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Ponto

gatilho

Dor referida
www.cleusakochhann.com.br

Ponto Gatilho _ Pg

Ponto hiper-irritvel

palpvel na musculatura
esqueltica associado a um
ndulo palpvel hipersensvel

Natureza do Ponto gatilho

Disfuno neuromuscular na placa terminal


motora de uma fibra musculoesqueltica extrafusal

doena neuromuscular

Estrutura e Funo
Muscular

http://www.icb.ufmg.br/fib/neurofib/NeuroMed/aula1/gd1a1/sld011.htm

Motoneuronio
alfa

Ativao das
protenas
contrateis

Potencial de
ao

Correia, 1993

Unidade funcional
muscular

Juno Neuromuscular

unidade motora

Contrao
muscular dos
fascculos

Relaxadas

Assincronica

Contradas

Berzin, 2004

Estado de repouso

A clula muscular
ons negativos

ons positivos

interior

fora da membrana.

Potencial de membrana
Repouso

Meio externo

Meio interno

Nos msculos temporal e


masseter , uma UM tem
entre 600 a 900 fibras
musculares.

Crise de Energia
Atividade contrtil sustentada dos sarcmeros aumenta
as demandas metablicas e fora o fechamento da rede de
capilares que supre as necessidades nutricionais e de
oxigenao da regio.

A circulao em um msculo falha durante uma


contrao sustentada que corresponda de 30 a 50% do
esforo mximo.

Natureza dos pontos-gatilho

A anormalidade fundamental do Pg parece ser:

Disfuno neuromuscular na placa terminal motora


de uma fibra musculoesqueltica extrafusal.
Neste caso

A dor miofascial causada pelos Pgs seria uma doena


neuromuscular.

Placas terminais motoras e feixe neurovascular


Vaso
sanguneo
Axnio
nociceptor

Placa
terminal
motora

Ponto
gatilho

Axnio
motor

Complexo do ponto-gatilho
Banda tensa

Normais

Ndulo

N de contrao

Hiptese integrada do ponto-gatilho


Regio da placa terminal disfuncional
Fibras
nervosas
nociceptivas
Substncias
sensibilizadoras

Suprimento
diminudo
de energia

Terminal
do nervo motor

Liberao
excessiva de
acetilcolina

Demanda
aumentada
de energia

Fibra
muscular

Compresso dos vasos

Dor referida

Dor que se origina em um ponto gatilho mas


sentida a distancia, muitas vezes longe de sua
origem.
O padro de dor referida reproduzivel em reao
ao seu ponto de origem.

Ativao do Pg
Sobrecarga aguda

Fadiga por excesso de trabalho


Trauma por impacto direto
Radiculopatia

Ativado indiretamente por outro Pg


Doena visceral

Articulaes artrticas
Disfunes articulares
Angustia emocional

Fibra muscular
A fibra muscular redonda gigante no centro da figura
est cercada por um espao aberto que pode ser resultado de
uma grande crise de energia local. Esse espao pode conter
substncias que poderiam sensibilizar as fibras nervosas
nociceptivas adjacentes. Alm das fibras musculares de
tamanho normal mas de forma irregular que cercam a fibra
gigante, h quatro fibras anormalmente pequenas, duas
acima, direita, e duas abaixo, esquerda, que podem ser os
segmentos das fibras musculares que esto estreitadas devido
a um ndulo de contrao em outro local daquela fibra.

Entesopatia

A tenso sustentada que a banda tensa


exerce sobre os tecidos de insero
TENDO

identificada como um ponto-gatilho


de insero (PGI).

Disestesia
sensao anormal desagradvel,
espontnea ou provocada.

Dor referida
Dor que se origina em um ponto gatilho mas sentida a
distancia, muitas vezes longe de sua origem.

O padro de dor referida reproduzvel em reao ao seu


ponto de origem.

Sintomas
Os Pgs ativos produzem queixa clnica _ em

geral dor _
que o paciente reconhece quando digitalmente
comprimidos.

Os Pgs Latentes podem produzir os efeitos

caractersticos de um Pg, incluindo tenso


aumentada e encurtamento muscular, mas

no produzem dor espontnea.

Encarceramento

Quando um nervo passa entre as bandas


tensas no msculo ou quando o nervo est
entre as bandas tensas do Pg e o osso, a
presso incessante sobre o nervo pode causar

NEURAPRAXIA (perda da conduo do


nervo), mas apenas na regio da compresso.

