa a face superficialmente ao M.


masseter e inferiormente ao arco
zigomtico

Glndula partida e ducto


parotdeo, msculos e pele
da face

Mentual

Ramo terminal da A.
alveolar inferior

Emerge do forame mentual e segue at


o queixo

Msculos faciais e pele do


queixo

Supraorbitala
Ramo terminal da A.
oftlmica
Supratrocleara
a

Segue superiormente a partir do forame


supraorbital
Segue superiormente a partir da incisura
supratroclear

Msculos e pele da fronte e


couro cabeludo e tnica
conjuntiva superior

A origem a A. cartida interna.

A irrigao arterial provm das artrias cartidas externas por intermdio das artrias occipital, auricular posterior e
temporal superficial e das artrias cartidas internas por intermdio das artrias supratroclear e supraorbital. As artrias
do couro cabeludo levam pouco sangue para o neurocrnio, que suprido basicamente pela artria menngea mdia.

VEIAS EXTERNAS DA FACE


A maioria das veias externas da face drenada por veias que acompanham as artrias da face. Assim como na maioria das
veias superficiais, h muitas variaes; a Figura 7.25 mostra um padro comum e o Quadro 7.6 apresenta detalhes. O retorno
venoso da face normalmente superficial, mas anastomoses com veias profundas, um seio dural e o plexo venoso podem
permitir drenagem profunda para as veias avalvulares.
Assim como as veias em outras partes do corpo, fazem muitas anastomoses, que permitem a drenagem por vias
alternativas durante perodos de compresso temporria. As vias alternativas incluem vias superficiais (por meio das veias
facial e retromandibular/jugular externa) e drenagem profunda (por meio das anastomoses com o seio cavernoso, o plexo
venoso pterigideo e a veia jugular interna).
As veias faciais, que seguem com as artrias faciais ou paralelas a elas, so veias avalvulares responsveis pela drenagem
superficial primria da face. As tributrias da veia facial incluem a veia facial profunda, que drena o plexo venoso
pterigideo da fossa infratemporal. Inferiormente margem da mandbula, a veia facial se une ao ramo anterior
(comunicante) da veia retromandibular. A veia facial drena direta ou indiretamente para a veia jugular interna (VJI). No ngulo
medial do olho, a veia facial comunica-se com a veia oftlmica superior, que drena para o seio cavernoso.
A veia retromandibular um vaso profundo da face formado pela unio da veia temporal superficial com a veia maxilar,
sendo que esta drena o plexo venoso pterigideo. A veia retromandibular segue posteriormente ao ramo da mandbula dentro
da substncia da partida, superficialmente artria cartida externa e profundamente ao nervo facial. Quando emerge do
polo inferior da glndula partida, a veia retromandibular divide-se em um ramo anterior, que se une veia facial, e um ramo
posterior, que se une veia auricular posterior, inferiormente glndula partida, para formar a veia jugular externa. Essa
veia segue em direo inferior e superficial no pescoo e desgua na veia subclvia.

VEIAS DO COURO CABELUDO


A drenagem venosa das partes superficiais do couro cabeludo feita atravs das veias acompanhantes das artrias do couro
cabeludo, as veias supraorbitais e supratrocleares. As veias temporais superficiais e veias auriculares posteriores
drenam as reas do couro cabeludo anteriores e posteriores s orelhas, respectivamente. Muitas vezes a veia auricular
posterior recebe uma veia emissria mastidea do seio sigmideo, um seio venoso da dura-mter (ver Figura 7.33). As veias
occipitais drenam a regio occipital do couro cabeludo. A drenagem venosa de partes profundas do couro cabeludo na regio
temporal se faz por meio das veias temporais profundas, que so tributrias do plexo venoso pterigideo.

Figura 7.25 Veias da face e do couro cabeludo.


Quadro 7.6 Veias da face e do couro cabeludo.
Veia

Origem

Trajeto

Supratroclear

Comea no plexo
venoso na fronte e
no couro cabeludo,
atravs do qual se
comunica com o
ramo frontal da V.
temporal superficial,
a veia contralateral e
V. supraorbital

Desce perto da linha mediana da


fronte at a raiz do nariz, onde se une
V. supraorbital

Comea na fronte
anastomosando-se
com a tributria
frontal da V.
temporal superficial

Segue medialmente superior rbita;


une-se V. supratroclear; um ramo
atravessa a incisura supraorbital e se
une V. oftlmica superior

Supraorbital

Angular

Comea na raiz do
nariz pela unio das
Vv. supratroclear e
supraorbital

Desce obliquamente ao longo da raiz


e face lateral do nariz at a margem
orbital inferior

Desce ao longo da margem lateral do


nariz, recebendo as Vv. nasal externa

Trmino

rea drenada

V. angular na
raiz do nariz

Parte anterior
do couro
cabeludo e da
fronte

Torna-se a V.
facial na
margem
inferior da
rbita

Parte anterior
do couro
cabeludo e
fronte;
plpebras
superior e
inferior e tnica
conjuntiva;
pode receber a
drenagem do
seio cavernoso
Parte anterior
do couro
cabeludo e
fronte;

Facial

Continuao da V.
angular alm da
margem inferior da
rbita

e palpebral inferior; depois segue


obliquamente atravs da face para
cruzar a margem inferior da
mandbula; recebe comunicao da V.
retromandibular (depois do que, s
vezes, denominada V. facial comum)

V. jugular
interna oposta
ou inferior ao
nvel do hioide

plpebras;
parte externa
do nariz;
regio anterior
da bochecha;
lbios; queixo;
e glndula
submandibular

Entra na face
posterior da V.
facial

Fossa
infratemporal
(a maioria das
reas supridas
pela A.
maxilar)

Facial profunda

Plexo venoso
pterigideo

Segue anteriormente sobre a maxila,


superiormente ao M. bucinador e
profundamente ao M. masseter,
emergindo medialmente margem
anterior do M. masseter para a face

Temporal
superficial

Comea a partir do
amplo plexo venoso
na lateral do couro
cabeludo e ao longo
do arco zigomtico

As tributrias frontal e parietal se


unem anteriormente orelha; cruza a
raiz temporal do arco zigomtico para
sair da regio temporal e entrar na
substncia da glndula partida

Une-se veia
maxilar
posteriormente
ao colo da
mandbula para
formar a V.
retromandibular

Regio lateral
do couro
cabeludo; face
superficial do
M. temporal; e
orelha externa

Retromandibular

Formada
anteriormente
orelha pela unio
das Vv. temporal
superficial e maxilar

Segue posterior e profundamente ao


ramo da mandbula atravs da
substncia da glndula partida;
comunica-se na extremidade inferior
com a veia facial

Une-se V.
auricular
posterior para
formar a V.
jugular externa

Glndula
partida e M.
masseter

DRENAGEM LINFTICA DA FACE E DO COURO CABELUDO


O couro cabeludo no tem linfonodos e, com exceo das regies parotideomassetrica e da bochecha, a face no tem
linfonodos. A linfa do couro cabeludo, da face e do pescoo drena para o anel superficial de linfonodos submentual,
submandibular, parotdeo, mastideo e occipital localizado na juno da cabea e pescoo (Figura 7.26A). Os vasos
linfticos da face acompanham outros vasos faciais. Os vasos linfticos superficiais acompanham as veias, e os linfticos
profundos acompanham as artrias. Todos os vasos linfticos da cabea e do pescoo drenam direta ou indiretamente para os
linfonodos cervicais profundos (Figura 7.26B), uma cadeia de linfonodos localizada ao longo da VJI no pescoo. A linfa
desses linfonodos profundos segue at o tronco linftico jugular, que se une ao ducto torcico no lado esquerdo e VJI ou
veia braquioceflica no lado direito. A seguir apresentado um resumo da drenagem linftica da face:
A linfa da parte lateral da face e do couro cabeludo, inclusive das plpebras, drena para os linfonodos parotdeos
superficiais
A linfa dos linfonodos parotdeos profundos drena para os linfonodos cervicais profundos
A linfa proveniente do lbio superior e das partes laterais do lbio inferior drena para os linfonodos submandibulares

Figura 7.26 Drenagem linftica da face e do couro cabeludo. A. Drenagem superficial. Um colar pericervical de linfonodos
superficiais formado na juno da cabea e pescoo pelos linfonodos submentuais, submandibulares, parotdeos, mastideos e
occipitais. Esses linfonodos inicialmente recebem a maior parte da drenagem linftica da face e do couro cabeludo. B. Drenagem
profunda. Todos os vasos linfticos da cabea e do pescoo acabam por drenar para os linfonodos cervicais profundos, seja
diretamente a partir dos tecidos ou indiretamente depois de atravessarem um grupo distante de linfonodos.

A linfa proveniente do queixo e da parte central do lbio inferior drena para os linfonodos submentuais.

Anatomia de superfcie da face


Apesar das variaes aparentemente infinitas que permitem a identificao das pessoas como indivduos, as caractersticas da
face humana so constantes (Figura 7.27). Os superclios so reas lineares de pelos sobre a margem orbital superior. A
regio sem pelos entre os superclios est sobre a glabela, e as cristas proeminentes que se estendem lateralmente de cada
lado acima dos superclios so os arcos superciliares.
As plpebras so pregas musculofibrosas mveis situadas sobre o bulbo do olho. Unem-se nos ngulos medial e lateral
do olho em cada extremidade da rima das plpebras situada entre as plpebras. A prega epicntica* (epicanto) uma
dobra cutnea que cobre o ngulo medial do olho em algumas pessoas, principalmente em asiticos. As depresses superior e
inferior s plpebras so os sulcos suprapalpebral e infrapalpebral.

Figura 7.27 Anatomia de superfcie da face.

O formato do nariz varia consideravelmente. O nariz externo tem um pice proeminente e contnuo com a fronte na raiz
(ponte) do nariz. A margem anterior arredondada entre a raiz e o pice o dorso do nariz. Inferiormente ao pice, a cavidade
nasal de cada lado abre-se anteriormente atravs de uma narina, limitada medialmente pelo septo nasal e lateralmente por
uma asa do nariz.
Os lbios circundam a abertura da boca, a rima da boca. A margem vermelha do lbio marca o incio da zona de
transio (comumente denominada lbio) entre a pele e a tnica mucosa do lbio. A pele da zona de transio no tem pelos
e fina, o que aumenta sua sensibilidade e confere uma cor diferente (por causa dos leitos capilares subjacentes) da cor da
pele adjacente da face. A juno lateral dos lbios a comissura dos lbios; o ngulo entre os lbios, medial comissura,
que aumenta quando a boca se abre e diminui quando a boca se fecha, o ngulo da boca.
A parte mediana do lbio superior apresenta um tubrculo, superiormente ao qual h um sulco superficial, o filtro (G.
feitio de amor), que se estende at o septo nasal. As pregas musculofibrosas dos lbios continuam lateralmente como
bochechas, que tambm contm o msculo bucinador e o corpo adiposo da bochecha. A bochecha separada dos lbios pelo
sulco nasolabial, que segue obliquamente entre as asas do nariz e o ngulo da boca. mais fcil observar esses sulcos
quando a pessoa est sorrindo. O lbio inferior separado da protuberncia mentual (mento ou queixo) pelo sulco
mentolabial. Os lbios, as bochechas e o queixo do homem maduro tm pelos como parte das caractersticas sexuais
secundrias, a barba.

FACE E COURO CABELUDO


Laceraes e incises da face
Como a face no tem fscia muscular distinta e o tecido subcutneo entre as fixaes cutneas dos msculos da face
frouxo, as laceraes na face tendem a se abrir (afastar-se muito). Assim, a pele deve ser suturada com cuidado
para evitar cicatrizes. A frouxido da tela subcutnea tambm permite o acmulo de lquido e sangue no tecido
conjuntivo frouxo aps contuso.
Do mesmo modo, a inflamao da face causa edema considervel (p. ex., uma picada de abelha na ponte do nariz pode
causar o fechamento dos dois olhos). medida que a pessoa envelhece, a pele perde sua resilincia (elasticidade).
Consequentemente, surgem sulcos e rugas perpendiculares direo das fibras musculares da face. As incises da pele ao
longo dessas linhas de clivagem ou rugas (linhas de Langer) deixam cicatrizes mnimas (ver, no boxe azul, Incises e
cicatrizes cutneas, na Introduo).

Leses do couro cabeludo


Como se originam nas laterais da cabea, as artrias do couro cabeludo so bem protegidas por tecido conjuntivo
denso e se anastomosam livremente, um couro cabeludo parcialmente descolado pode ser reposicionado com chance
razovel de cicatrizao desde que um dos vasos permanea intacto. Durante uma craniotomia vinculada (remoo
cirrgica de um segmento da calvria com um retalho de tecidos moles do couro cabeludo para expor a cavidade do crnio),
as incises geralmente so convexas e voltadas para cima, e a artria temporal superficial includa no retalho de tecido.
Muitas vezes o couro cabeludo propriamente dito, as trs primeiras camadas (ver Figura 7.15A), considerado
clinicamente como uma nica camada porque estas permanecem juntas quando se faz um retalho do couro cabeludo durante

a craniotomia e quando parte do couro cabeludo arrancada (p. ex., em acidentes de trabalho). Os nervos e vasos do couro
cabeludo entram na parte inferior e ascendem atravs da segunda camada at a pele. Logo, retalhos de couro cabeludo com
pedculo cirrgico so feitos de forma que permaneam fixados inferiormente para preservar os nervos e vasos, promovendo
uma boa cicatrizao.
As artrias do couro cabeludo levam pouco sangue para a calvria, que irrigada basicamente pelas artrias menngeas
mdias. Portanto, a perda do couro cabeludo no causa necrose dos ossos da calvria.

Feridas do couro cabeludo


A aponeurose epicrnica clinicamente importante. Devido resistncia dessa aponeurose, feridas superficiais no
couro cabeludo no se abrem, e as margens da ferida so mantidas juntas. Alm disso, no so necessrias suturas
profundas para feridas superficiais, porque a aponeurose epicrnica no permite grande afastamento da pele. As
feridas profundas do couro cabeludo abrem-se muito quando a aponeurose epicrnica lacerada no plano coronal por causa
da trao dos ventres frontal e occipital do msculo occipitofrontal em direes opostas (anterior e posteriormente).

Infeces do couro cabeludo


A camada de tecido conjuntivo frouxo (quarta camada) a rea de perigo do couro cabeludo, porque h fcil
disseminao de pus ou sangue nela. A infeco nessa camada tambm pode passar para a cavidade do crnio
atravs de pequenas veias emissrias, que atravessam os forames parietais na calvria, e chegam a estruturas
intracranianas como as meninges (Figura 7.8A e C). A infeco no passa para o pescoo, porque os ventres occipitais do
msculo occipitofrontal fixam-se ao occipital e s partes mastideas dos temporais (Figura 7.16A). Tambm no se dissemina
lateralmente alm dos arcos zigomticos, porque a aponeurose epicrnica contnua com a fscia temporal que se fixa a
esses arcos.
Uma infeco ou lquido (p. ex., pus ou sangue) pode entrar nas plpebras e na raiz do nariz porque o msculo
occipitofrontal se insere na pele e na tela subcutnea, e no se fixa ao osso (Figura 7.16B). A pele da plpebra a mais fina
do corpo e delicada e sensvel. Em face da natureza frouxa da tela subcutnea nas plpebras, at mesmo uma leso
relativamente pequena ou inflamao pode resultar em acmulo de lquido, que causa edema palpebral. Golpes na regio
periorbital geralmente causam leso dos tecidos moles porque os tecidos so esmagados contra a margem forte e
relativamente saliente. Assim, olhos roxos (equimose periorbital) podem ser causados por leso do couro cabeludo e/ou
fronte (Figura B7.12). A equimose decorre do extravasamento de sangue para a tela subcutnea e para a pele das plpebras
e regies adjacentes.

Figura B7.12 Equimose (extravasamento de sangue sob a pele).

Cistos sebceos
Os ductos das glndulas sebceas associadas aos folculos pilosos no couro cabeludo podem ser obstrudos,
resultando na reteno de secrees e na formao de cistos sebceos (cistos epidrmicos). Como esto localizados
na pele, os cistos sebceos movimentam-se com o couro cabeludo.

Cefalematoma
s vezes, depois de um parto difcil, h sangramento entre o pericrnio (quinta camada do couro cabeludo; ver
Figura 7.15A) e a calvria do beb, geralmente sobre um parietal. O sangue fica aprisionado nessa rea, causando
um cefalematoma. Esse distrbio benigno costuma resultar de traumatismo no parto, que rompe vrias e pequenas
artrias periosteais que nutrem os ossos da calvria.

Dilatao das narinas


As aes dos msculos nasais (Figura 7.17; linha de cima, imagem do meio) costumam ser consideradas
insignificantes; entretanto mdicos observadores estudam sua ao por causa de seu valor diagnstico. Por exemplo,
respiradores nasais verdadeiros conseguem alargar visivelmente as narinas. A respirao habitual pela boca, causada
por obstruo nasal crnica, por exemplo, diminui e s vezes elimina a capacidade de alargar as narinas. Crianas
respiradoras bucais crnicas desenvolvem, com frequncia, m ocluso dentria porque o alinhamento dos dentes mantido
principalmente por perodos normais de ocluso e fechamento labial. Foram desenvolvidos dispositivos antirronco que so
fixados ao nariz para alargar as narinas e tornar as vias respiratrias mais prvias.

Paralisia dos msculos faciais


A leso do nervo facial (NC VII) ou de seus ramos causa paralisia de alguns ou de todos os msculos faciais no lado
afetado (paralisia de Bell). H flacidez da rea afetada e distoro da expresso facial, que parece passiva ou triste
(Figura B7.13). A perda do tnus do msculo orbicular do olho causa everso da plpebra inferior (afastamento da
superfcie do bulbo do olho). Assim, o lquido lacrimal no se espalha sobre a crnea, impedindo a lubrificao adequada,
hidratao e lavagem da superfcie da crnea.
Isso torna a crnea vulnervel ulcerao. A consequente cicatriz na crnea pode comprometer a viso. Se a leso causar
enfraquecimento ou paralisia dos msculos bucinador e orbicular da boca, haver acmulo de alimento no vestbulo da boca
durante a mastigao, em geral exigindo a remoo contnua com um dedo. Quando os msculos esfncteres ou dilatadores
da boca so afetados, o deslocamento da boca (queda do ngulo) causado pela contrao sem oposio de msculos faciais
contralaterais e pela gravidade, resultando em gotejamento de alimento e saliva pelo canto da boca. O enfraquecimento dos
msculos labiais afeta a fala em virtude de reduo da capacidade de produzir sons labiais (B, M, ou P). As pessoas afetadas
no conseguem assobiar nem tocar um instrumento de sopro. Secam os olhos e a boca com frequncia com um leno para
limpar o lquido (lgrimas e saliva), que escorre da plpebra e da boca; o lquido e o ato de secar constantemente podem
resultar em irritao cutnea localizada.

Figura B7.13

Bloqueio do nervo infraorbital


O tratamento das feridas do lbio superior e da bochecha ou, com maior frequncia, o reparo dos dentes incisivos
maxilares emprega anestesia local da parte inferior da face por infiltrao de um agente anestsico no nervo
infraorbital. A injeo administrada na regio do forame infraorbital, elevando-se o lbio superior e introduzindo a
agulha atravs da juno da mucosa oral e gengiva na face superior do vestbulo da boca.
Para determinar o local onde emerge o nervo infraorbital, aplica-se presso sobre a maxila na regio do forame
infraorbital. A compresso excessiva do nervo causa dor intensa. Como os vasos infraorbitais acompanhantes deixam o
forame infraorbital com o nervo, a aspirao da seringa antes da injeo evita a injeo acidental de anestsico em um vaso

sanguneo. Como a rbita est localizada imediatamente acima do local de injeo, uma injeo sem cuidado poderia resultar
na entrada de lquido anestsico na rbita, causando paralisia temporria dos msculos extrnsecos do bulbo do olho.

Bloqueios dos nervos mentual e incisivo


s vezes desejvel anestesiar um lado da pele e mucosa do lbio inferior e a pele do queixo (p. ex., para suturar
uma lacerao grave do lbio). A injeo de um anestsico no forame mentual bloqueia o nervo mentual que supre a
pele e a mucosa do lbio inferior desde o forame mentual at a linha mediana, inclusive a pele do queixo.

Bloqueio do nervo bucal


Para anestesiar a pele e a mucosa da bochecha (p. ex., para suturar uma ferida produzida por uma faca), pode-se
injetar um anestsico na mucosa que cobre a fossa retromolar, uma depresso triangular posteriormente ao 3o molar
mandibular, entre a margem anterior do ramo e a crista temporal.

Neuralgia do trigmeo
A neuralgia do trigmeo ou tic doulourex um distrbio sensitivo da raiz sensitiva do NC V, mais frequente em
pessoas de meia-idade e idosas. caracterizada por crises sbitas de golpes excruciantes, semelhantes a fascas. Um
paroxismo (dor sbita e aguda) pode durar 15 minutos ou mais. A dor pode ser to intensa que a pessoa treme; da
o termo comum tique (espasmo). Em alguns casos, a dor to intensa que ocorrem alteraes psicolgicas, causando
depresso e at mesmo tentativas de suicdio.
O NC V2 acometido com maior frequncia, depois o NC V3 e, com menor frequncia, o NC V1. Os paroxismos de dor
sbita em carter de punhalada costumam ser desencadeados ao tocar a face, escovar os dentes, fazer a barba, beber ou
mastigar. Muitas vezes a dor iniciada tocando-se uma zona de gatilho mais sensvel, que frequentemente est localizada em
torno da ponta do nariz ou na bochecha (Haines, 2006). Na neuralgia do trigmeo h desmielinizao de axnios na raiz
sensitiva. Na maioria dos casos isso causado por presso de uma pequena artria aberrante (Kiernan, 2008). Amide,
quando a artria aberrante afastada da raiz sensitiva do nervo V, os sintomas desaparecem. Outros pesquisadores acreditam
que o distrbio seja causado por uma doena que afeta os neurnios no gnglio trigeminal.
A dor aliviada com tratamento clnico ou cirrgico, ou ambos. Quando h acometimento do NC V2, foram feitas
tentativas para bloquear o nervo infraorbital no forame infraorbital com o uso de lcool. Em geral, esse tratamento causa
alvio temporrio da dor. O procedimento cirrgico mais simples a avulso ou seco dos ramos do nervo no forame
infraorbital.
Outros tratamentos empregaram ablao seletiva por radio-frequncia de partes do gnglio trigeminal por um eletrodo de
agulha que atravessa a bochecha e o forame oval. Em alguns casos, necessrio seccionar a raiz sensitiva para obter alvio da
dor. Para evitar a regenerao de fibras nervosas, a raiz sensitiva do nervo trigmeo pode ser parcialmente seccionada entre o
gnglio e o tronco enceflico (rizotomia). Embora os axnios possam se regenerar, isso no ocorre no tronco enceflico. Os
cirurgies tentam distinguir e seccionar apenas as fibras sensitivas para a diviso do NC V envolvido.
O mesmo resultado pode ser obtido por seco do trato espinal do NC V (tratotomia). Depois dessa cirurgia, h perda da
sensibilidade dor, temperatura e tato simples (leve) na rea de pele e mucosa suprida pelo componente afetado do NC V.
Essa perda de sensibilidade perturba o paciente, que no reconhece a presena de alimento no lbio e na bochecha ou pode
no senti-lo na boca no lado da seco do nervo, mas essas incapacidades geralmente so preferveis dor excruciante.

Leses do nervo trigmeo


As leses de todo o nervo trigmeo causam anestesia difusa com acometimento da:
Metade anterior correspondente do couro cabeludo
Face, exceto uma rea ao redor do ngulo da mandbula, a crnea e a conjuntiva
Mucosa do nariz, boca e parte anterior da lngua.
Tambm h paralisia dos msculos da mastigao.

Herpes-zster do gnglio trigeminal


A infeco pelo vrus herpes-zster pode lesar os gnglios cranianos. O acometimento do gnglio trigeminal ocorre
em cerca de 20% dos casos (Bernardini, 2010). A infeco caracterizada pela erupo de grupos de vesculas que
seguem o trajeto do nervo afetado (p. ex., herpes-zster oftlmico). Qualquer diviso do NC V pode ser acometida,
mas a diviso oftlmica afetada com maior frequncia. Em geral h acometimento da crnea, o que frequentemente resulta
em ulcerao corneana dolorosa e subsequente fibrose da crnea.

Avaliao da funo sensitiva do NC V


A funo sensitiva do nervo trigmeo avaliada instruindo-se a pessoa a fechar os olhos e responder quando sentir
os tipos de toque. Por exemplo, um pedao de gaze seca passado suavemente sobre a pele de um lado da face e
depois na posio correspondente no outro lado. O teste ento repetido at que seja examinada a pele da fronte
(NC V1), da bochecha (NC V2) e da mandbula (NC V3). Pergunta-se pessoa se a sensao de um lado igual ou diferente

do outro lado. O teste pode ento ser repetido usando instrumentos aquecidos ou frios e o toque suave de um alfinete, mais
uma vez alternando os lados (Figura B7.14).

Figura B7.14

Leses do nervo facial


A leso dos ramos do nervo facial causa paralisia dos msculos faciais (paralisia de Bell), com ou sem perda do
paladar nos dois teros anteriores da lngua ou alterao da secreo das glndulas lacrimais e salivares (ver, neste
boxe azul, Paralisia dos msculos faciais, anteriormente). As leses perto da origem do NC VII na ponte do encfalo
ou proximais origem do nervo petroso maior (na regio do gnglio geniculado) resultam em perda das funes motora,
gustatria e autnoma. As leses distais ao gnglio geniculado, mas proximais origem do nervo corda do tmpano,
produzem a mesma disfuno, exceto pelo fato de no haver comprometimento da secreo lacrimal. As leses perto do
forame estilomastideo causam apenas perda da funo motora (isto , paralisia facial).
A paralisia do nervo facial tem muitas causas. A causa atraumtica mais comum a inflamao do nervo facial perto do
forame estilomastideo (ver Figura 7.9A), no raro em virtude de uma infeco viral. Isso causa edema e compresso do
nervo no canal facial. A leso do nervo facial pode ser ocasionada pela fratura do temporal; a paralisia facial evidente logo
aps a leso. No caso de seco total do nervo, as chances de recuperao plena, ou mesmo parcial, so remotas. De modo
geral, h melhora do movimento muscular quando a leso do nervo causada por traumatismo craniano contundente; mas a
recuperao pode no ser completa (Rowland, 2010). A paralisia do nervo facial pode ser idioptica (sem causa conhecida),
mas no raro sucede a exposio ao frio, como ocorre ao andar de carro ou dormir com a janela aberta.
A paralisia facial pode ser uma complicao cirrgica; logo, imprescindvel identificar o nervo facial e seus ramos
durante a cirurgia (p. ex., na parotidectomia, retirada de uma glndula partida). O nervo facial mais evidente quando
emerge do forame estilomastideo; se necessrio, pode ser usada estimulao eltrica para confirmao. A paralisia do nervo
facial tambm pode estar associada a manipulao dentria, vacinao, gravidez, infeco por HIV, doena de Lyme (distrbio
inflamatrio que causa cefaleia e rigidez de nuca) e infeces da orelha mdia (otite mdia). Como os ramos do nervo facial
so superficiais, esto sujeitos a leso por instrumentos perfurocontundentes e por projteis de arma de fogo, cortes e
tocotraumatismo (Figura 7.23):
Uma leso do ramo zigomtico do NC VII causa paralisia, inclusive perda do tnus do msculo orbicular do olho na
plpebra inferior
A paralisia do ramo bucal do NC VII causa paralisia do msculo bucinador e da poro superior dos msculos orbicular da
boca e do lbio superior
Pode haver paralisia do ramo marginal da mandbula do NC VII quando feita uma inciso ao longo da margem inferior
da mandbula. A leso desse ramo (p. ex., durante uma cirurgia da glndula submandibular) causa paralisia da parte
inferior dos msculos orbicular da boca e do lbio inferior.
As consequncias dessas paralisias so discutidas neste boxe azul, Paralisia dos msculos faciais, anteriormente.

Compresso da artria facial


A artria facial pode ser ocluda por presso contra a mandbula no local de cruzamento. Em face das numerosas
anastomoses entre os ramos da artria facial e outras artrias da face, a compresso da artria facial de um lado no
interrompe todo o sangramento no caso de lacerao da artria facial ou de um de seus ramos. Nas laceraes do
lbio, deve-se aplicar presso nos dois lados do corte para interromper o sangramento. Em geral, as feridas da face sangram
livremente e cicatrizam rpido.

Pulsos das artrias da face e do couro cabeludo


As artrias temporal superficial e facial podem ser usadas para verificar o pulso arterial. Por exemplo,
anestesiologistas na cabeceira da mesa de cirurgia costumam verificar o pulso temporal, no local onde a artria
temporal superficial cruza o processo zigomtico imediatamente anterior orelha. Cerre os dentes e palpe o pulso
facial, pois a artria facial cruza a margem inferior da mandbula imediatamente anterior ao msculo masseter (Figura 7.24B).

Estenose da artria cartida interna


No ngulo medial do olho, h uma anastomose entre a artria facial, um ramo da artria cartida externa, e os
ramos cutneos da artria cartida interna. Com o avano da idade, a artria cartida interna pode tornar-se estreita
(estentica) por causa do espessamento aterosclertico da tnica ntima das artrias. Por causa da anastomose
arterial, estruturas intracranianas como o encfalo conseguem receber sangue da conexo da artria facial com o ramo dorsal
do nariz da artria oftlmica.

Laceraes do couro cabeludo


As laceraes do couro cabeludo so o tipo mais comum de traumatismo craniano que exige cuidados cirrgicos.
Essas feridas sangram abundantemente porque as artrias que entram na periferia do couro cabeludo sangram pelas
duas extremidades em razo das anastomoses abundantes. As artrias no se retraem quando laceradas porque so
mantidas abertas pelo tecido conjuntivo denso presente na segunda camada do couro cabeludo. Espasmos do msculo
occipitofrontal podem aumentar o afastamento das margens das feridas no couro cabeludo. O sangramento das laceraes do
couro cabeludo pode ser fatal se no for controlado (p. ex., por suturas).

Carcinoma espinocelular do lbio


O carcinoma (cncer) espinocelular do lbio geralmente ocorre no lbio inferior (Figura B7.15). A exposio excessiva
luz solar durante muitos anos um fator comum nesses casos. A irritao crnica causada pelo hbito de fumar
cachimbo tambm contribui. As clulas cancerosas da parte central do lbio inferior, do assoalho da boca e do pice
da lngua disseminam-se para os linfonodos submentuais, enquanto as clulas cancerosas de partes laterais do lbio inferior
drenam para os linfonodos submandibulares.

Figura B7.15

Pontos-chave
FACE E COURO CABELUDO
A face responsvel por nossa identidade como seres humanos. Assim, os defeitos congnitos ou adquiridos tm
consequncias que ultrapassam seus efeitos fsicos. A individualidade da face garantida principalmente pela variao
anatmica. O modo como os msculos faciais modificam as caractersticas bsicas fundamental para a comunicao. Os
lbios e o formato e o grau de abertura da boca so componentes importantes da fala, mas a nfase e as sutilezas do
significado provm das expresses faciais.
Estrutura do couro cabeludo: O couro cabeludo o tecido mole, parcialmente mvel, que cobre a calvria. O
componente subcutneo primrio do couro cabeludo o epicrnio musculoaponeurtico, ao qual a pele sobrejacente est
firmemente fixada, mas separado do peristeo externo (pericrnio) do crnio por tecido conectivo frouxo. A camada
conjuntiva possibilita a mobilidade do couro cabeludo sobre a calvria e permite a separao traumtica do couro cabeludo
do crnio. A fixao da pele aponeurose epicrnica mantm unidas as margens de feridas superficiais, mas uma ferida
que tambm penetre na aponeurose epicrnica abre-se muito. Depois de um traumatismo craniano, o sangue pode
acumular-se no espao conjuntivo abaixo da aponeurose.
Msculos da face e do couro cabeludo: Os msculos faciais tm papis importantes como dilatadores e esfncteres
das aberturas dos sistemas digestrio, respiratrio e visual (rima da boca e das plpebras, e narinas), controlando o que
entra e parte do que sai de nossos corpos. Outros msculos da face ajudam os msculos da mastigao mantendo o
alimento entre os dentes. As partes carnosas da face (plpebras e bochechas) formam paredes dinmicas de conteno das
rbitas e da cavidade oral. Todos os msculos faciais so derivados do segundo arco farngeo e, portanto, so supridos pelo
nervo desse arco, o nervo facial (NC VII). Os msculos faciais so subcutneos e a maioria tem uma origem ssea e uma
insero cutnea. A face no tem a fscia muscular encontrada em outras partes do corpo.

Inervao da face e do couro cabeludo: A face extremamente sensvel. Recebe inervao sensitiva das trs divises
do nervo trigmeo (NC V). Os principais ramos terminais de cada diviso chegam tela subcutnea de cada lado da face
atravs de trs forames alinhados verticalmente. Cada diviso supre uma zona sensitiva distinta, semelhante a um
dermtomo, mas sem a superposio de nervos adjacentes; portanto, as leses resultam em reas distintas e definidas de
parestesia. As divises do NC V so responsveis no s pela sensibilidade da pele da face, mas tambm das tnicas
mucosas profundas dos sacos conjuntivais, crnea, cavidade nasal e seios paranasais, e da cavidade oral e vestbulo da boca.
A pele que cobre o ngulo da mandbula suprida pelo nervo auricular magno, um ramo do plexo cervical. Oito nervos
so responsveis pela sensibilidade do couro cabeludo atravs de ramos originados das trs divises do NC V anteriores
orelha e ramos dos nervos espinais cervicais posteriores orelha. O nervo facial (NC VII) o nervo motor da face que
supre todos os msculos da expresso facial, inclusive o msculo platisma, o ventre occipital do msculo occipitofrontal e os
msculos auriculares que no fazem parte da face propriamente dita. Os msculos recebem inervao do NC VII
basicamente por cinco ramos do plexo (nervoso) intraparotdeo.
Vasculatura da face e do couro cabeludo: A face e o couro cabeludo so muito vascularizados. Os ramos terminais
de artrias e veias anastomosam-se livremente (inclusive com anastomoses atravs da linha mediana com seus equivalentes
contralaterais). Assim, a hemorragia pode ser difusa nas laceraes faciais, com sangramento nas duas extremidades do vaso
lacerado. A maioria das artrias da face consiste em ramos ou derivados de ramos da artria cartida externa; as artrias
que se originam da artria cartida interna que suprem a fronte so excees. A principal artria da face a artria facial.
As artrias do couro cabeludo esto firmemente inseridas no tecido conectivo denso sobre a aponeurose epicrnica. Assim,
quando se rompem, as artrias sangram pelas duas extremidades, como as artrias da face, mas tm menor capacidade de
contrao ou retrao do que outros vasos superficiais; portanto, h sangramento abundante.
As veias da face e do couro cabeludo geralmente acompanham as artrias, formando uma drenagem venosa basicamente
superficial. Entretanto, tambm se anastomosam com o plexo venoso pterigideo e com os seios venosos da dura-mter
atravs de veias emissrias, o que produz uma via potencialmente perigosa para a disseminao de infeco. A maioria dos
nervos e vasos do couro cabeludo segue verticalmente em direo ao vrtice; assim, uma lacerao horizontal pode causar
maior leso neurovascular do que uma leso vertical.
A drenagem linftica da maior parte da face segue a drenagem venosa para os linfonodos ao redor da base da parte
anterior da cabea (linfonodos submandibulares, parotdeos e cervicais superficiais). Uma exceo a esse padro a
drenagem linftica da parte central do lbio e do queixo, que inicialmente vai para os linfonodos submentuais. Todos esses
linfonodos, por sua vez, drenam para os linfonodos cervicais profundos.

MENINGES CRANIANAS
As meninges cranianas so membranas de revestimento do encfalo imediatamente internas ao crnio (Figuras 7.15A e
7.28). As meninges cranianas:
Protegem o encfalo
Compem a estrutura de sustentao das artrias, veias e seios venosos
Encerram uma cavidade preenchida por lquido, o espao subaracnideo, que fundamental para a funo normal do
encfalo.
As meninges so formadas por trs camadas de tecido conectivo membranceo (Figura 7.28A, B e D):
1. Dura-mter: camada fibrosa externa espessa e resistente
2. Aracnoide-mter: camada fina intermediria
3. Pia-mter: delicada camada interna vascularizada.
As camadas intermediria e interna (aracnoide-mter e pia-mter) so membranas contnuas que, juntas, formam a
leptomeninge (Figura 7.28B). A aracnoide-mter separada da pia-mter pelo espao subaracnideo, que contm lquido
cerebrospinal (LCS). Esse espao preenchido por lquido ajuda a manter o equilbrio do lquido extracelular no encfalo. O
LCS um lquido transparente que tem constituio semelhante do sangue; prov nutrientes, mas tem menor concentrao
de protenas e concentrao diferente de ons. O LCS produzido pelos plexos coriideos dos quatro ventrculos do encfalo
(Figura 7.28A). Esse lquido deixa o sistema ventricular e entra no espao subaracnideo entre a aracnoide e a pia-mter, onde
protege e nutre o encfalo.

Dura-mter
A dura-mter, uma membrana bilaminar, densa e espessa tambm denominada paquimeninge (Figura 7.28A). Est aderida
lmina interna da calvria. As duas camadas da dura-mter craniana so uma camada periosteal externa, formada pelo
peristeo que cobre a face interna da calvria, e uma camada menngea interna, uma membrana fibrosa forte e contnua no
forame magno com a parte espinal da dura-mter que reveste a medula espinal.
A camada periosteal externa da dura-mter adere face interna do crnio; sua fixao resistente ao longo das linhas de
sutura e na base do crnio (Haines, 2006). A camada periosteal externa contnua nos forames cranianos com o peristeo na
face externa da calvria (Figura 7.28C). Essa camada externa no contnua com a dura-mter da medula espinal, que tem
apenas uma camada menngea.
Exceto nos locais em que h seios durais e invaginaes (Figura 7.28B), a camada interna da meninge est intimamente
fundida camada periosteal, sendo impossvel a separao (Figura 7.28B e C). As camadas externa e interna fundidas da
dura-mter sobre a calvria podem ser facilmente arrancadas dos ossos do crnio (p. ex., quando a calvria removida
necropsia). Na base do crnio, as duas camadas da dura-mter esto firmemente fixadas e difcil separ-las dos ossos. Em
vida, essa separao na interface dural-craniana s ocorre em caso de doena, criando um espao extradural real (cheio de
sangue ou lquido).

Figura 7.28 Meninges e sua relao com a calvria, encfalo e medula espinal. A. A dura-mter e o espao subaracnideo
(roxo) circundam o encfalo e so contnuos com as estruturas de mesmo nome que envolvem a medula espinal. B. As duas
camadas de dura-mter separam-se para formar seios venosos da dura-mter, como o seio sagital superior. As granulaes
aracnideas protraem-se atravs da lmina menngea da dura-mter at os seios venosos da dura-mter e fazem a transferncia
de lquido cerebrospinal (LCS) para o sistema venoso. C. O espao extradural (epidural) espinal normal, preenchido por gordura e
veias, no contnuo com o espao extradural craniano potencial ou patolgico. A dura-mter craniana tem duas camadas, ao
passo que a dura-mter espinal tem apenas uma camada. D. A calvria foi removida para mostrar a camada externa (periosteal)
da dura-mter. No plano mediano, uma parte do teto espesso do seio sagital superior foi aberta e afastada; lateralmente, partes do
teto fino de duas lacunas laterais (L) foram rebatidas para mostrar as abundantes granulaes aracnideas, que so responsveis
pela absoro de LCS. direita, um retalho angular de dura-mter foi girado anteriormente; as convolues do crtex cerebral so
visveis atravs da aracnoide-mter. E. A face interna da calvria mostra depresses (linhas pontilhadas, fovolas granulares) no
frontal e no parietal, que so produzidas por granulaes aracnideas aumentadas ou por grupos de granulaes aracnideas
menores (como em D). Vrias veias emissrias pequenas passam entre o seio sagital superior e as veias na dploe e no couro
cabeludo atravs de pequenos forames emissrios (setas) localizados de cada lado da sutura sagital. O sulco vascular sinuoso
(M) na parede lateral formado pelo ramo frontal da artria menngea mdia. A foice do crebro fixa-se anteriormente crista

frontal (FC).

INVAGINAES OU REFLEXES DA DURA-MTER


A camada menngea interna da dura-mter de sustentao refletida a partir da camada periosteal externa da dura-mter
para formar invaginaes (reflexes) durais (Figuras 7.28B e 7.29). As invaginaes de dura-mter dividem a cavidade do
crnio em compartimentos, formando divises parciais (septos durais) entre algumas partes do encfalo e oferecendo suporte
para outras partes. As invaginaes da dura-mter incluem:
Foice do crebro
Tentrio do cerebelo
Foice do cerebelo
Diafragma da sela.
A foice do crebro, a maior invaginao da dura-mter, est situada na fissura longitudinal do crebro que separa os
hemisfrios cerebrais direito e esquerdo. A foice do crebro est fixada no plano mediano face interna da calvria, a partir
da crista frontal do frontal e crista etmoidal do etmoide anteriormente at a protuberncia occipital interna posteriormente
(Figuras 7.29A e 7.30). Termina tornando-se contnua com o tentrio do cerebelo.
O tentrio do cerebelo, a segunda maior invaginao da dura-mter, um septo largo, em formato de meia-lua, que
separa os lobos occipitais dos hemisfrios cerebrais do cerebelo. O tentrio do cerebelo fixa-se na parte rostral aos processos
clinoides do esfenoide, na parte rostrolateral parte petrosa do temporal, e na parte posterolateral face interna do occipital e
parte do parietal.
A foice do crebro fixa-se ao tentrio do cerebelo e o mantm elevado, conferindo aparncia semelhante de uma tenda
(L. tentorium, tenda). O tentrio do cerebelo divide a cavidade do crnio em compartimentos supratentorial e infratentorial.
O compartimento supratentorial dividido em metades direita e esquerda pela foice do crebro. A margem anteromedial
cncava do tentrio do cerebelo livre, produzindo uma abertura denominada incisura do tentrio atravs da qual o tronco
enceflico (mesencfalo, ponte e bulbo) estende-se da fossa posterior at a fossa mdia do crnio (Figura 7.31A e B).
A foice do cerebelo uma invaginao vertical da dura-mter situada inferiormente ao tentrio do cerebelo na parte
posterior da fossa posterior do crnio (Figuras 7.29 e 7.30). Est fixada crista occipital interna e separa parcialmente os
hemisfrios do cerebelo.
O diafragma da sela, a menor invaginao da dura-mter, uma lmina circular de dura, que fica suspensa entre os
processos clinoides, formando um teto parcial sobre a fossa hipofisial no esfenoide (Figura 7.29A). O diafragma da sela cobre
a hipfise nessa fossa e tem uma abertura para a passagem do infundbulo e das veias hipofisiais.

SEIOS VENOSOS DA DURA-MTER


Os seios venosos da dura-mter so espaos revestidos por endotlio entre as lminas periosteal e menngea da dura.
Formam-se nos locais onde os septos durais se fixam ao longo da margem livre da foice do crebro e em relao s formaes
do assoalho do crnio (Figuras 7.29, 7.31 e 7.32). Grandes veias da superfcie do encfalo drenam para esses seios e a maior
parte do sangue do encfalo drena finalmente atravs deles para as VJI. O seio sagital superior situa-se na margem fixada
convexa da foice do crebro (Figura 7.29). Comea na crista etmoidal e termina perto da protuberncia occipital interna
(Figura 7.30) na confluncia dos seios, um local de reunio dos seios sagital superior, reto, occipital e transverso (Figura
7.32). O seio sagital superior recebe as veias cerebrais superiores e comunica-se de cada lado, atravs de aberturas
semelhantes a fendas, com as lacunas venosas laterais, expanses laterais do seio sagital superior (Figura 7.28D).
As granulaes aracnideas (conjuntos de vilosidades aracnideas) so prolongamentos em tufo da aracnoide-mter que
se salientam atravs da lmina menngea da dura-mter para os seios venosos durais, principalmente as lacunas laterais, e
afetam a transferncia de LCS para o sistema venoso (Figuras 7.28B e D e 7.35). Granulaes aracnideas aumentadas
(corpos de Pacchioni) podem causar eroso do osso, formando depresses chamadas de fovolas granulares na calvria
(Figura 7.28E). Geralmente so observadas na vizinhana dos seios sagital superior, transverso e alguns outros seios venosos
da dura-mter. As granulaes aracnideas so adaptadas estruturalmente para o transporte de LCS do espao subaracnideo
para o sistema venoso (ver Cisternas subaracnideas, mais adiante).
O seio sagital inferior muito menor do que o seio sagital superior (Figura 7.29). Segue na margem livre cncava inferior
da foice do crebro e termina no seio reto. O seio reto formado pela unio do seio sagital inferior com a veia cerebral
magna. Segue em sentido inferoposterior ao longo da linha de fixao da foice do crebro at o tentrio do cerebelo, onde se
une confluncia dos seios.
Os seios transversos seguem lateralmente a partir da confluncia dos seios, formando um sulco nos occipitais e nos

ngulos posteroinferiores dos parietais (Figuras 7.30 a 7.32). Os seios transversos seguem ao longo das margens do tentrio
do cerebelo fixadas posterolateralmente e, depois, tornam-se os seios sigmideos medida que se aproximam da face
posterior das partes petrosas dos temporais. O sangue recebido pela confluncia dos seios drenado pelos seios transversos,
mas raramente de forma igual. Em geral, o seio esquerdo dominante (maior).
Os seios sigmideos seguem trajetos em forma de S na fossa posterior do crnio, formando sulcos profundos no temporal
e no occipital. Cada seio sigmideo segue anteriormente e depois continua inferiormente como a VJI aps atravessar o forame
jugular. O seio occipital situa-se na margem fixada da foice do cerebelo e termina superiormente na confluncia dos seios
(Figura 7.29B). O seio occipital comunica-se inferiormente com o plexo venoso vertebral interno (Figuras 7.29B e 7.33).

Figura 7.29 Invaginaes da dura-mter e seios venosos da dura-mter. Lado esquerdo da cabea dividida ao meio. A.
Duas pregas de dura-mter afoiadas (septos), a foice do crebro e a foice do cerebelo, situam-se verticalmente no plano
mediano; duas pregas semelhantes a tetos, o tentrio do cerebelo e o pequeno diafragma da sela, so horizontais. B. Seios
venosos da dura-mter e suas comunicaes.

Figura 7.30 Interior da base do crnio. A protuberncia occipital interna formada em relao confluncia dos seios (Figura
7.31A) e os seios venosos da dura-mter formam sulcos na base do crnio (p. ex., o seio sigmideo). O tentrio do cerebelo est
fixado ao longo das extenses dos seios petrosos transverso e superior (linha tracejada).

O seio cavernoso, um grande plexo venoso, est localizado de cada lado da sela turca, sobre a face superior do corpo do
esfenoide, que contm o seio esfenoidal (Figuras 7.29B e 7.31). O seio cavernoso consiste em um plexo venoso com paredes
extremamente finas, que se estende anteriormente da fissura orbital superior at o pice da parte petrosa do temporal
posteriormente. Recebe sangue das veias oftlmicas superior e inferior, veia cerebral mdia superficial e seio esfenoparietal.
Os canais venosos nesses seios comunicam-se entre si atravs de canais venosos anteriores e posteriores ao pedculo da
hipfise os seios intercavernosos (Figura 7.31A e B) e algumas vezes atravs de veias inferiores hipfise. Os seios
cavernosos drenam em sentido posteroinferior atravs dos seios petrosos superior e inferior e veias emissrias para os plexos
basilar e pterigideo (Fig 7.29B).
Em cada seio cavernoso esto a artria cartida interna com seus pequenos ramos, circundados pelo plexo cartico de
nervo(s) simptico(s), e o nervo abducente (NC VI) (Figura 7.31C). Os nervos oculomotor (NC III) e troclear (NC IV), mais
duas das trs divises do nervo trigmeo (NC V) esto embutidos na parede lateral do seio. A artria, que conduz o sangue
aquecido proveniente do centro do corpo, atravessa o seio, que est cheio de sangue mais frio que retornou dos capilares da
periferia do corpo, o que permite a troca de calor para conservar energia ou resfriar o sangue arterial. Isso no parece ser to
importante nos seres humanos quanto nos animais corredores (p. ex., cavalos e guepardos) nos quais a artria cartida tem
um trajeto mais longo e mais tortuoso atravs dos seios cavernosos, permitindo que o sangue seja resfriado antes de entrar no
encfalo. Diz-se que as pulsaes da artria no seio cavernoso promovem a propulso de sangue venoso do seio, assim como
a gravidade (Standring, 2008).
Os seios petrosos superiores iniciam-se nas extremidades posteriores das veias que formam o seio cavernoso e seguem
at os seios transversos no local onde esses seios curvam-se inferiormente para formar os seios sigmideos (Figura 7.32B).
Cada seio petroso superior est situado na margem anterolateral fixa do tentrio do cerebelo, que se fixa margem superior da
parte petrosa do temporal (Figura 7.30).
Os seios petrosos inferiores tambm comeam na extremidade posterior do seio cavernoso inferiormente (Figura 7.31A e
B). Cada seio petroso inferior segue em um sulco entre a parte petrosa do temporal e a parte basilar do occipital (Figura 7.30).
Os seios petrosos inferiores drenam o seio cavernoso diretamente para a transio do seio sigmideo para a VJI no forame
jugular (Figura 7.31B). O plexo basilar une os seios petrosos inferiores e comunica-se inferiormente com o plexo venoso
vertebral interno (Figuras 7.29B e 7.33).
As veias emissrias unem os seios venosos durais s veias fora do crnio. Embora no tenham vlvulas e o sangue possa
fluir nas duas direes, o fluxo geralmente se faz na direo oposta ao encfalo. O tamanho e o nmero de veias emissrias
variam; muitas veias pequenas no tm nome. As crianas e alguns adultos tm uma veia emissria frontal. Atravessa o

forame cego do crnio, unindo o seio sagital superior s veias do seio frontal e cavidades nasais. Uma veia emissria
parietal, que pode ser bilateral, atravessa o forame parietal na calvria, unindo o seio sagital superiormente s veias externas
a ele, sobretudo aquelas no couro cabeludo (Figura 7.8A e C). A veia emissria mastidea atravessa o forame mastideo e
une cada seio sigmideo veia occipital ou auricular posterior (Figura 7.33). Tambm pode haver uma veia emissria
condilar posterior, que atravessa o canal condilar, unindo o seio sigmideo ao plexo venoso suboccipital.

Figura 7.31 Seios venosos da dura-mter. O sangue do encfalo drena para os seios da dura-mter. A. O encfalo e parte da
calvria so removidos para mostrar os seios relacionados com a foice do crebro e ao tentrio do cerebelo. B. Esta vista do
interior da base do crnio mostra a maioria das comunicaes dos seios cavernosos (a comunicao inferior com o plexo venoso
pterigideo uma exceo notvel) e a drenagem da confluncia dos seios. As veias oftlmicas drenam para o seio cavernoso. C.
A orientao e a posio desse corte dos seios cavernosos e o corpo do esfenoide so indicados nas partes A e B. O seio
cavernoso est situado bilateralmente na face lateral da cavidade do corpo do esfenoide e a fossa hipofisial. As artrias cartidas
internas, que fizeram uma curva aguda, foram seccionadas duas vezes. Inferiormente, as partes cavernosas das artrias so
seccionadas enquanto seguem anteriormente ao longo do sulco cartico em direo curvatura aguda da artria (alguns
radiologistas referem-se curva como o sifo da cartida); superiormente, as partes cerebrais das artrias so seccionadas
enquanto seguem posteriormente a partir da curva para se unirem ao crculo arterial do crebro.

VASCULATURA DA DURA-MTER
As artrias da dura-mter fornecem mais sangue para a calvria do que para a dura-mter. O maior desses vasos, a artria
menngea mdia, um ramo da artria maxilar (Figura 7.28D). Entra no assoalho da fossa mdia do crnio atravs do
forame espinhoso (Figura 7.30), segue lateralmente na fossa, e vira-se em sentido superoanterior sobre a asa maior do
esfenoide, onde se divide em ramos anterior e posterior (Figura 7.28D). O ramo frontal da artria menngea mdia segue
superiormente at o ptrio e depois se curva posteriormente para ascender em direo ao vrtice do crnio. O ramo parietal
da artria menngea mdia segue em sentido posterossuperior e ramifica-se (divide-se em ramos de distribuio) sobre a

face posterior do crnio. Pequenas reas de dura-mter so supridas por outras artrias: ramos menngeos das artrias
oftlmicas, ramos das artrias occipitais e pequenos ramos das artrias vertebrais.
As veias da dura-mter acompanham as artrias menngeas, amide em pares. As veias menngeas mdias
acompanham a artria menngea mdia, deixam a cavidade do crnio atravs do forame espinhoso ou forame oval e drenam
para o plexo venoso pterigideo (Figura 7.29B).

Figura 7.32 Venografias dos seios da dura-mter. A e B. Nesses estudos radiogrficos, o contraste radiopaco injetado no
sistema arterial circulou pelos capilares do encfalo e se acumulou nos seios venosos da dura-mter. C = confluncia dos seios; I =
veia jugular interna; S = seio sigmideo; T = seio transverso. Na incidncia AP (A), observe o domnio do lado esquerdo na
drenagem da confluncia dos seios. (Cortesia do Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto,
Toronto, Ontario, Canada.)

INERVAO DA DURA-MTER
A dura-mter dos assoalhos das fossas anterior e mdia do crnio e do teto da fossa posterior do crnio inervada por ramos
menngeos que se originam direta ou indiretamente do nervo trigmeo (NC V) (Figura 7.34). Existem trs divises do NC V
(NC V1, NC V2 e NC V3), e cada um deles contribui com um ramo ou ramos menngeos. Os ramos menngeos anteriores
dos nervos etmoidais (NC V1) e os ramos menngeos dos nervos maxilar (NC V2) e mandibular (NC V3) suprem a duramter da fossa anterior do crnio. Os dois ltimos nervos tambm suprem a dura-mter da fossa mdia do crnio (Figura
7.34B). Os ramos menngeos do NC V2 e NC V3 so distribudos como plexos periarteriais que acompanham os ramos da
artria menngea mdia (Figura 7.34A, detalhe).

Figura 7.33 Disseco profunda da regio suboccipital. O sistema venoso vertebral externo tem muitas intercomunicaes e
conexes, algumas das quais so mostradas aqui. Superiormente, o sistema comunica-se com as veias do couro cabeludo e os

seios venosos intracranianos atravs do forame magno, os forames mastideos e os canais condilares. Na regio anteromedial,
passa entre as lminas e atravs dos forames intervertebrais para se comunicar com o plexo venoso vertebral interno e com as
veias ao redor da artria vertebral.

Figura 7.34 Inervao da dura-mter. A. O lado direito da calvria e do encfalo foi removido e o NC V, dissecado. Os ramos
menngeos dos nervos maxilar (NC V2) e mandibular (NC V3) so distribudos para a dura da parte lateral das fossas anterior e
mdia do crnio como plexos periarteriais que acompanham os ramos da artria menngea mdia juntamente com fibras nervosas
simpticas vasomotoras do gnglio cervical superior (detalhe). B. A vista superior da base do crnio mostra a inervao da duramter por ramos do nervo trigmeo e por fibras sensitivas dos nervos espinais cervicais (C2, C3) que seguem diretamente
daqueles nervos ou atravs dos ramos menngeos dos nervos vago (NC X) e hipoglosso (NC XII).

A dura-mter que forma o teto da fossa posterior do crnio (tentrio do cerebelo) e a parte posterior da foice do crebro
suprida pelo nervo tentorial (um ramo do nervo oftlmico), enquanto a parte anterior da foice do crebro inervada por
ramos ascendentes dos ramos menngeos anteriores (Figura 7.34A). A dura-mter do assoalho da fossa posterior do crnio
recebe fibras sensitivas dos gnglios espinais de C2 e C3 conduzidas por aqueles nervos espinais ou por fibras que so

transferidas para os nervos vago (NC X) e hipoglosso (NC XII) e seguem em direo central com eles. As terminaes
sensitivas so mais numerosas na dura-mter ao longo de cada lado do seio sagital superior e no tentrio do cerebelo do que
no assoalho do crnio.
As fibras de dor so mais numerosas nos locais onde artrias e veias seguem na dura-mter. A dor originada na dura-mter
geralmente referida, percebida como cefaleia originada nas regies cutnea ou mucosa supridas pelo nervo cervical ou pela
diviso do nervo trigmeo envolvido.

Aracnoide-mter e pia-mter
A aracnoide-mter e a pia-mter (leptomeninges) desenvolvem-se a partir de uma nica camada de mesnquima que
circunda o encfalo embrionrio e forma as partes parietal (aracnoide-mter) e visceral (pia-mter) da leptomeninge (Figura
7.35). A derivao da aracnoide-pia de uma nica camada embrionria indicada no adulto pelas numerosas trabculas
aracnideas, semelhantes a teias, que passam entre a aracnoide-mter e a pia-mter e que conferem aracnoide seu nome.
As trabculas so formadas por fibroblastos achatados, de formato irregular, que formam pontes no espao subaracnideo
(Haines, 2006). A aracnoide-mter e a pia-mter so contnuas na parte imediatamente proximal sada de cada nervo
craniano da dura-mter. A aracnoide-mter craniana contm fibroblastos, fibras de colgeno e algumas fibras elsticas.
Embora fina, a espessura da aracnoide-mter suficiente para que seja manipulada com pina. A aracnoide-mter avascular,
embora esteja intimamente aplicada lmina menngea da dura-mter, no est fixada dura-mter; mantida contra a face
interna da dura-mter pela presso do LCS no espao subaracnideo.
A pia-mter craniana membrana ainda mais fina do que a aracnoide-mter; muito vascularizada por uma rede de
finos vasos sanguneos. difcil ver a pia-mter, mas ela confere uma aparncia brilhante superfcie do encfalo. A pia adere
superfcie do encfalo e segue todos os seus contornos. Quando as artrias cerebrais penetram no crtex cerebral, a piamter as segue por uma curta distncia, formando um revestimento pial e um espao periarterial (Figura 7.35).

Espaos menngeos
Dos trs espaos menngeos comumente citados em relao s meninges cranianas, apenas um existe como espao na
ausncia de doena:
A interface dura-mter-crnio (espao extradural ou epidural) no um espao natural entre o crnio e a lmina
periosteal externa da dura-mter porque a dura est fixada aos ossos. S se torna um espao extradural em caso de
afeco por exemplo, quando o sangue proveniente da ruptura de vasos menngeos afasta o peristeo do crnio (Figura
7.28C). O espao extradural cranial potencial ou patolgico no contnuo com o espao extradural espinal (um espao
natural ocupado por gordura peridural e um plexo venoso), porque o primeiro situa-se externamente ao peristeo que
reveste o crnio, e o segundo situa-se internamente ao peristeo que reveste as vrtebras

Figura 7.35 Leptomeninges. O corte coronal (acima) indica o local do bloco de tecido (abaixo). O espao subaracnideo

separa as duas camadas das leptomeninges, a aracnoide e a pia. A presso no LCS mantm a aracnoide aposta camada
menngea de dura-mter, e na regio do seio sagital superior e lacunas venosas adjacentes (Figura 7.28D) as granulaes
aracnideas projetam-se atravs da dura-mter para o seio venoso da dura-mter cheio de sangue.

Do mesmo modo, a interface ou juno da dura-mter com a aracnoide-mter (espao subdural) no um espao
natural entre a dura-mter e a aracnoide-mter. Um espao pode surgir na camada de clulas da margem dural em virtude
de traumatismo, como um golpe forte na cabea (Haines, 1993, 2006)
O espao subaracnideo, entre a aracnoide-mter e a pia-mter, um espao real que contm LCS, clulas trabeculares,
artrias e veias.
Embora muitas vezes se afirme que o encfalo flutue no LCS, ele fica suspenso no espao subaracnideo cheio de LCS
pelas trabculas aracnideas.

CAVIDADE DO CRNIO E MENINGES


Fratura do ptrio
A fratura do ptrio pode ser fatal porque ele est sobre os ramos frontais dos vasos menngeos mdios, situados em
sulcos na face interna da parede lateral da calvria (Figura 7.30). O ptrio est situado dois dedos acima do arco
zigomtico e um polegar posterior ao processo frontal do zigomtico (Figura B7.16A). Um golpe forte na regio
lateral da cabea pode causar fratura dos ossos finos que formam o ptrio (Figura 7.4A), produzindo ruptura do ramo frontal
da artria ou veia menngea mdia que cruza o ptrio (Figura B7.16B). O hematoma resultante exerce presso sobre o crtex
cerebral subjacente (Figura 7.19A). A hemorragia do vaso menngeo mdio no tratada pode causar morte em algumas
horas.

Tromboflebite da veia facial


A veia facial faz conexes clinicamente importantes com o seio cavernoso atravs da veia oftlmica superior, e o plexo
venoso pterigideo atravs das veias oftlmica inferior e facial profunda (Figuras 7.25 e 7.29B; Quadro 7.6). Em
razo dessas conexes, a infeco da face pode propagar-se para o seio cavernoso e o plexo venoso pterigideo.
Em geral, o sangue do ngulo medial do olho, nariz e lbios drena inferiormente pela veia facial, sobretudo quando a
pessoa est em posio ortosttica. Como a veia facial no tem vlvulas, o sangue pode atravess-la na direo oposta.
Consequentemente, o sangue venoso da face pode entrar no seio cavernoso. Em indivduos com tromboflebite da veia facial
inflamao da veia facial com formao secundria de trombos , fragmentos de um cogulo infectado podem estenderse para o sistema venoso intracraniano e causar tromboflebite do seio cavernoso.
A infeco das veias faciais que se disseminam para os seios venosos da dura-mter pode ser provocada por laceraes do
nariz ou pela expresso de pstulas (espinhas) na lateral do nariz e no lbio superior. Consequentemente, a rea triangular do
lbio superior at a ponte do nariz considerada o tringulo perigoso da face (Figura B7.17).

Figura B7.16

Figura B7.17 Tringulo perigoso da face.

Traumatismo cranioenceflico no penetrante


Um golpe na cabea pode descolar a camada periosteal da dura-mter da calvria sem fratura dos ossos do crnio.
Na base do crnio, as duas camadas da dura-mter esto firmemente fixadas e difcil separ-las dos ossos. Assim,
uma fratura da base do crnio geralmente rompe a dura-mter e causa extravasamento de LCS. A parte mais interna
da dura-mter, a camada celular da margem dural, formada por fibroblastos achatados que so separados por grandes
espaos extracelulares. Essa camada constitui um plano de fraqueza estrutural na juno da dura-mter com a aracnoidemter (Haines, 2006).

Herniao transtentorial
A incisura do tentrio a abertura no tentrio do cerebelo para o tronco enceflico e pouco maior do que o
necessrio para acomodar o mesencfalo (Figura B7.18). Portanto, leses expansivas, como tumores no
compartimento supratentorial, elevam a presso intracraniana e podem provocar herniao de parte do lobo
temporal do encfalo adjacente atravs da incisura do tentrio. Durante a herniao transtentorial, o lobo temporal pode ser
lacerado pelo tentrio do cerebelo, rijo, e o nervo oculomotor (NC III) pode sofrer distenso, compresso ou ambas. As
leses oculomotoras podem causar paralisia dos msculos extrnsecos do bulbo do olho supridos pelo NC III.

Figura B7.18

Abaulamento do diafragma da sela


Os tumores hipofisrios podem estender-se superiormente atravs da abertura no diafragma da sela ou causar seu
abaulamento. Muitas vezes esses tumores expandem o diafragma da sela, o que provoca distrbios da funo
endcrina cedo ou tarde (i. e., antes ou depois do aumento do diafragma da sela). A extenso superior de um tumor
pode ocasionar sintomas visuais em razo da presso sobre o quiasma ptico, o local de cruzamento das fibras nervosas
pticas (Figura 7.37B).

Ocluso das veias cerebrais e dos seios venosos da dura-mter


A ocluso das veias cerebrais e dos seios venosos da dura-mter pode ser causada por trombos, tromboflebite
(inflamao venosa) ou tumores (p. ex., meningiomas). Os seios venosos da dura-mter que sofrem trombose com
maior frequncia so os seios transverso, cavernoso e sagital superior (Fishman, 2010b).
As veias faciais fazem conexes clinicamente importantes com o seio cavernoso atravs das veias oftlmicas superiores
(Figura 7.29B). A trombose do seio cavernoso geralmente causada por infeces na rbita, seios nasais e parte superior da
face (o tringulo perigoso; Figura B7.17). Em pessoas com tromboflebite da veia facial, fragmentos de um trombo infectado
podem entrar no seio cavernoso, causando tromboflebite do seio cavernoso. Em geral, a infeco inicial acomete apenas um
seio, mas pode disseminar-se para o lado oposto atravs dos seios intercavernosos. A tromboflebite do seio cavernoso pode
afetar o nervo abducente enquanto atravessa o seio (ver Captulo 9) e tambm pode afetar os nervos inseridos na parede
lateral do seio (Figura 7.31C). Muitas vezes a trombose sptica do seio cavernoso resulta no desenvolvimento de meningite
aguda.

Metstase de clulas tumorais para os seios venosos da dura-mter


O plexo basilar e o seio occipital comunicam-se com os plexos venosos vertebrais internos atravs do forame magno
(Figuras 7.29B e 7.33). Como esses canais venosos no tm vlvulas, a compresso do trax, abdome ou pelve,
como ocorre ao tossir forte e no esforo, pode forar a passagem do sangue venoso dessas regies para o sistema
venoso vertebral interno, e dele para os seios venosos da dura-mter. Logo, o pus presente nos abscessos e as clulas
tumorais nessas regies podem disseminar-se para as vrtebras e o encfalo.

Fraturas da base do crnio


As fraturas da base do crnio podem causar ruptura da artria cartida interna, com consequente fstula arteriovenosa no seio

cavernoso. O sangue arterial flui para o seio cavernoso, aumentando-o e forando o fluxo sanguneo retrgrado para
suas tributrias venosas, principalmente as veias oftlmicas. Assim, h protruso do bulbo do olho (exoftalmia) e
ingurgitamento da conjuntiva (quemose). O bulbo do olho protruso pulsa em sincronia com o pulso radial, um
fenmeno conhecido como exoftalmia pulstil. Como NC III, NC IV, NC V1, NC V2 e NC VI situam-se dentro ou perto da
parede lateral do seio cavernoso, esses nervos tambm podem ser afetados quando h leso do seio (Figura 7.31C).

Origem dural das cefaleias


A dura-mter sensvel dor, sobretudo no local onde est relacionada com os seios venosos da dura-mter e as
artrias menngeas (Figura 7.31A). Consequentemente, a trao das artrias na base do crnio, ou das veias perto do
vrtice onde perfuram a dura-mter, causa dor. A distenso do couro cabeludo ou dos vasos menngeos (ou de
ambos) considerada uma causa de cefaleia (Green, 2010).
Muitas cefaleias parecem ter origem na dura-mter, como a cefaleia que ocorre aps uma puno lombar para retirada de
LCS (ver Captulo 4). Acredita-se que essas cefaleias resultem da estimulao de terminaes nervosas sensitivas na duramter. Quando o LCS removido, o encfalo projeta-se um pouco, tracionando a dura-mter; isso tambm pode causar
cefaleia. Por essa razo, os pacientes so instrudos a manter as cabeas abaixadas aps uma puno lombar a fim de
minimizar a trao da dura-mter e reduzir as chances de cefaleia.

Leptomeningite
A leptomeningite uma inflamao das leptomeninges (aracnoide-mter e pia-mter) causada por microrganismos
patognicos. A infeco e a inflamao geralmente so limitadas ao espao subaracnideo e aracnoide-mter e piamter (Jubelt, 2005). As bactrias podem entrar no espao subaracnideo atravs do sangue (septicemia) ou se
disseminar a partir de uma infeco do corao, dos pulmes ou de outras vsceras. Os microrganismos tambm podem
entrar no espao subaracnideo a partir de uma fratura exposta do crnio ou de uma fratura dos seios paranasais. A
meningite purulenta aguda pode ser causada por praticamente qualquer bactria patognica (p. ex., meningite
meningoccica).

Traumatismos cranianos e hemorragia intracraniana


A hemorragia extradural (epidural) tem origem arterial. O sangue dos ramos rotos de uma artria menngea mdia
acumula-se entre a camada periosteal externa da dura-mter e a calvria. O sangue extravasado separa a dura-mter
do crnio. Em geral, isso se deve a um golpe forte na cabea com formao de um hematoma extradural (epidural)
(Figura B7.19A e B). Tipicamente, h concusso (perda da conscincia) breve, seguida por um intervalo de algumas horas de
lucidez. Mais tarde, h sonolncia e coma. A compresso do encfalo ocorre quando a massa de sangue aumenta, exigindo
evacuao do sangue e ocluso do(s) vaso(s) hemorrgico(s).
Um hematoma da margem dural comumente denominado hematoma subdural (Figura B7.19B); entretanto, esse nome
errado porque no h espao natural na juno da dura-mter com a aracnoide-mter. Os hematomas nessa juno
geralmente so causados por sangue extravasado que separa a lmina de clulas da margem dural (Haines, 2006). O sangue
no se acumula em um espao preexistente, mas cria um espao na juno dura-mter com a aracnoide-mter (Haines,
2006). A hemorragia da margem dural geralmente sucede um forte golpe na cabea que balana o encfalo dentro do crnio
e causa leso. O traumatismo precipitante pode ser trivial ou esquecido. A hemorragia da margem dural tem origem
geralmente venosa e costuma resultar da ruptura de uma veia cerebral superior quando entra no seio sagital superior (Figura
7.29B) (Haines et al., 1993).
A hemorragia subaracnidea um extravasamento de sangue, geralmente arterial, para o espao subaracnideo (Figura
B7.19C). A maioria das hemorragias subaracnideas resulta da ruptura de um aneurisma sacular (dilatao saciforme da
parede de uma artria), como um aneurisma da artria cartida interna (ver, no boxe azul Acidentes vasculares cerebrais,
mais adiante).
Algumas hemorragias subaracnideas esto associadas a traumatismo craniano que causa fraturas do crnio e laceraes
cerebrais. A hemorragia para o espao subaracnideo resulta em irritao menngea, cefaleia intensa, rigidez cervical e,
muitas vezes, perda da conscincia.

Figura B7.19 Hemorragias intracranianas. A e B. Hemorragia extradural (epidural). C. Hematoma da margem dural (subdural). D.
Hemorragia subaracnidea.

Pontos-chave
MENINGES CRANIANAS
As meninges consistem em trs lminas intracranianas: uma lmina externa bilaminar fibrosa significativa a dura-mter
e duas lminas internas membranceas delicadas e contnuas a aracnoide-mter e a pia-mter.
Dura-mter: A lmina externa (periosteal) da dura-mter contnua com o peristeo externo do crnio e est
intimamente aposta face interna da cavidade do crnio. A lmina interna (menngea) uma lmina de sustentao que
reflete com maior preciso os contornos do encfalo. Essa lmina interna separa-se da lmina externa em alguns locais para
formar pregas ou reflexes durais que penetram nas grandes fissuras entre partes do encfalo, subdividindo parcialmente a
cavidade do crnio em compartimentos menores que evitam o movimento inercial do encfalo. Na separao da lmina
periosteal, so criados espaos intralaminares que acomodam os seios venosos durais, que recebem a drenagem venosa do
encfalo, e, por sua vez, drenam principalmente para a veia jugular interna.
Leptomeninge: A aracnoide-mter e a pia-mter so, respectivamente, as lminas parietal e visceral contnuas da
leptomeninge, que circundam o espao subaracnideo preenchido por LCS. A aracnoide-mter e a pia-mter so unidas por
trabculas finas que atravessam o espao subaracnideo. O espao subaracnideo da cavidade do crnio contnuo com o
espao do canal vertebral. A aracnoide-mter normalmente est aposta face interna da dura-mter por presso do LCS.
A pia-mter reveste o tecido neural e sua vasculatura superficial, seguindo profundamente ao longo dos vasos que entram ou
saem do sistema nervoso central.
Neurovasculatura das meninges: As meninges cranianas recebem sangue principalmente dos ramos menngeos
mdios das artrias maxilares. A dura-mter recebe inervao sensitiva dos ramos menngeos das trs divises do nervo
trigmeo e fibras do gnglio sensitivo espinal C2.

ENCFALO
Como o encfalo geralmente estudado em detalhes em um curso separado de neuroanatomia, faremos apenas um estudo
superficial de sua anatomia, com a ateno voltada principalmente para a relao entre o encfalo e seu ambiente isto , os
revestimentos menngeos, o espao subaracnideo preenchido por LCS e as caractersticas internas de seu revestimento sseo
(o neurocrnio).
Em vista de seu papel na produo de LCS (lquido cerebrospinal), tambm so abordados os ventrculos do encfalo e os
plexos coriideos produtores de LCS. Alm disso, 11 dos 12 nervos cranianos originam-se do encfalo (ver Captulo 9).

Partes do encfalo
O encfalo formado pelo telencfalo (crebro), cerebelo e tronco enceflico (Figura 7.36). Depois da remoo da calvria e
da dura-mter, podem-se ver giros, sulcos e fissuras do crtex cerebral atravs da delicada lmina aracnoidepia. Enquanto
os giros e sulcos variam muito, as outras caractersticas do encfalo, inclusive o seu tamanho geral, so bastante regulares
entre os indivduos.
O telencfalo ou crebro inclui os hemisfrios cerebrais e os ncleos da base. Os hemisfrios cerebrais, separados pela
foice do crebro na fissura longitudinal do crebro, so as caractersticas dominantes do encfalo (Figura 7.36A a C).
Para fins descritivos, cada hemisfrio cerebral dividido em quatro lobos; cada um deles est relacionado com os ossos
sobrejacentes de mesmo nome, mas seus limites no correspondem a esses ossos. De uma vista superior, o crebro
praticamente dividido em quartos pela fissura longitudinal do crebro, em posio mediana, e pelo sulco central, coronal.
O sulco central separa os lobos frontais (anteriormente) dos lobos parietais (posteriormente). Em vista lateral, esses
lobos situam-se superiormente ao sulco lateral transverso e ao lobo temporal inferior a ele. Os lobos occipitais
posicionados posteriormente so separados dos lobos parietal e temporal pelo plano do sulco parietoccipital, visvel na
face medial do crebro em uma hemisseco do encfalo (Figura 7.36C). Os pontos mais anteriores dos lobos frontal e
temporal, projetados anteriormente, so os polos frontal e temporal. O ponto posterior extremo do lobo occipital, que se
projeta posteriormente, o polo occipital. Os hemisfrios ocupam toda a cavidade do crnio supratentorial (Figura 7.31A
e B). Os lobos frontais ocupam as fossas anteriores do crnio, os lobos temporais ocupam as partes laterais das fossas
mdias do crnio, e os lobos occipitais estendem-se posteriormente sobre o tentrio do cerebelo
O diencfalo formado pelo epitlamo, pelo tlamo e pelo hipotlamo e forma o ncleo central do encfalo (Figura
7.36D)
O mesencfalo, a parte anterior do tronco enceflico, situa-se na juno das fossas mdia e posterior do crnio. Os NC
III e IV esto associados ao mesencfalo
A ponte a parte do tronco enceflico situada entre o mesencfalo rostralmente e o bulbo caudalmente; situa-se na parte
anterior da fossa posterior do crnio. O NC V est associado ponte (Figura 7.36A, C e D)
O bulbo (medula oblonga) a subdiviso mais caudal do tronco enceflico, contnua com a medula espinal; situa-se na
fossa posterior do crnio. Os NC IX, X e XII esto associados ao bulbo, ao passo que os NC VIVIII esto associados
juno da ponte e do bulbo
O cerebelo a grande massa enceflica situada posteriormente ponte e ao bulbo e inferiormente parte posterior do
crebro. Situa-se sob o tentrio do cerebelo na fossa posterior do crnio. Consiste em dois hemisfrios laterais unidos por
uma parte intermediria estreita, o verme do cerebelo.

Figura 7.36 Estrutura do encfalo. A. A superfcie cerebral contm giros (pregas) e sulcos do crtex cerebral. B. Os lobos do
crebro so identificados por cores. Enquanto sulcos central e lateral distintos demarcam o lobo frontal e os limites anteriores dos
lobos parietal e temporal do crebro, a demarcao dos limites posteriores entre o ltimo e o lobo occipital menos distinta
externamente. C. A face medial do crebro e as partes mais profundas do encfalo (diencfalo e tronco enceflico) mostradas
aps a bisseco do encfalo. O sulco parietoccipital que demarca os lobos parietal e occipital pode ser visto na face medial do
crebro. D. As partes do tronco enceflico so identificadas.

Figura 7.37 Ventrculos, espaos subaracnideos e cisternas. A. O sistema ventricular e a circulao do LCS. A produo
de LCS ocorre principalmente nos plexos coriideos dos ventrculos laterais e do terceiro e quarto ventrculos. Os plexos dos
ventrculos laterais so os maiores e mais importantes. B. Cisternas subaracnideas, regies expandidas do espao
subaracnideo, contm maiores volumes de LCS.

Sistema ventricular do encfalo


O sistema ventricular do encfalo consiste em dois ventrculos laterais e os terceiro e quarto ventrculos medianos unidos pelo
aqueduto do mesencfalo (Figuras 7.37 e 7.38). O LCS, secretado principalmente pelos plexos coriideos dos ventrculos,
preenche essas cavidades enceflicas e o espao subaracnideo do encfalo e da medula espinal.

VENTRCULOS DO ENCFALO
Os ventrculos laterais, o primeiro e o segundo ventrculos, so as maiores cavidades do sistema ventricular e ocupam
grandes reas dos hemisfrios cerebrais. Cada ventrculo lateral abre-se, atravs de um forame interventricular, para o
terceiro ventrculo. O terceiro ventrculo, uma cavidade em forma de fenda entre as metades direita e esquerda do
diencfalo, contnuo em sentido posteroinferior com o aqueduto do mesencfalo, que une o terceiro e o quarto ventrculos
(Figuras 7.36C e 7.37B).
O quarto ventrculo, piramidal, na parte posterior da ponte e bulbo, estende-se em sentido inferoposterior. Inferiormente,
afila-se at formar um canal estreito que continua at a regio cervical da medula espinal como o canal central (Figura 7.37A).
O LCS drena do quarto ventrculo para o espao subaracnideo atravs de uma abertura mediana nica e um par de
aberturas laterais. Essas aberturas so os nicos meios pelos quais o LCS entra no espao subaracnideo. Em caso de
obstruo, o LCS se acumula e os ventrculos se distendem, comprimindo os hemisfrios cerebrais.

Figura 7.38 RM transversal do encfalo. O LCS que circunda o encfalo, estendendo-se at os sulcos e fissuras, e que ocupa
os ventrculos, mostra-se branco brilhante.

CISTERNAS SUBARACNIDEAS
Embora no seja correto dizer que o encfalo flutue no LCS, na verdade, a fixao do encfalo ao neurocrnio mnima.
Em algumas reas na base do encfalo, a aracnoide e a pia esto bem separadas pelas cisternas subaracnideas (Figura
7.37B), que contm LCS, e estruturas dos tecidos moles que ancoram o encfalo, como as trabculas aracnideas, a rede
vascular e, em alguns casos, as razes dos nervos cranianos. As cisternas geralmente so nomeadas de acordo com as
estruturas relacionadas com elas.
As principais cisternas subaracnideas intracranianas so:
Cisterna cerebelobulbar: a maior das cisternas subaracnideas, localizada entre o cerebelo e o bulbo; recebe LCS das
aberturas do quarto ventrculo. dividida em cisterna cerebelobulbar posterior e cisterna cerebelobulbar lateral
Cisterna pontocerebelar: um amplo espao ventral ponte, contnuo inferiormente com o espao subaracnideo espinal
Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular entre os pednculos cerebrais do mesencfalo
Cisterna quiasmtica: inferior e anterior ao quiasma ptico, o ponto de cruzamento ou decussao das fibras dos nervos
pticos
Cisterna colicular: localizada entre a parte posterior do corpo caloso e a face superior do cerebelo; contm partes da veia
cerebral magna
Cisterna circundante: localizada na face lateral do mesencfalo e contnua posteriormente com a cisterna colicular (no
ilustrada).

SECREO DE LQUIDO CEREBROSPINAL


O lquido cerebrospinal (LCS) secretado (400 a 500 m l/dia) principalmente por clulas epiteliais coroidais (clulas
ependimrias modificadas) dos plexos coriideos nos ventrculos laterais e no terceiro e no quarto ventrculos (Figuras
7.36C, 7.37 e 7.38). Os plexos coriideos consistem em franjas vasculares de pia-mter (tela coriidea) cobertas por clulas
epiteliais cbicas. Invaginam-se para os tetos do terceiro e do quatro ventrculos e nos assoalhos dos corpos e cornos
inferiores dos ventrculos laterais.

CIRCULAO DE LQUIDO CEREBROSPINAL


O LCS deixa os ventrculos laterais atravs dos forames interventriculares e entra no terceiro ventrculo (Figura 7.37A). A
partir da, o LCS atravessa o aqueduto do mesencfalo para o quarto ventrculo. Parte do LCS deixa esse ventrculo atravs
de suas aberturas mediana e lateral e entra no espao subaracnideo, que contnuo ao redor da medula espinal e na regio
posterossuperior sobre o cerebelo. Entretanto, a maior parte do LCS flui para as cisternas interpeduncular e colicular. O LCS
das vrias cisternas subaracnideas flui superiormente pelos sulcos e fissuras nas faces medial e superolateral dos hemisfrios
cerebrais. O LCS tambm penetra nas extenses do espao subaracnideo ao redor dos nervos cranianos, sendo as mais
importantes aquelas que circundam os nervos pticos (NC II).

ABSORO DE LQUIDO CEREBROSPINAL


Os principais locais de absoro de LCS para o sistema venoso so as granulaes aracnideas (Figuras 7.35 e 7.37A),
principalmente aquelas que se projetam para o seio sagital superior e suas lacunas laterais (Figura 7.28D). O espao
subaracnideo contendo LCS estende-se para os centros das granulaes aracnideas. O LCS entra no sistema venoso por
duas vias: (1) a maior parte do LCS entra no sistema venoso por transporte atravs das clulas das granulaes aracnideas
para os seios venosos da dura-mter; (2) parte do LCS desloca-se entre as clulas que formam as granulaes aracnideas
(Corbett et al., 2006).

