ISKEMIA TUNGKAI AKUT

A. Pengertian

Iskemia tungkai akut adalah suatu keadaan terjadinya penurunan mendadak perfusi
ketungkai yang mengancam viabitas tungkai tersebut. Iskemia tungkai akut terjadi dalam dua
minggu sesudah onset sampai timbul gejala. Gejala dan keluhan berkembang dalam hitungan
beberapa jam sampai beberapa hari dan bervariasi mulai dari klaudikasio intermitten sampai
nyeri dikaki atau tungkai pada saat pasien istirahat. Beratnya keluhan dan gejala tergantung
kepada beratnya hipoperfusi jaringan. Gambaran klinik iskemia tungkai akut ini dikenal
sebagai 6 P yaitu: paresthesia, pain, pallor, pulselessness, poikilothermia dan paralysis.
Beratnya gejala dan keluhan tergantung kepada beberapa hal yaitu luasnya sumbatan,
lamanya sumbatan, kecukupan sistem kolateral , penyakit yang mendasarinya dan penyakit
penyerta.Onset yang cepat timbul akibat penurunan mendadak suplay darah dan nutrisi yang
dibutuhkan untuk metabolisme di tungkai yang didarahinya. Berbeda dengan iskemia tungkai
kronik dimana penurunan perfusi yang terjadi perlahan dikompensasi oleh pembentukan dan
pelebaran sistem kolateral untuk mengembalikan perfusi ditungkai tersebut. Pada iskemia
tungkai akut, pembentukan kolateral baru tidak dapat mengimbangi perfusi yang menurun.
Pada kondisi akut ini diperlukan revaskularisasi cepat untuk menjaga viabilitas tungkai.
B. Etiologi
umumnya merupakan akibat aterosklerosis yang mana terbentuknya plak pada pembuluh
darah. Plak ini membentuk blok yang mempersempit dan melemahkan pembuluh darah
1. Penyebab lain PAD :
a. Gumpalan atau bekuan darah yang dapat memblokir pembuluh darah
b. Diabetes, dalam jangka panjang, gula darah yang tinggi dapat merusak pembuluh darah.
Penderita DM juga memiliki tekanan darah yang tinggi dan lemak yang banyak dalam darah
sehingga memercapat perkembangan aterosklerosis
c. Infeksi Arteri (arteritis)
d. Cedera, bisa terjadi bila kecelakaan, perokok

e. Hiperlipidemia, hipertensi, obesitas, dll.

2. Faktor Resiko Faktor resiko untuk PAD termasuk hipertensi, kolesterol tinggi, dan diabetes.
Sepertiga penderita diabetes diatas usia 50 tahun mengidap penyakit ini. Aktivitas resiko
tinggi lainnya, seperti merokok, membawa penyakit lebih awal. Maka pasien PAD, yang
sebaliknya mungkin pada usia 70 atau 80 tahunan, mungkin mulai merasakan gejala lebih
awal pada 50 atau 60 tahunan. Minum kopi, Konsumsi Alkohol, Hipertensi, Diabetes
Mellitus.
C. Patofisiologi
Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang
sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah
seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu
emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.
Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya
mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid
Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui:
1. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit
2. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya
3. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung
4. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya
5. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal
Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah
menjalani operasi sebelumnya.
Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh
gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada
penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan
ikat lainnya.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tersering dari penyakit arteri perifer adalah adanya :
1. klaudikasio intermiten Yaitu suatu rasa nyeri, keram, baal, atau letih pada otot yang muncul
dalam penggunaan otot untuk aktivitas, dan membaik saat keadaan istirahat, biasanya setelah
2-5 menit.
2. critical limb ischemia Pasien akan mengeluh nyeri pada saat istirahat atau merasa dingin atau
baal pada jari kaki dan kaki. Gejala ini lebih nyata pada saat tidur (posisi tungkai horizontal),
dan membaik saat tungkai dalam posisi tergantung ke bawah. Ini dapat menjadi pembeda
dengan kelainan pada vena pada tungkai. Pada gangguan aliran vena tungkai, rasa nyeri lebih
nyata dalam posisi berdiri dan membaik saat tungkai dalam posisi elevasi.
3. fenomena Raynaud Yaitu suatu iskemi digiti episodik dengan tampilan berupa perubahan
warna jari-jari secara berurutan dari putih, sianosis, hingga kemerahan saat jari-jari tangan
atau kaki terpapar suhu dingin dan kemudian hangat kembali. Warna putih atau pucat yang

timbul saat terpapar suhu dingin atau menyentuh benda dingin merupakan gambaran fase
iskemik dari fenomena ini akibat dari vasospasme arteriol pada jari-jari.

