O tratamento do abscesso pulmonar

Rodrigues JC

Pediatria (So Paulo) 2004;26(4):213-6

Editorial Editorial

O tratamento do abscesso pulmonar

Lung abscess treatment
Tratamiento del absceso pulmonar
Joaquim Carlos Rodrigues1

O abscesso pulmonar uma doena rara, porm de grande morbidade, extenso perodo de hospitalizao
e alta mortalidade quando comparada s outras infeces pulmonares1-4. Mori et al5 tiveram em crianas
japonesas, entre 1979 e 1991, uma taxa de mortalidade nas infeces adquiridas na comunidade de 2,4%,
enquanto nas nosocomiais foi de 66,7%. Na presente edio da Pediatria (So Paulo) Braga e cols apresentam
um caso de abscesso pulmonar em que foi utilizada a puno torcica transparietal como medida de
esvaziamento. Focalizaremos aqui os principais aspectos da teraputica dos abscessos pulmonares.
Habitualmente, o diagnstico radiolgico e no oferece dificuldade quando a imagem tpica, ou seja,
uma formao arredondada, de parede espessada, com nvel hidroareo no seu interior6. No entanto, outras
leses cavitrias ou condensaes podem ser confundidas com abscesso pulmonar. Dentre estas destacamos
as pneumonias com reas de aerao, o piopneumotrax, as pneumatoceles infectadas secundariamente,
tumores, pseudotumor inflamatrio do pulmo, e malformaes pulmonares seqestro pulmonar infectado,
formao adenomatide cstica e cisto broncognico4. Recomenda-se a comprovao atravs de recurso
diagnstico auxiliar a tomografia de trax de alta resoluo; para alguns casos utilizamos a broncoscopia e,
na suspeita de seqestro pulmonar isolado ou associado a abscesso, so indicadas a angioressonncia de
trax ou a arteriografia1,2,6.
A etiologia dos abscessos pulmonares teve os primeiros estudos consistentes em crianas realizado por
Brook e Finegold7,8 que, pela cultura do aspirado transtraqueal, analisaram crianas institucionalizadas. Em 10
casos, houve isolamento mdio de 6,2 microorganismos por paciente, com predomnio dos anaerbios, presentes
em todos os casos. O papel dos anaerbios ainda hoje reconhecido para os abscessos de origem aspirativa,
que ocorrem nas neuropatias acompanhadas de disfagia, no refluxo gastro-esofgico, aps convulses
generalizadas, anestesia geral e procedimentos odontolgicos. Outras avaliaes etiolgicas posteriores foram
realizadas em abscessos desenvolvidos a partir de pneumonias comunitrias, ocorridas em crianas sem doena
de base, com a utilizao da tcnica de aspirao transtorcica por agulha. Demonstrou-se a importncia do
Streptococcus pneumoniae, sendo o sorotipo 1 o mais freqente, e do Staphylococcus aureus. Estudos de
infeces adquiridas no ambiente hospitalar identificaram o envolvimento das enterobactrias e da Pseudomonas
aeruginosa, freqentemente multirresistentes antibioticoterapia2,3,5,9. Outros agentes raramente so descritos
como causadores de abscessos pulmonares em crianas: Mycoplasma pneumoniae, Pasteurella multicida e
Escherichia coli4,10.

Doutor em Pediatria. Mdico-Chefe do Grupo de Pneumologia do Instituto da Criana do HC-FMUSP

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Os estudos etiolgicos mais recentes em crianas e os principais agentes isolados esto descritos na Tabela 1.
Tabela 1- Estudos etiolgicos de abscessos pulmonares em crianas.
Autor Perodo

Pacientes

Casos positivos* N (%)

Bactrias mais freqentes

45

34 (75%)
{53 bactrias}

Anaerbias 27% (**)

Aerbias Pseudomonas aeruginosa -13%
Staphylococcus aureus-13%
Streptococcus pneumoniae-7%
Haemophilus influenzae -7%

Mori et al5
1979-1991

66

55 (83%)

Yen et al9
1982-2000

23

16 (69%)

Tan et al2
1982-1993

Anaerbias 40%
Bacterides, Peptostreptococcus, Fusobacterium,
Streptococcus, Veillonella
Aerbias 43%
Staphylococcus aureus, Klebsiela sp,
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae

