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Investigadora principal
Coinvestigadores
PATRICIA ANGEL S., VILMA LEONOR BOTTIA, FRANCIA NAVARRO,
MARCELA CORREAL, LIGIA PULIDO, PILAR CHAPARRO
GRAFICAS AMBAR
Impresin:
EDITORIAL PRESENCIA
INVESTIGADORA PRINCIPAL
(Lnea de investigacin diseo de
modelos de planes de atencin de
enfermera para el paciente cardaco)
COINVESTIGADORES
PATRICIA ANGEL S.,
VILMA LEONOR BOTTIA,
FRANCIA NAVARRO,
MARCELA CORREAL
LIGIA PULIDO
PILAR CHAPARRO
Estudiantes Programa de especializacin enfermera cardiorrespiratoria
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Enfermera
AGRADECIMIENTOS
PRLOGO
Este texto intenta reunir una serie de planes de cuidado estandarizados y basados en la
formulacin de diagnsticos de enfermera, para guiar el cuidado de pacientes en postoperatorio inmediato de ciruga cardaca.
Incorpora las experiencias acadmicas de varios aos en la formacin de enfermeros especialistas en el rea de cardio- respiratorio y es el resultado de un trabajo de investigacin,
realizado en conjunto con un grupo de estudiantes de postgrado.
En la construccin de esta gua de planes de cuidado se desarrollaron varias etapas: la
primera se relacion con la valoracin seriada y el seguimiento de un grupo de pacientes
durante el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardaca (primeras 24 horas) y la
interpretacin de los hallazgos clnicos ms significativos, esta etapa finaliz con la
descripcin de los diagnsticos de enfermera prioritarios, para cada patrn (funcin)
valorado.
La segunda etapa, llevo al diseo de los planes de cuidado, tomando como base un diagnstico
o grupos de diagnsticos; la estructura de los planes se basa en los conceptos tericos de
planes estandarizados para problemas comunes, involucrando acciones de enfermera relacionadas con la categora independiente y mdico delegada y los resultados esperados en el
paciente.
Finalmente, el contenido total del modelo de los planes de cuidados estandarizados, fue
sometido para su validez a un juicio de expertos en el rea, quienes sugirieron la publicacin.
La presente edicin se ha diseado en seis captulos.
El captulo 1, describe algunas consideraciones generales sobre ni atencin de enfermera al
paciente sometido a ciruga cardaca .
El captulo 2, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 7 diagnsticos formulados en el patrn cognitivo-perpectual.
El captulo 3, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 15 diagnsticos formulados en el patrn cardiovascular.
10
El captulo 4, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 5 diagnsticos formulados en el patrn respiratorio.
El captulo 5, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 8 diagnsticos formulados en el patrn de eliminacin.
Finalmente el captulo 6, describe algunos procedimientos bsicos que complementan los
planes de atencin, se incluyen los parmetros para la interpretacin del monitoreo hemodinmico y respiratorio y la descripcin farmacolgica de los medicamentos, ms utilizados
durante el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular.
El texto esta dirigido a estudiantes del pregrado y postgrado, quienes durante su proceso de
formacin acadmica, estn desarrollando habilidades y criterios clnicos, para cuidar a
pacientes en postoperatorio de ciruga cardaca y a los profesionales de enfermera dedicados
en su ejercicio profesional a esta rea.
10
El captulo 4, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 5 diagnsticos formulados en el patrn respiratorio.
El captulo 5, describe los planes de atencin de enfermera estandarizados, para 8 diagnsticos formulados en el patrn de eliminacin.
Finalmente el captulo 6, describe algunos procedimientos bsicos que complementan los
planes de atencin, se incluyen los parmetros para la interpretacin del monitoreo hemodinmico y respiratorio y la descripcin farmacolgica de los medicamentos, ms utilizados
durante el perodo postoperatorio inmediato de ciruga cardiovascular.
El texto esta dirigido a estudiantes del pregrado y postgrado, quienes durante su proceso de
formacin acadmica, estn desarrollando habilidades y criterios clnicos, para cuidar a
pacientes en postoperatorio de ciruga cardaca y a los profesionales de enfermera dedicados
en su ejercicio profesional a esta rea.
TABLA DE CONTENIDO
CAPTULO
1.1
1.2
CAPTULO 2
2.2
2.3
CAPTULO 3
13
14
17
17
Diagnstico y etiologas
asociadas del patrn cognitivo-preceptual
18
18
PATRN CARDIOVASCULAR
3.1
CAPTULO 4
Rol del profesional de enfermera especialista en la atencin del paciente en postoperatorio de ciruga cardaca
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL
2.1
13
27
27
3.2
28
3.3
28
3.4
29
PATRN RESPIRATORIO
4.1
4.2
55
55
56
12
CAPTULO 5
PATRN DE ELIMINACIN
5.1
56
71
71
5.3
72
72
CAPTULO 6
72
81
6.1
81
82
83
91
91
92
6.8
BIBLIOGRAFA
93
95
97
97
98
99
103
CAPTULO 1
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA
ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE
SOMETIDO A CIRUGA CARDACA
1.1
El
paciente en postoperatorio inmediato de ciruga cardaca con circulacin extracorprea, es considerado critica mente enfermo por la repercucin que sta tiene en el funcionamiento de rganos vitales
como son : las alternaciones hemodinmicas, respiratorias, cido-bsicas, de coagulacin, hidroelectrolticas y neurolgicas siendo estas las ms frecuentes .
La mayora de las complicaciones que ocurren durante las primeras 24 horas del P.O.P. inmediato o
durante los primeros das, justifican la permanencia del paciente durante este tiempo en una Unidad de
Cuidados Intensivos.
El rol del profesional de enfermera cuando el paciente operato est en la U.c.1. es bsico; l cuida y
controla directamente al paciente, administrndole la teraputica descrita y solucionando los problemas
prioritarios presentes. Sus conocimientos y habilidades deben permitirle detectar rpidamente cualquier
complicacin y tratarla oportunamente.
Para dar cuidado postoperatorio correcto se necesita conocer la cardiopata del paciente, sus enfermedades asociadas, la tcnica quirrgica, los medios auxiliares empleados y finalmente las complicaciones
ocurridas durante la operacin . Por otra parte los cuidados postoperatorios deben incluir adems de las
rutinas generales de enfermera, el control riguroso de las constantes vitales del paciente y la prevencin,
control y tratamiento de las complicaciones.
El paciente de la U.c.1. quirrgica tiene una enfermedad aguda y crnica que se agudiza por la agresin
fsica de la ciruga; la supervivencia y la disminucin de las complicaciones dependen de la eficacia y
eficiencia del tratamiento postoperatorio; una faceta de este cuidado intensivo es la vigilancia permanente;
en algunos pacientes simplemente se requiere la medicin a intervalos de las constantes vitales pero
pacientes inestables y crticamente enfermos necesitan un control permanente realizado a travs de las
intervenciones de un equipo de profesionales preparados en el rea.
14
Diversos autores como Goldin y Skillman (1984), han definido el rol del profesional de enfermera
especialista en la U.CJ. quirrgica resumindolos as: realizar determinaciones exactas de monitoreo de
rganos vitales, identificar problemas reales en cada uno, realizar las intervenciones de enfermera, valorar
y modificar las acciones de enfermera. Las reas donde la enfermera responde a este tipo de exigencias
son la atencin del paciente sometido a ciruga cardaca de corazn abierto y el paciente con alteraciones
cardiovasculares crticas que ameritan hospitalizacin en la U.CJ., condiciones que exigen debido a su
estado crtico, una intervencin altamente calificada.
