I.

CETOACIDOSIS DIABETICA

1. INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas ms comunes en nios
y adolescentes, a nivel mundial.
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune resultante de la interaccin de
factores genticos, ambientales e inmunolgicos; ciertos factores ambientales
pueden desencadenar una respuesta inmune contra las clulas beta del pncreas,
en individuos genticamente predispuestos.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es la causa ms comn de hospitalizacin de
nios con diabetes tipo 1; ocurre por la deficiencia de insulina (pacientes con debut
de diabetes), cuando la dosis es insuficiente o cuando se presentan enfermedades
intercurrentes.
2. EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia de CAD en nios y adolescentes con diabetes tipo 1, aunque
estable, permanece elevada.
La prevalencia de CAD al momento del diagnstico de diabetes, vara
ampliamente en los diferentes pases, oscilando entre el 15 y el 67%, siendo
menor en los lugares donde la enfermedad es ms comn y mejor conocida.
La frecuencia de CAD al momento del diagnstico de diabetes tipo 1 puede llegar
a ser del 80 % en algunos pases (Emiratos rabes Unidos, Arabia Saudita,
Rumania), siendo poco frecuente en Suecia, Eslovaquia y Canad (13%).
La incidencia de CAD es mayor en nios pequeos y en personas con estatus
socioeconmico bajo.
La CAD contina presentando elevados rangos de morbilidad y mortalidad, a
pesar de los avances en el tratamiento de la diabetes.
3. DEFINICION
La CAD es un sndrome caracterizado por hiperglucemia, cetosis y acidosis2, lo
cual es consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina asociada a
un exceso de hormonas contrarreguladoras.
La CAD, complicacin importante de la diabetes, se caracteriza por una triada
metablica:
Hiperglucemia.
Acidosis metablica con anin gap.
Cetonemia / cetonuria.

La CAD produce deshidratacin y trastornos electrolticos; siendo la complicacin

ms importante, el edema cerebral.
4. PATOGENIA
Aunque la patognesis de la CAD se entiende mejor que el de EHH, los
mecanismos subyacentes bsicos para ambos trastornos son: (1) reduccin de la
accin efectiva neta de la insulina circulante como resultado de la disminucin en
la secrecin de insulina, (2) elevacin de los niveles de hormonas contra
reguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento), y como
resultado (3) incapacidad de la glucosa para entrar a los tejidos sensibles a la
insulina (hgado, msculo y adipocitos).
La elevacin de las hormonas contrareguladoras en la CAD y el EHH inician la
cascada catablica e inflamatoria. Para que se desarrolle una CAD es
especialmente necesaria la combinacin de dficit de insulina y exceso de
glucagn, lo que da origen a un acelerado catabolismo, gluconeognesis,
glucogenlisis y liplisis que incrementa la produccin de glucosa, cido lctico,
formacin de cuerpos cetnicos en el hgado, adems de aumentar el suministro al
hgado de sustratos procedentes de la grasa y el msculo (cidos grasos libres y
aminocidos).
La cetosis es el resultado de un incremento notable de los cidos grasos libres
procedentes de los adipocitos, con un desplazamiento hacia la sntesis heptica
de los cuerpos cetnicos. Adems de su papel en la regulacin del metabolismo
de la glucosa, la insulina estimula la lipognesis que permite que los triglicridos
sean incorporados a las clulas grasas e inhibe la liberacin de estos de dichas
clulas y bloquea la liplisis. El descenso de los valores de insulina, combinado
con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento, bloquea la
lipognesis y aumenta la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres por accin
de las hormonas contrareguladoras. Normalmente, estos cidos grasos libres son
convertidos en triglicridos y lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) en el
hgado, pero en la CAD la hiperglucagonemia altera el metabolismo heptico
favoreciendo la formacin de cuerpos cetnicos, a travs de la activacin de la
enzima palmitoiltransferasa de carnitina I. Esta enzima es crucial para la
regulacin del transporte de cidos grasos al interior de las mitocondrias, donde
ocurre la oxidacin beta y la conversin en cuerpos cetnicos.
Los cuerpos cetnicos mas importantes son acetoacetato, hidroxibutirato (que
corresponde a 75% de las cetonas en la cetoacidosis) y acetona en una menor
proporcin. Los cuerpos cetnicos son cidos dbiles pero a medida que se
acumulan producen acidosis metablica. El -hidroxibutirato y el acetoacetato son
los cidos cetnicos responsables de la CAD. La acetona no causa acidosis y es
inofensivamente excretada en los pulmones, dando origen al olor a fruta.
El EHH bsicamente se diferencia de la CAD en que: (1) hay suficiente insulina
para prevenir la liplisis (segn lo determinado por el pptido C (CPEP) residual) y

la citognesis posterior, (2) hay mayor deshidratacin y (3) posibles pequeos

incrementos de las hormonas contra reguladoras.
El CPEP es un subproducto de la degradacin de la insulina. Dentro de los islotes
pancreticos, la pro insulina se divide, generando insulina y CPEP como productos
finales, los que son liberados a la circulacin portal en concentraciones
equivalentes. Por lo tanto, la cuantificacin de niveles de CPEP parece ser un
buen indicador para determinar la funcin de las clulas . Los valores de CPEP <
1.5 ng/ ml define un paciente con ausencia de la funcin pancretica.
5. FACTORES PRECIPITANTES
Los factores precipitantes pueden dividirse en 6 categoras: infecciones,
medicamentos, incumplimiento del tratamiento, diabetes no diagnosticada, abuso
de sustancias y enfermedades coexistentes.
Los dos factores desencadenantes ms comunes en el desarrollo de la CAD y la
EHH son la infeccin y la terapia insuficiente de insulina. De estos la infeccin es
el ms predominante, correspondiendo la neumona y la infeccin del tracto
urinario al 30 y al 50 % de los casos respectivamente.
Los pacientes con DM2 propensos a desarrollar CAD generalmente son personas
de mediana edad, obesos, con diagnstico reciente de DM,
expuestas a
situaciones de estrs; tales como, infecciones severas y enfermedades
cardiovasculares, y hasta un 50% de estos pacientes son afroamericanos e
hispanos.
Tanto en la CAD como en el EHH el pronstico empeora sustancial- mente con la
edad avanzada y en presencia de coma e hipotensin.
Otros factores precipitantes son: la toma de diurticos, embarazo, (asociado con el
inicio de la CAD), inicio de una enfermedad tiroidea autoinmune, tal como
sndrome de Graves o enfermedad de Hashimoto, pancreatitis, edad avanzada,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pacientes mayores con diabetes
de reciente aparicin y las drogas tales como cocana, (asociada con la CAD).
Los frmacos que afectan el metabolismo de los hidratos de carbono, como los
corticoesteroides, tiazidas, y los agentes simpaticomimticos (por ejemplo,
dobutamina y terbutalina), y los agentes antipsicticos de segunda generacin,
pueden precipitar el desarrollo de CAD o EHH.
6. MANIFESTACIONES CLINICAS
El EHH, por lo general demora das a semanas en establecerse, mientras que el
periodo de aparicin de la CAD suele ser agudo en la DM1 (normalmente menor
de 24 h).
Los pacientes con CAD a menudo se quejan de sntomas no especficos tales
como fatiga, malestar general y clsicamente se presentan con la triada de la
hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, acompaada de prdida de peso.

Hasta el 25% de los pacientes con cetoacidosis diabtica tienen hematemesis en

poso de caf. Estudios endoscpicos han relacionado este hallazgo con gastritis
hemorrgica.
El dolor abdominal a veces imita el abdomen agudo, est presente en el 50 a 75 %
de los casos de pacientes con CAD y guarda relacin directa con la severidad de
la acidosis. Cuando el dolor abdominal no desaparece con hidratacin y la
resolucin de la CAD es necesario investigar otras posibilidades diagnsticas.
Los hallazgos fsicos en la CAD pueden incluir pobre turgencia de la piel,
respiracin de Kussmaul, taquicardia, hipotensin, alteracin del estado mental, y
en ltima instancia choque y coma.
Puede haber alteracin en el estado mental del paciente con CAD pero estos son
ms frecuentes en el EHH debido a la hiperosmolaridad y a la deshidratacin
severa. La presencia de hipo- termia severa es un signo de mal pronstico.
Los pacientes con osmolaridad srica > 330 mOsm/Kg se encuentran
severamente comprometidos y el coma a menudo ocurre con una osmolaridad >
350 mOsm/kg. Sin embargo, la alteracin del estado mental raramente se
encuentra en pacientes con una osmolaridad < 320 mOsm/kg.
El examen fsico en el EHH revela signos de deshidratacin con prdida de la
turgencia de la piel, debilidad, taquicardia, e hipotensin. La fiebre debida a una
infeccin subyacente es comn y los signos de acidosis (respiracin de Kussmaul,
aliento cetnico) estn por lo general ausentes.
En algunos pacientes, los signos neurolgicos focales (hemiparesia, hemianopsia)
y las convulsiones (motoras parciales ms frecuentemente) que se presentan
hasta en un 25% de los pacientes con EHH pueden constituir el cuadro clnico
dominante.
Glucosuria se produce cuando el nivel de glucosa sangunea excede el umbral
renal (180 mg/dL) y este es el evento inicial del EHH.
7. LABORATORIO
La evaluacin laboratorial inicial en pacientes con sospecha de CAD o EHH debe
incluir: glucosa plasmtica, nitrgeno ureico en sangre, creatinina srica, cetonas,
electrolitos (para clculo de anin gap y osmolaridad srica), anlisis de orina, as
como gases arteriales y hemograma. Las determinaciones de creatinina srica
pueden estar falsamente elevadas en el CAD debido a una interferencia
provocada por el acetoacetato.
Aunque la glucosa srica usualmente esta elevada en la CAD por arriba de 250
mg/dl, la cetoacidosis diabtica euglucemica ha sido reportada hasta en un 18%
de los casos.
La medicin de la hemoglobina A puede proporcionar informacin til acerca del
grado de control metablico de los pacientes. Un electrocardiograma, radiografa
de trax, cultivo de orina, esputo y sangre tambin se deben obtener, si estn
clnicamente indicados.

La acumulacin de cetoacidos produce una acidosis metablica con un anin gap

elevado. El anin-gap normal es de 7-9 mEq/L y este se calcula restando al sodio
srico la suma de la concentracin de cloruro y bicarbonato [Na - (Cl + HCO ) ].
Cuando se habla de EHH los trminos osmolalidad y osmolaridad se han utilizado
con frecuencia indistintamente, causando mucha confusin entre los profesionales.
La osmolaridad es la presin osmtica generada por las molculas de soluto
disueltas en un litro de disolvente, mientras que la osmolalidad es el nmero de
molculas disueltas en un kilogramo de disolvente. Aunque en sentido estricto es
la osmolalidad la que determina la presin osmtica, para las soluciones diluidas
como las que se encuentran en el cuerpo las diferencias cuantitativas entre la
osmolaridad y la osmolalidad son menores del 1 % y por tal motivo la frmula
utilizada para el clculo de la osmolalidad srica nos permite igualmente calcular la
osmolaridad plasmtica con un alto grado de confiabilidad.
La osmolalidad srica efectiva (conforme a lo explicado anteriormente nos brinda
el valor de la osmolaridad plasmtica con una variacin de 1%) es la que se toma
en cuenta para el manejo del EHH y se calcula a travs de la siguiente frmula: 2 x
Na+[mEq/L]) + glucosa (mg/dL)/18. Contrario a la frmula tradicional para el
clculo de la osmolaridad srica, la concentracin de UREA no se considera
porque este elemento tiene una distribucin similar en espacio intracelular y
extracelular, por lo tanto no produce cambios en la osmolaridad. As mismo, el
potasio no est incluido en la frmula recomendada por la Asociacin Americana
de Diabetes (conocida por sus siglas en ingls ADA).
La mayora de los pacientes con CAD se presentan con leucocitosis proporcional a
la concentracin de cuerpos cetnicos en sangre. Sin embargo, la leucocitosis
mayor de 25,000 puede significar infeccin y requiere una mejor evaluacin para
descartarla.
La prdida total corporal de sodio y potasio puede ser tan alta como 500 a 700
mEq. El sodio srico en la valoracin inicial del paciente hiperglucmico es
usualmente bajo por el flujo osmtico de agua del espacio intracelular al
extracelular. Un incremento en la concentracin srica de sodio en presencia de
hiperglucemia indica un alto grado de prdida de agua. Por cada 100 mg/dl de
incremento de la glucosa por arriba de 400 mg/dl el sodio disminuye 4 mEq/l
adicionalmente.
Los pacientes que muestran una concentracin srica de potasio normal baja o
disminuida durante su admisin tienen una deficiencia corporal total severa de
potasio que puede provocar arritmias cardacas o trastornos del ritmo cardaco.
Los niveles de amilasa estn elevados en la mayora de los pacientes con
cetoacidosis, pero esto puede deberse a fuentes no pancreticas, tales como la
glndula paratiroidea. Una determinacin de la lipasa srica puede ser beneficiosa
en el diagnstico diferencial de pancreatitis; sin embargo, la lipasa puede tambin
estar elevada en la cetoacidosis. La coexistencia de pancreatitis aguda, sin
embargo, asociada con hipertrigliceridemia severa transitoria puede ocurrir en 10%
a 15% de los casos de CAD.

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen una CAD. La cetosis por inanicin
o por ingesta de bebidas alcohlicas se distingue por la historia clnica, la
concentracin de glucosa plasmtica que va desde rangos de hipoglucemia a
valores ligeramente elevados (rara vez > 200 mg/dl) y la concentracin de
bicarbonato srico que no es menor de 18mEq/l, usualmente. Existen muchos
estudios que reflejan que la CAD es infrecuente a niveles de glucosa inferiores a
250 mg/dL, excepto en situaciones tales como inanicin o embarazo. Si el nivel de
la glucosa sangunea es menor de 200 mg/dL, debe considerarse otra causa de
acidosis metablica.
En la cetoacidosis alcohlica, los cuerpos cetnicos totales son mucho ms altos
que en la CAD, con una proporcin de hi- droxibutirato ( OHB) para
acetoacetato de 7:1 (la cual suele ser de 3:1 en CAD).
La metformina tiene un riesgo terico de inducir acidosis lctica que a su vez se
incrementa en los pacientes masculinos con un valor de creatinina mayor de 1.5
mg/dL y en mujeres con niveles mayores de 1.4 mg/dL.
La ingestin de paraldehdo (un hipntico y sedante con efectos anticonvulsivantes
ocasionalmente utilizado en el control del estado epilptico resistente al
tratamiento convencional) es sugerida por el
aliento con un fuerte olor
caracterstico. El principal diagnstico diferencial para la hiperglucemia es el EHH.
9. TRATAMIENTO
Los pacientes con CAD requieren insulina para revertir su cetoacidosis. Algunos
pacientes con CAD leve que estn en condiciones de tomar lquidos pueden ser
tratados en el rea de observacin y no ameritan hospitalizacin. Segn la ADA los
criterios de ingreso son: glucosa plasmtica > 250 mg/dL, pH <7.30, bicarbonato
<15 mEq/L, y cetonuria moderada o cetonemia. Los pacientes con cetoacidosis
diabtica severa deben ingresarse en la unidad de cuidados intensivos.
9.1.

Terapia hdrica.

La fluidoterapia inicial tiene como objetivo la expansin del volumen intravascular y

extravascular, as como, la restauracin de la perfusin renal. La expansin de los
volmenes intravasculares e intracelulares por hidratacin hace que el cuerpo sea
menos resistente a bajas dosis de insulina.
La reposicin de lquidos por si sola puede disminuir la glucosa srica hasta un
23% mediante el incremento de la perfusin renal y la prdida de glucosa en la
orina. En algunos estudios se ha re- portado que durante la primera hora de
terapia hdrica para la CAD, puede haber un descenso hasta de un 80% de la
glucosa.
El uso de lquidos isotnicos durante el inicio de la fluidoterapia (NaCl 0.9%)
pueden causar sobrecarga de lquidos cuando no se realiza una adecuada

monitorizacin de la reposicin y los lquidos hipotnicos (NaCl 0.45%) pueden

corregir los dficit demasiado rpido con un potencial riesgo de producir disolucin
de las vainas de mielina que rodean a determinadas fibras nerviosas (mielinolisis)
y la muerte.
Los pacientes con EHH y CAD tienen un dficit aproximado de agua de 60-100
ml/kg y 40 a 80 ml/Kg respectivamente. En base a lo anterior es necesario
calcular el dficit, adems de los requerimientos continuos para las prximas 24
horas y administrar 1/3 del dficit calculado en las primeras 5 a 6 horas, siendo el
objetivo reemplazar la mitad del dficit estimado de agua en un perodo de 12 a 24
horas.
La hiperglucemia y la hiperlipidemia, pueden causar pseudo-hiponatremia por el
flujo osmtico del agua desde el espacio intracelular al extracelular y por esta
razn lo adecuado es auxiliarse del sodio srico corregido y el examen fsico para
determinar el grado de deshidratacin.
A su llegada al servicio de emergencia y en ausencia de insuficiencia cardaca o
renal, el tratamiento del paciente se debe iniciar con la reposicin de lquidos con
NaCl 0.9% ya que por tratarse de una solucin hipotnica con relacin a la
osmolaridad srica de los pacientes se mantiene en el espacio intravascular. Dicha
solucin debe administrarse a una velocidad de 1L por hora (15 a 20 mL/ Kg) en la
primera hora. En aquellos casos en los que posterior a la administracin de NaCl
0.9% la presin arterial es normal o se presenta una leve hipotensin es necesario
calcular el Na+ srico corregido (a travs de la siguiente frmula: Na+(mEq/L) +
1.65 x (glucosa[ mg/dL]-100) / 100), para determinar los pasos a seguir en el
manejo hdrico del paciente.
Cuando el nivel de glucosa srica sea menor de 200 mg/dL en la CAD, los lquidos
deben ser sustituidos por dextrosa al 5% y NaCl al 0. 45%, ya que los pacientes
requieren caloras para el metabolismo adecuado de los cuerpos cetnicos.
En pacientes con compromiso cardiaco o renal, el monitoreo de la osmolaridad
srica y la evaluacin frecuente de la funcin cardaca y renal debe llevarse a cabo
en forma estricta durante la fluidoterapia a fin de evitar una sobrecarga hdrica
iatrognica.
Hay que tener el cuidado de que el cambio inducido en la osmolaridad srica con
la fluidoterapia no exceda los 3 mOsm/Kg-1H2O por hora, por el riesgo potencial
de desarrollo de edema cerebral cuando no se tiene este cuidado.
9.2.