FUNES DO LQUIDO CEREBROSPINAL


Juntamente com as meninges e a calvria, o LCS protege o encfalo, proporcionando um amortecimento contra golpes na
cabea. O LCS no espao subaracnideo permite que o encfalo flutue, o que impede que seu peso comprima as razes dos
nervos cranianos e os vasos sanguneos contra a face interna do crnio. Como o encfalo um pouco mais pesado do que o
LCS, os giros na face basal do encfalo (Figura 7.42) ficam em contato com as fossas cranianas no assoalho da cavidade do
crnio na posio ereta. Em muitos locais na base do encfalo, apenas as meninges cranianas so interpostas entre o encfalo
e os ossos do crnio. Na posio ortosttica, o LCS est nas cisternas subaracnideas e sulcos nas partes superior e lateral do
encfalo; portanto, o LCS e a dura-mter normalmente separam a parte superior do encfalo da calvria (Figura 7.37A).
Os batimentos cardacos causam alteraes pequenas e rapidamente recorrentes da presso intracraniana; as alteraes
recorrentes lentas resultam de causas desconhecidas. A tosse, o esforo e as mudanas de posio (ortosttica vs. decbito)
causam grandes alteraes momentneas da presso. Qualquer modificao do volume do contedo intracraniano (p. ex., um
tumor enceflico, acmulo de lquido ventricular causado por bloqueio do aqueduto do mesencfalo (ver Figura B7.20B), ou
sangue de um aneurisma roto) ser refletida por alterao da presso intracraniana. Essa regra denominada doutrina de
Monro-Kellie, que afirma que o volume do crnio uma caixa fechada rgida e que o volume de sangue intracraniano s
pode ser modificado se houver deslocamento ou substituio do LCS.

Irrigao arterial do encfalo


Embora represente apenas cerca de 2,5% do peso do corpo, o encfalo recebe aproximadamente um sexto do dbito cardaco
e um quinto do oxignio consumido pelo corpo em repouso. A vascularizao enceflica provm das artrias cartida interna
e vertebral (Figura 7.39), cujos ramos terminais esto situados no espao subaracnideo. A drenagem venosa enceflica
ocorre pelas veias cerebrais e cerebelares que drenam para os seios venosos durais adjacentes (Figura 7.29A e B). Veja
tambm o item Drenagem venosa do encfalo, adiante.

Figura 7.39 Suprimento arterial do encfalo. Os pares de artrias cartidas internas e vertebrais bilaterais transportam um
suprimento abundante de sangue rico em oxignio.

ARTRIAS CARTIDAS INTERNAS


As artrias cartidas internas originam-se no pescoo a partir das artrias cartidas comuns (Figura 7.39). A parte cervical
de cada artria ascende verticalmente atravs do pescoo, sem ramificaes, at a base do crnio. Cada artria cartida
interna entra na cavidade do crnio atravs do canal cartico na parte petrosa do temporal. A Figura 7.40 ilustra e descreve o
trajeto intracraniano da artria cartida interna e a Figura 7.41 mostra a imagem radiolgica. Alm das artrias cartidas, os
canais carticos contm plexos venosos e os plexos carticos de nervos simpticos (Figura 7.40). As artrias cartidas
internas seguem anteriormente atravs dos seios cavernosos, com os nervos abducentes (NC VI) e muito prximas dos
nervos oculomotor (NC III) e troclear (NC IV), passando no sulco cartico na lateral do corpo do esfenoide (Figuras 7.31C e
7.40). Os ramos terminais das artrias cartidas internas so as artrias cerebrais anterior e mdia (Figuras 7.41 e 7.42).
Clinicamente, as artrias cartidas internas e seus ramos costumam ser chamados de circulao anterior do encfalo. As
artrias cerebrais anteriores so unidas pela artria comunicante anterior. Perto de seu trmino, as artrias cartidas internas
so unidas s artrias cerebrais posteriores pelas artrias comunicantes posteriores, completando o crculo arterial do
crebro ao redor da fossa interpeduncular, a depresso profunda na face inferior do mesencfalo entre os pednculos
cerebrais (Figuras 7.42 e 7.43).

ARTRIAS VERTEBRAIS
As artrias vertebrais originam-se na raiz do pescoo (as partes pr-vertebrais das artrias vertebrais) como os primeiros
ramos da primeira parte das artrias subclvias (Figura 7.39). As duas artrias vertebrais geralmente tm tamanhos diferentes,
sendo a esquerda maior do que a direita. As partes transversrias das artrias vertebrais ascendem atravs dos forames
transversrios das seis primeiras vrtebras cervicais. As partes atlnticas das artrias vertebrais (partes relacionadas com o
atlas, vrtebra C I) perfuram a dura-mter e a aracnoide-mter e atravessam o forame magno. As partes intracranianas das
artrias vertebrais unem-se na margem caudal da ponte para formar a artria basilar (Figuras 7.29A, 7.39, 7.42 e 7.43C).
O sistema arterial vertebrobasilar e seus ramos muitas vezes so denominados clinicamente circulao posterior do encfalo.
A artria basilar, assim denominada em face de sua ntima relao com a base do crnio, ascende at o clivo, a face
inclinada do dorso da sela at o forame magno, atravs da cisterna pontocerebelar at a margem superior da ponte. Termina
dividindo-se em duas artrias cerebrais posteriores.

ARTRIAS CEREBRAIS
Alm de enviar ramos para as partes mais profundas do encfalo, os ramos corticais de cada artria cerebral irrigam uma
superfcie e um polo do crebro (Figuras 7.41 e 7.43A e B; Quadro 7.7). Os ramos corticais da:
Artria cerebral anterior irrigam a maior parte das faces medial e superior do encfalo e o polo frontal
Artria cerebral mdia irrigam a face lateral do encfalo e o polo temporal

Figura 7.40 Trajeto da artria cartida interna. O desenho de orientao (esquerda) indica o plano do corte coronal que corta o
canal cartico (direita). A parte cervical da artria cartida interna ascende verticalmente no pescoo at a entrada do canal
cartico na parte petrosa do temporal. A parte petrosa da artria faz uma curva em direo horizontal e medial no canal cartico,
em direo ao pice da parte petrosa do temporal. Emerge do canal superior para o forame lacerado, fechado em vida por
cartilagem, e entra na cavidade do crnio. A artria segue anteriormente atravs da cartilagem; depois, a parte cavernosa da
artria segue ao longo dos sulcos carticos sobre a face lateral do corpo do esfenoide, atravessando o seio cavernoso.
Inferiormente ao processo clinoide anterior, a artria faz uma volta de 180, com sua parte cerebral seguindo em sentido posterior
para se unir ao crculo arterial do crebro (Figuras 7.42 e 7.43C).

Artria cerebral posterior irrigam a face inferior do encfalo e o polo occipital.

CRCULO ARTERIAL DO CREBRO


O crculo arterial do crebro (de Willis) um arranjo quase pentagonal de vasos na face anterior do encfalo. uma
anastomose importante na base do encfalo entre as quatro artrias (duas artrias vertebrais e duas artrias cartidas internas)
que irrigam o encfalo (Figuras 7.42 e 7.43C; Quadro 7.7). O crculo arterial formado sequencialmente no sentido
anteroposterior pela(s):
Artria comunicante anterior
Artrias cerebrais anteriores
Artrias cartidas internas
Artrias comunicantes posteriores
Artrias cerebrais posteriores.
Os vrios componentes do crculo arterial do crebro do origem a muitos ramos pequenos para o encfalo.

Drenagem venosa do encfalo


As veias de paredes finas, sem vlvulas, que drenam o encfalo perfuram a aracnoide e as lminas menngeas da dura-mter e
terminam nos seios venosos da dura-mter mais prximos (Figuras 7.28A e 7.29 a 7.32), que drenam, em sua maior parte,
para as veias jugulares internas. As veias cerebrais superiores na face superolateral do encfalo drenam para o seio sagital
superior; as veias cerebrais inferiores e a veia cerebral superficial mdia, oriundas das faces inferior, posteroinferior e

profunda dos hemisfrios cerebrais, drenam para os seios reto, transverso e petroso superior. A veia cerebral magna (de
Galeno) uma veia nica, mediana, que se forma no encfalo pela unio de duas veias cerebrais internas; termina fundindo-se
ao seio sagital inferior para formar o seio reto (Figura 7.29). O cerebelo drenado pelas veias cerebelares superiores e
inferiores, que drenam a respectiva face do cerebelo para os seios transverso e sigmideo (Figura 7.32).

Figura 7.41 Arteriografias da cartida. A e B. O contraste radiopaco injetado no sistema arterial cartico mostra distribuio
unilateral da artria cartida interna para o encfalo. A = artria cerebral anterior e seus ramos; I = as quatro partes da artria
cartida interna; M = artria cerebral mdia e seus ramos; O = artria oftlmica. (Cortesia do Dr. D. Armstrong, Associate
Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Figura 7.42 Base do encfalo com crculo arterial do crebro. As artrias cartida interna e basilar convergem, dividem-se e
anastomosam-se para formar o crculo arterial do crebro (de Willis). O polo temporal esquerdo foi removido para mostrar a artria
cerebral mdia no sulco lateral do encfalo. Os lobos frontais esto separados para expor as artrias cerebrais anteriores.

Figura 7.43 Irrigao arterial do crebro.


Quadro 7.7 Irrigao arterial dos hemisfrios cerebrais.
Artria

Origem

Distribuio

Cartida interna

A. cartida comum na margem superior


da cartilagem tireidea

Emite ramos para as paredes do seio


cavernoso, hipfise e gnglio trigeminal;
responsvel pela vascularizao primria
do encfalo

Cerebral anterior

A. cartida interna

Hemisfrios cerebrais, exceto para os


lobos occipitais

Comunicante anterior

A. cerebral anterior

Crculo arterial do crebro (de Willis)

Cerebral mdia

Continuao da A. cartida interna distal


artria cerebral anterior

Maior parte da face lateral dos


hemisfrios cerebrais

A. subclvia

Meninges cranianas e cerebelo

Basilar

Formada pela unio de Aa. vertebrais

Tronco enceflico, cerebelo e crebro

Cerebral posterior

Ramo terminal da A. basilar

Face inferior do hemisfrio cerebral e


lobo occipital

Comunicante posterior

A. cerebral posterior

Trato ptico, pednculo cerebral, cpsula


interna e tlamo

Vertebral

ENCFALO

Leses cerebrais
Concusso cerebral a perda da conscincia sbita e de curta durao que ocorre logo depois de um traumatismo
craniano significativo. A perda da conscincia pode durar alguns segundos, como ocorre na maioria dos nocautes em
uma luta de boxe. Em uma leso mais grave, como em um acidente automobilstico, pode durar horas e at mesmo
dias. Quando a conscincia recuperada em 6 horas, o prognstico a longo prazo excelente (Rowland, 2010). Se o coma
durar mais de 6 horas, geralmente h leso do tecido enceflico.
Nos pugilistas profissionais bem maior o risco de encefalopatia traumtica crnica, ou demncia pugilstica, uma leso
enceflica caracterizada por fraqueza nos membros inferiores, marcha instvel, lentido dos movimentos musculares,
tremores das mos, hesitao da fala e raciocnio lento. As leses enceflicas resultam da acelerao e desacelerao da
cabea, que causam ruptura ou distenso dos axnios (leso axonal difusa). A sbita interrupo do movimento da cabea
provoca a coliso do encfalo com o crnio subitamente imvel. s vezes h concusso sem perda de conscincia. Isso no
significa que a situao seja menos grave. Mais de 90% dos traumatismos cranianos so leses enceflicas traumticas leves.
A contuso cerebral resulta de traumatismo no qual a pia-mter arrancada da superfcie lesada do encfalo e pode se
romper, permitindo a entrada de sangue no espao subaracnideo. A equimose causada pelo impacto do encfalo ainda em
movimento contra o crnio que para subitamente, ou pelo impacto do crnio, que se movimenta abruptamente, contra o
encfalo ainda imvel. A contuso cerebral pode ocasionar a perda prolongada da conscincia, mas se no houver leso
axonal difusa, edema enceflico ou hemorragia secundria, a recuperao da contuso pode ser excelente (Rowland, 2010).
As laceraes cerebrais esto frequentemente associadas a fraturas do crnio com afundamento (Figura B7.4) ou a feridas
por projteis de armas de fogo. H ruptura dos vasos sanguneos e hemorragia no encfalo e no espao subaracnideo, o
que aumenta a presso intracraniana e resulta em compresso cerebral.
A compresso cerebral pode ser causada por:
Colees de sangue intracranianas
Obstruo da circulao ou absoro do LCS
Tumores ou abscessos intracranianos
Edema cerebral, ou seja, aumento do volume enceflico decorrente de aumento do contedo de gua e sdio (Fishman,
2010a).

Puno da cisterna
O LCS pode ser retirado da cisterna cerebelobulbar posterior, por meio de puno da cisterna, para fins diagnsticos
ou teraputicos. A cisterna cerebelobulbar o local de escolha em lactentes e crianas pequenas; a cisterna lombar
mais usada em adultos (ver Captulo 4, Figura B4.18). A agulha introduzida com cuidado na cisterna atravs da
membrana atlantoccipital posterior. Tambm se pode penetrar no espao subaracnideo ou no sistema ventricular para medir
ou monitorar a presso do LCS, injetar antibiticos ou administrar contraste para obteno de imagens.

Hidrocefalia
A produo excessiva de LCS, a obstruo ao fluxo do LCS ou a interferncia com a absoro de LCS tm como
consequncia o excesso de lquido nos ventrculos cerebrais e aumento da cabea, um distrbio denominado
hidrocefalia obstrutiva (Figura B7.20A). O excesso de LCS dilata os ventrculos, adelgaa o crtex cerebral e separa os
ossos da calvria em lactentes. Embora possa ocorrer em qualquer lugar, a obstruo geralmente se d no aqueduto do
mesencfalo (Figura B7.20B) ou em um forame interventricular. A estenose do aqueduto pode ser causada por um tumor
adjacente no mesencfalo ou por resduos celulares aps hemorragia intraventricular ou infeces bacterianas e fngicas do
sistema nervoso central (Corbett et al., 2006).
A obstruo circulao de LCS ocasiona dilatao dos ventrculos acima do ponto de obstruo e compresso dos
hemisfrios cerebrais. O encfalo comprimido entre o lquido ventricular e os ossos da calvria. Em lactentes, a presso
interna resulta em expanso do encfalo e da calvria porque as suturas e os fontculos ainda esto abertos. possvel
produzir um sistema de drenagem artificial para contornar o bloqueio e permitir a sada de LCS, assim reduzindo os danos
enceflicos.

Figura B7.20 Hidrocefalia (A) e estenose do aqueduto do mensencfalo (B).

Na hidrocefalia comunicante, no h comprometimento do fluxo de LCS atravs dos ventrculos e para o espao
subaracnideo; entretanto, h obstruo parcial ou completa ao deslocamento de LCS desse espao para o sistema venoso. O
bloqueio pode ser causado pela ausncia congnita de granulaes aracnideas, ou pode haver obstruo das granulaes
por hemcias em virtude de hemorragia subaracnidea (Corbett et al., 2006).

Extravasamento de lquido cerebrospinal


As fraturas no assoalho da fossa mdia do crnio podem causar a sada de LCS pelo meato acstico externo (otorreia
liqurica) se houver lacerao das meninges acima da orelha mdia e ruptura da membrana timpnica. As fraturas no
assoalho da fossa anterior do crnio podem acometer a lmina cribriforme do etmoide (ver Figura 7.12A), resultando
em perda de LCS atravs do nariz (rinorreia liqurica). O LCS pode ser distinguido do muco pela dosagem do nvel de
glicose; o nvel de glicose do LCS reflete o nvel sanguneo. A otorreia e a rinorreia liquricas podem ser os sinais primrios
de uma fratura da base do crnio e aumentam o risco de meningite porque poderia haver disseminao da infeco da orelha
ou do nariz para as meninges (Rowland, 2010).

Anastomoses das artrias cerebrais e embolia cerebral


Os ramos das trs artrias cerebrais anastomosam-se na superfcie do encfalo; entretanto, se uma artria cerebral
for obstruda por embolia cerebral (p. ex., um cogulo sanguneo), essas anastomoses microscpicas no conseguem
prover sangue suficiente para a rea do crtex cerebral implicada. Consequentemente, h isquemia e infarto cerebrais
e surge uma rea de necrose. Grandes mbolos cerebrais que ocluem os principais vasos cerebrais podem causar graves
problemas neurolgicos e morte.

Variaes do crculo arterial do crebro


comum haver variaes no tamanho dos vasos que formam o crculo arterial do crebro. Algumas pessoas no tm
artrias comunicantes posteriores; outras podem ter duas artrias comunicantes anteriores. Em cerca de um tero das
pessoas, uma artria cerebral posterior um ramo importante da artria cartida interna. Muitas vezes uma das
artrias cerebrais anteriores pequena na parte proximal de seu trajeto; a artria comunicante anterior maior do que o
habitual nesses indivduos. Essas variaes se tornam importantes do ponto de vista clnico se houver embolia ou doena
arterial.

Acidentes vasculares cerebrais


O acidente vascular cerebral (AVC) isqumico a ocorrncia sbita de dficits neurolgicos focais que geralmente
esto relacionados diminuio do fluxo sanguneo cerebral. Um AVC isqumico geralmente causado por embolia
em uma artria cerebral calibrosa. Os AVC so os distrbios neurolgicos mais comuns em adultos nos Estados
Unidos (Elkind, 2010); na maioria das vezes so incapacitantes, e no fatais. A principal caracterstica de um AVC o incio
sbito de sintomas neurolgicos.
O crculo arterial do crebro um importante recurso para a circulao colateral no caso de obstruo gradual de uma das
principais artrias que formam o crculo. A ocluso sbita, mesmo que apenas parcial, acarreta dficits neurolgicos. Em
pessoas idosas, muitas vezes as anastomoses do crculo arterial so inadequadas quando h ocluso de uma grande artria
(p. ex., a artria cartida interna), mesmo que a ocluso seja gradual (quando h algum comprometimento funcional). Os
AVC espontneos, como trombose cerebral, hemorragia cerebral, embolia cerebral e hemorragia subaracnidea (Rowland,
2010), so os mais comuns.

O AVC hemorrgico sucede a ruptura de uma artria ou de um aneurisma sacular, a dilatao saciforme de uma parte
fraca da parede arterial (Figura B7.21A). O tipo mais comum de aneurisma sacular ocorre nos vasos do crculo arterial do
crebro ou prximo a ele e nas artrias mdias na base do encfalo (Figura B7.21B). Os aneurismas tambm ocorrem na
bifurcao da artria basilar em artrias cerebrais posteriores.

Figura B7.21

Com o tempo, principalmente em indivduos com hipertenso arterial, h expanso da parte fraca da parede do
aneurisma, que pode se romper (Figura B7.21C), permitindo a entrada de sangue no espao subaracnideo. A sbita ruptura
de um aneurisma geralmente causa cefaleia intensa, quase insuportvel, e rigidez de nuca. Essas manifestaes clnicas
resultam do sangramento vultoso para o espao subaracnideo.

Infarto cerebral
Uma placa aterosclertica no ngulo de uma artria (p. ex., na bifurcao de uma artria cartida comum) resulta em
estreitamento progressivo (estenose) da artria, o que causa dficits neurolgicos cada vez mais intensos (Figura
B7.22). Um mbolo separa-se da placa e conduzido pelo sangue at se alojar em uma artria, geralmente um ramo
intracraniano pequeno demais para permitir sua passagem. Isso geralmente resulta em infarto cortical agudo, a escassez
sbita de sangue arterial para o encfalo (p. ex., dos lobos parietais esquerdos). A interrupo da vascularizao por 30
segundos altera o metabolismo enceflico da pessoa. Depois de 1 a 2 minutos, pode haver perda da funo neural; depois de
5 minutos, a ausncia de oxignio (anoxia) pode acarretar infarto cerebral. A rpida restaurao de oxignio para a
vascularizao pode reverter a leso enceflica (Elkind, 2010).

Figura B7.22

Ataques isqumicos transitrios


Os ataques isqumicos transitrios (AIT) so manifestaes neurolgicas causadas por isquemia. A maioria dos AIT
dura apenas alguns minutos, mas alguns persistem por at uma hora. Na estenose carotdea ou vertebrobasilar, o
AIT tende a durar mais e causa o fechamento distal dos vasos intracranianos. Os sinais e sintomas de AIT podem ser
ambguos: marcha cambaleante, tonteira, sensao de desmaio, sncope e parestesias. As pessoas com AIT correm maior
risco de infarto do miocrdio e AVC isqumico (Brust, 2010).

Pontos-chave
ENCFALO
Partes do encfalo: Os dois hemisfrios do crtex cerebral, separados pela foice do crebro, so os elementos dominantes
do encfalo humano. Embora o padro de giros e sulcos varie muito, as outras caractersticas do encfalo, inclusive seu
tamanho geral, so bastante regulares de um indivduo para outro. Para fins descritivos, cada hemisfrio cerebral dividido
em quatro lobos que esto relacionados com os ossos sobrejacentes de mesmo nome, mas cujos limites no correspondem a
esses ossos. O diencfalo forma o ncleo central do encfalo, com o mesencfalo, a ponte e o bulbo formando o tronco
enceflico; o bulbo contnuo com a medula espinal. O cerebelo a massa enceflica subtentorial que ocupa a fossa
posterior do crnio.
Ventrculos do encfalo: Cada hemisfrio cerebral tem um ventrculo lateral em seu centro; fora isso, o sistema
ventricular do encfalo uma formao mpar, mediana, que se comunica com o espao subaracnideo que circunda o
encfalo e a medula espinal. Os plexos coriideos secretam LCS para os ventrculos, que flui deles para o espao
subaracnideo. O LCS absorvido pelo sistema venoso, normalmente na mesma velocidade com que produzido, pelas
granulaes aracnideas relacionadas com o seio sagital superior.
Irrigao arterial e drenagem venosa do encfalo: Um suprimento contnuo de oxignio e nutrientes essencial
para a funo enceflica. O encfalo recebe dupla vascularizao dos ramos cerebrais do par bilateral de artrias cartidas
internas e vertebrais. As anastomoses entre essas artrias formam o crculo arterial do crebro. Tambm h anastomoses
entre os ramos das trs artrias cerebrais na superfcie do encfalo. Em adultos, se houver obstruo de uma das quatro
artrias que levam sangue para o encfalo, as outras trs geralmente no conseguem proporcionar circulao colateral
adequada; desse modo, h comprometimento do fluxo sanguneo (isquemia) e um AVC isqumico. A drenagem venosa do
encfalo feita pelos seios venosos durais e pelas veias jugulares internas.

OLHO, RBITA, REGIO ORBITAL E BULBO DO OLHO


O olho o rgo da viso, formado pelo bulbo do olho e pelo nervo ptico. A rbita contm o bulbo do olho e as estruturas
acessrias da viso. A regio orbital a rea da face sobre a rbita e o bulbo do olho que inclui as plpebras superior e
inferior, alm do aparelho lacrimal.

rbitas
As rbitas so cavidades sseas no esqueleto da face que se assemelham a pirmides quadrangulares ocas, cujas bases esto
voltadas na direo anterolateral e os pices, na direo posteromedial (Figura 7.44A). As paredes mediais das duas rbitas,
separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, so quase paralelas, enquanto as paredes laterais
formam um ngulo quase reto (90).
Assim, os eixos das rbitas (eixos orbitais) divergem em cerca de 45. No entanto, os eixos pticos (eixos do olhar, a
direo ou linha de viso) dos dois bulbos dos olhos so paralelos, e na posio anatmica esto voltados para frente, quando
os bulbos esto na posio primria. As rbitas e a regio da rbita anterior a elas contm e protegem os bulbos dos olhos e
as estruturas acessrias da viso (Figura 7.45), que so:
Plpebras, que limitam as rbitas anteriormente e controlam a exposio da regio anterior do bulbo do olho
Msculos extrnsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as plpebras superiores
Nervos e vasos no trajeto para os bulbos dos olhos e msculos

Figura 7.44 rbitas e posio dos bulbos dos olhos em seu interior. A. Observe a disposio das rbitas em relao uma
outra e aos eixos pticos (linha do olhar). As rbitas so separadas por clulas etmoidais e pela cavidade nasal superior e septo
nasal. B. Paredes sseas da rbita. Esta vista anterolateral mostra a rbita e o pice, situados no plano sagital, e no bem
observados em uma vista anterior.

Figura 7.45 rbita, bulbo do olho e plpebras. A. Corte sagital da rbita mostra seu contedo. Detalhe, corte transversal do
nervo ptico (NC II). O espao subaracnideo ao redor do nervo ptico contnuo com o espao entre a aracnoide-mter e a piamter que revestem o encfalo. Os nmeros referem-se s estruturas identificadas na parte B. B. Exame de RM mostra um corte
sagital semelhante a A. M = seio maxilar; S = veia oftlmica superior; arco = canal ptico. C. Detalhe da plpebra superior. O tarso
forma o esqueleto da plpebra e contm glndulas tarsais. (A parte B cortesia do Dr. W. Kucharczyk, Professor and
Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Imaging, University Health Network. Toronto, Ontario, Canada.)

Fscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os msculos


Tnica mucosa (conjuntiva) que reveste as plpebras e a face anterior dos bulbos dos olhos e a maior parte do aparelho
lacrimal, que a lubrifica.
Todo espao dentro das rbitas no ocupado por essas estruturas preenchido pelo corpo adiposo da rbita; assim,
forma a matriz na qual esto inseridas as estruturas da rbita.
A rbita piramidal quadrangular tem uma base, quatro paredes e um pice (Figura 7.44B):
A base da rbita delimitada pela margem orbital que circunda o dito orbital. O osso que forma a margem orbital
reforado para proporcionar proteo ao contedo da rbita e oferece fixao para o septo orbital, uma membrana fibrosa
que se estende at as plpebras
A parede superior (teto) quase horizontal e formada principalmente pela parte orbital do frontal, que separa a
cavidade orbital da fossa anterior do crnio. Perto do pice da rbita, a parede superior formada pela asa menor do
esfenoide. Na parte anterolateral, uma depresso superficial na parte orbital do frontal, denominada fossa da glndula

lacrimal (fossa lacrimal), acomoda a glndula lacrimal


As paredes mediais das rbitas contralaterais so quase paralelas e so formadas principalmente pela lmina orbital do
etmoide, juntamente com contribuies do processo frontal da maxila lacrimal e esfenoide. Anteriormente, a parede
medial entalhada pelo sulco lacrimal e pela fossa do saco lacrimal; a trclea para o tendo de um dos msculos
extrnsecos do bulbo do olho est localizada superiormente. Grande parte do osso que forma a parede medial fina como
papel; o etmoide muito pneumatizado com clulas etmoidais, amide visveis atravs do osso no crnio seco
A parede inferior (assoalho da rbita) formada principalmente pela maxila e, em parte, pelo zigomtico e pelo palatino.
A parede inferior fina compartilhada pela rbita e pelo seio maxilar. Inclina-se inferiormente desde o pice at a margem
orbital inferior. A parede inferior demarcada da parede lateral da rbita pela fissura orbital inferior, um espao entre as
faces orbitais da maxila e do esfenoide
A parede lateral formada pelo processo frontal do zigomtico e pela asa maior do esfenoide. Esta a parede mais
forte e mais espessa, o que importante porque mais exposta e vulnervel ao traumatismo direto. A parte posterior
separa a rbita do temporal e da fossa mdia do crnio. As paredes laterais das rbitas contralaterais so quase
perpendiculares entre si
O pice da rbita situa-se no canal ptico na asa menor do esfenoide imediatamente medial fissura orbital superior.
A parte mais larga da rbita corresponde ao equador do bulbo do olho (Figura 7.45A), uma linha imaginria que circunda o
bulbo do olho equidistante de seus polos anterior e posterior. Os ossos que formam a rbita so revestidos pela perirbita, o
peristeo da rbita. A perirbita contnua:
No canal ptico e na fissura orbital superior com a lmina periosteal da dura-mter
Sobre as margens orbitais e atravs da fissura orbital inferior, com o peristeo cobrindo a face externa do crnio
(pericrnio)
Com os septos orbitais nas margens orbitais
Com a fscia dos msculos extrnsecos do bulbo do olho
Com a fscia da rbita que forma a bainha fascial do bulbo do olho.

Plpebras e aparelho lacrimal


As plpebras e o lquido lacrimal, secretado pelas glndulas lacrimais, protegem a crnea e o bulbo do olho contra leso e
irritao (p. ex., por poeira e pequenas partculas).

PLPEBRAS
Quando fechadas, as plpebras cobrem o bulbo do olho anteriormente, protegendo-o contra leso e contra a luz excessiva.
Tambm mantm a crnea mida por espalhamento do lquido lacrimal. As plpebras so pregas mveis cobertas
externamente por pele fina e internamente por tnica mucosa transparente, a tnica conjuntiva da plpebra (Figura 7.45A e
C). Essa parte da conjuntiva refletida sobre o bulbo do olho, onde contnua com a tnica conjuntiva do bulbo. Essa
parte da conjuntiva fina e transparente, com fixao frouxa face anterior do bulbo do olho. A tnica conjuntiva do bulbo,
frouxa e enrugada sobre a esclera (onde contm pequenos vasos sanguneos visveis), est aderida periferia da crnea
(Figura 7.46B). As linhas de reflexo da tnica conjuntiva da plpebra sobre o bulbo do olho formam recessos profundos, os
frnices superior e inferior da conjuntiva (Figuras 7.45A e 7.46).
O saco da conjuntiva o espao limitado pelas tnicas conjuntivas da plpebra e do bulbo; um espao fechado quando
as plpebras esto fechadas, mas se abre atravs de uma abertura anterior, a rima das plpebras, quando o olho aberto
(as plpebras so afastadas) (Figura 7.45A). O saco da conjuntiva uma forma especializada de bolsa mucosa que permite
a livre movimentao das plpebras sobre a superfcie do bulbo do olho enquanto se abrem e se fecham.
As plpebras superior e inferior so fortalecidas por densas faixas de tecido conectivo, os tarsos superior e inferior, que
formam o esqueleto das plpebras (Figuras 7.45C e 7.47A). As fibras da parte palpebral do msculo orbicular do olho (o
esfncter da rima das plpebras) esto no tecido conectivo superficial aos tarsos e profundamente pele das plpebras (Figura
7.45C). Nos tarsos esto inseridas as glndulas tarsais, que produzem uma secreo lipdica que lubrifica as margens das
plpebras e impede a sua adeso quando se fecham. A secreo lipdica tambm forma uma barreira que o lquido lacrimal
no cruza quando produzido em volume normal. Quando a produo excessiva, ele ultrapassa a barreira e desce sobre as
bochechas como lgrimas.
Os clios esto nas margens das plpebras. As grandes glndulas sebceas associadas aos clios so as glndulas ciliares.
As junes das plpebras superior e inferior formam as comissuras medial e lateral das plpebras, que definem os ngulos

medial e lateral do olho (Figuras 7.46B e 7.47A).

Figura 7.46 Aparelho lacrimal e parte anterior do bulbo do olho. A. Componentes do aparelho lacrimal, pelo qual as lgrimas
fluem da face superolateral do saco conjuntival (linhas tracejadas) at a cavidade nasal. B. Os elementos superficiais do olho. A
tnica fibrosa externa do bulbo do olho inclui a esclera branca e resistente e a crnea transparente central, atravs da qual se pode
ver a ris pigmentada com sua abertura, a pupila. A plpebra inferior foi evertida para mostrar a reflexo da conjuntiva da face
anterior do bulbo do olho para a face interna da plpebra. A prega semilunar uma prega vertical de conjuntiva perto do ngulo
medial, na carncula lacrimal.

Entre o nariz e o ngulo medial do olho est o ligamento palpebral medial, que une os tarsos margem medial da rbita
(Figura 7.47A). O msculo orbicular do olho se origina e se insere nesse ligamento. Um ligamento palpebral lateral
semelhante fixa o tarso margem lateral da rbita, mas no garante fixao muscular direta.
O septo orbital uma membrana fibrosa que se estende dos tarsos at as margens da rbita, onde se torna contnuo com
o peristeo (Figuras 7.45A e 7.47A). Contm o corpo adiposo da rbita e, em razo de sua continuidade com a perirbita,
consegue limitar a disseminao de infeco para a rbita e desta para outros locais. O septo constitui em grande parte a fscia
posterior do msculo orbicular do olho.

APARELHO LACRIMAL
O aparelho lacrimal (Figuras 7.46A e 7.47B) consiste em:
Glndula lacrimal: secreta lquido lacrimal, uma soluo salina fisiolgica aquosa que contm a enzima bactericida
lisozima. O lquido umidifica e lubrifica as superfcies da conjuntiva e crnea e fornece crnea alguns nutrientes e
oxignio dissolvido; quando produzido em excesso, o lquido forma lgrimas

Figura 7.47 Esqueleto das plpebras e acesso anterior rbita. A. Tarsos superior e inferior e suas fixaes. As margens
ciliares so livres, mas esto fixadas na periferia ao septo orbital (fscia palpebral). B. Nesta disseco da rbita, foram
removidas as plpebras, o septo orbital, o msculo levantador da plpebra superior e parte da gordura. Parte da glndula lacrimal
vista entre a parede orbital ssea lateralmente e o bulbo do olho e o msculo reto lateral medialmente. Na parte medial so
observadas as estruturas que recebem drenagem lacrimal do saco conjuntival.

Dctulos excretores da glndula lacrimal: conduzem lquido lacrimal das glndulas lacrimais para o saco da conjuntiva
(Figura 7.46A)
Canalculos lacrimais: comeam em um ponto lacrimal na papila lacrimal perto do ngulo medial do olho e drenam
lquido lacrimal do lago lacrimal (L. lacus lacrimalis; um espao triangular no ngulo medial do olho, onde se acumulam
as lgrimas) para o saco lacrimal (a parte superior dilatada do ducto lacrimonasal) (Figuras 7.46A e 7.47B)
Ducto lacrimonasal: conduz o lquido lacrimal para o meato nasal inferior (parte da cavidade nasal inferior concha
nasal inferior).
A glndula lacrimal, amendoada e com cerca de 2 cm de comprimento, situa-se na fossa da glndula lacrimal na parte
superolateral de cada rbita (Figuras 7.44B, 7.46A e 7.47B). A glndula dividida em partes superior orbital e inferior
palpebral pela expanso lateral do tendo do msculo levantador da plpebra superior (Figura 7.46A). Tambm podem
haver glndulas lacrimais acessrias, s vezes na parte mdia da plpebra ou ao longo dos frnices superior ou inferior da
conjuntiva. So mais numerosas na plpebra superior do que na plpebra inferior.
A produo de lquido lacrimal estimulada por impulsos parassimpticos do NC VII. secretado atravs de 8 a 12
dctulos excretores que se abrem na parte lateral do frnice superior da conjuntiva do saco conjuntival. O lquido flui
inferiormente no saco sob a influncia da gravidade. Quando a crnea seca, o olho pisca. As plpebras aproximam-se em
sequncia lateral a medial, empurrando uma pelcula de lquido medialmente sobre a crnea, semelhante a limpadores de parabrisas. Dessa forma, o lquido lacrimal que contm material estranho como poeira empurrado em direo ao ngulo medial
do olho, acumulando-se no lago lacrimal, de onde drena por ao capilar atravs dos pontos lacrimais e canalculos lacrimais
para o saco lacrimal (Figuras 7.46A e B e 7.47B).
A partir desse saco, o lquido segue para o meato nasal inferior da cavidade nasal atravs do ducto lacrimonasal. Drena
posteriormente atravs do assoalho da cavidade nasal para a parte nasal da faringe e , por fim, engolido. Alm de limpar
partculas e irritantes do saco conjuntival, o lquido lacrimal fornece nutrientes e oxignio para a crnea.
A inervao da glndula lacrimal simptica e parassimptica (Figura 7.48). As fibras secretomotoras parassimpticas
pr-ganglionares so conduzidas do nervo facial pelo nervo petroso maior e depois pelo nervo do canal pterigideo at o

gnglio pterigopalatino, onde fazem sinapse com o corpo celular da fibra ps-ganglionar. Fibras simpticas ps-ganglionares
vasoconstritoras, trazidas do gnglio cervical superior pelo plexo cartico interno e nervo petroso profundo, unem-se s
fibras parassimpticas para formar o nervo do canal pterigideo e atravessar o gnglio pterigopalatino. O nervo zigomtico
(ramo do nervo maxilar) leva os dois tipos de fibras at o ramo lacrimal do nervo oftlmico, atravs do qual entram na
glndula (ver Captulo 9).

Bulbo do olho
O bulbo do olho contm o aparelho ptico do sistema visual (Figura 7.45A). Ocupa a maior parte da poro anterior da
rbita, suspenso por seis msculos extrnsecos que controlam seu movimento e por um aparelho suspensor da fscia. Tem
dimetro aproximado de 25 mm. Todas as estruturas anatmicas no bulbo do olho tm disposio circular ou esfrica. O
bulbo do olho propriamente dito tem trs tnicas; entretanto, h outra camada de tecido conectivo frouxo que circunda o
bulbo do olho, sustentando-o dentro da rbita. A camada de tecido conectivo composta posteriormente pela bainha do
bulbo do olho (fscia bulbar ou cpsula de Tenon), que forma a verdadeira cavidade para o bulbo do olho, e anteriormente
pela tnica conjuntiva do bulbo. A bainha do bulbo do olho a parte mais substancial do aparelho suspensor. Uma lmina de
tecido conectivo muito frouxo, o espao episcleral (um espao virtual) situa-se entre a bainha do bulbo do olho e a tnica
externa do bulbo do olho, facilitando os movimentos do bulbo do olho na bainha.
As trs tnicas do bulbo do olho so (Figura 7.49):
1. Tnica fibrosa (camada externa), formada pela esclera e crnea
2. Tnica vascular (camada intermdia), formada pela corioide, corpo ciliar e ris
3. Tnica interna (camada interna), formada pela retina, que tem partes ptica e no visual.

TNICA FIBROSA DO BULBO DO OLHO


A tnica fibrosa do bulbo do olho o esqueleto fibroso externo, que garante a forma e a resistncia. A esclera a parte
opaca resistente da tnica (camada) fibrosa do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho (Figuras
7.49A e 7.50). o local de fixao dos msculos extrnsecos (extraoculares) e intrnsecos do bulbo do olho. A parte anterior
da esclera visvel atravs da tnica conjuntiva do bulbo transparente como a parte branca do olho (Figura 7.46B). A
crnea a parte transparente da tnica fibrosa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho (Figuras 7.49A e 7.50). A
convexidade da crnea maior do que a da esclera e, portanto, ela parece protrair-se do bulbo do olho quando vista
lateralmente.

Figura 7.48 Inervao da glndula lacrimal. O nervo facial (NC VII), nervo petroso maior e nervo do canal pterigideo
conduzem fibras parassimpticas pr-ganglionares at o gnglio pterigopalatino. Aqui ocorre a sinapse entre fibras prganglionares e ps-ganglionares. Os nervos maxilar, infraorbital, zigomtico e lacrimal levam as fibras ps-ganglionares at a
glndula.

Figura 7.49 Tnicas do bulbo do olho. As trs tnicas so sequenciais. A. Tnica fibrosa externa. B. Tnica vascular mdia. C.
Tnica interna (retina).

As duas camadas diferem principalmente em termos da regularidade da organizao das fibras colgenas que as compem
e do grau de hidratao de cada uma. Enquanto a esclera relativamente avascular, a crnea totalmente avascular e nutrida
por leitos capilares perifricos e lquidos existentes sobre suas faces externa e interna (lquido lacrimal e humor aquoso,
respectivamente). O lquido lacrimal tambm prov oxignio absorvido do ar.
A crnea muito sensvel ao toque; sua inervao realizada pelo nervo oftlmico (NC V1). Mesmo corpos estranhos
muito pequenos (p. ex., partculas de poeira) levam a pessoa a piscar, ao fluxo de lgrimas e, s vezes, dor intensa. Sua
nutrio provm dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o lquido lacrimal. Este ltimo tambm fornece
oxignio absorvido do ar. O ressecamento da superfcie da crnea pode causar ulcerao.
O limbo da crnea o ngulo formado pela interseo das curvaturas da esclera e da crnea na juno corneoescleral.
A juno um crculo translcido, cinza, com 1 mm de largura que inclui vrias alas capilares que participam da nutrio da
crnea avascular.

TNICA VASCULAR DO BULBO DO OLHO


A tnica vascular do bulbo do olho (tambm denominada vea ou trato uveal) formada pela corioide, pelo corpo ciliar e
pela ris (Figura 7.49B). A corioide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a
maior parte da tnica vascular do bulbo do olho e reveste a maior parte da esclera (Figura 7.50A). Nesse leito vascular
pigmentado e denso, os vasos maiores esto localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (a lmina
capilar da corioide ou corioideocapilar, um leito capilar extenso) so mais internos, adjacentes camada fotossensvel
avascular da retina, que supre com oxignio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida (tem a maior taxa de perfuso
por grama de tecido de todos os leitos vasculares do corpo), essa camada responsvel pelo reflexo do olho vermelho que
ocorre na fotografia com flash. A corioide fixa-se firmemente ao estrato pigmentoso da retina, mas pode ser arrancada da
esclera com facilidade. A corioide contnua anteriormente com o corpo ciliar.
O corpo ciliar um espessamento anular da camada posterior ao limbo da crnea, que muscular e vascular (Figuras
7.49B e 7.50). Une a corioide circunferncia da ris. O corpo ciliar o local de fixao da lente. A contrao e o
relaxamento do msculo liso circular do corpo ciliar controlam a espessura e, portanto, o foco da lente. Pregas na face interna
do corpo ciliar, os processos ciliares, secretam humor aquoso. O humor aquoso ocupa o segmento anterior do bulbo do
olho, o interior do bulbo anterior lente, ligamento suspensor e corpo ciliar (Figura 7.50B).
A ris, que literalmente est sobre a face anterior da lente, um diafragma contrtil fino com uma abertura central, a
pupila, para dar passagem luz (Figuras 7.49B, 7.50 e 7.51A). Quando uma pessoa est acordada, o tamanho da pupila varia
continuamente para controlar a luz que entra no olho (Figura 7.51B). Dois msculos involuntrios controlam o tamanho da
pupila: o msculo esfncter da pupila circular, estimulado pelo sistema parassimptico, diminui seu dimetro (miose
pupilar), e o msculo dilatador da pupila, radial e estimulado pelo sistema simptico, aumenta seu dimetro (dilata a
pupila). A natureza das respostas pupilares paradoxal: as respostas simpticas geralmente so imediatas, porm a dilatao da
pupila em resposta baixa iluminao, como em um cinema escuro, pode levar at 20 minutos. As respostas parassimpticas
costumam ser mais lentas do que as respostas simpticas, porm a constrio pupilar estimulada pelo sistema parassimptico
normalmente imediata. A dilatao pupilar contnua anormal (midrase) ocorre em algumas doenas ou em consequncia de
traumatismo ou uso de alguns frmacos/drogas.

Figura 7.50 Bulbo do olho com remoo de um quadrante. A. A face interna da parte ptica da retina suprida pela artria
central da retina, enquanto a face externa, fotossensvel, nutrida pela lmina capilar da corioide (Figura 7.62). A artria central
atravessa o nervo ptico e divide-se no disco ptico em ramos superior e inferior. Os ramos da artria central so artrias
terminais que no se anastomosam entre si nem com qualquer outro vaso. B. Detalhes estruturais da regio ciliar. O corpo ciliar
muscular e vascular, assim como a ris, e esta inclui dois msculos: esfncter da pupila e dilatador da pupila. O sangue venoso
dessa regio e o humor aquoso na cmara anterior drenam para o seio venoso da esclera.

TNICA INTERNA DO BULBO DO OLHO


A tnica interna do bulbo do olho a retina (Figuras 7.49C e 7.50). a camada neural sensitiva do bulbo do olho.
Macroscopicamente, a retina formada por duas partes funcionais com localizaes distintas: uma parte ptica e uma parte
cega. A parte ptica da retina sensvel aos raios luminosos visuais e tem dois estratos: um estrato nervoso e um estrato
pigmentoso. O estrato nervoso sensvel luz. O estrato pigmentoso formado por uma nica camada de clulas, que
refora a propriedade de absoro da luz pela corioide para reduzir a disperso da luz no bulbo do olho. A parte cega da
retina uma continuao anterior do estrato pigmentoso e uma camada de clulas de sustentao. A parte cega da retina
estende-se sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a face posterior da ris (parte irdica da retina) at a margem

pupilar.
Clinicamente, a face interna da parte posterior do bulbo do olho, onde focalizada a luz que entra no bulbo do olho,
denominada fundo do bulbo do olho. A retina do fundo inclui uma rea circular bem definida chamada disco do nervo
ptico (papila ptica), onde as fibras sensitivas e os vasos conduzidos pelo nervo ptico (NC II) entram no bulbo do olho
(Figuras 7.49C, 7.50A e 7.52). Como no contm fotorreceptores, o disco do nervo ptico insensvel luz.
Consequentemente, essa parte da retina costuma ser chamada de ponto cego.
Imediatamente lateral ao disco do nervo ptico est a mcula ltea. A cor amarela da mcula s visvel quando a retina
examinada com luz sem vermelho. A mcula uma pequena rea oval da retina com cones fotorreceptores especiais
especializada para acuidade visual. No normalmente observada com um oftalmoscpio (um aparelho para ver o interior do
bulbo do olho atravs da pupila). No centro da mcula h uma depresso, a fvea central, a rea de maior acuidade visual. A
fvea tem dimetro aproximado de 1,5 mm; seu centro, a fovola, no tem a rede capilar visvel em outra parte
profundamente retina.

Figura 7.51 Estrutura e funo da ris. A. ris dissecada in situ. A ris separa as cmaras anterior e posterior do segmento
anterior do bulbo do olho, pois adere pupila. B. Dilatao e constrio da pupila. Em situao de baixa luminosidade, as fibras
simpticas estimulam a dilatao da pupila. Em situao de alta luminosidade, as fibras parassimpticas estimulam a constrio
da pupila.

Figura 7.52 Fundo do bulbo do olho direito. Vnulas (mais largas) e arterolas (mais estreitas) da retina irradiam-se do centro
do disco ptico oval. A rea escura lateral ao disco a mcula. Ramos dos vasos retinianos estendem-se em direo a essa rea,
mas no alcanam seu centro, a fvea central a rea de maior acuidade visual.

A parte ptica funcional da retina termina anteriormente ao longo da ora serrata, a margem posterior irregular do corpo
ciliar (Figuras 7.49C e 7.50A). Com exceo dos cones e bastonetes do estrato nervoso, a retina suprida pela artria central
da retina, um ramo da artria oftlmica. Os cones e bastonetes do estrato nervoso externo recebem nutrientes da lmina
capilar da corioide (discutida em Vasculatura da rbita, adiante). Tem os vasos mais finos da face interna da corioide,
contra os quais a retina comprimida. Um sistema correspondente de veias retinianas une-se para formar a veia central da
retina.

MEIOS DE REFRAO E COMPARTIMENTOS DO BULBO DO OLHO


No seu trajeto at a retina, as ondas luminosas atravessam os meios refrativos do bulbo do olho: crnea, humor aquoso, lente
e humor vtreo (Figura 7.50A). A crnea o meio refrativo primrio do bulbo do olho isto , desvia a luz no mximo grau,
focalizando uma imagem invertida sobre a retina fotossensvel do fundo do bulbo do olho.
O humor aquoso ocupa o segmento anterior do bulbo do olho (Figuras 7.50B e 7.51A). O segmento anterior
subdividido pela ris e pupila. A cmara anterior do bulbo do olho o espao entre a crnea anteriormente e a ris/pupila
posteriormente. A cmara posterior do bulbo do olho est situada entre a ris/pupila anteriormente e a lente e o corpo ciliar
posteriormente. O humor aquoso produzido na cmara posterior pelos processos ciliares do corpo ciliar. Essa soluo
aquosa transparente fornece nutrientes para a crnea avascular e a lente. Aps atravessar a pupila e chegar cmara anterior,
o humor aquoso drena atravs de uma rede trabecular no ngulo iridocorneal para o seio venoso da esclera (canal de
Schlemm) (Figura 7.51A). O humor retirado pelo plexo do limbo, uma rede de veias esclerais prximas do limbo, que
drenam para tributrias das veias vorticosas e ciliares anteriores (Figura 7.50B). A presso intraocular (PIO) um equilbrio
entre a produo e a drenagem de humor aquoso.
A lente situa-se posteriormente iris e anteriormente ao humor vtreo do corpo vtreo (Figuras 7.50 e 7.51A). uma
estrutura biconvexa e transparente encerrada em uma cpsula. A cpsula da lente, extremamente elstica, fixada pelas
fibras zonulares (que juntas formam o ligamento suspensor da lente) aos processos ciliares circundantes. Embora a maior
parte da refrao seja produzida pela crnea, a convexidade da lente, sobretudo de sua face anterior, varia constantemente
para a focalizao fina de objetos prximos ou distantes na retina (Figura 7.53). A lente no fixada isolada torna-se quase
esfrica. Em outras palavras, na ausncia de fixao externa e distenso, torna-se quase redonda. O msculo ciliar do corpo
ciliar modifica o formato da lente. Na ausncia de estimulao nervosa, o dimetro do anel muscular relaxado maior. A lente
suspensa no anel est sob tenso, pois sua periferia distendida, tornando-a mais fina (menos convexa). A lente menos
convexa coloca objetos mais distantes em foco (viso para longe). A estimulao parassimptica atravs do nervo oculomotor
(NC III) causa contrao do msculo ciliar, semelhante a um esfncter. O anel torna-se menor e a tenso sobre a lente
diminui. A lente relaxada torna-se mais espessa (mais convexa), focalizando objetos prximos (viso para perto). O processo
ativo de modificao do formato da lente para viso de perto chamado de acomodao. A espessura da lente aumenta com
a idade, de modo que a capacidade de acomodao costuma ser limitada depois dos 40 anos de idade.

Figura 7.53 Mudana do formato da lente (acomodao). A. Viso de longe. B. Viso de perto.

O humor vtreo um lquido aquoso contido nas telas do corpo vtreo, uma substncia gelatinosa transparente nos
quatro quintos posteriores do bulbo do olho, posterior lente (segmento posterior do bulbo do olho, tambm chamado de
cmara postrema ou vtrea) (Figura 7.50A). Alm de dar passagem luz, o humor vtreo mantm a retina no lugar e sustenta
a lente.

Msculos extrnsecos do bulbo do olho


Os msculos extrnsecos do bulbo do olho so o levantador da plpebra superior, quatro retos (superior, inferior, medial
e lateral) e dois oblquos (superior e inferior). Esses msculos atuam juntos para movimentar as plpebras superiores e os
bulbos dos olhos. Eles so ilustrados nas (Figuras 7.54 a 7.58, e as fixaes, a inervao e as principais aes dos msculos da
rbita, comeando a partir da posio primria, so descritas no Quadro 7.8. As sees a seguir apresentam outros detalhes.

LEVANTADOR DA PLPEBRA SUPERIOR


O msculo levantador da plpebra superior expande-se e forma uma aponeurose bilaminar larga medida que se aproxima
de suas fixaes distais. A lmina superficial se fixa pele da plpebra superior e a lmina profunda, ao tarso superior (Figura
7.54B). Esse msculo sofre a oposio da gravidade na maior parte do tempo e o antagonista da metade superior do
msculo orbicular do olho, o esfncter da rima das plpebras. A lmina profunda da parte distal (palpebral) do msculo
contm fibras musculares lisas, o msculo tarsal superior, responsvel pelo alargamento adicional da rima das plpebras,
sobretudo durante uma resposta simptica (p. ex., medo). No entanto, elas parecem funcionar continuamente (na ausncia de
resposta simptica) porque uma interrupo dos estmulos simpticos provoca ptose queda da plpebra superior
permanente.

MOVIMENTOS DO BULBO DO OLHO


Os movimentos do bulbo do olho so rotaes em torno de trs eixos vertical, transversal e anteroposterior (Figura
7.54A) e so descritos de acordo com a direo do movimento da pupila a partir da posio primria ou do polo superior
do bulbo do olho a partir da posio neutra. A rotao do bulbo do olho em torno do eixo vertical move a pupila em sentido
medial (em direo linha mediana, aduo) ou lateral (em direo oposta linha mediana, abduo). A rotao em torno
do eixo transversal move a pupila em sentido superior (elevao) ou inferior (abaixamento). Os movimentos em torno do
eixo anteroposterior (AP) (correspondente ao eixo do olhar na posio primria) movem o polo superior do bulbo do olho em
sentido medial (rotao medial ou toro interna) ou lateral (rotao lateral ou toro externa). Esses movimentos de
rotao acomodam alteraes na inclinao da cabea. A ausncia desses movimentos em razo de leses nervosas contribui
para a viso dupla. Os movimentos podem ocorrer ao redor dos trs eixos simultaneamente, o que exige o uso de trs termos

para descrever a direo do movimento a partir da posio primria (p. ex., a pupila est elevada, aduzida e rodada
medialmente).

MSCULOS RETOS E OBLQUOS


Os quatro msculos retos seguem em sentido anterior at o bulbo do olho e originam-se de uma bainha fibrosa, o anel
tendneo comum, que circunda o canal ptico e parte da fissura orbital superior (Figuras 7.54B e C e 7.55A). As estruturas
que entram na rbita atravs desse canal e a parte adjacente da fissura situam-se inicialmente no cone dos retos (Figuras
7.54B e C e 7.55B). Os quatro msculos retos so nomeados de acordo com suas posies individuais em relao ao bulbo
do olho. Como eles seguem principalmente em sentido anterior para se fixarem s faces superior, inferior, medial e lateral do
bulbo do olho, anteriormente ao seu equador, as aes primrias dos quatro retos na produo de elevao, abaixamento,
aduo e abduo so relativamente intuitivas.
Diversos fatores dificultam a compreenso das aes dos msculos oblquos e das aes secundrias dos msculos retos
superiores e inferiores. O pice da rbita ocupa posio medial em relao rbita, de modo que o eixo da rbita no
coincide com o eixo ptico (Figuras 7.44A e 7.54C). Portanto, quando o olho est em posio primria, os msculos reto
superior (RS) e reto inferior (RI) tambm chegam ao bulbo do olho pela face medial e sua linha de trao passa medialmente
ao eixo vertical. Isso confere aos dois msculos uma ao secundria de aduo. Os msculos RS e RI tambm estendem-se
lateralmente, passando superiormente e inferiormente ao eixo AP, respectivamente, o que proporciona ao msculo RS uma
ao secundria de rotao medial, e ao msculo RI uma ao secundria de rotao lateral.
Se o olhar for primeiro direcionado lateralmente (abduzido pelos msculos retos laterais [RL]), de modo que a linha do
olhar coincida com o plano dos msculos RI e RS, o msculo RS produz apenas elevao (e o nico responsvel pelo
movimento) (Figura 7.56A), e o RI produz apenas abaixamento (e tambm o nico responsvel) (Figura 7.56B). Durante o
exame fsico, o mdico orienta o paciente a acompanhar o movimento lateral de seu dedo (testando o msculo RL e o nervo
abducente [NC VI]), depois os movimentos superior e inferior para isolar e testar a funo dos msculos RS e RI e a
integridade do nervo oculomotor (NC III), que supre ambos (Figura 7.56E).
O msculo oblquo inferior (OI) o nico a se originar da parte anterior da rbita (imediatamente lateral fossa lacrimal)
(Figura 7.47B). O msculo oblquo superior (OS) origina-se da regio do pice, como os msculos retos (mas
superomedialmente ao anel tendneo comum) (Figura 7.55A); entretanto, o tendo atravessa a trclea logo no interior da
margem orbital superomedial, redirecionando a linha de trao (Figuras 7.54B e C e 7.55B). Assim, os tendes de insero
dos msculos oblquos esto no mesmo plano vertical oblquo. A vista anterior (Figura 7.47B) ou superior (Figura 7.54C) dos
tendes de insero com o bulbo do olho na posio primria permite ver que os tendes dos msculos oblquos seguem
principalmente em sentido lateral para se inserirem na metade lateral do bulbo do olho, posteriormente ao seu equador. Como
eles seguem em posio inferior e superior ao eixo AP em sentido lateral, o OI o principal rotador lateral e o msculo OS o
principal rotador medial do bulbo do olho. Entretanto, na posio primria os msculos oblquos tambm seguem em sentido
posterior atravs do eixo transversal (Figura 7.54B) e posteriormente ao eixo vertical (Figura 7.54C), conferindo ao msculo
OS a funo secundria de depressor, ao msculo OI a funo secundria de elevador, e aos dois msculos a funo
secundria de abdutores (Figura 7.54B e C).

Figura 7.54 Msculos extrnsecos do bulbo do olho e seus movimentos. A. Eixos de movimento do bulbo do olho. B.
Posio dos msculos na rbita direita. Setas = movimentos do bulbo do olho em torno do eixo transversal.C. Posio dos
msculos nas rbitas direita e esquerda. Setas esquerda = movimentos do bulbo do olho em torno do eixo AP; setas direita =
movimentos do bulbo do olho em torno do eixo vertical. Para compreender as aes musculares a partir da posio primria,
necessrio observar a posio e a linha de trao do msculo em relao aos eixos dos movimentos. D. Demonstrao uni e
bilateral de aes dos msculos extrnsecos do bulbo do olho a partir da posio primria. Nos movimentos em uma das seis
direes principais (setas grandes), o msculo indicado o agonista primrio. Os movimentos nas direes entre as grandes
setas exigem aes sinrgicas dos msculos adjacentes. Por exemplo, a elevao direta exige as aes sinrgicas dos msculos
OI e RS; a depresso direta exige ao sinrgica dos msculos OS e RI. Setas pequenas = msculos que produzem movimentos
giratrios em torno do eixo AP. Para direcionar o olhar necessria a ao coordenada dos msculos conjugados contralaterais.
Por exemplo, ao dirigir o olhar para a direita, os msculos RL direito e RM esquerdo atuam como msculos conjugados.
Quadro 7.8 Msculos extrnsecos do bulbo do olho.
Msculo

Origem

Levantador da
plpebra superior

Asa menor do
esfenoide, superior e
anterior ao canal
ptico

Insero

Inervao

Principal aoa

Tarso superior e pele


da plpebra superior

N. oculomotor (NC
III); a camada
profunda (M. tarsal
superior) suprida
por fibras simpticas

Eleva a plpebra
superior

Seu tendo atravessa

Oblquo superior
(OS)

Corpo do esfenoide

Oblquo inferior
(OI)

Parte anterior do
assoalho da rbita

um anel fibroso ou
trclea, muda sua
direo e se insere na
esclera
profundamente ao M.
reto superior

Esclera
profundamente ao M.
reto lateral

Reto superior (RS)

Reto inferior (RI)

N. troclear (NC IV)

Abduz, eleva e gira


lateralmente o bulbo
do olho

N. oculomotor (NC
III)

Anel tendneo comum

Eleva, aduz e gira


medialmente o bulbo
do olho
Abaixa, aduz e gira
lateralmente o bulbo
do olho

Esclera
imediatamente
posterior ao limbo da
crnea

Reto medial (RM)

Reto lateral (RL)

Abduz, abaixa e gira


medialmente o bulbo
do olho

Aduz o bulbo do olho

N. abducente (NC VI)

Abduz o bulbo do
olho

As aes descritas referem-se ao individual dos msculos, a partir da posio primria (olhar voltado para a frente). Na verdade, os
msculos raramente tm ao independente e quase sempre atuam juntos em grupos sinrgicos e antagonistas. A avaliao clnica exige
manobras para isolar as aes musculares. Somente as aes dos msculos retos medial e lateral so avaliadas, a partir da posio
primria (Figura 7.56E).

Figura 7.55 Relao no pice da rbita. A. O anel tendneo comum formado pela origem dos quatro msculos retos e
circunda a bainha ptica do NC II, as divises superior e inferior do NC III, o nervo nasociliar (NC V1) e o NC VI. Os nervos que
suprem os msculos extrnsecos do bulbo do olho entram na rbita atravs da fissura orbital superior: oculomotor (NC III), troclear
(NC IV) e abducente (NC VI). B. Estruturas (menos a fscia membrancea e a gordura) aps enucleao (exciso) do bulbo do
olho.

Figura 7.56 Exame clnico dos msculos extrnsecos do bulbo do olho. A e B. Quando o olho abduzido pelo msculo RM,
s os msculos retos podem produzir elevao e abaixamento. C e D. Quando o olho aduzido pelo msculo RL, s os msculos
oblquos podem produzir elevao e abaixamento. E. Acompanhando os movimentos do dedo do examinador, a pupila se move
traando um H para isolar e testar cada msculo extrnseco do bulbo do olho e avaliar a integridade de seus nervos.

Se o olhar for primeiramente direcionado medialmente (aduzido pelo msculo reto medial [RM]), de modo que a linha
do olhar coincida com o plano dos tendes de insero dos msculos OS e OI, o msculo OS faz apenas o movimento de
abaixamento (e o nico responsvel pelo movimento) (Figura 7.56C), e o msculo OI causa apenas elevao (e tambm
o nico responsvel) (Figura 7.56D). Durante o exame fsico, o mdico orienta o paciente a acompanhar o movimento medial
de seu dedo (testando o msculo RM e o nervo oculomotor), depois os movimentos inferior e superior para isolar e testar as
funes dos msculos OS e OI e a integridade do nervo troclear (NC IV), que supre o msculo OS e a diviso inferior do NC
III, que supre o msculo OI (Figura 7.56E). Na prtica:
A principal ao do msculo oblquo superior o abaixamento da pupila na posio aduzida (p. ex., direcionamento do
olhar para o p da pgina quando os dois olhos esto voltados medialmente [convergentes] para a leitura)
A principal ao do msculo oblquo inferior a elevao da pupila na posio aduzida (p. ex., direcionamento do olhar
para o topo da pgina durante a convergncia para a leitura).
Embora as aes produzidas pelos msculos extrnsecos do bulbo do olho tenham sido analisadas individualmente, todos
os movimentos exigem a ao de diversos msculos no mesmo olho, que se auxiliam, como sinergistas, ou se opem, como
antagonistas. Msculos que so sinrgicos para uma ao podem ser antagonistas para outra. Por exemplo, nenhum msculo
isolado pode elevar a pupila diretamente a partir da posio primria (Figura 7.54D). Os dois elevadores (msculos RS e OI)
atuam de modo sinrgico para fazer isso. No entanto, esses msculos so antagonistas como rotadores e neutralizam-se
mutuamente, de modo que no h rotao quando eles atuam juntos para elevar a pupila. Do mesmo modo, nenhum msculo
isolado pode abaixar a pupila diretamente a partir da posio primria. Agindo sozinhos, os dois abaixadores, msculos OS e
RI, produzem abaixamento e tambm tm aes opostas em termos de aduo-abduo e rotao medial-lateral. Mas, quando

h ao simultnea dos msculos OS e RI, seu sinergismo abaixa a pupila, porque as aes antagonistas neutralizam-se;
portanto, h apenas abaixamento.
Para direcionar o olhar, a coordenao de ambos os olhos deve ser realizada pela ao combinada de msculos
conjugados contralaterais. Por exemplo, ao dirigir o olhar para a direita, os msculos reto lateral direito e reto medial
esquerdo atuam como msculos conjugados (Figura 7.59).

APARELHO DE SUSTENTAO DO BULBO DO OLHO


A bainha do bulbo envolve o bulbo do olho, estende-se posteriormente desde os frnices da conjuntiva at o nervo ptico e
forma a cavidade para o bulbo do olho (Figura 7.45A). A bainha caliciforme perfurada pelos tendes dos msculos
extrnsecos do bulbo do olho e refletida sobre cada um deles como uma fscia muscular tubular. As fscias dos msculos
levantador e reto superior so fundidas; assim, quando o olhar voltado para cima, a plpebra superior elevada ainda mais
para ficar fora da linha de viso. As expanses triangulares das fscias dos msculos retos medial e lateral, denominadas
ligamentos controladores medial e lateral, esto fixadas ao lacrimal e ao zigomtico, respectivamente. Esses ligamentos
limitam a abduo e a aduo. A fuso entre os ligamentos controladores e a fscia dos msculos reto inferior e oblquo
inferior forma uma ala semelhante a uma rede, o ligamento suspensor do bulbo do olho. Um ligamento controlador
inferior semelhante da fscia do msculo reto inferior retrai a plpebra inferior quando o olhar voltado para baixo (Figura
7.45A). Juntos, os ligamentos controladores atuam com os msculos oblquos e a gordura retrobulbar para resistir trao
posterior do bulbo do olho pelos msculos retos. Nas doenas ou na inanio, que reduzem a gordura retrobulbar, o bulbo do
olho retrado para o interior da rbita (enoftalmia).

Nervos da rbita
Os grandes nervos pticos conduzem nervos puramente sensitivos, que transmitem impulsos gerados por estmulos pticos
(Figuras 7.45A e 7.50A). Eles so nervos cranianos (NC II) por conveno, mas desenvolvem-se como extenses anteriores
pares do prosencfalo e so, na verdade, tratos de fibras do sistema nervoso central (SNC) formados por neurnios de
segunda ordem. Os nervos pticos comeam na lmina cribriforme da esclera, onde as fibras nervosas amielnicas perfuram
a esclera e tornam-se mielnicas, posteriormente ao disco ptico. Eles saem das rbitas atravs dos canais pticos. Em todo o
trajeto na rbita, os nervos pticos so circundados por extenses das meninges cranianas e pelo espao subaracnideo,
sendo este ltimo ocupado por uma fina camada de LCS (Figura 7.45A, detalhe). As extenses intraorbitais da dura-mter e
aracnoide-mter cranianas constituem a bainha do nervo ptico, que se torna contnua anteriormente com a bainha do bulbo
e a esclera. Uma lmina de pia-mter cobre a superfcie do nervo ptico dentro da bainha.

Figura 7.57 Nervos da rbita. Trs nervos cranianos (NC III, IV e VI) suprem os sete msculos extrnsecos do bulbo do olho
voluntrios. O NC IV supre o msculo oblquo superior; o NC VI, o msculo reto lateral; e o NC III, os outros cinco msculos. O NC III
tambm leva fibras parassimpticas pr-ganglionares para o gnglio ciliar. O nervo trigmeo (NC V) envia fibras sensitivas para a
rbita, a regio orbital e o bulbo do olho.

Alm do nervo ptico (NC II), os nervos da rbita incluem aqueles que atravessam a fissura orbital superior e suprem os
msculos oculares: nervos oculomotor (NC III); troclear (NC IV) e abducente (NC VI) (Figuras 7.55 e 7.57). H um

mnemnico, semelhante a uma frmula qumica, usado para memorizar a inervao dos msculos extrnsecos que
movimentam o bulbo do olho: RL6OS4TO3 (reto lateral, NC VI; oblquo superior, NC IV; todos os outros, NC III). Os
nervos troclear e abducente seguem diretamente at o nico msculo suprido por cada nervo. O nervo oculomotor forma as
divises superior e inferior. A diviso superior inerva os msculos reto superior e levantador da plpebra superior. A diviso
inferior inerva os msculos retos medial e inferior e o msculo oblquo inferior, alm de conduzir fibras parassimpticas prganglionares at o gnglio ciliar (Figura 7.58). Os movimentos so estimulados pelos nervos oculomotor, troclear e abducente,
a partir da posio primria nas rbitas direita e esquerda, produzindo a viso binocular mostrada na Figura 7.59.
Os trs ramos terminais do nervo oftlmico, NC V1 (os nervos frontal, nasociliar e lacrimal), atravessam a fissura orbital
superior e suprem estruturas relacionadas com a parte anterior da rbita (p. ex., glndula lacrimal e plpebras), face e couro
cabeludo (Figura 7.60). Os ramos cutneos do NC V1 (nervos lacrimal, frontal e infratroclear) so descritos em Nervos
cutneos da face e do couro cabeludo (anteriormente) e no Quadro 7.5.
O gnglio ciliar um pequeno grupo de corpos de clulas nervosas parassimpticas ps-ganglionares associadas ao NC
V1. Est localizado entre o nervo ptico e o msculo reto lateral em direo ao limite posterior da rbita. O gnglio recebe
fibras nervosas de trs origens (Figura 7.58):
Fibras sensitivas do NC V1 pela raiz sensitiva ou nasociliar do gnglio ciliar
Fibras parassimpticas pr-ganglionares do NC III pela raiz parassimptica ou oculomotora do gnglio ciliar
Fibras simpticas ps-ganglionares do plexo cartico interno pela raiz simptica do gnglio ciliar.
Os nervos ciliares curtos originam-se do gnglio ciliar e so considerados ramos do NC V1 (Figuras 7.58 e 7.60).
Conduzem fibras parassimpticas e simpticas para o corpo ciliar e para a ris. Os nervos ciliares curtos consistem em fibras
parassimpticas ps-ganglionares originadas no gnglio ciliar, fibras aferentes do nervo nasociliar que atravessam o gnglio, e
fibras simpticas ps-ganglionares que tambm o atravessam. Os nervos ciliares longos, ramos do nervo nasociliar (NC V1)
que seguem at o bulbo do olho, desviando-se do gnglio ciliar, conduzem fibras simpticas ps-ganglionares para o msculo
dilatador da pupila e fibras aferentes da ris e da crnea.

Figura 7.58 Distribuio das fibras nervosas para o gnglio ciliar e o bulbo do olho. O gnglio ciliar recebe trs tipos de
fibras nervosas de trs origens diferentes. Toda a inervao parassimptica, mas s parte da inervao sensitiva e simptica do
bulbo do olho, atravessa o gnglio. As fibras simpticas e sensitivas no nervo ciliar longo passam ao largo do gnglio.

Figura 7.59 Movimentos binoculares e msculos responsveis. Todos os movimentos iniciam-se a partir da posio
primria.

Figura 7.60 Disseco da rbita. Nesse acesso superior, foi removida a parte orbital do frontal. No lado direito, podem-se ver
trs nervos no teto da rbita (troclear, frontal e lacrimal). No lado esquerdo, os msculos levantador da plpebra superior e reto
superior foram seccionados e rebatidos, o corpo adiposo da rbita foi removido para mostrar os nervos que atravessam a gordura
intraconal.

Os nervos etmoidais posterior e anterior, ramos do nervo nasociliar que se origina na rbita, saem atravs de aberturas na
parede medial da rbita para suprir a tnica mucosa dos seios esfenoidal e etmoidal e as cavidades nasais, bem como a duramter da fossa anterior do crnio.

Vasculatura da rbita

ARTRIAS DA RBITA
A vascularizao da rbita provm principalmente da artria oftlmica, um ramo da artria cartida interna (Figura 7.61;
Quadro 7.9); a artria infraorbital, ramo da artria cartida externa, tambm leva sangue para estruturas relacionadas com o
assoalho da rbita. A artria central da retina, um ramo da artria oftlmica que se origina inferiormente ao nervo ptico,
perfura a bainha do nervo ptico e segue dentro do nervo at o bulbo do olho, emergindo no disco ptico (Figura 7.45A,
detalhe). Seus ramos distribuem-se sobre a face interna da retina (Figura 7.52 e 7.62). Os ramos terminais so artrias
terminais (arterolas), nicas responsveis pela vascularizao da face interna da retina.

Figura 7.61 Artrias da rbita.


Quadro 7.9 Artrias da rbita.
Artria(s)

Origem

Trajeto e distribuio

Oftlmica

A. cartida interna

Atravessa o forame ptico para chegar cavidade da rbita

Central da retina

Perfura a bainha dural do nervo ptico e segue at o bulbo do olho;


ramifica-se a partir do centro do disco ptico; supre a retina ptica
(exceto cones e bastonetes)

Supraorbital

Segue em sentido superior e posterior a partir do forame supraorbital


para suprir a fronte e o couro cabeludo

Supratroclear

Segue da margem supraorbital at a fronte e o couro cabeludo

Lacrimal

Segue ao longo da margem superior do M. reto lateral para suprir a


glndula lacrimal, a conjuntiva e as plpebras

Dorsal do nariz

Segue ao longo da face dorsal do nariz e vasculariza sua superfcie


A. oftlmica

Ciliares
posteriores curtas

Perfuram a esclera na periferia do nervo ptico para suprir a corioide


que, por sua vez, supre cones e bastonetes da retina ptica

Ciliares
posteriores longas

Perfuram a esclera para suprir o corpo ciliar e a ris

Etmoidal posterior

Atravessa o forame etmoidal posterior at as clulas etmoidais


posteriores

Atravessa o forame etmoidal anterior at a fossa anterior do crnio;


supre as clulas etmoidais anterior e mdia, o seio frontal, a cavidade
nasal e a pele no dorso do nariz

Etmoidal anterior

Ciliar anterior

Ramos musculares
(reto) da A. oftlmica

Perfura a esclera nas fixaes dos msculos retos e forma a rede na ris e
no corpo ciliar

Infraorbital

Terceira parte da A.
maxilar

Segue ao longo do sulco e do forame infraorbital at a face

A face externa da retina tambm suprida pela lmina capilar da corioide (corioideocapilar). Das cerca de oito artrias
ciliares posteriores (tambm ramos da artria oftlmica), seis artrias ciliares posteriores curtas suprem diretamente a
corioide, que nutre a lmina avascular externa da retina. Duas artrias ciliares posteriores longas, uma de cada lado do
bulbo do olho, seguem entre a esclera e a corioide para se anastomosarem com as artrias ciliares anteriores (continuaes
dos ramos musculares da artria oftlmica para os msculos retos) e suprir o plexo ciliar.

VEIAS DA RBITA
A drenagem venosa da rbita se faz atravs das veias oftlmicas superior e inferior, que atravessam a fissura orbital
superior e entram no seio cavernoso (Figura 7.63). Em geral, a veia central da retina (Figura 7.62) entra diretamente no seio
cavernoso, mas pode se unir a uma das veias oftlmicas. O vrtice, ou veias vorticosas, da tnica vascular do bulbo do olho
drena para a veia oftlmica inferior. O seio venoso da esclera uma estrutura vascular que circunda a cmara anterior do
bulbo do olho e atravs da qual o humor aquoso retorna circulao sangunea.

Anatomia de superfcie do olho e do aparelho lacrimal


Veja uma descrio da anatomia de superfcie das plpebras sob o ttulo Anatomia de superfcie da face (anteriormente). A
parte anterior da esclera coberta pela tnica conjuntiva do bulbo transparente, que contm vasos sanguneos conjuntivais
muito pequenos, mas visveis (Figura 7.64B). Quando irritados, os vasos podem aumentar bastante, e a tnica conjuntiva do
bulbo pode assumir uma aparncia bem rosada quando inflamada. Muitas vezes, a esclera opaca e resistente normal parece
um pouco azulada em lactentes e crianas, e a tonalidade amarela comum em muitas pessoas idosas.
A parte transparente anterior do olho a crnea, que contnua com a esclera em suas margens. Em uma vista lateral
(Figura 7.64A), a maior parte da regio visvel do bulbo do olho protrai-se ligeiramente atravs da rima das plpebras.
visvel que a crnea tem uma curvatura (convexidade) maior do que o restante do bulbo do olho (a parte coberta por esclera);
assim, h um ngulo raso no limbo da crnea, ou juno esclerocorneal (Figura 7.64B). A proeminncia da crnea tambm
torna visveis os movimentos do bulbo do olho quando as plpebras esto fechadas.

Figura 7.62 Corte horizontal parcial do bulbo do olho direito. A artria que supre a parte interna da retina (artria central da
retina) e a corioide, que, por sua vez, nutre a camada avascular da retina, so mostradas. A corioide organizada de modo que os
vasos que a suprem e os vasos coriideos maiores so externos, e os vasos menores (a lmina capilar) so mais internos,
adjacentes camada avascular da retina. A veia vorticosa (uma entre quatro a cinco) drena sangue venoso da corioide para as
veias ciliar posterior e oftlmica. O seio venoso da esclera reconduz o humor aquoso, secretado na cmara anterior pelos
processos ciliares, para a circulao venosa.

Figura 7.63 Veias oftlmicas. A veia oftlmica superior drena para o seio cavernoso, e a veia oftlmica inferior drena para o
plexo venoso pterigideo. Elas se comunicam com as veias facial e supraorbital anteriormente e entre si posteriormente. A veia
oftlmica superior acompanha a artria oftlmica e seus ramos.

Figura 7.64 Anatomia de superfcie do olho (A) e aparelho lacrimal (B).

A abertura circular escura atravs da qual a luz entra no bulbo do olho, a pupila, circundada pela ris, um diafragma
circular pigmentado. Os tamanhos relativos da pupila e da ris variam com a intensidade da luz que entra; entretanto, os
tamanhos das pupilas e ris contralaterais devem ser uniformes.
Normalmente, quando os olhos esto abertos e o olhar est voltado para diante, a parte superior da crnea e da ris
coberta pela margem da plpebra superior, e a parte inferior da crnea e ris completamente exposta acima da plpebra
inferior, geralmente expondo margem estreita de esclera. At mesmo pequenas variaes na posio dos bulbos dos olhos so
notveis, causando uma mudana da expresso facial para um olhar surpreso quando a plpebra superior est elevada (como
ocorre na exoftalmia, ou protruso dos bulbos dos olhos, causada por hipertireoidismo), ou uma aparncia sonolenta (como
ocorre quando h queda da plpebra superior, ptose, em razo da ausncia de inervao simptica na sndrome de Horner).
A tnica conjuntiva do bulbo refletida da esclera sobre a face profunda da plpebra. A tnica conjuntiva da plpebra
normalmente vermelha e vascularizada e, com a experincia, seu exame pode permitir avaliar os nveis de hemoglobina.
examinada com frequncia em casos de suspeita de anemia, um distrbio do sangue que costuma se manifestar por palidez
das mucosas. A everso da plpebra superior permite avaliar o tamanho e a extenso do tarso superior nela contido, e muitas
vezes possvel distinguir as glndulas tarsais atravs da tnica conjuntiva da plpebra como estrias verticais levemente
amarelas. Ao exame cuidadoso, podem ser vistas as aberturas dessas glndulas (cerca de 20 por plpebra) nas margens das
plpebras, posteriormente s duas ou trs fileiras de clios. Como a tnica conjuntiva do bulbo contnua com o epitlio
anterior da crnea e a tnica conjuntiva da plpebra, forma o saco conjuntival. A rima das plpebras a abertura anterior do
saco conjuntival.
No ngulo medial do olho, pode-se ver um reservatrio superficial avermelhado de lgrimas, o lago lacrimal. No lago
est a carncula lacrimal, uma pequena elevao de pele modificada mida. Lateralmente carncula est a prega
conjuntival semilunar, que se superpe ligeiramente ao bulbo do olho. A prega semilunar um rudimento da membrana
nictitante de aves e rpteis. Quando as margens das plpebras so evertidas, pode-se ver uma pequena depresso, o ponto

lacrimal, em sua extremidade medial no pico de uma pequena elevao, a papila lacrimal.

REGIO ORBITAL, RBITA E BULBO DO OLHO


Fraturas da rbita
A margem orbital forte para proteger o contedo da rbita. Entretanto, quando os golpes so fortes o bastante e
h impacto direto na margem ssea, as fraturas resultantes geralmente ocorrem nas trs suturas entre os ossos que
formam a margem orbital. Em face da pequena espessura das paredes medial e inferior da rbita, um golpe no olho
pode causar fratura das paredes orbitais enquanto a margem permanece intacta (Figura B7.23). A leso traumtica indireta
que desloca as paredes orbitais denominada fratura em exploso. As fraturas da parede medial podem acometer os seios
etmoidal e esfenoidal, enquanto as fraturas da parede inferior (assoalho da rbita) podem acometer o seio maxilar.

Figura B7.23

Embora a parede superior seja mais forte do que as paredes medial e inferior, fina o suficiente para ser translcida e
pode ser facilmente perfurada. Assim, um objeto cortante pode atravess-la e penetrar no lobo frontal do encfalo.
Muitas vezes as fraturas da rbita resultam em hemorragia intraorbital, que exerce presso sobre o bulbo do olho,
causando exoftalmia (protruso do bulbo do olho). Qualquer traumatismo do olho pode afetar estruturas adjacentes por
exemplo, sangramento para o seio maxilar, deslocamento dos dentes maxilares e fratura dos ossos nasais resultando em
hemorragia, obstruo das vias respiratrias e infeco que poderia se disseminar para o seio cavernoso atravs da veia
oftlmica.

Tumores da rbita
Em face da proximidade entre o nervo ptico e o seio esfenoidal e as clulas etmoidais posteriores, um tumor
maligno nesses seios pode causar eroso das finas paredes sseas da rbita e comprimir o nervo ptico e o contedo
da rbita. Os tumores na rbita provocam exoftalmia. A via mais fcil de entrada de um tumor da fossa mdia do
crnio na cavidade orbital atravs da fissura orbital superior; tumores na fossa temporal ou infratemporal tm acesso a essa
cavidade atravs da fissura orbital inferior. Embora a parede lateral da rbita seja quase to longa quanto a parede medial
porque se estende em sentido lateral e anterior, no chega a uma posio to anterior quanto a parede medial, que ocupa
praticamente um plano sagital (Figura 7.44A). Quase 2,5 cm do bulbo do olho ficam expostos quando a pupila voltada
medialmente ao mximo possvel. por isso que a parede lateral garante um bom acesso para cirurgias do bulbo do olho.

Leso dos nervos que suprem as plpebras


Como o nervo oculomotor supre o msculo levantador da plpebra superior, sua leso causa paralisia desse msculo
e queda da plpebra superior (ptose). A leso do nervo facial causa paralisia do msculo orbicular do olho,
impedindo o fechamento completo das plpebras. Tambm h perda do reflexo normal de piscar rpido que protege
o olho.
A perda de tnus do msculo na plpebra inferior causa queda (everso) da plpebra em relao superfcie do bulbo do
olho, levando ao ressecamento da crnea. Isso deixa o bulbo do olho desprotegido contra a poeira e pequenas partculas.
Assim, a irritao do bulbo do olho desprotegido resulta em lacrimejamento excessivo, porm ineficiente (formao de
lgrimas). Tambm h acmulo de lquido lacrimal em excesso quando o aparelho de drenagem lacrimal obstrudo,
impedindo, assim, que o lquido chegue parte inferior do bulbo do olho. Em geral, as pessoas esfregam os olhos
constantemente para secar as lgrimas, o que agrava a irritao.

Inflamao das glndulas palpebrais


Qualquer uma das glndulas na plpebra pode apresentar inflamao e edema causados por infeco ou obstruo
de seus ductos. Em caso de obstruo dos ductos das glndulas ciliares, surge na plpebra um edema supurativo
(produtor de pus) vermelho e doloroso, um hordolo. Tambm podem se formar cistos das glndulas sebceas da
plpebra, denominados calzios. A obstruo de uma glndula tarsal causa inflamao, um calzio do tarso, que se protrai
em direo ao bulbo do olho, havendo atrito contra ele quando as plpebras se fecham.

Hiperemia da conjuntiva
A conjuntiva incolor, exceto quando h dilatao e congesto dos vasos. A hiperemia da conjuntiva causada por
irritao local (p. ex., por poeira, cloro ou fumaa). A inflamao da conjuntiva, conjuntivite, uma infeco
contagiosa do olho.

Hemorragias subconjuntivais
As hemorragias subconjuntivais so comuns e apresentam-se como manchas de cor vermelho-vivo ou vermelhoescura situadas profundamente tnica conjuntiva do bulbo e no seu interior. As hemorragias podem ser causadas
por leso ou inflamao. Um golpe no olho, assoar o nariz com fora excessiva e paroxismos de tosse ou espirros
violentos podem causar hemorragias em razo da ruptura de pequenos capilares subconjuntivais.

