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PUESTA AL DA
Palabras clave: Enfermedad arterial perifrica. ndice tobillo-brazo. Revascularizacin de miembros inferiores.
Riesgo cardiovascular.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad arterial perifrica (EAP) afecta a un
15-20% de los sujetos mayores de 70 aos1-3, si bien es
probable que su prevalencia sea an mayor si analizamos a los sujetos asintomticos. La prueba diagnstica
realizada en mayor medida para analizar a la poblacin asintomtica es el ndice tobillo-brazo (ITB). En
sujetos sintomticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibili-
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Serrano Hernando FJ et al. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos
ABREVIATURAS
EAP: enfermedad arterial perifrica.
HDL: lipoprotena de alta densidad.
ITB: ndice tobillo-brazo.
LDL: lipoprotena de baja densidad.
PCR: protena C reactiva.
PVR: onda de volumen de pulso.
Sexo
La prevalencia de la EAP, tanto sintomtica como
asintomtica, es mayor en varones que en mujeres, sobre todo en la poblacin ms joven, ya que en edades
muy avanzadas prcticamente no se alcanzan diferencias entre ambos grupos. Adems, la prevalencia en los
varones es mayor en los grados de afectacin ms severa (isquemia crtica).
Diabetes
La diabetes es un factor de riesgo no slo cualitativo, sino cuantitativo, ya que por cada aumento del 1%
de la hemoglobina glucosilada se produce un incremento del 25% en el riesgo de EAP12. La afectacin de
vasos distales de las extremidades es tpica y, junto
con la microangiopata y la neuropata, que implican
una mala respuesta a la infeccin y un trastorno especfico de la cicatrizacin, condicionan un riesgo de
amputacin hasta 10 veces superior al de los pacientes
no diabticos. Cabe destacar que en los pacientes diabticos pueden obtenerse valores anormalmente altos
de presin en el tobillo y, por tanto, falsos negativos en
la valoracin del ITB.
Hipertensin
Su importancia como factor de riesgo es inferior a la
diabetes o el tabaquismo. No obstante, se considera
que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos que en los controles.
Dislipemia
En varios estudios epidemiolgicos se ha demostrado que la elevacin del colesterol total y el colesterol
unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) y el
descenso del colesterol unido a lipoprotenas de alta
densidad (cHDL) se asocian con una mayor mortalidad cardiovascular. Factores de riesgo independientes
para el desarrollo de EAP son el colesterol total, el
cLDL, los triglicridos y la lipoprotena (a). En el estudio de Framingham se comprob que el cociente colesterol total/cHDL fue el mejor predictor de EAP. Se
ha comprobado que el tratamiento de la hiperlipemia
reduce la progresin de la EAP y el desarrollo de isquemia crtica.
Tabaco
Hiperhomocisteinemia
En algunos estudios4 se ha encontrado una asociacin ms fuerte entre el abuso de tabaco y la EAP que
entre el abuso de tabaco y la cardiopata isqumica.
Adems, los fumadores ms severos no slo tienen un
mayor riesgo de EAP, sino que presentan las formas
ms graves que ocasionan isquemia crtica7-9. El abandono del tabaco se ha acompaado de una reduccin
en el riesgo de EAP10 y se ha comprobado que, aunque el riesgo de experimentar EAP en ex fumadores
es 7 veces mayor que en no fumadores, en los fumadores activos es 16 veces ms elevado11. Por otra parte, la permeabilidad tanto de los injertos de derivacin
aortocoronaria venosos como de los protsicos se reduce en pacientes fumadores. La tasa de amputaciones y la mortalidad tambin son mayores en sujetos
fumadores7.
Edad
970
Marcadores inflamatorios
Los valores de protena C reactiva (PCR) en los pacientes con EAP establecida se han mostrado como un
marcador de riesgo de futuros eventos cardiovasculares. El riesgo de infarto de miocardio durante el seguimiento de los pacientes con EAP avanzada susceptibles
de tratamiento quirrgico parece estar condicionado
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por los valores elevados de PCR prequirrgicos, con independencia de la presencia de los factores clsicamente considerados de riesgo cardiovascular o del antecedente clnico de cardiopata isqumica14. Los valores de
fibringeno y las alteraciones en las propiedades hemorreolgicas de la sangre tambin se han asociado con
una mayor prevalencia de arteriopata perifrica. Algunos estudios han mostrado que las concentraciones elevadas de fibringeno condicionan una alteracin de la
microcirculacin que se asocia con una clnica ms
acusada de claudicacin intermitente.