Terapia con insulina.

Antes de iniciar la infusin intravenosa (I.V.) de insulina, se sugiere drenar al

menos 50 ml de dicha infusin a travs del catter y el venoclisis para reducir la
adherencia de la insulina a estos dispositivos durante la terapia. El no tomar esta
precaucin aumenta el riesgo de hipoglucemia en el momento en que los
receptores de cloruro de polivinilo de los venoclisis y catteres son saturados por
la insulina.

La administracin de insulina no debe iniciarse hasta que la hipovolemia ha sido

corregida y el K+ sea >3.3 mEq/l. Administrar insulina a pacientes con un K+
<3.3 mEq/l puede precipitar trastornos que van desde arritmias hasta paro
cardaco. Si la insulina es administrada antes de corregir la hipovolemia, el agua
pasar al espacio intracelular, causando empeoramiento potencial de la
hipotensin, colapso vascular y muerte.
En la CAD severa, la insulina regular por infusin intravenosa continua es el
tratamiento de eleccin.
La acidosis y la cetosis se resuelven ms lentamente que la hiperglucemia. Por tal
motivo cuando la glucosa es 200 mg/dl con la infusin de insulina administrada
durante la terapia de la CAD, esta no debe ser omitida a menos que ocurra
hipoglucemia, en cuyo caso se omite temporalmente y se reinicia cuando el
paciente est euglucemico nuevamente; en su lugar, se disminuir la dosis de
insulina y se aadir dextrosa al 5% a los lquidos intravenosos para mantener el
nivel de glucosa sangunea entre 150 y 200 md/dL hasta que la CAD desaparezca
(ver criterios de resolucin de la CAD ms adelante).
En la CAD leve la insulina regular administrada por va subcutnea (S.C.) o
intramuscular (I.M.) en forma horaria es tan efectiva como la administracin I.V.
para disminuir la glucosa y los cuerpos cetnicos. Despus de las primeras dos
horas de tratamiento, la tasa de disminucin de la cetonemia y la hiperglucemia es
similar para las tres vas de administracin. Sin embargo, la insulina es absorbida
ms rpidamente por va intramuscular que por va S.C., y la administracin S.C.
e I.M., debe evitarse en pacientes con evidencia de hipotensin o hipovolemia
severa, porque la absorcin esta disminuida. La insulina administrada en forma I.V.
brinda una disminucin ms rpida de la glucosa y los niveles de cetonas, pero no
mejoran la morbimortalidad.
Los criterios para la resolucin de la CAD incluyen glucosa <200 mg/dL,
bicarbonato srico 18 mEq/l y pH venoso 7.3.
Cuando se cumplen los criterios de resolucin de la CAD y el paciente tolera la
alimentacin es necesario iniciar un proceso de transicin de insulina I.V. a insulina
S.C. que durara aproximadamente 1 a 2 horas ya que una interrupcin abrupta de
la infusin intravenosa de insulina junto con un retraso en el comienzo de la
administracin de insulina S.C. puede ocasionar hiperglucemia o recurrencia de la
CAD.
Una vez resuelta la CAD, si el paciente todava no est apto para alimentarse, hay
que continuar la insulina intravenosa y el aporte de lquidos, as como
complementos de insulina regular S.C. que sean necesarios cada 4 horas. En
pacientes adultos estos com plementos pueden ser dados incrementando 5 U por
cada 50 mg/dl de glucosa por arriba del valor de 150 mg/dl.
Una vez que se establezca una adecuada tolerancia a la dieta, a los pacientes
conocidos por diabetes se les puede administrar la insulina S.C. a la dosis que
ellos reciban antes del comienzo de la CAD o el EHH. En pacientes que reciben
insulina por primera vez, esta puede administrarse a una dosis de 0.5 0.8

U/Kg/da, dividida al menos en 2 dosis, en un rgimen que incluya insulina de

accin corta y prolongada hasta que se establezca una dosis ptima.
9.3.

Analogos de insulina

La administracin por va S.C. de los anlogos de insulina tienen un comienzo de

su efecto entre 10 a 20 minutos, alcanzan su pico mximo de concentracin de
insulina entre 30 a 90 minutos y tienen una duracin de la accin de tres a cuatro
horas. stos valores son significativamente cortos en relacin con la insulina
regular por va S.C., la cual tiene un comienzo de accin de 1 a 2 horas y una vida
media de 4 horas.
La insulina Lispro y aspart no proporcionan un efecto ms rpido que la insulina
regular cuando son administradas por va I.V. y su uso no es recomendado para
pacientes que tienen una CAD severa y un EHH, ya que no existen estudios que
apoyen su uso en estas condiciones.
9.4.

Monitoreo de la terapia en CAD

En la cetonemia la medicin directa de -hidroxibutirato (-OHB) sanguneo es

el mtodo preferido para el monitoreo de la terapia en la CAD.
A medida que la CAD mejora, el -OHB se convierte en acetoacetato, y la
medicin de este con los mtodos de laboratorio basados en la reaccin del
nitroprusiato, (que slo detectan los valores de acetoacetato y acetona) o con las
tiras reactivas que solo detectan acetoacetato, pueden brindar la falsa impresin
de un aumento en las concentraciones de cuerpos cetnicos durante la terapia.
Considerando lo anterior la ADA declaro que las pruebas de cetonas en orina no
son confiables para el diagnstico de la CAD y que la medicin de -OHB en
sangre es preferida para este fin.
Por otro lado es importante tener en cuenta que los medicamentos que tienen
grupos sulfidrilos pueden interactuar con la reaccin del nitroprusiato, dando un
resultado falso positivo. Particularmente importante en este sentido es el captopril.
Cuando est disponible, la medicin de -OHB, un nivel srico a 3.0 mmol/l en
adultos, en presencia de una diabetes no controlada, es suficiente para hacer el
diagnstico de CAD y este estudio es superior a la medicin de la concentracin
srica de bicarbonato (HCO3) para hacer el diagnstico.
Estudios recientes han mostrado que los gases arteriales rara vez tienen influencia
en el manejo de los pacientes con cetoacidosis diabtica, ya que el pH venoso se
correlaciona perfectamente bien con el pH arterial, pues este es nicamente 0.020.03 unidades inferior al pH arterial.
9.5.

Potasio

A pesar de la prdida corporal total de potasio, la hipercalemia de leve a moderada

no es rara en pacientes con crisis hiperglucemicas. Entre las causas de

hipercalemia tenemos la deficiencia de insulina, as como el paso de los iones

hidrgenos del espacio extracelular al espacio intracelular, por un intercambio con
los iones de potasio durante la acidosis como mecanismo amortiguador del
organismo. Por tal motivo para corregir los efectos de la acidemia en el potasio
srico, es til agregar 0.6 mEq de cloruro de potasio (KCl) por litro por cada 0.1 de
descenso en el pH de los gases arteriales.
La terapia con insulina, correccin de la acidosis y la expansin del volumen
disminuyen la concentracin srica de potasio lo que puede dar origen a arritmias
o paro cardaco as como debilidad de los msculos respiratorios.
Cuando el K+ srico sea >3.3 pero < de 5.3 mEq/L, se recomienda administrar 20
30 mEq de K+ en cada litro de lquido para mantener K+ srico entre 4 5
mEq/L. Algunos autores recomien- dan que esta reposicin se realice con 2/3 de
KCl y 1/3 de fosfato de potasio para evitar la administracin excesiva de cloruro.
Cuando hay un pH > 7.0, la administracin de insulina bloquea la liplisis y
resuelve la cetoacidosis sin necesidad de bicarbonato. Pero cuando el pH es
6.9, debe administrarse terapia con bicarbonato sdico a fin de contrarrestar los
efectos de la acidosis.
El bicarbonato as como la terapia con insulina disminuyen el potasio srico; por lo
tanto, el suplemento de potasio debe de mantenerse en lquidos intravenosos y ser
monitoreado cuidadosamente. El pH venoso debe de ser evaluado cada 2 horas
hasta que el pH se eleve a 7.0 y el tratamiento debe de ser repetido cada 2 horas
de ser necesario.

9.6.

Fosfato

A pesar que el dficit de fosfato corporal en la cetoacidosis diabtica es en

promedio 1.0 mmOl/Kg de peso corporal, el fosfato srico es a menudo normal o
se encuentra incrementado.
La concentracin de fosfato disminuye con la terapia con insulina. Sin embargo,
debido a que el establecimiento de la EHH ocurre lentamente (de das a
semanas), estos pacientes presentan dficit importante de fosfato.
A pesar que estudios aleatorizados prospectivos no han mostrado ningn beneficio
en los resultados clnicos en la terapia de reemplazo con fosfato, para evitar la
debilidad potencial del msculo cardaco, esqueltico y la depresin respiratoria
secundaria a una hipofosfatemia, un fosfato srico <1.5 mg/dl debe de ser
corregido en pacientes con disfuncin cardaca, anemia o depresin respiratoria y
en los pacientes sin comorbilidad pero con una con- centracin de fosfato srico <
1.0 mg/dL. Cuando sea necesario, 30 mEq/l de fosfato potsico pueden ser
agregados a los lquidos de remplazo o puede administrarse siempre por va IV
previa dilusin a 0.5ml/hora.

Los pacientes que reciben terapia con fosfato deben ser controlados muy
rigurosamente por el riesgo de hipocalcemia, pero hasta la fecha no existe
evidencia de tetania secundaria.
9.7.

Magnesio

Magnesio es el segundo componente predominante en el espacio intracelular y

durante la CAD hay un dficit srico de 1 a 2 mEq por litro (0.50 a 1 mmol por
litro) de magnesio por mecanismos que an no han sido definidos.
9.8.

Bicarbonato

La Acidosis conlleva a un aumento caracterstico de la ventilacin que condiciona

la respiracin de Kussmaul, depresin de la contractibilidad cardaca, aparicin de
arritmias cardacas, vasodilatacin arterial perifrica y vasoconstriccin central y
pulmonar que predispone a edema pulmonar incluso con cargas mnimas de
volumen, depresin de la funcin del sistema nervioso central, con cefalea,
letargo, estupor y en algunos casos, hasta coma. Sin embargo, a pesar de los
efectos nocivos de la acidosis el uso del bicarbonato contina siendo controversial
en la CAD, ya que, la administracin inadecuada de bicarbonato y la correccin
acelerada de la acidosis, puede estar asociada a un incremento en el riesgo de
hipocalemia, disminucin de la captacin tisular de oxgeno, edema cerebral y
trastornos de la funcin cardaca.
Los sntomas por hipomagnesemia son difciles de reconocer y coinciden con los
sntomas causados por la deficiencia de calcio, potasio y sodio. Parestesias,
temblores, espasmo carpo pedal, agitacin, convulsiones y arritmias cardacas
pueden presentarse. Si el nivel srico de magnesio est por debajo de lo normal
(por ejemplo menor de 1.8 mg/dL) y los sntomas estn presentes, debe de
considerarse la administracin de magnesio.
10. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes de la CAD y del EHH incluyen hipoglucemia e
hipocalemia y entre las menos frecuentes se encuentran: edema cerebral, sobre
carga de lquidos, sndrome de distres respiratorio agudo, tromboembolismo y
distencin gstrica aguda.
Algunos estudios han demostrado que la hiperglucemia, independientemente de
su causa, est asociada a incremento de la morbilidad y mortalidad en pacientes
con enfermedades agudas crticas, tales como infarto agudo de miocardio, eventos
cerebrovasculares y procedimiento quirrgico cardacos recientes.
La distencin gstrica puede ser secundaria a la gastroparesia inducida por la
hipertonicidad, pero resuelve rpidamente con la adecuada rehidratacin.
La acidosis metablica hiperclormica que se desarrolla aproximadamente cuatro
a ocho horas despus de iniciada la terapia por el aporte de cloruro a travs de los

lquidos y electrolitos de reposicin, entre otras causas, solo se presenta en el

10% de los pacientes ingresados con CAD. Sin embargo esta suele ser transitoria
y no es clnicamente significativa excepto en casos de insuficiencia renal aguda u
oliguria extrema.
Hipercoagubilidad
La DM es un estado de hipercoagubilidad, lesiones endoteliales sub clnicas,
hipofibrinlisis e hiperagregacin plaquetaria son los principales factores
responsables de la activacin de la coagulacin en pacientes con DM.
Esta situacin de hipercoagubilidad inducida es encabezada por la liberacin
endotelial de inhibidor-1 del activador del plasmingeno tisular y la actividad de
von Willebrand, que causan una reduccin de la actividad fibrinoltica plasmtica e
hiperactividad de las plaquetas, respectivamente. Los niveles de estos factores
vuelven a la normalidad con la insulinoterapia y la correccin de la hiperglucemia.
Entre las condiciones trombticas tambin se incluye la coagulacin intravascular
diseminada.
Inmunosupresin
La inmunosupresin tambin se produce con la hiperglucemia. Se ha observado
que las funciones de los leucocitos, tales como; adherencia, quimiotaxis,
fagocitosis, bactericida y respiracin tisular, se encuentran deterioradas con la
hiperglucemia. A su vez la hiperglucemia puede incrementar la actividad de la va
de la aldosa reductasa e inhibir la actividad de la glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, conduciendo a una reduccin de la produccin de superxido de
los neutrfilos y deterioro su funcin bactericida. Afortunadamente, todos estos
cambios vasculares e inflamatorios pueden revertir con la normalizacin de la
glicemia.

II.

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO

1. DEFINICION
El estado hiperosmolar hiperglicmico es una de las dos alteraciones metablicas
ms graves que se presentan en pacientes con diabetes mellitus y puede ser una
emergencia que pone en riesgo la vida. Se caracteriza por hiperglicemia,
hiperosmolaridad y deshidratacin sin cetoacidosis significativa. Es menos comn
que la otra complicacin aguda de la diabetes la cetoacidosis y difiere de sta en
la magnitud de la deshidratacin, cetosis y acidosis.

El estado hiperosmolar hiperglucmico (EHH) aparece como consecuencia de una

carencia de insulina que no es capaz de cubrir las necesidades del paciente,
producindose una intensa hiperglucemia, que a su vez da lugar a deshidratacin.
2. EPIDEMIOLOGIA
Se estima que la proporcin de ingresos hospitalarios por EHH es menor que en el
caso de la CAD, y que suponen menos del 1% de todos los ingresos en pacientes
diabticos.
El EHH es ms frecuente en pacientes mayores de 65 aos con diabetes tipo
2. La mortalidad atribuida a esta entidad es mayor que en el caso de la CAD, con
tasas que van del 5 al 20%. Al igual que en la CAD, la mortalidad en el EHH suele
deberse a la enfermedad subyacente o la comorbilidad del paciente.
3. PATOGENIA
Los mecanismos subyacentes bsicos que llevan al estado hiperosmolar
resultan de los efectos de la deficiencia de insulina y las elevaciones de las
hormonas contrarreguladoras (glucagn, epinefrina, cortisol y hormona de
crecimiento) en el hgado y en el tejido adiposo as como tambin de la
diuresis osmtica inducida por hiperglicemia en el rin y la disminucin de la
captacin perifrica de glucosa. El incremento de la produccin de glucosa
heptica representa el mayor disturbio patolgico responsable de la hiperglicemia.
La insulina promueve las vas de almacenamiento y sntesis en el hgado
que incluye glucognesis y lipognesis. En ausencia de ella hay predominio de
las hormonas contrarreguladoras lo que provoca aumento de la gluconeognesis y
de la glucogenlisis, adems de la disminucin de la captacin tisular de glucosa,
todo lo cual lleva a la hiperglicemia caracterstica.
Las prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido adiposo y que se ve
aumentada en el estado hiperosmolar pueden llevar a cada de la resistencia
vascular perifrica y otros hallazgos comunes como taquicardia, hipotensin,
nuseas, vmitos, y dolor abdominal.
El rin juega un rol clave en el
desarrollo de la hiperglicemia. El umbral normal para la reabsorcin de glucosa
es de 240 mg/dl, el cual cuando es excedido determina la precipitacin la glucosa
hacia la orina generando glucosuria. Cuando la funcin renal es normal y la
hidratacin es mantenida, la glucosuria previene la elevacin significativa de los
niveles sricos de glucosa. No obstante la diuresis osmtica lleva a hipovolemia
que eventualmente conduce a una cada de la tasa de filtracin glomerular, que a
su vez exacerba la hiperglicemia. La diuresis osmtica inducida por glucosuria
lleva a anormalidades electroltico-metablicas en el estado hiperosmolar. Agua
libre, sodio, magnesio y fosfatos son excretados a la orina con la glucosa.