* - casos com identificao de bactrias em cultura

** - 55 % desses pacientes tinham doena neurolgica de base

A teraputica antimicrobiana inicial dos abscessos pulmonares geralmente emprica, parenteral e deve ter
atividade contra o Streptococcus pneumoniae, o Staphylococcus aureus e os anaerbios. A medicao deve
ser aplicada por 2 a 3 semanas, tendo seqncia, quando possvel, por via oral, completando 4 a 8 semanas de
tratamento2. O perodo mnimo de 4 semanas2. Nas infeces adquiridas na comunidade, o pneumococo,
agente freqente, pode ter resistncia penicilina3. Nos casos de infeco de aquisio intra-hospitalar
recomenda-se tambm a cobertura para enterobactrias e Pseudomonas sp; nesta situao pode-se utilizar
um aminoglicosdeo ou uma cefalosporina de terceira ou quarta gerao. Nos hospitais onde prevalecem bactrias
gramnegativas produtoras de beta lactamase de espectro expandido, pode ser utilizada uma penicilina associada
a um inibidor de beta lactamase, particularmente em pacientes graves com quadro sptico, imunodeprimidos e/
ou submetidos ventilao mecnica.
Os abscessos pulmonares tratados com antibioticoterapia tm resoluo clnica em cerca de 80 a 90 % dos
casos6,11. A drenagem postural por vezes realizada, mas no h evidncias consistentes sobre a sua utilidade1.
No entanto, a abordagem conservadora pode falhar, situao em que outros recursos teraputicos podem ser
utilizados, como no caso em foco nesta edio. Foi utilizada a puno aspirativa transtorcica com agulha, por
ter o abscesso uma localizao acessvel, perifrica. A puno pode ser orientada por ultrasonografia, fluoroscopia
ou tomografia de trax12.
A puno aspirativa transtorcica foi utilizada, em um dos primeiros relatos, por Lorenzo et al13, em trs
crianas que desenvolveram abscessos pulmonares com localizao perifrica, sem resposta satisfatria
antibioticoterapia. O procedimento foi realizado sob fluoroscopia, com aspirao do material purulento. Houve
recrudescimento da febre em 24 horas, sem ocorrncia de complicaes, como sangramento ou pneumotrax.
Esta tcnica tem sido enfatizada atualmente na literatura como um procedimento diagnstico e teraputico de
baixo risco com o intuito de: esvaziamento do material purulento, identificao etiolgica, abreviao do perodo
de doena e de hospitalizao, alm de evitar complicaes associadas aos procedimentos cirrgicos6,12,14.
Sugere-se reduzir a possibilidade de complicaes da puno realizando um procedimento guiado por
ultrasonografia, em que a agulha deve atravessar reas de aderncia pleural, sem perfurar regies pulmonares
aeradas6. Quando no houver esta possibilidade, recomenda-se a drenagem percutnea transtorcica.
Wali et al15 revisaram a literatura dos ltimos 25 anos focalizando a eficcia, indicaes, tcnica, e complicaes
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da drenagem percutnea transtorcica. Em relao a este procedimento, concluram que tambm seguro,
simples e eficaz no manejo de abscessos pulmonares refratrios. As complicaes relacionadas ao procedimento
ocorrem em cerca de 10% dos casos e incluem: ocluso do cateter, dor torcica, pneumotrax, hemotrax e
fstula broncopleural. A mortalidade foi de 4,8%. Lambiase et al16 revisaram 335 drenagens percutneas de
abscessos, com seguimento de, pelo menos, um ano. Houve falha teraputica em 9% dos procedimentos e
recorrncia em 2%; as complicaes ocorreram em 10% dos casos, sendo a maioria de pequena gravidade. No
grupo tratado, a taxa de mortalidade foi de 14%. Hoffer et al6 recomendaram que a drenagem somente fosse
indicada quando o abscesso tivesse dimetro interno maior que 3 cm e volume de pus maior que 20 ml, aspectos
avaliados por ultrasonografia ou tomografia de trax. A maioria dos autores recomenda a utilizao de um
cateter de pequeno calibre do tipo pigtail6,16. Uma outra possibilidade, de uso menos freqente, a drenagem
do abscesso por via broncoscpica, utilizando um cateter que tambm pode ser til para coleta de material para
anlise microbiolgica e instilao local de antibitico17.
Em ltima instncia, quando os recursos acima no so possveis ou resultaram ineficientes, a resseco do
lobo ou segmento pulmonar acometido pode ser indicada1,2,15,18,19. A lobectomia, portanto, indicada nos casos
de falha teraputica com outros procedimentos, na necrose pulmonar extensa ou hemorragia pulmonar grave1,19.
Cowles et al20 revisaram, no perodo de 1975 a 1999, os casos de 21 crianas que realizaram a resseco do
parnquima pulmonar por infeco, incluindo abscessos pulmonares refratrios ao tratamento com antibiticos.
A cirurgia de eleio foi a lobectomia, e os pacientes tiveram boa evoluo clnica e radiolgica, com exceo
de trs casos que foram a bito.
Em sntese, frente criana portadora de abscesso pulmonar, muito importante a suspeita precoce e a
identificao da etiologia. Deve-se avaliar a origem da infeco, se domiciliar ou hospitalar, assim como o
estado imunitrio e a presena de doena de base no paciente, bem como a localizao e a extenso do
processo. O tratamento inicial deve ser preferencialmente conservador, com antibioticoterapia parenteral dirigida
aos agentes mais provveis, respeitando-se as peculiaridades da sensibilidade antimicrobiana dos agentes da
comunidade local ou do ambiente hospitalar, nos casos de infeco nosocomial. Frente a estas e outras graves
infeces de vias areas, a profilaxia individual e coletiva devem ser nossos maiores objetivos.

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