Fisiopatologa
Se entiende como insuficiencia arterial perifrica al
conjunto de cuadros sindrmicos, agudos o crnicos,
generalmente derivados de la presencia de una enfermedad arterial oclusiva, que condiciona un insuficiente flujo sanguneo a las extremidades. En la gran
mayora de las ocasiones, el proceso patolgico subyacente es la enfermedad arteriosclertica, y afecta preferentemente a la vascularizacin de las extremidades
inferiores, por lo que nos referiremos a esta localizacin.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la isquemia
de los miembros inferiores puede clasificarse en funcional y crtica. La isquemia funcional ocurre cuando
el flujo sanguneo es normal en reposo pero insuficiente durante el ejercicio, manifestndose clnicamente
como claudicacin intermitente. La isquemia crtica se
produce cuando la reduccin del flujo sanguneo ocasiona un dficit de perfusin en reposo y se define por
la presencia de dolor en reposo o lesiones trficas en
la extremidad. En estas circunstancias, el diagnstico
preciso es fundamental, ya que hay un claro riesgo de
prdida de extremidad si no se restablece un flujo sanguneo adecuado, mediante ciruga o tratamiento endovascular. Diferenciar ambos conceptos es importante para establecer la indicacin teraputica y el
pronstico de los pacientes con EAP.
El grado de afectacin clnica depender de dos factores: la evolucin cronolgica del proceso (agudo o
crnico) y la localizacin y la extensin de la enfermedad (afectacin de uno o varios sectores).
Evolucin cronolgica
El mecanismo fisopatolgico por el que se desarrolla
la insuficiencia arterial se basa en la presencia de estenosis arteriales que progresan en su historia natural
hasta provocar una oclusin arterial completa. Ello se
traduce en un mayor o menor grado de desarrollo de
las vas colaterales de suplencia. Cuando el desajuste
entre las necesidades de los tejidos perifricos y el
aporte de sangre se produce de manera ms o menos
abrupta (placa de alto riesgo), estaremos ante un cuadro de isquemia aguda de origen trombtico. Se han
Extensin de la enfermedad
La manifestacin clnica de la EAP depender de
manera decisiva del nmero de territorios afectados.
Es frecuente que los sujetos con una vida sedentaria y
afectacin arterial en una nica zona estn asintomticos u oligosintomticos. El lado contrario del espectro
estara formado por los individuos que presentan una
enfermedad en varias localizaciones, en los que es frecuente la isquemia crtica.
Correlacin fisiopatolgica-evolucin
de la enfermedad
En la mayora de las ocasiones, la evolucin clnica
de la EAP es bastante estable debido al desarrollo de
circulacin colateral, a la adaptacin metablica de las
masas musculares implicadas y al uso, muchas veces
inconsciente, de grupos musculares no isqumicos. Se
estima que slo un 25% de los pacientes con claudicacin experimentar un empeoramiento y evolucionar
hacia la isquemia crtica, lo que suele ocurrir con ms
frecuencia despus del primer ao de diagnstico17. Si
se excluye a los pacientes diabticos, an es menos
frecuente que la EAP condicione la prdida de la extremidad. En el estudio de Framingham18 se encontr
que menos de un 2% de los pacientes con EAP requirieron una amputacin mayor. En pacientes con claudicacin, el mejor predictor de progresin de enfermedad es el ITB. Los pacientes con un ITB < 0,5 tienen
un riesgo dos veces superior de precisar una ciruga de
revascularizacin o una amputacin mayor, frente a
los pacientes con ITB > 0,5. La presin arterial sistliRev Esp Cardiol. 2007;60(9):969-82
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ca (PAS) medida en el tobillo tambin es un factor predictivo de progresin de la enfermedad que es mayor
para los pacientes con valores < 50 mmHg. Sin embargo, hay que resear que los pacientes con diabetes, por
su elevada prevalencia de calcificacin en los vasos
distales, pueden presentar valores de PAS anormalmente elevados en la zona maleolar, con ndices incluso superiores a la unidad en presencia de EAP, por lo
que estos dos parmetros tienen una validez limitada
en la evalucin no invasiva.