La glucosa permanece un largo periodo de tiempo en el espacio extracelular

produciendo por efecto osmtico con paso de agua desde el compartimento
intracelular. La glucosa, el agua y las sales son filtradas por el glomrulo, pero la
reabsorcin tubular de glucosa tiene un dintel en aproximadamente 200 mg /min,
por lo que el exceso de glucosa en el tbulo produce una diuresis osmtica que
lleva a una prdida excesiva de agua junto a sales minerales. De esta forma se
establece un crculo vicioso de deshidratacin celular junto a diuresis osmtica, la
cual slo puede ser cortada con un aporte adecuado de fluidos. Con un aporte
insuficiente de fluidos, se desarrolla un cuadro de hipovolemia e hiperosmolaridad,
que lleva a un aumento en la resistencia perifrica a la insulina y ms
hiperglucemia secundaria.
El estado hiperosmolar hiperglucmico se debe a un dficit de insulina y a un
exceso de glucagon, por lo que se impide la entrada de glucosa a las clulas,
acumulndose en el plasma. Por ello, el organismo intenta aumentar la sntesis de
glucosa. La liberacin de glucagon se desencadena por la baja cantidad de
insulina, y la glucosa que se produce en el hgado es vertida hacia la circulacin.
El glucagon estimula el metabolismo de grasas y protenas en un intento de
proporcionar energa a las clulas. La glucosa excesiva, junto con los productos
de desecho del metabolismo incompleto de las grasas y las protenas, se
acumulan como detritos en el torrente sanguneo y con ello se produce un
aumento en la hiperosmolaridad. Para disminuirla, el lquido es arrastrado desde
el compartimento intracelular hacia el lecho vascular, producindose una
intensa deplecin del volumen intracelular. La hemoconcentracin persiste a
pesar de eliminar grandes cantidades de glucosa en la orina. La filtracin
glomerular y la eliminacin de glucosa por los tbulos renales son
insuficientes para reducir el nivel de glucosa srica. La hiperosmolaridad y el
volumen sanguneo reducido estimulan la liberacin de ADH para aumentar la
reabsorcin tubular de agua, pero la ADH no tiene potencia para vencer la fuerza
osmtica que ejerce la carga de glucosa y se pierde un volumen excesivo de
lquido por los tbulos renales.
4. CLINICA
El estado hiperglicmico hiperosmolar aparece casi siempre en adultos mayores.
Los sntomas se desarrollan en general lentamente, excepto cuando hay una
causa precipitante. Los sntomas ms frecuentes son poliuria, polidipsia
que refleja la diuresis osmtica concomitante. Puede haber
alteraciones del estado de conciencia, crisis convulsivas y coma, y signo de
Babinski, que generalmente remiten con el tratamiento. En la exploracin fsica se
evidencian signos de deplecin de volumen extracelular, como taquicardia,
hipotensin arterial y deshidratacin grave. La turgencia de la piel es escasa, pero
ste es un dato inespecfico que se detecta en muchos ancianos. Se puede

plantear que hay una fase de precoma prolongada ms poliuria y polidipsia

creciente, luego ausencia de sed, deshidratacin e hipovolemia y shock
hipovolmico. A nivel abdominal puede haber nauseas, vmitos dolor abdominal
ms leo gstrico y trombosis arteriales por hipercoagulabilidad e
hiperviscosidad sangunea.
5. LABORATORIO
5.1.

Nivel de Glucosa Srica

Generalmente se eleva considerablemente, a menudo a ms de 800 mg/dL.

En consecuencia, debe comprobarse la glucosa capilar acuciosidad glucosa
inmediatamente; normalmente ser superior a 600 mg/dL.
5.2.
Hemoglobina A1c
Aunque se conoce que los niveles de hemoglobina glucosilada no son tiles en la
fase aguda, la hemoglobina A1c (hemoglobina glucosilada) puede obtenerse como
un indicador de control de glucosa del paciente durante las semanas anteriores.
5.3.

Osmolaridad srica y Osmolalidad

Se encuentra generalmente por arriba de los 320 mOsm/l. La osmolalidad puede

medirse directamente por la depresin del punto de congelacin o por osmometra.
La Osmolaridad puede calcularse mediante la frmula siguiente:
Osm = (2 Na) + (nitrgeno ureico sanguneo/2.8) + (glucosa/18)
El osmol gap es la diferencia entre la osmolaridad medida y la osmolaridad
calculada (a bajas concentraciones de soluto, son medidas casi equivalentes).
Aunque la osmolalidad medida es muy alta en pacientes con estado hiperosmolar
hiperglucmico, el osmol gap debe ser impresionante desde que la
osmolaridad calculada incluye la concentracin de glucosa del suero elevada. Si
la osmolaridad calculada es significativamente menor que la osmolalidad medida y
la brecha de osmolalidad es muy grande, considere la posibilidad de ingestin de
alcohol txico.
5.4.

Anlisis de Gases Sanguneos

Los valores de gases arteriales se obtienen para medir el pH. En la

mayora de los casos de estado hiperosmolar hiperglucmico, el pH
sanguneo es mayor de 7.30. Los valores de gases en sangre venosa pueden
sustituirse en pacientes con saturacin de oxigeno normal adems de la facilidad
para la toma de la muestra y causa menos dolor al paciente. El pH medido en
sangre venosa es 0.03 unidades menor que el pH en sangre arterial.

5.5.

Niveles de electrolitos sricos

En la presentacin de hiperglucemia, la pseudo hiponatremia es comn debido

al efecto osmtico de la glucosa. La concentracin srica de sodio puede ser
corregida incrementando 1.6 mEq/L a la cifra de sodio srico por cada 100 mg/dl
del nivel de glucosa, no brinda un estimado del nivel srico que debera estar
ausente en la hiperglucemia y la asociacin con el efecto osmtico.
La concentracin de potasio srico puede estar elevada debido a un cambio
extracelular causado por la deficiencia de insulina.
El fosfato una sustancia primordialmente intracelular en respuesta a la
hiperglicemia y a la hiperosmolaridad, se producen prdidas importantes por la
diuresis osmtica (aproximadamente de 1 mOsm/ kilogramo de peso). Los
efectos adversos (menor de 1 mg/dl) producen depresin respiratoria, debilidad de
los msculos esquelticos, anemia hemoltica y depresin cardiaca. La reposicin
de fosfato debe limitarse a pacientes con fosfato srico menor de 1 miligramo por
decilitro y en aquellos con hipofosfatemia moderada concomitante, anemia o
compromiso cardiovascular.
5.6.

Magnesio y calcio.

Si los niveles de magnesio son menores de 1.8 miliosmoles por litro o existe
tetania se debe administrar 5 miligramos de sulfato de magnesio en 500 mililitros
de solucin salina al 0.45 % en 5 horas. La hipocalemia sintomtica se trata con 1
a 2 gramos de gluconato de calcio endovenosa (10 a 20 mililitros de una solucin
al 10 %) en un periodo de 10 minutos. Los niveles sricos de magnesio son un
pobre indicador del magnesio total corporal. En presencia de hipokalemia, la
hipomagnesemia concomitante debe sospecharse y ser tratada
5.7.

Bicarbonato srico y brecha aninica

La concentracin de bicarbonato en un paciente con estado hiperosmolar

hiperglucmico puede ser mayor de 15 mEq/L.
El Anin Gap calculado es usualmente menor a 12 mmol/L. Sin embargo, una
acidosis metablica de Anin Gap elevado puede presentarse debido a la
deshidratacin pero usualmente es menos profunda que la observada en
cetoacidosis diabtica. Algunos pacientes con estado hiperosmolar
hiperglucmico pueden tener un componente de cetoacidosis.
5.8.

Evaluacin de la funcin renal

El Nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la concentracin de creatinina es

probable que estn elevadas al principio debido a la deshidratacin. Cuando sea

posible, deben ser comparados con los valores anteriores, pues muchos pacientes
con diabetes muestran insuficiencia renal basal.
5.9.

Niveles de creatin-fosfoquinasa

La creatin fosfoquinasa (CPK) con isoenzimas se debe medir en forma rutinaria

debido a que tanto el infarto al miocardio como la rabdomilisis pueden
desencadenar el estado hiperosmolar hiperglicmico, y ambos pueden ser las
complicaciones secundarias de ste.
5.10.

Anlisis de orina

Un anlisis de orina puede revelar la gravedad especfica elevada (evidencia de

deshidratacin), glucosuria, leve cetonuria y la evidencia de infeccin del tracto
urinario (IVU). El cateterismo uretral es til para obtener una muestra de orina
limpia. Esto es especialmente
importante si la tira reactiva de orina muestra
signos de infeccin. Una sonda Foley facilita la medicin de indica la produccin
de orina y la respuesta a la terapia de fluidos.
6. TRATAMIENTO
La deteccin y el tratamiento de una enfermedad subyacente son crticos. Los
antibiticos, si son necesarios, debe ser administrados de manera temprana.
Hay que tener en cuenta que en el EHH el grado de deshidratacin es mayor y la
acidosis metablica se debe ms al fracaso renal agudo y produccin de lactato
por hipoperfusin que a la produccin de cuerpos cetnicos que, o no existe o es
mucho menor que en la CAD.
La atencin estndar para el estado mental alterado y la deshidratacin es
fundamental, incluyendo las vas respiratorias, el acceso intravenoso (IV), la
administracin de cristaloides y cualquier medicamento que se administra
rutinariamente a los pacientes en coma.
6.1.

Va area

La va area es la principal prioridad. En los pacientes en estado de coma la

proteccin de las vas respiratorias es imperativa, por lo que la intubacin
endotraqueal puede estar indicada. La inmovilizacin de la columna cervical es
necesaria si la lesin de la cabeza o el cuello es una posibilidad.
6.2.

El acceso intravenoso

Esta recomendado un acceso intraveno (IV) de gran calibre, o si es posible el

acceso venoso central, a condicin de que los intentos de obtener este ltimo no
retrasen significativamente el inicio del manejo. Un acceso venoso central o de

gran calibre puede ser especialmente til en los casos en los cuales la hemorragia
es un factor precipitante y es probable que se requieran sangre o los productos de
esta, o cuando los agentes inotrpicos pueden ser necesarios.
6.3.

Reanimacin con lquidos

En el estado hiperosmolar hiperglicmico el dficit de agua es grande, puede

llegar a ser de 6 a 10L o incluso ms. Puede ser apropiado 500mL de solucin
salina isotnica al 0.9%, 1-2Lts en las primeras 2hrs.
Se
ha recomendado iniciar con un bolo inicial con solucin isotnica y las
posteriores con soluciones
al medio. Un buen estndar para hacer esto es
cuando la TA y el gasto urinario sean adecuados.
Se debe mantener monitorizacin cardiaca continua en pacientes que requieran un
remplazo tanto de sodio como de agua. Los lquidos deben ser cambiados a
glucosa al 5% junto con solucin salina, de forma que se mantengan niveles de
glucosa entre 250 300mg/dL, con una meta de diuresis de 50mL/hr o ms.
Tasa de infusin recomendada es de 100-200mL/kg de solucin isotnica. Terapia
con Insulina
Muchos pacientes responden con terapia hdrica nicamente, las dosis de insulina
son similares a las usadas en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. El uso de
insulinas sin una terapia hdrica vigorosa incrementa el riesgo de choque.
Insulina regular 0.1 a 0.15 UI/kg en bolo, continuar con infusin de 0.1 UI/kg/hr en
adultos, en un sujeto de 70kg se inciara con 7 UI en bolo, se continuara con una
infusin de 7UI/hr
Se debe checar la glucosa srica cada hora, si la glucosa no disminuye por lo
menos 50mg/dL en la primera hora, duplicar la dosis de insulina de forma horaria
hasta que disminuya por hora de 50 a 70 mg/dL. Cuando la glucosa llegue a
300mg/dL cambiar la solucin a glucosa al 5% con Cloruro de sodio al 0.45% y
disminuir la dosis de insulina de 0.05 0.1 UI/kg/hr para mantener los niveles
sricos de 250 a 300mg/dL, hasta que la osmolaridad sea menor o igual a
315mOsm y el paciente se encuentre alerta.
11. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes de la CAD y del EHH incluyen hipoglucemia e
hipocalemia y entre las menos frecuentes se encuentran: edema cerebral, sobre
carga de lquidos, sndrome de distres respiratorio agudo, tromboembolismo y
distencin gstrica aguda.
El edema cerebral se presenta con mayor frecuencia en los nios con diagnstico
reciente de diabetes, pero tambin se han reportado casos en personas jvenes a
los 20 aos de edad y casos fatales de edema cerebral se han presentado en
EHH. Clnicamente se caracteriza por deterioro en el nivel de conciencia, letargia,

disminucin del estado de alerta, cefalea y eventualmente hemiparesia (a menudo

diagnosticada errneamente como un accidente cerebrovascular), convulsiones o
coma. En la mayora de los casos el edema cerebral se presenta en las 4 a 12
horas despus de haber comenzado el tratamiento. En ocasiones el deterioro
neurolgico puede ser rpido y acompaarse con convulsiones, incontinencia
urinaria, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio. Una vez que otros
sntomas clnicos tales como letargia y cambios conductuales se producen la
mortalidad es mayor del 70%, slo 7 14 % de los pacientes se recuperan sin
secuelas.
La fisiopatologa del edema cerebral es pobremente entendida, muchos
mecanismos han sido propuestos y posibles factores contribuyentes al edema
cerebral incluyen: 1) Hipoxia, 2) el movimiento osmtico del agua al interior del
sistema nervioso central cuando la osmolaridad srica disminuye demasiado
rpido durante el tratamiento de la CAD y 3) el efecto directo de la insulina en la
membrana plasmtica de las clulas cerebrales, lo cual puede favorecer el edema
celular.
Los datos sobre tratamientos efectivos para el edema cerebral estn limitados a
reportes de casos. En estos reportes el manitol ha sido utilizado para disminuir la
presin intracraneana y los autores recomiendan que este debe de administrase
entre 5 a 10 minutos despus del inicio del deterioro neurolgico para un efecto
mximo.
La dosis de manitol es de 1 a 2 gr/kg en 15 minutos. El papel de la dexametasona
y diurticos no ha sido establecido.
Entre las medidas para reducir el riesgo de desarrollo de edema cerebral se
encuentran:

Reemplazo gradual del dficit de sodio y agua en pacientes en EHH,

(reduccin de la osmolaridad no mayor de 3 mOsm/Kg H O por hora).

Evitar la administracin de bicarbonato a menos que sea absolutamente

necesario.

La adicin de dextrosa a la terapia hdrica intravenosa una vez que la

glicemia llegue a los 200 mg/dL en pacientes con CAD y 300 mg/dL en pacientes
en EHH.
III. HIPOGLICEMIA
1. INTRODUCCIN
La hipoglucemia es la emergencia endocrina ms comn, siendo la complicacin
ms frecuente de los pacientes con diabetes que reciben insulina y el principal
factor limitante de la optimizacin del control de la diabetes mellitus (DM). La
hipoglucemia constituye siempre una emergencia, las manifestaciones clnicas son
las seales de la incapacidad del sistema nervioso central (SNC) para satisfacer

sus necesidades energticas. El deterioro mental resultante pone al paciente en

riesgo de sufrir accidentes y lesiones traumticas. Si la hipoglucemia no se trata,
puede presentarse un dao neurolgico permanente e incluso la muerte. Para
hacer el diagnstico de hipoglucemia es necesario documentar una glucosa
plasmtica por debajo de un rango establecido. En condiciones en las que se
presentan sntomas sugestivos de hipoglucemia sin glucosa plasmtica baja se
excluye el diagnstico.
2. FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA
Mientras hay varios estudios de la frecuencia de hipoglucemia severa en la
diabetes, hay escasez de informacin con respecto a la incidencia de
hipoglucemia severa en no diabticos. No hay ningn estudio grande que examine
la frecuencia de hipoglucemia severa en la poblacin general. En un estudio
retrospectivo de hipoglucemia en adultos que requirieron hospitalizacin, Hart y
colaboradores encontraron que las admisiones relacionadas con hipoglucemia
comprendan el 0,4% de admisiones mdicas en un ao calendario. En un estudio
prospectivo de 130 hospitales sobre las admisiones debido a reacciones adversas
a medicamentos, Huic y col. encontraron que la hipoglucemia fue el cuarto efecto
adverso a medicamentos ms comn que requiri hospitalizacin. La frecuencia
de hipoglucemia severa en la diabetes ha sido descrita en varios estudios. La
mayora de los estudios han adoptado la definicin de hipoglucemia severa del
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), como aquella que requiere
asistencia para su tratamiento. En el DCCT la hipoglucemia severa ocurri por lo
menos una vez en el ao en 10-30% de pacientes con diabetes tipo 1(5). El riesgo
de hipoglucemia severa en la diabetes tipo 2 es menor que en la diabetes tipo 1,
incrementando el riesgo en la medida que el paciente requiera insulina. En el
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) durante seis aos de
seguimiento se report hipoglucemia severa en el 2,4% de los pacientes tratados
con metformina, 3,3% de los tratados con una sulfonilurea y el 11,2% de los
pacientes tratados con insulina(6). Sin embargo, cuando coinciden la duracin del
tratamiento con insulina (promedio de duracin conocida de 12 aos) y la
hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c), la frecuencia de hipoglucemia severa es
similar en la diabetes tipo 1 y tipo 2.
3. DEFINICION
Las guas de prctica clnica de la Sociedad Americana de Endocrinologa (ES, por
sus siglas en ingls, Endocrine Society) indican que se realice la evaluacin y
manejo de la hipoglucemia slo en pacientes que presenten la trada descrita
desde 1938 por Whipple y que consiste en: 1. Sntomas, signos o ambos
sugestivos de hipoglucemia, 2. Una concentracin de glucosa plasmtica baja, y 3.
Resolucin de los sntomas o signos despus de que la concentracin de glucosa
plasmtica aumenta. El punto de corte para definir hipoglucemia ha sido definido

arbitrariamente por algunos autores. Carroll en su revisin pro- pone como criterio
de hipoglucemia 50 mg/dL con sntomas y 40 mg/dL en ausencia de sntomas. En
las guas de la Sociedad Americana de Endocrinologa, el punto de corte de
hipoglucemia se ha establecido considerando que los sntomas se desarrollan en
personas sanas cuando la concentracin de glucosa plasmtica est alrededor de
55 mg/dL. Sin embargo, el umbral de glucosa para la aparicin de sntomas vara
en pacientes con hipoglucemia recurrente, adicionalmente existen diferencias en la
concentracin arteriovenosa de glucosa, la concentracin de glucosa en plasma a
nivel de sangre venosa antecubital es hasta un tercio ms baja que la
concentracin de glucosa arterial. Es de anotar que por el uso de fuentes de
combustibles alternas en el cerebro (especficamente cetonas) se pueden
encontrar concentraciones de glucosa plasmticas ms bajas en individuos sanos,
en particular en mujeres y nios, quienes no presentan sntomas o signos durante
un ayuno prolongado. Por todas estas razones, no es posible indicar una
concentracin plasmtica que defina categricamente la hipoglucemia.
La hipoglucemia severa se define como un episodio donde el autotratamiento no
es posible, aunque el adjetivo severo a veces es restringido a hipoglucemia que
requiere de hospitalizacin o glucosa intravenosa o administracin de glucagn, o
que se presente con convulsiones o coma. La hipoglucemia severa es una
amenaza potencial para la vida, y el diagnstico de coma hipoglucmico debe ser
considerado en todo paciente inconsciente. Cuando la hipoglucemia severa no se
reconoce y se trata apropiadamente, las secuelas de este trastorno son
significativas e incluyen dficit neurolgico permanente y/o la muerte.
La glucosa en sangre capilar, medida con glucmetro, debe interpretarse con
cuidado cuando reporta cifras bajas; la mayo- ra de glucmetros tienen precisin
pobre en valores de glucosa sangunea de menos de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Por
consiguiente, la medida del laboratorio de una baja en la concentracin de glucosa
de plasma, en presencia de sntomas, es la manera ms fiable de diagnosticar
hipoglucemia severa. Una concentracin plasmtica de glucosa en ausencia de
sntomas o signos reconocidos plantea la posibilidad de pseudohipoglucemia;
una vez tomada la muestra, la glucosa contina su metabolismo por los elementos
formes de la sangre, esto puede ocurrir cuando la muestra de sangre se recoge en
un tubo que no contenga un inhibidor de la gliclisis y la separacin del plasma o
del suero de los elementos formes se retrasa, y en particular si hay situaciones
como eritrocitosis, leucocitosis o trombocitosis
3.1.