E. Klasifikasi
Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb Iskemik dapat dikategorikan sebagai
berikut :
1. Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada
kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih dapat ditangani dengan obat-obatan pada
pemeriksaan doppler signal audible.
2. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktifitas tertentu. Timbul klaudikasio
intermiten yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti
berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus
dilakukan pemeriksaan angiografi segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab
oklusi.
3. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan
sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi atau
embolektomi.
4. Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan syaraf yang
permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik,kelainan kulit
atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi.
F.
1.
2.
3.
4.
5.

Komplikasi
Iskemia berat dan nekrosis
Ulserasi kulit
Gangren yang dapat di ikuti oleh amputasi tungkai
Kerusakan pertumbuhan kuku dan rambut 5. Stroke atau serangan iskemia sepintas (TIA)
Emboli perifer atau sistemik

G. Evaluasi
Diperlukan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mendeteksi tanda tanda iskemia seperti
penurunan suhu, pucat, bercak bercak merah pada tungkai .
Pemeriksaan vaskular mencakup pemeriksaan pulsasi dari arteri femoralis, poplitea,
dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior di tungkai dan arteri brachialis, arteri radialis serta
arteri ulnaris di tangan. Lokasi sumbatan dapat diperkirakan melalui pemeriksaan fisik
seperti pada penderita dengan pulsasi pada politea masih bagus tetapi pemeriksaan pulsasi di
daerah tibialis posterior dan dorsalis pedis menghilang maka lokasi sumbatan diperkirakan
didaerah percabangan distal dari arteri poplitea.

Pemeriksaan pembuluh darah dengan menggunakan peralatan doppler sangat berguna

sekaligus untuk pemeriksaan Ankle Brachial Index (ABI) penderita, ABI pada tungkai yang
terkena akan mengalami penurunan bahkan tidak bisa diukur sama sekali. ABI diantara 0.4
sampai 0.8 menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan serius pada pembuluh darah
ditungkai tersebut.
Pemeriksaan yang sangat akurat adalah dengan menggunakan pemeriksaan angiografi,
dengan angiografi dapat ditentukan lokasi dari segmen yang mengalami sumbatan.
Pemeriksaan angiografi juga dilakukan setelah tindakan untuk mengevaluasi pengobatan
penderita
Pemeriksaan yang bersifat non invasif dan sangat berperan dalam menegakkan diagnosa
adalah pemeriksaan ultrasonografi, ditangan orang yang trampil akurasi diagnosa sangat
tinggi. Pemeriksaan lain yang juga sangat berguna adalah pemeriksaan Computed
TomographicAngiographyc (CTA)dan Magnetic Resonance AngiographicMRA).Keuntungan
dari pemeriksaan ini adalah kemampuannya untuk memperlihatkan gambaran anatomi dari
tempat yang mengalami sumbatan.

Beratnya iskemia tungkai akut dikelompokkan berdasarkan presentasi klinis dan prognosa
sesuai Standar Society for Vascular Surgery
stadium deskripsi
Sensorik
Kelemahan
Doppler arteri Doppler vena
hilang
otot
I
Tungkai viabel, belumTidak ada
Tidak ada
terdengar
terdengar
terancam
II
Tungkai terancam
Minimal
Tidak ada
terdengar
terdengar
IIA
Tungkai
terancamMinimal atauTidak ada
Sering
terdengar
dapat
diselamatkantidak ada
terdengar
dengan
pengobatan
yang tepat
IIB
Terancam
dapatLebih dari satuRingan
atauBiasanya takterdengar
diselamatkan denganjari,
nyerimoderat
terdengar
revaskularisasi segera istirahat
III
irreversibel
Anestetik
ada
Tak terdengar Tak terdengar
Kategorisasi diatas diperlukan untuk menentukan rencana pengobatan
H. Penatalaksanaan
1. Revaskularisasi endovaskular
Tujuan pengobatan adalah mengembalikan vaskularisasi pada tungkai yang terkena
sesegera mungkin baik dengan menggunakan obat obatan, peralatan medis ataupun dua
duanya. Pasien dengan iskemia yang lebih dari 24 jam, tungkai mati, pintasan
dengan graft terinfeksi atau kontra indikasi untuk trombolisis tidak dianjurkan untuk
menjalani revaskularisasi dengan cara intervensi. Sebelum revaskularisasi dilakukan

pemeriksaan angiografi diagnostik untuk menentukaninflow dan outflow serta panjangnya

