Emiliano Calende

PSICOANLISIS Y
SALUD MENTAL
Para una crtica de la razn psiquitrica

Prlogo del Profesor Valentn Barenblit

la. edicin, 1990

Cubierta de Gustavo Macri

Impreso en la Argentina - Printed in Argentina

Queda hecho el depsito que previene la ley 11723

La reproduccin total o parcial de csle libro, en cualquier fonna que sea, idntica o modificada,
escrita a mquina, por el sistema "multigraph", mimegrafo, impreso, por fotocopia, fotoduplicacin, etc., no autoiizada por los editores, viola derechos reservados. Cualquier utilizacin
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Mariano Cub, 92, Barcelona
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Guanajuato 202, Mxico

ISBN 950 -12 - 4139 - 4

NDICE

Prlogo por el Prof. Valentn Barenblit

Introduccin

Santiago S. y la institucin psiquitrica

25

1. EL PSICOANLISIS Y LA SALUD MENTAL

El psicoanlisis en la cultura y la forma social
La verdad y el poder: una poltica
del psicoanlisis
La neutralidad del psicoanlisis
El psicoanlisis y la demanda social
Las crticas a la funcin social del psicoanlisis

35
41
55
61
65
72

2. EL SISTEMA DE LA SALUD MENTAL

Las formas histricas del dao mental
Las disciplinas
Teorasy saberes
Las prcticas teraputicas
Las instituciones

79
82
85
88
102
107

3. HISTORIA CRITICA: DE LA PSIQUIATRA

POSITIVISTA A LAS POLTICAS
DE SALUD MENTAL
El nacimiento poltico de la psiquiatra
Pinel y la figura mdica
La medicina mental y sus modelos

121
123
130
135

4. LOS MOVIMIENTOS DE PSIQUIATRA

INSTITUCIONAL
Las comunidades teraputicas
La poltica del Sector
La poltica de desinstitucionalizacin en Italia
El incidente de Gorizia
El programa de psiquiatra democrtica y
la ley de Salud Mental
Hacia dnde se avanza? Los resultados
La psiquiatra comunitaria en Estados Unidos
La ley Kennedy y los centros comunitarios
de Salud Mental
Las propuestas de la psiquiatra comunitaria
Sedimentacin de las polticas comunitarias
5. CONSTITUCIN DE LAS POLTICAS
DE SALUD MENTAL
La nueva demanda
Hacia una disciplina sociopoltica
El reordenamiento terico
Las nuevas tcnicas
La construccin de una nueva
imagen institucional
El sujeto de las polticas de Salud Mental
Esquema de una poltica de Salud Mental
Estrategias de atencin primaria
y Salud Mental comunitaria
I
6. LAS PRACTICAS DEL PSICOANLISIS EN
SALUD MENTAL
Freud y la Salud Mental
Psicoanlisis, psicologa y medicina
en Argentina
Las intervenciones psicoanalticas
La institucin para el psicoanlisis y el
psicoanlisis institucional
La intervencin en crisis. Psicoanlisis y
prevencin primaria

139
143
147
156
158
161
165
168
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204
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244
262
272
279

PROLOGO

Desde hace ya varios lustros se observa en distintos pases

importantes desarrollos en relacin con los problemas vinculados
a la salud y la enfermedad mental. Estos desarrollos sui^en
constantemente en tomo a experiencias concretas que han generado profundas transformaciones conceptuales, cuyo carcter
ms significativo es, a mi entender, aquel que promueve la
sustitucin de los principios y prcticas de la asistencia psiquitrica tradicional y genera la fundacin del campo de la Salud
Mental.
El campo delimitado por la Salud Mental es amplio, complejo
y, aunque requiera todava precisiones en relacin con sus
alcances y lmites, podemos afirmar que la Salud Mental debe
concebirse como inherente a la salud integral y al bienestar social
de los individuos, familias, grupos humanos, instituciones y
comunidad. En esta dimensin de la Salud Mental se articulan el
estudio de los problemas de la salud y la enfermedad mental, la
investigacin de las necesidades psicosociales y la organizacin
de los recursos para satisfacerlas.
Cabe sealar que desde esta aproximacin conceptual la
Atencin a la Salud Mental se implementar a travs de diversas
actividades fundadas en el saber de distintas disciplinas, que
tienen como objetivos primordiales y comunes los de fomentar,
promover, conservar, restablecer y rehabilitar la Salud Mental
de la poblacin. As, este campo debe definirse como una produccin interdisciplinaria porque ningn saber disciplinar podr
responder a su amplitud e intersectorial porque, si bien
inherente al sector de la salud, los objetivos enunciados debern

ser abordados a travs de las acciones conjuntas de distintos

sectores vinculados a los proyectos de bienestar social de la
poblacin.
El psicoanlisis como disciplina y los psicoanalistas como
profesionales no eludieron el desafo de estas propuestas. En
mltiples proyectos, y de muy diversas maneras, se han incluido
en programas e instituciones asistenciales y de atencin a la
Salud Mental. Sus aportaciones adquieren relevancia histrica
en etapas destacadas de la cristalizacin de avances en los
desarrollos de la Salud Mental.
Como una expresin de estos hechos se pueden observar en
la produccin bibliogrfica aportaciones que reflejan las diversas tendencias y sus pertinentes elaboraciones tericas y tcnicas.
En este contexto de abundantes referencias bibliogrficas
surge este libro que nos ofrece Emiliano Galende con una calidad
singular y que, sin duda, ocupar un lugar ms que destacado en
los mbitos psicoanalticos y de la Salud Mental. Una slida
experiencia en su praxis como psicoanalista y como experto
profesional de la Salud Mental respalda este trabajo donde el
autor transmite el producto de una profunda y sostenida reflexin conceptual que evidencia en cada captulo su exigencia
terica, su rigor epistemolgico y su compromiso ideolgico y
social.
Emiliano Galende sostiene, desde la obra de Freud, su
pensamiento como psicoanalista. Basndose en este marco
terico, pone nfasis y recupera de la teora freudiana una
perspectiva frecuentemente olvidada, la de un pensador que no
vacil en extender sus conclusiones tericas fundadas en la
investigacin clnica p&ra abordar el estudio e interpretacin de
la cultura y la sociedad como mbitos de la subjetividad humana.
Emiliano Galende no se satisface con resoluciones fciles ni
se acomoda en la obturacin del conocimiento; por el contrario,
en la lectura de su texto se pone en evidencia la bsqueda
constante, la problematizacin creativa y la interrogacin acerca de la articulacin entre Psicoanlisis y Salud Mental. Sujeto
y medio social, ideologa y poltica, fantasa inconsciente y
realidad, teora y praxis, son estudiados como eslabones que
componen complejas estructuras donde se promueven y definen
la salud y la enfermedad, el placer y el sufrimiento, la cura o la
11

cronificacin; en definitiva la vida y la muerte en su conij^^

proceso de intrincadas y azarosas relaciones.
Es de destacar que desde esta perspectiva de la Salud Mental
y a travs de un minucioso anlisis, encuentran su lugar y
definen sus interacciones dialcticas los fenmenos polticos, los
valores socioculturales, las relaciones histrico-sociales, las vicisitudes de los conjuntos humanos y los efectos que generan en las
formas de vida los enfrentamientos por el poder.
En el contexto de estas problemticas habrn de comprenderse entonces las teoras y las tcnicas psicoanalticas, los modos de
relacin entre psicoanalistas y sus formas de participacin interdisciplinaria en la atencin a la Salud Mental.
Fiel al legado freudiano, Emiliano Galende produce un pensamiento crtico. Esta configuracin de su pensamiento, su deseo de
develar la verdad, producir conocimiento y sus propuestas de
transformacin social, dan especial sentido a su labor. Como l
mismo afirma: "Me gua la intencin de que mi intervencin
ayude a la recuperacin de un pensamiento crtico en este sector
de problemticas humanas, dominado, debo reconocerlo, por las
actitudes pragmticas y tecnicistas de los planificadores y los
repliegues teoricistas de muchos psicoanalistas". Pero su crtica
se redefine en sus fundamentos y objetivos: "Estoy convencido
que toda crtica, para ser materialista, debe servir a la construccin de una alternativa, a riesgo de convertirse en un intil juego
de la razn".
Desde esta posicin, Emiliano Galende enimcia sus confrontaciones polmicas con distintas corrientes y pensadores del
campo psicoanaltico y de otras disciplinas. Su discurso se dirige
a la precisin conceptual, a la formulacin terica, reconoce su
valor tico y lo explcita atento a su propia advertencia de que "en
las teoras cuyo objeto es un sector cualquiera de la realidad
humana la teora no es ajena a la realidad que enuncia y no es
posible teorizar sin transformar en algn sentido esa realidad".
Una perspectiva que adquiere particular relieve en este trabajo, nos muestra al autor en su calidad de historiador. En el
texto se evidencia la importancia de la referencia histrica
enunciada con una cualidad especial. El lector recibe una elaborada informacin acerca de la evolucin de las ideas y los modos
de accin en los campos del Psicoanlisis y la Salud Mental, pero
el autor no se limita a la descripcin, sino que analiza sistemticamente los contenidos de esta historia desde vma perspectiva
111

epistemolgica. Configura as una lectura crtica de la investigacin histrica que se orienta al develamiento de las estructuras
en los contextos histricos donde se desarrollan la produccin de
las ideas como tambin los modos de accin que generan.
Sobre las premisas hasta aqu enunciadas se estructura el
texto de esta obra que brinda, as, excelente respuesta a sus dos
objetivos bsicos: el anlisis de los problemas actuales en las
polticas y programas de atencin a la Salud Mental y, por otra
parte, el estudio de las formas de participacin del Psicoanlisis
y los psicoanalistas en el campo de la Salud Mental.
Este libro representa un aporte de inapreciable valor para la
reflexin, el cuestionamiento y la produccin de conocimiento.
Los anlisis, conceptualizaciones y propuestas que se abordan
en los distintos captulos, examinan los fenmenos psicosociales
que inciden en el campo dla subjetividadhumanay se expresan
en los comportamientos individuales, grupales, institucionales
y comunitarios.
Este enfoque permite discriminar y articular los elementos
que intervienen en la compleja estructura social donde se
determinan los valores y destinos de la salud y ta enfermedad
mental.
Podemos esperar que el mensaje de Emiliano Calende generar importantes adhesiones y tambin estimulantes polmicas. Desde estos efectos ser, seguramente, un marco de referencia de alto nivel para psicoanalistas y profesionales de la Salud
Mental. Al mismo tiempo, posibilitar el esclarecimiento para
quienes, desde la labor poltica y tcnica, orientan mediante la
planificacin y la gestin administrativa los lincamientos y
modos de accin de las organizaciones de la Salud Mental.
Valentn Barenblit
Barcelona, octubre de 1989

IV

INTRODUCCIN

Introducir a un libro suele requerir que el autor justifique las

razones que lo llevaron a escribirlo. De modo explcito hay
razones de orden terico, ideolgico y prctico que me han
conducido a pensar en dar forma de libro a una intervencin
concreta en el debate actual en Salud Mental desde mi condicin
de psicoanalista. Me gua la intencin de que mi intervencin
ajoide a la recuperacin de un pensamiento crtico en este sector
de problemticas humanas, dominado, debo reconocerlo, por las
actitudes pragmticas y tecnicistas de los planificadores y los
repliegues teoricistas de muchos psicoanalistas. Son viejas
formas, avmque renovadas, del apoliticismo, que prefieren ignorar la complejidad de lo que tratan, empobreciendo as el
carcter de las respuestas que ofrecen. El modo crtico que me
propongo para abordar estas cuestiones no consiste en politizar
o ideologizar la comprensin o las respuestas, error frecuente en
el que (tambin debo reconocerlo) camos muchos en la dcada
del setenta. Se trata ms bien de problematizar, es decir,
recuperar en toda su amplitud el conjunto de factores que
determinan los modos en que se plantean los problemas de
Salud Mental, las maneras de comprenderlos y las respuestas
polticas que se efectan, a fin de dejar planteadas las diferentes
soluciones posibles. En sntesis, se trata de potenciar el anlisis
crtico para mejorar las respuestas prcticas.
Pero hay tambin otras razones en la concrecin de este libro.
Las cuestiones tericas e ideolgicas, los problemas epistemolgicos, las orientaciones polticas que debatimos, no deben dejarnos olvidar que estamos frente a un sufrimiento humano concre9

to y que me atrevo a llamar inmenso. Comenc mi profesin

viviendo como mdico interno en un Hospital Psiquitrico, del
que luego fui jefe de una pequea seccin, mientras realizaba mi
formacin como psicoanalista. Ms tarde, como Secretario Greneral de la Federacin Argentina de Psiquiatras, recorr junto amis
compaeros de Comisin la casi totalidad de las Colonias y
Hospitales Psiquitricos del interior del pas. Tambin algunos
hogares de menores y crceles. Es difcil olvidar nuestra responsabilidad con los hombres y mujeres que all viven. Uno de cada
mil ciudadanos est internado en un establecimiento psiquitrico, sometido a la prdida diaria de su dignidad humana, en
condiciones de miseria y aniquilacin reflejada en los olores y los
rostros que estos hombres nos muestran. Cada vez es ms difcil
dar razones valederas para mantener esta "solucin" de los
manicomios. Por lo tanto, tambin para desentendernos de lo que
all sucede. Y sabemos que este rostro cruel de la psiquiatra no
encierra la totalidad de los que sufren por trastornos mentales.
Debo entonces hacer dos introducciones: una refererida a los
modos de anlisis terico en que creo pueden fundarse prcticas
ms racionales en Salud Mental, y otra, de constatacin y
documento de los problemas que enfrentamos, a travs de la
breve historia de un paciente que habr de relatar.
Es difcil cuantificar los problemas de salud mental, ya que los
lmites entre lo que consideramos enfermedad y salud son borrosos, permeables. Las cifras resultan as datos indirectos y parciales. Se considera que, adems de Ips internaciones psiquitricas
en establecimientos especiales, un 20% de las camas de hospital
de los pases desarrollados estn ocupadas por pacientes con
trastornos psquicos. En EE. UU. se expenden ms de doscientos
millones de recetas de psicofrmacos al ao. En las grandes
ciudades de Occidente se calcula que uno de cada diez habitantes
consulta alguna vez en su vida a un especialista "psi". Algunos
datos epidemiolgicos hablan de un 25% de la poblacin urbana
con trastornos neurticos, psicosomticos o problemas de adiccin a drogas. Cerca de un 2% de la poblacin padece trastornos
o tiene conductas de orden psictico. No voy a aportar ms cifras,
cuyo valor me es relativo, ya que los problemas de Salud Mental
no son slo cuantitativos sino fundamentalmente cualitativos,
tienen que ver con la calidad de vida. Pero los gobiernos y los
tcnicos planificadores, que s se guan por cifras, han cmprenlo

dido que es necesario actuar en este terreno. La consigna de

Salud Mental es hoy prioritaria en las polticas de Salud, sobre
todo en los pases occidentales.
Naturalmente el crecimiento del sector Salud Mental en los
ltimos treinta aos es notorio. Aumentaron los tcnicos de lo
mental, aument la difusin de los problemas psquicos en la
poblacin, creci el debate ideolgico y poltico en los planificadores encargados de las respuestas asistenciales, se incrementaron en el campo de la cultura los interrogantes sobre el
fenmeno subjetivo en las sociedades desarrolladas. Desde los
organismos gubernamentales se estudi cmo compatibilizar la
necesidad de un crecimiento de las respuestas sanitarias con los
gastos que ocasionan.
Este crecimiento de los problemas mentales focaliz tambin
los interrogantes sobre las condiciones de la vida social. Haba
consenso para la consigna de Salud Mental, pero algunos se
preguntaron: el sujeto adaptado a las exigencias de la vida
social urbana actual, es decir, el nuevo sujeto que produce la
sociedad capitalista desarrollada, puede ser considerado psquicamente sano?, si el enfermo mental es el individuo, debe
considerarse a la sociedad siempre como sana?, no hay sociedades que, en las formas de relacin humana que promueven,
deben ser consideradas como patolgicas y por lo mismo patgenas para sus miembros? Estos interrogantes complejizaron en
todos los niveles la construccin de respuestas en Salud Mental.
La idea que sustent la psiquiatra, de considerar a los
trastornos psicolgicos como a las dems enfermedades que
trata el mdico, fue mostrando su insuficiencia, su incapacidad
de dar respuestas a los nuevos problemas que se plantearon, y
ha debido ir dejando lugar a nuevas perspectivas. La psiquiatra
pudo "naturalizar" ciertos conflictos, aplicando un conocimiento
positivo, objetivista, a los comportamientos humanos considerados patolgicos, tratndolos como el mdico trata a las cosas del
cuerpo, en tanto operaba con sujetos previamente diferenciados
y excluidos (psicosis, demencias, parlisis general progresiva,
etc.). Pero extender estos criterios a los conflictos relacinales
contenidos en una neurosis, la adiccin a drogas, las depresiones
o los problemas de familia, no poda sino mostrarse como una
medicalizacin abusiva. Paulatinamente se fue introduciendo
una visin ms racional y adecuada, que volva a comprender los
fenmenos mentales como estrechamente ligados a las cosas de
11

la vida. Desde esta nueva perspectiva se pudo comprender mejor

las caractersticas represivas del dispositivo psiquitrico, y los
efectos de encubrimiento que la medicina mental haba producido sobre la verdadera naturaleza de las enfermedades que trata.
El haber resituado los problemas de las enfermedades mentales ms prximos a las formas de vida de los sujetos (proceso en
marcha pero no resuelto) permite fundar una intervencin ms
amplia sobre las condiciones de vida, de carcter ms preventivo
que asistencia!, y atender a las fragilidades subj etivas por las que
hacen su aparicin 4as enfermedades. Se ha podido comprender
as, y ya ha logrado consenso entre los tcnicos de Salud Mental,
que son formas de vida social, es decir, son relaciones humanas
concretas que genera la sociedad industrializada actual, responsables del crecimiento de poblaciones en mayor riesgo de fracasar
en la vida o enfermar. Los nios, en relacin con los problemas del
desamparo, los viejos excluidos de la vida productiva y social, los
desocupados crnicos, las poblaciones que migran a las ciudades
con prdida de valores culturales, los jvenes que no acceden a
una inclusin productiva en la vida social, etc. Tambin aquellos
que, incluidos en el sistema productivo, estn en riesgo mayor de
enfermar por el sometimiento a ritmos de trabajo, a exigencias
desmedidas y prolongadas, a rupturas de vnculos con la familia,
a procesos intensos de aculturacin. Es necesario comprender
que son stas las problemticas humanas, sociales, que progresivamente van poblando el campo de la Salud Mental.
Si biei) en gran parte se han supefado las concepciones
psiquitricas que consideraban como enfermedades a los padecimientos psquicos, no por ello hemos dejado de diferenciar a las
personas que padecen y enferman por sus dificultades en la vida
de aquellas otras que enfrentan sus infortunios y actan sobre
sus causas. Hay una existencia concreta de personas que necesitan ayuda psicolgica y que motivan la necesidad de ima respuesta tcnico-profesional para aliviar sus padecimientos. Se trata
entonces de evaluar las respuestas ms convenientes. Durante la
dcada del sesenta las respuestas se haban polarizado entre una
psiquiatra que medicaliza y encubre los problemas del sufrimiento subjetivo y aquellas posiciones que, surgidas de la crtica
al dispositivo poltico de la psiquiatra, disolvan la especificidad
de los problemas de Salud Mental o negaban simplemente la
existencia de enfermedades mentales. Compartimos las posiciones que, frente a esta dicotoma, se plantearon dialectizar el pro12

blema, es decir, asumir las dimensiones polticas, sociales, (fMs

cuestiones englobadas en Salud Mental y a la vez procura*
intervenciones ms correctas para atender a los que enferman
o pueden enfermar. Esto genera un doble compromiso: reconocer
la existencia real de la enfermedad mental y las distintas formas
en que la sociedad actual ha potenciado en grandes sectores de
poblacin las fragilidades subjetivas, poniendo en situacin
crtica las llamadas poblaciones de riesgo; segundo, la necesidad
de aportar colectivamente al ensanchamiento de un camino de
mayor racionalidad para el tratamiento de estos problemas,
asumiendo la obligacin para con los sujetos que fracasan o enferman.
En la dcada del sesenta nuestro compromiso con la Salud
Mental nos haba llevado a visualizar a la sociedad capitalista
dependiente, con sus injusticias, sus desigualdades, su desprecio por la vida y la felicidad de grandes sectores de la poblacin,
como la productora de los mayores daos a la salud psquica y a
la realizacin personal de los individuos. Escribimos entonces
Psiquiatra y sociedad, un libro en el que tratamos de mostrar
cmo la medicina mental, atribuyndose los valores de la ciencia, se constitua en un poder represivo sobre los enfermos,
funcionalizndose con los valores y la ideologa de la sociedad
dividida en clases. Sigo creyendo que criticar la hegemona del
modelo mdico objetivista y cuestionar la pretendida cientificidad del positivismo psiquitrico era, y es an hoy, la base para
proceder al desmontaje de su poder y hacer as viable una
poltica de Salud Mental ms racional y humana. Pero entonces
pensbamos que se aproximaba un cambio social profundo, y
que era ste el que iba a posibilitar la construccin de un hombre
nuevo en una sociedad ms justa, de la que esperbamos la
realizacin ms plena y acabada de los valores de la Salud
Mental. Esto no ha dejado de ser cierto para nosotros, pero
hemos aprendido que ninguna transformacin social ha sido
suficiente para asegurar la felicidad subjetiva de los individuos
y que las mejores condiciones que crea el cambio social para
asumir en profundidad los valores de Salud Mental, pueden ser
desaprovechadas si no se cuenta con los recursos tericos y
tcnicos adecuados para enfrentar estos problemas. Por otra
parte, como es obvio, no es posible esperar los cambios en la
sociedad para comenzar a pensar e implementar las acciones
correctas. Es necesario aportar conocimientos y esfuerzos en
beneficio de las poblaciones afectadas.
13

Cierto fracaso de los ideales polticos de los aos sesenta ha

permitido reabrir interrogantes sobre la importancia crucial de
los problemas subjetivos y, aunque no se abandone la expectativa de que son las acciones colectivas la clave de los procesos de
transformacin social, el atender a las fragilidades de los sujetos
ha sido revalorizado. El nfasis puesto por entonces en las
condiciones objetivas de las contradicciones sociales como factor
casi exclusivo de los procesos de transformacin, debe compartirse hoy con esta revalorizacin de lo subjetivo. El cuidado de los
individuos, los derechos humanos, la desigualdad de la mujer, el
problema de los nios, de los ancianos, de los marginados del
proceso social, de los que sufren o enferman psquicamente, etc.,
requiere ser atendido sin demoras, contemplando su especificidad. En esta vuelta a la preocupacin y al inters por los sujetos
reales y actuales, el psicoanlisis, como el mtodo ms riguroso
de exploracin de la subjetividad, y como uno de los instrumentos
crticos ms profundos de la sociedad y la cultura, ha cobrado una
nueva importancia. Lamentablemente, para muchos analistas el
psicoanlisis funciona como un intrprete absoluto. Para otros la
neutralidad del mtodo analtico los lleva a imaginarse al margen de los procesos que interpretan. Los primeros desconocen que
no hay ningn cdigo completo, que sature todo, que recubra la
totalidad del fenmeno subjetivo, social o cultural. Los segundos
ignoran que la interpretacin de un fenmeno histrico, aun en
un sujeto, compromete al interprete. La produccin inconsciente
no tiene un cdigo unvoco. Por nuestra parte el psicoanlisis nos
ha ayudado de manera central en el anlisis histrico, tanto
respecto de la configuracin de la Salud Mental como se ver en
el texto, como tambin respecto de nuestra propia historia en
relacin con estos temas. Pienso que la historia que recordamos
no es la misma historia que los conflictos y las tensiones actuales
nos hacen recordar. Estamos en este sentido satisfechos de haber
persistido, en un contexto psicoanaltico que tendi a cerrarse
sobre s mismo, en los esfuerzos de abrirlo a las problemticas de
la cultura y la sociedad, especialmente en cuanto a Salud Mental.
Y de haber persistido tambin en algunas certezas respecto de lo
social, en un ambiente en el que el terror hizo incrdulos a
muchos. Todo actor social, es decir, interpretante de su realidad,
slo puede definirse en relacin con otros interpretantes. Traspasar el cerco psicoanaltico requiere abrirse a la pertinencia de
cada enfoque, a una aceptacin de las diferencias, a un traspasar
14

los interrogantes puestos por el mismo psicoanlisis para abordar en plenitud la complejidad del campo connotado por Salud
Mental, en el que las preguntas de otras disciplinas enriquecen
la construccin de respuestas.
Los interrogantes

planteados

En los ltimos treinta aos asistimos a una transformacin

profunda del campo hegemonizado hasta entonces por la medicina mental y que ha dado lugar a la nueva denominacin de
Salud Mental. Esta no es de ningn modo una renovacin o modernizacin de la psiquiatra; por el contrario, es un replanteo
en profundidad de los problemas de la salud y la enfermedad
mental que est dando lugar a una recomposicin de todos sus
aspectos: la comprensin del dao psquico, en relacin con las
fragilidades subjetivas y con los factores de riesgo; la constitucin de un mbito disciplinario nuevo, denominado polticas de
Salud Mental; la reformulacin de las teoras, con apertura a
conceptualizaciones sociolgicas, antropolgicas, polticas, etc.;
la organizacin de nuevas prcticas con preponderancia de las
tcnicas psicosociolgicas, para intervenir en mbitos comunitarios y en funcin preventiva; la abolicin progresiva de la
institucionalizacin psiquitrica y sus establecimientos manicomiales, para ser reemplazados por Centros Perifricos y
equipos comunitarios.
Este proceso ha permitido un replanteo global de las cuestiones implicadas, a) Se ha podido volver a interrogar sobre qu son
las enfermedades mentales, rompiendo con el esquematismo
medicalizante de las respuestas psiquitricas, b) Est en reconsideracin toda la cuestin de los profesionales habilitados para
tratar estas enfermedades y la realizacin de las acciones
preventivas, perdiendo hegemona la figura del mdico psiquiatra, c) Las maneras psiquitricas de tratar los problemas mentales han dejado lugar a otras posibilidades de abordaje ms
racionales y humanas. Estas tres cuestiones (qu son las enfermedades mentales, quines deben tratarlas y de qu manera)
tienen hoy un carcter interrogativo, problemtico, y estn por
lo mismo abiertas a distintas soluciones.
Dos de las caractersticas esenciales en la configuracin
actual en Salud Mental son: la cada de la psiquiatra como
disciplina totalizadora, con la multiplicacin de respuestas pre15

ventivo-asistenciales y una reformulacin de las relaciones con la

medicina, sus valores, su organizacin y sus modelos de atencin.
Respecto de lo primero, el panorama de Salud Mental en casi todo
el mundo occidental se caracteriza por la coexistencia de diversas
concepciones del trastorno mental (psiquitricas, psicoanalticas, comunitaristas, sociolgicas, antropolgicas, y las variantes
que cada uiia comprende), multiplicidad de tratamientos sumamente heterogneos (psicofarmacolgicos, psicoterpicos, institucionales, fsicos, biolgicos, etc.) sin la necesaria fundamentacin terica, y tambin la configuracin mixta de modelos de asistencia (coexistencia de modelos asilares clsicos con comunitarios, preventivos, etc.). Notablemente cada ima de las concepciones, con sus tratamientos y modelos de asistencia, no se reconoce
como enfoque o tratamiento parcial de los problemas de Salud
Mental; tienden ms bien a configurarse como totalizantes,
abarcativas, por lo que la coexistencia con otras concepciones
mantiene abiertas las polmicas y las luchas por cierta hegemona. No se trata de un estado catico sino por el contrario de la
impregnacin de este sector por lo que caracteriza los procesos
sociales, ya que cada concepcin refleja de algn modo \ina
manera de pensar al hombre y su relacin social. Este es a mi
entender uno de los logros mayores del pasaje a las polticas de
Salud Mental, ya queha permitido sensibilizar, permeabilizar, ^1
dispositivo autoritario y autosuficiente de lo psiquitrico a lo que
sucede en la vida social. Ninguna otra disciplina muestra, como
Salud Mental, tal capacidad ce embrague con lo social y nivel de
crtica de las funciones que promueve. Esto mismo nos advierte
de las ventajas de mantener abierta esta situacin polmica ya
que no es posible hacer coherente, homogeneizar, el campo de
Salud Mental sin atender a lo que caracteriza la sociedad real en
la que sus prcticas se desarrollan. Por el contrario, la imposicin
de una concepcin no puede sino reflejar un modo autoritario y
excluyente de cierre de los problemas de Salud Mental a su
relacin con la vida social. Hay ejemplos en el mundo que deben
ser aprovechados. Algunos pases socialistas que impusieron
para Salud Mental la hegemona de modelos comunitarios de
asistencia, no encontraron obstculos para la participacin
comunitaria que era corriente como valor en otros aspectos de la
vida social. Las polticas de psiquiatra comunitaria que se
impulsaron en EE. UU. fi-acasaron, en gran parte porque no
reflejaban valores de la sociedad real, y porque en su pretensin
16

totalizadora no gener una poltica de convivencia con las otras

prcticas vigentes en Salud Mental. La psiquiatra democrtica en Italia se desarroll en el seno mismo de las polticas de los
partidos de izquierda, los que facilitaron su penetracin y despliegue en la sociedad. La poltica del sector, en Francia, tuvo
finalmente que aceptar la presencia de los modelos psiquitricos
y psicoanalticos, ms cercanos al individualismo burgus que
caracteriza a su sociedad. En este mismo sentido hemos advertido en repetidas oportunidades sobre el error de algunos psicoanalistas de imaginar al psicoanlisis en una funcin de reemplazo de la totalizacin psiquitrica, desechando lo que nos
parece ms valioso para un psicoanalista, cual es la posibilidad
de comprender e interpretar la produccin de sntomas que
estas diferencias provocan en los sujetos actores en Salud
Mental. La respuesta mdico-psiquitrica al malestar cultural
y social no puede suplirse con una respuesta psicoanaHtica,
igualmente reductora e ilusoria.
Respecto de la relacin con la medicina, rota la funcin de
recubrimiento mdico que ejerci la psiquiatra, los problemas
se han planteado de otra manera. Desde Salud Mental, en la
coherentizacin de una poltica para el bienestar humano (fsico,
psquico y social), se tiende a reforzar las posiciones de los
enfoques sociales de la medicina. Esto produce una alianza
estratgica de Salud Mental con la medicina social, basada en
una identidad de objetivos, y sin medicalizar los problemas
mentales considerndolos como enfermedades. El nfasis puesto en la salud antes que en la enfermedad permite la realizacin
de acciones conjuntas en la comunidad. Hemos de ocuparnos en
el texto de la participacin del psicoanlisis en esta reconsideracin de la enfermedad, tanto en medicina como en Salud Mental.
Curiosamente la psiquiatra biologista, en retirada hace cincuenta aos por el desarrollo de las polticas de Salud Mental,
hace un retorno de su ideologa positivista por va de los
psicofrmacos. Tras el xito que iniciara Laborit con su descubrimiento de la clorpromacina, del tratamiento de los estados
afectivos de algunas psicosis y depresiones, se ha "descubierto"
que era redituable la aplicacin de drogas a los estados afectivos
de las personas, con independencia de su valoracin patolgica.
Un artificio ms se agreg a la vida en la actual sociedad
desarrollada. Millones de personas atenan sus ansiedades,
provocan su sueo, alejan sus angustias, ingiriendo distintos
psicofrmacos.
17

El plan del libro

Se propone bsicamente dos objetivos: un anlisis de las
respuestas actuales a los problemas de Salud Mental y la intervencin del psicoanlisis en estas respuestas. Quiero hacer
algunas puntuaciones que entiendo pueden ayudar a la lectura.
Los distintos modos histricos en que se configuran las respuestas asistenciales en Salud Mental no son comprensibles
como desarrollos internos de esta disciplina. Por el contrario, en
el conjunto de determinaciones que provocan sus reordenamientos peridicos, los factores histrico-sociales, polticos, son esenciales, aunque no exclusivos. Para comprender su constitucin
actual tuvimos que desechar las nociones de progreso y desarrollo, de los conocimientos en primer lugar, pero tambin de las
prcticas teraputicas y los modelos de asistencia. Hemos emprendido as una crtica histrica de los sucesivos reordenamientos de las respuestas disciplinarias a las enfermedades mentales,
lo que nos permiti acceder a una visin ms compleja de la red
de determinaciones en que se deciden las orientaciones. Analizamos as el modelo desplegado por Pinel, su desemboque en la
configuracin positivista mdica de Kraepelin, los reordenamientos que se efectan por la fenomenologa y los movimientos
de Higiene Mental, hasta la configuracin de las actuales polticas de Salud Mental. En este recorrido nos ha resultado claro que
el mtodo de crtica histrica es a la vez la verdadera epistemologa de la psiquiatra, ya que la comprensin de la constitucin
de sus conceptos y el funcionamiento de sus teoras slo es posible
con referencia a los procesos histrico-sociales. Lo mismo hemos
visualizado respecto del rostro ms denigrado de la psiquiatra
asilar: la exclusin/segregacin del loco y su custodia en los
manicomios. La psiquiatra se hace representante y asume a su
cargo fuerzas de exclusin del loco que anidan en los sujetos, en
la sociedad y en los poderes del Estado. Nos resulta claro que la
ideologa asilar, la que segrega, encierra y custodia al enfermo
mental, no es slo la del psiquiatra alienista, forma parte de la
conciencia y el comportamiento social, y requiere para su abolicin definitiva actuar sobre los conjuntos humanos y las configuraciones de poder. Esto es clave ya que cualquier poltica en Salud Mental que se proponga alternativas a la institucin manicomial, debe actuar simultneamente sobre el aparato estatal, la
conciencia social espontnea y su produccin imaginaria, y el dispositivo psiquitrico-profesional.
18

Tambin hemos observado que las determinaciones histricas sobre la configuracin de lo mental no se hace de modo homogneo sobre todo el dispositivo psiquitrico. Ciertos desarrollos tericos, por ejemplo, se hacen ms sensibles a las dominancias de la ideologa cientfca, se aceleran en el proceso histrico,
a la vez que se hacen ms regresivas las prcticas o las instituciones.Tal sucede con la fenomenologa por ejemplo. Igualmente
algunos movimientos de reforma transforman los dispositivos
institucionales, pero dejan en pie las teoras y prcticas que, o se
mantienen constituyndose en una fuerza conservadora, regresiva, o toman rumbos diferentes de los que propone la reforma
institucional. Algo as ocurri con los movimientos de Higiene
Mental de comienzos de siglo. Hemos entonces procedido a
diferenciar, en el interior de la disciplina de lo mental, cinco
elementos que nos parece mantienen una autonoma relativa
entre s, tal como se observa en los sucesivos reordenamientos
histricos. Estos son: la produccin de fragilidades subjetivas,
configuracin hietrica de poblaciones de riesgo, y existencia de
enfermos mentales; disciplinas encargadas de organizar los
dispositivos sociales de respuesta a estas problemticas; los
saberes que tratan de inteligir el dao mental y la construccin
de teoras; las prcticas teraputicas; las instituciones. El conjunto de estos aspectos permite comprender lo que llamo el
Sistema de la Salud Mental, y posibilita desarrollar un modelo
de anlisis para las distintas configuraciones de las polticas de
Salud Mental, en diversos momentos histricos. Es con este
modelo de anlisis que abordamos los tres desarrollos ms
importantes en las polticas de Salud Mental de este siglo: el
sector en Francia, la psiquiatra comunitaria en EE. UU. y la
desinstitucionalizacin en Italia.
En el captulo 5 me propongo desarrollar el anlisis de las
polticas actuales en Salud Mental, lo cual me era esencial para
ubicar los lugares precisos de intervencin de las prcticas
psicoanalticas. Paso revista a lo que entiendo ha sido y sigue
siendo el factor ms importante en la determinacin del actual
reordenamiento de Salud Mental, cual es la emergencia de
nuevas demandas de atencin surgidas en el seno de una crisis
muy profunda en la configuracin de las actuales relaciones
sociales y su impacto en la subjetividad. La prdida de lazos de
solidaridad, la fractura en los vnculos sociales, las modificaciones en los ordenamientos simblicos de lafamilia, los cambios en
19

los procesos de socializacin de los nios y en los modos de

crianza, los profundos trastrocamientos de las relaciones de los
sujetos con su cultura que imponen las migraciones internas y
externas, etc., han generado un nuevo tipo de subjetividad, que
ser analizado en el texto como "sujeto paranoide".
Es necesario adentrarse en estas cuestiones para comprender
que ya no se trata del individuo puesto en el lugar de un objeto
natural por su condicin de enfermo, como hizo la psiquiatra
positivista.
Las nuevas polticas de Salud Mental definen al objeto de su
intervencin como un "sujeto poltico", y esto, aun en sus comienzos, ha de implicar una transformacin muy profunda de lo que
hasta hace poco se pensaba como problemas de salud y enfermedad.
Este captulo deba desembocar en el anlisis de las polticas
de Salud Mental en Argentina, tarea que inici y en la que
esperaba hacer surgir ms ntidamente la fecundidad del mtodo
crtico como herramienta de construccin de respuestas ms
racionales y eficaces a los problemas que enfrentamos. Estoy
convencido de que toda crtica, para ser materialista, debe servir
a la construccin de una alternativa, a riesgo de convertirse en un
intil juego de la razn. El anlisis de la situacin argentina se
hace demasiado extenso para ser incluido en este libro, por lo que
resign su tratamiento, esperando concretarlo en un prximo
libro.
En cuanto al psicoanlisis hemos sealado su autonoma
relativa respecto de la configuracin del campo de Salud Mental,
pero a la vez su pertenencia social a las prcticas de la cura. Esta
autonoma est reflejada en el ttulo mismo del libro. Desde esta
posicin, y siguiendo un camino que creemos inaugur Freud con
sus interpretaciones sobre la cultura y la sociedad, trataremos de
fundamentar la pertinencia de establecer im pensamiento psicoanaltico sobre el conjunto de los problemas humanos englobados
en Salud Mental y las respuestas que la sociedad ha ofrecido y
ofrece. Ya he dicho que el psicoanlisis no recubre con su intervencin la totalidad de problemas de Salud Mental, y no debe ser
visto como una respuesta totalizante que supla a la de la psiquiatra. Analizamos esa intervencin en tres niveles: en primer
lugar en lo que el psicoanlisis aport desde siempre como
intrprete actuante del fenmeno cultural y social, campo en el
20

que se definen los problemas del bienestar humano y la enfermedad; segundo, como herramienta crtica fundamental para el
anlisis interno del dispositivo terico y prctico de la psiquiatra y de las nuevas polticas de Salud Mental; en tercer lugar,
las prcticas de los psicoanalistas en las instituciones de este
sector, y su contribucin a un nuevo tipo de lazo social.
Lo primero nos llev a replantearnos las tesis freudianas
sobre la cultura y la forma social, para probar su vigencia en las
nuevas configuraciones sociales. Visualizamos al respecto que
los anlisis reudianos sobre las cuestiones de la verdad, su
relacin con la historia y la concepcin del poder, se constituyen
en una herramienta terica fundamental para analizar las
demandas actuales que trata la Salud Mental. Para avanzar en
esta direccin hay que superar, y eso intento en el texto, los
obstculos que interponen los defensores de una neutralidad del
psicoanlisis, supuesta exigencia de la ciencia, que no es ms
que una poltica de neutralizacin de sus enunciados; y la crtica, sta de izquierda, que apuntando a una supuesta funcin
ideolgica del psicoanlisis en el campo social, tiende a apartarlo
de toda funcin transformadora en su interpretacin del fenmeno humano. Dedico a ambas posiciones un apartado especial
del primer captulo.
Respecto de lo segundo, el psicoanlisis permite comprender
las implicancias que para los sujetos y la sociedad tienen las
respuestas psiquitricas y pedaggicas en Salud Mental. Analizo, siguiendo el sealamiento freudiano de las tres tareas no
resolutivas (curar, educar, gobernar) las demandas en salud
mental; la norma pedaggica y las demandas escolares; la
demanda del Estado de estabilizar el tejido social por las
respuestas disciplinarias. En cuanto a las polticas comunitarias, entiendo que abren un espacio nuevo en el que la interpretacin psicoanaltica del lazo social y la produccin de sntomas
permite fundar con rigor prcticas preventivas y de promocin
en Salud Mental. Baste recordar, como ejemplo, que la teora
segn la cual la apertura al dilogo con los otros, es decir, a la
palabra, de los conflictos del sujeto, idea base de las intervenciones comunitarias, es en su origen una teora psicoanaltica de la
resolucin del sntoma.
En cuanto al tercer nivel, el de las prcticas psicoanalticas,
es tema del ltimo captulo. Cre necesario recuperar la memoria histrica sobre la participacin de los psicoanalistas en los
21

tratamientos en Salud Mental, hechos que parecen haber sido

olvidados por muchos. Reseo as la creacin de la Policlnica
Psicoanaltica de Berln, impulsada por Freud mismo. El respaldo de Freud al grupo de Zurich que trabajaba psicoanalticamente en la Clnica Psiquitrica de Burgholzli, sobre todo en las
personas de Max Eitingon, Hans Sachs, Karl Abraham, y otros.
Igualmente el trabajo de Sandor Ferenczi en la Casa de Salud de
Budapest, y las luchas que, junto a Hollos, Rag y Levy, desarrollaron desde el psicoanlisis por la abolicin de los hospitales
psiquitricos durante el gobierno de Bela Kun. A travs de estas
referencias y de las manifestaciones explcitas de Freud, es
posible reconstruir algunas lneas de las primeras intervenciones del psicoanlisis en los problemas de la salud mental.
En la misma direccin recuerdo las intervenciones de los
psicoanalistas argentinos, sobre todo de Enrique Pichn Riviere.
A partir de esta historia se trata de fundar ms coherentemente
lo que llamo una poltica del psicoanlisis en Salud Mental,
expresada de hecho en las diferentes intervenciones de los psicoanalistas en este sector: tratamientos analticos en las instituciones psiquitricas, psicoanlisis de las instituciones y psicoanlisis institucional, e intervencin en los gabinetes escolares, en el
diseo de polticas y planificacin en Salud Mental, en prevencin.
Entiendo que el psicoanlisis existe en los psicoanalistas, y
que stos intervienen en Salud Mental bajo diferentes formas,
desde siempre. Se trata de asumir en profundidad el sentido de
esa intervencin, posibilitando doblemente pensar lo que estas
intervenciones suponen para el destino social del psicoanlisis y
el diseo de una estrategia ms coherente y racional de accin en
Salud Mental desde el psicoanlisis. Sostengo la idea de que las
polticas de Salud Mental y las de psicoanlisis no se proponen los
mismos objetivos. Entiendo por polticas en cuanto a esto los
modos orgnicos en que se responde desde una disciplina a un
requerimiento social, en su comprensin conceptual y en los actos
concretos que se promueven para abordarlo. Mientras todo el
dispositivo de Salud Mental est dispuesto para responder y
estabilizar las demandas de la sociedad y el Estado respecto del
sufrimiento psicolgico, el psicoanlisis tiende a reabrir interrogantes sobre estas demandas, a enriquecer un pensamiento
sobre ellas, a devolver al sujeto su propia palabra, su propio saber
sobre el deseo y el dolor. Este es el modo en que el psicoanalista
22

se compromete con el sujeto en su padecimiento o en su riesgo de

enfermar, y constituye en sus valores la tica que orienta su
prctica. No es por cierto ajeno a esta tica el ensanchar el plano
de la curahaciendo del psicoanlisisuna empresa liberadora del
hombre, tal como su fundador lo anhelara.
Finalmente quisiera agradecer a quienes de distintas maneras han contribuido a las ideas de este libro. En primer lugar, a
mis pacientes, especialmente a los del Hospital Psiquitrico de
Rosario, quienes adems de sostener el ejercicio de mi prctica
y la adquisicin de mi experiencia, mucho me ensearon sobre
la vida. Los mltiples dilogos con ellos estn reflejados en las
reflexiones del texto.
A mis amigos del Foro Psicoanaltico, con quienes hemos
debatido y compartido varios de los temas de este libro: Beatriz
Grunfeld, Luis Horstein, Julio Marotta, Aldo Melillo, Grervasio
Paz, Rafael Paz, Dora Romanos y Gilberto Simoes. Tambin a
Ricardo Avemburg, Gilberte Gilou de Garca Reynoso, Femando Ulloa, Silvia Bleichmar, cuyas ideas, en dilogos del Foro, me
han sido de gran valor para pensar estos temas.
Por ltimo, a mi amigo Valentn Barenblit, cuya sensibilidad
para el sufrimiento humano, su ingeniosidad para la accin
prctica y su rico pensamiento, estimulan desde hace aos mi
reflexin sobre los problemas de Salud Mental y psicoanlisis,
temas estrechamente ligados a su nombre.

23

SANTIAGO S. Y LA INSTITUCIN PSIQUITRICA

Santiago est internado en el Hospital Psiquitrico R. por

orden judicial. Fue llevado por la polica, que lo mantena detenido desde haca unas semanas. Haba agredido con un martillo
de albailera a un compaero de trabajo, provocndole una
lesin no grave. En este ataque no haban mediado circunstancias previas que lo justificaran. Santiago, sereno de una obra en
construccin, se abalanz sobre su compaero cuando ste
ingresaba al trabajo, insultndolo y golpendolo. Fue contenido
por otros compaeros, que no se explicaban la excitacin de
Santiago ni comprendan las acusaciones e insultos que les
diriga. Finalmente llamaron a la polica. Cuando veo a Santiago, haban transcurrido tres meses de este episodio y ms de dos
de su internacin. En la historia clnica, realizada a su ingreso,
se relataba este episodio y lo que el paciente haba construido
por entonces como razones de su proceder. Acusaba al compaero de ser el cabecilla de un grupo que lo asediaba con eptetos de
"cornudo" y "maricn", proferidos verbalmente durante el trabajo (alucinaciones verbales) y tambin en inscripciones en las
paredes de la obray otras seales que slo l, sereno de la misma,
poda ver de noche cuando todos se retiraban y que desaparecan
al llegar el da. En la historia se seala a su ingreso "un estado
catatonoide, con negativismo relativo", ya que aceptaba las
indicaciones que se le realizaron durante las entrevistas de
admisin. Ya en la sala, toma la medicacin y no rechaza al
mdico que lo visita. Consta un diagnstico de "esquizofrenia
paranoide", y se le haban practicado, adems de tranquilizantes e hipnticos que sigue tomando, seis electrochoques, el
25

ltimo hace ya ms de un mes al momento de mi encuentro con

l. Durante nuestra primera entrevista se mostr como una
persona amable, bien dispuesta a recibirme, aunque no fue fcil
entrar en dilogo con l, ya que guardaba largos silencios. En ese
tiempo colaboraba en la distribucin de la comida a los otros
internos, en algunas tareas de la sala y tena permiso para
salidas, que en general eran breves y poco frecuentes. Pareca
evidente que no deseaba marcharse del hospital, slo hablaba de
su salida para realizar algn corto paseo a comprar cigarrillos. Se
poda dialogar cordialmente de las cosas de su vida en el hospital,
pero guardaba silencio cuando le preguntaba sobre su futuro o
sus proyectos ms cercanos. En otros momentos, al preguntarle
sobre las razones de su internacin, me deca que ya lo haba
contado, que la polica saba, y sola levantarse e irse dando por
terminada la entrevista. Vi a Santiago durante nueve meses, en
general dos o tres veces por semana durante treinta a cuarenta
minutos. Las entrevistas se hicieron ms frecuentes en el ltimo
mes, con ms tiempo de duracin, poca en la que tom algunas
notas sobre el tratamiento. Han pasado ya ms de diecisis aos
de estas entrevistas, dej de verlo en 1972. Es con esas notas, que
conservo, que construyo este relato.
Santiago naci en Entre Ros, en una estancia. Su madre
trabajaba all de cocinera. Su padre, deca su madre, era un pen
con quien ella vivi durante algunos aos en ese lugar. Pero l
siempre pens que era un capataz, viejo muy carioso con l
cuando chico y de quien su madre habl siempre con ternura. El
paciente se lo haba preguntado a su madre, pero sta slo
responda con reprensiones; nunca lo neg. Sus recuerdos de este
hombre son tiernos, sala con l a caballo, alguna vez lo llev al
pueblo en la chata. Cuenta que fue la muerte de este hombre lo
que motiv que abandonara con su madre la estancia cuando
tena ocho aos. Pas a vivir entonces con una ta y su esposo en
una ciudad del interior. Su madre se emple de domstica y l
a3rudaba a su to. Slo recuerda de ese tiempo que extraaba a su
madre y el campo, y que sola dudar de la muerte del capataz,
imaginando que retomaban a la estancia.
"Bueno... yo saba que haba muerto, hubo un velatorio en el
pueblo... no me llevaron, estaban todos tristes... pero no s...
pensaba que me poda haber equivocado... y... en una de esas lo
encontraba... era bueno..."
Cuando Santiago tena diez aos su madre qued embarazada
26

y fueron a vivir con el compaero de su madre, un hombre mayor,

viudo, polica, de mal carcter. Nunca se llev bien con l.
Cuenta que sola emborracharse y exigirle a l que lo atendiera,
que fuera a comprarle bebida. Lo odiaba y le tena intenso miedo.
Cuando naci su hermana las cosas empeoraron. Sola pegarle
a su madre "por cualquier cosa", y a l tambin: "me pegaba para
mandarme, porque s..." En ese tiempo pas a cuidar de su
hermana, que an no caminaba, llevndola siempre con l, por
miedo tambin a que llorara cuando estaba "el viudo" porque se
enojaba y le pegaba a la madre. Las llegadas de este hombre a
la casa eran especialmente temidas. Santiago lo esperaba preparado para huir si llegaba borracho, en general con su hermanita, a casa de la ta con la que haban vivido. No recuerda nada
de las reacciones de su madre frente a estas escenas; la ta sola
decir que era ella la culpable por aguantarlo.
Desde los doce o trece aos Santiago comenz a escaparse de
la casa. Deambulaba por la ciudad, haca algunos trabajos de
cadete. Por entonces su madre lo anot en una escuela nocturna
para que aprendiera a leer y escribir. Nunca haba ido antes a
una escuela, aunque dice que haba aprendido solo a leer
"algunas cosas". Durante el ao que fue a la escuela de noche y
trabajaba de da, comenz a imaginar cmo escapar de esta casa,
llevndose a su hermana. No recuerda por qu circunstancias se
produjo una pelea con su padrastro, ste le dijo que lo iba a poner
preso, y Santiago decidi entonces irse a la Capital. Lleg a sta
a los quince aos, con la direccin de un amigo con quien haba
trabajado antes. Desde entonces no volvi a ver a su madre ni a
su hermana. Cuenta que una ta, hermana de su madre, vive en
esta ciudad y l tena anotada una direccin cuando lleg, pero
nunca logr encontrarla. No tiene recuerdos muy precisos de
cmo vivi su adolescencia en nuestra ciudad. Fue aprendiendo
el oficio de albail con un hombre, mayor que l, al que conoci
en una pensin, quien era de un pueblo cercano a la estancia en
que Santiago naci. Esta coincidencia lo llev a una amistad
muy querida por l. Durante el tiempo de nuestras entrevistas
iba a visitarlo al hospital con frecuencia, y se interesaba en la
curacin de Santiago. Posteriormente nos ayud a buscarle
trabajo cuando tratamos que se extemara.
En la pensin en donde viva, Santiago conoci a Elsa, quien
trabajaba all de mucama. El tena unos veinte aos y ella
diecisiete. Elsa haba llegado a la ciudad desde un pueblo de
27

Santiago del Estero, donde an viva su familia, y tena dos

primas que haban llegado con ella y trabajaban tambin en
servicio domstico. Los domingos solan salir los cuatro juntos.
En poco tiempo Elsa y Santiago fueron a vivir juntos, en una casa
que Santiago arm en una villa de emergencia en la que vivan
dos compaeros de trabajo. Los dos conservaban sus trabajos y
pudieron comprarun terreno en las afueras de la ciudad, en el que
comenzaron a construir ima casita en los fines de semana. Sola
ayudarlos "el compadre", un compaero de trabajo de Santiago,
mayor que l, y que saba ms de construcciones. Cuenta que esos
fines de semana eran para l muy alegres. Se juntaban con las
primas de Elsa y "el compadre" en el terrenito, trabajaban en la
casa, y hacan im asado para todos. Por entonces Elsa qued
embarazada y naci una nia, a quien Santiago le puso el nombre
de su hermana. Como Elsa tuvo que dejar un tiempo su trabajo,
ya no podan continuar la obra y los fines de semana Santiago
comenz a tomar, vino o ginebra, en abimdancia. Dice l que la
bebida lo pona tonto, lo haca poner agresivo con Elsa y el
compadre. "Alguna vez llegu a pegarle, pero era la bebida..." Las
primas ya no iban a verlos y tambin el compadre se fue alejando.
Cuando su hija tena seis meses se enferm con diarrea y muri
a los cuatro das, a pocas horas de ser internada en el hospital. A
partir de entonces beba con msfi*ecuenciae intensidad. Dej de
interesarle la construccin de su casa, comenz a faltar a su
trabajo para quedarse tomando en la villa. Tuvo problemas con
la polica por peleas con vecinos, cuando tomaba mucho.
Haban transcurrido tres meses desde la muerte de la nia
cuando Santiago sufri un accidente. Se cay de un andamio de
la obra, desde ocho metros, y qued inconsciente, no recuerda
cunto tiempo pero cree que varios das. Tambin se produjo una
fractura en el fmur y otra en la mueca, por lo que permaneci
en cama y enyesado mucho tiempo. La muerte de su hija y el
accidente marcan un giro importante en la vida de nuestro
paciente.
Su mujer trabajaba durante el da y retomaba a la noche.
Santiago, que no poda movilizarse, la esperaba con ansiedad,
alcoholizado. "Era la bebida, no s si era cierto, pero yo pensaba
que me engaaba, que tena otro tipo... yo no serva para nada...
estaba atontado..." Parece que los celos, en el comienzo, surgieron porque ella "se arreglaba especialmente", o porque un da
regresaba tarde y desarreglada. Se desprende de su relato que le
28

haca escenas violentas, que la acusaba de engaarlo y de haber

dejado morir a la nena. Creo que Santiago viva aterrorizado de
que Elsa no volviera, que lo abandonara, y es probable que algo
de estos sentimientos se realizaran en las escenas en las que la
acusaba de la muerte de la hija. Finalmente, un da Elsa no
retorn, como Santiago tema, y esperaba haca tiempo. Algn
vecino de la villa fue a decirle que Elsa peda que le mandaran
su ropa, que no quera verlo ms. Son un tanto borrosos, a veces
contradictorios, sus relatos de esta poca. En algn momento me
cuenta que l le dej la casa con todo. Otras veces que le mand
su ropa, y el sigui viviendo all solo. Recuerda que "el compadre"
vena a verlo algunas veces, y que le comentaba que haba visto
a Elsa y que sta iba a volver si l volva a ser el de antes. Cuando
se repuso de su pierna este amigo le consigui un trabajo de
sereno en una obra, en la que l era capataz. All vivi los meses
anteriores a su ingreso al hospital.
Fue en ese empleo que comenz a incubarse lo que provoc su
internacin. Dice que recordaba mucho a su madre y a su hermana, a quien con frecuencia confunda con su hija muerta. Por
momentos crea que tambin su hermana haba muerto. Deambulaba por la obra, insomne, durante las noches, y slo dorma
de madrugada. El compadre que lo haba llevado all, dej un da
su empleo y no lo volvi a ver. Al principio le extra que no se
hubiera despedido de l, que le hubiera mandado decir por otro
compaero que cambiaba de trabajo. Ms tarde, no pudo explicarme cmo, dice haberse enterado de que el compadre viva con
Elsa, su ex mujer. Nada haba hecho para confirmar esta
situacin, pero se mostraba convencido de que era cierta. Se
senta engaado y comenzaba a reconstruir recuerdos de escenas vividas con Elsa y el compadre en las que hallaba un nuevo
sentido y descubra que "seguramente" lo haban engaado
desde antes. Tambin comenz a pensar que podan haber
tramado juntos la muerte de su hija, aunque cuando me lo
cuenta se avergenza de pensarlo y rpidamente dice que eran
"tonteras" que se le ocurran, culpando a la bebida. Sin embargo, repite con frecuencia que ellos han "muerto para m", que no
quiere verlos ms, con lo cual la muerte lo mantiene atado a esta
historia de prdidas en la que la hija y su hermana ocupan el
centro.
En las noches que deambulaba por la obra dice que encontraba seas del compadre, o trampas para que se cayera, por lo que
29

pensaba, an sigue creyndolo, que el compadre segua estando

en la obra aunque l no lo viera. Las seas, dice, eran inscripciones en las paredes, que lo aludan en su condicin de "cornudo" o
"maricn". Otras se trataba de tirantes cruzados de determinada manera, o ladrillos puestos en lugares que podan provocarle
una cada en la noche. Sin embargo, no pensaba que el compadre
quisiera matarlo, sino slo burlarse de l. Ante la pregunta de por
qu poda querer burlarse, sola decirme que "a lo mejor" era para
que no fuera ms tonto, para que supiera ser ms desconfiado y
"aprendiera a ver" cmo es la gente. La misma razn tendra para
contarle a los dems compaeros de la obra del robo de su esposa,
para humillarlo y ensearle. Para ensearle a no "perder ms con
una mujer" (expresin popular entrerriana para nombrar la
separacin). Otras veces me dice que el compadre lo someta a
"pruebas terribles" dejndole esas cosas que podan provocar su
cada al vaco, y que cada noche era para l un desafo. En el
ltimo tiempo antes de su internacin estas ideas se fueron
extendiendo a los dems compaeros de la obra. Perciba que le
hacan determinadas seas de "cornudo" o se burlaban comentando entre ellos sobre alguien "maricn". El no trabajaba en la
construccin, fuera de su puesto de sereno, ya que an no se haba
repuesto de las fracturas, pero preparaba las cosas de la comida
al medioda para los obreros, haca las compras, etc., con lo que
se senta ms expuesto a la burla y al escarnio. Fue tmo de estos
compaeros, al que saba amigo del compadre, al que atac con un
martillo pensando que era el "cabecilla" de las humillaciones y
burlas. No da ms razones. Piensa que los celos lo enfermaron
junto a la bebida, "como a cualquiera a quien el compadre engaa
con su mujer". A veces dice que con la bebida estaba atontado y
que muchos recuerdos no sabe si ocurrieron realmente.
Dej de ver a Santiago en 1972. Por entonces evalubamos en
la sala, que estaba en condiciones de dejar el hospital. Pero la
externacin se presentaba difcil: no tena familiares, el nico
amigo que conocamos colaboraba en la bsqueda de trabajo, pero
no poda ayudarlo con su alojamiento y manutencin. No tena
familia, ni vivienda, ni trabajo, pero adems se mostraba preocupantemente adaptado al hospital y lleg a acusarme de que yo
tambin quera abandonarlo cuando l no se senta del todo bien,
refirindose a su pierna fracturada. Desech varias propuestas
de trabajo que le hicimos, aun con la posibilidad de que poda ir
a dormir al hospital por las noches, ya que,, sealaba, no iba a
30

decir a otros que l viva en "el loquero". A veces nos deca que
no nos preocupramos ms, que l se iba a ir solo en cualquier
momento. Estbamos en cierto modo atrapados: nos asustaba su
desamparo y los riesgos psquicos de una exposicin directa a su
realidad en la vida, pero tambin nos inquietaba su permanencia en el hospital por otras razones. No podra decir, an hoy,
cunto perduraba de su enfermedad. No mostraba por entonces
ninguna seal de sus ideas delirantes, y haba podido elaborar
bastante del encadenamiento de prdidas que era su historia.
Toda la situacin en aquel momento estaba dominada enteramente por su intenso desamparo. En estas condiciones dej de
verlo y saber de l.
Recobr la historia de Santiago hace poco tiempo, quince
aos despus. Me haban invitado a unas Jomadas sobre psicosis en una Colonia del interior del pas. All est internado ahora
Santiago. Me sent confundido, en parte avergonzado, en parte
culpable de verlo all. Nunca fue extemado desde el tiempo de
nuestras entrevistas; en un reordenamiento del Hospital Psiquitrico en el que estaba, y considerndolo enfermo crnico y
sin familia, lo haban trasladado a esta Colonia, seguramente
para siempre. Tena 24 aos cuando ingres, ahora tiene 40. Slo
convers con l un rato, de su vida en estos aos, de algn
recuerdo de su historia, de su hija muerta. Salvo el atontamiento, del que sigue hablando, no encontr nada en l que me
permita decir que est enfermo. Su enfermedad es la hospitalizacin misma.
Uno de cada mil habitantes del pas est internado en algn
establecimiento psiquitrico. La mitad de ellos son considerados
crnicos. Las historias singulares de estas personas seguramente representan tambin, como en Santiago, algn drama de sus
vidas.
Es posible vincular los padecimientos de estas personas con
sus fragilidades psquicas, pero esto no recubre el problema que
tenemos planteado con el internamiento. Santiago tiene un
vnculo frgil con el mundo; el repliegue sobre s mismo, que fue
nombrado "catatonoide" en los comienzos de su enfermedad,
perdura en vin desinters manifiesto por todo lo que lo rodea. No
obstante record mi nombre y vino a mi encuentro. Padece sin
duda de un dao en su pensamiento en tanto es con el pensamiento que se vincula con su historia. El habla de "atontamiento", nos lo advierte para que no sigamos indagando en sus
31

heridas. El aparente o real sometimiento a las condiciones del

Hospicio, que parecen expresar una adaptacin francamente
patolgica, la desconfianza a todo ofrecimiento de interlocucin
o vnculo que reabra sus problemas de desamparo, muestran un
abandono de toda lucha por habitar otro mundo que no sea se,
y parecen explicar su prolongado intemamiento. Sin duda,
muestra una resignacin para aceptar su situacin que nos
asombra. No dudamos de que Santiago, en tanto sujeto psiquiatrizado, ya no puede desprender los problemas que lo aquejaron,
o siguen aquejndolo, de su condicin de institucionalizado. Su
vida pasada ya no es separable de la institucin psiquitrica y
sta es a la vez la que configura la totalidad del sentido de su ser.
No creemos que el conjunto de vicisitudes penosas de su vida y el
estallido de su psicosis expliquen su psiquiatrizacin actual. Si
en todo caso aceptamos llamar enfermedad a sus padecimientos,
la relacin institucional que propone la psiquiatra est lejos de
permitir su curacin. En todo caso la solucin psiquitrica misma
es patolgica.
La psicosis de Santiago, creemos, tampoco es separable de las
condiciones de vida previas a su emergencia. Sin embargo, la
solucin psiquitrica consiste en separarlas siempre. Esto permite a la sociedad ocultar la cualidad patgena de ciertos aspectos
de la vida social y negar en un mismo plano que no hay lugar en
ella para los que fracasan o se marginan. Se siente as aliviada
por lo que expulsa y segrega bajo el rtulo de enfermo.
El dispositivo actual de Salud Mental significa un cambio de
poltica respecto de la psiquiatra, aunque deba comprenderse
hoy como un proceso de transicin. Se trata de devolver a cada
uno de los protagonistas su propia responsabilidad: al Estado en
su funcin de preservar las formas ms humanas de solidaridad
social; a la sociedad a travs de los grupos comunitarios para
hacer efectivo el compromiso solidario con los que fracasan o
enferman; a la familia como elemento esencial productor de
seguridad psquica o enfermedad; al individuo para la asuncin
responsable de su destino. Esto requiere de un cambio profundo
en las formas de pensamiento de todos y cada uno de estos
protagonistas sobre la salud y la enfermedad mental.
Finalmente, Santiago mismo ha encontrado en su condicin
de loco institucionalizado una identidad que lo exime de un
tormento que ya no soportaba. Su solucin es patolgica, sin
dudas. Este Ubro pretende desentraar la patologa de las res32

puestas que la sociedad, y especialmente la psiquiatra, han

producido, para intentar pensar un camino alternativo de atencin colectiva de los problemas mentales que no resigne las
exigencias ticas de libertad y solidaridad. Encontramos en el
psicoanlisis referencias clave para orientarnos en esta direccin.

33

1. EL PSICOANLISIS Y LA SALUD MENTAL

"El concepto de descentramiento, en su rigor terico, porta a

la vez la metfora materialista de la imposibilidad de un centro,
y el hueco sin fn sobre el que las ideologas hacen su investimiento".^ De este modo E. Roudinesco advierte sobre la tendencia, inherente a la subjetividad humana, a rechazar toda teora
que descentre la conciencia. Freud lo advirti tempranamente,
y encontr en ello una de las mayores resistencias al psicoanlisis. De las tres heridas narcissticas infligidas al hombre^
(respecto de la relacin con la naturaleza, con la especie y consigo mismo), es esta ltima la que ha abierto, y sigue produciendo, las sucesivas distorsiones del psicoanlisis. El descentramiento del sujeto respecto de s mismo indica el lugar del
inconsciente, abriendo a la palabra humana "la otra escena", en
la que la fantasa encuentra su lugar.
Todava hay resistencias al psicoanlisis? Considerando su
presencia en todas las manifestaciones de la cultura, el trabajo
intelectual y hasta el lenguaje cotidiano de grandes sectores
sociales, parece desmentirse esa idea. Con frecuencia surge otro
modo de ver las cosas: la resistencia est en esa misma extensin, se la neutraliza absorbindola en lo establecido. Ambas
posiciones tienden a ver al psicoanlisis como un producto
exterior a la cultura y a la sociedad, y encuentran en esta
extraterritorialidad las garantas de preservacin de su poten1. Elizabeth Roudinesco, Pour une politique de la psychanalyse, Pars,
Maspero, 1977.
2. S. Freud, "Una dificultad del psicoanlisis", O.C., Biblioteca Nueva,
Madrid, 1967, t. II.

35

cialidad crtica. Se espera as del psicoanlisis que aquello que

enuncia tenga la cualidad de una denuncia, de un enfrentar
sorpresivo a "los otros" con aquello que los afecta y no quieren ver.
Las seales de estas resistencias parecen indicarnos que estamos
en el buen camino, que no nos han rodeado, que no nos hemos
confundido con "ellos".
Es necesario mirar desde otra perspectiva. Creemos que los
pensamientos crticos, y el psicoanlisis es uno de ellos, se
producen en el seno mismo de lo que vienen a transformar. El
psicoanlisis es un producto de la cultura y Freud un hombre de
su tiempo. Pero un pensamiento crtico no es esttico, no se agota
en la denuncia, opera en tanto las condiciones que dieron lugar
a su surgimiento se mantienen. Para el psicoanlisis el sujeto y
la sociedad que constituye son esencialmente estructuras divididas de conflicto, en ese sentido irreductibles a toda adaptacin o
equilibrio. Se trata de establecer los modos, las posibilidades, de
que en el seno de una estructura as concebida se produzcan
valores individuales y sociales de bienestar, de felicidad, de
atenuacin del sufrimiento.
La sociedad actual ya no es comprensible como totalidad. Hay
una fragmentacin creciente en todos los planos: en la vida social
misma, tal como es vivida por los conjuntos humanos; en las
teoras que deben definir objetos especficos; en las disciplinas
(no puede hablarse ms de "una" sociologa); en las prcticas. No
vacilamos en situar a la Salud Mental como una disciplina del
campo socio-poltico. Esto modifica la referencia a la medicina
como ciencia objetiva. La problematiza, ya que se requiere del
aditamento "social" para que la medicina se asuma en su funcin
de poltica sobre el hombre y su bienestar. Con este aditamento,
la Salud Mental forma parte de las polticas de Salud. Una
intervencin en Salud Mental, en la direccin que nos planteamos, requiere de una comprensin de los procesos sociales y su
regulacin, para entender a nuestra disciplina como uno de sus
aspectos. Es en relacin con este anlisis de lo social como
trataremos de visualizar la intervencin del psicoanlisis, que no
podra comprenderse por la comparacin de las teoras o las
tcnicas solamente.
Lo que en el plano social se ocultay se disimula es la existencia
de la dominacin (de una parte de la sociedad sobre otra, de un
individuo sobre otro) y de poder (sus formas de ejercicio y
distribucin). Freud nos muestra a la cultura, en su forma social,
36

como contrato y regulacin de estas dimensiones de dominacin

y poder, desde la perspectiva del sentimiento inconsciente de
culpabilidad y la agresividad. El poder en el campo social, como
la sexualidad en lo psquico, es lo reprimido-que-est-en-todaspartes. La creciente fragmentacin de la vida social y el papel de
las disciplinas como fundadoras de consenso, no han hecho ms
que acentuar el ocultamiento de las relaciones de poder en el
tejido social.
Una disciplina como Salud Mental, que encuentra sus conocimientos en la doble vertiente de la sociologa y la psicologa
(incluyo al psicoanlisis), se encuentra de inmediato con el
problema de los lmites. Lo social y lo psicolgico justamente no
se prestan con facilidad a la fragmentacin, ya que recubren
todos los aspectos de la vida humana.^ De all la tentativa de
expandir los lmites a todos los planos de subjetivacin o su
contrario, limitar a lo considerado psquicamente patolgico,
diferenciado. En segundo lugar, se habla en Salud Mental de
"una sociedad", "una comunidad", como si se tratara de algo
homogneo, sin tener en cuenta su constitucin dividida en
clases sociales, en conflictos de generacin (padres-hijos), en las
culturas, etc. En tercer lugar, hay una diferenciacin de caractersticas poblacionales: sociedad urbana/rural, marginal/estable, etc. Estos tres niveles (impregnacin del todo social, la no
homogeneidad y las singularidades de poblacin) deben comprenderse como diferenciaciones mantenidas por fuerzas de
exclusin, por tendencias conflictivas que generan formas transaccionales, sintomticas, de existencia social. Si se desconocen
estos aspectos, haciendo de la sociedad o la comunidad "una", se
facilita el trabajo silencioso de este poder de exclusin interna y
externa: los marginados hacia fuera del conjunto; los pobres, los
frgiles, recluidos hacia adentro. Todo poder se ejerce en este
doble requerimiento de homogeneizacin y exclusin de lo que
queda como resto, como desecho. Comprender esta estructura de
divisin y conflicto, permite atender a un mismo tiempo a las
fuerzas de exclusin en el sujeto (que apartar al loco como lo
otro de su razn), en el grupo (expulsin del "chivo expiatorio")
y en la sociedad (separacin del marginal).
3. Recordemos que el modelo interno/extemo sigue siendo un problema
para el psicoanlisis, el que de todos modos ms lo elabor. Continuidad o discontinuidad, ruptura y reconstruccin del lmite, recomposicin estructurante
en el individuo de lo Otro y comprensin de un exterior subjetivado, etc.

37

Un ejemplo de silenciamiento y homogeneizacin lo constituye el llamado movimiento de relaciones humanas, que tiene su
presencia en Salud Mental en tanto ideologa especfica de
reparacin del tejido social. Este movimiento ha planteado la
reivindicacin generalizada de la "autogestin", en principio
ligada al modelo de las relaciones de trabajo. Estas ideas corren
el riesgo de hacer creer que el orden social es un producto de
interacciones causales libres. Se oculta as que en el grupo
autogestionado, en las relaciones de trabajo o en salud, se cuela
siempre alguien que hace de intruso (el lder que dirige), o se
descuelga un desviante, al que se margina. El lder, en nuestro
caso el tcnico de Salud Mental, aun cuando ejerza un liderazgo
democrtico, hace de embrague entre el orden vertical de la
organizacin social y el orden horizontal que se pretende para el
grupo o comunidad. El poder parece as no estar presente, pero
est representado, se filtra capilarmente llenando el espaciotiempo social (Foucault).
En la relacin que instituye la psiquiatra se hace visible la
estructura asimtrica de poder del psiquiatra y sumisin del
enfermo, y queda invisible (denegada) la dimensin del representante del poder (psiquiatra) y representado (enfermo). En lo
visible de la relacin psiquitrica el poder est en posicin de
sujeto de la enunciacin, tiene la palabra y el saber, y el enfermo
est en posicin de sujeto del enunciado, es hablado por el saber
psiquitrico o se limita a responder. Esta estructura est soportada por el psiquiatra, l es su agente, y por la institucin, pero
no agota en esto su constitucin. Si en el siglo pasado el humanismo mdico y la razn iluminista invistieron de racionalidad al
asilo, en la actualidad el poder tecnocrtico y la relacin social
que instaura han mostrado su funcionalidad con este modelo
objetivista, haciendo equiparables la relacin social espontnea
y la que instituye la psiquiatra. Todos funcionamos respecto de
estas nuevas formas sociales del poder, como objetos. En rigor, la
masa social vota pero no habla. El dilogo en el plano social se
muestra imposible. Los medios de comunicacin social nos confinan permanentemente a la condicin de receptores y consumidores.
Deleuze y Guattari* sealan en el pasaje a un capitalismo de
consumo el surgimiento de lo que llaman axiomticas: hay una
4. G. Deleuze y F. Guattari, El antiedipo, Barcelona, Barral, 1973.

38

sustitucin del control social mediante cuentos, por el control

mediante cuentas, sustitucin de cdigos por axiomticas. Si los
cdigos operaban la subjetivaciny el sujetamiento de los individuos en el capitalismo de produccin y acumulacin, las axiomticas operan en el capitalismo de consumo poniendo a los sujetos
sujetados al servicio de los dispositivos "maqunicos" de produccin y consumo. La diferencia es que el control de los sujetos mediante cdigos o cuentos opera en una dimensin semntica,
desde el sistema mismo de las ideologas dominantes, mientras
que el control mediante cuentas, axiomtico, opera en una dimensin sintctica, desde el modelo de realizacin de las axiomticas que portan las instituciones y sus prcticas. No estamos
ya frente a las grandes ideologas de dominacin, ms o menos
visibles o explcitas, sino frente a formas sutiles de objetivacin
por el poder encamado en las disciplinas y sus instituciones.
La identificacin del sujeto con las estructuras sociales, polticas e ideolgicas es productora de subjetivacin, y sta
produce el encadenamiento del sujeto al orden social. Se produce
as una doble garanta del orden vigente: se garantiza que la
ideologa se refleje en los objetos o en los hechos sociales
objetivos, y se garantiza tambin que se refleje en los sujetos (en
cada uno de los otros y tambin en el Otro). Esta articulacin
asegura la efectividad del encadenamiento a la vez que mantiene su opacidad social. El nfasis puesto por las actuales teoras
del consenso en la verosimilitud (en las que la verdad es
simulada por lo verosmil), tomado como criterio por las disciplinas sociales, asegura este dominio de la ideologa. Las disciplinas sociales, entre ellas Salud Mental, se constituyen de este
modo en metforas de la ideologa dominante, y requieren la
construccin de una intervencin de sentido opuesto: desconstruccin de los supuestos materiales sobre los que operan (poblaciones de riesgo, comunidades marginales, escuela, delincuencia, drogadiccin, etc.); anlisis conceptual de las dimensiones
subjetivas en que esos hechos asientan; generacin de intervenciones que devuelvan al individuo su relacin con lo colectivo.
El proceso de ideologizacin es masificante, necesita de
conjuntos sociales, y sta es una de las funciones que tienden a
asumir las disciplinas. Por el contrario, el movimiento de una
intervencin psicoanaltica es singularizante, tiende a resituar
en el sujeto su relacin con lo colectivo (edpico en primer lugar,
social). Creo que esto mismo disea un tipo de intervencin
39

disciplinaria en la que ningn tcnico de la Salud Mental est,

conceptual y metodolgicamente, mejor situado que el analista.
Para Freud el lenguaje juega un papel esencial en la estructuracin del orden social. Como lo mostr entre otros LviStrauss, las relaciones de intercambio (de mujeres, de bienes y
servicios, y de mensajes) se regulan mediante caminos discursivos e interdicciones o proscripciones hechas de palabras. La
frontera entre la naturaleza y la cultura es de orden lingstico,
como tal es un acontecimiento inmaterial o una transformacin
en superficie. El enunciado que define a la pulsin como trabajo
exigido a lo psquico por su relacin con lo corporal^ seala en el
individuo esta transformacin. Lvi-Strauss dice que la frontera
entre naturaleza y cultura est hecha de prohibicin del incesto.
Esta prohibicin, hecha de palabras, es una regla y por ello
cultural. Pero a la vez su universalidad la emparienta con la
naturaleza. Su forma negativa, de prohibicin, genera una funcin positiva, ya que hace posible la diferenciacin del tringulo
edpico: padre, madre, hijo. Este tringulo, como sealan Deleuze
y Guattari, separa a las mujeres de los hombres, a los hijos de los
padres, a los vivos de los muertos. Queda en esta operacin un
resto neurtico en la identidad, que estos autores vinculan: con
la histeria (no estar seguro si se es hombre o mujer), con la fobia
(no estar seguro si se es padre o hijo) y con la obsesin (no estar
seguro si se est vivo o muerto).* La ley de prohibicin del incesto,
en esta dimensin negativa que genera positividades, separa
tambin los sujetos de los objetos (las mujeres son objeto, por eso
se habla de intercambio); diferencia entre las mujeres, los objetos
sagrados (madre-hermana-hija) de los profanos, las que pueden
ser tomadas y penetradas; separa a los hombres que deben
cumplir la ley (hijos) de los que la representan (padres), cuya
mxima expresin sera la de los nobles o los dioses que no slo
la representan sino que la hacen y no estn sometidos a ella. Se
puede pensar que todas las leyes culturales son generadas por
transformaciones sucesivas de esta ley. En sentido freudiano,
relacin con una naturaleza y una madre a la que est prohibido
regresar, prohibicin del placer, que genera el rodeo por el
laberinto de la cultura (con su matiz de espiritualidad paterna),
regido por el aplazamiento de la satisfaccin y el principio de
realidad.
5. S. Freud, "Los instintos y sus destinos", O.C., id., t. II.
6. G. Deleuze y F. Guattari, ob. cit.

40

El orden capitalista actual ha sido visto por algunos como

hecho de los seuelos de un incesto: muerte de Dios (Padre), goce
de los objetos y dominio de la Naturaleza (Madre). Si, como
pensaba Freud, la fratra, la relacin entre hermanos, se constituye por el asesinato del padre (abolicin del rey y sus sustitutos) y el tab del incesto, cabe la idea de un nuevo orden de goce
extremo de la Naturaleza (consumo de objetos-goce sexual ms
libre, pero tambin dominio de la pulsin de muerte) que desequilibra al conjunto social y trae las conocidas invocaciones al
nuevo monarca (padre idealizado) para que restablezca la ley y
la prudencia. Jess Ibezha escrito: "Hay lucha de clases en los
tres sistemas de intercambio. Las clases oprimidas estn condenadas a acudir a un mercado en el que sus mercancas (el
trabajo) son devaluadas. Los proletarios, privados del Oro, al
mercado laboral. Las mujeres, privadas del Falo, al mercado
matrimonial. Los nios, privados de la Lengua, al mercado
escolar".'' "El obrero recibe dinero como valor, la mujer una
compensacin por el hijo, como equivalente simblico del Falo,
el nio la adquisicin simblica de la Lengua. Reciben como
compensacin de una privacin real una castracin simblica;
como pago por el hecho de ser explotados (educados) el derecho
a ser explotados (educados)". Es decir: la subjetividad es necesariamente sofocada por el sujetamiento del sujeto al sistema
social, al trabajo asalariado, al sistema de la educacin. Hemos
de retomar luego esto. Nuestra idea, recordamos, es si el psicoanlisis en su intervencin en Salud Mental porta valores
propios de comprensin de la cultura y la organizacin social.
Hemos enfatizado el lugar abarcativo de la problemtica de la
castracin y la ley de prohibicin del incesto como articuladora
de la diferencia e identidad subjetivas. Vamos a interrogamos
ahora por la teora que sobre la cultura y la sociedad Freud
alumbrara.
EL PSICOANAUSIS EN LA CULTURA Y LA FORMA SOCIAL

El 12 de diciembre de 1929, Wihelm Reich, en una reunin del

crculo de Freud en Viena, pronunci una conferencia en la cual
abordbala cuestin de la profilaxis de la neurosis. Sealaba en
su teora a las condiciones patgenas de la cultura y las condi7. Jess Ibez, Del algoritmo al sujeto, Espaa, Siglo XXI, 1985.
41

clones sociales de miseria. Freud no estaba de acuerdo sobre la

posicin de Reich, porque desatenda las causas subjetivas, la
sexualidad, como origen de las neurosis.* Poco tiempo despus de
esa conferencia Freud escribe su texto El malestar en la cultura
(1930). All define a la cultura como "la suma de las producciones
e instituciones que distancian nuestra vida de nuestros antecesores animales, y que sirve a dosfines:proteger al hombre contra
la naturaleza y regular las relaciones de los hombres entre sf.
En sus textos sobre la cultura no deja de vincular la experiencia
analtica de las neurosis con ciertos fenmenos culturales y
sociales. La religin y la neurosis obsesiva, ciertas patografas
como la de Leonardo da Vinci, el delirio paranoico con los
sistemas filosficos, etc.
No pretendo encontrar en la obra de Freud un anlisis de las
particularidades que ha cobrado la organizacin social actual,
aunque muchas de sus observaciones prospectivas tienen una
vigencia sorprendente. Pero nos sigue pareciendo til el anlisis
freudiano de la civilizacin, en el cual pone un nfasis mayor en
lo irreductible del vnculo conflictivo del hombre con la cultura,
y como tal invariante, frente a las formas histricas que va
tomando la formacin social. En cuanto a esto, es evidente que el
pensamiento de Freud no perteneca a las concepciones modernas, que ponan toda la expectativa en la idea de progreso y en la
esperanza de una capacidad de los hombres en la historia de
proveerse finalmente una sociedad ms acorde a la satisfaccin
de sus necesidades y al cumplimiento de sus deseos de felicidad.
Su cercana a Goethe, al que cita varias veces en El malestar en
la cultura, a Shopenhauer, a Nietzsche, se expresa en su propio
pensamiento sobre la humanidad y lo acerca a los pensamientos
negativos, crticos de los ideales modernos, escpticos, que tenan
vigencia en Alemania sobre finales del siglo pasado. Dice en este
texto: "Un buen nmero de luchas en el seno de la humanidad se
concentra en tomo de una nica tarea: encontrar un equilibrio
apropiado (por consiguiente de naturaleza tal que asegure el
bienestar de todos) entre las reivindicaciones del individuo y las
exigencias culturales de la comunidad. Y uno de los problemas de
los cuales depende el destino de la humanidad es saber si este

8. R. Jaccard, Historia del psicoanlisis, Barcelona, Guernica, 1984.

9. S. Preud, El malestar en la cultura, O.C., dem, t. III.

42

equilibrio es realizable por medio de cierta forma de civilizacin,

o si por el contrario este conflicto es insoluble"."*
El equilibrio, como lo muestran todas las evidencias de la
vida social, est lejos de lograrse. El texto mismo de Freud es justamente esta observacin y un intento de dar cuenta de las
razones de este fracaso. En la sociedad, tal como Freud lo
muestra, la adaptacin del individuo a su medio es neurotizante,
o mejor aun, crea ciertos rasgos patolgicos de carcter, se
empobrece intelectualmente, aplaca su impulso creador, vuelve
contra l mismo la agresin que se le prohibe dirigir al exterior.
Freud cifra ms sus esperanzas en la accin transformadora del
sujeto sobre la realidad de su entorno. Piensa que un enfrentamiento entre dos grandes fuerzas, Eros y Tnatos, impregna el
fenmeno civilizatorio. El Eros tiende a la unin con el otro, a la
vida en tanto conjunto social, siempre amenazado por las fuerzas de la pulsin de muerte y la destruccin. Estas atacan la
ligadura (Bildung) que sostiene la unin del conjunto. Atacan
igualmente el principio de realidad que impone aplacamiento al
goce, y a la realidad misma que es la de la sociedad y su cultura.
Estas luchas no tienen fin; son como tal irreductibles, porque
estn ligadas al principio mismo del proceso civilizador. Freud
concluye en El malestar en la cultura que slo cabe esperar que
el individuo encuentre alguna forma de equilibrio en su economa libidinal personal y que la formacin social logre un funcionamiento que haga ms soportable la amplitud de la represin
y la renuncia que impone a sus miembros. Las sociedades que
tratan de hallar ese equilibrio por la va de la pura moral del
deber, slo logran generalizar la exaltacin colectiva del masoquismo moral, que normalmente juega un papel en el proceso civilizador, pero que en su expansin lleva a estos grupos humanos a la destruccin y a la muerte." Las guerras religiosas son
su ejemplo mayor. Pero tambin las formas colectivas que tras
hallar un objeto preciso a la vida, una misin, un deber que
somete todos los dems aspectos, exacerban la moral del grupo
y lo disponen para la aniquilacin de los diferentes.
Sin embargo, Freud no duda en afirmar que los hombres, en
sus anhelos manifiestos, desean hallar la felicidad. Se pregunta:
"Qu fines y propsitos de vida expresan los hombres en su
10. S. Freud, ob. cit.., pg. 106.
11. S. Freud, "El problema econmico del masoquismo", O.C., id., 1.1.