Teniendo en cuenta que el profesional de enfermera, participa directa y activamente en el cuidado de
este tipo de pacientes, y siendo responsable de la realizacin de todas las actividades orientadas al control,
tratamiento y prevencin de situaciones crticas, le Corti;sponde tomar decisiones precisas y definitivas
porque estos pacientes requieren una atencin constante tendiente a mantener cierto grado de estabilidad
fisiolgica.
Finalmente es importante enfatizar que en la formacin acadmica actual del profesional de enfermera,
se tiende a prepararlo eficazmente en la identificacin de los problemas reales y/o potenciales de pacientes,
utilizando la valoracin clnica integral, capacitndolo para formular diagnsticos de enfermera y/o clnicos, aspecto que se ejemplariza en este trabajo.
Los diagnsticos hechos por los profesionales de enfermera especialistas, describen los problemas de
salud reales o potenciales del paciente y stos en virtud de su formacin y experiencia clnica, esta n en
capacidad de resolver y/o informar. La solucin de los problemas presentes en los pacientes e identificados
por los profesionales de enfermera, requiere de habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales especiales
ya que estn orientados a satisfacer las necesidades del paciente. La utilizacin de los tres primeros pasos
del proceso de enfermera : valoracin, diagnstico y planeacin integran las funciones intelectuales de la
solucin de problemas en un esfuerzo por definir las acciones, tendientes a corregir, minimizar los
problemas detectados y prevenir las complicaciones.
En los presentes planes de atencin de enfermera, se tienen en cuenta los resultados esperados en el
paciente y las rdenes de enfermera; los resultados indican 10 que el paciente ser capaz de realizar o los
cambios que en l ocurren una vez la enfermera haya intervenido.
Cuando el profesional de enfermera esta en capacidad de formular diagnsticos, es su responsabilidad
disear los planes de atencin, accin que implica el desarrollo de estrategias acertivas para ofrecer un
cuidado de calidad.
En la U.c.1. y especficamente en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato de ciruga
cardaca, la utilizacin de planes de atencin de enfermera estandarizados, basados en la identificacin de
problemas prioritarios permite guiar el rol especializado, requiriendo para su utilizacin de un alto grado
de juicio clnico y capacidad de decisin, por 10 tanto el uso de planes de cuidado de este tipo, no permiten
slo dirigir la atencin a la tarea ordenada por el mdico, sino al juicio relativo a la tarea imprimiendo un
sello de seguridad, garanta y tica a cada cuidado realizado al paciente.
1.2
15
El cuidado intensivo es una continuacin del destete hemodinmico que comienza al finalizar el B.e.P.
el paciente esta anestesiado potencialmente inestable y requiere ventilacin mecnica; las complicaciones
en el postoperatorio suelen ser ms importantes y frecuentes en las intervenciones a corazn abierto debido
a la severidad de las cardiopatas tratadas as como la magnitud y compeljidad de dichas intervenciones.
La principal meta es la restauracin de la independencia hemodinmica y pulmonar. Es conveniente
subdividir esta labor en tres fases de manejo:
Fase 1
a)
Fase 2
a) Movilizacin de lquido
intersticial.
b) Optimizar el O.e. y la
perfusin renal.
b) Destete ventilatorio.
Fase 3
a)
Prevencin y manejo de
las arritmias supra y ventriculares.
16
de la ciruga y puede movilizar los lquidos intersticiales sin terapia diurtica en un perodo de 36 a 48
horas. El anciano requiere para ello das o semanas con terapia diurtica agresiva; estos pacientes pueden
requerir soporte mecnico ventila torio prolongado.
En la fase tres las arritmias son la mayor preocupacin. La taquicardia, las extrasstoles, el fluter y la
fibrilacin auricular pueden ocurrir. El paciente con fibrilacin auricular crnica, que revirti a ritmo sinusal
al finalizar el B.C.P. es ms susceptible de presentar fibrilacin. Estas arritmias pueden desencadenar una
falla cardaca, hipotensin o sncope. En el paciente con enfermedad vascular mitral puede causar tromboembolismo mural.
El manejo del paciente durante el perodo postoperatorio incluye los siguientes aspectos:
1.
Optimizar la precarga.
2.
Reducir la post-carga.
3.
Mejorar la contractibilidad.
4.
CAPTULO 2
PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL
2.1
Los pacientes sometidos a ciruga de corazn abierto reciben durante la intervencin quirrgica agentes
anestsicos de tipo neuroleptoanestesia. La neuroleptoanestesia, describe el estado de indiferencia aparente
al dolor en el que el paciente permanece, pero asume una conducta como si se encontrara en trance,
quedndose inmvil y en apariencia libre de dolor. Bajo estas condiciones el paciente esta capacitado para
soportar intervenciones importantes sin necesidad de otro tipo de anestesia.
Como adyuvantes durante la anestesia se utilizan los bloqueadores neuromusculares, que tienen como
principal accin la interrupcin del impulso nervioso a nivel de la unin neuro muscular, con ellos no se
pierde la conciencia, no se embota el sensorio, no disminuye la agudeza visual ni de los dems sentidos.
Durante el post-operatorio se utilizan los analgsicos narcticos los cuales mitigan el dolor, sin producir
depresin del sistema central. Tambin se utilizan las benzodiazepinas, cuyas acciones recaen en el sistema
nervioso central, los ms prominentes de estos efectos son sedacin, hipnosis, menor ansiedad, relajacin
muscular y actividad anticonvulsiva.
Los aspectos anteriores, explican claramente las razones por las cuales durante el perodo post-operatorio de ciruga cardaca, se presentan alteraciones en el estado de conciencia aspecto que sustenta la
intervencin oportuna y efectiva del profesional de enfermera. Es importante partir de una evaluacin del
estado de conciencia a travs de determinaciones repetidas como base de control de estado neurolgico,
especialmente durante las primeras 12 horas del post-operatorio, mientras concluye la eliminacin de los
anestsicos y se disminuyen las dosis de analgsicos potentes.
Adems de esta valoracin es indispensable proporcionar una adecuada ventilacin pulmonar, con el
objeto de evitar la retencin de CO 2 y cambios bruscos con el pH sanguneo.
La falta de sueo y el exceso de estmulos sensoriales, presentes en los pacientes, son los causantes de
fatiga y strees, aspectos que obligan al profesional de enfermera, a crear un ambiente seguro y tranquilo,
con el propsito de disminuir al mximo los efectos nocivos del medio ambiente.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizados, para los diagnsticos
clnicos y de enfermera que con ms frecuencia se presenta en relacin con el patrn cognoscitivo-perceptual.
18
2.
3.
Los resultados (metas) que se esperan observar en el paciente una vez se realiza el plan de cuidados.
4.
2.2
Etiologas asociadas
Administracin de opiceos y sedantes
Efectos anestsicos (neuroleptanestesia)
Sedacin permanente
Sobrecarga sensorial
Presencia de dolor
Entubacin orotraqueal
Efectos anestsicos
Procedimiento quirrgico
Presencia de dolor
Tomado de l proyecto de investigacin disefio de un modelo de planes de cuidado estandarizados para pacientes en P.O.P.
inrndiato de ciruga cardaca. Parra y colaboradores, U. Na!. 1988.
2.3
Dx No. 1:
Dx No. 2:
Dx No. 3:
Dx No.4:
Hallazgos:
19
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
20
6.
7.
8.
9.
Dx No. 5:
Dx No. 6:
Hallazgos:
Inquietud
Llanto
Irritabilidad
Tensin muscular
Temblores
Espasmos
21
Tics
Insomio
Temor
Escasa coloracin
Agitacin
Cansancio
Resultados esperado
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
22
Dx No. 7:
11.