Desenvolvimento da retina
A retina e o nervo ptico desenvolvem-se a partir do clice ptico, um crescimento do prosencfalo embrionrio, a
vescula ptica (Figura B7.24A.) Quando evagina do prosencfalo (Figura B7.24B), a vescula ptica leva consigo as
meninges em desenvolvimento. Portanto, o nervo ptico revestido por meninges cranianas e uma extenso do
espao subaracnideo (Figura B7.24C). A artria e a veia centrais da retina cruzam o espao subaracnideo e seguem na
parte distal do nervo ptico. O estrato pigmentoso da retina desenvolve-se a partir da camada externa do clice ptico, e o
estrato nervoso desenvolve-se a partir da camada interna do clice.

Figura B7.24

Descolamento da retina
As camadas da retina em desenvolvimento so separadas no embrio por um espao intrarretiniano (Figura B7.24B).
Durante o perodo fetal inicial, as camadas se fundem, fechando esse espao. Embora o estrato pigmentoso fixe-se
firmemente corioide, a fixao ao estrato nervoso no firme. Logo, pode haver descolamento da retina aps um
golpe no olho (Figura B7.25). O descolamento da retina geralmente resulta da entrada de lquido entre os estratos nervoso e
pigmentoso da retina, talvez dias ou at mesmo semanas aps o traumatismo do olho. As pessoas com descolamento da
retina podem se queixar de flashes luminosos ou pontos flutuando na frente do olho.

Figura B7.25

Reflexo pupilar luz


O reflexo pupilar luz testado usando-se uma pequena lanterna durante o exame neurolgico. O reflexo, do qual
participam o NC II (ramo aferente) e o NC III (ramo eferente), a rpida constrio da pupila em resposta luz.
Quando a luz penetra em um olho, as duas pupilas se contraem porque cada retina envia fibras para os tratos pticos
dos dois lados. O msculo esfncter da pupila inervado por fibras parassimpticas; consequentemente, a interrupo dessas
fibras causa dilatao da pupila devido ao sem oposio do msculo dilatador da pupila inervado pelo sistema simptico.
O primeiro sinal de compresso do nervo oculomotor a lentido ipsilateral da resposta pupilar luz.

Uvete
A uvete, inflamao da tnica vascular do bulbo do olho (vea), pode evoluir para comprometimento visual grave e
cegueira se a inflamao no for tratada por um oftalmologista.

Oftalmoscopia
Os mdicos usam um oftalmoscpio (fundoscpio) para ver o fundo (parte posterior) do olho (Figura 7.52). As
artrias e veias da retina irradiam-se sobre o fundo a partir do disco ptico. O disco oval e plido aparece na face
medial com os vasos retinianos irradiando-se de seu centro. Em geral, a pulsao das artrias da retina visvel. Na
regio central, no polo posterior do bulbo do olho, a mcula parece mais escura do que o tom avermelhado das reas
adjacentes da retina, porque o pigmento melanina negro na corioide e no estrato pigmentoso no permeado por sangue
capilar.

Papiledema
O aumento da presso do LCS torna mais lento o retorno venoso da retina, o que causa edema (acmulo de lquido)
da retina. Durante a oftalmoscopia observada a tumefao do disco ptico, denominada papiledema. Normalmente,
o disco ptico plano e no forma uma papila. O papiledema resulta do aumento da presso intracraniana e da
presso do LCS na extenso do espao subaracnideo ao redor do nervo ptico (Figura 7.50A).

Presbiopia e catarata
medida que as pessoas envelhecem, as lentes enrijecem e tornam-se mais achatadas. Essas alteraes reduzem
gradualmente a capacidade de focalizao das lentes, um distrbio conhecido como presbiopia. Algumas pessoas
tambm apresentam perda de transparncia da lente por reas de opacidade (catarata). A extrao da catarata
associada a um implante de lente intraocular tornou-se uma operao comum. A extrao de catarata extracapsular consiste
na retirada da lente, preservando sua cpsula para receber uma lente intraocular sinttica (Figura B7.26A e B). A extrao da
lente intracapsular consiste na retirada da lente e da cpsula, com implantao de uma lente intraocular sinttica na cmara
anterior (Figura B7.26C).

Figura B7.26

Coloboma da ris
A ausncia de uma parte da ris (Figura B7.27) pode ser consequncia de um defeito congnito, no qual a fissura da
corioide no se fecha adequadamente (Figura B7.24B), de leses perfurantes ou no perfurantes do bulbo do olho,
ou de uma iridectomia cirrgica. Quando a ris lesada desse modo, a fissura da ris no cicatriza.

Glaucoma
A velocidade da sada de humor aquoso atravs do seio venoso da esclera para a circulao sangunea deve ser igual
velocidade de produo do humor aquoso. Caso haja diminuio acentuada da drenagem em razo de obstruo
da via de sada (Figura B7.28), a presso aumenta nas cmaras anterior e posterior do olho, um distrbio chamado
de glaucoma. A compresso da tnica interna do bulbo do olho (retina) e das artrias da retina pode causar cegueira se a
produo de humor aquoso no for reduzida para manter a presso intraocular normal.

Figura B7.27

Hemorragia da cmara anterior


A hemorragia na cmara anterior do bulbo do olho (hifema) geralmente causada por traumatismo no penetrante
do bulbo do olho, como no jogo de squash ou raquetebol ou por um taco de hquei (Figura B7.29). Inicialmente, a
cmara anterior tingida de vermelho, mas logo h acmulo de sangue nessa cmara. Em geral, a hemorragia inicial
cessa em alguns dias e a recuperao boa.

Prtese ocular
A bainha do bulbo forma uma cavidade para uma prtese ocular quando o bulbo do olho removido. Depois dessa
operao, os msculos do bulbo do olho no conseguem se retrair muito porque as fscias permanecem fixadas
bainha do bulbo. Assim, possvel realizar algum movimento coordenado com uma prtese bem adaptada. Como o
ligamento suspensor sustenta o bulbo do olho (Figura 7.62), preservado na remoo cirrgica do assoalho sseo da rbita
(p. ex., durante a retirada de um tumor).

Figura B7.28

Figura B7.29

Reflexo corneano
No exame neurolgico, o examinador toca a crnea com um fiapo de algodo (Figura B7.14). A resposta normal
(positiva) piscar. A ausncia dessa resposta sugere uma leso do NC V1; uma leso do NC VII (o nervo motor para
o msculo orbicular do olho) tambm pode comprometer esse reflexo. O examinador tem de tocar a crnea (no
apenas a esclera) para provocar o reflexo. A lente de contato reduz ou abole a capacidade de provocar esse reflexo.

Escoriaes e laceraes da crnea


Objetos estranhos como areia ou limalha (partculas) de metal produzem escoriaes da crnea, que causam dor
sbita e intensa no bulbo do olho e lacrimejamento. A abertura e o fechamento das plpebras tambm so

dolorosos. As laceraes da crnea so causadas por objetos cortantes como unhas ou o ngulo da pgina de um livro.

lceras e transplantes de crnea


O comprometimento da inervao sensitiva da crnea pelo NC V1 deixa a crnea vulnervel leso por partculas
estranhas. Pessoas com leses na crnea (cicatrizes ou crneas opacas) podem receber transplantes de crneas de
doadores e implantes de crneas de material plstico no reativo.

Sndrome de Horner
A sndrome de Horner causada pela interrupo de um tronco simptico cervical e se manifesta pela ausncia de
funes estimuladas pelo sistema simptico no mesmo lado da cabea. A sndrome inclui os seguintes sinais:
constrio da pupila (miose), queda da plpebra superior (ptose), vermelhido e aumento da temperatura da pele
(vasodilatao) e ausncia de sudorese (anidrose). A constrio da pupila ocorre porque no h oposio ao msculo
esfncter da pupila estimulado pelo sistema parassimptico. A ptose uma consequncia da paralisia das fibras musculares
lisas interdi-gitadas com a aponeurose do msculo levantador da plpebra superior, que coletivamente formam o msculo
tarsal superior, suprido por fibras simpticas.

Paralisia dos msculos extrnsecos do bulbo do olho | Paralisias dos nervos orbitais
Um ou mais msculos extrnsecos do bulbo do olho podem ser paralisados por doena no tronco enceflico ou por
traumatismo craniano, resultando em diplopia (viso dupla). A paralisia de um msculo observada pela limitao
de movimento do bulbo do olho no campo de ao do msculo e pela produo de duas imagens quando se tenta
usar o msculo.

PARALISIA DO NERVO OCULOMOTOR


A paralisia completa do nervo oculomotor afeta a maioria dos msculos do olho, o msculo levantador da plpebra
superior e o msculo esfncter da pupila. A plpebra superior cai e no pode ser levantada voluntariamente em face
da atividade sem oposio do msculo orbicular do olho (suprido pelo nervo facial) (Figura B7.30A). Tambm h
dilatao completa e ausncia de reao da pupila em razo da ao, sem oposio, do msculo dilatador da pupila. H
abduo completa e abaixamento da pupila (para fora e para baixo) devido atividade, sem oposio, dos msculos reto
lateral e oblquo superior, respectivamente.

Figura B7.30

PARALISIA DO NERVO ABDUCENTE


Quando o nervo abducente (NC VI), que supre apenas o msculo reto lateral, paralisado, no possvel a abduo

voluntria da pupila do lado acometido (paresia ou paralisia do nervo). A pupila est totalmente aduzida em
decorrncia da trao irrestrita do msculo reto medial (Figura B7.30B).

Obstruo da artria central da retina


Como os ramos terminais da artria central da retina so artrias terminais, a obstruo deles por um mbolo resulta
em cegueira imediata e total. Em geral, a obstruo da artria unilateral e ocorre em pessoas idosas.

Obstruo da veia central da retina


Como a veia central da retina entra no seio cavernoso, a tromboflebite desse seio pode resultar na passagem de um
trombo para a veia central da retina e obstruo das pequenas veias da retina. A ocluso de um ramo da veia central
geralmente acarreta perda lenta e indolor da viso.

Pontos-chave
REGIO ORBITAL, RBITA E BULBO DO OLHO
rbitas: As rbitas so cavidades piramidais, com as bases voltadas em sentido anterior e os pices em sentido posterior,
que abrigam os bulbos dos olhos e estruturas visuais acessrias. As paredes mediais das rbitas contralaterais so
paralelas, e as paredes laterais so perpendiculares entre si. As margens e paredes laterais das rbitas, por estarem mais
vulnerveis ao traumatismo direto, so fortes. A parede superior (teto) e a parede inferior (assoalho) so compartilhadas
com a fossa anterior do crnio e o seio maxilar, respectivamente, e grande parte da parede medial, que tem a espessura de
um papel, comum s clulas etmoidais. Assim, a parede medial e o assoalho so vulnerveis propagao de doenas
dos seios paranasais e a fraturas explosivas quando se aplica fora contundente ao contedo da rbita, aumentando
subitamente a presso intraorbital. O canal ptico e a fissura orbital superior no pice da rbita so os trajetos primrios de
entrada e sada de estruturas nas rbitas.
Estruturas acessrias da viso: As plpebras e o aparelho lacrimal protegem o bulbo do olho. O saco conjuntival
uma forma especial de bolsa mucosa, que permite o movimento das plpebras sobre a superfcie do bulbo do olho quando se
abrem e se fecham, espalhando a pelcula de lquido lacrimal umidificadora e lubrificante dentro do saco. O lquido
secretado no frnice superior lateral do saco e espalhado na parte anterior do bulbo do olho pela gravidade e ao piscar,
limpando e oferecendo crnea os nutrientes e o oxignio enquanto ela se movimenta em direo ao ngulo medial do olho.
O lquido e os irritantes contidos acumulam-se no lago lacrimal. So drenados a partir da por ao capilar, atravs dos
pontos lacrimais superior e inferior, para os canalculos lacrimais que seguem at o saco lacrimal. O saco drena atravs do
ducto lacrimonasal para a cavidade nasal, onde o lquido flui para trs e acaba sendo engolido. Embora o saco conjuntival
se abra anteriormente atravs da rima das plpebras, o lquido lacrimal aquoso no atravessa a barreira lipdica secretada
pelas glndulas tarsais sobre as margens da rima, exceto se for produzido em excesso, como no choro.
Bulbo do olho: O bulbo do olho contm o aparelho normal do sistema visual. trilaminar, com (1) uma tnica fibrosa
externa de sustentao, formada pela esclera opaca e pela crnea anterior transparente; (2) uma tnica vascular intermdia,
formada pela corioide (relacionada principalmente com a nutrio dos cones e bastonetes da retina), corpo ciliar (que produz
o humor aquoso e ajusta a lente) e ris (que protege a retina); e (3) uma tnica interna, formada pelas partes ptica e cega
da retina. A crnea o principal componente refrativo do bulbo do olho, e os ajustes de foco so feitos pela lente. A
estimulao parassimptica do corpo ciliar reduz a tenso sobre a lente, permitindo que se espesse na viso de perto. O
relaxamento do corpo ciliar na ausncia de estimulao distende a lente, tornando-a mais fina para viso de longe. A
estimulao parassimptica tambm contrai o msculo esfncter da pupila, que fecha a pupila em resposta luz intensa. A
estimulao simptica do msculo dilatador da pupila abre a pupila para permitir a entrada de mais luz. O segmento
anterior do bulbo do olho preenchido por humor aquoso, produzido pelos processos ciliares na cmara posterior. O
humor aquoso atravessa a pupila para a cmara anterior e absorvido pela circulao venosa no seio venoso da esclera. O
segmento posterior ou cmara postrema preenchido por humor vtreo, que mantm o formato do olho, transmite a luz e
mantm a retina no lugar contra a corioide.
Msculos extrnsecos do bulbo do olho: Existem sete msculos extrnsecos: quatro retos, dois oblquos e um
levantador da plpebra superior. Seis msculos originam-se do pice da rbita, e os quatro msculos retos originam-se de
um anel tendneo comum. S o msculo oblquo inferior origina-se anteriormente na rbita. O msculo levantador da
plpebra superior eleva a plpebra superior. O msculo liso associado (msculo tarsal superior) alarga ainda mais a rima
das plpebras durante as respostas simpticas; a ptose consequncia da ausncia de inervao simptica na cabea
(sndrome de Horner). Quando os olhos so aduzidos (convergidos) como para a leitura de perto, os msculos oblquos
superior e inferior produzem abaixamento e elevao, respectivamente, direcionando o olhar para baixo ou para cima na
pgina. A coordenao dos msculos extrnsecos do bulbo do olho contralaterais como msculos conjugados necessria
para direcionar o olhar em uma determinada direo.
Nervos da rbita: Todos os msculos da rbita so supridos pelo NC III, exceto msculos oblquo superior e reto
lateral, que so supridos pelos NC IV e VI, respectivamente. Ajuda para memorizar: RL6OS4TO 3.
Vasculatura da rbita: A circulao extraocular propiciada principalmente pelas artrias oftlmica (artria cartida
interna) e infraorbital (artria cartida externa), com esta ltima irrigando estruturas perto do assoalho da rbita. As veias
oftlmicas superior e inferior drenam em sentido anterior para a veia facial, posterior para o seio cavernoso e inferior para o

plexo venoso pterigideo. A circulao intraocular provm exclusivamente da artria oftlmica, e a artria central da retina
irriga toda a retina, com exceo da camada de cones e bastonetes, que nutrida pela lmina capilar da corioide. As
estruturas ciliares e da ris recebem sangue das artrias ciliares anteriores (dos ramos da artria oftlmica para os msculos
retos) e duas artrias ciliares posteriores longas. Vrias artrias ciliares posteriores curtas vascularizam a corioide. As
veias vorticosas superior e inferior drenam os bulbos dos olhos para as respectivas veias oftlmicas.

REGIES PAROTIDEOMASSETRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E


ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

Regio parotideomassetrica
A regio parotideomassetrica a parte posterolateral da regio facial (Figura 7.23A), cujos limites so:
Arco zigomtico, superiormente
Orelha externa e margem anterior do msculo esternocleidomastideo, posteriormente
Ramo da mandbula, medialmente
Margem anterior do msculo masseter, anteriormente
ngulo e margem inferior da mandbula, inferiormente.
A regio parotideomassetrica inclui a glndula partida e seu ducto, o plexo intraparotdeo do nervo facial (NC VII), a
veia retromandibular, a artria cartida externa e o msculo masseter.

GLNDULA PARTIDA
A glndula partida a maior de trs pares de glndulas salivares. Do ponto de vista funcional, parece lgico discutir as trs
glndulas simultaneamente em associao anatomia da boca. Entretanto, do ponto de vista anatmico, sobretudo nos cursos
de disseco, a glndula partida geralmente examinada durante ou logo aps a disseco da face para expor o nervo facial.
Embora o plexo intraparotdeo do nervo facial (NC VII) esteja inserido na glndula partida, os ramos que se estendem dela
para inervar os msculos da expresso facial so encontrados durante a disseco da face e foram analisados e ilustrados
anteriormente. A disseco da regio parotideomassetrica deve ser concluda antes da disseco da regio infratemporal e
msculos da mastigao ou do trgono cartico do pescoo. A glndula submandibular encontrada principalmente durante a
disseco do trgono submandibular do pescoo, e as glndulas sublinguais ao dissecar o assoalho da boca.
A glndula partida revestida por uma cpsula fascial resistente e inflexvel, a fscia (cpsula) parotdea, derivada da
lmina superficial da fscia cervical (Figuras 7.65, 8.4 e 8.16). A glndula partida tem formato irregular porque a rea
ocupada pela glndula, o leito parotdeo, situa-se anteroinferiormente ao meato acstico externo, onde est inserida entre o
ramo da mandbula e o processo mastoide (Figuras 7.23A e C e 7.65). O tecido adiposo entre os lobos confere a flexibilidade
que a glndula deve ter para permitir o movimento da mandbula. O pice da glndula partida situa-se posteriormente ao
ngulo da mandbula, e sua base relaciona-se com o arco zigomtico. A face lateral subcutnea da glndula partida quase
plana.
O ducto parotdeo segue horizontalmente a partir da margem anterior da glndula (Figura 7.65). Na margem anterior do
msculo masseter, o ducto volta-se medialmente, perfura o msculo bucinador e entra na cavidade oral atravs de uma
pequena abertura em frente ao 2o dente molar maxilar. Inseridos na substncia da glndula partida, da regio superficial para
a profunda, esto o plexo intraparotdeo do nervo facial (NC VII) e seus ramos (Figuras 7.23A e C e 7.65), a veia
retromandibular e a artria cartida externa. Na fscia parotdea e na glndula esto os linfonodos parotdeos.

Figura 7.65 Relaes da glndula partida. Uma fatia transversal do leito da glndula partida mostra a relao entre a
glndula e as estruturas adjacentes. A glndula segue profundamente entre o ramo da mandbula, ladeada pelos msculos da
mastigao, anteriormente, e o processo mastoide e o msculo esternocleidomastideo, posteriormente. As dimenses do leito
parotdeo mudam com os movimentos da mandbula. A artria cartida externa e o plexo periarterial, a veia retromandibular e o
plexo parotdeo do nervo facial (NC VII) esto inseridos na prpria glndula. O ducto parotdeo volta-se medialmente na margem
anterior do msculo masseter e perfura o msculo bucinador.

INERVAO DA GLNDULA PARTIDA E ESTRUTURAS RELACIONADAS


Embora o plexo intraparotdeo do NC VII esteja inserido na glndula, ela no inervada pelo NC VII. O nervo
auriculotemporal, um ramo do NC V3, est intimamente relacionado com a glndula partida e segue superiormente a ela
com os vasos temporais superficiais. O nervo auriculotemporal e o nervo auricular magno, um ramo do plexo cervical
formado por fibras dos nervos espinais C2 e C3, inervam a fscia parotdea (Figura 7.65) e a pele sobrejacente.
O componente parassimptico do nervo glossofarngeo (NC IX) envia fibras secretoras pr-ganglionares para o gnglio
tico (Figura 7.66). As fibras parassimpticas ps-ganglionares so conduzidas do gnglio at a glndula pelo nervo
auriculotemporal. A estimulao das fibras parassimpticas produz saliva fina e aquosa. As fibras simpticas so derivadas dos
gnglios cervicais atravs do plexo nervoso carotdeo externo sobre a artria cartida externa (Figura 7.65). A atividade
vasomotora dessas fibras reduz a secreo da glndula. Fibras nervosas sensitivas seguem at a glndula atravs dos nervos
auricular magno e auriculotemporal.

Regio temporal
A regio temporal da cabea inclui a rea lateral do couro cabeludo e os tecidos moles mais profundos sobre a fossa
temporal do crnio, superior ao arco zigomtico (Figuras 7.14 e 7.67A, detalhe). A fossa temporal, ocupada principalmente
pela poro superior do msculo temporal, limitada (Figuras 7.1A e 7.67A):
Posterior e superiormente pelas linhas temporais
Anteriormente pelos frontal e zigomtico
Lateralmente pelo arco zigomtico
Inferiormente pela crista infratemporal (Figura 7.67B).

Figura 7.66 Inervao da glndula partida.

O assoalho da fossa temporal formado por partes dos quatro ossos que formam o ptrio: frontal, parietal, temporal e
asa maior do esfenoide. O msculo temporal em forma de leque origina-se do assoalho sseo e da fscia temporal
sobrejacente (Figura 7.68), que forma o teto da fossa temporal. Essa fscia resistente cobre o msculo temporal, fixando-se
superiormente linha temporal superior. Inferiormente, a fscia divide-se em duas lminas, que se fixam s faces lateral e
medial do arco zigomtico. A fscia temporal tambm se fixa ao arco zigomtico superiormente. Quando o forte msculo
masseter, que est fixado margem inferior do arco, se contrai e exerce uma forte trao descendente sobre o arco
zigomtico, a fscia temporal oferece resistncia.

Fossa infratemporal
A fossa infratemporal um espao irregular, situado profunda e inferiormente ao arco zigomtico, profundamente ao ramo
da mandbula e posteriormente maxila (Figura 7.67B). Comunica-se com a fossa temporal atravs do intervalo entre o arco
zigomtico e os ossos cranianos, profundamente ao primeiro e superficialmente aos ltimos.
Os limites da fossa infratemporal so os seguintes (Figura 7.67):
Lateral: o ramo da mandbula
Medial: a lmina lateral do processo pterigoide
Anterior: a face posterior da maxila
Posterior: a lmina timpnica e os processos mastoide e estiloide do temporal
Superior: a face inferior (infratemporal) da asa maior do esfenoide
Inferior: onde o msculo pterigideo medial se fixa mandbula, perto de seu ngulo (ver Figura 7.72D).
A fossa infratemporal contm (Figura 7.68 a 7.70):
Parte inferior do msculo temporal
Msculos pterigideos lateral e medial
Artria maxilar
Plexo venoso pterigideo
Nervos mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal e corda do tmpano
Gnglio tico (ver Figura 7.75).
As regies parotideomassetrica e temporal e a fossa infratemporal incluem a articulao temporomandibular e os
msculos da mastigao que produzem seus movimentos.

ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
A articulao temporomandibular (ATM) sinovial do tipo gnglimo, que permite o deslizamento (translao) e um
pequeno grau de rotao (giro), alm dos movimentos de flexo (elevao) e extenso (abaixamento) tpicos das articulaes
do tipo gnglimo. As faces articulares sseas participantes so a fossa mandibular e o tubrculo articular do temporal
superiormente, e a cabea da mandbula inferiormente (Figuras 7.9B e 7.69A a D). A frouxa membrana fibrosa da cpsula
articular se fixa s margens da cartilagem articular no temporal e ao redor do colo da mandbula (Figuras 7.69E e 7.70A e C).
As duas faces articulares sseas so totalmente separadas por fibrocartilagem interposta, o disco articular da ATM, fixado

em sua periferia face interna da cpsula fibrosa. Isso cria cavidades articulares, ou compartimentos, superior e inferior
separadas, revestidas por membranas sinoviais superior e inferior separadas ((Figuras 7.69A e B e 7.70B e C).

Figura 7.67 Limites sseos das fossas temporal e infratemporal. A. A parede lateral da fossa infratemporal formada pelo
ramo da mandbula. O espao situa-se profundamente ao arco zigomtico e atravessado pelo msculo temporal e pelos nervos e
vasos temporais profundos. Atravs desse espao, a fossa temporal comunica-se inferiormente com a fossa infratemporal. B. O
teto e as trs paredes da fossa infratemporal so mostrados. A fossa um espao de formato irregular, situado posteriormente
maxila (parede anterior). O teto da fossa formado pela face infratemporal da asa maior do esfenoide. A parede medial formada
pela lmina lateral do processo pterigoide; e a parede posterior formada pela parte timpnica, processo estiloide e processo
mastoide do temporal. A fossa infratemporal comunica-se com a fossa pterigopalatina atravs da fissura pterigomaxilar.

Figura 7.68 Disseces das regies temporal e infratemporal. Nesta disseco superficial dos grandes msculos na lateral
do crnio, foram retiradas a glndula partida e a maior parte da fscia temporal. Os msculos temporal e masseter so supridos
pelo nervo trigmeo (NC V) e ambos fecham a mandbula. A artria facial segue profundamente glndula submandibular, ao
passo que a veia facial segue superficialmente a ela.

Figura 7.69 Articulao temporomandibular. AD. Imagens anatmicas e de TC da ATM nas posies de boca fechada e
aberta. E e F. A ATM e os ligamentos extrnsecos estilomandibular e esfenomandibular. O ligamento esfenomandibular sustenta
passivamente o peso da mandbula e a dobradia oscilante da mandbula, permitindo protruso e retruso, alm de elevao e
abaixamento.

Figura 7.70 Disseces e cortes coronais da ATM. A. A membrana fibrosa da cpsula articular espessa-se para formar o
ligamento lateral da ATM que, com o tubrculo ps-glenoidal, impede o deslocamento posterior excessivo da cabea da
mandbula. B. A parte superior da cpsula fibrosa foi removida, mostrando o compartimento superior da ATM entre a fossa
mandibular e o disco articular. O nervo auriculotemporal envia ramos para a articulao. C. Corte coronal da ATM direita mostra
que o disco articular divide a cavidade articular em compartimentos superior e inferior.

Os movimentos deslizantes de protruso e retruso (translao) ocorrem entre o temporal e o disco articular (cavidade
superior) (Figura 7.71); os movimentos de dobradia de depresso e elevao e os movimentos de rotao ou giro ocorrem no
compartimento inferior. Uma parte espessada da cpsula articular forma o ligamento lateral intrnseco da ATM (Figuras
7.69E e 7.70A), que refora a articulao lateralmente e, com o tubrculo ps-glenoidal (Figura 7.69A), evita a luxao
posterior da articulao.
Dois ligamentos extrnsecos e o ligamento lateral unem a mandbula ao crnio. O ligamento estilomandibular que, na

verdade, um espessamento da cpsula fibrosa da glndula partida, segue do processo estiloide at o ngulo da mandbula
(Figura 7.69E e F). No contribui significativamente para a fora da articulao. O ligamento esfenomandibular segue da
espinha do esfenoide at a lngula da mandbula (Figuras 7.69F e 7.70C). o principal responsvel pela sustentao passiva
da mandbula, embora o tnus dos msculos da mastigao geralmente sustente o peso da mandbula. Entretanto, os
ligamentos esfenomandibulares atuam como uma dobradia oscilante para a mandbula, servindo como fulcro e como
ligamento controlador para os movimentos da mandbula nas ATM.
Os movimentos da mandbula nas ATM so mostrados na Figura 7.71, e os msculos (ou foras) responsveis pelos
movimentos so resumidos no Quadro 7.10. Quando a boca est fechada e em repouso, as cabeas da mandbula so
mantidas na posio retrada nas fossas mandibulares, e o queixo elevado pelo tnus dos msculos retratores e elevadores
da mandbula (Figuras 7.69A e C, 7.70B e C e 7.71A). Ao dormir na posio de decbito dorsal ou sentada (cabea
levantada), no incio do estado de sono profundo a contrao tnica relaxa e a gravidade causa a depresso da mandbula (a
boca se abre).

Figura 7.71 Movimentos da mandbula em consequncia do movimento nas ATM.


Quadro 7.10 Movimentos da articulao temporomandibular.

a
b

Movimentos

Msculo(s)

Elevao (fecha a boca)

Temporal, masseter e pterigideo medial

Depresso (abre a boca)

Pterigideo lateral, supra-hiideo e infra-hiideoa

Protruso (protrai o queixo)

Pterigideo lateral, masseter e pterigideo medialb

Retruso (retrai o queixo)

Temporal (fibras oblquas posteriores e quase horizontais) e


masseter

Movimentos laterais (rangido dos dentes e mastigao)

Temporal do mesmo lado, pterigideos do lado oposto e


masseter

O agonista normalmente a gravidade; esses msculos so ativos principalmente contra resistncia.


O msculo pterigideo lateral o agonista nesse caso; os msculos masseter e pterigideo medial tm pequenos papis secundrios.

Para permitir mais do que um pequeno grau de depresso da mandbula isto , para abrir mais a boca alm de apenas
separar os dentes superiores e inferiores a cabea da mandbula e o disco articular devem movimentar-se anteriormente
sobre a face articular at que a cabea da mandbula esteja situada inferiormente ao tubrculo articular (um movimento
designado como translao pelos dentistas) (Figura 7.71B). Quando isso ocorre sem depresso, h protruso do queixo. Na

maioria das vezes h depresso da mandbula (a boca aberta), pois a cabea da mandbula e o disco articular deslizam em
direo ao tubrculo articular, e a depresso completa s possvel quando h protrao completa das cabeas e dos discos
(Figuras 7.69B e D e 7.71C). Se a protrao da cabea e do disco for unilateral, a cabea contralateral gira (em torno de um
eixo) sobre a face inferior do disco articular na posio retrada, permitindo movimentos simples de mastigao laterolateral ou
movimento de rangido de pequena amplitude (Figura 7.71D e E). Durante a protruso e a retrao da mandbula, a cabea e o
disco articular deslizam anterior e posteriormente sobre a face articular do temporal, com os dois lados movendo-se juntos
(Figura 7.71A e B).

MSCULOS DA MASTIGAO
Os movimentos da ATM so produzidos principalmente pelos msculos da mastigao. Esses quatro msculos (temporal,
masseter e pterigideos medial e lateral) desenvolvem-se a partir do mesoderma do primeiro arco farngeo embrionrio;
consequentemente, so todos inervados pelo nervo daquele arco, o (raiz motora do) nervo mandibular (NC V3). Os
msculos da mastigao so mostrados isoladamente na Figura 7.72 e in situ nas Figuras 7.68 e 7.74; suas fixaes, detalhes
acerca de sua inervao e suas principais aes so descritos no Quadro 7.11. Alm dos movimentos relacionados, os estudos
indicam que a cabea superior do msculo pterigideo lateral ativa durante o movimento de retrao produzido pelas fibras
posteriores do msculo temporal. aplicada trao ao disco articular, de modo que este no seja empurrado posteriormente
frente da mandbula retrada.
Em geral a depresso da mandbula produzida pela gravidade. Os msculos supra-hiideos e infra-hiideos esto
localizados de cada lado do pescoo (Figura 7.72E; Quadro 7.11) e so usados basicamente para elevar e abaixar o hioide e a
laringe, respectivamente por exemplo, durante a deglutio (ver Captulo 8). Indiretamente, tambm podem ajudar a
abaixar a mandbula, em especial ao abrir a boca subitamente, contra resistncia ou quando invertidos (p. ex., de cabea para
baixo). O msculo plastisma pode ser usado de modo semelhante.

Figura 7.72 Msculos que atuam na mandibula/ATM.


Quadro 7.11 Msculos que atuam na mandbula/articulao temporomandibular.
Msculo(s)

Fixao proximal

Msculos da mastigao

Fixao
distal

Inervao

Ao sobre a
mandbula

Fixao estreita
extremidade
e face medial
do processo
coronoide e
margem
anterior do
ramo da
mandbula

Temporal

Msculo triangular
com fixao larga ao
assoalho da fossa
temporal e face
profunda da fscia
temporal

Masseter

Msculo quadrado
que se fixa
margem inferior e
face medial do
processo maxilar do
zigomtico e ao arco
zigomtico

ngulo e face
lateral do ramo
da mandbula

Msculo triangular
com duas cabeas
da (1) face
infratemporal e
crista da asa maior
do esfenoide e (2)
face lateral da
lmina lateral do
processo pterigoide

A cabea
superior fixa-se
principalmente
cpsula
articular e ao
disco articular
da ATM; a
cabea inferior
fixa-se
principalmente
fvea
pterigidea na
face
anteromedial
do colo do
processo
condilar da
mandbula

Msculo
quadrangular com
duas cabeas da (1)
face medial da
lmina lateral do
processo pterigoide
e processo piramidal
do palatino e (2)
tber da maxila

Face medial do
ramo da
mandbula,
inferior ao
forame
mandibular;
em essncia,
uma imagem
espelhada do
M. masseter
ipsilateral, os
dois msculos
que ladeiam o
ramo

Pterigideo
lateral

Pterigideo
medial

Tronco
anterior do
nervo
mandibular
(NC V3)

Via ramos
temporais
profundos

Eleva a mandbula,
fechando a boca;
fibras posteriores,
mais horizontais, so
os 1os retratores da
mandbula

Via N.
massetrico

Eleva a mandbula,
fechando a boca; as
fibras superficiais
contribuem pouco
para a protruso da
mandbula

Via N.
pterigideo
lateral

Agindo
bilateralmente,
protrai a mandbula
e abaixa o queixo;
agindo
unilateralmente,
balana a mandbula
para o outro lado; a
contrao unilateral
alternada produz
maiores movimentos
laterais de
mastigao

Via N.
pterigideo
medial

Atua sinergicamente
com o msculo
masseter para elevar
a mandbula;
contribui para a
protruso; a
atividade unilateral
alternada produz
movimentos
menores de rangido

Msculos supra-hiideos
Digstrico

Estilo-hiideo

Base do crnio

Processo estiloide

Nn. facial e mandibular

N. facial

Abaixa a mandbula
contra resistncia
quando os msculos
infra-hiideos fixam

Hioide
Milo-hiideo

Corpo medial da
mandbula

N. mandibular

Gnio-hiideo

Parte anterior do
corpo da mandbula

N. para o M. gnio-hiideo (C1


C2)

ou deprimem o
hioide

Msculos infra-hiideos
Omo-hiideo

Escpula
Hioide

Esterno-hiideo

Ala cervical do plexo cervical


(C1C3)

Manbrio do esterno

Treo-hiideo

Fixa ou abaixa o
hioide

Cartilagem
tireidea

Esternotireideo

Manbrio do esterno
e cartilagem
tireidea

Hioide

C1 (via N. hipoglosso NC XII)

Base da
mandbula,
pele da
bochecha e do
lbio inferior,
ngulo da boca
(modolo) e
msculo
orbicular da
boca

Ramo cervical do nervo facial (NC


VII)

Msculo da expresso facial

Platisma

Tecido subcutneo
das regies
infraclavicular e
supraclavicular

Abaixa a mandbula
contra resistncia

NEUROVASCULATURA DA FOSSA INFRATEMPORAL


A artria maxilar o maior dos dois ramos terminais da artria cartida externa. Origina-se posteriormente ao colo da
mandbula e dividida em trs partes com base em sua relao com o msculo pterigideo lateral. As trs partes da artria
maxilar e seus ramos so ilustrados sozinhos na Figura 7.73, e seus trajetos e distribuies so apresentados no Quadro 7.12.
A Figura 7.74 mostra as relaes entre a artria maxilar e muitos de seus ramos.
O plexo venoso pterigideo est parcialmente localizado entre os msculos temporal e pterigideo (Figura 7.25). o
equivalente venoso da maior parte da artria maxilar isto , a maioria das veias que acompanham os ramos da artria
maxilar drena para esse plexo. O plexo anastomosa-se anteriormente com a veia facial atravs da veia facial profunda e
superiormente com o seio cavernoso atravs das veias emissrias. difcil observar a natureza extensa e o volume do plexo
venoso pterigideo no cadver, no qual geralmente no contm sangue.
O nervo mandibular origina-se do gnglio trigeminal na fossa mdia do crnio. Recebe imediatamente a raiz motora do
nervo trigmeo e desce atravs do forame oval at a fossa infratemporal (Figura 7.75). Os ramos do NC V3 so os nervos
auriculotemporal, alveolar inferior, lingual e bucal. Os ramos do NC V3 tambm suprem os quatro msculos de mastigao,
mas no o msculo bucinador, que suprido pelo nervo facial.
O nervo auriculotemporal circunda a artria menngea mdia e divide-se em muitos ramos, sendo que o maior deles
segue posteriormente, medial ao colo da mandbula, e envia fibras sensitivas para a orelha e a regio temporal. O nervo
auriculotemporal tambm envia fibras articulares (sensitivas) para a ATM (Figura 7.69E). Conduz fibras secretomotoras
parassimpticas ps-ganglionares do gnglio tico para a glndula partida.
O nervo alveolar inferior entra no forame mandibular e atravessa o canal mandibular, formando o plexo dental inferior,
que envia ramos para todos os dentes mandibulares de seu lado. Outro ramo do plexo, o nervo mentual, atravessa o forame
mentual e supre a pele e a tnica mucosa do lbio inferior, a pele do queixo e a gengiva vestibular dos dentes incisivos

mandibulares.
O nervo lingual situa-se anteriormente ao nervo alveolar inferior (Figura 7.74). sensitivo nos dois teros anteriores da
lngua, o assoalho da boca e a gengiva lingual. Entra na boca entre o msculo pterigideo medial e o ramo da mandbula, e
segue anteriormente sob o revestimento da mucosa oral, logo inferior ao 3o dente molar. O nervo corda do tmpano, um
ramo do NC VII que recebe fibras gustativas dos dois teros anteriores da lngua, une-se ao nervo lingual na fossa
infratemporal (Figura 7.74B). O nervo corda do tmpano tambm conduz fibras secretomotoras para as glndulas salivares
submandibulares e sublinguais.
O gnglio tico (parassimptico) est localizado na fossa infratemporal, logo abaixo do forame oval, medialmente ao NC
V3 e posteriormente ao msculo pterigideo medial (Figura 7.75). As fibras parassimpticas pr-ganglionares, derivadas
principalmente do nervo glossofarngeo, fazem sinapse no gnglio tico (Figura 7.66). As fibras parassimpticas psganglionares, que so secretoras para a glndula partida, seguem do gnglio tico at essa glndula atravs do nervo
auriculotemporal.

Figura 7.73 Partes e ramos da artria maxilar.


Quadro 7.12 Partes e ramos da artria maxilar.
Parte

Primeira
(mandibular)

Trajeto

Proximal (posterior) ao M.
pterigideo lateral; segue em
trajeto horizontal,
profundamente (medial) ao colo
do processo condilar da
mandbula e lateral ao ligamento
estilomandibular

Ramos

Distribuio

A. auricular profunda

Supre o meato acstico externo,


a membrana timpnica externa e
a articulao temporomandibular

A. timpnica anterior

Supre a face interna da


membrana timpnica

A. menngea mdia

Entra na cavidade do crnio


atravs do forame espinhoso
para suprir peristeo, osso,
medula ssea vermelha, duramter da parede lateral e calvria
do neurocrnio, gnglio
trigeminal, N. facial e gnglio
geniculado, cavidade timpnica e
M. tensor do tmpano

A. menngea acessria

Entra na cavidade do crnio


atravs do forame oval; sua
distribuio principalmente
extracraniana para msculos da

fossa infratemporal, esfenoide,


nervo mandibular e gnglio tico

Segunda
(pterigidea)

Terceira
(pterigopalatina)

Adjacente (superficial ou
profunda) ao M. pterigideo
lateral; ascende obliquamente
em sentido anterossuperior,
medial ao M. temporal

Distal (anteromedial) ao M.
pterigideo lateral; passa entre
as cabeas do M. pterigideo
lateral e atravs da fissura
pterigomaxilar at a fossa
pterigopalatina

A. alveolar inferior

Desce para entrar no canal da


mandbula atravs do forame da
mandbula; supre a mandbula,
os dentes mandibulares, o
queixo, o M. milo-hiideo

A. massetrica

Atravessa a incisura mandibular,


suprindo a articulao
temporomandibular e o M.
masseter

Aa. temporais profundas

Aa. anteriores e posteriores


ascendem entre o M. temporal e
o osso da fossa temporal,
suprindo principalmente o
msculo

Ramos pterigideos

Irregular em nmero e origem;


suprem o M. pterigideo

A. bucal

Segue em sentido anteroinferior


com o nervo bucal para suprir o
corpo adiposo bucal, o M.
bucinador e a tnica mucosa oral

A. alveolar superior
posterior

Desce sobre a face infratemporal


da maxila com ramos
atravessando os canais alveolares
para suprir os dentes molares e
pr-molares maxilares, a gengiva
adjacente e a tnica mucosa do
seio maxilar

A. infraorbital

Atravessa a fissura orbital


inferior, o sulco, o canal e o
forame infraorbitais; supre os
Mm. oblquo e reto inferiores, o
saco lacrimal, os dentes caninos e
incisivos maxilares, a tnica
mucosa do seio maxilar e a pele
da regio infraorbital da face

A. do canal pterigideo

Ramo farngeo

Segue posteriormente atravs do


canal pterigideo; supre a tnica
mucosa da parte superior da
faringe, a tuba auditiva e a
cavidade timpnica

Atravessa o canal palatovaginal


para suprir a tnica mucosa do
teto nasal, a parte nasal da
faringe, o seio areo esfenoidal e
a tuba auditiva

A. palatina descendente

A. esfenopalatina

Desce atravs do canal palatino,


dividindo-se em Aa. palatinas
maior e menor para a tnica
mucosa e as glndulas dos
palatos duro e mole
Ramo terminal da A. maxilar,
atravessa o forame
esfenopalatino para suprir as
paredes e o septo da cavidade
nasal; os seios frontal, etmoidal,
esfenoidal e maxilar; e a parte
anterior do palato

Figura 7.74 Disseces da regio infratemporal. A. Nesta disseco superficial, removeram-se a maior parte do arco
zigomtico e do msculo masseter fixado a ele, o processo coronoide e partes adjacentes do ramo da mandbula, e a metade
inferior do msculo temporal. A primeira parte da artria maxilar, o maior dos dois ramos terminais da cartida externa, segue em
direo anterior, profundamente ao colo da mandbula, e depois passa profundamente entre os msculos pterigideos lateral e
medial. B. Nesta disseco profunda, foram removidos mais uma parte do ramo da mandbula, o msculo pterigideo lateral e a
maioria dos ramos da artria maxilar. Ramos do nervo mandibular (NC V3), entre eles o nervo auriculotemporal, e a segunda parte
da artria maxilar seguem entre o ligamento esfenomandibular e o colo da mandbula.

Figura 7.75 Nervos da fossa infratemporal.

REGIES PAROTIDEOMASSETRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E


ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
Parotidectomia
Cerca de 80% dos tumores das glndulas salivares ocorrem nas glndulas partidas. A maioria dos tumores das
glndulas partidas benigna, mas a maioria dos cnceres das glndulas salivares comea na glndula partida. A
exciso cirrgica da glndula partida (parotidectomia) frequentemente realizada como parte do tratamento. Como
o plexo intraparotdeo do NC VII est inserido na glndula partida, o plexo e seus ramos correm risco durante a cirurgia
(ver Figura 7.23A e C). Uma etapa importante na parotidectomia a identificao, disseco, isolamento e preservao do
nervo facial. Uma parte superficial da glndula (amide denominada erroneamente como lobo) removida e depois o plexo
intraparotdeo, que ocupa um plano distinto na glndula, pode ser retrado para permitir a disseco da parte profunda da
glndula. A glndula partida contribui muito para o contorno posterolateral da face, sendo a extenso de sua contribuio
especialmente evidente aps a remoo cirrgica. Ver, no boxe azul, Paralisia dos msculos faciais, anteriomente, a
discusso das consequncias funcionais da leso do nervo facial.

Infeco da glndula partida


A glndula partida pode ser infectada por agentes infecciosos levados pela corrente sangunea, como ocorre na
parotidite epidmica (caxumba), uma doena viral aguda contagiosa. A infeco da glndula causa inflamao
(parotidite) e edema. H dor intensa porque a fscia parotdea limita o edema. Muitas vezes a dor mais intensa
durante a mastigao, porque a glndula aumentada est situada ao redor da margem posterior do ramo da mandbula e
comprimida contra o processo mastoide do temporal quando a boca aberta. O vrus da parotidite epidmica tambm pode
causar inflamao do ducto parotdeo, provocando eritema da papila parotdea, a pequena projeo na abertura do ducto
para a parte superior do vestbulo da boca (ver Figura 7.65). Como a dor causada na parotidite epidmica pode ser
confundida com dor de dente, o eritema da papila frequentemente um sinal precoce de que a doena acomete a glndula
partida e no um dente.
A doena da glndula partida frequentemente causa dor na orelha e no meato acstico externo, na regio temporal e na
ATM porque o nervo auriculotemporal e os nervos auriculares magnos, dos quais a glndula partida e a bainha recebem
fibras sensitivas, tambm enviam fibras sensitivas para a pele sobre a fossa temporal e a orelha.

Abscesso na glndula partida


A infeco bacteriana localizada na glndula partida geralmente causa abscesso. A infeco poderia resultar de
pssima higiene dentria e se disseminar para a glndula pelos ductos parotdeos. Os mdicos e dentistas precisam

determinar se um edema da bochecha causado por infeco da glndula partida ou por um abscesso dentrio.

Sialografia do ducto parotdeo


Um lquido radiopaco pode ser injetado no sistema ductal da glndula partida por intermdio de uma cnula
inserida atravs da abertura do ducto parotdeo na mucosa da bochecha. Essa tcnica (sialografia) seguida por
radiografia da glndula. As sialografias parotdeas mostram partes do sistema do ducto parotdeo que podem ser
deslocadas ou dilatadas por doena.

Obstruo do ducto parotdeo


O ducto parotdeo pode ser obstrudo por um depsito calcificado, denominado siallito ou clculo. A consequente
dor na partida agravada pela ingesto de alimento. A suco de uma fatia de limo causa dor em face do acmulo
de saliva na parte proximal do ducto obstrudo.

Glndula partida acessria


s vezes h uma glndula partida acessria sobre o msculo masseter, entre o ducto parotdeo e o arco zigomtico.
Vrios ductos se abrem dessa glndula acessria para o ducto parotdeo.

Bloqueio do nervo mandibular


O bloqueio do nervo mandibular exige a injeo de um anestsico perto do nervo mandibular, no local de entrada na
fossa infratemporal (Figura 7.67B). No acesso extraoral, a agulha atravessa a incisura mandibular do ramo da
mandbula at a fossa infratemporal. A injeo geralmente anestesia os ramos auriculotemporal, alveolar inferior,
lingual e bucal do NC V3.

Bloqueio do nervo alveolar inferior


O bloqueio do nervo alveolar inferior anestesia o nervo alveolar inferior, um ramo do NC V3. O anestsico injetado
ao redor do forame mandibular, a abertura para o canal mandibular na face medial do ramo da mandbula (Figura
7.75). Este canal d passagem ao nervo, artria e veia alveolares inferiores. Quando o bloqueio nervoso bemsucedido, todos os dentes mandibulares so anestesiados at o plano mediano. A pele e a mucosa do lbio inferior, a mucosa
alveolar labial e a gengiva e a pele do queixo tambm so anestesiadas porque so supridas pelo nervo mentual, um ramo do
nervo alveolar inferior (Figura 7.79A). Esses so problemas possveis associados ao bloqueio do nervo alveolar inferior, como
a injeo do anestsico na partida ou no msculo pterigideo medial. Isso compromete a capacidade de abrir a boca (trismo
pterigideo).

Luxao da ATM
s vezes, durante o bocejo ou ao dar uma grande mordida, a contrao excessiva dos msculos pterigideos laterais
causa a luxao anterior das cabeas da mandbula (passam anteriormente aos tubrculos articulares) (Figura B7.31).
Nessa posio, a mandbula permanece bem aberta e a pessoa no consegue fechar a boca. Mais comumente, Figura
B7.31 Luxao da ATM. um golpe lateral no queixo com a boca aberta causa luxao da ATM no lado golpeado. A luxao da
ATM tambm pode estar associada a fraturas da mandbula. A luxao posterior rara em face da resistncia propiciada pelo
tubrculo ps-glenoidal e pelo forte ligamento lateral intrnseco. Em geral, nas quedas ou em golpes diretos no queixo, o
colo da mandbula sofre fratura antes que haja luxao. Devido proximidade entre os nervos facial e auriculotemporal e a
ATM, preciso ter cuidado durante procedimentos cirrgicos para preservar os ramos do nervo facial sobre ela e os ramos
articulares do nervo auriculotemporal que entram na parte posterior da articulao. A leso dos ramos articulares do nervo
auriculotemporal que suprem a ATM, associada luxao traumtica e ruptura da cpsula articular e do ligamento lateral,
causa frouxido e instabilidade da ATM.

Figura B7.31 Luxao da ATM.

Artrite da ATM
A ATM pode ser inflamada por artrite degenerativa, por exemplo. A disfuno da ATM pode resultar em problemas
estruturais como ocluso dentria e estalido (crepitao) articular. Acredita-se que o estalido seja causado por
deslocamento anterior tardio do disco durante a depresso e a elevao da mandbula.

Pontos-chave
REGIES PAROTIDEOMASSETRICA E TEMPORAL, FOSSA INFRATEMPORAL E ARTICULAO
TEMPOROMANDIBULAR
Regio parotideomassetrica: A maior das glndulas salivares, a glndula partida contribui bastante para o contorno da
face. A glndula ocupa um espao complexo anterior orelha e cavalga a maior parte da face posterior do ramo da
mandbula. O tecido adiposo na glndula confere flexibilidade para acomodar os movimentos da mandbula. O ducto
parotdeo segue anteriormente atravs do msculo masseter, paralelo e cerca de um dedo inferior ao arco zigomtico, e
depois se volta medialmente para entrar na parte superior do vestbulo da boca oposto ao 2o dente maxilar. A fscia
parotdea, contnua com a lmina superficial da fscia cervical, reveste a glndula como uma bainha. A bainha suprida
pelo nervo auricular magno, mas a glndula recebe inervao secretomotora parassimptica do nervo glossofarngeo atravs
de uma via complexa que inclui o gnglio tico. Medial e anterior partida, um dos msculos da mastigao o
masseter situa-se lateralmente ao ramo da mandbula e inervado por ramos massetricos do nervo mandibular e irrigado
por ramos da artria maxilar que atravessam a incisura da mandbula.
Fossas temporal e infratemporal: A fossa temporal e sua continuao inferior profundamente ao arco zigomtico e ao
ramo da mandbula, a fossa infratemporal, so ocupadas principalmente por derivados do primeiro arco farngeo
embrionrio: trs dos quatro msculos da mastigao (o msculo temporal e dois msculos pterigideos) e o nervo que leva
fibras motoras para eles, o nervo mandibular (NC V3).
ATM e msculos da mastigao: A ATM do tipo gnglimo, modificada pela existncia de um disco articular
interposto entre a cabea da mandbula e as faces articulares do temporal. Os movimentos de deslizamento entre a fossa da
mandbula e a eminncia articular ocorrem no compartimento superior e so produzidos pelo msculo pterigideo lateral
(protrao) e pelas fibras posteriores do msculo temporal (retrao). A mandbula deve ser protrada para que haja
abertura completa da boca. Os movimentos do tipo dobradia e de rotao ocorrem no compartimento inferior e so

produzidos pela gravidade (abaixamento) e trs dos quatro msculos da mastigao (elevao): masseter, pterigideo medial
e poro anterior do temporal.
Neurovasculatura da fossa infratemporal: Tambm esto contidos na fossa infratemporal a segunda parte da artria
maxilar e seu equivalente venoso, o plexo venoso pterigideo. Os compartimentos cranianos adjacentes comunicam-se com
as fossas, e as estruturas neurovasculares entram e saem das fossas atravs de passagens sseas, inclusive (1) o forame oval,
atravs do qual entra o nervo mandibular, proveniente da fossa mdia do crnio; (2) o forame espinhoso, atravs do qual a
artria menngea mdia entra e o ramo menngeo do NC V3 retorna para a fossa mdia do crnio; (3) a fissura pterigomaxilar,
atravs da qual a artria maxilar entra na fossa pterigopalatina para distribuio complementar; (4) a fissura orbital inferior,
atravs da qual as veias oftlmicas inferiores drenam para o plexo venoso pterigideo; e (5) o forame mandibular, atravs do
qual o nervo alveolar inferior entra no canal mandibular para ser distribudo para a mandbula e os dentes.

REGIO ORAL
A regio oral compreende a cavidade oral, os dentes, a gengiva, a lngua, o palato e a regio das tonsilas palatinas. A
cavidade oral o local onde o alimento ingerido e preparado para digesto no estmago e no intestino delgado. O alimento
mastigado pelos dentes, e a saliva proveniente das glndulas salivares facilita a formao de um bolo alimentar macio. A
deglutio iniciada voluntariamente na cavidade oral. A fase voluntria do processo empurra o bolo da cavidade oral para a
faringe, a parte expandida do sistema digestrio, onde ocorre a fase involuntria (automtica) da deglutio.

Cavidade oral
A cavidade oral (boca) tem duas partes: o vestbulo da boca e a cavidade prpria da boca (Figura 7.76). na cavidade oral
que se sente o sabor dos alimentos e das bebidas e que o alimento mastigado e manipulado pela lngua. O vestbulo da
boca o espao semelhante a uma fenda entre os dentes e a gengiva e os lbios e as bochechas. O vestbulo comunica-se
com o exterior atravs da rima (abertura) da boca. O tamanho da rima controlado pelos msculos periorais, como o
orbicular da boca (o esfncter da rima da boca), o bucinador, o risrio e os depressores e elevadores dos lbios (dilatadores da
rima).
A cavidade prpria da boca o espao entre as arcadas ou arcos dentais maxilar (superior) e mandibular (inferior)
(arcos alveolares maxilar e mandibular e os dentes que sustentam). limitada lateral e anteriormente pelos arcos dentais. O
teto da cavidade oral formado pelo palato. Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a parte oral da faringe
(orofaringe). Quando a boca est fechada e em repouso, a cavidade oral totalmente ocupada pela lngua.

Lbios, bochechas e gengivas


LBIOS E BOCHECHAS
Os lbios so pregas musculofibrosas mveis que circundam a boca, estendendo-se dos sulcos nasolabiais e narinas lateral e
superiormente at o sulco mentolabial inferiormente (Figura 7.77). Eles contm o msculo orbicular da boca e msculos,
vasos e nervos dos lbios superior e inferior (Figura 7.16). Os lbios so cobertos externamente por pele e internamente por
tnica mucosa. Atuam como as vlvulas da rima da boca, contendo o esfncter (msculo orbicular da boca) que controla a
entrada e a sada da boca e dos sistemas digestrio superior e respiratrio. Os lbios so usados para apreender o alimento,
sugar lquidos, manter o alimento fora do vestbulo da boca, produzir a fala e osculao (beijo).

Figura 7.76 Corte coronal da regio da boca. O desenho de orientao mostra o plano do corte. Durante a mastigao, a
lngua (centralmente), os msculos bucinador (lateralmente) e orbicular da boca (anteriormente) atuam juntos para manter o bolo
alimentar entre as faces oclusais dos dentes molares.

A zona de transio dos lbios (muitas vezes considerada como sendo o prprio lbio), que varia de marrom a vermelha,
continua at a cavidade oral, onde contnua com a tnica mucosa da boca. Essa membrana cobre a parte intraoral, vestibular
dos lbios (Figura 7.78). Os frnulos dos lbios so pregas de margem livre da tnica mucosa na linha mediana, que se
estendem da gengiva vestibular at a tnica mucosa dos lbios superior e inferior; o frnulo que se estende at o lbio superior

maior. s vezes h outro frnulo menor situado lateralmente nas regies vestibulares pr-molares.
As artrias labiais superior e inferior, ramos das artrias faciais, anastomosam-se entre si nos lbios para formar um anel
arterial (Figura 7.24; Quadro 7.5). O pulso dessas artrias pode ser palpado segurando-se levemente o lbio superior ou
inferior entre os dois primeiros dedos. O lbio superior irrigado por ramos labiais superiores das artrias facial e
infraorbital. O lbio inferior vascularizado por ramos labiais inferiores das artrias facial e mentual.

Figura 7.77 Drenagem linftica dos lbios. A linfa proveniente do lbio superior e das partes laterais do lbio inferior drena
para os linfonodos submandibulares. A linfa proveniente da parte central do lbio inferior drena para os linfonodos submentuais.

O lbio superior suprido pelos ramos labiais superiores dos nervos infraorbitais (do NC V2), e o lbio inferior suprido
pelos ramos labiais inferiores dos nervos mentuais (do NC V3). A linfa do lbio superior e das partes laterais do lbio inferior
segue principalmente para os linfonodos submandibulares (Figura 7.77), enquanto a linfa da parte medial do lbio inferior
segue inicialmente para os linfonodos submentuais.
As bochechas tm estrutura quase igual dos lbios, com os quais so contnuas. As bochechas so as paredes mveis da
cavidade oral. Anatomicamente, a face externa das bochechas constitui a regio bucal, limitada anteriormente pelas regies
oral e mentual (lbios e queixo), superiormente pela regio zigomtica, posteriormente pela regio parotideomassetrica e
inferiormente pela margem inferior da mandbula (Figura 7.14). A proeminncia da bochecha ocorre na juno das regies
zigomtica e bucal. O zigomtico subjacente proeminncia e o arco zigomtico, que continua posteriormente, so muitas
vezes denominados osso da bochecha (Figura 7.3). Os leigos tambm consideram as regies zigomtica e
parotideomassetrica como parte da bochecha.
Os principais msculos das bochechas so os bucinadores (Figura 7.76). Vrias pequenas glndulas bucais situam-se
entre a tnica mucosa e os msculos bucinadores (Figura 7.74A). Superficialmente aos msculos bucinadores h colees
encapsuladas de gordura; esses corpos adiposos da bochecha so proporcionalmente muito maiores em lactentes,
provavelmente para reforar as bochechas e evitar seu colapso durante a suco. As bochechas so supridas por ramos bucais
da artria maxilar e inervadas por ramos bucais do nervo mandibular.

Figura 7.78 Vestbulo da boca e gengiva. A. Vestbulo e gengiva da maxila. B. Vestbulo e gengiva da mandbula. Quando a
tnica mucosa alveolar aproxima-se dos colos dos dentes, muda de textura e cor e se torna a gengiva propriamente dita. (Cortesia
do Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

GENGIVA
As gengivas so formadas por tecido fibroso coberto por tnica mucosa. A gengiva propriamente dita est firmemente
presa aos processos alveolares da mandbula e da maxila e aos colos dos dentes (Figuras 7.76 e 7.78). As gengivas
propriamente ditas adjacentes lngua so as gengivas linguais superior e inferior, e as gengivas adjacentes aos lbios e s
bochechas so as gengivas labial ou bucal maxilar e mandibular, respectivamente. A gengiva propriamente dita normal
rsea, pontilhada e queratinizada. A tnica mucosa alveolar normalmente vermelho-brilhante e no queratinizada. Os
nervos e vasos que suprem a gengiva, o osso alveolar subjacente e o periodonto (que circunda a raiz ou as razes de um
dente, fixando-o no alvolo dental) so apresentados na Figura 7.79A e C.

Dentes
As principais funes dos dentes so:
Cortar, reduzir e misturar o alimento saliva durante a mastigao
Ajudar sua prpria sustentao nos alvolos dentais, auxiliando o desenvolvimento e a proteo dos tecidos que os
sustentam
Participar da articulao (fala conectada distinta).
Os dentes esto inseridos nos alvolos dentais, so usados na mastigao e ajudam a articulao. Um dente identificado
e descrito como decduo (primrio) ou permanente (secundrio), o tipo de dente e sua proximidade da linha mediana ou da
parte anterior da boca (p. ex., incisivos mediais e laterais; o 1o molar anterior ao 2o).
As crianas tm 20 dentes decduos; os adultos normalmente tm 32 dentes permanentes (Figura 7.80A e C). As idades
habituais da erupo desses dentes so apresentadas na Figura 7.81 e listadas no Quadro 7.13. Antes da erupo, os dentes
em desenvolvimento situam-se nos arcos alveolares como brotos dentais (Figura 7.80B).
Os tipos de dentes so identificados por suas caractersticas: incisivos, margens cortantes finas; caninos, cones
proeminentes nicos; pr-molares (bicspides), duas cspides; e molares, trs ou mais cspides (Figura 7.80A e C). A face
vestibular (labial ou bucal) de cada dente apresenta-se voltada externamente, e a face lingual est voltada internamente

(Figura 7.79B). Segundo o uso na prtica clnica (odontolgica), a face mesial de um dente est voltada em direo ao plano
mediano da parte facial do crnio. A face distal est voltada em direo oposta a esse plano; tanto a face mesial quanto a face
distal so superfcies de contato isto , superfcies que tocam dentes adjacentes. A superfcie mastigatria a face oclusal.

Figura 7.79 Inervao dos dentes e da gengiva. A. Nervos alveolares superior e inferior. B. Faces de um dente incisivo e de
um dente molar. C. Inervao da boca e dos dentes.

PARTES E ESTRUTURAS DOS DENTES


Um dente tem coroa, colo e raiz (Figura 7.82). A coroa projeta-se da gengiva. O colo est situado entre a coroa e a raiz. A
raiz est fixada no alvolo dental pelo periodonto; o nmero de razes varia. A maior parte do dente formada por dentina,
que coberta por esmalte sobre a coroa e por cemento sobre a raiz. A cavidade pulpar contm tecido conectivo, vasos
sanguneos e nervos. O canal da raiz (canal pulpar) d passagem a nervos e vasos que entram e saem da cavidade pulpar
atravs do forame do pice do dente.

Os alvolos dentais esto nos processos alveolares da maxila e mandbula (Figura 7.80A); so os elementos sseos que
mais se modificam durante a vida (Figura 7.81B). Alvolos adjacentes so separados por septos interalveolares; no alvolo,
as razes dos dentes com mais de uma raiz so separadas por septos inter-radiculares (Figuras 7.81B e 7.82B). O osso do
alvolo tem um crtex fino separado dos crtices labial e lingual adjacentes por uma quantidade varivel de osso trabeculado.
A parede labial do alvolo muito fina sobre os dentes incisivos; o inverso ocorre com os molares, nos quais a parede lingual
mais fina. Assim, costuma-se fraturar a face labial para extrair os incisivos e a face lingual, para extrair os molares.

Figura 7.80 Dentio secundria. A. Os dentes so mostrados em ocluso. H um dente mediano supranumerrio
(mesiodente) nesta amostra (*). B. Maxila e mandbula de uma criana que est adquirindo dentio secundria. Os processos
alveolares foram escavados para mostrar as razes dos dentes e os brotos dentrios. C. Radiografia panormica da mandbula e
maxila de um adulto. O 3o molar inferior esquerdo no est presente. I = incisivo; C = canino; PM = pr-molar; M1, M2 e M3 = 1o, 2o
e 3o molares. (A parte C cortesia de M. J. Pharoah, Associate Professor of Dental Radiology, Faculty of Dentistry, University of
Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)
Quadro 7.13A Dentes decduos.

Dentes decduos

Incisivo central

Incisivo
lateral

Canino

1o Molar

2o Molar

Erupo (meses)a

6a8

8 a 10

16 a 20

12 a 16

20 a 24

Esfoliao (anos)

6a7

7a8

10 a 12

9 a 11

10 a 12

Em alguns lactentes normais, os primeiros dentes (incisivos mediais) podem s irromper aos 12 a 13 meses de idade.

Figura 7.81 Dentio primria (dentes decduos) e erupo dos dentes permanentes.
Quadro 7.13B Dentes permanentes.
Dentes
permanentes

Incisivo
central

Incisivo
lateral

Canino

1o prmolar

2o prmolar

1o
molar

2o
molar

3o
molar

Erupo (anos)

7a8

8a9

10 a 12

10 a 11

11 a 12

6a7

12

13 a 25

Figura 7.82 Cortes dos dentes. A. Um incisivo e um molar. Em pessoas vivas, a cavidade pulpar um espao oco dentro da
coroa e do colo do dente contendo tecido conectivo, vasos sanguneos e nervos. A cavidade estreita-se para baixo at o canal da
raiz em um dente com apenas uma raiz ou at um canal por raiz em um dente com mais de uma raiz. Os vasos e nervos entram ou
saem atravs do forame do pice do dente. B. Radiografia interproximal (bite-wing) dos dentes pr-molares e molares maxilares
que exibem os elementos mostrados e descritos na parte A.

As razes dos dentes so unidas ao osso do alvolo por uma suspenso malevel que forma um tipo especial de articulao
fibrosa denominada sindesmose dentoalveolar ou gonfose. O periodonto (membrana periodontal) formado por fibras
colgenas que se estendem entre o cemento da raiz e o peristeo do alvolo. Contm abundantes terminaes nervosas tteis,
pressorreceptoras, capilares linfticos e vasos sanguneos glomerulares que atuam como amortecimento hidrulico para
controlar a presso mastigatria axial. As terminaes nervosas pressorreceptoras percebem alteraes da presso como
estmulos.

VASCULATURA DOS DENTES


As artrias alveolares superior e inferior, ramos da artria maxilar, suprem os dentes maxilares e mandibulares,
respectivamente (Figuras 7.73 e 7.74A; Quadro 7.12). As veias alveolares com os mesmos nomes e distribuio
acompanham as artrias. Os vasos linfticos dos dentes e gengivas seguem principalmente para os linfonodos
submandibulares (Figura 7.77).

INERVAO DOS DENTES


Os nervos que suprem os dentes so ilustrados na Figura 7.79A. Os ramos nomeados dos nervos alveolares superior (NC V2)
e inferior (NC V3) do origem aos plexos dentais que suprem os dentes maxilares e mandibulares.

Palato
O palato forma o teto curvo da boca e o assoalho das cavidades nasais (Figuras 7.83). Separa a cavidade oral das cavidades
nasais e da parte nasal da faringe, a parte da faringe superior ao palato mole. A face superior (nasal) do palato coberta por

tnica mucosa respiratria, e a face inferior (oral) coberta por tnica mucosa oral, densamente povoada por glndulas. O
palato tem duas regies: o palato duro, anterior, e o palato mole, posterior.

PALATO DURO
O palato duro tem formato de abbada (cncavo); o espao ocupado principalmente pela lngua quando est em repouso.
Os dois teros anteriores do palato tm um esqueleto sseo formado pelos processos palatinos da maxila e as lminas
horizontais dos palatinos (Figura 7.84A). A fossa incisiva uma depresso na linha mediana do palato sseo posterior aos
dentes incisivos centrais, na qual se abrem os canais incisivos. Os nervos nasopalatinos partem do nariz atravs de um nmero
varivel de canais e forames incisivos que se abrem na fossa incisiva (Figura 7.87B).
Medial ao 3o dente molar (dente serotino), o forame palatino maior perfura a margem lateral do palato sseo (Figura
7.84A). Os vasos e o nervo palatinos maiores emergem desse forame e seguem anteriormente sobre o palato. Os forames
palatinos menores, situados posteriormente ao forame palatino maior, perfuram o processo piramidal do palatino. Esses
forames do passagem aos nervos e vasos palatinos menores at o palato mole e estruturas adjacentes (Figura 7.87).

PALATO MOLE
O palato mole o tero posterior mvel do palato e fica suspenso na margem posterior do palato duro (Figura 7.83 e 7.84B).
O palato mole no tem esqueleto sseo; mas sua parte aponeurtica anterior reforada pela aponeurose palatina, que se
fixa margem posterior do palato duro. A aponeurose tem a parte anterior espessa e a parte posterior fina, na qual se funde a
uma parte muscular posterior. Na parte posteroinferior o palato mole tem margem livre curva da qual pende um processo
cnico, a vula.
Durante a deglutio, primeiro o palato mole tensionado para permitir que a lngua seja pressionada contra ele, levando o
bolo alimentar para a parte posterior da boca. Em seguida, o palato mole elevado posterior e superiormente contra a parede
da faringe, impedindo, assim, a entrada de alimento na cavidade nasal.

Figura 7.83 Corte mediano da cabea e do pescoo. As vias respiratria e alimentar se cruzam na faringe. O palato mole atua
como uma vlvula, elevando-se para fechar o istmo farngeo que une a cavidade nasal e a parte nasal da faringe cavidade oral e
parte oral da faringe.

Na parte lateral, o palato mole contnuo com a parede da faringe e unido lngua e faringe pelos arcos palatoglosso
e palatofarngeo, respectivamente (Figura 7.83). H algumas papilas gustativas no epitlio que cobre a face oral do palato
mole, a parede posterior da parte oral da faringe e a epiglote.
As fauces so o espao entre a cavidade e a faringe. O limite superior o palato mole, o inferior a lngua e o limite lateral
so os pilares das fauces, os arcos palatoglosso e palatofarngeo. O istmo das fauces o espao estreito e curto que faz a
conexo entre a cavidade prpria da boca e a parte oral da faringe. O limite anterior do istmo so as pregas palatoglossas e o

limite posterior so as pregas palatofarngeas. As tonsilas palatinas, frequentemente denominadas as tonsilas, so massas
de tecido linfoide, uma de cada lado da parte oral da faringe. Cada tonsila est localizada em uma fossa (seio) tonsilar,
limitada pelos arcos palatoglosso e palatofarngeo e pela lngua.

ELEMENTOS SUPERFICIAIS DO PALATO


A tnica mucosa do palato duro est firmemente unida ao osso subjacente (Figura 7.85A); logo, injees submucosas nesse
local so extremamente dolorosas. A gengiva lingual superior, a parte da gengiva que cobre a face lingual dos dentes e o
processo alveolar, contnua com a tnica mucosa do palato; portanto, a injeo de um agente anestsico na gengiva de um
dente anestesia a tnica mucosa palatina adjacente.
Profundamente tnica mucosa h glndulas palatinas secretoras de muco (Figura 7.85B). Os stios dos ductos dessas
glndulas conferem tnica mucosa palatina uma aparncia ondulada (em casca de laranja). Na linha mediana, posterior aos
dentes incisivos maxilares, est a papila incisiva. Essa elevao da tnica mucosa situa-se diretamente anterior fossa
incisiva subjacente.
Irradiando-se lateralmente a partir da papila incisiva h vrias pregas palatinas transversas paralelas (Figura 7.85). Essas
pregas ajudam na manipulao do alimento durante a mastigao. Seguindo posteriormente na linha mediana do palato, a
partir da papila incisiva, h uma crista esbranquiada e estreita, a rafe do palato. Pode apresentar-se como uma crista na
parte anterior e um sulco na parte posterior. A rafe do palato indica o local de fuso dos processos palatinos embrionrios
(prateleiras palatinas) (Moore et al., 2012). Voc pode sentir as pregas palatinas transversas e a rafe do palato com a lngua.

MSCULOS DO PALATO MOLE


O palato mole pode ser elevado de modo a ficar em contato com a parede posterior da faringe. Isso fecha o istmo farngeo e
exige que a pessoa respire pela boca. O palato mole tambm pode ser levado para baixo de modo a ficar em contato com a
parte posterior da lngua. Isso fecha o istmo das fauces, de modo que o ar expirado passa pelo nariz (mesmo quando a boca
est aberta) e evita que substncias na cavidade oral entrem na faringe. A tenso do palato mole se d em nvel intermedirio,
de maneira que a lngua pode ser empurrada contra ele, comprimindo o alimento mastigado e impulsionando-o para a faringe,
de onde deglutido.

Figura 7.84 Palato. Os ossos e as estruturas do palato duro e palato mole. O palato tem partes ssea (A), aponeurtica e
muscular (B). Na parte B a tnica mucosa foi removida de cada lado da rafe do palato. A aponeurose palatina formada pela
fuso dos tendes achatados dos msculos tensores do vu palatino direito e esquerdo. Antes de se tornar achatado, cada tendo
usa o hmulo pterigideo como trclea ou polia, redirecionando a linha de trao em cerca de 90.

Os cinco msculos do palato mole originam-se na base do crnio e descem at o palato. Os msculos do palato mole so
ilustrados na Figura 7.86 e suas fixaes, inervao e aes so descritas no Quadro 7.14. Observe que a direo de trao do
ventre do msculo tensor do vu palatino modificada em aproximadamente 90 porque seu tendo usa o hmulo
pterigideo como uma polia ou trclea, permitindo a trao horizontal da aponeurose (Figuras 7.84B e 7.86).

VASCULATURA E INERVAO DO PALATO


O palato tem uma rica vascularizao, sendo a principal responsvel a artria palatina maior, um ramo da artria palatina
descendente, de cada lado (Figura 7.87). A artria palatina maior atravessa o forame palatino maior e segue em sentido
anteromedial. A artria palatina menor, um ramo menor da artria palatina descendente, entra no palato atravs do forame
palatino menor e se anastomosa com a artria palatina ascendente, um ramo da artria facial (Figura 7.87B). As veias do
palato so tributrias do plexo venoso pterigideo.
Os nervos sensitivos do palato so ramos do nervo maxilar (NC V2) originrios do gnglio pterigopalatino (Figura
7.87A). O nervo palatino maior supre a gengiva, a tnica mucosa e as glndulas da maior parte do palato duro. O nervo
nasopalatino supre a tnica mucosa da parte anterior do palato duro (Figura 7.87B). Os nervos palatinos menores suprem
o palato mole. Os nervos palatinos acompanham as artrias atravs dos forames palatinos maior e menor, respectivamente.
Com exceo do msculo tensor do vu palatino suprido pelo NC V3, todos os msculos do palato mole so supridos atravs
do plexo farngeo de nervos (ver Captulo 8).

Figura 7.85 Dentes maxilares e palato. A. Dentes maxilares e a tnica mucosa que cobre o palato duro em uma pessoa viva. B.
A tnica mucosa e as glndulas do palato. Os stios dos ductos das glndulas palatinas conferem tnica mucosa uma aparncia
de casca de laranja. As glndulas palatinas formam uma camada espessa no palato mole e uma camada fina no palato duro; elas
esto ausentes na regio da fossa incisiva e na parte anterior da rafe do palato. (A parte A cortesia do Dr. B. Liebgott, Professor,
Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Lngua
A lngua um rgo muscular mvel recoberto por tnica mucosa que pode assumir vrios formatos e posies. Uma parte
da lngua est situada na cavidade oral e a outra na parte oral da faringe. As principais funes da lngua so articulao
(formar palavras durante a fala) e compresso do alimento para a parte oral da faringe como parte da deglutio. A lngua
tambm est associada mastigao, ao paladar e limpeza da boca.

PARTES E FACES DA LNGUA


A lngua dividida em raiz, corpo e pice (Figura 7.88A). A raiz da lngua a parte posterior fixa que se estende entre a
mandbula, o hioide e a face posterior, quase vertical, da lngua. O corpo da lngua corresponde aproximadamente aos dois
teros anteriores, entre a raiz e o pice. O pice (ponta) da lngua a extremidade anterior do corpo, que se apoia sobre os
dentes incisivos. O corpo e o pice da lngua so muito mveis.
A lngua tem duas faces. A face mais extensa, superior e posterior, o dorso da lngua. A face inferior da lngua
geralmente descansa sobre o assoalho da boca. A margem da lngua que separa as duas faces est relacionada de cada lado
com a gengiva lingual e os dentes laterais. O dorso da lngua caracterizado por um sulco em forma de V, o sulco terminal
da lngua, cujo ngulo aponta posteriormente para o forame cego (Figura 7.88B). Essa pequena depresso, muitas vezes
ausente, o remanescente inativo da parte proximal do ducto tireoglosso embrionrio a partir do qual se desenvolveu a
glndula tireoide. O sulco terminal divide o dorso da lngua transversalmente em uma parte pr-sulcal na cavidade prpria da
boca e uma parte ps-sulcal na parte oral da faringe.

Figura 7.86 Msculos do palato mole.


Quadro 7.14 Msculos do palato mole.
Msculo

Fixao superior

Tensor do vu
palatino

Fossa escafoide da lmina


medial do processo
pterigoide, espinha do
esfenoide e cartilagem da
tuba auditiva

Levantador do
vu palatino

Palatoglosso

Fixao
inferior

Aponeurose
palatina

Inervao

Principal ao

N. pterigideo medial (um


ramo do N. mandibular, NC
V3) via gnglio tico

Tensiona o palato
mole e abre o stio
da tuba auditiva
durante a deglutio
e o bocejo
Eleva o palato mole
durante a deglutio
e o bocejo

Cartilagem da tuba auditiva


e parte petrosa do temporal

Aponeurose palatina

Eleva a parte
posterior da lngua e
leva o palato mole
sobre a lngua

Lateral da
lngua

Ramo farngeo do N. vago


(NC X) via plexo farngeo
Palatofarngeo

Palato duro e aponeurose


palatina

Parede lateral
da faringe

Tensiona o palato
mole e traciona as
paredes da faringe
em direo superior,
anterior e medial
durante a deglutio

Msculo da
vula

Espinha nasal posterior e


aponeurose palatina

Tnica mucosa
da vula

Encurta a vula e a
traciona
superiormente

Um sulco mediano divide a parte anterior da lngua em metades direita e esquerda. A tnica mucosa da parte anterior do
dorso da lngua relativamente fina e est bem fixada ao msculo subjacente. Tem textura spera por causa de numerosas
pequenas papilas linguais:
Papilas circunvaladas: grandes e com topo plano, situam-se diretamente anteriores ao sulco terminal e so organizadas

em uma fileira em formato de V. So circundadas por depresses circulares profundas, cujas paredes esto repletas de
calculos gustatrios. Os ductos das glndulas serosas da lngua abrem-se nas depresses
Papilas folhadas: pequenas pregas laterais da tnica mucosa lingual. So pouco desenvolvidas nos seres humanos
Papilas filiformes: longas e numerosas, contm terminaes nervosas aferentes sensveis ao toque. Essas projees
cnicas e descamativas so rosa-acinzentadas e esto organizadas em fileiras com formato de V, paralelas ao sulco
terminal, exceto no pice, onde tendem a se organizar transversalmente

Figura 7.87 Nervos e vasos do palato. A. Nesta disseco da parte posterior da parede lateral da cavidade nasal e do palato,
a tnica mucosa do palato, contendo uma camada de glndulas mucosas, foi separada das regies dura e mole do palato por
disseco romba. As extremidades posteriores das conchas nasais mdia e inferior so seccionadas; estas e o mucoperisteo
so afastados da parede lateral do nariz at a margem posterior da lmina medial do processo pterigideo. A lmina
perpendicular do palatino rompida para expor os nervos e artrias palatinos que descem da fossa pterigopalatina no canal
palatino. B. Nervos e vasos de um palato edntulo. A tnica mucosa foi removida de cada lado da rafe do palato, mostrando um
ramo do nervo palatino maior de cada lado e a artria na regio lateral. Existem quatro artrias palatinas, duas no palato duro
(artria palatina maior e o ramo terminal da artria septal nasal posterior/esfenopalatina) e duas no palato mole (palatina menor e
palatina ascendente).

Figura 7.88 Partes e elementos da lngua. A parte livre anterior que representa a maior parte da massa da lngua o corpo. A
poro fixa posterior a raiz. As partes anterior (dois teros) e posterior (tero) do dorso da lngua so separadas pelo sulco
terminal e forame cego. Os colchetes indicam as partes do dorso da lngua e no compreendem rtulos especficos.

Papilas fungiformes: pontos em formato de cogumelo, rosa ou vermelhos, dispersos entre as papilas filiformes, porm
mais numerosos no pice e nas margens da lngua.
As papilas circunvaladas, folhadas e a maioria das papilas fungiformes contm receptores gustativos nos calculos
gustatrios.
A tnica mucosa da parte posterior da lngua espessa e livremente mvel. No tem papilas linguais, mas os ndulos
linfoides subjacentes conferem a essa parte da lngua uma aparncia irregular, em pedra de calamento. Os ndulos linfoides
so conhecidos coletivamente como tonsila lingual. A parte farngea da lngua constitui a parede anterior da parte oral da
faringe e s pode ser examinada com um espelho ou pressionando-se a lngua para baixo com um abaixador de lngua.
A face inferior da lngua coberta por tnica mucosa fina e transparente (Figura 7.89). Essa superfcie est unida ao
assoalho da boca por uma prega mediana denominada frnulo da lngua. O frnulo permite o movimento livre da parte
anterior da lngua. De cada lado do frnulo, h uma veia lingual profunda visvel atravs da tnica mucosa fina. H uma
carncula (papila) sublingual de cada lado da base do frnulo da lngua, que inclui o stio do ducto submandibular da
glndula salivar submandibular.

MSCULOS DA LNGUA
A lngua , em essncia, massa de msculos coberta principalmente por tnica mucosa (Figura 7.90; Quadro 7.15). Como na
rbita, tradicional apresentar descries das aes dos msculos da lngua que atribuem (1) uma ao nica a um msculo
especfico ou (2) que indicam que determinado movimento consequncia da ao de um nico msculo. Esse enfoque
facilita o aprendizado, mas simplifica demais as aes da lngua. Os msculos da lngua no atuam isoladamente e alguns
msculos realizam vrias aes. Partes de um nico msculo podem ter aes independentes e diferentes, at mesmo
antagonistas. Em geral, os msculos extrnsecos modificam a posio da lngua e os msculos intrnsecos modificam seu
formato. Os quatro msculos intrnsecos e quatro msculos extrnsecos em cada metade da lngua so separados por um
septo da lngua fibroso mediano, que se funde posteriormente com a aponeurose lingual.

Figura 7.89 Assoalho e vestbulo da boca. A lngua elevada e retrada superiormente. (Cortesia do Dr. B. Liebgott, Professor,
Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

Figura 7.90 Msculos da lngua.


