Instrues de preenchimento:

- O formulrio deve ser preenchido depois da impresso;

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DECLARAO
____________________________________________, credenciado no CRDD/MS sob o
n. _________, estabelecido na Rua/Avenida:_____________________________, n. _______,
Bairro: _____________________, na cidade de ____________________, Declaro para todos e
quaisquer

fins

que

me

foi

autorizado

pelo

Sr._________________________________________________________, portador do CPF/CNPJ

n. ___________________, proprietrio do Veculo (constante no registro):__________________,
Placa: _____________, RENAVAM: ________________, a requerer o respectivo licenciamento;
outra via do CRLV do aludido veculo, fazendo-me assim efetivo responsvel pelo ato realizado.
Dessa forma, assino a presente, declarando e atestando a autorizao acima especificada,
garantindo a veracidade da mesma, de acordo com a declarao do proprietrio constante nos
arquivos do meu escritrio (nos termos do art.7, inciso I da Portaria N n. 006/2004).

E assim, para que surtam todos os efeitos em direito admitido, firmo a presente declarao,
como a mais pura expresso da verdade.

_________________/MS, _____ de ________________ de 20___

_____________________________________________________
Assinatura e Carimbo