Hipoglucemia en pacientes sin diabetes

Teniendo en cuenta la recomendacin de la ES de slo evaluar pacientes
con triada de Whipple nos acogemos a utilizar como punto de corte para la
hipoglucemia una concentracin de glucosa plasmtica menor de 55 mg/dL
(3,0 mmol/L) en pacientes sin diabetes.

3.2.

Hipoglucemia en pacientes con diabetes

En pacientes con diabetes mellitus en la gua de la ES se utiliza como

punto de corte para hipoglucemia de 70 mg/dL (3,9 mmol/L).
4. ETIOLOGIA DE HIPOGLICEMIA EN PACIENTES DIABETICOS
4.1 Medicamentos para la diabetes
La hipoglucemia puede ser causada por los efectos secundarios de algunos
medicamentos para la diabetes, incluidos la insulina y los medicamentos orales
para la diabetes que aumentan la produccin de insulina, tales como

Clorpropamida (Diabinese)
Glimepirida (Amaryl)
Glipizida (Glucotrol, Glucotrol XL)
Gliburida (diabeta, Glynase, Micronase)
Nateglinida (Starlix)
Repaglinida (Prandin)
Sitagliptina (Januvia)
Tolazamida
Tolbutamida

Ciertas combinaciones tambin pueden causar hipoglucemia; incluidos

Glipizida + metformina (Metaglip)

Gliburida + metformina (Glucovance)
Pioglitazona + glimepirida (Duetact)
Rosiglitazona + glimepirida (Avandaryl)
Sitagliptina + metformina (Janumet)

Otros tipos de medicamentos para la diabetes, cuando se toman solos, no causan

hipoglucemia. Ejemplos de estos medicamentos son

Acarbosa (Precose)

Metformina (Glucophage)

Miglitol (Glyset)

Pioglitazona (Actos)

Rosiglitazona (Avandia)
Sin embargo, cuando estas pastillas se usan junto con otras para la diabetes,
insulina, pastillas que aumentan la produccin de insulina o ambas, aumenta el
riesgo de hipoglucemia.
4.2. Otras causas de hipoglucemia
En las personas que usan insulina o pastillas que aumentan la produccin de
insulina, el nivel bajo de glucosa en la sangre puede deberse a

comidas o meriendas que son demasiada pequeas, tardas u

omitidas
aumento en la actividad fsica
bebidas alcohlicas

5. FISIOPATOLOGA
El sistema nervioso central requiere de glucosa para la generacin de energa
celular, pero tiene reservas slo para unos pocos minutos y no puede sintetizar
glucosa. Adems, los estudios han demostrado que el cerebro no puede utilizar
otro combustible diferente a la glucosa durante una hipoglucemia aguda. Cuando
el cerebro se priva de suministro de glucosa ocurre disfuncin neurolgica seria.
Por consiguiente, el cuerpo tiene mecanismos integrados para mantener la
glucosa del plasma dentro de un rango estrecho de 60-140 mg/dL (3,3-7,7 mmol/L)
tanto en ayuno como posterior a la ingesta. Cuando el uso de glucosa excede a la
produccin de glucosa, el cerebro detecta la cada de glucosa y activa vas
contrarreguladoras. El umbral de glucosa para la activacin de estos mecanismos
es de aproximadamente 67 mg/dL (3,6 mmol/L), pero esto puede alterarse por
hiperglucemia o hipoglucemia recientes. Los componentes de la defensa
endocrina a la hipoglucemia fueron identificados en 1980 por Cryer, Gerich y col.
Cuando los niveles de glucosa caen el primer mecanismo contrarregulador es la
supresin de secrecin de insulina endgena. Luego se liberan hormonas
contrarreguladoras que se oponen a la accin de la insulina, estas hormonas
activan la glucogenlisis y gluconeognesis y estimulan la oxidacin de cidos
grasos y la utilizacin de protenas para mantener los substratos para la
gluconeognesis. El glucagn y la epinefrina son cruciales agudamente para la
correccin de la hipoglucemia. Con hipoglucemia ms severa o prolongada
(despus de tres horas), se incrementa la secrecin de hormona de crecimiento y
cortisol.
La respuesta fisiolgica a la hipoglucemia y el umbral de glucosa para esta
respuesta puede modularse por varios factores en individuos normales y
diabticos. En todos los pacientes con diabetes tipo 1, la respuesta del glucagn a
la hipoglucemia est perdida luego de los tres aos posteriores al diagnstico,
siendo la respuesta dependiente de adrenalina la principal en estos pacientes,
esta reduccin en la respuesta del glucagn los hace ms vulnerables a episodios
de hipoglucemia. La exposicin a hipoglucemia puede disminuir la respuesta
hormonal contrarreguladora a un subsecuente episodio de hipoglucemia en
voluntarios tanto diabticos como no diabticos. Los estudios han mostrado que el
cerebro se adapta a la hipoglucemia aumentando la captacin de glucosa, siendo
necesario un estmulo hipoglucmico ms profundo para desencadenar una
respuesta simpato-adrenal y sntomas autonmicos. Los pacientes diabticos con
control glucmico pobre pueden experimentar sntomas de hipoglucemia cuando la
glucosa sangunea cae a cifras normales o incluso en hiperglucemia.

Recientemente se ha introducido el concepto de hipoglucemia asociada a falla

autonmica (HAAF) en pacientes diabticos, este se basa en hallazgos de
pacientes con DM tipo 1. Se propone que ante episodios de hipoglucemia, se
desarrolla una contrarregulacin defectuosa (por una reduccin de la respuesta en
la produccin de adrenalina y ausencia de la respuesta de glucagn),
presentndose hipoglucemia asintomtica, en gran medida por reduccin de la
respuesta simptica. Tal vez el apoyo ms convincente para el impacto clnico de
HAAF en la DM1 es la observacin de que despus de 2-3 semanas de
tratamiento juicioso evitando la hipoglucemia se revierten los episodios de
hipoglucemia asintomtica y mejora la respuesta de la adrenalina.
Hay cuatro mecanismos fisiopatolgicos que pueden llevar a hipoglucemia severa:
(1) Incremento de la insulina o de su efecto, (2) Disfuncin heptica, (3) Substratos
limitados para la gluconeognesis, (4) reduccin en el consumo de glucosa. Ms
de un mecanismo puede ser responsable de una hipoglucemia, especialmente en
un enfermo crtico.
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La hipoglucemia secundaria a uso de insulina o frmacos es frecuente en
pacientes diabticos, mientras que es rara en personas sin diabetes. En pacientes
sin diabetes se ha utilizado tradicionalmente la clasificacin de hipoglucemia
postabsortiva (o de ayuno) y postprandial (o reactiva). En las guas de la Sociedad
Americana de Endocrinologa no se recomienda usar esta clasificacin, en
consideracin a que no orienta a etiologas precisas puesto que personas con
insulinomas que suelen tener hipoglucemia postabsortiva, tambin pueden
desarrollar hipoglucemia postprandial, y pacientes con antecedente de bypass
gstrico, que suelen tener hipoglucemia postprandial pero pueden tener tambin
hipoglucemias de ayuno. Adicionalmente, algunos trastornos como la hipoglucemia
facticia no son fciles de clasificar como postabsortivas o postprandiales. En
pacientes con sntomas postprandiales sin trada de Whipple, diagnosticados
como hipoglucemia reactiva no existen alteraciones y los sntomas son
probablemente reflejo de un trastorno funcional.
Estas guas recomiendan utilizar una clasificacin etiolgica teniendo en cuenta
los siguientes lineamientos:

Revisin de historia, hallazgos fsicos, y todos los datos de laboratorio

disponibles, buscando trastornos especficos, frmacos, enfermedades
crticas, deficiencias hormonales, tumores.
Cuando la causa de hipoglucemia no es evidente, medir durante un episodio
de hipoglucemia espontnea: glucosa, insulina, pptido C, proinsulina, y hidroxibutirato e hipoglucemiantes orales. Evaluar la respuesta de la glucosa
plasmtica a la inyeccin intravenosa de glucagn 1,0 mg.
Cuando un episodio de hipoglucemia espontnea no se pudo observar, est
indicado la realizacin de una prueba de ayuno de 72 horas.

Si tenemos un aumento en la glucosa plasmtica mayor a 25 mg/dL (1,4

mmol/L) despus de glucagn IV, se considera una hipoglucemia mediada
por insulina o por IGF (Insulin like growth factor).
En un paciente con hipoglucemia con hiperinsulinemia endgena, con
tamizaje negativo para hipoglucemiantes orales, y sin anticuerpos circulantes
contra insulina, se deben realizar estudios de localizacin de un insulinoma.
Estos pueden incluir tomografa computarizada, resonancia magntica,
ultrasonografia endoscpica, arteriografia selectiva con estimulo clcico e
incluso laparotoma con ultrasonografia intraoperatoria.

La ingestin de sulfonilureas eleva la insulina y el pptido C de manera similar al

insulinoma. La confirmacin del diagnstico de ingestin de sulfonilurea puede
hacerse usando cromatografa lquida de alta precisin o radioinmunoanlisis en
muestra de sangre u orina. Los resultados de estas pruebas nunca estn
disponibles en el momento del tratamiento de la hipoglucemia severa. El fracaso
de supresin de insulina y pptido C, a pesar de ayuno prolongado, indica
hiperinsulinemia endgena. Una supresin de pptido C con elevacin simultnea
de insulina es sugestiva de inyeccin de insulina exgena. El pptido C y la
insulina disminuidos en presencia de hipoglucemia hacen pensar en causa
autoimmune, tumor secretor de IGF-II o trastorno heptico difuso.
7. CUADRO CLINICO
Los sntomas de hipoglucemia pueden ser divididos en autonmicos y
neuroglucopnicos. Los sntomas de hipoglucemia pueden ser no especficos. Los
sntomas autonmicos son debidos a los efectos de las catecolaminas y ocurren
con niveles de glucosa de aproximadamente 55 mg/dL (3,7 mmol/L). Los sntomas
adrenrgicos incluyen sudor, palpitaciones, temblor y hambre. Los pacientes
ancianos informan menos sntomas autonmicos. Los sntomas de
neuroglucopenia se deben al deterioro del funcionamiento cerebral e incluyen
confusin, alteraciones de la conducta, somnolencia, dificultad para hablar, visin
borrosa, hemipleja, convulsiones y coma. Los sntomas neuroglucopnicos
ocurren con niveles de glucosa de aproximadamente 45 mg/dL (2,5 mmol/L) y
deterioran la habilidad del individuo afectado de tomar correctivos para abortar la
hipoglucemia severa. Los mecanismos probables para la hipoglucemia
asintomtica incluyen la exposicin recurrente a hipoglucemia con la captacin de
glucosa cerebral aumentada subsecuente a episodios previos y la sensibilidad adrenrgica posiblemente reducida. Se ha demostrado anulacin de estos
mecanismos en un perodo de semanas a meses sin hipoglucemia.
8. MANEJO

En el tratamiento de la hipoglucemia en urgencias se indica la ingestin oral de

hidratos de carbono si es posible; de no ser posible la ingestin, se indica el
glucagn o la administracin parenteral de glucosa.
Si el paciente est despierto y es capaz de proteger su va area, se administra
por va oral una dosis inicial de 20 gramos de glucosa (cubos de azcar, jugo,
refresco rico en azcar). La respuesta debe presentarse a los 10-15 minutos
posterior a la ingesta. Por consiguiente, despus de la restauracin de la
normoglucemia, es aconsejable la ingestin de una comida para evitar la
hipoglucemia recurrente.
La dextrosa intravenosa es el tratamiento de eleccin para la hipoglucemia severa
(pacientes son incapaces de tomar carbohidratos por va oral). Se recomienda una
dosis inicial de 25 g de glucosa (50 mL de dextrosa al 50% o 250 mL de dextrosa
al 10%), en cinco minutos produce una elevacin de la glucosa hasta 220 mg/dL.
Debe ser cuidadosa la inyeccin en una vena perifrica y debe ser seguida por
una infusin de solucin salina para evitar flebitis.
El glucagn parenteral estimula directamente la glucogenlisis heptica. El
glucagn es igualmente eficaz si se administra por va subcutnea, intramuscular o
intravenosa. Se recomienda el uso del kit de glucagn en caso de emergencia en
pacientes diabticos. El glucagn es eficaz para restaurar la conciencia si es dado
poco despus del coma hipoglucmico, es particularmente eficaz en los pacientes
pancreatectomizados, pero es menos til en pacientes con diabetes tipo 2 porque
estimula no solamente la glucogenlisis sino tambin la secrecin de insulina. Las
reacciones adversas al glucagn incluyen nuseas y vmito que puede retardar la
ingesta posterior de alimentos. Los pacientes con hipoglucemia inducida por
alcohol presentan una reduccin en el almacenamiento de glucgeno, por tal
motivo no responden al glucagn.
En los casos de dosis excesiva de sulfonilureas, el octreotide es ms eficaz en
revertir la hiperinsulinemia, reduciendo los requerimientos de dextrosa y
previniendo la hipoglucemia recurrente. La dosis recomendada de octreotide como
antdoto para una dosis excesiva de sulfonilurea es de 50 g por va subcutnea,
repetido cada ocho horas. El carbn activado puede administrarse tempranamente
ante sospecha de dosis excesivas de sulfonilureas.
Debe administrarse tiamina a los pacientes con sospecha de ingesta de alcohol
para evitar precipitar una encefalopata aguda de Wernicke. Las hipoglucemias
causadas por otros medicamentos estn limitadas a la duracin de accin del
agente. El medicamento debe descontinuarse y la euglucemia se alcanza cuando
la accin del medicamento termina. El insulinoma es a menudo curable con la
escisin quirrgica del tumor. El diazxido es el tratamiento opcional en los
pacientes con metstasis o en tumores inoperables. En la hipoglucemia causada
por deficiencias endocrinas stas son corregidas con el remplazo hormonal.
9. PREVENCION DE HIPOGLICEMIA EN EL PACIENTE DIABETICO

En el paciente diabtico, la Asociacin Americana de Diabetes ha sugerido la

siguiente clasificacin:
Hipoglucemia severa: un evento que requiere asistencia por otra persona.
Hipoglucemia sintomtica documentada: sntomas con glucemia < 70 mg/dL.
Hipoglucemia asintomtica: sin sntomas y glucemia < 70 mg/dL.
Probable hipoglucemia sintomtica: sntomas no acompaados de determinacin
de glucemia.
Hipoglucemia relativa: sntomas tpicos con glucemia > 70 mg/dL.
Teniendo en cuenta la alta frecuencia de hipoglucemia en pacientes diabticos, las
guas de la ES recomiendan:
Que el objetivo glucmico sea el ms bajo que se puede lograr de manera
segura en cada paciente, considerando los beneficios microvasculares a largo
plazo del control glucmico en la diabetes.

La prevencin de la hipoglucemia en la diabetes, lo cual implica en cada

paciente hacer ajustes en el rgimen basado en la revisin y aplicacin de los
principios de tratamiento intensivo de la glucemia: automonitoreo frecuente,
adecuacin de los regmenes de insulina o secretagogos, individualizacin de los
objetivos glucmicos, y orientacin profesional permanente para identificar los
factores de riesgo conocidos para hipoglucemia.
Evaluar los factores de riesgo convencionales as como la prdida de defensa
contra la hipoglucemia.
Un perodo de 2 a 3 semanas de seguimiento estricto, evitando la hipoglucemia,
con el fin de mejorar la hipoglucemia asociada a falla autonmica con una historia
de hipoglucemia asintomtica (hipoglucemia recurrente sin sntomas).