Quadro 7.15 Msculos da lngua.
Msculo

Formato e posio

Fixao proximal

Fixao distal

Principal(is) ao(es)

Msculos extrnsecos da lnguaa

Genioglosso

Msculo em forma de
leque; representa a
maior parte da lngua

Por um tendo curto


na parte superior da
espinha geniana da
mandbula

Todo o dorso da
lngua; as fibras
inferiores e
posteriores fixam-se
ao corpo do hioide

A atividade bilateral abaixa


a lngua, em especial a parte
central, criando um sulco
longitudinal; a parte
posterior puxa a lngua
anteriormente para
protruso;a a parte anterior
retrai o pice da lngua
protrusa; a contrao
unilateral desvia (balana)
a lngua para o outro lado

Hioglosso

Msculo fino,
quadriltero

Corpo e corno maior


do hioide

Faces inferiores da
parte lateral da lngua

Abaixa a lngua, em especial


puxando suas laterais para
baixo; ajuda a encurtar
(retrair) a lngua

Laterais da lngua
posteriormente,
interdigitando-se com
o M. hioglosso

Retrai a lngua e curva


(eleva) suas laterais,
atuando com o M.
genioglosso para formar
uma depresso central
durante a deglutio

Estiloglosso

Msculo triangular
pequeno e curto

Margem anterior do
processo estiloide
distal; ligamento
estilo-hiideo

Entra na regio

Palatoglosso

Msculo palatino
estreito em formato
de meia-lua; constitui
a coluna posterior do
istmo das fauces

Aponeurose palatina
do palato mole

posterolateral da
lngua
transversalmente,
fundindo-se aos
msculos transversos
intrnsecos

Capaz de elevar a parte


posterior da lngua ou
abaixar o palato mole; mais
comumente contrai o istmo
das fauces

Margens da lngua e
tnica mucosa

Curva a lngua
longitudinalmente para
cima, elevando o pice e as
laterais da lngua; encurta
(retrai) a lngua

Msculos intrnsecos da lnguaa

Longitudinal
superior

Camada fina situada


profundamente
tnica mucosa do
dorso da lngua

Tela fibrosa
submucosa e septo
fibroso mediano

Longitudinal
inferior

Faixa estreita prximo


da face inferior

Raiz da lngua e
corpo do hioide

pice da lngua

Curva a lngua
longitudinalmente para
baixo, abaixando o pice;
encurta (retrai) a lngua

Transverso

Situado
profundamente ao M.
longitudinal superior

Septo fibroso
mediano

Tecido fibroso nas


margens laterais da
lngua

Estreita e alonga (protrai) a


lnguac

Vertical

As fibras cruzam o
msculo transverso

Tela fibrosa
submucosa do dorso
da lngua

Face inferior das


margens da lngua

Achata e alarga a lnguac

Com exceo do msculo palatoglosso, os msculos da lngua so inervados pelo nervo hipoglosso (NC XII).
O msculo palatoglosso, na verdade um msculo palatino, suprido pelo nervo vago (NC X).
c
Atuam simultaneamente para protrair a lngua.
b

Msculos extrnsecos da lngua. Os msculos extrnsecos da lngua (genioglosso, hioglosso, estiloglosso e


palatoglosso) originam-se fora da lngua e se fixam a ela. Eles movimentam principalmente a lngua, mas tambm alteram seu
formato. A Figura 7.90 ilustra esses msculos e o Quadro 7.15 descreve seus formatos, posies, fixaes e principais aes.
Msculos intrnsecos da lngua. Os msculos longitudinais superior e inferior, transverso e vertical so limitados
lngua. Eles tm suas fixaes completamente na lngua e no esto fixados a osso. A Figura 7.90 ilustra esses msculos e o
Quadro 7.15 descreve seus formatos, posies, fixaes e principais aes. Os msculos longitudinais superior e inferior
atuam juntos para tornar a lngua curta e grossa e para retrair a lngua protrusa. Os msculos transverso e vertical atuam
simultaneamente para tornar a lngua longa e estreita, o que pode empurrar a lngua contra os dentes incisivos ou protrair a
lngua com a boca aberta (principalmente ao agir com a parte posteroinferior do msculo genioglosso).

INERVAO DA LNGUA
Todos os msculos da lngua, com exceo do palatoglosso, recebem inervao motora do NC XII, o nervo hipoglosso
(Figura 7.91). O msculo palatoglosso um msculo palatino inervado pelo plexo farngeo (ver Figura 8.46A, no Captulo 8).
Para sensibilidade geral (tato e temperatura), a tnica mucosa dos dois teros anteriores da lngua suprida pelo nervo
lingual, um ramo do NC V3 (Figuras 7.91, 7.95 e 7.96). Para sensibilidade especial (paladar), essa parte da lngua, com
exceo das papilas circunvaladas, suprida pelo nervo corda do tmpano, um ramo do NC VII. O nervo corda do tmpano
une-se ao nervo lingual na fossa infratemporal e segue anteriormente em sua bainha. A mucosa do tero posterior da lngua e
as papilas circunvaladas so supridas pelo ramo lingual do nervo glossofarngeo (NC IX) para sensibilidade geral e especial
(Figura 7.91). Brotos do nervo larngeo interno, um ramo do nervo vago (NC X), so responsveis sobretudo pela
sensibilidade geral, mas tambm por parte da sensibilidade especial, de uma pequena rea da lngua imediatamente anterior
epiglote. Esses nervos basicamente sensitivos tambm conduzem fibras secretomotoras parassimpticas para as glndulas
serosas na lngua.
Existem quatro sensaes bsicas de paladar: doce, salgado, cido e amargo. O sabor doce detectado no pice; o
salgado, nas margens laterais; e os sabores cido e amargo, na parte posterior da lngua. Todos os outros sabores descritos

por gourmets so olfatrios (odor e aroma).

Figura 7.91 Inervao das partes da lngua.

Figura 7.92 Vascularizao da lngua. A principal artria da lngua a lingual, um ramo da artria cartida externa. As artrias
dorsais da lngua so responsveis pela vascularizao da raiz da lngua e enviam um ramo para a tonsila palatina. As artrias
profundas da lngua suprem o corpo da lngua. As artrias sublinguais so responsveis pela vascularizao do assoalho da boca,
inclusive das glndulas sublinguais.

VASCULATURA DA LNGUA
As artrias da lngua so derivadas da artria lingual, que se origina da artria cartida externa (Figura 7.92). Ao penetrar
na lngua, a artria lingual segue profundamente ao msculo hioglosso. As artrias dorsais da lngua vascularizam a raiz; as
artrias profundas da lngua vascularizam o corpo da lngua. As artrias profundas da lngua comunicam-se entre si perto
do pice da lngua. O septo da lngua impede a comunicao entre as artrias dorsais da lngua (Figura 7.90C).

Figura 7.93 Drenagem venosa da lngua.

As veias da lngua so as veias dorsais da lngua, que acompanham a artria lingual; as veias profundas da lngua, que
comeam no pice da lngua, seguem em sentido posterior alm do frnulo lingual para se unirem veia sublingual (Figura
7.93). Em pessoas idosas, as veias sublinguais costumam ser varicosas (dilatadas e tortuosas). Pode haver drenagem de parte
dessas veias, ou de todas elas, para a VJI, ou isso pode ser feito indiretamente, unindo-se primeiro para formar uma veia
lingual que acompanha a parte inicial da artria lingual.

Figura 7.94 Drenagem linftica da lngua. A. Dorso da lngua. B. A linfa drena para os linfonodos submentuais,
submandibulares e cervicais profundos superiores e inferiores, inclusive os linfonodos jugulodigstrico e jgulo-omo-hiideo. H
substanciais comunicaes atravs da linha mediana da lngua.

A drenagem linftica da lngua excepcional. A maior parte da drenagem linftica converge para a drenagem venosa e a
acompanha; mas a linfa da extremidade da lngua, do frnulo e da parte central do lbio inferior segue um trajeto
independente (Figura 7.94). A linfa da lngua segue quatro trajetos:
1.
2.
3.
4.

A linfa da raiz drena bilateralmente para os linfonodos cervicais profundos superiores


A linfa da parte medial do corpo drena bilateral e diretamente para os linfonodos cervicais profundos inferiores
A linfa das partes laterais direita e esquerda do corpo drena para os linfonodos submandibulares ipsolaterais
O pice e o frnulo drenam para os linfonodos submentuais, e a poro medial tem drenagem bilateral.

Toda a linfa da lngua acaba drenando para os linfonodos cervicais profundos e chega, via troncos venosos jugulares, ao
sistema venoso nos ngulos venosos direito e esquerdo.

Glndulas salivares
As glndulas salivares so as partidas, as submandibulares e as sublinguais (Figura 7.95). O lquido viscoso transparente,

inspido e inodoro saliva secretado por essas glndulas e pelas glndulas mucosas da cavidade oral:
Mantm a tnica mucosa da boca mida
Lubrifica o alimento durante a mastigao
Inicia a digesto de amidos
Atua como colutrio intrnseco
importante na preveno das cries dentais e no paladar.
Alm das glndulas salivares principais, h pequenas glndulas salivares acessrias dispersas no palato, nos lbios, nas
bochechas, nas tonsilas e na lngua. As glndulas partidas, as maiores dos trs pares de glndulas salivares, foram discutidas
anteriormente neste captulo. As glndulas partidas esto em posio lateral e posterior aos ramos da mandbula e aos
msculos masseteres, dentro de bainhas fibrosas inflexveis. As glndulas partidas drenam anteriormente atravs de ductos
nicos que entram no vestbulo da boca diante dos segundos molares maxilares (ver Figura 7.65).

GLNDULAS SUBMANDIBULARES
As glndulas submandibulares situam-se ao longo do corpo da mandbula, parte superior e parte inferior metade posterior
da mandbula, e parte superficial e parte profunda ao msculo milo-hiideo (Figura 7.96). O ducto submandibular, com
cerca de 5 cm de comprimento, origina-se da parte da glndula situada entre os msculos milo-hiideo e hioglosso. Seguindo
da regio lateral para a regio medial, o nervo lingual faz uma volta sob o ducto que segue anteriormente, abrindo-se por
meio de um a trs stios em uma pequena papila sublingual ao lado da base do frnulo da lngua (Figura 7.96B). Os stios dos
ductos submandibulares so visveis, e pode-se ver o gotejamento da saliva (ou a pulverizao durante o bocejo). A irrigao
arterial das glndulas submandibulares provm das artrias submentuais (Figura 7.92). As veias acompanham as
artrias. Os vasos linfticos das glndulas terminam nos linfonodos cervicais profundos, sobretudo no linfonodo jguloomo-hiideo (Figura 7.94B).
As glndulas submandibulares so supridas por fibras secretomotoras parassimpticas pr-ganglionares que so conduzidas,
pelo nervo corda do tmpano, do nervo facial para o nervo lingual, e fazem sinapse com neurnios ps-ganglionares no gnglio
submandibular (Figura 7.95). As ltimas fibras acompanham artrias para chegar glndula, juntamente com fibras simpticas
ps-ganglionares vasoconstritoras do gnglio cervical superior.

GLNDULAS SUBLINGUAIS
As glndulas sublinguais so as menores e mais profundas glndulas salivares (Figura 7.96). Cada glndula amendoada
situa-se no assoalho da boca entre a mandbula e o msculo genioglosso. As glndulas de cada lado se unem para formar
massa em formato de ferradura ao redor do centro de tecido conectivo do frnulo da lngua. Muitos pequenos ductos
sublinguais abrem-se no assoalho da boca ao longo das pregas sublinguais. A irrigao arterial das glndulas sublinguais
feita pelas artrias sublinguais e submentuais, ramos das artrias lingual e facial, respectivamente (Figura 7.92). Os nervos
das glndulas acompanham os nervos da glndula submandibular. As fibras secretomotoras parassimpticas pr-ganglionares
so conduzidas pelos nervos facial, corda do tmpano e lingual e fazem sinapse no gnglio submandibular (Figura 7.95).

Figura 7.95 Inervao das glndulas salivares.

Figura 7.96 Glndulas salivares partida, submandibular e sublingual. A. Removeram-se o corpo e as partes do ramo da
mandbula. A glndula partida toca a parte profunda da glndula submandibular posteriormente. Ductos finos que se originam na
margem superior da glndula sublingual abrem-se na prega sublingual. B. Glndulas sublingual e submandibular direitas e
assoalho da boca; a lngua foi excisada. O stio do ducto da glndula submandibular visvel na extremidade anterior da prega
sublingual. O ducto submandibular adere face medial da glndula sublingual; aqui est recebendo, como ocorre algumas vezes,
um grande ducto acessrio proveniente da parte inferior da glndula sublingual.

REGIO ORAL
Fenda labial
A fenda labial uma anomalia congnita (geralmente do lbio superior) que ocorre em 1 a cada 1.000 nascimentos;
60 a 80% dos lactentes afetados so do sexo masculino. As fendas variam de um pequeno entalhe na zona de
transio do lbio e na margem vermelha at uma incisura que atravessa o lbio e se estende at o nariz (Figura
B7.32). Em casos graves, a fenda estende-se mais profundamente e contnua com uma fenda no palato. A fenda labial pode
ser uni ou bilateral (Moore et al., 2012).

Figura B7.32 Fenda labial unilateral (seta).

Cianose labial
Os lbios, como os dedos das mos, tm um fluxo sanguneo abundante e relativamente superficial. Por causa disso,
podem perder calor corporal de modo desproporcional quando expostos ao frio. Ambos tm anastomoses
arteriovenosas inervadas pelo sistema simptico, capazes de redirecionar uma parte considervel do sangue de volta
para o centro do corpo, reduzindo a perda de calor e, ao mesmo tempo, provocando a cianose dos lbios e dedos das mos.
A cianose, colorao azul-escura ou arroxeada dos lbios e mucosas, resulta da oxigenao deficiente do sangue capilar e
um sinal de muitas doenas. A colorao azulada comum dos lbios causada pela exposio ao frio no indica doena; na
verdade, resulta da diminuio do fluxo sanguneo nos leitos capilares supridos pelas artrias labiais superior e inferior e do
aumento da extrao de oxignio. O aquecimento simples restaura a colorao normal dos lbios.

Hipertrofia do frnulo labial


A hipertrofia do frnulo do lbio superior em crianas pode ocasionar o surgimento de um espao entre os dentes
incisivos centrais. A resseco do frnulo e do tecido conjuntivo subjacente (frenulectomia) entre os incisivos permite
a aproximao dos dentes, o que pode exigir o uso de um aparelho ortodntico. A hipertrofia do frnulo do lbio
inferior em adultos pode tracionar a gengiva labial e contribuir para a retrao gengival, o que resulta em exposio anormal
das razes dos dentes.

Gengivite
A higiene oral imprpria leva ao surgimento de depsitos de alimentos e bactrias nas fendas dentais e gengivais, o
que pode causar inflamao das gengivas (gengivite). A consequncia edema e vermelhido das gengivas. Se no
for tratada, a doena dissemina-se para outras estruturas de sustentao, inclusive o osso alveolar, causando
periodontite (inflamao e destruio do osso e do periodonto). Os abscessos dentoalveolares (acmulos de pus resultantes
da morte de tecidos inflamados) podem drenar para a cavidade oral e os lbios.

Cries dentais, pulpite e abscessos dentais


cido e/ou enzimas produzidos por bactrias da boca podem corroer os tecidos rgidos do dente. Isso causa a
formao de cries dentais (Figura B7.33A). Cries dentais no tratadas acabam invadindo e inflamando os tecidos na
cavidade pulpar (Figura B7.33B). A invaso da polpa por uma crie profunda causa infeco e irritao dos tecidos
(pulpite). Como a cavidade pulpar um espao rgido, o edema dos tecidos causa dor intensa (dor de dente). Se no houver
tratamento, a presso exercida pelo tecido edemaciado pode causar a morte dos pequenos vasos no canal da raiz, e o
material infectado pode atravessar o canal e o forame do pice do dente, chegando aos tecidos periodontais (Figura B7.33C).
H um processo infeccioso que se dissemina atravs do canal da raiz para o osso alveolar, produzindo um abscesso (doena
periapical). Se no for realizado tratamento, pode haver perda do dente com permanncia do abscesso (Figura B7.33D). O
tratamento consiste na remoo do tecido deteriorado e na restaurao da anatomia do dente com um material dentrio
prottico (comumente chamado de obturao) (Figura B7.33E).
O pus do abscesso de um dente molar maxilar pode estender-se at a cavidade nasal ou o seio maxilar. As razes dos
dentes molares maxilares tm relao ntima com o assoalho desse seio. Assim, a infeco da cavidade pulpar tambm pode
causar sinusite, ou a sinusite pode estimular nervos que entram nos dentes e simular uma dor de dente. As razes dos dentes
mandibulares esto muito prximas do canal da mandbula (Figura B7.33E) e o abscesso pode comprimir o nervo e causar
dor referida em dentes anteriores (percebida como oriunda desses dentes).

Dentes supranumerrios (hiperdontia)


Os dentes supranumerrios so dentes alm do nmero normal. Podem ser nicos, mltiplos, uni ou bilaterais,
irrompidos ou no, e estar situados em um ou nos dois arcos alveolares maxilar e mandibular (Figura B7.34). Podem
ocorrer tanto na dentio decdua quanto na dentio permanente, porm so mais comuns nesta ltima. A presena
de um s dente supranumerrio (acessrio) costuma ser observada na parte anterior da maxila. O dente supranumerrio
mais comum o mesiodente, que um dente malformado, semelhante a um pino, encontrado entre os dentes incisivos
centrais maxilares (Figura B7.34A). O dente supranumerrio um dente que ultrapassa o nmero normal, mas tem tamanho,
formato ou posio semelhantes aos dos dentes normais. O dente acessrio no se assemelha ao dente normal em formato
ou disposio (Figura B7.34B).

Figura B7.33 Crie dental e doena periapical.

Figura B7.34 Dentes supranumerrios. C = canino; CI = incisivo central; L = incisivo lateral; M = mesiodente; M1 = 1o molar; M2 =
2o molar; PM = pr-molar; seta = dente supranumerario.

O achado de vrios dentes supranumerrios raro em indivduos sem outras doenas ou sndromes associadas, como
fenda labial ou palatina, ou displasia (malformao) craniana. Os dentes supranumerrios podem causar problemas para a
erupo e o alinhamento da dentio normal e, em geral, so extrados cirurgicamente.

Extrao de dentes
Algumas vezes no possvel restaurar um dente em face de sua extrema destruio. A nica opo a extrao. O
dente pode perder a vascularizao em razo de traumatismo. O golpe no dente rompe os vasos sanguneos que
entram e saem pelo forame do pice. Nem sempre possvel salvar o dente. Os dentes supranumerrios tambm so
extrados.
O nervo lingual est muito prximo face medial dos 3os molares; portanto, deve-se ter cuidado para evitar a leso desse
nervo durante a extrao. A leso desse nervo resulta em alterao da sensibilidade ipsilateral na lngua.
comum o achado de terceiro molar no irrompido. Esses dentes so os ltimos a irromper, geralmente no fim da
adolescncia ou pouco depois dos 20 anos. Muitas vezes no h espao suficiente para a erupo desses molares, e eles ficam
alojados (impactados) sob ou contra os 2os molares (Figura B7.35, detalhes). Quando causam dor, os 3os molares impactados
geralmente so removidos. Nesse procedimento, o dentista tem cuidado para no lesar os nervos alveolares (Figuras 7.79A e
B7.33E).

Figura B7.35 Mandbula normal de adulto com dentio completa.Detalhes = 3os molares impactados.

Implantes dentais
Depois da extrao de um dente ou da fratura de um dente no colo, pode-se colocar uma coroa prottica sobre um
munho (pino metlico) inserido em um implante metlico cirrgico no osso alveolar (Figura B7.36). Antes do
implante, pode ser necessrio um procedimento para aumentar o osso alveolar com osso da fbula ou de cadver.
Pode ser necessrio um perodo de espera de alguns meses para permitir o crescimento sseo ao redor do implante antes de
montar o munho e a coroa.

Bloqueio do nervo nasopalatino


Os nervos nasopalatinos podem ser anestesiados por injeo de anestsico na fossa incisiva no palato duro. A agulha
introduzida imediatamente posterior papila incisiva. Ambos os nervos so anestesiados pela mesma injeo, onde
emergem atravs da fossa incisiva (Figura 7.87B). Os tecidos afetados so a mucosa palatina, a gengiva lingual e o
osso alveolar dos seis dentes maxilares anteriores, alm do palato duro.

Bloqueio do nervo palatino maior


O nervo palatino maior pode ser anestesiado por injeo de anestsico no forame palatino maior. O nervo emerge
entre o 2o e 3o dentes molares. Esse bloqueio nervoso anestesia toda a mucosa palatina e a gengiva lingual posterior
aos dentes caninos maxilares e ao osso subjacente do palato. Devem ser evitados os ramos das artrias palatinas
maiores. O anestsico deve ser injetado lentamente para evitar arrancar a tnica mucosa do palato duro.

Figura B7.36 Implantes dentais.

Fenda palatina
A fenda palatina, com ou sem fenda labial, acomete cerca de 1 em cada 2.500 recm-nascidos e mais comum no
sexo feminino (Moore et al., 2012). A fenda pode acometer apenas a vula, conferindo-lhe uma aparncia em rabo
de peixe, ou pode estender-se ao longo dos palatos mole e duro (Figura B7.37). Em casos graves associados fenda
labial, a fenda palatina estende-se atravs dos processos alveolares das maxilas e dos lbios nos dois lados. A origem
embriolgica da fenda palatina a ausncia de encontro e fuso das massas mesenquimais nos processos palatinos laterais
entre si, com o septo nasal e/ou com a margem posterior do processo palatino mediano.

Figura B7.37 Fenda palatina bilateral.

Reflexo farngeo (do vmito)


possvel tocar a parte anterior da lngua sem sentir desconforto; entretanto, ao tocar a parte posterior, o indivduo
tem nsia de vmito. O NC IX e o NC X so responsveis pela contrao muscular de cada lado da faringe. Os ramos
glossofarngeos so o ramo aferente do reflexo do vmito.

Paralisia do msculo genioglosso


Na paralisia do msculo genioglosso, a lngua tende a cair posteriormente, com obstruo da via respiratria e risco
de sufocao. Durante a anestesia geral h relaxamento total dos msculos genioglossos; portanto, a pessoa
anestesiada intubada para evitar a queda da lngua.

Leso do nervo hipoglosso


O traumatismo, como a fratura da mandbula, pode lesar o nervo hipoglosso (NC XII), resultando em paralisia e, por
fim, atrofia unilateral da lngua. A lngua desvia-se para o lado paralisado durante a protruso em razo da ao do
msculo genioglosso ntegro no outro lado.

Absoro sublingual de frmacos


Para a rpida absoro de um frmaco como, por exemplo, o uso de nitroglicerina como vasodilatador na angina
pectoris, administra-se sob a lngua o comprimido ou spray, que se dissolve e chega s veias profundas da lngua em
menos de 1 minuto (Figuras 7.89 e B7.38).

Figura B7.38

Carcinoma da lngua
O carcinoma da parte posterior da lngua metastatiza para os linfonodos cervicais profundos superiores nos dois
lados, enquanto o tumor na parte anterior geralmente s metastatiza para os linfonodos cervicais profundos
inferiores na fase avanada da doena. Como esses linfonodos esto muito prximos da VJI, as metstases da lngua
podem ser distribudas para as regies submentual e submandibular e ao longo da VJI no pescoo (Figura 7.94).

Frenectomia
O frnulo lingual muito grande (lngua presa) interfere com os movimentos da lngua e pode afetar a fala. Em casos
incomuns, pode ser necessrio realizar uma frenectomia (seco do frnulo) em lactentes para liberar a lngua para
movimentos normais e fala.

Exciso de glndula submandibular e retirada de clculo


No rara a exciso de uma glndula submandibular por causa de um clculo no seu ducto ou de um tumor na
glndula. A inciso cutnea feita no mnimo 2,5 cm inferiormente ao ngulo da mandbula para evitar leso do
ramo marginal da mandbula do nervo facial (ver Figura 7.65). Tambm preciso ter cuidado para no lesar o nervo
lingual durante a inciso do ducto. O ducto submandibular segue diretamente sobre o nervo inferior at o colo do 3o dente
molar (Figura 7.96).

Sialografia dos ductos submandibulares


As glndulas salivares submandibulares podem ser examinadas radiologicamente aps a injeo de um meio de
contraste nos seus ductos (Figura B7.39). Esse tipo especial de radiografia (sialografia) mostra os ductos salivares e
algumas unidades secretoras. Em razo do pequeno tamanho dos ductos das glndulas sublinguais e de sua
multiplicidade, geralmente no possvel injetar meio de contraste nos ductos.

Figura B7.39 Sialografia do ducto e glndula submandibulares.

Pontos-chave
REGIO ORAL
Cavidade oral: A cavidade oral (boca) a principal abertura do sistema digestrio e uma abertura secundria do sistema
respiratrio, importante sobretudo para a fala no ltimo caso. A cavidade oral estende-se da f issura oral at o istmo da
parte oral da faringe. A cavidade oral dividida pela maxila e mandbula e por seus arcos dentais em um vestbulo da boca
superficial (entre os lbios e bochechas e a gengiva e dentes) e uma cavidade prpria da boca mais profunda (internamente
maxila e mandbula e aos arcos dentais). A cavidade oral (e, especificamente, o vestbulo da boca) limitada pelos lbios e
bochechas, que so pregas musculofibrosas dinmicas flexveis contendo msculos, rede neurovascular e glndulas mucosas,
cobertas na superfcie por pele e profundamente por tnica mucosa oral. As bochechas tambm tm corpos adiposos.
Dentes: As partes alveolares fortes da maxila e da mandbula contm, em sequncia, dois conjuntos de dentes (20
dentes decduos e 32 permanentes). As coroas dos dentes projetam-se da gengiva e as razes esto fixadas nos alvolos
dentais pelo periodonto. A maxila, seus dentes, as gengivas e o vestbulo adjacente so supridos por ramos do nervo
maxilar (NC V2), artrias alveolares e veias acompanhantes. As mesmas estruturas da mandbula so supridas pelo nervo
mandibular (NC V3) e por vasos alveolares inferiores.
Palato: O teto da cavidade prpria da boca formado pelos palatos duro (dois teros anteriores) e mole (tero
posterior), sendo o ltimo um retalho controlado que permite ou limita a comunicao com a cavidade nasal. A tnica
mucosa do palato duro contm glndulas palatinas abundantes. Ramos das artrias maxilar (artrias palatinas maior e
menor) e facial (artria palatina ascendente) suprem o palato; o sangue venoso drena para o plexo pterigideo. O palato
recebe inervao sensitiva do nervo maxilar (NC V2); os msculos do palato mole recebem inervao motora do plexo
farngeo (NC X) mais um ramo do nervo mandibular (NC V3) para o msculo tensor do vu palatino.

Lngua: A lngua massa de msculo estriado, inervada pelo NC XII e coberta por tnica mucosa especializada
texturizada com papilas linguais. Ocupa a maior parte da cavidade oral quando a boca est fechada. Seus msculos
extrnsecos controlam basicamente sua posio, enquanto os msculos intrnsecos controlam principalmente seu formato,
para manipulao do alimento durante a mastigao, deglutio e fala. muito sensvel, e quatro nervos cranianos enviam
fibras sensitivas para ela. O sulco terminal a divide em dois teros anteriores, que recebem sensibilidade geral do nervo
lingual (NC V3) e fibras gustativas do NC VII, e um tero posterior que recebe toda a inervao sensitiva do NC IX.
Adjacente epiglote, o NC X responsvel pela inervao sensitiva geral e especial.
Glndulas salivares: As glndulas salivares secretam saliva para iniciar a digesto, facilitando a mastigao e a
deglutio. A glndula partida, a maior, recebe inervao parassimptica do NC IX atravs do gnglio tico. As glndulas
submandibulares e sublinguais recebem inervao parassimptica do NC VII atravs do nervo corda do tmpano, nervo
lingual e regio submandibular. Os ductos abrem-se na cavidade oral sob a lngua.

FOSSA PTERIGOPALATINA
A fossa pterigopalatina um pequeno espao piramidal inferior ao pice da rbita e medial fossa infratemporal (Figura
7.97). Situa-se entre o processo pterigoide do esfenoide posteriormente e a face posterior arredondada da maxila
anteriormente. A frgil lmina perpendicular do palatino forma sua parede medial. O teto incompleto da fossa pterigopalatina
formado pela continuao medial da face infratemporal da asa maior do esfenoide. O assoalho da fossa pterigopalatina
formado pelo processo piramidal do palatino. A extremidade maior superior abre-se na parte anterossuperior para a fissura
orbital inferior; sua extremidade inferior estreita-se, continuando como os canais palatinos maior e menor. A fossa
pterigopalatina comunica-se atravs de muitas passagens, distribuindo e recebendo nervos e vasos que entram e saem dos
principais compartimentos do viscerocrnio (Figura 7.98A).
O contedo da fossa pterigopalatina (Figura 7.98B e C) :
Parte terminal (pterigopalatina ou terceira) da artria maxilar, as partes iniciais de seus ramos e veias acompanhantes
(tributrias do plexo venoso pterigideo)
Nervo maxilar (NC V2), ao qual est associado o gnglio pterigopalatino. Ramos originados do gnglio na fossa so
considerados ramos do nervo maxilar
Bainhas neurovasculares dos vasos e nervos e uma matriz adiposa ocupam todo o espao remanescente.

Parte pterigopalatina da artria maxilar


A artria maxilar, um ramo terminal da artria cartida externa, segue anteriormente atravs da fossa infratemporal, como j
foi descrito na anteriormente. A parte pterigopalatina da artria maxilar, sua terceira parte (i. e., a parte localizada
anteriormente ao msculo pterigideo lateral), segue medialmente atravs da fissura pterigomaxilar e entra na fossa
pterigopalatina (Figuras 7.98B e 7.99A). A artria situa-se anteriormente ao gnglio pterigopalatino e d origem a ramos que
acompanham todos os nervos que entram e saem da fossa, compartilhando os mesmos nomes com muitos (Quadro 7.12).

Figura 7.97 Fossas temporal, infratemporal e pterigopalatina. A fossa pterigopalatina observada medialmente fossa
infratemporal atravs da fissura pterigomaxilar entre o processo pterigoide e a maxila. O forame esfenopalatino uma abertura na
cavidade nasal no topo do palatino.

Figura 7.98 Fossa pterigopalatina comunicaes e contedo. A. Comunicaes da fossa pterigopalatina e as vias de
entrada e sada das estruturas nas fossas. B. Distribuio de ramos da parte pterigopalatina da artria maxilar. C. Ramos do nervo
maxilar e gnglio pterigopalatino entram e saem da fossa.

Figura 7.99 Acesso pela rbita ao contedo da fossa pterigopalatina. A. A parte pterigopalatina (terceira) da artria maxilar
situa-se anteriormente ao msculo pterigideo lateral (Quadro 7.12). Os ramos da terceira parte originam-se imediatamente antes
e dentro da fossa pterigopalatina. B. O nervo maxilar (NC V2) atravessa a parede posterior da fossa pterigopalatina atravs do
forame redondo, enviando dois nervos (razes) para o gnglio pterigopalatino na fossa. Os ramos que se originam do gnglio so
considerados ramos do NC V2.

Nervo maxilar
O nervo maxilar segue em sentido anterior atravs do forame redondo, que entra na parede posterior da fossa (Figuras
7.98C, 7.99B e 7.100C). Na fossa pterigopalatina, o nervo maxilar d origem ao nervo zigomtico, que se divide em nervos
zigomaticofacial e zigomaticotemporal (Figuras 7.99B e 7.100A). Esses nervos emergem do zigomtico atravs dos forames
cranianos de mesmo nome e so responsveis pela sensibilidade geral na regio lateral da bochecha e tmpora. O nervo
zigomaticotemporal tambm d origem a um ramo comunicante, que conduz fibras secretomotoras parassimpticas psganglionares at a glndula lacrimal atravs do nervo lacrimal, at aqui puramente sensitivo, que ramo do NC V1 (Figura
7.100A e B).
Enquanto est na fossa pterigopalatina, o nervo maxilar tambm d origem aos dois ramos para o gnglio pterigopalatino
(razes sensitivas do gnglio pterigopalatino) que suspendem o gnglio pterigopalatino parassimptico na parte superior da
fossa pterigopalatina (Figuras 7.98C e 7.100A). Os nervos pterigopalatinos conduzem fibras sensitivas gerais do nervo maxilar,
que atravessam o gnglio pterigopalatino sem fazer sinapse e suprem o nariz, o palato e a faringe (Figura 7.100C). O nervo
maxilar deixa a fossa pterigopalatina atravs da fissura orbital inferior, depois disso passa a ser conhecido como nervo
infraorbital (Figuras 7.98C e 7.99B).

Figura 7.100 Gnglio pterigopalatino. A. Nervos que conduzem fibras nervosas que entram e saem do gnglio. B e C. O nervo
do canal pterigideo conduz fibras parassimpticas pr-ganglionares do nervo facial (via seu ramo, o nervo petroso maior) at o
gnglio, onde fazem sinapse com fibras ps-ganglionares. O nervo do canal pterigideo tambm leva fibras simpticas psganglionares do plexo cartico interno at o gnglio (via nervo petroso profundo). Fibras sensitivas chegam ao gnglio via ramos
pterigopalatinos do nervo maxilar (NC V2). As fibras parassimpticas ps-ganglionares secretomotoras e as fibras simpticas ps-

ganglionares vasoconstritoras so distribudas para as glndulas lacrimais, nasais, palatinas e farngeas. Do mesmo modo, as
fibras sensitivas so distribudas para a tnica mucosa da cavidade nasal, palato e parte superior da faringe.

As fibras parassimpticas para o gnglio pterigopalatino provm do nervo facial atravs de seu primeiro ramo, o
nervo petroso maior (Figuras 7.98C e 7.100A e B). Esse nervo une-se ao nervo petroso profundo enquanto atravessa o
forame lacerado para formar o nervo do canal pterigideo, que segue anteriormente atravs desse canal at a fossa
pterigopalatina. As fibras parassimpticas do nervo petroso maior fazem sinapse no gnglio pterigopalatino.
O nervo petroso profundo um nervo simptico que se origina do plexo periarterial cartico interno quando a artria
sai do canal cartico (Figuras 7.98C e 7.100A e C). Conduz fibras ps-ganglionares dos corpos das clulas nervosas no
gnglio simptico cervical superior at o gnglio pterigopalatino por meio da unio do nervo do canal pterigideo. As fibras
no fazem sinapse no gnglio, mas seguem diretamente atravs dele at os ramos (do NC V2) originados dele (Figura 7.100C).
As fibras simpticas ps-ganglionares seguem at as glndulas palatinas e as glndulas mucosas da cavidade nasal e parte
superior da faringe.

FOSSA PTERIGOPALATINA
Acesso transantral fossa pterigopalatina
O acesso cirrgico fossa pterigopalatina profunda obtido atravs do seio maxilar. Aps elevar o lbio superior,
atravessam-se a gengiva maxilar e a parede anterior do seio para entrar no seio. A parede posterior , ento, retirada
aos poucos, conforme a necessidade para abrir a parede anterior da fossa pterigopalatina. No caso de epistaxe
(sangramento nasal) crnica, a terceira parte da artria maxilar pode ser ligada na fossa para controlar a hemorragia.

Pontos-chave
FOSSA PTERIGOPALATINA
A fossa pterigopalatina um importante centro de distribuio para ramos do nervo maxilar e a parte pterigopalatina
(terceira) da artria maxilar. Est localizada entre a fossa infratemporal, a cavidade nasal, a rbita, a fossa mdia do crnio,
a abbada farngea, o seio maxilar e a cavidade oral (palato), e tem comunicaes com essas estruturas. O contedo da
fossa pterigopalatina o nervo maxilar (NC V2), o gnglio pterigopalatino parassimptico, a terceira parte da artria maxilar e
veias acompanhantes, e matriz adiposa adjacente.

NARIZ
O nariz a parte do sistema respiratrio situada acima do palato duro, contendo o rgo perifrico do olfato. Inclui a parte
externa do nariz e a cavidade nasal, que dividida em cavidades direita e esquerda pelo septo nasal (Figura 7.101A). As
funes do nariz so olfato, respirao, filtrao de poeira, umidificao do ar inspirado, alm de recepo e eliminao de
secrees dos seios paranasais e ductos lacrimonasais.

Parte externa do nariz


A parte externa do nariz a parte visvel que se projeta da face; seu esqueleto principalmente cartilagneo (Figura 7.101B).
O tamanho e o formato dos narizes variam muito, principalmente por causa das diferenas nessas cartilagens. O dorso do
nariz estende-se da raiz at o pice (ponta) do nariz. A face inferior do nariz perfurada por duas aberturas piriformes (L.
em forma de pera), as narinas (aberturas nasais anteriores), que so limitadas lateralmente pelas asas do nariz. A parte ssea
superior do nariz, inclusive sua raiz, coberta por pele fina.
A pele sobre a parte cartilagnea do nariz coberta por pele mais espessa, que contm muitas glndulas sebceas. A pele
estende-se at o vestbulo do nariz (Figura 7.103A), onde tem um nmero varivel de pelos rgidos (vibrissas). Como
geralmente esto midos, esses pelos filtram partculas de poeira do ar que entra na cavidade nasal. A juno da pele e da
tnica mucosa est alm da rea que tem pelos.

ESQUELETO DO NARIZ
O esqueleto de sustentao do nariz formado por osso e cartilagem hialina. A parte ssea do nariz (Figuras 7.101B e
7.102) consiste em ossos nasais, processos frontais das maxilas, parte nasal do frontal e sua espinha nasal, e partes sseas
do septo nasal. A parte cartilagnea do nariz formada por cinco cartilagens principais: duas cartilagens laterais, duas
cartilagens alares e uma cartilagem do septo. As cartilagens alares, em forma de U, so livres e mveis; dilatam ou estreitam
as narinas quando h contrao dos msculos que atuam sobre o nariz.

SEPTO NASAL
O septo nasal divide a cmara do nariz em duas cavidades nasais. O septo tem uma parte ssea e uma parte cartilagnea
mvel flexvel. Os principais componentes do septo nasal so a lmina perpendicular do etmoide, o vmer e a cartilagem do
septo. A fina lmina perpendicular do etmoide, que forma a parte superior do septo nasal, desce a partir da lmina
cribriforme e continua superiormente a essa lmina como a crista etmoidal. O vmer, um osso fino e plano, forma a parte
posteroinferior do septo nasal, com alguma contribuio das cristas nasais da maxila e do palatino. A cartilagem do septo
tem uma articulao do tipo macho e fmea com as margens do septo sseo.

Figura 7.101 Nariz. A. Anatomia de superfcie do nariz. O nariz est fixado fronte por sua raiz. A margem arredondada entre o
pice e a raiz o dorso. B. As cartilagens do nariz so retradas inferiormente para expor as cartilagens sesamoides. As
cartilagens nasais laterais so fixadas por suturas aos ossos nasais e so contnuas com a cartilagem septal.

Cavidades nasais
O termo cavidade nasal refere-se a toda a cavidade ou metade direita ou esquerda, dependendo do contexto. A entrada da

cavidade nasal anterior, atravs das narinas. Abre-se posteriormente na parte nasal da faringe atravs dos canos (Figura
7.9). revestida por tnica mucosa, com exceo do vestbulo nasal, que revestido por pele (Figura 7.103A).

Figura 7.102 Paredes lateral e medial (septal) do lado direito da cavidade nasal. As paredes so separadas e mostradas
como pginas adjacentes de um livro. A vista medial mostra a parede lateral direita da cavidade nasal, e a vista lateral mostra o
septo nasal. O septo nasal tem uma parte rgida (ssea) profunda (posterior), onde protegido, e uma parte mole ou mvel
superficial (anterior), em especial na parte externa do nariz, mais vulnervel.

Figura 7.103 Parede lateral da cavidade nasal da metade direita da cabea. A. As conchas nasais inferior e mdia, que se
curvam em sentido medial e inferior a partir da parede lateral, dividem a parede em trs partes quase iguais e cobrem os meatos
nasais inferior e mdio, respectivamente. A concha nasal superior pequena e anterior ao seio esfenoidal e a concha nasal mdia
tem margem inferior angulada e termina abaixo do seio esfenoidal. A concha nasal inferior tem margem inferior ligeiramente curva
e termina abaixo da concha nasal mdia, cerca de 1 cm anterior ao stio da tuba auditiva (a largura aproximada da lmina medial
do processo pterigoide). B. Esta disseco da parede lateral da cavidade nasal mostra as comunicaes atravs da parede
lateral da cavidade nasal. As partes das conchas nasais superior, mdia e inferior so seccionadas. O seio esfenoidal ocupa o
corpo do esfenoide; seu stio, superior regio mdia da parede anterior, abre-se no recesso esfenoetmoidal. Os stios das
clulas etmoidais posteriores, mdias e anteriores abrem-se no meato superior, meato mdio e hiato semilunar, respectivamente.

A tnica mucosa do nariz est firmemente unida ao peristeo e pericndrio dos ossos e cartilagens que sustentam o
nariz. A tnica mucosa contnua com o revestimento de todas as cmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam: a
parte nasal da faringe na parte posterior, os seios paranasais nas partes superior e lateral, e o saco lacrimal e a tnica
conjuntiva na parte superior. Os dois teros inferiores da tnica mucosa do nariz correspondem rea respiratria e o tero
superior a rea olfatria (Figura 7.106B). O ar que passa sobre a rea respiratria aquecido e umedecido antes de
atravessar o restante das vias respiratrias superiores at os pulmes. A rea olfatria contm o rgo perifrico do olfato; a

aspirao leva ar at essa rea.

LIMITES DAS CAVIDADES NASAIS


As cavidades nasais tm teto, assoalho e paredes medial e lateral.
O teto das cavidades nasais curvo e estreito, com exceo da extremidade posterior, onde o corpo do esfenoide, que
oco, forma o teto. dividido em trs partes (frontonasal, etmoidal e esfenoidal), nomeadas de acordo com os ossos que
formam cada parte (Figura 7.102)
O assoalho das cavidades nasais mais largo do que o teto e formado pelos processos palatinos da maxila e pelas
lminas horizontais do palatino
A parede medial das cavidades nasais formada pelo septo nasal
As paredes laterais das cavidades nasais so irregulares em razo de trs lminas sseas, as conchas nasais, que se
projetam inferiormente, como persianas (Figuras 7.102A, 7.103 e 7.108).

CARACTERSTICAS DAS CAVIDADES NASAIS


As conchas nasais (superior, mdia e inferior) curvam-se em sentido inferomedial, pendendo da parede lateral como
persianas ou cortinas curtas. As conchas ou turbinados de muitos mamferos (sobretudo de mamferos corredores e daqueles
que vivem em ambientes hostis) so estruturas muito convolutas, semelhantes a rolos, que oferecem uma grande rea de
superfcie para troca de calor. Tanto seres humanos com conchas nasais simples, semelhantes a lminas, quanto animais com
conchas complexas, tm um recesso ou meato nasal (passagem na cavidade nasal) sob cada formao ssea. Assim, a
cavidade nasal dividida em cinco passagens: um recesso esfenoetmoidal posterossuperior, trs meatos nasais laterais
(superior, mdio e inferior) e um meato nasal comum medial, no qual se abrem as quatro passagens laterais. A concha nasal
inferior a mais longa e mais larga das conchas, sendo formada por um osso independente (de mesmo nome, concha nasal
inferior) coberto por uma tnica mucosa que contm grandes espaos vasculares que aumentam e controlam o calibre da
cavidade nasal. As conchas nasais mdia e superior so processos mediais do etmoide. A infeco ou irritao da tnica
mucosa pode ocasionar o rpido surgimento de edema, com obstruo de uma ou mais vias nasais daquele lado.
O recesso esfenoetmoidal, situado superoposteriormente concha nasal superior, recebe a abertura do seio esfenoidal,
uma cavidade cheia de ar no corpo do esfenoide. O meato nasal superior uma passagem estreita entre as conchas nasais
superior e mdia, no qual se abrem os seios etmoidais posteriores por meio de um ou mais orifcios (Figura 7.103A). O meato
nasal mdio mais longo e mais profundo do que o superior. A parte anterossuperior dessa passagem leva a uma abertura
afunilada, o infundbulo etmoidal, atravs do qual se comunica com o seio frontal (Figura 7.104). A passagem que segue
inferiormente de cada seio frontal at o infundbulo o ducto frontonasal (Figura 7.103B). O hiato semilunar um sulco
semicircular no qual se abre o seio frontal. A bolha etmoidal, uma elevao arredondada superior ao hiato, visvel quando a
concha mdia removida. A bolha formada por clulas etmoidais mdias que formam os seios etmoidais.
O meato nasal inferior uma passagem horizontal situada em posio inferolateral concha nasal inferior. O ducto
lacrimonasal, que drena lgrimas do saco lacrimal, abre-se na parte anterior desse meato (ver Figura 7.46A). O meato nasal
comum a parte medial da cavidade nasal entre as conchas e o septo nasal, no qual se abrem os recessos laterais e o meato.

Vasculatura e inervao do nariz


A irrigao arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal (Figura 7.105) tem cinco procedncias:
1.
2.
3.
4.
5.

Artria etmoidal anterior (da artria oftlmica)


Artria etmoidal posterior (da artria oftlmica)
Artria esfenopalatina (da artria maxilar)
Artria palatina maior (da artria maxilar)
Ramo septal da artria labial superior (da artria facial).

As trs primeiras artrias dividem-se em ramos lateral e medial (septal). A artria palatina maior chega ao septo via canal
incisivo atravs da regio anterior do palato duro. A parte anterior do septo nasal a sede de um plexo arterial anastomtico
do qual participam todas as cinco artrias que vascularizam o septo (rea de Kiesselbach). O nariz tambm recebe sangue da
primeira e quinta artrias citadas anteriormente, alm de ramos nasais da artria infraorbital e ramos nasais laterais da artria
facial.
Um rico plexo venoso submucoso situado profundamente tnica mucosa do nariz proporciona drenagem venosa do

nariz por meio das veias esfenopalatina, facial e oftlmica. O plexo venoso uma parte importante do sistema
termorregulador do corpo, trocando calor e aquecendo o ar antes de entrar nos pulmes. O sangue venoso do nariz drena
principalmente para a veia facial atravs das veias angular e nasal lateral (ver Figura 7.25). Entretanto, lembre-se de que ele
est localizado no tringulo perigoso da face em razo das comunicaes com o seio cavernoso (venoso da dura-mter)
(ver, no boxe azul, Tromboflebite da veia facial, anteriormente).
Em relao inervao do nariz, a tnica mucosa do nariz pode ser dividida em partes posteroinferior e anterossuperior
por uma linha oblqua que atravessa aproximadamente a espinha nasal anterior e o recesso esfenoetmoidal (Figura 7.106). A
inervao da regio posteroinferior da tnica mucosa do nariz feita principalmente pelo nervo maxilar, atravs do nervo
nasopalatino para o septo nasal, e os ramos nasal lateral superior posterior e nasal lateral inferior do nervo palatino maior at
a parede lateral. A inervao da poro anterossuperior provm do nervo oftlmico (NC V1) atravs dos nervos etmoidais
anterior e posterior, ramos do nervo nasociliar. A maior parte do nariz (dorso e pice) tambm suprida pelo NC V1 (via
nervo infratroclear e ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior), mas as asas so supridas pelos ramos nasais do nervo
infraorbital (NC V2). Os nervos olfatrios, associados ao olfato, originam-se de clulas no epitlio olfatrio na parte
superior das paredes lateral e septal da cavidade nasal. Os processos centrais dessas clulas (que formam o nervo olfatrio)
atravessam a lmina cribriforme e terminam no bulbo olfatrio, a expanso rostral do trato olfatrio (Figura 7.102A).

Figura 7.104 Corte coronal da metade direita da cabea. A. O desenho de orientao ilustra o plano do corte. Observe a
relao da rbita, cavidade nasal e seios paranasais. O contedo da rbita, a includos os quatro msculos retos e a fscia que os
une, forma um crculo (um cone quando visto em trs dimenses) ao redor da parte posterior (fundo) do bulbo do olho. B.
Radiografia do crnio mostrando a cavidade nasal e os seios paranasais. As letras referem-se s estruturas identificadas na parte
A.

Seios paranasais
Os seios paranasais so extenses, cheias de ar, da parte respiratria da cavidade nasal para os seguintes ossos do crnio:
frontal, etmoide, esfenoide e maxila. So nomeados de acordo com os ossos nos quais esto localizados. Os seios continuam a
invadir o osso adjacente, e extenses acentuadas so comuns nos crnios de idosos.

SEIOS FRONTAIS
Os seios frontais direito e esquerdo esto entre as lminas externa e interna do frontal, posteriormente aos arcos
superciliares e raiz do nariz (Figuras 7.103, 7.104 e 7.107). Em geral, os seios frontais so detectveis em crianas at os 7
anos. Cada seio drena atravs de um ducto frontonasal para o infundbulo etmoidal, que se abre no hiato semilunar do
meato nasal mdio. Os seios frontais so inervados por ramos dos nervos supraorbitais (NC V1).

Figura 7.105 Irrigao arterial da cavidade nasal. Vista em livro aberto das paredes lateral e medial do lado direito da
cavidade nasal. A pgina esquerda mostra a parede lateral da cavidade nasal. A artria esfenopalatina (um ramo da artria
maxilar) e a artria etmoidal anterior (um ramo da artria oftlmica) so as artrias mais importantes da cavidade nasal. A pgina
direita mostra o septo nasal. H anastomose de quatro a cinco artrias nomeadas que irrigam o septo na parte anteroinferior do
septo nasal (rea de Kiesselbach, laranja), uma rea comumente relacionada com a epistaxe crnica.

Os seios frontais direito e esquerdo raramente tm tamanhos iguais e, em geral, o septo entre eles no est totalmente
situado no plano mediano. Os seios frontais variam em tamanho de cerca de 5 mm a grandes espaos que se estendem
lateralmente at as asas maiores do esfenoide. Muitas vezes um seio frontal tem duas partes: uma parte vertical na escama
frontal e uma parte horizontal na parte orbital do frontal. Uma ou ambas as partes podem ser grandes ou pequenas. Quando a
parte supraorbital grande, o teto forma o assoalho da fossa anterior do crnio e o assoalho forma o teto da rbita.

Figura 7.106 Inervao da cavidade nasal. Vista em livro aberto das paredes lateral e medial (septal) do lado direito da
cavidade nasal. Uma linha tracejada extrapolada aproximadamente a partir do recesso esfenoetmoidal at o pice do nariz
demarca os territrios dos nervos oftlmico (NC V1) e maxilar (NC V2) para suprir a sensibilidade geral da parede lateral e do
septo nasal. O nervo olfatrio (NC I) distribudo para a tnica mucosa olfatria superiormente no nvel da concha nasal superior na
parede lateral e no septo nasal.

CLULAS ETMOIDAIS
As clulas etmoidais so pequenas invaginaes da tnica mucosa dos meatos nasais mdio e superior para o etmoide entre a
cavidade nasal e a rbita (Figuras 7.104, 7.107 e 7.108). Em geral, as clulas etmoidais no so visveis em radiografias
simples antes de 2 anos de idade, mas so reconhecveis em imagens de TC. As clulas etmoidais anteriores drenam direta
ou indiretamente para o meato nasal mdio atravs do infundbulo etmoidal. As clulas etmoidais mdias abrem-se
diretamente no meato mdio e s vezes so denominadas clulas bolhosas porque formam a bolha etmoidal, uma salincia
na margem superior do hiato semilunar (Figura 7.103B). As clulas etmoidais posteriores abrem-se diretamente no meato
superior. As clulas etmoidais so supridas pelos ramos etmoidais anterior e posterior dos nervos nasociliares (NC V1) (Figura
7.19 e 7.106).

Figura 7.107 Seios paranasais. A. Os seios paranasais do lado direito foram abertos por via nasal e identificados por cores.
Uma clula etmoidal anterior (rosa) est invadindo a dploe do frontal para se tornar um seio frontal. Um ramo (seta tracejada)
invade a lmina orbital do frontal. O seio esfenoidal nesta amostra amplo, estendendo-se (1) posteriormente, inferiormente
hipfise, at o clivo; (2) lateralmente, abaixo do nervo ptico (NC II), at o processo clinoide anterior; e (3) inferiormente ao
processo pterigoide, mas deixando o canal pterigideo e elevando-se como uma crista sobre o assoalho do seio. O seio maxilar
piramidal. B. Radiografia do crnio mostra densidades areas (reas escuras) associadas aos seios paranasais, cavidade nasal,
cavidade oral e faringe. As letras so definidas na parte A.

Figura 7.108 Seios paranasais II. O desenho de orientao mostra o plano do corte apresentado nas duas partes. A. O etmoide
ocupa uma posio central, com seu componente horizontal formando a parte central da fossa anterior do crnio superiormente e o
teto da cavidade nasal inferiormente. As clulas etmoidais permitem a fixao s conchas nasais superior e mdia e formam parte
da parede medial da rbita; a lmina perpendicular do etmoide forma parte do septo nasal. O seio maxilar forma a parte inferior da
parede lateral do nariz e tem uma parede em comum com a rbita. A concha nasal mdia abriga o hiato semilunar no qual se abre
o stio maxilar (seta). B. A imagem de TC mostra cavidades cheias de ar apresentadas no corte anatmico na parte A. (Cortesia
do Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

SEIOS ESFENOIDAIS
Os seios esfenoidais esto localizados no corpo do esfenoide, mas podem estender-se at as asas deste osso (Figuras 7.103 e
7.107). So divididos de modo desigual e separados por um septo sseo. Em razo dessa substancial pneumatizao
(formao de clulas areas), o corpo do esfenoide frgil. Apenas lminas finas de osso separam os seios de vrias
estruturas importantes: os nervos pticos e o quiasma ptico, a hipfise, as artrias cartidas internas e os seios cavernosos.
Os seios esfenoidais so derivados de uma clula etmoidal posterior que comea a invadir o esfenoide por volta dos 2 anos de
idade. Em algumas pessoas, algumas clulas etmoidais posteriores invadem o esfenoide, dando origem a vrios seios
esfenoidais que se abrem separadamente no recesso esfenoetmoidal (Figura 7.103A). As artrias etmoidais posteriores e os
nervos etmoidais posteriores que acompanham as artrias suprem os seios esfenoidais (Figura 7.105).

SEIOS MAXILARES
Os seios maxilares so os maiores seios paranasais. Ocupam os corpos das maxilas e se comunicam com o meato nasal
mdio (Figuras 7.104, 7.107 e 7.108).
O pice do seio maxilar estende-se em direo ao zigomtico e muitas vezes chega at ele
A base do seio maxilar forma a parte inferior da parede lateral da cavidade nasal
O teto do seio maxilar formado pelo assoalho da rbita
O assoalho do seio maxilar formado pela parte alveolar da maxila. Muitas vezes as razes dos dentes maxilares,
sobretudo dos dois primeiros molares, produzem elevaes cnicas no assoalho do seio.
Cada seio maxilar drena atravs de uma ou mais aberturas, o stio maxilar, para o meato nasal mdio da cavidade nasal
por meio do hiato semilunar.
A irrigao arterial do seio maxilar procede principalmente de ramos alveolares superiores da artria maxilar (Figura
7.73; Quadro 7.12); entretanto, ramos das artrias palatinas descendente e maior irrigam o assoalho do seio (Figuras 7.98B).
A inervao do seio maxilar feita pelos nervos alveolares superiores anterior, mdio e posterior, que so ramos do nervo
maxilar (Figura 7.79A).

NARIZ
Fraturas do nariz
Em face da proeminncia do nariz, as fraturas dos ossos nasais so comuns em acidentes automobilsticos e esportes
de contato (exceto se forem usados protetores faciais). As fraturas geralmente resultam em deformao do nariz,
sobretudo quando decorrentes de fora lateral, pelo cotovelo de uma pessoa, por exemplo; geralmente h epistaxe
(sangramento nasal). Nas fraturas graves, a ruptura dos ossos e cartilagens resulta em deslocamento do nariz. Quando a
leso causada por um golpe direto, tambm pode haver fratura da lmina cribriforme do etmoide.

Desvio do septo nasal


comum o desvio do septo nasal para um lado (Figura B7.40). Pode ser consequncia de tocotraumatismo, porm,
na maioria das vezes, o desvio ocorre durante a adolescncia e a vida adulta por traumatismo (p. ex., durante uma
luta de soco). s vezes o desvio to acentuado que o septo nasal toca a parede lateral da cavidade nasal e no raro
causa obstruo respiratria ou exacerba o ronco. O desvio pode ser corrigido cirurgicamente.

Rinite
H edema e inflamao da mucosa nasal (rinite) durante infeces respiratrias altas graves e reaes alrgicas (p.
ex., polinose ou alergia a plens). O edema da mucosa imediato em face de sua vascularizao. As infeces das
cavidades nasais podem se disseminar para:
Fossa anterior do crnio atravs da lmina cribriforme
Parte nasal da faringe e tecidos moles retrofarngeos
Orelha mdia atravs da tuba auditiva, que une a cavidade timpnica parte nasal da faringe
Seios paranasais
Aparelho lacrimal e conjuntiva.

Epistaxe
A epistaxe relativamente comum em razo da abundante vascularizao da mucosa nasal. Na maioria dos casos, a
causa o traumatismo e a hemorragia provm de uma rea no tero anterior do nariz (rea de Kiesselbach; Figura
7.105B). A epistaxe tambm est associada a infeces e hipertenso arterial. A perda de sangue pelo nariz decorre
da ruptura de artrias. A epistaxe leve tambm pode ser causada pela introduo de objetos no nariz, rompendo as veias no
vestbulo.

Sinusite
Como os seios paranasais so contnuos com as cavidades nasais atravs de stios que se abrem neles, a infeco
pode disseminar-se das cavidades nasais, causando inflamao e edema da mucosa dos seios paranasais (sinusite) e
dor local. s vezes h inflamao de vrios seios (pansinusite), e o edema da mucosa pode obstruir uma ou mais
aberturas dos seios para as cavidades nasais.

Figura B7.40 Desvio do septo nasal.

Infeco das clulas etmoidais


Em caso de obstruo drenagem nasal, as infeces das clulas etmoidais podem se propagar atravs da frgil
parede medial da rbita. As infeces graves que tm essa origem podem causar cegueira, pois algumas clulas
etmoidais posteriores situam-se prximo do canal ptico, que d passagem ao nervo ptico e artria oftlmica. A
disseminao de infeco dessas clulas tambm poderia afetar a bainha de dura-mter do nervo ptico, causando neurite
ptica.

Infeco dos seios maxilares


Os seios maxilares so os mais frequentemente infectados, provavelmente porque seus stios costumam ser
pequenos e esto situados em posio alta nas paredes superomediais (Figura 7.108). A congesto da mucosa do
seio costuma causar obstruo dos stios maxilares. Em face da localizao alta dos stios, na posio de cabea
ereta a drenagem dos seios s possvel quando eles esto cheios. Como os stios dos seios direito e esquerdo situam-se
nas regies mediais (i. e., esto voltados um para o outro), quando a pessoa est em decbito lateral s h drenagem do seio
superior (p. ex., o seio direito na posio de decbito lateral esquerdo). Um resfriado ou alergia de ambos os seios pode
resultar em noites rolando de um lado para outro na tentativa de drenar os seios maxilares. Um seio maxilar pode ser
canulado e drenado introduzindo-se uma cnula pelas narinas e atravs do stio maxilar at o seio.

Relao entre os dentes e o seio maxilar


A proximidade entre os trs dentes molares maxilares e o assoalho do seio maxilar pode causar graves problemas.
Durante a retirada de um dente molar, pode haver fratura de uma raiz do dente. Se no forem usados mtodos
apropriados de retirada, um fragmento da raiz pode ser levado para cima e entrar no seio maxilar. Assim, pode ser
criada uma comunicao entre a cavidade oral e o seio maxilar e haver uma infeco. Como os nervos alveolares superiores
(ramos do nervo maxilar) suprem os dentes maxilares e a mucosa dos seios maxilares, a inflamao da tnica mucosa do
seio frequentemente acompanhada por sensao de dor de dente (dentes molares).

Transiluminao dos seios


A transiluminao dos seios maxilares realizada em uma sala escura. Um feixe de luz forte concentrado na boca
do paciente sobre um lado do palato duro ou firmemente contra a bochecha (Figura B7.41A). A luz atravessa o seio
maxilar e apresenta-se como uma luminescncia fosca, em forma de meia-lua, inferior rbita. Se um seio contiver
excesso de lquido, massa ou espessamento da mucosa, a luminescncia diminui. Os seios frontais tambm podem ser
transiluminados dirigindo-se a luz em sentido superior sob a face medial do superclio, o que normalmente produz um brilho
superior rbita (Figura B7.41B). Em face da grande variao no desenvolvimento dos seios, o padro e a extenso da
iluminao do seio diferem de uma pessoa para outra (Swartz, 2009).

Figura B7.41

Pontos-chave
NARIZ
O nariz o sistema de ventilao que atravessa a cabea, permitindo o fluxo de ar entre o ambiente externo e o sistema
respiratrio inferior (pulmes). medida que atravessa o nariz, o ar tem sua composio qumica analisada
(potencializao do olfato e do paladar), aquecido, umidificado e filtrado para os pulmes. Ao sair, o calor e a umidade so
liberados com ele. O nariz tambm uma via de drenagem para o muco e o lquido lacrimal.
Esqueleto do nariz: A cavidade nasal, que se abre anteriormente atravs das narinas, subdividida por um septo nasal
mediano. A parte externa protrusa do nariz e o septo anterior so beneficiados pela flexibilidade proporcionada por um
esqueleto cartilaginoso, reduzindo o risco de fraturas nasais. Com exceo do septo e do assoalho, as paredes da cavidade
nasal so altamente pneumatizadas pelos seios paranasais e suas paredes laterais tm conchas.
Cavidades nasais: Tanto os seios quanto as conchas nasais aumentam a rea de superfcie secretora para troca de
umidade e calor. Praticamente todas as superfcies so cobertas por mucosa secretora, vascularizada e espessa, cuja parte
anterossuperior (inclusive a da maioria dos seios paranasais) suprida pela artria e nervo oftlmicos (NC V1), e a parte
posteroinferior (inclusive a do seio maxilar) pela artria e nervo maxilares (NC V2). A mucosa do teto e as reas adjacentes
das paredes e do septo tambm recebem inervao sensitiva especial do nervo olfatrio (NC I). Posteriormente, a cavidade
nasal contnua com a parte nasal da faringe atravs dos canos; o palato mole atua como vlvula ou porto que controla o
acesso de entrada e sada das vias nasais. O osso e a mucosa das paredes laterais dessa passagem so perfurados por

aberturas dos ductos lacrimonasais, os seios paranasais e a tuba auditiva. Apenas o osso perfurado pelo forame
pterigopalatino, dando passagem s estruturas neurovasculares para a tnica mucosa do nariz.
Seios paranasais: Os seios paranasais so nomeados de acordo com os ossos que ocupam. O seio maxilar o maior.
A maioria dos seios paranasais se abre no meato nasal mdio, mas os seios esfenoidais entram no recesso esfenoetmoidal.

Figura 7.109 Partes da orelha. Corte coronal da orelha, com figura de orientao associada, mostra que a orelha tem trs
partes: externa, mdia e interna. A orelha externa formada pela orelha e pelo meato acstico externo. A orelha mdia um
espao areo no qual esto localizados os ossculos da audio. A orelha interna contm o labirinto membranceo; suas principais
divises so o labirinto coclear e o labirinto vestibular.

ORELHA
A orelha o rgo da audio e do equilbrio formada por partes externa, mdia e interna (Figura 7.109). As partes
externa e mdia esto relacionadas principalmente com a transferncia de som para a orelha interna, que contm o rgo do
equilbrio e tambm da audio. A membrana timpnica separa a orelha externa da orelha mdia. A tuba auditiva conecta a
orelha mdia parte nasal da faringe.

Orelha externa
A orelha externa formada pela orelha (pavilho) semelhante a uma concha, que capta o som, e o meato acstico externo,
que conduz o som at a membrana timpnica.

ORELHA
A orelha formada por uma lmina de cartilagem elstica com formato irregular, coberta por pele fina (Figura 7.110). A
orelha tem vrias depresses e elevaes. A concha a depresso mais profunda. A margem elevada da orelha a hlice. As
outras depresses e elevaes so identificadas na Figura 7.110. O lbulo no cartilagneo consiste em tecido fibroso, gordura
e vasos sanguneos. facilmente perfurado para colher pequenas amostras de sangue e introduzir brincos. O trago uma
projeo linguiforme superposta abertura do meato acstico externo. A irrigao arterial da orelha derivada
principalmente das artrias auricular posterior e temporal superficial (Figura 7.111A).
Os principais nervos para a pele da orelha so o auricular magno e o auriculotemporal. O nervo auricular magno supre
a face cranial (medial) e a parte posterior (hlice, antlice e lbulo) da face lateral. O nervo auriculotemporal, um ramo do
NC V3, supre a pele da orelha anterior ao meato acstico externo (Figuras 7.109 e 7.111A). Os nervos vago e facial fazem
pequenas contribuies de significado embriolgico para a pele da concha e sua eminncia.

Figura 7.110 Orelha externa. As partes da orelha comumente usadas em descries clnicas so identificadas. A orelha externa
inclui a orelha e o meato acstico externo.

Figura 7.111 Disseco da face e drenagem linftica da cabea. A. As artrias e veias auriculares posteriores, a artria
temporal superficial e os nervos auricular magno e auriculotemporal so responsveis pela circulao e inervao da orelha
externa. B. A drenagem linftica segue para os linfonodos parotdeos e para os linfonodos mastideos e cervicais superficiais,
todos drenando para os linfonodos cervicais profundos.

A drenagem linftica da orelha a seguinte: a face lateral da metade superior da orelha drena para os linfonodos
parotdeos superficiais (Figura 7.111B); a face cranial da metade superior da orelha drena para os linfonodos mastideos e
linfonodos cervicais profundos; e o restante da orelha, inclusive o lbulo, drena para os linfonodos cervicais superficiais.

MEATO ACSTICO EXTERNO


O meato acstico externo um canal da orelha que segue internamente atravs da parte timpnica do temporal, da orelha
at a membrana timpnica, uma distncia de 2 a 3 cm em adultos (Figura 7.109). O tero lateral desse canal, que tem formato
ligeiramente sigmoide, cartilagneo e revestido por pele contnua com a pele da orelha. Os dois teros mediais do meato so
sseos e revestidos por pele fina e contnua com a camada externa da membrana timpnica. As glndulas ceruminosas e
sebceas no tecido subcutneo da parte cartilagnea do meato produzem cerume (cera de ouvido).
A membrana timpnica, que tem cerca de 1 cm de dimetro, uma membrana fina, oval e semitransparente na
extremidade medial do meato acstico externo (Figuras 7.109 e 7.112). Essa membrana uma divisria entre o meato

acstico externo e a cavidade timpnica da orelha mdia. A membrana timpnica coberta por pele fina externamente e a
tnica mucosa da orelha mdia internamente. Vista atravs de um otoscpio, a membrana timpnica tem uma concavidade
voltada para o meato acstico externo com uma depresso central cnica rasa, cujo pico o umbigo da membrana
timpnica (Figura 7.112A) (ver, no boxe azul, Otoscopia, adiante). O eixo central da membrana timpnica atravessa o
umbigo perpendicularmente, como o cabo de um guarda-chuva, seguindo em sentido anteroinferior e lateral. Assim, a
membrana timpnica orientada como um minirradar ou antena parablica posicionada para receber sinais provenientes do
solo na frente e ao lado da cabea.
Acima do processo lateral do martelo (um dos ossculos da audio da orelha mdia), a membrana fina e denominada
parte flcida. No tem as fibras radiais e circulares presentes no restante da membrana, denominada parte tensa. A parte
flcida forma a parede lateral do recesso superior da cavidade timpnica.
A membrana timpnica movimenta-se em resposta s vibraes do ar que atravessam o meato acstico externo e chegam
at ela. Os movimentos da membrana so transmitidos pelos ossculos da audio atravs da orelha mdia at a orelha interna
(Figura 7.109). A face externa da membrana timpnica suprida principalmente pelo nervo auriculotemporal (Figura 7.111A),
um ramo do NC V3. Parte da inervao suprida por um pequeno ramo auricular do nervo vago (NC X). A face interna da
membrana timpnica suprida pelo nervo glossofarngeo (NC IX).

Orelha mdia
A cavidade timpnica ou cavidade da orelha mdia a cmara estreita e cheia de ar na parte petrosa do temporal (Figuras
7.109 e 7.113). A cavidade tem duas partes: a cavidade timpnica propriamente dita, o espao diretamente interno
membrana timpnica, e o recesso epitimpnico, o espao superior membrana. A cavidade timpnica est unida na parte
anteromedial parte nasal da faringe pela tuba auditiva e na parte posterossuperior s clulas mastideas atravs do antro
mastideo (Figuras 7.113A e 7.114). A cavidade timpnica revestida por tnica mucosa que contnua com o revestimento
da tuba auditiva, clulas mastideas e antro mastideo.

Figura 7.112 Membrana timpnica e acesso lateral cavidade timpnica. A. Vista otoscpica da membrana timpnica
direita. O cone de luz um reflexo da luz do otoscpio. B. A membrana timpnica representada semitransparente e a parede
lateral do recesso epitimpnico foi removida para mostrar os ossculos da orelha mdia in situ.

Figura 7.113 Esquema geral e orientao dos componentes da orelha. A. A orelha mostrada in situ. O meato acstico
externo segue em sentido lateromedial; o eixo da membrana timpnica e o eixo em torno do qual a cclea se espirala seguem em
direo inferior e anterior enquanto prosseguem lateralmente. Os eixos longitudinais dos labirintos sseo e membranceo, da tuba
auditiva e dos msculos tensor do tmpano e levantador do palato paralelos so perpendiculares aos eixos da membrana
timpnica e da cclea (i. e., seguem inferior e anteriormente enquanto prosseguem medialmente). B. Partes mdia e interna da
orelha. A orelha mdia situa-se entre a membrana timpnica e a orelha interna. Trs ossculos da audio estendem-se da parede
lateral at a parede medial da cavidade timpnica. A tuba auditiva uma comunicao entre a parede anterior da cavidade
timpnica e a parede lateral da parte nasal da faringe. A orelha interna formada por um sistema fechado de tubos
membranceos e bulbos, o labirinto membranceo, que preenchido por um lquido denominado endolinfa (laranja) e banhado por
lquido adjacente denominado perilinfa (roxo).

O contedo da orelha mdia composto por:


Ossculos da audio (martelo, bigorna e estribo)
Msculos estapdio e tensor do tmpano
Nervo corda do tmpano, um ramo do NC VII (Figura 7.114)
Plexo timpnico de nervos.

PAREDES DA CAVIDADE TIMPNICA


A orelha mdia tem o formato de uma pastilha ou caixa estreita com paredes cncavas. Tem seis paredes (Figura 7.114B):

1. A parede tegmental (teto) formada por uma lmina fina de osso, o tegme timpnico, que separa a cavidade timpnica
da dura-mter no assoalho da fossa mdia do crnio
2. A parede jugular (assoalho) formada por uma lmina de osso que separa a cavidade timpnica do bulbo superior da
veia jugular interna
3. A parede membrancea (parede lateral) formada quase totalmente pela convexidade em pico da membrana
timpnica; superiormente, formada pela parede ssea lateral do recesso epitimpnico. O cabo do martelo est fixado
membrana timpnica, e sua cabea estende-se at o recesso epitimpnico
4. A parede labirntica (parede medial) separa a cavidade timpnica da orelha interna. Tambm tem o promontrio da
parede labirntica, formado pela parte inicial da cclea, e as janelas oval e redonda que, em um crnio seco, comunicamse com a orelha interna

Figura 7.114 Paredes da cavidade timpnica. A. Esta amostra foi dissecada com uma broca a partir da face medial. O tegme
timpnico, que forma o teto da cavidade timpnica e o antro mastideo, bastante espesso nesta amostra; em geral finssimo. A
artria cartida interna a principal relao da parede anterior, a veia jugular interna a principal relao do assoalho, e o nervo
facial (NC VII) um importante elemento da parede posterior. O nervo corda do tmpano segue entre o martelo e a bigorna. B.
Nesta vista da orelha mdia, foi removida a parede cartica (anterior) da cavidade timpnica. A membrana timpnica forma a
maior parte da parede membrancea (lateral); superiormente a ela est o recesso epitimpnico, no qual esto abrigadas as
maiores partes do martelo e da bigorna. Ramos do plexo timpnico so responsveis pela inervao da tnica mucosa da orelha
mdia e tuba auditiva adjacente; mas um ramo, o nervo petroso menor, est conduzindo fibras parassimpticas pr-ganglionares
at o gnglio tico para inervao secretomotora da glndula partida.

5. A parede mastidea (parede posterior) tem uma abertura em sua parte superior, o dito (ao antro mastideo, que une
a cavidade timpnica s clulas mastideas; o canal para o nervo facial desce entre a parede posterior e o antro, medial ao
dito
6. A parede cartica anterior separa a cavidade timpnica do canal cartico; superiormente, tem a abertura da tuba
auditiva e o canal para o msculo tensor do tmpano.

O antro mastideo uma cavidade no processo mastoide do temporal (Figura 7.114A). O antro, como a cavidade
timpnica, separado da fossa mdia do crnio por uma fina lmina do temporal, denominada tegme timpnico. Essa
estrutura forma a parede tegmental das cavidades da orelha e tambm faz parte do assoalho da parte lateral da fossa mdia do
crnio. O antro mastideo a cavidade comum na qual se abrem as clulas mastideas. O antro e as clulas mastideas so
revestidos por tnica mucosa contnua com o revestimento da orelha mdia. Na parte anteroinferior, o antro est relacionado
com o canal para o nervo facial.

TUBA AUDITIVA
A tuba auditiva une a cavidade timpnica parte nasal da faringe, onde se abre posteriormente ao meato nasal inferior
(Figura 7.113). O tero posterolateral da tuba sseo e o restante cartilagneo. A tuba auditiva revestida por tnica
mucosa, que contnua posteriormente com a tnica mucosa da cavidade timpnica e anteriormente com a tnica mucosa da
parte nasal da faringe.
A funo da tuba auditiva igualar a presso na orelha mdia presso atmosfrica, permitindo, assim, o livre movimento
da membrana timpnica. Essa tuba permite a entrada e a sada de ar da cavidade timpnica, equilibrando a presso nos dois
lados da membrana. Como normalmente h aposio das paredes da parte cartilagnea da tuba, a tuba deve ser ativamente
aberta. A tuba aberta pela expanso da circunferncia do ventre do msculo levantador do vu palatino quando se contrai
longitudinalmente, empurrando uma parede enquanto o msculo tensor do vu palatino traciona a outra. Como esses so
msculos do palato mole, a equalizao da presso (estalido nos ouvidos) est comumente associada a atividades como
bocejar e deglutir.
As artrias da tuba auditiva provm da artria farngea ascendente, um ramo da artria cartida externa, e da artria
menngea mdia e artria do canal pterigideo, ramos da artria maxilar (Figura 7.115; Quadro 7.12).

Figura 7.115 Estruturas neurovasculares adjacentes s orelhas externa e mdia. A. Nesta disseco de estruturas
situadas profundamente ao leito da glndula partida, o nervo facial (NC VII), o ventre posterior do msculo digstrico e o nervo que
o supre foram retrados. A artria farngea ascendente posicionada profundamente o nico ramo medial da artria cartida
externa. Supre a faringe, a tonsila palatina, a tuba auditiva e a parede medial da cavidade timpnica antes de terminar enviando
ramos menngeos para a cavidade do crnio. B. Artria maxilar e seus ramos. Os ramos da primeira parte (mandibular) suprem o
meato acstico externo e a membrana timpnica. A artria menngea mdia envia ramos para a tuba auditiva antes de entrar no
crnio atravs do forame espinhoso.

As veias da tuba auditiva drenam para o plexo venoso pterigideo. A drenagem linftica da tuba auditiva se faz para os

linfonodos cervicais profundos (Figura 7.111B).


Os nervos da tuba auditiva originam-se do plexo timpnico (Figura 7.114B), formado por fibras do nervo glossofarngeo
(NC IX). Anteriormente, a tuba tambm recebe fibras do gnglio pterigopalatino (Figura 7.106A).

OSSCULOS DA AUDIO
Os ossculos da audio formam uma cadeia mvel de pequenos ossos atravs da cavidade timpnica, desde a membrana
timpnica at a janela do vestbulo (L. fenestra vestibuli), uma abertura oval na parede labirntica da cavidade timpnica que
conduz ao vestbulo do labirinto sseo (Figuras 7.113B e 7.116A). Os ossculos so os primeiros ossos a se ossificar por
completo durante o desenvolvimento e esto praticamente maduros ao nascimento. So formados de osso excepcionalmente
denso. Os ossculos so cobertos pela tnica mucosa que reveste a cavidade timpnica; mas, ao contrrio dos outros ossos,
no tm uma camada adjacente de peristeo osteognico.
Martelo. O martelo fixa-se membrana timpnica. A cabea do martelo, arredondada e superior, situa-se no recesso
epitimpnico (Figura 7.116B). O colo do martelo situa-se contra a parte flcida da membrana timpnica, e o cabo do
martelo est inserido na membrana timpnica, com sua extremidade no umbigo da membrana timpnica; assim, o martelo
move-se com a membrana. A cabea do martelo articula-se com a bigorna; o msculo tendo do tensor do tmpano se insere
no cabo perto do colo. O nervo corda do tmpano atravessa a face medial do colo do martelo. O martelo atua como uma
alavanca, com o mais longo de seus dois processos e seu cabo fixados membrana timpnica.
Bigorna. A bigorna est localizada entre o martelo e o estribo e articula-se com eles. Tem um corpo e dois ramos. O
corpo grande situa-se no recesso epitimpnico (Figura 7.116A), onde se articula com a cabea do martelo (Figura 7.116C). O
ramo longo situa-se paralelo ao cabo do martelo, e sua extremidade interna articula-se com o estribo atravs do processo
lenticular, uma projeo em direo medial. O ramo curto est unido por um ligamento parede posterior da cavidade
timpnica.

Figura 7.116 Ossculos da audio. A. Ossculos in situ. BE. Ossculos mostrados separadamente.

Estribo. O estribo o menor ossculo. Tem uma cabea, dois ramos e uma base (Figura 7.116D). A cabea, voltada
lateralmente, articula-se com a bigorna (Figura 7.116A). A base do estribo encaixa-se na janela do vestbulo na parede medial
da cavidade timpnica. A base oval est fixada s margens da janela do vestbulo. A base muito menor do que a membrana
timpnica; consequentemente, a fora vibratria do estribo aumentada em cerca de 10 vezes em relao da membrana
timpnica. Assim, os ossculos da audio aumentam a fora, mas diminuem a amplitude das vibraes transmitidas da
membrana timpnica atravs dos ossculos para a orelha interna (ver Figura 7.120).
Msculos associados aos ossculos da audio. Dois msculos amortecem ou resistem aos movimentos dos
ossculos da audio; um tambm amortece os movimentos (vibrao) da membrana timpnica. O msculo tensor do
tmpano curto e se origina da face superior da parte cartilagnea da tuba auditiva, da asa maior do esfenoide e da parte
petrosa do temporal (Figuras 7.113A e 7.114). O msculo se insere no cabo do martelo. O msculo tensor do tmpano puxa o
cabo medialmente, tensionando a membrana timpnica e reduzindo a amplitude de suas oscilaes. Esta ao tende a evitar
leso da orelha interna quando exposta a sons altos. O msculo tensor do tmpano suprido pelo nervo mandibular (NC
V3).
O msculo estapdio um pequeno msculo no interior da eminncia piramidal, uma proeminncia cnica oca na
parede posterior da cavidade timpnica (Figuras 7.112B e 7.114B). Seu tendo entra na cavidade timpnica emergindo de um
forame puntiforme no pice da eminncia e se insere no colo do estribo. O msculo estapdio traciona o estribo
posteriormente e inclina sua base na janela do vestbulo, tensionando, assim, o ligamento anular e reduzindo a amplitude
oscilatria. Tambm impede o movimento excessivo do estribo. O nervo para o msculo estapdio origina-se do nervo facial
(NC VII).

Orelha interna
A orelha interna contm o rgo vestibulococlear relacionado com a recepo do som e a manuteno do equilbrio.
Embutida na parte petrosa do temporal (Figuras 7.113 e 7.117A), a orelha interna formada por sacos e ductos do labirinto
membranceo. O labirinto membranceo, contendo endolinfa, est suspenso no labirinto sseo cheio de perilinfa, seja por
delicados filamentos semelhantes aos filamentos de aracnoide-mter que atravessam o espao subaracnideo ou pelo grande
ligamento espiral. Ele no flutua. Esses lquidos participam da estimulao dos rgos de equilbrio e audio,
respectivamente.

LABIRINTO SSEO
O labirinto sseo uma srie de cavidades (cclea, vestbulo e canais semicirculares) contidas na cpsula tica da parte
petrosa do temporal (Figuras 7.113A e 7.117B). A cpsula tica formada por osso mais denso do que o restante da parte
petrosa do temporal e pode ser isolada (entalhada) dele usando-se uma broca dentria. Muitas vezes a cpsula tica ilustrada
de forma errada e identificada como sendo o labirinto sseo. Entretanto, o labirinto sseo o espao cheio de lquido,
circundado pela cpsula tica, e representado com maior acurcia por um molde da cpsula tica depois da retirada do osso
adjacente.
Cclea. A cclea a parte em forma de concha do labirinto sseo que contm o ducto coclear (Figura 7.117C), a parte
da orelha interna associada audio. O canal espiral da cclea comea no vestbulo e faz duas voltas e meia ao redor de
um centro sseo, o modolo (Figura 7.118), o centro cnico de osso esponjoso em torno do qual o canal espiral da cclea faz
a volta. O modolo contm canais para os vasos sanguneos e para distribuio dos ramos do nervo coclear. O pice do
modolo cnico, como o eixo da membrana timpnica, est direcionado lateral, anterior e inferiormente. A grande volta basal
da cclea produz o promontrio da parede labirntica da cavidade timpnica (Figura 7.114B). Na volta basal, o labirinto
sseo comunica-se com o espao subaracnideo superior ao forame jugular atravs do aqueduto da cclea (Figura 7.113B).
Tambm apresenta a janela da cclea, fechada pela membrana timpnica secundria (Figura 7.117B e C).
Vestbulo do labirinto sseo. O vestbulo do labirinto sseo uma pequena cmara oval (cerca de 5 cm de
comprimento) que contm o utrculo e o sculo (Figura 7.117C) e partes do aparelho do equilbrio (labirinto vestibular). O
vestbulo apresenta a janela do vestbulo em sua parede lateral, ocupada pela base do estribo. O vestbulo contnuo com a
cclea ssea anteriormente, os canais semicirculares posteriormente e a fossa posterior do crnio pelo aqueduto do vestbulo
(Figura 7.113B). O aqueduto estende-se at a face posterior da parte petrosa do temporal, onde se abre posterolateralmente ao
meato acstico interno (Figura 7.117A). O aqueduto do vestbulo d passagem ao ducto endolinftico (Figuras 7.113B e
7.117D) e dois pequenos vasos sanguneos.
Canais semicirculares. Os canais semicirculares (anterior, posterior e lateral) comunicam-se com o vestbulo do
labirinto sseo (Figura 7.117B). Os canais situam-se posterossuperiormente ao vestbulo, no qual se abrem; eles esto
posicionados formando ngulos retos entre si. Os canais ocupam trs planos no espao. Cada canal semicircular forma cerca

de dois teros de um crculo e tem cerca de 1,5 mm de dimetro, exceto em uma extremidade onde h um alargamento, a
ampola ssea. Os canais tm apenas cinco aberturas para o vestbulo porque os canais anteriores e posteriores tm um pilar
comum a ambos. Alojados nos canais esto os ductos semicirculares (Figura 7.117C e D).