43

propia conducta: qu esperan de la vida, qu pretenden alcanzar

en ella? Es difcil equivocar la respuesta: aspiran a la felicidad,
quieren llegar a ser felices, no quieren dejar de serlo".^^ Por esto,
quien rige el programa de la vida es el principio del placer. Pero,
se ajusta este reinado del placer a lo que la experiencia analtica, y aun una mirada directa sobre la vida de los hombres, nos
muestra? Este camino, el de lo negativo, atrae a Freud con todos
los riesgos de abordarlo. Goethe, a quien Freud cita, deca: "Nada
es ms difcil de soportar que una serie de das hermosos". Es
difcil eludir lo evidente: el ser humano reclama estabilidad,
quiere disfrutar segn se dice, pero no soporta lo estable, suea
con aquellos giros de su vida que lo transportarn finalmente al
paraso anhelado, a la aventura, al goce sin lmites del sexo y la
riqueza. Al psicoanlisis le toc mostrar que todo paraso anhelado se construye con lo perdido, con la infancia y sus primeros
objetos. No hay ms tesoros verdaderos que los enterrados. Y en
esto opera la muerte y la repeticin. "La satisfaccin ilimitada de
todas las necesidades se nos impone como norma de conducta
ms tentadora, pero significa preferir el placer a la prudencia, y
a poco de practicarla se hacen sentir sus consecuencias".'^ No hay
duda de que los hombres prefieren la prudencia, pero no dejan de
soar con esa satisfaccin ilimitada, perdida.
Si la felicidad es algo profundamente subjetivo y los caminos
se singularizan por la referencia a la infancia, a lo perdido, el
sufrimiento humano le aparece a Freud como un comportamiento ms general. Seala tres de sus fuentes principales: la naturaleza que impone sus condiciones a los hombres; la muerte,
ligada a la caducidad biolgica del cuerpo, y "la insuficiencia de
nuestros mtodos para regular las relaciones humanas en la
familia, el Estado y la sociedad". Este ltimo aspecto es el que
ms depende del hombre, su constructor, y crea el interrogante
de por qu las instituciones sociales, que nosotros mismos hemos
creado, no nos representan bienestar y proteccin para todos. La
bsqueda de una respuesta a este interrogante, y despejadas las
razones econmicas, lleva a Freud a plantear en la constitucin
de nuestra naturaleza psqmca algo que pueda explicarlo.
Respecto de la naturaleza y los sufrimientos que ella impone
como lmite a la vida humana, Freud propone pasar al ataque
12. S. Freud, El malestar en la cultura, O.C., id., t. III, pg. 10.
13. S.Freud, id., p g . l l .

44

sobre ella, como miembro de la comunidad humana, empleando

las tcnicas y la ciencia, con todos y por el bien de todos. Quizs
ei modelo est dado por la comunidad agraria, en la que la lucha
contra las inclemencias es un factor aglutinador importante.
Las defensas contra lo que el cuerpo nos impone como sufrimiento se agrupan alrededor de las formas de evitacin de lo displacentero: las drogas, los txicos, el alcohol. Freud advierte sobre
la difusin y el xito que pueden tener las drogas "quitapenas",
como las llama, y se lamenta de cuntas energas son derivadas
y podran servir para transformar la suerte humana.
Es respecto del sufrimiento en las relaciones humanas que
nos detendremos un poco. Freud seala algunas tcnicas para la
evitacin del sufrimiento que nos trae la relacin con los otros:
desplazamiento de la libido; reorientacin de los fines instintivos para sortear la frustracin del mundo exterior; la sublimacin, si sta permite acrecentar el placer del trabajo psquico o
intelectual en ciertos sectores sociales, siempre que no estn
bajo la presin de necesidades imperiosas (la sublimacin requiere del individuo poseer ciertas cualidades especiales); el
repliegue sobre s mismo con apartamiento del mundo, como los
viejos ermitaos. Freud incluye entre las tcnicas defensivas
contra los otros, la locura: aquel que se aparta del mundo y
construye uno nuevo, en el que quedan eliminados los rasgos
intolerables, y sustituidos por otros adecuados al deseo. Este
camino hacia la felicidad no permite ir muy lejos: la reahdad es
siempre ms fuerte y se impone. Esto en el individuo, en tanto
el repliegue psictico arrastra hacia el interior del yo aquel
sector de la realidad con el que lucha. Pero tambin los conjuntos
humanos pueden emprender juntos "la tentativa de procurarse
un seguro de felicidady una proteccin contra el dolor por medio
de una transformacin delirante de la realidad". Las religiones
deben considerarse como semejantes delirios colectivos, sobre
todo en la crisis de los grandes sistemas religiosos de Occidente
y el surgimiento de nuevas religiones, ms pequeas en el
nmero de adeptos y menos consistentes en sus promesas. '
El hombre hace tambin su tentativa, desgraciada en cierto
sentido, de hallar la felicidad y alejar el sufrimiento por medio
del amor. Espera de l hacer una sntesis de s mismo y del otro,
en el seno de la nostalgia irresoluble por lo perdido: "Contra
todos los testimonios de sus sentidos el enamorado afirma que
yo y t son unoy est dispuesto a comportarse como si reahnente
45

fuera as".'^ En la bsqueda de la felicidad plena, completa como

se dice, se construye una orientacin de la vida que hace del amor
el centro de todas las cosas, que deriva toda expectativa de
satisfaccin del amar y ser amado. Y el amor nos compete a todos,
es imposible marginarse de l, sin sufrir en el ncleo del ser,
porque est "en el origen mismo de las cosas"i^ en la experiencia
de completud con el primer objeto (Madre), pero se renueva, se
realimenta en la sexualidad, como prototipo de satisfaccin y
completud. Sin embargo, no traspasa ms que la ilusin de un
reencuentro con lo perdido, la felicidad no llega y el amor
reinstaura en el sujeto el prototipo mismo del sufrimiento. No es
casual el uso de la invocacin al amor que hacen las religiones y
los regmenes paternalistas. Es el seuelo para un engao al que
el hombre no puede sustraerse fcilmente. Freud adverta en El
malestar en la cultura: "El punto dbil de esta tcnica de vida (el
amor) es demasiado evidente, y si no fuera as a nadie se le habra
ocurrido abandonar por otro tal camino hacia la felicidad. En
efecto: jams nos hallamos tan a merced del sufrimiento como
cuando amamos; jams somos tan desamparadamente infelices
como cuando hemos perdido el objeto amado o su amor"."
En el camino de la felicidad la gente encuentra sus desvos, sus
atajos, sus descansos y fatigas: la fuga en el callejn de las
neurosis, donde se procuran la 5 satisfacciones sustitutivas y se
exalta en definitiva el sufrimiento; el consuelo de la intoxicacin
con drogas; o emprender, como hemos visto, esa desesperada
tentativa de rebelin que ;!on las psicosis. Por un lado, las
instituciones de la vida social, la escuela, el partido, la iglesia,
proponen un camino de felicidad y alejamiento del dolor, reduciendo de distintasformas el valor de la vida presente, intimidando la inteligencia, exigindonos el deber, masificando nuest^ra
posibilidad creativa. Todas ellas reglan en algn sentido nuestra
vida, imponen normas pedaggicas, esperan educar ms que
ensear, fuerzan una adaptacin que Freud nos ayud a entender como basada en la represin y la consiguiente neurosi?.
El sufrimiento colectivo ya no tiene su imagen en las catstrofes naturales, en las grandes epidemias que traan la muerte, ni
aun la guerra lo representa totalmente. El sufrimiento colectivo,
en el que Freud pensaba en los aos de la gran crisis mundial en
14. S. Freud, id., pg. 3.

46

que escribi su libro, va tomando hoy la forma de un estupor silencioso: formas groseras de narcotizacin o ms sutiles y silenciosas, aunque no menos perniciosas, de las pequeas adicciones
que van embotando nuestra sensibilidad frente a los estmulos
agradables o desagradables; la prdida de las relaciones de amor
por descrdito general de su posibilidad misma; la libertad,
incluida la sexual, amasada de soledad y aislamiento. La lucha
contra la naturaleza ya no nos compete, se ha transformado en
cosa de los tcnicos, lo que no nos salva de sufrir sus efectos. La
relacin con el cuerpo y la muerte se han hecho tambin lucha
tcnica, informacin, porcentajes (alguien me deca tener treinta por ciento de vida, aludiendo al cncer que padeca). La vida
social, sus instituciones, nos han anonimizado. El sujeto ha interpuesto cada vez ms intermediarios e intermediaciones entre
l y la gestin de su vida, que ya no le pertenece enteramente, ni
aun cuando frente al mdico desee su muerte. De la mano
levantada en la asamblea al voto secreto, de la reunin en la
plaza al referendo, cuando nos dicen que an decidimos, nos
ocultan que hemos sido expropiados de los resortes que definen
el sentido de nuestras vidas.
La pregunta de Freud parece as confirmarse: "Cmo es
posible que los hombres construyen un modo de vida social que
slo les trae coercin y sufrimiento, en vez de resguardo y
proteccin?, de qu nos sirve, por fin, una larga vida (que nos
promete la tcnica mdica) si es tan miserable, tan pobre en
alegras y rica en sufrimientos, que slo podemos saludar a la
muerte como feliz liberacin?"' Habr que pensar entonces slo
en un equilibrio adecuado, ya que no una resolucin que nos
acerque a una sociedad ms cercana a la felicidad de sus miembros. Como Hobbes, Freud pensaba que "el hombre es lobo del
hombre", y su teora de la cultura y la organizacin social est
cerca de las teoras polticas del contrato social. Buena parte de
las luchas en el seno de la humanidad giran alrededor del fin
nico de hallar un equilibrio adecuado, es decir, que traiga una
forma de bienestar colectivo. Pero, dice Freud: "... uno de los
problemas del destino humano es el de si este equilibrio puede
ser alcanzado en determinada cultura o si el conflicto en s es
inconciliable".'^ La necesidad de una organizacin social regulis. S. Freud, id., pg. 20.
16. S. Freud, id., pg. 26.

47

da est dada porque dejado al libre juego de las relaciones, el

poder del ms fuerte se impondr al ms dbil: "La vida humana
en comn slo se toma posible cuando llega a reunirse una
mayora ms poderosa que cada uno de los individuos y que se
mantenga unida frente a cualquiera de stos. El podero de tal
comunidad se enfrenta entonces como Derecho con el podero del
individuo, que se tacha de fuerza bruta". La justicia es, desde el
inicio de la vida humana colectiva, el primer requisito. Esto
requiere la seguridad de que el orden jurdico, una vez establecida la norma, no ser violado a favor de un individuo o grupo
humano. La norma jurdica debe regular, en la formacin cultural, la renuncia que todos los individuos han hecho a la satisfaccin de sus instintos. El desarrollo cultural impone pues restricciones, la justicia asegura que sean regladas. Hemos de ver luego
el lugar que asignamos, en el pensamiento freudiano, a la norma
jurdica, junto a la norma pedaggica y a la norma en las conductas psicolgicas.
Si la primera fase de la cultura est ligada al totemismo, es
decir, la prohibicin de elegir un objeto incestuoso, el tab, la ley
y las costumbres irn incorporando nuevas restricciones que
afectarn tanto a hombres como a mujeres. Si la cultura exige
sustraer una parte de la sexualidad en la vida de los individuos,
"la estructura material de la sociedad tambin ejerce su influencia sobre la medida de la libertad sexual restante". "El temor a la
rebelin de los oprimidos induce a adoptar medidas de precaucin ms rigurosas. Nuestra sultura europea occidental corresponde a un punto culminante de este desarrollo. Al comenzar por
proscribir severamente las manifestaciones de la vida sexual
infantil, acta con plena justificacin psicolgica, pues la contencin de los deseos sexuales del adulto no ofrecera perspectiva
alguna de xito si no fuera facilitada por una labor preparatoria
en la infancia... En cambio carece de toda justificacin el que la
sociedad civilizada aun haya llegado al punto de negar la exi stencia de estos fenmenos, fcilmente demostrables y hasta llamativos. .. El efecto de estas medidas restrictivas podra consistir en
que los individuos normales, es decir, constitucionalmente aptos
para ello, volcasen todo su inters sexual, sin merma alguna, en
los caudales que se le han dejado abiertos".''
Est claro que la sexualidad no est reprimida de manera
17. S. Freud, id., pg. 32.

48

homognea. El sector de sta que sufre la represin tambin est

condicionado a lo que la sociedad considera til o funcional para
sus propios objetivos. Esto nos plantea, ya que seguimos considerando a este efecto represor de la sexualidad como causa de las
neurosis, el sentido de lo que parece ser una mayor libertad en
este terreno. Caben dos posibilidades: hay efectivamente una
mayor libertad sexual, es decir, menos represin en el plano
social y en la cultura que han influido benficamente en la
familia y su funcin subjetivante, o se trata de un cambio en las
fimciones parentales (edpicas) con distorsin de los sistemas
simblicos de subjetivacin (ley del padre) que acarrea una desorganizacin de la vida sexual y por lo tanto im cambio de las significaciones. Una alteracin de la propia identidad sexual y un
desinvestimiento del cuerpo del otro como objeto de amor acompaar esta segunda posibilidad. Seguramente la verdad est
hecha, en cuanto a esto, de las dos posibilidades. Sin duda
parecemos asistir a un desplazamiento. La funcin paterna,
organizadora de la separacin de la madre e instauradora de un
lmite identifcatorio, parece desplazada hacia los sistemas
sociales, pedaggicos, de regulacin. La vida institucional de los
nios comienza cada vez ms temprano por una parte, y nunca
hubo dispositivos sociales de atencin a los chicos como en
nuestra poca. Si las neurosis expresan las frustraciones de la
vida sexual, procurando mediante los sntomas hallar satisfacciones sustitutivas, aunque stas acarreen sufrimiento y las dificultades con el mundo exterior, cabe pensar cunto los cambios
observables en las patologas actuales que demandan asistencia, estn ligadas a estos cambios en las funciones culturales y
familiares. Las neurosis nos son pensables y abordables como
formas regresivas de apego a la infancia, de imposibilidad de
elaboracin de las separaciones fundantes de la identidad, pero
las nuevas problemticas subjetivas son las de una infancia
destrozada, colmada de desamparo y mortificaciones, que generan formas autoagresivas o de violencia sobre los otros, comportamientos que expresan una relacin paranoica con el mundo y
sus semejantes.
La renuncia a la sexualidad directay la puesta de la libido con
fin inhibido al servicio del grupo, implica como recompensa el
incremento del lazo social por va de los sentimientos de amistad, o por el ligamen libidinal identifcatorio que constituye la
masa. La sociedad actual no tiende a incrementar estos lazos,
49

que van acompaados del viejo ideal de "amar al prjimo como a

ti mismo". Por el contrario es el individuo, disociado de la masa
y de s mismo, puesto en los circuitos mortferos de la competenciay el xito personal, el que ocupa hoy la imagen de la realizacin
subjetiva. Freud no comparta la esperanza racionalista, progresista, de que la sociedad sepa encaminarse hacia un mundo
mejor. Pensaba que existen en el sujeto condiciones para hacer de
la sociedad un lugar de lucha y tensin entre los hombres.
Descartaba, en ese ao de crisis del capitalismo occidental (1930)
y de construccin de la revolucin socialista en la Unin Sovitica, que la igualdad en la apropiacin econmica y en los derechos
sociales pudiera generar una igualdad efectiva. "El narcisismo de
las pequeas diferencias", el repliegue sobre la diferencia propia
y la tendencia aniquilatoria del otro diferente, no permiten
abrigar esperanzas de que la forma social resuelva el problema
de las igualdades. Dice en este texto: "La verdad oculta tras de
todo esto, que negaramos de buen grado, es la de que el hombre
no es una criatura tierna y necesitada de amor, que slo osara
defenderse si se la atacara, sino, por el contrario, un ser entre
cuyas disposiciones instintivas tambin debe incluirse una buena porcin de agresividad. Por consiguiente, el prjimo no le
representa nicamente un posible colaborador y objeto sexual,
sino tambin un motivo de tentacin para satisfacer en l su
agresividad, para explotar su capacidad de trabajo sin retribuirla, para aprovecharlo sexualmente sin su consentimiento, para
apoderarse de sus bienes, para humillarlo; para ocasionarle
sufrimientos, martirizarlo y matarlo. HOMO HOMINI LUPUS
(el hombre lobo del hombre): quin se atrevera a refutar este
refrn, despus de todas las experiencias de la vida y de la
Historia?"'
El hombre actual ha pagado caro los beneficios de la seguridad
material: "La miseria psicolgica de las masas" crece, diminuyendo las posibilidades de felicidad. Mientras las fuerzas sociales de
cohesin consisten en identificaciones mutuas entre los individuos del grupo y con sus lderes, la sociedad actual anonimiza el
poder al mismo tiempo que disuelve vnculos. La divisin creciente entre el poder annimo y la masa es uno de los rasgos mayores
de la sociedad tecnologizada de hoy. La disociacin creciente es el
precio que se paga en esta paradoja de un poder y una relacin
18. S. Freud, id., pg. 37.

50

social que, teniendo por funcin crear identidad, se hacen crecientemente impersonales. El nuevo amo (empresario) ya no
conoce a sus obreros, stos tampoco saben quin domina sus
vidas, aun la relacin entre ellos se fragmenta en la pertenencia
masiva a "una empresa". Pero tambin el amante se hace desconocido en la vida sexual de las grandes ciudades, la amistad ha
perdido sus lugares yes crecientemente reglada, etc. El hombre,
en las configuraciones de sentido que le brinda su historia, sus
orgenes y arraigos, se hace extrao para los otros, finalmente
para s mismo. Freud vinculaba (curiosa y genial observacin) el
desarrollo de esta tendencia con el supery y el sentimiento de
culpabilidad: "... corresponde por completo el propsito de destacar el sentimiento de culpabilidad como problema ms importante de la evolucin cultural, sealando que el precio pagado
por el progreso de la cultura reside en la prdida de felicidad por
aumento del sentimiento de culpa". El supery no es slo la
autoridad internalizada, es tambin el que lleva al yo a buscar
ser castigado en el mundo exterior. Justamente el sentimiento
de culpabilidad, provocado por el supery, se amortigua en el
lazo social, en el reencuentro con un otro de trato y ternura. Cabe
preguntarse si en el hombre contemporneo los sistemas de
autopunicin superyoica no han expandido sus funciones, para
generar esta tendencia al aislamiento, al repliegue sobre s
mismo y al enfrentamiento paranoico con los otros. El supery
cultural, del que Freud hablaba, se constitua por las figuras
idealizadas de los grandes hombres de la historia (los padres de
la patria, por ejemplo). Ese supery, con sus exigencias de
acatamiento y sumisin, genera una potencialidad neurotizante por las restricciones que impone, pero posibilita tambin la
configuracin de un lmite y su transgresin. Se puede coincidir
en su relativa benignidad, salvo en sus formas exacerbadas.
Este supery cultural se configura hoy por poderes impersonales: el poder atmico, dueo de la vida; las corporaciones financieras, dueas de nuestro destino econmico; las potencias supranacionales, etc. La difusin de grupos fundamentalistas,
religiosos o polticos forma parte de las soluciones desesperadas
de volver a utpicos orgenes de seguridad y certeza.
Toda sociedad vale lo que valen en ella las relaciones del
hombre con el hombre. Para conocer y juzgar una sociedad es
preciso indagar en lo esencial que la constituye, el lazo humano
51

del cual est hecha. Este depende de las relaciones jurdicas

establecidas, pero tambin de las formas del trabajo, de las
maneras del amor, de los valores que rodean y prestigian la vida
y la muerte. Por esto un anlisis serio de lo social no puede
hacerse por los principios jurdicos, por la organizacin poltica o
la retrica de los discursos ideolgicos, sino por los lazos humanos
reales que determina. No hay que olvidar que con demasiada
frecuencia en los ltimos aos distintos regmenes polticos o
movimientos sociales o religiosos, en nombre de los mismos
principios que los constituyen, se vuelven con violencia inaudita
contra sus mismos sostenedores. Freud nos ensea a mirar el
lugar de la violencia y la destruccin en la conformacin de la
cultura y la forma social. La experiencia de la historia nos ensea
a su vez que la violencia ha sido ejercida siempre en nombre de
ciertos ideales polticos o religiosos. La consigna de "el hombre es
para el hombre el ser supremo", que fue bandera de las revoluciones socialistas de este siglo, no asegur que el hombre fuera
respetado en su derecho a la vida. Del otro lado, los sistemas
liberales, en nombre de principios de libertad, imponen a grandes
masas humanas la violencia cotidiana de la explotacin, la
marginacin, la miseriay la muerte. Esta sociedad, basada en un
discursojurdico-poltico de libertadyrelacioneshumanas realas
de violencia, explotacin y marginacin, se encuentra hoy en
dificultades para ocultar lo visible. Se producen s nuevos desplazamientos. Una violencia ejercida ya no en nombre de principios
de igualdad y justicia sino en ambiciones de hegemona poltica
o creencias religiosas, invade el mundo. La violencia nuclear por
su parte propone ya no un modelo de dominacin sino de holocausto, de destruccin de toda la humanidad. Un lmite, una
cierta frontera en la destructividad del hombre, parece haberse
atravesado.
Uno de los modos ms flagrantes de destruccin de lazos
sociales es la masificacin. Esta es un proceso de deshumanizacin. El individuo no puede sostener una representacin de s
mismo en tanto masa. Requiere del otro. La cada de ideales
colectivos y proyectos se ha reemplazado por la masa de consumidores. En ella se pierden las individualidades. Si uno mira
televisin ver fcilmente que ya no hay grandes epopeyas, esas
guerras ms personalizadas, cuyos ideales daban sentido y
permitan la identificacin. El nuevo personaje de la violencia es
el "duro", el hombre violento porque s, el mercenario, el que mata
52

por encargo de otro que permanece annimo. Y esta violencia no

necesita de ideales o principios, es un "en sf. La identificacin
que promueve no es la de un ideal sino la de un acto a realizar,
a imitar, como acto de pura violencia. Es aqu donde creo que
Freud encontrara razn a sus tesis sobre la agresividad humana, y donde se abona una pregunta por las causas subjetivas de
estos hechos. Sobre qu condiciones de la subjetividad se hace
posible la masificacin regresiva del hombre y esta identificacin general con la violencia? Bruno Bettelheim, con sus estudios sobre el campo de concentracin y luego las instituciones, ha
dado ejemplos extremos de cmo se pierden todas las insignias
de la individualidad y se anulan los ideales en estos sitios de humanidad secuestrada. Perdidos los ideales que pudieran hacer
del conjunto de hombres un grupo, se transforman en masa indiferenciada de individuos. Todo terror es desimbolizante. Produce despersonalizacin, confiasin y violencia indiscriminada.
El pensamiento se empobrece, permanece "pegado" a la realidad
exterior. Por eso los poderes militares, como lo mostr la ltima
dictadura en Argentina, se centran en una lgica insoslayable:
ofrecen la seguridad no para una eleccin de vida sino en la
bsqueda de sobrevivir a travs de un sistema manifiestamente mortfero. No se lo sintetiza en la frase "la paz de los cementerios"? En la subjetividad humana hay condiciones de dependencia al otro terrorfico que transforman en familiar lo que es
inquietante y extrao. Slo un sujeto puede comprender un
sentido, as como todo fenmeno de sentido implica un sujeto.
Lacan ha enfatizado cmo la violencia es captable como relativa
a un sentido, no como pura expresin de la destructividad. La
tesis es freudiana en cuanto sita la violencia y la agresividad
en la relacin humana, no como expresin de una naturaleza
instintual. Freud encontr cierta razn de la agresividad en la
concurrencia por un objeto (muerte del padre). La subjetividad
burguesa, que alienta esta lucha y concurrencia por el objeto,
pona enjuego ciertos valores ligados a la agresividad: la virtud
de la fuerza, la lucha por el xito, la competitividad, etc. Se los
considera como ndices de una maduracin del yo indispensable
para la realizacin exitosa del vnculo social. Esto concuerda con
la modernidad hegeliana segn la cual el deseo del hombre es
realizable y mediatizado por el deseo y el trabajo del otro. Esto
es la expresin ms acabada del individualismo burgus, que
identifica la realizacin del hombre con la realizacin econmica
53

del individuo (utilitarismo). Pero la sociedad actual, de hegemona del capitalismo desarrollado, parece haber llevado a su forma
ms abstracta la violencia; las relaciones de coercin/dominacin
se han despersonalizado. La prdida de los propios ideales
bui^ueses, y la ruptura de una competitividad reglada, cuyo
modelo era el viejo mercado, parece provocar una violencia desligada {Entbindung), en ese sentido ms abstracta. Se trata,
pareciera, de la destruccin de todo (la naturaleza, los bosques,
el planeta) y de todos, no ya la imposicin de un individuo sobre
otro, ni de una clase sobre otra, ni de un pueblo sobre otro. El
terrorismo de la sociedad actual, no es la identificacin subjetiva en algunos individuos de esta violencia, que consiste ms en
destruir todo ya que no hay ms ideales por los que luchar? Se ha
perdido para grandes sectores sociales su participacin personalizada en el mundo. Si no hay ideales tras los cuales vivir y
tampoco luchas de transformacin posible de la realidad, ni nada
personal que afirmar por la violencia sino por la fuerza misma, es
decir una violencia ya no medio sino totalizadora y abstracta, es
de esperar que la agresividad y la destruccin en la sociedad
actual sea progresivamente abstracta y despersonalizada.
Si hemos hecho este recorrido por el texto de Freud, sealando a la vez los lugares de su incidencia en la cultura y la sociedad
actual, es para mostrar que las preocupaciones del psicoanlisis
por el sujeto humano no se limitaron a la exploracin subjetiva de
la cura. Trascendieron muy tempranamente hacia los distintos
espacios de subjetivacin humana, en los que en definitiva
cobran sentido nuestros conocimientos y nuestra intervencin
sobre el destino colectivo. Creemos vlido findar de este modo
una reflexin psicoanaltica que, originada en la experiencia de
la transferencia, permite intervenir sobre los problemas humanos que recorta el dispositivo de la Salud Mental. Freud mismo
en el final de El malestar en la cultura sealaba: "Si la evolucin
de la cultura tiene tan trascendentales analogas con la del
individuo y si emplea los mismos recursos que ste, acaso no
estar justificado el diagnstico de que muchas culturas o
pocas culturales y quizs aun la comunidad entera se habran
tornado neurticas bajo la presin de las ambiciones culturales?
La investigacin analtica de estas neurosis bien podra conducir
a planes teraputicos de gran inters prctico, y en modo alguno
me atrevera a sostener que semejante tentativa de transferir el
54

psicoanlisis a la comunidad sea insensata o est condenada a

la esterilidad". Advierte luego sobre la necesidad de prudencia
en esta transferencia de conceptos, y contina: "En cuanto a la
aplicacin teraputica de nuestros conocimientos, de qu servira el anlisis ms penetrante de las neurosis sociales si nadie
posee la autoridad necesaria para imponer a las masas la
terapia correspondiente? Pese a todas estas dificultades, podemos esperar que algiin da alguien se atreva a emprender
semejante patologa".*^
LA VERDAD Y EL PODER: UNA POLTICA DEL PSICOANLISIS

En 1922^** Freud define el psicoanlisis, en una triple caracterizacin, como: 1-) un procedimiento para la investigacin de
los procesos mentales inconscientes, que de otro modo permanecen inaccesibles; 2-) como un mtodo, findado sobre estas investigaciones, para el tratamiento de los trastornos neurticos, y 3)
una serie de concepciones psicolgicas, adquiridas poy este
medio, y que se ensamblan unas con otras para formar progresivamente una nueva disciplina cientfica. No se trata de partes
separables ya que no puede reducirse el psicoanlisis a uno solo
de estos aspectos. Es necesario pensarlo como descubrimiento y
construccin conceptual en el triple dominio que seala: la
incidencia de lo inconsciente en los procesos mentales, la construccin de un mtodo de tratamiento de las neurosis y un
sistema terico que se reclama cientfico. En la tradicin freudiana el psicoanlisis tiende a ligar estos aspectos como momentos lgicos de una misma experiencia fundamental: la transferencia. La "cosa" analtica articula la investigacin del inconsciente, la intervencin teraputica y la sistematizacin conceptual, que pueden distinguirse en la enseanza, pero sin desconocer el proceso de descubrimiento que anima esta temtica y que
vincula entre s a los diversos planos en donde se expresa.
Psicopatologa de la vida cotidiana. El chiste y su relacin con lo
inconsciente, La interpretacin de los sueos, los textos dedicados a las cuestiones del mtodo en la cura, los historiales. Pero
tambin El malestar en la cultura. Psicologa de las masas y
anlisis del yo. Ttem y tab, etc., que constituyen en su con19. S. Freud, id., pg. 64.
20. S. Freud, "Psicoanlisis y teora de la libido", O.C, id., t. IL

55

junto una unidad de anlisis, en tanto mbitos de la subjetividad

humana, campo por lo mismo de lo inconsciente y pasible de un
abordaje psicoanaltico. El trabajo dedicado al "mltiple inters
por el psicoanlisis" es un ejemplo manifiesto de que la intencin
freudiana no se limita a una teora de las neurosis sino que interesa al conjunto del campo subjetivo. Igualmente la idea segn la
cual el psicoanlisis no ha hecho ms que transportar a lo normal
ideas adquiridas trabajando sobre el material patolgico.
Freud, que sin duda admiraba a Goethe, lo segua en cuanto
ste opinaba que toda teora se vuelve oscura lejos del resplandor
de la experiencia. La experiencia de Goethe era la vida misma,
como campo de reflexin. La de Freud era el inconsciente, al que
interrogaba, principalmente en la cura, pero tambin en todos los
mbitos humanos en que se manifestaba. La bsqueda interrogativa de lo inconsciente era para Freud (en cuanto a esto,
cientfico) una bsqueda de la verdad. Fue de los primeros en
mostrar que la verdad no se muestra por s misma, no se revela
al desnudarla del error o la confusin que la cubrira. La verdad
se construye, en los intersticios del habla, en los indicios del
relato, en los productos de la cultura, en los modos en que los
hombres organizan su relacin entre s y con la naturaleza. Por
eso Freud analizaba, con mtodo construido a partir de los
conceptos en que se sistematizaba su experiencia. Analizaba en
la asociacin libre del neurtico, en el discurso de los productos
culturales, en la organizacin de las instituciones clave (la
Iglesia, el Ejrcito), en la construccin de lo colectivo. El psicoanlisis, dice, "... se atiene ms bien a los hechos de su esfera de
trabajo, aspira a resolver los problemas ms cercanos a la
observacin, los pone a prueba nuevamente en la experiencia,
siempre est inacabado, siempre est dispuesto a rectificar o
modificar sus teoras".^'
Es necesario no confundirse en cuanto a un abordaje psicoanaltico de las cuestiones sociales o polticas. Ningn discurso
sociolgico o poltico puede colmar la cuestin de la especificidad
del real analtico, que encuentra su expresin en la fantasa
inconsciente y la transferencia. De igual modo el discurso analtico no puede recubrir la totalidad del campo social o poltico. Slo
en la medida que este campo contiene una dimensin de subjetividad actuante, se genera la pertinencia de una interrogacin
21. S. Freud, id.

56

analtica. Nos interesa especialmente detenemos un poco en el

pasaje de la problemtica del inconsciente y la verdad en los
conjuntos sociales.
Toda teora, incluida la psicoanaltica, organiza un sector de
lo real en una configuracin de sentido, establece cierta linealidad y continuidad del saber en su campo contra lo heterogneo.
Pero si hay una necesidad de representacin de lo real para
establecer su dominio por la teora, todo saber tiene una imposibilidad de perfeccin, no se constituye completo, sin resto.
El inconsciente freudiano, cognocible por la produccin de
ciertos efectos {lapsus, chiste, sueos, sntoma, etc.), no permite
establecer sobre l un saber cierto y verdadero. Este inconsciente, como deca Freud, habla una "multiplicidad de dialectos", y
ha de producir sus efectos en todas las dimensiones del sujeto,
aun del sujeto de la ciencia. La "dificultad" para el analista es
que no tiene un fundamento que garantice el saber, ni una
experiencia que lo verifique. Fcilmente esta dificultad se transforma en una fascinacin por lo negativo, por el "no saber" del inconsciente (Lacan). Para Freud la razn es la nica va que
puede llevarnos al conocimiento de la realidad externa, igualmente, como seala en El porvenir de una ilusin, nada debe impedirnos para utilizar el pensamiento a los fines de una crtica
del propio pensamiento. Las faltas del saber, que son faltas
tambin del ser, no impiden sino que posibilitan un advenimiento de la verdad. Esto muestra una escisin entre el saber y la
verdad. Para Freud la precariedad del saber, su incompletud,
permite fundar crticamente la verdad sobre su historia en el
interior mismo de los materiales que opera, no necesita de una
referencia exterior, tal como hemos visto en su estudio sobre la
cultura. La escisin entre el saber y la verdad no se confunde
para Freud con la escisin del sujeto. F. Rella,^^ en un trabajo
reciente, cuestiona en Lacan su mtodo de abordaje de la falta
en el ser y en el saber que lo llevara a fundar enteramente "una"
verdad, la del discurso que excede todo discurso, y toda relacin
del lenguaje con lo real. No se tratara ms, para Lacan, de la
realidad, sino de la verdad en el anlisis. La verdad no extrae
entonces su garanta de la realidad, sino de la palabra. El
inconsciente es as el nombre de la verdad. Nos parece ajustada
la observacin de Relia, que compartimos, ya que muestra una
22. Franco Relia, Crisis de la razn, Mxico, Siglo XXI, 1983.

57

de las vas tericas de neutralizacin del anlisis. Se trata de xuia

posicin de descripcin-contemplacin de las confusiones del
mundo, en espera de que una verdad sea finalmente revelada.
Creemos que Freud estuvo enteramente empeado en la confrontacin del saber racional con la naturaleza contradictoria de lo
real, de hacer visibles las contradicciones para transformarlas.
No slo porque se habilita una interpretacin de la que se espera
un impacto sobre el conflicto en la cura, sino porque es el mismo
mtodo crtico con que Freud operaba en sus anlisis de la
sociedad y la cultura. Por eso su empeo en definir una "verdad
histrica", como lo muestran los escritos ltimos. La "verdad
material" no tiene una articulacin en el texto de Freud, permanece como un "ms all del lenguaje", como un concepto lmite,
ms ac del cual estamos en el dominio del lenguaje, es decir, el
dominio de la "verdad histrica". Es en este espacio en el que
puede definirse lo subjetivo y transformarse.
Nos parece que se corresponde con lo que, desde otra perspectiva, Freud propone de ensanchar el dominio del yo, para poder
anexar al "proceso secundario" nuevas zonas de realidad interior,
pulsional, y exterior.^ Esto no es una tarea terminable; es decir,
debemos contar con su inagotabilidad esencial, tanto en el anlisis como en todos los mbitos de experiencia subjetiva: cultural,
social, histrica. La "verdad material" no es originaria, se nos
muestra como lmite en el que el anlisis se detiene; el trabajo
sobre la "verdad histrica" no est destinado a descubrir ms all
de ella una verdad originaria o absoluta. La verdad histrica, en
el individuo o en lo colectivo, es lo que genera la certeza en el
delirio, en la ideologa, en la religin, y va a rodear de creencia a
otros contenidos, deformndolos. El texto fundamental de Freud,
Moiss y el monotesmo, es un ejemplo de anlisis bajo una misma
frmula de ambas dimensiones: trauma-defensa-tiempo de latencia-desencadenamiento-retorno parcial de lo reprimido.
El trabajo analtico en el delirio es la historizacin, es decir,
recuperacin de la verdad histrica por despejamiento de sus
deformaciones: "librar al fragmento de verdad histrica-vivencial de sus desfiguraciones y apuntalamiento en el presente realobjetivo y resituarlo en los lugares del pasado a los que pertenece".^'' El psictico es "incurable" en tanto no abandona el rechazo
23. S. Freud, El yo y el ello, O.C, id., T. II.
24. S. Freud, "Construcciones en psicoanlisis", O.C, Id., t. III.

58

Werverfung) de la realidad presente, refugiado en la certeza de

la verdad (pasada) del delirio. El delirio es en s mismo una
realidad "inventada" desde la historia, que trae aparejada la
imposibilidad de transformar la realidad actual, de obrar sobre
sus conflictos.
Igual consideracin merecen las construcciones o delirios
colectivos. Estos tambin toman su fuerza de la verdad histrica
de pocas primordiales olvidadas y, como el delirante, son
grupos sociales que neutralizan su capacidad de transformar la
realidad social. El sujeto freudiano (tpica) contiene una "pluralidad y heterogeneidad de gramticas " (Relia), es decir, expresa
ima pluralidad de la razn; de igual modo, el anlisis de la cultura muestra su relacin con la complejidad del espacio socialhistrico en la que esta pluralidad de la razn se representa. Los
procesos primarios y secundarios tienen, como Freud afirma,
lgicas diferentes y aun heterogneas; igualmente, el espacio
social tambin expresa la existencia contradictoria de racionalidades diferentes. Hemos visto esto en lo visible y reprimido de
la dominacin y el poder. Opuesta a la idea lacaniana de "un "
lenguaje y una razn nica y absoluta, la existencia de estas
lgicas diferentes, su pluralidad de lenguaje, sus contradicciones, las modalidades transaccionales (de compromiso) que requiere, permiten pensar los procesos de transformacin en la
cura y en el espacio social. Dice Relia al respecto: "... construir
cognoscitivamente la realidad conflictual del espacio histrico
significa, precisamente, construir tambin la realidad conflictual de la razn: la realidad de sus conflictos".^ Es decir, se trata
de una construccin crtica, en el anlisis de la transferencia como en el anlisis del producto cultural, no absoluta, no resolutiva, con condiciones de interminabilidad. No se trata entonces
de "una razn" que sea reconstruida por la construccin, ni menos aun revelada. Esta parcialidad de la razn, que aborda la
construccin, las condiciones de inagotabilidad del inconsciente,
permiten pensar al sujeto en sus procesos, ya que en tanto conflictiva es una estructura productiva, obligada a la transaccin.
Tanto en la experiencia del anlisis como en la intervencin social, anexar nuevas zonas al yo, como Freud nos propone,^^ es en
definitiva asegurar el dominio, aunque siempre relativo, de la
razn.
25. F. Relia, ob. cit., pg. 146.
26. S. Freud, El yo y el ello, O.C., id., t. H.

59

En este sentido el psicoanlisis no es neutral, ni en el lazo

social que instaura en su mtodo ni en lo que promueve en el
campo social. La neutralidad valorativa, uno de los elementos del
mtodo analtico, no debe ser una neutralizacin de lo que en el
paciente se exprese de su ser de sociedad.
Por lo mismo, en cuanto a la cultura y la sociedad, las teoras
psicoanalticas no son neutrales, ni deben ser utilizadas para una
poltica de neutralidad que siempre resulta ser una neutralizacin de lo que no se desea ver o promover en el campo social. No
pienso, como sugiere Castel,'^^ que toda teora en el campo social
sea un dispositivo ideolgico, ya que no expresan mecnicamente relaciones de clase. El psicoanlisis puede ser en este sentido
un ejemplo. Pero tampoco debe caerse en la idea de un discurso
recubierto de la neutralidad de la ciencia, menos de las llamadas
ciencias sociales, ni, como tiende a pensar cierto psicoanlisis, de
un discurso no afectado por las tensiones ideolgicas y los valores
sociales. La idea de un psicoanlisis que recupere la tradicin
crtica freudiana, es decir, develador de las contradicciones y su
lugar social, supone una toma de partido por un modo de intervencin sobre lo humano. Porque lo que caracteriza un pensamiento crtico, como creemos es el psicoanlisis, es su capacidad
de problematizar la realidad sobre la que piensa, mostrar su
complejidad, sus tensiones, sus fuerzas, los caminos de resolucin de sus conflictos. Un pensamiento crtico no se propone
describir fenmenos, constatar realidades o contemplar las oscuridades del destino humano, sino transformar comprendiendo la
complejidad de su objeto.
Freud, quien no era ajeno al destino de los elementos crticos
de su pensamiento, deca respecto de la extensin del psicoanlisis: "Nuestra primera intencin fue la de llegar a comprender
las perturbaciones de la vida anmica humana, ya que una
experiencia singular nos haba mostrado que en tal terreno la
comprensin coincide con la curacin y que hay un camino que
conduce de la una a la otra. Pero luego, cuando reconocimos las
ntimas relaciones, o incluso la identidad interior, entre los
procesos patolgicos y los llamados normales, el psicoanlisis se
convirti en psicologa profunda, y dado que nada de lo que crean
o hacen los hombres es comprensible sin auxilio de la psicologa,
nacieron espontneamente las aplicaciones del psicoanlisis a
27. R. Castel, El psicoanalismo, Mxico, Siglo XXI, 1980.

60

numerosos sectores cientficos, sobre todo a las ciencias del

espritu, y se plantearon nuevas tareas".^ En el mismo texto
Freud llega a recomendar la preparacin psicoanaltica de los
maestros y educadores, como un medio ms eficaz para intervenir psicoanalticamente sobre los aspectos neurotizantes de la
norma pedaggica y "el anlisis de los maestros y educadores
parece ser una medida profilctica ms eficaz aun que el de los
nios y menos difcil de llevar a la prctica". La unidad conceptual del psicoanlisis, su relacin con la verdad en los problemas
humanos, habilita su intervencin ms all de la terapia que
fiuida. Por si quedaran dudas de esta posicin freudiana, termina esta conferencia diciendo: "Os he dicho que el psicoanlisis
comenz como una terapia; pero no es en calidad de terapia como
yo quiero recomendarlo a vuestro inters, sino por su contenido
de verdad, por los descubrimientos que nos procura sobre aquello que ms interesa al hombre sobre su propio ser y por las
relaciones que seala entre sus ms diversas actividades. Como
terapia es una entre muchas, si bien sea PRIMA INTER PARES".29
LA NEUTRAUDAD DEL PSICOANLISIS

En los ltimos cincuenta aos, en todas las sociedades de

Occidente, el psicoanlisis ha sido bien recibido. En general,
respetando las vicisitudes en cada pas, ha entrado en los
crculos sociales altos y en los medios acadmicos. Ha despertado inters no slo como teraputica de las neurosis, sino tambin
como fenmeno de la cultura. Ocurren, sin embargo, dos situaciones curiosas que merecen ser destacadas. Es difcil abrir un
libro actual sobre sociologa, teora poltica, antropologa cultural, sin encontrarse de inmediato con la inclusin de categoras
psicoanalticas en sus anlisis. Las teoras freudianas de la
cultura y la sociedad, sus aportaciones sobre la institucin, son
ampliamente tenidas en cuenta. Dira que la sociologa actual y
la teora poltica tienen en el psicoanlisis un interlocutor privilegiado. Sin embargo, los analistas y sus sociedades siguen en
general defendiendo la neutralidad social y poltica del psico28. "Nuevas aportaciones al psicoanlisis", O.C., id., t. II, pg. 947.
29. S. Freud, id., pg. 953.

61

anlisis y no participan explcitamente de este debate que, no

dudamos, hubiera apasionado a Freud.
Algo similar ocurre con Salud Mental. No hay sistema asistencia! de salud mental en Occidente donde no se cuente con algn
psicoanalista entre sus miembros. Fueron psicoanalistas los que
fundaron el movimiento de antipsiquiatra ingls (D. Cooper y R.
Laing), los que junto a otros psiquiatras llevaron adelante el
Sector en Francia, los que impulsaron la psiquiatra comunitaria
norteamericana. En Argentina participan de la asistencia mental desde la dcada del cuarenta. En las grandes ciudades su
participacin en la asistencia es hegemnica. Dominan desde su
apertura las escuelas y facultades de psicologa y algunas ctedras de psiquiatra en medicina. Su presencia entre las prcticas
mdicas es creciente: en medicina psicosomtica, en interconsultas, en profilaxis obsttrica, en preparacin prequirrgica, etc.
En el plano social nadie duda de identificar en los psicoanalistas
una profesin: hay profesores que lo ensean, instituciones
mdicas que los reconocen, ttulos privados que se otorgan,
escuelas de psicoanlisis y en algunos pases (Francia y EE. UU.)
se otorgan ttulos acadmicos de psicoanalistas.
Pese a todo esto hay un notable silencio del gi-ueso de los
analistas sobre el carcter de tales prcticas, su sentido, la
direccin que cabra darles. Es ms, no es raro sorprenderse con
frecuencia ante la pregunta "se puede hacer psicoanlisis en las
instituciones?", como si se ignorara que hace ya muchos aos que
se lo hace. No se pregunta por las condiciones en que esta prctica
fue posible; la pregunta asienta sobre una denegacin. Si, como
es conocido, el movimiento lacaniano agrup en Francia a un
buen nmero de psicoanalistas de hospital o que trabajaban en
el sector (el mismo Lacan permaneci en Sainte-Anne hasta casi
el final de su enseanza), se lo acompaaba con el enunciado de
una exigencia de rigor que pareca excluir su prctica en lugares
pblicos. Tambin esto facilit una psiquiatrizacin silenciosa de
este psicoanlisis, por cierto, opuesta a todo rigor y tambin
opuesta a las enseanzas del maestro.
La ilusin entre los psicoanalistas, al verse progresivamente
incluidos en los sistemas simblicos de la cultura, la sociedad
(profesionales) y la medicina, es que replegndose sobre s mismos (el famoso silencio a veces no es ms que esto) o negativizando ciertos smbolos culturales como los diplomas, los ttulos,
negndose como profesionales, negndose en su funcin de cura62

dores, podran lograr una extraterritorialidad social que los

pondra a salvo de la asimilacin cultural. Nostlgicos de la
idealizada marginacin del Freud de los comienzos, slo pueden
ensayar la denegacin de una realidad que, como la castracin,
est a la vista. En el seno de esta denegacin, como pasa siempre
que sta opera, se hace de todo, se trasponen lmites, se evita el
pensamiento. Se interviene as en todos los niveles: hospitales
psiquitricos, centros de Salud Mental, escuelas, revistas de
divulgacin, centros culturales, universidad, etc., sin intentar
abrir espacios de reflexin que permitan dar cuenta de estas
prcticas en sus efectos sobre el psicoanlisisy sobre los sectores
de la sociedad en que operan. El psicoanlisis lacaniano, que no
est slo en esto que sealamos, al prestigiar el pensamiento de
lo negativo, ha favorecido este proceso; se trata de curar diciendo
que no se cura, se trata de ensear educando diciendo que es
imposible, se est en las instituciones asistenciales diciendo que
se oponen a prevenir, etc. La negativizacin acta como salvoconducto y contrasea para transitar por esos lugares.
Lo esencial de la experiencia analtica es que, aun cuando
socialmente se incluya en las prcticas teraputicas, es decir de
la salud, el psicoanlisis es absolutamente irreductible al saber
mdico y a las tcnicas psicolgicas. El psicoanlisis no puede
objetivar en la experiencia transferencia! que funda sin dejar de
ser. La reduccin del psicoanlisis a las tcnicas psicolgicas o
mdicas son las desviaciones ms frecuentes y conocidas. Pero
es un error creer que a estas desviaciones, justamente calificadas de ideolgicas, se debe oponer un psicoanlisis neutral. En
tanto mtodo crtico, develador de las configuraciones de conflicto que son los sntomas, el psicoanlisis toma partido por el
deseo, y muestra sus avatares en el sujeto y en la sociedad. E.
Roudinesco^" ha sealado con acierto que la poltica del psicoanlisis es el ejercicio de una tica: situarse del lado de la verdad
del deseo es atacar crticamente lo que la sociedad interpone
como obstculo.
La crtica a la psiquiatra asilar y la antipsiquiatra represent en su momento el diseo de una poltica para enfi-entar la
que la psiquiatra ejerca a travs de sus modelos clasifcatorios
y objetivantes y la segregacin, exclusin y encierro del enfermo
que operaba. Se trataba de mostrar la funcin de la medicina
30. E. Roudinesco, Pour une politique de la psychanalyse, Pars, Maspero,
1977.

63

como encubridora y legitimadora de esta poltica. En muchos

sectores, esta crtica llega tambin al psicoanlisis plantendole
su propia definicin sobre la salud mental y sus condiciones en la
sociedad. De hecho el psicoanlisis ha ejercido, en cuanto a esto,
una poltica implcita: nunca aval la exclusin-custodia de los
enfermos mentales, siempre sostuvo una prctica de respeto por
la palabra del enfermo, y una tica de la verdad y el deseo. Se
trata entonces de definir, precisar, esa poltica, establecer las
grietas por donde la intervencin de los analistas se somete al
aparato ideolgico de la salud, rescatar la experiencia acumulada para la explicitacin de alternativas en salud mental.
La construccin colectiva de una poltica del psicoanlisis
hacia Salud Mental est sin realizar; este libro pretende avanzar
en esa direccin. Una poltica de este tipo plantea un doble
requerimiento: una toma de partido en la teora y la prctica del
psicoanlisis y la definicin de una intervencin crtica sobre el
aparato ideolgico de la salud, en la medicina mental, en la
organizacin social, en la norma educativa. El primer requerimiento implica el alerta a lo que hemos llamado antes desviaciones del psicoanlisis. Un ejemplo de esto fue, en los comienzos de
la enseanza de Lacan, el anlisis de las teoras del yo, que tuvo
la virtud de mostrar desde la teora misma la funcin poltica
(adaptacionista) de esta psicologa y en general de las tcnicas
psicolgicas. Puso as al psicoanlisis fuera de esas tcnicas, en
las que siempre hay manipulacin del otro y por lo tanto una
relacin de poder. La poltica que encar Lacan fue la de rescatar
en su radicalidad la posicin psicoanaltica sobre el sujeto,
permitiendo rescatar ncleos crticos esenciales del pensamiento freudiano. Es necesario recordar que la psicologa del yo fue
la que brind el mayor respaldo a la renovacin psiquitrica
americana?
Es imposible comprender el surgimiento de la antipsiquiatra,
el Sector francs, la psicoterapia institucional, la crtica a la
institucionalizacin psiquitrica, sin la presencia del psicoanlisis en esos contextos polticos. Hay en todo esto una poltica del
psicoanlisis en estado prctico. Se trata de hacerla explcita y
asumirla para darle todo el sentido freudiano de una intervencin crtica. Acaso no nos mostr Freud un cierto camino que
posibilit que fuera desde el psicoanlisis que se denunciara a lo
social como represivo, a la cultura como conformista y a lo
curativo como adaptacionista? Corresponde ahora, traspasando
64

ese plano de denuncia, asumir los enunciados que lo acompaan

para construir una intervencin positiva. No se trata solamente
de la exigencia de un mayor rigor terico y prctico, ni de
proponer un purismo utpico. Se trata de la asuncin en profundidad de la posicin de analistas. Contra lo que algunos parecen
creer, el psicoanalista no existe y se reproduce en circuitos
internos autosuficientes. A lo sumo estos circuitos institucionales aportan a una identidad de psicoanalista, que no puede
recubrir la que la demanda social impone como identidad profesional. Se trata entonces de establecer las relaciones entre la
identidad analtica y la identidad social, que no siempre responden a iguales criterios. Las instituciones psicoanalticas han
creado distintas ceremonias, sociales e institucionales, para la
consagracin de esta identidad. Algunas ms academicistas, o
ms religiosas, otras ms prximas a la experiencia analtica.
Creo que hay que tener claro que as como no hay autocreacin
(el analista es ungido siempre en procedimientos simblicos de
consagracin), tampoco la identidad del analista, en tanto profesin, escapa a su determinacin por los propios smbolos de la
cultura y la sociedad.
EL PSICOANLISIS Y LA DEMANDA SOCIAL

R. CasteP' ha escrito que cuando el analista se profesionaliza, como prestador de servicios, el psicoanlisis se transforma
en una empresa privada de neutralizacin de los conflictos
sociales. "Prestacin de servicios" designa un lugar social que
articula una demanda a una respuesta disciplinaria. Si el lugar
del psicoanalista en el campo social no es disciplinario, es decir,
no hace profesin, cmo definir su lugar en las prcticas
sociales? Por otra parte, podemos coincidir que toda prctica
social que responde a una demanda con un servicio es potencialmente neutralizadora de conflictos sociales. En salud mental,
como en medicina, al curar la desnutricin de un nio, o en el
derecho el aplicar la norma jurdica. Pero, nos preguntamos,
toda accin sobre los conflictos sociales que se expresan en
problemticas individuales, equivale ideolgicamente a una
intervencin neutralizante de los mismos? Nuestra tesis, que
tratamos de desarrollar, es que el psicoanlisis justamente
31. R. Castel, El psicoanalismo, Mxico, Siglo XXI, 1980.

65

funda una prctica en el territorio social que posibilita la apertura de interrogantes en el seno mismo de las demandas que trata.
Si recordamos la opinin de Castel es porque nos parece particularmente importante este tipo de enunciados, todava con cierto
prestigio, en cuanto impulsan, en el repliegue de lo social que
promueven para los analistas, una neutralizacin de la capacidad crtica del psicoanlisis.
Castel confunde, creemos, su opinin sobre los analistas, a los
que no les otorga crdito crtico, con el psicoanlisis. Este est tan
lejos de ser absorbido por la demanda social como de neutralizar
los contenidos conflictivos que la misma expresa.
El ltimo medio siglo ha sido rico en una crtica general a los
sistemas sociales de institucionalizacin. La escuela, la familia,
la prisin, la iglesia, el asilo, los institutos para menores. Lugares
en los que la sociedad moderna lleva adelante su poltica de
regulacin y adaptacin del conjunto a los criterios del trabajo
productivo y trata de controlar lo que margina. Por cierto, no
resulta casual que la psicologa y el psicoanlisis se hagan
presentes en estos lugares, y asuman la representacin de los
restos de humanidad que aun alberga esta sociedad. Sobre todo,
los problemas de la infancia y su educacin han sido motivo de la
intervencin de los psicoanalistas. Se nos convoca en general a
esas instituciones para garantizar una accin correctora sobre la
que justamente no ofrece nunca seguridad: la sumisin del deseo
a un orden educativo. Esto ya se sabe, despus de Freud. Lo
saben los educadores, los gobiernos, los especialistas. No es
posible esperar que los individuos se asimilen sin resto ala institucionalizacin dispuesta. Sobre todo, se sabe que la institucin
pedaggica deja cada vez ms individuos marginados. Las escuelas diferenciales, que haban proliferado en el siglo, ya no son la
respuesta vlida. En todos los niveles de la educacin, los establecimientos y sus profesores contienen problemas para los cuales
no tienen solucin. Se limitan a albergarlos. Tambin se sabe que
los psicoanalistas son los que saben de esta naturaleza conflictiva
del alma humana. Se los llama entonces a estas instituciones
para ocuparse de este resto, para dominar o regular lo que no
marcha. Lo cual no quiere decir, la experiencia en cuanto a esto
es elocuente, que los psicoanalistas se apliquen a esta misin
asignada. Cuando alguien, sobre todo entre los nios, no puede
ms en el sistema de la norma pedaggica, sobreviene la segregacin, las clases especiales, las escuelas diferenciales para los
66

dbiles, los institutos de detencin para los delincuentes, las

granjas o el asilo para los drogadictos, etc. Es inherente a toda
institucionalizacin generar sus inadaptados.
El deseo de saber sirve de base para sujetar al individuo a una
demanda educativa, en la familia, en la escuela. Se trata de
sujetar el deseo a la empresa pedaggica: al deseo de saber se lo
transforma en deseo de educar. No han poblado la vida de los
nios de juegos didcticos? El juego ha devenido empresa educativa porque hay un saber pedaggico que no se pregunta por
lo que el nio desea, sino por lo que "necesita" saber, para
educarlo aceleradamente. Han mezclado el juego y el trabajo. El
nio ya no sabe si al jugar con estos juguetes modernos no esta
siendo "trabajado" por los adultos que quieren que aprenda.
Todo esto es legitimado porque la vida social actual requiere preparacin. Prepararse para un despus en que la sociedad ha de
exigirle educacin, adaptacin, en el criterio de utilidad del
tiempo, que exige que no se pierda. Lacan ha mostrado en la
relacin pedaggica lo que instituye ese significante amo. Todas
las formas de institucionalizacin se hacen en nombre del bien
del individuo: la escuela, la justicia, la medicina, la psiquiatra.
El dolor mismo que causan en el individuo, ndice del malestar
que contienen, es seal del bien que hacen. Slo el psicoanalista,
frente a los materiales que trata, no se plantea el hacer el bien,
no es tampoco una pedagoga. Se propone que la palabra emerja
en el sujeto y est dispuesto a aceptar sus consecuencias. Interroga ms bien a las normas pedaggicas y las reglas de la
educacin, como interroga al mito o a la fantasa, al delirio o a
la cultura. No se propone corregir, lo que no es igual a indiferencia por los sentidos y valores en juego. No se propone la correccin pedaggica, educativa, ni se plantea si tal cosa est bien o
est mal, porque para el analista la posibilidad de transformacin real se juega en el hacer hablar, para que desplieguen su
sentido los materiales que trata. Dicho de otro modo: cuida que
en su saber no se articule un poder sobre el otro y lo hace
interrogando al saber de quien habla.
Las formas de organizacin social regulan el campo de relaciones humanas. Estas regulaciones pueden potenciar los efectos neurotizantes de la cultura o, al contrario, generar amortiguaciones adecuadas para sus conflictos. A los analistas nos
interesan las instituciones que, productoras de normas, constituyen espacios privilegiados de subjetivacin, contribuyendo a
67

conformar la identidad del sujeto. La definicin de Freud al

calificar de imposibles estas tareas (gobernar, educar, curar)
seala su carcter conflictivo esencial, no reductible. Son dispositivos amplios de regulacin social que no estabilizan la problemtica que tratan. La identidad que promueven no resulta
nunca una identificacin lograda y definitiva del sujeto con los
principios civilizatorios y culturales, tal como hemos visto en el
anlisis que Freud hace de la cultura. Se trata de tender al
equilibrio, a buscarlo, por recomposiciones menos neurotizantes.
Esa es la posibilidad que el discurso freudiano deja abierta: la de
un sujeto cuya capacidad de adaptacin se expresa en su capacidad de transformar la realidad displacentera. La nocin de
equilibrio es la de una adaptacin conflictiva, no estable, y tiene
en el texto freudiano un espesor metapsicolgico: tpico, dinmico y econmico. Se encuentra contenido en la idea de un "principio
de constancia" (tomado en el mismo sentido que le otorga Fechner), y vinculado en el texto de El malestar en la cultura (cap. II)
con la prosecucin de la felicidad en la economa psquica individual.
El Estado, la escuela, la salud, la Iglesia, son las instituciones
normativas que reglan los comportamientos individuales. El
Estado a travs de la organizacin poltica, jurdica, administrativa, trata de establecer las normas que hagan posible la convivencia social, cuidando y vigilando los comportamientos pblicos
de los individuos; la escuela cuida de la organizacin de una
inteligencia normada, asegura a los sujetos los contenidos que
deben llenar su deseo de saber; la medicina regula las demandas
de salud, establece los criterios de bienestar fsico y sus condiciones, cuida del cuerpo normativizado de los individuos; la Iglesia
se ocupar de reglar las condiciones del espritu moral, de all que
es quien ms visiblemente ejerza la vigilancia del sexo y las
pasiones de los hombres, y quien ms alerte sobre los peligros de
salirse de esta moral reglada.
Es sobre esta problemtica de la regulacin de los comportamientos que Freud advierte sobre las tareas que denomina
imposibles: gobernar, educar, curar. Estas tres reas recubren la
casi totalidad de los espacios sociales donde se gestan las relaciones humanas, para hacer sociables a los individuos. Cuando un
individuo es maleducado, ingobernable o neurtico, fractura el
vnculo social esperado. La imposibilidad de la que nos habla
Freud es una convocatoria a la prdida de la ingenuidad sobre la
68

relacin humana y el xito de los sistemas de regulacin y

control. Justifica adems la necesidad de un pensamiento crtico
sobre estos aspectos, como lo expresan los textos que hemos
citado. Creemos que la intencin fi"eudiana es sealar adems
un camino, especfico para el psicoanlisis: avanzar interpretando sobre aquellas formaciones sociales que, como el sntoma
neurtico, hacen obstculo a la circulacin del deseo humano.
Estas reas que Freud nos seala son justamente el campo de lo
colectivo que ms expresa la dimensin conflictiva de la relacin
humana y, por lo tanto, potencialmente productora de sntomas.
En tanto productores de norma son espacios privilegiados de
producccin subjetiva y a la vez de no estabilizacin, de no
resolucin de los conflictos que subyacen. Por eso mismo, lugares de equilibrio social. Ninguna sociedad puede privarse de establecer las leyes y las instituciones que organicen el vnculo
social de sus miembros para hacer gobernable al conjunto. Es
una cuestin que requiere por lo mismo de una disponibilidad
del poder y la violencia por parte del Estado, y engendra una
organizacin de dbiles y poderosos, de dominadores y dominados, que la intencin reguladora y de equilibrio que se proponen
las leyes no logra resolver en ninguna forma social.
Igualmente, una sociedad necesita organizar los espacios
educativos, que garanticen que los individuos se vinculen al
saber en el seno normativizado de lo que esa sociedad considera
til, necesario y acorde con los valores que promueve. Pero el
deseo de saber no se sujeta fcilmente a la empresa pedaggica;
se requieren, entonces, ciertas reglas escolares, que la institucin escolar impone con mayor o menor empeo y violencia. Todo
sistema de educacin es intrnsecamente coercitivo, porque se
trata de corregir aquello que, librado a su propio desarrollo,
tendra otro destino en el sujeto. En cuanto al curar es obvio que,
muy cercano a la pedagoga, curar requiere de una norma
psicolgica y que sta se establece socialmente, no libradajams
al individuo.
Freud nos dice entonces que devienen tareas imposible de
consumar: corregir los desvos patolgicos dla razn; pretender
reducir el deseo de saber, curiosidad sexual infantil de por
medio, a las normas pedaggicas; estimar que se puede garantizar el comportamiento social de los hombres por las leyes
establecidas para gobernarlos, funciones que toda sociedad debe
imponerse. No de realizar, eso es obviamente lo que se hace, sino
de que logren sobre los hombres las tareas que enuncian. Esto
69

no es ajeno a que sean los mbitos en los que se denuncia siempre

al poder, en sus abusos, en sus ambiciones de igualar, en su no
respeto por lo que de singular porta cada individuo.
Estos tres mbitos institucionales son los lugares de produccin y organizacin de las demandas dirigidas a Salud Mental. De
manera explcita y visible, en tanto se espera de Salud Mental
que constituya una disciplina instituyente de la norma psicolgica, sus regulaciones, su correccin frente al desvo. Tambin de
manera no visible, en tanto estos mbitos encarnan en el sujeto
las normas que promueven y hacen que la representacin consciente que el individuo tiene de su propia demanda se exprese en
los valores que organizan las instituciones de la sociedad. Veamos:
1-) No es porque el Estado debe preservar su poder, que debe
cumplir la funcin social de atender al fracaso individual o de
grupos humanos, el sufrimiento, el desequilibrio de los vnculos
sociales? La demanda que el Estado hace de atender en la
disciplina mental estas cuestiones, es una demanda de gobernabilidad, de preservacin del retculo social. En principio, no le
interesa al Estado que se develen las causas reales, sociales, de
produccin del malestar, en tanto se reserva para s mismo los
ajustes generales de la sociedad en que ellos se producen. Los
deseos de los hombres, las ambiciones econmicas, los modos de
apropiacin y explotacin del esfuerzo de otro, la violencia de los
intercambios sexuales, etc., sustituyen un orden de relaciones
sociales que el Estado regula pero no devela. Se demanda a Salud
Mental que recubra estas problemticas, que las interiorice en
sus dispositivos institucionales, en suma, que se constituya como
parte del Estado en este sector.
2^) La familia, la institucin escolar, el aparato judicial, no
demandan a Salud Mental que se haga educable al nio que hace
sntomas, que se asista al enfermo de la familia, que nos ocupemos del delincuente a) que se considera psquicamente enfermo?
Aqu tambin la demanda es de restitucin o control, no se
pregunta demasiado por la complejidad de los conflictos en que
tales problemas se producen.
3) El individuo mismo, no nos demanda que lo aliviemos del
sufrimiento sin preguntamos demasiado por su deseo? No
espera l tambin de los dispositivos de Salud Mental que sean
asistenciales, que lo restituyan al circuito social?
70

El campo de la Salud Mental se constituye en derredor de

estas demandas. Uno de los rasgos esenciales del psicoanlisis
es que all donde la demanda exige una respuesta el analista
instala una interrogacin. El analista propone un orden distinto
de abordaje de estas cuestiones englobadas en la demanda, cuya
caracterstica fundamental es la de no ser resolutiva: hacer
hablar al fantasma y el deseo; propone al sujeto su asuncin de
la dimensin conflictiva, escindida, es decir constituido en sistemas heterogneos; le muestra su incompletud esencial, etc. En
otras palabras, lejos de silenciar la demanda y neutralizar los
conflictos que expresa, el psicoanalista se propone hacerla hablar, y sa es su intervencin primera. Acaso no se debe a esto
la incomodidad mutua que la institucin de Salud Mental y el
psicoanalista sufren frente a la demanda que le dirige la familia
de internar al enfermo? La institucin porque est preparada
para "cerrar el caso" con una internacin, el analista porque al
negarse a ella abre una crisis en el seno mismo de la demanda
familiar y de la respuesta de la institucin. Si la poltica de Salud
Mental tiende a hacerse cargo de estas demandas, neutralizarlas a travs de la prevencin o la asistencia, es evidente que la
posicin del psicoanlisis y la actitud de los analistas expresan
una poltica diferente: introducen en la Salud Mental un pensamiento y una prctica crtica de lo subjetivo, sus sufrimientos,
sus desviaciones.
Esta poltica del psicoanlisis tiene como condicin la de
analizar las tendencias particulares, rescatar las singularidades y evitar la fijacin de modelos de intervencin. Se interviene
siempre sobre la base del anlisis concreto de una situacin
institucional, de una demanda escolar, de un pedido de asistencia, etc. Hay que estar en cuanto a esto advertidos de dos
problemas. Cuando el psicoanlisis genera un efecto de creencia, se convierte en dogma, interrumpindose la comprensin de
la dialctica conflictiva de sus intervenciones; se convierte as en
modelo y se tiene la ilusin de que cada experiencia analtica, o
cada intervencin, repite ese modelo. Es necesario no abandonar
la posicin de analista que exige una singularizacin plena: caso
por caso, situacin por situacin. Por otra parte, el dispositivo
administrador de Salud Mental exige justamente que el psicoanalista explicite un modelo de intervencin, que reglamente
sus prcticas, quefijesus criterios. Este camino, obviamente imposible para el psicoanalista, lleva a lo que es el requerimiento
71

de un orden disciplinario: reducir todas las prcticas a las categoras tcnicas e ideolgicas de la medicina asistencial o de las
psicologas positivistas. Para evitar estos requerimientos de medicalizacin o psicologizacin de la intervencin analtica, es absolutamente necesario que el psicoanalista pueda actuar en
salud mental en todos los niveles, singularizando al mximo sus
intervenciones y enfrentando la exigencia de modelizacin y normativizacin de sus prcticas que le dirige el aparato administrador.
Hemos seguido hasta aqu tres pasos esenciales. Nos ocupamos de definir el espacio socio-poltico en el que se recorta la
poltica de Salud Mental y en el que desarrolla su intervencin el
psicoanalista. Luego hemos revisto las posiciones del psicoanlisis respecto de la cultura y la sociedad, que configuran una cierta
teora sobre los procesos sociales. Finalmente tratamos de mostrar, basndonos en la afirmacin de Freud sobre las tres tareas
imposibles, la poltica que despliega el psicoanlisis respecto de
las demandas sociales. Este recorrido intenta desarrollar la
argumentacin que fundamente una intervencin en Salud
Mental lo ms prxima a la experiencia psicoanaltica. Esta
posicin ha motivado crticas, algunas en nombre de la neutralidad poltica del psicoanlisis. De esta crtica, a la que hemos
mencionado asentada sobre una denegacin de la realidad, no
hemos de ocupamos. Otra es la crtica llamada "de izquierda",
preocupada por los usos sociales del psicoanlisis, al que vinculan de hecho con los dispositivos ideolgicos. Vamos a detenemos
en ella.
LAS CRITICAS A LA FUNCIN SOCIAL DEL PSICOANLISIS

En la conferencia que Freud pronunci en el 2- Congreso de

Psicoanlisis, realizado en Nuremberg en 1910, deca: "Debemos acaso ofrendar a la extincin de las neurosis tan duros
sacrificios, cuando el mundo est lleno de tantas otras miserias
ineludibles? O debemos por el contrario cesar en nuestra labor
de descubrir el sentido secreto de la neurosis, considerndola
peligrosa para el individuo y nociva para el funcionamiento de la
sociedad, y renunciar a deducir de un descubrimiento cientfico
sus consecuencias prcticas? Desde luego, no. Nuestro deber se
orienta en la direccin opuesta. La 'ventaja' de las neurosis es en
72

fin de cuentas un dao, tanto para el individuo como para la

sociedad, y el perjuicio que puede resultar de nuestras aclaraciones no ha de recaer sobre el individuo. El retorno de la sociedad
a un estado ms digno y ms conforme con la verdad, no se
pagar muy caro en estos sacrificios. Pero, sobre todo, todas las
energas consumidas hoy en la produccin de sntomas neurticos al servicio de un mundo imaginario, aislado de la realidad,
reforzarn por lo menos el clamor en demanda de aquellas modificaciones de nuestra civilizacin en la que vemos la nica
salvacin de nuestros sucesores".^^
Transcribo esta larga cita para mostrar que los problemas
que hoy enfrentamos, de una intervencin ms amplia del psicoanlisis en Salud Mental, surgieron muy tempranamente en
la historia del psicoanlisis.
En 1918, W. Reich ya haba fundado en Viena el primer
Centro de Higiene Mental, orientado y atendido por psicoanalistas. En esos aos se haban abierto los primeros de estos centros
en EE.UU. y en Francia. Por la misma poca, Ferenczi se preocupaba de ajustar el mtodo analtico para ser implementado en
los hospitales pblicos. Un psicoanlisis abierto al pueblo y accesible a los conjuntos sociales, form parte de las preocupaciones de los primeros analistas, incluido Freud. El debate est
abierto desde entonces y por lo tanto las crticas. Estoy convencido de que el pasaje de la institucionalizacin psiquitrica a las
polticas de Salud Mental en los ltimos aos, junto al desarrollo del psicoanlisis, permiten replantear lo esencial de este
debate.
Los reproches "de izquierda" han girado bsicamente alrededor de tres aspectos: a) la relacin analtica, transportada al
mbito pblico, provoca efectos sociales especficos; su modelo
de relacin dual alimentara las formas burguesas del individualismo (intimidad, privacidad, distincin de lo pblico y lo privado, etc.); b) el psicoanlisis en sus teoras y sus prcticas
tendra una estructura de clase, por lo tanto es ideologa y sus
aplicaciones al campo social no podran sino expandir esa
ideologa; c) como parte de las ideologas de clase, el psicoanlisis ocupara un lugar en las tareas del control social. Muchas de
estas crticas, mostrada su inconsistencia, se han ido abando32. S. Freud, "El porvenir de la terapia psicoanaltica", O.C., id., 1.11, pg.
402.

73

nando. Jugaron y an siguen jugando en algunos sectores menores un papel importante en la neutralizacin del psicoanlisis en
el campo social. No slo no se visualizaban sus aspectos crticos,
y por lo tanto transformadores, sino que la crtica que se le diriga
no se propona ms que su neutralizacin, sin indicar alternativa alguna. De hecho sirvi para que ese lugar social de la Salud
Mental siguiera dominado por las ideologas represivas de la
psiquiatra.
El psicoanlisis, en cuanto teora, ha representado la crtica
ms radical sobre el sujeto contemporneo, y ha tenido consecuencias visibles en otros campos: en la ciencia, en las teoras
sobre la sociedad y la cultura, en los problemas de la ideologa, del
pensamiento filosfico, etc. Adems, como teora indisociable de
la experiencia del anlisis, teora y clnica, han generado un
campo prctico de intervencin crtica. Compartimos la idea de
un desfasaje fundamental entre el rigor de la interrogacin
analtica del sujeto en la cura, y la frivolidad de los psicoanalistas
respecto de lo social y lo poltico. Forma parte de ciertas cuestiones de clase. Pero esto no debiera confundirse con el psicoanlisis, que no ha visto, por su extensin, absorbida, refutada o neutralizada su capacidad de "teora crtica".^ Debemos exigir que
toda crtica pueda, para ser justa, articular los niveles en que el
psicoanlisis opera, ya que el mtodo de abordarlo por sus
distorsiones nos parece carecer de valor intelectual. Vamos a
ocupamos con ms detalle de las crticas que formulara R. Castel,
no slo por el valor que asignamos a este autor, por su compromiso militante con las cuestiones de la Salud Mental desde hace
aos, sino porque representan una influencia importante en el
pensamiento de muchos reformadores de la psiquiatra actual.
Voy a sintetizar, con el riesgo lgico de ejercer cierta arbitrariedad sobre sus escritos, las crticas que Castel ha formulado:
1-) Castel opina que el psicoanlisis y los psicoanalistas son el
recambio institucional de una medicina mental desprestigiada.
La "verdad social" del psicoanlisis sera esta relacin inmediata entre el psicoanlisis y el control social que ejerce la psiquiatra.
2^) Define cuatro modos de esta "verdad social": a) pasaje "de
la institucin asilar a la sublimacin psicoanaltica de la psicoterapia institucional"^; b) pasaje de la intervencin psiquitrica
33. T. W. Adorno, Teora crtica del sujeto, Mxico, Siglo XXI, 1986.
34. R. Castel, ob. cit.

74

clsica a una poltica del sector en la cual el psicoanlisis

interviene en la comunidad; c) la proliferacin de instituciones
parapsiquitricas que, por va del psicoanlisis, extienden la
influencia mdica a otros sectores sociales; d) la difusin del
psicoanlisis en la cultura, como psicologa de recambio, al
servicio de hacer de los conflictos algo individual y cumplir con
el mandato social de "curarlos" en beneficio de la estabilidad
social. Castel no visualiza la especificidad de las formulaciones
del psicoanlisis en el seno de la ideologa. Pretende analizar al
psicoanlisis por la actitud de los psicoanalistas, impidindose
as de analizar las dialcticas particulares entre el psicoanlisis
y lo social. Por otra parte, pensar que hay continuidad entre la
poltica de la psiquiatra y la del psicoanlisis, que permitira
que una prolongue las funciones de control en la otra, es ignorar
demasiado lo evidente: las contradicciones entre el psicoanlisis
y la psiquiatra han generado luchas concretas por la hegemonizacin ideolgica y prctica de la Salud Mental, como la misma
poltica del sector lo mostr. Por otro lado, todo anlisvs que
homogeiniza y pone en un mismo bloque todos los problemas es
paralizante, como la afirmacin de la continuidad y reemplazo
de la psiquiatra por el psicoanlisis.
3) Piensa tambin que, dado que el loco peligroso ha dejado
de ser el problema social en beneficio de las neurosis ("enfermos
menores que faltan al trabajo"), el psicoanlisis, que sabe ocuparse de stos, producira un aggiornamento de la psiquiatra.
Pretende que el psicoanlisis se habra extendido, favorecido
por la psiquiatra y no contra sta.
4-) La idea de un progreso de la psiquiatra llevara a sta a
absorber al psicoanlisis, como habra asimilado en su desarrollo a la fenomenologa, la sociologa, la antropologa, la psicologa, etc. Esta tesis, diametralmente opuesta a la nuestra, supone una malignidad indestructible del dispositivo psiquitrico,
que lo hara capaz de devorar fcilmente a cuanto enemigo se
acercase a cuestionarla. Las disciplinas que Castel nombra,
lejos de ser absorbidas por la psiquiatra, han provocado su
estallido, y la han condenado a reducirse a un papel secundario
en la escena de la Salud Mental.
5-) Al remozar el aparato de la medicina legal, facilitara la
penetracin de ste en el campo social, calificando con lenguaje
mdico-psicoanaltico los problemas sociales. Esta crtica de
Castel tiene su fundamento en el psicoanlisis de EE.UU., pero
75

no es justa su extensin a todo el psicoanlisis. Adems, atribuye a la intencin psicoanaltica fenmenos que pertenecen enteramente a los modos de apropiacin social de los conocimientos.
6) Relaciona de manera especfica al psicoanlisis con la
prevencin. Sin duda piensa en Caplan y EE. UU. No nos resulta
fundada su sospecha de un efecto social daino de la aplicacin
del psicoanlisis a los problemas de la prevencin. Por el contrario, pensamos que si fuera posible que los gobiernos tomaran ms
en cuenta lo que el psicoanlisis ensea sobre la represin en la
vida social, sus efectos seran beneficiosos.
7) Castel resta al psicoanlisis su capacidad de aportar a una
alternativa a la psiquiatra, ya que piensa que est encerrado en
la relacin de asistencia.
8) La contradiccin no sera entre el psicoanlisis y la psiquiatra sino entre lo que el psicoanlisis formula como ideal y lo que
"realmente" hace.
La posicin de Castel es de una exigencia absoluta. En la
medida que el psicoanlisis no puede ocupar sino el espacio de las
disciplinas en el campo social, su crtica va ms all del psicoanlisis para abarcar todo orden disciplinario. Curiosamente en este
extremo su posicin puede juntarse con la de los que, desde la
derecha, intentan neutralizar al psicoanlisis exigindole, en
nombre de la ciencia y el rigor, que se mantenga en los circuitos
sociales de intimidad y recato. El territorio de la Salud Mental es
un campo de realidad, ms all del psicoanlisis y la psiquiatra,
se trata de la existencia objetiva de sujetos que fracasan en la
vida social y requieren ayuda. Lo importante es no abandonar ese
territorio a las polticas conservadoras y represivas de la psiquiatra. En definitiva, la cuestin es con qu poltica se enfrentan
esos problemas. Es all donde no cabe la crtica al psicoanlisis,
que ha dado pruebas de su capacidad crtica en el campo social,
sino a los psicoanalistas, en los modos prcticos en que este
compromiso se asume o se deniega. En las contradicciones que se
generan al introducir al psicoanlisis en la Salud Mental, se
realizan intentos de penetracin y asimilacin mutua. Segn
distintos autores, la psiquiatraha tratado de incorporar elementos, en general los ms triviales, del psicoanlisis.^ Igualmente
35. Uno de los ltimos intentos es el de Paul Bercherie, Fundamentos de la
clnica, Buenos Aires, Manantial, 1983.

76

el psicoanlisis puede ser investido de los valores de la psiquiatra, no slo en las formas manifiestas del psicoanlisis norteamericano (Sullivan, Alexander, etc.) sino en las ms sutiles de
adoptarlo como tcnica psicolgica o nosografa moderna.
Se pueden sealar dos polos esquemticos: uno que tiende a
medicalizar, psiquiatrizar, a travs de hacer de las teoras
psicoanalticas un findamento de prcticas tcnicas de objetivacin y tratamiento; otro que aisla al psicoanlisis como discurso
abstracto-especulativo, lo neutraliza por va de la reflexin antropolgica o filosfica, tratndolo como una metafsica del
deseo y no como herramienta terica de intervencin crtica
sobre la subjetividad. En esta tendencia ya Putnam, filsofo y
analista norteamericano, impulsaba a Freud en 1920 a la
construccin de una filosofa abarcativa. Freud se neg refugindose en la condicin de ciencia. Ms recientemente las
reflexiones de De Wahelens y P. Ricoeur, aunque ms rigurosas
y acotadas, estn en la misma direccin. La enseanza de Lacan
ha favorecido tambin esta va, pese a que l explcitamente la
desautoriza. En una conferencia que pronunci en Roma en
1974, sealaba: "Si me esfuerzo por algo, es por decir cosas que
se ajusten a mi experiencia de analista, esto es a algo limitado,
puesto que ninguna experiencia de analista puede pretender
apoyarse sobre tantas personas como para generalizar. Yo intento determinar con qu un analista puede sostenerse a s
mismo, lo que la funcin de analista implica como aparato si
puedo expresarme as, como aparato mental riguroso; cuando
se es analista, de qu barandilla hay que sostenerse para no
desbordar de su funcin de analista. Porque cuando se es
analista, constantemente sentimos la tentacin de patinar, de
deslizamos, de deslizamos por la escalera apoyados sobre el
trasero, lo cual reconozcamos que es muy poco digno de la
funcin de analista. Hay que permanecer rigurosos porque no
hay que intervenir ms que de una manera sobria y preferentemente eficaz. Para que el anlisis sea serio y eficaz yo trato de dar
mis condiciones: parecer que desborda sobre cuerdas filosficas, pero no lo hace en lo ms mnimo".^
El ser rigurosos, el atenernos a la experiencia que funda la
intervencin analtica y nuestra concepcin de los procesos
36. J. Lacan, Conferencia del 29 de octubre de 1974 en Roma, Actas de la
Escuela Freudiana de Pars, VII- Congreso, Espaa, Petrel, 1980, pg. 33.