Probablemente, uno de los aspectos ms importantes en la valoracin de los pacientes con EAP sea la
identificacin de los casos con un mayor riesgo de
evolucionar a isquemia crtica y, por lo tanto, de perder la extremidad. En este sentido, es preciso remarcar
que la presencia de varios factores de riesgo cardiovascular acta de forma sinrgica, multiplicando el riesgo
de prdida de extremidad19. Cuando se analizan de forma individual se ha podido comprobar que la diabetes
mellitus multiplica por 4 el riesgo de isquemia crtica,
el tabaquismo lo hace por 3 y un ITB < 0,5 lo incrementa en 2,5 veces. Por ello, es de la mayor importancia realizar un diagnstico lo ms precoz posible de la
arteriopata para iniciar una terapia de modificacin de
los factores de riesgo y, as, reducir el riesgo de progresin de la enfermedad.
ENFERMEDAD VASCULAR COEXISTENTE
CON LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFRICA
La prctica clnica demuestra la afectacin multisistmica de la enfermedad vascular y es frecuente comprobar la presencia de una enfermedad coronaria o cerebrovascular en los pacientes con enfermedad
vascular. Diferentes estudios epidemiolgicos han
mostrado que hasta un 50% de los pacientes con EAP
presenta sntomas de enfermedad cerebrovascular o
cardiolgica4. En el estudio PARTNERS20, del total de
pacientes en los que se realiz el cribado de enfermedad vascular, slo un 13% presentaba una EAP aislada, sin otra manifestacin de enfermedad cardiovascular. En el 32% de los pacientes coexista bien
enfermedad coronaria, bien enfermedad cerebrovascular, y un 24% tena afectacin de los 3 territorios. Por
otro lado, la principal causa de muerte tarda en los pacientes con EAP es la cardiopata isqumica (hasta un
50% de las muertes en pacientes con EAP). A la inversa, la prevalencia de EAP en los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria llega a ser del 30%4. En
este grupo de pacientes, la mortalidad es 2,5 veces superior que la del grupo sin sntomas clnicos de EAP.
La asociacin entre EAP e isquemia cerebrovascular
no es tan prevalente como ocurre con la enfermedad
coronaria. En algunos estudios en los que se analiza la
presencia de estenosis carotdeas mediante estudio con
eco-Doppler en los pacientes con EAP se ha mostrado
una prevalencia de lesiones en esta localizacin de
hasta el 50%. Sin embargo, slo un 5% de los pacientes con EAP presentar un evento neurolgico.
Por ltimo, desde el punto de vista epidemiolgico,
es muy interesante la relacin existente entre la afectacin del ITB y la presencia de enfermedad vascular en
otros territorios. Las variaciones en el ITB se han correlacionado con la gravedad y la extensin de la enfermedad coronaria, as como con el ndice ntima-media carotdeo. En estudios poblacionales se ha
mostrado que por cada descenso de 0,1 en el ITB se
produce una elevacin del 10% en el riesgo de presentar un evento vascular mayor21.
CLNICA Y EXPLORACIN BSICA
La sintomatologa de los pacientes con insuficiencia
arterial de las extremidades provocada por arteriopata
crnica se estratifica segn la clasificacin de LericheFontaine (tabla 1). Esta clasificacin agrupa a los pacientes que representan una insuficiencia arterial progresiva, en 4 estadios, y tiene valor pronstico, por lo
que es muy til para la indicacin de tratamiento.
El estadio I se caracteriza por la ausencia de sntomas. Incluye a los pacientes con enfermedad arterial
pero sin repercusin clnica. Esto no debe asociarse
con el hecho de una evolucin benigna de la enfermedad. Es evidente que los pacientes con una lesin arterial oclusiva extensa en los miembros inferiores, con
un hbito sedentario o incapacitados por una enfermedad osteoarticular o neurolgica, no presentarn clnica de insuficiencia arterial. En estas situaciones, los
pacientes pueden pasar a presentar una isquemia crtica, desde un estadio asintomtico.
El estadio II se caracteriza por la presencia de claudicacin intermitente. A su vez se divide en dos grupos. El estadio IIa incluye a los pacientes con claudi-
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Cuadro clnico
Aortoiliaca
Claudicacin glteo-muslo-gemelar
Impotencia en el varn (si hay afectacin
bilateral): sndrome de Leriche
Claudicacin gemelar con/sin claudicacin plantar
Claudicacin plantar
Femoropopltea
Infrapopltea
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terioro de la funcin renal y otras complicaciones locales, como diseccin, ateroembolia o problemas relacionados con el lugar de acceso (hemorragia, seudoaneurisma o fstula arteriovenosa).