LABIRINTO MEMBRANCEO
O labirinto membranceo formado por uma srie de sacos e ductos comunicantes que esto suspensos no labirinto sseo
(Figura 7.117C). Contm endolinfa, um lquido aquoso cuja composio semelhante do lquido intracelular, assim
diferindo em composio da perilinfa adjacente (que semelhante ao lquido extracelular) que preenche o restante do
labirinto sseo. O labirinto membranceo constitudo de duas divises, o labirinto vestibular e o labirinto coclear tem
mais partes do que o labirinto sseo:

Figura 7.117 Labirintos sseo e membranceo da orelha interna. A. Esta vista do interior da base do crnio mostra o
temporal e a localizao do labirinto sseo. B. As paredes do labirinto sseo foram separadas da parte petrosa do temporal. C.
Vista semelhante do labirinto sseo ocupado por perilinfa e do labirinto membranceo. D. O labirinto membranceo, mostrado
aps a retirada do labirinto sseo, um sistema fechado de ductos e cmaras preenchido por endolinfa e banhado por perilinfa.
dividido em trs partes: o ducto coclear, que ocupa a cclea; o sculo e o utrculo, que ocupam o vestbulo; e os trs ductos

semicirculares, que ocupam os canais semicirculares. O utrculo comunica-se com o sculo atravs do ducto utriculossacular. O
ducto semicircular lateral situa-se no plano horizontal e mais horizontal do que mostra este desenho.

Figura 7.118 Estrutura da cclea. A cclea foi seccionada ao longo do eixo em torno do qual se espirala (ver a figura para
orientao). Um centro sseo cnico isolado da cclea, o modolo, mostrado aps a remoo das voltas da cclea, deixando
apenas a lmina espiral enrolando-se ao seu redor como a rosca de um parafuso. Tambm so mostrados os detalhes da rea
envolvida pelo retngulo.

Labirinto vestibular: utrculo e sculo, dois pequenos sacos comunicantes no vestbulo do labirinto sseo
Trs ductos semicirculares nos canais semicirculares
Labirinto coclear: ducto coclear na cclea.
O ligamento espiral, um espessamento espiral do revestimento periosteal do canal da cclea, fixa o ducto coclear ao
canal espiral da cclea (Figura 7.118). O restante do labirinto membranceo suspenso por delicados filamentos que
atravessam a perilinfa.
Os ductos semicirculares abrem-se para o utrculo atravs de cinco aberturas, refletindo a forma como os canais
semicirculares adjacentes abrem-se no vestbulo. O utrculo comunica-se com o sculo atravs do ducto utriculossacular, do
qual se origina o ducto endolinftico (Figura 7.117D). O sculo contnuo com o ducto coclear atravs do ducto de unio
(reuniens). O utrculo e o sculo tm reas especializadas de epitlio sensitivo denominadas mculas. A mcula do utrculo
situa-se no assoalho do utrculo, paralela base do crnio, enquanto a mcula do sculo est posicionada verticalmente na
parede medial do sculo. As clulas ciliadas na mcula so inervadas por fibras da diviso vestibular do nervo
vestibulococlear. Os neurnios sensitivos primrios esto situados nos gnglios vestibulares (Figura 7.119), que esto no
meato acstico interno.

Figura 7.119 Nervo vestibulococlear. O NC VIII tem duas partes: o nervo coclear (o nervo da audio) e o nervo vestibular (o
nervo do equilbrio). Os corpos celulares das fibras sensitivas que formam as duas partes deste nervo constituem os gnglios
espiral e vestibular.

O ducto endolinftico atravessa o aqueduto do vestbulo (Figura 7.113B) e emerge atravs do osso da fossa posterior do

crnio, onde se expande em uma bolsa cega denominada saco endolinftico (Figuras 7.113B, 7.117C e 7.119). O saco
endolinftico est localizado sob a dura-mter na face posterior da parte petrosa do temporal. O saco um reservatrio para o
excesso de endolinfa formada pelos capilares sanguneos no labirinto membranceo.
Ductos semicirculares. Cada ducto semicircular tem em uma extremidade uma ampola que contm uma rea
sensitiva, a crista ampular (Figura 7.119). As cristas so sensores para registrar os movimentos da endolinfa na ampola
decorrentes da rotao da cabea no plano do ducto. As clulas ciliadas das cristas, como aquelas das mculas, estimulam
neurnios sensitivos primrios, cujos corpos celulares esto situados nos gnglios vestibulares.
Ducto coclear. O ducto coclear um tubo espiral, fechado em uma extremidade e triangular ao corte transversal. O
ducto est firmemente suspenso atravs do canal coclear entre o ligamento espiral na parede externa do canal coclear (Figura
7.118) e a lmina espiral ssea do modolo. Atravessando o canal espiral dessa forma, o ducto coclear cheio de endolinfa
divide o canal espiral cheio de perilinfa em dois canais contnuos no pice da cclea no helicotrema, uma comunicao
semilunar no pice da cclea.
Ondas de presso hidrulica geradas na perilinfa do vestbulo pelas vibraes da base do estribo ascendem at o pice da
cclea por um canal, a rampa do vestbulo (Figura 7.120). As ondas de presso ento atravessam o helicotrema e voltam a
descer at a volta basal da cclea pelo outro canal, a rampa do tmpano. Aqui, mais uma vez as ondas de presso tornam-se
vibraes, dessa vez da membrana timpnica secundria na janela da cclea, e a energia inicialmente recebida pela
membrana timpnica (primria) acaba por se dissipar para o ar da cavidade timpnica.
O teto do ducto coclear formado pela membrana vestibular. O assoalho do ducto tambm formado por parte do
ducto, a lmina basilar, mais a margem externa da lmina espiral ssea. O receptor dos estmulos auditivos o rgo espiral
(de Corti), situado sobre a lmina basilar (Figura 7.118). coberto pela membrana tectria gelatinosa.
O rgo espiral contm clulas pilosas, cujas extremidades esto inseridas na membrana tectria. O rgo estimulado a
responder por deformao do ducto coclear induzida pelas ondas de presso hidrulica na perilinfa, que ascendem e descem
nas rampas do vestbulo e no tmpano adjacentes.

MEATO ACSTICO INTERNO


O meato acstico interno um canal estreito que segue lateralmente por cerca de 1 cm dentro da parte petrosa do temporal
(Figura 7.117A). O poro acstico interno do meato acstico interno est situado na parte posteromedial deste osso, alinhado
com o meato acstico externo. O meato acstico interno fechado lateralmente por uma lmina fina e perfurada de osso que
o separa da orelha interna. Atravs desse plano seguem o nervo facial (NC VII), o nervo vestibulococlear (NC VIII) e suas
divises, alm dos vasos sanguneos. O nervo vestibulococlear divide-se perto da extremidade lateral do meato acstico
interno em duas partes: um nervo coclear e um nervo vestibular (Figura 7.119).

Figura 7.120 Transmisso do som atravs da orelha. A representao esquemtica da cclea mostra apenas uma espiral
para demonstrar a transmisso dos estmulos sonoros atravs da orelha. 1 = Ondas sonoras que entram na orelha externa causam
a vibrao da membrana timpnica. 2 = As vibraes iniciadas na membrana timpnica so transmitidas atravs dos ossculos da
orelha mdia e suas articulaes. 3 = A base do estribo vibra com maior fora e menor amplitude na janela do vestbulo. 4 =
Vibraes da base do estribo geram ondas de presso na perilinfa da rampa do vestbulo. 5 = Ondas de presso na rampa do
vestbulo deslocam a lmina basilar do ducto coclear. Ondas curtas (agudas) causam deslocamento perto da janela do vestbulo;
ondas mais longas (graves) causam deslocamento mais distante, mais perto do helicotrema, no pice da cclea. O movimento da
lmina basilar curva as clulas pilosas do rgo espiral. H liberao de neurotransmissor, estimulando potenciais de ao
conduzidos pelo nervo coclear at o encfalo. 6 = As vibraes so transferidas atravs do ducto coclear at a perilinfa da rampa

do tmpano. 7 = As ondas de presso na perilinfa so dissipadas (amortecidas) pela membrana timpnica secundria na janela da
cclea at o ar da cavidade timpnica.

ORELHA
Leso da orelha externa
A hemorragia na orelha resultante de traumatismo pode causar hematoma auricular. H formao de uma coleo
localizada de sangue entre o pericndrio e a cartilagem auricular, modificando os contornos da orelha. medida que
o hematoma aumenta, compromete a vascularizao da cartilagem. Se no for tratada (p. ex., por aspirao de
sangue), h fibrose (formao de tecido fibroso) da pele sobrejacente, causando deformao da orelha (p. ex., a orelha em
couve-flor ou do boxeador de alguns lutadores profissionais).

Otoscopia
O exame do meato acstico externo e da membrana timpnica comea pela retificao do meato. Em adultos, a
hlice apreendida e tracionada em sentido posterossuperior. Esses movimentos reduzem a curvatura do meato
acstico externo, facilitando a insero do otoscpio (Figura B7.42A). O meato relativamente curto em lactentes;
portanto, preciso cuidado adicional para evitar leso da membrana timpnica. Nos lactentes, o meato retificado
tracionando a orelha em sentido inferoposterior. O exame tambm permite identificar a dor palpao, que pode indicar
inflamao da orelha e/ou do meato.
A membrana timpnica normalmente translcida e cinza-perolada (Figura B7.42B). O cabo do martelo geralmente
visvel perto do centro da membrana (o umbigo da membrana timpnica). A extremidade inferior do cabo do martelo reflete
um cone de luz brilhante emitida pelo iluminador do otoscpio. Pode-se ver esse reflexo luminoso irradiando-se em sentido
anteroinferior na orelha saudvel.

Otite externa aguda


A otite externa uma inflamao do meato acstico externo. A infeco frequente em nadadores que no secam o
meato depois de nadar e/ou que pingam remdios na orelha, mas tambm pode ser consequncia de uma infeco
bacteriana da pele que reveste o meato. O indivduo afetado queixa-se de prurido e dor na orelha externa. A trao
da orelha ou a compresso do trago exacerbam a dor.

Otite mdia
Otalgia associada a membrana timpnica vermelha e protrusa pode indicar a existncia de pus ou lquido na orelha
mdia, um sinal de otite mdia (Figura B7.43A). Muitas vezes a infeco da orelha mdia secundria a infeces
respiratrias altas. A inflamao e o edema da tnica mucosa que reveste a cavidade timpnica podem causar
obstruo parcial ou completa da tuba auditiva (Figura 7.109). A membrana timpnica torna-se vermelha e protrusa, e a
pessoa pode queixar-se de ouvir estalidos. Pode ser observada a sada de lquido cor de mbar atravs da membrana
timpnica. Se no for tratada, a otite mdia pode comprometer a audio em virtude de fibrose dos ossculos da audio,
limitando a capacidade de movimentao em resposta ao som.

Perfurao da membrana timpnica


A perfurao da membrana timpnica (ruptura do tmpano) pode ser causada por otite mdia e uma das vrias
causas de surdez relacionadas orelha mdia. A perfurao tambm pode ser causada por corpos estranhos no
meato acstico externo, traumatismo ou presso excessiva (p. ex., durante mergulho com reservatrio de ar
comprimido). A cicatrizao de pequenas rupturas da membrana timpnica costuma ser espontnea. Rupturas grandes
geralmente exigem reparo cirrgico. Como a metade superior da membrana timpnica muito mais vascularizada do que a
metade inferior, as incises para liberar pus de um abscesso da orelha mdia (miringotomia), por exemplo, so feitas na
parte anteroinferior da membrana (Figura B7.43B). Essa inciso tambm evita leso do nervo corda do tmpano e dos
ossculos da audio. Nas pessoas com infeces crnicas da orelha mdia, a miringotomia pode ser seguida pela insero de
tubos de timpanostomia ou tubos de equalizao da presso (EP) na inciso para permitir a drenagem do derrame e
equalizao da presso (Figura B7.43C).

Figura B7.42 A. Otoscopia. B. Membrana timpnica normal. 1 = cone de luz; 2 = cabo do martelo; 3 = umbigo da membrana timpnica; 4 =
ramo longo da bigorna; 5 = ramo posterior do estribo.

Figura B7.43

Mastoidite
As infeces do antro mastideo e das clulas mastideas (mastoidite) resultam de uma infeco da orelha mdia
que causa inflamao do processo mastoide (Figura B7.44). As infeces podem disseminar-se superiormente para a
fossa mdia do crnio atravs da fissura petroescamosa em crianas e causar osteomielite (infeco ssea) do tegme
timpnico. Desde o advento dos antibiticos, a mastoidite rara. Durante operaes de mastoidite, os cirurgies precisam
ficar atentos ao trajeto do nervo facial para evitar sua leso. Um ponto de acesso cavidade timpnica o antro mastideo.
Em crianas, apenas uma fina lmina de osso precisa ser removida da parede lateral do antro para expor a cavidade
timpnica. Em adultos, necessrio penetrar o osso por 15 mm ou mais. Atualmente, a maioria das mastoidectomias
endaural (i. e., realizada atravs da parede posterior do meato acstico externo).

Figura B7.44 Mastoidite (ruptura de abscesso retroauricular).

Obstruo da tuba auditiva


A tuba auditiva forma um trajeto para que uma infeco passe da parte nasal da faringe para a cavidade timpnica. Essa tuba

facilmente obstruda por edema da mucosa, at mesmo em infeces leves (p. ex., um resfriado), porque as
paredes de sua parte cartilagnea normalmente j esto apostas. Quando a tuba auditiva obstruda, o ar residual na
cavidade timpnica geralmente absorvido pelos vasos sanguneos da mucosa, resultando em menor presso na
cavidade timpnica, retrao da membrana timpnica e interferncia com seu movimento livre. Por fim, a audio afetada.

Paralisia do msculo estapdio


Os msculos timpnicos tm ao protetora porque reduzem as grandes vibraes da membrana timpnica causadas
por rudos altos. A paralisia do msculo estapdio (p. ex., decorrente de leso do nervo facial) est associada
acuidade auditiva excessiva denominada hiperacusia. Esse distrbio causado por movimentos no inibidos do
estribo.

Cinetose
As mculas do labirinto membranceo so rgos basicamente estticos, que tm pequenas partculas densas
(otlitos) inseridas entre clulas ciliadas. Sob a influncia da gravidade, os otlitos provocam a curvatura das clulas
ciliadas, que estimulam o nervo vestibular e permitem conhecer a posio da cabea no espao; os clios tambm
respondem a movimentos de inclinao rpidos e a acelerao e desacelerao lineares. A cinetose provocada pela
discordncia entre estimulao vestibular e visual.

Tonteira e perda auditiva


As leses do sistema auditivo perifrico causam trs sintomas principais: perda auditiva (geralmente surdez de
conduo), vertigem (tonteira) quando h acometimento dos ductos semicirculares e tinido (zumbido ou campainha)
quando a leso est localizada no ducto coclear. O tinido e a perda auditiva podem resultar de leses em qualquer
parte das vias auditivas perifricas ou centrais. Os dois tipos de perda auditiva so:

Figura B7.45 Implante coclear.

Perda auditiva de conduo: causada por qualquer problema na orelha externa ou mdia que interfira com a conduo do
som ou com o movimento das janelas do vestbulo ou da cclea. As pessoas que tm esse tipo de perda auditiva
costumam falar com voz suave porque, para elas, suas prprias vozes soam mais alto do que os sons de fundo. Esse tipo
de perda auditiva pode ser tratado cirurgicamente ou com aparelho de amplificao sonora
Perda auditiva neurossensorial: causada por defeitos na via da cclea at o encfalo: defeitos da cclea, do nervo coclear,
do tronco enceflico ou das conexes corticais. Implantes cocleares so empregados para restaurar a percepo do som
quando h leso das clulas ciliadas do rgo espiral (Figura B7.45). O som recebido por um pequeno microfone externo
transmitido para um receptor implantado que envia impulsos eltricos para a cclea, estimulando o nervo coclear. A
audio relativamente rudimentar, mas permite a percepo do ritmo e da intensidade dos sons.

Sndrome de Mnire
A sndrome de Mnire est relacionada com produo excessiva de endolinfa ou obstruo do aqueduto da cclea
(Figura 7.113B) e caracterizada por crises recorrentes de tinido, perda auditiva e vertigem. Esses sintomas so
acompanhados por sensao de presso na orelha, distoro de sons e sensibilidade a rudos (Storper, 2010). Um
sinal caracterstico o abaulamento do ducto coclear, do utrculo e do sculo causado pelo aumento do volume endolinftico.

Surdez para tons altos


A exposio persistente a rudos excessivamente altos causa alteraes degenerativas no rgo espiral, com
consequente surdez para tons altos. Esse tipo de perda auditiva comum em trabalhadores expostos a rudos altos e
que no usam protetores auriculares (p. ex., indivduos que trabalham por longos perodos perto de motores de
N

avio).

Barotrauma tico
A leso da orelha causada por desequilbrio da presso entre o ar ambiente (circundante) e o ar na orelha mdia
denominada barotrauma tico. Esse tipo de leso ocorre geralmente em aviadores e mergulhadores.

Pontos-chave
A orelha dividida em partes externa, mdia e interna. As trs partes esto relacionadas com o sentido da audio, mas a
orelha interna tambm tem funo vestibular. A orelha externa um conduto afunilado para que as ondas sonoras
transmitidas pelo ar cheguem orelha mdia. A orelha protrusa e a parte lateral do meato acstico externo tm um
esqueleto cartilagneo elstico que confere flexibilidade. A inervao sensitiva primria da orelha externa garantida pelos
NC V e NC X. A membrana timpnica responde s ondas sonoras transmitidas pelo ar, convertendo-as em vibraes
transmitidas pelo meio slido dos ossculos da orelha mdia. Como toda a sua parede lateral formada por uma
membrana fina, a orelha mdia (cavidade timpnica) um espao sensvel presso, ventilado graas tuba auditiva. A
tnica mucosa que reveste a cavidade e a tuba inervada pelo NC IX. Na janela do vestbulo, entre as orelhas mdia e
interna, as vibraes do meio slido dos ossculos so convertidas em ondas sonares transmitidas por lquido. A orelha
interna consiste em um labirinto membranceo delicado e complexo preenchido por lquido intracelular (endolinfa), suspenso
em uma cavidade ssea ocupada por lquido extracelular (perilinfa). Embora seja muito maior e um pouco menos
complexa, a arquitetura do labirinto sseo um reflexo da arquitetura do labirinto membranceo. A parte posterior tem a
forma de trs canais e ductos semicirculares; a ampola de cada um dos ductos contm uma crista ampular sensvel ao
movimento da cabea. O vestbulo sseo central contm um utrculo e um sculo membranceos, e cada um tem uma
mcula para monitorizar a posio da cabea em relao linha de trao da gravidade. As cristas neuroepiteliais e a
mcula so inervadas pela parte vestibular do NC VIII. A parte anterior da orelha interna contm um ducto coclear
membranceo suspenso entre os dois pilares da via contnua para as ondas conduzidas pela perilinfa; o ducto e os canais
perilinfticos espiralam-se atravs das 2,5 voltas da cclea ssea. A deformao do rgo espiral no ducto coclear pelas
ondas estimula impulsos conduzidos pela parte coclear do NC VIII para o sentido da audio.

_________________
1

H confuso sobre o significado exato do termo crnio. Algumas vezes compreende a mandbula, outras no. A confuso tambm se deve ao fato de
que algumas pessoas usam o termo crnio para designar apenas o neurocrnio. A Federative International Committee on Anatomical Terminology
(Comisso Federativa Internacional da Terminologia Anatmica [FICAT]) decidiu seguir o termo cranium, do latim, para designar o esqueleto da
cabea.
*
N.R.T.: Os termos epicanto e prega epicntrica no so mencionados na terminologia anatmica, mas so usados na prtica clmica. O termo usado
na T.A. prega palpebronasal (ver Figura 7.27).

CONSIDERAES GERAIS
OSSOS DO PESCOO
Vrtebras cervicais
Hioide
BOXE AZUL: Ossos do pescoo. Cervicalgia; Leses da coluna vertebral cervical; Fratura do hioide
FSCIA DO PESCOO
Tela subcutnea cervical e msculo platisma
Fscia cervical
BOXE AZUL: Fscia cervical. Paralisia do msculo platisma; Disseminao de infeces no pescoo, 977
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOO | REGIES CERVICAIS
Regio esternocleidomastidea
QUADRO 8.1 Regies/trgonos cervicais e contedo
QUADRO 8.2 Msculos cutneos e superficiais do pescoo
Regio cervical posterior
Regio cervical lateral
Regio cervical anterior
QUADRO 8.3 Msculos da regio cervical anterior (msculos extrnsecos da laringe)
Anatomia de superfcie das regies cervicais e trgonos do pescoo
BOXE AZUL: Estruturas superficiais do pescoo | Regies cervicais. Torcicolo congnito; Torcicolo espasmdico;
Puno da veia subclvia; Cateterismo cardaco direito; Proeminncia (turgncia) da veia jugular externa; Seco da veia
jugular externa; Leses do nervo acessrio (NC XI); Seco, bloqueio e esmagamento do nervo frnico; Bloqueios nervosos
na regio cervical lateral; Leso do nervo supraescapular; Ligadura da artria cartida externa; Disseco cirrgica do trgono
cartico; Ocluso da artria cartida e endarterectomia; Pulso carotdeo; Hipersensibilidade do seio cartico; Funo dos
glomos carticos; Pulso da veia jugular interna; Puno da veia jugular interna
ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOO
Msculos pr-vertebrais
Raiz do pescoo
QUADRO 8.4 Msculos pr-vertebrais
BOXE AZUL: Estruturas profundas do pescoo. Bloqueio do gnglio cervicotorcico; Leso do tronco simptico cervical
VSCERAS DO PESCOO
Camada endcrina de vsceras cervicais
Camada respiratria de vsceras cervicais
QUADRO 8.5 Msculos da laringe
Camada alimentar de vsceras cervicais
QUADRO 8.6 Msculos da faringe
Anatomia de superfcie das camadas endcrina e respiratria de vsceras cervicais
BOXE AZUL: Vsceras do pescoo. Artria tireidea ima; Cistos do ducto tireoglosso; Glndula tireoide ectpica; Glndula
tireoide acessria; Lobo piramidal da glndula tireoide; Aumento da glndula tireoide; Tireoidectomia; Leso dos nervos
larngeos recorrentes; Retirada acidental das glndulas paratireoides; Fraturas do esqueleto da laringe; Laringoscopia;
Manobra de Valsalva; Aspirao de corpos estranhos e manobra de Heimlich; Traqueostomia; Leso dos nervos larngeos;

Bloqueio do nervo larngeo superior; Cncer da laringe; Alteraes da laringe relacionadas com a idade; Corpos estranhos na
parte larngea da faringe; Fstula do recesso piriforme; Tonsilectomia; Adenoidite; Fstula branquial; Seios e cistos branquiais;
Leses do esfago; Fstula traqueoesofgica; Cncer do esfago; Zonas de traumatismo penetrante do pescoo
VASOS LINFTICOS DO PESCOO
BOXE AZUL: Vasos linfticos do pescoo. Disseces radicais do pescoo

CONSIDERAES GERAIS
O pescoo a rea de transio entre a base do crnio superiormente e as clavculas inferiormente. Une a cabea ao tronco e
aos membros, atuando como importante conduto entre eles, por onde passam as estruturas. Alm disso, aqui esto localizados
vrios rgos importantes com funes especficas: a laringe e as glndulas tireoide e paratireoides, por exemplo.
O pescoo relativamente delgado a fim de permitir a flexibilidade necessria para posicionar a cabea e maximizar a
eficincia de seus rgos sensitivos (sobretudo os olhos, mas tambm as orelhas, a boca e o nariz). Assim, muitas estruturas
importantes esto aglomeradas no pescoo, como msculos, glndulas, artrias, veias, nervos, vasos linfticos, traqueia,
esfago e vrtebras. O pescoo , portanto, uma regio bem conhecida de vulnerabilidade. Vrias estruturas vitais, entre elas a
traqueia, o esfago e a glndula tireoide, no tm a proteo ssea existente em outras partes dos sistemas aos quais elas
pertencem.
O principal fluxo sanguneo arterial para a cabea e o pescoo (as artrias cartidas) e a principal drenagem venosa (as
veias jugulares) ocupam posio anterolateral no pescoo (Figura 8.1). Os vasos sanguneos carotdeos/jugulares so as
principais estruturas lesadas em feridas do pescoo por instrumentos penetrantes. Os plexos braquiais de nervos originam-se
no pescoo, seguem em sentido inferolateral, entram nas axilas e continuam at os membros superiores, os quais suprem.
No meio da face anterior do pescoo est a cartilagem tireidea, a maior cartilagem da laringe, e a traqueia. A linfa
proveniente de estruturas na cabea e pescoo drena para linfonodos cervicais.

OSSOS DO PESCOO
O esqueleto do pescoo formado pelas vrtebras cervicais, pelo hioide, pelo manbrio do esterno e pelas clavculas (Figuras
8.2 e 8.3). Esses ossos so partes do esqueleto axial, com exceo das clavculas, que so parte do esqueleto apendicular
superior.

Vrtebras cervicais
Sete vrtebras cervicais formam a regio cervical da coluna vertebral, que encerra a medula espinal e as meninges. Os corpos
vertebrais empilhados e posicionados centralmente sustentam a cabea, e as articulaes intervertebrais (IV) sobretudo as
articulaes craniovertebrais em sua extremidade superior proporcionam a flexibilidade necessria para permitir o
posicionamento da cabea.
As vrtebras cervicais, as articulaes IV cervicais e o movimento da regio cervical da coluna vertebral foram descritos
junto com o dorso (Captulo 4); portanto, a seguir feita apenas uma rpida reviso.

Figura 8.1 Disseco da regio anterior do pescoo. A fscia foi removida e os msculos do lado esquerdo foram rebatidos
para mostrar o hioide, a glndula tireoide e as estruturas relacionadas bainha cartica: artria cartida, veia jugular interna (VJI),
nervo vago (NC X) e linfonodos cervicais profundos.

Figura 8.2 Vrtebras cervicais. A. As vrtebras cervicais III a VI so tpicas; enquanto as vrtebras I, II e VII so atpicas. B e
C. Ilustrao e radiografia de vrtebras cervicais articuladas. D. Vrtebra cervical tpica que mostra um corpo retangular, com uncos
articulares nas faces laterais, um forame vertebral triangular, um processo espinhoso bfido e forames transversrios.

Figura 8.3 Ossos e cartilagem do pescoo. A. Os pontos de referncia sseos e cartilagneos do pescoo so as vrtebras, os
processos mastoides e estiloides, os ngulos da mandbula, o hioide, a cartilagem tireidea, a clavcula e o manbrio do esterno.
B e C. Hioide e seus elementos.

As quatro vrtebras cervicais tpicas (III a VI) tm as seguintes caractersticas (Figura 8.2A e D):
O corpo vertebral pequeno e mais longo no sentido laterolateral do que no sentido anteroposterior; a face superior
cncava e a face inferior convexa
O forame vertebral grande e triangular
Os processos transversos de todas as vrtebras cervicais (tpicas ou atpicas) incluem forames transversrios para os
vasos vertebrais (as veias vertebrais e, com exceo de C VII, as artrias vertebrais)
As faces superiores dos processos articulares esto voltadas em sentido superoanterior, e as faces inferiores esto voltadas
em sentido inferoposterior
Os processos espinhosos so curtos e, em indivduos de ascendncia europeia, bfidos.
Existem trs vrtebras cervicais atpicas (C I, C II e C VII) (Figura 8.2A):
A vrtebra C I ou atlas: um osso anular e reniforme que no tem processo espinhoso nem corpo e consiste em duas
massas laterais unidas por arcos anterior e posterior. Suas faces articulares superiores cncavas recebem os cndilos
occipitais
A vrtebra C II ou xis: um dente, semelhante a um pino, projeta-se de seu corpo para cima
A vrtebra proeminente (C VII): assim denominada por causa do processo espinhoso longo, que no bfido. Os
processos transversos so grandes, mas os forames transversrios so pequenos.

Hioide
O hioide um osso mvel situado na parte anterior do pescoo, no nvel da vrtebra C III, no ngulo entre a mandbula e a
cartilagem tireidea (Figura 8.3). suspenso por msculos que o unem mandbula, aos processos estiloides, cartilagem
tireidea, ao manbrio do esterno e s escpulas.
um osso singular em razo de sua separao do restante do esqueleto. O nome do hioide, que tem formato de U,
derivado da palavra grega hyoeids, que significa com formato semelhante ao da letra psilon, a 20a letra do alfabeto grego.
O hioide no se articula com nenhum outro osso. suspenso dos processos estiloides dos temporais pelos ligamentos estilohiideos (Figura 8.3A) e est firmemente unido cartilagem tireidea. O hioide tem um corpo e cornos maior e menor. Do
ponto de vista funcional, o hioide um local de fixao para os msculos anteriores do pescoo e atua como suporte para
manter a via respiratria aberta.
O corpo do hioide, sua parte mdia, est voltado anteriormente e tem cerca de 2,5 cm de largura e 1 cm de espessura
(Figura 8.3B e C). A face convexa anterior projeta-se em sentido anterossuperior; a face cncava posterior projeta-se em
sentido posteroinferior. Cada extremidade do corpo est unida a um corno maior que se projeta em sentido posterossuperior
e lateral a partir do corpo. Em pessoas jovens, os cornos maiores so unidos ao corpo por fibrocartilagem. Em idosos, os

cornos geralmente so unidos por osso. Cada corno menor uma pequena projeo ssea da parte superior do corpo do
hioide perto de sua unio com o corno maior. Est unido ao corpo do hioide por tecido fibroso e, s vezes, ao corno maior por
uma articulao sinovial. O corno menor projeta-se em sentido superoposterior em direo ao processo estiloide; pode ser
parcial ou completamente cartilagneo em alguns adultos.

OSSOS DO PESCOO
Cervicalgia
A cervicalgia (dor no pescoo) tem vrias causas, inclusive inflamao de linfonodos, distenso muscular e protruso
dos discos intervertebrais. A linfadenopatia cervical pode indicar um tumor maligno na cabea; entretanto, o cncer
primrio pode estar localizado no trax ou abdome porque o pescoo une a cabea ao tronco (p. ex., o cncer de
pulmo pode metastatizar atravs do pescoo para o crnio). A maioria dos casos de cervicalgia crnica causada por
anormalidades sseas (p. ex., osteoartrite cervical) ou traumatismo. A cervicalgia geralmente afetada pelo movimento da
cabea e do pescoo e pode ser agravada pela tosse ou pelo espirro, por exemplo.

Leses da coluna vertebral cervical


As fraturas e luxaes das vrtebras cervicais podem causar leso da medula espinal e/ou das artrias vertebrais e
plexos simpticos que atravessam os forames transversrios. Ver, no boxe azul, Luxao de vrtebras cervicais,
Fratura e luxao do atlas e Fratura e luxao do xis (Captulo 4).

Fratura do hioide
A fratura do hioide (ou dos processos estiloides do temporal; ver Captulo 7) ocorre em pessoas estranguladas com
as mos por compresso da parte oral da faringe, o que resulta em afundamento do corpo do osso sobre a
cartilagem tireidea. A incapacidade de elevar o hioide e de moviment-lo anteriormente sob a lngua dificulta a
deglutio e a manuteno da separao dos sistemas digestrio e respiratrio, o que pode resultar em pneumonia por
aspirao.

FSCIA DO PESCOO
As estruturas no pescoo so circundadas por uma camada de tela subcutnea (hipoderme) e so divididas em
compartimentos por camadas de fscia cervical. Os planos fasciais determinam a possvel direo de disseminao de uma
infeco do pescoo.

Tela subcutnea cervical e msculo platisma


A tela subcutnea cervical uma camada de tecido conjuntivo adiposo situada entre a derme da pele e a lmina superficial
da fscia cervical (Figura 8.4A). Em geral, a tela subcutnea cervical mais fina do que em outras regies, sobretudo na parte
anterior. Contm nervos cutneos, vasos sanguneos e linfticos, linfonodos superficiais e quantidades variveis de gordura. A
parte anterolateral contm o msculo platisma (Figura 8.4B).

PLATISMA
O msculo platisma uma lmina larga e fina de msculo na tela subcutnea do pescoo (Figuras 8.4B, 8.5 e 8.7A). Como
outros msculos da face e do couro cabeludo, o msculo platisma desenvolve-se a partir de uma lmina contnua de
musculatura derivada do mesnquima no 2o arco farngeo do embrio e suprido por ramos do nervo facial, NC VII. A veia
jugular externa (VJE), que desce do ngulo da mandbula at o meio da clavcula (Figura 8.1), e os principais nervos cutneos
do pescoo situam-se profundamente ao msculo platisma.
O msculo platisma cobre a face anterolateral do pescoo. Suas fibras originam-se na fscia muscular que cobre as partes
superiores dos msculos deltoide e peitoral maior e seguem em sentido superomedial sobre a clavcula at a margem inferior
da mandbula. As margens anteriores dos dois msculos cruzam-se sobre o mento e se fundem aos msculos da face. Na
parte inferior, as fibras divergem, deixando uma abertura anterior laringe e traqueia (Figura 8.5). A continuidade
(integridade) dessa lmina muscular, que muitas vezes se apresenta na forma de tiras isoladas, sofre grande variao. O
msculo platisma suprido pelo ramo cervical do NC VII.

Pontos-chave
OSSOS DO PESCOO
Vrtebras cervicais: O pescoo uma estrutura de unio mvel com um esqueleto axial segmentado. Os corpos
vertebrais empilhados e posicionados centralmente sustentam a cabea. As articulaes intervertebrais sobretudo as
articulaes craniovertebrais em sua extremidade superior garantem a flexibilidade necessria para permitir o
posicionamento da cabea de modo a maximizar o uso de seus rgos sensitivos. Vrios processos das vrtebras
proporcionam as fixaes e a alavanca necessria para movimentar a cabea e mant-la nessas posies. Os forames das
vrtebras cervicais asseguram a passagem protegida da medula espinal e das artrias vertebrais que nutrem os ossos e so
um importante componente da vascularizao do encfalo. As vrtebras protegem pouco as outras estruturas do pescoo.
Hioide: nico em termos de seu isolamento do restante do esqueleto, o hioide, que tem formato de U, est suspenso
entre o corpo da mandbula superiormente e o manbrio do esterno inferiormente. O hioide garante uma base mvel para
a lngua e fixao para a parte mdia da faringe. O hioide tambm mantm a permeabilidade da faringe, necessria para a
deglutio e a respirao.

Figura 8.4 Cortes da cabea e pescoo mostrando a fscia cervical. A. A metade direita da cabea e do pescoo foram
seccionadas no plano mediano. O detalhe ilustra a fscia na regio retrofarngea. B. Este corte transversal do pescoo atravessa o
istmo da glndula tireoide no nvel da vrtebra C VII, como indicado na parte A. A lmina externa da fscia cervical, a lmina
superficial, divide-se e envolve os msculos trapzio e esternocleidomastideo (ECM) nos quatro ngulos do pescoo. A lmina
superficial e os msculos envolvidos circundam duas principais colunas fasciais. A lmina pr-traqueal (visceral) reveste msculos
e vsceras na parte anterior do pescoo; a lmina pr-vertebral (musculoesqueltica) envolve a coluna vertebral e os msculos
associados. As bainhas carticas so condutos neurovasculares relacionados com as colunas fasciais. C. Os compartimentos
fasciais do pescoo so mostrados para demonstrar um acesso mediano anterior glndula tireoide. Embora a laringe, a traqueia
e a glndula tireoide sejam quase subcutneas na linha mediana, necessria a inciso de duas lminas de fscia cervical
(superficial e pr-traqueal) para alcan-las.

Figura 8.5 Msculo platisma. O msculo platisma fino estende-se na tela subcutnea como uma lmina, passa sobre as
clavculas e perfurado por nervos cutneos. A continuidade dessa lmina muscular varia muito.

Agindo a partir de sua fixao superior mandbula, o msculo platisma tensiona a pele, produzindo sulcos cutneos
verticais e liberando a presso sobre as veias superficiais (Quadro 8.2). Os homens costumam usar aes do msculo platisma
ao barbearem o pescoo e ao afrouxarem colarinhos apertados. Atuando a partir de sua fixao inferior, o msculo platisma
ajuda a abaixar a mandbula e os ngulos da boca, como ao fazer uma careta. Como msculo da expresso facial, o platisma
exprime tenso ou estresse.

Fscia cervical
A fscia cervical formada por trs lminas (bainhas) fasciais: superficial, pr-traqueal e pr-vertebral (Figura 8.4A e B).
Essas lminas sustentam as vsceras cervicais (p. ex., glndula tireoide), os msculos, os vasos e os linfonodos profundos. A
fscia cervical tambm se condensa ao redor das artrias cartidas comuns, das veias jugulares internas (VJI) e dos nervos
vagos para formar a bainha cartica (Figura 8.4B e C).
Essas lminas de fscia formam planos de clivagem naturais atravs dos quais os tecidos podem ser separados durante a
cirurgia, e limitam a disseminao de abscessos resultantes de infeces. As lminas fasciais cervicais tambm garantem o
deslizamento de estruturas no pescoo para que se movimentem e passem umas sobre as outras sem dificuldade, como ao
deglutir e virar a cabea e o pescoo.

LMINA SUPERFICIAL DA FSCIA CERVICAL


A lmina superficial da fscia cervical circunda todo o pescoo profundamente pele e tela subcutnea. Nos quatro
ngulos do pescoo, divide-se em partes superficial e profunda para envolver (revestir) os msculos trapzio e
esternocleidomastideo (ECM) (Figura 8.4B e C). Esses msculos so derivados da mesma lmina embrionria de msculo e
so inervados pelo mesmo nervo (NC XI). Eles tm fixaes praticamente contnuas base do crnio superiormente e
espinha escapular, ao acrmio e clavcula inferiormente.
Na parte superior, os locais de fixao da lmina superficial da fscia cervical so:
Linhas nucais superiores do occipital
Processos mastoides dos temporais
Arcos zigomticos
Margem inferior da mandbula
Hioide
Processos espinhosos das vrtebras cervicais.
Imediatamente abaixo da sua fixao na mandbula, a lmina superficial de fscia tambm se divide para envolver a

glndula submandibular; posteriormente mandbula, divide-se para formar a cpsula fibrosa da glndula partida. O
ligamento estilomandibular uma modificao mais espessa dessa lmina (ver Figura 7.69).
Na parte inferior, a lmina superficial de fscia cervical fixa-se ao manbrio do esterno, clavculas, acrmios e espinhas das
escpulas. A lmina superficial da fscia cervical contnua posteriormente com o peristeo que cobre o processo espinhoso
de C VII, e com o ligamento nucal, uma membrana triangular que forma um septo fibroso mediano entre os msculos dos
dois lados do pescoo (Figura 8.4B).
Na parte inferior, entre as cabeas esternais dos msculos ECM e imediatamente superior ao manbrio, a lmina
superficial da fscia cervical permanece dividida em duas camadas para envolver o msculo ECM; uma lmina fixa-se face
anterior e outra face posterior do manbrio. H um espao supraesternal entre essas lminas (Figura 8.4A). Ele envolve as
extremidades inferiores das veias jugulares anteriores, o arco venoso jugular, gordura e alguns linfonodos profundos.

LMINA PR-TRAQUEAL DA FSCIA CERVICAL


A fina lmina pr-traqueal da fscia cervical limitada parte anterior do pescoo (Figura 8.4). Estende-se inferiormente
do hioide at o trax, onde se funde ao pericrdio fibroso que reveste o corao. A lmina pr-traqueal de fscia inclui uma
parte muscular fina, que reveste os msculos infra-hiideos, e uma parte visceral, que reveste a glndula tireoide, a traqueia
e o esfago e contnua nas partes posterior e superior com a fscia bucofarngea da faringe. A lmina pr-traqueal funde-se
lateralmente com as bainhas carticas. Superiormente ao hioide, um espessamento da lmina pr-traqueal forma uma polia ou
trclea, atravs da qual passa o tendo intermdio do msculo digstrico, suspendendo o hioide. Passando ao redor da
margem lateral do tendo intermdio do msculo omo-hiideo, a lmina pr-traqueal tambm aprisiona o msculo omohiideo com dois ventres, redirecionando o trajeto do msculo entre os ventres.

LMINA PR-VERTEBRAL DA FSCIA CERVICAL


A lmina pr-vertebral da fscia cervical forma uma bainha tubular para a coluna vertebral e os msculos associados a ela,
como o longo do pescoo e o longo da cabea anteriormente, os escalenos lateralmente, e os msculos profundos do pescoo
posteriormente (Figura 8.4A e B).
A lmina pr-vertebral de fscia est fixada base do crnio superiormente. Na parte inferior, funde-se fscia
endotorcica na regio perifrica e ao ligamento longitudinal anterior na regio central, aproximadamente na vrtebra T III
(ver Captulo 4) (Figura 8.4A). A lmina pr-vertebral estende-se lateralmente como a bainha axilar (Captulo 6), que
circunda os vasos axilares e o plexo braquial. As partes cervicais dos troncos simpticos esto incrustadas na lmina prvertebral da fscia cervical.
Bainha cartica. A bainha cartica um revestimento fascial tubular que se estende da base do crnio at a raiz do
pescoo. Essa bainha funde-se, na parte anterior, s lminas superficial e pr-traqueal da fscia e, na parte posterior, lmina
pr-vertebral da fscia (Figura 8.4B e C). A bainha cartica contm as seguintes estruturas:
Artrias cartidas comum e interna
Veia jugular interna
Nervo vago (NC X)
Linfonodos cervicais profundos
Nervo do seio cartico
Fibras nervosas simpticas (plexos periarteriais carticos).
A bainha cartica e a fscia pr-traqueal comunicam-se livremente com o mediastino do trax na parte inferior e com a
cavidade do crnio na parte superior. Essas comunicaes representam possveis vias para a disseminao de infeco e do
sangue extravasado.
Espao retrofarngeo. O espao retrofarngeo o maior e mais importante espao interfascial no pescoo (Figura
8.4A a C). um espao virtual que consiste em tecido conjuntivo frouxo entre a parte visceral da lmina pr-vertebral da
fscia cervical e a fscia bucofarngea que circunda a faringe superficialmente. Na parte inferior, a fscia bucofarngea
contnua com a lmina pr-traqueal de fscia cervical.
A fscia alar forma outra subdiviso do espao retrofarngeo. Essa lmina fina est fixada ao longo da linha mediana da
fscia bucofarngea, desde o crnio at o nvel da vrtebra C VII. A partir desta fixao, estende-se em sentido lateral e
termina na bainha cartica. O espao retrofarngeo permite o movimento de faringe, esfago, laringe e traqueia em relao
coluna vertebral durante a deglutio. A parte superior desse espao fechada pela base do crnio e a cada lado, pela bainha
cartica. A parte inferior se abre no mediastino superior (ver Captulo 1).

FSCIA CERVICAL
Paralisia do msculo platisma
A paralisia do msculo platisma, resultante da leso do ramo cervical do nervo facial (Figura 8.8), causa o
surgimento de pregas frouxas na pele do pescoo. Consequentemente, durante disseces cirrgicas do pescoo,
necessrio cuidado extra para preservar o ramo cervical do nervo facial. Durante o fechamento de feridas no pescoo,
os cirurgies suturam com cuidado a pele e as margens do msculo platisma. Se isso no for feito, as bordas da ferida
cutnea sero afastadas (tracionadas em direes diferentes) pela contrao da fibras musculares do msculo platisma, o que
pode ocasionar uma cicatriz larga e feia.

Disseminao de infeces no pescoo


A lmina superficial da fscia cervical ajuda a evitar a disseminao de abscessos causados por destruio tecidual. A
infeco entre a lmina superficial da fscia cervical e a parte muscular da fscia pr-traqueal que envolve os
msculos infra-hiideos geralmente no se dissemina alm da margem superior do manbrio do esterno. No
entanto, a infeco entre a lmina superficial e a parte visceral da fscia pr-traqueal pode disseminar-se para a cavidade
torcica anteriormente ao pericrdio.
O pus de um abscesso posterior lmina pr-vertebral da fscia cervical pode estender-se lateralmente no pescoo e
formar uma protuberncia posterior ao msculo ECM. O pus pode perfurar a lmina pr-vertebral da fscia cervical e entrar
no espao retrofarngeo, criando uma protruso na faringe (abscesso retrofarngeo). Esse abscesso pode dificultar a
deglutio (disfagia) e a fala (disartria).
Infeces na cabea tambm podem disseminar-se em sentido inferior, posteriormente ao esfago, e penetrar no
mediastino posterior, ou podem disseminar-se anteriormente traqueia e entrar no mediastino anterior. As infeces no
espao retrofarngeo tambm podem estender-se em sentido inferior para o mediastino superior. Do mesmo modo, o ar
proveniente de uma ruptura da traqueia, brnquio ou esfago (pneumomediastino) pode seguir em sentido superior no
pescoo.

Pontos-chave
FSCIA CERVICAL
Tela subcutnea e msculo platisma: Em geral, a tela subcutnea mais fina no pescoo do que em outras regies, em
especial na parte anterior. Contm o platisma, um msculo da expresso facial.
Fscia cervical: Como a fscia de outras regies, a funo da fscia cervical (1) conter msculos e vsceras nos
compartimentos com graus variveis de rigidez, (2) permitir que as estruturas deslizem umas sobre as outras, e (3) servir
como conduto para a passagem de estruturas neurovasculares. Dois importantes compartimentos fasciais do pescoo so
separados pelo espao retrofarngeo. Anteriormente, a lmina pr-traqueal envolve as vsceras cervicais e a musculatura
extrnseca associada a ela (msculos supra-hiideos e infra-hiideos). Posteriormente, a lmina pr-vertebral circunda os
elementos musculoesquelticos do pescoo associados s vrtebras cervicais, incluindo-as. Esses dois compartimentos
fasciais so contidos pela terceira, e mais superficial, lmina da fscia cervical, a lmina superficial, que inclui os msculos
superficiais (trapzio e ECM). O local de fixao superior da lmina superficial o crnio, e o local de fixao inferior o
cngulo do membro superior. Na poro anterolateral nas junes comuns dessas trs lminas esto os principais condutos
neurovasculares, as bainhas carticas. Os limites superior e inferior e as continuidades dessas lminas fasciais,
compartimentos e espaos interfasciais estabelecem vias para a disseminao de infeco, lquido, gs ou tumores.

ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOO | REGIES CERVICAIS


O pescoo dividido em regies para permitir a descrio clara da localizao das estruturas, leses ou afeces (Figura 8.6;
Quadro 8.1). Entre o crnio (mandbula anteriormente e occipital posteriormente) e as clavculas, o pescoo dividido em
quatro regies principais com base nas margens geralmente visveis e/ou palpveis dos msculos ECM e trapzio, grandes e
relativamente superficiais, contidos pela lmina superficial de fscia cervical.

Regio esternocleidomastidea
O msculo esternocleidomastideo (ECM) um ponto de referncia muscular estratgico no pescoo e forma a regio
esternocleidomastidea. O msculo ECM divide, de modo visvel, cada lado do pescoo em regies cervical anterior e
lateral (trgonos cervical anterior e lateral do pescoo). O msculo ECM largo, semelhante a uma ala, e tem duas cabeas:
o tendo arredondado da cabea esternal fixa-se ao manbrio, e a cabea clavicular carnosa e espessa fixa-se face
superior do tero medial da clavcula (Figura 8.7; Quadro 8.2).
Na parte inferior, as duas cabeas do msculo ECM so separadas por um espao, visvel na superfcie como uma
pequena depresso triangular, a fossa supraclavicular menor (Figura 8.6B). Na parte superior, as cabeas se unem enquanto
seguem com trajeto oblquo em direo ao crnio. A fixao superior do msculo ECM o processo mastoide do temporal e a
linha nucal superior do occipital. A lmina superficial da fscia cervical divide-se para formar uma bainha para o msculo
ECM (Figura 8.4B).
Os msculos ECM produzem movimento nas articulaes craniovertebrais, nas articulaes intervertebrais cervicais, ou
em ambas (Figura 8.7; Quadro 8.2). As fixaes cranianas dos msculos ECM situam-se posteriormente ao eixo das
articulaes atlantoccipitais (AO). A partir da posio anatmica, com a contrao tnica mantendo a posio da coluna
vertebral cervical, a contrao bilateral dos msculos ECM (principalmente de suas fibras posteriores) causa a extenso da
cabea nas articulaes AO, elevando o mento (Figura 8.7D).
A ao bilateral dos msculos ECM tambm flete o pescoo. Isso feito de duas formas diferentes:
1. Se primeiro houver flexo anterior da cabea nas articulaes AO pelos msculos pr-vertebrais (e/ou os msculos suprahiideos e infra-hiideos) contra resistncia, os msculos ECM (sobretudo as fibras anteriores) fletem toda a coluna
vertebral cervical de modo a aproximar o mento do manbrio (Figura 8.7E). Entretanto, em geral a gravidade o agonista
desse movimento na posio ereta
2. A contrao bilateral dos msculos ECM, em ao antagonista com os msculos extensores do pescoo (i. e., os msculos
cervicais profundos), flete a parte inferior do pescoo e, ao mesmo tempo, produz extenso limitada na articulao AO e
parte superior do pescoo, protraindo o mento enquanto mantm o nvel da cabea. Esses movimentos de flexo tambm
ocorrem ao levantar a cabea do solo a partir do decbito dorsal (com a gravidade oferecendo resistncia no lugar dos
msculos cervicais profundos).

Figura 8.6 Regies e trgonos cervicais.


Quadro 8.1 Regies/trgonos cervicais
Regioa

Principal contedo e estruturas subjacentes

Regio
esternocleidomastidea (A)

M. esternocleidomastideo; parte superior da V. jugular externa; N. auricular magno;


N. cervical transverso

Fossa supraclavicular menor


(1)

Parte inferior da V. jugular interna

Regio cervical posterior (B)

M. trapzio; ramos cutneos dos ramos posteriores dos Nn. espinais cervicais; a
regio ou trgono suboccipital (E) situa-se profundamente parte superior dessa
regio

Regio cervical lateral (trgono cervical lateral) (C)

Regio occipital (2)

Parte da V. jugular externa; ramos posteriores do plexo cervical de nervos; N.


acessrio (NC XI);b troncos do plexo braquial; A. cervical transversa; linfonodo
cervical

Trgono omoclavicular (3)

A. subclvia (terceira parte); parte da veia subclvia (algumas vezes); A.


supraescapular; linfonodos supraclaviculares

Regio cervical anterior (trgono cervical anterior) (D)

Trgono submandibular (4)

A glndula submandibular quase ocupa todo o trgono; linfonodos submandibulares;


N. hipoglosso (NC XII); N. milo-hiideo; partes de A. e V. faciais

Trgono submentual (5)

Linfonodos submentuais e pequenas veias que se unem para formar a V. jugular


anterior

Trgono cartico (6)

Bainha cartica contendo a A. cartida comum e seus ramos; V. jugular interna e


suas tributrias; N. vago; A. cartida externa e alguns de seus ramos; N. hipoglosso
(NC XII) e raiz superior da ala cervical; N. acessrio (NC XI);b glndula tireoide,
laringe e faringe; linfonodos cervicais profundos; ramos do plexo cervical

Trgono muscular (7)

Mm. esternotireideo e esterno-hiideo; glndulas tireoide e paratireoides

As letras e nmeros entre parnteses referem-se Figura 8.6A e B.

O nervo acessrio (NC XI) refere-se tradicional raiz espinal do NC XI. A tradicional raiz craniana agora considerada parte do nervo
vago (NC X) (Lachman et al., 2002).

Figura 8.7 Msculos do pescoo.


Quadro 8.2 Msculos cutneos e superficiais do pescoo.
Msculo

Platisma

Fixao
superior

Fixao
inferior

Inervao

Principal(is) ao(es)

Margem inferior
da mandbula,
pele e tela
subcutnea da
parte inferior da
face

Fscia que
reveste as
partes
superiores
dos Mm.
peitoral
maior e
deltoide

Ramo cervical
do N. facial
(NC VII)

Abaixa os ngulos da boca e


alarga-a como em expresses de
tristeza e medo; levanta a pele do
pescoo quando os dentes so
cerrados

Cabea
esternal:

Contrao unilateral: inclina a


cabea para o mesmo lado (i. e.,
flete lateralmente o pescoo) e a
gira de modo a voltar a face para
cima em direo ao lado oposto
(Figura 8.6C)

Esternocleidomastideo
(ECM)

Trapzio

Face lateral do
processo
mastoide do
temporal e
metade lateral
da linha nucal
superior

Tero medial da
linha nucal
superior,
protuberncia
occipital externa,
ligamento nucal,
processos
espinhosos das
vrtebras C VII a
T XII, e
processos
espinhosos
lombares e
sacrais

face
anterior
do
manbrio
do
esterno
Cabea
clavicular:
face
superior
do tero
mdio da
clavcula

Tero
lateral da
clavcula,
acrmio e
espinha
da
escpula

N. acessrio
(NC XI,
motor);
nervos C2 e
C3 (dor e
propriocepo)

N. acessrio
(NC XI;
motor);
nervos C2 e
C3 (dor e
propriocepo)

Contrao bilateral: (1) estende o


pescoo nas articulaes
atlantoccipitais (Figura 8.6D), (2)
flete as vrtebras cervicais de modo
que o mento se aproxime do
manbrio (Figura 8.6E), ou (3)
estende as vrtebras cervicais
superiores enquanto flete as
vrtebras inferiores, de modo que
o mento seja levado para a frente
com a cabea mantida no mesmo
nvel Com as vrtebras cervicais
fixas, eleva o manbrio e as
extremidades mediais das
clavculas, auxiliando a ao de
alavanca de bomba da respirao
profunda (ver Captulo 1)

Eleva, retrai e gira a escpula


superiormente
Fibras descendentes (superiores):
elevam o cngulo do membro
superior, mantm o nvel dos
ombros contra a gravidade ou a
resistncia
Fibras transversas (mdias):
retraem a escpula
Fibras ascendentes (inferiores):
abaixam os ombros
Fibras descendentes e ascendentes
juntas: giram a espinha da
escpula superiormente Com os
ombros fixos, a contrao bilateral
estende o pescoo; a contrao
unilateral produz flexo lateral para
o mesmo lado

provvel que na maioria das vezes haja participao de msculos sinrgicos menores e/ou de contrao excntrica
(relaxamento controlado do msculo, cedendo gradualmente gravidade; ver Introduo) no incio da flexo ou extenso,
com os msculos ECM proporcionando a fora e a amplitude do movimento j iniciado.
O msculo ECM, em ao unilateral, flete lateralmente o pescoo (curva o pescoo para o lado) e gira a cabea de modo
a aproximar a orelha do ombro ipsilateral enquanto eleva e gira o mento na direo contralateral. Se a cabea e o pescoo
estiverem fixos, a contrao bilateral dos msculos ECM eleva as clavculas e o manbrio e, portanto, as costelas anteriores.
Desse modo, os msculos ECM atuam como msculos acessrios da respirao, auxiliando o movimento em alavanca de
bomba da parede torcica (ver Captulo 1).
Para avaliar o msculo ECM, a cabea girada para o lado oposto contra resistncia (mo contra o mento). Pode-se ver
e palpar o msculo ECM quando sua ao for normal.

Regio cervical posterior


A regio posterior s margens anteriores (i. e., correspondentes sua rea) do msculo trapzio a regio cervical posterior
(Figura 8.6; Quadro 8.1). A regio suboccipital situa-se profundamente parte superior dessa regio (ver Figura 8.9 e
Captulo 4). O msculo trapzio grande, triangular e plano, recobrindo a face posterolateral do pescoo e do trax (Figura
8.7F). O msculo trapzio um:
Msculo superficial do dorso (ver Captulo 4)
Msculo toracoapendicular posterior, que atua no cngulo do membro superior (ver Captulo 6)
Msculo cervical, que pode movimentar o crnio.

O msculo trapzio fixa o cngulo do membro superior ao crnio e coluna vertebral e ajuda na sua suspenso. O Quadro
8.2 descreve suas fixaes, inervao e principais aes. A pele da regio cervical posterior inervada em um padro
segmentar pelos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais que perfuram, mas no inervam, o msculo trapzio (ver
Figura 4.28 e Captulo 4).
Para avaliar o msculo trapzio, o ombro retrado contra resistncia. possvel ver e palpar a margem superior do
msculo se sua ao for normal. A paralisia do msculo trapzio causa a queda do ombro; entretanto, as aes associadas do
msculo levantador da escpula e das fibras superiores do msculo serrtil anterior ajudam a sustentar o ombro e compensam
parcialmente a paralisia (ver Captulo 6).

Regio cervical lateral


A regio cervical lateral (trgono cervical lateral) limitada (Figuras 8.6 e 8.8):
Anteriormente pela margem posterior do msculo ECM
Posteriormente pela margem anterior do msculo trapzio

Figura 8.8 Disseco superficial da regio cervical lateral. A tela subcutnea e a lmina superficial da fscia cervical foram
removidas, preservando a maior parte do msculo platisma e os nervos cutneos. Entre os msculos trapzio (na regio cervical
posterior) e ECM, a lmina pr-vertebral da fscia cervical forma o assoalho da regio cervical lateral. O nervo acessrio (NC XI)
o nico nervo motor superficial a essa fscia.

Inferiormente pelo tero mdio da clavcula, entre os msculos trapzio e ECM


Por um pice, onde os msculos ECM e trapzio encontram-se na linha nucal superior do occipital
Por um teto, formado pela lmina superficial da fscia cervical
Por um assoalho, formado por msculos cobertos pela lmina pr-vertebral da fscia cervical.
A regio cervical lateral circunda a face lateral do pescoo como uma espiral. A regio coberta por pele e tela subcutnea
contendo o msculo platisma.

MSCULOS NA REGIO CERVICAL LATERAL


O assoalho da regio cervical lateral geralmente formado pela lmina pr-vertebral, que cobre quatro msculos (Figura 8.9):
esplnio da cabea, levantador da escpula, escaleno mdio e escaleno posterior. s vezes a parte inferior do msculo
escaleno anterior aparece no ngulo inferomedial da regio cervical lateral, onde geralmente ocultado pelo msculo ECM.
Um derivado ocasional do msculo escaleno anterior, o msculo escaleno mnimo, segue posteriormente artria subclvia
at se fixar na costela I (Agur e Dalley, 2013).

Para permitir a localizao mais precisa das estruturas, a regio cervical lateral dividida em um grande trgono occipital
superiormente e um pequeno trgono omoclavicular inferiormente, delimitadas pelo ventre inferior do msculo omo-hiideo
(Quadro 8.1).
O trgono occipital assim denominado porque a artria occipital aparece em seu pice (Figuras 8.8 e 8.10). O nervo
mais importante a cruzar o trgono occipital o nervo acessrio (NC XI)
O trgono omoclavicular indicado na superfcie do pescoo pela fossa supraclavicular. A parte inferior da VJE cruza a
superfcie desse trgono; a artria subclvia situa-se na parte profunda dele (Figuras 8.8 e 8.10). Esses vasos so
separados pela lmina superficial da fscia cervical. Como a terceira parte da artria subclvia est localizada nessa regio,
muitas vezes o trgono omoclavicular denominado trgono subclvio, embora isso no conste na T.A. (Figura 8.6).

ARTRIAS NA REGIO CERVICAL LATERAL


As artrias na regio cervical lateral incluem os ramos laterais do tronco tireocervical, a terceira parte da artria subclvia e
parte da artria occipital. Na maioria das vezes o tronco tireocervical, um ramo da artria subclvia (Figuras 8.9 a 8.11), d
origem a uma artria supraescapular e a um tronco cervicodorsal a partir de sua face lateral; seus ramos terminais so as
artrias cervical ascendente e tireidea inferior (apresentadas adiante).
A artria supraescapular segue em sentido inferolateral atravs do msculo escaleno anterior e nervo frnico (Figura
8.10). Em seguida, atravessa a terceira parte da artria subclvia e os fascculos do plexo braquial. Depois, passa
posteriormente clavcula para suprir msculos na face posterior da escpula. A artria supraescapular tambm pode originarse diretamente da terceira parte da artria subclvia.

Figura 8.9 Disseco profunda da regio cervical lateral. A lmina superficial da fscia cervical foi removida. Embora o nervo
acessrio (NC XI) seja superficial a ela, o plexo braquial e os nervos motores do plexo cervical seguem profundamente lmina
pr-vertebral da fscia cervical que cobre o assoalho do trgono.

Figura 8.10 Disseco profunda da parte inferior da regio cervical lateral. Toda a fscia, o msculo omo-hiideo e a
cabea clavicular do msculo peitoral maior foram removidos para mostrar a veia subclvia e a terceira parte da artria subclvia.
A veia jugular interna, situada profundamente ao msculo ECM, no est na regio cervical lateral, mas prximo a ela. O plexo
braquial de nervos e os vasos subclvios seguem at o membro superior e o nome dos vasos muda para axilar inferiormente
clavcula, na margem lateral da costela I.

Figura 8.11 Artria subclvia: partes e ramos. A artria subclvia tem trs partes: medial (1), posterior (2) e lateral (3) ao
msculo escaleno anterior. s vezes, as artrias cervical transversa e supraescapular originam-se diretamente (ou por intermdio
de um tronco comum) da segunda ou terceira partes da artria subclvia, e no diretamente do tronco tireocervical por um tronco
comum como mostrado aqui, ou de modo independente.

A artria cervical transversa (Weiglein et al., 2005) tambm se origina lateralmente e bifurca-se em ramo superficial
(artria cervical superficial) e ramo profundo (artria dorsal da escpula). Esses ramos seguem em direo superficial e lateral
atravs do nervo frnico e msculo escaleno anterior, 2 a 3 cm acima da clavcula. A seguir, cruzam ou atravessam os troncos
do plexo braquial, enviando ramos para o vasa nervorum (vasos dos nervos). O ramo superficial passa profundamente
(anteriormente) ao msculo trapzio, acompanhando o nervo acessrio (NC XI). A artria dorsal da escpula pode originarse de modo independente, diretamente da terceira (ou, com menor frequncia, da segunda) parte da artria subclvia. Quando
um ramo da subclvia, a artria dorsal da escpula segue lateralmente atravs dos troncos do plexo braquial, anteriormente
ao msculo escaleno mdio. Qualquer que seja a origem, sua parte distal segue profundamente aos msculos levantador da
escpula e romboide, suprindo ambos e participando das anastomoses arteriais ao redor da escpula (Captulo 6). A artria

occipital, um ramo da artria cartida externa, entra na regio cervical lateral em seu pice e ascende sobre a cabea para
suprir a metade posterior do couro cabeludo (Figura 8.9).
A artria subclvia envia sangue para o membro superior. A terceira parte comea cerca de um dedo transverso acima da
clavcula, oposta margem lateral do msculo escaleno anterior. Est oculta na parte inferior da regio cervical lateral,
posterossuperior veia subclvia. A terceira parte da artria a parte mais longa e mais superficial. Situa-se sobre a costela I e
suas pulsaes podem ser palpadas por compresso profunda no trgono omoclavicular. A artria toca a costela I quando
passa posteriormente ao msculo escaleno anterior; assim, a compresso da artria subclvia contra essa costela pode
controlar o sangramento no membro superior. O tronco inferior do plexo braquial situa-se diretamente posterior terceira
parte da artria. Os ramos que s vezes se originam da terceira parte (artria supraescapular, artria dorsal da escpula) so
formas aberrantes de padres mais tpicos nos quais se originam de outras partes (em especial do tronco tireocervical via
artria cervical transversa).

VEIAS NA REGIO CERVICAL LATERAL


A veia jugular externa (VJE) comea perto do ngulo da mandbula (imediatamente inferior orelha) pela unio da diviso
posterior da veia retromandibular com a veia auricular posterior (Figura 8.12). A VJE cruza o msculo ECM em direo
oblqua, profundamente ao msculo platisma, e entra na parte anteroinferior da regio cervical lateral (Figura 8.8). Em
seguida, perfura a lmina superficial da fscia cervical, que forma o teto dessa regio, na margem posterior do msculo ECM.
A VJE desce at a parte inferior da regio cervical lateral e termina na veia subclvia (Figuras 8.10 e 8.12). Drena a maior
parte do couro cabeludo e a regio lateral da face.
A veia subclvia, o principal canal venoso que drena o membro superior, curva-se atravs da parte inferior da regio
cervical lateral. Passa anteriormente ao msculo escaleno anterior e ao nervo frnico e une-se, na margem medial do msculo,
com a VJI para formar a veia braquioceflica, posteriormente extremidade medial da clavcula. Imediatamente acima da
clavcula, a VJE recebe as veias cervicodorsais, supraescapular e jugular anterior.

NERVOS NA REGIO CERVICAL LATERAL


O nervo acessrio (NC XI) passa profundamente ao msculo ECM, suprindo-o antes de entrar na regio cervical lateral, na
juno dos teros superior e mdio da margem posterior do msculo ECM, ou abaixo da juno (Figuras 8.8 e 8.9). O nervo
segue em sentido posteroinferior, dentro da ou profundamente lmina superficial da fscia cervical, seguindo sobre o
msculo levantador da escpula, do qual separado pela lmina pr-vertebral da fscia. O NC XI ento desaparece
profundamente margem anterior do msculo trapzio na juno de seus dois teros superiores com seu tero inferior.
As razes do plexo braquial (ramos anteriores de C5C8 e T1) aparecem entre os msculos escalenos anterior e mdio
(Figura 8.10). Os cinco ramos se unem para formar os trs troncos do plexo braquial, que descem em sentido inferolateral
atravs da regio cervical lateral. Em seguida, o plexo passa entre a costela I, a clavcula e a margem superior da escpula (o
canal cervicoaxilar) at entrar na axila, inervando a maior parte do membro superior (ver Captulo 6).
O nervo supraescapular, que se origina do tronco superior do plexo braquial (no do plexo cervical), segue em sentido
lateral atravs da regio cervical lateral para suprir os msculos supraespinal e infraespinal na face posterior da escpula.
Tambm envia ramos articulares para a articulao do ombro.

Figura 8.12 Veias superficiais do pescoo. As veias temporais superficiais e maxilares unem-se, formando a veia
retromandibular, cuja diviso posterior une-se veia auricular posterior para formar a VJE. A veia facial recebe a diviso anterior
da veia retromandibular antes de drenar para a veia jugular interna, profundamente ao ECM. As veias jugulares anteriores podem
ocupar posio superficial ou profunda em relao lmina superficial da fscia cervical.

Os ramos anteriores de C1 a C4 formam as razes do plexo cervical (Figura 8.13). O plexo cervical consiste em uma
srie irregular de alas nervosas (primrias) e nos ramos que se originam das alas. Cada ramo participante, com exceo do
primeiro, divide-se em ramos ascendente e descendente que se unem aos ramos do nervo espinal adjacente para formar as
alas. O plexo cervical situa-se anteromedialmente aos msculos levantador da escpula e escaleno mdio e profundamente ao
msculo ECM. Os ramos superficiais do plexo que inicialmente seguem em sentido posterior so ramos cutneos (sensitivos)
(Figura 8.13A, C e D). Os ramos profundos que seguem em sentido anteromedial so ramos motores, inclusive as razes do
nervo frnico (para o diafragma) e a ala cervical (Figura 8.13A e B).

Figura 8.13 Plexo cervical de nervos. AC. O plexo consiste em alas de nervos formadas entre os ramos anteriores
adjacentes dos quatro primeiros nervos cervicais e os ramos comunicantes cinzentos receptores do gnglio simptico cervical
superior (no mostrado) (Figura 8.25A). Os nervos motores (B) e sensitivos (C) originam-se das alas do plexo. A ala cervical (A,
B) uma ala de segundo nvel, cujo ramo superior origina-se da ala entre as vrtebras C1 e C2, mas segue inicialmente com o
nervo hipoglosso (NC XII), que no faz parte do plexo cervical. D. reas de pele supridas pelos nervos sensitivos (cutneos) do
plexo cervical (derivado de ramos anteriores) e pelos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais.

A raiz superior da ala cervical, que conduz fibras dos nervos espinais C1 e C2, une-se momentaneamente e depois se
separa do nervo hipoglosso (NC XII) enquanto atravessa a regio cervical lateral (Figura 8.13). A raiz inferior da ala
cervical origina-se de uma ala entre os nervos espinais C2 e C3. As razes superior e inferior unem-se, formando uma ala

secundria, a ala cervical, formada por fibras dos nervos espinais C1C3, que se ramificam a partir da ala para suprir os
msculos infra-hiideos, omo-hiideo, esternotireideo e esterno-hiideo (Figuras 8.13, 8.14 e 8.15). O quarto msculo
infra-hiideo, o treo-hiideo, recebe fibras de C1, que descem separadas do nervo hipoglosso, distalmente raiz superior da
ala cervical (nervo para o msculo treo-hiideo) (Figuras 8.13A e B e 8.14B).

Figura 8.14 Disseces das regies cervical anterior e supra-hiidea. A. Esta disseco superficial do pescoo exibe a
glndula e os linfonodos submandibulares. B. Nesta disseco da regio supra-hiidea, foram removidas a metade direita da
mandbula e a parte superior do msculo milo-hiideo. A face seccionada do msculo milo-hiideo torna-se cada vez mais fina em
sentido anterior.

Figura 8.15 Disseco profunda da regio cervical anterior. A veia facial comum e suas tributrias foram removidas,
revelando artrias e nervos, inclusive a ala cervical e seus ramos para os msculos infra-hiideos. Nesta pessoa, as artrias facial
e lingual originam-se de um tronco comum que passa profundamente aos msculos estilo-hiideo e digstrico e entra no trgono
submandibular.

Os ramos cutneos do plexo cervical emergem ao redor do meio da margem posterior do msculo ECM, muitas vezes
denominado ponto nervoso do pescoo (Figura 8.8), e suprem a pele do pescoo, parte superolateral da parede torcica e o
couro cabeludo entre a orelha e a protuberncia occipital externa (Figura 8.13A, C e D). Perto de sua origem, as razes do
plexo cervical recebem ramos comunicantes cinzentos, a maioria dos quais desce do grande gnglio cervical superior na
parte superior do pescoo.
Os ramos do plexo cervical que se originam da ala nervosa entre os ramos anteriores de C2 e C3 so:
Nervo occipital menor (C2): supre a pele do pescoo e o couro cabeludo posterossuperior orelha
Nervo auricular magno (C2 e C3): ascende verticalmente atravs do ECM oblquo at o polo inferior da glndula
partida, onde se divide para suprir a pele sobrejacente e a bainha que circunda a glndula , o processo mastoide, as
duas faces da orelha e uma rea de pele que se estende do ngulo da mandbula at o processo mastoide
Nervo cervical transverso (C2 e C3): supre a pele que cobre a regio cervical anterior. Curva-se ao redor do meio da
margem posterior do msculo ECM inferiormente ao nervo auricular magno e segue em sentido anterior e horizontal
atravs dele profundamente VJE e ao msculo platisma, dividindo-se em ramos superior e inferior. Os ramos do plexo
cervical que se originam da ala nervosa formada entre os ramos anteriores de C3C4 so:
Nervos supraclaviculares (C3 e C4): emergem como um tronco comum sob a cobertura do msculo ECM, enviando
pequenos ramos para a pele do pescoo que cruzam a clavcula e suprem a pele sobre o ombro.
Alm da ala cervical e dos nervos frnicos que se originam das alas do plexo, ramos motores profundos do plexo
cervical incluem ramos que se originam das razes que suprem os msculos romboides (nervo escapular dorsal; C4 e C5),
serrtil anterior (nervo torcico longo; C5C7) e msculos pr-vertebrais prximos.
Os nervos frnicos originam-se principalmente do nervo C4, mas recebem contribuies dos nervos C3 e C5 (Figuras
8.10 e 8.13A). Os nervos frnicos contm fibras nervosas motoras, sensitivas e simpticas. Esses nervos proporcionam o
nico suprimento motor para o diafragma e o suprimento sensitivo de sua parte central. No trax, cada nervo frnico supre a
parte mediastinal da pleura parietal e o pericrdio (ver Captulo 1). Recebendo fibras comunicantes variveis no pescoo
provenientes dos gnglios simpticos cervicais ou de seus ramos, cada nervo frnico forma-se na parte superior da margem
lateral do msculo escaleno anterior no nvel da margem superior da cartilagem tireidea. O nervo frnico desce em sentido
oblquo com a VJI atravs do msculo escaleno anterior, profundamente lmina pr-vertebral da fscia cervical e s artrias

cervical transversa e supraescapular.


No lado esquerdo, o nervo frnico cruza anteriormente primeira parte da artria subclvia; no lado direito, situa-se sobre
o msculo escaleno anterior e cruza anteriormente segunda parte da artria subclvia. Nos dois lados, o nervo frnico segue
posteriormente veia subclvia e anteriormente artria torcica interna quando entra no trax.
A contribuio do nervo C5 para o nervo frnico pode ser derivada de um nervo frnico acessrio (Figura 8.10). Muitas
vezes, um ramo do nervo para o msculo subclvio. Se presente, o nervo frnico acessrio situa-se lateralmente ao nervo
principal e desce posteriormente e, s vezes, anteriormente veia subclvia. O nervo frnico acessrio une-se ao nervo
frnico na raiz do pescoo ou no trax.

LINFONODOS NA REGIO CERVICAL LATERAL


A linfa dos tecidos superficiais na regio cervical lateral entra nos linfonodos cervicais superficiais situados ao longo da VJE,
superficialmente ao msculo ECM. Os vasos eferentes desses linfonodos drenam para os linfonodos cervicais profundos,
que formam uma cadeia ao longo do trajeto da VJI revestida pela fscia da bainha cartica (Figuras 8.4B e 8.14A).

Regio cervical anterior


A regio cervical anterior (trgono cervical anterior) (Quadro 8.1) tem:
Um limite anterior formado pela linha mediana do pescoo
Um limite posterior formado pela margem anterior do msculo ECM
Um limite superior formado pela margem inferior da mandbula
Um pice localizado na incisura jugular no manbrio
Um teto formado por tela subcutnea que contm o msculo platisma
Um assoalho formado pela faringe, laringe e glndula tireoide.
Para permitir a localizao mais precisa das estruturas, a regio cervical anterior subdividida em quatro trgonos menores
pelos msculos digstrico e omo-hiideo: o trgono submentual mpar e trs pares de trgonos pequenos submandibular,
cartico e muscular.
O trgono submentual, situado inferiormente ao mento, uma rea supra-hiidea, que tem como limite inferior o corpo
do hioide e como limite lateral os ventres anteriores direito e esquerdo dos msculos digstricos. O assoalho do trgono
submentual formado pelos dois msculos milo-hiideos, que se encontram em uma rafe fibrosa mediana (Figura 8.14B). O
pice do trgono submentual est na snfise da mandbula, o local de unio das metades da mandbula durante o primeiro ano
de vida. A base do trgono submentual formada pelo hioide (Figura 8.16). Esse trgono contm vrios pequenos linfonodos
submentuais e pequenas veias que se unem para formar a veia jugular anterior (Figura 8.15).
O trgono submandibular uma rea glandular entre a margem inferior da mandbula e os ventres anterior e posterior do
msculo digstrico (Figura 8.14A). O assoalho do trgono submandibular formado pelos msculos milo-hiideo e hioglosso e
pelo msculo constritor mdio da faringe. A glndula submandibular quase preenche todo esse trgono (Figura 8.12B). (Em
face de sua associao funcional boca e tambm de sua associao anatmica ao assoalho da boca, a glndula analisada no
Captulo 7.)
Os linfonodos submandibulares situam-se de cada lado da glndula submandibular e ao longo da margem inferior da
mandbula (Figura 8.14A). O nervo hipoglosso (NC XII) responsvel pela inervao motora dos msculos intrnsecos e
extrnsecos da lngua. Segue at o trgono submandibular, assim como o nervo para o msculo milo-hiideo (um ramo do
NC V3, que tambm supre o ventre anterior do msculo digstrico), partes da artria e veia faciais e a artria submentual
(um ramo da artria facial) (Figuras 8.14 e 8.15).
O trgono cartico uma rea vascular limitada pelo ventre superior do msculo omo-hiideo, o ventre posterior do
msculo digstrico e a margem anterior do msculo ECM (Figuras 8.6, 8.14A e 8.15). Esse trgono importante porque a
artria cartida comum ascende at seu interior. Seu pulso pode ser auscultado ou palpado comprimindo-o levemente contra
os processos transversos das vrtebras cervicais. No nvel da margem superior da cartilagem tireidea, a artria cartida
comum divide-se nas artrias cartidas interna e externa (Figuras 8.15, 8.17 e 8.19). Localizados no trgono cartico esto:
Seio cartico: uma dilatao da parte proximal da artria cartida interna (Figura 8.17), que pode incluir a artria cartida
comum. Inervado principalmente pelo nervo glossofarngeo (NC IX) atravs do nervo do seio cartico, e tambm pelo
nervo vago (NC X), ele um barorreceptor (pressorreceptor) que reage a alteraes da presso arterial
Glomo cartico: uma pequena massa de tecido ovoide marrom-avermelhada em vida, situada na face medial (profunda)

da bifurcao da artria cartida comum em ntima relao com o seio cartico. Suprido principalmente pelo nervo do seio
cartico (NC IX) e pelo NC X, um quimiorreceptor que monitora o nvel de oxignio no sangue. estimulado por
baixos nveis de oxignio e inicia um reflexo que aumenta a frequncia e a profundidade da respirao, a frequncia
cardaca e a presso arterial.
As estruturas neurovasculares do trgono cartico so circundadas pela bainha cartica: as artrias cartidas medialmente, a
VJI lateralmente, e o nervo vago posteriormente (Figura 8.4B e C). Na parte superior, a artria cartida comum substituda
pela artria cartida interna. A ala cervical geralmente est situada sobre a face anterolateral da bainha (ou inserida nela)
(Figura 8.15). Muitos linfonodos cervicais profundos situam-se ao longo da bainha cartica e da VJI.
O trgono muscular limitado pelo ventre superior do msculo omo-hiideo, a margem anterior do ECM e o plano
mediano do pescoo (Figuras 8.6 e 8.16). Esse trgono contm os msculos infra-hiideos e as vsceras (p. ex., as glndulas
tireoide e paratireoides).

Figura 8.16 Disseco superficial da regio cervical anterior. O limite inferior do trgono submentual o corpo do hioide e os
limites laterais so os ventres anteriores direito e esquerdo dos msculos digstricos. O assoalho do trgono submentual formado
pelos dois msculos milo-hiideos e pela rafe situada entre eles (no visvel aqui; ver Figura 8.14B). O trgono muscular
flanqueado pelo ventre superior do msculo omo-hiideo, pela margem anterior do msculo ECM e a linha mediana.

Figura 8.17 Glomo cartico e seio cartico. Esse pequeno corpo epitelioide situa-se na bifurcao da artria cartida comum.
Tambm so mostrados o seio cartico e a rede associada de fibras sensitivas do nervo glossofarngeo (NC IX).

MSCULOS NA REGIO CERVICAL ANTERIOR


Na parte anterolateral do pescoo, fixam-se no hioide os msculos supra-hiideos superiores a ele e os msculos infrahiideos inferiores a ele. Esses msculos hiideos estabilizam ou movimentam o hioide e a laringe (Figuras 8.15, 8.16 e
8.18). Para fins descritivos, so divididos em msculos supra-hiideos e infra-hiideos, cujas fixaes, inervao e principais
aes so apresentadas no Quadro 8.3.
Os msculos supra-hiideos so superiores ao hioide e o conectam ao crnio (Figuras 8.14 a 8.16 e 8.18; Quadro 8.3). O
grupo supra-hiideo de msculos inclui os msculos milo-hiideo, gnio-hiideo, estilo-hiideo e digstrico. Esse grupo de
msculos constitui a substncia do assoalho da boca, sustenta o hioide para formar uma base de ao da lngua e eleva o
hioide e a laringe para a deglutio e a entonao. Cada msculo digstrico tem dois ventres, unidos por um tendo
intermdio que desce em direo ao hioide. Uma ala fibrosa derivada da lmina pr-traqueal da fscia cervical permite que
o tendo deslize em sentido anterior e posterior, enquanto une esse tendo ao corpo e ao corno maior do hioide.
A diferena na inervao entre os ventres anterior e posterior dos msculos digstricos resulta de sua diferente origem
embriolgica dos 1o e 2o arcos farngeos, respectivamente. O NC V supre derivados do 1o arco, e o NC VII supre os
derivados do 2o arco.

Figura 8.18 Msculos da regio cervical anterior.


Quadro 8.3 Msculos da regio cervical anterior (msculos extrnsecos da laringe).

Msculo

Origem

Insero

Inervao

Principal(is)
ao(es)

Linha milo-hiidea
da mandbula

Rafe milohiidea e
corpo do
hioide

N. para o M. milo-hiideo, um
ramo do N. alveolar inferior
(do N. mandibular, NC V3)

Eleva o hioide, o
assoalho da boca e
a lngua durante a
deglutio e a fala

C1 via N. hipoglosso (NC XII)

Puxa o hioide em
sentido
anterossuperior;
encurta o assoalho
da boca; alarga a
faringe

Ramo estilo-hiideo (prparotdeo) do N. facial (NC


VII)

Eleva e retrai o
hioide, alongando,
assim, o assoalho
da boca

Supra-hiideos

Milo-hiideo

Gnio-hiideo

Espinha geniana
inferior da
mandbula
Corpo do
hioide

Estilo-hiideo

Processo estiloide
do temporal

Ventre anterior:
fossa digstrica da
mandbula
Digstrico
Ventre posterior:
incisura mastidea
do temporal

Tendo
intermdio
para o corpo
e o corno
maior do
hioide

N. para o M. milo-hiideo, um
ramo do N. alveolar inferior

Ramo digstrico (prparotdeo) do N. facial (NC


VII)

Atuando com
msculos infrahiideos, abaixa a
mandbula contra
resistncia; eleva e
estabiliza o hioide
durante a deglutio
e a fala

Infra-hiideos
Manbrio do
esterno e
extremidade medial
da clavcula

Corpo do
hioide

Omo-hiideo

Margem superior da
escpula perto da
incisura
supraescapular

Margem
inferior do
hioide

Esternotireideo

Face posterior do
manbrio do
esterno

Linha oblqua
da cartilagem
tireidea

C2 e C3 por um ramo da ala


cervical

Abaixa o hioide e a
laringe

Linha oblqua da
cartilagem tireidea

Margem
inferior do
corpo e corno
maior do
hioide

C1 via N. hipoglosso (NC XII)

Abaixa o hioide e
eleva a laringe

Esterno-hiideo

Treo-hiideo

Abaixa o hioide
aps elevao
durante a deglutio
C1C3 por um ramo da ala
cervical
Abaixa, retrai e
estabiliza o hioide

Figura 8.19 Artrias subclvias e cartidas e seus ramos. A. Posies das bainhas carticas. B. Os msculos (ventres
posterior do msculo digstrico e superior do msculo omo-hiideo) indicam os limites superior e inferior do trgono cartico.

Os msculos infra-hiideos tm aparncia semelhante a uma fita e situam-se em posio inferior ao hioide (Figuras 8.14
e 8.18; Quadro 8.3). Esses quatro msculos fixam o hioide, o esterno, a clavcula e a escpula e deprimem o hioide e a laringe
durante a deglutio e a fala. Tambm atuam com os msculos supra-hiideos para estabilizar o hioide, garantindo uma base
firme para a lngua. O grupo infra-hiideo de msculos est organizado em dois planos: um plano superficial, formado pelo
esterno-hiideo e omo-hiideo, e um plano profundo, composto pelo esternotireideo e treo-hiideo.
Como o msculo digstrico, o msculo omo-hiideo tem dois ventres (superior e inferior) unidos por um tendo
intermdio. A ala de fscia para o tendo intermdio une-se clavcula.
O msculo esternotireideo mais largo do que o msculo esterno-hiideo, sob o qual est localizado. O msculo
esternotireideo cobre o lobo lateral da glndula tireoide. Sua fixao linha oblqua da lmina da cartilagem tireidea
imediatamente superior glndula limita a extenso superior de uma glndula tireoide aumentada (ver, no boxe azul,
Aumento da glndula tireoide, mais adiante). O msculo treo-hiideo parece ser a continuao do msculo
esternotireideo e segue em sentido superior da linha oblqua da cartilagem tireidea at o hioide.