segmen yang terkena. Operator menyeberang lesi dengan menggunakan wire dan kateter
yang memiliki beberapa lobang yang memungkinkan pelepasan obat trombolitik melalui
lobang kateter. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menentukan
kemajuan pengobatan. Selama prosedur dilakukan pemeriksaan hemostasis darah secara
regular. Setelah prosedur selesai dilakukan pemeriksaan angiografi untuk mencari lesi yang
mungkin menjadi penyebab seperti stenosis.
Tersedia bermacam macam trombolitik. Sebagian besar bekerja dengan merubah
plasminogen menjadi plasmin yang pada akhirnya akan menghancurkan fibrin. Obat yang
pertama kali digunakan untuk intraarterial trombolisis adalah streptokinase yang merupakan
aktivator plasminogen tidak langsung. Tetapi sekarang penggunaannya sudah dilarang di
amerika serikat karena efeknya sedikit dan efek samping perdarahan besar dan resiko alergi
juga besar.
Pada sebagian besar kasus kateter dapat menyeberang lesi dan keberhasilan pada sebagian
besar kasus mencapai 75 sampai 90%. Sering timbul sisa trombus pada distal dari lesi yang
biasanya menghilang pada saat diberikan trombolisis
Perdarahan sering timbul pada tempat masuknya kateter, tetapi juga dapat timbul pada
tempat lain. Resiko perdarahan timbul pada 6 9% kasus dan resiko perdarahan intra kranial
biasanya mencapai 3%. Resiko makin tinggi sebanding dengan lama dan dosis trombolisis,
hipertensi, usia lebih dari 80 tahun dan jumlah trombosit rendah.
2. Revaskularisasi bedah
Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan dan terapi
tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative trombolisis
ataupun kombinasinya. Sumbatan oleh karena trombosis biasanya terjadi pada penderita
dengan gangguan kronik pada pembuluh darah. Terapi terbaik pada penderita dengan emboli
adalah tromboembolektomi dengan menggunakan kateter dan sesudah tindakan dilakukan
angiografi untuk mengkonfirmasi hasil tindakan. Pada penderita dengan trombosis yang
diakibatkan kelainan kronik pada pembuluh darah angka amputasi biasanya tinggi akibat
kegagalan revaskularisasi, ini karena segmen yang mengalami trombosis sudah mengalami
aterosklerosis berat demikian juga segmen disekitarnya.
I.

Medikamentosa
Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberianunfractionated
heparin, diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan . Pengobatan selalu bersifat multi
modalitas, pengobatan medikamentosa selalu dilakukan biasanya berupa thrombolitik
seperti Tissue Plasminogen activator. Streptokinase , urokinase dan lain lain. Pada penderita
Iskemia tungkai akut pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian
heparinisasi. Ada dua tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin yaitu:
1. Untuk mencegah bertambah panjangnya trombus
2. Untuk mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli

Untuk mencapai efek yang diinginkan dilakukan kontrol dengan pemeriksaan activated
partial thromboplastine time (APTT) dengan target sekitar 2 kali kontrol.
Revaskularisasi yang dilakukan pada penderita iskemia tungkai akut bisa berbahaya bagi
penderita . penurunan perfusi pada tungkai mengakibatkan pelepasan zat zat toksik radikal
bebas dari daerah yang mengalami iskemia dan memasuki sirkulasi sistemik. Ini akan
mengakibatkan gangguan fungsi pada organ seperti ginjal, paru , jantung dan otak. Hal ini
dikenal sebagai cedera reperfusi dan bisa mengakibatkan kematian penderita yang telah
menjalani revaskularisasi.
Pertimbangan untuk revaskularisasi ada pada dokter karena sering pertimbangan pasien
dalam hal ini tidak realistis terutama jika tindakan revaskularisasi dapat mengancam
kehidupan penderita.

Daftar Pustaka
Kreager MA, Kaufman JA,Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med.2012;366: 2198
206.
Kasirajan K, Ouriel K. Acute Limb Ischemia. In Rutherford RB et al (eds).Rutherford
vascular Surgery 6th ed. Elseviers Saunders. 2005. Pgs 959 71.
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, FowkesFG. Inter Society
Consensus for the Management of Pheripheral Arterial Disease (TASCII).J Vasc Surg. 2007;
45 Suppl: S5 S67.
Collins R, Burch J, Cranny G, et al. Duplex ultra sonography, magnetic resonance
angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of
symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review. BMJ. 2007;334:1257.
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the
management of patient with peripheral arterial disease ( lower extremity, renal, mesenteric
and abdominal aortic) : a collaborative report from the American Association for Vascular
Surgery/ Society for Vascular Surgery, Society for cardiovascular Angiography and
Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society for Interventional
Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines ( Writing Committee to
develope Guidelines for the management patients with peripheral arterial disease ): Endorsed
by The American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ; National
Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans Atlantic Inter Society
Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113 (11): e463 e654