La eco-Doppler es una tcnica menos costosa y ms
segura que, en manos expertas, puede ofrecer con buena fiabilidad las caractersticas anatmicas principales
para realizar una revascularizacin. Sus principales limitaciones radican en que es excesivamente dependiente del explorador, en una baja fiabilidad en la valoracin de los vasos infrapoplteos y en el tiempo
necesario para realizar una exploracin completa.
Tanto la angiotomografa computarizada multicorte
como la angiorresonancia se estn utilizando cada vez
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El tratamiento mdico de los pacientes con arteriopata perifrica tiene un doble objetivo. Por un lado,
mejorar la situacin funcional de la extremidad, y por
otro, prevenir los eventos secundarios a la distribucin
polifocal de la enfermedad. Es conocido que los pacientes con EAP sintomtica tienen un pronstico a
largo plazo muy negativo, con un aumento de la mortalidad al cabo de 10 aos 15 veces superior al de los
pacientes sin EAP22. Por ello, deben eliminarse los
factores de riesgo como primera indicacin teraputica. En los pacientes fumadores, la deshabituacin probablemente sea un factor ms eficaz que cualquier tratamiento farmacolgico para reducir la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular tarda23,24. Adems, se ha
demostrado que la claudicacin intermitente puede
mejorar mediante la instauracin de programas de
ejercicio fsico supervisado. Estos programas tambin
tienen efecto en los ndices de calidad de vida, los factores de riesgo, la funcin endotelial y los marcadores
hemorreolgicos25.
Los frmacos empleados en la EAP pueden dirigirse
al tratamiento especfico de la claudicacin, en un intento de conseguir un aumento en el permetro de marcha, o a la prevencin secundaria de eventos cardiovasculares, consiguiendo as un mejor pronstico vital
de estos pacientes.
con mayor frecuencia para el diagnstico y el planteamiento quirrgico. La angiorresonancia permite obtener de una forma segura imgenes tridimensionales de
todo el abdomen, la pelvis y las extremidades inferiores en una nica exploracin. Su utilidad est limitada
por la presencia de desfibriladores, implantes cocleares, endoprtesis intracerebrales, etc., as como en los
pacientes con claustrofobia. La exploracin no resulta
afectada por la presencia de calcio parietal ni por las
endoprtesis de nitinol, aunque las endoprtesis de
acero inoxidable pueden provocar artefactos.
La tomografa computarizada multicorte puede tambin ofrecer excelentes imgenes tridimensionales e
informar sobre las caractersticas de la placa, y todo
ello con una exploracin muy rpida. Sin embargo, se
precisan dosis significativas de contraste yodado, puede afectarse por la presencia de calcio y el paciente es
expuesto a radiacin.
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4,6%
4,8%
4,4%
6,1%
15
24
26
21
140
94
88
86
Adaptada de Antithrombotic Trialists Collaboration26, Peters et al27, Topol et al28, CAPRIE Steering Committee29, The Heart Protection Study Collaborative Group30 y
Ostergren et al31.
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Aortoiliaco
IIb
III
IV
Sector afectado
Femoropoplteo, primera porcin
Femoropoplteo, tercera porcin
S
S
S
S
S
S
Otros. El uso de anticoagulantes, oxgeno hiperbrico, estimulacin espinal, etc., han sido otras alternativas empleadas en la isquemia crtica. Sin embargo, el
beneficio de estas medidas ha sido marginal4.
Tratamiento quirrgico de la enfermedad
arterial perifrica
Indicaciones de ciruga
La indicacin de tratamiento quirrgico (convencional o endovascular) de la EAP depender sobre todo
de la valoracin conjunta de dos aspectos fundamentales, como la situacin clnica del paciente y el territorio vascular que precisa reconstruccin (tabla 4).
La indicacin ms clara de revascularizacin la
constituye el paciente con estadios avanzados de isquemia (III y IV), debido al elevado riesgo de prdida
de extremidad que conllevan estas situaciones. En estos casos, independientemente del territorio afectado,
se debe realizar algn tipo de reparacin quirrgica.