Si el paciente est agresivo y/o irritable, proporcione inmovilizacin evitando lesionar la piel y colocando el o los miembros
inmovilizados en posicin funcional, esto evitar que el paciente
se retire los tubos, sondas o aparatos de vigilancia y tratamiento.
Refuerce esta actividad con explicaciones claras y precisas.
12.
Explique las razones por las cuales sus familiares no estn con l,
infrmele respecto a las manifestaciones de preocupacin de sus
familiares por el estado de su salud hechas a travs de: llamadas
telefnicas, notas escritas o la presencia de estos en la sala de espera.
Hallazgos:
Resultados esperados
en el paciente
1.
Acciones de enfermera
1.
23
b)
2.
b)
c)
El mdico generalmente elige uno de los siguientes medicamentos para proporcionar analgesia:
Analgsicos Narcticos
Mezcla de Meperidina: 1 ampolla de Meperidina de 100
mgr, dilyala en 8 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV. (La
mezcla queda 10 mgr por cada cc de solucin), cada 2 a 3
horas, segn orden mdica.
Mezcla de Morfina : 1 ampolla de Morfina de 10 mgr, dilyala en 9 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV. (La mezcla
queda 1 mgr por mI de solucin), cada 2 a 3 horas, segn
orden mdica.
Benzodiacepinas (Tranquilizantes)
Mezcla de Diazepan: 1 ampol1a de Diazepan de 10 mgr,
dilyala en 8 cc de AD y administre de 3 a 4 cc IV, (la
mezcla queda 1 mgr x mI de solucin), cada 2 a 3 horas,
segn orden mdica .
Analgsicos no Narcticos
Mezcla de Lisalgil : 1 ampolla de Lisalgil de 2 gr por 5 cc,
dilyala en 5 cc de AD y administre de 3 a 4 ce IV. (La
mezcla queda 200 mg por 1 ee) segn orden mdica.
24
4.
Administre el analgsico lentamente, porque las infusiones rpidas producen hipotensiones severas.
5.
6.
7.
8.
Analgsicos Narcticos
Efectos sobre sistema Nervioso Central: mareo, somnolencia, desfallecimiento, cambios en el estado de nimo, insomnio, euforia, depresin respiratoria .
Efectos Cardiovasculares: vasodilatacin perifrica, reduccin
del volumen de sangre en la circulacin central, disminucin
de cifras de presin arterial, diaforesis, piel rosada, !PVC. La
Meperidina especficamente produce taquicardia, palpitaciones, temblores, sequedad de la boca, dilatacin pupilar.
Efectos Gastrointestinales: nuseas, vmito, estreimiento.
Efectos Neuroendocrinos: retencin hdrica (por liberacin
de hormona antidiurtica), oliguria .
Otros Efectos: constriccin pupilar, sudoracin, sofocacin,
prurito, urticaria, agitacin paradgica, nerviosismo.
b)
25
Benzodiazepinas
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: somnolencia, sueos vividos, debilidad, confusin, alucinaciones, ceflea,
sncope, vrtigo, visin borrosa.
Efectos Gastrointestinales: nuseas, irritacin gstrica, lengua tumefacta, sequedad en boca y salivacin, gusto amargo
o metlico, estreimiento.
Respuestas paradgicas: nerviosismo, locuacidad, eufona,
insomnio, exitacin, hipereflexia, hipersensibilidad, exantema, urticaria, prurito y fotosenbilidad.
Otros Efectos: retencin urinaria e incontinencia.
Precauciones: no se deben administrar por va 1M porque
son sustancias alcalinas e irritantes y se absorben lentamente.
Pueden exacerbar una depresin emocional, dan falsos negativos en determinaciones de glucosurias mediante tiras
reactivas.
c)
Neurolpticos
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: producen depresin
respiratoria moderada o severa dependiendo de la dosis administrada, miosis.
Efectos sobre Sistema Cardiovascular: hipotensin leve.
d)
No Narcticos
A dosis teraputicas no producen efectos secundarios, su
administracin rpida produce hipotensin.
b)
25
Benzodiazepinas
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: somnolencia, sueos vividos, debilidad, confusin, alucinaciones, ceflea,
sncope, vrtigo, visin borrosa.
Efectos Gastrointestinales: nuseas, irritacin gstrica, lengua tumefacta, sequedad en boca y salivacin, gusto amargo
o metlico, estreimiento.
Respuestas paradgicas: nerviosismo, locuacidad, eufona,
insomnio, exitacin, hipereflexia, hipersensibilidad, exantema, urticaria, prurito y fotosenbilidad.
Otros Efectos: retencin urinaria e incontinencia.
Precauciones: no se deben administrar por va 1M porque
son sustancias alcalinas e irritantes y se absorben lentamente.
Pueden exacerbar una depresin emocional, dan falsos negativos en determinaciones de glucosurias mediante tiras
reactivas.
c)
Neurolpticos
Efectos sobre Sistema Nervioso Central: producen depresin
respiratoria moderada o severa dependiendo de la dosis administrada, miosis.
Efectos sobre Sistema Cardiovascular: hipotensin leve.
d)
No Narcticos
A dosis teraputicas no producen efectos secundarios, su
administracin rpida produce hipotensin.
CAPTULO 3
PATRN CARDIOVASCULAR
3.1
L a ciruga cardiovascular con circulacin extracorprea, trastorna la capacidad funcional del corazn
debido al trauma quirrgico, las alteraciones de la circulacin coronaria, los posibles errores quirrgicos,
la repercusin de la anestesia sobre el corazn, etc.
Las alteraciones ms frecuentes en el patrn cardiovascular, observadas en este tipo de pacientes, se
relacionan con el estado hipovolmico, alteraciones del ritmo y la conduccin cardaca y los trastornos de
contractilidad.
Despus de cualquier intervencin quirrgica cardaca, la hemorragia es un problema real o potencial,
el Bypass cardiopulmonar, la heparinizacin, la lesin plaquetaria y la administracin de algunos medicamentos reductores de la post-carga, contribuyen a la aparicin de este problema.
El manejo bsico de las alteraciones cardiovasculares incluye:
1.
2.
Mejorar la contractilidad.
3.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizados para los diagnsticos clnicos y de enfermera, que con ms frecuencia se presentan en relacin con el patrn cardiovascular.
Los planes de cuidado de enfermera estandarizado describe en su orden:
1.
2.
3.
Los resultados (metas), que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de cuidado.
28
4.
3.2
Etiologas asociadas
Hipovolemia
Insuficiencia ventricular izquierda
Trastornos del ritmo
Efecto del vasodilatador
Trastornos de la permeabilidad capilar
Bajo gasto
Hipotensin arterial
Hipertermia
Taquicardia sinusal
Estado hiperdinmico
Hipertemia
Manipulacin en ciruga
Tomado del proyecto de investigacin diser10 de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P.
imnediato de ciruga cardaca.Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.
3.3
Etiologas asociadas
HipocaIcemia
Desequilibrio electroltico
Desequilibrio cido-bsico
Disminucin de la presin
Diastlica
Trastornos de la coagulacin
Tomado del proyecto de investigacin disel'io de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en P.O.P. imnediato de
ciruga cardaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.