ARTRIAS NA REGIO CERVICAL ANTERIOR


A regio cervical anterior contm o sistema cartico de artrias, formado pela artria cartida comum e seus ramos
terminais, as artrias cartidas interna e externa. Tambm contm a VJI e suas tributrias e as veias jugulares anteriores
(Figuras 8.19 e 8.20). A artria cartida comum e um de seus ramos terminais, a artria cartida externa, so os principais
vasos arteriais no trgono cartico. Os ramos da artria cartida externa (p. ex., a artria tireidea superior) tambm se
originam no trgono cartico. Cada artria cartida comum ascende na bainha cartica com a VJI e o nervo vago at o nvel
da margem superior da cartilagem tireidea. A cada artria cartida comum termina dividindo-se nas artrias cartidas interna
e externa. A artria cartida interna no emite ramos no pescoo; a artria cartida externa emite vrios.
A artria cartida comum direita comea na bifurcao do tronco braquioceflico. A artria subclvia direita o outro
ramo desse tronco. A partir do arco da aorta, a artria cartida comum esquerda ascende at o pescoo. Assim, a artria
cartida comum esquerda tem um trajeto de cerca de 2 cm no mediastino superior antes de entrar no pescoo.

Figura 8.20 Veia jugular interna. A VJI a principal estrutura venosa no pescoo. Origina-se como uma continuao do seio
sigmideo (venoso da dura-mter) em forma de S. Est contida na bainha cartica durante seu trajeto de descida no pescoo.
Termina no nvel da vrtebra T I, superiormente articulao esternoclavicular, unindo-se veia subclvia para formar a veia
braquioceflica. Uma grande vlvula perto de sua extremidade evita o refluxo de sangue para a veia.

As artrias cartidas internas so continuaes diretas das artrias cartidas comuns superiores origem da artria
cartida externa, no nvel da margem superior da cartilagem tireidea. A parte proximal de cada artria cartida interna o
local do seio cartico, j apresentado neste captulo (Figuras 8.17 e 8.19). O glomo cartico est localizado na fenda entre as
artrias cartidas interna e externa. As artrias cartidas internas entram no crnio atravs dos canais carticos nas partes
petrosas dos temporais e tornam-se as principais artrias do encfalo e das estruturas contidas nas rbitas (ver Captulo 7).
Nenhum ramo nomeado origina-se das artrias cartidas internas no pescoo.
As artrias cartidas externas suprem a maioria das estruturas externas ao crnio; a rbita e a parte da fronte e do couro
cabeludo supridas pela artria supraorbital so as principais excees. Tambm h alguma distribuio profunda (p. ex., via
artria menngea mdia). Cada artria segue em sentido posterossuperior at a regio entre o colo da mandbula e o lbulo da
orelha, onde est inserida na glndula partida e termina dividindo-se em dois ramos, a artria maxilar e a artria temporal
superficial (Figura 8.19). Antes desses ramos terminais, seis artrias originam-se da artria cartida externa:
1. Artria farngea ascendente: o primeiro ou o segundo ramo da artria cartida externa e seu nico ramo medial.
Ascende sobre a faringe profundamente (medial) artria cartida interna e envia ramos para a faringe, msculos prvertebrais, orelha mdia e meninges cranianas
2. Artria occipital: origina-se da face posterior da artria cartida externa, superiormente origem da artria facial. Segue
em sentido posterior, imediatamente medial e paralela fixao do ventre posterior do msculo digstrico no sulco
occipital do temporal, e termina dividindo-se em vrios ramos na parte posterior do couro cabeludo. Durante seu trajeto,
segue superficialmente artria cartida interna e aos NC IXNC XI
3. Artria auricular posterior: um pequeno ramo posterior da artria cartida externa, que geralmente o ltimo ramo
pr-terminal. Ascende em sentido posterior entre o meato acstico externo e o processo mastoide para suprir os msculos
adjacentes; glndula partida; nervo facial; e estruturas no temporal, orelha e couro cabeludo
4. Artria tireidea superior: o ramo inferior dos trs ramos anteriores da artria cartida externa segue em sentido
anteroinferior profundamente aos msculos infra-hiideos at chegar glndula tireoide. Alm de suprir esta glndula,
emite ramos para os msculos infra-hiideos e ECM e d origem artria larngea superior, que supre a laringe
5. Artria lingual: origina-se da face anterior da artria cartida externa, onde se situa sobre o msculo constritor mdio da
faringe. Curva-se em sentido superoanterior e segue profundamente ao nervo hipoglosso (NC XII), o msculo estilohiideo e o ventre posterior do msculo digstrico. Desaparece profundamente ao msculo hioglosso, emitindo ramos para
a parte posterior da lngua. A seguir, volta-se em sentido superior na margem anterior desse msculo, bifurcando-se nas
artrias lingual profunda e sublingual

6. Artria facial: ramo anterior da artria cartida externa, origina-se em comum com a artria lingual ou logo superiormente
a ela (Figuras 8.15 e 8.19). Depois de dar origem artria palatina ascendente e a uma artria tonsilar, a artria facial
segue em sentido superior sob os msculos digstrico e estilo-hiideo e o ngulo da mandbula. Faz uma curva anterior e
entra em um sulco profundo na glndula submandibular para supri-la. Em seguida, d origem artria submentual para o
assoalho da boca, faz uma volta ao redor do meio da margem inferior da mandbula e entra na face.
Recurso para memorizar os seis ramos da artria cartida: 1-2-3 um ramo medial (artria farngea ascendente), dois
ramos posteriores (artrias occipital e auricular posterior) e trs ramos anteriores (artrias tireidea superior, lingual e facial).

VEIAS NA REGIO CERVICAL ANTERIOR


A maioria das veias na regio cervical anterior consiste em tributrias da VJI, em geral a maior veia no pescoo (Figuras 8.15 e
8.20). A VJI drena sangue do encfalo, da regio anterior da face, das vsceras cervicais e dos msculos profundos do
pescoo. Origina-se no forame jugular na fossa posterior do crnio como a continuao direta do seio sigmideo (ver Captulo
7).
A partir de uma dilatao em sua origem, o bulbo superior da VJI, a veia desce na bainha cartica (Figura 8.19A),
acompanhando a artria cartida interna superiormente bifurcao da cartida e a artria cartida comum e o nervo vago
inferiormente (Figura 8.20). A veia situa-se na parte lateral da bainha cartica, e o nervo est localizado na parte posterior.
O tronco simptico cervical situa-se posterior bainha cartica. Embora haja relao ntima, o tronco no est dentro da
bainha; em vez disso est dentro da lmina pr-vertebral da fscia cervical. A VJI deixa a regio cervical anterior passando
profundamente ao msculo ECM. A extremidade inferior da veia segue profundamente ao espao entre as cabeas esternal e
clavicular desse msculo. Posteriormente extremidade esternal da clavcula, a VJI une-se veia subclvia para formar a veia
braquioceflica. A extremidade inferior da VJI dilata-se para formar o bulbo inferior da VJI. Este bulbo tem um par de
vlvulas que permitem o fluxo sanguneo em direo ao corao e impedem o refluxo para a veia, como poderia ocorrer no
caso de uma inverso (p. ex., quando a pessoa fica de cabea para baixo ou h aumento da presso intratorcica).
As tributrias da VJI so o seio petroso inferior e as veias facial e lingual (muitas vezes por intermdio de um tronco
comum), alm das veias farngea e tireideas superior e mdia. A veia occipital geralmente drena para o plexo venoso
suboccipital, drenado pela veia cervical profunda e a veia vertebral, mas pode drenar para a VJI.
O seio petroso inferior deixa o crnio atravs do forame jugular e entra no bulbo superior da VJI (Figura 8.20). A veia
facial drena para a VJI oposta ou logo abaixo do nvel do hioide. A veia facial pode receber as veias tireidea superior, lingual
ou sublingual. As veias linguais formam uma nica veia a partir da lngua, que drena para a VJI no nvel de origem da artria
lingual. As veias farngeas originam-se do plexo venoso na parede farngea e drenam para a VJI aproximadamente no nvel do
ngulo da mandbula. As veias tireideas superior e mdia deixam a glndula tireoide e drenam para a VJI.

NERVOS NA REGIO CERVICAL ANTERIOR


Vrios nervos, entre eles ramos dos nervos cranianos, esto localizados na regio cervical anterior.
Nervo cervical transverso (C2 e C3): supre a pele que cobre a regio cervical anterior. Este nervo j foi analisado
juntamente com o plexo cervical neste captulo (Figuras 8.8 e 8.13)
Nervo hipoglosso (NC XII): o nervo motor da lngua, entra no trgono submandibular profundamente ao ventre
posterior do msculo digstrico para suprir os msculos intrnsecos e quatro dos cinco msculos extrnsecos da lngua
(Figuras 8.13A, 8.15 e 8.21). O nervo passa entre a artria cartida externa e a veia jugular e d origem raiz superior da
ala cervical e, depois, a um ramo para o msculo gnio-hiideo (Figura 8.13). Em ambos os casos, o ramo conduz
apenas fibras do nervo espinal C1, que se uniram sua parte proximal; esses ramos no conduzem fibras do hipoglosso
(ver mais detalhes no Captulo 9)
Ramos dos nervos glossofarngeo (NC IX) e vago (NC X): nos trgonos submandibular e cartico (Figuras 8.15 e 8.21).
O NC IX est relacionado principalmente com a lngua e com a faringe. No pescoo, o NC X d origem aos ramos
farngeo, larngeo e cardaco.

Anatomia de superfcie das regies cervicais e trgonos do pescoo


A pele do pescoo fina e flexvel. A tela subcutnea contm o msculo platisma, uma fina lmina de msculo estriado que
ascende at a face (Figuras 8.5 e 8.22A). As fibras podem ser vistas, sobretudo em pessoas magras, quando se contraem os
msculos platismas (p. ex., ao fingir que se afrouxa um colarinho apertado).
O msculo ECM o principal ponto de referncia muscular do pescoo. Delimita a regio esternocleidomastidea e

divide o pescoo em regies cervicais anterior e lateral (Figura 8.22B). fcil observar e palpar este msculo saliente e largo
em todo o seu trajeto superolateral a partir do esterno e da clavcula. A fixao superior ao processo mastoide palpvel
posteriormente ao lbulo da orelha. O msculo ECM ressaltado instruindo-se a pessoa a girar a face para o lado oposto e a
elevar o mento. Durante essa contrao, as margens anterior e posterior do msculo so bem definidas.
A incisura jugular do manbrio do esterno forma o limite inferior da fossa entre as cabeas esternais dos msculos ECM
(Figura 8.22C e D). O espao supraesternal e o arco venoso jugular esto em posio superior a essa incisura (Figura 8.16).
A fossa supraclavicular menor, entre as cabeas esternal e clavicular do msculo ECM, est sobre a extremidade inferior da
VJI (Figura 8.22B e D). possvel inserir uma agulha ou um cateter nesse local (ver Puno da veia jugular interna, mais
adiante).

Figura 8.21 Relaes entre os nervos e vasos e os msculos supra-hiideos da regio cervical anterior. O ventre
posterior do msculo digstrico, que segue do processo mastoide at o hioide, tem uma posio superficial e estratgica no
pescoo.

A VJE segue verticalmente atravs do msculo ECM em direo ao ngulo da mandbula (Figura 8.22D). Pode ser
proeminente, sobretudo se distendida pela inspirao profunda seguida por interrupo da respirao e expirao contra
resistncia (manobra de Valsalva), ou leve compresso da parte inferior da veia. Essas medidas impedem o retorno venoso
para o lado direito do corao. A VJE menos visvel em crianas e mulheres de meia-idade que tendem a ter uma tela
subcutnea mais espessa do que os homens.
O nervo auricular magno acompanha a veia, cerca de um dedo transverso posteriormente a ela. Profundamente metade
superior do ECM est o plexo cervical, e profundamente metade inferior do ECM esto a VJI, a artria cartida comum e o
nervo vago na bainha cartica (Figura 8.21).
O msculo trapzio, que define a regio cervical posterior, pode ser observado e palpado instruindo-se a pessoa a retrair
os ombros contra resistncia (Figura 8.22BD). Na parte superior, onde se fixa protuberncia occipital externa, o msculo
est sobre a regio suboccipital (ver Figura 4.37, no Captulo 4).
O ventre inferior do msculo omo-hiideo pode ser visto e palpado com dificuldade em seu trajeto superomedial atravs
da parte inferior da regio cervical lateral. Muitas vezes possvel ver a contrao do msculo omo-hiideo, mais fcil de
observar em pessoas magras, durante a fala.
Logo abaixo do ventre inferior do msculo omo-hiideo est a fossa supraclavicular maior, a depresso sobre o trgono
omoclavicular (Figura 8.22C e D). A terceira parte da artria subclvia atravessa esse trgono antes de passar posteriormente
clavcula e cruzar a costela I. A fossa supraclavicular maior clinicamente importante porque a possvel palpar as
pulsaes da artria subclvia na maioria das pessoas. O trajeto da artria subclvia no pescoo representado por uma
linha curva que vai da articulao esternoclavicular (EC) at o ponto mdio da clavcula. As pulsaes subclvias podem ser
palpadas mediante presso inferoposterior (para baixo e para trs) logo atrs da juno dos teros medial e intermdio da
clavcula (Figura 8.22E). Este o ponto de compresso da artria subclvia; a presso mais firme, comprimindo a artria
contra a costela I, pode ocluir a artria quando h hemorragia distal no membro superior.
O principal contedo do trgono occipital maior, superior ao msculo omo-hiideo, o nervo acessrio (NC XI); os
ramos cutneos dos nervos cervicais C2, C3 e C4; e os linfonodos cervicais. Em face da vulnerabilidade e da frequncia de
leso iatrognica do nervo acessrio, importante ser capaz de estimar a localizao do NC XI na regio cervical lateral. O
trajeto aproximado determinado por uma linha que cruza a juno dos teros superior e mdio da margem posterior do
ECM e a juno dos teros mdio e inferior da margem anterior do msculo trapzio (Figura 8.22C).

O acesso cirrgico s vsceras cervicais e s artrias cartidas e seus ramos feito atravs da regio cervical anterior,
entre a margem anterior do msculo ECM e a linha mediana (Figura 8.22B). Dos quatro trgonos menores nos quais a regio
subdividida, os trgonos submandibular e cartico so os mais importantes na prtica clnica.
A glndula submandibular ocupa quase todo o trgono submandibular. palpvel como massa mole inferior ao corpo da
mandbula, sobretudo quando o pice da lngua forado contra os dentes incisivos maxilares. Os linfonodos
submandibulares situam-se superficialmente glndula (Figura 8.14A). Esses linfonodos recebem linfa da face inferior ao
olho e da boca. Se estiverem aumentados, esses linfonodos podem ser palpados movendo-se as pontas dos dedos a partir do
ngulo da mandbula ao longo de sua margem inferior (Figura 8.22D e F). Continuando at os dedos se encontrarem sob o
mento, podem ser palpados linfonodos submentuais aumentados no trgono submentual (Figura 8.22B).

Figura 8.22 Anatomia de superfcie do pescoo. A. Contrao do msculo platisma. B. Regies (AE) e trgonos (27) do
pescoo. C. Trajeto do nervo acessrio (NC XI). D. Pontos de referncia da regio anterolateral do pescoo. E. Palpao do pulso

da artria subclvia. F. Palpao dos linfonodos submandibulares.

O sistema arterial cartico est localizado no trgono cartico. Essa rea importante para operaes na bainha cartica,
que contm a artria cartida comum, a VJI e o nervo vago (Figuras 8.15 e 8.21). O trgono cartico tambm contm o nervo
hipoglosso (NC XII) e o tronco simptico cervical. A bainha cartica pode ser delimitada por uma linha que une a articulao
EC a um ponto mdio entre o processo mastoide e o ngulo da mandbula. O pulso da artria cartida pode ser palpado
colocando-se o 2o e o 3o dedo sobre a cartilagem tireidea e apontando-os em sentido posterolateral entre a traqueia e o
msculo ECM. O pulso palpvel imediatamente medial ao msculo ECM. A palpao feita na regio baixa do pescoo
para evitar presso sobre o seio cartico, o que poderia causar a queda reflexa da presso arterial e da frequncia cardaca
(Figuras 8.17 e 8.22B).

ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOO | REGIES CERVICAIS


Torcicolo congnito
O torcicolo a contrao ou o encurtamento dos msculos cervicais que produz toro do pescoo e inclinao da
cabea. O tipo mais comum de torcicolo causado por um tumor de tecido fibroso que se desenvolve no msculo
ECM antes ou logo depois do nascimento. A leso, como uma contrao unilateral normal do msculo ECM, causa a
inclinao da cabea em direo ao lado afetado e da face em direo oposta (Figura B8.1). Quando o torcicolo ocorre no
perodo pr-natal, a posio da cabea do feto geralmente exige um parto na apresentao plvica.
s vezes, o msculo ECM lesado quando h trao excessiva da cabea do feto durante um parto difcil, rompendo suas
fibras (torcicolo muscular) (Kliegman et al., 2011). H surgimento de um hematoma (coleo de sangue extravasado), que
pode se transformar em massa fibrtica e aprisionar um ramo do nervo acessrio (NC XI), desnervando, assim, parte do
msculo ECM. A rigidez e a toro do pescoo resultam da fibrose e do encurtamento do msculo ECM. Pode ser necessria a
liberao cirrgica do msculo ECM de suas fixaes inferiores ao manbrio e clavcula abaixo do nvel do NC XI para
permitir que a pessoa sustente e gire a cabea normalmente.

Torcicolo espasmdico
A distonia cervical (tonicidade anormal dos msculos do pescoo), conhecida como torcicolo espasmdico,
geralmente comea na vida adulta. Pode incluir qualquer associao bilateral de msculos laterais do pescoo,
principalmente os msculos ECM e trapzio. As caractersticas desse distrbio so rotao, inclinao, flexo ou
extenso contnuas do pescoo. O desvio lateral ou anterior da cabea pode ocorrer involuntariamente (Fahn et al., 2010). Em
geral, h elevao e deslocamento anterior do ombro no lado para o qual o queixo se volta.

Figura B8.1

Puno da veia subclvia


Muitas vezes a veia subclvia direita ou esquerda o ponto de entrada no sistema venoso para acesso central, como
um cateter de Swan-Ganz. Os acessos centrais so institudos para administrar lquidos parenterais (nutrio venosa)
e medicamentos e tambm para aferir a presso venosa central. Em um acesso infraclavicular da veia subclvia, o
profissional de sade coloca o polegar de uma das mos na parte mdia da clavcula e o dedo indicador na incisura jugular
no manbrio (Figura B8.2). A agulha punciona a pele inferiormente ao polegar (meio da clavcula) e empurrada
medialmente em direo ponta do dedo indicador (incisura jugular) at que a extremidade entre no ngulo venoso direito,
posteriormente articulao esternoclavicular. Nesse local, as veias jugular interna e subclvia unem-se para formar a veia
braquioceflica. Se a agulha no for introduzida com cuidado, pode perfurar a pleura e o pulmo, com consequente
pneumotrax. Alm disso, se o local de insero da agulha for muito posterior, ela pode entrar na artria subclvia. Quando a
agulha introduzida corretamente, um cateter macio e flexvel introduzido na veia subclvia, usando-se a agulha como
guia.

Cateterismo cardaco direito


No cateterismo cardaco direito (para aferir a presso nas cmaras direitas do corao), pode-se usar a puno da VJI
para introduzir um cateter atravs da veia braquioceflica direita at a veia cava superior (VCS) e o lado direito do
corao. Embora a via preferida seja a VJI ou a veia subclvia, pode ser necessrio puncionar a VJE em alguns
pacientes. Esta veia no ideal para cateterizao porque seu ngulo de juno com a veia subclvia dificulta a passagem do
cateter.

Proeminncia (turgncia) da veia jugular externa


A VJE pode servir como barmetro interno. Quando a presso venosa est na faixa normal, geralmente apenas um
pequeno segmento da VJE visvel acima da clavcula. Entretanto, quando a presso venosa aumenta (p. ex., como
na insuficincia cardaca), a veia proeminente em todo o trajeto ao longo da face lateral do pescoo. Logo, a
observao rotineira das VJE durante o exame fsico pode oferecer sinais diagnsticos de insuficincia cardaca, obstruo da
VCS, linfadenopatia supraclavicular ou aumento de presso intratorcica.

Figura B8.2 Puno da veia subclvia.

Seco da veia jugular externa


Se a VJE for seccionada ao longo da margem posterior do ECM, onde perfura o teto da regio cervical lateral (p. ex.,
em uma agresso por faca), seu lmen mantido aberto pela lmina superficial resistente da fscia cervical, e a
presso area intratorcica negativa aspira o ar para o interior da veia. Esta ao produz um rudo semelhante ao de
uma batedeira no trax e cianose (colorao azulada da pele e das mucosas resultante da concentrao excessiva de
hemoglobina reduzida no sangue). A embolia gasosa venosa produzida desse modo enche o lado direito do corao com
espuma, o que quase interrompe o fluxo sanguneo atravs dele, resultando em dispneia. A aplicao de presso firme veia
jugular seccionada at que possa ser suturada interrompe a hemorragia e a entrada de ar no sangue.

Leses do nervo acessrio (NC XI)


As leses do nervo acessrio (NC XI) so raras. Esse nervo pode ser lesado por:

Traumatismo penetrante, como ferida por arma branca ou por projtil de arma de fogo (PAF)
Procedimentos cirrgicos na regio cervical lateral
Tumores na base do crnio ou linfonodos cervicais cancerosos
Fraturas do forame jugular onde o NC XI sai do crnio.
Embora a contrao de um msculo ECM vire a cabea para um lado, a leso unilateral do NC XI geralmente no causa
posio anormal da cabea. Entretanto, as pessoas com leso do NC XI costumam apresentar fraqueza para girar a cabea
para o lado oposto contra resistncia. As leses do NC XI causam fraqueza e atrofia do msculo trapzio, comprometendo os
movimentos do pescoo.
A paralisia unilateral do msculo trapzio evidente pela incapacidade de o paciente elevar e retrair o ombro e pela

dificuldade em elevar o membro superior acima do nvel horizontal. A proeminncia normal no pescoo produzida pelo
msculo trapzio tambm reduzida. A queda do ombro um sinal evidente de leso do NC XI. Durante disseces
cirrgicas extensas na regio cervical lateral por exemplo, durante a retirada de linfonodos cancerosos o cirurgio isola o
NC XI para preserv-lo, se possvel. A conscincia da localizao superficial desse nervo durante procedimentos superficiais
na regio cervical lateral importante, porque a leso do NC XI a leso iatrognica mais comum.

Seco, bloqueio e esmagamento do nervo frnico


A seco de um nervo frnico resulta em paralisia da metade correspondente do diafragma (ver, no boxe azul, Paralisia do
diafragma no Captulo 1). O bloqueio do nervo frnico provoca um curto perodo de paralisia unilateral do diafragma (p. ex., para
uma cirurgia do pulmo). O anestsico injetado ao redor do nervo onde se situa na superfcie anterior do tero mdio do msculo
escaleno anterior. O esmagamento cirrgico do nervo frnico (p. ex., compresso e leso do nervo com pina) provoca um perodo mais
longo de paralisia (s vezes durante semanas aps o reparo cirrgico de uma hrnia diafragmtica). Se houver um nervo frnico acessrio, tambm
deve ser esmagado para produzir paralisia completa do hemidiafragma.

Bloqueios nervosos na regio cervical lateral


Na anestesia regional antes da cirurgia do pescoo, o bloqueio do plexo cervical inibe a conduo de impulsos
nervosos. O agente anestsico injetado em vrios pontos ao longo da margem posterior do msculo ECM,
principalmente na juno de seus teros superior e mdio, o ponto nervoso do pescoo (Figuras 8.8 e 8.13A). Como
o bloqueio nervoso cervical geralmente causa paralisia do nervo frnico, que supre a metade do diafragma, esse
procedimento no empregado em pessoas com doena pulmonar ou cardaca. Na anestesia do membro superior, o agente
anestsico injetado ao redor da parte supraclavicular do plexo braquial no bloqueio do plexo braquial supraclavicular. O
principal local de injeo acima do ponto mdio da clavcula.

Leso do nervo supraescapular


O nervo supraescapular vulnervel leso em fraturas do tero mdio da clavcula. A leso do nervo
supraescapular resulta em perda da rotao lateral do mero na articulao do ombro. Assim, h rotao medial do
membro relaxado, que assume a posio da mo de gorjeta do garom (ver Figura B6.12B, no Captulo 6). A
capacidade de iniciar a abduo do membro tambm afetada.

Ligadura da artria cartida externa


s vezes necessrio ligar uma artria cartida externa para controlar a hemorragia de um de seus ramos
relativamente inacessveis. Esse procedimento reduz o fluxo sanguneo pela artria e por seus ramos, mas no o
elimina. O sangue flui em direo retrgrada da artria cartida externa para a artria no outro lado por intermdio
de comunicaes entre seus ramos (p. ex., na face e no couro cabeludo) e atravs da linha mediana. Quando as artrias
cartida externa ou subclvia so ligadas, o ramo descendente da artria occipital o principal responsvel pela circulao
colateral, anastomosando-se com as artrias vertebral e cervical profunda.

Disseco cirrgica do trgono cartico


O trgono cartico um importante acesso cirrgico ao sistema cartico de artrias. Tambm garante o acesso VJI,
aos nervos vago e hipoglosso, e ao tronco simptico cervical. A leso ou compresso dos nervos vago e/ou larngeo
recorrente durante a disseco cirrgica do trgono cartico pode alterar a voz, porque esses nervos suprem os
msculos larngeos.

Ocluso da artria cartida e endarterectomia


O espessamento aterosclertico da tnica ntima da artria cartida interna pode obstruir o fluxo sanguneo. Os sinais
e sintomas resultantes dessa obstruo dependem do grau de obstruo e da quantidade de fluxo sanguneo colateral
para o encfalo e estruturas na rbita proveniente de outras artrias. A ocluso parcial da artria cartida interna
pode causar ataque isqumico transitrio (AIT), perda focal sbita da funo neurolgica (p. ex., tonteira e desorientao)
que desaparece em 24 horas. A ocluso arterial tambm pode causar um pequeno acidente vascular cerebral, uma perda da
funo neurolgica como fraqueza ou perda da sensibilidade de um lado do corpo por mais de 24 horas, mas que desaparece
em 3 semanas.
A obstruo do fluxo sanguneo pode ser observada em um estudo com Doppler colorido (Figura B8.3A). O Doppler um
dispositivo que emite um feixe de ultrassom e detecta sua reflexo pelo lquido (sangue) em movimento de uma forma que
distingue entre o lquido e o tecido adjacente esttico, fornecendo informaes sobre sua presso, velocidade e turbulncia. A
ocluso da artria cartida, que causa estenose (estreitamento) em pessoas saudveis (Figura B8.3B), pode ser aliviada pela
abertura da artria em sua origem e retirada da placa aterosclertica com a tnica ntima. O procedimento denominado
endarterectomia carotdea. Aps a cirurgia, administram-se frmacos que inibem a formao de cogulo at que o endotlio
tenha voltado a crescer. Em razo das relaes da artria cartida interna, h risco de leso de nervo craniano durante o
procedimento associado a um ou mais destes nervos: NC IX, NC X (ou seu ramo, o nervo larngeo superior), NC XI ou NC XII
(Figura 8.21).

Figura B8.3 Bulb seio cartico.

Pulso carotdeo
O pulso carotdeo facilmente percebido por meio da palpao da artria cartida comum na face lateral do pescoo,
onde est situada em um sulco entre a traqueia e os msculos infra-hiideos (Figura 8.15). Em geral, facilmente
palpado profundamente margem anterior do msculo ECM, no nvel da margem superior da cartilagem tireidea.
avaliado rotineiramente durante a reanimao cardiopulmonar (RCP). A ausncia de pulso carotdeo indica parada cardaca.

Hipersensibilidade do seio cartico


Nas pessoas com hipersensibilidade do seio cartico (sensibilidade excessiva dos seios carticos em vrios tipos de
doena vascular), a compresso externa da artria cartida pode causar reduo da frequncia cardaca, queda da
presso arterial e isquemia cardaca, com consequente desmaio (sncope). Em todas as formas de sncope, os sinais e
sintomas resultam da diminuio sbita e crtica da perfuso cerebral (Hirsch et al., 2010). Logo, esse mtodo de verificao
do pulso no recomendado em pessoas com doena cardaca ou vascular. Outros locais, como a artria radial no punho,
devem ser usados para avaliar a frequncia de pulso em pessoas com hipersensibilidade do seio cartico.

Funo dos glomos carticos


Os glomos carticos ocupam posio ideal para monitorar o contedo de oxignio do sangue antes de chegar ao
encfalo (Figura 8.17). A diminuio da Po2 (presso parcial de oxignio), como ocorre em grandes altitudes ou na
doena pulmonar, ativa os quimiorreceptores artico e cartico, aumentando a ventilao alveolar. Os glomos
carticos tambm respondem ao aumento da tenso de dixido de carbono (CO 2) ou de ons hidrognio livres no sangue. O
nervo glossofarngeo (NC IX, talvez com a participao do nervo vago) conduz a informao centralmente, resultando na
estimulao reflexa dos centros respiratrios enceflicos que aumentam a profundidade e a frequncia respiratrias. A
frequncia de pulso e a presso arterial tambm aumentam. Com o aumento da ventilao e da circulao, aumenta a
absoro de oxignio e, consequentemente, cai a concentrao de CO 2.

Pulso da veia jugular interna


Embora as pulsaes estejam mais associadas s artrias, as pulsaes da veia jugular interna (VJI) podem fornecer
informaes sobre a atividade cardaca correspondente aos registros do eletrocardiograma (ECG) e da presso atrial direita. O

pulso da VJI no palpvel do mesma modo que os pulsos arteriais; entretanto, as pulsaes venosas so
transmitidas atravs do tecido adjacente e podem ser observadas sob o msculo ECM superiormente extremidade
medial da clavcula.
Como no existem vlvulas na veia braquioceflica ou na veia cava superior, uma onda de contrao ascende por esses
vasos at o bulbo inferior da VJI. As pulsaes so visveis principalmente quando a cabea da pessoa est mais baixa do que
os membros inferiores (a posio de Trendelenburg). O pulso jugular interno aumenta bastante em situaes como doena
da valva atrioventricular esquerda (mitral) (ver Captulo 1), o que eleva a presso na circulao pulmonar e no lado direito do
corao. O trajeto da VJI direita at o trio direito mais reto e mais direto do que o da VJI esquerda; assim, ela que
examinada (Swartz, 2009).

Puno da veia jugular interna


A introduo de agulha e cateter na VJI pode ter fins diagnsticos ou teraputicos. A VJI direita preferida porque
geralmente maior e mais reta. Durante o procedimento, o mdico palpa a artria cartida comum e introduz a
agulha na VJI imediatamente lateral a ela em um ngulo de 30, visando ao pice do trgono entre as cabeas
esternal e clavicular do msculo ECM, a fossa supraclavicular menor (Figura B8.4). Em seguida, a agulha apontada em
direo inferolateral, voltada para o mamilo ipsilateral.

Figura B8.4 Puno da veia jugular interna.

Pontos-chave
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS DO PESCOO | REGIES CERVICAIS
Msculos esternocleidomastideo (ECM) e trapzio: Os msculos ECM e trapzio tm em comum a origem
embriolgica, a inervao pelo nervo acessrio (NC XI), o revestimento pela lmina superficial da fscia cervical, uma fixao
superior linear base do crnio e uma fixao inferior ao cngulo do membro superior. Suas massas superficiais e margens
palpveis so a base para descrever as regies do pescoo. O msculo ECM produz vrios movimentos da cabea e do
pescoo. O msculo trapzio faz mltiplos movimentos da escpula, consoante ao uni ou bilateral dos msculos e
independente ou em conjunto com a contrao concntrica ou excntrica de outros msculos.
Regio cervical lateral: A regio cervical lateral limitada pelos msculos ECM e trapzio e tero mdio da clavcula,
com um assoalho muscular formado pelos msculos cervicais profundos laterais. subdividida pelo ventre inferior diagonal
do msculo omo-hiideo. A metade inferior da veia jugular externa mais visvel no trgono occipital superior. O nervo
acessrio (NC XI), que ocupa posio superficial, o mais importante do ponto de vista clnico. No trgono omoclavicular
inferior, muito menor, o plexo braquial emerge entre os msculos escalenos mdio e anterior, este ltimo cruzado
anteriormente pelo nervo frnico. Superiormente ao plexo braquial, e no mesmo plano, mas profundamente ao msculo
ECM, est o plexo cervical. Os ramos cutneos desse plexo emergem do ponto mdio da margem posterior do msculo
ECM e se irradiam em direo ao couro cabeludo, orelha, regio anterior do pescoo e ombro.
Regio cervical anterior: A regio cervical anterior situa-se inferiormente ao corpo da mandbula, estendendo-se
anteriormente do msculo ECM at a linha mediana. Os ventres do msculo digstrico, o ventre anterior do msculo omohiideo e o hioide subdividem a regio em trgonos menores. O trgono submentual situa-se superficialmente ao assoalho

da boca. O trgono submandibular, superior aos ventres do msculo digstrico, ocupado pela glndula salivar
submandibular e pelos linfonodos submandibulares. A artria facial, que segue dentro desse trgono, palpvel quando
emerge dele e cruza o corpo da mandbula. O trgono cartico, entre o ventre posterior do msculo digstrico, o ventre
inferior do msculo omo-hiideo e o msculo ECM, inclui grande parte da bainha cartica e estruturas relacionadas, entre
elas a bifurcao da artria cartida comum, o seio e o glomo carticos, alm dos primeiros ramos da artria cartida
externa. O trgono muscular formado e ocupado pelos msculos infra-hiideos.

ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOO


As estruturas profundas do pescoo so os msculos pr-vertebrais, que ocupam posio posterior s vsceras cervicais e
anterolateral coluna vertebral cervical, e as vsceras que se estendem at a abertura superior do trax, na parte mais inferior,
ou a raiz do pescoo.

Msculos pr-vertebrais
Os msculos vertebrais anteriores e laterais ou pr-vertebrais situam-se profundamente lmina pr-vertebral da fscia
cervical. Os msculos vertebrais anteriores, que consistem nos msculos longos do pescoo e da cabea, reto anterior da
cabea e escaleno anterior, ocupam posio diretamente posterior ao espao retrofarngeo (Figura 8.4A e B) e medial ao plano
neurovascular dos plexos cervical e braquial e artria subclvia. Os msculos vertebrais laterais, representados pelos
msculos reto lateral da cabea, esplnio da cabea, levantador da escpula e escalenos mdio e posterior, situam-se em
posio posterior a esse plano neurovascular e (com exceo do msculo reto lateral da cabea em posio alta) formam o
assoalho da regio cervical lateral. Esses msculos so ilustrados na Figura 8.23; suas fixaes, inervaes e principais aes
so apresentadas no Quadro 8.4.

Raiz do pescoo
A raiz do pescoo* a rea da juno entre o trax e o pescoo (Figura 8.24A). localizada na face cervical da abertura
superior do trax, atravs da qual passam todas as estruturas que seguem do trax para a cabea ou membro superior e viceversa (ver Figura 1.7, no Captulo 1). O limite inferior da raiz do pescoo a abertura superior do trax, formada
lateralmente pelo 1o par de costelas e suas cartilagens costais, anteriormente pelo manbrio do esterno e posteriormente pelo
corpo da vrtebra T I. As estruturas viscerais na raiz do pescoo so descritas em Vsceras do pescoo (adiante). Aqui so
descritos apenas os elementos neurovasculares da raiz do pescoo.

ARTRIAS NA RAIZ DO PESCOO


O tronco braquioceflico coberto anteriormente pelos msculos esterno-hiideo e esternotireideo direitos; o maior ramo
do arco da aorta (Figura 8.24). Origina-se na linha mediana, no incio do arco da aorta, posteriormente ao manbrio do
esterno. Segue em sentido superolateral direita, onde se divide em artrias cartida comum e subclvia direitas
posteriormente articulao esternoclavicular (EC). O tronco braquioceflico geralmente no tem ramos pr-terminais.
As artrias subclvias suprem os membros superiores; tambm enviam ramos para o pescoo e o encfalo (Figuras 8.19
e 8.24). A artria subclvia direita origina-se do tronco braquioceflico. A artria subclvia esquerda origina-se do arco da
aorta, cerca de 1 cm distal artria cartida comum esquerda. O nervo vago esquerdo segue paralelamente primeira parte
da artria (Figura 8.24A). Embora as artrias subclvias dos dois lados tenham diferentes origens, seus trajetos no pescoo
comeam posteriormente s respectivas articulaes EC enquanto ascendem atravs da abertura superior do trax e entram na
raiz do pescoo.

Figura 8.23 Msculos pr-vertebrais.

Quadro 8.4 Msculos pr-vertebrais.


Fixao inferior

Inervao

Principal(is)
ao(es)

Tubrculo anterior da
vrtebra C I (atlas); corpos
de C I a C III e processos
transversos das vrtebras C
III a C VI

Corpos das vrtebras


C V a T III;
processos
transversos das
vrtebras C III a C V

Ramos anteriores
dos Nn. espinais C2
C6

Flete o pescoo com


rotao (toro) para
o lado oposto se
estiver agindo
unilateralmentea

Longo da
cabea

Parte basilar do occipital

Tubrculos
anteriores dos
processos
transversos de C III
a C VI

Ramos anteriores
dos Nn. espinais C1
C3

Reto
anterior da
cabea

Base do crnio,
imediatamente anterior ao
cndilo occipital

Face anterior da
massa lateral do
atlas (vrtebra C I)

Ramos da ala entre


os Nn. espinais C1 e
C2

Escaleno
anterior

Processos transversos das


vrtebras C III a C VI

Costela I

Nn. espinais
cervicais C4C6

Processo transverso
do atlas (vrtebra C
I)

Ramos da ala entre


os Nn. espinais C1 e
C2

Flete a cabea e
ajuda a estabiliz-lab

Ramos posteriores
dos Nn. espinais
cervicais intermdios

Flete lateralmente e
gira a cabea e o
pescoo para o
mesmo lado; agindo
bilateralmente,
estende a cabea e o
pescooc

Parte superior da
margem medial da
escpula

Nervo dorsal da
escpula C5 e Nn.
espinais cervicais C3
e C4

Rotao da escpula
para baixo e
inclinao da
cavidade glenoidal
inferiormente por
meio de rotao da
escpula

Face superior da
costela I; posterior
ao sulco da A.
subclvia

Ramos anteriores
dos Nn. espinais
cervicais

Flete o pescoo
lateralmente; eleva a
costela I durante a
inspirao foradaa

Margem externa da
costela II

Ramos anteriores
dos Nn. espinais
cervicais C7 e C8

Msculo(s)

Fixao superior

Vertebrais anteriores

Longo do
pescoo

Flete a cabeab

Vertebrais laterais

Reto lateral
da cabea

Processo jugular do
occipital

Esplnio da
cabea

Metade inferior do
ligamento nucal e
processos espinhosos das
seis vrtebras torcicas
superiores

Levantador
da escpula

Tubrculos posteriores dos


processos transversos das
vrtebras C II a C VI

Escaleno
mdio
Tubrculos posteriores dos
processos transversos das
vrtebras C V a C VII
Escaleno
posterior

Face lateral do
processo mastoide e
tero lateral da linha
nucal superior

Flete o pescoo
lateralmente; eleva a
costela II durante a
inspirao foradaa

Flexo do pescoo = flexo anterior (ou lateral) das vrtebras cervicais C II a C VII.

Flexo da cabea = flexo anterior (ou lateral) da cabea em relao coluna vertebral nas articulaes atlantoccipitais.

A rotao da cabea ocorre nas articulaes atlantoaxiais.

Figura 8.24 Raiz do pescoo e regio pr-vertebral. A. Disseco da raiz do pescoo. O plexo braquial e a terceira parte da
artria subclvia emergem entre os msculos escalenos anterior e mdio. As veias braquioceflicas, as primeiras partes das
artrias subclvias e as artrias torcicas internas que se originam das artrias subclvias mantm ntima relao com a cpula da
pleura (cervical). O ducto torcico termina na raiz do pescoo, quando entra no ngulo venoso esquerdo. Raiz do pescoo e
regio pr-vertebral. B. Nesta disseco da regio pr-vertebral e raiz do pescoo, a lmina pr-vertebral de fscia cervical e as
artrias e nervos foram removidos no lado direito; o msculo longo da cabea foi excisado no lado direito. O plexo nervoso
cervical, que se origina nos ramos anteriores de C1C4; o plexo nervoso braquial, originado nos ramos anteriores de C5C8 e T1;
e ramos da artria subclvia so visveis no lado esquerdo.

As artrias subclvias fazem uma curva superolateral, atingindo um pice quando passam posteriormente aos msculos
escalenos anteriores. Quando comeam a descer, desaparecem posteriormente parte mdia das clavculas. Ao cruzarem a
margem externa das primeiras costelas, o nome das artrias subclvias muda; elas se tornam as artrias axilares. Trs partes de
cada artria subclvia so descritas em relao ao msculo escaleno anterior: a primeira parte medial ao msculo, a segunda
parte posterior a ele, e a terceira parte lateral a ele (Figuras 8.11 e 8.24B). As pleuras cervicais (cpulas da pleura), os
pices do pulmo e os troncos simpticos situam-se posteriormente primeira parte das artrias. A terceira parte da artria
subclvia j foi discutida neste captulo.
Os ramos das artrias subclvias so:
Artria vertebral, artria torcica interna e tronco tireocervical da primeira parte da artria subclvia
Tronco costocervical da segunda parte da artria subclvia
Artria dorsal da escpula, que normalmente se origina da terceira parte da artria subclvia.
A parte pr-vertebral (cervical) da artria vertebral origina-se da primeira parte da artria subclvia e ascende no espao
piramidal formado entre o msculo escaleno e os msculos longos do pescoo e da cabea (Figura 8.24). No pice desse
espao, a artria segue profundamente e atravessa os forames dos processos transversrios das vrtebras C I a C VI. Essa a
parte transversria (vertebral) da artria vertebral. s vezes, a artria vertebral entra em um forame superior ao da
vrtebra C VI. Em cerca de 5% das pessoas, a artria vertebral esquerda origina-se do arco da aorta.
A parte atlntica (suboccipital) da artria vertebral segue em um sulco no arco posterior do atlas e entra na cavidade
craniana atravs do forame magno. A parte intracraniana da artria vertebral envia ramos para o bulbo e a medula espinal,
partes do cerebelo e a dura-mter da fossa posterior do crnio. Na margem inferior da ponte do tronco enceflico, as artrias
vertebrais unem-se para formar a artria basilar, que participa na formao do crculo arterial do crebro (ver Captulo 7).
A artria torcica interna origina-se da face anteroinferior da artria subclvia e segue em sentido inferomedial at o
trax. A parte cervical da artria torcica interna no tem ramos; sua distribuio torcica descrita no Captulo 1 (Figuras
1.14 e 1.15A).
O tronco tireocervical origina-se da face anterossuperior da primeira parte da artria subclvia, perto da margem medial
do msculo escaleno anterior. Emite quatro ramos, sendo a artria tireidea inferior o maior e o mais importante deles, a
artria visceral primria do pescoo, que supre a laringe, a traqueia, o esfago, as glndulas tireoide e paratireoides, bem como
os msculos adjacentes. Os outros ramos do tronco tireocervical so as artrias cervical ascendente, supraescapular e cervical
transversa. Os ramos da artria cervical transversa j foram analisados, junto com a regio cervical lateral (ver anteriormente).
Os ramos terminais do tronco tireocervical so as artrias tireidea inferior e cervical ascendente. Esta ltima uma pequena
artria que envia ramos musculares para os msculos laterais da parte superior do pescoo e ramos espinais para os forames
intervertebrais.
O tronco costocervical origina-se da face posterior da segunda parte da artria subclvia (posterior ao msculo escaleno
anterior no lado direito [Figura 8.11] e, em geral, logo medial a este msculo no lado esquerdo). O tronco segue em sentido
posterossuperior e divide-se em artrias intercostal suprema e cervical profunda, que suprem os dois primeiros espaos
intercostais e os msculos cervicais profundos posteriores, respectivamente.

VEIAS NA RAIZ DO PESCOO


Duas grandes veias que terminam na raiz do pescoo so a VJE, que drena sangue recebido principalmente do couro cabeludo
e da face, e a veia jugular anterior (VJA) varivel, geralmente a menor das veias jugulares (Figuras 8.15 e 8.20). A VJA
tipicamente origina-se perto do hioide a partir da confluncia das veias submandibulares superficiais. A VJA desce na tela
subcutnea ou profundamente lmina superficial da fscia cervical entre a linha mediana anterior e a margem anterior do
msculo ECM. Na raiz do pescoo, a VJA vira-se lateralmente, posterior ao msculo ECM, e abre-se no trmino da VJE ou
na veia subclvia. Superiormente ao manbrio do esterno as VJA direita e esquerda costumam se unir atravs da linha
mediana para formar o arco venoso jugular no espao supraesternal (Figura 8.16).

A veia subclvia, a continuao da veia axilar, comea na margem lateral da costela I e termina quando se une VJI
(Figura 8.24A). A veia subclvia segue sobre a costela I anteriormente ao tubrculo do msculo escaleno paralelamente
artria subclvia, mas separada dela pelo msculo escaleno anterior. Em geral, tem apenas uma tributria nomeada, a VJE
(Figura 8.20).
A VJI termina posteriormente extremidade medial da clavcula unindo-se veia subclvia para formar a veia
braquioceflica. Essa unio denominada ngulo venoso e o local onde o ducto torcico (lado esquerdo) e o tronco
linftico direito (lado direito) drenam a linfa recolhida em todo o corpo para a circulao venosa (ver Figura 8.48). Em todo o
trajeto, a VJI revestida pela bainha cartica (Figura 8.21).

NERVOS NA RAIZ DO PESCOO


Existem trs pares de grandes nervos na raiz do pescoo: (1) nervos vagos, (2) nervos frnicos e (3) troncos simpticos.
Nervos vagos (NC X). Depois de sua sada do forame jugular, cada nervo vago segue em sentido inferior no pescoo,
dentro da parte posterior da bainha cartica, no ngulo entre a VJI e a artria cartida comum (Figuras 8.21 e 8.25). O nervo
vago direito segue anteriormente primeira parte da artria subclvia e posteriormente veia braquioceflica e articulao
EC para entrar no trax. O nervo vago esquerdo desce entre as artrias cartida comum esquerda e subclvia esquerda, e
posteriormente articulao EC para entrar no trax.
Os nervos larngeos recorrentes originam-se dos nervos vagos na parte inferior do pescoo (Figura 8.25). Os nervos dos
dois lados tm praticamente a mesma distribuio; entretanto, formam uma ala ao redor de diferentes estruturas e em
diferentes nveis nos dois lados. O nervo larngeo recorrente direito faz uma curva inferiormente artria subclvia direita,
no nvel aproximado das vrtebras T I e T II. O nervo larngeo recorrente esquerdo faz uma curva inferiormente ao arco
da aorta, no nvel aproximado das vrtebras T IV e T V. Depois de fazer uma ala, os nervos larngeos recorrentes ascendem
superiormente at a face posteromedial da glndula tireoide (Figuras 8.24, 8.26B e 8.27), onde ascendem no sulco
traqueoesofgico, suprindo a traqueia e o esfago e todos os msculos intrnsecos da laringe, com exceo do msculo
cricotireideo.
Os ramos cardacos do NC X originam-se no pescoo (Figura 8.24B) e no trax e conduzem fibras parassimpticas prganglionares e aferentes viscerais para o plexo cardaco de nervos (ver Captulo 1 e Figura 1.68C).
Nervos frnicos. Os nervos frnicos formam-se nas margens laterais dos msculos escalenos anteriores (Figuras 8.24A
e 8.25B), principalmente do nervo C4 com contribuies de C3 e C5. Os nervos frnicos descem anteriormente aos msculos
escalenos anteriores sob as VJI e os ECM. Eles passam sob a lmina pr-vertebral da fscia cervical, entre as artrias e veias
subclvias, e prosseguem at o trax para suprir o diafragma. Os nervos frnicos so importantes porque, alm de sua
distribuio sensitiva, so os nicos responsveis pelo suprimento motor da sua prpria metade do diafragma (ver detalhes no
Captulo 2).
Troncos simpticos. A parte cervical dos troncos simpticos situa-se anterolateralmente coluna vertebral,
estendendo-se superiormente at o nvel da vrtebra C I ou base do crnio (Figuras 8.24B e 8.25). Os troncos simpticos no
recebem ramos comunicantes brancos no pescoo (lembre-se de que no h ramos brancos associados aos nervos espinais
cervicais). A parte cervical dos troncos tem trs gnglios simpticos cervicais: superior, mdio e inferior. Esses gnglios
recebem fibras pr-ganglionares conduzidas at o tronco pelos nervos espinais torcicos superiores e seus ramos comunicantes
brancos associados, que ento ascendem atravs do tronco simptico at os gnglios. Depois de fazerem sinapse com o
neurnio ps-ganglionar nos gnglios simpticos cervicais, os neurnios ps-ganglionares enviam fibras para:
1. Nervos espinais cervicais via ramos comunicantes cinzentos
2. Vsceras torcicas via nervos esplncnicos cardiopulmonares
3. Cabea e vsceras do pescoo via ramos arteriais ceflicos.
As ltimas fibras acompanham artrias como plexos nervosos periarteriais simpticos, sobretudo as artrias vertebrais e
cartidas internas e externas (Figura 8.25).
Em cerca de 80% das pessoas, o gnglio cervical inferior funde-se ao primeiro gnglio torcico para formar o grande
gnglio cervicotorcico (gnglio estrelado). Este gnglio em forma de estrela situa-se anteriormente ao processo transverso
da vrtebra C VII, logo acima do colo da costela I de cada lado e atrs da origem da artria vertebral (Figura 8.24B). Algumas
fibras ps-ganglionares do gnglio seguem atravs dos ramos comunicantes cinzentos at os ramos anteriores dos nervos
espinais C7 e C8 (razes do plexo braquial), e outras seguem at o corao atravs do nervo cardaco cervical inferior (um
nervo esplncnico cardiopulmonar), que continua ao longo da traqueia at o plexo cardaco profundo. Outras fibras seguem
pelos ramos arteriais e contribuem para o plexo nervoso periarterial simptico ao redor da artria vertebral que segue para a
cavidade craniana (Figura 8.25A).

s vezes no existe o gnglio cervical mdio, o menor dos trs gnglios. Quando presente, ele se situa sobre a face
anterior da artria tireidea inferior no nvel da cartilagem cricidea e do processo transverso da vrtebra C VI, logo anterior
artria vertebral (Figuras 8.25 e 8.27). As fibras ps-ganglionares seguem do gnglio pelos ramos comunicantes cinzentos at
os ramos anteriores dos nervos espinais C5 e C6, atravs de um nervo cardaco cervical mdio (esplncnico cardiopulmonar)
at o corao e por ramos arteriais para formar os plexos periarteriais da glndula tireoide.
O gnglio cervical superior est situado no nvel das vrtebras C I e C II (Figuras 8.24B e 8.25A). Por ser grande um
bom ponto de referncia para a localizao do tronco simptico, mas pode ser necessrio distingui-lo de um gnglio sensitivo
(nodoso) grande do nervo vago (NC X), quando presente. As fibras ps-ganglionares partem dele por meio de ramos arteriais
ceflicos para formar o plexo simptico cartico interno e entrar na cavidade craniana (Figura 8.25). Esse gnglio tambm
envia ramos arteriais para a artria cartida externa e ramos cinzentos para os ramos anteriores dos quatro nervos espinais
cervicais superiores. Outras fibras ps-ganglionares partem dele para o plexo cardaco de nervos por um nervo cardaco
cervical superior (esplncnico cardiopulmonar) (ver Captulo 1).

Figura 8.25 Nervos no pescoo. A. Tronco e gnglios simpticos cervicais, artrias cartidas e plexos periarteriais simpticos.
B. Nesta vista da raiz do pescoo (lado direito), a clavcula foi removida e foram feitos cortes da artria cartida comum e da VJI. O
lobo direito da glndula tireoide foi afastado para mostrar o nervo larngeo recorrente e o gnglio (simptico) cervical mdio.

Figura 8.26 Relaes da glndula tireoide. A. Os msculos esternotireideos foram seccionados para expor os lobos da
glndula tireoide normal. O istmo situa-se anteriormente ao segundo e terceiro anis traqueais. B. As glndulas paratireoides
geralmente esto inseridas na cpsula fibrosa na face posterior da glndula tireoide. CE. Camadas funcionais das vsceras
cervicais. Os nveis das imagens so prximos do mostrado em C. (A parte D foi cedida pelo Dr. M. Keller, Medical Imaging,
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. A parte E foi cedida pelo Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior
Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network. Toronto, Ontario, Canada.)

Figura 8.27 Disseco do lado esquerdo da raiz do pescoo. As vsceras (glndula tireoide, traqueia e esfago) foram
afastadas para a direita, e o contedo da bainha cartica esquerda foi afastado para a esquerda. A veia tireidea mdia,
seccionada para permitir esse afastamento, no visvel. As glndulas paratireideas esquerdas na face posterior do lobo
esquerdo da glndula tireoide esto expostas. O nervo larngeo recorrente ascende ao lado da traqueia, no ngulo entre a traqueia
e o esfago. O ducto torcico segue lateralmente, posterior ao contedo da bainha cartica, enquanto o tronco tireocervical segue
medialmente.

ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOO


Bloqueio do gnglio cervicotorcico
O anestsico injetado ao redor do grande gnglio cervicotorcico bloqueia a transmisso de estmulos atravs dos
gnglios cervical e torcico superior. Esse bloqueio ganglionar alivia espasmos vasculares associados ao encfalo e ao
membro superior. Tambm til ao decidir se uma resseco cirrgica do gnglio seria benfica para uma pessoa
com vasoconstrio excessiva no membro ipsilateral.

Leso do tronco simptico cervical


A leso de um tronco simptico no pescoo provoca um distrbio simptico denominado sndrome de Horner e
caracterizado por:
Contrao da pupila (miose), resultante de paralisia do msculo dilatador da pupila (ver Captulo 7)
Queda da plpebra superior (ptose), resultante de paralisia do msculo liso (tarsal) mesclado ao msculo estriado do
levantador da plpebra superior
Afundamento do olho (enoftalmia), possivelmente causado por paralisia do msculo liso (orbital) no assoalho da rbita
Vasodilatao e ausncia de sudorese na face e no pescoo (anidrose), causada por ausncia de inervao simptica
(vasoconstritora) dos vasos sanguneos e glndulas sudorferas.

Pontos-chave
ESTRUTURAS PROFUNDAS DO PESCOO
Msculos pr-vertebrais: Os msculos pr-vertebrais, situados profundamente lmina pr-vertebral da fscia cervical,
so divididos em msculos vertebrais anteriores e laterais pelo plano neurovascular dos plexos cervical e braquial e pela
artria subclvia. Os msculos vertebrais anteriores fletem a cabea e o pescoo; entretanto, esse movimento normalmente
produzido pela gravidade em conjunto com a contrao excntrica dos msculos extensores do pescoo. Assim, os
msculos vertebrais anteriores atuam principalmente quando esse movimento realizado contra resistncia, provavelmente
iniciando-o, enquanto a fora do movimento produzida pelo msculo ECM. Os msculos vertebrais laterais fletem
lateralmente o pescoo, participam na rotao do pescoo e fixam ou elevam as costelas superiores durante a inspirao
forada.
Raiz do pescoo: Os ramos do arco da aorta bifurcam-se e/ou atravessam a raiz do pescoo, com os ramos da artria
subclvia originando-se aqui tambm. As veias jugular interna e subclvia convergem na raiz do pescoo para formar as
veias braquioceflicas. Os principais troncos linfticos (ducto linftico direito e ducto torcico) entram nos ngulos venosos

formados pela convergncia dessas veias. Os nervos frnico e vago entram no trax passando anteriormente s artrias
subclvias e posteriormente s veias braquioceflicas. Os troncos simpticos e os nervos larngeos recorrentes atravessam a
raiz do pescoo posteriormente s artrias, assim como as estruturas viscerais (traqueia e esfago). A parte cervical dos
troncos simpticos inclui trs gnglios simpticos cervicais (inferior, mdio e superior), nos quais fibras pr-ganglionares da
parte torcica superior da medula espinal fazem sinapse com neurnios ps-ganglionares. Esses neurnios enviam fibras
para os nervos espinais cervicais, atravs de ramos comunicantes cinzentos; para a cabea e as vsceras do pescoo, atravs
de ramos arteriais ceflicos e plexos periarteriais; e para as vsceras torcicas, atravs de nervos cardacos (esplncnicos
cardiopulmonares).

VSCERAS DO PESCOO
As vsceras do pescoo so dispostas em trs camadas, nomeadas de acordo com sua funo primria (Figura 8.26). Da
regio superficial para a profunda, elas so:
1. Camada endcrina: glndulas tireoide e paratireoides
2. Camada respiratria: laringe e traqueia
3. Camada alimentar: faringe e esfago.

Camada endcrina de vsceras cervicais


As vsceras da camada endcrina fazem parte do sistema endcrino (glndulas secretoras de hormnio, sem ductos). A
glndula tireoide a maior glndula endcrina do corpo. Produz hormnio tireoidiano, que controla a velocidade do
metabolismo, e calcitonina, um hormnio que controla o metabolismo do clcio. A glndula tireoide influencia todas as reas
do corpo, com exceo dela prpria e do bao, testculos e tero. O hormnio produzido pelas glndulas paratireoides, o
paratormnio (PTH), controla o metabolismo do fsforo e do clcio no sangue. As glndulas paratireoides atuam no
esqueleto, nos rins e no intestino.

GLNDULA TIREOIDE
A glndula tireoide situa-se profundamente aos msculos esternotireideo e esterno-hiideo, na parte anterior do pescoo,
no nvel das vrtebras C V a T I (Figura 8.26). formada principalmente pelos lobos direito e esquerdo, situados em posio
anterolateral em relao laringe e traqueia. Um istmo relativamente fino une os lobos sobre a traqueia, em geral
anteriormente ao segundo e terceiro anis traqueais. A glndula tireoide circundada por uma cpsula fibrosa fina, que envia
septos profundos para o interior da glndula. Tecido conjuntivo denso fixa a cpsula cartilagem cricidea e aos anis
traqueais superiores. Externamente cpsula h uma bainha frouxa formada pela parte visceral da lmina pr-traqueal da
fscia cervical.
Artrias da glndula tireoide. A glndula tireoide, altamente vascularizada, suprida pelas artrias tireideas
superior e inferior (Figuras 8.26B e 8.27). Esses vasos situam-se entre a cpsula fibrosa e a bainha fascial frouxa. Em geral, os
primeiros ramos das artrias cartidas externas, as artrias tireideas superiores, descem at os polos superiores da glndula,
perfuram a lmina pr-traqueal da fscia cervical e dividem-se em ramos anterior e posterior que suprem principalmente a
face anterossuperior da glndula.
As artrias tireideas inferiores, os maiores ramos dos troncos tireocervicais que se originam das artrias subclvias,
seguem em sentido superomedial posteriormente s bainhas carticas at chegarem face posterior da glndula tireoide. Elas
se dividem em vrios ramos que perfuram a lmina pr-traqueal da fscia cervical e suprem a face posteroinferior, inclusive os
polos inferiores da glndula. As artrias tireideas superiores e inferiores direita e esquerda fazem extensas anastomoses
dentro da glndula, assegurando sua vascularizao enquanto proporcionam potencial circulao colateral entre as artrias
subclvia e cartida externa.
Em cerca de 10% das pessoas, uma pequena artria tireidea ima mpar origina-se do tronco braquioceflico (ver, no
boxe azul, Artria tireidea ima, mais adiante); entretanto, pode originar-se do arco da aorta ou das artrias cartida comum
direita, subclvia ou torcica interna. Quando presente, essa pequena artria ascende na face anterior da traqueia, emitindo
pequenos ramos para ela. A artria continua at o istmo da glndula tireoide, onde se divide para irrig-la.
Veias da glndula tireoide. Trs pares de veias tireideas geralmente formam um plexo venoso tireideo na face
anterior da glndula tireoide e anterior traqueia (Figuras 8.27 e 8.28). As veias tireideas superiores acompanham as
artrias tireideas superiores; elas drenam os polos superiores da glndula tireoide; as veias tireideas mdias no
acompanham, mas seguem trajetos praticamente paralelos s artrias tireideas inferiores; drenam a regio intermdia dos
lobos. As veias tireideas inferiores geralmente independentes drenam os polos inferiores. As veias tireideas superior e
mdia drenam para as VJI; as veias tireideas inferiores drenam para as veias braquioceflicas posteriormente ao manbrio do
esterno.
Drenagem linftica da glndula tireoide. Os vasos linfticos da glndula tireoide seguem no tecido conjuntivo
interlobular, geralmente perto das artrias; eles se comunicam com uma rede capsular dos vasos linfticos. A partir da, os
vasos seguem primeiro para os linfonodos pr-larngeos, pr-traqueais e paratraqueais. Por sua vez, os linfonodos prlarngeos drenam para os linfonodos cervicais superiores, e os linfonodos pr-traqueais e paratraqueais drenam para os
linfonodos cervicais profundos inferiores (Figura 8.29). Na parte lateral, os vasos linfticos situados ao longo das veias
tireideas superiores seguem diretamente para os linfonodos cervicais profundos inferiores. Alguns vasos linfticos podem

drenar para os linfonodos braquioceflicos ou para o ducto torcico (Figura 8.27).


Nervos da glndula tireoide. Os nervos da glndula tireoide so derivados dos gnglios (simpticos) cervicais
superiores, mdios e inferiores (Figuras 8.25 e 8.27). Eles chegam glndula atravs dos plexos cardaco e periarteriais
tireideos superior e inferior que acompanham as artrias tireideas. Essas fibras so vasomotoras, no secretomotoras.
Causam constrio dos vasos sanguneos. A secreo endcrina da glndula tireoide controlada hormonalmente pela
hipfise.

Figura 8.28 Glndula tireoide. Disseco da face anterior do pescoo. Nesta amostra, h uma pequena glndula tireoide
acessria direita, situada sobre o msculo treo-hiideo, lateral cartilagem tireidea. A artria tireidea superior distribuda
primariamente para a parte anterossuperior da glndula.

Figura 8.29 Drenagem linftica da glndula tireoide, laringe e traqueia. As setas indicam o sentido do fluxo linftico.

GLNDULAS PARATIREOIDES
Em geral, as pequenas glndulas paratireoides ovais e achatadas situam-se externamente cpsula tireidea na metade

medial da face posterior de cada lobo da glndula tireoide, dentro de sua bainha (Figuras 8.26B, 8.27 e 8.30A). As glndulas
paratireoides superiores costumam situar-se um pouco mais de 1 cm acima do ponto de entrada das artrias tireideas
inferiores na glndula tireoide. As glndulas paratireoides inferiores usualmente situam-se mais de 1 cm abaixo do ponto de
entrada arterial (Skandalakis et al., 1995). A maioria das pessoas tem quatro glndulas paratireoides. Cerca de 5% das pessoas
tm mais; algumas tm apenas duas glndulas. As glndulas paratireoides superiores, com posio mais constante do que as
inferiores, geralmente esto situadas no nvel da margem inferior da cartilagem cricidea. A posio habitual das glndulas
paratireoides inferiores perto dos polos inferiores da glndula tireoide, mas elas podem ocupar vrias posies (Figura
8.30B). Em 1 a 5% das pessoas, uma glndula paratireoide inferior est situada profundamente no mediastino superior
(Norton e Wells, 1994).

Figura 8.30 Glndulas tireoide e paratireoides. A. A bainha da glndula tireoide foi dissecada da sua face posterior para
mostrar as trs glndulas paratireoides encapsuladas. As duas glndulas paratireoides no lado direito so bastante baixas, e a
glndula inferior est situada inferiormente glndula tireoide. B. Locais e frequncias de tecido glandular paratireideo ectpico.

Vasos das glndulas paratireoides. Como as artrias tireideas inferiores so responsveis pela vascularizao
primria da face posterior da glndula tireoide, onde esto localizadas as glndulas paratireoides, ramos dessas artrias
geralmente suprem essas glndulas (Figuras 8.26B e 8.30A). Entretanto, tambm podem ser supridas por ramos das artrias
tireideas superiores; a artria tireidea ima; ou as artrias larngeas, traqueais e esofgicas. As veias paratireideas drenam
para o plexo venoso tireideo da glndula tireoide e da traqueia (Figura 8.28). Os vasos linfticos das glndulas paratireoides
drenam com os vasos da glndula tireoide para os linfonodos cervicais profundos e linfonodos paratraqueais (Figura 8.29).
Nervos das glndulas paratireoides. A inervao das glndulas paratireoides abundante; derivada de ramos
tireideos dos gnglios (simpticos) cervicais (Figura 8.25). Assim como os nervos para a glndula tireoide, so vasomotores e
no secretomotores, porque as secrees endcrinas dessas glndulas so controladas por hormnios.

Camada respiratria de vsceras cervicais


As vsceras da camada respiratria, a laringe e a traqueia, contribuem para as funes respiratrias do corpo. As principais
funes das vsceras respiratrias cervicais so:
Direcionamento de ar e alimento para o sistema respiratrio e o esfago, respectivamente
Garantia de uma via respiratria prvia e de um meio para fech-la temporariamente (uma vlvula)
Produo da voz.

LARINGE
A laringe, o complexo rgo de produo da voz, formada por nove cartilagens unidas por membranas e ligamentos e
contm as pregas vocais. A laringe est situada na regio anterior do pescoo no nvel dos corpos das vrtebras C III a C VI
(Figura 8.31). Une a parte inferior da faringe (parte larngea da faringe) traqueia. Embora seja conhecida mais
frequentemente por seu papel como o mecanismo fonador para produo de voz, sua funo mais importante proteger as
vias respiratrias, sobretudo durante a deglutio, quando serve como esfncter ou vlvula do sistema respiratrio inferior,

mantendo, assim, a perviedade da via respiratria.


Esqueleto da laringe. O esqueleto da laringe formado por nove cartilagens: trs so mpares (tireidea, cricidea e
epigltica) e trs so pares (aritenidea, corniculada e cuneiforme) (Figura 8.32A e B).
A cartilagem tireidea a maior das cartilagens; sua margem superior situa-se oposta vrtebra C IV. Os dois teros
inferiores de suas duas lminas fundem-se anteriormente no plano mediano para formar a proeminncia larngea (Figura
8.32A e D). Essa projeo (pomo de Ado) bem definida em homens, mas raramente visvel em mulheres. Acima dessa
proeminncia, as lminas divergem para formar uma incisura tireidea superior em forma de V. A incisura tireidea
inferior, bem menos definida, um entalhe pouco profundo no meio da margem inferior da cartilagem.
A margem posterior de cada lmina projeta-se em sentido superior, como o corno superior, e inferior, como o corno
inferior. A margem superior e os cornos superiores fixam-se ao hioide pela membrana treo-hiidea (Figura 8.32A e B). A
parte mediana espessa dessa membrana o ligamento treo-hiideo mediano; suas partes laterais so os ligamentos treohiideos laterais.

Figura 8.31 RM mediana da cabea e pescoo. Como as vias respiratrias e o sistema digestrio compartilham a parte oral
da faringe, essencial que haja separao do alimento e do ar, que seguem pela traqueia (anterior) e pelo esfago (posterior).
(Cortesia do Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Os cornos inferiores articulam-se com as faces laterais da cartilagem cricidea nas articulaes cricotireideas (Figura
8.32B). Os principais movimentos nessas articulaes so rotao e deslizamento da cartilagem tireidea, que modificam o
comprimento das pregas vocais. A cartilagem cricidea tem o formato de um anel de sinete com o aro voltado
anteriormente. Essa abertura anular da cartilagem permite a passagem de um dedo mdio. A parte posterior (sinete) da
cartilagem cricidea a lmina, e a parte anterior (anel) o arco (Figura 8.32A). Embora seja muito menor do que a
cartilagem tireidea, a cartilagem cricidea mais espessa e mais forte, e o nico anel de cartilagem completo a circundar
qualquer parte da via respiratria. Fixa-se margem inferior da cartilagem tireidea pelo ligamento cricotireideo mediano e
ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. No local onde a laringe est mais prxima da pele e mais acessvel, o
ligamento cricotireideo mediano pode ser percebido como um ponto mole durante a palpao inferior cartilagem tireidea.
As cartilagens aritenideas so cartilagens piramidais pares, com trs lados, que se articulam com as partes laterais da
margem superior da lmina da cartilagem cricidea (Figura 8.32B). Cada cartilagem tem um pice superior, um processo vocal
anterior e um grande processo muscular que se projeta lateralmente a partir de sua base. O pice tem a cartilagem corniculada
e se fixa prega ariepigltica. O processo vocal permite a fixao posterior do ligamento vocal, e o processo muscular atua
como alavanca qual esto fixados os msculos cricoaritenideos posterior e lateral. As articulaes cricoaritenideas,
localizadas entre as bases das cartilagens aritenideas e as faces superolaterais da lmina da cartilagem cricidea (Figura
8.32B), permitem que as cartilagens aritenideas deslizem, aproximando-se ou afastando-se umas das outras, inclinem-se
anterior e posteriormente, e girem. Esses movimentos so importantes na aproximao, tensionamento e relaxamento das
pregas vocais.
Os ligamentos vocais elsticos estendem-se da juno das lminas da cartilagem tireidea anteriormente at o processo
vocal da cartilagem aritenidea posteriormente (Figura 8.32E). Os ligamentos vocais formam o esqueleto submucoso das
pregas vocais. Esses ligamentos so a margem superior livre espessada do cone elstico ou membrana cricovocal. As partes
da membrana que se estendem lateralmente entre as pregas vocais e a margem superior da cartilagem cricidea so os
ligamentos cricotireideos laterais. O cone elstico, fibroelstico, funde-se anteriormente com o ligamento cricotireideo
mediano. O cone elstico e a tnica mucosa sobrejacente fecham a abertura da traqueia, com exceo da rima da glote

central (abertura entre as pregas vocais).


A cartilagem epigltica, formada por cartilagem elstica, confere flexibilidade epiglote, uma cartilagem em forma de
corao coberta por tnica mucosa (Figura 8.32B). A cartilagem epigltica, situada posteriormente raiz da lngua e ao hioide,
e anteriormente ao dito da laringe, forma a parte superior da parede anterior e a margem superior da entrada. Sua
extremidade superior larga livre. A extremidade inferior afilada, o pecolo epigltico, est fixada pelo ligamento
tireoepigltico ao ngulo formado pelas lminas da cartilagem tireidea (Figura 8.32E). O ligamento hioepigltico fixa a
face anterior da cartilagem epigltica ao hioide (Figura 8.33). A membrana quadrangular (Figuras 8.32B e 8.34) uma
lmina submucosa fina de tecido conjuntivo que se estende entre as faces laterais das cartilagens aritenidea e epigltica. A
margem inferior livre constitui o ligamento vestibular, que coberto frouxamente por mucosa para formar a prega
vestibular (Figura 8.34). Essa prega situa-se acima da prega vocal e estende-se da cartilagem tireidea at a cartilagem
aritenidea. A margem superior livre da membrana quadrangular forma o ligamento ariepigltico, que coberto por tnica
mucosa para formar a prega ariepigltica. As cartilagens corniculada e cuneiforme apresentam-se como pequenos
ndulos na parte posterior das pregas ariepiglticas. As cartilagens corniculadas fixam-se aos pices das cartilagens
aritenideas; as cartilagens cuneiformes no se fixam diretamente em outras cartilagens. A membrana quadrangular e o cone
elstico so as partes superior e inferior da membrana fibroelstica da laringe, que est localizada na tela submucosa.

Figura 8.32 Esqueleto da laringe. A. Embora esteja firmemente unido laringe, o hioide no faz parte dela. A laringe estendese verticalmente da ponta da epiglote em forma de corao at a margem inferior da cartilagem cricidea. B. A cartilagem
tireidea protege as cartilagens menores da laringe, e o hioide protege a parte superior da cartilagem epigltica. C. Trs vistas de
uma cartilagem aritenidea. 1 = Cartilagem corniculada; 2 = pice da cartilagem aritenidea; 3 = face anterolateral; 4 = processo

vocal (projeta-se anteriormente, o local de fixao do ligamento vocal); 5 = processo muscular (projeta-se lateralmente, para
fixao dos msculos cricoaritenideos posterior e lateral); 6 = fvea oblonga (para fixao do msculo tireoaritenideo); 7 = base;
8 = face medial; 9 = face articular; 10 = face posterior. D. Cartilagem tireidea e msculo cricotireideo. Este msculo movimenta a
articulao cricotireidea. E. A cartilagem epigltica tem depresses para glndulas mucosas, e seu pecolo est fixado pelo
ligamento tireoepigltico ao ngulo da cartilagem tireidea superiormente aos ligamentos vocais. O ligamento vocal, que forma o
esqueleto da prega vocal, estende-se do processo vocal da cartilagem aritenidea at o ngulo da cartilagem tireidea, e a se
une ao par contralateral inferiormente ao ligamento tireoepigltico.

Figura 8.33 Epiglote e ligamento hioepigltico. A epiglote uma lmina de fibrocartilagem elstica, em formato de folha,
coberta por tnica mucosa (rosa) e fixada anteriormente ao hioide pelo ligamento hioepigltico (azul). A epiglote atua como uma
vlvula de desvio sobre a abertura superior da laringe durante a deglutio.

Interior da laringe. A cavidade da laringe estende-se do dito da laringe, atravs do qual se comunica com a parte
larngea da faringe, at o nvel da margem inferior da cartilagem cricidea. Aqui a cavidade da laringe contnua com a
cavidade da traqueia (Figuras 8.34 e 8.35A e B). A cavidade da laringe inclui:
Vestbulo da laringe: entre o dito da laringe e as pregas vestibulares
Parte mdia da cavidade da laringe: a cavidade central (via respiratria) entre as pregas vestibulares e vocais
Ventrculo da laringe: recessos que se estendem lateralmente da parte mdia da cavidade da laringe entre as pregas
vestibulares e vocais. O sculo da laringe uma bolsa cega que se abre para cada ventrculo revestida por glndulas
mucosas
Cavidade infragltica: a cavidade inferior da laringe entre as pregas vocais e a margem inferior da cartilagem cricidea,
onde contnua com o lmen da traqueia.
As pregas vocais controlam a produo do som (Figuras 8.35 e 8.36). O pice de cada prega cuneiforme projeta-se
medialmente para a cavidade da laringe. Cada prega vocal contm um:
Ligamento vocal, formado por tecido elstico espessado que a margem livre medial do cone elstico (Figuras 8.32E e
8.34)

Figura 8.34 Interior da laringe. A parede posterior da laringe foi dividida no plano mediano, e as duas partes foram afastadas e
mantidas no lugar por uma agulha cirrgica. A tnica mucosa est intacta no lado esquerdo. No lado direito, a tnica mucosa e a
tela submucosa foram removidas, e a tnica esqueltica formada por cartilagens, ligamentos e membrana fibroelstica foi
descoberta.

Figura 8.35 Pregas e compartimentos da laringe. A. Este corte coronal mostra os compartimentos da laringe: vestbulo,
compartimento mdio com os ventrculos esquerdo e direito, e cavidade infragltica. B. A imagem de RM mostra a valcula
epigltica da parte oral da faringe, os recessos piriformes da parte larngea da faringe e as pregas vestibulares e vocais da laringe.
C. A rima da glote (o espao entre as pregas vocais) visvel atravs do dito e do vestbulo da laringe. O dito da laringe
limitado (1) anteriormente pela margem curva livre da epiglote; (2) posteriormente pelas cartilagens aritenideas, as cartilagens
corniculadas que as recobrem, e a prega interaritenidea que as une; e (3) de cada lado pela prega ariepigltica que contm a
extremidade superior da cartilagem cuneiforme. D e E. Os planos destas imagens transversais, orientados na mesma direo que
a parte C, passam acima (D) e abaixo (E) da rima da glote. (As imagens de RM foram cedidas pelo Dr. W. Kucharczyk, University
Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Figura 8.36 Variaes no formato da rima da glote. A. O formato da rima da glote, a abertura entre as pregas vocais, varia de
acordo com a posio das pregas vocais. Durante a respirao normal, os msculos larngeos esto relaxados e a rima da glote
assume posio estreita, semelhante a uma fenda. B. Durante a inalao profunda, os ligamentos vocais so abduzidos por
contrao dos msculos cricoaritenideos posteriores, abrindo bem a rima da glote em formato de pipa invertida. C. Durante a
fonao, os msculos aritenideos aduzem as cartilagens aritenideas ao mesmo tempo que os msculos cricoaritenideos
laterais aduzem-na moderadamente. A passagem forada de ar entre os ligamentos vocais aduzidos produz o tom. A contrao
mais forte dos mesmos msculos fecha a rima da glote (manobra de Valsalva). D. Durante o sussurro, os ligamentos vocais so
fortemente aduzidos pelos msculos cricoaritenideos laterais, mas os msculos aritenideos relaxados permitem a passagem de
ar entre as cartilagens aritenideas (parte intercartilagnea da rima da glote), que modificada em fala montona. No h
produo de tom.

Msculo vocal, formado por fibras musculares muito finas que ocupam posio imediatamente lateral aos ligamentos
vocais e terminam irregularmente em relao ao comprimento desses ligamentos (Figura 8.35A).
As pregas vocais so pregas salientes de tnica mucosa que esto situadas sobre os ligamentos vocais e os msculos
tireoaritenideos e incorporam essas estruturas. Elas so a origem dos sons (tons) que provm da laringe. Essas pregas
produzem vibraes audveis quando suas margens livres esto justapostas (mas no comprimidas) durante a fonao, e o ar
expirado intermitentemente com fora (Figura 8.36C). As pregas vocais tambm so o principal esfncter inspiratrio da
laringe quando esto fechadas com firmeza. A aduo completa das pregas forma um esfncter eficaz que impede a entrada de
ar.
A glote (o aparelho vocal da laringe) formada pelas pregas e processos vocais, juntamente com a rima da glote, a
abertura entre as pregas vocais (Figura 8.35C). O formato da rima varia de acordo com a posio das pregas vocais (Figura
8.36). Durante a respirao comum, a rima estreita e cuneiforme; durante a expirao forada larga e trapezoide. A rima
da glote semelhante a uma fenda quando as pregas vocais esto bem aproximadas durante a fonao. A variao na tenso e
no comprimento das pregas vocais, na largura da rima da glote e na intensidade do esforo expiratrio produz alteraes na
altura da voz. A menor amplitude de altura da voz de homens ps-pberes resulta do maior comprimento das pregas vocais.
As pregas vestibulares, que se estendem entre a cartilagem tireidea e as cartilagens aritenideas (Figuras 8.34 e 8.35),
desempenham pequeno ou nenhum papel na produo da voz; sua funo protetora. Consistem em duas pregas espessas de
tnica mucosa que encerram os ligamentos vestibulares. O espao entre esses ligamentos a rima do vestbulo. Os recessos
laterais entre as pregas vocais e vestibulares so os ventrculos da laringe.
Msculos da laringe. Os msculos da laringe so divididos em extrnsecos e intrnsecos.
Os msculos extrnsecos da laringe movem a laringe como um todo (Figura 8.18; Quadro 8.3). Os msculos infrahiideos abaixam o hioide e a laringe, enquanto os msculos supra-hiideos (e o estilofarngeo, um msculo da faringe,
discutido adiante neste captulo) so elevadores do hioide e da laringe

Figura 8.37 Msculos e nervos da laringe e articulao cricotireidea. A cartilagem tireidea foi seccionada direita do
plano mediano. A articulao cricotireidea foi desarticulada e a lmina direita da cartilagem tireidea est voltada anteriormente
(como ao abrir um livro), separando os msculos cricotireideos do arco da cartilagem cricidea.