Que ante un episodio de hipoglucemia severa se realice una revisin del

rgimen de tratamiento y el objetivo glucmico a menos que la causa sea
fcilmente subsanable.
IV. COMA MIXEDEMATOSO
1. INTRODUCCION
El coma mixedematoso es una complicacin grave del hipotiroidismo,
debindose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una
encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.
Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para comunicarse de
manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental. Se
presenta en un 1% de los casos, con una mortalidad del 50 a 70%.
Recientemente se han descrito casos en que puede asociarse con otras
encefalopatas, como la causada por herpes virus.

Las situaciones de estrs, como los traumatismos e infecciones, son mal

toleradas por el paciente hipotiroideo y pueden conducirlo a un coma
mixedematoso.
2. DEFINICION
Podramos definir el coma mixedematoso como un cuadro clnico de
hipotiroidismo severo asociado a un trastorno del estado de conciencia que va
desde letargia y estupor hasta el coma.
3. ETIOLOGIA Y FACTORES PRECIPITANTES
Es muy poco probable que un paciente haga como primera manifestacin de
su disfuncin tiroidea un coma mixedematoso. Lo usual es que pacientes con
hipotiroidismo tengan algn factor desencadenante que los pueda llevar a un
estado final de coma.
La sepsis es el principal factor precipitante, y las infecciones ms frecuentes
son las urinarias, la neumona y la celulitis. Se describe en la literatura que la
mayora de los casos se presentan en el invierno; sin embargo, no hay datos
que demuestren el mismo comportamiento en los pases cercanos al ecuador.
Los accidentes cerebrovasculares, el infarto del miocardio, la insuficiencia
cardiaca congestiva, las intervenciones quirrgicas, los traumatismos, el
sangrado digestivo, la hipoglucemia, y el consumo de algunos sedantes,
narcticos y anestsicos tambin pueden jugar un papel importante. Diversas
sustancias, como los tiocianatos y el litio, pueden inhibir la captacin de yodo
por el tiroides. Un factor en ocasiones ignorado es la descontinuacin del
tratamiento con hormonas tiroideas, sobre todo, en pacientes con
enfermedades graves, posiblemente porque se presta mayor atencin al
evento agudo, y se ignora el hipotiroidismo asociado. En resumen, cualquier
situacin de estrs que ocasione un aumento de las necesidades energticas,
puede desencadenar un coma mixedematoso en un paciente hipotiroideo no
controlado.
4. CUADRO CLINICO
Generalmente, el coma mixedematoso aparece en personas ancianas, de sexo
femenino y la mayora de las veces se han pre- sentado en periodos de
invierno. Al interrogatorio de los acompaantes se encuentra que la paciente
presentaba signos de hipotiroidismo lentamente progresivos con bradipsiquia,
bradilalia, debilidad progresiva, hipotermia y alteracin progresiva del estado
de conciencia que progresa desde letargo hasta coma.
Al examen fsico encontraremos todo lo que los libros describen como un
cuadro tpico de hipotiroidismo franco con prdida de la cola de las cejas,
fascies abotagada, macroglosia, coloracin amarillenta de la piel por el

acmulo de carotenos, voz gruesa, piel fra y seca; a la auscultacin del trax
encontraremos ruidos cardiacos velados y disminucin de los ruidos
pulmonares, edema de miembros inferiores que no deja fvea, fase de
relajacin lenta de los reflejos osteotendinosos, puede haber tambin
disminucin del vello corporal que estara asocia- da a un hipopituitarismo; y en
los signos vitales encontraremos bradicardia, hipotermia e hipotensin.
5. DIAGNOSTICO
El diagnstico temprano es vital, pues el retraso en el tratamiento empeora el
pronstico. Se inicia indagando acerca de los antecedentes de disfuncin o
ciruga del tiroides, ablacin con yodo radioactivo, terapia sustitutiva con
hormonas tiroideas, descontinuacin del tratamiento, factores precipitantes,
enfermedades de base y medicamentos administrados. El hipotiroidismo
central constituye el 5 % de todos los casos de coma mixedematoso. Su
presentacin clnica puede ser muy variable, por lo que ser importante
mantener un alto ndice de sospecha, particularmente si se trata de una mujer
mayor, con sntomas y signos de hipotiroidismo, y cambios en el estado de
conciencia. Existe una triada caracterstica que incluye: hipotermia,
hiponatremia e hipercapnia.
El examen fsico est dirigido a la bsqueda de signos de hipotiroidismo
severo: cara abotagada, voz ronca, pelo ralo, edemas de difcil Godet,
macroglosia, bradicardia, hipotensin importante, disminucin o abolicin de
los reflejos tendinosos, as como alteraciones del estado de conciencia por la
hipercapnia, la hiponatremia y la hipoglucemia. Se debe tener en cuenta que
una temperatura normal puede ser sugestiva de infeccin concomitante, y se
debe buscar la presencia de bocio o una cicatriz quirrgica por tiroidectoma.
La presencia de orbitopata es sugestiva de una enfermedad de Graves tratada
con yodo radioactivo o ciruga.
5.1.

Hallazgos de Laboratorio
El perfil hormonal en la enfermedad primaria se caracteriza por la
disminucin de T4 y T3 libres o totales, con marcada elevacin de la
tirotropina (thyroid stimulant hormone, TSH). Es necesario destacar que
el diagnstico se basa en la clnica, y que no se debe esperar por los
resultados hormonales para iniciar el tratamiento. Estos pacientes
pueden tener, adems, anemia normoctica normocrmica secundaria a
la disminucin de los requerimientos de oxgeno y de la eritropoyetina.
El leucograma puede mostrar leucopenia, y se describen alteraciones
en los tiempos de coagulacin y sangrado.

Algunas alteraciones bioqumicas comunes en este cuadro son: la

creatinina elevada por disminucin del aclaramiento renal, el aumento
de transaminasa glutmico oxalactica (TGO), de creatin
phosphokinase (CPK), de lactato de hidrogenasa (LDH) y la
hipercolesterolemia (por aumento de lipoprotenas de baja densidad
[LDL]). En el ionograma se aprecia una hiponatremia dilucional por la
retencin de lquidos, y en la gasometra puede encontrarse hipoxemia,
hipercapnia y acidosis respiratoria. Para identificar posibles fuentes de
infeccin debe estudiarse la orina.
5.2.

Hallazgos Radiolgicos
Las radiografas del trax pueden sealar un incremento de la silueta
cardiaca debido a la existencia de un derrame pericrdico. Un
ensanchamiento de mediastino superior puede indicar la presencia de
bocio sumergido o endotorcico.

5.3.

Hallazgos electrocardiogrficos
El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o inversin de
la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS.

La encefalopata de Hashimoto es una complicacin rara de la tiroiditis de

Hashimoto. Se presenta como una encefalopata aguda o subaguda con
convulsiones, mioclonas y tremor. Estos pacientes tendrn anticuerpos
antitiroideos (anti-TPO) elevados, aumento de las protenas en el lquido
cefalorraqudeo sin pleocitosis y alteraciones del electroencefalograma. Es
importante sealar que la mayora de los pacientes estn eutiroideos y
responden al tratamiento con glucocorticoides.

6. TRATAMIENTO
Debe ser precoz y multidisciplinario, en una unidad de cuidados intensivos. Las
medidas generales incluyen: soporte ventilatorio, monitorizacin de la funcin
cardiovascular con medicin de la presin venosa central y capilar pulmonar si
es posible (sobre todo en pacientes con enfermedad cardiaca), reposo en
posicin de Trendelenburg u horizontal, hidratacin adecuada, correccin de la
hipotensin arterial y los trastornos hidroelectrolticos, movilizacin frecuente,
prevencin de broncoaspiraciones y cuidado de emunctorios. Es necesario,
adems, tratar los factores precipitantes.
La hidratacin debe manejarse con precaucin porque puede empeorar la
hiponatremia. En la hiponatremia leve puede utilizarse la hidratacin para
reponer las prdidas diarias (aproximadamente 1 500 mL/24 horas), cubriendo
las necesidades de glucosa, sodio y potasio. No deben emplearse fluidos
hipotnicos. Si el dficit de sodio es severo (inferior a 120 mEq/L) se sugiere

administrar cloruro de sodio hipertnico asociado a furosemida, de tal modo

que el sodio srico se eleve 3-4 mEq/L, o sueros glucosados, que mejoran la
hiponatremia dilucional y la hipoglucemia que se produce en ocasiones.
La hipotensin puede requerir adems administracin de vasopresores. Deben
descartarse otras causas, como el infarto miocrdico, el derrame pericrdico o
el sangrado oculto. La hipotermia se trata de forma gradual con medidas de
calentamiento interno, como la perfusin gstrica, pues si se realiza
calentamiento externo intenso, la vasodilatacin perifrica resultante puede
empeorar la hipotensin y el shock. Se pueden usar mantas para evitar la
prdida de calor o aumentar la temperatura ambiental.
El tratamiento con glucocorticoides es de vital importancia para ayudar a
corregir la hipotensin, y debe mantenerse hasta que se descarte una
insuficiencia suprarrenal concomitante. La sustitucin con hormonas tiroideas
puede aumentar el aclaramiento renal del cortisol, lo que agravara esta
deficiencia. Las dosis iniciales sern de 50-100 mg de hidrocortisona por va
intravenosa en bolo, o infusin para reducirla paulatinamente hasta 50 mg al
da. Deben usarse antibiticos de amplio espectro si se sospecha una infeccin
asociada. Los sedantes y otros medicamentos pueden empeorar la depresin
respiratoria y demorar la suspensin de la ventilacin mecnica.
La terapia con hormona tiroidea es el principal eslabn en el tratamiento del
coma mixedematoso. Actualmente se utilizan T4 y T3 por va endovenosa u
oral. La T4 tiene niveles sricos ms estables, y sus valores son ms fciles de
interpretar; no obstante, la T3 es la hormona activa en el organismo, y en el
curso de las enfermedades severas, puede estar disminuida la conversin de
T4 a T3.1 La T4 parenteral se utiliza en dosis inicial de 300-800 g en bolo, y
luego se mantiene a 50-100 g diarios. La administracin de T4 por sonda
nasogstrica ha demostrado ser efectiva, aunque tiene el inconveniente de que
la atona gstrica disminuye la absorcin, adems de poner al paciente en
riesgo de broncoaspiracin.
La T3 puede darse en dosis de 10 a 20 g de entrada, a continuacin 10 g
cada 4 horas las primeras 24 horas, y luego 10 g cada 6 horas, por 1 o 2 das
hasta que el paciente est lo suficientemente consciente como para mantener
el tratamiento por va oral.7 El aumento en la temperatura corporal y el
consumo de oxgeno se producen 2 a 3 horas despus de la administracin
intravenosa de T3, pero demora entre 8 y 14 horas cuando se usa T4. No
obstante, la poca disponibilidad, las fluctuaciones en los niveles sricos de T3
y los efectos adversos cardiovasculares, pueden limitar su uso.
La terapia combinada de T4 y T3 tambin puede ser til. Se inicia la T4 a una
dosis de 200-300 g de entrada, seguida de 100 g 24 horas despus, y luego

50 g diarios por va intravenosa u oral. La T3 se indica simultneamente 25 g

por va intravenosa de entrada, y se repite igual dosis cada 24 horas, si no hay
mejora del estado de conciencia y/o infeccin bacteriana severa, hasta que el
paciente pueda mantener la administracin oral de T4. Algunos estudios han
mostrado que dosis altas de T3 se relacionan con elevada mortalidad, y
pequeas cantidades de T3 y T4 se asocian con un pronstico favorable.
La evolucin del proceso se ve condicionada por la edad, enfermedades
importantes asociadas y, fundamentalmente, la hipotermia rebelde al
tratamiento. Son factores de mal pronstico la hipotensin, la bradicardia
desde el inicio, la necesidad de ventilacin mecnica, la sepsis y el uso de
sedantes.
6.1.

Manejo concomitante
Es perentorio identificar y tratar la causa precipitante del coma
mixedematoso. Los signos de infeccin pueden estar enmascarados.
Ante la sospecha de infeccin se administran antibiticos de manera
emprica, hasta que se cuente con los resultados de los cultivos
(hemocultivo, uro- cultivo y de esputo) y de las pruebas de sensibilidad.
Es pertinente evitar la administracin de frmacos que produzcan
efectos depresores sobre el sistema nervioso central, ya que los
pacientes hipotiroideos son ms sensibles a ellos.
V. CRISIS TIROTOXICA- TORMENTA TOROIDEA

1. INTRODUCCION
En el espectro de las emergencias endocrinas, la tormenta tiroidea representa una
de las situaciones ms crticas. Su incidencia ha mostrado ser menor del 10 % en
pacientes hospitalizados por tirotoxicosis, pero la mortalidad se produce entre el
10 y 30 %.
Se trata de un desorden raro, agudo y severo, ocasionalmente iatrognico,
causado por la excesiva liberacin de hormonas tiroideas y el aumento en la
actividad simptica. El reconocimiento y apropiado tratamiento son vitales para
prevenir la alta morbilidad y mortalidad que acompaan este trastorno.
2. DEFINICION
Es el estado ms extremo de presentacin clnica de la tirotoxicosis. La incidencia
de esta condicin vara pero puede llegar a ser menor del 10% en los pacientes
hospitalizados por tirotoxicosis, sin embargo; la mortalidad puede llegar a 30%.
3. ETIOPATOGENIA

Los mecanismos patognicos que determinan la progresin de una tirotoxicosis

compensada hasta la crisis tirotxica o tormenta tiroidea no han sido establecidos
definitivamente.
Es un sndrome que en la actualidad se ve raramente, antes, apareca en el
postoperatorio de los pacientes con tirotoxicosis y una preparacin para la ciruga
inadecuada.
Se sabe que un incremento sbito de los niveles circulantes de hormonas tiroideas
siguiendo la retirada del tratamiento antitiroideo, al uso teraputico de Iodo 131, o
la ciruga de pacientes con tirotoxicosis pueden preceder a la crisis tirotxica, sin
embargo no existe un nivel mnimo de T3 T4 por encima del cual aparezca
inevitablemente una crisis tirotxica.
Otro mecanismo patognico, podra ser el aumento de la biodisponibilidad
celular de las hormonas tiroideas libres, bien por saturacin masiva de la
capacidad de unin de las protenas plasmticas con el consiguiente aumento de
la accin celular de las hormonas libres, bien por aporte masivo de las mismas.
La crisis tirotxica es un cuadro clnico sistmico en la que muchos de sus
sntomas dependen de la hiperactividad del sistema nervioso simptico. Los
mecanismos para explicar esta respuesta no se conocen bien, ya que los niveles
de catecolaminas no estn elevados. Se sugiere que la facilitacin de la
respuesta adrenrgica viene dada por el incremento del nmero de receptores adrenrgicos en los rganos dianas como por ejemplo, el miocardio, lo que
conducira a una hipersensibilidad incluso ante niveles normales de catecolaminas,
este hecho viene apoyado por la utilidad del -bloqueo en el control de los
sntomas de la crisis.
Por ltimo, la disminucin del aclaramiento heptico y renal de las hormonas
tiroideas que tiene lugar en enfermedades sistmicas, el aumento de la
sntesis de cido triyodoactico, o el incremento de la lipolisis, con incremento
de la calorignesis y produccin preferente de energa trmica sobre la sntesis de
adenosin-trifosfato (ATP) seran tambin mecanismos patognicos de este
proceso.
3.1.