29
3.4
Hallazgos:
VS < 60 mI
5
RVS > 1.200 Dinas/seg!cm PCP < 12 mmHg
Diuresis < 0,5 mlfkg/hora
Hemorragia > 200 ml/hora
Llenado capilar> 4 seg
PT> 18 seg
PTT> 38 seg
Hb < 10 mgr
Hto < 30%
TO < 35,5C
D(a-v) 02 > 5 mmHg
Pv02 < 35 mmHg
Piel plida, dafortica, pegajosa_
Pulso dbil
Alteracin de la conciencia
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
Estabilizacin progresiva de los parmetros de valoracin hemodinmica, perfusin, coagulacin. (Ver Numeral 6.1)
2.
3.
4.
1.
30
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tome muestras de sangre del catter para: Hb, Hto, PT, PTT,
Creatinina, mientras se infunden lquidos y muestra para gases
(a-v).
9.
10.
11.
12.
13.
Realice valoracin integral del paciente en forma rpida que incluya: Parmetros hemodinmicos (GC, IC, RVS, RVP, FC, PCP,
PPS, PPM, PPD, PAS, PAM, PAD,ISTVI,ISTVD), parmetros
respiratorios (FR, auscultacin pulmonar y soporte ventilatorio),
12
31
estado de perfusin renal (Diuresis horaria, caractersticas de orina), estado de perfusin cerebral (conciencia), perfusin de la piel
(TO, llenado capilar).
Controle cada 15' PA, FC, FR, PVC, y TO hasta lograr estabilizacin. Luego cada 30' por 2 horas y luego cada hora.
Dx No. 2:
Hallazgos:
14.
15.
16.
17.
Si persisten signos de hipoperfusin renal a pesar de la estabilizacin hemodinmica como oliguria y cifras de creatinina i ,
aliste infusin de Dopamina y administre segn orden mdica,
dosis de Vasodilatador renal a 2-5 mcg/kg/min .
18.
19.
32
Evidencia de edema
PVC < 8 cm H 20
RVS> 1.200 Dinas/seg/cm5
To. < 35,5 c
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
Estabilizacin progresiva de los parmetros de valoracin hemodinmica y perfusin. (Ver Numeral 6.1).
2.
3.
4.
1.
Realice accin No. 1 del diagnstico No. 1 del patrn cardiovascular, incluyendo hemorragia como otra causa.
2.
ConfIrnle el diagnstico segn hallazgos y regstrelo haciendo nfasis en: PA, FC, PVC, edema, balance hdrico y diuresis horaria.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Controle SV, PA, FC, FR, T O cada 15' hasta lograr estabilizacin.
Luego cada 30' por 2 horas, luego cada hora.
12.
Analice los reportes gasimtricos, comunique al mdico y terapista respiratorio. Haga ajustes necesarios.
12
Dx No. 3:
33
13.
Analice los reportes de laboratorio: si los electrolitos se encuentran alterados manjelo segn el Plan de Atencin de Enfermera
No. 14 del patrn cardiovascular.
14.
Si hay estabilizacin hemodinmica y persisten signos de hipoperfusin renal tales como oliguria, cifras de creatinina, aliste y
administre segn orden mdica infusin de Dopamina a dosis de
vasodilatador renal 2-5 mcg/kg/min.
15.
Hallazgos:
o lC < 2 Lt/min x m 2
o Llenado capilar> 4 seg
o Alteracin de la conciencia
oPAS < 20-30 mmHg segn TA previa
o
VS < 60 mI
Resultados esperados
en el paciente
1.
2.
3.
Estabilizacin progresiva de los parmetros de valoracin hemodinmica y perfusin (Ver Numeral 6.1).
4.
34
Acciones de enfermera
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
35
Falla cardaca: Busque signos claves como presencia de estertores ortopnea, tos, inquietud para la falla izquierda; PVC t , ingurgitacin yugular y hepatomegalia si la falla es derecha.
9.
36
37
Extrasistoles ventriculares: Si no ms de 6 por minuto, en dupletas, tripletas, multifocales, o que caigan cerca de la onda T (R
sobre T), administre bolos de lidocana en dosis de 1 mg/kg por
va IV en trmino de 30-60 seg.; si no ceden, repetir la dosis en
trmino de 3 a 5'; puede repetirse la dosis hasta completar una
dosis mxima de 3 mg/kg en 15'. Previa orden mdica.
Una vez que la Lidocana haya suprimido la EV, agregue un goteo
de la misma droga a dosis decrecientes de 3 a 1 mg/min, hasta
lograr controlar la arritmia disminuyendo 1 mgJmin, cada 20 min o
Si durante el goteo aparecen las EV administre un bolo de lidocana de 50 mg. Si a pesar de la dosis mxima de lidocana
persisten, suspenda la infusin y administre procainamida 100 mg
IV lenta; repetir las dosis C5' hasta la supresin de la arritmia o
alcanzar la dosis indicada por el mdico o iniciar Epamin a dosis
ordenadas por el mdico y repetidas a intervalos de 2 a 3' hasta
completar la dosis mxima prescrita.
Si a pesar de 10 anterior la arritmia no cede revise el tratamiento
que recibe el paciente, buscando explicar las causas de rebelda
al tratamiento. Piense en:
- Hipocalcemia
-
Intoxicacin digitlica
38
Trastornos de La conduccin:
Bloqueo A - V de I Grado: Generalmente no requiere tratamiento,
observe al paciente para determinar si el bloqueo progresa.
Cuando no se obtiene respuesta positiva e inmediata, generalmente ordenan la administracin de medicamentos que requieren infusin permanente y una vigilancia estricta; est atenta para la
preparacin correcta de las diluciones y la observacin precisa de
las respuestas.
39
En cualquiera de los bloqueos si hay signos de compromiso hemodinmico coloque el marca paso, previa autorizacin mdica.
11.
NOTA: La administracin de cualquier medicamento debe ser ordenada previamente por el mdico. Las
diluciones de los medicamentos pueden variar igual que sus dosis, segn las rutinas y protocolos de manejo
utilizadas en cada institucin de salud. Lo descrito en estos planes de cuidado, est relacionado con lo
utilizado en la institucin, donde se hizo la investigacin.
Dx No. 4:
Hallazgos:
40
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
41
5.
6.
7.
8.
9.
42
Dx No. 5:
19.
20.
21.
Hallazgos:
TO < 36 oC
IC < 2,5 lt/min/m 2
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
1.
2.
3.
4.
43
5.
6.
7.
Valore el efecto.
8.
9.
12. Cuando las medidas anteriores hayan fracasado, inicie por orden
mdica infusin de otros medicamentos hasta que se estabilice el
OC y las cifras de PA.
13.
Controle SV cada 15' PA, FC, PVC, FR y parmetros hemodinmicos PPS, PPD, PPM, PCP cada 30', hasta que el paciente se
estabilice, luego cada hora. Realice una medicin del OC y clculo de resistencias.
Incluya valoracin neurolgica y de diuresis horaria.
Mientras el paciente se encuentra descompensado mantngalo en
decbito dorsal, asegure adecuada oxigenacin.
14.
Dx No. 6:
Dx No. 7:
Hallazgos:
TO > 37,5C
OC > 4,5 Lt/min
Rata extraccin 02 > 30%
D (a-v) 02 > 5 mmHg
FC> lOOx'
IC > 4 lt/min/m 2
44
Resultados esperados en
el paciente
Acciones de enfermera
l.
Ausencia de hipertermia.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
La infeccin en las primeras horas (24) es poco probable. Sospchela en pacientes con endocarditis bacteriana previa a la intervencin QX o si encuentra secreciones endotraqueales mucopurulentas.
8.
Tome muestra de sangre para CH, VSG y hemocultivos seriados No. 3, cada 1/2 hora o muestra de secrecin traqueobronquial, para cultivo y bacteriolgico.
9.
45
Dx No. 8:
11.