Os msculos intrnsecos da laringe movem os componentes da laringe, alterando o comprimento e a tenso das pregas
vocais e o tamanho e formato da rima da glote (Figura 8.36). Todos, com exceo de um, so supridos pelo nervo
larngeo recorrente (Figuras 8.37, 8.39 e 8.40), um ramo do NC X. O msculo cricotireideo suprido pelo nervo
larngeo externo, um dos dois ramos terminais do nervo larngeo superior.
mais fcil compreender as aes dos msculos intrnsecos da laringe quando estes so considerados como grupos
funcionais: adutores e abdutores, esfncteres, e tensores e relaxadores. Os msculos intrnsecos so ilustrados in situ nas
Figuras 8.35D e E e 8.38; suas fixaes, inervao e principais aes so resumidas no Quadro 8.5.
Adutores e abdutores: Esses msculos movimentam as pregas vocais para abrir e fechar a rima da glote. Os principais
adutores so os msculos cricoaritenideos laterais, que tracionam os processos musculares anteriormente, girando as
cartilagens aritenideas e causando a oscilao medial de seus processos vocais. Quando esta ao associada dos
msculos aritenideos transverso e oblquo, que tracionam as cartilagens aritenideas juntas, o ar empurrado atravs
da rima da glote causa vibraes dos ligamentos vocais (fonao). Quando os ligamentos vocais so aduzidos, mas os
msculos aritenideos transversos no atuam, as cartilagens aritenideas permanecem afastadas e o ar pode passar ao
largo dos ligamentos. Essa a posio do sussuro, quando a respirao transformada em voz na ausncia de tom. Os
nicos abdutores so os msculos cricoaritenideos posteriores, que tracionam os processos musculares
posteriormente, girando os processos vocais lateralmente e assim alargando a rima da glote
Esfncteres: As aes combinadas da maioria dos msculos do dito da laringe resultam em ao esfincteriana que fecha o
dito da laringe como mecanismo de proteo durante a deglutio. A contrao dos msculos cricoaritenideos laterais,
aritenideos transversos e oblquos e ariepiglticos aproxima as pregas ariepiglticas e traciona as cartilagens
aritenideas em direo epiglote. Esta ao um reflexo ao lquido ou a partculas que se aproximam ou entram no
vestbulo da laringe. Talvez seja nosso reflexo mais forte, diminuindo s depois da perda de conscincia, como no
afogamento
Tensores: Os principais tensores so os msculos cricotireideos, que inclinam ou tracionam a proeminncia ou ngulo
da cartilagem tireidea anterior e inferiormente em direo ao arco da cartilagem cricidea. Isso aumenta a distncia entre
a proeminncia tireidea e as cartilagens aritenideas. Como as extremidades anteriores dos ligamentos vocais se fixam na
face posterior da proeminncia, os ligamentos vocais so alongados e tensionados, elevando a altura da voz
Relaxadores: Os principais msculos neste grupo so os msculos tireoaritenideos, que tracionam as cartilagens
aritenideas anteriormente, em direo ao ngulo (proeminncia) da cartilagem tireidea, relaxando, assim, os ligamentos
vocais para reduzir a altura da voz.
Os msculos vocais situam-se medialmente aos msculos tireoaritenideos e lateralmente aos ligamentos vocais nas
pregas vocais. Os msculos vocais fazem pequenos ajustes dos ligamentos vocais, mediante tenso e relaxamento seletivo das

partes anterior e posterior, respectivamente, das pregas vocais durante a fala e o canto enrgicos.
Artrias da laringe. As artrias larngeas, ramos das artrias tireideas superior e inferior, irrigam a laringe (Figura
8.39). A artria larngea superior acompanha o ramo interno do nervo larngeo superior atravs da membrana treo-hiidea
e ramos para suprir a face interna da laringe. A artria cricotireidea, um pequeno ramo da artria tireidea superior, supre o
msculo cricotireideo. A artria larngea inferior, um ramo da artria tireidea inferior, acompanha o nervo larngeo
inferior (parte terminal do nervo larngeo recorrente) e supre a tnica mucosa e os msculos na parte inferior da laringe.
Veias da laringe. As veias larngeas acompanham as artrias larngeas. A veia larngea superior geralmente se une
veia tireidea superior e atravs dela drena para a VJI (Figura 8.39). A veia larngea inferior une-se veia tireidea inferior
ou ao plexo venoso sobre a face anterior da traqueia, que drena para a veia braquioceflica esquerda.
Vasos linfticos da laringe. Os vasos linfticos da laringe superiores s pregas vocais acompanham a artria larngea
superior atravs da membrana treo-hiidea e drenam para os linfonodos cervicais profundos superiores. Os vasos
linfticos inferiores s pregas vocais drenam para os linfonodos pr-traqueais ou paratraqueais, que drenam para os
linfonodos cervicais profundos inferiores (Figura 8.39).
Nervos da laringe. Os nervos da laringe so os ramos larngeos superior e inferior dos nervos vagos (NC X). O nervo
larngeo superior origina-se do gnglio vagal inferior na extremidade superior do trgono cartico (Figura 8.40). O nervo
divide-se em dois ramos terminais na bainha cartica: o nervo larngeo interno (sensitivo e autnomo) e o nervo larngeo
externo (motor).
O nervo larngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo larngeo superior, perfura a membrana treo-hiidea com
a artria larngea superior, enviando fibras sensitivas para a tnica mucosa larngea do vestbulo da laringe e cavidade mdia
da laringe, inclusive a face superior das pregas vocais. O nervo larngeo externo, o ramo terminal menor do nervo larngeo
superior, desce posteriormente ao msculo esternotireideo em companhia da artria tireidea superior. Inicialmente, o nervo
larngeo externo est situado sobre o msculo constritor inferior da faringe; depois perfura o msculo, contribuindo para sua
inervao (com o plexo farngeo), e continua para suprir o msculo cricotireideo.
O nervo larngeo inferior, a continuao do nervo larngeo recorrente (um ramo do nervo vago) entra na laringe
passando profundamente margem inferior do msculo constritor inferior da faringe e medialmente lmina da cartilagem
tireidea (Figuras 8.37, 8.39 e 8.40). Divide-se em ramos anterior e posterior, que acompanham a artria larngea inferior at
a laringe. O ramo anterior supre os msculos cricotireideo lateral, tireoaritenideo, vocal, ariepigltico e tireoepigltico. O
ramo posterior supre os msculos cricoaritenideo posterior e aritenideos transverso e oblquo. Como supre todos os
msculos intrnsecos, com exceo do cricotireideo, o nervo larngeo inferior o nervo motor primrio da laringe.
Entretanto, tambm envia fibras sensitivas para a tnica mucosa da cavidade infragltica.

Figura 8.38 Msculos da laringe.


Quadro 8.5 Msculos da laringe.
Msculo(s)

Origem

Insero

Inervao

Principal(is) ao(es)

Cricotireideo

Parte anterolateral da
cartilagem cricidea

Margem
inferior e corno
inferior da
cartilagem
tireidea

Tireoaritenideo

Metade inferior da
face posterior do
ngulo da lmina da
cartilagem tireidea e
ligamento
cricotireideo

Face
anterolateral da
cartilagem
aritenidea

Cricoaritenideo
posterior

Cricoaritenideo
lateral

Aritenideos
transverso e
oblquob

Vocal

Face posterior da
lmina da cartilagem
cricidea

Processo vocal
da cartilagem
aritenidea

Arco da cartilagem
cricidea

N. larngeo externo
(do NC X)

Estende e tensiona o
ligamento vocal

Relaxa o ligamento vocal

Abduz as pregas vocais


N. larngeo inferior
(parte terminal do N.
larngeo recorrente,
do NC X ver Figura
8.37)

Aduz as pregas vocais


(parte interligamentar)

Uma cartilagem
aritenidea

Cartilagem
aritenidea
contralateral

Aduzem as cartilagens
aritenideas (aduzindo a
parte intercartilagnea das
pregas vocais, fechando a
rima da glote posterior)

Face lateral do
processo vocal da
cartilagem aritenidea

Ligamento
vocal
ipsolateral

Relaxa o ligamento vocal


posterior enquanto mantm
(ou aumenta) a tenso da
parte anterior

As fibras superiores dos msculos tireoaritenideos seguem para a prega ariepigltica, e algumas delas chegam cartilagem epigltica.
Essas fibras constituem o msculo tireoepigltico, que alarga o dito da laringe.
b
c

Algumas fibras dos msculos aritenideos oblquos continuam como msculos ariepiglticos (Figura 8.39).

Essa ala muscular delgada situa-se medialmente ao msculo tireoaritenideo e formada por fibras mais finas do que as dele.

Figura 8.39 Vasos, nervos e linfonodos da laringe. As artrias tireideas superior e inferior do origem s artrias larngeas
superior e inferior, respectivamente; elas se anastomosam entre si. Os nervos larngeos so derivados do vago (NC X) atravs dos
ramos interno e externo do nervo larngeo superior, e o nervo larngeo inferior derivado do nervo larngeo recorrente. O nervo
larngeo recorrente esquerdo segue inferiormente ao arco da aorta.

Figura 8.40 Ramos larngeos do nervo vago direito (NC X). Os nervos da laringe so os ramos internos e externos do nervo
larngeo superior, e o nervo larngeo inferior o ramo do nervo larngeo recorrente. O nervo larngeo recorrente direito passa
inferiormente artria subclvia direita.

TRAQUEIA
A traqueia, que se estende da laringe at o trax, termina inferiormente dividindo-se em brnquios principais direito e
esquerdo. Transporta o ar que entra e sai dos pulmes, e seu epitlio impulsiona o muco com resduos em direo faringe
para expulso pela boca. A traqueia um tubo fibrocartilagneo, sustentado por cartilagens (anis) traqueais incompletas,
que ocupa uma posio mediana no pescoo (Figura 8.37). As cartilagens traqueais mantm a traqueia prvia; so deficientes

na parte posterior onde a traqueia adjacente ao esfago. A abertura posterior nos anis traqueais transposta pelo msculo
traqueal, msculo liso involuntrio que une as extremidades dos anis (Figura 8.41). Portanto, a parede posterior da traqueia
plana.
Nos adultos, a traqueia tem cerca de 2,5 cm de dimetro, enquanto nos lactentes tem o dimetro de um lpis. A traqueia
estende-se a partir da extremidade inferior da laringe no nvel da vrtebra C VI. Termina no nvel do ngulo esternal ou do
disco entre T IV e T V, onde se divide nos brnquios principais direito e esquerdo (ver Captulo 1).

Figura 8.41 Cortes medianos da cabea e do pescoo. A. A faringe estende-se da base do crnio at o nvel da cartilagem
cricidea (corpo da vrtebra C VI ou disco intervertebral C VIC VII, como mostrado aqui), onde contnua com o esfago. B. Este
corte sagital no mostra as continuidades das vias respiratrias superiores, porque o palato mole est elevado, fechando a parte
nasal da faringe, e o plano de corte atravessa as pregas vestibulares e vocais ao lado da rima da glote. (A parte B foi cedida pelo
Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

Lateralmente traqueia esto as artrias cartidas comuns e os lobos da glndula tireoide (Figura 8.39). Inferiormente ao
istmo da glndula tireoide esto o arco venoso jugular e as veias tireideas inferiores (Figura 8.16). O tronco braquioceflico
mantm relao com o lado direito da traqueia na raiz do pescoo. O desvio da traqueia da linha mediana, visvel na superfcie
ou em radiografias, costuma indicar a presena de um processo patolgico. Muitas vezes o traumatismo da traqueia afeta o
esfago, que est bem aderido a ela.

Camada alimentar de vsceras cervicais


Na camada alimentar, as vsceras cervicais participam nas funes digestrias do corpo. Embora a faringe conduza o ar para
a laringe, a traqueia e os pulmes, os msculos constritores da faringe direcionam (e a epiglote desvia) o alimento para o
esfago. O esfago, que tambm participa na propulso do alimento, o incio do sistema digestrio.

FARINGE
A faringe a parte expandida superior do sistema digestrio, posterior s cavidades nasal e oral, que se estende inferiormente
alm da laringe (Figuras 8.41 e 8.42). A faringe estende-se da base do crnio at a margem inferior da cartilagem cricidea
anteriormente e a margem inferior da vrtebra C VI posteriormente. A faringe mais larga (cerca de 5 cm) defronte ao hioide
e mais estreita (cerca de 1,5 cm) em sua extremidade inferior, onde contnua com o esfago. A parede posterior plana da
faringe situa-se contra a lmina pr-vertebral da fscia cervical.
Interior da faringe. A faringe dividida em trs partes:
Parte nasal da faringe (nasofaringe): posterior ao nariz e superior ao palato mole
Parte oral da faringe (orofaringe): posterior boca
Parte larngea da faringe (laringofaringe): posterior laringe.
A parte nasal da faringe tem funo respiratria; a extenso posterior das cavidades nasais (Figuras 8.41 a 8.43). O
nariz abre-se para a parte nasal da faringe atravs de dois canos (aberturas pares entre a cavidade nasal e a parte nasal da
faringe). O teto e a parede posterior da parte nasal da faringe formam uma superfcie contnua situada inferiormente ao corpo
do esfenoide e parte basilar do occipital (Figura 8.42).
O tecido linfoide abundante na faringe forma um anel tonsilar incompleto ao redor da parte superior da faringe
(apresentado adiante, neste captulo). O tecido linfoide agregado em algumas regies para formar massas denominadas
tonsilas. A tonsila farngea (comumente chamada de adenoide quando aumentada) est situada na tnica mucosa do teto e
parede posterior da parte nasal da faringe (Figuras 8.41A e 8.43). Uma prega vertical de mucosa, a prega salpingofarngea,
estende-se inferiormente a partir da extremidade medial da tuba auditiva (Figuras 8.42 e 8.43B). Ela cobre o msculo
salpingofarngeo, que abre o stio farngeo da tuba auditiva durante a deglutio. A coleo de tecido linfoide na tela
submucosa da faringe perto do stio farngeo da tuba auditiva a tonsila tubria (Figura 8.43B). Posteriormente ao toro
tubrio e prega salpingofarngea h uma projeo lateral da faringe, semelhante a uma fenda, o recesso farngeo, que se
estende lateral e posteriormente.

Figura 8.42 Parede anterior da faringe. Nesta disseco, a parede posterior foi incisada ao longo da linha mediana e aberta.
As aberturas na parede anterior comunicam-se com as cavidades nasal, oral e larngea. A cada lado do dito da laringe, separada
dele pela prega ariepigltica, a invaginao da laringe para a parede anterior da parte larngea da faringe forma um recesso
piriforme.

Figura 8.43 Face interna da parede lateral da faringe. A. Vias respiratrias superiores e canal alimentar na metade direita de
cabea e pescoo divididos ao meio. O retngulo indica a localizao do corte mostrado na parte B. B. Uma vista mais de perto
da parte nasal da faringe e da parte oral da faringe, que so separadas anteriormente pelo palato mole. A margem posterior do
palato mole forma a margem anterior do istmo da faringe atravs do qual os dois espaos comunicam-se posteriormente.

A parte oral da faringe tem funo digestria. Os limites so: superior, palato mole; inferior, base da lngua; laterais, arcos
palatoglosso e palatofarngeo (Figuras 8.43 e 8.44A). Estende-se do palato mole at a margem superior da epiglote.
A deglutio o processo completo que transfere um bolo de alimento da boca atravs da faringe e esfago para o
estmago. O alimento slido mastigado e misturado com a saliva para formar um bolo macio e mais fcil de engolir. A
deglutio ocorre em trs estgios:
Estgio 1: voluntrio; o bolo comprimido contra o palato e empurrado da boca para a parte oral da faringe,
principalmente por movimentos dos msculos da lngua e do palato mole (Figura 8.45A e B)
Estgio 2: involuntrio e rpido; o palato mole elevado, isolando a parte nasal da faringe das partes oral e larngea
(Figura 8.45C). A faringe alarga-se e encurta-se para receber o bolo alimentar enquanto os msculos supra-hiideos e os
msculos farngeos longitudinais se contraem, elevando a laringe

Estgio 3: involuntrio; a contrao sequencial dos trs msculos constritores da faringe cria uma crista peristltica que
fora a descida do bolo alimentar para o esfago (Figura 8.45B-D).
As tonsilas palatinas so colees de tecido linfoide de cada lado da parte oral da faringe no intervalo entre os arcos
palatinos (Figuras 8.43 e 8.44A). A tonsila no ocupa toda a fossa tonsilar entre os arcos palatoglosso e palatofarngeo em
adultos. A fossa tonsilar, na qual est situada a tonsila palatina, situa-se entre esses arcos (Figura 8.44B). A fossa tonsilar
formada pelo msculo constritor superior da faringe e pela lmina fibrosa e fina da fscia faringobasilar (Figura 8.46A e B).
Esta fscia funde-se ao peristeo da base do crnio e define os limites da parede farngea em sua parte superior.

Figura 8.44 Cavidade oral e fossa tonsilar. A. A cavidade oral e as tonsilas palatinas em uma criana pequena, com a boca
bem aberta e a lngua em protruso mxima. A vula uma projeo muscular da margem posterior do palato mole. B. A tonsila
palatina foi removida nesta disseco profunda da fossa tonsilar. A lngua foi tracionada anteriormente, e a fixao inferior (lingual)
do msculo constritor superior da faringe foi seccionada.

Figura 8.45 Deglutio. A. A lngua empurrada contra o palato e comprime o bolo de alimento na parte posterior da boca. B. A
parte nasal da faringe fechada e a laringe elevada, ampliando a faringe para receber o alimento. C. H contrao sequencial
dos esfncteres da faringe, criando uma crista peristltica, comprimindo o alimento em direo ao esfago. A epiglote desvia o
bolo, mas no fecha o dito da laringe e a traqueia. D. O bolo de alimento desce no esfago impulsionado por contraes
peristlticas.

A parte larngea da faringe situa-se posteriormente laringe (Figuras 8.41A e 8.43), estendendo-se da margem superior
da epiglote e das pregas faringoepiglticas at a margem inferior da cartilagem cricidea, onde se estreita e se torna contnua
com o esfago. Posteriormente, a parte larngea da faringe mantm relao com os corpos das vrtebras C IV a C VI. As
paredes posterior e lateral so formadas pelos msculos constritores mdio e inferior da faringe (Figura 8.46A).
Internamente a parede formada pelos msculos palatofarngeo e estilofarngeo. A parte larngea da faringe comunica-se
com a laringe atravs do dito da laringe em sua parede anterior (Figura 8.42).
O recesso piriforme uma pequena depresso da parte larngea da faringe de cada lado do dito da laringe. Esse recesso

revestido por tnica mucosa separado do dito da laringe pela prega ariepigltica. Lateralmente, o recesso piriforme
limitado pelas faces mediais da cartilagem tireidea e pela membrana treo-hiidea (Figura 8.39). Os ramos dos nervos
larngeo interno e larngeo recorrente situam-se profundamente tnica mucosa do recesso piriforme e so vulnerveis leso
quando um corpo estranho se aloja no recesso.

Figura 8.46 Faringe e nervos cranianos. A. Esta disseco mostra a face posterior da faringe e as estruturas associadas. A
fscia bucofarngea foi removida. Dos trs msculos constritores da faringe, o msculo inferior superpe-se ao mdio, e o mdio

superpe-se ao superior. Todos os trs msculos formam uma rafe da faringe mediana comum posteriormente. Faringe e nervos
cranianos. B. A parte mais estreita e menos distensvel do sistema digestrio a juno faringoesofgica, onde termina a parte
larngea da faringe e comea o esfago.

Msculos da faringe. A parede da faringe excepcional para o trato alimentar, tem uma lmina muscular formada
apenas por msculo voluntrio disposto em uma camada interna de msculo longitudinal e uma camada circular externa. A
maior parte do trato alimentar composta de msculo liso, com uma camada de msculo longitudinal externa e uma camada
circular interna. A camada circular externa de msculos farngeos consiste em trs constritores da faringe: superior, mdio
e inferior (Figuras 8.44 e 8.46A e B). Os msculos longitudinais internos so o palatofarngeo, o estilofarngeo e o
salpingofarngeo. Esses msculos elevam a laringe e encurtam a faringe durante a deglutio e a fala. Os msculos da faringe
so ilustrados na Figura 8.47 e suas fixaes, inervao e aes so descritas no Quadro 8.6.
Os msculos constritores da faringe tm um revestimento fascial interno forte, a fscia faringobasilar (Figura 8.46B) e
um revestimento fascial externo fino, a fscia bucofarngea (Figura 8.41A). Inferiormente, a fscia bucofarngea funde-se
com a lmina pr-traqueal de fscia cervical profunda. A contrao dos msculos constritores da faringe involuntria, de
modo que a contrao ocorre de modo sequencial da extremidade superior para a extremidade inferior da faringe,
impulsionando o alimento para o esfago. Os trs msculos constritores so supridos pelo plexo nervoso farngeo formado
por ramos farngeos dos nervos vago e glossofarngeo e por ramos simpticos do gnglio cervical superior (Figura 8.46A;
Quadro 8.6). O plexo farngeo situa-se na parede lateral da faringe, principalmente sobre o msculo constritor mdio.
A superposio dos msculos constritores da faringe deixa quatro aberturas na musculatura para a entrada ou sada de
estruturas da faringe (Figura 8.47):
1. Superiormente ao msculo constritor superior da faringe, o msculo levantador do vu palatino, a tuba auditiva e a artria
palatina ascendente atravessam uma abertura entre o msculo constritor superior e o crnio. aqui que a fscia
faringobasilar funde-se fscia bucofarngea para formar, com a tnica mucosa, a parede fina do recesso farngeo (Figura
8.42)

Figura 8.47 Msculos da faringe.


Quadro 8.6 Msculos da faringe.
Msculo

Origem

Insero

Inervao

Hmulo pterigideo,
rafe
pterigomandibular;
extremidade posterior

Tubrculo farngeo na
parte basilar do

Ramo farngeo do N.
vago (NC X) e plexo

Camada externa

Constritor superior

Principal(is)
ao(es)

da faringe

da linha milo-hiidea
da mandbula e face
lateral da lngua

occipital

farngeo

Contrai as paredes da
faringe durante a
deglutio

Constritor mdio
da faringe

Ligamento estilohiideo e cornos


maior e menor do
hioide

Rafe da faringe

Constritor inferior
da faringe

Linha oblqua da
cartilagem tireidea e
lateral da cartilagem
cricidea

A parte cricofarngea
circunda a juno
faringoesofgica sem
formar uma rafe

Palato duro e
aponeurose palatina

Margem posterior da
lmina da cartilagem
tireidea e face lateral
da faringe e esfago

Parte cartilagnea da
tuba auditiva

Funde-se ao M.
palatofarngeo

Processo estiloide do
temporal

Margens posterior e
superior da
cartilagem tireidea
com o M.
palatofarngeo

Ramo farngeo do N.
vago (NC X) e plexo
farngeo, mais ramos
dos Nn. larngeos
externo e recorrente
do N. vago

Camada interna

Palatofarngeo

Salpingofarngeo

Estilofarngeo

Ramo farngeo do N.
vago (NC X) e plexo
farngeo

Eleva (encurta e
alarga) a faringe e a
laringe durante a
deglutio e a fala

N. glossofarngeo (NC
IX)

2. Uma abertura entre os msculos constritores superior e mdio da faringe permite a passagem do msculo estilofarngeo,
nervo glossofarngeo e ligamento estilo-hiideo at a face interna da parede da faringe (Figura 8.47)
3. Uma abertura entre os msculos constritores mdio e inferior da faringe permite que o ramo interno do nervo larngeo
superior e a artria e veia larngeas superiores sigam at a laringe
4. Uma abertura inferior ao msculo constritor inferior da faringe permite que o nervo larngeo recorrente e a artria
larngea inferior sigam superiormente at a laringe.
Vasos da faringe. Um ramo da artria facial, a artria tonsilar (Figura 8.44B), atravessa o msculo constritor superior
da faringe e entra no polo inferior da tonsila palatina. A tonsila tambm recebe brotos arteriais das artrias palatina ascendente,
lingual, palatina descendente e farngea ascendente. A grande veia palatina externa (veia paratonsilar) desce do palato mole e
passa perto da face lateral da tonsila antes de entrar no plexo venoso farngeo.
Os vasos linfticos tonsilares seguem em sentido lateral e inferior at os linfonodos perto do ngulo da mandbula e o
linfonodo jugulodigstrico, denominado linfonodo tonsilar em razo de seu frequente aumento quando a tonsila est
inflamada (tonsilite) (Figura 8.48). As tonsilas palatinas, linguais e farngeas formam o anel linftico (tonsilar) da faringe,
uma faixa circular incompleta de tecido linfoide ao redor da parte superior da faringe (Figura 8.49). A parte anteroinferior do
anel formada pela tonsila lingual na parte posterior da lngua. As partes laterais do anel so formadas pelas tonsilas
palatinas e tubrias, e as partes posterior e superior so formadas pela tonsila farngea.
Nervos farngeos. A inervao da faringe (motora e a maior parte da sensitiva) deriva do plexo nervoso farngeo
(Figura 8.46A). As fibras motoras no plexo so derivadas do nervo vago (NC X) atravs de seu ramo ou ramos farngeos.
Elas suprem todos os msculos da faringe e do palato mole, com exceo dos msculos estilofarngeo (suprido pelo NC IX) e
tensor do vu palatino (suprido pelo NC V3). O msculo constritor inferior da faringe tambm recebe algumas fibras motoras
dos ramos larngeos externo e recorrente do nervo vago. As fibras sensitivas no plexo so derivadas do nervo glossofarngeo.
Elas so distribudas para as trs partes da faringe. Alm disso, a tnica mucosa das regies anterior e superior da parte nasal
da faringe suprida principalmente pelo nervo maxilar (NC V2). Os nervos tonsilares so derivados do plexo nervoso
tonsilar formado por ramos dos nervos glossofarngeo e vago.

Figura 8.48 Drenagem linftica da cabea e do pescoo. A e B. Vias das drenagens linfticas superficial e profunda,
respectivamente. C. Linfonodos, troncos linfticos e ducto torcico.

Figura 8.49 Tecido linfoide na lngua e na faringe. O anel linftico da faringe (tonsilar) (rosa) ao redor da parte superior da
faringe formado pelas tonsilas farngeas, tubrias, palatinas e linguais.

ESFAGO

O esfago um tubo fibromuscular que conecta a faringe ao estmago. Comea no pescoo, onde contnuo com a parte
larngea da faringe na juno faringoesofgica (Figuras 8.42 e 8.46B). O esfago consiste em msculo estriado (voluntrio)
em seu tero superior, msculo liso (involuntrio) em seu tero inferior, e uma mistura de msculo estriado e liso na regio
intermediria.
A primeira parte, a parte cervical, pertence ao tero superior voluntrio. Comea imediatamente posterior margem
inferior da cartilagem cricidea e no mesmo nvel dela, no plano mediano. Este o nvel da vrtebra C VI.
Externamente, a juno faringoesofgica apresenta-se como uma constrio produzida pela parte cricofarngea do
msculo constritor inferior da faringe (o esfncter esofgico superior) e a parte mais estreita do esfago. A parte cervical
do esfago inclina-se um pouco para a esquerda enquanto desce e entra no mediastino superior, atravs da abertura superior
do trax, onde se torna a parte torcica do esfago.
Quando o esfago est vazio, seu lmen assemelha-se a uma fenda. Quando um bolo alimentar desce por ele, o lmen se
expande, produzindo peristalse reflexa nos dois teros inferiores do esfago. A parte cervical do esfago situa-se entre a
traqueia e a coluna vertebral cervical (Figuras 8.41 e 8.43A). Est fixada traqueia por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos
larngeos recorrentes situam-se nos sulcos traqueoesofgicos, ou perto deles, entre a traqueia e o esfago (Figura 8.46).
direita do esfago esto o lobo direito da glndula tireoide e a bainha cartica direita e seu contedo.
O esfago est em contato com a cpula da pleura na raiz do pescoo. esquerda est o lobo esquerdo da glndula
tireoide e a bainha cartica esquerda. O ducto torcico adere ao lado esquerdo do esfago e situa-se entre a pleura e o
esfago. Veja detalhes sobre as partes torcica e abdominal do esfago nos Captulos 1 e 2.
Vasos da parte cervical do esfago. As artrias da parte cervical do esfago so ramos das artrias tireideas
inferiores. Cada artria d origem a ramos ascendentes e descendentes que se anastomosam entre si e atravs da linha
mediana. As veias da parte cervical do esfago so tributrias das veias tireideas inferiores. Os vasos linfticos da parte
cervical do esfago drenam para os linfonodos paratraqueais e linfonodos cervicais profundos inferiores (Figura 8.48).
Nervos da parte cervical do esfago. A inervao do esfago somtica motora e sensitiva para a metade superior
e parassimptica (vagal), simptica e sensitiva visceral para a metade inferior. A parte cervical do esfago recebe fibras
somticas atravs de ramos dos nervos larngeos recorrentes e fibras vasomotoras dos troncos simpticos cervicais atravs
do plexo ao redor da artria tireidea inferior (Figura 8.46).

Anatomia de superfcie das camadas endcrina e respiratria de vsceras


cervicais
O pescoo do lactente curto; portanto, nele as vsceras cervicais ocupam posio mais alta do que nos adultos. As vsceras
cervicais s alcanam o nvel final depois do 7o ano de vida. O alongamento do pescoo acompanhado por alteraes do
crescimento na pele. Assim, sendo, uma inciso mediana na parte inferior do pescoo de um lactente deixa uma cicatriz sobre
a parte superior do esterno quando criana.
O hioide, que tem formato de U, situa-se na parte anterior do pescoo no ngulo profundo entre a mandbula e a
cartilagem tireidea no nvel da vrtebra C III (Figura 8.50). Ao deglutir, o hioide se desloca sob os dedos colocados no ngulo
entre o mento e a parte anterior do pescoo. O corno maior de um lado do hioide s palpvel quando o corno maior do lado
oposto estabilizado.
A proeminncia larngea produzida pelo encontro das lminas da cartilagem tireidea, que formam um ngulo agudo na
linha mediana anterior. Esse ngulo tireideo, mais agudo em homens ps-pberes, forma a proeminncia larngea (pomo de
Ado), que palpvel e muitas vezes visvel. Durante a palpao da proeminncia, pode-se perceber que ela recua durante a
deglutio. As pregas vocais esto no nvel do meio da proeminncia larngea.

Figura 8.50 Anatomia de superfcie das camadas endcrina e respiratria do pescoo.

A cartilagem cricidea pode ser palpada inferiormente proeminncia larngea, no nvel da vrtebra C VI. Estenda o
pescoo o mximo possvel e passe o dedo sobre a proeminncia larngea. Deslizando o dedo da proeminncia para baixo,
palpe o ligamento cricotireideo, o local usado na cricotireotomia com agulha ou coniotomia (ver, no boxe azul, Aspirao
de corpos estranhos e manobra de Heimlich, adiante). Depois que o dedo passar sobre o arco da cartilagem cricidea, note
que a ponta do dedo afunda porque o arco da cartilagem projeta-se mais anteriormente do que os anis da traqueia. A
cartilagem cricidea, um ponto de referncia fundamental no pescoo, indica:
O nvel da vrtebra C VI
O local onde a artria cartida pode ser comprimida contra o processo transverso da vrtebra C VI
A juno da laringe e traqueia
A unio da faringe e esfago
O ponto onde o nervo larngeo recorrente entra na laringe
O local cerca de 3 cm superior ao istmo da glndula tireoide.
A primeira cartilagem traqueal mais larga do que as outras e palpvel (Figura 8.32A). As segunda, terceira e quarta
cartilagens no so palpveis, pois so recobertas pelo istmo da glndula tireoide que une os lobos direito e esquerdo da
glndula tireoide.
A glndula tireoide pode ser palpada pela tcnica anterior ou posterior (isto , colocando-se frente ou atrs da pessoa).
Coloque as pontas dos dedos anteriormente (para palpar o istmo) ou lateralmente (para palpar os lobos) traqueia e depois
instrua a pessoa a engolir (ver detalhes em Bickley, 2009). Embora as duas tcnicas para examinar a glndula tireoide sejam
usadas, a palpao costuma ser melhor com a tcnica posterior, mas a tcnica anterior permite observao. Uma glndula
tireoide perfeitamente normal pode no ser visvel nem bem palpvel em algumas mulheres, exceto durante a menstruao ou
gravidez. A glndula normal tem consistncia igual do tecido muscular.
O istmo da glndula tireoide situa-se imediatamente inferior cartilagem cricidea; estende-se cerca de 1,25 cm de cada
lado da linha mediana. Em geral, pode ser palpado colocando-se as pontas dos dedos de uma mo sobre a linha mediana
abaixo do arco cricoide e instruindo-se a pessoa a engolir em seguida. O istmo palpado movendo-se para cima e para baixo.
O pice de cada lobo da glndula tireoide estende-se superiormente ao meio da lmina da cartilagem tireidea (Figura 8.50).
A anatomia de superfcie da face posterior do pescoo descrita no Captulo 4. Os pontos fundamentais so:
Os processos espinhosos das vrtebras C VI e C VII so palpveis e visveis, sobretudo quando o pescoo est fletido
Os processos transversos das vrtebras C I, C VI e C VII so palpveis
Os tubrculos da vrtebra C I podem ser palpados por presso profunda posteroinferior s extremidades dos processos
mastoides.

VSCERAS DO PESCOO
Artria tireidea ima
Em cerca de 10% das pessoas, uma pequena artria tireidea ima mpar origina-se do tronco braquioceflico (Figura
B8.5); entretanto, pode originar-se do arco da aorta ou das artrias cartida comum direita, subclvia ou torcica
interna. Essa pequena artria ima ascende na face anterior da traqueia at o istmo da glndula tireoide e envia ramos
para as duas estruturas. A possvel existncia dessa artria tem de ser considerada ao se realizarem procedimentos na linha
mediana do pescoo inferior ao istmo, em razo do risco de sangramento (ver, neste boxe azul, Traqueostomia, adiante).

Cistos do ducto tireoglosso


O desenvolvimento da glndula tireoide comea no assoalho da faringe embrionria, no local indicado por uma
pequena depresso, o forame cego, no dorso da lngua depois do nascimento (Captulo 7). Em seguida, a glndula
em desenvolvimento migra da lngua para o pescoo, passando anteriormente ao hioide e s cartilagens tireideas
at chegar posio final anterolateral parte superior da traqueia (Moore et al., 2012). Durante essa migrao, a glndula
tireoide est fixada ao forame cego pelo ducto tireoglosso. Este ducto normalmente desaparece, mas remanescentes de
epitlio podem formar um cisto do ducto tireoglosso em qualquer ponto ao longo do trajeto de descida (Figura B8.6A). O
cisto geralmente situa-se no pescoo, perto ou inferiormente ao hioide, e forma uma protruso na parte anterior do pescoo.
Pode ser necessria exciso cirrgica. A maioria dos cistos do ducto tireoglosso est situada no pescoo, perto ou logo abaixo
do corpo do hioide (Figura B8.6B).

Figura B8.5

Glndula tireoide ectpica


O tecido glandular tireideo ectpico pode ser encontrado em qualquer lugar ao longo do trajeto do ducto
tireoglosso embrionrio. Embora seja raro, o ducto tireoglosso que leva tecido formador de tireoide em sua
extremidade distal pode no chegar a sua posio definitiva no pescoo. Pode haver tecido tireideo ectpico na raiz
da lngua, logo posterior ao forame cego, resultando em uma glndula tireoide lingual, ou no pescoo, no nvel do hioide
ou logo abaixo (Figura B8.7A). Os remanescentes csticos do ducto tireoglosso podem ser diferenciados de uma glndula
tireoide ectpica por cintigrafia com radioistopos (Figura B8.7B). Em geral, uma glndula tireoide ectpica no plano
mediano do pescoo o nico tecido tireideo presente. Por vezes, o tecido glandular tireideo est associado a um cisto do
ducto tireoglosso. Portanto, ao excisar um cisto, importante diferenciar entre uma glndula tireoide ectpica e um cisto do
ducto tireoglosso. A no diferenciao pode resultar em uma tireoidectomia total, tornando a pessoa permanentemente
dependente de medicao tireoidiana (Leung et al., 1995).

Glndula tireoide acessria


Partes do ducto tireoglosso podem persistir e formar tecido tireideo. O tecido glandular tireideo acessrio pode
aparecer em qualquer parte ao longo do trajeto embrionrio do ducto tireoglosso (p. ex., no timo, inferiormente
glndula tireoide, ou no trax). Uma glndula tireidea acessria pode se desenvolver no pescoo, lateralmente
cartilagem tireidea; em geral, situa-se no msculo treo-hiideo (Figura 8.28). Embora a glndula acessria possa ser ativa,
muitas vezes seu tamanho insuficiente para manter a funo normal se a glndula tireoide for removida.

Figura B8.6 A. Vestgios do ducto tireoglosso. B. Criana com cisto do ducto tireoglosso.

Figura B8.7 Tecido tireideo ectpico. A. Tecido ectpico inferior ao hioide. B. Cintigrafia com radioistopos mostrando tecido tireideo
ectpico (ATG). O tecido glandular na posio tpica apresenta-se como massas de contorno irregular que formam pequenos lobos afunilados e
um grande istmo.

Lobo piramidal da glndula tireoide


Cerca de 50% das glndulas tireoides tm um lobo piramidal. Este lobo, que varia em tamanho, estende-se
superiormente a partir do istmo da glndula tireoide, em geral esquerda do plano mediano; o istmo pode ser
incompleto ou ausente (Figura B8.8). Uma faixa de tecido conjuntivo, que muitas vezes contm tecido tireideo

acessrio, pode continuar do pice do lobo piramidal at o hioide. O lobo piramidal e a faixa de tecido conjuntivo se
desenvolvem a partir de remanescentes do epitlio e do tecido conjuntivo do ducto tireoglosso.

Figura B8.8

Aumento da glndula tireoide


O aumento no neoplsico e no inflamatrio da glndula tireoide, diferente do aumento varivel que pode ocorrer
durante a menstruao e a gravidez, denominado bcio, que causado pela carncia de iodo. comum em
algumas partes do mundo, onde o solo e a gua so pobres em iodo. A glndula aumentada causa uma salincia no
pescoo e pode comprimir a traqueia, o esfago e os nervos larngeos recorrentes (Figura B8.9). O aumento da glndula
pode ser anterior, posterior, inferior ou lateral. Ela no pode migrar em sentido superior em razo das fixaes superiores dos
msculos esternotireideo e esterno-hiideo sobrepostos (Quadro 8.3). A extenso subesternal de um bcio tambm
comum.

Tireoidectomia
s vezes a exciso de um tumor maligno da glndula tireoide, ou outro procedimento cirrgico, exige a retirada
parcial ou total da glndula (hemitireoidectomia ou tireoidectomia). No tratamento cirrgico do hipertireoidismo,
geralmente preservada a parte posterior de cada lobo da glndula tireoide aumentada, um procedimento
denominado tireoidectomia quase total, para proteger os nervos larngeos recorrente e superior e poupar as glndulas
paratireoides. A hemorragia ps-operatria depois da cirurgia da glndula tireoide pode comprimir a traqueia, dificultando a
respirao. O sangue acumula-se na cpsula fibrosa da glndula.

Figura B8.9 Glndula tireoide aumentada. A. Indivduo com bcio. B. Cintigrafia mostrando uma glndula tireoide aumentada e difusa.

Leso dos nervos larngeos recorrentes


Sempre h risco de leso dos nervos larngeos recorrentes durante uma cirurgia do pescoo. Perto do polo inferior da
glndula tireoide, o nervo larngeo recorrente direito est muito prximo da artria tireidea inferior e de seus ramos
(Figura B8.10). Esse nervo pode cruzar anterior ou posteriormente aos ramos da artria, ou passar entre eles. Em
face dessa proximidade, a artria tireidea inferior ligada em local um pouco lateral glndula tireoide, onde no est
prxima do nervo. Embora o risco de leso do nervo larngeo recorrente esquerdo durante a cirurgia no seja to grande em
razo de sua ascenso mais vertical a partir do mediastino superior, tambm h ntima associao entre a artria e o nervo
perto do polo inferior da glndula tireoide (Figura 8.27). Rouquido o sinal habitual de leso unilateral do nervo recorrente;
entretanto, pode haver afonia temporria ou distrbio da fonao e espasmo larngeo. De modo geral, esses sinais resultam
da leso dos nervos larngeos recorrentes durante cirurgia ou da presso causada pelo acmulo de sangue e exsudato seroso
aps a cirurgia.

Figura B8.10

Retirada acidental das glndulas paratireoides


A posio varivel das glndulas paratireoides, sobretudo das inferiores, acarreta o risco de sua leso ou retirada durante

cirurgias no pescoo. As glndulas paratireoides superiores podem ocupar posio to alta quanto a cartilagem
tireidea, e as glndulas inferiores podem estar em nvel bem baixo, na altura do mediastino superior (Figura 8.30B).
As localizaes atpicas dessas glndulas so importantes ao se procurarem glndulas paratireoides anormais, o que
pode ser necessrio no tratamento do adenoma da glndula paratireoide, um tumor comumente benigno de tecido epitelial
associado ao hiperparatireoidismo.
A atrofia ou remoo cirrgica inadvertida de todas as glndulas paratireoides acarreta tetania, uma sndrome neurolgica
grave caracterizada por espasmos musculares e cibras. Os espasmos generalizados so causados por diminuio dos nveis
sricos de clcio. Em face do acometimento dos msculos larngeos e respiratrios, a ausncia de resposta imediata ao
tratamento correto pode resultar em morte. Os cirurgies costumam preservar a parte posterior dos lobos da glndula
tireoide durante a tireoidectomia para proteger essas glndulas.
Quando necessrio remover toda a glndula tireoide (p. ex., doena maligna), as glndulas paratireoides so
cuidadosamente isoladas com seus vasos sanguneos intactos antes da retirada da glndula tireoide. O tecido paratireideo
tambm pode ser transplantado, em geral para o brao, a fim de evitar a leso por cirurgia ou radioterapia subsequente.

Fraturas do esqueleto da laringe


As fraturas da laringe podem ser decorrentes de golpes sofridos durante a prtica de esportes, como kickboxing e
hquei, ou da compresso pelo cinto de segurana em um acidente automobilstico. Em virtude da frequncia desse
tipo de leso, a mscara da maioria dos goleiros no hquei no gelo e dos apanhadores no beisebol tem protetores de
laringe. As fraturas da laringe produzem hemorragia e edema da tela submucosa, obstruo respiratria, rouquido e, s
vezes, incapacidade temporria de falar.

Laringoscopia
A laringoscopia o procedimento usado para examinar o interior da laringe. O exame visual pode ser feito por
laringoscopia indireta com uso de um espelho larngeo (Figura B8.11A). A parte anterior da lngua delicadamente
puxada da cavidade oral para minimizar a cobertura da epiglote e do dito da laringe pela parte posterior da lngua.
Como a rima do vestbulo maior do que a rima da glote durante a respirao normal, as pregas vestibulares e pregas vocais
so visveis durante um exame laringoscpico (Figura B8.11B). A laringe tambm pode ser examinada por laringoscopia
direta, usando-se um instrumento endoscpico tubular, um laringoscpio. O laringoscpio um tubo ou endoscpio de fibra
ptica flexvel, equipado com iluminao eltrica, para examinar ou operar o interior da laringe atravs da boca. As pregas
vestibulares normalmente so rosadas, ao passo que as pregas vocais so branco-peroladas.

Manobra de Valsalva
As aes esfincterianas das pregas vestibulares e vocais so importantes durante a manobra de Valsalva, o esforo
expiratrio contra a via respiratria fechada, como tosse, espirro ou esforo durante a defecao ou levantamento de
peso. As pregas vestibulares e vocais so amplamente abduzidas durante a insuflao pulmonar na inspirao
profunda. Na manobra de Valsalva, as pregas vestibulares e vocais so firmemente aduzidas ao fim da inspirao forada. Em
seguida, h forte contrao dos msculos abdominais anterolaterais para aumentar as presses intratorcica e intraabdominal. O diafragma relaxado transmite passivamente a presso abdominoplvica aumentada para a cavidade torcica.
Como a elevada presso intratorcica impede o retorno venoso para o trio direito, usa-se a manobra de Valsalva para
estudar os efeitos cardiovasculares do aumento da presso venosa perifrica e da diminuio do enchimento cardaco e do
dbito cardaco.

Aspirao de corpos estranhos e manobra de Heimlich


Um corpo estranho, como um pedao de carne, pode ser aspirado acidentalmente atravs do dito da laringe para o
vestbulo da laringe, onde fica aprisionado acima das pregas vestibulares. Quando um objeto estranho entra no
vestbulo da laringe, h espasmo dos msculos larngeos e tenso das pregas vocais. A rima da glote se fecha e a
entrada de ar na traqueia bloqueada. A consequente obstruo pode fechar totalmente a laringe (obstruo larngea) e
sufocar a pessoa, impedindo-a de falar porque a laringe est bloqueada. H asfixia, e a pessoa morre em cerca de 5 minutos
por falta de oxignio se a obstruo no for removida.

Figura B8.11

Uma pessoa que esteja sufocando tosse na tentativa de deslocar o objeto. As pregas vestibulares fazem parte do
mecanismo protetor que fecha a laringe. A mucosa do vestbulo sensvel a objetos estranhos como o alimento. Quando um
objeto atravessa o dito da laringe e toca o epitlio vestibular, h tosse violenta. Devem-se implementar medidas de
emergncia para desobstruir a via respiratria. O procedimento usado depende da condio da pessoa, dos recursos
disponveis e da experincia de quem est prestando os primeiros socorros.

Figura B8.12 Manobra de Heimlich.

Como os pulmes ainda contm ar, a compresso sbita do abdome (manobra de Heimlich) eleva o diafragma e

comprime os pulmes, expelindo o ar da traqueia para a laringe. Essa manobra geralmente expulsa o alimento ou outro
objeto da laringe. Para realizar a manobra de Heimlich, a pessoa que presta os primeiros socorros usa compresses
abdominais subdiafragmticas para expelir o objeto estranho da laringe. Em primeiro lugar, o punho cerrado, com a base da
palma voltada para dentro, colocado sobre o abdome da vtima, entre o umbigo e o processo xifoide do esterno (Figura
B8.12). A outra mo segura o punho e o empurra com fora para dentro e para cima, forando o deslocamento superior do
diafragma. Essa ao fora a sada de ar dos pulmes e provoca tosse artificial, que geralmente expele o objeto estranho.
Podem ser necessrias vrias compresses abdominais para eliminar a obstruo na laringe.
Em casos extremos, pessoas experientes (p. ex., mdicos) introduzem uma agulha de grande calibre atravs do ligamento
cricotireideo (cricotireotomia por agulha ou coniotomia) para permitir a rpida entrada de ar. Mais tarde, pode ser realizada
uma cricotireotomia cirrgica, que consiste em inciso da pele e do ligamento cricotireideo e insero de um pequeno tubo
de traqueostomia na traqueia (ver Figura B8.13).

Traqueostomia
A inciso transversal da pele do pescoo e da parede anterior da traqueia, traqueostomia, estabelece uma via
respiratria em pacientes com obstruo das vias respiratrias superiores ou insuficincia respiratria (Figura B8.13).
Os msculos infra-hiideos so retrados lateralmente, e o istmo da glndula tireoide dividido ou retrado
superiormente. feita uma abertura na traqueia, entre o primeiro e o segundo anis traqueais ou atravs do segundo, do
terceiro e do quarto anis. Em seguida, um tubo de traqueostomia introduzido na traqueia e fixado. Para evitar
complicaes durante a traqueostomia, so importantes as seguintes relaes anatmicas:

Figura B8.13 Traqueostomia.

As veias tireideas inferiores originam-se de um plexo venoso na glndula tireoide e descem anteriormente traqueia
Uma pequena artria tireidea ima encontrada em cerca de 10% das pessoas; ascende a partir do tronco braquioceflico
ou do arco da aorta at o istmo da glndula tireoide
Pode-se encontrar a veia braquioceflica, o arco venoso jugular e a pleura, sobretudo em lactentes e crianas
O timo cobre a parte inferior da traqueia em lactentes e crianas
A traqueia pequena, mvel e mole em lactentes, o que facilita a seco da parede posterior e a leso do esfago.

Leso dos nervos larngeos


Como o nervo larngeo inferior, a continuao do nervo larngeo recorrente, inerva os msculos que movimentam a
prega vocal, a leso dos nervos larngeos causa paralisia da prega vocal. Inicialmente a voz insatisfatria, pois no
h aduo da prega vocal paralisada para encontrar a prega vocal normal. Em semanas, a prega contralateral cruza a
linha mediana quando h compensao pela ao muscular. Na paralisia bilateral das pregas vocais a voz est quase ausente,
pois as pregas vocais esto imveis em uma posio um pouco mais estreita do que a posio respiratria geralmente neutra.
No podem ser aduzidas para fonao, nem podem ser abduzidas para aumentar a respirao, o que resulta em estridor
(respirao ruidosa aguda), amide acompanhado por ansiedade semelhante associada a um episdio de asma.
Nas leses progressivas do nervo larngeo recorrente, h perda da abduo dos ligamentos vocais antes da aduo; por
outro lado, durante a recuperao, a aduo retorna antes da abduo. A rouquido o sinal comum de distrbios graves da
laringe, como o carcinoma das pregas vocais.
A paralisia do nervo larngeo superior causa anestesia da mucosa larngea superior. Logo, h inatividade do mecanismo
protetor destinado a evitar a entrada de corpos estranhos na laringe, e corpos estranhos podem entrar na laringe com
facilidade. A leso do ramo externo do nervo larngeo superior ocasiona voz montona, porque o msculo cricotireideo
paralisado suprido por ele no consegue variar o comprimento e a tenso da prega vocal (Quadro 8.5). Essa leso pode no

ser notada nas pessoas que no costumam variar muito o tom da fala, mas crucial para cantores ou pessoas que falam em
pblico.
Para evitar leso do ramo externo do nervo larngeo superior (p. ex., durante tireoidectomia), a artria tireidea superior
ligada e seccionada em posio superior glndula, onde no est to prxima do nervo. Como o aumento da glndula
tireoide (bcio) pode comprometer a inervao da laringe por compresso dos nervos larngeos, as pregas vocais so
examinadas por laringoscopia antes de uma cirurgia nessa rea. Desse modo, a leso da laringe ou de seus nervos em um
acidente cirrgico pode ser distinguida de uma leso preexistente causada pela compresso do nervo.

Bloqueio do nervo larngeo superior


Muitas vezes o bloqueio do nervo larngeo superior feito com intubao endotraqueal no paciente consciente. Essa
tcnica usada para endoscopia peroral, ecocardiografia transesofgica e procedimentos larngeos e esofgicos. A
agulha introduzida no ponto mdio entre a cartilagem tireidea e o hioide, 1 a 5 cm anterior ao corno maior do
hioide. A agulha atravessa a membrana treo-hiidea, e o anestsico banha o nervo larngeo interno, o maior ramo terminal
do nervo larngeo superior. H anestesia da mucosa larngea superior s pregas vocais, o que inclui a face superior dessas
pregas.

Cncer da laringe
A incidncia de cncer da laringe alta em indivduos que fumam cigarros ou mascam tabaco. A maioria das pessoas
tem rouquido persistente, no raro associada a otalgia (dor de ouvido) e disfagia (dificuldade em engolir). O
aumento de linfonodos pr-traqueais ou paratraqueais um sinal de cncer. A laringectomia (retirada da laringe)
pode ser realizada em casos graves de cncer da laringe. A reabilitao vocal pode ser feita pelo uso de eletrolaringe, prtese
traqueoesofgica, ou fala esofgica (regurgitao de ar ingerido).

Alteraes da laringe relacionadas com a idade


O crescimento da laringe contnuo at cerca de 3 anos de idade; depois disso, h pouco crescimento at cerca de
12 anos. Antes da puberdade, no existem grandes diferenas na laringe associadas ao sexo. Em virtude da
testosterona em homens na puberdade, as paredes da laringe se reforam e a sua cavidade cresce. Na maioria das
meninas h apenas pequeno aumento no tamanho da laringe. Nos meninos, todas as cartilagens da laringe aumentam, e a
proeminncia larngea torna-se visvel na maioria dos homens. Nos homens, o dimetro anteroposterior da rima da glote
quase duplicado em relao medida pr-puberdade; as pregas vocais sofrem alongamento e espessamento proporcional e
abrupto. O crescimento responsvel pelas alteraes da voz que ocorrem em homens: o tom costuma tornar-se uma oitava
mais baixo.
O tom de voz de eunucos, homens cujos testculos no se desenvolveram (homens agondicos) ou foram retirados
cirurgicamente, no se torna mais grave sem a administrao de hormnios masculinos. As cartilagens tireidea, cricidea e
a maioria das cartilagens aritenideas costumam se ossificar com o avano da idade, comeando por volta dos 25 anos de
idade na cartilagem tireidea. Aos 65 anos, as cartilagens geralmente so visveis em radiografias.

Corpos estranhos na parte larngea da faringe


Quando o alimento atravessa a parte larngea da faringe durante a deglutio, parte dele entra nos recessos
piriformes. Corpos estranhos (p. ex., um osso de galinha ou espinha de peixe) que entram na faringe podem alojarse nesse recesso. Se o objeto for pontiagudo, pode perfurar a mucosa e lesar o nervo larngeo interno.
O nervo larngeo superior e seu ramo larngeo interno tambm so vulnerveis leso durante a retirada do objeto se o
instrumento usado para remover o corpo estranho perfurar acidentalmente a mucosa. A leso desses nervos pode resultar
em anestesia da mucosa larngea at as pregas vocais. As crianas pequenas engolem vrios objetos, a maioria dos quais
chega ao estmago e atravessa o trato alimentar sem dificuldade. Em alguns casos, o corpo estranho para na extremidade
inferior da parte larngea da faringe, sua parte mais estreita. O exame por imagem, como radiografia ou TC, revela um corpo
estranho radiopaco. Muitas vezes, os corpos estranhos na faringe so removidos sob visualizao direta atravs de um
faringoscpio.

Fstula do recesso piriforme


Embora seja rara, uma fstula pode seguir do recesso piriforme at a glndula tireoide, tornando-se um possvel local
de tireoidite recorrente (inflamao da glndula tireoide). Aparentemente, a fstula desenvolve-se a partir de um
remanescente do ducto tireoglosso que adere parte larngea da faringe em desenvolvimento. A remoo da fstula
requer basicamente uma tireoidectomia parcial, porque o recesso piriforme situa-se profundamente ao polo superior da
glndula (Scher e Richtsmeier, 1994).

Tonsilectomia
A tonsilectomia (retirada das tonsilas) realizada por disseco da tonsila palatina da fossa tonsilar ou por uma
cirurgia com guilhotina ou ala. Cada um desses procedimentos requer a retirada da tonsila e da lmina fascial ao
redor do tecido conjuntivo (Figura B8.14). Em vista da rica vascularizao da tonsila, o sangramento muitas vezes
provm da grande veia palatina externa (Figura 8.44B) ou, menos comumente, da artria tonsilar ou de outros ramos

arteriais. O nervo glossofarngeo (NC IX) acompanha a artria tonsilar na parede lateral da faringe. Como a parede fina, o
nervo vulnervel leso. A artria cartida interna ainda mais vulnervel quando tortuosa e situada diretamente lateral
tonsila (Figura 8.46B).

Adenoidite
A inflamao das tonsilas farngeas (adenoides; Figura 8.43) denominada adenoidite. Esse distrbio pode obstruir a
passagem de ar das cavidades nasais atravs dos canos para a parte nasal da faringe e exigir a respirao bucal. A
infeco das tonsilas farngeas aumentadas pode disseminar-se para as tonsilas tubrias, causando edema e
fechamento das tubas auditivas. O comprometimento da audio pode resultar de obstruo nasal e da obstruo das tubas
auditivas. A propagao da infeco da parte nasal da faringe para a orelha mdia causa otite mdia (infeco da orelha
mdia), o que pode acarretar surdez temporria ou permanente. Por vezes as tonsilas palatinas e farngeas so removidas na
mesma cirurgia (tonsilectomia e adenoidectomia).

Figura B8.14 Tonsilectomia.

Fstula branquial
A fstula branquial um canal anormal que se abre internamente na fossa tonsilar e externamente na lateral do
pescoo (Figura B8.15A). A saliva pode escorrer atravs da fstula, que pode ser infectada. Esse canal cervical
incomum formado pela persistncia de remanescentes da 2a bolsa farngea e 2o sulco farngeo (Moore et al., 2012).
A fstula ascende da abertura cervical, geralmente ao longo da margem anterior do msculo ECM no tero inferior do
pescoo. Ela primeiro passa atravs de tela subcutnea, msculo platisma e fscia do pescoo, e entra na bainha cartica. Em
seguida, passa entre as artrias cartidas interna e externa em seu trajeto at a abertura na fossa tonsilar. O trajeto pode ser
demonstrado por radiografia (Figura B8.15B).

Figura B8.15 Fstula branquial.

Seios e cistos branquiais


Quando o seio cervical embrionrio no desaparece, pode preservar sua conexo com a face lateral do pescoo por
meio de um seio branquial, um canal estreito. A abertura do seio pode ocorrer em qualquer lugar ao longo da
margem anterior do msculo ECM (Figura B8.16). Se o remanescente do seio cervical no estiver conectado
superfcie, pode formar um cisto branquial (cisto cervical lateral), geralmente situado logo inferior ao ngulo da mandbula.
Embora esses cistos possam ocorrer em lactentes e crianas, podem s aumentar e se tornar visveis a partir do incio da vida
adulta. Em geral, o seio e o cisto so excisados. O cisto situa-se prximo dos nervos hipoglosso, glossofarngeo e acessrio
(Figura 8.46A). Portanto, deve-se ter cuidado para evitar leso desses nervos durante a retirada do cisto.

Leses do esfago
As leses do esfago so os tipos mais raros de traumatismo perfurante do pescoo; entretanto, causam a maioria
das complicaes aps um procedimento cirrgico ou outro tratamento. A maioria das leses do esfago ocorre em
conjunto com leses da via respiratria, que est posicionada anteriormente ao esfago e proporciona alguma
proteo a ele. Amide as leses do esfago so ocultas, o que dificulta sua deteco, sobretudo quando no h outras
leses. A perfurao esofgica no reconhecida fatal em quase todos os casos no operveis e em cerca de 50% dos
operados (Sinkinson, 1991).

Figura B8.16 Seios branquiais.

Fstula traqueoesofgica
A anomalia congnita mais comum do esfago a fstula traqueoesofgica (FTE). Em geral, est associada a alguma
forma de atresia esofgica. No tipo mais comum de FTE (cerca de 90% dos casos), a parte superior do esfago
termina em uma bolsa cega e a parte inferior comunica-se com a traqueia (Figura B8.17A). Nesses casos, a bolsa se
enche de muco, que o lactente aspira. Em alguns casos, a parte superior do esfago comunica-se com a traqueia e a parte
inferior une-se ao estmago (Figura B8.17C), mas s vezes isso no ocorre, ocasionando FTE com atresia esofgica (Figura
B8.17B). As FTE resultam de anormalidades na diviso do esfago e da traqueia (Moore et al., 2012).

Figura B8.17 Fstulas traqueoesofgicas (FTE).

Cncer do esfago
A queixa inicial mais comum do cncer do esfago a disfagia (dificuldade para deglutir), que geralmente s
reconhecida quando h reduo de 30 a 50% do lmen. A esofagoscopia o exame que costuma revelar esses
cnceres. A dor deglutio em alguns pacientes sugere extenso do tumor para os tecidos periesofgicos. O
aumento dos linfonodos cervicais profundos inferiores tambm sugere cncer de esfago. A compresso dos nervos larngeos
recorrentes por um tumor esofgico causa rouquido.

Zonas de traumatismo penetrante do pescoo


Trs zonas so usadas como orientaes clnicas comuns sobre a gravidade do traumatismo do pescoo (Figura
B8.18). Elas permitem que os mdicos compreendam as estruturas do pescoo sob risco no caso de leses
penetrantes.
Zona I: inclui a raiz do pescoo e estende-se das clavculas e do manbrio do esterno at o nvel da margem inferior da
cartilagem cricidea. As estruturas sob risco so as cpulas da pleura, os pices dos pulmes, as glndulas tireoide e
paratireoides, a traqueia, o esfago, as artrias cartidas comuns, as veias jugulares e a regio cervical da coluna vertebral
Zona II: estende-se da cartilagem cricidea at o nvel dos ngulos da mandbula. As estruturas em risco so os polos
superiores da glndula tireoide, as cartilagens tireidea e cricidea, a laringe, a parte larngea da faringe, as artrias
cartidas, as veias jugulares, o esfago e a regio cervical da coluna vertebral
Zona III: corresponde aos ngulos das mandbulas superiormente. As estruturas em risco so as glndulas salivares, as
cavidades oral e nasal, as partes oral e nasal da faringe.
As leses das zonas I e III obstruem a via respiratria e esto associadas a maior risco de morbidade (complicaes aps
procedimentos cirrgicos e outros tratamentos) e mortalidade (desfecho fatal), visto que difcil visualizar e reparar as
estruturas lesadas e difcil controlar a leso vascular. As leses na zona II so mais comuns; entretanto, a morbidade e a
mortalidade so menores porque os mdicos controlam a leso vascular por compresso direta e os cirurgies visualizam e

tratam as estruturas lesadas com mais facilidade do que nas outras zonas.

Figura B8.18 Zonas de traumatismo penetrante do pescoo.

Pontos-chave
VSCERAS DO PESCOO
Camada endcrina das vsceras cervicais: Apesar de diferentes origens embriolgicas, as glndulas endcrinas tireoide
e paratireoides mantm ntima relao. Em geral, a glndula tireoide tem o formato aproximado de uma letra H, com os
lobos direito e esquerdo unidos por um istmo central fino. A glndula passa ao redor das faces anterior e lateral da traqueia
no nvel do segundo ao quarto anis; o istmo situa-se anteriormente ao segundo e terceiro anis. Tipicamente h quatro
glndulas paratireoides (duas superiores e duas inferiores) na cpsula da glndula tireoide ou na prpria glndula.
Vascularizao abundante, essencial para a funo endcrina, levada glndula tireoide por uma anastomose em quatro
vias entre as artrias tireideas superiores e inferiores direitas e esquerdas, sendo que as inferiores costumam enviar ramos
para as glndulas paratireoides. As veias tireideas superiores acompanham as artrias do mesmo nome e drenam a rea
suprida. As veias tireideas mdia e inferior desacompanhadas drenam a parte inferior da glndula tireoide: as veias
tireideas superior e mdia drenam para a VJI, enquanto a veia tireidea inferior, geralmente independente, entra na veia
braquioceflica esquerda. Os nervos vasomotores seguem ao longo das artrias, mas as glndulas so controladas por
hormnios e no por fibras nervosas secretomotoras. Os vasos linfticos seguem diretamente para os linfonodos cervicais
profundos ou atravs de linfonodos associados laringe e traqueia.
Camada respiratria das vsceras cervicais: A laringe a extremidade superior do sistema respiratrio inferior,
modificada para controlar a entrada ou o fechamento do sistema respiratrio inferior. A laringe tambm modifica a sada de
ar do sistema para produzir o tom para vocalizao. Com o diafragma, controla a presso intra-abdominal por meio da
reteno de ar e da fora e subitaneidade com que o ar sai do trato (p. ex., expirao versus tosse ou espirro). A laringe
consiste em um esqueleto articulado cartilagneo unido por ligamentos, membranas e msculos, revestido por tnica mucosa.
Todos os msculos da laringe, com exceo de um (cricoaritenideo posterior), participam do fechamento da rima da glote.
A abertura ativa da rima s necessria durante a inspirao profunda. Fora isso, o fluxo corrente de ar causa a abertura
passiva, e os outros msculos controlam o grau e a natureza da resistncia proporcionada na rima da glote para produzir o
tom da voz e para controlar sua altura. Alm dos movimentos intrnsecos entre seus componentes, a musculatura
extrnseca (os msculos hiideos) consegue movimentar toda a laringe para deglutio e modificar ainda mais a altura da
voz. O nervo larngeo interno, um ramo do nervo larngeo superior, o nervo sensitivo da laringe. O nervo larngeo
recorrente (atravs de seu ramo terminal, o nervo larngeo inferior) o nervo motor, que supre todos os msculos da laringe,
com uma exceo. O nervo larngeo externo, um ramo menor do nervo larngeo superior, supre o msculo cricotireideo.
A traqueia o tubo fibrocartilagneo mediano que se estende entre a cartilagem cricidea no nvel da vrtebra C VI e sua
bifurcao em brnquios principais no nvel do disco entre T IV e T V (nvel do ngulo esternal).
Camada alimentar das vsceras cervicais: Embora geralmente seja considerada parte do sistema digestrio, a faringe
compartilhada com o sistema respiratrio. A parte nasal da faringe, superior e no colapsvel, exclusivamente
respiratria, e as vias repiratria e alimentar cruzam-se nas partes oral e larngea da faringe. A parte contrtil da faringe
singular no sistema digestrio, pois formada de msculo voluntrio com a tnica circular (constritores da faringe)
externamente tnica longitudinal, formada pelos msculos estilofarngeo, palatofarngeo e salpingofarngeo. A parede
posterior plana, que toca a parte musculoesqueltica do pescoo no espao retrofarngeo, no tem aberturas; entretanto, a
parede anterior tem aberturas para o nariz, a boca e a laringe. Essas aberturas determinam os trs segmentos da faringe. O
palato mole atua como vlvula unidirecional que controla o acesso de entrada ou sada das partes nasal e oral da faringe,
enquanto a laringe a vlvula que, por fim, separa o alimento e o ar antes de entrarem no esfago e na traqueia,
respectivamente. As duas aberturas superiores da faringe, conectadas ao ambiente externo, so circundadas por um anel de
tecido linfoide (tonsilar). Aberturas na parede lateral submucosa, entre fixaes dos msculos constritores da faringe,

permitem a passagem de msculos longitudinais semelhantes a alas e de elementos neurovasculares. A inervao da


faringe provm do plexo nervoso farngeo, o nervo vago contribui com fibras motoras e o glossofarngeo contribui com fibras
sensitivas. No nvel da cartilagem cricidea (nvel da vrtebra C VI), h mudana relativamente abrupta para o padro
muscular mais tpico do trato alimentar. A parte cricofarngea do msculo constritor inferior da faringe, a parte inferior da
tnica circular externa, forma o esfncter esofgico superior. Logo abaixo, quando a tnica muscular externa torna-se
longitudinal, comea o esfago. Tambm nesse ponto aproximado, a inervao sensitiva e motora transferida para os
nervos larngeos recorrentes. A parte cervical do esfago formada por msculo voluntrio.

VASOS LINFTICOS DO PESCOO


A maioria dos tecidos superficiais no pescoo drenada por vasos linfticos que entram nos linfonodos cervicais
superficiais, situados ao longo do trajeto da VJE. A linfa desses linfonodos, como a linfa de toda a cabea e pescoo, drena
para os linfonodos cervicais profundos inferiores (Figuras 8.48 e 8.51). O grupo especfico de linfonodos cervicais
profundos inferiores desce atravs da regio cervical lateral com o nervo acessrio (NC XI).
Em seguida, a maior parte da linfa dos seis a oito linfonodos drena para o grupo supraclavicular de linfonodos, que
acompanham a artria cervical transversa. O principal grupo de linfonodos cervicais profundos forma uma cadeia ao longo da
VJI, principalmente sob o msculo ECM. Outros linfonodos cervicais profundos incluem os linfonodos pr-larngeos, prtraqueais, paratraqueais e retrofarngeos. Os vasos linfticos eferentes dos linfonodos cervicais profundos unem-se para
formar os troncos linfticos jugulares, que geralmente se unem ao ducto torcico no lado esquerdo e entram na juno das
veias jugular interna e subclvia (ngulo venoso direito) diretamente ou atravs de um ducto linftico direito curto direita.

Figura 8.51 Vasos linfticos na raiz do pescoo. A. Esta viso geral mostra o trajeto do ducto torcico e o local do trmino dos
ductos torcico e linftico direito. B. Esta disseco do lado esquerdo mostra os linfonodos cervicais profundos e o trmino do
ducto torcico na juno das veias subclvia e jugular interna (ngulo venoso esquerdo).

O ducto torcico segue em sentido superior atravs da abertura superior do trax, ao longo da margem esquerda do
esfago. Curva-se lateralmente na raiz do pescoo, posteriormente bainha cartica e anteriormente ao tronco simptico e s
artrias vertebral e subclvia (Figura 8.51B). O ducto torcico entra na veia braquioceflica esquerda na juno da veia
subclvia e VJI (ngulo venoso esquerdo). Quando os troncos linfticos jugular direito, subclvio e broncomediastinal unemse para formar um ducto linftico direito, ele entra no ngulo venoso direito, do mesmo modo que o ducto torcico no lado
esquerdo (Figura 8.51A). Muitas vezes, porm, esses troncos linfticos entram separados no sistema venoso, na regio do
ngulo venoso direito.

VASOS LINFTICOS DO PESCOO


Disseces radicais do pescoo
As disseces radicais do pescoo so realizadas em casos de invaso cancerosa dos vasos linfticos cervicais.
Durante o procedimento, os linfonodos cervicais profundos e os tecidos ao seu redor so removidos do modo mais
completo possvel. As principais artrias, o plexo braquial, o NC X e o nervo frnico so preservados; mas a maioria
dos ramos cutneos do plexo cervical removida. O objetivo da disseco remover em bloco todo o tecido que tenha
linfonodos. Os linfonodos cervicais profundos, sobretudo aqueles localizados ao longo da artria cervical transversa, podem
participar na disseminao do cncer do trax e abdome. Como seu aumento pode ser o primeiro indcio de cncer nessas
regies, muitas vezes eles so chamados de linfonodos sentinela cervicais.

_________________
*N.R.T.: A terminologia anatmica no menciona a raiz do pescoo.

CONSIDERAES GERAIS, 1041


NERVO OLFATRIO (NC I)
QUADRO 9.1 Nervos cranianos: conexo com o sistema nervoso central, funes gerais e distribuio
QUADRO 9.2 Resumo dos nervos cranianos
QUADRO 9.3 Gnglios parassimpticos cranianos: localizao, razes parassimpticas e simpticas, distribuio principal
NERVO PTICO (NC II)
NERVO OCULOMOTOR (NC III)
NERVO TROCLEAR (NC IV)
NERVO TRIGMEO (NC V)
Nervo oftlmico (NC V1)
Nervo maxilar (NC V2)
Nervo mandibular (NC V3)
QUADRO 9.4 Resumo das divises do nervo trigmeo (NC V)
NERVO ABDUCENTE (NC VI)
NERVO FACIAL (NC VII)
Motor somtico (branquial)
Motor visceral (parassimptico)
Sensitivo somtico (geral)
Sensitivo especial (paladar)
NERVO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)
NERVO GLOSSOFARNGEO (NC IX)
Motor somtico (branquial)
Motor visceral (parassimptico)
Sensitivo somtico (geral)
Sensitivo especial (paladar)
NERVO VAGO (NC X)
NERVO ACESSRIO (NC XI)
NERVO HIPOGLOSSO (NC XII)
QUADRO 9.5 Resumo do nervo vago (NC X)
BOXE AZUL: Nervos cranianos. Leses dos nervos cranianos. Nervo olfatrio. Anosmia | Perda do olfato; Alucinaes
olfatrias. Nervo ptico. Doenas desmielinizantes e nervo ptico; Neurite ptica; Defeitos do campo visual. Nervo
oculomotor. Leso do nervo oculomotor; Compresso do nervo oculomotor; Aneurisma da artria cerebral posterior ou da
artria cerebelar superior. Nervo troclear. Nervo trigmeo. Leso do nervo trigmeo; Anestesia dentria. Nervo
abducente. Nervo facial. Nervo vestibulococlear. Leses do nervo vestibulococlear; Surdez; Neuroma do acstico;
Trauma e vertigem. Nervo glossofarngeo. Leses do nervo glossofarngeo; Neuralgia do glossofarngeo. Nervo vago.
Nervo acessrio. Nervo hipoglosso,1065
QUADRO 9.6 Resumo das leses dos nervos cranianos

As caractersticas regionais dos nervos cranianos foram descritas nos captulos anteriores, sobretudo os relativos cabea e ao
pescoo. Este captulo resume todos os nervos cranianos, principalmente em figuras e quadros. As Figuras 9.1 a 9.3 e os
Quadros 9.1 e 9.2 resumem nervos cranianos especficos. A Figura 9.4 e o Quadro 9.3 resumem os gnglios parassimpticos
cranianos, sua localizao, as razes simpticas e parassimpticas, bem como a distribuio principal.

CONSIDERAES GERAIS
Como os nervos espinais, os nervos cranianos so feixes de fibras sensitivas ou motoras que inervam msculos ou glndulas,
conduzem impulsos de receptores sensitivos ou tm uma associao de fibras motoras e sensitivas. So denominados nervos
cranianos porque emergem atravs de forames ou fissuras no crnio e so cobertos por bainhas tubulares derivadas das
meninges cranianas. Existem 12 pares de nervos cranianos, que so numerados de I a XII, no sentido rostral caudal (
Figuras 9.1 a 9.3). Seus nomes refletem sua distribuio geral ou funo.
Os nervos cranianos conduzem um ou mais dos cinco principais componentes funcionais citados a seguir (Figura 9.3,
Quadro 9.1).
Fibras motoras (eferentes)
1. Fibras motoras para o msculo voluntrio (estriado). Estas incluem os axnios motores somticos (eferentes
somticos gerais). De acordo com a derivao embriolgica/filogentica de determinados msculos da cabea e do
pescoo,1 algumas fibras motoras conduzidas por nervos cranianos para o msculo estriado foram tradicionalmente
classificadas como viscerais especiais. Quando apropriado, essas fibras so designadas motoras somticas
(branquiais), referindo-se ao tecido muscular derivado dos arcos farngeos no embrio (p. ex., msculos da mastigao)
2. Fibras motoras que participam da inervao de msculos involuntrios (lisos) ou glndulas. Estas incluem axnios
motores viscerais (eferentes viscerais gerais) que constituem o efluxo craniano da parte parassimptica da diviso
autnoma do sistema nervoso (DASN). As fibras pr-sinpticas (pr-ganglionares) que emergem do encfalo fazem
sinapse fora do sistema nervoso central (SNC) em um gnglio parassimptico. As fibras ps-sinpticas (psganglionares) continuam para inervar msculos lisos e glndulas (p. ex., o msculo esfncter da pupila e a glndula
lacrimal)
Fibras sensitivas (aferentes)
3. Fibras que conduzem a sensibilidade geral (p. ex., tato, presso, calor, frio etc.) da pele e tnicas mucosas. Estas
incluem fibras sensitivas gerais (aferentes somticas gerais), conduzidas principalmente pelo NC V, mas tambm pelo
NC VII, NC IX e NC X
4. Fibras que conduzem a sensibilidade das vsceras. Estas incluem fibras sensitivas viscerais (aferentes viscerais gerais)
que conduzem informaes do glomo e do seio carticos (ver Figura 8.17), da faringe, da laringe, da traqueia, dos
brnquios, dos pulmes, do corao e do sistema digestrio
5. Fibras que conduzem sensaes peculiares. Estas incluem fibras sensitivas especiais que conduzem o paladar e o
olfato (fibras aferentes viscerais especiais) e aquelas que servem aos sentidos especiais da viso, audio e equilbrio
(fibras aferentes somticas especiais).
Os nervos cranianos somticos so apenas sensitivos, outros so considerados exclusivamente motores, e vrios so
mistos. NC III, NC IV, NC VI, NC XI, NC XII e raiz motora do NC V so considerados nervos motores puros que parecem
ter se desenvolvido a partir das razes anteriores primordiais. No entanto, esses nervos tambm contm um pequeno nmero
de fibras sensitivas para propriocepo (percepo no visual de movimento e posio), cujos corpos celulares provavelmente
esto localizados no ncleo mesenceflico do NC V. A raiz sensitiva do NC V exclusivamente um nervo sensitivo somtico
(geral). Quatro nervos cranianos (NC III, NC VII, NC IX e NC X) contm axnios parassimpticos pr-ganglionares (motores
viscerais) quando emergem do tronco enceflico. NC V, NC VII, NC IX e NC X so nervos mistos com componentes
motores somticos (branquiais) e sensitivos somticos (gerais) e cada nervo supre derivados de um arco farngeo diferente.
As fibras dos nervos cranianos unem-se centralmente aos ncleos dos nervos cranianos grupos de neurnios nos
quais terminam as fibras sensitivas ou aferentes e dos quais se originam as fibras motoras ou eferentes (Figura 9.5). Com
exceo do NC I e NC II, que incluem extenses do prosencfalo, os ncleos dos nervos cranianos esto localizados no
tronco enceflico. Os ncleos de componentes funcionais semelhantes (p. ex., motores somticos ou viscerais, ou sensitivos
somticos ou viscerais) geralmente so alinhados em colunas funcionais no tronco enceflico.

NERVO OLFATRIO (NC I)


Funo: Sensitivo especial (aferente visceral especial) isto , o sentido especial do olfato. Olfato a percepo de odores
que resulta da deteco de substncias odorferas aerossolizadas no ambiente (Simpson, 2006).
Os corpos celulares dos neurnios receptores olfatrios esto localizados no rgo olfatrio (a parte olfatria da tnica
mucosa do nariz ou rea olfatria), que est localizado no teto da cavidade nasal e ao longo do septo nasal e parede medial da
concha nasal superior (Figura 9.6). Os neurnios receptores olfatrios so receptores e condutores. As faces apicais dos
neurnios tm clios olfatrios finos, banhados por uma pelcula de muco aquoso secretado pelas glndulas olfatrias do
epitlio. Os clios olfatrios so estimulados por molculas de um gs odorfero dissolvido no lquido.

Figura 9.1 Resumo dos nervos cranianos.

As faces basais dos neurnios receptores olfatrios bipolares da cavidade nasal de um lado do origem a prolongamentos

centrais reunidos em aproximadamente 20 filamentos do nervo olfatrio, constituindo o nervo olfatrio direito ou
esquerdo (NC I). Eles atravessam diminutos forames na lmina cribriforme do etmoide, circundados por bainhas de duramter e aracnoide-mter, e entram no bulbo olfatrio na fossa anterior do crnio (Figuras 9.2 e 9.3). O bulbo olfatrio est
em contato com a face inferior ou orbital do lobo frontal do hemisfrio cerebral. As fibras do nervo olfatrio fazem sinapse
com clulas mitrais no bulbo olfatrio. Os axnios desses neurnios secundrios formam o trato olfatrio. Os bulbos e
tratos olfatrios so extenses anteriores do prosencfalo.

Figura 9.2 Nervos cranianos com relao face interna da base do crnio. O tentrio do cerebelo foi removido e os seios
venosos da dura-mter foram abertos do lado direito. O teto dural da cavidade trigeminal foi removido do lado esquerdo, e NCV1,
NC III e NC IV foram dissecados da parede lateral do seio cavernoso.

Cada trato olfatrio divide-se em estrias olfatrias lateral e medial (faixas de fibras distintas). A estria olfatria lateral
termina no crtex piriforme da parte anterior do lobo temporal e a estria olfatria medial projeta-se atravs da comissura
anterior at as estruturas olfatrias contralaterais. Os nervos olfatrios so os nicos nervos cranianos que penetram
diretamente no crebro.

Pontos-chave
NERVO OLFATRIO
Os nervos olfatrios (NC I) tm fibras sensitivas relacionadas com o sentido especial do olfato. Os neurnios receptores
olfatrios esto no epitlio olfatrio (tnica mucosa olfatria) no teto da cavidade nasal. Os prolongamentos centrais dos
neurnios receptores olfatrios ascendem atravs dos forames na lmina cribriforme do etmoide para chegar aos bulbos
olfatrios na fossa anterior do crnio. Esses nervos fazem sinapse em neurnios nos bulbos, e os prolongamentos desses
neurnios acompanham os tratos olfatrios at as reas primrias e associadas do crtex cerebral.

Figura 9.3 Origens superficiais dos nervos cranianos do encfalo e da medula espinal(exceto o NC IV, que se origina
da face posterior do mesencfalo). aA tradicional raiz craniana do nervo acessrio considerada aqui como parte do nervo
vago. bO nervo acessrio citado aqui refere-se apenas tradicional raiz espinal do nervo acessrio.
Quadro 9.1 Nervos cranianos: conexo com o sistema nervoso central, funes gerais e distribuio.
Nervo craniano
Nmero

Nome

Olfatrio

Parte do sistema nervoso


central onde o(s) nervo(s)
entra(m) ou de onde emerge(m)

Prosencfalo
II

III

ptico

Oculomotor

Hemisfrios
cerebrais
(telencfalo)

Tipos funcionais
gerais de fibras1

Distribuio
geral

Sensitivo especial

Tnica mucosa
olfatria do
nariz

Diencfalo

Retina do olho
Msculos
intrnsecos e
quatro
msculos
extrnsecos do
bulbo do olho

Mesencfalo

Motor2

IV

Troclear

Um msculo
extrnseco do
bulbo do olho
(oblquo
superior)

Mesencfalo

Raiz
motora
V

Trigmeo

Misto
Ponte
(metencfalo)

Raiz
sensitiva

Derivados do
processo
frontonasal e
1o arco
farngeo

Um msculo
extrnseco do

bulbo do olho
VI

Abducente

Motor

Raiz
motora

Tronco
enceflico
VII

Facial

VIII

Vestibulococlear

IX

Glossofarngeo

Juno da ponte e
do bulbo

Misto
N.
intermdio
Sensitivo especial5

Bulbo
(mielencfalo)

Derivados do
2o arco
farngeo

Orelha interna
Derivados do
3o arco
farngeo

Misto
Derivados do
4o arco
farngeo

Vago

XI

Acessrio

Parte superior da medula espinal

Motor3

Camada
superficial do
pescoo

XII

Hipoglosso

Tronco
enceflico

Motor4

Msculos da
lngua

Bulbo
(mielencfalo)

Observe que as cores nesta coluna so iguais s dos nervos na Figura 9.3.

H controvrsias quanto existncia e funo das fibras aferentes proprioceptivas para os msculos extrnsecos do bulbo do olho.

O nervo craniano XI puramente motor quando sai do SNC, mas recebe fibras proprioceptivas e para dor do plexo cervical na regio
cervical lateral.
4

O nervo craniano XII puramente motor quando sai do SNC; no so conhecidas vias para propriocepo associadas lngua e essas
vias podem envolver os nervos lingual e glossofarngeo e os nervos cervicais espinais que se comunicam com NC XII.
5

A parte coclear do NC VIII, tradicionalmente conisderada apenas sensitiva, na verdade contm algumas fibras eferentes que parecem
modular a sensibilidade sensitiva.

Quadro 9.2 Resumo dos nervos cranianos.

Componentes

Localizao
dos corpos
dos
neurnios

Sada do crnio

Principal(is) ao(es)

Olfatrio (NC I)

Sensitivo especial

Epitlio
olfatrio
(clulas
olfatrias)

Forames na lmina
cribriforme do
etmoide

Olfato da tnica mucosa


nasal do teto de cada
cavidade nasal e das partes
laterais superiores do septo
nasal e da concha superior

ptico (NC II)

Sensitivo especial

Retina (clulas
ganglionares)

Canal ptico

Viso a partir de imagem na


retina

Nervo

Motor somtico

Mesencfalo

Motor para os Mm. reto


superior, reto inferior, reto
medial, oblquo inferior e
levantador da plpebra
superior; eleva a plpebra

superior; gira o bulbo do


olho superior, inferior e
medialmente

Oculomotor (NC III)

Motor visceral

Troclear (NC IV)

Motor somtico

Prsinptico:
mesencfalo
Pssinptico:
gnglio ciliar

Maxilar (NC V2 )

Abducente (NC VI)

Forame redondo

Sensibilidade da pele da
face sobre a maxila,
inclusive o lbio superior,
dentes maxilares, tnica
mucosa do nariz, seios
maxilares e palato

Forame oval

Motor somtico
(branquial)

Ponte

Motor somtico

Ponte

Motor somtico
(branquial)

Facial (NC VII)

Fissura orbital
superior

Sensibilidade da crnea,
pele da fronte, couro
cabeludo, plpebras, nariz e
tnica mucosa da cavidade
nasal e dos seios paranasais

Gnglio
trigeminal

Mandibular (NC V)

Sensitivo especial

Sensibilidade da pele da
face sobre a mandbula,
incluindo lbio inferior,
dentes mandibulares,
articulao
temporomandibular, tnica
mucosa da boca e dois
teros anteriores da lngua
Motor para os msculos da
mastigao, milo-hiideo,
ventre anterior do M.
digstrico, M. tensor do vu
palatino e M. tensor do
tmpano

Fissura orbital
superior

Motor para o M. reto lateral


que vira o olho lateralmente
Motor para os msculos da
expresso facial e couro
cabeludo; tambm supre o
M. estapdio da orelha
mdia, M. estilo-hiideo e
ventre posterior do M.
digstrico

Ponte

Gnglio
geniculado

Inervao parassimptica
para os Mm. esfncter da
pupila e msculo ciliar que
contraem a pupila e
acomoda a lente do olho
Motor para o M. oblquo
superior que ajuda a girar o
olho inferolateralmente (ou
inferiormente quando
aduzido)

Mesencfalo

Trigmeo (NC V)
Oftlmico (NC V1 )

Sensitivo somtico
(geral)

Fissura orbital
superior

Meato acstico
interno; canal facial;
forame

Paladar nos dois teros


anteriores da lngua e palato

estilomastideo

Motor visceral

Vestibulococlear(NC
VIII)

Pr-ganglionar:
ponte Psganglionar:
gnglio
pterigopalatino;
gnglio
submandibular

Inervao parassimptica
das glndulas salivares
submandibular e sublingual,
glndula lacrimal e
glndulas do nariz e palato

Gnglio
vestibular

Sensibilidade vestibular dos


ductos semicirculares,
utrculo e sculo relacionada
com a posio e os
movimentos da cabea

Meato acstico
interno

Sensitivo especial
Vestibular

Gnglio espiral
da cclea

Audio a partir do rgo


espiral

Bulbo

Motor para o M.
estilofarngeo que ajude na
deglutio

Coclear

Motor somtico
(branquial)

Pr-ganglionar:
bulbo

Inervao parassimptica da
glndula partida

Motor visceral
Ps-ganglionar:
gnglio tico
Glossofarngeo (NC
IX)
Sensitivo visceral

Sensibilidade visceral da
glndula partida, dos
glomo e seio carticos, da
faringe e da orelha mdia

Gnglio
superior

Paladar no tero posterior


da lngua

Sensitivo especial
Gnglio inferior
Sensitivo somtico
(geral)

Sensibilidade cutnea da
orelha externa

Motor somtico
(branquial)

Motor para os msculos da


faringe (exceto
estilofarngeo), msculos
intrnsecos da laringe,
msculos do palato (exceto
M. tensor do vu palatino) e
msculo estriado nos dois
teros superiores do
esfago

Bulbo

Forame jugular

Pr-ganglionar:
bulbo

Motor visceral

Ps-ganglionar:
neurnios no
interior das
vsceras, sobre

Inervao parassimptica do
msculo liso e das
glndulas da traqueia, dos
brnquios, do sistema
digestrio e nodos do

as vsceras ou
prximo delas

sistema de conduo do
corao

Sensitivo visceral

Gnglio
superior

Sensibilidade visceral da
base da lngua, faringe,
laringe, traqueia, brnquios,
corao, esfago, estmago
e intestino at a flexura
esquerda do colo

Sensitivo especial

Gnglio inferior

Paladar na epiglote e no
palato

Sensitivo somtico
(geral)

Gnglio
superior

Sensibilidade da orelha,
meato acstico externo e
dura-mter da fossa
posterior do crnio

Motor somtico

Medula espinal

Motor para os Mm.


esternocleidomastideo e
trapzio

Vago (NC X)

Acessrio (NC XI)

Hipoglosso (NC XII)

Motor somtico

Bulbo

Canal do N.
hipoglosso

Motor para os msculos


intrnsecos e extrnsecos da
lngua (exceto o M.
palatoglosso)

Figura 9.4 Resumo dos gnglios parassimpticos cranianos.