77

mentales, previene de estos dos modos polares de neutralizacin:

la psiquiatrizacin o el aislamiento filosofante. En sntesis,
porque el campo de enfrentamiento entre el psicoanlisis y la
institucionalizacin de la psiquiatra no es un espacio abstracto,
ni es el terreno terico de la metafsica. Se trata para nosotros de
un enfrentamiento en el espacio concreto de las prcticas sociales
y los modos tericos de comprensin del sujeto y sus procesos.
El proyecto freudiano, su causa, era sin duda complejo, indicaba aperturas, sealaba caminos, desalentaba otros. Pero trataba de avanzar en el rigor de la triple articulacin que sealamos:
consideracin del inconsciente en los fenmenos subjetivos,
mtodo de anlisis, teora abarcativa de los procesos mentales. Si
indic senderos para una intervencin sobre la sociedad y la
cultura, su posicin no era por cierto idealista, no propona
ningn remedio para la sociedad. El psicoanlisis opera en el
campo social como fuerza de cambio, en la medida que la introduccin del inconsciente y el deseo relativiza toda ilusin, explcita la nostalgia, ubica los lugares de dominio de la repeticin,
genera posibilidades de elaboracin de lo perdido. Si las tres
tareas imposibles sealan esos libares sociales en que se expresa
el malestar, "lo que no anda" de la vida social, el psicoanlisis
indica y devela su funcin de focos imaginarios de aspiracin, en
los cuales todos se precipitan, st abalanzan, llevados por el ideal
narcisista de ser patrn del poder, maestro del saber. Todos
quieren gobernar, educar, s.=)er curar. Una mirada al entorno
social nos lo muestra. No ha sido mrito del psicoanlisis hacer
que esa mirada logre penetrar sus compactaciones imaginarias
y mostrar su dimensin conflictiva irreductible? La interrogacin
que esta mirada funda nos muestra al psicoanlisis en su potencialidad crtica sobre las demandas que la Salud Mental integra.

78

2. EL SISTEMA DE LA SALUD MENTAL

Los problemas comprendidos en el campo de la salud mental

pertenecen enteramente a la produccin y circulacin de valores
en las relaciones humanas. Aun cuando la naturaleza biolgica
de los hombres est comprometida y participe en estas relaciones, los valores salud y enfermedad mental, tanto en los individuos como en los grupos humanos, los modos tcnicos en que son
abordados y los saberes que se ponen en juego requieren de una
referencia a la realidad social, recortan en ella un sector de la
problemtica subjetiva conformando una disciplina que instaura y regula el conjunto de prcticas ligadas a ese sector. Hemos
de tener en cuenta que las relaciones que los hombres mantienen entre s, como con la naturaleza y consigo mismos, no son
datos inmediatos que la conciencia espontnea pueda reflejar.
Si la realidad, tanto social como natural, no fuera algo a
descubrir, o si fuera captada por la conciencia en los modos
aparenciales de presentarse, no habra necesidad de la ciencia.
Tambin en Salud Mental, aunque no constituya en sentido
estricto una ciencia, partimos de un horizonte de racionalidad
cientfica que nos obliga a analizar el conjunto complejo de
articulaciones que se establecen entre la produccin social de
valores en Salud Mental, los modos histricos de representacin
de los problemas que suscita la enfermedad mental, es decir, la
conformacin de saberes y teoras, y las prcticas correspondientes.
Hemos entonces de partir de este primer postulado: el objeto
de la Salud Mental (del mismo modo que se habla del objeto de
una ciencia) no es un objeto natural, es un objeto social-histrico,
79

que no se restringe a la produccin de enfermedades mentales

sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas
enfermedades pueden ser pensadas y explicadas.
La ambicin de la psiquiatra de constituir una ciencia positiva sobre la enfermedad mental, ideal nunca realizado, se ha
visto suplantada progresivamente por una concepcin de los
problemas de la salud mental que ha complejizado su objeto, o
mejor dicho, ha puesto en evidencia la complejidad intrnseca a
la produccin de salud y enfermedad mental en los individuos y
en los grupos humanos, ampliando por consiguiente el abanico de
respuestas tericas y los modos de abordaje tcnico.
Hablar del objeto de una disciplina significa hablar de las
problemticas que sta se ha planteado, es decir, de los recortes
tericos y prcticos que realiza en el tejido social, para adecuarlos
a sus soluciones. En este sentido, sin pretender construir una
historia de la Salud Mental, hemos de ocuparnos de los modos
histricos en que los problemas de Salud Mental se han planteado y fueron abordados, porque por motivos tericos, polticos y
prcticos, los problemas fueron planteados de ese modo y se construyeron las respuestas que se dieron en distintos momentos
histricos y en distintos contextos sociales. Entre otras razones
porque pensamos a las disciplinas, y aun a las cientficas, como
constituyndose en el seno de un debate, de un conflicto de los
hombres con la naturaleza a de ellos entre s, lucha del hombre
que "quiere apropiarse del nrando en el modo del pensamiento".
Por eso nos es necesario no el relato lineal de los pasajes de la
psiquiatra moral de Pinel al modelo anatomoclnico de Kraepelin, o luego a la constitucin de la llamada Salud Mental, sino que
buscaremos establecer una explicacin racional de los repentinos
cambios en las teoras, en las prcticas y aun la redefinicin de los
problemas. Porque no se trata del despliegue histrico de un
saber que progresa y unas prcticas ms adecuadas y eficaces
para curar, como suelen pensarlo los historiadores positivistas de
la psiquiatra, sino en analizar la sucesin de coyunturas tericas
y prcticas, los repliegues y reordenamientos, que constituyen
esa historia. En este aspecto es importante estar advertidos de
que el evolucionismo en historia de una disciplina, o aun de una
ciencia, es necesariamente positivismo en el interior de la disciplina, ya que supone una razn que progresivamente se va
apoderando del objeto de conocimiento "iluminndolo". El campo
de la Salud Mental, en su constitucin actual, como trataremos
80

de abordarlo, noes entonces para nosotros el resultado acabado,

moderno, de una concepcin ms correcta de los problemas y
imas prcticas ms sabias y racionales, sino la forma en que se
van definiendo las problemticas de la Salud Mental y sus
abordajes en la actual coyuntura. Ha de interesarnos entonces
el estudio de la constitucin histrica de nuestro objeto, que es
al mismo tiempo la historia real de esta disciplina. Hemos de
oponer por lo tanto a la nocin positivista de progreso del
conocimiento, la de reordenamiento de los saberes sobre la salud
y enfermedad mental, y a la idea de una continuidad de la
psiquiatra en la llamada Salud Mental la de ruptura y redefinicin de los problemas. En las polticas actuales en este sector
se ha asumido ms cabalmente que la Salud Mental forma parte
de las condiciones generales del bienestar, se ocupa especficamente del bienestar psquico y el sufrimiento mental, por lo que
est estrechamente unida a las condiciones sociales de la vida.
La pareja, la familia, la vida comunitaria, la participacin en la
vida poltica, etc., no es que condicionen o sean contexto del
bienestar psicolgico sino que son el mbito mismo de produccin de valores de felicidad o sufrimiento, conocimientos enriquecedores de la personalidad o empobrecimiento intelectual. Y
estos valores, como los sistemas tericos que los representan en
el pensamiento, son propios de cada cultura en cada momento de
su desarrollo.
Ya hemos sealado que las cuestiones relativas a la salud y
enfermedad mental no tienen su origen en datos naturales, es
decir que las normas de relacin en las cuales se producen estos
valores no son normas biolgicas sino sociales. Las estructuras
generatrices de la enfermedad mental funcionan en todas las
culturas y sociedades, y en los distintos momentos histricos, en
el mismo campo semntico en que se constituye el discurso
social. Es decir que no hay una representacin de la enfermedad
mental, tanto en quien la padece como en quien construye
saberes y prcticas sobre ella, que no est sustentada en un
orden de.lenguaje y significacin. Los modelos causalistas de la
psiquiatra organicista, aun de la moderna psiquiatra biolgica, postulan una generacin de la enfermedad en un orden
extralingstico, natural, pero tal causalidad, de ser cierta, no
exime de comprender que todo sufrimiento subjetivo est mediatizado por la relacin del individuo a los smbolos que lo unen
81

al mundo, a los otros individuos y a s mismo. Luego volveremos

sobre esto. Nos interesa por ahora destacar que estas postulaciones han representado y siguen representando un intento de
deshistorizacin de la enfermedad mental, es decir, de establecer
una invariante cultural, social y subjetiva, que al naturalizar la
enfermedad por sus causas, alimenta la ilusin de cientificidad
positivista de sus enunciados.
Vamos a mostrar cmo en el campo de la Salud Mental, como
antes en el de la psiquiatra, es posible diferenciar y analizar,
segn la autonoma relativa que tienen en su devenir histrico,
cinco elementos, cuya articulacin posterior nos permitir discernir las tendencias actuales. Estos son:
1-) Formas histricas de dao mental
2) Disciplinas a las que se asigna
3) Teoras y saberes
4-) Prcticas teraputicas
5-) Instituciones
LAS FORMAS HISTRICAS DEL DAO MENTAL

Toda sociedad produce una subjetividad situada en su tiempo

histricoy ala vez genera las condiciones suficientesy necesarias
para establecer distintas formas de padecimiento mental. Una de
las virtudes de los estudios de la psiquiatra transcultural ha sido
mostrar la universalidad del padecimiento mental, como asimismo sus formas culturales.
La afirmacin de una modalidad histrica de produccin de
valores de Salud Mental, y por lo tanto de la definicin de
enfermedad, no debe entenderse en el sentido de un relativismo
cultural. Se trata de mostrar que el dao mental slo es comprensible en relacin con los cdigos simblicos que cada sociedad en
cada momento histrico pone enjuego. Desde Freud sabemos que
el sujeto normal, aquel capaz de actuar y transformar la realidad
displacentera, es un logro posible del hombre, no un dato espontneo del desarrollo humano. Todo est dispuesto en cuanto a esto
para que el sujeto tome el desvo neurtico o psictico que lo
aparta de su cultura, no por no adaptado sino por una crisis en sus
posibilidades de adaptabilidad. Pero si el sujeto es normal por
referencia a una norma, debemos sealar que no hay normas
absolutas, lo que es absoluto es la necesidad histrica, humana,
de la existencia de normas, en tanto stas son constitutivas de la
82

subjetividad. Alguien ha definido que la conciencia es un compendio de reglas sociales incorporadas al individuo. Una norma,
una regla, es aquello que sirve para hacer justicia, instruir, enderezar. Normar, normalizar, implica imponer una exigencia a
una existencia. La norma se propone como un posible modo de
unificacin de una diversidad, de reabsorcin de una diferencia:
"la posibilidad de referencia y de regulacin que ofrece incluye
la facultad de otra posibilidad, que no puede ser ms que
inversa. Oposicin polar de una positividad y una negatividad".^
La infraccin no es el origen de la regla sino de la regulacin. Por
ejemplo: las reglas gramaticales preservan el lenguaje "culto", y
regulan sus infracciones, del mismo modo la determinacin de
la enfermedad mental se hace en relacin con una definicin
previa del estado subjetivo o social normal. Si en medicina
biolgica se trat de buscar la norma en el funcionamiento
biolgico, en la medicina mental tal norma es siempre una
construccin cultural. En este sentido, toda cultura pone a
disposicin de sus miembros cojinetes de amortiguacin de lo
real, algunos de los cuales pueden ser francamente patolgicos.
Del mismo modo, toda cultura elimina o margina sus desechos,
crea sus propias plagas patolgicas y las representaciones adecuadas a sus valores.
Si en el Medioevo europeo predomin una simblica de lo
sagrado, y por lo tanto fij en ello las normas para la desviacin,
la sociedad capitalista actual, estrechamente ligada a las normas de produccin y consumo, exige plasticidad, flexibilidad de
la personalidad y, por lo tanto, las fracturas psquicas entraan
mayor marginalidad.
La experiencia contempornea ha mostrado de manera extrema la relacin entre la simblica cultural, histrica, y la
produccin de dao mental. En aquellas sociedades del Tercer
Mundo a las que el desarrollo capitalista les impuso un proceso
de aculturacin tremendo, en el que poblaciones enteras pasaron de una vida comunitaria basada en el grupo, a una forma
social basada en el individualismo ms feroz y competitivo,
sufrieron verdaderas catstrofes subjetivas, donde la enfermedad mental, la drogadiccin, el alcoholismo, etc. mostraron su
estrecha conexin con la marginalidad social. Las concentracio1. G. Canguilhem, Lo normal y lo patolgico, Buenos Aires, Siglo XXI, 1971,
pg. 188.

83

nes urbanas aceleradas en estos pases, que crean exigencias

culturales violentas, precipitaron a grupos enteros a la enfermedad mental. En los ltimos veinte aos la incidencia de todo tipo
de trastornos psquicos afect de tres a cuatro veces ms a las
poblaciones (negros africanos, musulmanes, hindes, etc.) que
llegaron de las ex colonias a los pases de Europa, que a la
poblacin estable. La identidad tnica, con los sistemas simblicos que regulan la relacin entre los sujetos de una cultura,
mostr que a la desagregacin del grupo se sigue una desorganizacin de la subjetividad. Identidad subjetiva e identidad cultural muestran su mismo origen.
Pero que el individuo se enferme psquicamente en relacin a
las normas culturales histricas, no implica que las sociedades
sean siempre normales. Estaba sido una de las falacias tanto del
relativismo cultural como de la psiquiatra positivista. Baste con
mencionar el problema del nazismo, para revelamos que toda
sociedad alberga posibilidades destructivas colectivas. De modo
esquemtico podemos sealar que:
a) Culturas que exigen demasiado a los individuos que las
componen, constituyndose en altamente patgenas al margina-,
lizar de los sistemas colectivos de apropiacin e intercambio a los
que no se adaptan. Hay una correspondencia entre la violencia
que estas sociedades ejercen sobre ciertos sectores con la resistencia violenta que stos oponen. Es el ejemplo de los pases del
Tercer Mundo que han sufrido una modernizacin impuesta y
acelerada.
b) Culturas que no exigen lo suficiente a los individuos,
facilitando tanto el rechazo de los conflictos reales como ofreciendo a la cultura como una gran defensa frente a lo exterior. Un
ejemplo de esto son ciertas culturas asiticas que generan existencias replegadas, "catatonoides", sumamente frgiles frente a
lo nuevo y, por lo tanto, condenadas a desaparecer en el desarrollo
mimdial de la modernidad.
c) Culturas que favorecen la formacin de matrices patgenas, haciendo ms difcil la asuncin y resolucin de conflictos.
Por ejemplo, algunas culturas islmicas en relacin con las
normas sexuales.
Luego hemos de ver cmo la gran transformacin que se gesta
a partir de 1945 en Salud Mental no estuvo determinada slo por
84

un cambio de teoras y prcticas teraputicas, ya que se trat

tambin y de modo esencial de la llegada de una demanda de
asistencia de nuevo tipo, que requera readecuar el sistema de
atencin mental. Enfermos llamados funcionales, conflictos
familiares, problemas de la niez y, sobre todo, problemticas
ligadas a la desocupacin laboral y la marginacin: drogadiccin, alcoholismo, desamparo social y familiar, etc.
LAS DISCIPLINAS

Toda cultura elabora ella misma los modelos para ser comprendida. La representacin que la cultura da al dao mental,
circunscribe el lugar en que ha de constituirse el conocimiento
y define la disciplina que ha de encargarse del mismo. As como
en el Medioevo las representaciones colectivas de lo sagrado
fueron el marco referencial en el que se definan los problemas
de la enfermedad mental, y por lo tanto su abordaje era realizado
por las disciplinas mticas y religiosas, con Pinel y la Revolucin
Francesa el enfoque es tico-poltico y la disciplina comienza a
ser la medicina, porque sta era la que mejor representaba los
nuevos valores del humanismo iluminista.
Las prcticas teraputicas religiosas no son en lo esencial
una expresin de falta de conocimiento, sino del modo histrico
social en que una representacin religiosa de la enfermedad da
lugar a un rea cultural que se asigna la funcin de definir los
problemas mentales y abordarlos. Resulta una ingenuidad
positivista la idea de que las enfermedades mentales, como las
infecciones, estaban all desde siempre, esperando que por fin el
conocimiento mdico las iluminara para la ciencia. No se trata
de desconocimiento versus conocimiento, ni de comprensiones
mgicas versus conocimiento cientfico. No se trata tampoco de
ganar para la ciencia mdica algo que estaba alojado en las
tinieblas de lo mtico. Se trata de la construccin de racionalidades diferentes, que responden a distintas hegemonas de valores
en la sociedad. La medicina mental del siglo XIX no fue menos
oscurantista y represora en sus modos prcticos que las prcticas mticas o religiosas sobre los locos.
La ideologa dominante en las tribus africanas, llamadas
primitivas, sobre la perturbacin mental era mtica, y la disciplina que se ocupaba era la magia. En ellas se pensaba la
perturbacin como sntoma de las situaciones que viva el grupo,
85

o sea, que se tratara de un otro imaginario que se expresaba en

la enfermedad individual. Desde siempre se tratan estas perturbaciones en ritos colectivos, en los que la intervencin del chamn
est dirigida a una operacin de simbolizacin, mediante la cual
se transforman los hechos patolgicos individuales, negativos, en
situaciones sociales o grupales consideradas positivas. Es la
norma social la que funda el consenso social para que la representacin y el objetivo sean coincidentes en el acto teraputico. Estas
prcticas sostienen su eficacia, que no es poca, en el ritual y
ceremonial reglado en su sistema simblico, cultural, por el cual
la representacin mgica de posesin es transformada y eliminada, permitiendo al individuo la reapropiacin de s mismo.
Como luego veremos ms en extenso, la medicina mental como
disciplina de lo psquico surge en el seno de la modernidad que
inaugura la Revolucin Francesa y se extiende hegemnicamente en Occidente, sostenida por el humanismo iluminista. Se
corresponde doblemente con el prestigio que la medicina cobra
como expresin ms acabada de ese humanismo y con una
conciencia social que comienza a regirse por el ideal de una razn
cientfica. Igualmente el pasaje de la hegemona mdico psiquitrica al campo de Salud Mental como disciplina ms ligada a lo
socio-poltico, ocurrido luego de la Segunda Guerra Mundial, es
reflejo tanto de una nueva concepcin del dao psicolgico como
de una nueva conciencia social surgida de la crisis del individualismo humanista (burgus), que ha de poner ms el acento en las
dinmicas grupales y comunitarias.
Hay entonces una correspondencia estrecha entre los modos
sociales en que se representa la subjetividad y sus alteraciones
(es decir, la norma psicolgica) y la respuesta que una disciplina
efecta a esa representacin.
Toda disciplina es en primer lugar un sector acotado y especfico de prctica social, que genera las teoras que han de
corresponderse con esas prcticas y las legitima. Asimismo, una
prctica es en general un proceso de transformaciones efectuado
por un trabajo humano determinado, especfico. Las tcnicas,
puestas en accin por la prctica, son modos de operacin, con
instrumentos diversos (aun, por ejemplo, la palabra) sobre un
campo o sector de la realidad, y tendiente a su transformacin. De
este modo, la disciplina define las prcticas y tcnicas que se
realicen ya que la tcnica requiere de los saberes que la disciplina
formula o formaliza. Luego volveremos sobre la tcnica en las
prcticas teraputicas.
86

La existencia social de una disciplina requiere entonces formularse la siguiente pregunta: sobre la base de qu necesidad
de la estructura social se ha constituido y opera? Esto es
doblemente preguntarse sobre su constitucin relativa a determinado momento histrico y su mantenimiento presente, en
relacin con una demanda social operante, es decir, que requiere
ser respondida. A su vez esta relacin entre la demanda social
y la disciplina en el caso de la Salud Mental muestra claramente
la correspondenciay alimentacin recprocas: la demanda social
es instituyente de la disciplina, pero sta a su vez codifica,
organiza y es tambin instituyente de su propia demanda.
Veamos brevemente qu entendemos como demanda en
Salud Mental. Tosquelles, psicoanalista institucional, la define
de este modo: "Conjunto de los factores que actan sobre el deseo
con vistas a velarlo y develarlo en un lenguaje".^ En tanto en toda
demanda de Salud Mental opera el deseo, ya que es ste su motor
esencial, la demanda social en Salud Mental no es reductible a
las formulaciones de la sociologa clsica que tienden a asimilarla con la necesidad, al estilo de "se necesitan mil camas por
milln de habitantes", etc. En segundo lugar, esta demanda
tiene siempre una dimensin colectiva; no es la suma de deseos
individuales, sino la conformacin de un imaginario grupal,
colectivo, en el que est implicado el deseo. La demanda en
Salud Mental toma su fuerza de esta dimensin colectiva y es
por esto que las reformas que la disciplina pretende instaurar en
relacin a una demanda no pueden encontrar eficacia si se
limitan a reformas asistenciales, sin abarcar al imaginario
social que sostiene y exige determinada respuesta asistencial y
rechaza otras. En tercer lugar, toda demanda de Salud Mental
se estructura en un discurso; es relativa al lenguaje en que cobra
su existencia el deseo y el sufrimiento humano, cuyo ncleo
articulador esencial es el temor a la locura y a la muerte.
Doblemente esta estructura deseante y discursiva de la demanda de Salud Mental es esencial para que la disciplina se mantenga, ya que el tcnico de Salud Mental define el lugar de un otro
que, pareciendo satisfacer esa demanda, la perpeta.
En cuarto lugar, la demanda no es necesidad, como dijimos
' antes. Es slo porque la necesidad en Salud Mental, existente en
2. Tosquelles, citado por M. Mannoni, La psichiatra, il suo "pazzo" e la
psicoanalisi, Roma, Saggi, 1971.

87

lo social (podramos decir necesidad de placer, de realizacin, de

vida plena, de felicidad, de ausencia de sufrimiento, etc., sin poder separarlo de su imaginario correspondiente) est siempre
articulada a una demanda, tal como la necesidad de beber
articula la demanda de bebida cuya relacin con la sed es reveladora del deseo. Marx ya haba sealado, en una perspectiva
ms ligada a la producccin: "en la produccin social no slo se
produce un objeto para la necesidad, sino una necesidad para el
objeto". El valor del objeto producido no est dado por su capacidad de satisfacer necesidades humanas sino por el cumplimiento posible de deseos a l ligados. Pero ningn objeto podra
alimentar y sostener una demanda si no articulara a esos deseos
alguna necesidad. Igualmente en Salud Mental la demanda es
articulacin de sufrimiento humano a un deseo, es decir, al
llamado a un otro del que se espera una satisfaccin. La disciplina
se sostiene en la medida que instaura un tcnico capaz de responder desde ese lugar del otro. Quiero sealar con esto, y luego
ser retomado, que el nfasis en las intervenciones comimitarias
en Salud Mental, sobre todo en funcin de la promocin de valores
en Salud Mental, encuentra un lmite a su eficacia en este aspecto
de la demanda: la articulacin en la demanda de un deseo que
requiere de un otro capaz de responder-satisfacer, tal como habitualmente se expresa en el reclamo de una atencin individual.
En quinto lugar, es esta demanda social (imaginaria y colectiva)
la que entra en juego cuando hay que definir los vnculos entre
una disciplina nueva y la necesidad social. Cuando la disciplina
se constituye, la necesidad social se transforma irreversiblemente en demanda. Es ilustrativa al respecto la frase de G. Canguilhem sobre la medicina: "Hay medicina ante todo porque los
hombres se sienten enfermos. Los hombres slo secundariamente, porque hay una medicina, saben que estn enfermos".^ Es por
esto que lo real de las enfermedades permite la existencia de
diversas medicinas. Paralelamente, lo real del sufrimiento subjetivo da lugar a diversas disciplinas, tal como hemos reseado,
en distintas culturas y en diferentes momentos histricos.
TEORAS Y SABERES

En un sentido general hemos de considerar, con el trmino de

saber, una aprehensin de la realidad por medio de la cual sta
3. G. Canguilhem, ob. cit.

88

se fija en un espritu, bajo la forma de un conocimiento que,

expresado en el lenguaje, es transmitido a otros sujetos, es
posible de sistematizar y se liga siempre a una tradicin. En ese
sentido, el saber es siempre histrico-social. Todo saber requiere, en primer trmino, una operacin de discernimiento, ya que
la realidad, como antes vimos, se ofrece en una dimensin opaca,
en la que el ser no es reductible a su apariencia. En segundo
trmino, desde Platn, saber es tambin definir, ya que no
alcanza saber entre lo que es y lo que parece ser, si no se muestra
la esencia de lo que es, definicin del ser de las cosas. En tercer
trmino, se requiere una respuesta a por qu la cosa a conocer
es como es. En el sentido aristotlico, saber es conocimiento no
slo de la idea sino de la causa formal, de lo que constituye
esencialmente la cosa. El saber sustancial es doblemente entender y demostrar. En el pensamiento dialctico saberes descubrir
cmo algo ha llegado a ser lo que es, es decir, su proceso de
constitucin.
En esta direccin no hablaremos de un saber vulgar, o comn,
ya que ste no proporciona un conocimiento sino una nueva
reduccin a la experiencia de la vida misma. El saber requiere
de una produccin de inteligencia basada en los tres trminos
que hemos sealado: discernimiento, definicin y conocimiento
causal. El saber es entonces propio de la ciencia y de la filosofa.
En los conocimientos que sustentan el conjunto de ideas y
prcticas de la salud mental hay una apelacin al saber cientfico o filosfico, del cual se trata de extraer sus leyes y sus
mtodos, pero, en nuestra hiptesis, slo se consigue revestir de
racionalidad teoras que se agotan en la descripcin sin producir
un conocimiento verdadero de su objeto. En este sentido, los
saberes que histricamente y en diversas tradiciones han comprendido la enfermedad mental son saberes vulgares, ligados a
cierta experiencia de la locura. En las concepciones ms recientes en Salud Mental, al ligar los saberes ms estrechamente a su
gnesis en las comunidades humanas, en el sentido de la
llamada "sociologa del saber" (Max Weber y otros), se tiende a
aceptar el sentido ideolgico de estos saberes, disolviendo la
funcin veladora qu la referencia al saber cientfico haba
producido.
Como teora designamos aquellas construcciones intelectuales que surgen o son resultado de un trabajo del pensamiento,
filosfico o cientfico. Pero una teora puede tener dos formas:
89

constituir una explicacin verdadera de los hechos que estudia,

y por lo tanto permite penetrar en su realidad, o ms simplemente resultar un simbolismo til o cmodo para aplicar a determinada experiencia.
Ahora bien, nos interesa destacar que la formulacin terica
no funciona de igual manera cuando est referida a una realidad
fsica o natural o a una realidad humana. En el primer caso, el
criterio de objetividad facilita el acceso a la verdad, y la teora, en
sus enunciados, no modifica el objeto que estudia. En las teoras
cuyo objeto es un sector cualquiera de la realidad humana, la
teora no es ajena a la realidad que enuncia y no es posible
teorizar sin transformar en algn sentido esa realidad. Esto
porque toda teora sobre realidades histricas o sociales no
permanece al margen de esa realidad, sino que constituye esencialmente un hecho mismo de la realidad que teoriza, en general,
un hecho clave, en tanto codifica, establece el lenguaje de esa
realidad para el conjunto. Esto no implica una desvalorizacin de
la construccin de teoras sobre las realidades de los hombres, por
el contrario, las teoras nos hacen accesibles y comprensibles
ciertas realidades humanas, pero debemos tener en cuenta que
toda teora posee una cualidad potencial de influir sobre la
realidad que teoriza en sentido benfico, productor de nueva
inteligencia, o negativamente, para recubrir y oscurecer los
hechos. La historia de la humanidad es por s misma elocuente de
esta afirmacin. Teorizar sobre las cuestiones humanas, lo social,
lo histrico, lo subjetivo, no es entonces ajeno a las cuestiones
ticas que se ponen en juego.
En el sector de realidad humana que estudiamos, el de la
Salud Mental, se hace evidente que toda teora implica una tica,
de modo patente en tanto cada teora ha sustentado una forma de
ejercicio de poder de unos hombres (tcnicos, mdicos, psiclogos,
etc.) sobre otros (enfermos mentales), cuestiones suficientemente mostradas por los tericos de la antipsiquiatra.
Un terico (profesional de Salud Mental) implicado en la
realidad que teoriza; unas teoras que al describir la realidad
(enfermedades mentales) la transforman y la producen; un discurso tico que trasciende a los actores y al distribuir el poder
coagula esta realidad hecha de enfermos (actuales o potenciales)
y curadores: tal ha de ser nuestro enfoque de la produccin de
conocimientos y su enunciacin en Salud Mental.
No vamos a ocuparnos de las teoras mticas o religiosas sobre
90

la enfermedad mental, no slo pertenecientes a un pasado sino

vigentes an en ciertas sociedades. Es importante advertir que
la constitucin de una disciplina sobre lo mental establece una
hegemona de saberes en los que habrn de construirse los
enunciados tericos. Las teoras son as constreidas al discurso
de la disciplina y quedan descartadas otras teorizaciones posibles. Por ejemplo, ciertos saberes vulgares, en general impregnados de creencias colectivas, constituyen representaciones de
los conflictos que llevan a la enfermedad y, en general, proponen
en concordancia con esto una forma colectiva de tratamiento.
Son teoras referidas a un saber vulgar, pero no siempre por ello
falsas. La existencia de una disciplina como la psiquiatra, que
refiere sus teoras a un saber cientfico ofilosfico,descarta por
inexactas o falsas estas teoras espontneas, oponindolas a la
verdad de su referencia cientfica. Sin embargo, sabemos que
esta referencia a la verdad del saber cientfico no hizo verdaderas a las teoras psiquitricas, que la historia misma fue mostrando como falsas e inexactas. Bstenos el ejemplo de la teora
anatomoclnica de Kraepelin, o las teoras organicistas de la
paranoia. La constitucin en los ltimos aos de un campo de
Salud Mental ms sensible al protagonismo de la comunidad en
el tratamiento de sus problemas de salud y enfermedad tiende
a revalorizar las teoras espontneas o el saber vulgar sobre la
enfermedad mental.
Igualmente sucede que ciertas teoras sobre salud y enfermedad mental tienden a modificar o transformar los valores de la
disciplina, aun dentro de una misma conciencia social, produciendo efectos en los modos prcticos de abordaje de los problemas de salud. Estas teoras, siempre importadas por la disciplina, introducen nuevos valores y generan un campo de lucha
terica y prctica en el seno de la disciplina. As sucede con la
intervencin del psicoanlisis en la Salud Mental, que sin abolir
la conciencia mdica que gobierna la disciplina, impone valores
ajenos a sta; as ocurri tambin con la importacin de las
teoras sociales que introdujo Rappoport en el Henderson Hospital y que hicieron de fundamento al posterior desarrollo de las
socioterapias y las comunidades teraputicas inglesas. Nos
parece importante tener en cuenta esta oposicin entre hegemona de ciertos valores que la disciplina impone versus importacin de teoras y prcticas que, generando conflicto con esos
valores, producen efectos transformadores, ya que la historia de
91

la salud mental nos muestra que los programas no han sobrevivido precisamente en el interior mismo de la disciplina mdica
mental (hegemnica en los ltimos doscientos aos) sino por las
reformulaciones que se le imponen desde teoras y prcticas
elaboradas por fuera de ella: el movimiento de higiene mental en
EE. UU., las socioterapias inglesas, el piscoanlisis institucional
francs, psiquiatra democrtica en Italia, etc.
Como afirmamos al referimos a la produccin de enfermedad
mental, las circunstancias preceden a su conceptualizacin, el
dao subjetivo es lgicamente anterior a sus teorizaciones. La
enfermedad mental es un existente, pero desde el momento en
que existe una disciplina, como vimos, los modos histricos de
enfermar son indiscernibles de las disciplinas, histricas tambin ellas, que los conceptualizan.
El problema que se plante tempranamente a la medicina
mental es que hecha la asignacin a ella de los trastornos psquicos (hecho ms poltico que cientfico, como luego veremos),
las teoras mdicas de la enfermedad que fue construyendo no
partieron de una experiencia con los enfermos que produjera los
conocimientos necesarios para abordar las enfermedades. Los
conocimientos no fueron efectos de la investigacin sino surgidos
de los saberes mdicos yfilosficosde la poca. Esquirol, padre de
la psiquiatra occidental, suplant los valores morales y polticos
con que Pinel cerc el problema de la locura, por valores taxonmicos tomados de la medicina y de la botnica. Kraepelin fund
su laboratorio y dise el modelo anatomoclnico desde los conocimientos de la medicina de finales del siglo XIX, la parlisis
general progresiva le cre la ilusin de certeza de su modelo, pero
no permiti avanzar en ninguna investigacin productiva sobre
las dems enfermedades mentales. Lo mismo K. Jaspers y toda
la fenomenologa fueron un intento de la antropologa filosfica
de disputar el terreno de la locura al positivismo mdico, pero no
resultado de una experiencia e investigacin de ests enfermedades.
Es esta misma circunstancia de aplicar teoras producidas en
el seno de saberes mdicos o filosficos la responsable del extraamiento entre teora y prctica que caracteriza a la medicina
mental. La nica prctica que la psiquiatra fundament en sus
teoras, al menos hasta la segunda mitad de este siglo, fue el
diagnstico, clasificacin exhaustiva y siempre renovada de las
enfermedades mentales. Por eso hemos afirmado en otros traba92

jos que la psiquiatra hizo de la nosografa su nica teora. Las

prcticas teraputicas, desde los baos termales, el electrochoque, la insulinoterapia, el aislamiento, la segregacin social en
la prctica de internamiento, etc., forman parte de un solo
circuito: prctica represiva de una problemtica de sujetos
humanos que la ciencia no pudo iluminar con sus saberes. Luego
veremos los cambios que introdujo la moderna psicofarmacologa, pero adelantemos que, en cuanto a lo que examinamos, estos
tratamientos son la aplicacin de investigaciones neurobiolgicas al tratamiento de estas enfermedades, pero no son conocimientos producidos por la psiquiatra misma ni prcticas teraputicas que se desprendan de sus teoras.
En general, se ha sealado ms bien la funcin que las
teorizaciones psiquitricas tuvieron de legitimar la exclusin y
encierro de los enfermos (Basaglia, Foucault, etc.), ya que estas
teoras no posibilitaron tratamientos recuperadores de la salud.
Este divorcio entre teora y prctica, tan particular en las concepciones psiquitricas, posibilita que luia (la teora) haga de
encubrimiento de la otra (prctica), ya que no la fundamenta. Es
quizs una de las constataciones ms importantes para los que
se acercaron a la realidad de los asilos psiquitricos: qu
relacin existe entre medicina humanista, portadora de valores
de libertad, desarrollo humano, progreso, en que la psiquiatra
se respalda, y la realidad de miseria, encierro y represin en que
viven los enfermos? Cmo es posible a los fenomenlogos, que
construlyeron sus teoras psicopatolgicas en referencia a las
preocupaciones de la filosofa existencial, sostener y avalar
estas instituciones y estos tratamientos? La respuesta es relativamente simple: la responsable de estas instituciones, los
fundamentos del encierro de los enfermos, de los tratamientos
represivos, no es la teora psiquitrica; sta slo legitima una
prctica social de segregacin, exclusin y custodia de los sujetos
considerados enfermos. Es esta prctica, a la que podemos
considerar como una poltica, la que se encubre con los supuestos
saberes de la medicina o de la filosofa.
Basaglia reprocha a la psiquiatra su ignorancia de la ciencia, al servir de "cobertura ideolgica de una ignorancia tcnicocientfica", pero no porque se espere que la ciencia positiva
alumbre finalmente el campo de la enfermedad mental, sino que
se trata de mostrar su funcionamiento real en el campo sociopoltico. Es este campo el que hay que considerar cuando se trata
93

de teorizar sobre lo mental como producto de relaciones entre los

hombres. Para algunas tribus afiicanas (los vud), la enfermedad mental es pensada (es decir representada tericamente)
como el efecto de una posesin o trance de un espritu, al que el
sujeto enfermo sucumbe. Este espritu tiene como propiedad
particular la de no ser conocido para el conjunto de la tribu, es
decir, no pertenecer a su sistema simblico. El tratamiento
consiste en hacerlo simbolizable, tarea que realiza el chamn a
travs de ciertos artilugios. Este tratamiento tiene su eficacia
(simblica) en la aculturacin que produce del sntoma. En este
sentido, la psiquiatra occidental no es ms verdadera en sus
teoras, ya que constituye solamente la forma histrica particular en que se representa y se enuncia a la locura como enfermedad, al igual que las que estudia la medicina, y desde esta
perspectiva se liga al proyecto cientfico de la modernidad. Es
esto lo que interpretan los psiquiatras como progreso del conocimiento, como un avance sobre las representaciones mticas o religiosas a las que se considera formas del pensamiento ms primitivas, o ms propias de sociedades que consideran primitivas.
En Salud Mental, ya dijimos, las teoras, en tanto articulan
determinadas concepciones del hombre y las relaciones humanas, estn inexorablemente destinadas a expresar valores morales, ideales filosficos, religiosos o polticos, con dominancias de
algunos de stos en razn del momento histrico y la sociedad
considerada. Adems, como luego veremos, estas teoras legitiman un poder de los tcnicos sobre los sujetos considerados
enfermos, pero este ejercicio de poder proviene en lo esencial de
las formas sociales de organizacin y ejercicio del poder (el
Estado, el sistema poltico, etc.) y no de la propia teora.
La coexistencia de diversas teoras es ya una seal de no
cientificidad, una "anomala cientfica" (Kuhn). Es ms, no hay
siqmera un acuerdo en definir el objeto de la psiquiatra y, por lo
tanto, menos aun de las leyes de desarrollo de su objeto. Henry Ey
lo define como "patologa de la libertad"; Biswanger como "vicisitudes del ser-en-el-mundo"; Kraepelin antes como "patologa
mdico-psiquitrica"; Lpez Ibor como "estructuras fenomenolgicas morbosas"; K Jaspers como "el acontecer psquico consciente juzgado enfermo". Sealemos algunas cuestiones que fundamentan la no cientificidad de las teoras de la psiquiatra mdica:
a la coexistencia de teoras (organicistas, genticas, sociogenticas, psicogenticas, mixtas, etc.) se corresponde, en el sentido de
94

Kuhn, la no conformacin de un paradigma, las anomalas

conviven sin producir reordenamientos, o en la idea de G. Bachelard, no se visualizan rupturas epistemolgicas que muestren la
superacin de las formulaciones ideolgicas; las teoras psiquitricas no trasponen la descripcin y clasificacin de los fenmenos y, en ese sentido, no definen un objeto formal; tampoco,
a diferencia de las ciencias, constituyen un lenguaje propio y
preciso, que permita pasar de la descripcin a la construccin
conceptual o formalizacin; la no produccin de su propio mtodo de investigacin, tal como lo requieren las ciencias positivas,
reemplazndolo por lo que algunos han llamado el "mtodo
emprico descriptivo"; lo que ya sealamos como ausencia de
fundamentacin desde la teora de las prcticas tcnicas; la
trasposicin a la psiquiatra de investigaciones de otras ciencias
(genticas, metablicas, bioqumicas, etc.) sin reformulacin de
sus enunciados tericos. Recordemos que este ltimo punto ha
dado lugar a las teoras genticas de la delincuencia, por ejemplo, cuyos efectos de ocultamiento son evidentes, y no alejados de
las ms recientes investigaciones bioqumicas y metablicas.
Estas parten de investigar el metabolismo, ciertos procesos
qumicos o conformaciones genticas en sujetos que han sido
definidos por criterios sociopolticos enfermos o delincuentes, es
decir desde las teoras psiquitricas, no desde la perturbacin
gentica o metablica. Obviamente estas teoras, al explicar las
causas de estos problemas, producen un ocultamiento de las determinaciones reales, humanas, en que se define la delincuencia
o la locura.
Esta imposibilidad de hallar en la ciencia positiva el respaldo
a las teoras psiquitricas no hizo abandonar, sin embargo, la
ilusin de una ciencia natural para la enfermedad mental hasta
entrada la segunda mitad de nuestro siglo, en que se ha ido
dando paso a nuevas teoras de lo mental ligadas a lo sociopoltico. Una forma evidente de esta ilusin es la expectativa de
lograr una unificacin de las teoras, es decir, una ciencia
psiquitrica que terminara con las pluriteoras y produjera un
conocimiento formal, sinttico y riguroso. Esta ilusin, ya alimentada por Kraepelin en el siglo pasado, no ha sido, no
obstante sus fracasos, abandonada. Una de sus formas actuales
es la de esperar que la profundizacin de los conocimientos que
aportan las investigaciones mdicas que aludimos, produzcan
finalmente un saber etiopatognico y fisiopatolgico, que deja95

ran en el terreno de las especulaciones todas las teoras anteriores. Esta expectativa tiene ms racionalidad (aunque prestada
de la ciencia) que otras ambiciones de producir esta unificacin
y, por lo mismo, una conclusin terica por va acumulativa.
Ilusin empiricista sta, supone que la acumulacin por suma de
observaciones minuciosas y descripciones precisas, las clasificaciones ms exactas y exhaustivas, armarn el edificio terico
acabado de la psiquiatra. Es tambin el camino de los que
reivindican la clnica psiquitrica, como findamento de un saber
acumulativo que resolver la dispersin terica o la carencia de
basamentos conceptuales.
Se parte en estos casos de un error tpicamente positivista: se
cree que las enfermedades, como las cosas de este mundo, estn
all desde siempre, slo falta el "progreso del conocimiento" para
lograr su comprensin definitiva. Se deja de lado que la enfermedad mental es tan histrica como las teoras que le corresponden,
y ambas marchan por el mismo camino y al mismo ritmo. El
evolucionismo en historia del conocimiento se corresponde siempre con el positivismo en la ciencia particular.
Es sabido que la ciencia objetivista aplicada a la medicina, y
sobre todo la incorporacin de tecnologas cientficas en los
ltimos cincuenta aos, significaron izn innegable progreso de
nuestros conocimientos sobre las enfermedades biolgicas y por
lo mismo posibilitaron su mejor tratamiento. Obviamente no
ocurri tal cosa con la medicina men tal. El grueso de las enfermedades muestran el fracaso de un conocimiento etopatognico y
por lo mismo no son ms controlables ahora que antes de la
revolucin cientfico-tcnica. El progreso de los conocimientos en
Salud Mental est ligado a una revalorizacin de las condiciones
sociopolticas de vida de los grupos humanos y su mayor o menor
capacidad patognica, y el progreso de los tratamientos se debe,
por un lado, al desarrollo de la psicofarmacologa moderna, y por
otro, fundamentalmente, a las reformas de los criterios sociales:
no segregacin, modificacin del encierro asilar, tratami^itosen
y por la comunidad, revalorizacin de la conflidva subjetiva y
grupal, etc.
Es importante tener en cuenta que la artiea |^d>al a la
medicina mental, realizada en la ltima mitad d d siglo, que
reproch con razn y justicia el papel 'm^t'm Jugado por la
referencia mdica de la psiquiatra, obturadora e un conocimiento ms racional de los procesos psicpieos de la enfermedad
96

mental y legitimadora de un orden psiquitrico represivo y

patgeno, cobre su pertinencia respecto del modelo mdico positivista, objetivista y biologista. La misma medicina ha cuestionado los valores que este modelo mdico representa. Pero si pensamos en ima medicina ms social, que recupere la preocupacin
antropolgica, es decir, que considere el bienestar y la salud en
todas sus dimensiones, incluido el bienestar psquico y social, es
posible encontrar muchas coincidencias entre las luchas por
esta medicina, ms verdadera respecto de lo humano, y una psiquiatra que reformule sus teoras y tratamientos para acercarse a las problemticas humanas, es decir sociales, de los enfermos mentales. En Argentina es estratgicamente clave unir la
reivindicacin por una reforma progresista en Salud Mental con
los reclamos de una medicina para todos, ligada a las necesidades de las mayoras. El pasaje del nfasis puesto en la asistencia
de los enfermos a la promocin de los valores de la Salud Mental,
que replantea toda la teora y los criterios de utilizacin de
recursos, es coincidente con la tendencia actual, repetida en
todos los foros internacionales sobre la salud, de definir a sta no
por la mera ausencia de enfermedad fsica, sino de un modo
positivo por las condiciones mnimas necesarias a un bienestar
fsico, psquico y social.
En lneas generales y a fin de ilustrar las diversas tendencias
tericas en Salud Mental, podemos esquematizar las siguientes
orientaciones:
a) Teorizaciones ligadas a la clnica, que siguiendo cierta
orientacin kraepeliniana, se ocupan bsicamente del ordenamiento de los cuadros patolgicos, basadas en una jerarquizacin y diferenciacin de sntomas en funcin de producir un
diagnstico. El ser de la enfermedad se revela en un ordenamiento de los sntomas, no tanto de los dinamismos patolgicos
sino de la diferencia con otros cuadros. A esta tradicin, adems
de Griesinger, Kraepelin, Bleuler y, en alguna medida, Clrambault, BonhdeTer, pertenecen tambin las orientaciones clnicas estructuralistas actuales, dominantes en la psiquiatra
francesa posterior a Henri Ey.
b) Teorizaciones basadas en el anlisispsicopatolgico, sobre
todo a partir del texto de K Jaspers,* y que abriera el cauce a una
4. K. Jaspers, Psicopaiologta general, Buenos Aires, Beta, 1953.

97

intervencin fenomenolgica y existencial en psiquiatra. Estos

desarrollos que recogen la investigacin fenomenolgica desarrollada por Husserl a principios de siglo y la de Dilthey, creadora
del mtodo comprensivo en las ciencias del espritu, opuestas al
causalismo positivista y fundadora de una ciencia del sentido,
tratan de aprehender el sntoma psquico como un hecho global,
en sus rasgos formales (fenomenologa) y en su comprensibilidad
o incomprensibilidad, es decir, de las relaciones de sentido. Las
nociones de proceso y desarrollo, y las de relaciones de comprensin y relaciones de explicacin, que caracterizaron nuclearmnte la psicopatologafenomenolgica, siguen vigentes en tanto ejes
de definicin y diferencia de las diversas enfermedades psquicas. Se puede decir que, trascendiendo a los psiquiatras explcitamente fenomenlogos, las nociones de sntomas procesales y de
desarrollo impregnan el criterio clnico del grueso de los psiquiatras contemporneos.
c) Teorizaciones de la psiquiatra dinmica, fundamentalmente impulsadas por Sullivan y Alexander en EE.UU., en
alguna medida recogen la tradicin de Adolf Meyer (1866-1950),
imo de los pioneros del psicoanlisis norteamericano. Esta corriente se propone utilizar algunas de las teorizaciones del
psicoanlisis, sobre todo aquellas ligadas a las dinmicas del
conflicto y el yo, para fundar una clnica psiquitrica ms sensible a los dinamismos inconscientes en la causacin de la enfermedad. Esta corriente, que equivocadamente algunos han llamado
de psiquiatra psicoanaltica (trmino inconciliable como veremos), pertenece a la tradicin de las teoras y prcticas psiquitricas, a pesar del nfasis puesto por Sullivan en las dinmicas
interpersonales y aun el nfasis puesto por Karen Homey en los
factores sociogenticos.
d) Teorizaciones provenientes de la neurobiologa, neuroqumica, estudios endocrinos y metablicos, pueden considerarse
como la expresin ms contempornea del organicismo tradicional. El hallazgo de la parlisis general progresiva, a finales del
siglo pasado, que abri esperanzas desmesuradas en hallar
etiologas equivalentes para otras enfermedades, la investigacin de von Ecnomo acerca de la encefalitis epidmica en la
dcada del 30 y el auge de las investigaciones neuroqumicas de
preguerra, hasta el descubrimiento por Laborit de la clorproma98

zina en 1952, marcaron hitos importantes en la esperanza de

descubrir las causas naturales de las enfermedades mentales.
e) Teorizaciones a partir de intervenciones comunitarias e
institucionales, que marcan el pasaje de la psiquiatra clsica,
hegemnica hasta la Segunda Guerra Mundial, hasta la configuracin del campo de la Salud Mental actual. Casi todas las
teoras que aqu englobamos surgen de reformas profundas de
lo psiquitrico por diversos movimientos sociales o polticos de
posguerra. Como hemos de ocuparnos de ellos en los prximos
captulos, slo los enumeraremos: la psiquiatra comunitaria en
EE. UU., la creacin del Sector en Francia, las socioterapias que
desarroll Rappoport y las comunidades teraputicas de Maxwel Jones en adelante, el psicoanlisis institucional francs,
desarrollado a partir de las experiencias de Saint-Alban y
Court-Cheverny, etc.
f) Finalmente, las teorizaciones desarrolladas por los movimientos de desinstitucionalizacin, fundamentalmente la antipsiquiatra inglesa de Laing y Cooper y el movimiento de psiquiatra democrtica que inici F. Basaglia en Italia, que recogieron, aunque en desarrollos y lneas tericas diferentes, los
movimientos de reforma de principios de siglo (Open Door, los
movimientos de Higiene Mental, etc.). Estas corrientes no deben
pensarse slo en los valores de negacin de la psiquiatra clsica
que expresan, sino en las findamentacin de valores positivos
que aportan a una nueva comprensin de los problemas de salud
mental.
Es importante sealar que cada una de estas orientaciones
que esquematizamos se pretenden autosuficientes y abarcativas de la totalidad de los problemas de la salud y enfermedad
mental y, en este sentido, no son parciales ni complementarias.
Ms bien cada una de estas orientaciones constituyen paradigmas diferentes, en la idea de Kuhn, en tanto conforman, adems
de sus teoras, una red coherente de pensamientos en relacin
con un objeto que definen como propio y establecen una comunidad de cientficos (con sus asociaciones, congresos, cdigos
terminolgicos, etc.), que permite considerarlos como disciplina
autnoma. Ya sealamos antes que las ciencias requieren la
hegemona de un paradigma, desde el que se definen, entre otras
99

cosas, las anomalas de esa ciencia. En Salud Mental hay coexistencia de paradigmas, sin resolucin de las anomalas que esto
provoca, y que han llevado a algunos a interpretar que la Salud
Mental est constituida por diferentes disciplinas. Coartada
para sostener la idea de que cada una de ellas aporta su ciencia
al mismo objeto, lo cual no hace ms que ayudar a la crtica de su
cientificidad. Como ya vimos con la constitucin de la disciplina,
hay que entender a sta albergando diferentes teoras sobre la
enfermedad mental, provenientes de saberes mdicos, filosficos, sociales y polticos, lo que no es ms que la evidencia de la
pertenencia del campo de la Salud Mental al mbito de las
disciplinas sociopolticas, en las que se hace necesario apoyar y
desplegar el desarrollo de nuestros conocimientos, abandonando
la ilusin prejuiciosa de una cientificidad tomada de las ciencias
naturales. El gran aporte de stas, por va sobre todo de la
moderna psicofarmacologa, est en la utilizacin de frmacos en
los tratamientos, pero de esto no surgen teoras cientficas de la
enfermedad.
Hay que agregar que los modelos de la psiquiatra positivista,
que hemos caracterizado como objetivistas, son adems causalistas, responden a la pregunta por las causas de los fenmenos. Lo
que desde la antipsiquiatra se les ha criticado es que esta
causalidad supuesta y nunca demostrada, que invisti de cientificidad a la medicina mental, ha servido para legitimary encubrir
la funcin social de la psiquiatra: vigilar la norma social, excluir
al enfermo, custodiar a los segregados, etc. Se debe agregar que
la psiquiatra parti adems de un error epistemolgico clave:
pens la causalidad desde sus teoras fsicas, porque confiaba
hallar en los procesos mentales las mismas leyes que rigen los
procesos de la naturaleza. Este causalismo de las teoras organicistas persiste tambin en las psicogenetistas, o en las que
estudian con mtodos objetivos el comportamiento o la conducta.
Todas ellas responden a una misma teora de la causalidad, ya
que la objetividad de los datos clnicos remite a una causa
orgnica o biogrfica. Aun la fenomenologa, preocupada por las
relaciones de sentido, no escapa a considerar la historia, la
biografa del sujeto enfermo, con este modelo de causalidad: el
pasado es causa del presente.
Es ciertamente notable cmo el problema de la causalidad
trab todas las teorizaciones psiquitricas, al punto que las
diferencias de escuela se nombran en relacin con la causalidad
100

que proponen: el modelo anatomoclnico de Kraepelin y lo

rgano-gentico; los psicogenetistas, fundamentalmente los fenomenlogos a partir de K. Jaspers, E. Kretschmer y otros; el
mecanicismo de Clrambault, con su teora de los fenmenos
(alucinaciones, sensaciones patolgicas, ideas delirantes) mecnicamente formados y la idea de los sntomas como neoformaciones no explicables por ninguna ideognesis o psicognesis; las
corrientes neuroqmicas, etc. Algunas extensiones del psicoanlisis al tratamiento de las psicosis, fundamentalmente las
que promovi Lacan en Francia y Alexander en EE.UU., han
estado impregnadas de este pensamiento causalista. Agreguemos que todas las preocupaciones nosogrficas, que se han
propuesto, fundamentalmente la diferencia neurosis-psicosis,
terminan buscando explicar stas en una diferencia causal.
Podemos concluir en este tem con que toda teora en Salud
Mental expresa determinados valores sobre el hombre y las
relaciones humanas, una relacin de poder sobre ciertos objetivos o metas sociales. Esto es vlido a la vez que se propone como
funcin preservar o imponer, tanto para las teoras mticas o
religiosas como para las de la psiquiatra clsica, la fenomenologa y aun el psicoanlisis cuando opera en las polticas de
Salud Mental, ya que su principio de neutralidad valorativa en
la cura no lo hace neutro en el campo social, en tanto portador
de una teora crtica de la subjetividad. Son estas condiciones las
que han hecho que en las modernas concepciones de la Salud
Mental se asuma ms plenamente la dimensin social y poltica
presente en nuestra disciplina. En un trabajo anterior he tratado de mostrar este pasaje de las categoras mdicas a un dominio
de enfoques sociolgicos, antropolgicos, histricos y hasta
poticos^. Como luego trataremos de demostrar, toda teora en
el campo de la Salud Mental (que hemos definido como un sector
acotado de problemticas humanas) es expresin de una poltica, es decir, productora de un modelo especfico de articulacin
del saber con el poder, en funcin de ciertos objetivos sobre el
hombre y las relaciones sociales. La importancia y hasta el
beneficio de esta manera de plantear el problema no es la
politizacin de las prcticas o teoras, sino la recuperacin consciente y en plenitud de las dimensiones sociales y polticas que
6. E. Calende, "La crisis del modelo mdico en psiquiatra", Cuadernos
Mdico-Sociales, CESS, N* 23.

101

estn presentes en este campo, en funcin de procurar un ajuste

ms preciso de los objetivos: producir valores positivos de salud
en las relaciones humanas, contrarrestar las capacidades patgenas de la vida social, asistir a los que enferman.
LAS PRACTICAS TERAPUTICAS

Muchas de las consideraciones que hemos hecho sobre las

teoras en Salud Mental son igualmente vlidas para los tratamientos. Ya hemos dicho tambin que no hay una relacin entre
las teoras y las prcticas tal como la existente entre una ciencia
y sus tcnicas. Las determinaciones de las prcticas teraputicas
estn ligadas con frecuencia a modos ms espontneos y pragmticos de enfrentar los problemas de los enfermos mentales y
funcionan con extraamiento, a veces con contradiccin franca,
respecto de las teoras. Valga como ejemplo las prcticas asilares
de muchos psiquiatras fenomenlogos. En la mayora de los
movimientos de reforma en Salud Mental se ha puesto ms
nfasis en la denuncia de las prcticas teraputicas a las que se
responsabiliza primariamente de la funcin social represora de
la psiquiatra. Basaglia, por ejemplo, afirma que la psiquiatra es
ante todo esa prctica represiva, claramente representada por la
institucin asilar y slo a posteriori las teoras vienen a revestir,
encubrir o legitimar lo que efectivamente se hace. Nosotros
mismos hemos puesto nfasis en las tcnicas psiquitricas al
definir la psiquiatra, en un trabajo anterior, como: "La psiquiatra es ima prctica tcnica instituida por e instituyente de una
demanda social especfica, y a la vez un discurso ideolgico que se
propone como saber sobre la norma psquica y sus desviaciones".*
Los tratamientos en Salud Mental, y en distintos momentos
histricos, no son un cuerpo homogneo y coherente de prcticas
teraputicas sino un conjunto de medidas prcticas, procedimientos pragmticos y tcnicas importadas de alguna ciencia.
Pero un hilo sutil las une para recortar en el espacio social un
conjunto inteligible, ligado a las problemticas de lo subjetivo, y
hacen que configuren una totalidad disciplinaria. Esto hace que
se reconozcan entre s y que tambin las reconozcamos como modos sociales, consensales, de tratar a los sujetos enfermos. Por
ms arbitrarias y aberrantes que hayan sido y sigan siendo estas
6. E. Calende, "Modelos de atencin en salud mental", Actas VII Congreso
Argentino de Psiquiatra, Santa Fe, 1976.

102

prcticas, se sostienen de su pertenencia a la disciplina y al

consenso social que sta engendra.
Vamos a agrupar sintticamente al conjunto de prcticas
teraputicas:
a) Tratamientos basados en la palabra: comprende al gran
grupo de las psicoterapias, inaugurado para la psiquiatra con
Pinel a travs del tratamiento moral de la locura, seguido por las
psicoterapias sugestivas y morales a fines del siglo pasado, para
abrirse en un abanico casi infinito en el presente: Harper, en la
dcada del 60, describi treinta y seis sistemas de psicoterapia,
y desde entonces se han multiplicado, sobre todo por lo que Castel denomina las "psicoterapias para normales"7 En el mismo
grupo se comprenden las curas chamnicas, las llamadas tcnicas de control mental, las curas por magnetismo que inaugur
Mesmer en el siglo pasado, la hipnosis, etc. Hay que tener en
cuenta que son prcticas anteriores a la comprensin del papel
del lenguaje como estructurador de la subjetividad.
b) Tratamientos basados en tcnicas corporales: la utilizacin
teraputica del teatro, el psicodrama, la danza, las musicoterapias, la expresin corporal, etc., que no son como equivocadamente se pretende contemporneas, sino que tuvieron vigencia
en el Occidente antiguo y an la tienen en ciertos rituales
teraputicos africanos. Se basan, en general, en la potencialidad
del cuerpo de expresar los afectos subjetivos y de afirmar la
relacin con los otros.
c) Tratamientos fsicos: en general ligados a la utilizacin de
electricidad, desde las estimulaciones elctricas de baja intensidad utilizadas a finales del siglo pasado, las tcnicas de electrosueo ms contemporneas, hasta el electrochoque. El electrosueo, que consiste en pasar una corriente elctrica de bajo
voltaje a travs de dos electrodos colocados en los globos oculares
y que adormece al sujeto, sigue constituyendo un recurso para
provocar el sueo menos pernicioso que los psicofrmacos hipnticos, y es de suponer que los intereses farmacolgicos hayan
contribuido a su poca difusin en Occidente. En cuanto al
electrochoque, inventado por Cerletti y Bemi en la dcada del 30,
7. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1986.

103

y que consiste en la provocacin de un shock cerebral por pasaje

de una descarga elctrica de alta intensidad y corta duracin a
travs de electrodos colocados en las sienes, es quizs el tratamiento ms exitoso, no por sus efectos teraputicos sino por haber
sido el centro de todas las crticas contra la psiquiatra y haber
sobrevivido a todas ellas, ya que sigue siendo de prctica habitual
en muchos servicios.
d) Tratamientos por el trabajo: englobados bajo el trmino de
laborterapia, parten de postular la funcin benfica del trabajo
en el proceso de socializacin y realizacin subjetiva. En sus
comienzos, durante las reformas psiquitricas de principios de
siglo que crearon las colonias de rehabilitacin (inconmensurable labor que llev a cabo Domingo Cabred en Argentina), se
pens el trabajo ligado a la resocializacin de enfermos crnicos
y al mejoramiento de las condiciones de vida de los internados. En
la actualidad se utiliza en los servicios que atienden pacientes
con internacin prolongada (drogadictos, alcoholistas, psicticos,
oligofrnicos, etc.)
e) Tratamientos quirrgicos: inaugurados en la dcada del
treinta, con la psicociruga, la lobotoma frontal, leucotoma
prefrontal transorbitaria, la talamotoma, etc. La brutalidad de
estos procedimientos extremos, utilizados ms con pacientes
difciles de contener por otros medios, y la llegada de los psicofrmacos para la funcin de contencin, han hecho que casi se
abandonaran en los ltimos aos. Es frecuente, sin embargo, en
las colonias y algunos hospitales psiquitricos encontrar pacientes lobotomizados. El sustento de estos procedimientos no fue la
mejora o curacin de la enfermedad, sino la anulacin de funciones psquicas y corporales que hacan inmanejables a estos
pacientes.
f) Tratamientos qumicos: se inician con las drogas rudimentarias del siglo pasado y comienzos de ste, y tienen su auge en
la dcada del treinta con el "descubrimiento" de los beneficios que
las convulsiones provocaban en los enfermos mentales. En pocas en que la medicina se interesaba por los problemas del
equilibrio y la adaptacin (se estudia el sndrome general de
adaptacin, el estrs, etc.), los psiquiatras encuentran que la
alteracin brusca de estos equilibrios alejaba los sntomas de las
104

psicosis. En 1934 von Meduna introduce el Cardiazol inyectable

en dosis necesaria para provocar convulsiones; Sakel un ao
antes provocaba comas hipoglucmicos a repeticin por la aplicacin de insulina (hoy se sigue haciendo como "cura de Sakel").
Ya ms recientemente se utilizaban drogas alucingenas para el
tratamiento de algunos cuadros. En este grupo incluimos tambin los tratamientos aversivos para alcoholistas, basados en las
apomorfinas inyectables u otras drogas. Excepto este ltimo,
basado en las teoras del reflejo condicionado, no existe una
fundamentacin para los tratamientos convulsivantes, que se
basan solamente en la utilidad de producir efectos amnsicos
que se consideran beneficiosos para algunos enfermos.

g) Tratamientos basados en contencin y aislamiento: estos

mtodos tienen curiosamente dos valoraciones diferentes. Se
piensa que la contencin y el aislamiento son en s benficos para
ciertos trastornos mentales. Si se indica-el aislamiento con
acuerdo del paciente, ste se concreta en un viaje, baos termales por ejemplo, o una estada en una clnica para una cura de
reposo. Si la indicacin se piensa necesaria y compulsiva, "para
su seguridad y la de los dems", como indican los certificados de
internamiento, las tcnicas que lo concretizan son diferentes.
Las celdas acolchadas, que existieron en todos los hospicios del
siglo pasado, el chaleco de fuerza, la red, la ligadura a la cama,
absceso glteo provocado por la inyeccin de trementina, o
infiltracin con formol en la planta del pie para impedir la
marcha, etc. S que se trata, en algunos casos, de mtodos
separados por la psiquiatra misma, y hasta puede parecer
injusto recordarlos. Pero no estoy tan seguro de que la ideologa
que hizo posible todas las formas de violencia que se han ejercido
contra los enfermos mentales haya sido igualmente superada.
En todo caso, nos parece vlido estar advertidos de esta potencialidad de la psiquiatra de articular a sus supuestos saberes y
poder autoritario, que troca muy fcilmente su paternalismo
mdico por la arbitrariedad represiva.
h) Tratamientos grupales y comunitarios: de los cuales nos
hemos de ocupar luego. Caracterizan la configuracin ms
moderna de Salud Mental, en tanto se han ido convirtiendo en
la expresin dominante de las nuevas concepciones y nuevas
polticas en Salud Mental. Sin embargo, y en relacin con
105

nuestra tesis de la produccin histrico-social de teoras y tratamientos, digamos que los tratamientos comunitarios ya eran
realizados por los cuqueros en el Retiro, como nos recuerda
Foucault,* y que las formas grupales de tratamiento existen en
algunas formas de abordaje de la enfermedad en sociedades
tribales (los tongha).' Incluimos en este conjunto a los tratamientos grupales, de pareja, de familia, etc.; las llamadas comunidades teraputicas en sus distintas versiones, la psicoterapia institucional, las intervenciones comunitarias en cuanto a prevencin
y tratamiento, las socioterapias que inaugura Rappoport, Ips laboratorios guestlticos, etc.
En el proceso histrico de desarrollo de la Salud Mental no
existe un progreso de los conocimientos que asegure un avance de
las tcnicas de tratamiento, o sea, su reemplazo y sustitucin por
teraputicas ms apropiadas o correctas. Existe ms bien una
adicin, acumulacin de procedimientos que en su superposicin
y coexistencia constituyen un conjunto de respuestas simultneamente posibles, sin que se cuestione la especificidad de cada
intervencin. Esta situacin est lejos de ser abarcada con la
denominacin de "eclecticismo". Se trata ms bien de la organizacin acrtica de una pluralidad de teoras y procedimientos
tcnicos que aseguran una unidad de funcin: la del recorte de un
sector problemtico de la vida social, la asignacin del mismo a
una disciplina, la exigencia de respuestas tcnicas a esos problemas, la existencia de profesionales dispuestos a implementar las
respuestas.
Veremos luego en detalle el pasaje, despus de la Segunda
Guerra Mundial, y concordante con las transformaciones de la
vida social y el desarrollo tecnolgico, de unas prcticas pensadas
y aplicadas en relacin con los individuos a un nfasis inicial en
las relaciones de pequeos grupos (grupos, familia, instituciones,
comunidades, etc.), desarrollo al que mucho aport la microsociologa de los aos cincuenta, para finalmente desembocar en la
dominancia actual de las polticas de Salud Mental en Occidente:
accin sobre los grandes grupos (comunidad, escuela, grupos
marginales, etc.), anonimato creciente de los individuos involu8. M. Foucault, Historia de la locura en la poca clsica, Mxico, Fondo de
Cultura Econmica, 1967.
9.1. Laplantaine, La ethnopsychiatrie, Pars, Seuil, 1972.

106

erados. Bajo una aparente liberalidad en las relaciones humanas, el pasaje de la asistencia mental a los enfermos hacia una
preocupacin en la promocin de valores de Salud Mental para
las grandes poblaciones, iniciativa correcta dentro de una ideologa ms ligada a la preservacin de la vida y el bienestar, se
reformula la funcin del sector Salud Mental y se posibilita una
exacerbacin incalculada de su funcin de control de la norma
psicolgica.
LAS INSTITUCIONES

La constitucin de un discurso social especfico, instituyente

de una norma psicolgica, permite pensar a la psiquiatra o a la
moderna Salud Mental como una institucin social, del mismo
modo que decimos de la medicina, la escuela o el derecho que son
instituciones. Esta institucin genera formas bsicas de organizacin de esa norma, como formas particulares de relacin de los
que participan en ella, instituyendo diferencias y funciones:
enfermos/sanos, curadores/enfermos, etc. A su vez esta organizacin de relaciones se plasma en cierto tipo de establecimiento,
en los que la institucin realiza de modo concreto estas relaciones e implementa las prcticas.
A ttulo de ejemplo, imaginemos la siguiente escena: un seor a quien su vecino molesta con insultos, decide aprehenderlo y atarlo a su cama. Como no cesa de gritar y a fin de silenciarlo,
se propone dormirlo aplicndole una corriente elctrica en la cabeza, para lo cual debe conocer intensidad y tiempo para evitar
provocarle la muerte; eventualmente tendr que reanimarlo. La
polica, alertada por los vecinos, acude al lugar y lo detiene. Se
le inicia un juicio por lesiones. Seguramente su inteligente
abogado pretender aliviar la pena tratando de caratular el caso
como "ejercicio ilegal de la medicina". Obviamente la misma
escena en un hospital psiquitrico cobra un significado diferente. El discurso social, es decir, la existencia objetiva de la
institucin psiquitrica, permite ubicar al primer individuo
como enfermo y a quien lo contiene como psiquiatra, es decir,
instituye ese lazo social especfico. Ella legitima el desempeo
de ambas funciones que estn regladas por la institucin. El
lugarfi'sicode realizacin de esta prctica, aunque contingente,
es esencial para organizar las relaciones de conocimiento, poder
y jerarqua, y hacerlas administrables. Cada uno de estos luga107

res, a los que llamamos instituciones de Salud Mental, en la

medida que aseguran la realizacin de lo psiquitrico, en las
funciones diferenciadas de los individuos participantes, tiene un
poder instituyente, diferenciable de la mera repeticin de las
prcticas y relaciones instituidas.
Vamos a ocupamos bajo el trmino "instituciones" del funcionamiento de estos establecimientos, con la advertencia de que
ninguna de ellas puede ser autoexplicada, es decir, comprendida
slo por los dinamismos relacinales, organizacin y reglas que
instaura para su funcionamiento, ya que requieren para ser
entendidas, en todos sus aspectos, de la consideracin del sistema
institucional global que integran y de su relacin con el contexto
social. Esto no invalida las interpretaciones que se centran en el
anlisis de estas instituciones, sino la creencia en el autocentrado de ellas, ya que justamente el anlisis de las dinmicas
institucionales, jerarquas, distribucin y ejercicio de roles, etc.,
se enriquece y completa con la consideracin de las relaciones con
el sistema global. Igualmente estamos advertidos de que los
anlisis sociolgicos que descuidan los elementos instituyentes
propios de las relaciones en la institucin, corren siempre el
riesgo de hacer consideraciones reduccionistas de lo instituido.
Una comprensin de los procesos dialcticos enjuego debe llevarnos a la consideracin simultnea de lo que el discurso social
sobre la norma psicolgica instituye en el seno de las relaciones
humanas, las formas en que esto plasma relaciones concretas
entre individuos y la creacin de lugares especiales de concrecin
de estas relaciones.
Gk)ffman* seala cmo un ordenamiento social bsico en las
sociedades modernas consiste en que los sujetos tienden a diferenciar los lugares del dormir, del trabajar y del esparcimiento.
No slo los lugares son distintos sino tambin los coparticipantes,
es decir los dems sujetos con quienes se interacta, el tipo de
autoridades y jerarquas en esos lugares, y todo esto sin que haya
un plan bsico que organice la totalidad de estas actividades. Se
tiende a pensar que la regimentacin global de estos mbitos es
propia de la sociedades totalitarias. Justamente, la caracterstica fundamental de las que Goffman llama "instituciones totales",
cuyo modelo principal es el asilo psiquitrico, es la ruptura de las
barreras que en la vida ordinaria separan estos tres mbitos. En
10.1.Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.

108

primer lugar, en estas instituciones, todos los aspectos de la vida

se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad
nica. Segundo, en cada actividad diaria estn siempre presentes otros individuos, a quienes se les otorga el mismo trato y de
quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otra
parte, todos los aspectos de la vida diaria son estrictamente programados, de tal modo que ya se sabe la actividad que sigue a la
que se realiza, en tiempos ms o menosfijos,secuencias impuestas no por el individuo o el grupo sino por alguna autoridad. Esto
implica tambin la existencia de un conjunto de normas formales estrictas y un cuerpo de funcionarios que encarnan la
autoridad de su cumplimiento. Uno de los mecanismos clave de
estas instituciones es el manejo, expropiado por la organizacin,
de la totalidad de las necesidades de los individuos, que pasan
a ser administradas mediante la sistematizacin burocrtica
del funcionamiento del conjunto.
El hospital psiquitrico, las colonias, el asilo, englobables en
el trmino manicomio, son hasta hoy la figura clsica de la
institucin psiquitrica. Se pueden definir como lugares de
residencia y trabajo, en las que un nmero de individuos que
comparten la situacin de enfermos, aislados del resto de la
sociedad durante un tiempo, en general muy prolongado y sin
fecha ni razones ciertas para la salida, participan, en su condicin de internados, de los rituales y ceremonias cotidianas que
formalmente dirige un supuesto, y no siempre conocido, curador. Estas instituciones son absorbentes, se proponen proporcionar al enfermo un mundo propio, absorbiendo todo su tiempo e
intereses. Esta tendencia totalizadora de la vida del internado
est simbolizada por todos los obstculos que se interponen a la
interaccin social con lo exterior, obstculos visibles tambin
para evitar la salida, y que adquieren materialmente la forma de
altos muros, las puertas cerradas y sin picaportes, las rejas, etc.,
equivalentes a las alambradas de pas o a las barreras naturales (ros, cinagas, etc.) que rodeaban las viejas prisiones.
Dice Goffman de estas instituciones: "Las instituciones totales de nuestra sociedad pueden clasificarse, a grandes rasgos, en
cinco grupos. En primer trmino hay instituciones erigidas para
cuidar de las personas que parecen ser a la vez incapaces e
inofensivas: son los hogares para ciegos, ancianos, hurfanos e
indigentes. En un segundo grupo estn las erigidas para cuidar
de aquellas personas que, incapaces de cuidarse por s mismas,
109

constituyen adems una amenaza involuntaria hacia la comunidad: son los hospitales de enfermos infecciosos, los hospitales
psiquitricos y los leprosarios. Un tercer tipo de institucin total,
organizado para proteger a la comunidad contra quienes constituyen intencionalmente un peligro para ella, no se propone como
finalidad inmediata el bienestar de los reclusos: pertenecen a
este tipo las crceles, los presidios, los campos de trabajo y de
concentracin. Corresponden a un cuarto grupo ciertas instituciones deliberadamente destinadas al mejor cumplimiento de
una tarea de carcter laboral, y que slo se justifica por estos
fundamentos instrumentales: los cuarteles, los barcos, las escuelas de internos, los campos de trabajo, diversos tipos de colonias
y las mansiones seoriales desde el punto de vista de los que
viven en las dependencias de servicio. Finalmente, hay establecimientos concebidos como refugios del mundo, aunque con
frecuencia sirven tambin para la formacin de religiosos: abadas, monasterios, conventos y otros claustros".'^
Foucault'^ ha hecho uno de los anlisis ms lcidos del
surgimiento del intemamiento, y por lo tanto del asilo, como uno
de los ncleos constituyentes de la medicina mental. Nos recuerda el Decreto Keal por el que se cre en 1656 el hospital general,
im conjunto de establecimientos centralizados en Pars, y en los
que en poco tiempo se encerraron uno de cada cien habitantes
(unas cuatro veces ms que los actuales internamientos psiquitricos en Francia). Salptrii's y Bictre, que antes eran cuarteles militares, y algunos establecimientos que aport la Iglesia, albergaron a una multitud indiferenciada de pobres, vagabundos,
homosexuales, locos, prostitutas, etc. No fueron establecimientos
mdicos sino policiales, pero en ellos se iban a crear los primeros
asilos pocos aos despus, con una poblacin cuya diferenciacin
encar Pinel. All comienzan las primeras clasificaciones: "locos
borrachos", "locos adormecidos y medio muertos" (catatnicos),
"locos desprovistos de memoria y entendimiento", etc. Foucault
seala que cuando en el siglo XVIII los mdicos acuden a atender
la locura, ya encuentran a sta asociada al encierro y exclusin
de la vida social. Desde sus comienzos el manicomio es la figura
central de la psiquiatra: la amenaza de encierro pende sobre
todos los que, considerados enfermos por s mismos o por otros,
ll.Id., pg. 19.
12. M. Foucault, ob. cit.

110

acudan al mdico de lo mental. Por lo mismo se funden las

representaciones de la enfermedad con el encierro y el castigo.
Hasta finales del siglo XIX el asilo monopoHz la institucin
asistencial psiquitrica. Esta se corresponda fcilmente con las
teoras organicistas que, desde Esquirol a Kraepelin, cubrieron
la psiquiatra de ese siglo, ya que stas concluan en el diagnstico, carentes de tratamiento y pesimistas en cuanto a la evolucin de estas enfermedades. En los comienzos de nuestro siglo se
produce una revalorizacin general de las relaciones interpersonales y de las problemticas subjetivas. El psicoanlisis, surgido
en esa poca, no es ajeno a estos desarrollos, ya que algunos
psicoanalistas junto a la naciente psicopatologa fenomenolgica, cuestionan en todos los terrenos la ideologa manicomial de
la psiquiatra, nombrada como "alienismo".
Los movimientos de reforma psiquitrica, sobre todo amplios
y exitosos en EE. UU., se dirigieron fundamentalmente a lograr
un cambio en la situacin de los enfermos internados, cuestionando en alguna medida los procedimientos teraputicos, pero
sobre todo las instituciones asilares. Ya en 1908 se crea el
Primer Servicio Diagnstico en un hospital general donde los
enfermos eran estudiados y tratados, antes de ser derivados a un
hospital psiquitrico. En 1912 en EE. UU. existan ya varios de
estos servicios, que atienden patologa considerada ms leve a
benigna, pero sobre todo se ha creado un mbito no asilar donde
los enfermos son observados y escuchados. Esto introdujo un
nuevo espacio institucional para la enfermedad mental.
Adolph Meyer es la figura principal en la que se identifica la
reforma norteamericana de la primera mitad del siglo. En 1908
dirige el Instituto Psiquitrico de Nueva York, que cuenta con
un departamento clnico y otro de enseanza, y pretende una
asistencia totalizadora de los problemas mentales. Por entonces
dictaba una ctedra en la Clark University, la misma que en
1909 invitara a Freud en su primer viaje a EE. UU. En 1911, dos
aos despus, junto a otros psiquiatras, funda la American Psichoanalytic Association, y en 1913 pasa a dirigir en Baltimore el
Phipps Psychiatric Clinic, uno de los hospitales psiquitricos
que ms influencia ejerci en la reforma norteamericana de
comienzos de siglo. A. Meyer particip tambin del movimiento
de Higiene Mental y fue el primero en fundar desde la psiquiatra un trabajo con la comunidad. Si nos extendemos en estas
referencias es porque en la persona de A. Meyer se plasma en
111

EE.UU. una convergencia que habr de caracterizar la psiquiatra norteamericana hasta el presente: psiquiatra, psicoanlisis,
trabajo social con la comunidad.
Todo este movimiento de alternativa al asilo en EE.UU. tiene
su expresin en Argentina, sobre todo a travs de Domingo
Cabred, que fund varias de las actuales colonias de rehabilitacin en diferentes puntos del pas, como alternativa a la funcin
cronificante del hospicio y a fin de brindar por el trabajo una
posibilidad de rehabilitacin.
En 1910, impulsado por un ex internado en el hospital psiquitrico, Cliford Beer, y apoyado por A. Meyer, se inicia en
EE.UU. un movimiento social de denuncia del tratamiento inhumano que sufren los enfermos mentales en los hospitales psiquitricos, a la vez que propone la bsqueda de otras formas de
atencin en instituciones asistenciales abiertas con mayor nfasis en la prevencin. Este movimiento se autodenomin de
Higiene Mental. Fue abarcando un campo mucho ms amplio que
el que cubrala psiquiatra asistencial, ya que se propuso generar
las condiciones para la promocin de valores psquicos positivos,
no mera ausencia de enfermedad, generando toda una ideologa
social sobre las condiciones del bienestar. Implemento los primeros hogares de prevencin con nios. Este movimiento, puede decirse, inicia la crtica y liquidacin de los manicomios y genera a
partir de 1910 alternativas posibles de asistencia, hace pensables
las tareas de prevencin y promocin de Salud Mental, constituyndose en el antecedente m Is importante de la gran reforma
que, a partir de 1945, han de llevar a las nuevas polticas de Salud
Mental.
El segundo hecho clave de la psiquiatra de EE.UU., que ha de
impactar en Argentina, fue la creacin del Instituto Nacional de
Salud Mental y el Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria,
al amparo de la ley Kennedy de 1963. Se crean entonces los
Centros Comunitarios de Salud Mental, con cinco prestaciones
mnimas: l)hospitalizacin, 2) tratamientos ambulatorios preferentemente, a travs de consultorios externos, 3) creacin de un
servicio de urgencia, 4) distintas formas de hospitalizacin parcial (Hospital de Da, Hospital de Noche, etc.), y 5) consulta y
educacin. Asimismo cubre tareas de interconsultas, promocin,
implementacin de programas de prevencin en la comunidad.
Los dos objetivos bsicos eran la externacin de los enfermos de
los hospitales psiquitricos (se redujeron un 60% en 20 aos) y la
112

creacin de un sistema asistencial descentralizado, con una

creciente autonoma de los centros perifricos. Estos servicios
van incorporando, adems de la asistencia psiquitrica tradicional, nuevas problemticas: drogadiccin, infancia, marginalidad social, etc. Las prcticas que se desarrollan en estos servicios, que empiezan siendo una extensin de cuidados mdicos, se
hace paulatinamente menos mdica, ya que se va superando el
esquema clsico de la asistencia psiquitrica, para introducir,
sobre todo por va de la prevencin primaria, un modelo ms
general de intervencin sobre los problemas sociales de la
comunidad. Es importante en esto destacar que a la par que se
produce una ideologa general sobre el bienestar psquico, se
nota la insuficiencia de recursos tericos y tcnicos para una
intervencin concordante en la comunidad. Esto cre la necesidad de incorporar a Salud Mental, a travs de estos centros, a
profesionales de otras disciplinas: socilogos, trabajadores sociales, antroplogos, psiclogos, etc. All se acu la creacin de
los llamados "equipos de salud mental" y se comienza a hablar
de "interdisciplina" y "multidisciplina".
Es este desarrollo de la Salud Mental en EE.UU. el que ms
influy en las propuestas de reforma en Argentina. Desde la
creacin del Instituto Nacional de Salud Mental en 1957, inspirado en el modelo ingls, y sobre todo en el Programa Nacional
de Salud Mental de 1967. En ste se adoptan muchos de los
criterios institucionales que promovi la ley Kennedy. Con este
programa, el panorama de las instituciones estatales de Salud
Mental se configura de esta manera: hospitales psiquitricos, en
muchos casos ligados al funcionamiento de las ctedras de
psiquiatra de las Facultades de Medicina; haba diecisiete en
1966 y se propone crear cinco nuevos. Algunos de stos no se
concretaron. Colonias psiquitricas, los viejos establecimientos
creados para rehabilitacin de enfermos de larga internacin, y
que se constituyeron en el pas en un depsito inhumano de
enfermos; haba seis y el programa crea otros siete (en Catamarca, Crdoba, Corrientes, Chubut, Entre Ros, Ro Negro y San
Juan). Hogares para oligofrnicos, haba uno en San Juan y se
propone crear cuatro ms en provincias. Hogar especial para
gerontopsiquiatra, de los que se propone crear dos, en Entre
Ros y Corrientes. Talleres protegidos, dos en Capital Federal.
Igualmente, dos hostales, una aldea de rehabilitacin y centros
de salud mental, de los que haba ya dos y se crea uno ms, y
113

servicios psiquitricos de hospital general, de los que haba

catorce y se crean veintids. En la actualidad estos dos ltimos,
las instituciones ms impulsadas por la psiquiatra norteamericana, se han multiplicado en el pas.
El Servicio de Psiquiatra en el hospital general y los centros,
las dos alternativas ms exitosas hasta ahora al hospital psiquitrico, generaron rpidamente una nueva demanda, diferente de
la que reciban los hospicios. En estas instituciones se facilit
enormemente la inclusin del psicoanlisis en la asistencia mental, y en la medida que se constituyeron en centros de formacin
profesional y especializacin, contribuyeron a la notable expansin del psicoanlisis en Salud Mental en el pas. El hecho de que
en estos servicios la asistencia se asemeja ms a la del consultorio
privado y a que facilitan la utilizacin de mtodos no represivos,
esencialmente psicofrmacos y psicoterapias que son identificados como tratamientos ms modernos, genera la ilusin de una
despsiquiatrizacin manicomial que slo es relativa. Con frecuencia, estos servicios slo admiten pacientes manejables por
sus mtodos y derivan de hecho los pacientes difciles (por su
patologa, por su conducta o aun por su desamparo social) a la
retaguardia manicomial. Esto supone un riesgo de producir un
aggiornamento superficial de lo psiquitrico, sin modificacin
sustancial de los valores represivos del hospicio.
Hasta aqu hemos sealado la funcin nuclear del asilo, y el
surgimiento de las reformas que plasmaron en servicios de
hospital general, centros de Salud Mental y las primeras tentativas de apertura a la intervencin en la comunidad.
Vamos a ocuparnos ahora de la reformulacin que se opera en
los ltimos aos, sobre todo a partir del prestigio que va cobrando la prevencin primaria y las experiencias llamadas de desinstitucionalizacin. Naturalmente, por va de la prevencin primaria, el campo de la Salud Mental se abre a una intervencin en
profundidad en otras instituciones sociales: la escuela, la medicina, villas o poblaciones, el derecho, crceles, etc. Obviamente se
permeabilizan as las fronteras entre lo puramente psiquitrico
y una forma ms de accin social. Cuando G. Caplan^^ en EE.UU.
define a la prevencin primaria como la accin de modificar los
13. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids,
1985.
114

factores que hacen patolgica o patgena a una comunidad, abre

el pasaje de una accin tcnico-mdica a un activismo militante,
en el seno de una ambigedad disciplinaria que introduce este
borramiento de fronteras. A partir de all, la Salud Mental se
identifica necesariamente con cierta poltica, en tanto expresa
los objetivos que una sociedad se plantea en trminos de relaciones sanas entre sus miembros y la produccin de bienestar, ya
no slo atender a los que enferman. Esta posicin fue asumida
explcitamente por los psiquiatras norteamericanos que intervinieron en el Programa de Psiquiatra Comunitaria, los que no
tuvieron dificultad en vincular sus polticas en Salud Mental con
las polticas sociales progresistas. Pero iguales desarrollos en
pases dependientes, como el nuestro, implicaron rpidamente
suspicacias en los sectores conservadores y tradicin alistas,
aliados naturales de la psiquiatra manicomial. Desde all la
cuestin poltica en Salud Mental y el impulso de instituciones
asistenciales alternativas es terreno de luchas y debates.
Los procesos de crtica asilar y reforma psiquitrica de los
aos 60 en adelante, desplazan el centro de gravedad desde el
hospital psiquitrico al trabajo con la poblacin afectada, y dan
lugar a nuevas formas institucionales. En EE. UU. tom la lnea
de la psiquiatra comunitaria, pero lo que all se llama comunidad es semejante a lo que los italianos llaman el territorio y no
es del todo ajena a las primeras concepciones del Sector en
Francia.
Basaglia, en Italia,*'' y dentro de lo que podemos considerar
una psiquiatra crtica (denominacin ms adecuada al proceso
realizado) se propone: 1) la existencia del asilo y la existencia de
la internacin son concordantes y nucleares en la ideologa
psiquitrica; 2) el asilo no admite ser reformado, se hace necesario suprimirlo, ya que la contradiccin entre la funcin custodial y curativa no es ni abordable ni resoluble en el asilo mismo;
3) el asilo se convierte inevitablemente en el lugar de depsito
para los enfermos de las clases bajas; 4) se hace necesario
eliminar el asilo para reinstalar el problema de la produccin
concordante de enfermedad mental/marginacin/segregacin,
en el seno de la comunidad; 5) crear una alternativa sobre labase
de la supresin del internamiento, descentralizacin de la asistencia, creacin de centros perifricos de Salud Mental capaces
14. F.Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1972.