Controle nuevamente la T O, si al cabo de 2 horas persiste aumentada, administre antipirtico tipo dipirona, Novalgina, Gifaril o
Lisalgil, aplique 2 cc IV segn orden mdica y previa valoracin
de PA.
12.
Hallazgos:
FC> 100x'
Rata extraccin de 02 > 30%
Signos de isquemia en EKG
Resultados esperados en
el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
l.
2.
3.
Busque la causa de la taquicardia : Dolor, ansiedad, hipovolemia, hipoxemia, efectos indeseables de algn medicamento,
falla cardaca y manjelo segn el paso No. 8, del plan de
atencin de enfemera No. 3 del patrn Cardio-vascular.
Si es por fiebre manjelo segn plan de atencin de enfermera
No. 7 del patrn Cardio-vascular.
4.
5.
6.
46
Dx No. 9:
7.
8.
Hallazgos:
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
1.
Descarte otras causas de disminucin de la perfusin tisular: hipotermia o vasoconstriccin por drogas vasoactivas.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dx No. 10:
47
Hallazgos:
Resultados esperados
en el paciente
1.
Acciones de enfermera
l.
2.
Si es por efecto del vasodilatador, manjelo segn plan de atencin de enfermera No. 5 del patrn Cardiovascular.
3.
4.
5.
6.
Valore signos y sntomas de isquemia miocrdica: Angor, trastornos de la repolarizacin, presencia de arritmias.
7.
8.
9.
Dx No. 11:
Hallazgos:
48
PA normal o aumentado
PAM >110 mmHg
5
TO
35,5C
Piel fra
Llenado capilar >4 seg.
Resultados esperados
en el paciente
1.
2.
Acciones de enfermera
1.
2.
3.
Si es por hipovolemia manjelo segn plan de atencin de enfermera No. 3 del patrn Cardiovascular.
4.
5.
49
Dx No. 12:
6.
En aumento de las RVP administre segn orden mdica, Furosemida 20 mg IV cada 6 horas, siempre y cuando exista i PCP.
7.
Hallazgos:
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
l.
2.
3.
1.
2.
3.
Si la causa del hiperdinamismo es respuesta refleja a su tratamiento quirrgico y no hay compromiso hemodinmico, mantenga al
paciente en reposo y observelo continuamente.
Si hay compromiso hemodinmico o signo y sntomas de isquemia miocrdica administre betabloqueador tipo: Propanolol (In-
50
deral) 1 mg IV segn orden mdica o metoprolol (Betaloc), siempre segn orden mdica.
Dx No. 13:
Hallazgos:
PT> 18"
PTT> 38"
Fibringeno: < 100
Plaquetas < 50.000
Sangrado> 150 mlfhora
Hto: < 30%
Hb<lO
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
3.
l.
2.
3.
4.
5.
51
6.
7.
8.
Si el reporte de Hto y Hb indican anemia y los niveles de fibringeno, estn disminuidos: administre segn orden mdica, sangre
fresca 1 mI por cada mI de sangrado o plasma.
9.
10.
Dx No. 14:
Dx No. 15:
Hallazgos:
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
l.
2.
3.
1.
Identifique la arritmia y manjela segn plan de atencin de enfermera No. 3 del patrn Cardiovascular.
52
2.
3.
4.
5.
En hipocalcemia sintomtica aguda (Tetania), administre por orden mdica 20-30 mI de gluconato de Ca al 10%, diluido en
100 mI de DAD 5% en infusin IV durante 15-20'.
H
6.
7.
En hipomagnesemia, administre por orden mdica, 1-2 gr de Sulfato de Mg al 10% (1-2 amp) IV en 15' o cloruro de Mg 2
meq/kg/ IV durante 4 horas en infusin .
H
8.
9.
d . .
meq a a mmlstrar
10.
53
11 .
12.
10.
53
CAPTULO 4
PATRN RESPIRATORIO
4.1
Los niveles clnicos de anestesia durante el Byss cardiopulmonar, producen diferentes grados de alteracin
funcional del sistema respiratorio, que se manifiestan principalmente durante la administracion de anestesia,
alargndose incluso hasta el perodo post-operatorio. Todos los agentes anestsicos, sedantes y analgsicoas
narcticos, son capaces de producir una depresin de la ventilacin en mayor o menor grado. Bajo los efectos
de la anestesia, la respuesta respiratoria al CO 2 disminuye y tambin la actividad respiratoria.
Estos pacientes sufren dolor causado por la seccin de nervios intercostales en la va de la incisin e
irritacin de las pleuras, por las sondas torcicas e irritacin de las terminaciones nerviosas al hacer
estemotoma.
Adems, el largo perodo que permanecen los pacientes inmviles en posicin supina durante el trans
y post-operatorio, lleva a una disminucin de los volmenes pulmonares, a un cierre alveolar y por lo tanto
a la produccion de un colapso pulmonar.
Las metas en el manejo post-operatorio pulmonar del paciente, sometido a ciruga cardaca se resume as:
1.
2.
3.
Se puede concluir que durante el acto quirrgico y en el perodo post-operatorio inmediato hay una
serie de factores como el dolor, la respiracin superficial, ausencia de suspiro normal, posicin supina
prolongada con la consecuente disminucin de los volumenes pulmonares, uso de narcticos y sedantes,
disminucin de la sustancia tensoactiva, que favorecen el cierre alveolar y la produccin de atelctasias y
que son los responsables de las alteraciones de la funcin respiratoria y sobre los cuales se planea la
intervencian de enfermera.
A continuacin se describen los planes de cuidado de enfermera estandarizados para los diagnsticos
clnicos y de enfermera, que con ms frecuencia se presentan en relacin con el patrn respiratorio.
Estos planes de cuidado de enfermera estandarizados, describe en su orden:
56
l.
2.
3.
Los resultados (metas) que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de atencin .
4.
4.2
4.3
Etiologas asociadas
Efecto de anestsicos y sedantes.
Inmovilidad o reposo en cama .
Dolor torcico por presencia de tubos de trax,
mediastino y herida quirrgica.
Presencia de atelectasias
Posicin supina prolongada.
Aumento de secreciones por presencia de
secreciones de TOT.
Efectos de Bypass cardiopulmonar.
Presencia de secreciones traqueo bronquiales.
Alteracin electroltica.
Hipoventilacin.
Hiperventilacin.
Hipoperfusin tisular.
Proceso de destete.
Extubacin TOT.
Tomado del proyecto de investigacin diseo de un modelo de planes de cuidado estandarizados, para pacientes en
P.O.P. inmediato de ciruga cardaca. Parra y colaboradores, U. Na!' 1988.
Dx No. 1:
Hallazgos:
57
Pa CO 2 > 40 mmHg
Ph < 7,36
HC0 3 < 19 meqJl
., RC dolor por presencia de tubos de trax-mediastino y herida
quirrgica
FC> 100 x'
PAS y PD >20-30 mmHg segn TA previa.
FR> 24 x'
Respiracin superficial y rpida.
Expansin asimtrica del trax.
~Expansin
del trax.
Presencia o no de cianosis.
Disnea.
Tos inefectiva.
Midriasis.
Diaforesis, debilidad, fatiga.
Ansiedad, adinamia.
Falta de colaboracin .
., RC inmovilidad o reposo en cama
~ Ruidos
respiratorios.
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
3.
4.
Movilizacin temprana.
5.
Una (1) hora antes del ingreso del paciente a la UCI, prepare o
revise el estado y/o funcionamiento de los siguientes equipos:
58
a)
b)
c)
d)
Vtc:
FR:
PIM:
Lmite de presin :
Velocidad de flujo:
Relacin 1 : E
Sensibilidad:
0,5
Calcule 10 a 15 ml/kg de peso
en promedio 12 mlfkg.