Factores desencadenantes

Casi siempre el paciente es portador de una enfermedad de Graves, menos

frecuentemente, de un bocio multinodular o de un adenoma txicos.
La crisis puede presentarse sin causa aparente, aunque en la mayora de
los pacientes es precipitada por algn factor desencadenante. Los mas
frecuentes son las infecciones y la ciruga, bien sea del tiroides o extratiroidea,
actualmente es muy rara en la cirugia tiroidea ya que los pacientes no suelen ser
intervenidos hasta que se encuentran eutiroideos, por contra puede presentarse
tras ciruga no tiroidea si el paciente es portador de una tirotoxicosis no
diagnosticada. Tambin pueden ser factores precipitantes los traumatismos; el
parto y la cesrea; la suspensin del tratamiento antitiroideo; el tratamiento con

radioyodo; la administracin de frmacos que contienen yodo, entre los que

se incluyen
principalmente
los contrastes radiolgicos yodados y la
amiodarona, que por su larga vida media puede producir una sobrecarga de
yodo persistente durante meses dando lugar a un hipertiroidismo tardo; y la
ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomimticos.
4. CLINICA
La crisis tirotxica generalmente comienza de forma sbita en pacientes con
hipertiroidismo no tratados o insuficientemente tratados como una acentuacin
de los sntomas de hiperfuncin tiroidea. El desarrollo de un estado catablico con
aumento del consumo de oxgeno junto con hipertona simptica condiciona
la mayor parte de la sintomatologa. Las manifestaciones clnicas variarn
en funcin de la edad del paciente y de la duracin del hipertiroidismo.
Tpicamente se describe la trada de hipertermia, taquicardia y alteracin del
estado mental con agitacin severa. Es frecuente la presentacin con
manifestaciones en la esfera cardiovascular; arritmias diversas como la taquicardia
sinusal, fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular y extrasstoles
ventriculares, puede existir hipertensin sistlica y agravamiento bien de una
insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopata isqumica subyacente. Las
manifestaciones neurolgicas incluyen sntomas de afectacin del sistema
nervioso central como agitacin, delirio, psicosis franca, llegando en algunos casos
a cuadros de estupor y coma. Probablemente esta situacin predispone al
desarrollo de lesiones neurolgicas hipxicas. Tambin puede causar debilidad
generalizada, miopata proximal, temblor fino distal, mioclonas, coreoatetosis e
hiperreflexia. Los pacientes presentan nerviosismo, labilidad emocional e
insomnio, suele existir intolerancia al calor, hiperhidrosis, manifestaciones
digestivas con nuseas, vmitos y diarreas, incluso disfuncin hepatocelular con
ictericia o abdomen agudo.
En la exploracin fsica, adems de lo reseado, suele evidenciarse taquicardia,
hipertermia de hasta 41 C, no conocindose si la respuesta febril representa un
alteracin de la termorregulacin a nivel del sistema nervioso central o bien es el
resultado del incremento de la termognesis y del metabolismo basal
sobrepasando la capacidad de disipar calor del organismo, los pacientes
presentan la piel roja, caliente y hmeda, a veces con signos de deshidratacin
(debido a las prdidas cutneas y digestivas). Junto a las dems manifestaciones
citadas, pueden existir hallazgos relacionados con la enfermedad tiroidea
subyacente como la presencia de bocio con soplo a la auscultacin, oftalmopata
(retraccin palpebral, exoftalmos, edema periorbitario, oftalmopleja y alteraciones
conjuntivales) y dermopata del tipo de mixedema en la enfermedad de Graves.
En raras ocasiones el cuadro clnico es ms sutil con apata, postracin, incluso
coma, sin elevacin o elevacin mnima de la temperatura, ocurriendo en personas

mayores, el llamado hipertiroidismo aptico. Se ha descrito formas de

presentacin como sndrome de fracaso multiorgnico.
5. DIAGNOSTICO
No existen pruebas de laboratorio especficas que confirmen la crisis tiroidea. Por
Puntos
tanto el diagnstico debe hacerse
en base a los datos
clnicos.
Disfuncin termorreguladora (temperatura)
Teniendo en cuenta que dejada a
37,2-37,7 C
5
su evolucin la tormenta tiroidea
37,8-38,2 C
10
tiene una mortalidad cercana al 20
38,3-38,8 C
15
%, es importante establecer un
38,9-39,3 C
20
diagnstico
precoz,
siendo
39,4-39,9 C
25
necesario para ello la elevada
40 C
30
sospecha por parte de los clnicos,
Efectos sobre sistema nervioso central
lo que conducir a la realizacin de
Ausente
0
un tratamiento enrgico y eficaz.
Ante un cuadro clnico compatible
Leve (agitacin)
10
en un paciente con antecedentes
Moderado (delirio, psicosis, letargo
20
marcado)
de hipertiroidismo o bien con bocio
Severo (convulsiones, coma)
30
y/o
exoftalmos
la
sospecha
diagnstica
es
suficiente
para
Disfuncin gastrointestinal-heptica
iniciar el tratamiento. No existen
Ausente
0
alteraciones
bioqumicas
Moderada (diarrea,
10
especficas, pues los niveles de
nausea/vmitos, dolor abdominal)
hormonas tiroideas que existen
Severa (ictericia inexplicable)
20
en la crisis tirotxica son en
Disfuncin cardiovascular
Taquicardia (latidos/minuto)
muchas ocasiones similares a
100-109
5
los
encontrados
en
una
110-119
10
tirotoxicosis no complicada como
120-129
15
en la enfermedad de Graves. Las
130-139
20
concentraciones sricas de T3
140
25
pueden estar elevadas, normales e
incluso bajas.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Parmetros diagnsticos

Ausente
Leve (edema de los pies)
Moderada (crepitantes bibasales)
Severa (edema pulmonar)
Fibrilacin auricular
Ausente
Presente
Evento precipitante
Ausente
Presente

0
5
10
20
0
10
0
10

Sistema de puntuacin: una puntuacin de 45 o ms

es altamente sugestiva de tormenta tiroidea; entre 25
y 44 puntos es sugestiva de tormenta inminente; y
con una puntuacin inferior a 25 es poco probable
que se trate de una tormenta tiroidea.

Los niveles de T4 estarn muy elevados y

la TSH disminuida. Puede existir
hipercalcemia
moderada,
hipertransaminasemia
y
linfocitosis
relativa.
Del mismo modo, es importante
identificar
los
factores
desencadenantes, para lo cual se

deben de solicitar hemocultivos, cultivos de esputo, orina, radiografa de trax,

entre otras pruebas complementarias.
El diagnstico diferencial, debe hacerse con algunos cuadros pueden simular una
crisis tirotxica y entre los que se incluyen complicaciones postoperatorias
como la sepsis, hemorragias, reacciones medicamentosas y reacciones
postransfusionales.
6. TRATAMIENTO
Debe tener un enfoque multidisciplinario, en un servicio de cuidados intensivos,
que incluya medidas generales de soporte, normalizacin de la temperatura
corporal, reduccin de los niveles circulantes de hormonas tiroideas y bloqueo de
sus efectos perifricos, adems de la correccin del factor desencadenante.
6.1.

Medidas generales

La terapia de soporte es una parte importante del tratamiento teraputico en la

tormenta tiroidea. Pueden emplearse medidas antitrmicas externas, como bolsas
de hielo, compresas o toallas hmedas; y de los frmacos antipirticos, el
paracetamol es el de eleccin. Los salicilatos deben evitarse porque disminuyen la
protena trasportadora, y causan un aumento en los niveles de hormonas libres.
Se debe vigilar y garantizar las funciones respiratoria y cardiovascular, administrar
oxgeno, restablecer el balance hidromineral y corregir la acidosis metablica.
La prdida de lquidos es comn, resultante de la combinacin de la fiebre, la
diaforesis, los vmitos y las diarreas. La hidratacin con 5-6 litros de solucin
salina isotnica y dextrosa al 5 o 10 %, se administra para reponer los depsitos
de glucgeno. Los pacientes tambin deben recibir multivitaminas, particularmente
tiamina, para prevenir la encefalopata de Wernicke, que puede resultar de la
administracin de fluidos intravenosos con dextrosa en presencia de un dficit de
tiamina. Se indica la sedacin del paciente, si es necesario, mediante la
administracin de fenobarbital (100 mg por va intramuscular cada 8 horas).
Tratar el factor desencadenante es particularmente importante, considerando que
el ms comn es la infeccin. Si la causa precipitante no fuera evidente, debe
hacerse una bsqueda de activa mediante el estudio de sangre, orina y radiografa
de trax. Generalmente la antibioticoterapia emprica no se recomienda sin una
fuente identificada de sepsis. En los casos en que la tormenta tiroidea es originada
por una cetoacidosis diabtica, infarto del miocardio, embolismo pulmonar u otros
procesos agudos, el tratamiento apropiado del problema de base debe llevarse a
cabo al unsono con el tratamiento de la tirotoxicosis.
6.2.

Tratamiento especfico

Cada paso farmacolgicamente accesible en la produccin, liberacin y accin de

las hormonas tiroideas, es el objetivo en el tratamiento especfico. La produccin
de hormonas tiroideas se bloquea con antitiroideos de sntesis en dosis elevadas,
por va oral o sonda nasogstrica, hasta que mejore el cuadro clnico que permita
disminuirlas. Algunos autores utilizan la va rectal.
El orden teraputico en la tormenta tiroidea es muy importante. La inhibicin de la
produccin de hormonas con tionamidas debe realizarse primero, con el fin de
evitar la estimulacin que ocurre si se da inicialmente el yodo, pues aumentara el
sustrato para una nueva sntesis dentro de la glndula. El tiempo de demora entre
los antitiroideos y el yodo es un tema de controversia, y puede ser de solo 30 a 60
minutos, dependiendo de la urgencia.
La liberacin de hormonas tiroideas desde la glndula se bloquear con
preparados de yodo inorgnico, como la solucin de yoduro potsico por va oral o
sonda nasogstrica, yoduro sdico por va intravenosa, cido iopanoico o ipodato.
Estos preparados llevan a la rpida disminucin en los niveles de T4 y T3, y
combinados con frmacos antitiroideos, producen un rpido control en los
pacientes con tirotoxicosis severa. Los efectos adrenrgicos de las hormonas
tiroideas se bloquearn con propranolol. El inicio de la accin despus de la dosis
oral ocurre en el transcurso de la primera hora. Para un efecto ms rpido puede
administrarse por va parenteral durante algunas horas, dependiendo del contexto
clnico, hasta que se controle la frecuencia cardiaca. Pueden requerirse dosis
relativamente altas por la aceleracin del metabolismo del propranolol, y
posiblemente por un mayor nmero de receptores beta-adrenrgicos en el
corazn. El esmolol es una alternativa tambin por va parenteral.
La administracin intravenosa de beta-bloqueadores debe ser monitorizada, pues
el propranolol en dosis altas (ms de 160 mg/da) disminuye los niveles de T3
hasta en un 30 %, y en pacientes con insuficiencia cardiaca puede provocar
hipotensin. Si el origen del fallo fuera la taquicardia, los beta-bloqueadores seran
particularmente tiles, pero si no es posible determinar su origen, solo deben
administrarse los de corta duracin, bajo estricta vigilancia. Las contraindicaciones
relativas de estos frmacos son los antecedentes de insuficiencia cardiaca de
moderada a severa, o la presencia de una hiperreactividad bronquial.
La conversin perifrica de T4 a T3 se bloquea con glucocorticoides si no existe
contraindicacin, con lo cual tambin se puede tratar la insuficiencia adrenal
relativa, o la posibilidad de una enfermedad de Addison no diagnosticada,
especialmente si hay hipotensin asociada. El propranolol, el cido iopanoico, el
ipodato y el propiltiouracilo contribuyen tambin al bloqueo de la conversin
perifrica de T4 a T3.

6.3.

Terapias alternativas

En la tormenta tiroidea, puede utilizarse el litio como antitiroideo a dosis de 300 mg

cada 8 horas por 5-6 das. Para evitar la toxicidad debe monitorizarse
regularmente la litemia (de ser posible diariamente), y mantener una concentracin
entre 0,6-1,0 mEq/L. El perclorato de potasio, las resinas de intercambio inico
(colestiramina 4-24 g/da), la plasmafresis y la dilisis peritoneal, son otras
opciones teraputicas que se han utilizado en el tratamiento de la tirotoxicosis
severa.
6.4.

Tratamiento perioperatorio

El tratamiento preoperatorio del paciente tirotxico puede dividirse en 2 categoras:

preparacin para procederes electivos o no urgentes, y preparacin para
procederes emergentes. Cuando no se requiere un rpido control de la
tirotoxicosis, el tratamiento va encaminado a alcanzar el eutiroidismo antes de la
ciruga, con lo cual la morbilidad y mortalidad disminuyen. En este caso, las
tionamidas estn recomendadas y facilitan la normalizacin de las hormonas
tiroideas en algunas semanas.

En la preparacin preoperatoria de los pacientes tirotxicos para procederes de

emergencia, se han usado con xito las modalidades teraputicas del tratamiento
de la tormenta tiroidea.
Despus de la ciruga del tiroides, los bloqueadores beta-adrenrgicos son
requeridos por un corto perodo, porque la vida media de la T4 es de 7 a 8 das.
Las tionamidas usualmente pueden suspenderse en el posoperatorio, si se asume
que el tejido tiroideo remanente es muy poco.
6.5.

Terapia definitiva

La terapia definitiva de la tirotoxicosis debe considerarse despus que se tratan las

condiciones que ponen en peligro la vida del paciente. Cuando se aprecia una
mejora clnica los medicamentos, deben ser retirados o ajustados en su dosis. El
yodo puede descontinuarse y los glucocorticoides disminuirse. Las tionamidas, a
dosis menores, se requieren por semanas o meses para mantener el eutiroidismo.
El bloqueo beta-adrenrgico es necesario mientras el paciente est tirotxico. La
terapia ablativa con yodo radioactivo no podr usarse en semanas o meses
despus del uso de yodo en el tratamiento de la tormenta tiroidea. Ser necesario
un seguimiento y monitoreo estrecho, con la planificacin de la terapia definitiva
que impida una futura recurrencia de crisis tirotxica.
VI. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
1. INTRODUCCION
La Insuficiencia Adrenal (IA) es una patologa ocasionada por la disminucin en
la secrecin de hormonas esteroideas por parte de la corteza adrenal,
caracterizada por el dficit predominante de glucocorticoides. La IA puede ser
clasificada en primaria o secundaria dependiendo donde se localice el defecto,
y ambas formas pueden presentarse de manera aguda o crnica.
La IA primaria tiene su origen en procesos que afectan la corteza adrenal o
frmacos que bloquean la sntesis de cortisol, su prevalencia es de 9,3-14
casos por 100.000 habitantes, y la incidencia es de 4,7-6,2 casos por milln de
habitantes y ao. Por su parte, la IA secundaria es debida a condiciones que
reducen la secrecin hipofisaria de hormona corticotrpica (ACTH) o de la
hormona liberadora de corticotropina (CRH), siendo esta ltima clasificada por
algunos autores como terciaria; su prevalencia es estimada en 150 a 280
casos por milln de habitantes.
Debido a que sta patologa puede estar asociada con una significativa
morbilidad y mortalidad en los sujetos que la padecen, y que una vez

identificada es de fcil abordaje, surgi la iniciativa por parte de nuestro

Servicio de Endocrinologa de sintetizar la informacin hasta ahora disponible
con respecto al diagnstico y manejo de esta enfermedad.
2. ETIOLOGA
2.1.

Insuficiencia Adrenal Primaria.

La causa ms frecuente de IA primaria en pases industrializados es la
adrenalitis autoinmune (Enfermedad de Addison), que constituye un 80
a 90% de los casos. En un 40% puede presentarse de forma aislada
con predominio del sexo masculino y en el 60% restante formar parte
de un sndrome poliglandular autoinmune (SPA) con una mayor
incidencia en el sexo femenino. En pases no industrializados la
tuberculosis permanece como la principal causa de IA primaria,
representando en pases industrializados solo alrededor del 5%.
Asimismo, la IA es una complicacin bien conocida de la infeccin por
el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) tanto en etapas
tempranas como tardas y puede deberse a lesin directa ocasionada
por el virus, infecciones oportunistas, neoplasmas y anormalidades de
citoquinas relacionadas con esta enfermedad.
En
hombres
jvenes,
la
Adrenoleucodistrofia
o
la
Adrenomieloneuropata (forma menos severa) debe ser considerada.
Esta es una patologa secundaria a una mutacin en el gen ABCD1 con
un patrn de herencia recesivo ligado al X, caracterizada por defectos
en la oxidacin peroxisomal de los cidos grasos de cadena larga (>24
carbonos) con acumulacin de los mismos en la glndula adrenal y
sistema nervioso central. La IA primaria congnita o neonatal constituye
solo un 1% de los casos.

2.2.

Insuficiencia Adrenal Secundaria

La causa ms comn de IA secundaria es la suspensin brusca del
tratamiento con glucocorticoides, luego que este ha sido administrado
por un perodo prolongado. La administracin exgena y prolongada de
glucocorticoides induce atrofia de las clulas corticotropas, no obstante,
la susceptibilidad a la supresin del eje hiptalamo-hipfisisadrenal
(HHA) presenta una gran variabilidad interindividual. Es importante
destacar que no slo la administracin oral de glucocorticoides, sino
tambin, intramuscular, intraarticular, tpica e incluso inhalada pueden
desencadenar una supresin significativa del eje HHA.

La presencia de tumores de la regin hipotlamo-pituitaria (adenomas

hipofisarios, craniofaringiomas, entre otros) as como las opciones
teraputicas disponibles para los mismos (ciruga y radiacin) puede
generar IA secundaria. En la mayora de estos pacientes otros ejes
hormonales se encuentran afectados. En muy pocos casos se puede
presentar una deficiencia aislada de ACTH que probablemente sea de
origen autoinmune o debido a defectos enzimticos en el
procesamiento de la propiomelanocortina (POMC). Finalmente una
variedad de patologas de origen autoinmune, infiltrativas, infecciosas,
entre otras, pueden desencadenar una IA secundaria.
3. DIAGNOSTICO
La evaluacin diagnstica en un paciente con sospecha o riesgo de IA incluye
tres procesos diagnsticos: a) confirmacin de la existencia de IA (diagnstico
sindrmico); b) identificacin del nivel del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
(HHA), donde se localiza el defecto responsable (diagnstico de localizacin),
y c) identificacin de la causa responsable (diagnstico etiolgico). Con fines
didcticos, los tres procesos se exponen de forma secuencial, si bien no es
raro que se lleven a cabo simultneamente o en un orden diferente al
expuesto.
La prueba diagnstica considerada como el patrn oro para el diagnstico de
una IA es el test de hipoglucemia insulnica. Sin embargo es un test
relativamente costoso, incmodo para el paciente y no exento de riesgos, por
lo que su uso se reserva para los casos que no se pueden diagnosticar con
otros mtodos ms sencillos. Habitualmente, el procedimiento diagnstico
comienza con determinaciones hormonales basales seguidas, en caso
necesario, de tests dinmicos.
3.1.

Determinaciones hormonales basales

La medicin de cortisol srico basal es la primera determinacin a
realizar en caso de sospecha de IA, dado que en un porcentaje
significativo de casos puede confirmar o descartar la enfermedad sin
necesidad de estudios adicionales.
Empleando como patrn oro la respuesta al test de hipoglucemia
insulnica se ha puesto de manifiesto que un cortisol plasmtico < 3
mg/dl (100 nmol/l) segn unos autores7 o < 5 mg/dl (138 nmol/l) segn
otros8 arroja una especificidad del 100% para el diagnstico de IA. Por
tanto, el hallazgo de un cortisol plasmtico < 3 mg/dl confirma el
diagnstico de IA y no requiere ningn test adicional de confirmacin.
Un valor ente 3 y 5 mg/dl es altamente sugestivo de IA, aunque una
pequea proporcin de sujetos sanos puede encontrarse en este rango.