115

de cubrir la demanda de asistencia en la comunidad donde funcionen, asegurando que no haya una retaguardia asilar o, peor
aun, que se pueda degenerar toda la alternativa en una extensin
de la psiquiatra asilar hacia los centros de Salud Mental.
La psiquiatra comunitaria norteamericana, que es en lo
esencial tambin un movimiento de reforma de la psiquiatra
manicomial, se plantea instalar las prcticas psiquitricas lo
ms cerca posible de la vida social, la comunidad, generando una
serie de instituciones asistenciales de nuevo tipo. Aun cuando no
se haya logrado la sustitucin del hospital psiquitrico tradicional, estos servicios, fundamentalmente ligados a la asistencia
pblica estatal, fueron generando im lugar intermedio de atencin entre lo que representa la atencin privada (ligada a la
relacin dual mdico-enfermo) y la de los viejos manicomios. Se
abri as un abanico de servicios, algunos especializados en la
atencin de problemas especficos (drogadiccin, alcoholismo,
delincuencia juvenil, etc.) y otros por poblaciones etarias (nios,
adolescentes, ancianos, etc.). Granjas colectivas, cooperativas
autogestionadas por profesionales y enfermos, hostales, etc.,
poblaron el nuevo panorama de la Salud Mental. Entre stos fue
muy curioso la existencia en los aos setenta de las llamadas
"Free Clinics", de las cuales lleg a haber ms de trescientas con
una poblacin cercana a las cien mil personas. En stos se
refugiaron sobre todo adolescentes o jvenes de la clase media,
drogadictos, homosexuales, con problemas de adaptacin o
marginalidad militante. Estos centros, aislados del resto de la sociedad, se proponan fomentar la vivencia personal, la convivencia grupal, la espontaneidad, la inmediatez de los sentimientos
compartidos, incrementar la sensibilidad ante el sufrimiento y la
solidaridad, la aceptacin sin enjuiciamiento de las diferencias:
homosexuales, adictos a drogas, psicticos, marginales, promiscuos sexuales, etc. Se trataba de incrementar la experiencia
grupal de la libertad en todos los niveles, frente a las presiones
burocrticas y administrativas que toda institucin impone.
Cooper, Laing*^ con su teora sobre el viaje y T. Szasz** entre
otros, se constituyeron en las referencias tericas de estas experiencias de libertad artificial, trabajada en refugios de una
15. D. Cooper, Psiquiatra y antipsiquiatra, Buenos Aires, Paids, 1974.
16. T. Szasz, El mito de la enfermedad neutral, Buenos Aires, Amorrortu,
1970.

116

marginacin de la vida social, paradjicamente integrada al

modo de ser norteamericano. Se esperaba lograr una disolucin
de toda diferencia entre tcnicos, profesionales, enfermos, personal, horizontalizando las relaciones y deshaciendo toda implementacin de saber mdico o psicolgico sobre los miembros del
grupo. A finales de la dcada del setenta las pocas Free Clinics
que quedaban se fueron integrando al sistema de Salud Mental.
Por la misma poca, en Buenos Aires se crearon algunas
comunidades semejantes. En esta misma orientacin se crearon
centros de atencin al suicida, centros de consejos, granjas comunitarias para diversas adicciones a drogas, etc.
Esta descripcin no agota la totalidad de instituciones que
pueblan el campo de la salud mental. He tratado sobre todo de
sealar el papel central del manicomio, su supervivencia y el
papel de referencia que juega en todas las propuestas alternativas. Como en la teora y en los tratamientos, las instituciones no
van progresivamente sustituyndose unas por otras. Aqu tampoco la idea de un progreso social nos parece evidente. Observamos ms bien la superposicin y simultaneidad de respuestas
institucionales, que permiten convivir en un mismo dispositivo
social a las formas ms crudas de la represin social, encarnadas
en los hospitales psiquitricos, con las propuestas libertarias de
las Free Clinics, las modalidades democrticas de las comunidades teraputicas o el progresismo social de las intervenciones
comunitarias.
He escuchado a alguien decir que es mejor conocer los mecanismos globales de funcionamiento de Salud Mental antes que
sufrirlos en la ignorancia de sus efectos. Creo que de eso se trata.
Las denuncias tan repetidas del sistema manicomial, sobre todo
las habidas en Argentina, se agotan en la repeticin incansable
de lo que enuncian, ya que no generan posibilidades de pasaje a
una accin de desmontaje de los hospicios, colonias y hospitales
psiquitricos, al no resolver primero la construccin, previa o
concomitante, de una alternativa real. La construccin de esta
alternativa requiere, entre otras cosas, de un conocimiento profundo del sistema psiquitrico, sus polticas, su justificacin
social, sus relaciones de poder. Hemos tratado en este captulo
de descomponer y considerar separadamente los elementos que
constituyen la Salud Mental, para entender que toda poltica en
este sector es un modo particular de articulacin de estos ele117

mentos: produccin de dao, disciplina, teoras, prcticas e instituciones. Esta secuencia de articulacin est en la base de la legislacin en Salud Mental, en tanto constituye el conjunto terico-ideolgico-jurdico sobre el que se establece la ley (intemamiento-insania-inimputabilidad-derechos del enfermo, etc.). A
la vez se establece un campo de regulacin de relaciones jurdicas
y de poder diferenciado de otros aspectos de la vida social: delitos
penales, econmicos, de trabajo, etc. Cualquier conducta humana (atacar, perseguir, estafar, agredir, violar, etc.) puede ser
calificado por su motivacin en el campo de Salud Mental y entrar
en su sistema de tratamiento, o puede por el contrario ser delito
penal o merecer punicin religiosa. Quiero sealar con esto que
el campo de la Salud Mental es instituyante de un aspecto del
vnculo social, y que esto es luego revertido en la organizacin
jurdica, social, religiosa, poltica, etc.
Vamos a ocuparnos luego de la relacin del psicoanlisis con
estos aspectos de la Salud Mental. Digamos solamente que los
anlisis centrados en los problemas particulares de articulacin
del psicoanlisis con las teoras psiquitricas, la complementacin de prcticas o abordajes teraputicos, si bien pueden ser
vlidas, no son lo esencial de la relacin del psicoanlisis con la
Salud Mental y pueden resultar engaosas en tanto veladoras de
la poltica de Salud Mental en sentido amplio.
El problema no puede ser definido en trminos, por ejemplo,
de introducir en la institucin psiquitrica, segregativa, represora y excluyente, una teora y un mtodo liberador como el
psicoanlisis. Y liberador no slo de la palabra, como algunos con
cierta ingenuidad pretenden. Creo que los psicoanalistas, feles
al mtodo crtico heredado de Freud, podemos y debemos poner
en evidencia, analizar, el conflicto subyacente, el sntoma social
y poltico, que estas instituciones representan. El psicoanlisis,
que no niega la existencia del enfermo mental aunque relativice
las nosografas, expresa una poltica que consiste en hacer
resaltar, desplegar el sntoma, escucharlo para comprender qu
dice, qu dice del sujeto del sntoma y qu dice del Otro (social,
institucin, cultura) relativo al cual el sntoma se significa. El
psicoanlisis no debe (ni podra) arrogarse la funcin de ser una
nueva totalidad de lo mental, como lo fue hastahoy la psiquiatra.
Pero s puede y debe pretender la construccin de una alternativa
en Salud Mental junto a otras disciplinas sociales. Alternativa
a qu? A su concepcin del saber, a su modo de pensar y articular
118

la relacin con el poder, a un lazo social basado en la autoridad

mdica, a una concepcin del equilibrio social que requiere y
demanda la exclusin, segregacin, custodia y, finalmente,
hacer del psicoanlisis, fieles a la causa fi-eudiana, no slo una
cura, sino una empresa liberadora.

119

3. HISTORIA CRITICA: DE LA PSIQUIATRA

POSITIVISTA A LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL

"Maana por la maana, a la hora de la visita

mdica, cuando sin ningn lxico traten de conversar con estos hombres, podrn recordar y reconocer
que, frente a ellos, vuestra superioridad es una
sola: la fuerza."
Carta de Antonin Artaud al director del asilo.
En psiquiatra, al igual que en las llamadas ciencias sociales,
un abordaje epistemolgico que intente poner en evidencia la
estructura de sus nociones y conceptos, conduce necesariamente
a una crtica histrica, en tanto anlisis histrico de la produccin de esos conceptos y las prcticas ligadas a ella. Es necesario
analizar la sucesin de coyunturas tericas y prcticas que
constituyen lahistoria especfica de la psiquiatra, partiendo del
principio de que el conocimiento histrico no puede ser una
historia de las ideas sino de los modos histricos de produccin
de esas ideas.' Ya aludimos antes a cmo una historiografa
ingenua de la psiquiatra piensa que la enfermedad mental,
conceptuada como un hecho natural que afect desde siempre a
los hombres, es el camino por el que el progreso de los conocimientos descubrir finalmente sus causas, permitiendo su
comprensin definitiva. Ilusin irrenunciable de la razn positivista en psiquiatra.
Para nosotros, y sin detenemos demasiado en el tema, la
historia de los procesos de constitucin de lo psiquitrico y su
pasaje a las polticas de Salud Mental actuales, es necesariamente "crtica histrica" y sta es la epistemologa de la psiquiatra: acceso a la organizacin y funcionamiento de los conocimientos en la sucesin de coyunturas sociopolticas.
El mdico asilar, figura de la psiquiatra hasta bien entrado
nuestro siglo, es el primer mdico que aade a sus fimciones un
1. E. Calende, "La crisis del modelo mdico en psiquiatra", Cuadernos
Mdico-Sociales, f 23, marzo 1983.

121

poder civil. Es un funcionario con poder de legislar y de polica

sobre los sujetos considerados enfermos. Quizs debe comparrselo, en cuanto a este aspecto, al mdico militar, que a su
condicin de mdico agrega el grado en la jerarqua de la institucin. El jefe de un asilo no tiene tanto un rol teraputico sino que
su funcin esencial es la de ejercer el control y la custodia de los
enfermos internados, los ingresos, las condiciones y reglamentos
del intemamiento, los egresos. Hasta hace poco tiempo, le era
obligatorio fijar residencia en el mismo asilo. Esto no es ajeno a
cmo las historias de la psiquiatra suelen estructurar sus captulos alrededor de los nombres clave de estos personajes. Ser
director se uni con frecuencia a la funcin docente: son maestros
y en muchos casos cabezas de escuelas o posiciones dogmticas en
la psiquiatra. Hay una relacin social instituida que confiere al
mdico un poder reglamentario especial, real, hacia los enfermos,
pero tambin hacia los otros colegas. La profesin psiquitrica ha
tenido siempre una estructura de jerarquas, y encuentra su
respaldo en las transferencias que genera hacia los enfermos
actuales o potenciales. Esta instancia mdica, con legitimacin
jurdica, plenamente eficaz, anuda una red de poderes libidinales
complejos, que, como dispositivo ertico, convierte al psiquiatra
en un soporte privilegiado de transferencias. La imbricacin del
poder jurdico (sobre alienacin-internamiento-segregacin) y
las potencias libidinales (transferencias) produce en la figura del
psiquiatra y la institucin asilar un poder especfico, que irradia,
ms all del interior del asilo y los enfermos, hacia el conjunto de
la sociedad. Un discurso histrico sobre la psiquiatra no deber
jams dejar de lado estas fuerzas, que tien cualquier indagacin
de la verdad sobre sus aconteceres. No nos orienta entonces la
construccin de una nueva explicacin histrica de la psiquiatra,
ni el hallazgo de la fidelidad de los acontecimientos y documentos
habidos, de una verdad que permaneca oculta. Para comprender
esta historia el observador deber incluirse en el campo de
observacin, ya que no hay historiografas posibles sino un campo
social de fuerzas, en el cual juegan nuestra ideologa y nuestras
transferencias. De lo que estamos seguros es de que no hay un
objeto de esta historia y un relato sobre l. El objeto se nos
muestra al mismo tiempo que lo ponemos en escena, es decir, que
construimos nuestro discurso, nuestro relato. Este no es posible
sin la condicin de mantenerse en el orden del discurso mismo (no
re-construimos hechos), respetando el encadenamiento lgico y
122

cronolgico, compatible con la linealidad de nuestro relato.

Nuestro material de informacin son otros discursos (no tenemos informacin no discursiva), y todo discurso sobre la historia
es captacin, deformacin, relato transierencial e ideolgico.
Nuestro mtodo para hablar de la psiquiatra no es en s ajeno
al del anlisis. La verdad est en instantes propicios, en lugares
privilegiados, para ser construida. Nuestro mtodo, a diferencia
del psiquiatra, no es la indagacin, no es el interrogatorio ni la
confesin.
EL NACIMIENTO POLITICO DE LA PSIQUIATRA.

Michel Foucault sent las bases de una historia poltica de la

psiquiatra^ en un estudio sobre la locura en la poca clsica. Si
bien exista en Egipto desde el siglo XII una atencin mdica de
la locura, sta no estaba constituida en Occidente. Hasta el siglo
XVI en Europa la locura no estaba asociada al encierro, aunque
s diferenciada y separada de la vida social. El loco forma parte
de la prosa del mundo, sobre todo durante el Renacimiento.
Foucault nos recuerda su presencia en el arte; en el teatro
constitua un personaje habitual, con frecuencia asociado al
humor y a la expresin inadecuada de verdades que otros
ocultan. En la literatura el Quijote mismo (1630) personifica al
caballero en quien las falsas percepciones del mundo alumbran
poticamente la verdad de su historia; el rey Lear de Shakespeare, etc. Para el Renacimiento, la locura es en todo caso una
conciencia trgica, en alguna medida potica, y no slo pertenece aJ mbito de la razn humana, sino que es una de sus formas
destacadas.
Foucault seala cmo en el siglo XVI las enfermedades
venreas y la lepra, que asolan Europa, generan una conciencia
social de exclusin y encierro, que captar ms adelante en sus
temores y en sus valores a los locos. Pero en el mismo siglo
distintos hechos preparan el clima para lo que se llama "El gran
encierro". En 1625 una gran crisis econmica, que comenz en
Espaa, se extiende por toda Europa. Miles de mendigos, pobres
y miserables, deambulan por las campias y se dirigen a las
ciudades. En Francia la gran hambruna del campo expuls
2. M. Foucault, Historia de la locura en la poca Clsica, Mxico, Fondo de
Cultura Econmica, 1967.
123

hacia las ciudades a los campesinos que buscaban colocarse en las

industrias, sobre todo textiles, que haban comenzado a surgir.
H. Laski seala* que entre 1630 y 1650 se crean las primeras
asociaciones obreras en Europa, como parte de este proceso de
recomposicin social basado en las primeras industrias. En el
plano poltico se refuerza la monarqua absoluta, y en lo religioso
se inicia con fuerza el movimiento de la Contrarreforma en la
Iglesia. Foucault, que centra su anlisis en Francia, descuida que
el movimiento social, sus recomposiciones y la repercusin sobre
las ideas, es mayor aun en Inglaterra, donde la burguesa
comienza a compartir el poder del rey a partir de la primera mitad
del siglo XVI. Tambin hay que destacar que mientras Lutero ha
de cuestionar el lugar de la caridad en la fe cristiana, la Contrarreforma asume para la Iglesia, como inherente a su misin, la
asistencia a los pobres. Esta relacin de asistencia a los pobres,
compensadora de la funcin social de la Iglesia, servir de base
dos siglos despus a la medicina para establecer su propia
prctica como "relacin asistencial". La "asistencia al pobre"
genera una conciencia social del pobre como "lo otro", sin derechos ni bienes, cuya causa no es terrena pero cuya responsabilidad es de la Iglesia y el Estado. Mientras que durante el Renacimiento se santificaba la pobreza (los santos hacan voto de
pobreza) ya en el siglo XVII la Iglesia hace de la miseria y de la
pobreza una relacin de asistencia. El hospicio de Saint-Lazare,
donde se albergan pobres y mendigos detenidos, fue cedido por la
Iglesia en 1632 al rey de Francia, y formaba parte de su poltica
de recubrir en el plano social a la pobreza con la figura religiosa.
Cuando tras el Decreto del rey de 1656 se crea el hospital general,
que Foucault denomina "El gran encierro", ya la Iglesia, con
Saint-Lazare y otras instituciones, haba creado el clima de
exclusin y segregacin del pobre a travs de las "instituciones de
asistencia". Por este decreto se crearon en Francia un conjunto de
instituciones bajo la misma denominacin de hospital general,
entre las cuales estaban Salptrire y Bictre, antiguos cuarteles
militares, y varias casas que aport la misma Iglesia. En ellos se
encerr en poco tiempo a una multitud de vagabundos, pobres,
homosexuales, rameras y locos. Slo en Pars, uno de cada cien
habitantes fue encerrado.*
3. H. J. Laski, El liberalismo europeo, Mxico, Fondo de Cultura Econmica,
1969.
4. M. Foucault, ob. cit., pg. 84.

124

Obviamente el hospital general no es un establecimiento

mdico, sino con funciones policiales y de caridad. La autoridad
que impone el intemamiento es absoluta sobre estos individuos,
ya sean los internados o los que an libres pueden serlo, ya que
todos sus derechos ciudadanos se pierden ante el edicto que los
considera pobres y vagabundos. Foucault seala esta situacin
como un tercer orden de represin entre la ley, cumplida en
libertad, y la policial, que implica la posibilidad de prisin.
Cuando se produce la Revolucin Francesa, estos establecimientos estn distribuidos en toda Francia (y no slo en ella), y son
los lugares donde Pinel asociar su nombre a la fundacin de la
medicina mental. El Decreto real est dirigido a todos aquellos
que se niegan a trabajar, o que no tienen bienes ni trabajo, lo que
es considerado responsabilidad individual y causa de intemamiento: por piedad y para reforma. Mientras dura el intemamiento realizan prcticas religiosas para su reimplantacin en
el mundo. El sujeto de esta prctica es un sujeto moral, como
seala Foucault, ya que dada su condicin de indigente, apresado en la relacin de asistencia, slo tiene opcin de aceptar la
ayuda de Dios (y la internacin) o asumirse hijo del demonio, ya
que rechaza los preceptos de la ayuda divina.
Para la sociedad feudal, la locura era percibida como una
quimera del mundo, a la que slo se la separaba, en sus formas
extremas o peligrosas, su lugar era la naturaleza: se recomendaba el viaje, el reposo, alejarse del mundo de la ciudad. El
capitalismo naciente, que en su normativizacin de la vida de los
individuos impone sus condiciones de normalidad y error, encierra y excluye la locura junto con todo lo que en los mrgenes de
la nueva relacin social, se transforma en desecho intil. El perodo de manufactura en Europa, como forma propia del proceso
capitalista de produccin, abarca desde finales del siglo XVI
hasta el ltimo tercio del siglo XVIII.^ En ese tiempo, el del "gran
encierro", la divisin manufacturera del trabajo y la razn
cartesiana construyen finalmente al hombre. El loco ser entonces, junto con otros marginales, el desecho de esta operacin. La
utilidad, como categora moral, ha entrado en la escena social.
El loco, el pobre son intiles. El trabajo humaniza. Entonces se
entiende la doble operacin del siglo XVIII: en cerrar a los que no
tienen trabajo, que promueven decadencia y rebelda; segundo,
5. H. J. Laski, ob. cit.

125

intentar hacerlos trabajar, "para resocializarlos", como mano de

obra barata, custodiados por la Iglesia y el Estado. El hospital
general con su red de establecimientos, es transformado en
fbrica. El proyecto no se logr totalmente, pero los valores que
expresaba se impusieron. La ociosidad es inutilidad, por lo tanto
absurda. La razn se sita del lado del trabajo y la productividad.
Ms all de las exigencias del desarrollo econmico, la conciencia
social tiendt :a soldar la moral con el trabajo y la inutilidad. El loco
es el resto de esta operacin ideolgica, lo que queda fuera. Lejos
quedaron los tiempos en que la sociedad, sobre todo renacentista,
haba hecho del ocio y el placer una virtud, y de la locura una
quimera. Descartes, en sus meditaciones, participa de esta condena de la locura como extravo de la razn. En cien aos se
funden la separacin, exclusin y encierro en el plano prctico con
la condena y exclusin de la razn en el plano de las ideas. En las
historias clsicas de la psiquiatra suele hablarse de esta poca
como oscurantista. Se cree que la locura fue tratada de este modo
y los locos encerrados junto a los pobres y dems marginados, por
efectos de la ignorancia, por desconocimiento mdico de la enfermedad que los aquejaba. Es cierto que no haba an una conciencia mdica de la locura, pero no por ignorancia o por insuficiencia
del conocimiento, sino porque an la conciencia histrica, las relaciones de poder de las nuevas clases no haban dado lugar al
nuevo humanismo mdico. Cmo marc el reordenamiento social de los comienzos del capitalismo y la nueva marginacin que
produjo el conocimiento mdico de la locura? Puntuemos algunos
elementos: a) cuando en el siglo XVIII los mdicos acudan a
atender a los locos los encontrarn "naturalmente" encerrados,
excluidos de la vida civil y convertidos en asociales; b) en la
conciencia social est instalada la nocin de "asistencia" como
relacin necesaria con el enfermo, que une la obligatoriedad, es
decir, la imposicin del tratamiento al que se agrega el castigo y
la segregacin; c) en la ideologa se ha disociado la conciencia del
amor en "amor de la razn" y "amor irrazonable": ste une las
posiciones perversas, homosexuales, etc., con la locura; d) la tica
sexual del Renacimiento ha sido sustituida por la "moral de la
familia", que comienza a ser lo que nosotros llamamos "moral
burguesa"; el contrato matrimonial pone lmites a la pasin
sexual; e) a los que ejerzan prcticas de supersticin y magia, que
para el Renacimiento eran virtuosos, se los encierra o expulsa del
pas como locos o embaucadores; Foucault seala cmo, al igual
126

que con la moral sexual, hay una doble moral: tambin se los
consulta en secreto; f) se va constituyendo un espacio social
diferenciado ocupado entonces por enfermos venreos, degenerados, disipadores, blasfemos, hechiceros, magos, prostitutas,
homosexuales, delirantes, etc.; esta operacin de diferenciacininstitucionalizacin de un mbito social es clave porque abre la
posibilidad de convertirlo luego en un objeto de conocimiento,
tarea que iniciar el mdico Pinel; g) este espacio social de la
locura est habitado por hombres que han perdido su relacin
con otros hombres, para establecer una relacin de inmediatez
con su animalidad; como animalidad no se trata, sino que se
doma o se corrige. Esta condicin es por lo mismo sitio del mal,
del furor, de prdida de moral, de la pasin sin frenos, de la
sexualidad no sana; h) apartado de la razn, el loco no puede
juzgarse a s mismo, ya que confundira el juicio. Por lo tanto, la
condicin de loco es siempre un juicio de otro; ste es el origen del
Certificado de Alienacin, que en sus comienzos extenda el
intendente, la polica o un mdico. Kant propuso que debera
darlo unfilsofo;i) la locura es puesta en relacin con la verdad
y el error; la conciencia se extrava en la locura, slo puede haber
confusin y no verdad en la palabra del loco. La razn opera:
error->no verdad->reconocimiento del error-> retorno a la verdad;
mientras que la locura slo va del error a la confusin: erroF->no
verdad-+ confusin del error con la verdad-> prdida de relacin
con la verdad y, por lo tanto, del juicio de realidad; j) igualmente
en cuanto a la razn y el trabajo: productividad-utilidad-sexualidad reproductiva; la locura va de la animalidad a la pasin, al
ocio, vagancia, inutilidad, por lo tanto a la prdida de la razn y
los derechos que ella otorga en la sociedad.
Conocemos las condiciones sociales y polticas que precedieron al desencadenamiento de la Revolucin en Francia de
finales del siglo XVIII. El auge del liberalismo en Inglaterra,
paralelo al crecimiento de sus manufacturas, la ruina que esto
produce sobre el aparato productivo francs, que en poco tiempo
provocara masas de desocupados, la guerra posterior con Inglaterra, la desaparicin de las tierras comunales que hizo que los
grandes propietarios expulsaran a millares de campesinoshacia
la ciudad. Esta masa de hombres, que convulsiona la vida social
francesa a finales de siglo, se desplaza: algunos van a las
colonias en frica y Amrica; otros, detenidos, son llevados por
la famosa Compaa de Occidente compulsivamente, casi como
127

esclavos, a las colonias, y muchos pasaron a engrosar la poblacin

de las casas de confinamiento. Cuando lleg la Revolucin estas
casas haban multiplicado sus internos, que vivan en condiciones de hacinamiento notables. Pero no haba estrictamente, lo
remarca Foucault, una conciencia social mdica de la locura. Se
piensa ms popularmente que el enloquecimiento de la vida urbana, la civilizacin con sus fbricas, las condiciones de trabajo
o la desocupacin, son causas de locura. La idea de "alienacin",
como la locura en el devenir del hombre, surge en la conciencia
espontnea antes de finales del siglo XVIII. Se piensa que el
medio social enloquece. El hombre se enajena de sus costumbres,
de sus objetos, pierde su propia verdad, se hace extrao a s
mismo. Poco despus la filosofa produce el concepto de alienacin. Luego, tambin la filosofa vincular la alienacin con el
trabajo asalariado. Las ideas de alienacin, enajenacin, provenientes de la filosofa, son incorporadas en el siglo XIX por la
psiquiatra y transformadas en equivalentes de locura, denegando el sentido de la conciencia surgida con la nueva relacin social
del capitalismo naciente.
Con la llegada de la reivindicacin de los derechos del hombre,
la Revolucin Francesa se encuentra, respecto de la locura, o ms
precisamente de la forma en que sta exista en las casas de
confinamiento, con una contradiccin: la libertad del individuo,
derecho inalienable, versus la proteccin de la sociedad y su
razn. Es de destacar que, si bien el intemamiento del loco y aun
la discriminacin del pobre, del delincuente, etc., era comn en
toda Europa, en Francia haba adquirido proporciones muy
superiores, sobre todo por la cantidad de desocupados, cosa que
no ocurra, por ejemplo, con la manufactura inglesa.
El poder poltico sigui durante la Revolucin tres etapas:
primero se trata de controlar y reducir los intemamientos, cosa
que se logr; segundo, se realizan encuestas judiciales para
conocer las causas verdaderas del intemamiento; y tercero se
produce un conjunto de leyes especficas. Estas fueron: en marzo
de 1790 se decreta la libertad de todos los internados que se haya
demostrado que no son delincuentes o locos. Se ordena a los
jueces que en tres meses informen al gobierno sobre la situacin
de los locos encerrados. En agosto del mismo ao se confa por ley
a la autoridad de la Comuna el cuidado "de los locos, internados,
6. M. Foucault, ob. cit.

128

animales nocivos y feroces, que causaran problemas en la ciudad".' En julio de 1791 otra ley asigna a la familia el cuidado de
los locos, y se ordena que sean internados en hospitales, que por
entonces an no existan. Se decide tambin que, dado el desprestigio de las casas comprendidas en la denominacin de
hospital general, se llamen en adelante asilos a Bictre y
Salptrire, el primero para hombres y el segundo para mujeres.
Este conjunto de medidas produce un reordenamiento del
problema de la locura en tres direcciones: respecto de la libertad
personal del loco, del conocimiento de la locura y de la legislacin.
El primer punto se formula as: slo puede ser libre quien
reconoce y acepta la razn. El loco, en tanto ser irracional, no es
libre. Dada su situacin de ser irresponsable, la sociedad debe
disponer de l para su cuidado y asistencia. Como medidas
precautorias y humanistas, se crea el chaleco de fuerza por ley
y la triple certificacin (mdico, juez y polica) para la internacin. El chaleco de fuerza, medida ms poltica que mdica,
permita que el enfermo deambulara por el asilo sin peligro de
atacar a otros. En el plano jurdico se legisla la prdida de los
derechos civiles: propiedad, libertad, voto y herencia; y se crea
la figura legal del curador. En cuanto al conocimiento, se piensa
a la locura con una objetividad propia, por lo tanto puede ser
observada y descrita. Se hace entonces accesible a un conocimiento racional. Dice Foucault: "El estatuto de objeto ser
impuesto a todo individuo reconocido alienado. La alienacin
ser depuesta como verdad secreta en el corazn de todo conocimiento objetivo del hombre".* Es conocida la tesis de este autor
sobre la fundacin de las disciplinas que estudian diversos
aspectos del hombre y sus relaciones a partir de la objetivacin
que de l hace la medicina mental. Si hemos seguido en gran
parte a Foucault en este recorrido, con pocas consideraciones
personales, es porque nos parece central como base de sustentacin de nuestra propia tesis: la salud mental, y ya antes la
psiquiatra, implica siempre una cierta poltica respecto de un
sector especfico de problemticas humanas. Pinel y la Revolucin Francesa constituyen en cuanto a esto un primer ejemplo.

7. M. Foucault, ob. cit., pg. 128.

8. M. Foucault, ob. cit., pg. 528.

129

PINEL Y LA FIGURA MEDICA

Con el primer ao de la Revolucin Francesa la poblacin de

Pars vive agitada de rumores y mitos polticos. Corren versiones
de que en la poblacin multiplicada de los asilos hay internados
ciudadanos burgueses que el rey haba hecho encerrar por locos.
Tambin, se dice, hay enemigos de la Revolucin que simulan ser
locos para escapar de la justicia revolucionaria. El gobierno
decide intervenir nombrando a Philippe Pinel, prestigioso mdico revolucionario, para que se haga cargo de Bictre. Su tarea es
la de restablecer la verdad sobre la situacin de los asilos:
diferenciar a los locos de los simuladores en primer lugar, llevar
la moral poltica revolucionaria para hacer justicia con los ciudadanos que pudieran estar internados, vigilar la internacin de los
verdaderamente locos. Pinel no es an un estudioso de las
alteraciones mentales; su obra es en lo esencial posterior a esta
poca, se lo nombra ms bien por el prestigio revolucionario que
ostentaba y por sus cualidades humanistas como mdico. En
1793 se hace cargo de Bictre y emprende una reforma de las
condiciones de intemamiento. Libera a algunos internados, elimina las cadenas con las que se sujetaban a los internados a un
muro, reforma las celdas. Muy pronto es acusado, por algunos
sectores de la Revolucin, de ocultar enemigos de la Revolucin
en Bictre. Cuando comienza el perodo de la pacificacin se lo
separa del cargo y se lo enva al asilo de mujeres, la Salptrire.
No vamos a extendernos sobre la historia de Pinel, conocida por
todos. Remarquemos la afirmacin de Foucault: "Si el personaje
del mdico puede aislar la locura no es porque la conozca sino
porque la domina".^
El tratamiento moral de los enfermos, quizs su aporte ms
valioso a la psiquiatra, est sustentado en las grandes figuras de
la moral burguesa en ascenso: familia, relaciones entre padres e
hijos; la relacin con la ley, reconocimiento de la falta, aceptacin
del castigo. La psiquiatra, en sus versiones ms comprensivas o
psicolgicas, no abandon esta indicacin moral de Pinel. Entre
otros, K. Jaspers la retoma para situar la psicosis en relacin con
un juicio y a ste como relativo al padre y a la ley. Pinel asume
cabalmente en su figura mdica los viejos ritos de orden, autoridad y castigo que requieren de esta apelacin al principio del
9. M. Foucault, ob. cit.

130

padre, el juez y la ley. En el momento culminante de su obra

escribe el Tratado mdico-filosfico de la alienacin mental,
donde fcilmente se superponen consideraciones filosficas de
una captacin ms histrica de la locura con afirmaciones en las
que concluye que la alienacin mental es una enfermedad como
otras enfermedades orgnicas, con perturbacin de las funciones del cerebro y los nervios. De all la denominacin de neurosis:'" afecciones del sistema nervioso sin fiebre, sin inflamacin
y de tendencia degenerativa aunque constante. Obviamente no
es correcto relacionar las categoras nosogrficas de Pinel con
las de la psiquiatra actual. El describe el sonambulismo, la hidrofobia, la hipocondra, como trastornos mentales que no producen locura. Las neurosis, mana, melancola, demencia, idiotismo, no se corresponden estrictamente con las denominaciones actuales. Sus clasificaciones y descripciones se corresponden con las fuentes filosficas, mdicas y polticas de su poca:
el papel de la herencia como causa de enfermedad mental surge
de los estudios botnicos, las causas cerebrales se piensan desde
la medicina (estudios cerebrales), las pasiones intensas y fuertemente contrariadas, los excesos de las costumbres y del modo
de vida, provienen de la ideologa poltica de la poca. Las causas
morales, orgnicas, la constitucin y la herencia, forman un
conglomerado causal no especfico. S tiene consistencia el
tratamiento moral, y el lugar que la institucin posee en las
prcticas teraputicas de Pinel. El aislamiento es curativo, para
apartar de lo que enferma, pero esencialmente porque refuerza
la autoridad del mdico, que puede controlar todos los aspectos
de la vida de su paciente, sometiendo al enfermo a una disiciplina severa que Pinel llama "paternal". Las amenazas, las recompensas, los castigos y los consuelos van creando en el enfermo "la
polica interior que vigilar sus pasiones". El chaleco de fuerza
permite que los enfermos deambulen por el asilo, se usar el
trato de los enfermeros y las celdas como premio o castigo;
dulzura y comprensin o severidad y encierro. Menos conocidas
son sus exhortaciones polticas a los enfermos, al patriotismo, a
la adhesin a la Revolucin, a los deberes ciudadanos. Con Pinel
surge una propuesta de reforma poltica de la naciente medicina
10. R. Pinel denomina neurosis en general a cuadros que la psiquiatra de
finales de siglo englobar como psicosis, conservando inadecuadamente el
trmino neurosis para afecciones psicolgicas no orgnicas.

131

mental: abordar la locura desde una perspectiva tica y social. En

una sociedad sana y reglada por el nuevo orden burgus, alejados
ya de la decadencia del Antiguo Rgimen y tambin de los momentos ms tumultuosos de la Revolucin, la situacin de los
locos poda cambiar integrndolos moral y socialmente a la nueva
sociedad.
Sin embargo, la psiquiatra ha retenido de Pinel ms su lado
mdico-positivista, su objetivismo clnico, su adhesin a las
causas orgnicas de la alienacin. Quizs tambin porque fue dominando precozmente en el desarrollo revolucionario el idealismo de la ciencia, que impregna el desarrollo de la medicina y el
surgimiento de la industria. De ese modo Foucault mismo enfatiza la operacin ideolgica central que promueve Pinel: "La
locura es la forma ms pura, la forma principal y primera del
movimiento por el que la verdad del hombre pasa del lado del
objeto y se vuelve accesible a una percepcin cientfica. El hombre
slo se vuelve naturaleza para s mismo en la medida que es capaz
de locura. Esta, como pase espontneo a la objetividad, es el momento constitutivo en el devenir objeto del hombre"."
La locura que la poca clsica separ, diferenci y excluy, sin
dominarla en el conocimiento, ha de ser, con la entrada del
mdico al asilo, unida a la problemtica de la naturaleza y sus
causas, hecha objeto del saber positivo y dominada por el tratamiento, ahora mdico.
Lo que poda haber unido la Reforma de Pinel a la de los Tuke
en "El Retiro"*^ se perdi en el desvo objetivista. As, fue Esquirol
el heredero de Pinel.
Esquirol desarrolla los fundamentos mdicos de la psiquiatra. No porque haya descubierto las causas orgnicas de la
locura sino porque las supone. La frmula segn la cual la locura
es una enfermedad, caracterizada por una afeccin cerebral
crnica, sin fiebre, y que se expresa en desrdenes de la voluntad,
l l . M . Foucault, Id.
12. En Inglaterra, sobre finales del siglo dieciocho una comunidad ququera instal una granja, "ill retiro", para el alojamiento de enfermos mentales. Los
Tuke, que dirigan la experiencia comunitaria, sostenan la idea de la locura
como prdida de lo humano y religioso; pensaban que la violencia contra la
tradicin, la familia y la autoridad (como en Pinel, Orden, Padre, Ley) eran
causas de la enfermedad mental. Tuke seala que la locura es un atentado contra
el Padre, es la fuerza de los instintos contra la autoridad paterna. En esta
comunidad no haba mdicos, el tratamiento consista en el trabajo, la educacin,
la observacin de los ritos religiosos.

132

la inteligencia y las emociones, no debe ser pensada como un

hallazgo etiopatognico, sino como una expresin de deseos,
como algo que supone es as y slo cabe esperar una demostracin. Por cierto esta nunca lleg. Sin embargo. Esquirol es citado
habitualmente como fundador de la clnica psiquitrica y de la
medicina mental cientfica. Discpulo de Pinel, dej atrs el
tratamiento moral para dedicarse a tratamientos menos paternalistas. Con Esquirol, la locura adquiere, de modo institucional, la forma del asilo mdico, de los nuevos hospitales psiquitricos. De acuerdo con sus teoras de las enfermedades mentales,
sobre todo en cuanto a la herencia y las afecciones cerebrales, el
aislamiento se legitima ya no como segregacin y custodia sino
como tratamiento mdico. Los alienistas sern mdicos y usarn
guardapolvos y gorros blancos. Se dedica en pocos aos a definir
los requisitos que debe reunir un asilo: construccin, equipamiento, espacios higinicos, climas, etc. Dice Esquirol: "Una
casa de alienados es un instrumento de curacin; en las manos
de un mdico hbil es el agente teraputico ms potente contra
las enfermedades mentales".^^
La ley de 1838, que durante ms de cien aos reglament el
dispositivo de Salud Mental en Francia, recogi gran parte de los
desarrollos que iniciara Esquirol. Esta ley organiz en toda
Francia la psiquiatra como disciplina de lo mental, ya que hasta
entonces haba en el pas alienistas a cargo de los enfermos que
poblaban las instituciones asilares, en su gran mayora herederos de la tradicin de Pinel o alumnos suyos, pero no exista an
una organizacin, una disciplina, como conjunto organizado de
prcticas mdico-psiquitricas.
El perodo que va desde finales del siglo XVIII hasta la
sancin de la ley de 1838, en gran parte ligado a las figuras de
Pinel y Esquirol, puede ser considerado como el momento
histrico de constitucin de un nuevo sector social, el de la
medicina mental, hegemonizado por una nueva disciplina: la
psiquiatra, como especialidad de la medicina. Siguiendo nuestro e>quema del captulo anterior se produce una nueva
concf;pcin del dao subjetivo: la locura, como otras alteraciones
menores de la vida psquica, pasa a tener estatuto de "enfermedad", quedando relegada las concepciones sociales, religiosas,
populares, de este trastorno. En el plano de la disciplina hay un
13. Recherches, N 17, mayo 1975, pg. 46.

133

pasaje de la hegemona que tena la Iglesia, basada en la relacin

cristiana de asistencia, y el Estado, a travs del poder de polica,
de legislar el espacio social de la enfermedad mental, a la medicina mental que sera la disciplina hegemnica de la modernidad
burguesa para la regulacin de la norma psicolgica. En las
teoras, como vimos, se crean las condiciones de surgimiento de
una psicologa objetiva y de un respaldo en el saber mdico, que
sustituyen las teoras mticas, polticas, religiosas y algunas que
podran ser llamadas de la medicina primitiva. El gran cambio en
lasprdcicas teraputicas se introduce por la medicalizacin de la
relacin de asistencia, pasndose de lo que era un encierro
compulsivo y policial con legitimacin de la Iglesia, a un tratamiento obligatorio de los enfermos; la vida de los asilos se ti en
sus rituales cotidianos del mito del tratamiento, ya que se est en
esos lugares para ello. Tambin comienzan prcticas que, como
el tratamiento moral de Pinel o las de la comunidad de "El
Retiro", resocializan la enfermedad, pero son efmeras y no
logran imponerse en la ideologa mdica, que a partir de Esquirol
identifica tratamiento con aislamiento del enfermo. En cuanto a
los establecimientos, vimos cmo su multiplicacin fue previa a
este perodo mdico, pero luego el intemamiento aument masivamente. Si el hospital general era una institucin policialreligiosa, el asilo es la gran figura institucional de la psiquiatra.
Creo que Esquirol lo muestra claramente. El asilo es el lugar de
realizacin de las relaciones de poder que el discurso psiquitrico
instituye. El encierro es de responsabilidad de la enfermedad, no
del mdico; el aislamiento compulsivo es por bien del enfermo, ya
que es para su tratamiento; la prdida de sus derechos civiles es
por su bien, como lo mostrar lafigura del curador, ya que se trata
de proteger los bienes materiales y la libertad de quien ha perdido
el juicio y la razn para administrarlos adecuadamente. Por otra
parte, si la enfermedad se corrige, cosa que desean los curadores,
podrn externarse, por lo tanto su encierro no es causado por los
mdicos, la polica o el Estado, sino por la propia enfermedad que
aqueja al ciudadano. Como se ve, hay una tica en j;iego, la
institucin asilar es la encargada de mostrar el bien del lado de
la sociedad y sus representantes de la ciencia mental, frente al
mal que aqueja al enfermo.
Con la medicina mental el loco deja de hablar la prosa del
mundo, su figura desaparece del arte. En la literatura ocupar
las figuras del terror, en los dichos del pueblo su pasaje a la
134

condicin de enfermo lo hace ser hablado en el lenguaje mecanicista de la medicina humanista. Locura e internacin sern un
mismo destino. El resto de humanidad que ostenta se har
evidente slo en la inquietud, en la angustia, que su figura y su
deseo nos causa: qu puede querer un loco de m? La medicina
mental no logr estabilizar el campo de la enfermedad psquica.
El malestar ligado a la existencia social del enfermo contina,
las respuestas siguieron oscilando en relacin con las mismas
preguntas: es enfermo o delincuente?, es responsable o no de
sus actos?, puede tener iguales derechos que los dems individuos?, quin debe tener el poder de actuar sobre ellos? La
relacin jurdica que la psiquiatra instituy entre el enfermo y
el aparato jurdico penal, an persiste. La legalizacin de la
violencia del mdico sobre el individuo diagnosticado enfermo
contina. Las dudas sobre considerar enfermedad a ciertos
comportamientos sociales o vivencias subjetivas se mantiene. El
problema del internamiento sigue siendo el centro de las denuncias del sistema represivo manicomial. La ciencia mdica, que
recubri con su prestigio todo este campo de la vida humana, no
logr imponer en l sus valores humanistas, sus conocimientos
ni sus ideales de progreso. En algn sentido nos lamentamos de
ello. No abdicamos de denunciar su funcin de encubrimiento
sobre el sufrimiento mental, ni nos ilusionamos con las nuevas
promesas del objetivismo farmacolgico de resolver nuestros
problemas.
LA MEDICINA MENTAL Y SUS MODELOS

No hemos de detenernos demasiado en el desarrollo de la

psiquiatra a partir del perodo que analizamos. En un libro
anterior'^ hemos analizado el proyecto positivista, identificado
con Kraepelin, y el modelo anatomoclnico y la posicin sustentada por la psicopatologa fenomenolgica a partir de K. Jaspers.
En lo esencial, los debates habidos en el seno de la psiquiatra
desde la publicacin del tratado de Griesinger en 1852 (a quien
se puede considerar fundador de la llamada psiquiatra alemana) hasta la primera edicin de la Psicopatologa de K. Jaspers
(1913) han sido los mismos: causalidad endgena/adquirida,
14. E. Calende y J. G. Paz, Psiquiatra y sociedad, Buenos Aires, Granica,
1974.
135

organognesis/psicognesis, hereditario/adquirido, etc. Es un

debate interno. Es asombroso que luego de Griesinger, los psiquiatras no se hayan preguntado por la funcin social de su
disciplina hasta entrado el siglo XX. Este autor, que comenz
indagando lasformas de inscripcin en el yo de los aconteceres del
mundo, y las respuestas del individuo a las exigencias de la vida,
termin luego en un organicismo extremo, plegndose, a partir
del hallazgo de la causacin lutica de la parlisis general
progresiva, a la tesis kraepeliana del modelo anatomoclnico.
Tuvo que ver con la introduccin del concepto de psicosis en
psiquiatra,* que ser adoptado sobre la segunda mitad del siglo,
aunque progresivamente desvirtuado.*
El siglo XX comienza con un auge de las teorizaciones mdicas. H. Ey seala: "En la poca de las disecciones anatmicas, los
psiquiatras se dedican ala diseccin de la personalidad mrbida".
La diferenciacin nosogrfica se apoya en la esperanza de que se
logre hallar, concomitantemente, una especificidad anatomoclnica, y haga entonces del diagnstico psiquitrico un acto de
verdad objetiva. Jaspers, menos preocupado por la ciencia, dir
que el diagnstico es siempre un juicio. Los psiquiatras de
comienzos de siglo viven la confusin de tomar un primer momento del pensamiento analtico (diferenciacin), por el conocimiento mismo de la cosa. La teora se agota, en una taxonoma siempre
cuestionada, siempre modificada. Pero crece la conciencia social
de representarse la anomala psquica como enfermedad. La idea
de enfermedad se extiende a todo el campo cultural. Pero no se
trata slo del error o la confusin en el plano de las ideas; esta
15. Psicosis quiere decir inicialmente afeccin psquica de causas psquicas,
ya que se trata de encontrar un orden de causalidad interior a los procesos del
yo, a diferencia de la nocin de neurosis, que implicaba organogeneidad cerebral
o nerviosa, es decir, natural, exterior a los procesos subjetivos. El sentido de
ambos trminos, en su relacin con la causalidad, se fue invirtiendo a partir
sobre todo de la teora de Kraepelin sobre la paranoia.
16. En su libro Los fundamentos de la clnica, Faxl Bercherie saca la extraa
conclusin de que Griesinger "influenci fiertemente a Freud", esto porque el
ejemplar de su tratado, hallado en la biblioteca de Freud en Viena, estaba
"cuidadosamente subrayado en lpiz". Sigue la idea de Harms, segn la cual IEIS
marcas en las pginas del tratado dedicadas a la teora del yo y sus cambios en
el delirio, realizadas por Freud, seran "seal" de que habra tomado de ese texto
sus propias ideas sobre el yo. Seguramente Freud, hombre formado en la cultura
y la medicina alemanas no poda ignorar a Griesinger, pero las tesis de Freud
sobre el yo y la produccin secundaria del delirio son ajenas a las ideas de
Griesinger, si no francamente opuestas.

136

conciencia genera hechos prcticos, condiciona y legitima las

conductas de los mdicos. El profesor Flessig,^^ que tena un
laboratorio de estudios endocrinos de los enfermos mentales, se
bas en ellos para indicar como tratamiento de los psicticos
agitados la castracin anatmica.
Las luchas obreras en Europay EE. UU. a comienzos de siglo,
el reclamo por una salud mejor, la presencia poltica de las
organizaciones sindicales, confluyen para incrementar la denuncia de la situacin de los internados en los asilos. Ya vimos
el surgimiento en este tiempo del movimiento de Higiene Mental
en EE.UU., precedido por el que protagoniz la Christian Science, que una el misticismo y la psicoterapia en una cruzada
contra los asilos y las colonias de alienados, con el llamado y la
denuncia bajo la consigna de "Open Door"." Estos movimientos,
no obstante, agotaron pronto sus efectos.
En el plano de las teoras progres la nocin de sndrome y
pluralidad etiolgica, que llevan a un abandono consecuente,
tanto del modelo anatomoclnico como de la mana clasificatoria.
Se fueron abandonando tambin los estudios de localizacin
cerebral en relacin con las enfermedades mentales, y comienza,
por influencia de los tratamientos de palabra, el inters mayor
por las neurosis. La mayor influencia proviene de la entrada de
los enfoques psicopatolgicos. Esto implic que la referencia al
saber pasara de la medicina a la filosofa. La psicognesis y la
historia biogrfica del enfermo han de inscribirse tambin como
una nueva relacin social con el enfermo. La obra de Jaspers'*
es, sin embargo, adelantada en el tiempo que viva la psiquiatra. Las psicoterapias morales y sugestivas, a las que Freud
opuso el psicoanlisis como mtodo psicoteraputico, no tenan
fundamentacin terica. Jaspers emprende una crtica sistemtica del positivismo en psiquiatra y a la vez funda un mtodo
(psicopatolgico) que va a abrir a la construccin de psicoterapias racionales. Sintticamente Jaspers plantea:
1) la superacin del fundamento positivista mdico de la
psiquiatra y su sustitucin crtica por la antropologa existen17. El mismo con quien construy su delirio el Presidente Schreber, cuyas
memorias analiz Freud en su trabajo sobre la paranoia.
18. Curiosamente en Argentina este mismo nombre fue expropiado a su
significado original para pasar a denominar a dos establecimientos asilares,
uno pblico y otro privado, a comienzos del siglo.
19. K. Jaspers, Psicopatologa general, Buenos Aires, Beta, 1953.

137

cial;
2) la fenomenologa minuciosa del sntoma, sin correlato
anatomoclnico, reemplzalas categoras mdicas con relaciones
de sentido;
3) en la medida que afirma que nuestro conocimiento de las
estructuras mrbidas slo es accesible a travs de la palabra del
paciente, la comprensin fenomenolgica de lo patolgico ha de
jugarse enteramente en el lenguaje; y
4) la relacin del sntoma psquico con la vivencia y la biografa
del enfermo permite definir nuevas categoras de lo patolgico,
tomadas de la historia: relaciones de comprensin y explicacin,
diferenciacin entre procesos y desarrollos patolgicos de la
personalidad...
No hay un propsito explcito de Jaspers y lafenomenologa de
alterar la paz de los asilos. El problema del poder del mdico, su
relacin con los poderes sociales instituidos (ley, juez, padre) son
mostrados y justificados en el mismo texto. La psiquiatra pudo
ignorar la potencia transformadora que implicaba la fenomenologa por la revalorizacin de la dimensin subjetiva. Los enfermos son escuchados, se habla con ellos, se espera poder influir en
su vivencia patolgica por la palabra, se tiene una disposicin
hacia la comprensin de las relaciones entre la historia de lo
vivido, la emergencia de la enfermedad, la nueva relacin social
en la que est atrapado por la dolencia. Y sin embargo, nada se
hace para cambiar su situacin por fuera de lo instituido. Los
fenomenlogos, primeros pensadores de la locura en nuestro
siglo, conviven con ella, extraamente, en los asilos. Es, sin
embargo, de estas corrientesy del psicoanlisis donde saldrn las
fuerzas catalizadoras de los cambios luego de la Segunda Guerra
Mundial, que H. Ey llamara Tercera Revolucin Psiquitrica, no
sin un dejo de irona.

138

4. LOS MOVIMIENTOS DE
PSIQUIATRA INSTITUCIONAL

Como hemos visto, desde comienzos del siglo veinte se producen crticas a la psiquiatra positivista y a su imagen reveladora:
la institucin asilar. El movimiento de higiene mental, en
EE.UU., la experiencia del Open-Door, el surgimiento del trabajo social que llev a la creacin de colonias de rehabilitacin, etc.
En Francia, un destacado psiquiatra, Paul Serieux, ya en 1903
publica su conocido Rapport sur l'assistence aux alienes, en el
que denuncia la situacin de los internados, las condiciones de
miseria en que habitan durante su encierro, la falta de medios
materiales y humanos a que los condena la poltica del Estado.
Sin embargo no visualiza las causas generales del encierro
manicomial ni la funcin de la ciencia mdica en el sostn de
est as instituciones y reclama a la "ciencia verdadera" volcarse al
estudio de las enfermedades mentales para su comprensin
definitiva. Es Serieux, uno de los psiquiatras ms esclarecidos,
quien ms se aproxima en ese tiempo a mostrar la verdadera
ignorancia cientfica en que se encuentra la medicina mental.
Desde el siglo pasado existan sectores de la sociedad, en general
entre las clases altas y en el seno de las actividades de beneficiencia, que crearon instituciones de ayuda a los enfermos
internados. Estas se denominaban Patronatos de Ayuda al
Enfermo Mental. Colaboraban en las condiciones de vida de los
internos con ayuda econmica, y a su externacin los protegan
durante un tiempo. Existieron en Alemania, Italia, Suiza y
Francia desde 1840. En Argentina existen con diferentes nombres hasta hoy. Otorgaban consejos, ayuda en la bsqueda de
empleo, apoyo financiero, y tenan tambin como misin la de
139

lograr, al igual que con la lepra, una aceptacin mayor de la

sociedad hacia estos individuos excluidos de la vida social. No se
puede decir de estos movimientos que sean reformadores. No es
por cierto casual que hayan cubierto con su ayuda a los leprosos,
enfermos mentales y presos, reeditando el viejo conglomerado de
los marginados. Ms interesante en Francia fue el movimiento
que gener Toulouse, psiquiatra que inicia la lucha por servicios
abiertos a comienzos de este siglo. Edward Toulouse, militante
izquierdista radical, alienista, lleg a crear el primer hospital
psiquitrico libre en Francia, el Henri Rousselle, que contaba con
un Centro de Profilaxis Mental, desde el cual Toulouse extendi
por toda Europa la crtica al manicomio. En Francia, el debate
entre los partidarios de los servicios abiertos, libres, y los que
defendan el asilo, cerrado, comenz con el siglo. Lo impuls
Serieux, fue agitado por Heuder y Toulouse, y fue conformando
una ideologa antialienista que ha de triunfar finalmente con la
liberacin del nazismo en Francia y la realizacin de la poltica
del Sector.
La existencia de estos movimientos no logr sin embargo
modificar el panorama de la psiquiatra. Esto nos hace pensar
que los intentos de reforma de la institucin psiquitrica surgidos en su seno no realizan sus objetivos si no cuentan con el
respaldo de movimientos sociales o polticos, tal como lo muestran claramente las experiencias del Sector en Francia, la
Comunidad en Inglaterra, o Psiquiatra Democrtica en Italia.
La reformulacin terica que introdujo la fenomenologa, que
llevaba a una redefinicin de la relacin mdico-enfermo, termin cohabitando con la articulacin de un poder mdico objetivante del paciente. Los movimientos de Higiene Mental o de crtica
asilar terminaron en instituciones humanitarias o de beneficiencia para ayudar a los internados, sin afectar tampoco al poder
representado por el asilo psiquitrico.
Creo que esto es lo que comprendieron los reformadores de
posguerra: la necesidad de que la sociedad recupere su responsabilidad por este sector de problemtica humana y articule las
reformas de la institucin psiquitrica a las reivindicaciones
democrticas por los derechos generales del individuo.
En el centro del reordenamiento de posguerra se ha situado la
cuestin del poder, la que Pinel justamente haba resuelto con su
reforma moral. Tras el final de la guerra una nueva conciencia del
poder invade el mundo. Su expresin ms brutal por el nazismo
140

y la guerra mundial, el surgimiento de la destruccin atmica,

los exterminios en los campos de concentracin, hacen evidente
la capacidad del hombre para dominar y destruir a otros hombres. Se visualiza, se busca afanosamente visualizar la genealoga de este poder en las formas de la razn humana, en sus
prcticas, en sus instituciones. La literatura alerta sobre esta
condicin del "hombre lobo del hombre". Sartre, a quien se
identifica con las ideologas de cambio y de quien nadie cuestiona su vocacin por la paz y la libertad, advierte: "Las ideologas
son libertad mientras se hacen, opresin cuando estn hechas".
En este contexto de horror y asombro por el poder desnudado, la
comparacin con el poder manicomial era inevitable: cmo no
vincular los campos de concentracin, el exterminio nazi de los
enfermos mentales, con las condiciones de segregacin y encierro que sustentan los asilos? Cmo no asociar el poder de la
represin y la tortura sobre los enemigos polticos con los
dispositivos de contencin y tratamiento de las instituciones
psiquitricas? En los medios psiquitricos de Europay EE. UU.,
ha comenzado a abrirse el teln para mostrar alos ojos de los que
entonces no queran ver, la realidad psiquitrica en su institucin madre: el asilo; la verdadera re acin humana que la ciencia
mdico-mental ha sostenido.
Se plantearon as dos lneas de interrogacin que han de
caracterizar la medicina mental hasta los aos 60: a) la exigencia de una coherencia entre lo que la ciencia mdica psiquitrica
enimcia en sus teorasy las prcticas concretas que realiza sobre
los enfermos, entre otras rizones para salvar la evidencia de que
la referencia al saber mdico ha hecho de cobertura a una
realidad de represin y encierro; b) es necesario reabrir interrogantes sobre el espacio social que ocupa la institucin psiquitrica, es decir, por qu razones y de qu manera le es aceptable
a la sociedad esta solucin prctica del manicomio.
Es evidente que el psiquiatra dispone de un poder sobre el
enfermo que no ha servido para producir ningn conocimiento
ni para comprender mejor sus operaciones prcticas; y que
adems ha utilizado para defenderse del paciente, de la angustia frente a la locura y lo desconocido. El enfermo, precisamente
en cuanto internado, se adeca rpidamente a este poder objetivante, que lo libera de la problemtica real que no supo o no
puede enfrentar. Ambos, psiquiatra y enfermo, aceptan finalmente el poder de la institucin que asigna lugares, distribuye
141

saberes y regla el poder. Como afirma Jaspers, el diagnstico es

finalmente un juicio de valor, reconociendo la incomprensibilidad de muchos procesos patolgicos. En la realidad institucional
esta enunciacin se transform en una divisin prctica: lo que no
se comprende es intrnsecamente malo, y debe ser doblegado o
reeducado (el grueso de las psicosis), slo lo que es comprensible
se hace humano, emptico, bueno. La guerra tambin ayud a ver
que la poblacin de los hospicios, al igual que la que encontr
Pinel en Bictre en 1793, y cada uno de nosotros podr encontrar
hoy en cualquier hospital psiquitrico, provena de los sectores
ms pobres de la sociedad. La seleccin de clase entre los internados mostraba claramente la relacin de estas instituciones con
los problemas ms generales de la marginacin social, y explicaba cierta aceptacin del manicomio, ya que ste forma parte del
conjunto de instituciones que regulan la vida social, apartando y
conteniendo a los que no se adaptan o fi acasan. Adems de la
sensibilizacin de la conciencia social frente a las formas del
poder, tres hechos contribuyeron a partir del ao cuarenta y cinco
a la reforma institucional de lo psiquitrico. En primer lugar, la
guerra ha provocado la destruccin de las organizaciones de
salud en los pases de Europa, tanto en la cantidad de recursos
materiales y humanos como en los sistemas de cobertura y
financiamiento. Gran cantidad de establecimientos mdicos
tuvieron que desocupar sus salas por falta de medios, otros se
autc^estionaron,^ otros requiieron la solidaridad pblica para
sostenerse. Por otra parte la guerra, entre sus monstruosas
secuelas, dej una cantidad importante de individuos con nece.sidad de atencin psiquitrica. Esto hace necesario una reconstruccin acelerada de los sistemas de atencin, pero a la vez
facilita que puedan introducirse reformas en el sistema. En
segundo lugar, la guerra genera un crecimiento de las posiciones
humanistas, tras el horror de lo vivido. En el resurgimiento
intelectual de la posguerra, el conjunto de la inteligencia de
Europa y EE.UU. se hace progresista, participa ms de los procesos sociales, se revalorizan los problemas tericos y prcticos de
la subjetividad. En este contexto de re-descubrimiento de lo
humano, el psicoanlisis y la reflexin fenomenolgica atraen a
muchos intelectuales y tambin a algunos psiquiatras y psiclo
gos que van a potenciar en el plano de las ideas la necesidad de
un cambio en las relaciones que instituye la psiquiatra asilar.
Finalmente el mismo crecimiento de las posiciones humanistas
142

tiene su expresin poltica en el ascenso de los sectores populares, progresistas y democrticos a los gobiernos de Europa, y
hace a los Estados ms sensibles y dispuestos a los planteos
innovadores en salud. La medicina social tiene entonces su
primavera europea de la mano de los laboristas en Inglaterra, el
compromiso histrico comunista-cristiano en Italia y el Frente
Patritico en Francia. La reforma de la psiquiatra forma parte
de este movimiento.
LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS

En Inglaterra, que contaba con una tradicin de reforma

institucional en la experiencia comunitaria y el tratamiento
moral en "El Retiro",' ya durante la guerra se visualiz que el
problema del fracaso en la medicina mental no era ajeno a la
institucionalizacin que ella propona. Si bien la denominacin
"ComunidadTeraputica" se oficializa con Maxwell Jones, ya en
1943 W. Bion y Rickman, que trabajaban en el Northfield
Hospital con soldados afectados mentalmente, organizaron
grupos de enfermos para realizar discusiones colectivas sobre
sus problemas y para hacerlos participar tambin en el gobierno
del pabelln. El trabajo de este grupo de Northfield, donde se
origin toda una corriente de psicoanlisis grupal, es conocido
como Comunidad Teraputica. Por su parte Maxwell Jones en
Mili Hill, por la misma poca, y luego de terminada la guerra,
trabajando con ex prisioneros en Dartford, define con ms rigor
el modelo de la comunidad teraputica. El Hendersen Hospital,
en el que M. Jones trabaj hasta los aos sesenta, fue asociado
al surgimiento de estos tratamientos que se denominaron "socioterapias", y que pueden considerarse la base ideolgica de la
nueva psiquiatra institucional. Sus presupuestos no son ya
mdicos sino sociolgicos. En 1944 los laboristas, que haban
accedido al gobierno de Inglaterra, dictan las leyes del Sistema
Previsional, el Seguro de Salud y crean el Servicio Nacional de
Salud Mental, cuya ley sirvi de modelo a la formacin en 1957
del Instituto Nacional de Salud Mental en la Argentina.
Un principio bsico de la comunidad teraputica es el del
1. Hay que tener en cuenta que cuando en Francia se sancionaba la ley que
instituy el sistema psiquitrico asilar (1838), en Inglaterra, Conolly (1839)
decide llevar adelante la liberacin de los hospitales psiquitricos, liberando a
ochocientos de ellos del asilo de Hanwell.

143

aprovechamiento de todos los recursos de la institucin, a la que

concibe como un conjunto orgnico, no jerarquizado, de mdicos,
pacientes y personal (enfermeros, administradores, etc.). Las
caractersticas ms generales de funcionamiento de la experiencia son: a) establecer una libertad de comunicacin en todos los
niveles, y en todos los sentidos, es decir, evitando la organizacin
jerrquica de la comunicacin; b) tender al anlisis de los intercambios institucionales en trminos de dinmicas grupales,
interpersonales; c) propender a la creacin de espacios teraputicos grupales y no bipersonales, de modo que todos intervengan
en el proceso teraputico; la reunin en asamblea comunitaria es
privilegiada como instancia teraputica clave; d) liquidacin de
las estructuras jerrquicas tradicionales, de carcter piramidal,
para dar lugar a relaciones ms horizontales, que aseguren la
comunidad de intereses y objetivos; e) generar un espacio social
de reconocimientos recprocos, como forma de fomentar la sociabilidad del grupo (bailes, fiestas, teatro, salidas grupales, etc.); f)
finalmente, propender a que la asamblea comunitaria, en lo
posible en reunin diaria o peridica, sea el rgano de gestin,
organizacin y evaluacin de todas las actividades. Los temas
fundamentales, desde el punto de vista de la organizacin y
funcionamiento, fueron sealados por Rappoport como: propender a una democratizacin que otorgara idealmente el mismo
valor de opinin a cada uno, incluidos mdicos, enfermeros y
enfermos; generar un ambiente de permisibilidad <pie diluyera el
rostro siempre represivo de los reglamentos institucionales;
construir una comunidad de intereses y objetivos, que consoliden
al grupo en las tareas propuestas; propender a una relacin de la
comunidad con el exterior, de modo de asegurar una confrontacin constante con la realidad social. Por cierto estos principios
constituan un conjunto de ideales a los que se tendi, pero la
instalacin en hospitales psiquitricos de estas comunidades
hizo difcil su concrecin. El hospital, por su oi^anizacin, no
genera climas de permisibilidad sino de reglas; bajo el riesgo
siempre mentado del desorden, no soporta una democracia que
iguale a todos en la participacin, por lo que fue difcil abolir la
figura del profesional mdico, lder espontneo de esos grupos.
Pero estaban lanzadas las razones polticas y sociolgicas de la
situacin institucional; lo mdico ya no haca de pantalla a todas
las cuestiones planteadas. Maxwell Jones mostr que eran solamente de orden poltico las razones que esgriman los psiquiatras
144

para mantener la situacin de los enfermos, desde el chaleco de

fuerza, la contencin compulsiva, hasta el encierro. El ejemplo
cundi en Occidente, y en pocos aos su nombre se asoci a todo
proceso de reforma asilar. Los conocidos fundadores de la antipsiquiatra inglesa, R. Laingy D. Cooper, se formaron en estos
mbitos y fueron posteriormente los denunciantes de los nuevos
efectos encubridores de la psiquiatra institucional.
Durante algunos aos, el montaje de las comunidades teraputicas en asilos y hospitales psiquitricos se convirti en el
nuevo rostro de la institucin psiquitrica. Alrededor o detrs de
los servicios de comunidad teraputica sobrevivi, ms desprestigiada y repudiada que nunca, la vieja psiquiatra asilar, con
sus hedores y miserias.
Sin embargo, ms all de las crticas que ha merecido el
dispositivo institucional de la comunidad teraputica, el panorama asilar cambi a partir de ella. La guerra forz a los psiquiatras en Europa a mirar fuera de los hospitales psiquitricos, a
encontrar analogas con lo poltico, a visualizar su propia relacin con el poder. Algunos volvieron a los asilos, pero ya no fue
lo mismo: no se pudo seguir siendo psiquiatra sin hacer explcita
su funcin social. En la inmediata posguerra se haba producido
una importante modificacin de los esquemas poltico-culturales de la sociedad inglesa, con una participacin indita de la
comunidad en responsabilidades sociales. El gobierno laborista,
con gran respaldo, implemento una medicina social y un sistema
de cobertura previsional que sirvi de modelo a otros pases
durante varios aos. Igual ocurri con la sancin de programas
de rehabilitacin y reimplantacin social de enfermos mentales
internados. El xito, aunque relativo, de la despsiquiatrizacin
que impuls la comunidad teraputica, no hubiera sido posible
sin este contexto poltico y esta conciencia social. En 1953, la
Organizacin Mundial de la Salud, tras un estudio que elabor
su Comit de Expertos sobre las organizaciones de la psiquiatra
en los pases miembros, recomend la transformacin en comunidad teraputica de todos los hospitales psiquitricos. En
general slo se tom una parte de la recomendacin: se construyeron con una parte de la poblacin internada comunidades
teraputicas, que funcionaban junto a la organizacin tradicional del asilo. Esta, creemos, fue la razn mayor del fracaso, y lo
que justific que se las denunciara como "servicios vidriera", ya
que tendieron a ocultar y vender con buen rostro lo que conser145

vaban en su interior sin modificaciones. Basaglia sostuvo siempre, y lo experiment en Italia, que toda reforma que permita
alguna forma de existencia del asilo, termina por ser absorbida
y neutralizada por ste.
En los aos cincuenta, y la resolucin de la OMS es una prueba
de ello, se va definiendo el nuevo reordenamiento de lo mental en
el mundo. I. Gofman^ muestra en EE. UU. la creacin de una
nueva patologa por el intemamiento. Crecen en todo el territorio
norteamericano las socioterapias y se plasman muchas comunidades teraputicas. Cuando llega la ley Kennedy en 1963, con el
Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria, el terreno estaba
abonado. En Francia, a partir de Saint-Alban y con el apoyo del
Frente Patritico, se promulga la reforma sanitaria y la creacin
del Sector, como nueva poltica en Salud Mental. En Italia, con
retraso respecto del resto de Europa, el Frente Democrtico, que
rene a los comunistas y demcratas cristianos, reconstruye la
organizacin de salud e instala las primeras comunidades teraputicas, para luego, con Basaglia, desembocar en el cierre del
Hospital de Trieste y la actual ley de Salud Mental.
Todo este movimiento no debe entenderse como despliegue,
extensin o modernizacin de la psiquiatra, ya que, por el
contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la construccin de un nuevo
modelo de accin, que son las polticas de Salud Mental.
H. Ey comete un error al denominarla "tercera revolucin
psiquitrica", ya que no surgen en el interior de la psiquiatra,
sino que es el resultado de un reordenamiento forzado en el
campo social y poltico, aunque sea realizado por psiquiatras. No
es casual, y H. Ey lo conoca bien, que quienes llevaron adelante
la reforma eran psiquiatras o reformadores comprometidos en
las luchas polticas de Europa tras la guerra, en general hombres
de partidos de izquierda, como Tosquelles, Daumezon, Bonnaf,
Torrubia, Oury, Basaglia, Guattari, Hazeman, Sivadon, Vaille y
otros.
Siguiendo nuestro esquema, digamos que con las polticas de
Salud Mental se modifica la concepcin del dao psquico: ste es
puesto nuevamente en relacin con la vida social. La disciplina,
aunque mantenga el rostro de lo mdico, debe incorporar una
serie de prcticas sociales no mdicas que hacen que ya no se
2.1. Gofman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1972.

146

hable de psiquiatra sino de Salud Mental, como un nuevo campo

disciplinario. En los saberes las referencias ya no son mdicas ni
losfcas, el lenguaje en que los nuevos tcnicos de Salud
Mental expresan sus conocimientos es poltico, se habla de
comunidad, democratizacin, gestin social, organizacin participativa, etc. Las teoras por su parte son ms heterodoxas,
conviven teoras psicoanalticas, fenomenolgicas, psicolgicas,
sociolgicas, psicobiolgicas, etc., sin que sus diferencias y
oposiciones hagan contradiccin a los ojos de los planificadores.
Igual ocurre en cuanto a las prcticas teraputicas; stas se han
reordenado, en su multiplicidad, en dos polos: a) tendencias
psicoteraputicas, que privilegian la historia del paciente y la
palabra como elemento teraputico; b) resurgimiento del objetivismo mdico por va de la moderna psicofarmacologa. Finalmente las instituciones participan de esta heterodoxia general.
Sobreviven los asilos y los hospitales psiquitricos junto a los
nuevos centros de Salud Mental, las granjas, las comunidades,
etc. Pero el rostro institucional de la poltica de Salud Mental es,
en lo fundamental, el planificador comunitario.
Las tendencias dominantes que se desprenden de este reordenamiento pueden ser abarcadas en tres modelos bsicos.
Vamos a ocupamos sucintamente de ellos: la poltica del Sector
en Francia, la psiquiatra comunitaria anglosajona, la desinstitucionalizacin promovida en Italia.
LA POLTICA DEL SECTOR
Un aspecto clave de la psiquiatra del Sector fue considerar
a las cuestiones de la salud y la enfermedad mental como
cuestiones no internas a la psiquiatra, es decir, que no podan
ser pensadas ni resueltas en el espacio intrapsiquitrico exclusivamente. Por eso desde el inicio se plante una doble cuestin:
cmo crear una institucin psiquitrica no centrada en el
intemamiento, democrtica y participativa? y cmo reinstalar
en la sociedad la problemtica de la salud y la enfermedad
mental, que la psiquiatra haba expropiado?
Se pueden rastrear antecedentes de la ideologa del Sector
previos a la guerra, pero el impulso real a su concrecin provino
de las condiciones sociales y polticas de posguerra y del Frente
Popular. Es ste quien produjo la asuncin poltica de las ideas
de los deberes del Estado y de la comunidad en materia de Salud,
147

alertando contra los tecnicismos que escamoteaban esta concepcin. Por eso, de entrada, el Sector forma parte de la poltica de
salud que el Frente en el gobierno implemento en pro de una
medicina social. Vale la pena recordar algvmas ancdotas que
ayudan a entender este encuentro fructfero entre psiquiatras
reformadores de su institucin y una sociedad que, a travs de sus
organizaciones polticas, se hace sensible a asumir su compromiso con la salud y el bienestar de la comunidad.
Como es sabido, la idea del Sector comenz a gestarse en
Saint-Alban. Este es un hospital psiquitrico de provincia, fundado en 1821 por Tissot, quien cre adems otros 25 asilos en
Francia y Blgica. Se piensa que con un espritu reformador de la
poca su funcionamiento en los aos cuarenta no variaba del que
tiene cualquier institucin de este tipo con 600 internos. Durante
la Guerra Civil Espaola (1936-1939) estaba dirigido por Balvet,
alienista que en la guerra tena posiciones democrticas y respecto del asilo manifestaba inquietudes reformadoras. Balvet se
entera de que un joven psiquiatra cataln, militante republicano,
estaba detenido en un campo de refugiados en Caylus, y decide ir
a buscarlo. Logra su liberacin llevndolo con l a Saint-Alban,
emplendolo al comienzo como enfermero. Se trataba de Tosquelles, que entonces contaba con 26 aos. Este haba cruzado los
Pirineos a pie, como tantos otros republicanos, llevando como
nico equipaje un portafolios conteniendo una gramtica inglesa, el libro de Hermann Simonn y los partes que tena la
obligacin de redactar cada mes sobre los Servicios Psiquitricos
del ejrcito de la Repblica.^ A pesar de su juventud (fue mdico
a los 19 aos), se haba formado ampliamente en la psiquiatra
alemana,^ y fundado durante la Repblica Espaola lo que se
conoce como "Las Comarcas Catalanas", junto a sus amigos
Sauret y Morin. A partir del ao 1935, y bajo el gobierno
autnomo de Catalua, la Generalitat haba creado un Consejo
Psiquitrico para estudiar los problemas de organizacin y las
perspectivas legales y funcionales de la psiquiatra. Fuster vin3. Tosquelles relata esta etapa de su llegada a Saint-Alban, liberado por
Balvet en una entrevista que Recherches le realiza en 1975, en la que tambin
resea sus inciones en la psiquiatra catalana durante la Kepblica.
4. Una de las primeras tareas en Saint-Alban fie traducir el libro de
Hermann Simon, muy importante entonces y desconocido en Francia, para el
grupo de psiquiatras militantes que se reuna en el asilo: Daumezon, BonnsJ,
Paul Eluard, Tristan Tzara y otros.

148

culo a Tosquelles con ese Consejo para que ste le encargara la

organizacin de los territorios de atencin en Salud Mental.
Estos territorios se correspondan con las comarcas, que tenan
una estructura geogrfica y sociolgica organizadas desde
mucho tiempo atrs, que adquieren, a partir de la Generalitat de
Catalua, un nuevo impulso como territorio econmico, poltico,
de salud, etc. La experiencia que organizan Tosquelles, Sauret
y Morin, con hegemona anarquista, es considerada por algunos
como una poltica de Sector, semejante a la realizada en Francia
diez aos ms tarde. Durante la Guerra Civil organizaron una
comunidad autogestionada donde se reunan enfermos, fundamentalmente provenientes del frente, junto a otros soldados del
Ejrcito rojo, paisanos, etc. En los ltimos tiempos de la guerra,
Tosquelles fue nombrado responsable de la coordinacin de
todos los servicios de psiquiatra del ejrcito.
Estas experiencias de Tosquelles, que despertaron mucho
inters entre los psiquiatras que se reunan en Saint-Alban,^
influyeron la ideologa posterior de la que surgi el Sector. Se
llam en ese tiempo go-psychiatrie a un funcionamiento de las
tareas psiquitricas en la geografa humana, es decir, intervenciones que se realizaban en el mismo lugar en que surga el
enfermo. Esto en oposicin a la situacin, habitual entonces, de
trasladar al enfermo al asilo, en general muy alejado de su lugar
de vida. Aquella imagen clsica de la ambulancia del asilo, con
enfermeros forzudos que iban al lugar donde estaba el loco para
reducirlo y trasladarlo al asilo (cuyas puertas se cerraban con
frecuencia para siempre para ese individuo), se suplant por un
coche que tran sportaba a un equipo mdico-enfermero a la visita
a la casa del enfermo, sin internarlo. Esto comenz en 1943, con
la ocupacin nazi en Francia, y en esto la solidaridad entre la
poblacin y los equipos de atencin fue clave. Dice L. Bonnaf,
uno de los ms comprometidos con estas experiencias: "Es
importante situar todo esto en el curso de la historia, es absolutamente capital esta insercin profunda en el momento histrico, que hizo que la orientacin de la obra en salud pblica, que
consisti en no pretender asumir las responsabilidades de los
'intrapsi' ms que correlacionndolo estrechamente con los
5. Grupo amplio de psiquiatras que participaron en la Resistencia y que al
final de la guerra han de tener un papel central en el reordenamiento de los
servicios de psiquiatra y en el diseo del Sector. Pasaron por l H. Ey, L.
Bonnaf, Sivadon, FoUin, Balvet, Torrubia, Ouiy, Daumezon, entre otros.

149

intensos acontecimientos del campo 'extrapsi', haya encontrado

en Saint-Alban una ilustracin en todo sentido favorecida por los
acontecimientos histricos. Saint-Alban no podra ser lo que ha
sido sino en funcin justamente de todo aquello, en funcin de la
Resistencia, de la guerra de Espaa, etc."*
En esos aos se reuna en Saint-Alban un grupo de intelectuales y psiquiatras, constituyendo un colectivo de intelectuales, que
participaban de la Resistencia, viviendo peridicamente en el
asilo. Lo integraron Tosquelles, Le Guillant, Bonnaf, Daumezon, Follin, Rouart, Lebovici, Ajuriaguerra, Lacan, Duchne, Hcaem, Paul Eluard, Tristan Tzara y otros. Tosquelles lo denominaba "la banda", pero es conocido por el nombre de grupo de
GEVAUDAN. Adems de traducir al francs la obra de Simonn,
emprendieron una crtica del libro de K Jaspers Psicopatologa
general, de la fenomenologa psiquitrica y de la Gestalt. En las
discusiones sobre psicoanlisis participan Lacan y Lebovici, que
tendrn un importante papel en l luego de la guerra. Es ste el
grupo que rene Henri Ey en el congreso de Bonneval luego de la
guerra (1946), reunin que hace surgir las diferencias del grupo,
hasta ese momento latentes. Un ao antes se haba realizado el
mayor encuentro de psiquiatras que se realizara en Francia, y
donde este grupo haba logrado imponer sus ideas sobre el Sector.
Precisamente ste comenz a nombrarse as luego de estas
Jomadas Psiquitricas Nacionales, que haban organizado simultneamente L'Evolution Psychiatrique, la Sociedad MdicoPsicolgi ca y el Sindicato de Mdicos de Hospitales Psiquitricos.
En los tres organismos convocantes el grupo era hegemnico.
Participan Paul Valry, Henri Wallon, Pierre Janet, entre otras
figuras. All se plantea y rene consenso la idea de constituir el
Sector Psiquitrico en toda Francia, con la conversin en un
sistema mdico de atencin mental de la comunidad, en el
territorio, estatizando todos los servicios privados que hubiere, y
con la idea de que el Sector, como unidad de salud, deba abolir
los hospitales psiquitricos. Haba que delimitar un territorio en
funcin de las poblaciones, realizar una programacin de equipamientos en funcin de las demandas que se relevaran, generar
una organizacin que asumiera la administracin autnoma de
los recursos, crear un consejo con participacin de representantes elegidos por la poblacin, y nombrar un solo Director por
6. Recherches, N= 17, marzo de 1975, pg. 92.