Calcule segn frmula descrita en el
Numeral 6.2 del patrn respiratorio.
12 x'
30 mmHg
40 mmHg
entre 30-40 LPM
1:2
En modo asistido-controlado.
Recuerde que a > sensibilidad < es el
esfuerzo inspiratorio del paciente para
ciclar el ventilador.
2.
e)
f)
g)
59
b)
c)
e)
Si hay entubacin selectiva retire el TOT 2 o 3 cm y compruebe ventilacin por auscultacin, previo Rx de trax.
f)
Simultneamente se conectan los tubos de torx y/o mediastino al sistema de drenaje as:
Coloque la succin cerrada de trax con una presin entre
-15 y -20 cm de H 20, para facilitar el drenaje.
Registre la cantidad y aspecto del drenaje en forma horaria
y acumulativa, si el drenaje es > a 200 mlfhora, en las 2
primeras horas maneje el paciente segn plan de atencin de
enfermera No. 1 del patrn cardiovascular.
Si hay cese o del 1volumen drenado, puede indicarle cierre
u obstruccin de los tubos por cogulos. Busque y valore
signos de taponamiento cardaco:injurgitacin yugular, hipotensin arterial convergente, pulso paradjico, alternancia
elctrica del QRS, i PVC, disnea progresiva y agitacin.
Ordee los tubos, retire cogulos, facilite el drenaje. Si con
esto no obtiene ningn resultado, coloque al paciente en
decbito lateral y observe si se inicia de nuevo el drenaje, si
no hay respuesta avise al mdico.
g)
h)
i)
60
Si en los Rx, detecta posicin incorrecta del TOT, de catteres centrales, alteraciones en pernquima y en espacio
mediastinal avise inmediatamente al mdico, registre los
hallazgos y/o realice los procedimientos indicados.
j)
k)
1)
m)
n)
Piense en desacople paciente-ventilador, si al valorar el paciente encuentra los siguientes hallazgos: ! FR, ansiedad,
signos de falla respiratoria (aleteos, cianosis, uso de msculos accesorios).
Averige la causa de desacople: fugas en el sistema (mangueras, cascada, nebulizador, espirmetro, neumotaponador),
oclusin en los circuitos, TOT, vlvula espiratoria, presencia
de secreciones en va area, angustia, dolor, y/o programacin
de parmetros de ventilacin mecnica sin tener en cuenta las
necesidades del paciente.
Mientras corrige la causa y si el tiempo es> de 15", d amb
al paciente con un FI02 del 100%. Si la causa es por:
Fuga en los circuitos: Ajuste adecuadamente los circuitos.
Obstruccin: Retire el agua acumulada en los circuitos, coloque cnula de Guedel si el paciente muerde el TOT.
61
4.
5.
b)
c)
Inicie disminucin de las dosis y frecuencia de administracin de analgsicos narcticos y sedantes, como preparacin
del paciente para el destete y la extubacin.
b)
c)
Inicie proceso de destete y extubacin segn plan de atencin de enfermera No. 2 del patrn Respiratorio.
d)
62
b)
Dx No. 2:
Hallazgos:
1.
2.
3.
Acciones de enfermera
63
2.
3.
a)
b)
c)
De oxigenacin:
Pa02 >60 mmHg con H02 de 0,5 y PEEP < de 5cm de H 20.
D(A-a)02 < 300 mmHg con H02 de 10< 150 mmHg con
H02de 0,5 o < 50 mmHg con H02 de 0,21.
QS/QT:normal del lO%,aceptable 20%, crtico> del
20-30%, severo >30%.
b)
De ventilacin:
PaC02 < 40 mmHg
V
c)
De espirometra parcial:
Vt >4 ml/kg de peso.
CV de 10- 15 mlfkg de peso (garantiza el suspiro) .
VEF1 > 10 mlfkg de peso (valora ndice obstruccin de la
va area) .
Compliance esttica >30 cm de agua.
Fuerza inspiratoria -20 cc de H 20 (puede estar disminuida
por dolor o por sedacin).
d)
Metablico:
Ph >7,35 Y < 7,45
HCO) >19 Y < 24
4.
Valore en el paciente:
a)
64
5.
b)
Patrn Respiratorio: evale las caractersticas de la respiracin, presencia y/o ausencia de Rs Rs sobreagregados, Rs
Rs, reporte de GAV y Rx de trax. Descarte anormalidades.
c)
Patrn de Eliminacin: analice el balance hdrico, cerciorece que el volumen urinario no haya sido < de 1 mlfkg/hora
en las ltimas 3 horas, valore funcin renal (urea, creatinina
y electrlitos).
d)
Patrn Cognoscitivo-perceptual: evale el nivel deconciencia y verifique la hora y dosis de administracin de sedantes:
Prepare psicolgicamente al paciente: explquele el procedimiento y solicite su colaboracin, cerciorese que el paciente
comprenda la explicacin, colquelo en posicin de Fowler.
b)
c)
d)
e)
f)
g)
7.
65
el TOT, haciendo simultneamente aspiracin de secreciones. Retire SNG si no hay evidencia de sangrado intestinal, distensin
abdominal y si estn presentes los ruidos intestinales.
8.
b)
9.
10.
11.
12.
b)
c)
Realice vibracin, percusin y tos asistida, previa auscultacin pulmonar y valoracin de Rx.
d)
e)
f)
66
Dx No.3:
Dx No. 4:
Hallazgos:
Respiracin superficial
iRs Rs
Rs Rs sobreagregados
Respiracin bronquial
Aleteo nasal
Expansin asimtrica del trax
Inefectividad para remover secreciones
Palidez
Rx de trax: presencia de consolidacin y elevacin del diafragma.
Tos inefectiva
Disnea
Cianosis
Diaforesis
Inmovilidad
Inquietud
Ansiedad
Dolor en el trax
FC> 100 x '
FR> 30 x'
TAS y TAD > 20 o 30 mmHg de las cifras previas.
Pa02 < 60 mmHg
PaC02 > 40 mmHg
D(A-a)02
Vt > 4 ml/kg de peso
CV < 15 mlfkg de peso
Resultados esperados
en el paciente
1.
2.
3.
4.
Acciones de enfermera
1.
67
2.
3.
Si en la valoracin detecta:
Presencia de secreciones traqueo bronquiales, alteraciones en Rx
y en los GA. proceda a realizar terapia respiratoria as:
a)
b)
c)
68
Segmentos basales anteriores de los lbulos inferiores: coloque al paciente en posicin supina y trendelemburg.
Segmentos basales posteriores y superiores de ambos lbulos inferiores, posicin prona y trendelemburg.
d)
e)
f)
g)
Dx No. 5:
Hallazgos:
4.
5.
6.
<
69
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
1.
2.
A los 20' o 30' tome gases arteriales y venosos segn procedimiento Numeral 6.7.
3.
4.
5.
Calcule el contenido de oxgeno: el contenido disuelto en el plasma y el combinado con la hemoglobina y el contenido venoso
mixto, rata de extraccin de 0 2' consumo de 0 2' D(A-a)02 y
D(a-v)02' y calcule el Qs/Qt segn frmulas del Numeral 6.6.
6.
Interprete:
70
- Oxigenacin
- Ventilacin
- Relacin V/Q
7.
8.
- PaC02 (hipoventilacin)
Disminuya espacio muerto mecnico si est aumentado.
Aumente el V a expensas del Vt.
Aumente el V a expensas de la FR.
FR nueva: FR real x PaC02 realfPaC0 2 deseada.