Aproximadamente un 60% de los pacientes con IA diagnosticada

mediante hipoglucemia insulnica tiene valores de cortisol plasmtico
basal > 5 mg/dl (138 nmol/l) y aproximadamente un 40% > 10 mg/dl
(275 nmol/l). Sin embargo, valores de cortisol > 15 mg/dl (414 nmol/l)
predicen virtualmente en todos los pacientes una respuesta normal en
el test de hipoglucemia insulnica y valores > 18 (496 nmol/l) an son
ms fiables8. Algunos expertos establecen el punto de corte en 10
mg/dl. Por tanto, un valor de cortisol > 15 mg/dl descartara con alta
seguridad una IA y, en consecuencia, no se requeriran tests
diagnsticos adicionales. Un valor entre 10 y 15 mg/dl es muy sugestivo
de normalidad del eje adrenal, si bien un pequeo porcentaje de
pacientes con IA puede tener cortisol srico en este rango.
Es bien conocido que la secrecin de cortisol sigue un ritmo circadiano
que se caracteriza por un nadir entre las 23:00 y las 2:00 h y un
progresivo incremento desde las 2:00-3:00 h hasta alcanzar un pico
temprano a las 6:00-8:00 h. Los valores de normalidad referidos
anteriormente corresponden a determinaciones efectuadas entre las
8:00 y las 9:00 h y no son extrapolables a otras horas del da. En
consecuencia, una interpretacin correcta de los valores de cortisol
exige conocer en qu hora del da se ha efectuado la toma de la
muestra.
Aproximadamente, el 90% del cortisol srico circula unido a protenas
plasmticas y solo un 10% lo hace de forma libre, esta constituye la
fraccin biolgicamente activa. La principal encargada del transporte de
cortisol en el plasma es la protena trasportadora del cortisol o cortisol
binding protein (CBG). El aumento o la disminucin de esta protena se
acompaan de un incremento o descenso, respectivamente, de la
concentracin de cortisol unido a protenas, lo que conlleva cambios
paralelos en la concentracin total de cortisol sin modificacin de la
concentracin de cortisol libre. Sin embargo, los procedimientos
empleados en la prctica clnica para la determinacin de la
concentracin srica de cortisol no diferencian la fraccin unida a
protenas de la fraccin libre. En consecuencia, los valores de cortisol
plasmtico se debern interpretar con precaucin en las situaciones
que cursan con un aumento o disminucin de CBG, puesto que en
estos casos una concentracin anormal de cortisol (a expensas de la
fraccin unida a protenas) no significa necesariamente que exista una
disfuncin adrenal.
Por ltimo, dado que la secrecin de cortisol se incrementa en las
situaciones de estrs fsico, el hallazgo de un valor de cortisol
plasmtico elevado en estas circunstancias habitualmente no es ms
que la expresin de una adecuada repuesta del organismo al estrs.
Por el contrario, un valor normal de cortisol plasmtico en situacin de

estrs puede ser inapropiadamente normal y reflejar en realidad una

hiposecrecin hormonal.
La concentracin de cortisol en saliva presenta una buena correlacin
con la concentracin de cortisol en suero y diversos trabajos han
demostrado una disminucin marcada del cortisol salivar en los
pacientes con hipoadrenalismo. Por ello se ha propuesto la
determinacin del cortisol en saliva como un procedimiento con
potencial utilidad en el diagnstico de la IA.
La determinacin de cortisol en saliva presenta dos ventajas
fundamentales respecto a la de cortisol srico: a) la recogida de la
muestra es incruenta y puede hacerla el propio paciente en su
domicilio; b) no se afecta por las variaciones en las protenas
plasmticas dado que refleja la concentracin de cortisol libre y no la de
cortisol total. En consecuencia puede ser un test apropiado para
aquellas circunstancias en las cuales una concentracin anmala de
CBG dificulta la interpretacin del cortisol srico.
Se han propuesto diversos puntos de corte para excluir o confirmar una
IA con especificidad del 100%. En general se acepta que una
concentracin matutina (8:00 h) de cortisol en saliva > 0,58 mg/dl (16
nmol/l) excluye una IA y valores < 0,18 mg/dl (5 nmol/l) son fuertemente
predictivos de IA. No obstante es una determinacin todava no bien
estandarizada y no hay consenso unnime sobre su uso para el
diagnstico de IA.
La determinacin de cortisol libre urinario (CLU) tiene una baja
sensibilidad diagnstica pues aproximadamente el 20% de los sujetos
con IA presentan valores normales. En consecuencia, no es un test
vlido para el diagnstico y no debe usarse con este fin.
La medicin de los valores plasmticos de ACTH no tiene utilidad para
el diagnstico sindrmico de IA pues pueden hallarse concentraciones
bajas, normales o elevadas dependiendo de a qu nivel del eje HHA se
localice el defecto responsable de la IA. nicamente puede ser de
utilidad en casos de sospecha de IAP y cortisol basal en rango no
diagnstico. En estas circunstancias, una concentracin de ACTH
claramente elevada confirma una IA, al menos subclnica (e indica una
afectacin primaria de la glndula adrenal como causa de esta).
Como se ha sealado previamente, valores de cortisol plasmtico entre
3 y 15 mg/dl (y, sobre todo, entre 5-10 mg/dl) en ausencia de estrs son
indeterminados y pueden corresponder tanto a sujetos normales como
a sujetos con IA. Por tanto, en sujetos con valores de cortisol
indeterminados y sospecha clnica de IA se requieren tests adicionales
de naturaleza dinmica para confirmar o descartar el diagnstico.
3.2.

Pruebas dinmicas

Prueba de hipoglucemia insulnica. Tal como se ha mencionado con

anterioridad, el test de hipoglucemia insulnica se considera como el
patrn de oro para el diagnstico de IA.
Consiste en determinar la respuesta de cortisol srico a una
hipoglucemia inducida mediante la administracin de insulina. Se
fundamenta en el potente estmulo que ejerce la hipoglucemia sobre la
secrecin de CRH y ACTH por el hipotlamo y la hipfisis,
respectivamente, y que, finalmente, se traduce en un incremento de la
concentracin srica de cortisol. En consecuencia, tanto un defecto en
la secrecin de ACTH debido a dao hipotlamo-hipofisario como un
defecto en la secrecin de cortisol por dao primario de la glndula
suprarrenal ocasionarn una respuesta subnormal de cortisol srico.
Debe lograrse una hipoglucemia efectiva para que la prueba tenga
validez; se considera como tal una concentracin plasmtica de
glucosa < 40 mg/dl (2,2 nmol/l), que se acompaa de signos y/o
sntomas de hipoglucemia. Valores pico de cortisol > 18 mg/dl segn
unos autores o a 20 mg/dl segn otros garantizan la normalidad del eje
HHA. Entre las ventajas de este test se encuentran: a) su elevada
sensibilidad y especificidad; b) su capacidad para evaluar, a diferencia
de otros tests, la integridad de todo el eje HHA, que lo hace til en las
situaciones de IAS de reciente instauracin en la que otros tests
pueden arrojar falsos negativos, y c) su capacidad para evaluar
simultneamente la secrecin de hormona del crecimiento (GH), que
puede ser de inters en pacientes con patologa hipotlamo-hipofisaria.
Entre sus inconvenientes se encuentra la necesidad de supervisin
mdica durante la prueba para evitar hipoglucemias severas, con riesgo
de complicaciones graves, y la existencia de contraindicaciones, que
limita su uso en ciertas circunstancias como en mayores de 60 aos,
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin arterial
(HTA) grave, epilepsia y durante el embarazo.
Prueba corta de estimulacin con ACTH sinttico a dosis estndar. Esta
prueba evala la respuesta del cortisol srico al estmulo agudo con
ACTH, para lo cual se administran por va intravenosa (i.v.) o
intramuscular (i.m.) 250 mg de tetracosctido (Synacthen, Novartis
Pharma) o de cosyntropin (Cortrosyn, Amphastar Pharmaceuticals),
ambos anlogos sintticos de la ACTH. A diferencia de la hipoglucemia
insulnica se trata de una prueba desprovista de riesgo para el paciente
y carente de contraindicaciones.
Este test puede emplearse para identificar tanto a sujetos con IAP
como a sujetos con IAS. En este ltimo caso, su utilidad se fundamenta

en el hecho de que la ausencia prolongada del estmulo con ACTH

endgena induce una atrofia de la corteza suprarrenal, que conlleva
una prdida de su capacidad para responder a un estmulo agudo.
Habitualmente, un valor pico de cortisol srico < 18 mg/dl se considera
diagnstico de IA. Este punto de corte tiene una sensibilidad del 97,5%
y una especificidad del 95% para el diagnstico de IAP. En la IAP es
frecuente encontrar una respuesta plana, dado que ya en situacin
basal (preestmulo) la secrecin de cortisol se encuentra estimulada al
mximo debido a la existencia de valores elevados de ACTH, como
consecuencia de la prdida de la retroalimentacin negativa ejercida
por el cortisol.
En la IAS, el punto de corte de 18 mg/dl parece tener sensibilidad algo
menor a la referida para la IAP, dado que una pequea proporcin de
sujetos con IAS confirmada mediante hipoglucemia insulnica tiene un
pico de cortisol superior a este dintel. En estos casos, un cortisol > 23
mg/dl ha demostrado una sensibilidad del 100%, por lo que puede excluirse con seguridad una IAS en los sujetos que superen este umbral.
En sujetos con valores de cortisol entre 18 y 23 mg/dl puede excluirse
una IAS grave y de larga duracin, pero no as una IAS leve o de inicio
reciente. Este grupo de pacientes constituyen, por tanto, una categora
de riesgo y se recomienda que, transcurrido un plazo de aproximadamente 6 meses, sean sometidos a un test de hipoglucemia insulnica o
bien a un nuevo test de ACTH.
Prueba corta de estimulacin con ACTH sinttico a dosis baja. Una de
las principales crticas que se realizan al test clsico de estmulo con
ACTH es el empleo de una dosis farmacolgica de ACTH, que
proporciona una concentracin plasmtica de ACTH al menos mil veces
superior a las observada en situaciones de estrs en sujetos sanos. En
consecuencia se considera un estmulo poco fisiolgico capaz de
inducir una respuesta adrenal en casos de atrofia glandular parcial
(resultante de una deficiencia parcial de ACTH), lo que podra dar lugar
a falsos negativos en el diagnstico de IAS. Con el fin de solventar este
inconveniente, a principios de los aos noventa se introdujo la prueba
de estmulo con ACTH a dosis bajas. La dosis de ACTH administrada
en este caso es de 1 mg, con ello se logran unas concentraciones
plasmticas de ATCH ms cercanas a las fisiolgicas y a las inducidas
por la hipoglucemia insulnica en sujetos sanos, lo que tericamente
debera contribuir a una menor tasa de resultados falsos negativos.
Empleando un punto de corte de 18 mg/dl se ha descrito una
sensibilidad del 100% para el diagnstico de IA con este test, mientras
que para el test estndar es del 97,7%. Sin embargo, la superioridad
(mayor sensibilidad) del test con dosis bajas respecto al test con dosis

estndar para el diagnstico de la IA no ha sido confirmada en todos los

trabajos.
Un inconveniente de este test es la ausencia de presentaciones
comerciales que contengan 1 mg de ACTH, lo que obliga a preparar
manualmente la solucin a partir de los preparados comerciales
existentes, que proporcionan 250 mg de ACTH por vial, bien en forma
de solucin o de polvo liofilizado.
3.3.

Otras pruebas.
Test de metopirona.
Se basa en el efecto inhibitorio que ejerce la metopirona sobre la
enzima 11b-hidroxilasa, responsable de la conversin de 11deoxicortisol a cortisol. En sujetos sanos, la reduccin en la sntesis de
cortisol inducida por la metopirona conduce a un incremento en la
secrecin de ACTH, que estimula la sntesis de esteroides adrenales
proximales al bloqueo enzimtico, lo que se traduce finalmente en un
incremento de la concentracin plasmtica de 11-deoxicortisol. Es una
buena alternativa cuando el test de hipoglucemia insulnica est
contraindicado.
Se considera normal un valor de 11-deoxicortisol > 7 mg/dl (190 nmol/l)
8 h despus de la administracin de la metopirona en presencia de
unos valores de cortisol < 5 mg/dl (138 nmol/l) (indicativos de una
adecuada inhibicin de la enzima). Deben tenerse presentes las
posibles interferencias que ejercen determinados frmacos sobre el
metabolismo de la metopirona y que pueden dar lugar a falsos
resultados.
Test de glucagn.
Consiste en determinar la respuesta de cortisol a la administracin de 1
mg de glucagn i.m. Se fundamenta en la capacidad del glucagn para
estimular la secrecin de ACTH. Una concentracin de cortisol srico
tras el estmulo > 21,5 mg/dl (599 nmol/l) garantiza una reserva
corticotropa suficiente, pero una concentracin inferior no la excluye,
dado que un 10-20% de sujetos sanos no supera este dintel. La
fiabilidad de este test es baja en sujetos con diabetes mellitus. Puede
tener utilidad en casos en que la hipoglucemia insulnica est contraindicada y, al igual que esta, permite la evaluacin simultnea de la
secrecin de GH. No obstante, su rendimiento diagnstico es inferior al
test de metopirona.
Test corto de estmulo con ACTH con determinacin del cortisol en
saliva.

La respuesta del cortisol salivar tras estimulo con 1 mg de ACTH se

correlaciona con la respuesta del cortisol srico, por lo que la medicin
del cortisol en saliva tras estimulo con dosis bajas de ACTH se ha
propuesto como una posible alternativa al test convencional,
especialmente en situaciones que cursan con concentraciones
anormales de CBG. Asimismo se ha demostrado una correspondencia
completa entre las respuestas del cortisol srico y salivar al estmulo
con 25 mg de ACTH intramuscular. No obstante, otros estudios
muestran una baja sensibilidad y especificidad del cortisol salivar en
comparacin con el srico30, por lo que a da de hoy parece prematuro
el empleo de este test para el diagnstico de IA.
Frecuentemente, cuando surge la necesidad de evaluar la funcin
adrenal mediante un test dinmico para confirmar o descartar una IA,
ya existe una sospecha sobre su origen (primario o secundario). En
estos casos, dicha sospecha pue- de determinar la eleccin de uno u
otro test.
Cuando se sospecha una IAP, el test corto de ACTH es probablemente
la opcin diagnstica ms adecuada, pues en esta circunstancia su
precisin diagnstica es similar a la del test de hipoglucemia insulnica,
sin los inconvenientes de este ltimo.
El test de estmulo con ACTH a dosis estndar es til para el
diagnstico de IAS solo cuando la duracin y el grado de deficiencia de
ACTH hayan sido suficientes para ocasionar una atrofia importante del
crtex adrenal. Una deficiencia de ACTH de corta evolucin (inferior a
4-6 semanas) o de grado leve determina una produccin de esteroides
subnormal en situacin basal y/o en respuesta al estrs, pero no es
suficiente para ocasionar una atrofia significativa del crtex adrenal. En
consecuencia, la glndula mantiene la capacidad de responder al
estmulo con ACTH exgena, lo que motiva falsos resultados negativos
(respuestas normales) en el test de ACTH.
Por tanto se deber evitar el empleo del test de estmulo con dosis
estndar de ACTH para el diagnstico de IAS en las 4-6 semanas
siguientes a la ciruga hipofisaria y en los 9-12 meses siguientes a la
radioterapia sobre el rea hipotlamo-hipofisaria. Asimismo se
desaconseja este test en los casos de dficit parcial de ACTH o cuando
se desconozca en qu momento se instaur el dficit. La aplicabilidad
de este test en un escenario clnico de sospecha de IAS es, por tanto,
muy limitada, dado que el test es innecesario en caso de dficit
completo de ACTH (donde el cortisol basal con frecuencia es
concluyente) y es poco fiable en caso de dficit parcial. El test de
estmulo con dosis bajas puede tener una sensibilidad mayor para la
deteccin de la IAS parcial o de corta evolucin, pero no hay acuerdo
unnime al respecto.

A diferencia de los anteriores, el test de hipoglucemia insulnica es

capaz de poner de manifiesto una IAS, cualquiera que sea su
intensidad y duracin, dada la capacidad de este test para evaluar la
integridad completa del eje HHA. La hipoglucemia insulnica es, pues,
el test de eleccin en caso de sospecha de IAS
Dado que en la mayora de los test dinmicos empleados para el
diagnstico de la IA, la respuesta al estmulo se evala en trminos de
cortisol plasmtico, se debe tener presente que las situaciones que
cursan con un aumento o disminucin de CBG pueden dar lugar a
errores en la interpretacin de los resultados y, por tanto, se deben
corregir antes de la realizacin del test. En mujeres que reciben
tratamiento con estrgenos, este debe interrumpirse al menos 6
semanas antes de la realizacin de cualquier test. Asimismo,
situaciones como el hipo o el hipertiroidismo deben ser corregidas con
suficiente antelacin.
En sujetos con IA, la secrecin estimulada de cortisol no parece estar
sometida a un ritmo circadiano, puesto que la respuesta a los tests de
estmulo es independiente de la hora del da a la que se practiquen. Por
tanto, estos procedimientos pueden realizarse a cualquier hora del da,
sin que esta influya en la interpretacin de los resultados.
Tras la ciruga hipofisaria es imperativo evaluar la funcin adrenal por la
posibilidad de lesin de las clulas corticotropas durante el acto
quirrgico. Cuando dicha evaluacin se realiza en el postoperatorio
inmediato debe recordase que el estrs fsico propio de esta situacin
conlleva un aumento fisiolgico en la secrecin de cortisol. En
consecuencia, los puntos de corte de cortisol plasmtico establecidos
para el diagnstico de IA en ausencia de estrs pueden no ser vlidos
en situaciones de estrs.
As, un trabajo que evalu este aspecto estableci que valores < 7
mg/dl los das 2. y 3. del postoperatorio, < 8 mg/dl en el 4. da, < 6
mg/dl en el 5. da y < 3 mg/dl en el 6. da muestran un valor predictivo
positivo del 100% de IA (si bien su sensibilidad es baja dado que no
supera el 28%). Del mismo modo se ha establecido que un cortisol
basal > 15-16 mg/dl en el postoperatorio precoz (del primer al tercer
da) de la ciruga hipofisaria predicen una funcin adrenal conservada al
primer y tercer mes de esta, validado por test de estmulo. Valores
intermedios entre 7 y 15 mg/dl son indeterminados y no permiten
confirmar ni descartar el diagnstico.
En el postoperatorio inmediato de la ciruga hipofisaria no se aconseja
realizar ningn test de estmulo: el test de estmulo con ACTH puede
dar lugar a falsos negativos (respuestas normales), por no existir an
atrofia de las glndulas suprarrenales, y el test de hipoglucemia
insulnica puede resultar anormal, por la existencia de una sutil

disfuncin del eje HHA que se puede normalizar espontneamente

pasados pocos meses. Por tanto, en caso de un cortisol basal en rango
indeterminado se aconseja reevaluar la funcin suprarrenal al menos 2
meses despus de la ciruga, manteniendo dosis sustitutivas
fisiolgicas de hidrocortisona hasta la comprobacin definitiva del eje.
3.4.