150

Sector, de modo que a l se subordinara la planicacin de todos

los servicios. La idea estaba plasmada, el respaldo de los propios
psiquiatras estaba asegurado (aunque no homognea ni totalmente) y el Frente Popular apoyaba la concrecin de esta
poltica.
Los

principios

Es difcil hacer una sntesis de los principios que configuran

la poltica del Sector, ya que se trata de un conjunto de ideas,
plasmadas en luchas y experiencias concretas, tras las cuales se
organiza todo un movimiento, que llamara socio-psiquitricopoltico. No obstante, vamos a esquematizar las grandes ideas
que configuran el nuevo dispositivo social de Salud Mental que
el Sector impulsa:
1) Apoyados en la crtica al asilo como imagen institucional
de la psiquiatra, al que se reconoce heredero del hospital
general y del "Gran encierro", toda la poltica en Salud Mental
se basa en el rechazo de toda forma de segregacin de los
enfermos.
2) Se opone, a la poltica de segregacin y exclusin, una de
integracin en todos los niveles: a) integracin del enfermo
mental en el conjunto social que emerge; b) subordinacin del
hospital psiquitrico a la totalidad de la red de instituciones y
equipamiento de higiene mental del Sector, de modo que son los
equipos de Salud Mental siempre la primera instancia; c) implantacin del equipo del Sector en el medio social donde vive el
enfermo (atencin e internacin domiciliaria, asistencia en y con
la comunidad, etc.); d) entender al Sector, en tanto circunscripcin de Salud Mental, como un territorio, es decir, como unidad
de integracin y dimensionado de acuerdo con la capacidad del
equipo mdico-social.
3) Asegurar la unidad e indivisibilidad de las tareas teraputicas: a) integrando en una sola red o cadena a todos los equipos
del Sector; b) hacindose responsable cada equipo de la totalidad
de las fases del tratamiento o intervencin preventiva: prevencin, deteccin, precura, hospitalizacin parcial o completa,
extemacin, seguimiento, poscura; c) asegurando la unificacin
y coherencia por el equipo de salud mental de todas las operaciones teraputicas implicadas, desde la consulta, de manera de
tener un control homogneo de todo el plan teraputico (estrategias teraputicas).
151

4) El equipo de Sector es la "clula productiva" de cuidados en

Salud Mental, alrededor del cual se ordena el conjunto del
dispositivo material e institucional. Como ncleo de la red de
cuidados de Salud Mental, la fluidez de las relaciones internas,
la concentracin de la informacin que supervisa y distribuye por
todo el Sector, garantiza que las divisiones jerrquicas y burocrticas no obstaculicen la eficiencia en la aplicacin de las estrategias teraputicas.
5) El equipo de Sector es el agente de Programacin, capaz por
s mismo de formular en trminos cuantitativos y cualitativos las
necesidades de equipamiento, establecer las demandas de la
poblacin, disear programas especficos e implementarlos.
Con estas ideas, el Sector comenz a operar ya en los aos
cincuenta y fue legalmente sancionado por la Circular fundadora del 15 de marzo de 1960, que aprobaba estos principios
rectores de la poltica del Sector, y posteriormente la de enero de
1971, que con la definicin de las nuevas poblaciones extendi
esta poltica.
Son conocidas las dificultades que surgieron en Francia frente
a la poltica del Sector. Las dos mayores provenan de: a) el
aparato administrativo, ya que la burocracia estatal, que slo
conceba un ordenamiento vertical y jerrquico, no aprobaba ni
permita la estructura horizontal y no jerarquizada de decisiones; b) la presin que ejerci la burocracia estatal para convertir
los hospitales psiquitricos en el centro administrativo y financiero del sistema, con lo cual lo converta tambin en el centro
administrativo de todas las decisiones presupuestarias y, por lo
tanto, en supervisor de las acciones. Esto en contra de uno de los
ncleos de la poltica del Sector, que era no permitir un centro
territorial a fin de asegurar la estructura reticular. Por ejemplo:
la Administracin Central, aduciendo razones de su propia
organizacin, estableca el presupuesto del Sector de acuerdo con
el nmero de camas con que contaba, lo que era, como criterio,
exactamente opuesto y contradictorio con lo que el Sector se
propona. E1 peso que la tradicin asigna a las instituciones en
Francia, agregado al ancestral respeto de que gozan los "patrones" de servicio o de ctedra imattre), no es por cierto ajeno a las
trabas que se oponen al Sector. Esto es por otra parte concordante, aunque difcil de precisar, con el peso que en Francia tiene la
ideologa individualista burguesa, que defiende un tipo de polti152

ca por cierto ajena y contradictoria con la gestin y accin

comunitaria que el Sector propone.
En 1967 una reunin convocada a fin de discutir problemas
de "programacin, arquitectura y psiquiatra",^ sintetizaba la
polmica en la siguiente pregunta: "metros cuadrados teraputicos o metros cuadrados sociales?" Se entenda, y esta comprensin divida a la vez las aguas del debate, que el nfasis en la
teraputica abre necesariamente el camino a la construccin de
hospitales, mientras que el nfasis en lo social en Salud Mental
abre un camino opuesto: llevar las funciones del hospital y la
psiquiatra a la sociedad. Daumezon deca en esta reunin: "En
qu medida, cuando se toma el problema en su conjunto, se
termina fabricando una psiquiatra segn el nmero de psiquiatras disponibles? Lo mismo ocurre con el hospital psiquitrico.
No he visto jams un asilo vaco. Cuando se abre un asilo se
llena".8
Tambin se crearon dificultades entre las ideas y principios
que impulsaban los pioneros del Sector (Bonnaf, Daumezon,
Follin, etc.) y los nuevos profesionales que llegaban. Los primeros impulsaban a recorrer las escuelas, las poblaciones, los
clubes, atender las demandas en domicilio, instalar los equipos
en la comunidad, cubrir con los asistentes sociales problemas de
familia, desempleo, vivienda, etc., antes que estos problemas se
convirtieran en demandas de atencin psiquitrica. Los profesionales que fueron llegando, en general psicoterapeutas o psicoanalistas, tendan a instalarse en los consultorios de los
centros o de los hospitales psiquitricos, con sus ritos, sus
silencios, sus horarios estrictos, a recibir la demanda de psicoterapia de los que venan a buscar ayuda. Quizs la experiencia
del Distrito XIII (Pars), sin hospital psiquitrico, gobernado por
psicoanalistas y con grandes recursos, sea un ejemplo del fracaso de la poltica del Sector, ya que, concentrndose sus acciones
en las actividades psicoteraputicas internas, mostr que lo que
se toma por moderno y renovador (el psicoanlisis, las psicoterapias) puede cumplir una funcin conservadora y reaccionaria
en el contexto de una poltica de Salud Mental abierta a la comunidad. Tambin se revel uno de los aspectos clave: no es posible
desarrollar una poltica de Salud Mental sin la formacin de los
7. "Histoire de la psychiatric de Secteur", Recherches, 1975.
8. Id., pg. 300.

153

recursos humanos acordes con ella. En Francia, el Sector mantuvo en lo esencial la formacin clsica universitaria de psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas.
Sin duda que tambin pes en las dificultades del Sector en
Francia una evaluacin no correcta de las nuevas formas de vida
social que se fueron dando en la posguerra: alta concentracin en
la industria, movilidad mayor de las i>oblaciones con migraciones
peridicas en funcin del empleo, ruptura de lazos sociales de
solidaridad, cambios p prdida en muchos casos de los organismos de sociabilidad barrial (sociedades barriales, clubes, etc.),
cambios en las reglas de funcionamiento familiar, etc. El panorama urbano del capitalismo de posguerra fue claramente alterado. Dice Lion Murard, uno de los psiquiatras ms comprometidos
con el Sector: "Nosotros queramos montar el equipo promotor y
fracasamos; creamos al Sector duro como el hierro y lo hemos
visto disolverse frente a nuestros ojos. Qu es esto, en efecto, sino
el fantasma arcaico, el sueo pasado de un modelo organizacional
referido a una comunidad estable, asentada en un territorio, lo
cual no existe ms en las nuevas poblaciones y menos aun en las
grandes aglomeraciones urbanas. Psiquiatra familiar, psiquiatra de barrio, qu pueden significar hoy, en estas poblaciones,
estas palabras maestras del Sector?"^
A partir de los aos setenta se produce todo un replanteo de
la idea del Sector, basado en una reconsideracin de los asentamientos urbanos, la prdida de relaciones comunales, el anonimato creciente de los individuos, la dispersin de las familias, etc.
Refirindose a esto dice Tosquelles: "Yo me he preguntado en un
proceso autocrtico, si esta nocin de Sector no era una concepcin
que vala solamente en la Catalua de 1934, o en la Francia de
posguerra, es decir, cuando el ciudadano medio pesaba como tal,
realmente, en la estructura de las relaciones de produccin".'"
Parece correcto, a la luz de las crticas que los lderes del
Sector se han hecho, considerar un cierto fracaso de esta poltica.
Fracaso en la generacin de un poder colectivo capaz de impulsar
ima nueva concepcin de las relaciones poder-saber entre curadores y enfermos, ya que al no lograr su traspaso a la comunidad
stos tienden a coagular en la figura del mdico (ahora psicoanalista o psicoterapeuta). El hospital psiquitrico qued, una vez
9. Lion Murard, Recherches, N* 17, mayo, 1975.
10. Id., Tosquelles, Recherches, N^ 17, mayo, 1975.

154

ms, intacto y con nuevos prestigios (la situacin del Hospital de

Sainte-Anne es un ejemplo). Cada mdico pudo volver a ser tal,
vestir nuevamente sus atributos, para los enfermos a su cargo.
El prix de journe^^ es lo que muchos mdicos deseaban y el
aparato burocrtico estatal entenda.
Sin embargo, el panorama de la Salud Mental en Francia ya
no es caracterizable por el asilo. Como todas las luchas por un
nuevo orden de relaciones humanas, sta tambin tuvo avances
y retrocesos, pero en estos procesos algo qued establecido: el
hospital psiquitrico, en la sociedad actual, slo puede vivir en
el seno de su crisis, pocos piensan que represente una solucin
moderna al problema de la locura. Aunque gran parte de los
psiquiatras progresistas franceses consideren que el Sector no
termin de implantarse y acusen de ello a la Administracin
Central, las polticas de salud que sucedieron a las del Frente
Popular, el papel de la Universidad y sus profesores, etc., hay
que tener en cuenta que en Salud Mental actualmente conviven
en Francia las 120.000 camas psiquitricas, muchas an en los
viejos hospitales psiquitricos, con 70 hogares intermedios, 250
hospitales de da en el sector pblico y unos 100 hospitales de
noche, planes de facilitacin de vivienda privada a pacientes
extemados, a cargo del Estado y hasta que el enfermo consiga
automantenerse, y cerca de 3.000 centros comunitarios de Salud Mental.'^ Esto nos muestra un desplazamiento, ya estabilizado, desde el centro de la atencin en hospitales psiquitricos,
hacia una periferia de Centros de Salud Mental que tienden a
gestar una nueva conciencia social de los problemas de salud y
enfermedad mental.
Lejos se est entonces de las posiciones de la psiquiatra
francesa de preguerra, expresadas por ejemplo por el doctor M.
Clrambault en el cierre de la reunin de la Societ des Anuales
Mdicaux de Psychologie en noviembre de 1929: "Habis mostrado que exi ste una campaa de difamacin. Este punto merece
ser destacado. La difamacin forma parte de los riesgos profesion ales del alienista. Se nos ataca en ocasiones y, precisamente, en
relacin con nuestra funcin administrativa y con nuestro poder
11. El prix de journe, modo de retribucin de los mdicos en Servicios
Pblicos, fue considerado como uno de los elementos que favoreci la restriccin
del Sector.
12. Informations Sociales, N-11,1979.

155

de expertos. Es justo que la autoridad que nos delega nos proteja

contra los riesgos profesionales 'de cualquier naturaleza', es
necesario que los tcnicos estemos garantizados por disposiciones precisas que nos aseguren contra los daos espordicos o
permanentes. Tales daos no son nicamente de orden material
sino tambin de orden moral. La proteccin contra estos peligros
debera comportar socorros, subsidios, indemnizaciones y, en fin,
pensiones completas y permanentes. El riesgo de la asistencia
podra ser cubierto, en casos urgentes, por una mutualidad de
seguros; pero, en ltima instancia, la indemnizacin de tales
daos debera correr a cargo de la propia autoridad, al servicio de
la cual se han sufrido los daos."
Clrembault tena claro y asuma en funcin de qu poderes
(la autoridad) el psiquiatra se haca cargo de la custodia de los
enfermos. Su organicismo mecanicista lo ayudaba, sin duda. El
Sector francs cuestion esta delegacin de autoridad e intent
devolver algo del poder expropiado por los psiqmatras a los
individuos enfermos.
LA P O L T I C A D E D E S I N S T I T U C I O N A L I Z A C I O N E N ITALIA

La reforma italiana, una de las ms comentadas y la que

mayores resultados parece haber obtenido, no permite su reduccin a un esquema o descripcin nica, ya que el peso que en Italia
tienen las regiones imprimi particularidades propias a su desarrollo en cada una de ellas, igualmente en las notables diferencias existentes entre el norte y el sur.
En relacin con las experiencias del Sector francs y la
comunidad anglosajona, en Italia la reforma es posterior, a partir
de los aos 1967, y por lo tanto haba ya una aplicacin, aunque
parcial y espordica, de los ideales del Sector y existan algunas
comunidades teraputicas. Basaglia, por entonces Director del
Hospital Psiquitrico de Gorizia, impuls la publicacin en Italia
de las obras de Maxwell Jones^^ e I. Goffman" para las cuales
escribi el prlogo a la edicin italiana. El ambiente psiquitrico
en Italia hasta los aos sesenta estaba dominado por una amplia
red de hospitales psiquitricos, de fiancionamiento manicomial,
con profesionales en general biologistas, y que haban permanecido bastante ajenos a los cambios polticos del pas. Por esto la
13. Maxwell Jones, Psiquiatra social, Roma, Feltrinelli, 1969.
14.1. Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1972.

156

reforma italiana est muy unida al nombre de Franco Basaglia,

quien supo impulsar, desde su posicin de director de un asilo,
un movimiento social y poltico que logr en pocos aflos el cierre
definitivo de un nmero importante de estos establecimientos.
En su primer libro, aparecido en 1968, sealaba: "La psiquiatra debe ser considerada como la expresin de un sistema que
hasta el presente ha podido negar y abolir sus contradicciones
separndolas, no aceptando su dialctica, intentando mantenerse ideolgicamente por una sociedad sin contradicciones. Si
el enfermo es la sola realidad a la cual intenta referirse, se
deber atacar las dos fases de esta realidad, de las cuales se
compone: el hecho de ser un enfermo por sus problemas psicopatolgicos (no ideolgicos pero s dialcticos) y el hecho de ser un
excluido, un estigmatizado social".'^ En esta frase se condensan
algunas de las cuestiones clave del pensamiento y la propuesta
de Basaglia. En primer lugar, la psiquiatra es definida como la
prctica de una contradiccin, pero que se escinde y niega. En
esto ve Basaglia la funcin de encubrimiento que hace la medicina mental, ya que desplaza el problema sociopoltico que el
enfermo y la institucin representan hacia una solucin tcnicacientfica. La dimensin mdica ("un enfermo por sus problemas
psicopatolgicos") y la dimensin sociopoltica ("el hecho de ser
un excluido,.."), deben ser tomadas dialcticamente, a riesgo de
escindir el problema medicalizndolo o politizndolo. Esta preocupacin ha de atravesar toda la experiencia de Basaglia hasta
nuestros das. En la medida que se cuestionan las categoras
tcnicas y tericas con que la medicina mental recubri la
situacin de los enfermos y se trata de mostrar la dimensin de
poder.que se ejerce sobre los mismos (poltica), todo el movimiento corre el riesgo de diluirse en la generalidad abstracta de la
poltica. Se produjeron ciertamente falsas ecuaciones por las
que el psiquiatra se identificaba al polica represor (los "flicquiatras") y el enfermo al obrero oprimido y explotado. Esto demuestra lo dificultoso del trnsito por los carriles tericos y prcticos
que se proponen en estas alternativas, que necesitan definir un
espacio social concreto, aquel en el que la psiquiatra instituy
su objetivacin de los individuos considerados enfermos para
ejercer sobre ellos una determinada (especfica) poltica de segregacin y custodia, y en el que la propuesta alternativa debe
disputar por los valores que promueve.
15. F. Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1971.

157

Como es evidente, el problema sigue siendo, en cuanto al asilo,

el mismo con que se encontr Pinel: discernir entre el marginado
por la pobreza o el desamparado social, el recluido por asocial o
delincuente y el loco, a quien la psiquiatra signific como
enfermo. Este discernimiento sigue siendo una poltica, pero
sigue proponindose como una tarea del conocimiento, es decir, de
la ciencia. Basaglia trata de no ubicarse en el sitio que ocup
Pinel, acepta y se compromete con la dimensin sociopoltica del
problema del asilo, y advierte contra el encubrimiento que
acompaa las categoras tericas y tcnicas. El enfermo mental
se constituye socialmente como tal en tanto estigmatizado social,
es vctima de una exclusin violenta, como el pobre, el asocial, el
delincuente. En Italia se agrega a esta lista el disminuido fsico,
el disminuido mental, el viejo, el marginado.
Porque Basaglia toma la dimensin global del enfermo en su
contexto sociopoltico, indisociable, necesita cuestionar las propuestas de la psiquiatra comunitaria, crtica sobre la cual va a
surgir su propuesta de desinstitucionalizacin. La comunidad
teraputica anglosajona sostiene la idea de xma competencia
tcnico-profesional para atender al enfermo mental a la vez que
mantiene la posibilidad del intemamiento, al que reforma en sus
condiciones, sin abolirlo.
Vamos a intentar una sntesis del proceso italiano en tres
tems: a) el incidente de Gorizia y el diseo de la poltica, b) el
Programa de Psiquiatra Democrtica y la Ley de Salud Mental,
y c) hacia dnde se avanza: los resultados.
EL INCIDENTE DE GOREIA

El Hospital Psiquitrico de Gorizia era un asilo tpico, de

setecientas camas, ubicado en el norte de Italia. En los aos
sesenta Basaglia, por aquella poca director del hospital, junto a
otros trabajadores del mismo, se plantearon una crtica del
uncionamiento del asilo y de sus funciones profesionales y
tcnicas en l, que se concretaron en propuestas para convertirlo
en un hospital abierto. En esa etapa la nocin de "institucin
total" de Gofman y las ideas sobre comunidad teraputica
ejercan cierta influencia sobre el grupo. 1968 es el ao clave: se
producen los acontecimientos de mayo en Francia, la efervescencia estudiantil se hace presente en Italia, los discursos sobre las
propuestas de apertura del asilo haban ocupado a la prensa, y
158

Basaglia publica su libro La institucin negada, en gran parte

una reflexin sobre la experiencia del Psiquitrico de Grorizia.
En ese tiempo se produce el crimen que dio lugar al llamado "incidente de Gorizia". Un paciente, internado desde haca diez
aos en el hospital, que haba salido por unos das de visita a su
casa en Lenzuolobianco, mata a su esposa a golpes de hacha, en
ausencia de otros familiares. La prensa aprovecha este episodio
para atacar toda la experiencia de apertura y transformacin
del hospital y Basaglia, su director, fue acusado de homicidio
responsable y procesado. Este proceso no prosper y finaliz dos
aos despus sin condena. Paradjicamente "El caso Milkus",
como se nombraba este episodio en la prensa, dio lugar a un gran
debate pblico sobre la experiencia de transformacin del hospital y, por ende, de todo el problema asilar, en el que se
pronunciaron y alinearon los sindicatos obreros, los partidos
polticos y otros movimientos sociales. Un abogado, militante
fascista, reclama una investigacin del hospital, diciendo: "En
esta ocasin han surgido hechos objetivos. Desde haca tiempo
deseaba llamar la atencin a las autoridades provinciales sobre
las circunstancias de anarqua existentes dentro del hospital,
sobre la cual hace aos se murmura". En una publicacin (Jx)
Specchio) declara: "el hospital se ha convertido en un centro de
propaganda y un lugar de adiestramiento poltico de la extrema
izquierda".'
Basaglia se defiende y publica una larga carta en la prensa,
donde da sus razones. Esta concita el apoyo de varios grupos
polticos. En un prrafo de la misma dice: "... en la institucin
psiquitrica que dirijo a travs de un gradual y fatigoso
trabajo de transformacin que ha empeado por igual a enfermos, enfermeros, mdicos y asistentes sociales, el nico significado y la inica esperanza futura para internados que han
tomado conciencia del grado de exclusin y segregacin del cual
eran objeto y que iba ms all de toda justificacin teraputica,
es la posibilidad de una apertura hacia el exterior"."
El caso Milkus tiene la virtud de provocar el desnudamiento
de los factores que convergen en la sociedad para mantener el
asilo. Las autoridades, tanto del gobierno central como los consejos provinciales, piden cautela en el proceso de reforma, de
16. La institucin en la picota, Rosario, Encuadre, 1974, pg. 55.
17. Id., pg. 59.

159

modo que no se conmocione el tejido social; los jueces exigen

medidas de seguridad a los funcionarios de Salud; la prensa,
aunque heterognea, muestra la inquietud por esta liberacin de
los locos en la sociedad. Los partidos de izquierda (PCI y Socialista) apoyan la apertura, junto a algunos sindicatos obreros, la
Democracia Cristiana de la regin (aunque se muestra ambigua
y pide tiempo); el movimiento fascista, por su parte, denuncia de
subversivos a los psiquiatras reformistas. Hay tolerancia para
que el hospital se transforme en comunidad teraputica, pero
siempre que se mantenga el control sobre los enfermos internados. El equipo del hospital, junto a los sectores sociales que lo
apoyan, avanza en la denimcia de los anhelos marginizantes (del
loco, del pobre, del impedido) que esconden la sociedad y la familia. Se propone a la comunidad que se creen centros de Higiene
Mental, insertos en la poblacin y dirigidos ya no slo por los
psiquiatras sino tambin por las fuerzas polticas representativas y lderes de la comunidad. Basaglia avanza en el plano de los
fundamentos racionales de su propuesta mostrando la identidad
de situacin de los enfermos con el resto de los marginados de la
sociedad y la comunin de intereses excluyentes. El problema va
tomando entonces un carcter ms amplio: ya no es un debate
interno de la medicina, sino una articulacin de cuestiones
ideolgicas y polticas a la funcin mdica del hospital. Frente a
las trabas que la administracin provincial pone al plan de
extemacin y apertura del hospital, el equipo teraputico, junto
a su director, decide renunciar a sus cargos. Para tener una idea
del clima poltico que se haba creado, recordemos que frente al
anuncio del equipo del hospital de que iban a dar de alta a 130
enfermos internados, el gobierno decidi acuartelar a las fuerzas
de seguridad. Finalmente, la administracin acept las renuncias: los partidos y sindicatos, junto a los sectores de la prensa
que apoyaban la reforma, proponen una movilizacin de los consejos de zona, fuerzas sociales locales, enfermos externados, trabajadores, para ampliar el movimiento hacia un reclamo general
de reforma de todas las polticas de salud. Se piensa que sta es
la nica garanta de que la reforma psiquitrica se realice, ligndola al reclamo poltico general de los derechos populares a la
salud. La derecha fascista tambin sali al ruedo. El 24 de
octubre de 1972 Grorizia apareci empapelada con unos afiches
del Movimiento Social Italiano que, bajo el ttulo "Una cueva de
subversin", decan textualmente: "Gracias a los mtodos filo160

marxistas, tan queridos por Basaglia y sus 'compaeros', el

Hospital Psiquitrico de Gorizia se ha convertido en una cueva
de la subversin. Socialistas y comunistas continan con la
indigna instrumentalizacin de los internados para sus turbios
fines polticos. El M.S.I. denuncia a la opinin pblica la gravedad de una situacin rodeada de innumerables episodios desconcertantes, de los cuales las autoridades ya fueron puestas al
corriente. Incluso la Democracia Cristiana, hasta hoy cmplice
de los subversivos, da muestras, a travs del Asesor Provincial
de Sanidad, de haberse dado cuenta de que el caos creado dentro
del hospital es ya insostenible..."^*
Para entonces, la mscara cientfico-mdica del problema
haba cado, y se desenmascara tambin la ilusin de preservar
un espacio terico de saber mdico sobre la enfermedad y un
lugar prctico de resolucin (tratamiento) del mismo. Ambos
trminos se mostraban indisociables.
Pero, qu haba dado lugar a tal conmocin social? El asesinato de la esposa de Milkus no dejaba de ser la noticia policial
de un crimen pasional, por ms que el asesino fuera un enfermo.
Lo que haba entrado en debate sin duda era el programa poltico
que empezaba a disearse a partir de la crisis del hospital
psiquitrico y la construccin posterior de la psiquiatra democrtica.
EL PROGRAMA DE PSIQUIATRA DEMOCRTICA Y LA LEY DE
SALUD MENTAL

El grupo de psiquiatras, enfermeros y asistentes sociales que

se congreg en Grorizia, estaba muy abierto a las polticas de
Salud Mental y haba conocido las experiencias institucionales
inglesas y las del Sector francs. En esos aos (1963), comenz
tambin en EE.UU. la aplicacin del Programa Federal de
Psiquiatra Comunitaria. El grupo italiano, en general vinculado a los partidos de izquierda, conoca las ideas de Gramsci (por
otra parte vigentes en el debate poltico italiano de entonces),
por lo que consideraba posible y necesario realizar las luchas
sectoriales en pos de una sociedad socialista, lo cual le daba una
ideologa coherente con las tareas que se haba propuesto en
cuanto a la Salud Mental. El movimiento de crtica al hospital
18. Tejcto del afiche reproducido en La institucin en la picota, Rosario,
Encuadre, 1974.
161

psiquitrico y a la alternativa de la comunidad teraputica que

haban ensayado, cre las coincidencias necesarias para que
organizaran un movimiento ms amplio, que pronto se extendi
por toda Italia y que llamaron "psiquiatra democrtica".
Sobre todo a partir de las experiencias de Gorizia que comentamos y luego desde el Hospital Psiquitrico de Trieste, que
tambin dirigi y cerr Basaglia, se fue conformando una doctrina del grupo que es la que finalmente, y con el apoyo poltico y
social con que cuenta la psiquiatra democrtica, orient toda la
reforma psiquitrica hasta la aprobacin de la ley de Salud
Mental en 1978. En lo esencial las propuestas tericas y prcticas son las siguientes:
a) Grenerar un movimiento social y poltico organizado para
apoyar en una primera etapa la apertura de los hospitales
psiquitricos, para lograr posteriormente su cierre definitivo.
Este fin se consuma con la ley de 1978. En este movimiento
participan, junto a los psiquiatras, enfermeros y trabajadores
sociales, los sindicatos obreros y partidos polticos.
b) Se emprende la tarea en los hospitales psiquitricos, a
partir del movimiento, para incluir a los pacientes internados en
el proceso de apertura, hacindolos protagonistas de su propia
extemacin: visita alas familias, reencuentro con amigos, formacin de clubes de ex internados, bsqueda de empleo y de
vivienda, etc.
c) Se agrupa a los pacientes, dentro y fuera del hospital, para
realizar "colectivos de extemacin", es decir un espacio grupal de
elaboracin de todas las vicisitudes del proceso de extemacin y
reinsercin social.
d) A partir del cierre del Hospital Psiquitrico de Trieste, se
trabaja con los enfermos para su instalacin fuera del hospital,
algunos pocos en nuevos hogares de ancianos, la mayora en
casas que el Estado dispone para su alojamiento en compaa de
algn miembro del equipo: enfermera, psiclogo, psiquiatra, etc.,
indistintamente. En estas casas se contina el trabajo colectivo
de reinsercin social.
e) Paralelamente, se va clausurando el hospital, a medida que
se desocupa. No se admiten nuevas internaciones ni reintemaciones de quienes haban sido externados del mismo.
f) Los pacientes extemados que requieren atencin psiquitrica (en general tratamientos con psicofrmacos) son asistidos en
el Centro de Higiene Mental de la zona.
162

g) Algunos pacientes que no pueden ser desinstitucionalizados por incapacidades diversas (oligofrenias severas, demencias, defectos esquizofrnicos graves, epilepsias, etc.) son conducidos ahogares especiales para vivir, en general, sin tratamiento psiquitrico, es decir, en una forma no psiquitrica de institucionalizacin.
En el frente poltico, el proyecto de ley de Salud Mental, que
se necesitaba para legitimar esta poltica y asegurar la nueva
organizacin, era escamoteada por el gobierno central. El Partido Radical, utilizando un punto de la Constitucin italiana,
decide juntar firmas para llamar a un referendo popular para
apoyar la sancin de la ley. Reunidas las 500.000 firmas necesarias para exigir el referendo, el gobierno decide sancionar
directamente la nueva ley de Salud Mental en 1978, con el
nmero 180. Por esta ley se establece que a partir de su sancin
no puede admitirse ningn paciente nuevo en los hospitales
psquitricos de toda Italia, y luego del 31 de diciembre de 1980
tampoco se puede reinternar a ningn enfermo que haya sido
extemado. Para aquellas internaciones obligatorias que se
crean necesarias (es decir, sin consentimiento del enfermo),
siempre que se atestige necesidad de tratamiento, y nunca por
peligrosidad, deben certificar el pedido al menos dos mdicos y
una autoridad civil local. Slo puede internarse por un perodo
fijado y no mayor de diez das. Estas internaciones, al igual que
las voluntarias, pueden hacerse en los servicios de psiquiatra
de hospital general, ya que la ley establece que deben destinarse
a estefin15 camas de cadahospital por cada 200.000habitantes.
La ley establece tambin prioritario el tratamiento en la comunidad y a travs de los centros locales de Salud Mental. En la
misma disposicin considera y dispone el pasaje de personal
empleado en los hospitales que se cierren a los nuevos centros
comunitarios.
En Italia, de acuerdo con la ley del Secondo Servizio Sanitario
Nazionale, la salud pblica y la salud mental estn organizadas
en tres niveles, con tendencia ala descentralizacin en todas las
acciones de salud. Estas son: nivel ministerial nacional, nivel
regional (o provincial) y dentro de este nivel se crea la Unidad
Sanitaria Local (U.S.L.) y finalmente el Distrito. La ley 180 crea
en cada U.S.L. un Departamento de Salud Mental, el Servizio
d'Igiene Mentale (S.I.M.). Todo el sistema est basado en la
163

participacin poltica local, en la que Italia tiene una larga

experiencia de fimcionamiento. Los distintos partidos polticos
de la regin en eleccin de concejales, nombran representantes
ante la Asamblea de la U.S.L. Esta a su vez elige su Presidente
y su Consejo de Administracin. El primer nivel, ministerial,
imparte las orientaciones polticas generales en salud y salud
mental, y distribuye el financiamiento a travs de las provincias.
El manejo del presupuesto es siempre local, o sea, lo hacen las
U.S.L. Esta organizacin asegura im funcionamiento democrtico del sector salud, bastante acorde con la organizacin de la
sociedad italiana, y facilit muchsimo el despliegue de los
principios y acciones democratizadoras de la reforma de Salud
Mental.
En toda la primera etapa se trabaj principalmente en el
Servizio d'Igiene Mentale con los pacientes que se haban, o
estaban siendo, extemados de los hospitales psiquitricos, para
proveer ayuda de resocializacin. Ya en la nueva demanda que
acude, el enfoque es ms comunitario, se tiende a no objetivar la
enfermedad. Esa primera etapa, la ms ambiciosa realizada en
cualquier reforma psiquitrica desde la Revolucin Francesa,
puede decirse que fue ampliamente exitosa. Se logr la desinstitucionalizacin masiva de enfermos, al mismo tiempo que se
creaban las condiciones para prevenir la hospitalizacin, se
cerraban hospitales psiquitricos y se asegur un nivel adecuado, no total, por supuesto, de resocializacin; se logr agitar a la
sociedad sensibilizndola al problema de la exclusin y encierro,
consiguiendo una aceptacin notable de los enfermos liberados y
de los psicticos en perodo agudo que no se internaron.
Es, por ejemplo, indita la relativizacin que sufren las
categoras nosogrficas y la actitud de no diagnstico, coherentes
con la propuesta de cuestionamiento de los saberes mdicos y la
funcin objetivante del enfermo que implica el diagnstico. Igualmente la actitud adoptada respecto de la formacin de profesionales: coherentes con la crtica a los roles profesionales y a las
intervenciones tcnicas, y de acuerdo con la propuesta de ir
disolviendo las profesiones y su correlato de asistencia, la reforma italiana no se propuso una poltica de formacin profesional,
a la que reemplaz con una exhortacin a la prctica y la
experiencia.
La creacin del consultorio familiar del S.I.M., en el que se
concentra la actividad preventiva, es un ejemplo de este aborda164

je de los problemas de salud mental en el seno de las cuestiones

de la vida, evitando toda expropiacin al individuo y la comunidad de sus propios saberes y capacidades prcticas de enfrentarlos y resolverlos.
HACIA DONDE SE AVANZA? LOS RESULTADOS

Hay que partir de la idea de que el proyecto de psiquiatra

democrtica, generado en lo interior de lo psiquitrico, se propuso desde el comienzo un objetivo que trascenda ese nivel, para
situar el problema en el conjunto social. Se trataba de crear una
conciencia social diferente sobre el enfermo mental que hiciera
posible polticas de salud mental no centradas en el intemamiento. Es decir, haba que disolver el "ncleo fuerte" de la
funcin institucional de la psiquiatra y el papel de segregacin
y custodia que ejercan los psiquiatras, enfermeros y trabajadores sociales. Este proyecto no era viable sin la constitucin de un
frente social y poltico que lo legitimara, como reivindicacin
propia de la sociedad, y lo impulsara en el seno de sus demandas
por vm bienestar general. El fundamento no estaba en nuevas
teoras ni en la propuesta de nuevas tcnicas teraputicas, sino
en la creacin de una nueva poltica para enfrentar estas
cuestiones.
La significacin esencial que llev a la poltica antiinstitucional, ya dijimos, puede resumirse en la comprensin que se tuvo
de que en los hechos cada ideologa tiene de modo explcito la
funcin de producir tcnicas quejustifican, legitiman o encubren
las contradicciones de naturaleza poltica que se generan en la
vida social. La psiquiatra fue visualizada como una ideologa de
lo mental. Primer logro de la reforma italiana. Y esta ideologa,
expresada en la institucin asilar, como relacin humana concreta, en el ejercicio de un poder sobre el enfermo, fue entendida
como coherente con la distribucin de funciones y poderes que la
sociedad capitalista avanzada realiza. Si esta relacin entre
mdicos y enfermos expresa algo de esa relacin de poder, la
existencia en el asilo de los hombres ms pobres de la sociedad,
los que no pueden entrar fcilmente en la espiral productiva,
muestra una seleccin de clase, no explicable por categoras mdicas. Mostrar esto fue otro de sus xitos. Dice de ello Basaglia:
"Somos perfectamente conscientes", con Fanon,^^ de "compro19. F. Fann, Los condenados de la tierra, Mxico, Fondo de Cultura
Econmica, 1965.

165

metemos en una empresa absurda de querer dar existencia a

unos valores, mientras que el no derecho, la desigualdad, la
muerte cotidiana del hombre son elevados a principios legislativos". "Absurdo, pero inevitable si no se quiere ser cmplice del no
derecho, de la desigualdad, de la muerte cotidiana del hombre. Lo
nico que nos queda por hacer actualmente, es intentar mantener abiertas las contradicciones que han sido develadas por la
lucha antiinstitucional; resistir a la tentacin de caer en la
ideologa de la negacin que hemos realizado y de la seudo
libertad que hemos alcanzado, resistir a la desesperacin de lo
absurdo de la empresa programando una accin tcnica que
consiga mantener dialcticamente abiertos los problemas y las
experiencias, permaneciendo en el intento de descubrir y reconocer lo que est ligado al hombre y lo que de l se hace. Slo en esta
dialctica, mantenida al descubierto, podremos permitirnos
mirar y seguir al hombre sin temor de encontramos, de nuevo,
aprisionados en una nueva ideologa que defina como natural e
irreversible lo que es im simple producto histrico-social".^
La poblacin, los mdicos y personal de las instituciones
psiquitricas, la organizacin administrativa del Estado, la
organizacin poltica (poder judicial, poltica legislativa), no son
espontneamente permeables a un proceso de transformacin
como el que se inici en Italia. La familia, la poblacin, tiene
incorporada una conciencia mdica sobre la enfermedad mental
y el trato al enfermo que no es fcil cambiar. Adems, sus
requerimientos prcticos, cuando surge un enfermo, son de que
algn tcnico se haga cargo, lo asista y lo controle. Las tcnicas
de la medicina mental son las detentadoras de este supuesto
saber y del poder con que la sociedad las inviste, y ellas actan.
La experiencia ha mostrado que las inquietudes transformadoras de su funcin surgen por una mirada poltica y ms contextualizada en lo social, no por sus saberes especficos. Como tales,
estos saberes no son tampoco de modo espontneo factores de
cambio. En cuanto al Estado, sus polticas y sus poderes, stos
son concordantes con las formas generales en que se cuida y
protege el bienestar y la libertad de sus ciudadanos. Es necesario convencerlo de que es compatible y posible extender a los
enfermos mentales esos derechos y libertades. La virtud del
20. F. Basaglia, "La asistencia psiquitrica como problema
antiinstitucional", L'Information Psychyatrique, ISP 2,1971.

166

planteo de psiquiatra democrtica fue tomar en conjunto todos

estos aspectos del problema, para no aislarse en las alternativas
tcnicas o institucionales (tipo comunidad anglosajona o Sector
fi-ancs).
Las dificultades siguen siendo importantes. La negativa de
este movimiento a construir teoras alternativas lo priva de
findar mtodos consistentes de abordaje. Un tema pendiente es
si la socializacin del paciente, en la familia o la comunidad, es
en s misma suficiente para resolver la problemtica subjetiva
del enfermo, o si es necesario acompaar alguna forma de tratamiento. Al no fundar una alternativa en la prctica, los pacientes reciben habitualmente tratamientos psicofarmacolgicos
sin que se piense el lugar de estos tratamientos en las estrategias comunitarias. Igualmente se corre el riesgo de facilitar el
crecimiento en la prctica privada de tratamientos (psicoterapias, psicoanlisis, tratamientos de familia, etc.) en los que
quedan acantonadas las formas tradicionales no disueltas,
junto a los mtodos ms actuales y prestigiados, convirtiendo al
sistema de los Centros comunitarios en nuevos selectores de
clase para la atencin de pacientes carenciados.
De acuerdo con el esquema de anlisis que hemos propuesto
en cinco tems, es dable observar cmo la reforma italiana ataca
en todos los aspectos el edificio psiquitrico: se plantea las
formas sociales de produccin de la enfermedad; cuestiona la
existencia de una disciplina para la atencin de esta problemtica humana, proponiendo traspasar la disciplina y devolver a la
sociedad sus problemas mentales; disuelve los saberes existentes y niega el valor de las teoras al denunciar su carcter de
encubridoras de la situacin real del enfermo; niega las teraputicas al cuestionar las soluciones tcnicas a un problema social;
al cerrar los establecimientos psiquitricos disuelve el lugar de
realizacin concreta de la institucin psiquitrica y libera la
articulacin del poder al saber mdico que las legitimaba.
Puede quedar alguna duda de que la empresa basagliana y su
continuidad en "Psiquiatra Democrtica" es un proyecto de
liquidacin de lo psiquitrico y de apertura de una incertidumbre acerca de las formas alternativas en que coagular el
problema de la desviacin mental? Henri Ey, quien s lo vio
claro, propuso en el V Congreso Mundial de Psiquiatra que se
realiz en Mxico en noviembre de 1972, la siguiente declaracin:
167

"La Asociacin Mundial de Psiquiatra denuncia los prejuicios de la campaa

de 'contestacin antipsiquitrica'," de inspiracin poltico-ideolgica, que hace
jugar a la psiquiatra un papel que no le corresponde: el de ser un instrumento
de represin social. La Asociacin Mundial de Psiquiatra, afirmando que la psiquiatra es y no puede ser ms que una de las principales ramas de la medicina
aplicada a la profilaxis y tratamiento de las enfermedades mentales, recomienda
expresamente a todas las sociedades que la componen recaben la atencin de
cada uno de sus miembros, de la opinin pblica y de los gobiernos de sus
respectivos peises, sobre el carcter esencialmente mdico y el uso exclusivamente teraputico de las acciones y de las instituciones psiquitricas. La
Asociacin Mundial de Psiquiatra condena el uso poltico que en el presente
y en el fituro pueda hacerse de los conceptos, mtodos e instituciones propias
del ejercicio de la psiquiatra y al servicio exclusivo de los enfermos mentales".

La mocin no fue aprobada. Alarma el llamado de H. Ey,

reconocido demcrata por otra parte, a las fuerzas de la psiquiatra, a la sociedad y al gobierno, a la cruzada represiva. El
fascismo italiano, desde posiciones casi polares a las de H. Ey,
haba pedido lo mismo. El movimiento de reforma italiano llama
a las mismas fuerzas (la poblacin, el gobierno, los tcnicos) pero
los convoca a pensar justamente en sus fuerzas de represin y
exclusin sobre los enfermos. Como es obvio, la experiencia de la
reforma en Salud Mental en Italia no est cerrada. Todo balance
es entonces provisional. Pero creemos que una de sus mayores
enseanzas ha sido la de mostrar la inmediata contextualizacin
social y poltica que acarrea toda crtica al sistema institucional
de la psiquiatra y la revelacin, por lo mismo, de la complejidad
de elementos en juego: la fuerza de las disciplinas, los efectos
sociopolticos de los saberes constituidos, los requerimientos de
institucionalizacin de lo mental por parte del aparato estatal, la
presin de una conciencia social, cuyas representaciones de lo
sano y enfermo estn dominadas por la existencia social de
saberes constituidosy disciplinasreguladoras del consenso. Todo
intento de procurar una reforma del dispositivo de la Salud
Mental, luego de la experiencia adquirida, no puede obviar la
necesidad de actuar sobre estos diversos planos de manera
conjunta.
LA PSIQUIATRA COMUNITARL^ EN ESTADOS UNIDOS

En EE.UU., como antes vimos, distintas manifestaciones

21. As se Uamaba por entonces el movimiento en Italia, trmino que se
difundi por Europa para nombrar los distintos grupos de denuncia contra la
institucin asilar.

168

englobadas en los movimientos de higiene mental haban denunciado, desde comienzos de siglo y con mayor fuerza en la
dcada del treinta, las condiciones del internamiento psiquitrico. Luego de la Segunda Guerra Mundial todos los problemas
ligados a lo mental se haban agravado. Los exmenes para la incorporacin a las fuerzas armadas mostraban altos ndices de
rechazos por causas mentales, casi la cuarta parte de las bajas
del frente eran debidas a trastornos de este tipo; el regreso de los
veteranos aument considerablemente las necesidades de asistencia. En la misma poblacin, luego de la guerra, los problemas
por trastornos psquicos haban hecho crecer notablemente las
consultas. En esos aos, impulsado por la Fundacin Menninger, se cre el "Grupo para el Desarrollo de la Psiquiatra", que
nuclea a jvenes psiquiatras y psicoanalistas, muchos de los
cuales haban servido en el ejrcito durante la guerra. William
Menninger, uno de los directores de la Fundacin y lder del
grupo, haba sido jefe del Servicio Psiquitrico del Ejrcito
durante la guerra, y su prestigio como psicoanalista uni rpidamente las inquietudes reformadoras de la institucin psiquitrica, que expresaba el grupo, con el psicoanlisis. Tambin est
en el grupo Robert Felix, uno de los lderes de la Higiene Mental
y que ser el primer director del Instituto Nacional de Salud
Mental a partir de su fundacin en 1946. Este grupo, formado
por psiquiatras y psicoanalistas, fue tejiendo relaciones polticas a partir de diversos proyectos de reforma de la psiquiatra.
Cuando se aprueba la ley Kennedy de 1963, aportar al proyecto
el grueso de los tcnicos para la creacin de los Centros Comunitarios de Salud Mental. Cuando en 1946 se aprueba la ley
nacional de Salud Mental, R. Felix, que era Director de Higiene
Mental e impulsor de la reforma, pasa a ocupar el cargo de
Director del Instituto Nacional de Salud Mental que la ley cre.
Este paso, la creacin de un organismo nacional (federal), es
esencial para el comienzo de la reforma. Por el peso que en EE.
UU. tenan los Estados, que son los que sostienen el grueso de
los establecimientos psiquitricos, la centralizacin era condicin esencial para establecer un programa nacional de reforma
institucional con posibilidades de implementacin. En el perodo que va desde la creacin del Instituto hasta 1960, las medidas
que se tomaron fueron ms bien de humanizacin de algunos
servicios y sobre todo la promocin, apoyo y financiamiento de
una formacin profesional ms ligada al psicoanlisis que, a
169

partir del sesenta, har surgir con Alexander la figura del

"psiquiatra dinmico". El Instituto tambin aval el desarrollo de
investigaciones en esta misma lnea: terapias de familia, algunas
comunidades teraputicas ms experimentales, psicoterapias
con pacientes psicticos, etc. En pocos aos se multiplic en tres
o cuatro veces ms el nmero de psiquiatras, se gener un perfil
dinmico y antialienista de estas profesiones, se prestigiaron los
tratamientos psicoterpicos y se alent un trabajo de investigacin ms psicolgica, psicoanaltica y social de las psicosis. El
nombre de R. Felix es clave para comprender este verdadero
proceso de acumulacin de fuerzas y creacin de recursos que
harn posible emprender el proyecto de psiquiatra comunitaria
en la dcada del sesenta. Un hecho fundamental har factible en
el ao cincuenta y cinco este proceso.
El Congreso de los EE.UU. decide en ese ao formar una
Comisin Especial para que le informe sobre la situacin de la
Salud Mental en el pas y proponga las medidas que considere
necesarias. Esta Comisin se conoce con el nombre de Joint
Commission on Mental Ulness and Health, y se constituye con la
participacin de las asociaciones de psiquiatras, trabajadores
sociales ligados a Salud Mental, asociaciones de usuarios, asociaciones de enfermeros. El criterio es que estn representados en
ella todos los sectores involucrados en los problemas de Salud
Mental ya que, segn la ley que la cre, debe efectuar una
evaluacin completa y objetiva de los problemas existentes en
Salud Mental en toda la nacin, de los organismos afectados,
financiamiento, recursos humanos, etc. Esta Comisin realiz
durante cuatro aos diversas encuestas, tratando de relevar la
mayor cantidad de opiniones, y redact su informe al Congreso en
1960. Este informe se conoce con el nombre de "Action for Mental
Health". En l se realiza un diagnstico de la situacin a ese ao
y se efectan una serie de recomendaciones sobre la necesidad de
una modernizacin y apertura de los hospitales psiquitricos del
Estado hacia la comunidad, y de creacin de servicios ms
dinmicos que pudieran asegurar el tratamiento de los enfermos
mentales en las proximidades de sus domicilios. Asimismo recomienda un tipo de servicios, los Community Mental Health
Clinics,^ que pueden funcionar en hospitales generales, hospitales psiquitricos, centros perifricos de salud, como servicios
22. Action for Mental Health, Nueva York, 1961.

170

independientes, abarcan una poblacin de 50.000 habitantes, y

cubren el mayor nmero de prestaciones (consultorios externos,
atencin ambulatoria con psicoterapias o psicofrmacos, consultas de urgencia, etc., sin internacin). Se esperaba de estos
servicios una disminucin de las hospitalizaciones y de las
perspectivas de cronificacin de los enfermos.
Este informe de la Comisin ha de encontrarse a partir de los
aos sesenta con nuevas condiciones polticas. EE.UU. tena
una cierta tradicin de asistencia social a las poblaciones carenciadas, no slo por parte del Estado sino tambin por organizaciones privadas. El Partido Demcrata, muy ligado al Grupo
para el Desarrollo de la Psiquiatra, defendi siempre una
poltica social ms abarcativa. Por ejemplo, impuls en esa
dcada el proyecto de una cobertura de atencin mdica gratuita
para sectores indigentes, ya que en EE.UU. no exista, como en
Argentina, un sistema pblico gratuito. La eleccin de J. F.
Kennedy como presidente estuvo muy ligada a la defensa de una
poltica social de proteccin a las minoras, de asistencia a los
pobres, solucin a los desempleados, atencin mdica para
ancianos, etc. El problema de los enfermos mentales fue incluido en la plataforma demcrata, junto a la consigna de "guerra
incondicional a la pobreza", a partir del ao sesenta, proponiendo la apertura de los hospitales psiquitricos y la creacin de
Centros de Salud Mental. Poco despus de asumir Kennedy la
presidencia de EE.UU. estaban dadas las condiciones para el
lanzamiento de la reforma bajo la confeccin de un Programa
Federal de Psiquiatra Comunitaria.
LA LEY KENNEDY Y LOS CENTROS COMUNITARIOS
DE SALUD MENTAL

El 5 de febrero de 1963 Kennedy habla ante el Congreso de

los EE. UU. planteando la doble necesidad de un nuevo tipo de
servicios para atender los problemas de la salud y enfermedad
mental y proceder a democratizar las viejas instituciones psiquitricas. Reclama fondos federales para la aplicacin de un
Programa Federal de Salud Mental, basado en la creacin de
Centros Comixnitarios. En octubre de 1963, el Congreso aprueba
la Community Mental Health Center and Retardation Act, conocida como ley Kennedy, pese a la oposicin explcita del
Partido Republicano y la Asociacin Mdica de EE. UU. Esta ley
171

encontr muchas dificultades para su implementacin, sobre

todo por el manejo federal de los fondos, y fue slo en 1965,
asesinado ya Kennedy, que se implant en todo el territorio
nacional. En el momento en que se aprob la ley, haba en
EE. UU. tres enfermos mentales internados por cada mil habitantes. La propuesta de la reforma era sobre todo sustituir las
instituciones asilares, responsables del grueso de estas internaciones, por Centros Teraputicos ms ensamblados en la sociedad norteamericana. En diez aos ese porcentaje fue disminuido
a uno por cada mil habitantes. En muchos aspectos, esta reforma,
que recupera ideales humanitarios y respeto por los enfermos, y
propone un trato ms acorde con los valores de la sociedad
norteamericana, es semejante a los propsitos de la poltica del
Sector en Francia y las Comunidades teraputicas inglesas.
Se trata de pasar de una concepcin del aislamiento a una
teraputica en la comunidad, en libertad, con la asimcidn por los
individuos mismos de su responsabilidad sobre sus problemas
mentales. Pero tambin supone el reconocimiento de un cambio
en la composicin de las poblaciones asistidas y la extensin a
nuevos problemas de la vida social: drogadictos, desocupados
carenciados con problemas de adaptacin social, ancianos desprotegidos, menores delincuentes, alcoholistas, deficientes
mentales que no encuentran lugar en la vida laboral, etc. La
reforma psiquitrica forma parte de un movimiento ms general.
No slo se desinstitucionaliza la enfermedad mental, o al menos
se lo propone, sino que iguales soluciones se procuran para otras
formas de institucionalizacin represiva (hogares de menores,
menores delincuentes, las crceles, etc.).
El Centro Comunitario de Salud Mental, institucin madre
del nuevo dispositivo, debe estar abierto a todos los individuos de
la comunidad, atender con igual dedicacin y respeto a pobres y
ricos, jvenes o ancianos, enfermos psicticos o gente con neurosis leves, problemas de los nios o de las familias, e intervenir con
consejos en la produccin de una vida psicolgicamente ms
sana. La idea es clara: abolir las formas institucionales de la
psiquiatra, expresada en los hospitales psiquitricos, requiere
de una reformulacin paralela de las teoras, las prcticas teraputicas y de una relativizacin de las categoras diagnsticas.
En pocos aos se abrieron en todo el territorio de EE. UU. unos
cuatrocientos de estos centros. Es difcil hacer un anlisis global
de la implementacin de esta poltica y sus resultados, ya que
172

cada Estado y de acuerdo con la composicin de las poblaciones

involucradas, imprimi cursos distintos a estas experiencias.
No vamos pues a proponernos un anlisis especfico y singularizado sino la exposicin de sus lneas de accin principales.
La poltica que pone en marcha el Plan Federal de 1963 tiene
dos basamentos: creacin de Centros comunitarios encargados
de llevar adelante el nuevo sistema de atencin, y la desinstitucionalizacin de los enfermos psiquiatrizados, es decir, el cierre
progresivo de los hospitales psiquitricos y la recomendacin de
disminuir las internaciones.
Los Centros se instalaron progresivamente en todos los Estados. Cada uno de ellos, aunque adaptado a la poblacin que
cubra, deba contar mnimamente con cinco servicios, considerados bsicos: a) consultorios extemos para atencin ambulatoria de pacientes y seguimiento de ex-pacientes de hospitales
psiquitricos; b) servicio de urgencias psiquitricas, bajo la
dominancia de la "intervencin en crisis"; c) servicio o departamento de admisin; d) servicio de consulta y educacin, dedicado
a coordinar las actividades de prevencin primaria y promocin
de salud mental en las organizaciones de la comunidad; e)
servicio de internacin total o parcial (Hospitales de Da, Hospitales de Noche). Se espera de los centros que fundamentalmente modifiquen la relacin institucional de la psiquiatra asilar,
misin en gran parte cumplida. Al momento de la ley, el setenta
por ciento de las intervenciones totales en psiquiatra se cumplan en hospitales psiquitricos y slo el treinta por ciento era
cumplido en consultorios extemos. Al cabo de diez aos la
proporcin se invirti: los Centros cubran el setenta por ciento
de las demandas, el 17% era atendida por instituciones privadas, y slo un 12% se cubra en hospitales psiquitricos.^ El
proceso de expansin de esta poltica se atena, y en algunos
sectores comienza a retraerse, con la asuncin del presidente
Nixon. Hasta ese momento el plan organizativo otorgaba bastante autonoma a las instancias locales para la implantacin de
los Centros y la responsabilidad administrativa (algunos se fundaron en hospitales psiquitricos, otros con estructuras semi
privadas, otros como centros barriales o de condado, etc.) En
general, se logr que la comunidad nombrara un Comit Consultivo, y ste asuma el nombramiento de parte del equipo de
23. National Institute of Mental Health, Statistical Note, 1976.

173

direccin del Centro. Esta organizacin facilitaba que la instancia local estableciera contratos con otros servicios mdicos del
lugar, para coordinar acciones, contratar personal no profesional
(asistentes, trabajadores sociales, lderes del barrio, etc.), elaborar en forma conjunta el financiamiento y la determinacin de
gastos, tanto los que aportaba la nacin como los que surgan de
aportes privados, locales, o lo recaudado por prestacin de servicios. Todo esto imprimi un tinte muy local al funcionamiento de
los Centros, con la ventaja de hacerlos ms penetrables en la
comunidad y la dificultad de implementar polticas coherentes
con la ideologa general del Plan Federal. Un comentario especial
merece el Servicio de Consulta y Educacin.
De este servicio se esperaba sirviera de base para los programas de prevencin primaria, y sobre todo era el encargado de articular el Centro con las distintas organizaciones de la comunidad. Era por lo tanto el que mejor expresaba al ncleo ideolgico
de la reforma. La idea de ima prevencin generalizada requera
no centralizar las acciones en los individuos enfermos que consultan o pueden ser detectados, sino en analizar y corregir los
aspectos patgenos en el seno de la comunidad. Esto supona
pasar de una deteccin precoz (esquema preventivo clsico) a una
intervencin sobre las condiciones generales de vida en el seno de
las cuales se gesta el dao mental, es decir, a una intervencin
soeiopoltiea. En pocos aos asta doble funcin de los Servicios de
Consulta y Educacin fue progresivamente neutralizada, y en el
ao 1972 slo representaba un 10% de las acciones totales del
Centro, en general intervenciones en instituciones escolares.^^
La sociedad norteamericana no se mostr receptiva a esta reforma, tanto las organizaciones populares como los poderes pblicos. No se desligaba fcilmente al enfermo mental del asilo, ni se
aceptaba una responsabilidad compartida sobre los problemas de
salud y enfermedad mental. En muchos casos la reaccin fue de
indiferencia, que se transform en manifiesta hostilidad cuando
se abra alguna de las casas de resocializacin o internacin intermedia. Muchas familias de enfermos psiquiatrizados iniciaron procesos legales, demandando a los hospitales psiquitricos
para que admitieran a sus enfermos, bajo la invocacin de un
derecho de la familia a imponer el tratamiento.
Respecto de la desinstitucionalizacin, no hubo en EE. UU. un
24. Id.

174

cierre de hospitales psiquitricos como en Italia. Algunos que se

cerraron fueron al cabo de poco tiempo sustituidos por otros,
pero s hubo una reforma interna muy grande que mejor las
condiciones de los internados y en diez aos disminuy el nmero de camas a la mitad de lo que haba antes de la ley del 63.
El funcionamiento de Comunidades teraputicas en hospitales
psiquitricos del Estado fue uno de los modelos prioritarios en
la reforma interna. La desinstitucionalizacin se basaba en una
suerte de dispersin del asilo, creando una serie de instituciones
intermedias, ms giles y econmicas, para la recolocacin de
los enfermos y su reubicacin en la sociedad. Al cabo de unos
aos estos hogares para enfermos externados se fueron convirtiendo en nuevos depsitos de personas, ya que no se resocializaban, como sucedi en Italia, sino que se los mantena all a un
costo ms bajo, que el Estado comparta con organismos privados. Esto, que signific desconcentrar el hospital psiquitrico en
mltiples casas, modific la imagen asilar de la psiquiatra, pero
no pudo fundar una real alternativa de vida para los individuos
internados. El sistema estaba formado por distintos tipos de
instituciones, con grados diferentes de intemamiento, que se
ocuparon con una masa importante de enfermos desalojados de
los hospitales psiquitricos: las casas de cuidado {Nursing Homes), las casas de pensin y cuidado {Board-an-care-homes),
habitaciones individuales en el sistema del welfare hotel, los
hospitales de Condado para Salud Mental (Coxmty Mental Hospitals), los alojamientos en casa de familia contratadas por
Salud Mental para enfermos en proceso de externacin, etc. Se
ensay casi todo, con elfinde desmontar la poblacin asilar, pero
al cabo de un tiempo estos nuevos establecimientos se lieron
convirtiendo en "minimanicomios", reproduciendo en pequea
escala los olores del encierro y las estrategias de vida que
caracterizan a estos espacios oscuros de la vida de exclusin
social.
En el seno del debate que origin el desmantelamiento del
hospital psiqtrico tradicional, la Asociacin Psiquitrica
Americana cuestion los procedimientos, sealando:
"Los motivos de nuestra inquietud estn sustentados en: 1)
deshumanizacin: las presiones para sacar a los enfermos de los
hospitales sin una planificacin anterior, desembocan con frecuencia en que sean alojados en condiciones de vida infrahumanas; ima parte de los enfermos mentales no tiene capacidad de
175

adaptacin, ni siquiera en los mrgenes de la sociedad".^''

El hospital psiquitrico sobrevivi a la reforma de la psiquiatra comunitaria. Ha vuelto hoy a cumplir un lugar central en la
organizacin de los cuidados de la Salud Mental en EE. UU.
Concentra actualmente un 50% de las internaciones psiquitricas y consume un tercio del presupuesto en Salud Mental. Como
en casi todos los hospitales psiquitricos que siguen funcionando en los pases occidentales, alrededor de dos tercios de sus
camas son ocupadas por enfermos considerados crnicos o incurables (deficientes mentales, dementes, psicticos, defectuosos,
epilpticos, etc.) Las nuevas poblaciones estn compuestas por
alcoholistas, drogadictos, psicpatas graves, personas con problemas de adaptacin social. A las caractersticas conocidas de
los hospitales psiquitricos de albergar a enfermos provenientes
de las clases de menor ingreso, en EE. UU. el porcentaje relativo
de negros internados^* es mayor a la existente en la composicin
social. La enorme importancia que han adquirido los psicofrmacos como base de todos los tratamientos psiquitricos, no ha
desalojado totalmente a otros mtodos clsicos: el electrochoque,
la cura con insulina al coma, la psicociruga (lobotomas prefrontales), etc. Lo ms notable es su complementacin con psicoterapias y psicoanlisis.
Sintticamente, en cuanto a las instituciones, el panorama
actual parece configurarse en una periferia representada a nivel
pblico por los Centros Commiitarios de Salud Mental (y a nivel
privado por Clnicas o Servicios de Psiquiatra con similar funcionamiento), y una retaguardia, que hace de centro del sistema,
ligada a la figura del hospital psiquitrico. En los lugares intermedios prolifera un nuevo tipo de instituciones diferenciables por
patologas (hogares para oligofrnicos, para drogadictos, para
enfermos peligrosos) o por grupos etarios (lugares para ancianos,
nios abandonados, adolescentes, etc.).
LAS PROPUESTAS DE LA PSIQUIATRA COMUNITARIA

Durante la Segunda Guerra Mundial, Erich Lindeman difundi un enfoque de intervencin psiquitrica preventiva al que
25. American Journal of Psychiatry, N* 131,1974.
26. Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU., Statistical Note, febrero,
1976.

176

llam "intervencin en crisis". A diferencia de la intervencin

clsica psiquitrica que opera sobre la patologa constituida en
un individuo, la "intervencin en crisis" consiste en actuar sobre
la familia, el grupo social, la institucin escolar, etc., en el momento en que ha surgido una situacin difcil, que afecta a los
individuos y provoca en ellos reacciones que pueden llegar a ser
patolgicas. La intervencin del psiquiatra puede ajmdar a una
resolucin de la crisis que facilite el desarrollo y fortalecimiento psicolgico del grupo, evitando que la crisis sefijey se resuelva
en una patologa individual. Se revaloriza la crisis como situacin que puede ser positiva para el desarrollo de un grupo
humano si se aprovechan los elementos afectivos desatados, encauzndolos hacia un enriquecimiento de la experiencia. La
"intervencin en crisis" ayudara a impedir que sta pueda
resolverse espontneamente, afectando a algn miembro del
grupo, el que luego se hace emergente patolgico y lugar de las
intervencione;i psiquitricas reparadoras. Se puede decir de E.
Lindeman que es el padre de la psiquiatra comunitaria.^'
Ms adelante, Gerald Caplan, psiquiatra norteamericano
cuestionador del conjunto de las estructuras psiquitricas,^
propone encarar los problemas de la salud mental con una
actitud preventiva generalizada, que logre implicar a la comunidad en cada uno de los niveles de intervencin preventiva que
propone: prevencin primaria, secundaria y terciaria.
\j&prevenci6n primaria es el conjunto de acciones sobre los
factores que hacen que una comunidad o grupo humano funcione de modo patolgico o tenga capacidad de provocar patologas
mentales en sus miembros. Caplan propone estudiar las caractersticas demogrficas, sociolgicas, psquicas, de las poblaciones, sus condiciones de habitat, sus vicisitudes econmicas, sus
niveles de empleo, de cultura y escolaridad, su vida religiosa, las
relaciones raciales, etc. Esto implica una tarea inmersa en la
vida del grupo, el barrio, la institucin escolar, etc., para poder
estimar las necesidades del grupo en cuanto a valores de salud
mental, detectar las poblaciones que presentan mayor fragilidad psquicay riesgo de enfermedad. Naturalmente esta inmen27. En Boston existe el Lindeman Community Mental Health Center, en
homenaje a quien se considera fundador de esta corriente.
28. Gerald Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires,
Paids, 1985.

177

sa perspectiva de intervencin preventiva supone una definicin

de mtodos nuevos, no pensables por la psiquiatra tradicional, y
que convierten al psiquiatra preventivo en un trabajador social
asesor de los grupos en sus problemas de relacin; intermediacin entre la comunidad y los poderes pblicos en funcin de
vehiculizar las necesidades de la poblacin; analizador institucional de las dinmicas patgenas que todo grupo humano
promueve; intervenir en la relacin con las normas pedaggicas
en la escuela, aconsejar a maestros y familias sobre las reglas
escolares; asesorar a los jueces y fiscales sobre problemas de
menores delincuentes, drogadictos, conductas sociales, etc.; asesoramiento al poder poltico sobre condiciones de vida de las
poblaciones, etc. Esta lista, no exhaustiva, no tiene im lmite
preciso, en tanto se pasa a una accin poltica generalizada tras
la frmula de hacer que las condiciones de vida social se adecen
a los requerimientos de una vida mental sana. G. Caplan no
vacil en asumir lo que haba entrevisto: si de verdad queremos
prevenir hay que actuar sobre las condiciones sociopolticas que
hacen patgena a una sociedad. "La accin social incluye los esfuerzos para modificarlas actitudes generales y el comportamiento de los miembros de la comunidad para la comunicacin a travs del sistema escolar y de los medios de difusin, as como por
la interaccin de los profesionales y de los comits de usuarios".^
Ija. prevencin secundaria incluye, aunque con una perspectiva de prevencin, las acciones asistenciales clsicas sobre individuos detectados enfermos o con riesgo alto de enfermar. Las
intervenciones pueden ser sobre el enfermo y el grupo familiar,
la comunidad, la escuela, etc. Se trata de no aislar al enfermo de
su comunidad y operar en sta con los individuos vulnerables.
Laprevencin terciaria son las acciones a desarrollar sobre las
consecuencias de la enfermedad, las condiciones de rehabilitacin, las instituciones de intemamiento y reeducacin, los hogares intermedios, la reubicacin en sociedad. Este nivel de accin
fue muy importante durante la reforma, ya que el proceso de
desinstitucionalizacin exiga una intervencin amplia: sobre los
enfermos para ayudarlos a la reintegracin en sociedad, sobre los
poderes poltico-administrativos para crear las estructuras de
rehabilitacin, sobre la sociedad para hacerla ms permisiva y
tolerante con los extemados, con los profesionales para insertar29. G. Caplan, ob. cit., pg. 56. Las bastardillas me pertenecen.

178

los en las nuevas polticas de Salud Mental y en los nuevos

modos de asistencia.
La "intervencin en crisis" y la psiquiatra preventiva conforman la ideologa bsica de la psiquiatra comunitaria. El proyecto era ambicioso ya que se propona una reformulacin global del
campo de la Salud Mental, modificando la conformacin de los
saberes y tcnicas profesionales, las institucionesy la conciencia
y actitud social frente a los problemas de salud y enfermedad
mental.
La formacin de los psiquiatras requera ser modificada para
instruirlos en el manejo de tcnicas de accin social y para
compartir sus saberes mdicos con otros miembros del equipo
teraputico (socilogos, trabajadores sociales, antroplogos,
etc.). Adems deban aceptar la intervencin de no profesionales
en reas que consideraban de su competencia. Igualmente la sociedad deba asumir sus problemas, comprometindose en los
Consejos Consultivos de los Centros de Salud Mental, en la
programacin de acciones, en la gestin de servicios. Esta accin
se lig a la consigna de la "participacin comunitaria" que
impuls Kennedy en todas las reas sociales.
En cuanto a las instituciones asistenciales, stas debieron
adecuarse a nuevos criterios teraputicos que fueron:
a) Se cuestiona la nocin de "aislamiento teraputico", para
mostrar los efectos iatrognicos de las instituciones psiquitricas; b) los psicoanalistas en EE. UU. se entusiasmaron con las
comunidades teraputicas inglesas y con el psicodrama de Moreno, que tuvieron gran difusin en los aos sesenta. La difusin
de los tratamientos grupales abri en EE. UU. un carril importante de participacin de los psicoanalistas en los centros de
Salud Mental y en las instituciones que se abrieron; c) los
psicofrmacos permitieron atenuar el carcter represivo del
tratamiento de los enfermos agitados, violentos o agresivos. Se
usan en los Centros masivamente, no slo neurolpticos (antipsicticos) sino que aparecen y se difunden las drogas para
problemas menores: la ansiedad, la tristeza, el insomnio, el
cansancio, etc., no necesariamente estados patolgicos pueden
ser tratados y aliviados con medicamentos. La expansin de lo
psiquitrico tuvo as dos puntas, la de las psicoterapias y la de
los psicofrmacos; d) surgen tambin prcticas teraputicas
inditas. Se trata de vehiculizar formas espontneas de recrea179

cin social o trabajo creativo hacia una funcin teraputica:

grupos de encuentros, laboratorios de relaciones, musicoterapia,
psicodanza, psicodrama, escenificaciones teatrales, expresin
corporal, laborterapia, trabajos con cermica, terapias ocupacionales, etc. Si llevar al enfermo hacia las formas sociales de
relacin no era fcil, se trajeron esos modos al interior de la
institucin mental. La batera teraputica se selecciona de acuerdo con la poblacin: para resocializacin, para enfermos crnicos
que permanecen internados, para pacientes ambulatorios. Se
produjo as en poco tiempo en la sociedad norteamericana una
notable expansin del abanico de respuestas posibles de las
polticas de salud mental a los diversos problemas de la gente.
Robert Castel, en un estudio sobre esta transformacin de lo
psiquitrico, lo denomina "psicoamrica".^
SEDIMENTACIN DE LAS POLTICAS COMUNITARIAS

Los tres sectores que la poltica comunitaria se propona

modificar en sus actitudes sobre la salud y enfermedad mental (el
aparato poltico-administrativo, la poblacin, los profesionales)
no facilitaron el xito, y en muchos casos impidieron su realizacin. El Programa Federal que cre los Centros Comunitarios
deba gestionar su implantacin y funcionamiento con los Estados, los que en muchos casos no aceptaban el control federal o
rechazaban aspectos esenciales de las polticas a implementar.
Los profesionales, psiquiatras, psicoanalistas, psiclogos, resistieron la idea de una funcin ms ligada a la comunidad, que
alteraba su prestigio social y los beneficios del consultorio privado, y en muchos casos participaban en los Centros slo si podan
trasladar a ellos sus modelos teraputicos de la prctica privada
(psicoterapias, psicoanlisis, etc.). La respuesta de la sociedad
era ms esperable. EE. UU. no est habituado a ima participacin comunitaria en temas de salud como lo propona la ley
Kennedy. Las poblaciones que abarcaron los Centros Comunitarios no son homogneas, hay en ellas diferencias raciales y de
clase que obstaculizan los canales de comunicacin y participacin democrtica. Por otra parte, la historia previa de prejuicios
sobre los enfermos mentales estaba muy imida a las otras
30. R. Castel y otros, La sociedad psiquitrica avanzada, Barcelona, Anagrama, 1980.

180

diferencias sociales (de color, de clase, de religin). Los liderazgos de la comunidad, necesarios para una poltica de gestin comunitaria, estaban dados por reivindicaciones sectoriales, no
habiendo lderes sociales globales con prestigio y consistencia.
El tipo de conflictos que subyacen entre los grupos, en una conformacin social bastante fragmentada, los modelos que desde
la cultura se aportan y la tradicin liberal de las profesiones en
EE.UU., refuerzan la ideologa de una responsabilidad individual por la enfermedad o el fracaso psquico, y se expresan en la
demanda de una asistencia personalizada y realizada por un
especialista elegido por el paciente.
Ya dijimos cmo el Servicio de Consultay Educacin, que era
el encargado de permeabilizar la relacin del Centro comunitario con la poblacin, vio dificultada su funcin, limitndose a
consultas de las escuelas, colegios, asociaciones del lugar. Las
tareas de prevencin primaria que se esperaba realizaran, no se
concretaron, en gran parte por esas dificultades, limitndose a
la divulgacin entre la poblacin de los servicios que presta el
Centro y la incitacin a la consulta precoz y preventiva. Entre
las poblaciones ms castigadas con la marginacin (negros, portorriqueos, desocupados) se gener desconfianza sobre el papel
de control represivo que los miembros del Centro podan ejercer
sobre los individuos, ya que vinculaban al Centro comunitario
con los distintos organismos federales que se dedican a asistencia y vigilancia de estos grupos sociales.
El ingreso de trabajadores sociales a las tareas de los Centros
haca suponer una superacin de las profesiones clsicas, ms
asistencialistas. Esto no ocurri o slo ocurri parcialmente, ya
que estas tcnicas fueron a ocupar la periferia del sistema,
actuando en funciones de gestin social, no pudiendo anular lo
que finalmente se impuso: las psicoterapias realizadas por
mdicos y psicoanalistas, los tratamientos con psicofrmacos
para todos. El Centro qued as en muchos casos prestigiado
socialmente por la imagen de un servicio moderno de psiquiatra
brindado por profesionales competentes.
El objetivo de la "intervencin en crisis" que dio fundamento
al proyecto de Caplan de una intervencin preventiva generalizada, supona que la accin sobre un caso individual y la intervencin global sobre el medio social en que ste emerge son indisociables. Esto supone que el problema de la accin no est determinado por las tcnicas teraputicas, por muy sofisticadas
181

que stas sean, sino por la capacidad de incluirse en la poblacin,

mimetizarse en algn sentido con los usuarios, de modo tal que
la frontera entre "problemas personales" y "problemas sociales"
se disuelva. Para ello se requiere de la convencin de que el
individuo y sus problemas subjetivos son slo transformables en
el seno de su medio social y en acuerdo con sus condiciones de
vida, lo cual necesita de una ideologa de los procesos sociales que
resulta incompatible con la que portan los psiquiatras y las
psicoterapias humanistas, basadas en el individualismo clsico.
La ambigedad de los psiquiatras comunitarios norteamericanos sobre estas cuestiones los ubic ms cerca de una intervencin profesional sobre un medio social conflictivo, tendiente a
regular y equilibrar las relaciones humanas y asistir a los
individuos que fracasan en su adaptacin a esta convivencia.
G. Caplan visualiz tempranamente que partiendo de un
individuo en crisis y avanzando hacia el contexto social de esa
emergencia (la intervencin pretende ser preventiva) se pasaba
fcilmente de una intervencin tcnica a un contexto poltico. Si,
por ejemplo, un nio con problemas de conducta nos lleva a
comprenderlo como expresin de una crisis en las reglas pedaggicas que impone su escuela (relaciones jerrquicas entre docentes y alumnos, regulaciones respecto de las diferencias raciales,
etc.), cul es la posibilidad de intervencin de un tcnico de
Salud Mental sobre las normas escolares y su organizacin? Slo
se cuenta frente a estos problemas con dos opciones: o bien se
extienden las funciones de los tcnicos de salud mental para
permitir que produzcan reformas en sectores de la organizacin
social (escuelas, crceles, minoridad, justicia, etc.), o bien los
tcnicos son escuchados por los lderes polticos para imponer
estas reformas por la va adecuada (fue el ejemplo de Italia).
Era ciertamente ilusorio creer que un proyecto tan ambicioso
como el de la psiquiatra comunitaria y su poltica a partir de la
ley Kennedy, que pretenda no slo la liquidacin de la institucin
asilar sino tambin impulsar la intervencin en todos los mbitos
sociales a fin de prevenir las enfermedades mentales y promover
valores positivos en Salud Mental, que requera adems la
formacin de un grupo profesional identificado con esta nueva
doctrina, con recursos econmicos importantes para su implementacin adecuada, y que requera acuerdos del Instituto
Nacional de Salud Mental con cada uno de los Estados para su
concrecin, pudiera realizarse en la actual sociedad norteameri182

cana. Fue pensable en la dcada del sesenta, cuando una sensibilizacin general hacia los ciudadanos pobres, ancianos, desposedos y enfermos, permiti al presidente Kennedy y al programa del Partido Demcrata, captar y expresar electoralmente
esta "sociedad oculta". Esto pas ms o menos rpidamente. Con
la administracin Nixon volvi a imponerse la gestin privada
de los problemas, al xito profesional individualizado en el
mercado de servicios, la indiferencia social por los que quedan
marginados del progreso y la vida norteamericana. Obviamente
la respuesta social para stos (drogadictos, enfermos mentales,
menores delincuentes, alcoholistas, ancianos desprotegidos, infancia abandonada) volvi a ser la de siempre: los establecimientos especiales de exclusin y aislamiento. La tendencia del
ltimo decenio puede decirse que es sta, la de una diferenciacin progresiva de los problemas de la marginacin para aplicar
soluciones tcnicas bastante semejantes en establecimientos de
internacin.
No obstante estas dificultades, y otras que obviamos, en la
poltica comunitaria hay algunos resultados positivos de la
reforma emprendida, que han sedimentado luego de la ley Kennedy. Entre ellos hay que contar:
a) se ha roto la hegemona de la institucin psiquitrica, que
hoy comparte su funcionamiento con otras formas institucionales, ms cercanas a las poblaciones que tratan y ms abiertas
hacia la comunidad;
b) se ha fracturado tambin el poder que ejerca la figura del
psiquiatra sobre la enfermedad mental, ya que la participacin
de otros profesionales y tcnicos competentes, ligados a ima
perspectiva psicolgica y social, ha puesto en crisis el modelo
mdico que lo sustentaba;
c) se ha modificado la poblacin asistida, sobre todo por la
llegada de problemas ms leves y vinculados a las dificultades
de la vida, lo que modifica la cualidad de la locura, como imagen
preponderante de la enfermedad, de representar todo lo psiquitrico. Esto ayud a retablecer continuidades en la conciencia
social entre las enfermedades mentales y los problemas de la
vida;
d) se ha generado tambin una conciencia ms poltica de los
problemas que son abarcados por la psiquiatra, vinculndolos
al bienestar general. Esto atena las fuerzas de exclusin que
183

anidan en la sociedad y en el poder poltico-administrativo. Aun

no existiendo en EE. UU. una medicina social, la vinculacin de
los problemas de la salud mental con los de la medicina general
result estratgicamente fructfera, en tanto lo connotado por
mdico es un rea de prcticas sociales ms prestigiadas socialmente, menos represivas, y representativas de los elementos
humanistas persistentes en la conciencia social;
e) aunque es objeto de crticas y prevenciones,^^ la expansin
operada por la poltica comunitaria ha multiplicado en varias
veces la capacidad de penetracin de las tcnicas psiquitricas,
psicolgicas y psicoanalticas, en el tejido social. La ampliacin
del conjunto de tratamientos que se ofrecen, incluso ya no
estrictamente ligados a la enfermedad sino al deseo o la promesa
de un vivir psquicamente ms realizado, ha modificado el rostro
oscuro de la psiquiatra.

31. R. Castel y otros, La sociedad psiquitrica avanzada, Barcelona, Anagrama, 1980.

184

5. CONSTITUCIN DE LAS POLTICAS

DE SALUD MENTAL

Hemos visto en el captulo anterior cmo, a travs de los

movimientos de reforma psiquitrica y las polticas de desinstitucionalizacin, se genera un reordenamiento de los problemas
de la salud y la enfermedad mental. Este reordenamiento no
puede entenderse slo como una renovacin de la psiquiatra,
cuyas categoras tericas, prcticas e institucionales han sido
puestas en crisis (aimque no abolidas). El surgimiento de nuevas problemticas humanas, de nuevos mtodos de abordaje, la
configuracin novedosa de una disciplina de lo mental que no
busca respaldo en la ciencia mdica sino que se propone como
conjuncin de mltiples saberes y prcticas sociales diversas, la
inclusin de nuevos profesionales y prcticas teraputicas, ya no
estrictamente ligadas a la enfermedad mental sino a la realizacin de ideales de bienestar psquico y, finalmente, una comprensin creciente en los Estados y los polticos de que debe
asumirse orgnicamente este nuevo campo, son expresin elocuente de que asistimos a una recomposicin profunda en el
modo social de existencia de una disciplina de lo mental. Sintetizamos este pasaje como descomposicin de lo psiquitrico y
recomposicin de las nuevas polticas de Salud Mental. A partir
de estos procesos se hace necesario, al abordar los problemas de
la salud y enfermedad mental, saber que se trata de un sector
especfico de prcticas sociales regulado por polticas tendientes
a una gestin colectiva del bienestar social.
Tres procesos convergen para producir este pasaje de lo
psiquitrico a las polticas de salud mental: el surgimiento de
nuevos problemas humanos, ya no abordables desde la confgu185

racin de lo psiquitrico; la puesta en crisis de la psiquiatra por

los cuestionamientos de posguerra y la asuncin por el poder
poltico-administrativo de esta nueva problemtica.
1-) El proceso de modernizacin de la estructura social genera
xm reacomodamiento en las condiciones de vida de grandes
masas humanas, preponderantemente las ligadas a la produccin industrial y las concentraciones urbanas. Uno de los efectos
visibles de estos procesos econmico-sociales es la produccin de
un nmero creciente de individuos que quedan marginados, por
distintos motivos, de una sociedad que prestigia el trabajo, la
utilidad y el consumo de bienes. Ya no son slo aquellos individuos que sufren la desocupacin por prdida del empleo, o los que
por insuficiencia de preparacin no ingresan en la espiral productiva, sino que vastos sectores, que estaban incluidos en la produccin, se ven desalojados de ella por cambios bruscos en el tejido
social; pequeos comerciantes, obreros con alguna especialidad,
profesionales de los sectores medios, artesanos, pequeos industriales, etc. A estos sectores debemos sumar aquellos que, por
razones de acomodamiento del conjunto social a los requerimientos productivos, quedan convertidos en marginales: jvenes que
no encuentran lugar en la sociedad, ancianos, jubilados, mujeres
de los sectores medios, etc. Quizs una de las caractersticas de
la vida social propia del actual desarrollo del capitalismo, es la
produccin en escala de esta masa de individuos que no encuentran, salvo en los mrgenes de la sociedad, una existencia digna.
Para estas poblaciones el problema a enfi-entar es, adems de la
eventual miseria econmica, el de una existencia que no los
vincula a los procesos reales de la vida colectiva, condenndolos
a una prdida creciente de la capacidad de incidir sobre las
decisiones sociales. Ya no es que se mantenga a estos grupos
marginados por formas represivas directas, aunque tambin
sucede, sino que por la fractura de los vnculos sociales y la
prdida de sus historias en el anonimato de la gran ciudad,
quedan desgajados del conjunto, en un movimiento sin fronteras
que transforma su libertad en desamparo. Obligados a producir
sus propias reglas de vida, el riesgo de fracaso y enfermedad es
mayor en estos sectores. Ninguna sociedad dej de acompaar el
desarrollo econmico y la modernizacin con la implementacin
de polticas sociales destinadas a cubrir los costos humanos del
progreso. Los desocupados en primer lugar, pero tambin los
186

ancianos, los problemas de la mujer, de los nios abandonados,

de los adolescentes iniciados en la droga o el delito, de los nuevos
grupos religiosos, etc., requieren ser atendidos con polticas de
cobertura de riesgos. A estos problemas nuevos de la vida social,
el Estado ha tratado de hallar soluciones tcnicas ya que, no
pudiendo alterar los procesos en que se produce la marginacin,
es necesario atender sus efectos. En general, el objetivo de estas
tcnicas es el mantenimiento del conjunto social, es decir, la
integracin forzada de los que fracasan. Hay, por otra parte, un
consenso social en cuanto a la necesidad de estabilizacin de la
vida colectiva, y en ese sentido se legitiman las tcnicas y las
polticas especficas destinadas a mantener esa estabilidad.
Pero el consenso social en la sociedad actual no es ms un
producto espontneo: ste es producido y trabajado doblemente
por los distintos medios sociales de comunicacin y por el
conjunto de disciplinas que resuelven tcnicamente distintos
malestares sociales. De este modo estas disciplinas, que asumen
con sus recursos el resguardo de ese sector de malestar, funcionan necesariamente bajo su objetivo y la promesa de una
integracin de los individuos involucrados en sus prcticas al
conjunto social. Si la sociedad en el desarrollo de sus polticas
econmico-sociales tiende a desvincular a un nmero creciente
de sus miembros creando desajustes y marginacin, la misma
sociedad debe aportar las soluciones tcnicas para la reintegracin de estos individuos o su mantenimiento en lugares especiales. Mucho se han denunciado estos efectos sociales del progreso
econmico, en general con acusaciones justas y legtimas, que
cuestionan los objetivos de un progreso social que justamente
empobrece y distorsiona los lazos humanos de convivencia.
Igualmente se denuncia la pretensin de aportar soluciones
tcnicas, encubridoras de las verdaderas causas de estos problemas sociales. Pero hay una relacin demasiado estrecha entre el
proceso de tecnificacin de la produccin, responsable mayor del
progreso econmico, y sus efectos en las representaciones colectivas de los vnculos humanos. Estos tambin son consensualmente ligados a una tecnificacin creciente de la vida social, que
hace natural a los individuos procurarse soluciones tcnicas
para todos los aspectos de la vida: desde el utensilio electrnico
en la cocina hasta la experta en relaciones humanas, desde la
eleccin computada de pareja hasta el experto psicoterapeuta de
familia, desde la incorporacin de aparatos tcnicos para el
187

placer sexual hasta el experto en tcnicas sexuales, etc. etc.