- PaCO l (hiperventilacin)
Disminuya la FR.
Disminuya el Vt.
Adicione espacio muerto mecnico.
- PaOl
Aumente el PI02.
Adicione PEEP o aumntelo si ya tiene.
Si es por secreciones, aspire al paciente segn Numeral 6.3.
- PaOl
Disminuya el PI02
Disminuya Peep si es de 8 cm de H2 y PI02 si es mayor de 0,5 .
- PH
Disminuya la FR.
Disminuya el Vt.
- PH
Administre HCO) de la siguiente manera:
BE x Peso x 0,3
2
y/o HCO) < 10
<7,2
9.
Despus de 20-30' de haber dado la correccin, controle nuevamente gases arteriovenosos y analice.
10.
CAPTULO 5
PATRN DE ELIMINACIN
5.1
2.
3.
Los resultados (metas) que se espera observar en el paciente una vez se aplica el plan de atencin.
4.
72
5.2
Etiologas asociadas
Alteracin en el patrn de
eliminacin disminuido, R/C
Alteracin en el patrn de
eliminacin aumentado, R/C
Trastornos de la penneabilidad
capilar
5.3
Etiologas asociadas
Hipervolemia
5.4
Dx No. 1:
Hallazgos:
73
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
l.
2.
3.
1.
2.
Evale la diuresis horaria en las tres ltimas horas. Observe caractersticas y determina la densidad urinaria.
3.
4.
5.
6.
Si persiste la poliuria con signos de hipovolemia, administre soluciones coloides tipo Hemacel, o plasma 250 a 500 cC,o soluciones hipertnicas al 2% o 5% segn orden mdica. Espere que la
diuresis disminuya progresivamente y los signos de hipovolemia
desaparezcan.
7.
8.
9.
10.
Si la poliuria no compromete la volemia y/o GC del paciente, permtale que elimine y est atenta a la aparicin de los signos que
indiquen estas alteraciones.
74
Dx No. 2:
Dx No. 3:
Hallazgos:
TO < 35,5C
Na + en orina < 20 meqJLit.
Densidad> 1015
GC < 3,5 Lt x min
Orina concentrada
Creatinina normal o >de 1 mg%
BUN >20 mg%
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
75
Si existen signos positivos de hipovolemia, restituya el volumen con cristaloides o coloides segn Plan de Atencin de
Enfermera No. 1 del patrn cardiovascular, dependiendo de la
causa.
Si es por insuficiencia ventricular izquierda, menjelo segn
plan de Atencin de Enfermera No. 4 del patrn cardiovascular.
6.
7.
8.
Controle SV y lquidos A/E c/h ., valorando respuesta a la teraputica, procurando mantener la diuresis por encima de 1
ml/kg/hora.
9.
10.
11.
12.
76
Dx No. 4:
Dx No. 5:
Hallazgos:
oc
4,5 L/min.
PVC> 15 cm H 20
Diuresis S 1 mlfkg/hora
Na+ < 133 meq/Lt.
Edema
Hto < 30 mg%
Aumento de peso
Balance de lquidos> 1000 cc(+)
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1.
Ausencia de signos de intoxicacin hdrica: somnolencia, inquietud, desorientacin, debilidad muscular, arritmias y convulsiones.
2.
3.
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Administre, segn orden mdica, diurtico tipo Furosemida 20 40 mg IV y valore respuesta al medicamento.
7.
Administre albumina por va IV lentamente o soluciones hipertnicas como glucosa 50%, Manitol al 20% o SS aI3%, segn orden
mdica, y valore respuesta.
8.
77
9.
Dx No. 6:
Hallazgos:
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
l.
2.
Ausencia de signos de hiponatremia, ceflea, confusin, irritabilidad muscular (temblor fino), debilidad.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
78
2.
3.
Solicite GA Y analcelos.
4.
5.
6.
IV.
Hipocalcemia sintomtica aguda (tetania): administre 20 - 30 mI de
glu- conato de Ca al 10% diluido en 100 mI de DAD 5% en infusin
IV durante 15 - 20 min, segn orden mdica.
Si no hay signos y el Ca++ est < 5 mgr%, administre 10 mI de
gluconato de Ca++ al 10% IV en 12 - 30 min, segn orden mdica.
En Hiponatremia: administre SSN Hiperosmolar al 3% que proporciona 0,51 meqfml o al 5%, que proporciona 0,86 meqfml,
segn orden mdica.
Hipomagnesemia: administre 1,2 g de sulfato de Mg++ al 10% (1-2
amp) IV en 15 min,o cloruro de Mg++ 2 meqfkg de peso IV durante
4 horas en infusin, segn orden mdica.
NOTA: El manejo farmacolgico de estas alteraciones vara segn el criterio mdico, por lo tanto, recuerde
que todo medicamento aplicado al paciente debe tener orden mdica previa.
79
7.
Despus de la administracin de electrlitos solicite, nuevo ionograma de control a las 6 horas, mximo a las 24 horas segn la
gravedad de la alteracin electroltica.
8.
9.
Dx No. 7:
Dx No. 8:
Hallazgos:
PAD
95 mmHg
Resultados esperados
en el paciente
Acciones de enfermera
1 m\fkg/hora
1.
2.
1.
2.
Descarte hipertensin arterial por efecto farmacolgico de medicamentos como Adrenalina, Dopamina, Effortil.
3.
4.
80
5.
6.
7.
Si la HTA cursa con oliguria, inicie segn orden mdica, administracin de diurtico tipo furosemida 20 mg IV y espere respuesta a los 15 minutos.
8.
Contine con los controles de parmetros hemodinmicos y control de lquidos administrados y eliminados cada hora.
9.
10.
CAPTULO 6
PROCEDIMIENTOS BSICOS INTEGRADOS A
LOS PLANES DE ATENCIN DE ENFERMERA
Este ltimo captulo proporciona al lector la descripcin de una serie de procedimientos especficos
que complementan el contenido de cada plan de atencin de enfermera estandarizado, para los
diagnsticos prioritarios formulados para cada patrn (funcin) que fueron descritos en los captulos
anteriores.
Cada anexo es un procedimientos escrito detalladamente, que facilita al profesional de enfermera,
utilizar ciertas tcnicas en la realizacin de algunos procedimientos que rutinariamente se realizan en la
VCI , a los pacientes de ciruga cardaca y tomar pautas generales en la interpretacin y anlisis de los
monitores hemodinmicos y respiratorios.
6.1
Valores normales
en post-operatorio
cardiovascular
Diuresis
FC
= >1
ml/kgfhora
60 - lOO/mino
GC = 4,5 - 6 I/min.
IC = 2,5 - 4 l/min/m 2
ISTVD = 6 - 10 gm/m 2
ISTVI
40 -75 gm/m 2
IS = 35 - 55 ml/m2
Llenado capilar
PAD
2 - 3 seg
60 - 80 mmHg
PAM
PAS
70 - 90 mmHg
82
PCP
15 - 18 mmHg
PPD = 15 - 18 mmHg
A
PPM = 20 - 25 mmHg
PPS
25 - 30 mmHg
< 60 mmHg
RVP
200 50 dinas/seg/cm-s
RVS
Sangrado
ro = 36 -
37,5
VS = 60 - 90 mI
6.2
Parmetros funcin
de bomba
OC
VS x FC (LPM)
VS
OC (ML)
FC
rc
OC
.