Diagnstico etiolgico
Una vez establecido que la IA es el resultado de un fallo primario de la
glndula adrenal, debe identificarse la causa responsable
La adrenalitis autoinmune es responsable del 70-90% de los casos de
IAP, por lo que la demostracin de autoinmunidad frente al crtex
adrenal habitualmente constituye el primer paso en el diagnstico
etiolgico de esta entidad.
Son marcadores de IAP autoinmune los anticuerpos frente al crtex
adrenal (ACA) y los anticuerpos frente a la enzima 21-hidroxilasa
(anticuerpos anti-21OH). La presencia de ACA se determina mediante
inmunofluorescencia sobre preparaciones de tejido adrenal humano o
animal. El principal antgeno reconocido por los ACA es la enzima 21hidroxilasa y, en la actualidad, es posible determinar mediante
radioinmunoanlisis la presencia y cuanta de los anticuerpos frente a
esta enzima. La sensibilidad diagnstica de los anticerpos anti-21OH es
superior a la de los ACA: en sujetos con un tiempo de evolucin de la
enfermedad inferior a 15 aos los anticuerpos anti-21OH estn
presentes en el 100% de los casos mientras que los ACA estn
presentes en aproximadamente un 70%. La prevalencia de ambos
anticuerpos es mxima al inicio de la enfermedad y disminuye con el
tiempo, pero lo hace de forma ms marcada en el caso de los ACA, de
modo que, en sujetos con un tiempo de evolucin superior a 15 aos, la
prevalencia de anticuerpos anti-21OH y ACA se sita en torno al 60 y al
10%, respectivamente
La infeccin tuberculosa (TBC) es la segunda causa ms fre- cuente de
IAP, por lo que, en ausencia de autoinmunidad frente al crtex adrenal,
se deber investigar una posible afeccin TBC. La prueba de
tuberculina (intradermorreaccin de Mantux) simplemente es indicativa
de contacto con el bacilo de la TBC, pero no informa sobre la presencia
de TBC activa o latente, y la obtencin de muestras para estudio
microbiolgico no es posible en ausencia de afeccin extraadrenal. En
consecuencia, el diagnstico a menudo se basa en la demostracin de
datos obtenidos en pruebas de imagen, ya sea tomografa
computarizada (TC) o resonancia magntica (RM).
El aumento de tamao de ambas glndulas suprarrenales es el
hallazgo ms frecuente en la adrenalitis TBC, estando presente en
aproximadamente el 90% de los casos. En el 10% de los casos, el

aumento de tamao es unilateral y en un 2% ambas glndulas

muestran un tamao normal. Las glndulas incrementadas de tamao
conservan su morfologa normal en aproximadamente la mitad de los
casos y muestran un aspecto tumoral en la otra mitad. Las
calcificaciones son un hallazgo caracterstico, pero se presentan solo
en el 50% de los casos y es frecuente (50-80%) el realce en anillo tras
la administracin de contraste. A medida que se incrementa la duracin
de la enfermedad, la presencia de calcificaciones y la preservacin de
la morfologa glandular aumentan su frecuencia, mientras que el realce
en anillo y la apariencia tumoral se observan con menos frecuencia
La infiltracin metastsica bilateral, la hemorragia adrenal bilateral y
diversas infecciones fngicas son causas de IAP que cursan con
agrandamiento bilateral de las glndulas suprarrenales.
En ausencia de los signos ms caractersticos, como la presencia de
calcificaciones, la adrenalitis TBC puede ser radiolgicamente
indistinguible de la afectacin adrenal metastsica. Las lesiones TBC,
adems, presentan una elevada avidez por la fluordeoxiglucosa (FDG),
por lo que la tomografa por emisin de positrones con FDG (FDG-PET)
a priori no parece til para diferenciar ambas entidades. No obstante, la
ausencia de captacin extraadrenal o un patrn de captacin en anillo
en lesiones extraadrenales sugieren infeccin TBC
La hemorragia adrenal bilateral debe contemplarse como una
posibilidad etiolgica en caso de IAP aguda y aumento bilateral adrenal.
El contexto clnico ayuda a la sospecha etiolgica, puesto que se suele
presentar en caso de infeccin diseminada (por meningococo, de forma
caracterstica pero no exclusiva), trastornos de la coagulacin
(tratamiento con anticoagulantes o coagulopatas), traumatismos o
postoperatorio de ciruga mayor. La RM con secuencias especficas es
til para la diferenciacin entre hematoma adrenal y otras entidades,
incluido el sangrado de una neoplasia subyacente. La normalizacin
progresiva de la imagen radiolgica ayuda a confirmar el diagnstico,
por lo que es til la monitorizacin radiolgica a lo largo de las
semanas/meses posteriores
Con frecuencia, en caso de IAS, el diagnstico etiolgico precede al
diagnstico sindrmico, pues es precisamente la identificacin de una
potencial causa de IA (p. ej., una lesin hipofisaria) lo que conduce a la
evaluacin de la funcin adrenal y, en su caso, a la confirmacin de IA.
Por el contrario, el diagnstico de IAS en un sujeto sin evidencia previa
de enfermedad hipotlamo-hipofisaria obliga a efectuar una bsqueda
de la causa responsable. La evaluacin de la integridad del resto de los
ejes hipofiarios es el primer paso en el diagnstico etiolgico en estos
casos. La deficiencia de otras hormonas hipofisarias asociada a la de

ACTH obliga a la realizacin de pruebas de imagen del rea

hipotlamo-hipofisaria, mientras que la deficiencia aislada de ACTH
obliga a descartar un origen farmacolgico antes de proceder a la
realizacin de pruebas de imagen. La RM es la prueba de eleccin por
su mayor definicin anatmica y la TC craneal se debe reservar para
los casos en que no se pueda realizar RM.
4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la IA en la mayora de los casos es simplemente sustitutivo.
Los objetivos de la terapia incluyen alcanzar una expectativa y calidad de vida
adecuada, evitando los efectos adversos de la terapia de reemplazo hormonal.
En condiciones fisiolgicas, la secrecin de cortisol presenta un ritmo
circadiano alcanzando un pico entre las 6:00 y 9:00 am y un nadir entre las
11:00 pm y 2:00 am, con una tasa de produccin diaria de cortisol de 5 a 10
mg/m2 de superficie corporal que puede incrementarse ante situaciones de
estrs, por lo tanto, la terapia sustitutiva debe tratar de simular este patrn
fisiolgico.
En la prctica clnica diferentes glucocorticoides son prescritos como terapia de
reemplazo. Para la mayora de los autores la hidrocortisona es el frmaco de
eleccin por representar el glucocorticoide fisiolgico. La dosis diaria
recomendada es de 15 a 25 mg reflejando la tasa de produccin de un
individuo sano, divididos en 2 o 3 dosis, administrando la mitad o dos tercios
de la dosis al despertar y la restante 6 a 7 horas posterior a la primera dosis.
Publicaciones recientes postulan que el rgimen de tres dosis diarias ofrece un
mayor beneficio, no obstante, no existe hasta el momento suficiente evidencia
para apoyar esta opinin. Debido a su vida media corta, el perfil de cortisol solo
asemeja parcialmente al ritmo circadiano de los glucocorticoides, incluso al ser
administrada 3 veces al da, ya que picos muy altos son seguidos por
concentraciones muy bajas de cortisol previo a la siguiente dosis,
relacionndose en pacientes con IA primaria con excursiones intermitentes de
ACTH. En el caso de la poblacin peditrica el tratamiento sustitutivo consistir
en hidrocortisona 9 12 mg/ m2SC.
Glucocorticoides como la prednisona, prednisolona o la dexametasona
constituyen alternativas teraputicas a la hidrocortisona. A pesar de la opinin
comn de que los glucocorticoides de accin prolongada son inferiores y
deberan ser evitados en IA, en casos especficos pudieran ser de gran
utilidad. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 la prednisona o prednisolona
ofrecera un beneficio adicional sobre la hidrocortisona, ya que gracias a su
vida media prolongada evitara la induccin recurrente de la gluconeognesis
con el subsecuente incremento de la glucosa observado con las mltiples dosis
de hidrocortisona. Asimismo, en pacientes cuya hiperpigmentacin no

evidencia mejora a pesar de dosis ptimas de hidrocortisona, la administracin

de glucocorticoides de accin prolongada pueden ofrecer una mejor cobertura
durante la noche con correccin del cuadro.
Debe suministrarse la mnima dosis requerida para lograr la mejora de los
sntomas ya que la sobredosificacin puede producir un sndrome de Cushing
exgeno con sus caractersticas tpicas como obesidad a predominio central,
dislipidemia, intolerancia a la glucosa, hipertensin arterial y osteopenia u
osteoporosis. La resolucin de los sntomas con normalizacin del ionograma
son datos que indican la adecuacin de la dosis. Existen preparaciones de
esteroides de liberacin prolongada o de liberacin dual las cuales imitan la
liberacin fisiolgica de cortisol mucho mejor que las preparaciones
convencionales, pero no se encuentran disponibles en nuestro medio
actualmente.
En pacientes con IA primaria, cuando a pesar de dosis ptimas de
hidrocortisona persistan sntomas como hipotensin u ortostatismo, se indicar
tratamiento con mineralocorticoides ya que el Sistema Renina Angiotensina
Aldosterona tambin se encuentra afectado. Se emplea la Fludrocortisona (9aFludrocortisona) a dosis de 0,05 a 0,2 mg da en una sola toma. La fluorinacin
en posicin 9 del anillo esteroideo le otorga selectividad sobre el receptor
mineralocorticoide. Los signos clnicos como la presin arterial y la presencia
de edema perifrico, aunado a parmetros bioqumicos como concentraciones
de electrolitos y actividad de renina plasmtica son elementos utilizados para la
vigilancia del tratamiento con fludrocortisona. Se considera que el reemplazo
con mineralocorticoides es adecuado cuando la actividad de renina plasmtica
se encuentra en el lmite superior del rango de referencia.
La sustitucin de andrgenos adrenales es un tema que an permanece
controversial. Un reciente metanlisis donde se evaluaron los efectos de la
terapia de reemplazo con Dehidroepiandrosterona (DHEA) revel algunos
beneficios sobre la calidad de vida en general, sin embargo, la evidencia global
al momento no apoya el uso rutinario de DHEA en IA primaria. La
administracin de DHEA (12,5 a 50 mg/da) pudiera ser beneficiosa en
pacientes seleccionados (principalmente mujeres) con IA primaria en presencia
de sntomas relacionados con la deficiencia de andrgenos como disminucin
del deseo sexual, piel seca o sntomas depresivos.
5. CRISIS ADRENAL
La IAA o CA es una emergencia mdica que amenaza la vida y que requiere
ingreso urgente en el hospital para la administracin parenteral de GC y
cristaloides. Casi la mitad de los pacientes con enfermedad de Addison

debutan de forma aguda con una CA. Su frecuencia es de 6,3 crisis por 100
pacientes-ao, siendo ms comn en IAP (6,6 en IAP y 5,8 en IAS).
Los factores precipitantes ms comunes son las infecciones, particularmente
infecciones gastrointestinales (que cursan con vmitos y/o diarrea), y fiebre
(45%), as como ciruga, dolor intenso, heridas, infarto de miocardio,
reacciones alrgicas severas, hipoglucemias severas en pacientes diabticos,
estrs emocional importante y embarazo. Otras causas pueden ser la actividad
fsica extenuante, un cambio climtico con exposicin a un calor inusual y la
suspensin del tratamiento sustitutivo GC en pacientes pobremente educados
o poco cumplidores. A veces no se encuentra una causa clara (el 6,6% en IAP
y el 12,7% en IAS).
La CA suele presentarse de forma sbita. Los sntomas pueden incluir:
nuseas, vmitos, dolor abdominal (a veces con irritacin peritoneal), dolores
musculares o calambres, fiebre sin otros signos de infeccin y deshidratacin
que lleva a hipotensin o shock que responde de forma pobre a fluidos y a
medicaciones inotrpicas. No es infrecuente la alteracin cognitiva (confusin,
prdida de conciencia o coma). Los hallazgos bioqumicos son hiponatremia,
en IAP hipercaliemia y azotemia causada por fallo prerrenal, e hipoglucemia no
explicada sobre todo en nios. El recuento plasmtico a menudo revela
anemia, linfocitosis y eosinofilia.
5.1.
TRATAMIENTO
Medidas de emergencia en las primeras 24 h incluyen:
a.
b.

c.

d.

Establecer una va i.v. de calibre grueso.

Extraer sangre para determinacin de electrolitos, creatinina y
glucosa plasmticas y medicin rutinaria de cortisol y ACTH en
plasma, previo a la administracin de corticosteroides. No esperar
a los resultados de laboratorio.
Perfundir de 2 a 3 l de salino fisiolgico (0,9% de NaCl); si el
paciente est en shock: 1.000 ml durante la primera hora, 500 ml
durante la segunda hora y posterior administracin guiados por la
monitorizacin hemodinmica frecuente (PVC) y medida de los
electrolitos en plasma, para evitar la sobrecarga iatrognica de
fluidos. Administrar tambin suero glucosado para prevenir la
posible hipoglucemia.
Glucocorticoide i.v.:

En un paciente sin diagnstico previo de IA se prefiere

dexametasona: un bolo i.v. de 4 mg en 1 a 5 min y cada
12 h despus, en lugar de hidrocortisona, porque no es
medido por ensayos de cortisol plasmtico.

e.

Para pacientes con el diagnstico ya conocido de IA usar

dexametasona (bolo de 4 mg i.v.) o preferiblemente
hidrocortisona i.v., 100 mg inmediatamente y despus en
perfusin continua (200-300 mg de hidrocortisona durante 24 h en glucosado al 5%). Si no es posible la va
i.v. se debe utilizar la va i.m. con bolos de 100 mg cada
6-8 h.
La sustitucin del MC no es necesaria de forma aguda,
porque los efectos de retencin de sodio tardan varios
das en aparecer y la sustitucin de sodio adecuada
puede realizarse nicamente con salino i.v. De todas
formas, en pacientes con IAP conocida con potasio > 6,0
mEq/l, se prefiere la hidrocortisona por su actividad MC
al saturar la 11bHSD (40 mg de hidrocortisona equivale a
0,1 mg de FC).

Utilizar otras medidas de soporte dependiendo de la severidad de

la enfermedad intercurrente, admisin en una unidad de cuidados
intensivos, profilaxis de la lcera de estrs gstrica, heparina a
bajas dosis y tratamiento antibitico segn las necesidades.

Si la razn de la situacin clnica del paciente es la IA debe observarse

una mejora clnica, especialmente en la PA, en las primeras 4-6 h.
Al igual que en otras situaciones en que se produce hiponatremia
debemos ser cautos con su correccin. Aunque las recomendaciones
pueden variar en funcin de las circunstancias del paciente, de la
rapidez de la instauracin de la hiponatremia, de la edad y del estado
nutricional del paciente, se recomienda una correccin no superior a 10
mmol/l en las primeras 24 h y 18 en las primeras 48 (incluso no superior
a 6-8 mmol/l y 14-16 mmol/l en las primeras 24 y 48 h,
respectivamente, en casos de mayor riesgo, como mujeres, ancianos,
nios y pacientes desnutridos). Por lo tanto es recomendable
monitorizar los electrolitos estrechamente las primeras 24-48 h y, si la
velocidad de correccin excede la recomendada, no dudar en aumentar
el ritmo de perfusin de los glucosados y pautar puntualmente
desmopresina i.v. o s.c. 1-2 mg.
5.2.

Medidas subagudas tras la estabilizacin del paciente

a. Continuar con suero salino fisiolgico (0,9%) a una veloci- dad
menor en las siguientes 24 a 48 h.
b. Investigar y tratar posibles causas precipitantes de la CA.

c. Realizar una prueba de estimulacin corta con ACTH para

confirmar el diagnstico de IA, si el paciente no est
diagnosticado.
d. Determinar el tipo de IA y su causa, si an no se conoce.
e. Disminuir gradualmente la dosis de glucocorticoide hasta la
dosis de mantenimiento oral, durante 3 a 4 das, si lo permite la
enfermedad o complicacin precipitante.
f. Comenzar la sustitucin MC con FC, 0,1 mg diario por va oral,
cuando se detenga la perfusin de suero salino y la dosis de
hidrocortisona sea < 50 mg/da.
Seguir las recomendaciones referidas en el apartado del seguimiento
crnico, educacin del paciente. Debera reforzarse la educacin del
paciente para ensearle a que incremente la dosis de esteroides
durante las enfermedades intercurrentes, vmitos, heridas u otros
factores estresantes y la necesidad de buscar ayuda mdica antes de
que el paciente alcance un estado en que sea incapaz de cuidar de s
mismo. Un consumo bajo de sal y la infrasustitucin crnica de MC
podran ser la causa de CA recurrentes. Debera investigarse si est
implicado un cumplimiento teraputico inadecuado o alteraciones
psiquitricas subyacentes.

VI. HIPOCALCEMIA
1.