Asistimos entonces a este doble movimiento: creciente fractura de los vnculos colectivos y produccin de marginalidad/
constitucin de disciplinas que hacen abordable tcnicamente
estas problemticas. Sabemos que las nuevas poblaciones asistidas en Salud Mental pertenecen en un gran porcentaje a las
poblaciones marginadas.* Lo que rige el proceso de modernizacin en Salud Mental, con las transformaciones que hemos visto
en sus instituciones, sus tcnicas, sus teoras, es tambin la
llegada de estas nuevas demandas, nuevos sectores de poblacin
portadores de estas problemticas, hacia las que apuntan las
nuevas polticas de Salud Mental: la drogadiccin, el alcoholismo, los ancianos, las conductas asocales, los trastornos de
carcter y de adaptacin, los menores delincuentes, los llamados
enfermos funcionales, los trastornos psicosomticos, las depresiones reactivas, la patologa de la migracin, los conflictos de
pareja y familia, etc. Es la inclusin de estos nuevos problemas
lo que tambin transform en caducos los saberes psiquitricos
y las instituciones manicomiales, forzando la bsqueda de otras
respuestas prcticas y otras explicaciones tericas.
2) El aporte del poder poltico estatal a la configuracin de las
polticas de Salud Mental es variado segn los pases. Vimos
estas diferencias en los procesos de Italia, Francia y EE.UU. En
Argentina vara tambin con los distintos gobiernos. No obstante, podemos sealar una tendencia que nos parece caracterizar a
grandes rasgos la convergencia que sealamos. El Estado tiende
a desarrollar una poltica de doble faz respecto del sector salud:
por un lado asume centralizar la informacin (epidemiolgica,
demogrfica y socioeconmica), normativiza a travs de polticas
sectoriales los modelos sanitarios, regula los sistemas de atencin y financiamiento, y legisla sobre coberturas; por otro lado
tiende a que la poblacin y los individuos asuman por s mismos
la gestin de su bienestar y su enfermedad, y difunde la idea de
la participacin comunitaria en todo lo referente a los cuidados de
la salud. Este seudoliberalismo es actualmente aceptado por casi
todos los organismos internacionales de salud, y creemos que
1. En Argentina, la palabra marginal evoca rpidamente la figura del pobre,
del autoexcluido o del violento (asocial), a pesar de que el crecimiento de la
poblacin marginal en esta poca est incrementado a partir de los sectores
medios de la sociedad, y no ligados a la pobreza, la autoexclusin o la violencia.

188

expresa la realidad del problema de la salud en las sociedades

modernas, entre lo colectivo y lo individual.
Los cuidados de la salud forman parte de los modos en que
una sociedad concibe y trata a los individuos. La historia de la
medicina es elocuente al mostramos cmo las diversas escuelas
mdicas han respondido siempre a algn pensamiento filosfico.
Porque la medicina hace a la manera en que se comprende el
bienestar, establece prioridades en los valores de la vida, es
inseparable del conjunto social. La medicina no puede ser comprendida como conocimiento de las enfermedades, separada de
los valores de vida y bienestar que promueve. El problema, por
lo tanto, no es la medicina como lugar de aplicacin de conocimientos cientficos y tcnicas rigurosas, sino el modo en que
estos aspectos especficos se articulan con el conjunto social, con
los modos cmo se piensa y se acta sobre el bienestar humano.
Al comprender que la salud pblica no solamente es la aplicacin
de medidas tcnicas a problemas de enfermedades, sino que es
necesario incluir las condiciones ms generales del bienestar de
la gente, los problemas se plantean en su complejidad real: el
contexto social, las condiciones econmicas, la incidencia de las
polticas generales, la organizacin del trabajo y del tiempo
libre, el nivel de ingresos, vivienda, etc., forman parte esencial
de las condiciones de salud. Se comprende as que la intervencin tcnica es slo uno de los aspectos ms abarcativos del
dispositivo poltico de salud.
Este pasaje del nivel de padecimiento individual y respuesta
mdica a una comprensin del bienestar social y una respuesta
poltica abarcativa, caracteriz lo que dio en llamarse "medicina
social". Ahora bien, en salud mental el pasaje fue del mismo tipo:
romper la frontera de una ideologa de la enfermedad mental en
el individuo auna intervencin preventiva ms abarcativa sobre
las condiciones sociales del bienestar psquico. Hay, en cuanto a
fines y medios, una identidad objetiva entre las polticas de la
medicina social y las polticas de salud mental. La epidemiologa
nos da un ejemplo al mostrar que en las sociedades urbanas de
los pases desarrollados, con migraciones internas, se empobrecen los vnculos humanos, tienen ms suicidios, ms nios con
problemas de escolaridad, ms depresiones, ms neurosis, ms
psicpatas; pero tambin ms enfermedades infecciosas, ms
problemas de nutricin, ms mortalidad infantil. Los desarrollos de las polticas de salud mental centrados en lo comunitario
189

han enriquecido los planteos de la medicina social y sta a su vez

facilita la implementacin de acciones en Salud Mental. Una
poltica social que se plantee actuar sobre todos los aspectos del
fracaso y el sufrimiento humano, atendiendo a las poblaciones de
riesgo, asistiendo a los sectores carenciados y sensibilizando al
conjunto social sobre las fragilidades humanas, permite y facilita
una gestin social de los problemas de la salud/enfermedad
mental. Se ve entonces que no ha sido casual que la reforma en
Italia se llevara adelante junto a las reivindicaciones generales
de salud y con la gestin de los partidos polticos, en Francia con
la medicina social y el gobierno popular del Frente Patritico, y
en EE.UU. con el proyecto Kennedy de una sociedad ms justa
que asumiera la consigna de "guerra a la pobreza".
3-) La complejidad de los problemas abarcados por Salud
Mental hace que cada vez sea ms difcil a los tcnicos de lo
especfico desvincularla del contexto cultural, social, econmico,
poltico. La salud mental es en este sentido sensible al sistema
poltico. La oposicin democracia/autoritarismo, por ejemplo, no
slo domina la concepcin del hombre que expresa toda poltica,
sino que adems vehiculiza tcnicas propias de intervencin:
participativas, comunitarias, respetando e impulsando la responsabilidad social en la democracia, o segregando, aislando y
tratando con el paternalismo asilar, propio de los sistemas
autoritarios.
Es necesario tener en cuenta que hay condiciones en la cultura
y en el proceso de subjetivacin para que ocurran desajustes
neurticos o psicticos, para que el fracaso o depresin dominen
la experiencia social del sujeto, haciendo que la relacin con el
otro (la sexualidad en sentido amplio) o la prdida (problemtica del duelo) generen infelicidad, empobrecimiento psquico o
enfermedad. No se trata de que una poltica globalmente preventiva en salud mental vaya a impedir estos fenmenos. Se trata
solamente de generar condiciones para una potenciacin mayor
de las cualidades en que los vnculos humanos, sociales, pueden
ser creativos, desarrollar inteligencia y bienestar. A la vez es
necesario contar con un dispositivo asistencial que atienda a los
que fracasan. Ambos aspectos deben estar articulados. No puede
escapar a nadie que el primer aspecto requiere de una intervencin en el plano de las condiciones de vida que hace de la salud
mental una poltica especfica de lo social.
Tradicionalmente la psiquiatra teoriz e institucionaliz a
190

partir de la locura. Actualmente la salud mental cubre prioritariamente tres conjuntos de demandas: a) aquellos que se desmarcan del comportamiento social, o se definen por su diferencia
con el conjunto (psicticos, homosexuales, drogadictos, socipatas graves, etc.); b) los que por distintas razones f-acasan en sus
condiciones o capacidad adaptativa, haciendo que necesiten
ayuda especial para sostenerse en la vida (neurticos, depresivos, deficientes mentales menores, etc.); y c) las personas con
mayor riesgo de enfermar (ancianos, nios, adolescentes, en
crisis vitales, etc.). Cualquiera de los padecimientos de estos
grupos pueden ser aislados y tratados como enfermedades o, por
el contrario, ser pensados como desarrollos conflictivos, regresivos, en la relacin de stos con el conjunto social. Ambas posibilidades representan la respuesta psiquiatrizante y la respuesta
social-comunitaria de la salud mental actual.
La poltica de salud mental es pues un modo, una intencin,
de coherentizar y homogeneizar un sector de problemas humanos que sin duda desborda, es ms complejo y abarcativo que lo
que encierran las categoras mdicas o psicolgicas. En ese
sentido, toda respuesta tcnica a estos problemas ser siempre
parcial y tendr el riesgo de ser encubridora de las dems
dimensiones enjuego. Este problema es comn a las disciplinas
de lo social. El ejercicio del derecho en la aplicacin de la ley en
la disciplina jurdica, tambin encubre las dimensiones sociales
al pensar el delito individual. Lo mismo encubre la medicina al
curar muchas enfermedades sin actuar sobre circuitos sociales
de causacin. Seguramente, nadie reclamara por esto su abolicin.
Qu hacer entonces: negarse a toda intervencin tcnica y a
toda teora especfica para impedir convertirnos en agentes de
un orden social y devolver sus padecimientos a los individuos
que lo sufren, o reparar a los que sufren psiquiatrizando o
medicalizando? Este dilema, que encerr a muchos pensadores
crticos de la dcada del sesenta, no tiene una respuesta interna
a la opcin as planteada. Una actitud puede ser tan injusta
como la otra. No ayudamos ms ni somos ms ticos si para no
psiquiatrizar dejamos sin respuesta social especfica y librado a
su suerte al individuo que padece. Las polticas sociales y
comunitarias en salud mental han sido la respuesta no dilemtica a esta opcin: se trata de intervenir tcnicamente abarcando
al conjunto de cuestiones implicadas y haciendo partcipe al
191

sujeto y la comunidad en la bsqueda de soluciones. Este camino

no est exento de problemas, pero tiene la ventaja de constituir
un sector de prctica social que permite el replanteo y la discusin permanente de las mismas. Ninguna otra disciplina, ni aun
la medicina, han desarrollado un nivel de autocrtica constante
como el que caracteriza a las prcticas teraputicas y sus polticas.
Existe socialmente legitimado el camino de una intervencin
preventiva generalizada; se trata entonces de ejercer una actitud
crtica que haga posible, en el seno de las prcticas y las polticas,
una visin de las contradicciones que la constituyen. Sensibilizar
el dispositivo poltico de la salud mental a estas contradicciones
es la direccin que van tomando las polticas actuales. Se trata de
intervenir en casi todos los niveles de la vida social organizada:
en el sistema pedaggico, asesorando en los tres niveles de
enseanza en lo relativo a las normas y su regulacin; en el
trabajo, superando la psicologa del trabajo limitado al aumento
de los ritmos productivos; en la organizacin social del tiempo
libre y la recreacin; en las legislaciones relativas a la familia,
divorcio, relacin con los hijos; en el derecho, en lo relativo al
manejo de las penas y la rehabilitacin; en los problemas de
riesgo en minoridad, adolescencia, ancianidad; en los medios de
comunicacin, no slo por la difusin de valores de salud mental,
sino tambin por el impacto de lo que se difunde en los vnculos
humanos, etc.
R. Castel ha sealado en una reflexin sobre la funcin de las
prcticas "psi" en el contexto europeo, la existencia de "una
sociabilidad programada por tcnicas psicolgicas y relacinales
que juega el papel de sustituto de un contexto social en crisis".^
Piensa adems que hay una cultura psicolgica en las fronteras
entre lo social y lo psicolgico, sealamiento preciso con el que
acuerdo, y, en parte, trasladable al contexto de los sectores de la
clase media urbana en Argentina. Pero esto no es responsabilidad de las polticas de salud mental; no son ellas las que han
despertado los apetitos psicoteraputicos de las clases medias y
altas. El "capital relacionar, del que habla Castel, no circula ni
produce en los sectores populares, en los que los daos que la
crisis argentina provoca en los vnculos sociales no logr romper
los lazos comunitarios y de solidaridad. En los sectores medios la
prdida de sociabilidad, por fragmentacin de vnculos, lleva a
2. R. Castel, La gestin de losriesgos,Barcelona, Anagrama, 1984, pg. 208.

192

muchos individuos a la bsqueda de una sociabilidad artificial

y trabajada que le ofrecen las psicoterapias, en primer lugar el
psicoanlisis, pero tambin el conjunto de prcticas reparadoras. El instrumentalismo y la tecnifcacin de las relaciones
humanas, propio de la actual sociedad, encuentra en las tcnicas
psicolgicas una respuesta posible. Las polticas de salud mental tratan de perfilar una respuesta diferente a estos problemas,
se trata de no individualizar, no objetivar (proceso necesario de
las tcnicas), sino operar sobre los conjuntos sociales con acciones tendientes a reforzar el compromiso comunitario y la solidaridad grupal.
El psicoanlisis, que luego hemos de introducir, ha jugado el
papel fundamental en esta relativizacin de fronteras que seala Castel, en la medida en que ya no opera solamente sobre
sujetos enfermos sino que permite un tratamiento de lo normal.
Por eso es necesario tener en cuenta los efectos del psicoanlisis
como multiplicador de demandas de salud mental, y creador de
un dispositivo ideolgico de reparacin del capital humano lesionado por la crisis social, que vehiculiza una ideologa regresiva,
individualista y adaptativa. Destino curioso el del psicoanlisis
en su expansin geomtrica en la sociedad capitalista en crisis,
ya que lo lleva, opuesto al proyecto de Freud, a actuar en favor
de una armona relacional que su creador mostr como imposible. En EE.UU., por ejemplo, los psicoanalistas participaron
como vimos en la fundacin del movimiento de reforma, luego
hegemonizado por las tendencias comunitarias. Sin embargo, el
fracaso de la experiencia de la psiquiatra comunitaria se acompa de una estabilizacin y hasta una expansin del psicoanlisis, que mostr condiciones para ser operado hacia una forma
ms de terapia relacional y adaptativa. Obviamente hablamos
del psicoanlisis que fue llevado a esa funcin. En la misma
medida en que el lenguaje psicoanaltico sirve de clave general
de interpretacin de toda conducta o de toda relacin humana,
se transforma en una psicologa superficial. Discernir el lugar
del psicoanlisis en las polticas de salud mental es en este
sentido esencial.
Estos tres hechos convergentes que reseamos han modificado el panorama de la Salud Mental, configurando un reordenamiento extenso de todo lo connotado por Salud Mental. Vamos
a graficar lo que nos parece constituir el eje de desplazamiento
193

de los problemas, haciendo una imagen esttica de los que

entendemos como procesos vivos, en movimiento. Hagamos unas
aclaraciones previas:
a) Las flechas del grfico sealan la direccin de la tendencia,
pero no suponen la superacin de lo anterior, ya que pretende ser
inclusivo de la globalidad del campo.
b) La tendencia marcada por las flechas hace visual lo que
puade ser entendido como movimiento de modernizacin. Este no
debe comprenderse en el sentido positivista de una ampliacin de
conocimientos, sino como un cambio de las polticas de salud
mental que proceden a reordenamientos de saberes, prcticas e
instituciones. En estos reordenamientos se establecen ciertos
ejes hegemnicos, que hacen de ncleo fundacional de la poltica:
por ejemplo, el aislamiento teraputico en la medicina mental, la
intervencin comunitaria para la poltica de sector, la desprofesionalizacin para la reforma italiana, etc. Creo que la construccin de una poltica alternativa de salud mental, que se construye
siempre como crisis y reordenamiento de lo instituido, requiere
de estas "consignas fundacionales", que dan consistencia al
conjunto de procedimientos que se proponen, ayudando a la
hegemona por la recomposicin de saberes que efecta.
c) Si en la dcada del sesenta el campo de las prcticas en salud
mental se complejiz por la entrada de nuevas profesiones
(psiclogos, antroplogos, trabajadores sociales, psicoanalistas,
lingistas, etc.), haciendo prevalecer la idea de un equipo teraputico interdisciplinario o multidisciplinario, segn las expectativas de comunicacin e integracin de saberes, la situacin hoy
es de una tendencia a la superacin de profesiones, de modo tal
que la disciplina de lo mental, abarcativa de diversos enfoques,
saberes, prcticas y profesionales, se quiere "transdisciplinaria".
Esta hegemona ideolgica no es en verdad una superacin del
orden disciplinario, sino la aceptacin de superponer, adicionar,
enfoques y prcticas diferentes, manteniendo su heterogeneidad
y evitando toda ilusin unifcadora.
El grfico es entonces inclusivo; el surgimiento de nuevas
prcticas no supone la superacin o anulacin de las que se
ejercan antes. En muchos casos la prdida por agotamiento o
disfuncionalidad con los problemas que trata, hace que ciertos
modelos desaparezcan, pero pueden resurgir tiempo despus
cuando se crean nuevas condiciones favorables. Esto sucedi en
195

EE.UU. con los hospitales psiquitricos, sucede en Francia con

los nuevos prestigios de un psicoanlisis psiquiatrizado en las
prcticas nosogrficas, sucede en todo el mundo con el resurgimiento del objetivismo mdico por va de los psicofrmacos y las
nuevas teoras biolgicas, etc.
LA NUEVA DEMANDA

La extensin de las intervenciones de salud mental a las

poblaciones de riesgo y la intensificacin de demandas de atencin psicolgica a sectores marginados, se motiva en la constatacin de un dao real en los vnculos sociales de estas poblaciones, que las hace estar particularmente expuestas a expresar
con sntomas patolgicos los conflictos. Se trata no de generar
una demanda artificial en sujetos normales, sino de reconocer
las fracturas reales que en el plano de la experiencia subjetiva y
social produce su situacin en la sociedad actual. Es funcin de
los programadores reconocer la complejidad social en que tales
efectos se producen para no reconstituir el modelo asistencialista y objetivante de la psiquiatra. Debe pasarse de la consideracin de un sujeto enfermo y de un trabajo teraputico sobre el
individuo a un reconocimiento de la dimensin colectiva del
problema y a una intervencin sobre los conjuntos sociales.
Esto ha requerido y sigue requiriendo superar los enfoques
de una epidemiologa ingenua, que slo hace la fenomenologa
de los efectos, para pasar a un compromiso prctico con el
problema social planteado. El borramiento de fronteras entre lo
patolgico en el individuo y los malestares de la vida social, o la
comprensin del contexto social determinante en otros casos, no
supone que se borren tambin los efectos reales que ciertas
formas de vida hacen a una sociedad o grupo humano patgeno
y productor de enfermedad. La mera enunciacin de que es la
sociedad la responsable de las fracturas subjetivas en los individuos, aunque fuera correcta, corre el riesgo de neutralizar las
acciones colectivas que eviten dejar solo al que sufre. Sabemos
que la distribucin de sufrimientos, posibilidades de realizacin
o fracasos, al igual que los bienes materiales, no se hace de
manera igualitaria y justa. Si hay ciertos sectores sociales sobre
quienes la carga social es mayor, es necesario reclamar del
Estado y la sociedad que se provean los medios para aliviarlos.
La clave de la comprensin psiquitrica del dafto, ya vimos.
196

es convertirlo en enfermedad, objetivarlo para el conocimiento y

legitimar una intervencin tcnica que hemos mostrado como
ideologa de la segregacin y custodia. Desde las comprensiones
actuales del dao hay una pregunta por el sentido del padecimiento mental, lo que equivale a preguntarse por sus causas, es
decir, por los procesos de constitucin del dao y su funcionamiento en la complejidad estructurada de la vida social. Esto
convierte al campo de la salud mental en un sector de lucha
ideolgica, ya que los planteos objetivistas, pragmticos, tienden
a proponer siempre soluciones tcnicas, sin preguntarse por las
causas, frecuentemente en nombre de la especificidad de la
ciencia. Los avances de la psiquiatra social, las reformas de
desinstitucionalizacin y el psicoanlisis, plantean un problema
terico crucial: si la normalidad del sujeto se define en relacin
con una sociedad, una cultura, un consenso o un discurso del
conjunto, el desviante es siempre el sujeto, no la sociedad.
Uno de los planteos de la antipsiquiatra (antes fue realizado
por W. Reich) es que la misma sociedad puede ser loca, tener
requerimientos francamente patolgicos. Las ventajas de la
relativizacin diagnstica y del abordaje del sujeto en sociedad,
que impulsan los modelos preventivos y comunitarios, es que
abordan conjuntamente el problema y tienden entonces a zafar
de la oposicin individuo-sociedad. Lo patolgico es pensable en
la comunidad y en el individuo. El sujeto que se define en estas
prcticas ya no es el individuo burgus aislado ni el sujeto de la
ciencia, sino un sujeto poltico, es decir, social.
En nuestro esquema hemos situado en un extremo aquellas
patologas sobre las que la psiquiatra construy sus teoras y
realiz sus prcticas institucionales, avanzando hacia problemticas de la relacin humana: nio, pareja, familia, depresiones,
drogadiccin, etc. En el extremo opuesto ubicamos a lo que
llamamos poblaciones en riesgo. Una mirada psiquitrica vera,
no del todo equivocadamente, una escala de gravedad decreciente, y seguramente justificara una distribucin de funciones: los
cuadros graves necesitan la teraputica del aislamiento y los
tratamientos clsicos, y los otros problemas ms leves pueden ser
atendidos ambulatoriamente por psiclogos, educadores, psicoterapeutas, etc. En la prctica actual esta distribucin de tareas
suele suceder. Alguno puede llegar a pensar tambin en que el
avance de los conocimientos psiquitricos permite efectuar una
deteccin ms precoz de los enfermos. Pero el esquema seala con
197

su flecha la expansin de los problemas de salud mental, la

inclusin de nuevas problemticas para las que el modelo psiquitrico tradicional ya no tiene respuesta. La inclusin de estas
poblaciones produce un reordenamiento del conjunto, en la
medida que nuevos saberes y nuevas prcticas han cuestionado
las concepciones anteriores, sin anularlas. El Z>SM norteamericano, al incluir ms de trescientas categoras, mostr con acierto
que el campo del dao subjetivo se ha ampliado.
Dos observaciones ltimas. Existieron y siguen existiendo
intentos de abarcar con las categoras de la psiquiatra mdica
los nuevos problemas, entendiendo en la direccin de la flecha
que se trata al fin y al cabo de nuevos enfermos mentales, ms
leves, y que la modernizacin psiquitrica consistira en incluirlos en sus categoras y prcticas. Esto es lo que con acierto se
llama "psiquiatrizacin" de la relacin humana, por extensin
de las categoras de enfermedad. En la direccin opuesta a la
flecha, desde los problemas de la relacin humana hacia las
patologas graves, la traslacin de la comprensin sociopoltica
hacia la psicosis, en gran parte correcta, corre siempre el riesgo
de una "politizacin" de la enfermedad mental. Creemos, con
Basaglia, que las polticas de salud mental deben asumir y
dialectizar esta contradiccin.
HACIA UNA DISCIPLINA SOCIOPOUTICA

Hemos visto en el captulo 1 la constitucin de la disciplina

psiquitrica en su funcin de recortar un sector de problemtica
humana, el malestar subjetivo, para realizar sobre l una
articulacin de saberes mdicos y filosficos a un poder real
ejercido sobre el enfermo. Los ncleos de esta disciplina de lo
mental son la "relacin de asistencia" y la institucionalizacin
del enfermo. La obligatoriedad de tratamiento, el certificado
mdico para la internacin compulsiva, la realizacin de prcticas represivas y agresivas, coherentes con la segregacin y
custodia del enfermo, son elocuentes de que el sujeto de esta
disciplina es un sujeto expropiado de sus derechos ciudadanos
para convertirse, como enfermo, en objeto de un "seudoconocimiento".
Luego de la Segunda Guerra Mundial, las reformulaciones
de lo psiquitrico generan un reordenamiento de la disciplina
por inclusin de saberes y profesionales de mbitos no mdicos:
198

la poltica a travs de los socilogos y los trabajadores sociales, la

subjetividad histrica a travs de las psicoterapias y el psicoanlisis, la inclusin de lingistas por el pasaje de lo biolgico a un
orden de lenguaje en la comprensin psicopatolgica, la llegada
de antroplogos que incorporan la referencia cultural a la enfermedad, etc. Se produce entonces un estallido de la disciplina
mdica y un reordenamiento transitorio a travs de las soluciones interdisciplinarias y multidisciplinarias. Esto permiti por
un tiempo resguardar tanto la unidad de la disciplina de lo
mental como la hegemona mdico-psiquitrica. Se esperaba que
el equipo teraputico, al reunir las diferentes dimensiones que se
aceptaba intervenan en la enfermedad mental y su tratamiento,
unificara doblemente al individuo enfermo por inclusin de todo
lo que sobre l influa (su ser de lenguaje, su inconsciente, su ser
de cultura, de sociedad, de cuerpo) y al conocimiento, ya que por
adiccin, los distintos enfoques contienen im discurso totalizante.
En los ltimos aos cada uno vuelve a lo suyo. Con frecuencia
se genera una curiosa situacin: cada profesional reivindica su
enfoque como totalidad y rechaza asumirse como especialista de
algo parcial. Bajo la batuta del programador de salud mental,
cada uno de ellos ejecuta al mismo tiempo su propia sinfona. El
programadory parte del pblico tienen la ilusin de que escuchan
una sola msica. Se abri as lo que hoy se llama transdisciplina.
Sin embargo, existe una disciplina de lo mental que se identifica
con las polticas de salud mental yes fundamentalmente la figura
del programador la que la representa. Esto hace que se hayan
asumido como hegemnicas las categoras sociopolticas, a las
que se subordina la intervencin de diversas profesiones. La
medicina mental es una ms de estas dimensiones en el interior
del sector salud mental, independientemente de las estrategias
de acoplamiento a la salud pblica que la poltica defina.
As como para la psiquiatra la relacin de asistencia y el
ejercicio de poder de la relacin instituida por el asilo eran los ejes
de su poltica, en la disciplina actual es el Estado quien centraliza
las funciones a travs de la planificacin y programacin de las
polticas del sector. El director del asilo ha sido suplido hoy (por
cierto con ventajas) por el programador. Por otra parte, se tiende
a que en la gestin en salud la comunidad participe asumiendo
las responsabilidades de sus cuidados. Toda estrategia preventiva requiere de esta gestin social. La conociday aceptada frmula
199

de planificacin centralizadae implementacin perifrica, autnoma y descentralizada, implica esta asuncin de la dimensin
poltica de la disciplina.
Este modelo de disciplina con esta funcin diferenciada noes
exclusivo de la salud mental. Es la tendencia de los Estados
occidentales actuales en todos los sectores de gestin en previsin, salud, servicios, etc., y supone una redefinicin de las
relaciones entre lo pblico y lo privado, entre lo que se dirige y
regula centralmente y la periferia de implementacin que se
privatiza. Divisin tambin creciente entre el anonimato de los
que producen y la notoriedad pblica de los que finalmente
toman las decisiones por todos.
R. Castel ha sealado la preocupacin que crea esta tendencia a la planificacin poltica centralizada. Dice: "El advenimiento de frmulas inditas de gestin y de manipulacin de las
poblaciones, el empuje creciente de las empresas de programacin que culminan en el proyecto de programarse a s mismas,
la exigencia de relacionar al sentido de toda iniciativa con una
rentabilizacin inmediata segn criterios de eficiencia inspirados en clculos mercantiles, han encubierto progresivamente,
en e.stos ltimos afios, los espacios abandonados por otra concepcin de la prctica personal y colectiva. Si las cosas continuaran
por este camino, pronto no habr ms optimistas que los imbciles. Qu significa esto? Que la historia de los hombres se ha
dejado disolver en la glorificacin del cambio tecnolgico".^
Se trata entonces de que esta nueva conformacin de la
disciplina no quede encerrada en esta dicotoma y que la participacin comunitaria no sea slo en la asuncin de lo que se programa para su bienestar, sino tambin una participacin real en
la planificacin de sus necesidades psicolgicas.
Un prrafo especial merece el psicoanlisis en relacin con la
constitucin de la disciplina. En los aos sesenta se pens que el
psicoanlisis poda resolver el problema que se denunciaba en la
psiquiatra. A la fxxncin represiva y de custodia del enfermo
mental y el encubrimiento mdico de su verdadera ignorancia,
poda oponerse un psicoanlisis liberador de la palabra y el
cuerpo de los enfermos y que adems opona a esa ignorancia un
sistema conceptual y un mtodo prestigiado socialmente y
eficaz. En casi todos los movimientos de reforma psiquitrica
3. Id., pg. 222.

200

participaron analistas y la antipisquiatra anglosajona* fue iniciada por psicoanalistas. El psicoanlisis se desarroll y prestigi
en estas experiencias, que en general fracasaron en sus objetivos
liberadores (salvo en Italia, donde la participacin de psicoanalistas fue insignificante). Sin embargo, se alent la falsa expectativa de que el psicoanlisis fuera una alternativa a la psiquiatra,
expresando una superacin modernizadora. No se comprenda
que el psicoanlisis, con posibilidades crticas importantes y
capaz de facultar distintas intervenciones en salud mental, no
puede ser nunca una totalidad equivalente a la psiquiatra. En
Argentina, que tuvo una psiquiatra dbil, enclaustrada en las
ctedras de las facultades de medicina y los hospitales psiquitricos y sin capacidad alguna de apostar a su renovacin, agregado a una cantidad notable de psicoanalistas, fcilmente el psicoanlisis qued visto como alternativa a la psiquiatra y al asilo.
Adems de errar el camino, se trab as el desarrollo de alternativas polticas en salud mental. Si bien es conocido que el
repliegue sobre lo privado e individual sucede a toda derrota
colectiva, en Argentina, durante la ltima dictadura militar, ese
repliegue se hizo sobre el psicoanlisis, hipertrofindolo y reforzando la idea de que la reserva alternativa se encontraba entre
los psicoanalistas, de los que se esperaba la elaboracin del
proyecto modernizador de la psiquiatra. El papel de los psicoanalistas fue muy importante en las nuevas polticas, pero en
funcin de estrategias de accin que no son implementacin de
una poltica del psicoanlisis. La funcin del psicoanlisis en las
polticas de salud mental, y en la conformacin por lo tanto de la
disciplina, debe resituarse en funcin de su propia poltica sobre
la salud y la enfermedad. Tarea que intentaremos en el prximo
captulo.
EL REORDENAMIENTO TERICO

Las teoras psiquitricas, impregnadas por la referencia al

saber mdico yfilosfico,han estado muy ligadas a un objetivismo de la mirada clnica. La descripcin de lo que "se ve en el
enfermo", en su conducta, en sus respuestas, o de su relato para
la fenomenologa, permite clasificar segn los signos las diferentes enfermedades. Michel Foucault, a travs del modelo del
4. D. Cooper, R. Laing, Toms Szasz.

201

panptico,^ aunque ligado a las prisiones, permite pensar el

modo en que la mirada objetivante del clnico-psiquiatra instala
una vigilancia (moral la hemos llamado), dirigida a juzgar los
hechos patolgicos, la conducta anmala, y corregirla. Jaspers
situaba al diagnstico como un juicio. El hecho de que de la
mirada clnica del psiquiatra se haya desprendido luego el
control segregativo, debe ser comprendido en relacin con esta
funcin moral de vigilancia y castigo. Las teoras mdicas de la
psiquiatra han sido por una parte la nosogrfica, es decir, una
taxonoma de las formas clnicas que recoge y describe los signos
que observa en el encuentro con el enfermo, y por otra, especulaciones explicativas de la causalidad biolgica. El acto mdico
de encuentro del psiquiatra con el enfermo circunscribe el lugar
de reflexin terica y de prctica diagnstica.
El pasaje a las polticas de salud mental genera un nuevo
espacio de reflexin terica, ya no abordable con la mirada
clnica. Se trata de crear lugares ms abiertos a la palabra para
que ciertos problemas de la vida social puedan ser hablados.
Una reflexin que abarque esos conjuntos requiere de categoras
tericas ms complejas. La idea de una prevencin primaria
llev a Caplan,^ por ejemplo, a definir el sujeto de su accin y su
teora ya no como un individuo sino como patogeneidad de los
conjuntos humanos. El anlisis de Gofman^ mostr que la
capacidad patgena de las instituciones totales no era pensable
por las teoras psiquitricas y requera mtodos y teoras sociolgicas. Advertido de los efectos objetivantes del saber psiquitrico, Basaglia propone la renuncia a toda teora, pero de hecho
hace un anlisis en teora poltica de sus intervenciones desinstitucionalizadoras. Es decir, sucede en los saberes y teoras un
momento de desborde por insuficiencia de las respuestas psiquitricas y una prdida de sentido de su referencia al saber
mdico. Las nuevas tcnicas de posguerra imponen un cambio
de referencia, que hemos analizado, y en el panorama de la salud
mental se hacen dominantes las teoras sociolgicas de los
pequeos grupos (microsociologa de los aos sesenta), las tesis
culturalistas de la antropologa, las teoras polticas de la
psiquiatra comunitaria, etc.
5. M. Foucault, Surveiller et punir, Pars, Gallimard, 1975.
6. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids,
1985.
7. I. Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.

202

En la actualidad, como hemos visto para la disciplina, el papel

esencial de la planificacin hace que el campo terico en salud
mental se divida. La gestin preventiva sobre grandes conjuntos
de poblacin de riesgo requiere de ciertas categoras de la accin
poltica y la gestin administrativa. En otro sector, las teoras
teraputicas y de comprensin de su objeto se superponen,
recortando reas explicativas y prcticas acotadas. Se acepta
entonces la coexistencia de teoras de diverso orden y recursos
prcticos: sociologa de grupos para intervencin comunitaria,
psicologa de grupos para teraputica en pequeos conjuntos,
psicoanlisis, psicopedagogos, psiquiatras, antroplogos, psiclogos, etc. Cada uno con su "cajn de herramientas" tericas, con
sus ritos, prcticas, su lenguaje. Pero la hegemona terica, la que
organiza y regula el campo de la salud mental y lo que en l se
hace, es la teora poltica y la gestin administrativa. Todas las
prcticas anteriores de la medicina mental clsica requeran
alguna forma de individuacin, que se personificaba en la relacin dual mdico-paciente, que por lo mismo encontraba su apoyo
en el humanismo burgus clsico. Las prcticas actuales, realizadas sobre conjuntos y aun en el cara-a-cara de las psicoterapias, ya no estn sostenidas en el humanismo terico. Sus
categoras de hombre son altamente cuestionadas, dando lugar a
un pragmatismo extremo de la eficacia, con empobrecimiento de
la reflexin terica.
Esto se corresponde con el nuevo lugar que va ocupando el
especialista, ya no ms ejerciendo una totalidad humana, sino
limitado a la reparacin parcial de un aspecto de la vida de su
enfermo. Las nuevas estrategias sociales de la prevencin pretenden sobre todo actuar sobre los factores de riesgo, es decir la
existencia de ciertos datos ms generales que pueden hacer
probable el surgimiento de problemas psquicos en determinada
poblacin. Estas acciones ya no son pensables tampoco desde el
humanismo clsico, ya que la prevencin requiere vigilancia y
sta necesita la no consideracin de la intimidad de lo privado que
requiere el individualismo burgus. Este doble proceso de gestin
administrativa preventiva centralizada, y la dispersin en mltiples tcnicas y teoras que actan acotadamente, hacen de la
salud mental actual un conjunto organizado de prctica social,
pero no ya una totalidad. Esto se refleja en la coexistencia de
teoras diversas y en una mutacin de la relacin que cada una de
ellas mantiene con su objeto. Seala Castel, respecto de la
203

irrupcin de lo preventivo: "El enfoque mdico se torna en este

caso a contracorriente. La colaboracin de las profesiones mdico-psicolgicas en las nuevas polticas preventivas pasa por la
destruccin de su objeto. Mientras colabora en una poltica de
gestin preventiva, la participacin del especialista se reduce a
una simple evaluacin abstracta: sealar los factores de riesgo.
En resumen, procede como un agente administrativo que elabora un banco de datos. Sin duda alguna la mquina alimentada
a golpe de diagnsticos puede, en compensacin, esbozar ima
prctica curativa. Las poblaciones detectadas como susceptibles
en un plan estadstico sern objeto de una vigilancia especial y
de investigaciones especficas que permitirn sealar a los sujetos que deben ser tratados".*
LAS NUEVAS TCNICAS

Es inherente a toda tcnica la objetivacin. Hemos visto a

sta como caracterstica esencial de las prcticas diagnsticas y
teraputicas de la psiquiatra. En los procesos de reforma, las
psicoterapias ocuparon el lugar de vanguardia en los procesos de
desinstitucionalizacin, especialmente el psicoanlisis. En la
conciencia social espontnea se perciba esta oposicin entre los
tratamientos represivos y de encierro de la psiquiatra, y el
respeto por la dimensin intersubjetiva y la palabra que representaban las psicoterapias. Percepcin correcta, ya que si el
objetivismo seudocientfico de la medicina mental llev a los
enfermos al encierro y al aislamiento social, estas nuevas prcticas se plantean de entrada un ideal liberador a travs de la
palabra. Pero tambin las psicoterapias fueron cediendo su
lugar de vanguardia en el avance de las polticas preventivas,
pasando a ocupar el sitio de uno ms de los tratamientos
posibles. En la poltica de la salud mental, y eso es lo que marca
la flecha de nuestro esquema, se trata de recuperar para las
prcticas teraputicas las dimensiones polticas y sociales presentes en la determinacin del dao mental, tanto para una comprensin ms adecuada de su complejidad como para fundar
una intervencin tendiente a corregir los circuitos colectivos de
causacin.
Como hemos sealado, el especialista actual en salud mental
8. R. Castel, ob. cit., pg. 360.

204

es el programador, ya que las dems profesiones y sus tcnicas de

abordaje son parciales, aun cuando se propongan como totalidades teraputicas. La situacin actual en Salud Mental no hace
pensable en lo inmediato una abolicin de las prcticas de
reparacin mental y las profesiones que las ejercen (una de las
propuestas de Basaglia'). Por lo tanto, hay una convivencia de
enfoques a la que ya hemos aludido. Se trata s de marcar una
tendencia de las acciones prcticas hacia una intervencin ms
social-comunitaria, lo que requiere un replanteo global de la
formacin de recursos humanos profesionales. Hay un llamativo
desacuerdo entre la enunciacin de polticas preventivas, que
requieren de tcnicos formados para una intervencin social, y el
mantenimiento de una formacin de profesionales "psi" clsica,
ligada a la asistencia teraputica. Esto genera un desajuste
importante entre lo que las nuevas planificaciones preventivas
prometen y lo que en realidad se hace. Sealemos algunos
aspectos:
a) La formacin clsica de psiquiatras ya no es funcional, o es
francamente opuesta, a los objetivos preventivos, en tanto reproduce los elementos objetivantes del diagnstico. Actualmente, su
prctica va quedando restringida a la administracin de psicofrmacos. Esta continuidad de la formacin psiquitrica, ligada
a las viejas ctedras de medicina, no es ajena a la extensin del
uso de drogas en forma generalizada. Desde que Laborit introdujo la clorpromazina, hasta los actuales ansiolticos, la expansin
ha sido geomtrica. Los psicofrmacos son hoy el tratamiento
ms generalizado para todo tipo de demandas. Los neurolpticos,
que aportaron para cambiar la situacin teraputica de las psicosis, los antidepresivos con eficacia probada en muchas depresiones graves, el litio en los cuadros manacos, abrieron el camino
hacia una intervencin general sobre los estados afectivos y emocionales: la angustia, la ansiedad, diversas somatizaciones, el insomnio, la apata o el desgano, la tristeza, son ahora pasibles de
tratamiento mdico-farmacolgico. La deduccin, demasiado
rpida y aventurada, del objetivismo mdico retornado por esta
va, fue que el efecto beneficioso y corrector de los psicofrmacos
nos habra de brindar im conocimiento del mecanismo bioqumico que originaba estos estados. La psiquiatra avanz confundiendo la bioqmmica de las emociones con la etiologa de las
9. F. Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1969.

205

enfermedades. Como si la qumica y la biologa de la adrenalina

nos explicara las causas del miedo. Una reaccin ansiosa entre
alumnos de una clase frente a un maestro autoritario, que hace
uso violento de las reglas escolares, provocando reacciones de
temor y ruptura de vnculos entre el grupo, puede resolverse
administrando ansiolticos a todos los nios? No lo resuelve, sin
duda, pero puede ayudar a hacerlo soportable. Esto es el gran
descubrimiento de los psicofrmacos como teraputica de los
estados afectivos normales. Es importante en las polticas de
salud mental el lugar que se asigne a los tratamientos con
psicofrmacos. Las psicoterapias, en especial el psicoanlisis,
no tienen reparos especiales en aceptar que se acte con medicamentos sobre los efectos emocionales o somticos de los conflictos de las personas, pero su comprensin de estos conflictos
es ms humana, es decir histrica, y por lo tanto abarcativa.
Para ellas la relacin teraputica, como lugar de despliegue y
transformacin de esa historia, sigue siendo la clave del tratamiento.
b) Las prcticas psicoanalticas en salud mental juegan en
dos niveles: la aplicacin rigurosa del mtodo analtico a pacientes del sector pblico, o la intervencin en el conjunto de las
polticas, asesorando sobre aspectos preventivos, institucionales, etc. Fue en todo sentido n uy importante la inclusin de
psicoanalistas en estos niveJes, como jefes de servicios abiertos,
como programadores, etc. Adems, se ha postulado un tipo de
psicoanalista capaz de inter\ enir ya no slo como terapeuta en
una institucin pblica, sino capaz de realizar prcticas preventivas en el seno de grupos humanos o comunidades.^"
Lamentablemente, las posiciones de Alexander y Sullivan en
EE. UU., o sus similares en Francia, dieron lugar a una gura,
la del "psicoanalista-psiquiatra", que oculta y confunde sobre la
contradiccin que enuncia. El psicoanlisis tiene vocacin hegemnica en cuanto, frente a la crisis de las prcticas psiquitricas, surge como un mtodo consistente y una teora abarcativa
de la subjetividad, que lo hace apto para ser confundido con un
relevo moderno de la psiquiatra, oscureciendo as su funcin en
la alternativa. Es, por otra parte, innegable que el psicoanlisis
no se limit slo a las poblaciones que trataba con su mtodo, ya
que ejerci una influencia notoria sobre el conjunto de las prcti10. Vase P. C. Recamier, Le psychanaliste sans divn, Pars, Payot, 1979.

206

cas teraputicas que tomaron de l muchos de sus valores y

mtodos. El reconocimiento que hacen muchos enfoques teraputicos no psicoanalticos de que las enfermedades mentales son
expresin de una patologa relacional, fue originariamente una
idea psicoanaltica y ayud enormemente en la lucha contra las
concepciones mdico-objetivistas. El campo de la salud mental
est abierto para que una poltica del psicoanlisis intervenga
develando las dimensiones conflictivas de los procesos de subjetivacin y sus desvos patolgicos, pero esto no es una renovacin
de la psiquiatra sino un golpe ms definitivo a la caducidad de
sus concepcionesy tratamientos. En nuestro esquema sealamos
a las prcticas girando hacia esta nueva configuracin, en la que
cambian las funciones teraputicas a una intervencin ms
dirigida a grupos humanos o comunidades: familia, grupos,
escuela, otras instituciones, etc. Son el nuevo campo de intervencin. En l ya no hay una profesin y una prctica hegemnica,
sino una integracin de tcnicas heterogneas y distintas profesiones. En algunas experiencias, como las de Italia, se propuso
lisa y llanamente la desprofesionalizacin, en otras el surgimiento de soluciones pragmticas que escapan al control directo de las
profesiones.
c) Las instituciones no son en s mismas teraputicas, como
crea la psiquiatra clsica. Salvo la construccin de dispositivos
institucionales adecuados a un trabajo transferencia!, como el
ensayado por Oury, Guattari y otros en La Borde. Lo que los
planificadores llaman "establecimientos especiales" pueden
tener un buen clima convivencia!, no autoritario, que los haga
menos patgenos, pero esto no implica que sean teraputicos.
Ninguna poltica modemizadora puede apoyar una funcin preventiva en el internamiento. Estos establecimientos son ms
bien la expresin de su fracaso. El Centro de Salud Mental debe
s respetar las distintas prcticas y los profesionales especficos,
ya que esto hace que se refleje en lo pblico lo que es la atencin
privada (en pases como Argentina, ms prestigiada). Lo contrario atrae el riesgo de forzar un "tcnico de salud mental" como
rostro pblico de la asistencia, abriendo as en los establecimientos pblicos la posibilidad de que se conviertan en un nuevo
espacio de institucionalizacin de la pobreza y la marginaidad.
d) La multiplicidad de prcticas teraputicas representa
necesariamente un eclecticismo pragmatista, que no debe ser
analizado por la eficacia de sus resultados, sino por la confusin
207

que introduce al proponer verdaderas bateras de tratamientos.

Se pierde as la dimensin histrica del sujeto tratado, como
unidad de sentido, al ser fragmentado por mltiples tcnicas
que suponen diferentes comprensiones del hombre.
LA CONSTRUCCIN DE UNA NUEVA IMAGEN INSTITUCIONAL

El hospital psiquitrico tradicional ya no puede incluir las

nuevas problemticas, como hemos visto. El problema de los
ancianos con necesidad de cobertura, los drogadictos, los marginales de todo tipo, las llamadas poblaciones de riesgo, no son
pasibles de este tratamiento institucional. Su persistencia en el
actual dispositivo de salud mental obedece a que an persiste su
antigua funcin de encierro para los individuos que no son
abordables por las tcnicas preventivas. Adems, el gran establecimiento con alta concentracin de enfermos mostr su poca
funcionalidad y alto costo, aun para las tareas que tena asignadas. Se trat as de un doble proceso de modernizacin: descentralizacin a travs de servicios perifricos como los Centros de
Salud Mental, servicios de hospital general, etc., para las tareas
teraputicas y preventivas, y descomposicin del asilo en establecimientos ms pequeos, manejables y de menor costo.
La flecha que indica esta tendancia modernizadora en nuestro grfico no debe hacer suponer una superacin y abolicin de
la institucionalizaein psiquiitrica, que hara pensar a muchos
en su sustitucin por los establecimientos perifricos. Se trata
de un ensanchamiento global del dispositivo de salud mental,
con un reordenamiento de las modalidades institucionales que
hacen que el asilo pase a cumplir nuevas funciones.
El sistema de instituciones perifricas est constituido en
primer lugar por el Centro de Salud Mental, luego los servicios
de psicopatologa de hospitales generales y una red de instituciones especiales para problemas especficos: hogares de ancianos, granjas para drogadictos, casas de internacin intermedia,
colonias para rehabilitacin, talleres de resocializacin, etc. En
este sistema perifrico, se filtran enfermos que, a veces por la
ndole de su patologa (enfermos agitados, violentos, suicidas,
etc.) o en otros por su situacin social (desamparo grave, asociabilidad, psicopatas, sujetos con procesos judiciales, etc.), no son
abarcados por el sistema de atencin y pasan a ser contenidos en
los viejos hospitales psiquitricos. Los establecimientos espe208

ciales y la creacin de hospitales psiquitricos ms pequeos, es

la poltica que se ensaya para no engrosar la poblacin de los
viejos hospicios. En las actuales polticas de salud mental no se
ha logrado la abolicin de estos establecimientos, a pesar de ser
se uno de sus propsitos explcitos. Pero no es un problema
exclusivo de Salud Mental, sino de un tipo de poblacin que
circula con requerimientos de institucionalizacin ya que no
logran una existencia social aceptable, y plantean un problema
de orden sociopoltico. Tradicionalmente, la psiquiatra asumi
como propia esta problemtica. La clave hoy para los planificadores es si debe seguirse asumiendo del mismo modo, realizando
una institucionalizacin psiquitrica de individuos que bien
pueden ser asumidos socialmente en otras perspectivas. El mantenimiento del asilo implica para la Salud Mental el riesgo de
convertirlo en una retaguardia que siempre puede avanzar sobre
el conjunto del dispositivo. La experiencia de la psiquiatra
comunitaria en EE.UU. y del Sector francs han mostrado
elocuentemente este avance "desde atrs" del sistema, a fin de
restablecer sus valores.
La lucha contra toda forma de intemamiento, que llevaron
adelante todas las reformas psiquitricas de la segunda mitad
del siglo, sigue siendo la consigna clave para asegurar la liquidacin de la medicina especial que sostuvo al asilo. Esta lucha debe
expresarse en dos direcciones:
a) una desespecificacin de los espacios psiqmtricos, que
haga de los establecimientos de internacin que perduran, lugares transitorios de vida, regulados por prcticas no psiquitricas:
casas colectivas de trnsito para resocializacin, granjas que
implementen tareas colectivas de readaptacin para problemticas no diferenciadas (psicticos, drogadictos, desocupados, etc.);
b) desinstitucionalizacin psiquitrica de problemas que
deben cubrirse en otras reas: ancianos, menores delincuentes,
oligofrnicos, conductas asociales, alcoholistas, etc., de modo de
ser cubierta por espacios institucionales de solidaridad y previsin, justicia, medicina, etc. No hay otro camino para evitar los
efectos regresivos, cronificantes y de aislamiento, con sus secuelas iatrognicas, que acarrea la institucionalizacin psiquitrica
y que han sido ampliamente demostrados.

209

EL SUJETO DE LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL

Toda crtica, para ser materialista, debe servir la construccin de una alternativa, a riesgo de convertirse en un intil juego
de la razn. Creemos demostrado por la crtica de los ltimos
cincuenta aos que el sujeto de la psiquiatra, el enfermo
mental, fue construido por la medicina mental como un objeto de
conocimiento positivo y ocult su dimensin de sujeto social y
pioltico. Las actuales polticas de salud mental sin duda,
campo social e ideolgico en tanto se definen valores humanos,
y por lo tanto abierto al debate por su transformacin han
operado un giro importante en el recorte realizado por la psiquiatra. Han logrado ya restablecer ese sujeto social y poltico,
y no lo objetivan, sino que hacen jugar su intervencin prctica
en el mismo plano colectivo en que se producen sus problemas.
Se las acusa de que tambin ocultan determinaciones sociales al
proponerse actuar sobre sus efectos, sin propiciar una transformacin social global. Esta crtica es doblemente injusta: como
todas las disciplinas de lo social, Salud Mental recorta un sector
de la realidad humana para hacerlo abordable con sus instrumentos conceptuales y recursos prcticos, pero esto no cierra el
debate sobre las cuestiones generales. Por el contrario, y a
diferencia de las disciplinas religiosas, mticas y mdicas que la
precedieron, tiene la virtud de generar un campo prctico de
racionalidad poltica donde el sufrimiento subjetivo y sus destinos en las prcticas sociales se hallan ms prximos a la verdad
y a la razn. En segundo lugar, estas polticas permiten el reconocimiento de estructuras sociales y culturales generadoras de
enfermedad, y abren una intervencin sobre ellas. Ninguna
transformacin social en la historia humana ha construido una
vida social en la que no se generen sufrimientos psquicos o se
produzcan desvos psicticos de la razn. Se trata no de abolir
esta capacidad patgena, inherente a todo proceso de subjetivacin humana, sino de crear los lugares adecuados para fundar
una interrogacin terica y una intervencin prctica sobre
ellos. Una crtica sin alternativa puede hacer, ya lo ha hecho, que
el abandono de ese sector social sea rpidamente llenado por
diversos irracionalismos, incluida la medicina mental, que
pretendi habernos salvado de ellos.
No se trata entonces, para nosotros, de una utopa relacional
o de proveer una sociabilidad programada, como advierte, entre
210

otros, Castel," sino de actuar en los sectores del tejido social

donde se producen las fracturas de la relacin humana, para
ayudar a recuperar lo que entendemos como condicin necesaria
de un desarrollo subjetivo ms pleno: el lazo social, la solidaridad
grupal, la asuncin colectiva de los problemas.
Es necesario para ello asumir que la Salud Mental se constituye como xm sector de la prctica social complejo y contradictorio, cuya funcin es transformar ciertos malestares de la vida
social en problemas de salud mental, para proveer soluciones
tcnicas. La respuesta no debe negar la contradiccin en que
asienta toda intervencin tcnica. Hay una patologa social
nueva: enfermos funcionales, trastornos psicosomticos, aumento de las enfermedades cardiovasculares, problemas de la vejez,
prdida de vnculos sociales, migraciones forzadas, etc. Esta
patologa es expresin de las condiciones de vida que imponen el
desarrollo tecnolgico, los ritmos de produccin y la prdida de
vnculos humanos en la gran concentracin de las ciudades
industriales. A ello se agrega la crnica crisis econmica que
resta compensaciones por el lado del consumo. La respuesta de
Salud Mental a esto debe ser, creemos, no la de rellenar los huecos
de la crisis con ms psicologa, sobre todo en las capas medias,
sino encontrar los medios para ayudar a conjurar sus efectos en
el sufrimiento concreto de los individuos que fracasan.
ESQUEMA DE UNA POLTICA DE SALUD MENTAL

Hemos tratado de esquematizar hasta aqu los procesos y las

tendencias de desplazamiento que configuran el nuevo panorama de la Salud Mental en los pases occidentales. En ningn pas
este sistema funciona automticamente. Los problemas de la
salud y enfermedad mental, como todo lo ligado a la vida social y
sus desvos, es hoy altamente regulado. No existen en cuanto a
esto Estados liberales. Pero es necesario diferenciar entre las
regulaciones que tienden a generar espacios de participacin
colectiva, de modo que la comunidad misma participe en la
discusin de sus problemas de bienestar y colabore con las
soluciones, y aquellas otras que de modo autoritario implementan dispositivos ms ligados al control paternalista o francamente segregativo y custodial. Lo que ha sido mostrado es que se trata
l l . R . Castel, ob. cit.

211

en todos los casos de polticas y no de ciencia, de problemas

humanos y no de naturaleza enferma. Por ello, toda poltica de
Salud Mental est condicionada a los valores que el Estado se d
para su comprensin de la vida social, las polticas generales que
implemente en los territorios especficos de salud, vivienda,
ingresos, previsin social, etc. La autonoma del sector Salud
Mental es slo relativa. Hay que tener en cuenta un triple
condicionamiento: a) el que impone las polticas generales del
Estado para el bienestar general y lo que en la legislacin se
regule para los enfermos mentales; b) el que impone la organizacin de los sistemas mdicos, en especial la Salud Pblica, al
cual deben coordinarse los objetivos y las acciones en Salud
Mental; c) la estructura preexistente en Salud Mental, especialmente los profesionales "psi", ya que debe contarse con ellos, sus
hbitos, sus conocimientos, su ideologa sobre la enfermedad,
sus criterios de prctica, etc. Estos condicionantes hacen que,
ms all de lo que propongan los sectores renovadores de la
Salud Mental, no haya polticas puras en Salud Mental, ni
totalmente participativas en los niveles de preparacin, ejecucin y evaluacin, ni tampoco totalmente represivas y custodales. La utilidad que creemos tiene nuestro esquema al descomponer en cinco tems de autonoma relativa y especificidad, es el
de visualizar que los procesos de reforma deben avanzar en su
conjunto, ya que esto es absolutamente necesario para que una
poltica en Salud Mental logre la coherencia que le permita
asegurar sus fines. Lo contrario, las reformas parciales, son ms
conocidas y hemos visto sus dificultades yft-acasos.Por ejemplo:
no se puede reformular la cuestin institucional (abolir el asilo),
manteniendo la disciplina psiquitrica, por ms que se la piense
comunitaria (EE. UU., por ejemplo); no se puede mantener las
prcticas teraputicas clsicas, las teoras psiquitricas y la
referencia al saber mdico, y transformar el asilo, pues ste
vuelve a vivir en estas prcticas (el Sector francs). Una poltica
de Salud Mental que se proponga reformar la situacin representada por la institucin asilar, debe construir una alternativa
global, debe pasar de una disciplina de lo mental, cuyo rostro
institucional es el hospital psiquitrico, a un dispositivo nuevo
cuyo ncleo es la participacin de la comunidad. Esto requiere
reformular en profundidad los criterios profesionales, las tcnicas de abordaje, las instituciones y la ideologa de salud y
enfermedad en el conjunto social. Si no se acta de este modo se
212

corre el riesgo de proceder no a una reforma sino a una ampliacin, una extensin, de la asistencia psiquitrica a nuevas poblaciones. Se trata de sustituir lo existente, no de mejorarlo. Es
decir, sustituir su ideologa, sus criterios tcnicosy sus instituciones en un solo gesto. La cadena que recorre: hospicio -+ hospital
psiquitrico -> servicio de hospital general -> centros de salud
mental -* establecimientos especiales -> programa comunitario,
puede convertirse tambin en un embudo por el cual entren
nuevos individuos que vayan salteando escalas hacia atrs. Esta
cadena requiere, para prevenir esto, ser cortada. Cmo? El
programa comunitario no debe contar con posibilidades de derivacin para la internacin psiquitrica. Los centros de Salud
Mental deben contar con hospitalizacin parcial breve para situaciones que puedan requerirlo, etc. La situacin de los hospicios, hospitales psiquitricos, colonias, requiere de programas
especiales para procurar su desocupacin progresiva. Las alternativas para estos pacientes, ya psiquiatrizados, son estrategias
diferentes de las que requieren las polticas alternativas para no
psiquiatrizar ms individuos.
Vamos a puntuar brevemente lo que nos parece constituye los
elementos mnimos de una poltica de Salud Mental:
1) En funcin del contexto sociopoltico y de las polticas sobre
salud en general y previsin, a las que debe coordinar sus planes,
define una estrategia de articulacin y coherencia de los cinco
elementos: percepcin del dao subjetivo, disciplina, teoras,
tcnicas e instituciones. Esto configura un diseo mnimo de los
objetivos que la poltica se propone, su relacin con el Estado y los
otros poderes, con la estructura preexistente, etc.
2) La heterogeneidad que caracteriza hoy las polticas de
Salud Mental, requiere definir la ideologa general con que la
poltica en el sector ha de encarar sus acciones. De esta definicin
se han de desprender las consignas fundamentales que dan
consistencia y coherencia doctrinaria al conjunto. Por ejemplo, la
consigna de desinstitucionalizacin en la poltica italiana; la
"participacin popular en salud" en Francia; "participacin
comunitaria", etc. La ideologa de una poltica de Salud Mental
necesita de estas consignas que actan de contraseas de reconocimiento y aglutinacin de los que se han incorporado a las
acciones.
3) Es necesaria una caracterizacin general de los problemas
213

de salud y enfermedad mental, preferiblemente avalada por

estudios sociolgicos sobre condiciones de vida, migraciones o
estabilidad, niveles de ingreso, vivienda, problemas de aculturacin, niveles y formas de escolaridad, etc., que relacione las
condiciones generales de vida con morbilidad, prevalencia de
enfermedades, sectores de fragilidad, etc.
4) Definir las poblaciones a abarcar con acciones de Salud
Mental y en funcin de ello el tipo de demandas que habrn de
estimularse de acuerdo con las caractersticas de los problemas
a enfrentar. Esto supone que toda poltica, aun cuando define
criterios y objetivos generales, debe especificarse en relacin con
un conocimiento preciso de las poblaciones, sus rasgos culturales, econmicos, costumbres sobre habitat, etc.
5) Toda poltica incluye dos frentes de accin, que necesariamente deben hacerse coherentes: a) el dispositivo asistencial
para los que requieren alguna forma de tratamiento, y b) las
polticas socio-comunitarias de intervencin preventiva. Cada
uno de estos niveles requiere estrategias diferenciadas, aun
cuando su organizacin, funcionamiento y ejecucin de acciones
deba unificarse en los mismos Centros y equipos de trabajo. En
la conciencia social, el modelo de abordaje es asistencialista, al
igual que en los profesionales de la salud y en el Estado, por lo
que una poltica, aun cuando defina estrategias comunitarias de
abordaje, requiere incluir tambin una organizacin de asistencia lo ms acorde con sus objetivos y mtodos. En algunos pases
donde no se procedi as (Italia al comienzo, por ejemplo) se
genera fcilmente un desvo hacia el sector privado o hacia
sectores mdicos, de los individuos que reclaman ser asistidos,
y genera un frente de desequilibrio y oposicin a la poltica'^ que
se pretende implementar.
En las intervenciones de prevencin y de promocin se requiere una especificacin de mtodos de abordaje, formulacin
de tcnicas, definidas de acuerdo con especificidades poblacionales, tipos de profesionales para su implementacin, etc. En
algunos pases se alent la idea de la desprofesionalizacin,
tendiente a liquidar la faz objetivante y asistencialista de los
12. En EE.UU., donde los programas comunitarios no incluan en algunos
Estados la asistencia y el internamiento individual, se produjo un numero
importante de demandas legales a las autoridades reclamando por el derecho
constitucional a ser asistidos por un mdico.

214

psiquiatras, enfermeros, etc. Pero el pasaje a un trabajo con

grupos, instituciones o comunidades requiere una definicin de
mtodos complejos de abordaje que forman parte, es decir, deben
ser coherentes, con la ideologa general de la poltica.
6) La poltica en Salud Mental debe proponer un modelo de
formacin de recursos profesionales y tcnicos, acorde a sus objetivos generales. La insuficiencia o inadecuacin de las formaciones profesionales acadmicas clsicas pralos requerimientos
de intervencin actual, plantea la necesidad de generar un modelo de formacin especial, de pre o posgrado, partiendo de profesionales ya actuantes (psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas,
psicopedagogos, socilogos, comunicadores sociales, trabajadores sociales, etc.)
7) Establece lineamientos a seguir para los sectores no directamente incluidos: sistemas de obras sociales, instituciones de
prepago, seguros de salud privados, mutuales, etc.
8) Debe brindar un modelo de integracin que sea abarcativo
y totalizante del sector Salud Mental, con los diferentes niveles
de incidencia; normatizacin de prestaciones, control y regulacin de instituciones de prestacin ambulatoria o con internacin, lineamientos sobre formacin profesional-acadmica, indicaciones sobre financiamiento y retribucin de prestaciones, etc.
9) A la vez establece lineamientos generales para la elaboracin de un plan nacional, programas especiales, premisas de
organizacin, etc.
El plan nacional de Salud Mental establece los modos especficos y concretos de implementacin de la poltica del sector Salud
Mental, establece los recursos a disponer o formacin de nuevos,
las estructuras institucionales y administrativas adecuadas,
organiza los recursos existentes en funcin de los nuevos objetivos.
Los programas especiales abordan problemas especficos. En
la asistencia de adultos, nios, programas rurales, migraciones,
rehabilitacin de psiquiatrizados, profilaxis de parto y lactancia,
programas de accin comunitaria sobre recreacin, organizacin
del trabajo con sindicatos, sobre sistemas de atencin mdica,
etc.
Las premisas son desregionalizar y descentralizar la programacin y ejecucin de acciones y centralizacin de la planificacin, normas de prestaciones, premisas generales de organizacin, etc.
215

ESTRATEGIAS DE ATENCIN PRIMARIA Y

SALUD MENIAL COMUNITARIA

Desde hace unos diez aos, a partir de la conferencia de Alma

Ata, se promueve el desarrollo de estrategias de atencin primaria para una resolucin de los problemas de la salud. Ms
recientemente se ha intentado, ya que no fue tema especialmente desarrollado en aquella reunin de 1978, vincular las recomendaciones hechas para salud con los problemas especficos
que aborda la Salud Mental. Doblemente, esta relacin se
legitima en que una poltica de cobertura social amplia del
derecho a la salud, constitutiva de los ideales de una medicina
social, incluye naturalmente el bienestar psquico. Adems, los
objetivos de una poltica de salud mental, que asigna un papel
central a la participacin de la comunidad, encuentra coincidencias y respaldo en las propuestas de la atencin primaria en
salud. Se trata, creemos, de una serie de seales que indican los
caminos convenientes a seguir respecto de Salud Mental, pero
ain no hay una experiencia recorrida que nos diga sobre la
factibilidad de concrecin de tales propuestas. Sin duda, las
dificultades planteadas son muchas.
En Alma Ata se reunieron 134 pases. Argentina estuvo
representada por el contralmirante Iran Campo, por entonces
secretario de estado de Salud Pblica de la dictadura militar que
presida el general Videla. La heterogeneidad de posiciones
ideolgicas y formas de gobierno entre los asistentes son obvias.
No obstante, las coincidencias para la elaboracin de las recomendaciones son llamativas, ya que traspasan las polticas
reales y las ideologas de quienes las aprobaron. El escndalo
mundial por las vicisitudes de la salud y la enfermedad de los
hombres y los modos en que los poderes polticos las enfrentan,
fue seguramente una de las razones de las coincidencias. Anadie
escapa, aunque se pretenda siempre escamotearlo, que los problemas de las enfermedades, la relacin del hombre con la
muerte, las posibilidades de despliegue de las potencialidades
de la vida, se juegan enteramente en el campo donde los hombres
regulan su relacin con el trabajo, la apropiacin y circulacin de
bienes, las relaciones que los hombres establecen entre s, las
formas polticas en que los Estados organizan la vida social. La
conferencia de Alma Ata, entre otras cosas, fue la legitimacin
poltica internacional de esta situacin. Pero no la garanta de
216

su asuncin coherente por los gobiernos. El director de la Organizacin Mundial de la Salud deca en su informe: "La comunidad
ha de participar plenamente en la planificacin, la organizacin
y la administracin de la Atencin Primaria en Salud. Como la
A.P.S. formaparte al mismo tiempo del sistema nacional de salud
y del conjunto del desarrollo econmico y social, sin el cual estara
condenada al fracaso, se habr de coordinar en el plano nacional,
con los dems niveles del sistema de salud, as como con los dems
sectores que contribuyan a la estrategia para el desarrollo total
del pas"." Por si quedaran dudas de esta integracin de la salud
al conjunto de los problemas de la vida social, agrega ms
adelante: "El sector sanitario, por s solo, no puede alcanzar la
salud. En los pases en vas de desarrollo, en particular, el
progreso econmico, las medidas de lucha contra la miseria, la
produccin de alimentos, el agua, el saneamiento, la vivienda, la
proteccin del medio y la educacin, contribuyen a la salud y
tienen el mismo objetivo de desarrollo humano"."
Desde la dcada del sesenta, en todo el mundo occidental, las
preocupaciones por los problemas del bienestar y su asuncin
global cobraron un impulso desconocido hasta entonces. Los
gobiernos socialdemcratas de Europa y el Partido Demcrata en
EE. UU., recogieron y facilitaron el despliegue de estas cuestiones. Se fueron definiendo las situaciones de gran nmero de
colonias de los pases europeos, logrndose la independencia de
muchas nuevas naciones; se alerta en todo el mundo acerca de los
sistemas polticos de opresin, dentro del sistema poltico nacional y hacia otros pases; se denuncia el problema de la pobreza
extrema; la segregacin (sobre todo en EE. UU. con los movimientos por los derechos civiles y en la denuncia internacional sobre
la discriminacin en Sudfrica); se desarrollan los movimientos
pacifistas; surgen los movimientos ecologistas integrando la
preservacin del medio natural a las necesidades sociales; se
plantean los problemas de discriminacin contra las mujeres, los
nios, etc. Entre las muchas cuestiones que planteaban estas
"luchas sectoriales" se incluye la campaa de denuncia de la
psiquiatra y su papel represivo. Hemos visto cmo los grandes
movimientos de desinstitucionalizacin se desarrollan en esa
13. Informe de A.P.S. del Director General de la O.M.S. y del Director
Ejecutivo del UNICEF, Nueva York, 1978, pg. 3.
14. Id., pg. 11. La bastardilla me pertenece.

217

poca. La Conferencia de Alma Ata constituy la legitimacin de

integrar los derechos a la vida y a una salud adecuada al
conjunto de los derechos sociales e individuales, y establece una
responsabilidad compartida de pueblos y gobiernos. La consigna
"Salud para todos en el ao 2000" sintetizaba tan loables propsitos. La integracin de la salud al conjunto de los problemas
humanos abri un camino razonable, lgico, lleno de posibilidades de concrecin y devolva la esperanza de un mundo ms
cuerdo, donde no se expropie a los individuos de su derecho a
intervenir en lo que es esencial para la direccin de sus vidas.
Naturalmente, las dificultades que una sociedad de clases, que
fragmenta la vida social y natural en funcin del beneficio y la
apropiacin privada de bienes, opuso y sigue oponiendo, son
muchas. El director de la OMS, doctor Mahler, al inaugurar la
Conferencia de Alma Ata y advertir sobre las recomendaciones
que se estaban aprobando, dijo dirigindose a los gobiernos all
representados: "Estn ustedes dispuestos a enfrentarse seriamente con el abismo que separa a los privilegiados de los desposedos en materia de salud y a adoptar medidas concretas para
resolverlo? Estn ustedes dispuestos a velar por la planificacin y la aplicacin adecuadas de la atencin primaria en salud
en un esfuerzo coordinado con otros sectores interesados, a fin
de fomentar la salud en tanto que contribucin indispensable
para mejorar la calidad de la vida de cada individuo, familiay colectividad, como parte del desarrollo socioeconmico general?".'^
Obviamente, era altamente dudoso que los gobiernos estuvieran verdaderamente dispuestos a abordar las estructuras sociales de privilegio en las que se encierran los problemas clave
de la salud. En la Argentina de 1978, estas dudas eran la certeza
de que nuestro gobierno no implementara esta poltica, diametralmente opuesta a lo que realmente ejecutaba. No se trataba
de meras sugerencias tcnicas para implantar mejores servicios
o coberturas ms adecuadas, sino de una propuesta poltica que
reconoca la necesidad de integrar las acciones de salud en un
plan ms vasto para atender en su conjunto las causas del
bienestar "fsico, social y mental", como afirma la Recomendacin N- 5: "La Conferencia, destacando que la atencin primaria
en salud debe concentrarse en los principales problemas sanita15. Discurso del Dr. Halpdan Mahler ante la Conferencia de Alma Ata,
"Atencin primaria en salud", O.M.S., Nueva York, 1978.

218

ros de la comunidad, pero reconociendo que esos problemas y las

formas de resolverlo variarn segn los pases y las comunidades, RECOMIENDA que la atencin primaria de salud comprenda, cuando menos, las siguientes actividades: enseanzas relativas a los problemas de salud ms frecuentes y a los mtodos para
identificarlos, prevenirlos y combatirlos; la promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento suficiente de agua potable y medidas de saneamiento
bsico; la asistencia matemo-infantil, incluida la planificacin
de la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la lucha contra las enfermedades
endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades
y traumatismos comunes; la promocin de la salud mental y el
suministro de medicamentos esenciales". No es esto un programa mriimo de medicina social? La inclusin en este apartado de
la promocin de la salud mental no puede tener otro sentido que
hacerlo integral y abarcativo de los problemas bsicos.
Se entiende entonces que la referencia a la atencin primaria
de la salud (APS) para las propuestas que se hacen en Salud
Mental implica un compromiso esencial en tres direcciones: a)
integrar un plan general, poltico, de captacin de los problemas
de la salud en las condiciones sociales del bienestar general,
fsico, mental, social; b) integrar a la salud mental en particular
a las polticas de una medicina social que sea capaz de llevar
adelante, en forma global y abarcativa, no slo los cuidados de la
enfermedad, sino la promocin de la salud, y c) integrar a la
comunidad, a travs de sus organizaciones naturales, en todos los
niveles de gestin de sus problemas de salud mental.
No se puede decir que las recomendaciones de Alma Ata
hayan prosperado en el mundo. En la mayora de los pases
occidentales desarrollados, la rigidez de las estructuras de salud
instaladas hicieron poco eco a la APS. El debate sobre su aplicacin se fie as circunscribiendo a los pases del Tercer Mundo.
Debe tenerse en cuenta que las recomendaciones de Alma Ata
haban surgido, en gran parte, como resultado de las experiencias
de la accin mdica en estos pases, en los que la consigna "Salud
para todos en el ao 2000" cobra un sentido crucial, frente a las
condiciones imperantes de pobreza y enfermedad. La gran
mayora de los pases del Tercer Mundo han conformado sus
sistemas de salud a partir de la importacin de los modelos de
accin mdica de los pases centrales. En Argentina, undamen219

talmente de EE.UU. Se generan as dificultades muy particulares, ya que la composicin social, distribucin geogrfica de las
poblaciones, comunicaciones y transportes en relacin con la
accesibilidad del sistema de atencin, etc., son notoriamente
diferentes en ambos tipos de pas y sociedad.
Una mirada rpida sobre el sistema de salud de la gran
mayora de los pases del Tercer Mundo permite observar las
distorsiones introducidas por esta medicina copiada de los
pases desarrollados: a) el sistema de atencin se concentra en
la ciudad, sobre todo en las Capitales, en desmedro de las zonas
rurales; b) esto se agrega a la dominancia que ejerce el hospital
sobre otras modalidades de atencin ms perifricas: dispensarios, centros comunitarios, etc.; c) prioridad de lo asistencial,
curativo, sobre las acciones de prevencin y promocin de salud,
claves para una poltica de salud en poblaciones carenciadas; d)
mayor gasto en tecnologa mdica de punta, en general ligada a
los mtodos de diagnstico, en desmedro de los requerimientos
de una accin sobre las condiciones de miseria de la medicina
local, rural, barrial, etc.; e) igualmente, primaca del gasto en
construccin de estructuras hospitalarias complejas, con descuido de las actividades mdicas ms simples; f) centrado del
sistema en la medicina y el mdico, con descuido de las acciones
sociales y comunitarias de lucha por mejores condiciones de
bienestar, etc.
En Alma Ata se haba insistido en sealar que las principales
causas del deterioro de la salud radican en las condiciones de
vida y el medio ambiente en general, particularmente las de la
pobreza, la desigualdad social y la distribucin desproporcionada de los recursos en funcin de las necesidades, tanto en cada
pas como en el mundo. Estas condiciones son manifiestas en los
pases del Tercer Mundo, expresndose en la medicina paternalista, en general autoritaria, con predominio de los hospitales
dispensiosos en la Capital frente a la pobreza, con frecuencia
miseria, de la red sanitaria perifrica. Igualmente, en la conciencia capitalista de la salud que, sealamos antes, proviene de
la asistencia al pobre por la Iglesia y se refleja en la mala fe de
llamar "gratuita" a la atencin pblica de la salud.
La APS introduce una visin de la medicina y la salud que
trata de abarcar la experiencia real de la misma, en los pases
perifricos en primer lugar. No es el producto del idealismo
humanista que caracteriz a la medicina iluminista, sino la
220

percepcin social de un estado de cosas que requiere un tipo de

respuestas novedosas. Si bien en cada pas se habrn de fijar los
criterios polticos para poner en prctica la APS, hay algunos ejes
que son prioritarios, imprescindibles, para definir esta perspectiva nueva en salud. Estos son:
1-) La APS es una concepcin general de la salud, que desborda los criterios de una medicina centrada en la enfermedad: a)
devuelve a los individuos y las comunidades su responsabilidad
y decisin sobre sus problemas de la salud y la enfermedad; b) se
trata de una nueva concepcin de la utilizacin de los recursos
econmicos y humanos; c) establece un sistema de equidad para
todos los niveles; d) establece la salud como uno de los elementos
del bienestar general, fsico, psquico y social, sin limitarse al
tratamiento o a la prevencin de las enfermedades.
2-) La APS es a la vez una estrategia de organizacin de los
sistemas de atencin de la salud, basada en la integracin de las
actividades curativas de prevencin y promocin de la salud, y la
puesta del hospital al servicio de esta estrategia, nunca el centro
del sistema. Debe a su vez tener en cuenta que la respuesta a los
problemas de la salud no pueden provenir solamente del sistema
sanitario, sino que requiere la intervencin de dominios sociales,
culturales y econmicos. La apelacin a la participacin de la
comunidad debe ser efectiva y decisoria, no limitarse a una
disminucin de los gastos en salud por el Estado.
3) Si la APS supone encarar una respuesta integral a la
problemtica de la salud, implica por lo mismo medidas polticas
de envergadura, como la lucha contra la pobreza, una mejor
distribucin de la renta nacional, etc., junto a las estrictamente
tcnicas, como la organizacin y estructuracin del conjunto del
sistema de atencin. Se trata de encarar en plenitud la mejora
efectiva del estado de salud de la poblacin, no slo la erradicacin de enfermedades, es decir, de actuar sobre la calidad de vida
de la comunidad, la mayor realizacin de sus capacidades y
anhelos personales, la participacin en la vida social y familiar.
Esto supone que el campo de la salud es vasto y no limitado. La
frontera con los problemas del desarrollo econmico y la justicia
social, no pueden precisarse.
^' Este principio de integralidad en las acciones de salud que
propugna la APS surge de la comprobacin efectiva de que la
realidad de las enfermedades es integral y compleja. No slo
221

porque las causas de las enfermedades son complejas e indisociables de las condiciones de vida, sino porque cuando alguien
enferma y pide asistencia, el problema que plantea es integral,
afecta no slo a su cuerpo sino al conjunto de su vida social. De
hecho, si la respuesta es slo de un acto mdico dirigido a la
enfermedad, se produce una disociacin engaosa del problema.
Es respecto de este ltimo punto que se hace necesaria una
aclaracin. Es frecuente escuchar un enunciado que postula una
estrategia de APS en Salud Mental. Pensamos que no se trata
de establecer un modo selectivo de APS, se trata ms bien de una
situacin opuesta, cual es la integracin de la Salud Mental en
las estrategias de la APS. Todo intento de establecer modos de
atencin primaria selectiva, es decir, estrategias de accin sobre
problemas previamente seleccionados, se constituye en una distorsin de lo que la APS propugna, sobre todo en cuanto al
postulado de integralidad. Es la misma dificultad que plantean
los llamados planes piloto, en general destinados a una accin
parcial y selectiva que deja en pie al sistema general que se
cuestiona.
Consideramos entonces que la salud mental es parte inseparable de una poltica que se proponga desarrollar estrategias de
APS, y que es en el interior de sta que deben replantearse las
especificidades que presentan sus problemas.
Repasemos ahora algunos de los problemas que una poltica
de esta amplitud plantea. Si por atencin primaria de la salud
entendemos la asuncin, en toda su dimensin y complejidad
social, de los problemas de la salud y la enfermedad, y no
meramente un dispositivo de "puerta de entrada" al sistema de
atencin (como con frecuencia ocurre), es necesario prestar atencin a las siguientes cuestiones:
1) La integracin de las unidades de salud mental a las
polticas generales de salud no debe obviar o negar las diferencias que ambas mantienen. Por el contrario, la consideracin de
ciertas especificidades permite una mejor coordinacin de las
acciones:
a) La norma que regula el estado de bienestar fsico, aun
siendo de construccin social, guarda una relacin estrecha con
la norma biolgica, y sta es mensurable a travs de distintos
ndices (nutricin, mortalidad infantil, morbilidad, etc.) La norma que regula el bienestar mental es sociocultural y se consti222

tuye, en la experiencia colectiva del sujeto, como valor: capacidad

de vnculo social, realizacin profesional o laboral, expresividad
de afectos, control emocional, adaptabilidad a situaciones de conflicto, capacidad de soportar experiencias de prdida, rendimiento intelectual y racionalidad, capacidad de transformacin de la
realidad, realizacin sexual, etc. Es entonces importante en toda
intervencin comunitaria la inteleccin de estos valores, que no
son absolutos, cuya distinta combinacin establece lo que para
una comunidad son las condiciones de un bienestar mental. No
hay duda de que hay conjuntos sociales cuyas normas psicolgicas pueden considerarse patolgicas (grupos religiosos, sectas
polticas, comunidades de microcultura, etc.), pero un no respeto
para con la construccin de valores propios en los conjuntos sociales transforma la accin comunitaria en tarea de adoctrinamiento. La Salud Mental no tiene que intervenir cuando esos valores,
transformados en acciones sociales, generan conflictos con otros
grupos o sectores sociales, ya que esos conflictos son abarcados
por las normas jurdicas. La ambigedad en muchas conductas
sociales sobre la aplicacin de la norma jurdica o la intervencin
de Salud Mental debe analizarse en relacin con este respeto de
la diferencia, para no convertir en enfermedades psicolgicas una
cantidad importante de conductas diferenciadas o asocales.
b) La temporalidad histrica en medicina se comprende relativa a la idea de progreso, segn la cual lo nuevo y ltimo
introduce simpre algo mejor. Esto es reflejo del desarrollo tecnolgico y cientfico, que juegan un papel importante en la medicina. En sta es legtima la imposicin a ciertas comunidades de
estos progresos, que permiten el control de ciertas enfermedades,
protegen al conjunto social de enfermedades endmicas, logran
mejorar la expectativa de vida o disminuyen la mortalidad
infantil, etc. Es cierto que en nombre de este progreso se imponen
globalmente ciertos modelos mdicos ajenos a los valores de la
comunidad y que desplazan los criterios locales de salud al
considerarlos mticos, irracionales o primitivos, aunque esta
actitud sea frecuentemente iatrognica. Esto forma parte de las
consecuencias generales, en todos los mbitos de la vida, de la
aceptacin moderna de la idea del progreso. Pero una dificultad
adicional debe ser tenida en cuenta en Salud Mental. En tanto en
ella no se trata de incorporacin de tecnologas, ni de nuevos
conocimientos que aseguren felicidad y bienestar, sino de reordenamientos histricos del campo de los problemas de la vida,
223

formas diferentes de valorar el bienestar y la felicidad psicolgica, la ideologa que aportan los tcnicos de Salud Mental no es
ms avanzada, ms completa, ms verdadera o ms eficaz que
la que pueden expresar ciertas colectividades. Es entonces imperioso el respeto por las formas espontneas que una comunidad o grupo humano construye para la comprensin de su
bienestar y la gestin de sus sufrimientos.
c) La organizacin del sistema de atencin mdica, aun en los
ms descentralizados y participativos, tiende a conformarse
radialmente. Esto es debido a la creciente complejidad de los
recursos tcnicos y cientficos en los diagnsticos, los tratamientos, que hace que determinadas patologas requieran ser atendidas en Centros de mayor especializacin o complejidad. De all
que frecuentemente la atencin primaria se convierta, en algunas planificaciones, en puerta de entrada al sistema. En Salud
Mental no hay tal complejidad tcnica, sino grados de dificultad
en el manejo de ciertos enfermos. Si se mantiene el sistema
radial de atencin mdica el centro lo ha de ocupar el hospicio,
irradiando hacia todo el sistema sus criterios segregativos. Es
entonces necesario para un programa comunitario de Salud
Mental, y a diferencia de la medicina, tender a que la periferia
sea autosufciente y abarcativa de todos los problemas, evitando
la formacin de estratos institucionales por gravedad o dificultad de manejo, y que pueden legitimar institucionalmente lo que
Basaglia llam "la carrera de enfermo mental".
En este sentido, el "programa comunitario" de atencin primaria debe contar con todos los recursos para abordar la totalidad de los problemas de salud y enfermedad: internacin domiciliaria, residencias especiales o casas de familia para internaciones parciales o transitorias, capacidad de extender su accin
a servicios de hospital general cuando sea necesario seguir a un
paciente, etc. Es necesario, repito, tener en cuenta que en salud
mental la derivacin de pacientes entre servicios es no por
necesidades ms especializadas de atencin, sino por insuficiencia de recursos para la contencin psquica.
2) Ya hemos definido la poltica de atencin primaria e
intervencin comunitaria como la construccin de una alternativa que desplaza la institucionalizacin psiquitrica, representada por el hospital psiquitrico, a una restitucin a la comunidad de sus problemas de salud y enfermedad mental, para una
gestin conjunta de las soluciones. Obviamente, el problema no
224

est limitado a la existencia objetiva de estos establecimientos,

sino a que ellos representan, lo hemos visto, el lugar de realizacin de una relacin instituida de objetivacin del enfermo, que
asume el lugar pasivo de una operacin de asistencia. Hay en
esto, que llamaremos modelo asilar, ima notable coherencia en la
articulacin saber-poder del lado del psiquiatra, que legitima las
operaciones de objetivacin diagnstica y segregacin y custodia
teraputica. Ahora bien, cabe preguntarse: en la intervencin
comunitaria, dirigida a una desinstitucionalizacin del enfermo,
se anula tambin el modelo asilar y la relacin de poder que
engendra? Pienso que la operacin no est garantizada si, ms
all del cierre o no de los hospitales psiquitricos, no se construye
una nueva relacin teraputica, que no sea objetivante y que
pueda establecer una nueva articulacin del saber-poder. Esto
plantea un cuidado especial con las tcnicas de intervencin que
deben potenciar la circulacin de conocimientos (los del tcnico,
de la comunidad y del enfermo) y respetar una participacin de
todos en las decisiones. Lo cual no debe confundirse con un,
desgraciadamente prestigiado, espontanesmo emprico de los
participantes. Por el contrario, se requiere mucha preparacin de
los tcnicos para estas intervenciones, ya que lo que espontneamente surge es la relacin saber tcnico/poder de decisin.
Igualmente, con la comunidad se trata de abrir espacios de reflexin colectiva donde sus propios conocimientos y criterios
prcticos puedan ser expuestos y pensados. Uno de los requerimientos para evitar la reproduccin del modelo asilar es el
establecer sistemas de evaluacin peridica, que permitan conocer los resultados y las tendencias desplegadas por la accin
comunitaria. Esto requiere tener claro que el centro de !a atencin comunitaria es el equipo de salud, con necesaria formacin,
y nunca el agente sanitario de la comunidad, que debe permanecer ligado a ese nivel de accin.
3) Ya hemos visto que las disciplinas sociales, y en mayor
grado salud mental, son formadoras del consenso, es decir,
contribuyen a la construccin de las representaciones colectivas
de la salud y enfermedad mental. Como vimos para la medicina
mental, la disciplina produce en el imaginario social norma
psicolgica. En las sociedades actuales con gran velocidad en la
circulacin de informacin y gran despliegue de medios de comunicacin social, la disciplina ha reforzado esta capacidad de
formar consenso, desplazando rpidamente otras representacio225

nes. La comunidad de profesionales, la difusin de sus conocimientos por distintos medios, el aval acadmico, el encargo de la
atencin profesional, etc., hacen que la disciplina seahegemnica sobre otros canales de formacin de representaciones. Cabe
entonces preguntarse cules son las representaciones (o ideologa especfica) que sobre la enfermedad y la salud mental vehiculizan los tcnicos de la Salud Mental al privilegiar la intervencin en la comunidad? Este es un potencial transformador de
las demandas sociales al sector Salud Mental que no puede descuidarse, y requiere de una planificacin especial de difusin por
diversos medios.
4) Hemos mencionado el riesgo que tiene una poltica de atencin primaria de la salud que privilegie la participacin comunitaria, de proceder a una reforma por extensin de los servicios
de salud mental, produciendo una psiquiatrizacin de los problemas del bienestar mental. No es suficiente descentralizar la
asistencia, porque el movimiento hospital psiquitrico -^ institucin intermedia ^ hospital general -> centro de Salud Ment a H programa comunitario, puede ser recorrido por el enfermo
en sentido inverso. Una poltica que asuma de verdad las premisas de la atencin primaria y de la intervencin comunitaria,
debe separar sus acciones de la estructura psiquitrica preexistente, para constituir una poltica alternativa autnoma y
suficiente que redefna las teoras sobre la enfermedad, la
ideologa de las prcticas teraputicas, la estructura institucional, los roles profesionales y la funcin del enfermo y la comunidad en todos los niveles: percepcin de los problemas, programacin y ejecucin de las acciones. Slo una poltica alternativa de
este tipo puede enfrentar las lgicas resistencias que se oponen
al cambio. Sealo algunas:
a) El dispositivo institucional psiquitrico, en general sustentado en las ctedras de la facultad de medicina, grandes establecimientos y organizacin administrativa, no acepta pasivamente ser desplazado. Se requiere una poltica concertada de redefinicin de funciones, y para ello hay que tener ideas precisas
y sustento poltico-social-administrativo. Este sector, junto a los
profesionales, fue el que mayor resistencia opuso en todos los
pases en que se desplegaron reformas en los ltimos cincuenta
aos. La creacin de un sistema alternativo, que al comienzo
coexiste con esta vieja estructura, facilita la concertacin de una
solucin en el proceso de cambio (en Italia, por ejemplo, una ley
226

estableci la reubicacin de profesionales, enfermeros y personal

en la estructura cuando ya estaba funcionando).
b) No es suficiente enunciar nuevas teoras sobre la comprensin de la salud y enfermedad si no se asegura al mismo tiempo
su aceptacin por los sectores involucrados. Las teoras que
sustentan un programa comunitario requieren ser argumentadas, explicadas a todos los involucrados en Salud Mental y
debatidas. De lo contrario se las acepta identificndolas con las
teoras de los planificadores, programadores o funcionarios
pblicos, es decir, de nuevos especialistas, negando su carcter
de alternativa global de comprensin de los problemas de salud
y enfermedad mental.
c) La conciencia social espontnea sobre la enfermedad mental es mdico-psiquitrica y hace que se exprese como demanda
de asistencia. Se requiere una difusin que genere un clima
pblico de debate para modificar estas representaciones, ya que
no es posible una accin comunitaria sin el protagonismo esclarecido de la poblacin.
d) Es necesario actuar sobre el imaginario profesional en dos
sentidos. Se requiere la formacin de nuevos tcnicos de Salud
Mental capaces de manejar tcnicas de abordaje comunitario de
Salud Mental, ya que esto no est dado en las formaciones
profesionales clsicas. Los roles profesionales estn bsicamente pegados a dos cuestiones: el beneficio de la enfermedad y la
ideologa liberal en un ejercicio privado. El pasaje de una "relacin de asistencia" a una intervencin en comunidad ofrece
amplias y diversas resistencias en este sector. El hecho de que la
rentabilidad est atada a la atencin privada de enfermos, imponindose entonces las leyes de competencia mercantil, y el
desprestigio de los espacios de atencin estatal, ligados desde
siempre a los pobres y mal remunerado, legitiman estas resistencias. Debe tenerse en cuenta que las prcticas psicoteraputicas
se basan en un modelo de relacin dual, con el respeto de los
espacios de intimidad y resguardo de lo privado. La idea de lo
mdico, acentuado en lo psicolgico, se asocia al secreto profesional. El pasaje a una intervencin comunitaria tiene que enfrentarse con estas cuestiones, ya que los profesionales "psi" que se
incluyen en los dispositivos comunitarios, tienden a recrear
rpidamente lo que en verdad saben: los ritos de la asistencia
dual de consultorio, la relacin personalizada con "sus" pacientes.
227

5) La medicina, al hacerse social, articula necesidades de

bienestar fsico y preservacin de condiciones de vida con demandas de atencin y cobertura de riesgos, facilitando la accesibilidad al sistema de atencin. No produce esa demanda, la
detecta y la resuelve, o se propone al menos hacerlo. En Salud
Mental la demanda es expresin de requerimientos de bienestar
psicosocial, expresa siempre un deseo, y est regulada por los
ideales de una norma de salud producida socialmente. No
procede estrictamente de una articulacin de necesidades. La
ampliacin de los objetivos de salud mental tiende a producir un
crecimiento de la demanda. El papel mayor de este crecimiento
est dado por los valores que se promueven en salud, por el tipo
de prcticas teraputicas y por las ofertas que expresan los
profesionales. Una poltica que promueva la accin comunitaria
debe estar atenta a esta capacidad potencial de incrementar la
demanda de atencin, hecho que representar siempre algn
grado de fracaso de lo que se intenta promover, ya que la
ampliacin de las intervenciones preventivas debe disminuir la
necesidad de prestaciones. La intervencin comunitaria consiste en la aplicacin de mtodos que, detectando las reas de
conflicto o fragilidad en los vnculos, lo hacen circular por el
conjunto social, familiar o grupal, evitando apropiarlo en un
diagnstico o en una intervencin tcnica resolutiva. Se trata de
que el conflicto se resuelva o pierda capacidad patgena por su
asuncin colectiva. Se trata entonces de hacer participar al
conjunto en su abordaje, no ir a atenderlo ofreciendo asistencia
especializada. Si, como sealara G. Caplan, "prevencin primaria es la accin de modificar los factores que hacen patolgica o
patgena a una comunidad"^ es necesario mantenerse en el
plano de la accin social, pasando a una atencin especial slo
en situaciones no resolubles por el conjunto, y aun contando con
l para el abordaje teraputico.
Hay que tener en cuenta que no hay polticas que puedan
disearse de un modo riguroso, como en teora, ya que stas
deben partir del anlisis de la realidad en la cual deben operar.
La mayora de las polticas en Salud Mental han representado
reformas de diverso grado que no han atravesado las etapas de
16. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids,
1985.