Debe recordarse que en los pacientes con lesiones trficas, la afectacin multisegmentaria suele ser la norma. No es infrecuente que estos pacientes muestren
enfermedad oclusiva combinada del sector aortoiliaco
y femoropoplteo, o bien enfermedad femoropopltea e
infrapopltea simultneamente. En esta situacin, en la
que se pretende obtener la cicatrizacin de las lesiones, la reparacin debe ir encaminada a obtener la mayor cantidad de flujo directo al pie, lo cual en algunas
ocasiones requiere ms de una intervencin.
Sin embargo, en pacientes con claudicacin intermitente, la actitud depender en gran parte del territorio
que precise reconstruccin. Esto es debido a que los
resultados de las intervenciones en trminos de permeabilidad son diferentes segn el sector reconstruido. Por
ejemplo, en un paciente con claudicacin intermitente
por enfermedad oclusiva aortoiliaca puede contemplarse la reconstruccin de este sector de forma abierta
o endovascular, con unas tasas de permeabilidad elevadas al cabo de 5 aos. En el extremo opuesto del escenario estara el paciente con enfermedad infrapopltea
en el que los resultados tardos no hacen aconsejable
una actitud intervencionista.
En la indicacin de la intervencin tambin se debe
valorar la tcnica quirrgica que precise el paciente.
Es conocido que las cirugas de derivacin femoropoplteas e infrapoplteas muestran mejores permeabili-
Casos seleccionados
S
S
Femorotibial
No
S
S
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Lesiones A
Estenosis unilateral o bilateral de la AIC
Estenosis unilateral o bilateral 3 cm de la AIE
Lesiones B
Estonosis 3 cm de la aorta infrarrenal
Oclusin iliaca unilateral
Estenosis nica o mltiple 3-10 cm que
incluye la AIE y no la AFC
Oclusin unilateral de la AIE que no
afecta a la AFC ni hipogstrica
Lesiones C
Oclusin de AIC bilateral
Estenosis bilateral de la AIE 3-10 cm
que afecta a AIE pero no a AFC
Estenosis unilateral de la AIE que
engloba la AFC
Oclusin unilateral de la AIE que
engloba la AFC o hipogstrica
Oclusin unilateral severamente
calcificada de la AIE
Lesiones D
Oclusin de la aorta infrarrenal
Enfermedad difusa de la aorta
infrarrenal y ambas iliacas
Estenosis difusa unilateral que
afecta a AFC, AIE y AIC
Oclusin unilateral de AIC y AIE
Oclusin bilateral de AIE
Estenosis iliaca en paciente con
AAA que requiere tratamiento
quirrgico no endovascular
un abdomen hostil (mltiples reintervenciones, radioterapia previa, infeccin activa, etc.) la intervencin se
realiza mediante las tcnicas denominadas extraanatmicas, que permiten la revascularizacin de las extremidades por trayectos no anatmicos, y con una
menor agresin. Los ms utilizados son la ciruga de
derivacin axilounifemoral o bifemoral, y la femorofemoral. Ambos tipos de cirugas de derivacin se tunelizan por va subcutnea, la primera por la regin lateral del trax y el abdomen, y la segunda por la
regin suprapbica. Pueden realizarse con anestesia
locorregional. Las cifras de permeabilidad de las cirugas de derivacin extraanatmicas son inferiores, con
oscilaciones entre el 40 y el 70% a los 5 aos, segn la
indicacin clnica4. Por esta razn, raras veces se indican en ausencia de isquemia crtica.
Angioplastia/endoprtesis. La angioplastia proporciona sus mejores resultados en lesiones cortas, preferentemente estenosis y no calcificadas en la arteria iliaca comn. En estas situaciones, sus resultados a largo
plazo son buenos, con cifras de permeabilidad del 70%
978
a 5 aos para los pacientes con claudicacin41. Sin embargo, cuando se realizan en lesiones ms largas, y en
especial cuando se recanalizan oclusiones completas, la
permeabilidad es claramente inferior. Las ventajas derivadas del implante de una endoprtesis primaria en las
angioplastias iliacas han sido evaluadas en ensayos clnicos, con cifras de permeabilidad slo ligeramente superiores para la endoprtesis sitemtica frente a la angioplastia simple42-44. Es probable que la mejor actitud
sea implantar una endoprtesis de forma selectiva en los
pacientes en los que la angioplastia muestre un resultado inicial subptimo (fig. 7).