2
SC (lt/mm/m )
Parmetros de
resistencia
Indices de
Contractilidad
rc
FC x 1.000 (111I/m2)
RVS
P~~
RUP
rSTvr
ISTVD
=
=
s
- PVC x 80 (Dinas x seg/cm- )
91
6.4
Droga
6.S
Cantidad
de solucin
Concentracin
MOG/CC
MCGxMcGT
Dopanima
lamp
200mg
350 ce
555
9.2
Dobutamina
lamp
250 mg
400 ce
595
9.9
Nitroprusiato de Na +
Iamp
50mg
420 ce
116
1.9
Nitroglicerina
1 amp x 10 ce
50mg
420 ce
116
1.9
Adrenalina
3 amp x 1 gr
3 mg
500 ce
0.1
Isoproterenol
0.6 mg
100 ce
0.1
Adrenalina + calcio
3amp-3amp
3 mg - 3 gr
500 ce
0.1
Xylocaina
125 ce al 2%
375 ce
5 mg/cc
Ca02 = 16 mlfdl
C(a-v)02
3 - 5 mlfdl
Cc02 = 19 mlfdl
Cont02 = 17
C02t = 20 - 24
CV02 = 14 mlfdl
D(A-a)02
600 mlfmin/m 2
92
02 t = 550 - 650 mI
Pa02 = 57
PaC02 = 29,5 - 33,5
pH = 7,36 - 7,45
Qs/Qt
6.6
C(a-v)02
02t
Ca0 2 - Cv0 2
IC x Ca0 2 x 10
V0 2 = IC x D(a-v)Oz x 10
VOz
Q = C(a-v)O sub2
0z disponible
HC0 3
Delta H+
Q x Ca02 o IC x Ca02
CO 2 - 31,5 +
=
221
40 - H+ esperados
24xPaC0 2
HCO
3
D(a-v)Oz
Rata de utilizacin 0 2 = --=-=--Ca02
93
Pa02
= PIO
Indice de Shunt
H+ reales
antilogaritmo de pH
H. calculados
= 0,75 x PaC02
H+ metablicos
6.7
+ 10
= Hr + - H+ calculados
l.
2.
Aliste el equipo:
- Jeringa de insulina heparinizada (0,1 cc heparina).
- Gasas o algodn.
- Isodine solucin.
3.
4.
94
Si el paciente tiene
linea radial
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Obtenga 1 cc de sangre.
15.
16.
17.
18.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
6.8
95
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Valore en el paciente: frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad, ruidos respiratorios, estertores, roncus, sibilancias, rayos X
de trax, determine si hay anormalidades.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. Introduzca la sonda por el tubo orotraqueal, hasta cuando el paciente presente el reflejo de la tos.
11 .
96
12.
13. Limpie la sonda con la gasa, aspire y lave con agua destilada.
14.
15.
18.
Al extubar al paciente
20.
21.
22.
23 .
Describa en las notas de enfermera las caractersticas de las secreciones: color, cantidad, aspecto y reacciones del paciente; si detecta
alteraciones tome cultivo.
24.
1.
2.
3.
4.
5.
Desinfle el baln .
6.
7.
8.
97
6.9
2.
Deslice la columna indicadora de la presin verticalmente y coloque su borde al nivel 1 de la escala graduada.
3.
b)
c)
Haga que inspire aire profundamente y sostenga el estimulador (bolita) contra la columna indicadora de la presin.
d)
4.
5.
6.
7.
Hto: M: 47 5 F: 42 5
Hb: M : 16 2
F: 14 2 gr/dl
98
Qumica sangunea
Electrlitos
2.
Observe que el nivel del agua sea el indicado (3,5 galones de agua
destilada) por encima de los tubos.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
99
11 .
12.
13.
14.
i : Aumentado
! : Disminuido
+: Positivo
-: Negativo
>: Mayor que
<: Menor que
~ : Mayor o igual que
~: Menor o igual que
x' : Por minuto
%: Porcentaje
D
A
B
B.E. : Base exceso
BCP: Bypass cardiopulmonar
e
Ca : Calcio
Ca02: Contenido arterial de oxgeno
C(a-v)02: Contenido arteriovenoso de oxgeno
cc: Centmetros cbicos
Cc02: Contenido capilar de oxgeno
Cl : Cloro
CH: Cuadro hemtico
CMV: Ventilacin mandatoria controlada
E
El : Ejemplo
EKG : Electrocardiograma
ESV: Extrasstoles supraventriculares
EV: Extrasstoles ventriculares
F
FA: Fibrilacin auricular
FC: Frecuencia cardaca
FI0 2: Fraccin inspirada de oxgeno
FR: Frecuencia respiratoria
FV: Fibrilacin ventricular
100
Mg: Magnesio
mg: Miligramos
H
H.: Hidrogeniones
Hc: Hidrogeniones calculados
Hb: Hemoglobina
HC0 3 : Bicarbonato
H met: Hidrogeniones metablicos
Hr: Hidrogeniones reales
HTA: Hipertensin arterial
Hto: Hematocrito
N
Na: Sodio
No.: Nmero
NTG: Nitroglicerina
NTP: Nitroprusiato de sodio
NU: Nitrgeno ureico
o
0 2: Oxgeno
0 2t: Oxgeno total
1
IC: Indice cardaco
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva
IMV: Ventilacin mandatoria intermitente
IS : Indice sistlico
1. Shunt: Indice Shunt
ISTVD: Indice sistlico de trabajo ventricular
derecho
ISTVI: Indice sistlico de trabajo ventricular izquierdo
1M: Intramuscular
IV: Intravenoso
K
K: Potasio
L
LIC: Lquido intracelular
LEC: Lquido extracelular
LEV: Lquidos endovenosos
M
min : Minuto
Mcg: Microgramos
mI : Mililitros
m2: metro cuadrado
Q
QsfQt: Shunt
Qx: Quirrgico
101
R
R/C: Relacionado con
RCCP: Reanimacin cerebro
cardiorespiratorio
RsCs: Ruidos cardacos
RsRs: Ruidos respiratorios
RVM: Revascularizacin miocrdica
RVP: Resistencia vascular pulmonar
RVS: Resistencia vascular sistmica
Rx: Rayos X
T
TAP: Taquicardia auricular paroxstica
T en T: Tubo en T
TO: Temperatura
TOT: Tubo oro traqueal
TSV: Taquicardia supra ventricular
TV: Taquicardia ventricular
u
UCI: Unidad de cuidado intensivo
s
SAT: Saturacin
SIMV: Ventilacin mandatoria intermitente
sincrnica
SNG: Sonda nasogstrica
SOM: Segn orden mdica
SSN: Solucin salina normal
S y S: Signos y sintomas
v
V: Volumen minuto
YO: Va oral
VS : Volumen sistlico
V0 2 : Consumo de oxgeno
V/Q: Ventilacin perfusin
101
R
R/C: Relacionado con
RCCP: Reanimacin cerebro
cardiorespiratorio
RsCs: Ruidos cardacos
RsRs: Ruidos respiratorios
RVM: Revascularizacin miocrdica
RVP: Resistencia vascular pulmonar
RVS: Resistencia vascular sistmica
Rx: Rayos X
T
TAP: Taquicardia auricular paroxstica
T en T: Tubo en T
TO: Temperatura
TOT: Tubo oro traqueal
TSV: Taquicardia supra ventricular
TV: Taquicardia ventricular
u
UCI: Unidad de cuidado intensivo
s
SAT: Saturacin
SIMV: Ventilacin mandatoria intermitente
sincrnica
SNG: Sonda nasogstrica
SOM: Segn orden mdica
SSN: Solucin salina normal
S y S: Signos y sintomas
v
V: Volumen minuto
YO: Va oral
VS : Volumen sistlico
V0 2 : Consumo de oxgeno
V/Q: Ventilacin perfusin
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