228

transicin, es decir, los tiempos en que conviven con dispositivos

asistenciales tradicionales o francamente regresivos. Se sabe que
las poblaciones en las que la estructura psiquitrica clsica no
tiene peso ni tradicin, son ms favorables a la implementacin
de las nuevas polticas, y los factores de resistencia son menores.
Pero s debemos exigirnos ser rigurosos en disear las tendencias
hacia las que debe avanzarse. Y esto requiere utilizar toda la
capacidad reflexiva (terica) de que disponemos, toda la experiencia de lo ya realizado en otros pases, y de un anlisis
detallado de los obstculos que se van presentando.
El planteo de una estrategia de atencin primaria en Salud
Mental, con una intervencin desplazada hacia la sociedad,
permite actuar ms racionalmente sobre uno de los sectores del
padecimiento humano; lleva a asumir colectivamente la responsabilidad por la causacin del dao subjetivo y las tareas de
reparacin; asegura el compromiso del Estado en una poltica de
cobertura, prevencin y promocin adecuadas.
Estamos advertidos de los nuevos riesgos sociales y polticos
que esta intervencin generalizada conlleva, pero, como toda
intervencin en el campo social, es necesario asumirlos: a) la
accin comunitaria puede producir nuevas psiquiatrizaciones de
los problemas mentales si oculta la determinacin social, econmica, cultural, de estos problemas. Pero nadie mejor ubicada que
esta disciplina para visualizarlo y evitarlo; b) hay riesgo, sobre
todo en las intervenciones preventivas con menores, de congelar
conflictos sociales que sean tomados como enfermedad del individuo, y que podran resolverse sin la intervencin del tcnico.
Caben iguales consideraciones que para lo anterior; c) hay que
cuidar mucho que, al conservarse el hospital psiquitrico, se
mantenga un ncleo de segregacin y custodia para los que
fracasan o no curan en la accin comunitaria. Para esto es
necesario abrir interrogantes sobre los motivos reales de este
fracaso; d) no hay que alentar la ilusin de que al nombrar y
hablar de los conflictos y sus causas sociales se los domina o
resuelve. Se debe preservar una capacidad de actuar sobre ellos.
El mejor ndice de salud suele serla capacidad transformadora de
la realidad que aqueja, no la ausencia de conflictos; e) las dificultades de la vida, los problemas del desarrollo, la marginalidad, el
desamparo, etc., deben ser socialmente asumidos, pero no medicalizados, no hacerlos pasibles de terapia. Valga como ejemplo
EE.UU.: cuando se promulg la ley Kennedy tenan internados
229

550.000 enfermos (2,3 por mil de los habitantes); diez aos

despus del comienzo del Programa Federal de Psiquiatra
Comunitaria haban bajado esa cifra a 200.000, pero los datos
epidemiolgicos en 1972 hablan de un 22% de la poblacin con
problemas de enfermedad mental.

230

LAS PRACTICAS DEL PSICOANLISIS

EN SALUD MENTAL

La relacin del psicoanlisis con los problemas que hoy

llamamos de Salud Mental surgieron tempranamente. Freud no
era psiquiatra, ni sus teoras ni su prctica surgieron en el
interior del pensamiento psiquitrico. No ignoraba por cierto la
psiquiatra de su poca, cuya hegemona detentaba, por entonces, la escuela alemana y Kraepelin en primer lugar. Sin
embargo, es casi nula su referencia a ella. En la misma poca de
la aparicin del Tratado de Kraepelin, uno de cuyos ejes es
definir un nuevo sentido para la psicosis (endogeneidad) y cuyo
modelo pretende ser para todo el grupo la paranoia, frente a las
neurosis (exgenas) ms ligadas a la causalidad psquica, Freud
incluye en un mismo grupo y con el ttulo provocador de "neuropsicosis de defensa", a la paranoia junto a la histeria y las
obsesiones, asignndoles un lugar en su teora de la defensa. Si
bien puede decirse que en la persona de Freud el psicoanlisis
ignor a la psiquiatra, muchas de sus teoras interesaron a los
psiquiatras de la poca, y entre los primeros discpulos de Freud
se encontraron varios de ellos que provenan del mbito hospitalario. J. Bleuler era profesor de psiquiatra en Zurich y diriga
la luego famosa Clnica Psiquitrica de Burghlzli, ligada al
grupo psicoanaltico suizo. M. Eitingon trabajaba en esa clnica,
y fue uno de los primeros en acercarse a Freud. Karl Abraham,
mdico en esa poca del Hospital Psiquitrico de Zurich, cuando
arriba a Berln lo hace vinculado a los medios psiquitricos del
lugar. Por la misma poca Ernst Simmel funda una de las
primeras clnicas psicoanalticas privadas en Berln. En 1920,
K Abraham junto a Max Eitingon funda la Policlnica Psicoa231

naltica de Berln, a la que se incorpora Hans Sachs al llegar a esa

ciudad en 1922. El congreso de la IPA, que se realiza ese ao en
Berln, es organizado a partir de la Policlnica. En sus primeros
dos aos esta clnica atendi entre 680 y 700 pacientes, muchos
de ellos derivados all por mdicos. De 141 anlisis emprendidos,
35 duraron menos de tres meses, 49 de tres a seis meses, 14 ms
de un ao. Eitingon registra 22 curaciones y 72 mejoras.^
Eitingon y Simmel haban querido reducir sistemticamente la
duracin de la sesin a treinta minutos. Franz Alexander, que
haba comenzado su formacin en Hungra y que luego fuera uno
de los fundadores de la psiquiatra dinmica y lder de la Escuela
de Chicago en EE.UU., perteneci al grupo de analistas de la
Clnica. Igualmente, entre otros muy conocidos analistas, K.
Horney, Hans Lampl, Sandor Rad, Otto Fenichel, Theodor Reik
y K Abraham quien, siguiendo las sugerencias de Freud sobre la
difusin de las ideas psicoanalticas, se ocupaba de una relacin
intensa con los mdicos y psiquiatras de Berln. Su inters por las
psicosis y el manejo de temas de higiene mdica le facilitaban
tambin esa tarea. Tambin el grupo psicoanaltico hngaro,
bajo el liderazgo de Sandor Ferenczi, se vincul con las problemticas de la salud, sobre todo a partir de la revolucin de Bla Kun.
Hollos, Rad y Levy, que formaban la Comisin del grupo psicoanaltico de Budapest, protagonizaron una difusin pblica
sobre el estado de los hospitales psiquitricos y la miseria que
encerraban.
Ya hemos visto cmo precozmente en EE. UU., el psicoanlisis
interviene en las instituciones psiquitricas, aliado a los intentos
de su reforma. Cuando en 1909 Freud, Jung y Ferenczi arriban
a Nueva York, invitados por Stanley Hall, de la Universidad
Clark en Worcester, Massachusetts, el psicoanlisis ya era conocido en EE.UU. Freud tena 53 aos, Jvmg, 35 y Ferenczi, slo 33.
Freud, en un paseo por detrs de la estatua de la Libertad, hizo
entonces a Jung el clebre comentario: "No saben que les traemos
la peste". Entre el auditorio de las cinco conferencias que Freud
pronunci en la Universidad estaban el psiquiatra Adolf Meyer,
el antroplogo Franz Boas, el neurlogo James Putnam y el
filsofo William James. Estos han de jugar un papel esencial en
la difusin del psicoanlisis en ese pas. W. James le dice a Freud:
1. J. Le Ridier, Histoire de la psychanalyse, Pars, Hachette, t. , 1982.

232

"El porvenir de la psicologa depende de vuestro trabajo".^ En

1911 Abraham Brill, que vena de trabajar en la Clnica de
Bughlzli en Zurich, y vinculado con Freud, funda la New York
Psychoanalytic Society, que admite slo a mdicos. En pocos
aos surgen varias instituciones psicoanalticas en EE.UU.,
muchas no reconocidas oficialmente por la APA. Nos interesa especialmente la que en 1956, con el nombre de Academia Americana de Psicoanlisis, fundan Franz Alexander y Frida FrommReichmann, ms eclctica que la APA, y que incluye desde el
comienzo un inters por los problemas de las psicosis y su
abordaje psicoanaltico.
En los medios hospitalarios privados y en los cenculos prestigiosos de la medicina, el psicoanlisis se haba implantado.^
Segn Castel, a pesar del rechazo de los hospitales psiquitricos
de Estado, el psicoanlisis va infiltrando toda la periferia del
sistema y desde all se difunde a otros sectores de la vida
norteamericana. "En una nacin de inmigrantes, el psicoanlisis, que reenva a la historia individual, contribuir a compensar la ausencia de pasado colectivo", seala Turkle.^ La ausencia
de una cultura nacional coherente hizo posible al psicoanlisis
adquirir rpidamente un rol social importante. Esto provoc que
fuera rpidamente reconocido por la psiquiatra y confundido
con ella. Esta doble caracterstica de cohabitacin con la psiquiatra y la medicina, hicieron que lo que se difimda desde la
Escuela de Chicago se implantara rpidamente. La psiquiatra
dinmica fue rpidamente tomando la representacin del psicoanlisis norteamericano. En una cultura eclctica, y una sociedad ficcional como la norteamericana, el psicoanlisis tena que
ser eclctico. Cuando Heinz Hartmann desarrolla su teora del
yo en la lnea inicial de las investigaciones freudianas, sus
enunciados fueron muy rpidamente asimilados al pragmatismo eclecticista de las teoras sociolgicas y psicolgicas. Hartmann, Kris y Lowenstein llegaron a EE.UU. perseguidos por el
nazismo alemn durante la Segunda Guerra Mundial. Sobre
todo Hartmann era un psicoanalista de mucho prestigio en la
Asociacin Psicoanaltica Internacional. Lowenstein haba in2. R. Jaccard, Histoire de la psychanalyse, ob. cit.
3. R. Castel, La sociedad psiquitrica avanzada, Barcelona, Anagrama,
1980.
4. R. Jaccard, ob. cit., pg. 277.

233

fluido en el grupo de psicoanalistas franceses. Entre otros, fue

analista de Lacan. A Hartmann le interesaba por una parte las
relaciones del psicoanlisis con la psicologa. Crea necesario,
quizs heredero de la esperanza que W. James depositara en
Freud, que el psicoanlisis no eludiera los problemas generales
de la psicologa: la atencin, el pensamiento, el aprendizaje, la
memoria, la percepcin, etc. Por otra parte, se dedica a la
construccin de una teora del yo estructural, de la que esperaba
se pudiera fundar la extensin del psicoanlisis a otros mbitos:
las psicosis, la educacin, etc.^ Lamentablemente la concepcin
del "yo autnomo", que se desarrollara en una esfera libre de
conflictos y que tendra una funcin adaptativa, tesis difcil de
sostener en psicoanlisis, fue el blanco de las crticas y obtur a
muchos una lectura ms abarcativa de su obra. Judd Marmor,
presidente de la American Psychoanalytic Academy, declar
sobre el final de su vida que el psicoanlisis estaba en tren de
devenir una rama menor de la psiquiatra.^ El psicoanlisis
figura en EE.UU. como una de las cuarenta formas de terapia
psiquitrica reconocidas por los sistemas de atencin mdica. El
Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. sostiene que slo
el 20% de los enfermos mentales son atendidos por psicoanalistas. El escritor Norman Mailer declaraba hace unos aos sobre
esta declinacin del psicoanlisis en EE.UU.: "... porque las
personas que siguen un tratamiento psicoanaltico se parecen a
individuos que no son cultivados, abiertos a la poesa o ligados a
una aventura intelectual, sino tcnicos en los que el inters
mayor es el de dominar el material que ellos encuentran ante s,
y que tratan como si se tratara de un objeto o de una mquina que
tuviera necesidad de ser reparada".^
El psicoanlisis finalmente absorbido por las tcnicas psicolgicas? Qu de los caracteres propios de la sociedad norteamericana y qu de las polticas que sigui el psicoanlisis respecto
de la psiquiatra, tuvieron que ver con este resultado?
En Francia la psiquiatra dinmica tambin tuvo su auge.
Pero la tradicin psiquitrica francesa condujo la relacin con el
psicoanlisis por otros carriles. Hemos visto cmo el surgimiento
5. H. Hartman, Ensayos sobre la psicologa del yo, Mxico, Fondo de Cultura
Econmica, 1969.
6. R. Jaccard, ob. cit.
7. R. Jaccard, ob. cit., pg. 294.

^ la experiencia de Saint-Alban y luego la psicoterapia institu^ona] anudaron un modo particular de relacin entre analistas
y psiquiatras. Esta diferencia no fue problemtica en Francia, al
enes en los comienzos de la poltica del Sector. Hizo crisis con
"^gada de la antipsiquiatra y la relacin que hizo con sta un
ector del psicoanlisis francs.
, duchos de los psicoanalistas franceses fueron antes psiquia^s> otros acompaaron su formacin psicoanaltica con asis^i^cia hospitalaria: Lebovici, Lacan, A. Green, S. Leclaire, P.
lagnier,Tosquelles, Oury, Recamier, entre losms conocidos.
a experiencia del Frente Popular y la creacin del Sector
pner lazos de convivencia y respeto. En Francia no se plante
. ^^estion de si los analistas deban atender o participar en las
instituciones de Salud Mental. AI igual que en EE.UU. ya
all desde el comienzo. Cuando en la dcada del sesenta
* Promueve una reforma de la psiquiatra como profesin (se
iscute una reorganizacin de la enseanza de posgrado univeritariay las cuestiones de las especialidades para la cobertura
"^ica),^ H. Ey defiende una integracin del psicoanlisis a una
'Medicina renovada. En verdad se discuten las cuestiones de las
Pi'ofesiones, las especialidades y sus mbitos de accin. En esos
abates, recogidos en cuanto a la psiquiatra n el Libro Blanco,
; *^elaire propone a los psiquiatras, con los que comparta
^^olution Psyckiatrique, reflexionar sobre la cientifcidad del
soer psiquitrico, siguiendo el modelo que Lacan haba disea'especio de la obra de Freud. Lgicamente los psiquiatras se
^garon. Las relaciones entre psiquiatra y psicoanlisis no
rascienden ms all de las relaciones prcticas entre analistas
y psiquiatras. Se trata, con algunas excepciones, de convivencia,
de articulaciones tericas o tcnicas.
H. Ey^ preocupado por los ataques a la funcin social de la
psiquiatra y decidido a proponer una integracin del psicoan^^is, dice por entonces:
Mis contactos internacionales me han mostrado que una
^<^*T"iente que yo crea irresistible se dirige a la separacin
Practica entre las disciplinas psiquiatra y neurologa. Lo he
^ciertamente lamentado en mi fuero interno y lo deploro an, ya
^^e s bien qu peligro amenaza a la psiquiatra cuando ella se
^eja llevar fuera de su rbita y hasta los horizontes infinitos de
l^iia suerte de semntica general de las situaciones y relaciones
"Hinanas, donde, perdiendo su objeto, ella arriesga de perder su
235

existencia".* Pero los sucesos en el mundo van demasiado rpido.

Las preocupaciones de H. Ey son desbordadas y en los aos
setenta ya la discusin est centrada sobre las polticas de Salud
Mental; en ellas el psicoanlisis y la psiquiatra tendrn un lugar
pero no ya la hegemona terica o prctica. La era del asilo y el
enfermo es dejada atrs por el avance de la normalizacin
preventiva. La creacin de "ramas" en el interior de un dominio
disciplinario, sin preocuparse por ninguna homogeneidad, hquida al mismo tiempo lo que la psiquiatra haba establecido como
territorio propio: la enfermedad mental. Si en Argentina el
discurso psiquitrico y psicolgico tendi a hacerse psicoanaltico
a partir de los aos setenta, en Francia se gener una dislocacin
de la disciplina que simplemente declar caduco un debate antes
de emprenderlo. Lo que la psiquiatra dinmica se haba propuesto, fundar en categoras psicoanalticas una intervencin
sobre problemas que consideraba psiquitricos, y en ese sentido
una superacin de la psiquiatra, se desactiv, perdi vigencia. El
reparto de funciones, la prdida del dilogo, la indiferencia
respecto de lo que hace el otro, ocup la escena. Como en EE.UU.
y gran parte de Europa, en Francia tambin la psiquiatra se
repleg sobre la biologa y las neurociencias para hacerse cientfica, es decir, objetivista. El DSMIII fue traducido en Francia
en 1983, y es utilizado desde entonces para los diagnsticos
oficiales.
En ese ao se reuni en Viena el Congreso Mundial de
Psiquiatra y en un homenaje rendido a Freud, habl un terapeuta alemn que anunciaba el fin del rol histrico del psicoanHsis:
"El DSMIII escribe Marc Leclerc despus del Congreso, no
es un desafo, es una guerra no declarada a Europa y a la
invencin extraordinaria que ella ha hecho por la voz, la pluma
y la carne del representante de uno de sus pases de ms alta
cultura, el imperio austro-hngaro, desmantelado en vida de
Freud. Esta invencin, el psicoanlisis, al ms alto punto respetuoso del hombre, de su cualidad, de su especificidad, ha sido
siempre desecha por la Amrica, de la cual es bueno recordar que
Freud no esperaba nada".^ H, Ey haba dicho por su parte: "Lo que
la psiquiatra debe al psicoanlisis es haber recobrado, gracias a
8. lAvre Blanc de la Psychiatrie Frangaise, Tolosa, Primat, 1967.
9. Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, Pars, Masson,
1983.

236

Freud, el sentido de su propia existencia, aquella del hombre

regresado a su naturaleza imaginaria".'**
El hecho de que en la dcada del sesenta el movimiento
psicoanaltico reunido en tomo a Lacan ocupara un lugar polmico y contestatario respecto del psicoanlisis agrupado en la
IPA, hizo que se lo vinculara con la antipsiquiatra. En una
reunin efectuada en Pars sobre Psicosis Infantiles, M. Mannoni y Ginette Raimbault invitan a Winnicott, quien se hace representar por D. Cooper y R. Laing. All se renen algunos
lacanianos como Tosquelles, Dolto, Rosine Lefort, Oury y otros
con los lderes de la antipsiquiatra inglesa." Un libro rene los
trabajos de este encuentro, JS/i/a/icea/iene, que, en dos volmenes, public Recherches. Durante unos aos se mantuvo cierta
confusin sobre este encuentro de la antipsiquiatra, ms ligada
a planteos existenciales, y el psicoanlisis lacaniano, ms estructuralista. En la coleccin del Campo Freudiano se public el
libro Psychiatrie et antipsychiatrie en 1970. Pasados esos pocos
aos, los psicoanalistas lacanianos se alejaron de la antipsiquiatra y se reactiv su participacin en los hospitales psiquitricos
y en el Sector. Dos instituciones psicoanalticas lacanianas mantuvieron esa confusin: La Borde y Bonnuil: Bonnuil, por estar
ligada M. Mannoni a la antipsiquiatra; La Borde, porque fu visualizada como continuacin de la experiencia Saint-Alban y
lugar de realizacin de las tesis de la psicoterapia institucional.
La Borde, dirigida por Oury, era la referencia implcita del libro
El antiEdipo,^^ que un filsofo, G. Deleuze y un analista de La
Borde, F. Guattari, publicaron en los aos setenta. Las tres
instituciones asistenciales ligadas al psicoanlisis lacaniano,
La Borde, Bonnuil y la Clnica de Chailles, han corregido sus
planteos iniciales. Sobre todo La Borde que progresivamente fue
restaurando el arsenal teraputico y de contencin psiquitrica.
En la actualidad, hay psicoanalistas trabaj ando en casi todas las
instituciones de Salud Mental, participan del Sector, sobre todo
en el Distrito 13, y han hecho un lugar oficial en la Universidad.
En estos lugares se convive con la psiquiatra, pero hay un
sinnmero de experiencias en el Sector que, aunque no realza-

10. E. Roudinesko, Histoire de lapsychanalyse en France, t. II., Pars, Seuil,

1985, pg. 492.
11. dem.
12. G. Deleuze y F. Guattari, El anti Edipo, Barcelona, Barral, 1973.

237

das por analistas, son inspiradas por el psicoanlisis. Tambin,

inversamente, la prctica de muchos analistas ha sido infiltrada
por la psiquiatra, sobre todo en la revitalizacin de las preocupaciones nosogrficas, diagnsticas, y en cierto escepticismo teraputico. Los psicoanalistas que participaron, en la poca del
Frente Patritico, en la construccin del Sector y de una medicina social, haban logrado definir una especificidad de su fincin
en la institucin psiquitrica. Despus de Saint-Alban fieron
ellos y las categoras psicoanalticas los que hicieron que se
escuchara a los pacientes, que stos recuperaran su palabra, que
sus sntomas circularan en la institucin sin el ahogo de la
represin psiquitrica. La construccin del psicoanlisis institucional form parte de este logro. Sin duda, la medicina social que
impulsaba el Sector no haca obstculo al despliegue de una
intervencin psicoanaltica. Cuando esta poltica cambi, los
psicoanalistas retomaron una relacin con la psiquiatra ms
tradicional. Algunos porque se replegaron sobre un psicoanlisis
cuya rigurosidad se identifica con el confort y la clientela del
consultorio privado. Otros, quizs los ms, mantienen su lugar y
prcticas psiquitricas en el hospital psiquitrico, y de tarde son
analistas en sus consultorios privados. Un nuevo equilibrio, en
gran parte basado en el desinters mutuo, parece haberse establecido entre psicoanlisis y psi(|uiatra. Sabemos que esto insCTte SMS eonsecueneias en el destino real de los que enferman.
L d ^ d hemos de ocupamos de la situacin del psicoanlisis y
la medicina en Argentina. Preguntmonos ahora: qu esperaba
Freud del psicoanlisis respecto de la Salud Mental y qu se
realiz en estos desarrollos?
FREUD Y LA SALUD MENTAL

Freud no dudaba en considerar al psicoanlisis como una

fuerza de cambio en la sociedad. La introduccin de la problemtica del deseo humano y la consideracin de lo inconsciente,
relativizaba toda ilusin y abra a la humanidad un horizonte de
mayor racionalidad y menos neurosis. Al mismo tiempo alertaba
sobre la mesura de lo que caba esperar, exhortando a superar las
dos etapas: "la del entusiasmo ante la insospechada extensin de
nuestra accin teraputica y la de depresin ante la magnitud de
las dificultades que se alzan en nuestro camino".^* No dudamos
13. S. Freud, "El porvenir de la terapia analtica", O.C., 1.11, pg. 402.
238

en reconocer en este sealamiento los dos estados anmicos que

suelen formar parte de toda experiencia de un analista en el
terreno de la Salud Mental. Sin embargo, en cuanto al futuro del
psicoanlisis, Freud, cuyo escepticismo respecto de la sociedad
y del hombre en general hemos recordado en el captulo anterior,
se mostraba con cierto optimismo en aquel 2r Congreso que se
reuni en Nuremberg. Deca en su conferencia que la intervencin teraputica del psicoanlisis habra de ampliarse considerablemente en la sociedad en un futuro prximo, sealando tres
factores de esta ampliacin: el progreso interno, el incremento
de la autoridad del psicoanlisis y el efecto general que sobre la
sociedad ejercera la labor de los analistas.
El progreso interno lo entiende como la profundizacin de
nuestros conocimientos sobre lo psquico que se expresara en
una mayor amplitud de los anlisis. Es decir, desarrollo conceptual y perfeccionamiento del mtodo. Esta articulacin de teora
y mtodo, tan cara al pensamiento freudiano, permaneci siempre ligada a un ideal de profundidad. Profundidad concreta, en
tanto conocimiento ms acabado de las estructuras psquicas en
las que se defina al conflicto y las neurosis, y profundidad del
anlisis posibilitado por el conocimiento de lo complejo de su
objeto. Lamentablemente, este ideal de profundidad se expres
con frecuencia en una exacerbacin de los ritos del anlisis,
establecindose falsas ecuaciones (ms tiempo = ms profundo,
ms frustracin = ms regresin, ms regresin = ms profundo,
etc.) Igualmente muchas profundidades en la teora slo han
sido complicaciones retricas. Creo que pertenece a Hegel el comentario segn el cual hay pensamientos profundos como la
profundidad de los pozos negros: son profundos slo porque no
se puede ver el fondo. La profundidad que Freud esperaba era de
otro tipo: "Mientras no comprendamos nada, nada podremos
conseguir, y cuanto ms vayamos aprendiendo a comprender,
mayor ser nuestro rendimiento teraputico","... una intervencin teraputica no puede ser desarrollada como una investigacin terica".** Es ms, una ampliacin de nuestros conocimientos permitira una mayor economa de tiempo: "La tcnica
psicoanaltica se propone en el momento actual dos fines: ahorrar trabajo al mdico y facilitar al enfermo un amplio acceso a
supsiquismo inconsciente". Ms adelante, destacando el proble14. S. Freud, ob. cit., pg. 402.

239

ma de la "transferencia recproca" en el analista, va a sealar al

propio anlisis del mdico como condicin de la profundidad de
sus anlisis. Una intervencin analtica es profunda en relacin
con estos elementos: conocimientos del analista, experiencia de
su anlisis, manejo del mtodo. La profundidad no la dan ni los
ritos que permiten el confort de los consultorios privados ni la
intensificacin del tiempo.
El incremento de la autoridad estaba ligado para Freud al
prestigio social del psicoanlisis, frente a otros procedimientos
teraputicos. Por entonces, los tratamientos elctricos y las
psicoterapias morales y sugestivas tenan gran difusin social.
Freud alude all a la relacin con los valores sociales del prestigio
en sus comienzos: "Los enfermos a los que aseguraba poder
procurarles un duradero alivio de sus padecimientos advertan la
modestia de mi instalacin, pensaban en mi falta de renombre y
de ttulos honorficos, y se decan, como ante un jugador arruinado que les ofreciese una martingala infalible, que de ser ciertas
mis promesas habra de ser muy otra mi posicin".'
Considera la existencia de esos valores sociales que, como
seales de la pertenencia social de nuestra prctica, nadie podra
ignorar an hoy. Pero Freud avizora que hay otras cuestiones que
hacen que la sociedad resista el desarrollo del psicoanlisis:
"Tiene que oponernos resistencia, pues la sometemos a nuestra
crtica y la acusamos de tener gran parte de responsabilidad en
la causacin de las neurosis". "... la sociedad no puede pagarnos
con simpata la revelacin de us daos y sus imperfecciones, y
nos acusa de socavar los ideales, porque destruimos algunas
ilusiones".^ Freud no contaba con que la sociedad capitalista,
luego de la Segunda Guerra Mundial, se hiciera no slo receptiva
a toda crtica, sino profundamente vida de interrogaciones sobre
ella misma. El psicoanlisis tuvo ante s un terreno abierto para
recubrirse del prestigio de los valores sociales. La obstinacin que
algunos analistas mostraban en sealar la resistencia de la
sociedad fue progresivamente revelndose como la nostalgia por
el enemigo exterior de los comienzos, y una insuficiencia en el
anlisis de la nueva relacin de funcionalidad que se estableca
entre los valores sociales y el psicoanlisis. Menos comprensibles
resultin algunas posiciones que sustentan los analistas fi-ente al
15. S. Freud, ob. cit., pg. 404.
16. S. Freud, ob. cit., pg. 406.

240

prestigio social: lo disfrutan e incrementan con diversos recursos a la moda, y al mismo tiempo lo rechazan como contaminante
del valor de la experiencia del anlisis. Parecen reproducir as
algo tpico de ciertos grupos militantes o religiosos: se asegura
el valor de la doctrina en el secreto, en los conceptos hechos
contraseas, en la relacin personalizada de los practicantes, en
la acentuacin de la diferencia con los otros. Esta exclusin
engaosa del prestigio del psicoanlisis por su aceptacin social,
priva de comprender las nuevas relaciones establecidas en el
seno de las cuales hay que volver a pensar fenmenos como el de
las resistencias. Deca Fraud al respecto: "Las verdades ms
espinosas acaban por ser escuchadas y reconocidas una vez que
los intereses heridos y los afectos por ellos despertados han
desahogado su violencia. Siempre ha pasado as, y las verdades
indeseables que nosotros los psicoanalistas tenemos que decir al
mundo corrern la misma suerte. Pero hemos de saber esperar"." No dudamos de que el prestigio social del psicoanlisis, su
aceptacin en grandes sectores sociales, es un factor que potencia la posibilidad de los psicoanalistas de intervenir en Salud
Mental, sin ignorar por cierto que el rechazo franco no es la nica
resistencia social posible.
Por efecto general de la labor psicoanalttica, Freud entenda
la extensin al campo social de lo que se haba mostrado teraputico en los individuos: una mejor comprensin de las causas y los
mecanismos de formacin de las neurosis. Esperaba as modificar la "ecuacin etiolgica" en las que surgen las neurosis, sobre
todo por prdida de la "ventaja de la enfermedad", ilusin que
asienta justamente en el desconocimiento en el individuo y el
grupo del sentido de los sntomas. Freud, sin embargo, no era
ajeno a lo que en general se impuso luego con ms fuerza: el
respeto por el sntoma neurtico. Respeto que no consiste en
mantenerlo o adularlo, sino en comprender su funcin en la
economa psquica. Vale la pena citar a Freud nuevamente:
Pero no debemos olvidar que tampoco es posible situamos ante la vida como
fanticos higienistas o terapeutas. Hemos de confesamos que esta proflaxis
ideal de las enfermedades neurticas no puede ser beneficiosa para todos.
Muchos de los que hoy se refugian en la enfermedad no resistiran el conflicto
en las condiciones por nosotros supuestas; sucumbiran rpidamente o causaran algn grave dao, cosas ambas ms nocivas que su propia enfermedad
neurtica.
17. S. Freud, ob. cit., pg. 407.

241

Las neurosis poseen su funcin biolgica, como dispositivos protectores, y su

justificacin social, su ventaja, no es siempre puramente subjetiva. Quin de
vosotros no ha tenido que reconocer alguna vez que la neurosis de un sujeto era
el desenlace menos perjudicial de su conflicto? Deberemos acaso ofrendar a la
extincin de las neurosis tan duros sacrificios, cuando el mundo est lleno de
tantas otrsis miserias ineludibles?"

Freud no eludi dar una respuesta positiva, aunque condicionada, a estas cuestiones. Se trata de definir el modo, las caractersticas propias, que reviste la intervencin del analista en el
plano del malestar social. Si hemos citado largamente la conferencia de Freud es porque visualizamos en ella cierto programa
que el psicoanlisis se propone en esos aos (1910). Este programa legitima institucionalmente lo que caracteriz el desarrollo
del psicoanlisis en ese tiempo: la expansin en la cultura, la
apertura de las policlnicas psicoanalticas, la llegada de psiquiatras que se interesaban por el psicoanlisis, la utilizacin por los
higienistas de algunos de sus enunciados. Al finalizar la conferencia, seala: "Adems de laborar al servicio de la ciencia,
aprovechando la nica ocasin de penetrar en los enigmas de las
neurosis, y adems de ofrecer a vuestros enfermos el tratamiento
ms eficaz que hoy poseemos contra sus dolencias, cooperis a
aquella ilustracin de las masas de la cual esperamos la profilaxis ms fundamental de las enfermedades neurticas por el
camino de la autoridad social".
Cuando en 1918 se rene el V Congreso Psicoanaltico en
Budapest, la ciudad de Ferenczi, y en los comienzos de la
"primavera socialista" que lider Bela Kun, ya se han difundido
muchas de las propuestas fi-eudianas. A partir de all la presencia de los psicoanalistas en los dispositivos de la psiquiatra
(clnicas y algunos hospitales psiquitricos) era importante. La
psiquiatra misma haba girado a referencias ms filosficas por
la influencia fenomenolgica y se creaban ms puntos de acercamiento. Naturalmente, se excluan los asilos y las ctedras de
psiquiatra, todava dominadas por la psiquiatra msbiologista.
Adolf Mayer vinculaba al psicoanlisis con los movimientos de
higiene mental en EE.UU., y W. Reich abrir uno en la misma
Viena, por esos aos. El Grupo Suizo, a pesar del conflicto con
Jung, mantena la referencia al psicoanlisis en sus prcticas institucionales. Surgen tambin, como ya vimos, las primeras
18. S. Freud, ob. cit., pg. 406.

242

clnicas psicoanalticas. En la conferencia que pronunciara

Freud en el Congreso de Budapest, concluir: "Frente a la magnitud de la miseria neurtica que padece el mundo y que quizs
pudiera no padecer, nuestro rendimiento teraputico es cuantitativamente insignificante. Adems, nuestras condiciones de
existencia limitan nuestra accin a las clases pudientes de la
sociedad, las cuales suelen elegir por s mismas sus mdicos,
siendo apartados del psicoanlisis en esta eleccin, por toda una
serie de prejuicios. De este modo, nada nos es posible hacer an
por las clases populares, que tan duramente sufi-en bajo la
neurosis". Y agrega como una acotacin esperanzada: "Se
"rearan entonces instituciones mdicas en las que habr analistas encargados de conservar capaces de resistenciay rendimiento a los hombres que, abandonados a s mismos, se entregaran
a la bebida, a las mujeres prximas a derrumbarse bajo el peso
de las privaciones y a los nios, cuyo nico porvenir es la delincuencia o la neurosis. El tratamiento sera, naturalmente,
gratis. Pasar quizs mucho tiempo hasta que el Estado se d
cuenta de la urgencia de esta obligacin suya". "Cualesqiera
que sean la estructura y composicin de esta psicoterapia para
el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces continuarn siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia".'*
Tenemos claro que los caminos que el psicoanlisis sigui en
estos aos no es aquel que Freud avizoraban I<as difieuMades
fueron muchas. Pero sobre todo se pjne en evideici& que el
fincionamiento del psicoanlisis en el todo soetal no es auta;tomo, no se decide por la sola consideracin de lo que se proponen
los analistas. Es necesario considerar los modos de encuentro
con las fuerzas sociales que harn obstculo o facilitarn su desarrollo, pero tambin, y fundamentalmente, imponen sus condiciones, acomodando, distorsionando, seleccionando qu y cul
psicoanlisis es ms aceptable a sus propios valores. Una
nostalgia por la pureza de las intenciones freudianas y el rigor
de su tica nos hacen ver fcilmente las distorsiones sufridas. El
psicoanlisis se asoci fcilmente al poder mdico en EE.UU.
con la psiquiatra dinmica, al poder universitario en varios
pases, sobre todo Francia, y ahora en Argentina, con el poder
19. S. Freud, ob. cit., "Los caminos de la terapia analtica", O.C., t. , pg.
453.

243

escolar de su intervencin pedaggica a travs de los gabinetes

psicolgicos en la escuela. Mucho del nfasis freudiano en la
naturaleza conflictiva del hombre y ciertas organizaciones sociales como el gobierno, la escuela, la cura, se las ha hecho posibles
de estabilizar a travs de las teoras que privilegian la estructura,
las invariancias, la ideologa de lo posible, las prcticas de la
neutralidad. Qu hacer frente a esto? Significa que el psicoanlisis est configurando un nuevo modelo de adaptacin y conformismo? O, como sugiere R. Castel, ha mostrado finalmente su
cualidad de nuevo dispositivo ideolgico de la estabilizacin de
los malestares? O habr, en nombre de su rigor terico y la modernizacin de sus saberes, de constituirse en la teora de la
nueva y remozada clnica psiquitrica, como sugiere P. Bercherie? Me cuento entre los que frente a la incertidumbre de los interrogantes abiertos, creen an en la potencialidad del pensamiento crtico del psicoanlisis, en su capacidad de ser en el
campo social un factor de cambio, asumiendo con todo el rigor
posible el compromiso de una accin ms general en la Salud
Mental. Creemos vigentes aiin las palabras que Freud dirigiera
a Max Eitingon respecto de la Policlnica de Berln: "Si adems
de su importancia cientfica el psicoanlisis tiene valor como
mtodo teraputico, si es capaz de prestar auxilio a lahumanidad
sufiiente en su lucha por cumplir las exigencias de la cultura,
entonces este auxilio tambin debe ser dispensado a la gran masa
de aquellos que son demasiado pobres para retribuir con sus
propios medios la ardua labor del analista".^
Antes de intentar responder a algunos de los interrogantes
abiertos vamos a detenernos un instante en las formas que tom
en Argentina la extensin del psicoanlisis en relacin con la
psicologa y la medicina.
PSICOANLISIS, PSICOLOGA Y MEDICINA EN ARGENTINA"

Las tesis de M. Foucault de que las ciencias del hombre

surgieron del campo mdico, a partir de la reflexin contempornea sobre el hombre enfermo, y la de G. Canguilhem de que en
materia biolgica l pathos es quien condiciona al logos porque lo
20. S. Freud, Prlogo al libro de Max Eitingon, O.C, t. m .
21. Las ideas contenidas en este tem fueron expuestas en un relato del autor
al 3er. Congreso Metropolitano de Psicologa, Buenos Aires, 1987.

244

requiere, nos parecen orientadores para un anlisis en el que

trataremos de mostrar que esta relacin entre medicina y psicologa es un proceso complejo y no acabado, ya que la medicina
actual busca lo patolgico en el signo biolgico, para lo cual
necesita excluir al sujeto, tanto como la psicologa, buscando al
hombre en los signos del lenguaje, reintroduce toda la problemtica de la subjetividad. El forzamiento de los encuentros entre
ambas disciplinas, tras el ideal de un hombre unificado, se ha
constituido en el sntoma de un desencuentro estructural.
Vamos a situar brevemente el lado mdico de la relacin que
nos ocupa.
Las razones de la medicina son para G. Canguilhem^ el
rechazo de la muerte, del dolor, de la dificultad para vivir, y en
ese sentido debiera ser un saber sobre el hombre. Uno de los
sueos iluministas fue poner sobre el mdico la totalidad de las
verdades que podan enunciarse sobre las condiciones de vida.
El ideal de decir "toda" la verdad sobre la enfermedad ocultaba
el ideal humanista de un hombre unificado. Pero ste, pensamos, ya no es el ideal de la medicina que hoy conocemos. Esta ha
resituado la enfermedad en la naturaleza, es ms, en una
naturaleza ajena al hombre. La enfermedad, cual un microbio,
habita al hombre, quien la padece. El hecho patolgico ha
ganado as autonoma y categora ontolgica. Esa escritura en el
cuerpo del hombre, esa marca que la anatoma patolgica buscaba leer en el cadver y que Foucault^ mostr cunto fascinaba
al mdico, ha logrado, gracias al fenomenal desarrollo de los
aparatos tcnicos con que se escruta la naturaleza, por fin su autonoma ontolgica: es un ser discernible, aislable, clasificable,
cuya etiopatogenia se hace visible y faculta al mdico a predecir
su evolucin.
Tambin se ha afirmado as lo que siempre se intuy como
sabidura de la naturaleza: lo biolgico es un orden sabio, se
gobierna con informacin, el gen nos hace cuerpo, el instinto
destino. Gran parte de las enfermedades actuales son ledas
como fallas en los sistemas de informacin que regulan el funcio22. G. Canguilhem, Lo normal y lo patolgico, Buenos Aires, Siglo XXI,
1971.
23. M. Foucault, El nacimiento de la clnica, Mxico, Siglo XXI, 1963.

245

namiento equilibrado de los rganos. Y como dice ClavreuP* el

mdico se engrandece, su saber es pretencioso, ya que trata de
imponerse al de la naturaleza. No se acerca demasiado a la
ciencia-ficcin ese robo de informacin que se hace al gen para
lograr torcer su camino? No nos recorre cierta inquietud frente
a la osada, el atrevimiento del mdico que, cual hroe moderno,
se introduce con microscopios en el cuerpo, reemplaza corazones,
construye aparatos que sustituyen nuestros rganos y hasta
puede lograr una fecundacin en probeta? Si el hombre moderno
impuso sus condiciones a la naturaleza, aun a riesgo de suprimirla, el mdico moderno no es menos, forma parte de un mismo
movimiento. Y para dominar la naturaleza hace falta conocer su
lenguaje, descubrir sus cdigos. La semiologa de esta medicina,
la que recoge el vocabulario mdico (ya que no hay estrictamente
un lenguaje mdico) est formada por signos naturales, como si
la naturaleza misma hablara en el signo. Es decir, toma al signo
por su referente. Es un signo que no remite a ninguna significa-'
cin sino a su referente, por eso mismo es universal, no est
influido en su pretensin de informacin por caracteres del sujeto
en el que se produce, ni de un tiempo histrico, ni una cultura.
Nos intranquiliza, pero el signo de la semiologa mdica actual,
el que decide el diagnsteo, se independiza de nosotros, personas. Los actuales mtodos de diagnstico han llevado a una
soldadura mucho mayor del signo con su causa natural, se ha
hecho ms referente y menos dependiente de toda significacin
subjetiva. El hombre no es ms objeto de esta medicina, es slo el
"terreno", el habitat, en el que la enfermedad evoluciona. Como
seala Clavreul, si el objeto de la medicina es la enfermedad, sta
es, como objeto "a", causa de su deseo: cuanto ms misteriosa,
ms atrae su desafo y se est dispuesto, agrego yo, a traspasar
lo que sea, es decir, el cuerpo del otro, bajo la fascinacin de
atrapar su signo.
Pero ms nos inquieta aun porque el mdico no se limita a
tratar con estos signos, ni siquiera a intervenir slo con el
enfermo que lo reclama; forma parte de una produccin ideolgica que legisla sobre las condiciones del bienestar general, no slo
por ausencia de enfermedad, sino, como dice la OMS, "sobre el
bienestar fsico, psquico y social". Lo que se ha dado en llamar
una medicalizacin de la vida social nos parece el sntoma del
24. J. Clavreul, El orden mdico, Espaa, Argot, 1983.

246

avance de esta medicina cientfica y del nuevo tipo de subjetividad fragmentada que produce.
Si fuera posmodemista podra incluir a la medicina entre los
metarrelatos a cuya cada asistimos. Porque si bien es fcil, y lo
han hecho muchos autores, atribuir a la medicina de comienzos
de siglo la intencin hegemonizante, totalizadora y totalitaria
del saber sobre la vida y la muerte, esto no implica que la tica
mdica, tica de vida, haya logrado un dominio real en la
sociedad. Esta impone ms bien su propia lgica de lucha y
destruccin: guerras, terrorismo de Estado, txicos para el consumo, destruccin ecolgica, etc. El discurso social no exalta precisamente a preservar la vida, ms bien convoca a ofrendarla por
algn ideal: de propiedad, de grupo, de patria. Hasta qu punto
el discurso de la igualdad que sostiene lamedicina puede ocultar
la desigualdad radical que domina la vida entre los hombres? El
llamado discurso mdico juega hoy en un campo social complejo,
en el que la regulacin del vnculo entre los sujetos, de stos con
su cuerpo, su vida y su muerte, est atravesado por diversos
discursos. Es ms: el llamado progreso cientfico de la medicina,
que trajo aparejada la cada de la ideologa humanista que lo
sostena, no muestra justamente que el discurso mdico ha
perdido su funcin social de asegurar ritualmente la relacin del
hombre con la vida y la muerte?
Si hasta la primera mitad de este siglo la medicina y el mdico
eran la imagen social de las bondades de la ciencia para la
humanidad, hasta el punto de hacernos pasar por buenos descubrimientos amenazantes de la ciencia dada su aplicacin mdica, hoy esta imagen de la ciencia mdica gira aceleradamente
hacia la de un ideal amenazador: en su ideal de cientificidad, la
medicina, que suprimi al enfermo para ser objetiva de la enfermedad, tiende ahora a reemplazar tambin al mdico por el
aparato tcnico, ms seguro, exacto, veraz, a cuya informacin
debe someterse el mdico para evitar la interferencia de su
propia subjetividad. Los institutos de diagnstico, con la complejidad de sus aparatos, son los nuevos amos, el nuevo poder
incipiente, que nombra por sus diagnsticos y hace entrar a los
enfermos en sus categoras: en ellas debe reconocerse, ya que as
se lo nombra, como "el diabtico", "el hipertensivo", "el pulmonar", etc. Creen que exagero? Es posible, pero inquieta constatar cmo a muchas personas los diagnsticos les calman la
angustia, como si hubieran aprendido y aceptado reconocerse en
247

un saber que no es el suyo, que el mdico transmite ahora en

nombre del aparato, y cuyo veredicto suele ser tenido por definitivo. Por esto ha cado en desuso, para esta medicina, el mdico
de familia, llamado de cabecera, ya que no es funcional con una
medicina objetivista. Y para ser objetivo, parece ser, nadie como
el aparato tcnico. Lo que no ha cado es lo que hace ms de
cuarenta aos observ G. Canguilhem: "Hay medicina ante todo
porque los hombres se sienten enfermos, porque hay una medicina saben que estn enfermos".^^ El saber de los hombres sobre
su cuerpo y su enfermedad se encuentra en el saber del dispositivo mdico.
Hasta aqu hemos hablado de una medicina, la que se propone, a nuestro entender, hegemonizarel campo de lo mdico, la que
en nombre de la ciencia y de la tcnica trata de imponer sus
criterios de objetividad y su ontologa de la enfermedad. Pero en
su desarrollo olvida al hombre que sufre y es por este escndalo
que reclama otra medicina, antropolgica y social, que pretende
ocuparse del hombre enfermo en sociedad. Es decir, no ontolgica en su concepcin, reintroduce al hombre en su tiempo, en su
geografa, en su cultura, en su sociedad.
Si como hemos dicho, la medicina llamada cientfica tiene un
ideal de objetividad, que no es otro que la desobjetivacin del
enfermo, la medicina social subjetiviza, porque entiende que la
salud, el bienestar fsico, mental y social, como pide la OMS, slo
es pensable en el tipo de subjetividad que produce una sociedad
determinada. Sigue vlido para ella el viejo axioma de "no hay
enfermedades sino enfermos". No como singularidad absoluta,
obvio, sino en el establecimiento de tma dialctica no resolutiva,
que site lo general como momento.
Se ha hablado del totalitarismo del discurso mdico como
discurso del Orden, que impone un poder no criticable (Clavreul).
Si bien acuerdo que la medicina engendra una relacin subjetiva,
con la particularidad de que pone al sujeto de sus enunciados a
la vez en el lugar de objeto, y esto avalara pensarla como discurso, entiendo que es una nocin insuficiente, ya que no podra
reflejarse en ella la heterogeneidad conflictiva, de luchas y desacuerdos, que caracteriza la medicina actual. Cuando se dice, por
ejemplo, que la biologa moderna contiene el ideal de esta medicina que garantiza su prctica en la ciencia, hay que sealar que
25. G. Canguilhem, ob. cit.

248

como todo ideal condiciona la conducta de los mdicos, pero lo

hace de modo conflictivo, ya que las exigencias de otros ideales
sociales participan y tienden a dislocar lo establecido. Si lo que
se intenta forcluir (abusando de este trmino) es el sujeto, ste
se reintroduce como sentido, incertidumbre o error.
En nuestro pas el modelo mdico tom lo esencial de sus
ideales de lo que se impona en Europa y ms tarde en EE.UU.,
y trat de rechazar y excluir las prcticas curativas nativas, ms
aun, las conden y persigui como prcticas ilegales de la medicinahasta en la ley 17.132 de 1967. Sin embargo, no pudo evitar
formas de retorno en una clnica que debe responder a las
normas de la cultura en que se implanta. Porque "la clnica no
es una ciencia y nunca lo ser, incluso cuando utilice medios
cuya eficacia est cada vez ms cientficamente garantizada. La
clnica es inseparable de la teraputica y sta es una tcnica de
instauracin o de restauracin de lo normal cuya finalidad, a
saber, la satisfaccin de que una norma est instaurada, escapa
a la jurisdiccin del conocimiento objetivo".^
La virtud de la denominacin de Modelo Mdico (que E.
Menndez^'' definiera como aquella construccin que, a partir de
determinados rasgos estructurales, supone no slo la produccin terica, tcnica, ideolgica, social y econmico-poltica de
los mdicos, sino tambin la de los conjuntos institucionales implicados en su funcionamiento), es que permite englobar la problemtica de un sector de prctica social caracterizado por el
conflicto, las tensin entre ideologas diferentes de la salud y el
bienestar, y de las distintas polticas que concurren y que
conforman la base concreta con la que entra en relacin la
psicologa. La nocin de crisis del Modelo Mdico la entiendo
como la cualificacin esencial de los procesos que en l se
desarrollan, no como accidente temporario. Es en el seno de esa
crisis donde visualizamos al objetivismo cientfico, ligado al
dominio del aparato tcnico, como el ideal que tiende a hegemonizar al conjunto connotado por Modelo Mdico.
Creemos conveniente diferenciar entre lo que se articula
como discurso de la medicina, sobre todo en la universidad, y lo
que como modelos de atencin mdica van a configurar el Modelo
Mdico que, utilizando una nocin gramsciana, E. Menndez
26. Id.
27. Eduardo Menndez, Cuadernos Mdico Sociales, W 21, CESS.

249

llam hegemnico. La relacin de la psicologa con lo primero fue

escasa o frustrada en el pas. Se limit a las ctedras de psicologa
mdica que se crearon en la dcada del sesenta y a la llamada
medicina psicosomtica, pero fue y es mucho ms amplia, por lo
que de la psicologa se integr a las prcticas asistenciales. En
esta relacin, que vamos a explorar, la inclusin de la psicologa
en las prcticas de la salud fue concomitante con una redefinicin
global de lo psiquitrico como especialidad mdica. Adelantemos
que lo que pudo ser un ideal de completud en el plano terico, va
recuperacin de un humanismo perdido, fue reparto tcnico,
divisin del trabajo, creacin de una nueva especialidad en el
campo asistencial.
En 1959 comenzaron a funcionar en el pas las primeras
carreras de psicologa a nivel universitario. Hasta entonces esta
disciplina se enseaba, no sistemticamente, en las carreras de
filosofa y profesorados. Apta para la reflexin filosfica, prctica para la intervencin pedaggica, no constitua an una profesin. La poca investigacin psicolgica estuvo ligada a la neuropsiquiatra. Haba pues una primera dificultad: no haba en el
pas psiclogos formados ni escuelas de psicologa, y por lo tanto
no haba experiencia para la confeccin de curriculum ni equipos
docentes para hacerse cargo de la enseanza. En el mundo, en la
dcada del cincuenta, lo connotado por psicologa no era unvoco
sino polifactico en las teoras y polimorfo en sus prcticas.
Dominaba doblemente una psicologa experimental, llamada
tambin cientfica, volcada a vma investigacin de la que mucho
se esperaba, y las psicologas conductistas que, aliadas a la
sociologa, comenzaban a incorporarse a las prcticas teraputicas masivas. Pero en Argentina sus influencias no eran significativas. S estaba implantado el psicoanlisis que imprimi fcilmente su influencia, casi sin oposicin manifiesta. Los primeros
planes de estudio de las carreras de psicologa comprendan
materias de psicologa general (evolutiva, social, psicohigiene, de
la personalidad, etc.), de tcnicas y mtodos de exploracin
psicolgica (psicomtricas, proyectivas, diagnsticas, etc.), de
conocimiento biolgico (neuroanatoma, neurofsiologa), de aplicacin teraputica (clnicas de nios, adolescentes y adultos;
orientacin vocacional, grupal, institucional, laboral, educacional, etc.), y las materias especficas de psicoanlisis (llamadas
psicologa general, psicologa psicoanaltica, y ltimamente psi250

coanlisis a secas). En los veinticinco aos que han pasado, es

evidente que al no llenarse de contenidos las materias psicolgicas, el psicoanlisis fue extendindose como fundamento
general de toda la psicologa, lo que lo fue convirtiendo en la
enseanza, en la teora general de lo psicolgico. Naturalmente,
a esto ayud que la mayora de los docentes fueron y son psicoanalistas. Fue esto bueno o malo para el desarrollo de la
psicologa en la Argentina? Pregunta escuchada repetidas veces
y que asienta sobre la negacin de que en psicologa toda
posicin terica es a la vez una toma de partido sobre el hombre
y los procesos sociales. Sin duda esta situacin marc de un
modo particular la relacin que nos ocupa. En Argentina la
relacin de la psicologa con la medicina es a la vez la del
psicoanlisis con la medicina. Sntoma notable: durante aos,
los psicoanalistas, portadores de lo que en Argentina funciona
como psicologa, se situaban como mdicos, pero slo para negarles a los verdaderos psiclogos su condicin de psicoanalistas.
Histricos como siempre, los psicoanalistas construyeron su
fantasa omnipotente: ser para ambos, mdicos y psiclogos,
aquello que les faltaba y a lo que les impeda acceder.
R. Harari opinaba,^ abordando esta situacin, que el psicoanlisis sera el fundamento de la psicologa, no habiendo por lo
tanto oposicin entre psicoanlisis y psicologa. Es ms, agregaba, el psiclogo no puede ser otra cosa que un psicoanalista,
porque aunque ste no se limita a la prctica teraputica, el
psicoanlisis "es" la psicologa cientfica. Por entonces, Althusser era importante para los pensadores argentinos. Por su parte,
Juana Danis, parte de esta polmica, afirmaba que la funcin
del psiclogo no era identificable a la del psicoanalista, ya que el
psiclogo en sus tratamientos tendra ms amplitud, accedera
a intervenciones sobre familias, parejas, instituciones, no estrictamente psicoanalticas. Creo que Juana Danis perciba que as
como la psiquiatra se inaugura como un sntoma de la medicina
en su afn de cubrir todo lo relativo al bienestar, la psicologa en
Argentina se inaugura como un sntoma del psicoanlisis en su
afn de cubrir todo lo comprendido por lo "psi". Las psicoterapias
surgieron como tratamientos mdicos a pesar de que su sentido
es el de tratamiento con recursos psicolgicos. No es, como
equivocadamente se interpreta, tratamiento de lo psquico, sino
28. R. Harari, Revista Argentina de Psicologa, N 3, marzo de 1970.

251

tratamiento con recursos psicolgicos. Los psicoanalistas en

Argentina tuvieron desde el comienzo una relacin compleja con
la medicina. Por distintas circunstancias no buscaron hacerse
sitio legalmente en el sistema jurdico que regula las prcticas
sociales, y de ese modo permaneci ambiguamente como prctica de mdicos, a pesar de que entre sus iniciadores en el pas
muchos no lo fueran. En 1954 el decreto 2282 del ministro
Carrillo prohibi expresamente a los mdicos anvonciarse pblicamente como psicoanalistas, sealando que los ttulos que
otorgaba la Asociacin Psicoanaltica Argentina eran slo honorficos. Y es slo en 1966, bajo la dictadura de Ongana, que la
APA es consultada para la elaboracin de la ley 17.132, en la que
por primera vez se nombra en una ley de ejercicio profesional al
psicoanlisis, aunque solamente para prohibir en el art. 91 su
ejercicio a los psiclogos (a pesar de la opinin favorable de la
APA). En esta misma ley, en su art. 9, se legisla sobre la psicoterapia y el psicoanlisis, diferenciados, ambos como prcticas
reservadas a los mdicos.
Cul es la razn de legislar tan especficamente sobre un
tratamiento si no la de reservar su prctica a los mdicos? Cmo
entender la paradoja de esta ley, salida junto con las primeras
carnadas de psiclogos, que sita como curanderismo (es decir el
que lleva a cabo un tratamiento sin los conocimientos para ello)
el ejercicio por los psiclogos de un tratamiento basado en
conocimientos psicolgicos y asigna su prctica a mdicos, que no
poseen curricularmente esos conocimientos? Una de sus explicaciones es que en la dcada del sesenta en los consultorios mdicos
comenz a tenerse conciencia de un creciente nmero de pacientes considerados neurticos, que desbordaban el saber y las
prcticas mdicas. Paralelamente, el psicoanlisis, presente ya
en la cultura, provoca una demanda creciente de tratamientos
psicolgicos que no puede responder, y la psiquiatra, notablemente atrasada en la Argentina, no tena cmo atender a la
nueva problemtica: drogadiccin, alcoholismo, neurosis, conflictos de pareja, familia, problemas de los nios, etc. El Segundo
Congreso Iberoamericano de Psicologa Mdica, que se celebr en
Buenos Aires en 1958, fue expresin de la nueva problemtica
que despuntaba y tuvo influencias significativas en el curso
posterior de la psicologa en la Argentina.
Se abre entonces un lugar social donde comienzan a circular
demandas de atencin psicolgica que la medicina pretende
252

mantener, aunque slo por poco tiempo, reservado a los mdicos.

Pronto se ir planteando una situacin nueva, cual es el establecimiento de un lugar no mdico para el ejercicio de una teraputica que no obstante busca ser reconocida, y hoy ya lo es, por el
modelo mdico dominante. La reciente ley del psiclogo no hizo
ms que legalizar lo que de hecho funcionaba haca tiempo.
La dcada del sesenta puede ser llamada con justicia la
dcada de lo psicolgico en la Argentina: egresan los primeros
psiclogos, se crean los primeros Centros de Salud Mental y los
Servicios de Psicopatologa en hospitales generales, se revitaliza el Instituto Nacional de Salud Mental bajo la direccin del
cooronel Estvez que promueve el plan de Salud Mental de 1967,
con la incorporacin de Comunidades Teraputicas en los asilos
(paradojas nacionales: el primer intento de reforma democrtica
en Salud Mental lo lleva a cabo una dictadura militar), se abren
las colonias de alienados del interior del pas a la participacin
de los psiclogos, se inauguran las ctedras de psicologa mdica
en las carreras de medicina, la medicina psicosomtica hace su
aparicin institucional en hospitalesy servicios pblicos; se crea
la Federacin Argentina de Psiquiatras, primer movimiento
cientfico-gremial masivo que encara polticamente la reforma
en Salud Mental, y se crean las condiciones para el estallido,
sobre el fin de la dcada, de la Asociacin Psicoanaltica Argentina. Y tambin, como parte de este reordenamiento general de
lo psicolgico, se sancion la ley 17.132, que pretende instaurar
el poder de lo mdico en la distribucin de funciones y reconocimientos en el nuevo campo de lo mental.
Pensamos que, en la relacin que nos ocupa, se dio un doble
movimiento: la medicina intenta incorporar lo psicolgico en el
saber del mdico, pero por otra parte el sistema de salud abre
una nueva instancia para lo psicolgico bajo vina nueva especialidad. Ocupmonos brevemente da la primera cuestin.
En la Conferencia Mundial sobre Enseanza Mdica de
1953, Whitby haba logrado consenso acerca de que "dondequiera que se practique, la enseanza de la medicina debe estar
ligada en cierta medida a las necesidades mdicas de la poblacin de que se trate". En Argentina las ctedras de psiquiatra,
que tenan a su cargo el impartir los conocimientos sobre lo
psquico a los mdicos, eran tericamente vetustas y manifiestamente incapaces de formar a los mdicos para el reconod253

miento de lo psquico. Paralelamente se constataba la presencia

de estas necesidades: proliferaban los enfermos que la medicina
nombra como funcionales y que ocupan gran parte de la atencin
mdica sin que se sepa cmo tratarlos; en la economa crecen las
horas productivas perdidas por enfermos de este tipo; se difunde
en la conciencia social la relacin entre las manifestaciones del
displacer y su tratamiento psicolgico, etc. Se crean entonces las
ctedras de psicologa mdica que deben atender a la formacin
del mdico en las cuestiones de lo psquico. Se esperaba de ellas
que aportaran a la medicina una comprensin totalizante, acabada, del fenmeno humano: posibilidad de actuar ante enfermedades en las que el mdico se senta impotente, capacidad de
soportar situaciones humanas difciles como la comunicacin de
un diagnstico de incurabilidad, la muerte, las demandas y
ansiedades del paciente y la familia, y tambin escuchar las
infelicidades del paciente y la familia como datos para comprender la enfermedad y su evolucin.
Sobre estas expectativas se fue alimentando, impulsado sobre
todo por los sostenedores de la medicina social, la idea de
construir una medicina integral. La idea de integridad, que no es
completud, provino de los esfuerzos para que lo psquico y lo
social fueran componentes del modo de pensar y actuar de los
mdicos. Se pensaba que una medicina integral, en una sociedad
ms igualitaria, donde hubiera espacio para ocuparse globalmente de los hombres, no slo de su productividad, articulara
ms fcilmente las condiciones fsicas, psquicas y sociales del
bienestar, tal como sostiene la OMS.
Pero la psicologa mdica no sigui ese rumbo. Formacin
psicolgica del mdico, como se deca entonces, aluda en su
ambigedad tanto a que el mdico incorporara conocimientos
psicolgicos como a que atendiera a su propia psicologa. La
llamada relacin mdico-paciente tom rpidamente un primer
lugar. M. Balint tuvo mucho que ver en el rumbo que se sigui, ya
que se constituy en el apoyo terico central de esta formacin.
Balint pensaba que una buena parte del malestar existencial en
nuestra sociedad contempornea es derivada hacia el consultorio
mdico, bajo la forma de enfermedades an no organizadas. La
queja sera un fenmeno social y un nmero creciente de individuos cuando no pueden continuar solos con sus dificultades para
vivir, buscan en el mdico a alguien a quien quejarse, alguien que
se haga cargo de sus crisis. Balint acepta que sta es una tarea
254

mdica y entonces se tratara de que el mdico se prepare mejor

para afrontarla. La principal herramienta de esta prctica
mdica sobre "la patologa de la persona total", como la llamaba,
es la propia persona del mdico. O sea, que la formacin psicolgica del mdico est ligada a que aprende a usarse como instrumento. Es tanto saber sobre la persona total del otro como
saber sobre s mismo.
M. Balint no estaba tras una integracin de lo mdico,
trataba solamente de establecer las condiciones de supervivencia del humanismo que sostuvo al mdico hasta la primera
mitad de este siglo. Pero la pregunta que no puede obviarse es:
es sta una postura realista, acorde con un progreso de lo
mdico, o se trata de una fantasa de omnipotencia mdica
frente a los nuevos modos sociales en que se plantea la relacin
con la vida y la muerte?
Las resistencias a esta doctrina de la formacin psicolgica
del mdico no se hicieron esperar. Resistencias visibles de los
mdicos, pero resistencias latentes tambin del Modelo Mdico
en su conjunto, por su relacin con lo social. De parte de los
mdicos, cmo pretender que aprendan a conocer elementos del
enfermar que "no se ven", que slo se dan en el campo del
lenguaje?, cmo pedirles que se enfrenten con sus propios
deseos y temores y que abandonen la distancia con lo "otro" del
enfermo: sufrimiento, muerte, infelicidad? Distancia significativa si pensamos que va desde el acto de interpretacin en el electrocardiograma de una extrasistolia hasta la comprensin
implicante de la conflictiva presente en una palpitacin funcional. Cmo pedirle en suma a los mdicos que hagan suspenso
de su saber mdico, el de las certezas y seguridades, para
aceptar contingencias de una vida con su correspondiente
mortificacin narcisista? Y adems pedirles todo esto para una
prctica que se complica sin ninguna recompensa: no aumenta
el precio de la consulta, lleva ms tiempo, acarrea preocupaciones personales, obliga a preguntarse por la conducta propia.
Comenzaron a abrirse as soluciones de otro tipo: el "cada uno
en lo suyo" de la interconsulta, hacer espacio en las prcticas de
la salud para una nueva disciplina teraputica, en principio
llamada "mdico-psicolgica".
Del lado del Modelo Mdico hegemnico, a quin le interesa
que el mdico y el enfermo dialoguen? La medicina est gobernada por criterios de eficacia diagnstica. Su orden tcnico es
255

homlogo al que en la vida social tiende a dividir, especializar,

porque lo necesita para asegurar la tecnificacin. El dispositivo
social est sin duda dirigido por la idea de eficacia y utilidad (lo
que no es igual a que sea til y eficaz), pero tambin por la
negacin y ocultamiento de los conflictos que lo sustentan. Lo
psicolgico, como intento de develar lo conflictivo, no slo no
garantiza esos criterios de utilidad y eficacia sino que amenaza
develar lo negado: vivimos en una sociedad que no se preocupa
demasiado por la satisfaccin libidinal de sus miembros y aun
ms, a veces percibe a esta satisfaccin como amenazante del
equilibrio que la sustenta.
La poltica correcta, acorde con los intereses globales del
sistema, fue entonces incorporar a los psiclogos, como nuevos
especialistas de la relacin humana, en el interior de las prcticas de la salud, de modo de preservar para lo mdico la vigilancia
terico-ideolgica de sus prcticas. Para esta tarea se necesitaba
la ayuda de los mdicos psicoanalistas y fueron llamados. Esta es,
a partir de los aos setenta, la relacin estabilizada de la
psicologa con la medicina en Argentina.
La dcada del setenta, compleja, polimorfa, puede caracterizarse por un triple malestar: mdico, sociopoltico y psicolgico.
La medicina que, como dijimos, haba intentado ser integral y
apost a una recuperacin de la relacin mdico-paciente, vio
progresivamente frustrados sus propsitos. La progresin del
mito de un saber cientfico de la medicina hizo que la relacin del
enfermo se hiciera dominante con ese cuerpo de la ciencia mdica
y menos con el mdico, que se fue multiplicando en el equipo de
especialistas, portadores de ciencias especiales y con mbitos
institucionales separados. El viejo consultorio mdico se multiplic y cada rgano puede ahora ser atendido en distintos lugares.
El mdico, en tanto, opta por captar los signos que le informan
del funcionamiento biolgico, con independencia de las significaciones que se ponen enjuego para la persona enferma, trasciende
toda relacin subjetiva. Su necesidad de generalidad se hace
absoluta. Como dijimos antes, el aparato tcnico se va constituyendo en el ideal mdico, el que al trascender toda subjetividad,
elimina el error, la distorsin. El mdico, intrprete del conjunto
de los signos, se supedita as a la funcin del aparato tcnico. No
pocas veces la prensa nos informa de vidas que se sostienen de la
conexin de xm aparato tcnico, convertido en amo absoluto de la
misma.
256

Este objetivismo tiene su expresin en la medicina mental,

en la psiquiatra biolgica y el avance de los psicofrmacos, que,
aunque fcilmente cuestionables, tienen una funcionalidad
fuerte en el conjunto del dispositivo de salud. El discurso
humanista, integrador, que an persiste en los enunciados de
los mdicos, se ha ido convirtiendo slo en una ideologa superficial que tiende a ocultar lo real de los actos mdicos y su
dispositivo institucional. Porque el mdico, entre otras razones,
no es formado ni pertenece a los ideales dominantes en su arte,
para sostener un vnculo con sus pacientes donde la investigacin de lo patolgico sea parte de ese vnculo.
En el actual desarrollo capitalista, el Modelo Mdico hegemnico tiende a negar todo conflicto, al propender a una complementacin creciente entre las distintas prcticas de la salud, a
la vez que se impide el crecimiento de todo modelo alternativo
por apropiacin de sus propuestas, transformacin y subordinacin ideolgica al modelo hegemnico. La relacin con las disciplinas psicolgicas tiende a estabilizarse en esta complementacin, abandonando progresivamente todo afn de construir una
alternativa de integracin.
En lo sociopoltico, en la dcada del setenta, por razones que
escapan a nuestro anlisis, se produjo un desplazamiento importante de los proyectos sociales de liberacin hacia los de una
supuesta liberacin personal por las tcnicas psicolgicas, lo
que, junto con una creciente fractura de los proyectos personales, gener un crecimiento notable de lo psicolgico en nuestra
cultura. La ltima dictadura militar public, como uno de los
rostros de su cinismo, estadsticas alarmantes de la prevalencia
de trastornos psicolgicos en la poblacin de Buenos Aires. Lo
cierto es que en un contexto social que pareca claudicar, por el
terror desatado, en sus luchas porua transformacin global de
la sociedad, para disfrute de todos y en nombre de las masas, se
produjo un repliegue sobre un conjunto de prcticas que alimentaban la expectativa de al menos cambiar en la esfera de lo
privado. Se produjo as una proliferacin de prcticas teraputicas con recursos psicolgicos, prcticas por las que los sectores
medios urbanos mostraron rpidamente un extrao apetito:
tratamientos de pareja, familia, control mental, tcnicas corporales, etc. Oferta y demanda se producen mutuamente para
hacer de lo psicolgico, herencia de su antigua relacin con lo
psiquitrico, una hipocondra social que transforma una canti257

dad creciente de infelicidades humanas cotidianas en cuestiones

de enfermedad: la tristeza se nombra depresin, los desencuentros conyugales son conflictos de pareja o de familia, los problemas de los nios en la vida social o escolar son manifestaciones
de neurosis de los padres, los fracasos son masoquismos no
elaborados, la impotencia vivenciada es melancola, etc. Y quin
de nosotros no estuvo expuesto a todo esto en la Argentina de los
setenta?
El malestar fue constitutivo de las prcticas psicolgicas en el
pas desde su origen. Los debates que se desarrollaron alrededor
de la funcin del psiclogo en los aos setenta muestran cmo los
psiclogos se hacan cargo de la nueva demanda social, a la vez
que denunciaban su utilizacin por un sistema social represivo,
injusto, que genera desigualdades sociales y, por lo tanto, responsable de los desajustes psquicos de las personas. No conozco otra
disciplina ni profesionales que hayan mostrado tal grado de
autocrtica y elaboracin desde su origen acerca del lugar social
de sus conocimientos y prcticas. En tiempos en que las condiciones sociales y polticas del pas mostraban su capacidad de
dislocar y desestabilizar las relaciones humanas bsicas, comunitarias, barriales, de trabajo, de familia, las prcticas psicolgicas reciben el encargo de procurar su estabilizacin, es decir, de
un trabajar sobre los individuos aislados para mejorar, soportar
o estabilizar las relaciones perturbadas. Sabiamente, el terrorismo de Estado se centr sobre el aspecto crtico y cuestionador de
los psiclogos, pero preserv todo lo que pudo su asimilacin a las
prcticas de la salud. Las primeras leyes de ejercicio del psiclogo
en algunas provincias se aprobaron durante la dictadura.
Hace aos ya que la medicina se haba propuesto intervenir
preventivamente sobre las condiciones de una salud normal y
cre las ctedras de higiene y medicina preventiva, que luego
extendi en sus propsitos a la higiene mental, sin lograr sus
fines, ya que rpidamente encontraba que son los sistemas de
poder que regulan la vida social los que no estn puestos en
funcin de preservar la salud de los habitantes. Curiosamente, la
entrada de los psiclogos en el campo de la salud reabre la
cuestin y la vieja higiene mental puede encontrar, por va de las
prcticas psicolgicas, una realizacin ampliada de sus anhelos,
ya que no slo se interviene sobre lo considerado patologa mental
sino, sobre todo, sobre las condiciones de una existencia ms
realizada.
258

Como antes dijimos, la psicologa surgi en Argentina fundada en el psicoanlisis. A partir de la ruptura de la Asociacin
Psicoanaltica Argentina en los aos setenta y uno, sta pierde
la hegemona en la nominacin de analistas y se rompe la interdiccin que impeda a los psiclogos reconocerse como psicoanalistas. La extensin de lo psicolgico implic la expansin de
lo psicoanaltico. No tanto por el crecimiento importante en el
nmero de los analistas, sino porque el psicoanlisis prest sus
conocimientos y dio su garanta al conjunto de las prcticas
psicolgicas en la salud, la escolaridad, las instituciones de
menores, crceles, etc. Esto aval a los psiclogos en su autonoma y jerarqua profesional, ya que as se rompi fcilmente con
la idea mdica de situarlos en funciones consideradas auxiliares
(tests, orientacin psicolgica, etc.) Para el psicoanalista, esta
expansin a las prcticas teraputicas con nios, psicosis, adicciones, etc., y la participacin en las instituciones mdico-psiquitricas, lo impuls hacia una teraputica ms relaciona!, que
le permiti disputar el campo hegemonizado por lo mdicopsiquitrico, a la vez que asegurar una expansin-asimilacin
en el campo de la cultura. Pero no se avanz hacia una integracin con lo mdico, o ima mejor relacin con la medicina, sino
hacia la creacin de un espacio propio no mdico. En este camino
se fue encontrando y construyendo una alianza confusionante
con sectores psiquitricos actualizados, que incorporaban en
Salud Mental criterios basados en tcnicas socioteraputicas,
comunitarias e institucionales, abandonando al mismo tiempo
el modelo mdico-psiquitrico alienista. El conjunto que formaron, y que en la dcada del setenta se nombraban Trabajadores
de la Salud Mental, fue hegemonizado por los valores del psicoanlisis. Desde entonces, en Argentina son muchos los que
ubican al psicoanlisis en esa funcin de modernizacin de lo
psiquitrico. Bien o mal, con responsabilidad o no de los psicoanalistas, para amplios sectores medios el psicoanlisis parece
jugar el papel de una hermenutica relaciona!, ya que posibilita
la interpretacin acabada de toda vicisitud en la relacin con
otro: hijos con padres, padres con hijos, parejas, grupos diversos,
etc. Naturalmente, este proceso implic una banalizacin del
psicoanlisis mismo, ya que si la terminologa psicoanaltica se
convirti en el lenguaje principal para dar cuenta de la existencia de los sujetos, no poda hacerlo sino a costa de la prdida de
su especificidad y rigor. Deberamos preguntamos: no ha co259

menzado ya una cada del psicoanlisis como exploracin rigurosa de la subjetividad al extenderse transformndose en tcnicas
breves y eficaces de lo psquico?
Un comentario especial en la historia de la psicologa en la
Argentina y su relacin con lo mdico merece la constitucin, en
la dcada del setenta, de la Coordinadora de Trabajadores de la
Salud Mental y el Centro de Investigaciones y Docencia (CDI). En
ellas convergieron las asociaciones de psiclogos y de psiquiatras
de Buenos Aires, jtmto a las de otras disciplinas psicolgicas y el
grueso de los psicoanalistas que promovieron su ruptura con la
APA. En lo esencial, la Coordinadora se propona una intervencin poltica orgnica en la problemtica del sector Salud Mental
en su relacin con lo social, definiendo crticamente el lugar de las
disciplinas de lo psquico respecto del encargo social teraputico,
como tambin, a travs del CDI, la construccin de una alternativa de formacin coherente del trabajador de lo mental. En el
aspecto gremial y cientfico, la integracin de un fi-ente con las
disciplinas de lo psquico apuntaba a asumir en los hechos el
surgimiento en Argentina de este nuevo sector llamado de la
Salud Mental, e intervenir en la definicin de las nuevas relaciones que se establecan con el Modelo Mdico, con el aparato
pblico de salud, y las polticas generales en que se pensaba se
definan tanto las condiciones de la salud psquica del pueblo
como el tratamiento de la enfermedad. En lo formativo, esto se
expresaba en el intento de asumir los fundamentos tericos
complejos del sector como las teoras y tcnicas que concurran a
las prcticas teraputicas. As se dictaba, adems de psicoanlisis, medicina sanitaria, materialismo histrico, epistemologa,
etc., y se promova el debate sobre la cuestin institucional. La
represin desatada con el golpe militar de 1976 impidi el
desarrollo de esta experiencia y por lo mismo valorar su capacidad de construccin de un modelo alternativo en Salud Mental.
S, creemos, mostr la posibilidad de articulacin de las problemticas y disciplinas que conforman a este sector en su
autonoma, y en el interior del cual se juegan hoy las relaciones
de la psicologa con la medicina, como uno de sus aspectos
esenciales.
Quisiera insistir en el compromiso que la psicologa ha adquirido con lo social a partir de la constitucin de este sector de
tratamiento de lo mental. Las prcticas teraputicas psicolgi260

cas, en su polimorfismo actual, son lugares de sustitucin de una

socialidad cotidiana agobiante y fragmentada por una sociabilidad artificial pero altamente integrativa, como un ethos donde
se recuperan valores de auntenticidad, profundidad de afectos,
goce del cuerpo, respeto por la intimidad, etc. El prestigio social
del psicoanlisis se debe en mucho a su capacidad de producir un
lazo social nuevo, dislocado respecto de los valores y la tica que
regulan las relaciones sociales. Pero por lo mismo es necesario
tener en cuenta que en las actuales condiciones histricas la
cultura psicolgica puede ser el refugio facilitador para los que
no encuentran un lugar integrador en el plano social, en la profesin, la participacin poltica, la cultura, en suma, la sociedad'
real. No se trata tanto de un refugio en la individualidad sino de
una sustitucin por vma relacin con otro, terapeuta, trabajada.
Agobios e impotencias en la socialidad cotidiana, que se expresan en desinters y distancia por lo que es sentido como no transformable, y llevan al abandono de los instrumentos comunitarios y participativos, posibilitadores de proyectos, caracterizan
en mucho a los sectores medios de nuestro pas. Paralelamente,
la sobrevaloracin de lo teraputico, la idealizacin por sustitucin de lo a transformar, la localizacin de las causas de la
desdicha en esferas acotables, la oferta implcita de un modo
elaborativo de resolucin de conflictos en la esfera personal, la
capacidad tranquilizadora de la nominacin diagnstica, facilitan, entre otros factores, el ensanche geomtrico de la demanda
dirigida a los especialistas de lo psquico. Demanda incitada
que, en muchos casos, las propias penurias de la economa no
permiten abordar, agregndose a las impotencias y fracasos
vivenciados. Demanda muchas veces de psicoanlisis, que al no
poder ser respondida, tiende a ensanchar la cada vez ms
amplia base de las prcticas teraputicas duales.
"La realizacin del ser humano se convierte en una tarea
infinita (para las tcnicas psicolgicas), en la que siempre se
puede invertir algo ms", ya que se trata en definitiva no slo
de asumir la problemtica de la desdicha, lo patolgico, sino
tambin las condiciones de la felicidad posible.
Creo que del modo en que nos situamos ft-ente a esta nueva
problemtica, la del lugar social de las prcticas psicolgicas,
depender ya no slo la relacin de la psicologa con la medicina,
29. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1985.