Revascularizacin infrainguinal
Cuando analizamos las lesiones oclusivas de la femoral superficial se objetivan dos caractersticas determinantes para su reconstruccin. Por un lado, se trata
de una enfermedad difusa, con oclusiones habitualmente largas, superiores a los 10-15 cm de longitud,
en general calcificadas y en las que coexisten las zonas
ocluidas con segmentos largos de arteria afectada por
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Lesiones tipo A
Estenosis nica 10 cm de longitud
Oclusin nica 5 cm de longitud
Lesiones tipo B
Mltiples lesiones, cada una 5 cm
Estenosis u oclusin nica 15 cm que
no incluye la popltea infragenicular
Lesiones nicas o mltiples en ausencia
de continuidad con vasos tibiales para mejorar
el flujo de entrada a un bypass distal
Oclusin severamente calcificada 5 cm de
longitud
Lesiones tipo C
Mltiples lesiones 15 cm de longitud total
Lesin recurrente que necesita tratamiento
despus de 2 intervenciones endovasculares
Lesiones tipo D
Oclusiones de la AFS o AFC > 20 cm que
incluyen la popltea
Oclusin crnica de la popltea que incluye
la trifurcacin de los vasos distales
Fig. 6. Imagen de una prtesis de Dacron con anastomosis infrarrenal. Control de arteria renal izquierda con cinta elstica.
frecuente que se presente una isquemia crtica ocasionada por una oclusin segmentaria de la femoral superficial si el resto de los vasos proximales o distales
se mantienen libres de lesiones. Por ltimo, la afectacin aislada de alguno de los vasos infrapoplteos (tibial anterior, posterior y peroneo) raras veces produce
una clnica de insuficiencia arterial, y debe haber oclusiones o estenosis mltiples para amenazar la viabilidad de la extremidad.
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Fig. 7. Imagen arteriogrfica de una oclusin de la arteria iliaca primitiva y estenosis de iliaca externa, solucionadas mediante la implantacin de una endoprtesis recubierta.
Ciruga de revascularizacin. Es la tcnica de eleccin en los pacientes con enfermedad extensa femoropopltea y distal. Cuando la obstruccin de la femoral
superficial se recanaliza en la popltea y hay vasos distales permeables, se realizar una ciruga de derivacin
femoropopltea y se efectuar la anastomosis distal en
la zona supragenicular o infragenicular. De forma general puede resumirse que esta intervencin puede realizarse con cifras de mortalidad postoperatoria inferiores al 5% y un xito precoz superior al 90%. Las tasas
de permeabilidad a los 5 aos oscilan entre el 65 y el
80%, siempre que la derivacin se realice con vena safena. Los resultados son al menos un 15-20% inferiores cuando se utiliza una prtesis. Otros factores que
influyen en la tasa de permeabilidad son el estado del
lecho distal, la zona de la anastomosis distal (supragenicular o infragenicular) y la indicacin para la intervencin (isquemia crtica frente a claudicacin).
Cuando la obstruccin se extiende a la popltea infragenicular y los vasos distales, la revascularizacin
se realiza mediante una ciruga de derivacin cuya
anastomosis distal se efecta en el vaso distal en mejor
estado que asegure la perfusin directa al pie (fig. 8).
En este caso nos referimos a una ciruga de revascularizacin femorodistal, politeodistal o tibiotibial, segn
la localizacin de la anastomosis proximal. En general, estas derivaciones ofrecen tasas de permeabilidad
similares a las obtenidas con las derivaciones a popltea, siempre que se utilice material autlogo, pero muy
inferiores cuando se utilizan prtesis. No obstante, las
tasas de salvacin de la extremidad superan el 70% a
los 5 aos.
Ciruga endovascular. Los mtodos de ciruga endovascular han tenido mayor dificultad para implantarse
en el sector femoropoplteo y distal, precisamente por
la afectacin difusa de la enfermedad. Se han ensayado diferentes mtodos, como la angioplastia simple, la
angioplastia subintimal, la implantacin de endoprte980
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BIBLIOGRAFA
Fig. 9. Enfermedad difusa intensa de arteria femoral superficial solucionada mediante la implantacin de una endoprtesis recubierta.
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Serrano Hernando FJ et al. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos
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