Quadro 9.3 Gnglios parassimpticos cranianos: localizao, razes parassimpticas e simpticas, distribuio
principal.
Gnglio

Ciliar

Localizao

Entre o N. ptico e o
M. reto lateral,

Raiz
parassimptica

Ramo inferior do
N. oculomotor

Raiz simptica

Ramos do plexo
cartico interno no

Distribuio principal

Fibras ps-ganglionares
parassimpticas do gnglio
ciliar seguem at os Mm.
ciliar e esfncter da pupila
na ris; fibras ps-

prximo do pice da
rbita

Pterigopalatino

tico

Submandibular

(NC III)

seio cavernoso

ganglionares simpticas do
gnglio cervical superior
seguem at o M. dilatador
da pupila e os vasos
sanguneos do olho

Na fossa
pterigopalatina, onde
est suspenso por
ramos ganglionares
do N. maxilar (razes
sensitivas do gnglio
pterigopalatino);
imediatamente
anterior abertura
do canal pterigideo
e inferior ao NC V2

N. petroso maior
do N. facial (NC
VII) via N. do
canal pterigideo

N. petroso profundo,
um ramo do plexo
cartico interno que
uma continuao das
fibras psganglionares do
tronco simptico
cervical; as fibras do
gnglio cervical
superior atravessam
o gnglio
pterigopalatino e
entram em ramos do
NC V2

Fibras ps-ganglionares
parassimpticas
(secretomotoras) do
gnglio pterigopalatino
inervam a glndula lacrimal
via ramo zigomtico do NC
V2; fibras ps-ganglionares
simpticas do gnglio
cervical superior
acompanham ramos do N.
pterigopalatino que so
distribudos para vasos
sanguneos da cavidade
nasal, palato e partes
superiores da faringe

Entre o M. tensor do
vu palatino e o N.
mandibular (NC V3);
situa-se inferiormente
ao forame oval do
esfenoide

N. timpnico do
N.
glossofarngeo
(NC IX);
continua a partir
do plexo
timpnico como
o N. petroso
menor

Fibras do gnglio
cervical superior
provm do plexo
sobre a A. menngea
mdia

Fibras ps-ganglionares
parassimpticas do gnglio
tico so distribudas para a
glndula partida via N.
auriculotemporal (ramo do
NC V3); fibras psganglionares simpticas do
gnglio cervical superior
seguem at a glndula
partida e inervam seus
vasos sanguneos

Suspenso do N.
lingual por dois
ramos ganglionares
(razes sensitivas);
situa-se na superfcie
do M. hioglosso,
inferiormente ao
ducto submandibular

Fibras
parassimpticas
unem-se ao N.
facial (NC VII) e
deixam-no em
seu ramo corda
do tmpano, que
se une ao N.
lingual

Fibras simpticas do
gnglio cervical
superior atravs do
plexo sobre a A.
facial e o nervo corda
do tmpano

Fibras ps-ganglionares
parassimpticas
(secretomotoras) do
gnglio submandibular so
distribudas para as
glndulas sublinguais e
submandibulares; fibras
simpticas do gnglio
cervical superior suprem as
glndulas sublinguais e
submandibulares

Figura 9.5 Ncleos dos nervos cranianos.

NERVO PTICO (NC II)


Funo: Sensitivo especial (aferente somtico especial) isto , o sentido especial da viso.
Embora sejam, por conveno, considerados oficialmente nervos, os nervos pticos (NC II) desenvolvem-se de maneira
completamente diferente dos outros nervos cranianos. As estruturas associadas recepo e transmisso de estmulos
pticos (as fibras pticas e retina neural, juntamente com o epitlio pigmentado do bulbo do olho) desenvolvem-se como
evaginaes do diencfalo. Os nervos pticos so extenses anteriores pares do prosencfalo (diencfalo) e, portanto, so, na
verdade, tratos de fibras do SNC formados por axnios de clulas ganglionares retinianas (Moore et al., 2012). Em outras
palavras, so neurnios de terceira ordem, cujos corpos celulares esto localizados na retina (Figura 9.7B).
Os nervos pticos so circundados por extenses das meninges cranianas e pelo espao subaracnideo, que preenchido
por lquido cerebrospinal (LCS). As meninges estendem-se por todo o trajeto at o bulbo do olho. A artria e a veia centrais
da retina atravessam as camadas menngeas e seguem na parte anterior do nervo ptico. O NC II comea onde os axnios
amielnicos das clulas ganglionares da retina perfuram a esclera (a parte opaca da tnica fibrosa externa do bulbo do olho) e
tornam-se mielnicos, profundamente ao disco ptico.
O nervo segue posteromedialmente na rbita, saindo atravs do canal ptico para entrar na fossa mdia do crnio, onde
forma o quiasma ptico (Figura 9.7A). Aqui, as fibras da metade nasal (medial) de cada retina decussam no quiasma e se
unem a fibras no cruzadas da metade temporal (lateral) da retina para formar o trato ptico.
O cruzamento parcial das fibras do nervo ptico no quiasma um requisito para a viso binocular, permitindo percepo
da profundidade do campo (viso tridimensional). Assim, as fibras das metades direitas de ambas as retinas formam o trato
ptico esquerdo. A decussao das fibras nervosas no quiasma permite que o trato ptico direito conduza impulsos do campo
visual esquerdo e vice-versa. O campo visual o que v uma pessoa que esteja com os dois olhos abertos e olhando para a
frente. A maioria das fibras dos tratos pticos termina nos corpos geniculados laterais do tlamo. A partir desses ncleos, os
axnios so retransmitidos para os crtices visuais dos lobos occipitais do encfalo.

Figura 9.6 Sistema olfatrio. A. Este corte sagital atravs da cavidade nasal mostra a relao entre a tnica mucosa olfatria e
o bulbo olfatrio. B. Os corpos dos neurnios receptores olfatrios esto no epitlio olfatrio. Esses feixes de axnios so

coletivamente denominados nervo olfatrio (NC I).

Pontos-chave
NERVO PTICO
Os nervos pticos (NC II) tm fibras sensitivas responsveis pelo sentido especial da viso. As fibras do nervo ptico
originam-se de clulas ganglionares na retina. As fibras nervosas saem da rbita atravs dos canais pticos; as fibras da
metade nasal da retina cruzam para o outro lado no quiasma ptico.
Depois, as fibras seguem atravs dos tratos pticos at os corpos geniculados do tlamo, onde fazem sinapse em neurnios
cujos processos formam as radiaes pticas para o crtex visual primrio do lobo occipital.

NERVO OCULOMOTOR (NC III)


Funes: Motor somtico (eferente somtico geral) e motor visceral (parassimptico-eferente visceral geral).
Ncleos: H dois ncleos oculomotores, cada um servindo a um dos componentes funcionais do nervo. O ncleo motor
somtico do nervo oculomotor est situado no mesencfalo (Figura 9.5). O ncleo motor visceral (parassimptico)
acessrio (Edinger-Westphal) do nervo oculomotor situa-se dorsal aos dois teros rostrais do ncleo motor somtico
(Haines, 2006).

Figura 9.7 Sistema visual. A. Origem, trajeto e distribuio da via visual. Os axnios dos neurnios ganglionares retinianos
conduzem informaes visuais para o corpo geniculado lateral do diencfalo (tlamo) atravs do nervo ptico (NC II) e trato ptico.
As fibras do corpo geniculado lateral projetam-se para os crtices visuais dos lobos occipitais. Os axnios das clulas
ganglionares das metades nasais das retinas cruzam-se no quiasma ptico; os axnios das metades temporais no se cruzam. B.
A via visual comea com as clulas fotorreceptoras (bastonetes e cones) na retina. As respostas dos fotorreceptores so
transmitidas por clulas bipolares (neurnios que tm dois processos) para as clulas ganglionares na camada de clulas
ganglionares da retina. Os prolongamentos centrais desse neurnio de terceira ordem so as fibras conduzidas pelos nervos
pticos.

Figura 9.8 Distribuio dos nervos oculomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI). NC IV supre o msculo
oblquo superior, NC VI supre o msculo reto lateral e NC III supre os cinco msculos estriados extrnsecos do bulbo do olho
(msculos levantador da plpebra superior, reto superior, reto medial, reto inferior e oblquo inferior) e dois msculos intrnsecos do
bulbo do olho (msculos ciliar e esfncter da pupila no mostrados: ver Captulo 7).

O nervo oculomotor (NC III) tem as seguintes funes (Figura 9.8):


Motor para o msculo estriado de quatro dos seis msculos extrnsecos do bulbo do olho (retos superior, medial e
inferior e oblquo inferior) e plpebra superior; da o nome do nervo
Parassimptico atravs do gnglio ciliar para o msculo liso do esfncter da pupila, responsvel pela constrio da pupila, e
o msculo ciliar, responsvel pela acomodao (permitindo que a lente torne-se mais arredondada) para a viso de perto.
NC III o principal nervo motor para os msculos intrnsecos e extrnsecos do bulbo do olho. Emerge do mesencfalo,
perfura a dura-mter lateralmente ao diafragma da sela que serve como teto sobre a hipfise, depois atravessa o teto e a
parede lateralmente do seio cavernoso. NC III deixa a cavidade craniana e entra na rbita atravs da fissura orbital superior.
Nessa fissura, NC III se segmenta em uma diviso superior (que supre os msculos reto superior e levantador da plpebra
superior) e uma diviso inferior (que supre os msculos retos inferior e medial e oblquo inferior). A diviso inferior tambm
conduz fibras parassimpticas pr-ganglionares (eferentes viscerais) para o gnglio ciliar, onde fazem sinapse (Figura 9.4;
Quadro 9.3). As fibras ps-ganglionares desse gnglio seguem at o bulbo do olho nos nervos ciliares curtos para inervar o
corpo ciliar e o msculo esfncter da pupila (ver Captulo 7).

Pontos-chave
NERVO OCULOMOTOR
Os nervos oculomotores (NC III) enviam fibras motoras somticas para todos os msculos extrnsecos do bulbo do olho,
exceto o oblquo superior e o reto lateral. Esses nervos tambm enviam fibras parassimpticas pr-ganglionares para o
gnglio ciliar para inervao do corpo ciliar e do msculo esfncter da pupila. Esses nervos originam-se do tronco
enceflico, emergindo medialmente aos pednculos cerebrais, e seguem na parede lateral do seio cavernoso. Esses nervos
entram na rbita atravs das fissuras orbitais superiores e dividem-se em ramos superior e inferior.

NERVO TROCLEAR (NC IV)


Funes: Motor somtico (eferente somtico geral) para um msculo extrnseco do bulbo do olho (oblquo superior).
Ncleo: O ncleo do nervo troclear est situado no mesencfalo, imediatamente caudal ao ncleo do nervo oculomotor
(Figura 9.5).
O nervo troclear (NC IV) o menor nervo craniano. Emerge da face posterior (dorsal) do mesencfalo ( o nico nervo
craniano a fazer isso), seguindo anteriormente ao redor do tronco enceflico. Tem o trajeto intracraniano (subaracnideo)
mais longo dos nervos cranianos. O nervo troclear perfura a dura-mter na margem do tentrio do cerebelo e segue
anteriormente na parede lateral do seio cavernoso (Figura 9.8). O NC IV atravessa a fissura orbital superior e entra na rbita,
onde supre o msculo oblquo superior o nico msculo extrnseco do bulbo do olho que usa uma roldana, ou trclea, para
redirecionar sua linha de ao (da o nome do nervo).

Pontos-chave
NERVO TROCLEAR
Os nervos trocleares (NC IV) enviam fibras motoras somticas para os msculos oblquos superiores, que abduzem,
deprimem e giram medialmente a pupila. Os nervos trocleares emergem da face posterior do tronco enceflico.
Os nervos seguem um trajeto intracraniano longo, seguindo ao redor do tronco enceflico para atravessar a dura-mter na
margem livre do tentrio do cerebelo, perto do processo clinoide posterior. Em seguida, os nervos passam na parede lateral
do seio cavernoso, entrando na rbita atravs das fissuras orbitais superiores.

NERVO TRIGMEO (NC V)


Funes: Sensitivo somtico (geral) e motor somtico (branquial) para derivados do 1o arco farngeo.
Ncleos: Existem quatro ncleos trigeminais (Figura 9.5) um motor (ncleo motor do nervo trigmeo) e trs
sensitivos (ncleos mesenceflico, sensitivo principal e espinal do nervo trigmeo).
O nervo trigmeo (NC V) o maior nervo craniano (se for excludo o nervo ptico atpico). Emerge da face lateral da
ponte por uma grande raiz sensitiva e uma pequena raiz motora (Figura 9.3). As razes do NC V so comparveis s razes
posteriores e anteriores dos nervos espinais. NC V o principal nervo sensitivo somtico (geral) para a cabea (face, dentes,
boca, cavidade nasal e dura-mter da cavidade craniana). A grande raiz sensitiva do NC V formada principalmente pelos
prolongamentos centrais dos neurnios pseudounipolares que formam o gnglio trigeminal (Figura 9.9). O gnglio
achatado, tem formato de crescente (da seu nome no oficial, gnglio semilunar) e abrigado em um recesso de dura-mter
(cavidade trigeminal) lateral ao seio cavernoso.
Os prolongamentos perifricos dos neurnios ganglionares formam trs nervos ou divises: o nervo oftlmico (NC V1), o
nervo maxilar (NC V2) e o componente sensitivo do nervo mandibular (NC V3). Os mapas das zonas de inervao cutnea
pelas trs divises assemelham-se aos mapas de dermtomos da inervao cutnea por nervos espinais (Figura 9.9A). Ao
contrrio dos dermtomos, porm, h pequena superposio na inervao pelas divises; as leses de um nico nervo
resultam em reas de parestesia bem demarcadas.
As fibras da raiz motora do NC V seguem inferiormente ao gnglio trigeminal ao longo do assoalho da cavidade
trigeminal, desviando-se do gnglio (assim como as razes anteriores dos nervos espinais desviam-se dos gnglios sensitivos
espinais). So distribudas exclusivamente pelo nervo mandibular (NC V3), fundindo-se com as fibras sensitivas medida que
o nervo atravessa o forame oval no crnio. Os ramos seguem at os msculos da mastigao, milo-hiideo, ventre anterior do
msculo digstrico, tensor do vu palatino e tensor do tmpano, que so derivados do 1o arco farngeo.
Embora NC V no conduza fibras parassimpticas pr-gan-glionares do SNC, todos os quatro gnglios parassimpticos
esto associados a divises do NC V. As fibras parassimpticas ps-ganglionares dos gnglios unem-se aos ramos do NC V e
so conduzidas at seus destinos juntamente com as fibras sensitivas e motoras do NC V (Figura 9.9; Quadro 9.3).

Nervo oftlmico (NC V1)


Ao contrrio das outras duas divises do NC V, NC V1 no um nervo branquial (isto , no supre derivados de arco
farngeo). Inerva estruturas derivadas do mesoderma paraxial do processo frontonasal embrionrio. A associao do nervo
oftlmico s outras divises do NC V secundria. As fibras sensitivas somticas (gerais) do NC V1 so distribudas para a
pele, tnicas mucosa e conjuntiva da parte anterior da cabea e nariz (Figura 9.9).
Teste do NC V1: A integridade dessa diviso testada avaliando-se o reflexo corneano o ato de tocar a crnea, que
tambm suprida pelo NC V1, com um chumao de algodo provoca um reflexo de piscar se o nervo estiver funcionando
(Quadro 9.4).

Nervo maxilar (NC V2)


NC V2 inerva derivados da proeminncia maxilar do 1o arco farngeo. Saindo da cavidade craniana atravs do forame
redondo, suas fibras sensitivas somticas (gerais) costumam ser distribudas para a pele e as tnicas mucosas associadas
maxila. O gnglio pterigopalatino (parassimptico) est associado a essa diviso do NC V, que participa da inervao das
glndulas lacrimais, nasais e palatinas.

Nervo mandibular (NC V3)


NC V3 inerva derivados da proeminncia mandibular do 1o arco farngeo. NC V3 a nica diviso do NC V a conduzir fibras
motoras somticas (branquiais), distribudas para o msculo estriado derivado do mesoderma da proeminncia mandibular,
basicamente os msculos da mastigao. Dois gnglios parassimpticos, o tico e o submandibular, esto associados a essa
diviso do NC V; ambos esto relacionados com a inervao das glndulas salivares.
Os Quadros 9.1 e 9.2 apresentam um resumo geral do NC V. O Quadro 9.4 resume os ramos das trs divises.

Figura 9.9 Distribuio do nervo trigmeo (NC V). A. As zonas cutneas (sensitivas) so inervadas pelas trs divises do
nervo trigmeo. B. Cada diviso do nervo craniano supre a pele e as tnicas mucosas e envia um ramo para a dura-mter das
fossas anterior e mdia do crnio. Cada diviso est associada a um ou dois gnglios parassimpticos e conduz as fibras
parassimpticas ps-ganglionares daquele gnglio: NC V1, para o gnglio ciliar; NC V2, para o gnglio pterigopalatino; e NC V3,
para os gnglios submandibular e tico. C. Esta vista em livro aberto mostra a inervao da parede lateral e do septo da cavidade
nasal e palato. NC V1 supre as partes anterossuperiores da cavidade, e NC V2, as partes posteroinferiores e o palato.
Quadro 9.4 Resumo das divises do nervo trigmeo (NC V).
Divises/Distribuies

Nervo oftlmico (NC V1 )


Somente sensitivo
Atravessa a fissura orbital superior em direo da rbita

Ramos
N. tentorial (um ramo menngeo)
N. lacrimal
Ramo comunicante do N. zigomtico
N. frontal
N. supraorbital
N. supratroclear

Supre a crnea, tnica conjuntiva superior, tnica mucosa da


cavidade nasal anterossuperior, seios esfenoidal e etmoidal,
dura-mter anterior e supratentorial, pele do dorso do nariz,
plpebra superior, fronte e couro cabeludo

Nervo maxilar (NC V2 )


Somente sensitivo
Atravessa o forame redondo para a fossa pterigopalatina
Supre a dura-mter da parte anterior da fossa mdia do
crnio; tnica conjuntiva da plpebra inferior; tnica
mucosa da cavidade nasal posteroinferior, seio maxilar,
palato e parte anterossuperior do vestbulo da boca; dentes
maxilares; e pele da regio lateral do nariz, plpebra
inferior, parte anterior da bochecha e lbio superior

Nervo mandibular (NC V3 )


Sensitivo e motor
Atravessa o forame oval para a fossa infratemporal
Responsvel pela inervao sensitiva da tnica mucosa dos
dois teros anteriores da lngua, assoalho da boca, e parte
inferior posterior e anterior do vestbulo da boca; dentes
mandibulares; e pele do lbio inferior, das regies bucal,
parotdea e temporal da face; e orelha externa (orelha,
meato acstico externo superior e membrana timpnica)
Inervao motora para 4 msculos da mastigao: M. milohiideo, ventre anterior do M. digstrico, M. tensor do vu
palatino e M. tensor do tmpano

N. nasociliar
Raiz sensitiva do gnglio ciliar
Nn. ciliares curtos
Nn. ciliares longos
Nn. etmoidais anterior e posterior
Nn. infratrocleares
Ramo menngeo
N. zigomtico
Ramo zigomaticofacial
Ramo zigomaticotemporal
Ramo comunicante para o N. lacrimal
Ramos ganglionares para (raiz sensitiva do) gnglio
pterigopalatino
Ramos alveolares superiores posteriores
N. infraorbital
Ramos alveolares superiores anteriores e mdios
Ramos labiais superiores
Ramos palpebrais inferiores
Ramos nasais externos
Nn. palatinos maiores
Nn. nasais laterais posteroinferiores
Nn. palatinos menores
Ramos nasais laterais posterossuperiores
N. nasopalatino
N. farngeo
Ramos sensitivos somticos (gerais)
Ramo menngeo
N. bucal
N. auriculotemporal
N. lingual
N. alveolar inferior
Plexo dental inferior
N. mentual
Ramos somticos (branquiomotores)
N. massetrico
Nn. temporais profundos
Nn. pterigideos medial e lateral
N. milo-hiideo (ventre anterior do M. digstrico)
N. para o M. tensor do vu palatino
N. para o M. tensor do tmpano

Pontos-chave
NERVO TRIGMEO
O nervo trigmeo (NC V) conduz fibras motoras para os msculos da mastigao, milo-hiideo, ventre anterior do msculo
digstrico, tensor do tmpano e tensor do vu palatino.
Tambm distribui fibras parassimpticas ps-ganglionares da cabea at seus destinos. NC V sensitivo para a duramter das fossas anterior e mdia do crnio, pele da face, dentes, gengiva, tnica mucosa da cavidade nasal, seios paranasais
e boca. NC V origina-se na superfcie lateral da ponte por duas razes: motora e sensitiva. Essas razes cruzam a parte
medial da crista da parte petrosa do temporal e entram na cavidade trigeminal da dura-mter lateralmente ao corpo do
esfenoide e ao seio cavernoso. A raiz sensitiva leva ao gnglio trigeminal; a raiz motora segue paralelamente raiz
sensitiva, depois passa ao largo do gnglio e torna-se parte do nervo mandibular (NC V3).

NERVO ABDUCENTE (NC VI)


Funes: Motor somtico (eferente somtico geral) para um msculo extrnseco do bulbo do olho, o reto lateral.
Ncleo: O ncleo abducente est situado na ponte, perto do plano mediano (Figura 9.5).
O nervo abducente (NC VI) emerge do tronco enceflico entre a ponte e o bulbo e atravessa a cisterna pontocerebelar do
espao subaracnideo, cavalgando a artria basilar (Figuras 9.3 e 9.8). A seguir, cada nervo abducente perfura a dura-mter e
segue o trajeto intradural mais longo de todos os nervos cranianos dentro da cavidade craniana isto , seu ponto de
entrada na dura-mter que reveste o clivo o mais distante de sua sada do crnio atravs da fissura orbital superior. Durante
seu trajeto intradural, faz uma curva aguda sobre a crista da parte petrosa do temporal e depois atravessa o seio cavernoso,
circundado pelo sangue venoso, da mesma forma que a artria cartida interna, a qual segue paralelamente no seio. O NC VI
atravessa o anel tendneo comum quando entra na rbita (ver Captulo 7), seguindo sobre e penetrando a face medial do
msculo reto lateral, que abduz a pupila.

Pontos-chave
NERVO ABDUCENTE
Os nervos abducentes (NC VI) conduzem fibras motoras somticas para os msculos retos laterais dos bulbos dos olhos.
Os nervos originam-se da ponte, perfuram a dura-mter no clivo, atravessam o seio cavernoso e as fissuras orbitais
superiores e entram nas rbitas.

NERVO FACIAL (NC VII)


Funes:Sensitivo sensitivo especial (paladar) e sensitivo somtico (geral). Motor motor somtico (branquial) e motor
visceral (parassimptico). Tambm conduz fibras proprioceptivas dos msculos que inerva.
Ncleos: O ncleo motor do nervo facial um ncleo branquiomotor na parte ventrolateral da ponte (Figura 9.5). Os
corpos celulares dos neurnios sensitivos primrios esto situados no gnglio geniculado (Figura 9.10B). Os prolongamentos
centrais dos neurnios associados ao paladar terminam nos ncleos do trato solitrio no bulbo. Os prolongamentos daqueles
relacionados com a sensibilidade geral (dor, tato e temperatura) da regio ao redor da orelha externa terminam no ncleo
espinal do nervo trigmeo (Figura 9.5).
O nervo facial (NC VII) emerge da juno da ponte com o bulbo como duas divises: a raiz motora e o nervo intermdio.
A raiz motora, maior (nervo facial propriamente dito), inerva os msculos da expresso facial, e o nervo intermdio, menor,
conduz fibras sensitivas somticas, parassimpticas e do paladar. Durante seu trajeto, NC VII atravessa a fossa posterior do
crnio, o meato acstico interno, o canal facial, o forame estilomastideo do temporal e a glndula partida. Aps atravessar o
meato acstico interno, o nervo prossegue por uma curta distncia anteriormente no temporal e depois faz uma volta abrupta
posteriormente para seguir ao longo da parede medial da cavidade timpnica. A curva aguda, o joelho do nervo facial, o
local do gnglio geniculado, gnglio sensitivo do NC VII (Figura 9.10). Ao atravessar o temporal dentro do canal facial, NC
VII d origem ao:
Nervo petroso maior
Nervo para o msculo estapdio
Nervo corda do tmpano.
Em seguida, aps percorrer o mais longo trajeto intrasseo de todos os nervos cranianos, NC VII emerge do crnio
atravs do forame estilomastideo; d origem ao ramo auricular posterior; entra na glndula partida; e forma o plexo
intraparotdeo, que d origem aos seguintes cinco ramos motores terminais: temporal, zigomtico, bucal, marginal da
mandbula e cervical.

Motor somtico (branquial)


Como nervo do 2o arco farngeo, o nervo facial supre msculos estriados derivados de seu mesoderma, principalmente os
msculos da expresso facial e os msculos da orelha. Tambm supre os ventres posteriores dos msculos digstrico, estilohiideo e estapdio.

Motor visceral (parassimptico)


A Figura 9.11 mostra a distribuio motora visceral (parassimptica) do nervo facial. NC VII envia fibras parassimpticas prganglionares para o gnglio pterigopalatino, para inervao das glndulas lacrimais, e para o gnglio submandibular, para
inervao das glndulas salivares sublinguais e submandibulares. O gnglio pterigopalatino est associado ao nervo maxilar
(NC V2), que distribui suas fibras ps-ganglionares, enquanto o gnglio submandibular est associado ao nervo mandibular
(NC V3). As principais caractersticas dos gnglios parassimpticos supridos pelo nervo facial e outros nervos cranianos esto
resumidas na Figura 9.4 e no Quadro 9.3. As fibras parassimpticas fazem sinapse nesses gnglios, enquanto as fibras
simpticas e outras os atravessam.

Sensitivo somtico (geral)


Algumas fibras do gnglio geniculado suprem uma pequena rea da pele da concha da orelha, perto do meato acstico
externo.

Sensitivo especial (paladar)


As fibras conduzidas pelo nervo corda do tmpano se unem ao nervo lingual do NC V3 para conduzir a sensibilidade gustativa
dos dois teros anteriores da lngua e do palato mole (Figura 9.10).

Figura 9.10 Distribuio do nervo facial (NC VII). A. O nervo facial in situ mostra o trajeto intrasseo e ramos. B. Distribuio
das fibras do nervo facial. Observe que NC VII supre (1) inervao motora somtica (branquial) (azul) para derivados do 2o arco
farngeo (msculos da expresso facial, inclusive os msculos auricular e occipitofrontal, alm do msculo estapdio e dos ventres
posteriores do msculo digstrico e estilo-hiideo); (2) fibras sensitivas especiais (paladar) e parassimpticas pr-ganglionares
(secretomotoras) (verde) para a regio anterior da lngua e o gnglio submandibular atravs do nervo corda do tmpano; e (3) fibras
parassimpticas pr-ganglionares (secretomotoras) (roxo) para o gnglio pterigopalatino via nervo petroso maior.

Figura 9.11 Inervao parassimptica envolvendo o NC VII. A. Inervao da glndula lacrimal. B. Inervao das glndulas
submandibular e sublingual.

Pontos-chave
NERVO FACIAL
Os nervos faciais (NC VII) enviam fibras motoras para os msculos estapdio, ventre posterior do msculo digstrico,
estilo-hiideo, faciais e do couro cabeludo. Tambm enviam fibras parassimpticas pr-ganglionares atravs do nervo
intermdio (raiz menor do NC VII) destinadas aos gnglios pterigopalatino e submandibular atravs dos nervos petroso
maior e corda do tmpano, respectivamente. NC VII sensitivo para parte da pele do meato acstico externo e, atravs do
nervo intermdio, sensitivo para o paladar dos dois teros anteriores da lngua e o palato mole. NC VII origina-se da
margem posterior da ponte e atravessa o meato acstico interno e o canal facial na parte petrosa do temporal. NC VII sai
atravs do forame estilomastideo; seu principal tronco forma o plexo nervoso intraparotdeo.

NERVO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)


Funes: Sensitivo especial (aferente somtico especial) isto , o sentido especial da audio, do equilbrio e do movimento
(acelerao/desacelerao).
Ncleos: Os ncleos vestibulares esto localizados na juno da ponte e do bulbo na parte lateral do assoalho do quarto
ventrculo; os ncleos cocleares anterior e posterior esto no bulbo (Figura 9.5).
O nervo vestibulococlear (NC VIII) emerge da juno da ponte e do bulbo e entra no meato acstico interno (Figuras
9.2 e 9.3). A divide-se nos nervos vestibular e coclear (Figura 9.12).
O nervo vestibular formado pelos prolongamentos centrais de neurnios bipolares no gnglio vestibular. Os
prolongamentos perifricos dos neurnios estendem-se at as mculas do utrculo e sculo (sensveis acelerao
linear e fora da gravidade em relao posio da cabea) e at as cristas ampulares dos ductos semicirculares
(sensveis acelerao rotacional)
O nervo coclear formado pelos prolongamentos centrais dos neurnios bipolares no gnglio espiral da cclea; os
prolongamentos perifricos dos neurnios estendem-se at o rgo espiral para prover o sentido da audio.

Figura 9.12 Nervo vestibulococlear (NC VIII). A. A face interna da base do crnio mostra a localizao do labirinto sseo da
orelha interna no temporal. B. Esta vista dos labirintos sseo e membranceo mostra (1) inervao da cclea pelo nervo coclear
do NC VIII para o sentido da audio e (2) inervao do aparelho vestibular pelo nervo vestibular do NC VIII para equilbrio e
movimento.

No meato acstico interno, as duas divises do NC VIII so acompanhadas pela raiz motora e pelo nervo intermdio do
NC VII e pela artria do labirinto (ver Captulo 7).

Pontos-chave
NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Os nervos vestibulococleares (NC VIII) conduzem fibras relacionadas com os sentidos especiais da audio, do equilbrio e
do movimento. Os nervos originam-se do sulco entre a ponte e o bulbo. Atravessam o meato acstico interno e dividemse nos nervos coclear e vestibular. O nervo coclear sensitivo para o rgo espiral (para o sentido da audio). O nervo
vestibular sensitivo para as cristas ampulares dos ductos semicirculares e as mculas do sculo e utrculo (para o sentido do
equilbrio e movimento).

NERVO GLOSSOFARNGEO (NC IX)


Funes: Sensitivo sensitivo somtico (geral), sensitivo especial (paladar) e sensitivo visceral. Motor motor somtico
(branquial) e motor visceral (parassimptico) para derivados do 3o arco farngeo.
Ncleos: Quatro ncleos no bulbo enviam ou recebem fibras via NC IX: dois motores (ncleo ambguo e ncleo
salivatrio inferior) e dois sensitivos (ncleos principais do nervo trigmeo [NC V] e ncleos do trato solitrio). Trs
desses ncleos (em itlico) so compartilhados com o NC X (Figura 9.5).
O nervo glossofarngeo (NC IX) emerge da face lateral do bulbo, segue anterolateralmente e deixa o crnio atravs da
face anterior do forame jugular (Figuras 9.13 e 9.14). Neste forame esto os gnglios sensitivos superior e inferior do NC
IX, que contm os corpos celulares pseudounipolares para os componentes aferentes do nervo. NC IX segue o msculo
estilofarngeo, o nico que o nervo supre, e passa entre os msculos constritores superior e mdio da faringe para chegar
parte oral da faringe e lngua. Envia fibras sensitivas para o plexo farngeo de nervos. NC IX aferente da lngua e faringe
(da seu nome) e eferente para o msculo estilofarngeo e a glndula partida.

Motor somtico (branquial)


As fibras motoras seguem para o msculo estilofarngeo, derivado do 3o arco farngeo.

Motor visceral (parassimptico)


Seguindo um trajeto tortuoso que inicialmente inclui o nervo timpnico, fibras parassimpticas pr-ganglionares so levadas ao
gnglio tico para inervao da glndula partida (Figura 9.15). O gnglio tico est associado ao nervo mandibular (NC V3),
cujos ramos conduzem as fibras parassimpticas ps-ganglionares para a glndula partida.

Sensitivo somtico (geral)


Os ramos sensitivos gerais do NC IX so os seguintes (Figura 9.13):
Nervo timpnico
Nervo do seio cartico para o seio cartico, um baro/pressorreceptor sensvel a alteraes na presso arterial, e para o
glomo cartico, um quimiorreceptor sensvel aos gases do sangue (nveis de oxignio e dixido de carbono)
Nervos farngeo, tonsilar e lingual para a tnica mucosa da parte oral da faringe e istmo das fauces, inclusive a tonsila
palatina, o palato mole e o tero posterior da lngua. Alm da sensibilidade geral (tato, dor, temperatura), os estmulos
tteis (reais ou ameaas) considerados incomuns ou desagradveis podem provocar nsia de vmito ou at mesmo vmito.

Sensitivo especial (paladar)


Fibras gustativas so conduzidas do tero posterior da lngua at os gnglios sensitivos inferiores do NC IX (Figura 9.14). A
Figura 9.13 apresenta detalhes sobre a distribuio do NC IX.

Pontos-chave
NERVO GLOSSOFARNGEO
O nervo glossofarngeo (NC IX) envia fibras motoras somticas para o msculo estilofarngeo e fibras motoras viscerais
(parassimpticas pr-ganglionares) para o gnglio tico para inervao da glndula partida. Tambm envia fibras
sensitivas para o tero posterior da lngua (incluindo paladar), faringe, cavidade timpnica, tuba auditiva, glomo e seio
carticos. Os nervos originam-se da extremidade rostral do bulbo e saem do crnio atravs dos forames jugulares.
Seguem entre os msculos constritores superior e mdio da faringe at a fossa tonsilar e entram no tero posterior da
lngua.

Figura 9.13 Distribuio do nervo glossofarngeo (NC IX). A. NC IX motor para um msculo estriado da faringe, o
estilofarngeo. Tambm conduz fibras sensitivas do glomo e do seio carticos, levando informaes sobre presso arterial e nveis
de gases, bem como sensibilidade somtica (geral) da orelha interna, faringe e fauces, e gustativa da parte posterior da lngua. B.
O componente parassimptico do NC IX leva fibras secretoras pr-ganglionares para o gnglio tico; as fibras ps-ganglionares
seguem at a glndula partida atravs do nervo auriculotemporal (NC V3).

NERVO VAGO (NC X)


Funes: Sensitivo sensitivo somtico (geral), sensitivo especial (paladar), sensitivo visceral. Motor motor somtico
(branquial) e motor visceral (parassimptico).
Sensitivo somtico (geral) na parte inferior da faringe e na laringe
Sensitivo visceral nos rgos torcicos e abdominais
Paladar e sensibilidade somtica (geral) a partir da raiz da lngua e dos calculos gustatrios na epiglote. Ramos do nervo
larngeo interno (um ramo do NC X) suprem uma pequena rea, principalmente sensitivos somticos (geral), mas tambm
responsvel por alguma sensibilidade especial (paladar)
Motor somtico (branquial) para o palato mole; faringe; msculos intrnsecos da laringe (fonao); e um msculo
extrnseco nominal da lngua, o palatoglosso, que , na verdade, um msculo palatino com base em sua derivao e
inervao
Proprioceptivo para os msculos citados anteriormente
Motor visceral (parassimptico) para as vsceras torcicas e abdominais.
Ncleos:Sensitivos ncleo principal do nervo trigmeo (sensitivo somtico) e ncleos do trato solitrio (paladar e
sensitivo visceral). Motores ncleo ambguo (motor somtico [branquial]) e ncleo posterior do nervo vago (motor
visceral [parassimptico]) (Figura 9.5).

Figura 9.14 Relao das estruturas que atravessam o forame jugular. NC IX, NC X e NC XI esto, em ordem numrica,
anteriores veia jugular interna ao atravessarem o forame. Situam-se imediatamente posteriores artria cartida interna quando
emergem dela. Os gnglios sensitivos superior e inferior do NC IX e NC X so observados como espessamentos desses nervos
imediatamente inferiores sua sada do crnio.

O nervo vago (NC X) tem o trajeto mais longo e a distribuio mais extensa de todos os nervos cranianos, na sua maior
parte fora da (inferiormente ) cabea. O termo vago derivado do latim vagari que significa errante. NC X foi assim
denominado devido sua extensa distribuio (Quadro 9.5). Origina-se por uma srie de radculas da face lateral do bulbo que
se fundem e deixam o crnio atravs do forame jugular posicionado entre o NC IX e o NC XI (Figuras 9.14 e 9.16).
O que antigamente era denominado raiz craniana do nervo acessrio , na verdade, uma parte do NC X (Figura 9.17).
NC X tem um gnglio superior no forame jugular que est relacionado principalmente ao componente sensitivo geral do
nervo. Inferiormente ao forame h um gnglio inferior (gnglio nodoso) associado aos componentes sensitivos especiais e
viscerais do nervo (Figura 9.14). Na regio do gnglio superior h conexes para o NC IX e para o gnglio cervical superior
(simptico). NC X continua inferiormente na bainha cartica at a raiz do pescoo (ver Captulo 8), enviando ramos para o
palato, a faringe e a laringe (Figura 9.16; Quadro 9.5).
Os trajetos dos nervos vagos so assimtricos no trax, uma consequncia da rotao do intestino mdio durante o
desenvolvimento (ver Captulos 1 e 2). NC X envia ramos para o corao, os brnquios e os pulmes. Os nervos vagos
formam troncos vagais anterior e posterior que so continuaes do plexo esofgico situado ao redor do esfago, que
tambm recebe ramos dos troncos simpticos. O tronco passa com o esfago atravs do diafragma at o abdome, onde os
troncos vagais dividem-se em ramos que inervam o estmago e o sistema digestrio at a flexura esquerda do colo.

Pontos-chave
NERVO VAGO
Os nervos vagos (NC X) enviam fibras motoras para os msculos voluntrios da laringe e da parte superior do esfago.
Tambm enviam fibras motoras viscerais (parassimpticas pr-ganglionares) para os msculos involuntrios e glndulas da:
(1) rvore traqueobronquial e esfago atravs dos plexos pulmonar e esofgico, (2) o corao atravs do plexo cardaco e (3)
o sistema digestrio at a flexura esquerda do colo via troncos vagais. Os nervos vagos tambm enviam fibras sensitivas
para a faringe, laringe e vias aferentes reflexas dessas mesmas reas. Originam-se de 8 a 10 radculas nas faces laterais do
bulbo do tronco enceflico. Entram no mediastino superior posteriormente s articulaes esternoclavicular e veias
braquioceflicas. Os nervos do origem aos nervos recorrentes direito e esquerdo e, ento, a partir do plexo esofgico,
transformam-se nos troncos vagais anterior e posterior, que continuam at o abdome.

Figura 9.15 Inervao parassimptica do nervo glossofarngeo (NC IX). NC IX envia fibras parassimpticas pr-ganglionares
(secretomotoras) para o gnglio tico por uma via contorcida; as fibras ps-ganglionares seguem do gnglio at a glndula
partida via nervo auriculotemporal (Figura 9.13B).

NERVO ACESSRIO (NC XI)


Funes: Motor somtico para os msculos esternocleidomastideo e trapzio.
Ncleos: O nervo acessrio origina-se do ncleo do nervo acessrio, uma coluna de neurnios motores do corno anterior
nos cinco ou seis segmentos cervicais superiores da medula espinal (Figura 9.5).
A tradicional raiz craniana do NC XI , na verdade, uma parte do NC X (Lachman et al., 2002). Pode apresentar-se
unida por uma curta distncia ao nervo acessrio (NC XI) (Figura 9.17). NC XI emerge como uma srie de radculas dos
cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula espinal. Une-se ao NC X temporariamente durante a travessia do
forame jugular, separando-se novamente depois que saem (Figura 9.14). NC XI desce ao longo da artria cartida interna,
penetra o msculo esternocleidomastideo e o inerva, e emerge do msculo perto do meio de sua margem posterior. A seguir,
NC XI cruza a regio cervical posterior e passa profundamente margem superior do trapzio para descer sobre sua face
profunda, enviando vrios ramos para o msculo. Os ramos do plexo cervical que conduzem fibras sensitivas dos nervos
espinais C2C4 unem-se ao nervo acessrio na regio cervical posterior, dotando esses msculos de fibras lgicas e
proprioceptivas.

Pontos-chave
NERVO ACESSRIO
Os nervos acessrios (NC XI) enviam fibras motoras somticas para os msculos esternocleidomastideo e trapzio. Os
nervos originam-se como radculas das laterais da medula espinal nos cinco ou seis segmentos cervicais superiores.
Ascendem at a cavidade craniana atravs do forame magno e saem atravs dos forames jugulares, cruzando a regio
cervical lateral, onde as fibras proprioceptivas e para dor do plexo cervical se juntam aos nervos.

NERVO HIPOGLOSSO (NC XII)


Funes: Motor somtico para os msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua estiloglosso, hioglosso e genioglosso.
Quadro 9.5 Resumo do nervo vago (NC X).
Divises (partes)
Craniana
Os nervos vagos originam-se por uma srie de radculas do
bulbo (inclui a raiz craniana tradicional do NC XI)

Ramos
Ramo menngeo para a dura-mter (sensitivo; na verdade,
fibras de neurnios do gnglio espinal de C2 que seguem
junto com o N. vago)
Ramo auricular

Ramos farngeos para o plexo farngeo (motores)


Cervical
Ramos cardacos cervicais (parassimpticos, aferentes
viscerais)
Sai do crnio/entra no pescoo atravs do forame jugular; os
Nn. vagos direito e esquerdo entram nas bainhas carticas e N. larngeo superior (misto), ramos internos (sensitivos) e
continuam at a raiz do pescoo
externos (motores)
N. larngeo recorrente direito (misto)
N. larngeo recorrente esquerdo (misto; todos os ramos distais
Torcica
conduzem fibras parassimpticas e aferentes viscerais para
Os nervos vagos entram no trax atravs da abertura superior
estmulos reflexos)
do trax; o N. vago esquerdo contribui para o plexo
Ramos cardacos torcicos
esofgico anterior; o N. vago direito, para o plexo posterior;
Ramos pulmonares
formam os troncos anterior e posterior
Plexo esofgico

Abdominal
Os troncos vagais anterior e posterior entram no abdome
atravs do hiato esofgico no diafragma; distribuem-se
assimetricamente

Ramos esofgicos
Ramos gstricos
Ramos hepticos
Ramos celacos (do tronco vagal posterior)
Ramo pilrico (do tronco vagal anterior)
Ramos renais
Ramos intestinais (para a flexura esquerda do colo)

Figura 9.16 Distribuio do nervo vago (NC X). Aps dar origem aos ramos palatino, farngeo e larngeo, NC X desce at o
trax. Os nervos larngeos recorrentes ascendem at a laringe, o esquerdo a partir de um nvel inferior (torcico). No abdome, os
troncos vagais anterior e posterior mostram assimetria ainda maior ao inervarem a parte terminal do esfago, estmago e trato
intestinal distalmente at a flexura esquerda do colo.

Figura 9.17 Distribuio do nervo acessrio (NC XI).

Figura 9.18 Distribuio do nervo hipoglosso (NC XII). NC XII deixa o crnio atravs do canal do nervo hipoglosso e passa
profundamente mandbula para entrar na lngua, onde supre todos os msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua, exceto o
palatoglosso. NC XII recebe, imediatamente distal ao canal do nervo hipoglosso, um ramo que conduz fibras da ala de C1 e C2
do plexo cervical. Essas fibras seguem junto com o NC XII, deixando-o como a raiz superior da ala cervical e o nervo para o
msculo tireo-hiideo. Os nervos espinais cervicais, no o NC XII, suprem os msculos infra-hiideos.

O nervo hipoglosso(NC XII) origina-se do bulbo como um nervo exclusivamente motor por meio de vrias radculas e
deixa o crnio atravs do canal do nervo hipoglosso (Figuras 9.2 e 9.3). Aps sair da cavidade craniana, NC XII se une a um
ramo ou ramos do plexo cervical que conduzem fibras motoras somticas gerais dos nervos espinais C1 e C2 e fibras
sensitivas somticas (gerais) do gnglio sensitivo espinal de C2 (Figura 9.18). Essas fibras nervosas espinais pegam carona
com o NC XII para chegar aos msculos hiideos, e algumas das fibras sensitivas seguem retrogradamente para chegar
dura-mter da fossa posterior do crnio (ver Figura 8.13B). NC XII segue inferiormente, medial ao ngulo da mandbula, e
depois se curva anteriormente para entrar na lngua (Figura 9.18).
NC XII termina em muitos ramos que suprem todos os msculos extrnsecos da lngua, exceto o palatoglosso (que na
verdade um msculo palatino). NC XII tem os seguintes ramos:
Um ramo menngeo etorna ao crnio atravs do canal do nervo hipoglosso e inerva a dura-mter no assoalho e parede
posterior da fossa posterior do crnio. As fibras nervosas conduzidas so do gnglio sensitivo do nervo espinal C2, no
sendo, portanto, fibras do nervo hipoglosso
A raiz superior da ala cervical ramifica-se do NC XII para suprir os msculos infra-hiideos (esterno-hiideo,
esternotireideo e omo-hiideo). Na verdade, esse ramo conduz apenas fibras do plexo cervical (a ala entre os ramos
anteriores de C1 e C2) que se uniram ao nervo fora da cavidade craniana, no s fibras do nervo hipoglosso (Figura 9.18).
Algumas fibras continuam alm da origem da raiz superior para chegar ao msculo treo-hiideo
Os ramos linguais terminais suprem os msculos estiloglosso, hioglosso, genioglosso e intrnsecos da lngua.

Pontos-chave
NERVO HIPOGLOSSO
Os nervos hipoglossos (NC XII) enviam fibras motoras somticas para os msculos intrnsecos e extrnsecos da lngua, com
exceo do palatoglosso (na verdade, um msculo do palato).
Originam-se por vrias radculas entre as pirmides e as olivas do bulbo. Atravessam os canais dos nervos hipoglossos e
seguem inferior e anteriormente, passando medialmente aos ngulos da mandbula e entre os msculos milo-hiideo e hipoglosso para chegar aos msculos da lngua.

NERVOS CRANIANOS
Leses dos nervos cranianos
O Quadro 9.6 resume algumas leses comuns dos nervos cranianos, indicando o tipo ou local de leso e os achados
anormais. A leso dos nervos cranianos uma complicao frequente da fratura na base do crnio. Alm disso, o
movimento excessivo do encfalo no crnio pode causar ruptura ou contuso das fibras dos nervos cranianos,
sobretudo do NC I. A paralisia dos nervos cranianos causada por traumatismo geralmente pode ser detectada assim que o
estado de conscincia do paciente permitir (Brannagan et al., 2010); entretanto, em algumas pessoas, a paralisia pode ser
evidente s aps alguns dias.
Em vista de sua localizao dentro da cavidade craniana fechada, das posies relativamente fixas e, s vezes, das relaes
prximas com estruturas sseas ou vasculares, as partes intracranianas de alguns nervos cranianos tambm so suscetveis
compresso por um tumor ou aneurisma. Nesses casos, o incio dos sintomas geralmente gradual, e os efeitos dependem
do grau de presso exercida. Por causa de sua proximidade com o seio cavernoso, NC III, NC IV, NC V1 e principalmente NC
VI so suscetveis compresso ou leso relacionada a doenas (infeces, tromboflebites) do seio.

NERVO OLFATRIO
Anosmia | Perda do olfato
Muitas vezes a perda do olfato (anosmia) est associada a infeces respiratrias altas, doenas dos seios paranasais
e traumatismo craniano. H perda de fibras olfatrias com o envelhecimento. Consequentemente, no raro as
pessoas idosas tm reduo da acuidade olfativa, resultante da diminuio progressiva do nmero de neurnios
receptores olfatrios no epitlio olfatrio. A principal queixa da maioria das pessoas com anosmia perda ou alterao do
paladar; entretanto, estudos clnicos mostram que quase todas as pessoas tm disfuno do sistema olfatrio (Simpson,
2006). A razo que a maioria das pessoas confunde paladar com sabor. O comprometimento olfatrio transitrio
decorrente de inflamao da tnica mucosa nasal rinite alrgica ou viral.
Para avaliar o olfato, a pessoa vendada e convidada a identificar odores comuns, como caf recm-modo colocado perto
das narinas. Uma narina ocluda e os olhos so fechados. Como a anosmia costuma ser unilateral, cada narina testada
separadamente. A perda do olfato unilateral pode no ser percebida sem exame clnico.
A leso da tnica mucosa nasal, das fibras nervosas olfatrias, dos bulbos olfatrios ou dos tratos olfatrios tambm pode
comprometer o olfato. Nos traumatismos cranianos graves, pode haver separao dos bulbos olfatrios e nervos olfatrios,
ou algumas fibras nervosas olfatrias podem se romper quando atravessam uma lmina cribriforme fraturada. A ruptura de
todos os feixes nervosos de um lado causa perda completa do olfato naquele lado; consequentemente, a anosmia pode ser
um sinal de fratura da base do crnio e rinorreia liqurica (perda de lquido cerebroespinal atravs do nariz).
Um tumor e/ou abscesso no lobo frontal do encfalo ou um tumor das meninges (meningioma) na fossa anterior do
crnio tambm pode causar anosmia por compresso do bulbo e/ou trato olfatrio (Bruce et al., 2010).
Quadro 9.6 Resumo das leses dos nervos cranianos.

Nervo

Tipo(s) e/ou local(is) de leso

Achado(s) anormal(is)

NC I

Fratura da lmina cribriforme

Anosmia (perda do olfato); rinorreia liqurica

Traumatismo direto da rbita ou do bulbo do


olho; fratura com acometimento do canal
ptico

Perda da constrio pupilar

Compresso da via ptica; lacerao ou


cogulo intracerebral nos lobos temporal,
parietal ou occipital do encfalo

Defeitos do campo visual

NC III

Compresso pelo unco herniado sobre o


nervo; fratura envolvendo o seio cavernoso;
aneurismas

Pupila dilatada; ptose; o olho gira para baixo


e para fora; no h reflexo pupilar no lado da
leso

NC IV

Estiramento do nervo durante seu trajeto ao


redor do tronco enceflico; fratura da rbita

Incapacidade de olhar para baixo quando o


olho aduzido

Leso dos ramos terminais (sobretudo NC V2)

Perda das sensibilidades lgica e ttil;


parestesia; os Mm. masseter e temporal no

NC II

NC V

no teto do seio maxilar; processos patolgicos


que afetam o gnglio trigeminal

se contraem; desvio da mandbula para o lado


da leso quando a boca aberta

NC VI

Base do encfalo ou fratura com


acometimento do seio cavernoso ou da rbita

O olho no se move lateralmente; diplopia ao


olhar lateralmente

Lacerao ou contuso na regio parotdea

Paralisia dos msculos faciais; o olho


permanece aberto; queda do ngulo da boca;
a fronte no se enruga

Fratura do temporal

Iguais aos citados acima, alm do


acometimento associado dos nervos coclear e
corda do tmpano; ressecamento da crnea;
perda do paladar nos dois teros anteriores da
lngua

Hematoma intracraniano (acidente vascular


cerebral)

A fronte enruga devido inervao bilateral


do msculo frontal; caso contrrio, h
paralisia dos msculos faciais contralaterais

NC VIII

Tumor do nervo (neuroma do acstico)

Perda auditiva unilateral progressiva; tinido

NC IX

Leso do tronco enceflico ou lacerao


profunda do pescoo

Perda do paladar no tero posterior da lngua;


perda da sensibilidade no lado afetado do
palato mole

NC X

Leso do tronco enceflico ou lacerao


profunda do pescoo

Flacidez do palato mole; desvio da vula para


o lado normal; rouquido devido paralisia
da prega vocal

NC XI

Lacerao do pescoo

Paralisia do M. esternocleidomastideo e das


fibras superiores do M. trapzio; queda do
ombro

NC XII

Lacerao do pescoo; fraturas da base do


crnio

A lngua, ao ser protrada, desvia-se para o


lado afetado; disartria moderada (distrbio da
articulao)

NC VII

Alucinaes olfatrias
s vezes pode haver alucinaes olfatrias (falsas percepes do olfato) associadas a leses no lobo temporal do
hemisfrio cerebral. Uma leso que irrite a rea olfatria lateral (profundamente ao unco) pode causar epilepsia do
lobo temporal ou convulses do uncinado, que so caracterizadas por odores desagradveis imaginrios e
movimentos involuntrios dos lbios e da lngua.

NERVO PTICO
Doenas desmielinizantes e nervo ptico
Como os nervos pticos so, na verdade, tratos do SNC, a bainha de mielina que circunda as fibras sensitivas a partir
do ponto no qual as fibras penetram a esclera formada por oligodendrcitos (clulas gliais) e no por clulas de
neurolema (Schwann), como em outros nervos cranianos ou espinais da parte perifrica do sistema nervoso.
Consequentemente, os nervos pticos so suscetveis aos efeitos das doenas desmielinizantes do SNC, como a esclerose
mltipla (EM), que no costumam afetar outros nervos da parte parassimptica do sistema nervoso.

Neurite ptica
A neurite ptica refere-se a leses do nervo ptico que causam diminuio da acuidade visual, com ou sem alteraes
dos campos visuais perifricos (Brannagan et al., 2010). A neurite ptica pode ser causada por distrbios

inflamatrios, degenerativos, desmielinizantes ou txicos. O disco ptico parece plido e menor do que o habitual ao exame
oftalmoscpico. Muitas substncias txicas (p. ex., alcois metlico e etlico, tabaco, chumbo e mercrio) tambm podem lesar
o nervo ptico.

Figura B9.1

Defeitos do campo visual


Os defeitos do campo visual resultam de leses que afetam diferentes partes da via visual. O tipo de defeito depende
do local de interrupo da via (Figura B9.1):
A seco completa de um nervo ptico resulta em cegueira nos campos visuais temporal (T) e nasal (N) do olho
ipsolateral (representados em preto)
A seco completa do quiasma ptico reduz a viso perifrica e resulta em hemianopsia bitemporal, a perda da viso de
metade do campo visual de ambos os olhos
A seco transversa completa do trato ptico direito elimina a viso dos campos visuais temporal esquerdo e nasal direito.
Uma leso do trato ptico direito ou esquerdo causa hemianopsia homnima contralateral, indicando que a perda visual
ocorre em campos semelhantes. Esse defeito a forma mais comum de perda do campo visual e observado com
frequncia em pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebrais (Swartz, 2009).
Os defeitos visuais decorrentes da compresso da via ptica, que pode ser causada por tumores da hipfise ou aneurismas
saculares das artrias cartidas internas (ver Captulo 7), podem provocar apenas parte das perdas visuais descritas aqui. Os
pacientes podem s perceber as alteraes dos campos visuais numa fase avanada da doena, porque as leses que afetam
a via visual costumam ser insidiosas.

NERVO OCULOMOTOR
Leso do nervo oculomotor
A leso do NC III resulta em paralisia oculomotora ipsilateral, resumida no Quadro 9.6 e discutida em detalhes no
Captulo 7.

Compresso do nervo oculomotor


Muitas vezes o rpido aumento da presso intracraniana (p. ex., resultante de um hematoma extradural) comprime o
NC III contra a crista da parte petrosa do temporal. Por serem superficiais, as fibras autnomas do NC III so
afetadas primeiro. Consequentemente, h dilatao progressiva da pupila no lado lesado. Assim, o primeiro sinal de
compresso do NC III a lentido ipsilateral da reao pupilar luz.

Aneurisma da artria cerebral posterior ou da artria cerebelar superior


Um aneurisma da artria cerebral posterior ou da artria cerebelar superior tambm pode comprimir o NC III quando
este passa entre esses vasos. Os efeitos dessa presso dependem de sua intensidade. Como o NC III est na parede
lateral do seio cavernoso, as leses ou infeces do seio tambm podem afetar esse nervo.

NERVO TROCLEAR
Raramente h paralisia apenas do NC IV. As leses do nervo troclear ou de seu ncleo causam paralisia do msculo
oblquo superior e comprometem a rotao inferomedial do bulbo do olho afetado. NC IV pode se romper nas leses
cranianas graves em razo de seu longo trajeto intracraniano. O sinal caracterstico da leso do nervo troclear a
diplopia (viso dupla) ao olhar para baixo. A diplopia ocorre porque o msculo oblquo superior normalmente auxilia o

msculo reto inferior a abaixar a pupila (direcionando o olhar para baixo) e o nico msculo a faz-lo quando a pupila
aduzida. Alm disso, como o msculo oblquo superior o msculo primrio que produz intoro do bulbo do olho, no h
oposio ao msculo primrio que produz a extoro (o oblquo inferior) em caso de paralisia do msculo oblquo superior.
Assim, a direo do olhar e a rotao do bulbo do olho em torno de seu eixo anteroposterior diferente para os dois olhos
quando se faz uma tentativa de olhar para baixo e, sobretudo, ao olhar para baixo e medialmente. A pessoa pode compensar
a diplopia inclinando a cabea anterior e lateralmente em direo ao lado do olho normal.

NERVO TRIGMEO
Leso do nervo trigmeo
NC V pode ser lesado por traumatismo, tumores, aneurismas ou infeces menngeas (Brannagan et al., 2010). s
vezes acometido na poliomielite e na polineuropatia generalizada, uma doena que afeta vrios nervos. Os ncleos
sensitivos e motores na ponte e no bulbo podem ser destrudos por tumores intrabulbares ou leses vasculares. A
esclerose mltipla (EM) tambm pode causar leso isolada do trato trigeminal espinal. A leso do NC V causa:
Paralisia dos msculos da mastigao com desvio da mandbula para o lado da leso (Quadro 9.6)
Perda da capacidade de perceber sensaes suaves tteis, trmicas ou dolorosas na face
Perda do reflexo corneano (piscar em resposta ao toque na crnea) e do reflexo de espirro (estimulado por irritantes para
limpar as vias respiratrias).
As causas comuns de dormncia facial so traumatismo dentrio, herpes-zoster oftlmico (infeco causada por um
herpes-vrus), traumatismo craniano, tumores da cabea e pescoo, tumores intracranianos e neuropatia trigeminal idioptica
(uma doena nervosa de causa desconhecida).
A neuralgia do trigmeo (tic douloureux), a principal doena que afeta a raiz sensitiva do NC V, provoca dor episdica,
excruciante que geralmente restrita s reas supridas pelas divises maxilar e/ou mandibular desse nervo. (Esse distrbio
discutido em detalhes no Captulo 7.)

Anestesia dentria
Agentes anestsicos so administrados habitualmente por injeo para evitar a dor durante procedimentos dentrios.
NC V muito importante na prtica da odontologia porque o nervo sensitivo da cabea, servindo aos dentes e
mucosa da cavidade oral. Como os nervos alveolares superiores (ramos de NC V2) no so acessveis, os dentes
maxilares so anestesiados localmente injetando-se o agente nos tecidos que circundam as razes dos dentes e permitindo a
infiltrao da soluo no tecido para chegar aos ramos nervosos terminais (dentrios) que entram nas razes. Em
contrapartida, o acesso ao nervo alveolar inferior (NC V3) fcil e provavelmente esse nervo anestesiado com maior
frequncia do que qualquer outro. O procedimento discutido no boxe azul Bloqueio do nervo alveolar inferior, no Captulo
7.

NERVO ABDUCENTE
Como o NC VI tem um longo trajeto intradural, muitas vezes distendido quando a presso intracraniana aumenta,
em parte devido curva aguda que faz sobre a crista da parte petrosa do temporal aps entrar na dura-mter. Uma
leso expansiva, como um tumor enceflico, pode comprimir o NC VI, causando paralisia do msculo reto lateral. A
paralisia completa do NC VI causa desvio medial do olho afetado isto , aduo completa por causa da ao sem oposio
do msculo reto medial, deixando a pessoa incapaz de abduzir o olho. H diplopia em todas as amplitudes de movimento do
bulbo do olho, exceto ao olhar para o lado oposto ao da leso. A paralisia do NC VI tambm pode resultar de:
Um aneurisma do crculo arterial do crebro (na base do encfalo) (ver Captulo 7)
Compresso pela artria cartida interna aterosclertica no seio cavernoso, onde h ntima relao entre o NC VI e essa
artria
Trombose sptica do seio subsequente infeco nas cavidades nasais e/ou seios paranasais.

NERVO FACIAL
Entre os nervos motores, NC VII o nervo craniano que sofre paralisia com maior frequncia. Dependendo da parte
do nervo envolvida, a leso do NC VII pode causar paralisia dos msculos faciais sem perda do paladar nos dois
teros anteriores da lngua, ou alterao da secreo das glndulas lacrimais e salivares.
A leso do NC VII perto de sua origem ou perto do gnglio geniculado acompanhada por perda das funes motoras,
gustativas (paladar) e autnomas. A paralisia motora dos msculos faciais acomete as partes superior e inferior ipsilaterais da
face.
A leso central do NC VII (leso do SNC) resulta em paralisia de msculos na regio inferior contralateral da face;
consequentemente, no h comprometimento visvel do enrugamento da fronte porque a inervao dessa regio bilateral.
As leses entre o gnglio geniculado e a origem do nervo corda do tmpano provocam os mesmos efeitos que a leso perto
do gnglio, exceto pelo fato de a secreo lacrimal no ser afetada. Como atravessa o canal facial no temporal, o NC VII
vulnervel compresso quando uma infeco viral causa inflamao (neurite viral) e edema do nervo logo antes de emergir
do forame estilomastideo.

Como os ramos do NC VII so superficiais, esto sujeitos leso por armas brancas e projteis de arma de fogo, cortes e
tocotraumatismos. A leso do NC VII comum na fratura do temporal e em geral detectvel imediatamente aps a leso.
NC VII tambm pode ser afetado por tumores do encfalo e do crnio, aneurismas, infeces menngeas e herpes-vrus.
Embora as leses do NC VII causem paralisia dos msculos faciais, a perda de sensibilidade na pequena rea de pele na face
posteromedial da orelha e ao redor da abertura do meato acstico externo rara. Do mesmo modo, a audio geralmente
no comprometida, mas a orelha pode tornar-se mais sensvel a tons baixos quando o msculo estapdio (inervado pelo
NC VII) paralisado; esse msculo reduz a vibrao do estribo (ver Captulo 7).
A paralisia de Bell uma paralisia facial unilateral de incio sbito resultante de leso do NC VII. Essa sndrome ilustrada
e discutida em detalhes no Captulo 7.

NERVO VESTIBULOCOCLEAR
Leses do nervo vestibulococlear
Embora os nervos vestibular e coclear sejam praticamente independentes, muitas vezes as leses perifricas
provocam efeitos clnicos concomitantes devido sua ntima relao. Portanto, as leses do NC VIII podem causar
tinido, vertigem e comprometimento ou perda da audio. As leses centrais podem acometer a diviso coclear ou
vestibular do NC VIII.

Surdez
H dois tipos de perda auditiva: surdez de conduo, que acomete a orelha externa ou mdia (p. ex., otite mdia,
inflamao da orelha mdia) e surdez neurossensorial, resultante de doena na cclea ou na via desde a cclea at o
encfalo.

Neuroma do acstico
O neuroma do acstico (neurofibroma) um tumor benigno de crescimento lento das clulas do neurolema
(Schwann). O tumor surge no nervo vestibular enquanto est no meato acstico interno. O sintoma inicial do
neuroma do acstico geralmente a perda auditiva. Cerca de 70% dos pacientes apresentam desequilbrio e tinido
(Bruce et al., 2010).

Trauma e vertigem
As pessoas que sofrem traumatismo craniano costumam apresentar cefaleia, tonteira, vertigem e outras
caractersticas de leso ps-traumtica. A vertigem uma alucinao de movimento relacionada com a pessoa ou o
ambiente (Wazen, 2010). Em geral, causa sensao de rotao, mas pode ser percebida como um balano para frente
e para trs ou queda. Essas manifestaes, no raro acompanhadas por nusea e vmito, geralmente esto relacionadas com
leso perifrica do nervo vestibular.

NERVO GLOSSOFARNGEO
Leses do nervo glossofarngeo
Leses isoladas do NC IX ou de seus ncleos so raras e no esto associadas a incapacidade perceptvel (Brannagan
et al., 2010). O paladar est ausente no tero posterior da lngua, e o reflexo do vmito est ausente no lado da
leso. A fraqueza ipsilateral pode causar alterao perceptvel deglutio.
As leses do NC IX resultantes de infeco ou tumores geralmente so acompanhadas por sinais de acometimento dos
nervos adjacentes. Como NC IX, NC X e NC XI atravessam o forame jugular, os tumores nessa regio causam mltiplas
paralisias dos nervos cranianos, denominadas sndrome do forame jugular. A dor na distribuio do NC IX pode estar
associada ao acometimento do nervo em um tumor no pescoo.

Neuralgia do glossofarngeo
A neuralgia do glossofarngeo (tique do glossofarngeo) rara e sua causa desconhecida. A intensificao sbita da
dor do tipo queimao ou em punhalada. Muitas vezes essas crises de dor so iniciadas pela deglutio, protruso
da lngua, fala ou pelo toque na tonsila palatina (Brannagan et al., 2010). As crises de dor ocorrem durante a
alimentao, quando so estimuladas reas-gatilho.

NERVO VAGO
Leses isoladas do NC X so raras. A leso dos ramos farngeos do NC X causa disfagia (dificuldade deglutio). As
leses do nervo larngeo superior provocam anestesia da parte superior da laringe e paralisia do msculo
cricotireideo (ver Captulo 8). A voz fraca e cansa com facilidade. A leso de um nervo larngeo recorrente pode
ser causada por aneurismas do arco da aorta e pode ocorrer durante cirurgias do pescoo. A leso do nervo larngeo
recorrente causa rouquido e disfonia (dificuldade para falar) secundria paralisia das pregas vocais. A paralisia dos dois
nervos larngeos recorrentes causa afonia (perda da voz) e estridor inspiratrio (rudo respiratrio rude e agudo). A paralisia
dos nervos larngeos recorrentes geralmente causada por cncer da laringe e tireoide e/ou por leso durante cirurgia de

tireoide, pescoo, esfago, corao e pulmes. Em vista de seu trajeto mais longo, as leses do nervo larngeo recorrente
esquerdo so mais comuns do que as do direito. As leses proximais do NC X tambm afetam os nervos farngeo e larngeo
superior, causando dificuldade para deglutir e falar.

NERVO ACESSRIO
Em decorrncia de sua passagem quase subcutnea atravs da regio cervical posterior, pode ocorrer leso
iatrognica do NC XI durante procedimentos cirrgicos como biopsia de linfonodos, canulao da veia jugular interna
e endarterectomia da cartida (ver Captulo 8).

NERVO HIPOGLOSSO
A leso do NC XII paralisa a metade ipsilateral da lngua. Depois de algum tempo, ocorre atrofia da lngua, fazendo-a
parecer retrada e enrugada. Ao protrair a lngua, o pice desvia-se em direo ao lado paralisado em consequncia
da ao sem oposio do msculo genioglosso no lado normal da lngua (ver Captulo 7).

_________________
1

Em outros tempos, os msculos esternocleidomastideo e trapzio eram classificados como msculos branquiomricos; os estudantes podem
encontr-los classificados desse modo em outras referncias.

Introduo
Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature. Baltimore,
Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospitals Web site Illustrated Encyclopedia
of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html, 2008.
Federative Committee on Anatomical Terminology: Terminologia Anatomica: International Anatomical Nomenclature. Stuttgart, Thieme, 1998.
Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Hutchins JB, Naftel JP, Ard MD: The cell biology of neurons and glia. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience, 4th ed. Saunders/Elsevier,
2012.
Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948.
Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF and Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia,
Saunders/Elsevier, 2011.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009.
Maklad A, Quinn T, Fritsch B: Intracranial distribution of the sympathetic system in mice: DiI tracing and immunocytochemical labeling. Anat Rec
263:99, 2001.
Marieb E and Hoehn K: Human Anatomy and Physiology, 9th ed. Menlo Park, CA, Benjamin/Cummings, 2012.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier,
2012.
ORahilly R: Making planes plain. Clin Anat 10:129, 1997.
Ross MH, Pawlina W: Histology. A Text and Atlas, 6th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
Stedmans Medicai Dictionary, 28th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009.
Willis MC: Medical Terminology: The Language of Health Care, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson E: Autonomic Nerves: Basic Science, Clinical Aspects, Case Studies. Hamilton, ON, Decker, 1997.

Captulo 1
Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature. Baltimore,
Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospitals Web site Illustrated Encyclopedia of
Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html (accessed May 2004).
Goroll AH and Mulley AG: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2009.
Greene MF, Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ and Moore T: Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine, 6th ed. Philadelphia,
Saunders/Elsevier, 2008.
Hardy SGP, Naftel JP: Viscerosensory pathways. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New
York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF and Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia,
Saunders/Elsevier, 2011.
Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Fausto N: Robbins & Cotran Pathological Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009.
Marx J, Hockberger R, and Walls R: Rosens Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 7th ed. St. Louis, Mosby (Elsevier), 2009.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier,
2012.

Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Shields TW, LoCicero J, Reed CE, and Feins RH: General Thoracic Surgery, Vol. 1. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Slaby FJ, McCune SK, Summers RW: Gross Anatomy in the Practice of Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
Standring S (Editor-in-Chief): Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 40th British ed. London, Churchill
Livingstone/Elsevier, 2008.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009.
Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC, Gharib M: The structure and function of the helical heart and its buttress
wrapping. I. The normal macroscopic structure of the heart. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 13:301319, 2001.
Vilensky JA, Baltes M, Weikel L, Fortin JD, Fourie LJ: Serratus posterior muscles: Anatomy, clinical relevance, and function. Clin Anat 14:237241,
2001.
Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ: Autonomic NervesBasic Science, Clinical Aspects, Case Studies. Hamilton, ON, Canada, Decker,
1997.

Captulo 2
Agur AMR, Dalley AF: Grants Atlas of Anatomy, 13th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Bickley LS, Szilagyi PG: Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. J Anat Physiol (Lond) 32:iv, 1898.
Cheng YF, Huang TL, Chen CL, et al.: Variations of the middle and inferior right hepatic vein: Application in hepatectomy. J Clin Ultrasound 25:175,
1997.
Ellis H and Mahadevan: Clinical Anatomy, 12th ed. Blackwell Scientific, London 2010.
Fruchaud H: Anatomie chirurgicales des hernies de laine. Paris, Doin, 1956. [Cited in Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger AR Jr, Mitchell WE
Jr, Colborn GL, Skandalakis JE: Modern Hernia Repair: The Embryological and Anatomical Basis of Surgery. New York, Parthenon, 1996.]
Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF and Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders, 2011.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins & Cotran Pathological Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009.
Magee DF, Dalley AF: Digestion and the Structure and Function of the Gut [Karger Continuing Education Series, Vol. 8]. Basel, Karger, 1986.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier,
2012.
Moore KL, Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinical Embryology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000.
Rosse C, Gaddum-Rosse P: Hollinsheads Textbook of Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.
Sabiston DC Jr, Lyerly H (eds): Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1994.
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique. A Pocket Manual. 3rd ed. New York, Springer-Verlag, 2009.
Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger AR Jr, Mitchell WE Jr, Colborn GL, Skandalakis JE: Modern Hernia Repair. The Embryology of
Anatomical Basis of Surgery. New York, Parthenon, 1996.
Standring S (ed.): Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone, 2008.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009.
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2012.

Captulo 3
Ashton-Miller JA, DeLancey JOL: Functional Anatomy of Female Pelvic Floor. Annals of NY Academy of Science, 11001:266296 (2007).
Copeland LJ (ed): Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000.
DeLancey JOL: Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:17171728 (1992).
Federative International Committee on Anatomical Terminology [FICAT]: Terminologia Anatomica: International Anatomical Nomenclature.
Stuttgart, Thieme, 1998.
Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, Driscoll DA: ObstetricsNormal and Problem Pregnancies, 6th ed.
Saunders/Elsevier, 2012.
Krebs H-B: Premalignant lesions of the cervix. In Copeland LJ (ed): Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier,
2012.
Morris M, Burke TW: Cervical cancer. In Copeland LJ (ed): Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000.
Myers RP, Cahill DR, Devine RM, King BF: Anatomy of radical prostatectomy as defined by magnetic resonance imaging. J Urol 159:2148, 1998a.

Myers RP, King BF, Cahill DR: Deep perineal space as defined by magnetic resonance imaging. Clin Anat 11:132, 1998b.
Oelrich TM: The urethral sphincter muscle in the male. Am J Anat 158:229, 1980.
Oelrich TM: The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 205:223, 1983.
Wendell-Smith CP: Muscles and fasciae of the pelvis. In Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dussek JE, Fergusson MWJ (eds): Grays
Anatomy, The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38th ed. Edinburgh, Churchill-Livingstone, 1995.

Captulo 4
Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation. Text, Atlas, and World Literature. Baltimore,
Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospitals Web site Illustrated Encyclopedia
of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html, 2008.
Bogduk N: Clinical and Radiological Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 4th ed. London: Churchill Livingstone (Elsevier), 2005.
Bogduk N, Macintosh JE: Applied anatomy of the thoracolumbar fascia. Spine 9:164, 1984.
Buxton DF, Peck D: Neuromuscular spindles relative to joint movement complexities. Clin Anat 2:211, 1989.
Crockard HA, Heilman AE, Stevens JM: Progressive myelopathy secondary to odontoid fractures: Clinical, radiological, and surgical features. J
Neurosurg 78:579, 1993.
Duray SM, Morter HB, Smith FJ: Morphological variation in cervical spinous processes: potential applications in the forensic identification of race from
the skeleton. J Forensic Sci 44(5):937944, 1999.
Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, Rahn B: Biomechanics of the craniovertebral region: The alar and transverse ligaments. J Orthop Res 6:452, 1988.
Greer M: Cerebral and spinal malformations. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins, 2009.
Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Mercer S, Bogduk N: The ligaments and anulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs. Spine 24:619628, 1999.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.
Rickenbacher J, Landolt AM, Theiler K: Applied Anatomy of the Back. New York: Springer Verlag, 1985.
Standring S (ed.): Grays Anatomy, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone, 2008.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009.
Vilensky JA, Baltes M, Weikel L, Fortin JD, Fourie LJ: Serratus posterior muscles: Anatomy, clinical relevance, and function. Clin Anat 14:237, 2001.
Yochum TR, Rowe LJ: Essentials of Skeletal Radiology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

Captulo 5
Anderson MK, Hall SJ, Martin M: Sports Injury Management, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Clay JH, Pounds DM: Basic Clinical Message Therapy: Integrating Anatomy and Treatment, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins,
2008.
Foerster O: The dermatomes in man. Brain 56:1, 1933.
Ger R, Sedlin E: The accessory soleus muscle. Clin Orthop 116: 200, 1976.
Hamill J, Knutzen KM: Biomechanical Basis of Human Movement, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Jenkins DB: Hollinsheads Functional Anatomy of the Limbs and Back, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2008.
Kapandji IA: The Physiology of the Joints, Vol. 2. Lower Limb, 5th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1987.
Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948.
Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers M, Romani W: Muscles: Testing and Function with Posture and Gait, 5th ed. Baltimore,
Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Markhede G, Stener G: Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors. Acta Orthop Scand 52:373, 1981.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.
Palastanga N, Soames RW: Anatomy and Human Movement, 6th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier, 2011.
Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Pathokinesiology Service and Physical Therapy Department: Observational Gait Analysis.
Downey, CA, Los Amigos Research and Education Institute, Inc., 2001.
Rose J, Gamble JG: Human Walking, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
Soderberg GL: Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986.
Standring S (ed.): Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone, 2008.

Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009.

Captulo 6
Anderson MK, Hall SJ, Martin, M: Sports Injury Management, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature. Baltimore,
Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospitals website Illustrated Encyclopedia
of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html.
Foerster O: The dermatomes in man. Brain 56:1, 1933.
Ger R, Abrahams P, Olson T: Essentials of Clinical Anatomy, 2nd ed. New York, Parthenon, 1996.
Halpern BC: Shoulder injuries. In Birrer RB, OConnor FG (eds): Sports Medicine for the Primary Care Physician, 3rd ed. Boca Raton, FL, CRC
Press, 2004.
Hamill J, Knutzen KM: Biomechanical Basis of Human Movement, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948.
Leonard LJ (Chair), Educational Affairs Committee, American Association of Clinical Anatomists: The clinical anatomy of several invasive procedures.
Clin Anat 12:43, 1999.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.
Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

Captulo 7
Bernardini GL: Focal infections. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Brust JCM: Coma. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Corbett JJ, Haines DE, Ard MD, Lancon JA: The ventricles, choroid plexus, and cerebrospinal fluid. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience
for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Living-stone (Elsevier), 2006.
Elkind MSV, Sacco RL: Pathogenesis, classification, and epidemiology of cerebrovascular disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts
Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Fishman RA: Brain edema and disorders of intracranial pressure. In Rowland LP (ed): Merritts Neurology, 11th ed. Baltimore, Lippincott Williams &
Wilkins, 2005a.
Fishman RA: Cerebral veins and sinuses. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritts Neurology, 11th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins,
2005b.
Green MW: Headache. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Haines DE: Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems, 8th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
Haines DE, Harkey HL, Al-Mefty O: The subdural space: A new look at an outdated concept. Neurosurgery 32:111, 1993.
Jubelt B: Bacterial infections. In Rowland LP (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Kiernan JA: Barrs The Human Nervous System: An Anatomical Viewpoint, 9th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders (Elsevier),
2011.
Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders (Elsevier),
2012.
Olson TR, Abrahams PR, Ger R: Gers Essentials of Clinical Anatomy, 3rd ed. New York, Cambridge University Press, 2009.
Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Standring S (ed.): Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 39th British ed. Edinburgh, UK, Churchill Livingstone, 2004.
Storper IS: Mnire disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders (Elsevier), 2009.

Captulo 8
Agur AMR, Dalley AF: Grants Atlas of Anatomy, 13th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Bickley LS: Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
Elkind MSV, Sacco RL: Pathogenesis, classification, and epidemiology of cerebrovascular disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts

Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Fahn S, Bressman SB: Dystonia. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams &
Wilkins, 2010.
Hirsch LJ, Pedley TA: Syncope, seizures and their mimics. In Rowland LP (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins, 2010.
Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier,
2011.
Lachman N, Acland RD, Rosse C: Anatomical evidence for the absence of a morphologically distinct cranial root of the accessory nerve in man. Clin
Anat 15:410, 2002.
Leung AKC, Wong AL, Robson WLLM: Ectopic thyroid gland simulating a thyroglossal duct cyst: A case report. Can J Surg 38:87, 1995.
Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.
Norton JA, Wells SA Jr: The parathyroid glands. In Sabiston DC Jr, Lyerly HK (eds): Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders,
1994.
Olson TR, Abrahams P, Ger R: Essentials of Clinical Anatomy, 3rd ed. New York, Cambridge University Press, 2009.
Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010A.
Rowland LP, Pedley TA: Diagnosis of pain and paresthesias. In Rowland LP (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins, 2010B.
Sabiston DC Jr, Lyerly H: Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1994.
Scher RL, Richtsmeier WJ: Otolaryngology: Head and neck surgery. In Sabiston DC Jr, Lyerly HK (eds): Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed.
Philadelphia, Saunders, 1994.
Sinkinson CA: The continuing saga of penetrating neck injuries. Emerg Med 12:135, 1991.
Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique. A Pocket Manual. 3rd ed., New York, Springer-Verlag, 2009.
Standring S (ed.): Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009.
Weiglein AH, Morrigl B, Schalk C, et al.: Arteries in the posterior cervical triangle in man. Clin Anat 18:533557, 2005.

Captulo 9
Agur, AMR, Dalley AF: Grants Atlas of Anatomy, 13th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Brannagan TH, Weimer LH: Cranial and peripheral nerve lesions. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed.
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Bruce JN: Tumors of the skull and cranial nerves. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merrittss Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins, 2010.
Elkind MSV, Sacco RL: Pathogenesis, classification, and epidemiology of cerebrovascular disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merrittss
Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Haines DE: Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Haines DE: Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems, 8th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
Haines DE, Mihailoff GA: An overview of the brainstem. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd
ed. New York, Churchill Livingstone, 2005.
Kiernan JA: Barrs the Human Nervous System: An Anatomical Viewpoint, 9th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Lachman N, Acland RD, Rosse C: Anatomical evidence for the absence of a morphologically distinct cranial root of the accessory nerve in man. Clin
Anat 15:4, 2002.
Lynch JC, Corbett JJ, Hutchins JB: The visual system. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed.
New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012.
Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Simpson KL, Sweazey RD: Olfaction and taste. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New
York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006.
Storper IS, Roberts JK: Dizziness, vertigo, and hearing loss. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritts Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore,
Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis: History and Diagnosis, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009.
Weimer LH, Latov N: Peripheral NeuropathiesGeneral considerations. In Rowland LP, Pedley TA (ed) Merritts Textbook of Neurology, 12th ed.
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA: Cranial Nerves: Anatomy and Clinical Comments. Toronto, Decker, 1998.