261

sino el devenir mismo de la psicologa en la Argentina. De igual

modo, si pretendemos que el psicoanlisis no se confunda con las
tcnicas de objetivacin psicolgica, es preciso no confundirlo con
una psicologa. Basamos en esta diferenciacin con la psicologa
y la medicina la posibilidad de definir una intervencin psicoanaltica en Salud Mental que no se transforme en una tcnica de
recuperacin psicolgica del capital humano lesionado por la
crisis ni en el aporte a una nueva relacin de asistencia.
El psicoanlisis convive en Salud Mental con otros discursos,
respeta sus lmites y a la vez establece los propios. En sus
conceptos encuentra las razones que fundamentan su propia
experiencia de la transferencia y tambin resortes para analizar
otros mbitos sociales de produccin subjetiva: la religin, la
poltica, la cultura, la medicina. En estos mbitos encuentra su
objeto, pero no funda las prcticas que sostienen a esas disciplinas ni se confunde con ellas.
LAS INTERVENCIONES PSICOANALITICAS

Pueden diferenciarse distintos aspectos concretos de la intervencin del psicoanlisis en el campo de la Salud Mental, siguiendo la descomposicin de partes que hemos hecho en el captulo
primero. En la produccin de dao psquico el psicoanlisis ha
centrado la cuestin de la produccin de lo patolgico en el seno
mismo de las estructuras de produccin subjetiva. Al comprender
la estructura del lenguaje como lugar de constitucin subjetiva,
lo patolgico remite para el psicoanlisis a la relacin del sujeto
con los signos de la lengua. El sntoma deviene as una composicin de sentido, no la seal de una alteracin. Nunca se insistir
io suficiente sobre el valor de este recentrado de lo patolgico en
lo subjetivo y la consiguiente superacin de las aporas de la
psiquiatra.
Respecto de la disciplina, el psicoanlisis necesariamente
cuestiona la configuracin de una disciplina exclusivamente
mdica para la atencin de la Salud Mental. La ubicacin de la
enfermedad en ei plano subjetivo, del sujeto en las estructuras
colectivas (de lafamiliay lo social) necesariamente llevan a poner
la atencin en las prcticas prximas a la cultura. La relacin del
psicoanlisis en el plano social es tanto con las prcticas teraputicas como con aquellas de la interpretacin de la cultura. Esa es
la referencia disciplinaria del psicoanlisis y su identidad social.
262

Su inclusin en la Salud Mental deviene as un polo "desmedicalizante" y ms "culturalizante" de la comprensin de la enfermedad y de las prcticas teraputicas.
En cuanto a los saberes y teoras sobre la enfermedad, cabe
agregar a lo ya dicho que, a diferencia de la psiquiatra, que
busc su referencia en los saberes mdicos y filosficos, el psicoanlisis tiene un desarrollo terico interno y especfico, lo que
le permite la elaboracin crtica de lo que incorpora de otros terrenos tericos, sin riesgo eclecticista. Hemos visto por otra
parte la importancia que los conocimientos del psicoanlisis han
tenido para replantear al conjunto de las disciplinas sociales las
problemticas de lo subjetivo inconsciente, la produccin de
saberes y la verdad.
La intervencin en las prcticas teraputicas y en la institucin son las que de un modo ms directo problematizan al campo
de la Salud Mental y a los psicoanalistas cuando deben definir
su participacin o no en este terreno. Hemos por ello de detenernos un instante. Vamos a dejar afuera de nuestro anlisis al
conjunto de prcticas teraputicas que toman su referencia en
el psicoanlisis, en muchos casos ejercidas por psicoanalistas,
pero que no se plantean los requerimientos de una intervencin
analtica. Me refiero a ciertas psicoterapias breves, de familia,
parejas, grupos, intervenciones psicopedaggicas, psicoteatro,
psicodanza, etc. De importante valor en las tareas teraputicas
de las instituciones actuales de Salud Mental, estn ms prximas a las tcnicas psicolgicas.
Vamos a esquematizar tres intervenciones: prcticas de tratamientos analticos en las instituciones de salud mental;
prcticas centradas en el anlisis de la institucin; intervencin
del psicoanlisis en la prevencin y promocin.
Los tratamientos

analticos en las

instituciones

Me parece necesario hacer una distincin entre los requerimientos de un tratamiento analtico y ciertas intervenciones
analticas que, sin constituir un tratamiento, se basan en su
mtodo y producen ciertos efectos. Con esta ltima me refiero,
por ejemplo, a las que haca Freud con su compaero ocasional
de viaje de vacaciones, al analizar determinado sntoma, un
sueflo, etc., y que creo son altamente frecuentes en las instituciones de Salud Mental. Aveces con pacientes que slo vienen a
263

una o dos entrevistas, con familiares de internados, con el

personal administrativo, etc. Son requisitos para considerar a
estas intervenciones (sealamientos, interpretaciones, etc.)
como psicoanalticas que respondan a la funcin interrogativa
del mtodo; no son as de este tipo en general los consejos,
respuestas a demandas, etc. Deben guardar relacin exclusiva a
la palabra, un acto que no se media por lo simblico no tiene
funcin analtica. No deben constituir una mera aplicacin de
saber, el factor de sorpresa o imprevisto, la ocurrencia en el
momento oportuno, suele ser caracterstica esencial, no por cierto
su planificacin ni ejercicio ritual. En general incluye una intencin de develar la estructura productora del sntoma, del conflicto. A diferencia de los tratamientos, estas intervenciones no
pueden ser previstas ni programadas, por lo que su ocurrencia
obedece a la presencia de analistas en estas instituciones y a la
experiencia que stos tengan. Le asigno un papel importante en
la configuracin del clima teraputico que se genera en estos
lugares, y en la actitud del conjunto de la institucin frente a las
demandas que circulan. Junto con los tratamientos analticos
planificados y llevados a cabo en las instituciones, constituyen los
rasgos de la presencia de psicoanalistas en estos lugares de la
Salud Mental. Al interrogarme sobre las prcticas reales de los
analistas en los asilos, los hospitales psiquitricos, los centros de
Salud Mental, los servicios de psicopatologa en hospitales generales, prcticas que yo mismo he realizado, me daba cuenta de lo
irresumible de esta experiencia, cuya riqueza mayor no pasa por
los tratamientos efectivamente realizados y concluidos, sino por
el aporte que un analista hace, con pequeas y reiteradas intervenciones, para que un sntoma se evidencie, en un paciente o en
im miembro de la institucin, para que circule, para que se hable
y se haga as abordable.
No es posible hablar de esto sin recordar la figura clave de
Enrique Pichn Rivire, no slo por su condicin de pionero de los
analistas en el hospicio, sino por representar esa figura de
analista dispuesto a utilizar todos los recursos disponibles de su
ingenio para su funcin. La historia de su pasaje por estas
instituciones, como la de varios ms, no podra de ninguna
manera transmitir mnimamente su tarea real, su incidencia en
ellas, las repercusiones didcticas de sus intervenciones. Ya en
1937 era Jefe de Admisin del Hospicio de las Mercedes (hoy J.
T. Borda), y a partir de 1957, Jefe del Servicio de Psiquiatra para
264

nios y adolescentes. Sera tan absurdo como imposible marcar

los lmites de cundo sus intervenciones eran analticas y
cundo no. Desde sus ocurrencias o sus invenciones tcnicas,
slo evaluables por sus efectos, sus marcas fueron duraderas.
Los grupos operativos, que comenzaron a la vez como experiencia didctica y teraputica, se extendieron luego a los problemas
de la psicologa social. Formaron parte del bagaje clnico de
muchos de los analistas que en la dcada del cincuenta se
desempeaban en los hospitales psiquitricos: Jos Bleger,
David Liberman, Edgardo Rolla, entre muchos otros. En 1959,
Pichn Riviere fund la Escuela de Psiquiatra Dinmica, junto
a varios de sus discpulos. Desde all comenz la elaboracin terica y prctica sobre las psicosis, que desemboc en su teora de
la enfermedad nica. Su presenciay su ejemplo se hicieron notar
cuando los analistas hicieron ms notoria su intervencin en los
hospitales generales. Diego Garca Reynoso en el Hospital de
Nios desde 1957, Carlos Mario Asan en el Instituto de Investigaciones Mdicas, hasta la apertura en el Hospital G. Aroz
Alfaro del Servicio de Psicopatologa que dirigiera Mauricio Groldemberg. Las terapias de grupo en Argentina tambin tuvieron
su inicio en hospitales: en 1947 con Pichn Riviere y a partir de
1953 J. J. Morgan, S. Resnik y Usandivaras. En 1955 se funda
la Asociacin Argentina de Psicologa y Psicoterapia de Grupo.
Si me he detenido a recordar a Pichn Riviere y a la prosecucin de su ejemplo entre los analistas vinculados a Salud
Mental, es para hacer evidente la necesidad de recuperar cierta
historia de experiencias ya comenzadas. No porque haya que
proseguirlas, repetirlas o imitarlas, sino porque su conocimiento ahorrara muchas incertidumbres y enriquecera sin duda las
reflexiones de los que, ms jvenes en esto, se acercan interrogndose sobre su funcin de analistas en estas instituciones.
Los tratamientos

analticos

Recordemos lo ya dicho sobre la relacin de asistencia. El

psicoanlisis no instituye una relacin de asistencia. Tampoco
confunde sus criterios de curacin con los de la medicina. Su
relacin con las psicoterapias debe tener en cuenta algunas
diferencias esenciales: a) las psicoterapias son ms fenomnicas
en su captacin del sntoma, mientras que el psicoanlisis se
propone una diseccin de las estructuras productoras de conflic265

to; b) las psicoterapias parten de y tienden a la unidad del sujeto,

el humanismo que las sustenta se expresa en sus ideas de
adaptacin y equilibrio, mientras que al anlisis le es ajena la
sntesis, su sujeto es estructuralmente escindido, tpico, y el conflicto y la adaptacin son de naturaleza irreductible; c) las psicoterapias confan todo a una sociabilidad equilibrada y a ello
tienden, mientras que el anlisis muestra a la relacin social
como narcisismo y sntoma; d) las psicoterapias se proponen la
resolucin del sntoma, en lo cual basan su eficacia, mientras que
el anlisis devela una relacin entre el sntoma y la verdad
histrica del sujeto y la disolucin del sntoma sobreviene "por
aadidura", por develamiento de esa verdad; e) mientras que las
piscoterapias responden a la demanda del paciente tendiendo a
reunir, aglutinar, lo que ste separa, el anlisis interroga a la
demanda sin satisfacerla, tratando de desagregar lo que la
constituye; f) si las psicoterapias autorizan en el terapeuta la
utilizacin de su persona para lograr la cura, el anlisis se rige
por el principio de abstinencia y relacin exclusiva a la palabra;
g) finalmente, si el terapeuta utiliza un saber y una experiencia
que hacen de su accin una pedagoga subyacente, el analista
interroga al saber en el paciente, evitando en lo que pueda toda
intencin pedaggica. Es sobre la base de estas diferencias, que
definen a un tratamiento como analtico, que pueden plantearse
cuestiones tales como la eficacia teraputica, los criterios de
curacin y finalizacin, etc. Son stas, adems, las condiciones
para que las cuestiones del mtodo (regla de abstinencia, neutralidad valorativa, asociacin libre, atencin flotante) posibiliten la
instalacin y el manejo de la transferencia.
Desde otra perspectiva, abordar las cuestiones relativas al
tratamiento analtico en una institucin es preguntarse por la
transferencia, ya que es su despliegue en la cura lo que define las
caractersticas y posibilidades de un anlisis. Si queremos alejarnos de todo voluntarismo practicista, que nos exhorta a analizar
sin pensar en qu condiciones, la cuestin a preguntarse es qu
agrega la institucin psiquitrica a estos tratamientos, que de
algn modo haya que tener en cuenta en los principios del
mtodo. No nos parece que ciertas cuestiones del encuadre sean
lo esencial: el pago por el paciente al analista, el nmero de
sesiones, la disponibilidad del lugar, divn, horarios, etc. S nos
parece importante contar con la aceptacin por la institucin de
ciertos requerimientos que tiene un tratamiento analtico: elec266

cin mutua del analista y el paciente, cuestiones de respeto por

la privacidad de la relacin analtica, aceptacin del tiempo de
duracin del tratamiento yfi-ecuencianecesaria de sesiones, que
no pueden fijarse administrativamente, respetar que es el analista quien dirige la cura y no los criterios administrativos,
aceptacin de los criterios analticos de curacin y fin del tratamiento. Para un analista, la singularidad de cada anlisis es
esencial. Las generalidades del mtodo, los universales tericos,
y aun la propia experiencia no recubren nunca la totalidad de
cada anlisis, el que debe desplegarse como singular. Siempre,
para el analista, es "caso por caso". Las instituciones tienen
requerimientos de diagnstico, clasificaciones y generalizaciones, que suelen hacer conflicto con este requerimiento de singularidad. Todos estos aspectos suelen ser olvidados en las instituciones actuales de Salud Mental, en las que el psicoanlisis va
cobrando cierta hegemona terica y prctica. Lo que nos parece
que la institucin agrega a estos tratamientos es justamente la
presencia de la institucin en la transferencia.
En la creacin del espacio clnico que necesita el anlisis, la
institucin emerge como fierza instituyente de una relacin con
el analista que hace obstculo a la configuracin de la relacin
de anlisis. Esta transferencia es previa a la transferencia analtica propiamente dicha y suele permanecer como obstculo,
teln de fondo de todo tratamiento en las instituciones, con
frecuencia como un aspecto no analizable. En qu consiste esta
transferencia? Est configurada por la relacin regresiva que el
paciente mantiene con la institucin mdico-asistencial, y suele
expresarse tanto bajo formas de sometimiento como de exigencias despticas de cuidados y atenciones. Sabemos por Freud la
funcin sofocante de la subjetividad que toda institucin mantiene con los individuos. La pregnancia que en el imaginario
social tiene la institucin mdica refuerza estos efectos de
sometimiento regresivo cuando alguien se siente enfermo e
idealiza los cuidados que habrn de aliviar su sufrimiento. Es
conocido por todos el aprovechamiento que el mdico puede
llegar a hacer de esta transferencia, en beneficio de agrandar su
imagen o los poderes que la fantasa regresiva del enfermo le
confiere. E. Jacques* haba mostrado a las instituciones bsicas
30. Elliot Jacques, "Los sistemas sociales como defensas contra las ansiedades persecutoria y depresiva", en Obras Completas de Melanie Klein. Tomo
4, Nuevas direcciones en psicoanlisis, Buenos Aires, Paids-Horm, 1965.

267

de la sociedad como defensas frente a ansiedades que, siguiendo

a M. Klein, denominaba psicticas: polica, bomberos, medicina.
Estas instituciones, tan presentes por otra parte en el imaginario de los nios, forman parte de la personalidad, segn este
autor. Bleger haba agregado a esto que toda institucin es, adems, lugar privilegiado de depositacin y fijacin de los aspectos
ambiguos de la personalidad, indiferenciados. Lo que seala E.
Jacques, que forma parte de la personalidad, no ajeno al pensamiento freudiano en su anlisis de la Iglesia y el Ejrcito,^' significa que hay una impregnacin identificatoria en la relacin del
sujeto con la institucin. Desde otro ngulo: la conciencia, la
representacin, que el enfermo tiene de su padecimiento, incluye las de la institucin mdica; sta forma parte de s mismo.
La instancia subjetiva que sostiene esta identificacin es el yo
ideal; de l parten los fantasmas omnipotentes de control de la
muerte y el sufrimiento a travs de una recuperacin regresiva
de la fusin con la madre: exigencia de ser cuidado, protegido,
dependencia extrema, idealizacin. Por otra parte, esta transferencia con la institucin est infiltrada por la compulsin repetitiva, la que suele lograr ciertos efectos ya que esencialmente es
muda, slo se expresa bajo la forma ritual y ceremonial de la
asistencia: el cuidado del cuerpo, la denegacin de la muerte; el
cuidado del espritu, la denegacin de la locura. Estos aspectos
regresivos, como lo sealara Bleger,^^ slo se hacen manifiestos
en los momentos en que el ritual se interrumpe, o se perturba, o
cuando la ceremonia no se cumple. Esto es precisamente lo que
suele ocurrir en los tratamientos analticos en la institucin
cuando no se ha tenido en cuenta esta transferencia previa, es
decir, cuando la relacin instituida del paciente con la asistencia
no ha sido considerada como sntoma.
La transferencia, en todo anlisis, tiene una dimensin de
repeticin, en tanto reactualiza en la relacin al analista algo de
los vnculos primarios. La transferencia a la institucin busca
repetir de modo compulsivo el vnculo simbitico, materno, sostenido en el yo ideal, y difcilmente analizable. Su dimensin
compulsiva nos aparece en lo altamente ritualizado en la relacin con lo mdico, y en el requerimiento repetido del acto
sometimiento/cuidado. La dimensin de defensa, a la que antes
31. S. Freud, "El porvenir de una ilusin", O.C, t. II.
32. J. Bleger, Simbiosis y ambigedad, Buenos Aires, Paids, 1967.

268

aludimos siguiendo a E. Jacques, adems de los efectos denegatorios de la m-uerte y la locura, se expresa tambin en el
obstculo que el paciente presenta a la apertura de su historia.
La exigencia de ser atendido y curado en su condicin de
enfermo, es una fuerza homogeneizante que aplasta las singularidades de su historia personal, o los recuerdos en donde sus
sntomas podran desplazar sentido. Esto se une a los efectos
reales que la institucin inscribe, ya que, por principio, toda
institucin afecta al ser de sus miembros en lahomogeinizacin
que produce, borrando las diferencias subjetivas. Ambas, institucionesy transferencia del sujeto, se constituyen en resistencia
al anlisis que requiere, como vimos, el despliegue de una singularidad plena.
Creo que la consideracin de estas cuestiones es clave,
porque el psicoanalista no est exento de su propia identificacin con la institucin, y de establecer en cuanto a esto lo que
Freud denominara "transferencia recproca". Con cierta perplejidad he escuchado hace poco tiempo a un conocido analista decir
lo siguiente: "cuando la relacin con el Otro desborda la transferencia se hace necesaria la internacin". Esta opinin no
guarda mucha distancia con la que sostena la psiquiatra
organicista kraepeliniana o el mecanicismo a ultranza de Clrambault. Para este psiquiatra el enfermo mental sala del
orden simblico que estructura la relacin humana y por lo tanto
la institucin psiquitrica (es decir el intemamiento y la custodia) se hace necesaria. Es un ejemplo claro del resurgimiento de
la vieja ideologa psiquitrica en lo que, me permito llamar con
cierta audacia, resurgimientos transferenciales a la psiquiatra
asilar en algunos analistas.
Creo que deben ocupamos las formas menores de transferencia institucional. Si, como pensamos, la institucin forma parte,
por impregnacin identificatoria, del yo arcaico, escindido y
fijado en la relacin de asistencia, tambin es frecuente i^ue los
analistas depositen en la institucin sus propias demandas
regresivas de proteccin-seguridad-cuidados. Frente al investimiento transferencia! que los pacientes hacen sobre el analista,
suele ocurrir que ste recurra a la institucin como defensa,
ponindose en funcin resistencia!. Si la institucin sirve al
analista para protegerse de la transferencia del paciente, y al
mismo tiempo o simultneamente sirve al paciente como resistencia para el anlisis, la institucin, en su reinado absoluto,
269

logra impedir el anlisis. En esos casos se instala en plenitud la

relacin de asistencia; recetan frmacos, se interna, se refuerza
como justificacin de todo la actitud diagnstica.
Aparte de la implicancia de la institucin en el tratamiento,
interesa la manera en que sta instituye un modo de relacin
social. El abrir en el espacio clnico mismo un interrogante sobre
la institucin permite tomar a sta como sntoma: en el paciente,
en los terapeutas, en el personal no asistencial. As como bemos
sealado que el analista abre interrogantes frente a la demanda
que le dirige el paciente, la escuela, la familia, de igual modo es
preciso que se interrogue sobre la demanda de la institucin.
Recordemos que la relacin que instituye el psiquiatra es objetivamente del enfermo; esto se expresa en el diagnstico, que al
nombrar al paciente afecta a su ser en lo simblico (esto es, define
su lugar en los intercambios sociales). La institucin de Salud
Mental, conformada sobre valores mdico-psiquitricos, tiende a
demandar esta afectacin diagnstica y clasificatoria. Ese es el
modo en que un paciente accede a los sistemas simblicos de la
institucin. El ejemplo extremo es cuando el nombre diagnstico
se reemplaza por un nmero. Una interrogacin psicoanaltica
sobre esta demanda, encamada en el paciente, apunta a interrumpir la ley ritual de repeticin-clasificacin que la institucin
efecta y permite acceder al sentido de su organizacin. Esta
organizacin conforma una estructura, pegada a la relacin que
instituye la psiquiatra (saber-poder), cuya presencia es muda, es
decir no analizada, y se hace presente por sus efectos: los
pacientes son reconocidos por el personal y por los terapeutas por
sus nombres diagnsticos. Los pacientes mismos aceptan este
nuevo nombre que tambin genera repeticin y destino. Cuando
esto se da, se dice que la organizacin institucional funciona. El
mtodo analtico, cuya aplicacin califica de anlisis a un tratamiento, requiere de una clnica en la que el padecimiento del
sujeto sea abierto a la complejidad sobredeterminada de su
historia, sus relaciones actuales, la demanda que sita a un otro
(terapeuta) y un lugar. Un analista, frente al paciente que
consulta, no puede dejar de interrogarse por el sufrimiento sintomtico: aqu sirve el sntoma?, por qu eneste momento?, qu
quiere o reclama del mdico?, por qu acude a este lugar?, qu
relacin tiene este lugar con lo que quiere?
La institucin no se plantea interrogantes, tiende a responder
con su propia red de sentido, incorporando y significando a ese
270

sujeto desde sus saberes y funcionamientos establecidos. En

este sentido, los encuadres de la institucin y del analista son
antagnicos.
Suele pensarse que se debe intentar adaptar los tratamientos a los requerimientos de la institucin asistencial. As surgieron distintas terapias a las que se piensa ms funcionales con la
atencin en instituciones pblicas (psicoterapias breves, de
grupo, etc.) No nos parecen incorrectas estas propuestas en s,
como mtodos alternativos de tratamiento, pero s creemos incorrecto guiarse, para definir un tratamiento analtico, por cuestiones contextales: lugar, tiempos requeridos, dimensiones de
la demanda, frecuencia de sesiones, urgencia. Esto suele llevar
a una seleccin de casos: para el grupo, para el psiquiatra, para
la terapia breve, etc. En el prlogo que Pichen Riviere escribi
para el libro de Alexander y French*' en el que estos autores
sostenan justamente la adecuacin de mtodo de tratamiento al
contexto institucional, deca: "Si bien la opinin de los autores
me merece el mayor respeto, creo que hay ah algo as como una
confusin o una inversin del planteamiento, como si hubiera
casos para una cosa y casos para la otra. Posiblemente todo eso
no sea sino una secuela de la formacin mdica habitual: un caso
de difteria, un caso de escarlatina, etc."
Desde la admisin misma del paciente, ya sea hecha con l a
solas, en grupo, familia, etc., se debe generar un espacio analtico, en el que la demanda pueda ser escuchada con el mnimo de
interferencia institucional. El modelo de intervencin analtica
no tiene por qu ser diferente al que se realiza en la prctica
privada. Insistimos en esta cuestin porque creemos que se originan falsos dilemas. Lo que los terapeutas trasladan de lo
privado, y que suele merecer crticas, son los ritos, lo convencional, las ceremonias sociales con que s recibe a un paciente, el
contexto. La modalidad de intervencin analtica es, o debe ser,
la misma. Los sujetos, para el analista, no son diferentes porque
pertenezcan a niveles sociales diferentes. La calidad de la intervencin, la privacidad de todo anlisis, el mantenimiento del
secreto, el respeto por el paciente y sus sntomas, el modo de
escucha y la interpretacin no tienen por qu diferir. La transferencia est en el paciente y se har presente en la clnica si hay
33. F. Alexander y T. French, Teraputica psicoanaltica, Buenos Aires,
paids, 1955.

271

un analista dispuesto a recibirla. Es una cualidad de la estructura del sujeto, no una maniobra tcnica que pueda o no realizarse.
Con frecuencia surge tambin con los psiquiatras o con el mdico,
que suelen manejarla para reforzar su prestigio narcisista o su
poder sobre el enfermo. El analista se sirve de ella para otros
fines: la detecta para facilitar la relacin del paciente con su
propio saber y su verdad. En la convivencia entre analistas y
otros tcnicos de la Salud Mental en las instituciones, el manejo
de la transferencia por los analistas, que supone un modo de relacin nueva y diferente con los enfermos, repercute sobre el conjunto de la institucin, y tiene, en cuanto a esto, un valor crtico
sobre los vnculos que la institucin propone. Es necesario partir
de la idea de que en el momento actual la institucin de Salud
Mental no es en s un instrumento teraputico, sino el lugar
donde se implanta una relacin nueva que quiere ser teraputica.
LA INSTITUCIN PARA EL PISCOANALISIS Y
EL PSICOANLISIS INSTITUCIONAL

Vamos a ocupamos sintticamente de dos intervenciones

psicoanaliticas en Salud Mental centradas en la institucin:
aquellas que toman a la institucin como objeto de la intervencin
analtica y el psicoanlisis institucional. Recordemos a este fin
algunas indicaciones de Freud sobre una comprensin psicoanaltica de la institucin.
Habitualmente se parte de comprender a la institucin como
una formacin colectiva que se opone al individuo. Preud arranca de una superacin de esta dicotoma. Abandona la oposicin de
las categoras empricas de individuo/masa, para conceptualizar
esta diferencia como libido objetal-libido narcisista. Conceptualizacin que le permite abordar en el mismo plano la economa
interna del yo y la estructura colectiva. Debe tenerse en cuenta
que la operacin freudiana no es totalizante, no pretende recubrir
ntegramente lo que concurre a la gnesis y funcionamiento de las
instituciones, sino al aspecto subjetivo de stas. Seala como
propio de un colectivo institucional tres categoras: la estructura
libidinal, la organizacin y la ideologa.
La estructura libidinal constituye algo en comn que no es
esencialmente del individuo o del grupo, pero asegura los vnculos narcisistas en el individuo y entre los individuos. Es lo que
asegura la identificacin entre los miembros del grupo y de stos
272

con la figura del lder. La identificacin crea la ilusin de un

amor del jefe hacia cada uno de los individuos.
La organizacin estructura el vnculo colectivo, regula las
pertenencias y exclusiones del grupo, establece los roles y las
jerarquas y provee un ordenamiento simblico en los cdigos
discursivos que establecen las funciones y los intercambios
entre los miembros del grupo.
La ideologa, no en el sentido corriente del trmino sino como
el sistema colectivo de creencias, fe o supuestos que permite un
imaginario comn, se comporta silenciosamente. Su papel instituyente es mudo, no comunica, y slo se expresa a nivel de
ciertas consignas de reconocimiento y pertenencia. Constituye
lo no cuestionable, lo no dicho, lo no interrogable, que funda la
cohesin del grupo y sofoca toda palabra individual.
Para Freud^ hay una correspondencia entre la estructura
libidinal del sujeto (en la tpica yo-supery-ideal del yo) y la
estructura del vnculo colectivo entre los sujetos y de stos con
el lder o jefe. Ambas son reguladas por la economa narcisstica
de los ideales. Estas identificaciones constituyen un ncleo de la
formacin colectiva. La vinculacin de la figura del lder o jefe
con el padre primitivo (padre idealizado) permite visualizar los
desplazamientos entre el padre idealizado, sus figuraciones en
el lder, el establecimiento social de jerarqtuas y la ley social. Se
encama as en el sujeto un polo de identificaciones ideales que
han de constituir ese interior/exterior que es para el sujeto el
supery/ideal del yo.
La institucin es para Freud la existencia necesaria de esta
estructura libidinal, que instituye lo social en el sujeto y hace a
su vez al sujeto instituyente del vnculo social coagulado en las
instituciones. El sujeto es un creador de instituciones que, como
en la infancia, habrn luego de asegurar la ilusin de proteccin,
cmdado y reconocimiento de los mayores, ofrendando a ellos el
juzgamiento de su yo. R. Lourau^ ha sealado cmo la idea
hegeliana de la encamacin de la idea absoluta en el Estado
prusiano, no es ajena a este anlisis freudiano de la institucin.
Toda institucin tiende a enmudecer y fijar esta estructura
libidinal, haciendo aparecer como natural su estructura de roles
y jerarquas, y congelar toda circulacin de deseos que pudiera
34. S. Freud, Psicologa de las masas y anlisis del yo, O.C., t. II.
35. R. Lourau, Psicoanlisis institucional, Buenos Aires, Amorrortu, 1980.

273

alterar la organizacin establecida. Esto genera el culto conservador de las instituciones, encargadas de fijar y hacer perdurables las relaciones de poder establecidas, bajo la ideologa de
ciertos valores que se muestran como si fueran trascendentes y
a-histricos: el respeto por las jerarquas-el culto hacia los mayores-la preservacin de lo instituido. La perduracin de las instituciones ftindantes asegura en cada individuo el culto a (y el amor
de) la "patria" (padre idealizado) que nos cobija a todos y tiende
a ocultar las relaciones reales de diferencia, dominacin y hostilidad. En una carta a Einstein deca Freud: "La singularidad
irreversible del Estado es la violencia".
Melanie Klein enfatizaba la funcin de las instituciones como
defensa; protegen al sujeto de las ansiedades primitivas: del
ataque y la destruccin (las instituciones de la seguridad), de la
envidia y la voracidad de los otros (las instituciones polticas, el
derecho, la justicia).
Oury, Guattari y otros, a partir de las experiencias de La
Borde, entienden a la institucin como perteneciente a lo imaginario, fijando las relaciones que organiza con la consiguiente
tensin agresiva, propia de la especularidad que instala. Es
tambin para ellos una defensa, pero del Otro, es decir, de la
sociedad y sus instituciones, en el caso de la institucionalizacin
psiquitrica. Como tal, la institucin tiende a "vaciar la palabra",
es decir, a crear en las relaciones que instaura zonas de no sentido, resistentes a la circulacin y productoras de sntomas.
En Argentina, Fernando Ulloa se ha interesado desde hace
aos en el abordaje psicoanaltico de la institucin, partiendo de
la definicin de la institucin como objeto de anlisis. Fundado en
un modelo operativo, define la institucin sobre tres ejes: espacio,
tiempo y roles, sealando las articulaciones y fi-onteras entre s.
En una conferencia reciente,^ propona, como modelo de comprensin, pensar a la institucin como un espejo. Para los miembros de la institucin el espejo refleja lo idntico, lo que les
pertenece, lo igual a lo que promueven. Para el que llega a la
institucin, el espejo refleja todo lo extrao. El analista en la
institucin, para hacer hablar al inconsciente (no hablar "de" el
inconsciente), necesita romper ese espejo, traspasarlo. Nos propone as una reflexin penetrante sobre el efecto de encantamiento que el espejo de la institucin genera en cada uno de sus
36. F. Ulloa, Conferencia en Clnica del Sol, Buenos Aires, diciembre de 1988.

274

miembros, en los que el pacto narcisista por lo manifiesto, lo

idntico, oculta los aspectos latentes, silenciando al "ello". Ulloa
afirmaba en la misma exposicin que en las instituciones la
internacin de un paciente no refleja la capacidad o el poder del
terapeuta sino justamente su impotencia. La internacin del
paciente no supone por lo mismo una "internalizacin de la
enfermedad" sino, con frecuencia, lo opuesto.
Es importante enfatizar que no se trata para estas intervenciones de socializar mediante el grupo, ni reforzar los mecanismos organizativos o ideolgicos de la institucin, para mejorar
su equilibrio o hacer ms eficiente su funcin. Se trata de que el
analista en la institucin instituye un lazo social de otro tipo:
interpela la institucin, evidencia sus sntomas, desnuda la
complejidad de sus relaciones, genera una relacin del saber y
la verdad entre sus miembros, que tiende a desinvestir el poder
del terapeuta sobre el enfermo. En este sentido, es vlido ubicar
al analista como efector de una poltica (lazo social) opuesta a la
poltica de la psiquiatra.
Hemos definido antes a la institucin psiquitrica en crisis.
Esta se expresa en una prdida creciente de su hegemona
mdica sobre el campo de la Salud Mental y sus instituciones.
Una mayora importante de instituciones de Salud Mental en la
actualidad no tienen un discurso unvoco ni logran imponer su
funcin homogeneizante. Se tiende as a instituir normas, organizacin, ideologa, en el seno de colectivos institucionales altamente heterogneos. Para muchos, sa es hoy la ideologa dominante: slo se trata de preservar el terreno propio, la "pequea
diferencia", mostrndose indiferentes al conjunto. Nosotros
pensamos que problematizar esta convivencia discursiva permite recuperar la capacidad transformadora del psicoanlisis. El
vnculo social que instituye el psicoanlisis no puede vivir ajeno
al conjunto de los requerimientos sociales y a lo que stos
instituyen. Si nos interesa expandirlo y asegurarlo es necesario,
en rigor, ser consecuentes con la causa freudiana: "preservar el
mtodo en sentido riguroso y estricto".^'' Hacer que "ello hable"
requiere, en el seno de esta conformacin heterognea de la
Salud Mental con la que convive el psicoanlisis, no limitarnos,
ni limitar el inconsciente a espacios acotados. Un grupo centrado en el grupo no define un espacio de anlisis. Una institucin
37. S. Freud, "El porvenir de la terapia analtica", O.C, t. .

275

no puede centrar su comprensin en sus propias categoras. Un

sujeto centrado y replegado sobre s no posibilita el anlisis. El
campo del psicoanlisis se define por la referencia al Otro; esto es
esencial. El inconsciente, el sntoma, la transferencia, son abordables en las configuraciones de sentido que constituyen un
sujeto, una institucin o un grupo.
El anlisis institucional surgi a partir de las experiencias de
Saint-Alban que hemos relatado. Tosquelles, Torrubia, Oury y
posteriormente Guattari organizaron una experiencia institucional que podramos denominar de microsocializacin. Se trataba inicialmente de constituir a la institucin como un colectivo de
gestin de todas las actividades: a) establecer sistemas de participacin y control de los enfermos sobre el dispositivo institucional; b) procurar ima organizacin autogestionada de las tareas
entre enfermos y personal; c) establecer una horizontalidad de
relaciones que aboliera las jerarquas, debilitara el poder de los
profesionales y posibilitara una circulacin al mximo de los
saberes; d) establecer a la Asamblea constituida por todos los
miembros de la institucin como rgano de regulacin y funcionamiento colectivo democrtico en la toma de decisiones; e) introducir tcnicas grupales de tratamiento, aboliendo al mximo los
encuentros teraputicos duales. Estas formulaciones tenan
como antecedente las reformas de la salud pblica que llev
adelante el Frente Patritico, luego de terminada la guerra.
Entre el conjunto de reivindicaciones de democratizacin del
sistema de atencin, que se denomin "transversalidad", se
inclua la reforma de la estructura de jerarquas entre mdicos,
enfermeras, pacientes y personal administrativo. Por otra parte,
las tcnicas grupales de tratamiento haban comenzado pocos
aos antes en Inglaterra. Bion, Foulkes y Anthony haban trasladado a su prctica en el hospital psiquitrico las tcnicas
grupales de abordaje que haban desarrollado en la preparacin
de comandos ingleses durante la guerra.
En 1950, un sector de los fundadores de la terapia institucional, encabezado por BonnafF y Daumezon, realizan una crtica
a esta experiencia sealando que se estn configurando "neosociedades anarquistas" ajenas al funcionamiento organizado de la
sociedad real. En el plano terico cuestionan la introduccin del
sociodrama de Moreno y lo que interpretan como una confusin
entre alienacin mental y alienacin social. Subyacente a este
debate estaba la cuestin del psicoanlisis, ya que el otro grupo
276

haba incrementado su formacin y adhesin al psicoanlisis. Se

produjo as un divorcio entre la psicoterapia institucional y el
Sector. Daumezon y Bonnaff se vuelcan a la reforma psiquitrica y el resto, liderado por Tosquelles, Oury y Torrubia, fundan
la revistaPsicoerapia Institucional. A partir de all la experiencia comienza a ser homogneamente pensada y organizada
desde el psicoanlisis. En sntesis, se proponan lo siguiente: a)
a partir de la microsociologa, el psicodrama de Moreno y el psicoanlisis, se trata de establecer un concepto de institucin
acorde con la experiencia que realizaban; b) se contextualiza
esta experiencia respecto de lo social, al ponerse de manifiesto
la funcionalidad de la institucin psiquitrica con la poltica, la
relacin econmica, el poder del Estado, la ideologa; c) en cierto
modo, como respuesta a estos dos puntos, se trata de construir
un sistema de funcionamiento microsocializante, que difiere en
varios puntos con las comunidades teraputicas inglesas: 1)
todas las actividades son colectivas (grupos, asamblea); 2) igualmente, los tratamientos psiquitricos y las psicoterapias individuales quedan abolidos; 3) se ampla la actividad a la comunidad
en que asienta, a travs de reuniones en el barrio, con familias,
etc.
El entusiasmo que haba despertado esta pequea "revolucin psiquitrica" se basaba en que haba logrado instituir
relaciones ms humanas entre enfermos, mdicos y personal,
ms democrticas y menos alienantes. Pero en esencia no se
contaba an con una teora que diera cuenta del sentido y la
perspectiva de esta experiencia. Surgi as la pregunta en qu
nueva forma de relacin asistencial estamos situando el problema de la locura?** Se abri entonces un conjunto de interrogantes que ampliaban el horizonte de lo que se estaba realizando:
las cuestiones de la demanda social, el lugar del deseo en la institucin, y el lugar de la institucin en el campo social. El anlisis
de la demanda pasa a ser clave y es lo que lleva a girar la
experiencia hacia un psicoanlisis institucional, en tanto el
sujeto de la demanda se liga al inconsciente. Se visualiza que en
la demanda del enfermo hay "otros" que hablan en l; que no es
ajena a la demanda del aparato mdico-mental, que no tolera su
"no saber" sobre la locura y exige entonces una respuesta-

38. Recherches, P17, entrevista a Tosquelles.

277

satisfaccin, demanda familiar, que exige no se los involucre en

la palabra y el sntoma del loco; demanda de la sociedad que no
acepta al loco en su verdad.
A partir de 1956 se funda en Cour Chevemy la Clnica La Borde, que dirige Oury, donde se instala el grupo de analistas que
impulsaban esta experiencia. La Borde pasa a ser la referencia
concreta, el lugar de realizacin, del psicoanlisis institucional.
El supuesto bsico con el que comenz La Borde^^ consista en
pensar la institucin sobre el modelo tpico del sujeto freudiano.
La institucin pertenece al registro de lo imaginario, est estructurada por un topos, con espacios diferenciados, en los que queda
atrapado el deseo y la palabra del enfermo. Guattari introduce el
concepto de "transversalidad", usado en la poltica de salud, que
pasa a ser un concepto clave de la organizacin de los vnculos.
Transversalidad se opone a la idea de verticalidad jerrquica,
organizacin piramidal de roles, distribucin jerarquizada del
poder. Y tambin a la idea de "horizontalidad" que haba sido
impulsada por el sociograma de Moreno. Dice Guattari: "La
transversalidad supera ambas apon'as (verticalidad y horizontalidad) y tiende a realizarse cuando se efecta una comunicacin
mxima entre los diferentes niveles y sobre todo en los diferentes sentidos. Es el objeto mismo de la investigacin de un
grupo"/" No se trata de la comunicacin, segn las teoras del
emisor-receptor. Transversalidad nada tiene que ver con la idea
de mejorar la comunicacin del grupo o la institucin. Se trata de
una dimensin permanente de apertura en la institucin, de
interrogacin radical, que asegure una potenciacin en la circulacin del deseo.^'
El psicoanlisis institucional, a travs de la idea de transversalidad, se propone: 1) introducir mediaciones a travs de reuniones, clubes, actividades grupales, que garanticen la circulacin
del deseo y los sntomas entre los miembros; 2) abrir toda relacin
binaria, estereotipada, objetivante del enfermo, en tanto se
piensa que toda relacin dual no puede escapar de instituir una
relacin tcnica objetivante (obviamente la relacin analtica,
aunque formada por dos personas, no es una relacin intersubje39. Histoire de la psychiatrie du Secteur, Double Recherches, marzo 1975,
vase entrevistas a Guattari, Oury y Tosquelles.
40. dem, entrevista a F. Guattari.
41. Alternativas a la psiquiatra, Barcelona, Appiani, pg. 188,1979.

278

tiva y escapa a ser considerada como una relacin tcnica); 3)

transformar la especularidad imaginaria en direccin a una
dimensin simblica; es decir, producir, a travs del conjunto de
las intervenciones institucionales, efectos significantes que liberen en los sujetos un orden de palabras, cuyo sentido pueda
garantizarse por la dimensin colectiva.
Se trata de transformar "la institucin" desde un sistema de
reglas y relaciones que apresan la palabra y fijan los roles, hacia
una especie de discurso colectivo, o lenguaje de la institucin, en
la que la circulacin de la palabra garantice efectos significantes
y por ello teraputicos.
Hemos sealado en un captulo anterior las dificultades que
hicieron que la experiencia de La Borde, treinta aos despus de
su comienzo, haya retrocedido a nuevas alianzas con la psiquiatra que se propona superar.
LA INTERVENCIN EN CRISIS. PSICOANLISIS Y
PREVENCIN PRIMARLA

La prevencin primaria es originalmente un concepto utilizado en salud pblica, que tuvo diversas expresiones en psiquiatra, aunque poco significativas, hasta la Segunda Guerra
Mundial. A partir de las propuestas de Lindemann en 1944
sobre la intervencin en crisis y fundamentalmente los trabajos
de G. Caplan, se inaugura un criterio nuevo, conceptual y
prctico, de atencin de los problemas de salud y enfermedad
mental, conocidos con el trmino de prevencin primaria. Parte
de esto lo hemos analizado en el captulo dedicado a la psiquiatra comunitaria en EE.UU. Nos ocuparemos ahora de su relacin con el psicoanlisis.
El criterio de prevencin primaria es, desde sus comienzos,
un concepto de la psiquiatra comunitaria. Se propona la disminucin del surgimiento de enfermos mentales en una comunidad a partir de actuar contrarrestando las cadenas de conflictos
relacinales antes de que stos se expresen y coagulen en enfermedad del individuo. No se trata slo de evitar en lo posible el
surgimiento de un individuo mentalmente enfermo, sino de
actuar sobre los elementos que hacen patgeno a un grupo o comunidad. Conceptualmente, este criterio supone que el individuo que enferma debe ser comprendido y asi stido en relacin con
las dinmicas del grupo en que se produjo lo patolgico, deses279

timando todo tipo de comprensin centrada en el individuo y su

tratamiento aislado. Se tiene la esperanza de que la intervencin
en la comunidad traspase el plano de lo asistencial y permita
unificar en una misma accin la gestin de valores en salud
mental (promocin), la modificacin de las condiciones patgenas
de la comunidad (prevencin) y la asistencia de los que la
requieran. El ideal que gua estas acciones es el de pasar de una
intervencin sobre la patologa ya producida a una modificacin
de los elementos que hacen patgena a ima comunidad. Hemos
visto que las enormes dificultades que esto plantea estn dadas
por la ruptura de esa firontera entre lo individual, como lugar de
emei^encia de la patologa, y lo social, como lugar de produccin
subjetiva y por lo tanto requerimiento de una intervencin ms
de orden poltico sobre los factores sociales, econmicos, etc., que
hacen a la vida social productora de fi-acasos y strfrimientos
psquicos. Estas dificultades hacen que haya una asimetra
notable entre lo que repetidamente se enuncia en salud mental
sobre lo preventivo y lo escaso de las acciones realizadas. No hay
duda de que estamos muy lejos de una prevencin generalizada
como criterio de accin en Salud Mental, y el peso mayor de las
estructuras institucionalizadas y sus acciones sigue ligado a lo
asistencial.
Si se intentara actuar modificando los factores que hacen que
una comunidad sea patgena, o lo que es ms frecuente, las
condiciones patolgicas en que viven grandes sectores sociales,
habra que definir otras reas de intervencin: estudiar las
caractersticas de composicin demogrfica; los vnculos sociales;
las condiciones psicosociolgicas de las poblaciones en riesgo
especial; los problemas del habitat; las condiciones de trabajo y
ocupacin, de alojamiento y vivienda, religiones y subculturas
por migracin, etc. Esto requiere, adems, un trabajo en relacin
ms directa e inmediata con los agrupamientos sociales espontneos: barrio, clubes, organismos vecinales, sociedades de fomento, partidos polticos, etc. Se trata en definitiva de intervenir
sobre la calidad de vida en los diferentes grupos etarios. Habra
pues que plantearse una accin muy diferente de las que sustenta
la ideologa asistencial: consulta y decisiones en comn con los
lderes o representantes ms directos de la comunidad; el anlisis
conjunto de los conflictos en la vida social o de situaciones que se
consideren patgenas; la participacin protagnica de las organizaciones sociales en cuanto a las soluciones que se provean; etc.
280

Disponer del colectivo tcnico de Salud Mental para que acte

como mediador entre la comunidad y los poderes de decisin:
gobierno, Iglesia, sistema de atencin mdica, sistema escolar,
etc. A esto deben agregarse las medidas directas con aquellos
individuos o grupos a los que se considere ms expuestos al
riesgo de enfermar: personas o grupos migrantes con dificultades de adaptacin, nios desamparados, miseria extrema, desocupados, problemas de drogadiccin en los jvenes, etc. Como
se ve, se trata de articular las acciones de prevencin desde el
dispositivo de la salud mental con un modo de accin social y
poltica que requiera la participacin y el compromiso ms
general del Estado con el bienestar y la felicidad de los individuos.
Es necesario tener presente que las demandas espontneas
que surgen en la comunidad estn gobernadas por la conciencia
asistencialista. Se requiere siempre mejores servicios, ms y
mejores hospitales, mejores mdicos, ms accesibilidad; en
suma, mejorar la asistencia. Dadas las dificultades para pasar
a un plano poltico de intervencin preventiva en el seno mismo
de las condiciones sociales de bienestar psquico, se suele intervenir en franjas que denomino intermedias. Estas ya no son
definibles en los modelos asistenciales clsicos ni tampoco constituyen estrictamente una accin preventiva. Se centran en la
intervencin psiquitrica de urgencia, o en lo que Lindemann
llam "intervencin en crisis", la deteccin precoz de problemas
psquicos en los nios en escolaridad con la aplicacin de consejos o regulaciones con la escuela, la intervencin precoz en
conflictos de familia antes que se expresen como enfermedad en
uno de sus miembros, tratar de permeabilizar a la comunidad
para lograr mayor comprensin y tolerancia con los enfermos
mentales, intervencin a travs de los gabinetes escolares, laborales, etc. Igualmente el asesoramiento a la justicia sobre problemas de delincuencia en menores y delitos que hagan dudosa
la imputabilidad, cuestiones de familia, divorcio, tenencia de
hijos, etc. En las escuelas de psicologa suelen diferenciarse
como especialidades las reas de educacin, trabajo, justicia,
deporte, psicologa social, que entendemos debieran estar dirigidas a la deteccin precoz de los elementos patgenos de estas
instituciones y a una intervencin correctora.
Este planteo de una accin preventiva generalizada ha teni281

do no obstante la ventaja de permitir superar un enfoque que

desde la psiquiatra suele englobarse bajo el rubro de "epidemiologa". Esta acta en la deteccin precoz de enfermos, afinando
mtodos de evaluacin diagnstica que objetivan lo patgeno en
el individuo, abstrayendo laprevalencia de las enfermedades que
detecta de la complejidad causal en que se sostienen. Esta
epidemiologa, qu reproduce y aplica en salud mental los mtodos de la medicina, sobre todo los de la vieja infectologa, termina
suponiendo una etiologa orgnica como naturaleza de las enfermedades mentales. No desconocemos que tambin se realizan
actualmente estudios epidemiolgicos, tanto en medicina como
en salud mental, que han superado esos criterios. Sostenemos s
que en salud mental la superacin de esos criterios, la apertura
de una comprensin sociocomunitaria del trastorno mental y una
accin concordante con ello, hacen engaoso seguir denominndolo "enfoque epidemiolgico", ya que al comprender de este
modo los problemas, se est actuando de un modo preventivo
sobre ellos, no limitndose al establecimiento de prevalencias ni
a la deteccin precoz de enfermos.
Dado que el principio clave de la prevencin primaria es
dirigir la accin hacia la comunidad, se trata de actuar en el
equilibrio de fuerzas en que se producen los conflictos patgenos,
confiando en que el beneficio que trae al conjunto permita
disminuir la emergencia de individuos enfermos. El programa
preventivo comunitario hace centro en el objetivo de mejorar las
condiciones en que un grupo o comunidad puede enfrentar en
mejores condiciones o superar los problemas que la realidad le
impone, las relaciones que se generan entre los miembros del
grupo, y la capacidad de cada individuo de utilizar y aportar a la
fuerza colectiva. Los valores de accin transformadora sobre la
realidad, solidaridad y compromiso participativo deben objetivarse en las actividades que propone el programa comunitario.
A lo largo de todo este libro est presente en nuestra elaboracin el hecho de que la disciplina de lo mental, al igual que la
sociologa, no puede definir con rigor terico el lmite de su objeto,
y por lo tanto tampoco circunscribir sus prcticas. El fenmeno
subjetivo en que asienta todo lo concerniente al bienestar mental
o la enfermedad, al igual que la relacin social, est presente en
todos los rdenes de la manifestacin humana. Los lmites de
estas disciplinas son necesariamente recortes en el tejido social
definidos desde cierta ideologa sobre el hombre y los procesos
282

sociales. Esta caracterstica se hace ms plenamente evidente

en lo referente a la prevencin primaria, y ha obligado a definir
conceptualmente el objeto sobre el que radican sus prcticas.
Siguiendo a Caplan hemos dicho que la prevencin primaria es
un concepto comunitario. Ahora bien, cul es la teora sobre la
' comunidad en que se sustenta sta? Esa partir de las respuestas
a esta pregunta que se ordenan las diferentes perspectivas,
diferentes comprensiones de la prevencin primaria y, por lo
tanto, diversas propuestas prcticas.
Partiendo de una concepcin general funcionalista y utilizando la teora de los roles, G. Caplan^^ propona un modelo
basado en dos elementos o niveles de anlisis: la existencia de
"factores continuos" que moldean y regulan el desarrollo de una
persona en su grupo, y la existencia de crisis recurrentes en este
desarrollo, asociado a cambios bruscos en el medio y en el
individuo. Este modelo privilegia las influencias ambientales
que afectan al conjunto y subordina las caractersticas particulares de los individuos. Caplan sostiene que para que un individuo no sufra un trastorno mental necesita recibir de modo
continuo aportes fsicos, psquicos, sociales, culturales que sean
adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo.
Est presente en cuanto a esto la concepcin evolutiva regulada
en el medio sociocultural, que le permiti a este autor incluir
algunas teoras del psicoanlisis norteamericano, tales como la
maduracin del "yo" y la de "crisis vitales" evolutivas (Erikson).
Dice al respecto Caplan: "Las necesidades interpersonales se
experimentan en relacin con personas significativas que son
focos de continuas vinculaciones emocionales. La resistencia al
trastorno mental depende de la continuidad y 'salud' de estas
relaciones. Una relacin 'sana' es aquella en que la persona
significativa percibe, respeta y trata de satisfacer las necesidades del sujeto en una forma que est de acuerdo con sus respectivos roles sociales y con los valores de su cultura".*^ Por lo tanto,
la carencia o la provisin inadecuada de estos aportes psicosociales, culturales y materiales, o cuando no existen oportunidades para que el sujeto se relacione con aquellos otros que puedan
42. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids,
1985.
43. G. Caplan, ob. cit., pg. 49.

283

satisfacerlo, son motivo de crisis y posibilidad de enfermedad.

Igualmente los aportes o las carencias en el plano social harn
sentir sus efectos en la salud de los individuos y en la estructura
de la comunidad. "Si un individuo nace en un grupo aventajado
dentro de una sociedad estable, sus roles sociales y el cambio de
los mismos durante el curso de la vida le proporcionarn oportunidades adecuadas para un desarrollo saludable de la personalidad. Si, por el contrario, pertenece a un grupo colocado en
situacin desventajosa o a una sociedad inestable, puede encontrar bloqueado su progreso, y quizs le falten demandas y
oportunidades. Esto tendr un efecto negativo sobre su salud
mental."^^ Las sociedades estables son para Caplan ms capaces
de garantizar la salud de sus miembros, porque piensa que mayor
ser la posibilidad de que los individuos cuenten con los elementos, habilidades y valores sociales para encarar las dificultades
que la realidad les plantee. Por el contrario, las sociedades en
transicin, los cambios culturales acelerados, las migraciones,
etc., imponen a los sujetos un mayor riesgo de enfermar, dado que
se ven librados a sus solos recursos personales, sin el aporte del
conjunto. Este tipo de consideraciones llev a detectar que las
condiciones psicosociales y socioculturales incidan patognicamente sobre ciertos individuos en condiciones particulares de sus
vidas. Se diferenciaban as del resto del grupo por razones de
edad, sexo o circunstancias particulares. En un caso se dio lugar
a la utilizacin en salud mental de \ina categora empleada en
medicina: la de "poblaciones en riesgo especial". En otros casos,
surgi la nocin de "crisis vitales" para dar cuenta de aquellas circunstancias de vida que incrementan el riesgo de enfermar y
abren al mismo tiempo un momento privilegiado de intervencin
preventiva. Este movimiento conceptual comunitario de definir
"poblaciones en riesgo especial" y las crisis como objeto de
intervencin preventiva, permitieron a Caplan y sus seguidores
delimitar un objeto de prctica disciplinaria, es decir, restablecer
los lmites, el corte, en el tejido social y comunitario, que acotara
la nueva disciplina. Nos parece que esta operacin doble de
ruptura de los lmites de la enfermedad como exclusiva del
individuo, tal como lo sostena la psiquiatra, el pasaje a una
comprensin de lo patolgico en el seno de la sociedad y la cultura
en que se produce y reformulacin de un objetode intervencin dis44. G. Caplan, ob. cit., pg. 50.

284

ciplinaria comunitario, es la clave del enfoque preventivo en

salud mental. Esto ha de marcar un punto de partida esencial:
para hablar de prevencin primaria hay que aceptar este pasaje
y reconocer a la comunidad como objeto de intervencin prctica,
ya que no es compatible con el mantenimiento de una prctica
asistencialista individual y una comprensin naturalista, objetivante, de la enfermedad mental.
Si la nocin de "poblaciones en riesgo especial" operacionaliza y focaliza la accin preventiva, la idea de "intervencin en
crisis" abri un campo prctico de accin sobre los problemas de
la enfermedad mental que tiene en cuenta la complejidad de su
causacin, los funcionamientos intersubjetivos, relacinales,
que provoca su emergencia y el beneficio de utilizar los recursos
del grupo para su resolucin. Todo esto en concordancia con los
principios de la prevencin primaria. Por otra parte, esta forma
de intervencin, fundada por Lindemann*^ desde un marco terico empirista pragmtico, con un sustento en la teora de los
sistemas, permiti alos psicoanalistas pensar desde la teora del
conflicto y del sntoma una intervencin anlc^a a la preventiva.
Antes de incursionar en lo que el psicoanlisis aporta a la accin
preventiva, repasar brevemente los fundamentos de la intervencin en crisis.
La teora en que se fundamenta la intervencin en crisis es
relativamente simple. Parte de concebir a la comunidad y al
funcionamiento de la personalidad como un sistema homeosttico en equilibrio inestable. El grupo y el individuo tendran
intrnsecamente fuerzas que llevan al mantenimiento de ese
equilibrio, el cual es amenazado por la incidencia de factores
perturbadores. Estos factores, que son diversos, tendran mayor
capacidad de provocar estados crticos del sistema grupal o
personal, en ciertos perodos de la vida. Erikson haba descrito
el desarrollo de la personalidad como una sucesin de fases evolutivas diferenciadas. Entre una y otra fase del desarrollo se
viviran situaciones de transicin en las que emergen perturbaciones intelectuales y afectivas. Estos perodos son denominados "crisis vitales".^* A esta observacin de Erikson se agreg
45. E. Lindemann, "Symptomatology and Management Acute Grief, Americain Journal of Psychiatry, N-101,1944.
46. E. Erikson, Infancia y sociedad, Buenos Aires, Horm, 1966; y Identity
and Life Cycle, Nueva York, International Universities Press, 1959.

285

luego la consideracin de crisis accidentales, es decir, aquellas

que son producidas por acontecimientos inesperados de la vida,
que implican exigencias psquicas que el individuo no puede responder o prdidas que el sujeto no logra soportar. Ambas condiciones tendran una cualidad traumtica para el sujeto y provocaran una prdida en su capacidad de adaptacin. Es decir, se
piensa, en una visin simplificada y un tanto distorsionada de las
series complementarias freudianas, que la situacin desencadenante toma carcter traumtico por la insuficiencia de las respuestas defensivas. Se tratara siempre de problemas serios que
el sujeto no puede evitar: los duelos, las enfermedades fsicas
graves, los momentos crticos de la vida, como casamiento,
separacin matrimonial, parto y maternidad, fracaso laboral,
migracin, etc.
Tal como son vulgarmente pensadas, las crisis tendran una
doble faz: pueden representar momentos de crecimiento, maduracin, enriquecimiento de la personalidad, si son superadas. Por
el contrario, pueden resolverse sintomatolgicamente en una
enfermedad mental, si el sujeto no logra un buen desenlace. En
el primer caso, la crisis ser una oportunidad positiva en la
experiencia de la vida, y en el segundo, un acontecimiento
perjudicial, patgeno. Cabe sealar que esta idea, repetimos,
vulgar, y que es una de las tramas habituales en el teatro de
comedias, superaba una de las ideas mdicas de comienzos de
siglo, cual era de que toda crisis equivale a una ruptura de los
procesos de adaptacin del organismo y es slo y siempre perjudicial para la vida. En lo psquico no toda crisis tendra el sentido
del estrs, ya que al menos algunas enriqueceran la experiencia,
fortaleceran las capacidades del individuo en su lucha con el
medio. En cuanto a esta concepcin es evidente su matiz pedaggico: se trata de creer que el individuo sometido a mayores
exigencias encontrar formas ms habilidosas para superar
situaciones, que enriquecern sus conocimientos, fortalecern su
personalidad y lo harn as ms capaz de adaptarse a realidades
complejas. Dice al respecto Caplan; "La resistencia al trastorno
mental puede aumentarse ayudando al individuo a extender su
repertorio de habilidades efectivas para resolver problemas, de
manera que no necesite recurrir a formas regresivas no basadas
en la realidad o socialmente inaceptables, al enfrentar las situaciones difciles que en caso contrario pueden provocar la apari286

cin de sntomas neurticos o psicticos como formas de evitar

o dominar simblicamente el problema".*'
En la dcada del sesenta se multiplicaron los trabajos dedicados al estudio de las crisis, sobre todo en EE. UU. durante el
Plan Federal de Psiquiatra Comunitaria. Se pensaba que ella
representaba no solamente un campo de accin para la tarea
preventiva, sino tambin un lugar de exploracin de los problemas mentales que ayudara a enriquecer nuestros conocimientos sobre los desencadenantes ms frecuentes de las crisis, sus
efectos en la salud y enfermedad mental, los funcionamientos
grupales a que daba lugar durante la misma y sus desenlaces
ms tpicos. De estos conocimientos se dependa para articular
una intervencin ms fundada sobre las crisis.
Desde la crisis del famoso incendio que estudiara Lindemann, se analiz luego la reaccin a desastres naturales, a
migraciones masivas, a cuestiones de guerra o convulsin social
y, ms recientemente, las ligadas a las crisis del embarazo y la
adaptacin a la maternidad, crisis escolares, separacin matrimonial, adaptacin al matrimonio y al nacimiento de hijos, etc.
Se estudian tanto los factores que pueden desencadenar la crisis
como las condiciones en el individuo que lo hacen vulnerable a
esos factores, con la idea de una intervencin destinada no a la
recuperacin de un estado anterior de equilibrio, sino a un
equilibrio nuevo que incorpore aquellos aspectos de la crisis de
cuya elaboracin se enriquecer la experiencia y surgirn mejores capacidades futuras. Esto en la idea de que toda crisis pone
en evidencia una perturbacin en el individuo de su capacidad
de adaptacin a las situaciones nuevas, en las que los fracasos
previos se reactualizan, repitindose las defensas inadecuadas
o patolgicas, apartando al sujeto de la solucin adecuada. El
pasado vivencial tendra as una doble posibilidad frente a la
crisis: si los antiguos problemas han enriquecido la personalidad, el individuo har uso de esa experiencia para dar cuenta del
nuevo conflicto; si, por el contrario, el pasado surge como fracaso
anterior, llevar al sujeto a la repeticin de los mecanismos
psicolgicos inadecuados, a la reiteracin de la vivencia penosa
y la perpetuacin de la crisis o su resolucin por la enfermedad.
El objetivo central de la intervencin en crisis es procurar un
nuevo equilibrio, ms sano, del sujeto y del grupo, en tanto se
47. G. Caplan, ob. cit., pg. 54.

287

piensa que tanto para la personalidad como para las relaciones

con las personas significativas de su medio, el desenlace de la
crisis puede enriquecer los recursos de la comunidad para una
accin ms adecuada y solidaria sobre la realidad venidera. Hay
que partir entonces de la emergencia de la crisis en el individuo
o su grupo para incluir de inmediato el medio y su interaccin
social.
Es necesario tener en cuenta siempre la enorme variabilidad
de circunstancias, tanto en el individuo como en los grupos
humanos, y el repertorio infinito de respuestas socioculturales
diversas para la resolucin de los problemas, de modo de preservar y potenciar las respuestas propias, evitando imponer criterios normativos o de adaptacin creados por el tcnico. De este
modo, no existe un compendio de reglas tcnicas y de objetivos
fijos, sino indicaciones a tener en cuenta para ayudar al grupo y
al individuo a un desenlace acorde con sus propios valores de
equilibrio y bienestar. El principio segn el cual la intervencin
debe dirigirse al conjunto y no solamente al individuo, requiere
que se sigan los siguientes pasos:
a) la demanda de intervencin puede surgir de un individuo en
crisis, de un conflicto familiar manifiesto, de ima crisis laboral,
de conflictos surgidos en los distintos niveles de la escuela, de una
institucin (equipos mdicos, problemas judiciales o policiales en
relacin con delitos, etc.), de una interconsulta mdica, etc.;
b) la efectuacin de la demanda define al individuo y al grupo
sobre el que se va a actuar: en general, el sujeto que expresa la
crisis y su familia u otros grupos primarios, el grupo laboral,
escolar, el equipo mdico, etc.;
c) definir una estrategia de intervencin acorde con el tipo de
crisis: el grupo sobre el que se ha de operar, las resistencias y los
apoyos esperables, etc.;
d) establecer, en funcin de la situacin de que se trata, el
desenlace teraputico deseable, para orientar la estrategia posterior a la resolucin de la crisis. De definirse una necesidad de
tratamiento individual para quien haya expresado la crisis, esto
debe ser resultante del trabajo sobre la crisis, nunca el principio
de la estrategia teraputica, que debe ser pensada como suficiente y abarcativa para la resolucin del problema planteado.
Toda la problemtica de la crisis est estrechamente ligada a
288

la urgencia psiquitrica. Si bien habitualmente la urgencia se

define en relacin con la situacin crtica de un individuo (riesgo
o intento de suicidio, excitacin psicomotriz o depresiones ansiosas, accesos psicticos agudos con riesgo de violencia, amenazas
o riesgos de agresin u homicidio, etc.), sta puede ser encarada
con los criterios de la intervencin en crisis si se cuenta con un
equipo entrenado para ello. Es, en general, conveniente en estos
casos una accin conjunta en la resolucin de la urgencia en el
individuo (contencin, hospitalizacin, sedacin, etc.) y una intervencin con la familia u otros grupos primarios involucrados
en la situacin de crisis, de acuerdo con lo recin sealado.
De un modo aproximativo y esquemtico, podemos agrupar
tres tipos de intervencin en prevencin primaria, ligadas al tipo
de situacin planteada y a la demanda surgida:
1) Aquellas originadas en la emergencia franca de padecimiento agudo en un individuo, que demanda como tal, o por su
familia, una asistencia particularizada e inmediata: depresiones severas, riesgos de suicidio, duelos familiares patolgicos,
emergencia de episodios psicticos agudos sin contencin familiar o social, crisis familiares con riesgos de agresin, etc. En
estas situaciones, se trata doblemente de atender la emergencia
particularizada del problema y su correlato en el desequilibrio
familiar, grupal, tal como sealamos para la urgencia. El tratar
la urgencia psiquitrica como una estrategia de intervencin en
crisis tiene la ventaja de evitar la coagulacin del problema en
el individuo enfermo, atender al complejo causal al mismo
tiempo que al conjunto de relaciones en que el problema emerge
y debe ser contenido y resuelto, generar condiciones para la
asuncin colectiva de la tarea reparatoria a ms largo plazo.
2) Situaciones de emergencia sintomtica de un conflicto en
el grupo familiar, laboral, comunitario, institucional, etc. En
estos casos, la demanda de intervencin puede surgir de algn
miembro del grupo, del conjunto o, en el caso de grupos escolares, barriales, laborales, etc., ser detectado el conflicto por el
grupo comimitario, que interviene tratando de producir primariamente la demanda del grupo, condicin para que su tarea sea
aceptada. En estas situaciones, habitualmente el conflicto presente hace sntoma en alguno de los miembros del grupo o en la
relacin entre algunos, bajo formas de conductas neurticas o
psicticas, enfermedades orgnicas o funcionales que fijan el
289

sufrimiento en el cuerpo, agresin o violencia entre miembros del

grupo, impedimentos en la tarea grupal, disolucin de vnculos,
etc. La caracterstica de esta emergencia sintomtica es la
existencia inicial de un consenso grupal que reconoce el sntoma
como efecto o situacin del grupo, lo cual permite configurar el
objeto de intervencin preventiva. Se trata en estos casos de
evitar la fijacin del sntoma en uno de los miembros del grupo,
procurando que el conflicto circule y se elabore en el conjunto.
Este es el sentido preventivo, repito, de la intervencin en crisis.
Dado que stas son las situaciones ms frecuentes de intervencin del equipo de crisis, relatar a modo de ejemplo un caso.
Una pareja joven consulta al servicio de pediatra por un trastorno intestinal repetido en un hijo de seis meses. Al pediatra lo
sorprende la ansiedad de ambos padres, que dicen no dormir
esperando el llanto del beb. A ste se le haba diagnosticado
clicos intestinales, con importante distensin de la pared abdominal y resistencia a las medicaciones que se le haban suministrado. Como se interpretaba correctamente que exista una
relacin entre la ansiedad de los padres y los clicos del beb, un
miembro del equipo de salud mental entrevista a la pareja, la que
relata una situacin familiar de tensin a partir de un intento de
suicidio de la abuela materna del beb, ocurrido haca un mes,
tras la separacin de su esposo. Sus hijos la haban contenido sin
intervencin mdica y viva ahora en casa de una hija. Se decide
realizar una reunin familiar, en la cual relatan en conjunto la
siguiente historia: el padre de esta familia mantena relaciones
amorosas con una amiga de una de sus hijas, madre del beb que
motiv la consulta. Esta joven amante viva en el mismo edificio
(un barrio de monobloques de clase obrera) que la familia del
caso. Descubierta esta relacin por los vecinos, quienes informaron a la esposa engaada, los mismos amenazaron con matar al
hombre al que acusaban de haber seducido a la joven. La esposa,
que haba vivido con l durante veintiocho aos, lo defenda,
mostrando una actitud comprensiva hacia la situacin del marido y la actitud de la joven, diciendo a los vecinos y a sus hijos que,
de atacar ellos al padre, ella se matara. Esta amenaza fue
afirmada hacindose un corte en el antebrazo con un vidrio. El
acto logr, segn relatan, calmar a los vecinos y a la familia. A
partir de esta primera entrevista con la familia, se decide que el
equipo de crisis los visite en su casa, invitando a esta reunin a
toda la familia y a los vecinos que ellos propusieran. Estas
290

reuniones se realizaron una vez por semana y a ellas concurrieron la familia, sin el padre, en algunas la joven amante con su
madre, y sobre todo en las primeras, dos matrimonios, vecinos
y amigos de la joven. Las posiciones estaban divididas entre los
que defendan el derecho de la joven a convivir con el hombre que
quera, y los que defendan a la esposa. Curiosamente, no se
hablaba en trminos de traicin, engao o infidelidad. El hombre, ausente en todas las reuniones, era respetado por el grupo
y se lo nombraba por su nombre con cierto respeto. Se le
reconoca haber sido siempre un buen padre y vecino, y se
supona que estaba sufriendo con la situacin. Sin saber bien
cmo o por qu, la violencia expresada en el corte que la mujer
se haba producido, haba desaparecido o no era detectable. Al
cabo de unas ocho reuniones se dieron por terminadas las mismas. Por entonces, una de las hijas haba dejado de concurrir
diciendo que no soportaba el sometimiento sufriente de la
madre. El hijo varn traa distintas noticias del padre, al que
visitaba regularmente. En la ltima reunin surgi el comentario de que su padre tambin vena al edificio a visitar a sus amigos, y se insinuaba la posibilidad de que viviera finalmente con
la joven amante. La mujer comenz a ser atendida en el Centro
por un psicoterapeuta, con algunos sntomas depresivos. En el
equipo se evalu que, superada la crisis y el riesgo de disgregacin familiar, se inciaba una etapa de elaboracin y reconocimiento en cada uno de sus miembros que hacan aconsejable
suspender la reunin grupal.
3) Una tercera intervencin en prevencin primaria, ya no
ligada estrictamente a la crisis, consiste en la atencin de
poblaciones en riesgo y en la promocin de valores en salud
mental. En primer lugar, en relacin con las personas de tercera
edad en las grandes ciudades, que requieren de una forma de
asistencia que evite la exclusin franca, marginacin, segregacin o aislamiento, respecto de sus vnculos con la familia,
amigos, barrio, etc. La inveterada costumbre de agrupar a los
ancianos en casas especiales no obedece ms que a una solucin
de orden econmico, ya que se formaliza as ima de las peores
formas de segregacin y aislamiento social. Un altsimo porcentaje de la patologa mental del anciano proviene de estas condiciones. Generar formas de inclusin de los viejos en la vida del
barrio, el club, los grupos comunitarios, etc., es la clave de la
accin preventiva, que debe buscarse en la promocin de estos
291

valores. Igualmente, en las formas de organizar la vida de los

nios en grandes sectores sociales en casos de madres que
trabajan y no pueden proveer sustitutos adecuados, la convivencia en situaciones de hacinamiento, los problemas del divorcio y
tenencia de hijos, etc. En estas situaciones, la intervencin del
equipo de prevencin comunitaria se concreta en la promocin de
valores de salud mental, en estrecha relacin con los organismos
estatales o sociales, a los cuales asesora sobre las modalidades de
organizacin e institucionalizacin ms adecuada a esos valores.
Nos parece en este nivel aconsejable evitar una intervencin
directa del equipo en esas instituciones o lugares sociales (hogares, guarderas, casas de ancianos, villas, etc.) que pueda tender
a la psicologizacin de los problemas, para actuar en el nivel de
asesoramiento a los organismos sociales y polticos responsables
de su funcionamiento.
Cmo definir una intervencin psicoanaltica sobre estas
problemticas? El psicoanlisis freudiano introduce una relativizacin entre las categoras psicopatolgicas y entre lo sano y lo
enfermo. All donde la psiquiatra vio diferencias y tendi a
sustancializarlas por el diagnstico y la nocin de estructuras
puras, el psicoanlisis vio continuidades, formas de pasaje,
relativizacin de fronteras. Aun sin romper con las nosografas
tradicionales, Freud supeditaba la nosografa a la accesibilidad
del mtodo analtico y a la relacin del fantasma con la transferencia (neurosis de transferencia, neurosis narcisistas). Defini
tambin las condiciones de una subjetividad normal, apropiada
a su funcin: la accin especfica, como la llam en el texto del
"Proyecto de una psicologa para neurlogos" o la capacidad de
transformacin de la realidad en el texto de 1923 dedicado a la
realidad en neurosis y psicosis.''* Creo que el aporte del psicoanlisis en la prevencin debe fundarse en dos premisas: a) la
relativizacin de las categoras sano-enfermo, para enfatizar la
constitucin y funcionamiento del sntoma; b) la concepcin de un
sujeto estructuralmente escindido, tpico, sostenido en una dinmica conflictiva, en equilibrio no resolutivo con su medio social,
por lo tanto potencialmente productor de sntomas. Lo primero
permite pensar a la transferencia y al sntoma como condicin del
sujeto, ms all de su funcin en la cura, y por lo tanto aspectos
48. S. Freud, "Prdida de realidad en neurosis y psicosis", O.C, t. .

292

esenciales para una clnica preventiva. Lo segundo plantea la

posibilidad de pensar en el seno de lo social aquellos elementos
que potencian el conflicto y lo hacen patgeno o patolgico. El
psicoanlisis no espera ni impulsa una reduccin sintomtica (el
sujeto mismo puede ser comprendido como un sntoma), ni tiene
la esperanza de una relacin social equilibrada y sin conflictos.
Pero tiene mucho que decir sobre las condiciones en que lo social
produce fracturas y recomposiciones subjetivas patolgicas. No
porque piense en una relacin directa de causa-efecto, sino
porque tiene como mtodo el abordaje de la complejidad sobredeterminada del sntoma. A modo de ejemplo: en situaciones de
crisis la emergencia de sntomas puede favorecer la apertura de
las estructuras productoras de conflicto, posibilitando una intervencin en profundidad. Para el analista, prevenir no significa evitar que se produzca el sntoma sino partir de l para
analizar la estructura que lo produce. Esto funda una intervencin sobre las condiciones en que la relacin social genera
patologa.
Uno de los problemas de la prevencin en las condiciones
actuales es que, al intervenir en mbitos comunitarios bajo la
ideologa mdica dominante de categoras diagnsticas, transforma fcilmente la intervencin en una deteccin de pacientes
o hallazgo de pacientes para una prctica teraputica. Es la
inercia de las formulaciones y los pensamientos hechos. En
principio, un analista que encuadre la intervencin comunitaria
en su clnica seguramente permanecer atento a escuchar las
fantasas o los mitos, a detectar los sntomas o conflictos, a
percibir la transferencia, para extraer de all sus intervenciones, que nimca podrn ser las de establecer diagnsticos o congelar conflictos. El sujeto del analista, el inconsciente, es antagnico al de la psiquiatra, que se caracteriza por ser un objeto
de conocimiento, lo cual hace que el saber precipite como diagnstico y clasificacin. Esta sola perspectiva cambia toda la
prctica preventiva de uno y otro, psiquiatra y analista.
La participacin comunitaria debe entenderse como lograr
de los sujetos mismos una apropiacin de su saber sobre el
sntoma, individual o grupal; que puedan replantearse los
modos de constitucin de los liderazgos y su ejercicio (en el club,
en la familia, en la escuela, etc.); que intensifiquen los vnculos
en toda direccin, evitando las idealizaciones que sostienen la
verticalidad. El sntoma en el individuo, el grupo, la institucin.
293

es la puerta de entrada a la intervencin analtica y, es preciso,

en cuanto a lo preventivo, que el grupo mismo lo escuche, tenga
los recursos para abrir su reflexin analtica propia. Las circunstancias de un individuo y las interacciones sociales hacen del
campo prctico de una intervencin preventiva una accin ticopoltica. Hemos definido justamente al sujeto de las prcticas de
salud mental como un sujeto poltico. Para evitar hacer de la
prctica preventiva una tarea de control social, como ha sido
denunciada entre otros por R. Castel, *' el psicoanlisis mantiene su valor transformador en la apertura del sntoma, en la no
respuesta directa a las demandas que recibe, en la cualidad
interrogativa de su escucha.
Una concepcin de la subjetividad como la que efecta el
psicoanlisis establece la posibilidad de un pasaje entre el sujetola familia-la institucin-la masa social. Freud nos mostr que las
categoras de anlisis de esos diferentes niveles pueden ser las
mismas, singularizndose en cada uno de ellos los modos de
expresin de los conflictos y la produccin de sntomas. Una
intervencin psicoanaltica en prevencin problematiza el objeto
y abre as no slo a la comprensin de su complejidad de determinacin sino a la pluralidad de soluciones posibles.
Tampoco respecto de lo preventivo el psicoanlisis es totalizante. Slo interviene en ciertas condiciones subjetivas de produccin sintomtica. Hay otros aspectos de la vida social y otras
determinaciones que requieren de otras disciplinas.

49. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1984.

294

Biblioteca de PSICOLOGA PROFUNDA

(continuacin)

78. C. G. Jung - Energtica psquica y

esencia del sueo
79. C. D. Prez -Masculino-Femenino o la
bella diferencia
80. S. Freud - Esquema del psicoanlisis
81. D. Lagache - Obras I (1932 1938)
82. D. Lagache - Obras II (1939-1946)
83. D. Lagache - Obras III (1947-1949)
84. D. Lagache - Obras IV (1950-1952)
85. M.Blinl-La falla bsica
91. M. Mannoni - El nio retardado y su
madre
92. L. C. H. Delgado - Anlisis estructural
del dibujo libre
93. M. E. Garca Arzeno - El sndrome de
la nia pber
94. C. D. Prez - Un lugar en el espejo. El
espacio virtual de a clnica
95. M. Mahler - Estudios 1. Psicosis infantiles y otros trabajos
96. M. Mahler - Estudios 2 - Separacin individuacin
97. C. S. Hall - Compendio de psicologa
freud'iana
98. A. Taliaferro - Curso bsico de psicoanlisis
99. F. Dolto - Sexualidad femenina
100. B. J. Bulacio y otros - De la drogadiccin
101. Irene B. C. de KreU (comp.) - La escucha, la histeria
102. O. F. Kemberg -Desrdenesfronterizos y narcisismo patolgico
103. D. Lagache - El psicoanlisis
104. F. Dolto -a imagen inconsciente del
cuerpo
105. H. Racker - Estudios sobre tcnica
psicoanaltica
106. L. J. Kaplan - Adolescencia. El adis
a la infancia
107. S. Rosen - Mi voz ir conloo. Los
cuentos didcticos de M. H. Erickson
108. M. Prez Snchez - Observacin de
nios
110. H. Kohut - Cmo cura el anlisis?
111. H. Mayer - Histeria
112. S. P. Bank y M. D. Kahn - El vnculo
fraterno
113. C. G. Jung - Aion. Contribucin a los
simbolismos del s-mismo
114. C. G. Jung - Las relaciones entre el yo
y el inconsciente

115. C.G. Jung - Psicologa de la demencia precoz. Psicognesis de as enfermedades mentales 1

117. M. Ledoux - Concepciones psicoanalicas de las psicosis infantiles
118. M. N. Eagle - Desarrollos contemporneos recientes en psicoanlisis
119. P. Bercherie - Gnesis de los conceptos freudianos
120. C. G. Jung - El contenido de la psicosis. Psicognesis de las enfermedades mentales 2
121. J. B. Pontalis, J. Laplanche y otros Interpretacin freudiana y psicoanlisis
122. H. Haftmann - La psicologa del yo
y el problema de la adaptacin
123. L. Baiaille - El ombligo del sueo
124. L. Salvarezza - Psicogeriaira. Teora y clnica
125. F. Dolto - Dilogos en Quebec. Sobre pubertad, adopcin y otros
temas psicoanalticos
126. E. Vera Ocampo - Droga, psicoanlisis y toxicomana
127. M.C.GearyE.C.Liendo-//acae/
cumplimiento del deseo
128. J. Puget e I Berenstein - Psicoanlisis de la pareja matrimonial
129. H. Mayer - Volver a Freud
130. M. Safouan - La transferencia y el
deseo del analista
131. H. Segal - La obra de Hanna Segal
132. K. Homey - Ultimas conferencias
133. R.Rodulfo -/nmo ye/Jigni/icjnte
134. J. Bowlby - Una base segura
135. Maud Mannoni - De la pasin del
Ser a a "locura" de saber
135. M. Gear, E. Liendo y otros - Tecnologa psicoanaltica multidisciplinaria
137. C.Ga.TsiG\ie.ne.ro-Elsuperyenla
teora y en la prctica psicoanalicas
138. I. Berenstein - Psicoanalizar una
familia
139. E. Galende - Psicoanlisis y salud
mental
140. D. W. Winnicotl - El gesto espont-

Este libro se termin de imprimir

en el mes de enero de 1990
en los Talleres Grficos Lltodar
Viel 1444 - Capital Federal