Sintomas do encarceramento

Dor intensa referida dos Pgs no


msculo envolvido e os efeitos de

entorpecimento e formigamento
da compresso do nervo,

hipoestesia e as vezes hiperestesia

Dor referida reconhecida


Que reproduz a queixa

dolorosa do paciente

Identifica um Pg ativo
Aumenta a especificidade

do diagnstico

Hbitos parafuncionais

Encostar os dentes
Ranger
Roer unha

Apertar
Mascar

Mordiscar o

Interposio

chicletes

lbio....

de lingua

Aprendizagem
Memria

Acetilcolina

Ateno

Contrao
Muscular

DOR REFERIDA
Temporal

DOR REFERIDA
Teamporal

Dor referida
Temporal
posterior

O masseter na camada profunda contem

numero elevado de fusos musculares


relativamente complexos, com predominncia
de fibras tipo I.
Isto pode facilitar o controle fino quando os dentes
molares esto se aproximando da ocluso durante a
mastigao

DOR REFERIDA

masseter

Poro cranial da
parte superficial
regio molar superior e
regio da cavidade
maxilar.

sinusite

DOR REFERIDA

masseter

Poro caudal da

parte superficial
regio molar inferior
e para o ramo
mandibular
horizontal.

DOR REFERIDA

Pg no angulo goniaco
entesopatia

A dor projetada em um arco que se


estende pela tempora e sobre a sobrancelha.
referida para maxilar inferior

Dor pr -auricular

msculo masseter

DOR REFERIDA Masseter


Dor difusa para a rea media da
bochecha na regio do pterigide
e ATM .
Quando o Pg est prximo
ligao zigomtica posterior _ dor

profunda na orelha.

Zumbido na orelha ipsilateral


rugido baixo

Dor na regio da ATM

Pterigide
lateral

Masseter

Dor Ponto
gatilho

Este sintoma pode ser um fenmeno sensorial referido ou pode ser causado por atividade referida
da unidade motora do tensor do tmpano e ou do msculo estapdio

da orelha media.

A restrio de abertura mais grave quando os


Pgs esto localizados na camada superficial do
masseter.
O zumbido unilateral esta associado a Pgs na
poro posterior superior da camada profunda
do msculo.

Boca:
Lngua
Faringe
Palato duro
Garganta

Assoalho da cavidade nasal


Orelha
Regio infra-auricular
Profundamente na orelha

Regio retro-mandibular
Regio do pterigide lateral
abaixo e atrs da ATM

Pterigide medial

Transmisso de dor nas dores miofasciais no msculo


digstrico

Para os dentes incisivos

inferiores. Elas, no entanto,


no podem ser provocadas
por frio, calor ou percusso
nos dentes. Uma palpao
do ventre anterior
contudo, refora as dores.

Irradiam para a regio

mastide

Dor referida no pterigideo lateral


Dor na regio da
ATM e do
maxilar, disfuno
do aparelho

mastigatrio e as
O exame mostra restrio na abertura
Percurso incisal distorcido
Ocluso alterada

vezes zumbido.

Pterigide lateral

Refere dor profunda


para a ATM

Regio do seio
maxilar

Diagnstico diferencial
Com

Deslocamento de disco sem reduo


Pg no pterigide lateral
Abertura de boca com desvio

Esternocleidomastoideo

Ocluso alterada devido a tenso do Pg com o


encurtamento dos msculos
tratamento mal
direcionado para a articulao e para os dentes.
A dor referida intensa dos Pgs para o maxilar, com
concomitantes efeitos autonmicos de secreo
excessiva do seio maxilar
diagnosticada
como sinusite.
Os pacientes que tem zumbido podem ter Pgs no
pterigide lateral.
Os estalidos na regio da ATM tambm podem
resultar de disfuno do msculo pterigideo
lateral.

Quanto
tempo por
dia
seus dentes
se tocam?

Sabendo que
simples contatos
dentrios
aumentam a
atividade EMG
consideravelmente
comparada com a
posio de repouso,
e, pacientes com
DTM, especialmente
aqueles com dor,
relatam mais
contato

Glaros et al., 2005

Ativao e perpetuao dos Pgs

Ativao e perpetuao dos Pgs